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 Instructions 1) Select which page(s) you wish to print. If this is the first printing, you will print all pages. 2) Complete the table below, entering the information for the Patient, Pharmacy, and Physician. 3) Fill in the patient name or other information where applicable on consent forms. 4) Obtain patient initials and signatures where applicable. Distribution instructions follow on the next page. Patient Pharmacy First Texas Medicaid ID State Home Phone Pharmacist Name Pharmacy Name Middle Last Address Zip Cell Phone Address Zip Physician Suffix City Date of Birth State Voice Practitioner Name Practitioner Title (ex. MD, PA, ANP) Address State Zip Voice E-­‐mail Ethnicity Gender City Fax City Fax Distribution Instructions: Please note the section description at the bottom of each section. • The patient signs where indicated on each form/set. • There are Two (2) sets of Policies which were formatted. o One set – Patient Copy (noted at top) o One set – Pharmacist Copy (noted at top) Patient Keeps: Welcome Letter Consent to Participate and Release of Medical Information Total Pharmacist Keeps: Consent to Participate and Release of Medical Information Total Notes: Date Comments 1 Page 3 Pages 4 Pages 3 Pages 3 Pages Patient retains this set for their files. Welcome Letter Consent to Participate and Release of Medical Information Total 1 Page 3 Pages 4 Pages Bienvenidos al Programa de Chequeo de Medicamentos! Este proyecto presenta un nuevo tipo de programa de salud que se ha organizado cuidadosamente para usted. El intención de esta programa es para complementar y no sustituir la atención de un médico regularmente. El Programa de Chequeo de Medicamentos! Lo que es emocionante y diferente acerca de este nuevo programa de cuidado de la salud es que el éxito del programa, en gran parte, depende de su participación activa en su propio cuidado. El programa está diseñado para ayudar a mantener una buena salud y ayudar a aprender cómo mejor manejar sus medicinas y atención médica. Durante un período de 12 meses, se encontrará con su farmacéutico, médico, y otros especialistas de su equipo médico en horas programadas regularmente. Va a ser un miembro de pleno derecho de este equipo y ayudarás a desarrollar un plan de tratamiento que (a) cumpla con sus necesidades de cuidado de la salud individual y (b) proporciona la educación y la formación técnica que usted necesita. Cada miembro del equipo médico será responsable de mantener informados todos los otros miembros sobre las acciones tomadas en su nombre, incluyendo las responsabilidades que debe cumplir. Por ejemplo, su farmacéutico mantendrá informado a su médico acerca de los servicios prestados y sus resultados. El médico, a su vez, notificará a su farmacéutico cuando se indica un cambio en su plan de tratamiento. En caso de que sea derivado a servicios externos para la educación y entrenamiento adiciona, usted debe traer informes de progreso a su farmacéutico y médico. Y que se esperará que usted mantenga al equipo informado de su progreso o de los problemas que usted encuentre en la auto-­‐ manejo de su salud. Completando su inscripción en el Programa de Chequeo de Medicamentos Para completar el proceso de inscripción, tiene que llenar y firmar una serie de formas. Los formularios deben ser devueltos a su farmacéutico. Programa de Chequeo de Medicamentos Consentimiento Para Participar y Divulgación de Información Médica (Copia del Paciente) Al completar este formulario, usted reconoce que usted está participando voluntariamente en el Programa de Chequeo de Medicamentos, un programa de manejo de la salud (el "Programa"), patrocinado por la Asociación de Farmacias de Texas. También reconoce que ha sido completamente informado sobre el programa, incluyendo: 1) El derecho a la confidencialidad Para asegurar la confidencialidad de la información que facilite, una computadora genera código de identificación (ID) se utilizará para identificarte y los datos resultantes de su participación en el programa. Además, la información y los datos codificados sólo serán compartidos con las partes que tienen la necesidad de saber y para quien le dará autorización para tener acceso. Los grupos que necesitan tener acceso son confiables profesionales médicos, administradores de beneficios de farmacia que se ocupan de los formularios de reclamo y personal de procesamiento de datos que agregan información sobre usted y su progreso con los datos codificados de manera similar de otros participantes que participen en el mismo programa. Los datos agregados se utilizarán para evaluar el éxito general del Rxperts Programa de Chequeo de Medicamentos ™. Su nombre no se asocia con ningún resultado publicado. Al firmar esta forma usted también certifica que usted entiende que esta información puede estar sujeta a una nueva divulgación conforme a la ley, y en ese caso, ya no estará protegido por la ley de Portabilidad y Contabilidad de los Seguros de Salud Regla de Privacidad [45 CFR Parte 164}, y la Ley de Privacidad de 1974 {USC 552]. 2) Mediciones clínicas y pruebas de laboratorio Su médico y su farmacéutico van a conducir ciertas medidas clínicas y pruebas de laboratorio a intervalos regulares. La naturaleza exacta de estas medidas y pruebas se explicará a usted cuando usted comenzará a participar en el programa. 3) Riesgos, Inconvenientes, y Molestias Como ocurre con todos los programas de atención de salud, se le recuerda que existen riesgos potenciales asociados con el tratamiento de cualquier enfermedad. Riesgos específicos asociados a su cuidado serán discutidos con usted en su caso. Además, debido a posibles dificultades de programación, puede que tenga que arreglar su horario para acomodar el tiempo necesario con su equipo de atención médica. En este sentido, se espera que usted hará todo lo posible para hacerlo (véase la sección sobre cancelaciones y citas perdidas). Por último, la asistencia médica tiene sus incomodidades. Por ejemplo, a no muchas personas le gustan la extracción de sangre para una prueba de laboratorio. Usted debe discutir sus preocupaciones individuales con su equipo de atención médica. Este programa está diseñado para ser complementario y NO reemplazar el cuidado médico regular. Iniciales del Paciente 4) Completar con éxito: Paciente Autocontrol de el Chequeo de Medicamentos Al participar en este programa, usted se convertirá más informado sobre su enfermedad y su tratamiento. El programa está diseñado para evaluar inicialmente cuánto sabes sobre el cuidado de la salud. Los resultados de esta evaluación inicial ofrecerán información que el equipo médico utilizará para diseñar un programa específico para llenar los vacíos educativos que se indican. A medida que avance a través de este componente educativo del programa, recibirá apoyo constante del equipo de salud. Finalización exitosa de este programa es una evaluación final de (a) su conocimiento sobre el cuidado de la salud, (b) sus habilidades de auto-­‐
manejar su condición, y (c) su desempeño como indica su historial de mantenimiento de su salud. 5) Derecho a retirar Dado que usted participó voluntariamente en el programa, usted tiene el derecho de retirar en cualquier momento. En el caso de que usted se encuentre que no puede participar en el programa, por cualquier razón, notifica de inmediato y dar aviso por escrito a su farmacéutico participante. 6) Autorización para solicitar información médica Da permiso para que su farmacéutico obtenga información confidencial sobre sus chequeos médicos u otro especialista del cuidado médico que usted pueda ver, es importante para asegurar la continuidad de su atención médica. Al firmar esta forma, usted está dando su autorización para divulgar información médica al farmacéutico, la Asociación de Farmacias de Tejas, consultores u otros profesionales de la salud que participan en su atención, para evaluar la calidad de atención y para administrar el programa. 7) Programación de citas Su farmacéutico le contactara dentro de una semana después de su inscripción en el programar para decirte la hora de tu visita inicial. Durante su primera visita, el farmacéutico revisará el Rxperts Programa de Chequeo de medicamentos™ con usted y responder a sus preguntas. Como se indicó anteriormente, los resultados de esta evaluación inicial se utilizarán para desarrollar un plan de atención integral que establecerá las metas específicas del tratamiento según lo determinado por su médico. El plan incluirá: •
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Las visitas de seguimiento a la que veces el farmacéutico ofrecerá consejería, educación y formación profesional Mediciones de Laboratorio Cambios de estilo de vida deseadas Usted y su farmacéutico se comunicaran con frecuencia, sin embargo, será, al menos, una vez cada trimestre. 8) Cancelaciones y Citas Perdidas Excepto en caso de emergencia, usted debe dar aviso de 24 horas si no puede atender una cita programada con el farmacéutico. (En caso de una situación de emergencia, debe informar a su farmacéutico lo antes posible). Si usted no da notificación apropiada, usted será contactado por el farmacéutico para determinar el motivo de la cita perdida. Si olvida una segunda cita sin dar aviso de 24 horas, nos comunicaremos con usted para discutir si desea o no continuar en el programa. En aquellos casos en los que el farmacéutico pueda necesitar reprogramar una cita con usted, el farmacéutico se comunicara con usted. Si no está disponible, el farmacéutico dejara un mensaje para usted. Es muy importante que usted responda a los mensajes rápidamente. Después de un segundo intento fallido de ponerse en contacto con usted, se presumirá que usted no desea continuar y se le notificara que ha sido retirado del programa. Yo, _____________________________________________, entiendo que se requiere de mi para convertirme en un participante en el Rxperts Programa de Chequeo de Medicamentos ™. Estoy de acuerdo en seguir las policías y procedimientos establecidos tal como se indican en este documento y entiendo que mi falta de hacer esto puede resultar en ser expulsado del programa. Firma del Participante _________________________________ Fecha ______________ Firma del Farmacéutico ________________________________ Fecha ______________ After the following forms are completed, pharmacists should retain a copy for their files. Consent to Participate and Release of Medical Information Total 3 Pages 3 Pages Medication Checkup Program Consent to Participate and Release of Medical Information (Pharmacist Copy) By completing this form, you acknowledge that you are voluntarily participating in the Medication Checkup Program, a health management program (the “Program”) sponsored by the Texas Pharmacy Association. You also acknowledge that you have been fully informed about the program, including: 1) Your right to confidentiality In order to assure the confidentiality of the information you provide, a computer generated identification (ID) code will be used to identify you and data resulting from your participation in the program. Further, coded information and data will only be shared with those parties who have a need to know and for whom you give authorization to have access. Parties who will need to have access are trusted health professionals who provide care, pharmacy benefit managers who handle claim forms, and data processing personnel who will aggregate coded data about you and your progress with similarly coded data collected from other patients participating in the same program. Aggregated data will be used to evaluate the overall success of the Rxperts Health Partners™ Medication Checkup Program. Your name will not be associated with any published results. By signing this form you are also certifying that you understand that the information disclosed may be subject to re-­‐disclosure as required by law, and in that case, will no longer be protected by the Health Insurance Portability and Accountability Privacy Rule [45 CFR Part 164}, and the Privacy Act of 1974 {USC 552]. 2) Clinical measurements and laboratory tests Your physician and pharmacist will conduct certain clinical measurements and laboratory tests at regular intervals. The exact nature of these measurements and tests will be explained to you as you begin participating in the program. 3) Risks, inconveniences, and discomforts As is the case with all health care programs, you are reminded that there are potential risks associated with the treatment of any disease. Specific risks associated with your care will be discussed with you as appropriate. Further, due to potential scheduling difficulties, you may have to arrange your schedule to accommodate that of the health care team. In this regard, it will be expected that you would make every effort to do so (see section on Cancellations and Missed Appointments). Lastly, medical care does have its discomforts. For instance, not too many people look forward to having blood drawn for a laboratory test. You should discuss your individual concerns with your health care team. This program is meant to supplement and NOT replace regular physician care. Patient Initials 4) Successful Completion: Patient Self-­‐Management Medication Checkup As you participate in this program, you will become more knowledgeable about your disease and its treatment. The program is designed to initially assess how much you know about health care. The results of this initial assessment will provide information that the health care team will use to tailor a specific program to fill in the indicated educational and training gaps. As you progress through this educational/training component of the program, you will receive continuous support from the health care team. Successful completion of this program is a final assessment of (a) your health care knowledge, (b) your skills at self-­‐
managing your condition, and (c) your performance as indicated by your record of maintaining your health or other assessment methods. 5) Right to withdraw Since you volunteered to participate in the program, you have the right to withdraw at any time. In the event you find that you are not able to participate in the Program, for whatever reason, immediately notify and give written notice to your participating pharmacist. 6) Authorization to request medical information Giving permission to enable your pharmacist to obtain confidential information about your Medication Checkup from your physician, or other health care specialist whom you may be seeing, is important to assure the continuity of your care. By signing this form, you are giving your authorization to have information about your condition released to the pharmacist, Texas Pharmacy Association, consultants, or other health care providers participating in your care, to be used specifically and confidentially for your care and to assess quality of care and to administer the program. 7) Scheduling appointments Your pharmacist is to contact you within one week after your enrollment to schedule the time for your initial visit. During your initial visit, the pharmacist will review the Rxperts Health Partners™ Medication Checkup Program with you and answer your questions. As indicated above, the results of this initial assessment will be used to develop an overall care plan that will state the specific treatment goals as determined by your physician, as well as the educational and skill training goals set by the entire health care team. The plan will include: •
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Follow-­‐up visits at which times the pharmacist will provide indicated counseling, education and skill training Laboratory measurements. Life style changes desired You and your pharmacist will communicate frequently; however, it will be at least once each quarter. 8) Cancellations and Missed Appointments Except in an emergency situation, you must give 24-­‐hour notice if you are unable to keep a scheduled appointment with the pharmacist. (In the case of an emergency situation, you should notify your pharmacist as soon as possible.) If you do not provide the appropriate notice, you will be contacted by the pharmacist to determine the reason for the missed appointment. If you miss a second appointment without giving 24-­‐hour notice, you will be contacted to discuss whether or not you wish to continue in the program. In those instances when the pharmacist may need to schedule, or re-­‐schedule, an appointment with you, the pharmacist will contact you. If you are not available, the pharmacist will leave a message for you. It is very important that you respond to any message promptly. After a second failed attempt to contact you, it will be assumed that you do not want to continue and you will be notified that you have been discontinued from the program. I, ____________________________________________, understand what will be required of me to become a participant in the Rxperts Health Partners™ Medication Checkup Program. I agree to follow the stated policies and procedures as stated in this document and understand that my failure to do so may result in my being dropped from the program. Sign & Date Here Participant Signature _________________________________ Date ______________ Pharmacist’s Signature ________________________________ Date ______________