Download Continuidad de la Atención

En su calidad de nuevo miembro de PacifiCare,
usted puede tener derecho a una revisión médica
que puede autorizar servicios temporales asociados
con la Continuidad de la Atención ofrecida por su
proveedor de servicios médicos actual.
¿QUE ES L A CONTINUIDAD
AT E N C I O N ?
DE LA
La Continuidad de la Atención para los Recién Inscritos
es un proceso del plan médico que, bajo ciertas
circunstancias, le brinda al miembro cobertura temporal a corto plazo por atención recibida de un proveedor
anterior no participante mientras se efectúa la
transición a un proveedor bajo convenio. El proceso de
Continuidad de la Atención para los Recién Inscritos
actúa como un “puente de cobertura” mientras se
efectúa la transición del plan antiguo al nuevo plan de
PacifiCare. Para calificar para este servicio, el nuevo
miembro tiene que estar sufriendo un episodio agudo
que requiere atención médica en el momento en que se
lleva a cabo el cambio de planes de salud, y es
obligatorio que PacifiCare efectúe una determinación
formal de que un cambio de proveedor en la fecha de
inicio de efectividad del nuevo miembro tendría un
efecto negativo sobre su salud. Cabe notar que un
episodio agudo que requiere atención médica
generalmente incluye el tratamiento de una afección
médica que se presenta de repente y que requiere
atención médica inmediata, y que tiene una duración
limitada.
¿Quién autoriza la Continuidad de la Atención?
Si usted o un familiar está recibiendo actualmente
atención médica por una condición aguda autorizada
por su Plan de Salud anterior, usted tiene el derecho a
solicitar una Revisión Médica presentando una Forma de
Continuidad de Atención para Recién Inscritos. La
cobertura temporal suministrada por un proveedor no
participante puede ser autorizada en caso de que un
cambio de doctor pueda tener un efecto adverso en la
atención médica que se le brinda a usted o a su
familiar. La preferencia de un doctor específico o el
seguimiento en curso de una afección crónica no
califica al miembro para participar en el programa de
Continuidad de la Atención para los Recién Inscritos. Si
usted no recibe una autorización previa de PacifiCare o
de su Grupo Médico/IPA seleccionado, el costo de los
servicios brindados por un proveedor no participante
correrá por su cuenta.
Continuidad de
la Atención
¿Qué tipos de casos califican para participar en
el programa de Continuidad de Atención?
Los siguientes son ejemplos de casos en que la
Continuidad de Atención para Recién Inscritos puede
aplicarse a usted o a sus dependientes. Si alguno de
estos casos se aplica a usted o a un familiar suyo,
actualmente o durante su período de inscripciones
abiertas, usted debe llenar una Forma de Continuidad
de Atención para Recién Inscritos.
• Yo estoy, o algún familiar está, embarazada y en el
tercer trimestre.
• Yo estoy, o algún familiar, está actualmente internado
en un hospital para afecciones agudas o programado
para ingresar a un hospital inmediatamente después
de que el seguro de PacifiCare se haga efectivo.
• Yo estoy, o algún familiar está actualmente
recibiendo un tratamiento de quimioterapia, terapia
por radiación o tratamiento psiquiátrico.
• Yo estoy, o algún familiar está actualmente en una
lista de trasplantes.
Si usted cree que usted o algún familiar suyo está
calificado para participar en la Continuidad de Atención
para Recién Inscritos, llene la Forma de Continuidad de
Atención para Recién Inscritos y envíelo a PacifiCare lo
más rápidamente posible. Una vez recibida la forma
llena, el proceso de Revisión Médica se completará en
tres días hábiles. Si usted está calificado para participar
en la Continuidad de Atención para Recién Inscritos,
será notificado por teléfono de la decisión y se le suministrará un plan para su atención. Si no está calificado,
se le enviará una notificación por escrito dentro de los
tres días hábiles de haberse completado el proceso de
revisión, junto con las razones de esa determinación e
información sobre cómo puede usted apelar esa
decisión. Si usted tiene alguna pregunta sobre este
proceso, sírvase llamar al Departamento de Servicio a
los Clientes de PacifiCare.
(Desprenda Aquí)
Para comunicarse con nosotros:
PacifiCare of California
5701 Katella Avenue
Cypress, California 90630-5028
www.pacificare.com
800-624-8822 (HMO)
800-913-9133 (POS)
800-442-8833 (TDHI)
De lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m.
©2000 por PacifiCare Health Systems, Inc.
CM-400-17132
PC8368-001 Rev. 4/00
Solicitud de Continuación de Beneficios de Cobertura
SIRVASE LLENAR TODO LA FORMA
I N F O R M A C I O N S O B R E E L S U S C R I P TO R Y E L P L A N
Nombre del
Suscriptor
Número de
identificación (si se sabe)
Dirección
CALLE
Número
del SS
CIUDAD
ESTADO
CODIGO POSTAL
Tipo de Plan Actual de PacifiCare ■ HMO ■ PPO ■ POS ■ Indemnidad ■ Otro
Fecha de Efectividad del Plan Actual de PacifiCare
Teléfono en la Casa
(
)
Teléfono en el Trabajo
Nombre del Empleador
(
)
Número de Grupo del Empleador
Seguro Anterior (si se aplica)
Grupo Médico/IPA Anterior (si se aplica)
I N F O R M A C I O N D E L PA C I E N T E , D O C TO R Y T R ATA M I E N TO
Nombre del Paciente
Relación con el Suscriptor
Fecha de Nacimiento
Teléfono (
)
Dirección (si es diferente a la del Suscriptor)
Doctor/Ginecólogo Actual
Teléfono del Doctor (
)
Especialidad del Doctor
Dirección del Doctor
¿Cuánto Tiempo el Doctor ha Estado Tratando al Paciente?
Fecha Estimada del Parto (si se aplica)
Hospital de Maternidad (si se aplica)
Nuevo Doctor de Atención Primaria (seleccionado de la lista de Proveedores de PacifiCare)
Naturaleza de la Enfermedad/Comentarios
AFECCION QUE SE ESTA TRATANDO (INCLUYE DIAGNOSTICO, DURACION ESPERADA DEL TRATAMIENTO, FECHAS DE CIRUGIA, SI ESTAN PROGRAMADAS)
SIRVASE LLENAR TODA LA INFORMACION A CONTINUACION, INCLUYENDO TODAS LAS SECCIONES EN BLANCO.
Sírvase usar una hoja por separado para comentarios adicionales
A U TO R I Z A C I O N PA R A E L U S O O D I V U L G A C I O N D E I N F O R M A C I O N M E D I C A
EXPLICACION. Esta autorización para uso o divulgación de información médica se le solicita para cumplir con los términos de la Ley de Confidencialidad
de Información Médica de 1981, Código Civil Sección 56 y siguientes. Sírvase observar que si usted está solicitando Continuación de Beneficios de
Cobertura para tratamientos relacionados con la salud mental o abuso de sustancias químicas, se le proporcionarán formularios de autorización
por separado que se han adoptado para cumplir con la protección más elevada de esos registros de tratamiento otorgada por las leyes estatales y
federales. Si usted necesita una de dichas formas, sírvase dirigirse al Departamento de Servicio a Clientes de PacifiCare al 1-800-624-8822. Si usted
no está solicitando Continuación de Beneficios de Cobertura para tratamientos relacionados con la salud mental o abuso de sustancias químicas,
debe llenar esta forma y devolverla a: PacifiCare of California, P. O. Box 6006, CY22-598, Cypress, CA 90630, Attn. Clinical Review Department.
Las transmisiones de fax deben dirigirse a PacifiCare of California Clinical Review Department, (714) 226-8801.
Consulte al Departamento de Servicio a Clientes de PacifiCare al (800) 624-8822 si tiene alguna pregunta relacionada con los beneficios de
Continuación de Cobertura.
AUTORIZACION. Por la presente autorizo (nombre del doctor, hospital, proveedor de servicios médicos)
a proporcionarle a PacifiCare of California registros médicos e información relacionada con el historial médico, estado médico, servicios
proporcionados o tratamiento de (nombre del paciente)
LIMITACIONES. Esta autorización no se aplica a la divulgación de registros de salud mental y/o abuso de sustancias químicas.
USOS. Esta información será usada sólo por PacifiCare of California con el objetivo de evaluar la solicitud de beneficios de Continuidad de Cobertura.
DURACION. Esa autorización surtirá efecto de inmediato y permanecerá en efecto hasta (fecha)
.
RESTRICCIONES. Entiendo que PacifiCare of California no puede continuar usando o divulgando esta información a no ser que obtenga otra
autorización mía o a no ser que dicho uso o divulgación esté específicamente requerida o permitida por la ley.
COPIA ADICIONAL. Entiendo también que tengo el derecho de recibir una copia de esta autorización a solicitud. Copia solicitada.
■ SI
■ NO
Iniciales
■ A.M.
NOMBRE DEL PACIENTE EN
LETRA DE IMPRENTA
FECHA
HORA
■ P.M.
FIRMA DEL PACIENTE
(Si el paciente es un menor o incompetente, firma del padre, madre o representante legal)
ENVIE ESTA FORMA POR FAX AL (714) 226-8801 O DOBLELA Y ENVIELA POR CORREO.
(DOBLE A LO LARGO DE ESTA LINEA)
(DOBLE A LO LARGO DE ESTA LINEA)