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Papel de la educación en diabetes
en el tratamiento del paciente
Martha M. Funnell, MS, RN, CDE
Gretchen A. Piatt, MPH, PhD
Robert M. Anderson, EdD
L
os avances recientes en el conocimiento, las terapias y la tecnología han incrementado enormemente la capacidad de los médicos para atender de forma efectiva a los pacientes diabéticos. A pesar de estos progresos, las personas con diabetes siguen presentando niveles subóptimos de glucemia, presión
arterial y colesterol, así como complicaciones agudas y a largo plazo. Los profesionales sanitarios a menudo se sienten frustrados por la incapacidad de los pacientes para modificar su propio comportamiento, y las personas diabéticas piensan
a veces que son simplemente «un valor de azúcar en sangre» para sus cuidadores.
Evidentemente, hay un desfase entre las promesas y la realidad de la asistencia sanitaria para la diabetes. Una de las claves para corregir este desfase es un autotratamiento eficaz.
AUTOTRATAMIENTO DE LA DIABETES
El autotratamiento de la diabetes comprende todas las actividades que llevan a cabo
los propios pacientes para procurar los cuidados oportunos para su enfermedad;
promover la salud; aumentar los recursos físicos, sociales y emocionales, y prevenir los efectos a corto y a largo plazo de la diabetes. La educación del paciente es
el primer paso esencial para que pueda tratarse a sí mismo de una manera efectiva. Las opiniones tradicionales acerca de la educación para el autotratamiento de
la diabetes (EATD) se basaban en la transferencia de información con el objetivo
de asegurar el cumplimiento y la observancia terapéutica. En consonancia con la
evidencia actual, la EATD ha evolucionado para reconocer el derecho y la responsabilidad de los pacientes de tomar decisiones y establecer objetivos seleccionados
que tengan sentido en el contexto de su vida. También se reconoce cada vez más
la necesidad de abordar las cuestiones psicosociales, como la depresión y la ansiedad relacionadas con la diabetes, como un componente más de la EATD, teniendo
en cuenta su prevalencia, el impacto sobre los resultados glucémicos y las conductas de autotratamiento. En consecuencia, los objetivos actuales de la EATD son
ayudar a los pacientes a tomar decisiones informadas y, después, evaluar los costes
y beneficios de dichas elecciones con el fin de afrontar las exigencias del autotratamiento de una enfermedad crónica compleja como la diabetes.
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Aunque los pacientes necesitan una comprensión exhaustiva de la diabetes,
los efectos que tiene sobre su vida y cómo modificar el propio comportamiento,
no es razonable pensar que una intervención educativa puntual es adecuada para
manejar la diabetes durante toda la vida. El apoyo para el autotratamiento de la
diabetes (AATD) corresponde a la asistencia continuada que los pacientes necesitan de los profesionales sanitarios, la comunidad, familiares y amigos y otras
organizaciones pertinentes para llevar a cabo y mantener cambios conductuales
y afrontar la diabetes. El AATD incorpora la provisión de los recursos emocionales, conductuales, clínicos, psicológicos y tangibles que los pacientes necesitan para ser capaces de manejar eficazmente su enfermedad. Algunas estrategias
que permiten proporcionar apoyo continuado para el autotratamiento son las siguientes:
◾◾ Valorar el conocimiento, los comportamientos, la confianza, las dotes de
afrontamiento y las barreras que tiene el paciente para el autotratamiento.
◾◾ Incorporar intervenciones efectivas y apoyo continuado por parte de familiares, compañeros y profesionales.
◾◾ Incorporar estrategias que incluyan una comunicación efectiva para ayudar
a los pacientes a afrontar la ansiedad que deriva con frecuencia de las múltiples exigencias físicas, emocionales y de autotratamiento que supone vivir
con diabetes.
◾◾ Asegurar que la planificación de la asistencia y la resolución de problemas se lleven a cabo en colaboración con un equipo de profesionales sanitarios.
◾◾ Rediseñar los patrones de práctica y los sistemas de asistencia sanitaria para
ser más capaces de proporcionar educación y apoyo continuados a pacientes que deben vivir para siempre con una enfermedad crónica.
EDUCACIÓN Y APOYO PARA EL AUTOTRATAMIENTO DE LA DIABETES
Debido al corpus creciente de evidencia sobre la importancia del apoyo continuado para el autotratamiento después de la EATD, el título de los criterios nacionales sobre autotratamiento de la diabetes se modificó en su última revisión a fin
de tener en cuenta ambos elementos: Criterios Nacionales de Educación y Apoyo
para el Autotratamiento de la Diabetes (E/AATD). Estos criterios fueron elaborados por organizaciones fundamentales en el campo de la diabetes, que se basaron
en una revisión de la evidencia.
Las revisiones y metaanálisis más recientes indican que la E/AATD es eficaz
para mejorar los resultados metabólicos, la calidad de vida y las dotes de afrontamiento saludable; aumentar el uso de servicios primarios y preventivos, y reducir
los costes relacionados con la diabetes, al menos a corto plazo. Cuanto más tiempo se pasa con el educador en diabetes, más se incrementa el efecto. Además, las
intervenciones de E/AATD que integran los aspectos fisiológicos, conductuales y
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psicosociales de la diabetes son más efectivas que los programas que se centran estrictamente en el conocimiento.
La EATD está disponible principalmente a través de programas para grupos de pacientes ambulatorios, que ofrecen a menudo los hospitales u organizaciones comunitarias. Los programas que logran el American Diabetes Association (ADA) Recognition o la American Association of Diabetes Educators (AADE)
Accreditation por cumplir los criterios en cuanto a proceso, estructura y resultados son elegibles para facturar los servicios educativos y recibir reembolso de
los Centers for Medicare and Medicaid Services u otras instituciones financieras. Tanto el ADA Recognition como la AADE Accreditation certifican que el
programa cumple los criterios de calidad y puede ser reembolsado por sus servicios.
PROVISIÓN DE EDUCACIÓN Y APOYO PARA EL AUTOTRATAMIENTO
DE LA DIABETES
Las áreas esenciales de contenido se han definido en los Criterios Nacionales de
E/AATD (tabla 1). Estas áreas de contenido se redactaron en términos de comportamientos para maximizar la creatividad por parte del educador y permitir que los
programas equiparen la instrucción y la metodología con la cultura, el nivel educativo y otras necesidades de las poblaciones a las que van dirigidos. Las áreas concretas de contenido que se proporcionan a cada paciente individual se basan en una
valoración de las necesidades, las prioridades personales, el estilo de aprendizaje,
las influencias culturales, el conocimiento en temas de salud y el estilo de afrontamiento. La evaluación de la eficacia de la E/AATD se basa en el logro por parte
del paciente de sus objetivos seleccionados de cambio conductual, control metabólico y resultados psicosociales y otros.
Tabla 1. Áreas recomendadas de contenido para la educación
para el autotratamiento de la diabetes (EATD)
y el apoyo para el autotratamiento de la diabetes (AATD)
◾◾
◾◾
◾◾
◾◾
◾◾
Describir el proceso patológico de la diabetes y las opciones de tratamiento
Incorporar el tratamiento nutricional en el estilo de vida
Incorporar la actividad física en el estilo de vida
Utilizar la medicación con seguridad y para obtener una eficacia terapéutica máxima
Controlar la glucosa sanguínea y otros parámetros, e interpretar y utilizar los resultados
para tomar decisiones sobre el autotratamiento
◾◾ Prevenir, detectar y tratar las complicaciones agudas
◾◾ Prevenir, detectar y tratar las complicaciones crónicas
◾◾ Desarrollar estrategias personales para abordar las cuestiones y preocupaciones psicosociales
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Cualquier profesional sanitario que proporcione educación sobre la diabetes
es un «educador en diabetes». Un educador en diabetes es un profesional sanitario que tiene un conocimiento especializado y experiencia práctica en la educación para el control de la diabetes y que ha superado un examen planteado por
el National Certification Board for Diabetes Education. Los Board-Certified-Advanced Diabetes Managers son personal de enfermería de práctica avanzada, dietistas o farmacéuticos que han superado un examen aplicado conjuntamente por
el American Nurses Credentialing Center y la American Association of Diabetes
Educators.
PAPEL DEL PROVEEDOR EN LA EDUCACIÓN Y APOYO
PARA EL AUTOTRATAMIENTO DE LA DIABETES
Los modelos de asistencia para enfermedades crónicas, incluido el modelo de asistencia crónica, se diseñaron para abordar la epidemia de enfermedades crónicas y
coadyuvar a su tratamiento. El modelo de asistencia crónica incluye seis elementos (sistemas sanitarios, políticas y recursos de la comunidad, apoyo para el autotratamiento, diseño de los sistemas de dispensación, apoyo a las decisiones y sistemas de información clínica) que, cuando se implementan satisfactoriamente, dan
lugar a una implicación más activa de los pacientes, que trabajan en asociación con
un equipo de práctica proactivo. Así, el tratamiento efectivo de la diabetes se produce a nivel individual, de práctica y de sistema. Aunque no es realista esperar que
los proveedores proporcionen una EATD exhaustiva en el contexto de una práctica ajetreada, tienen un papel esencial que desempeñar en la provisión de EATD
y AATD.
Empezando en el mismo momento del diagnóstico, los proveedores deben
ofrecer mensajes clave acerca de la diabetes, su tratamiento y el valor de la EATD
y el AATD. Algunos mensajes clave para los pacientes y sus familiares son los siguientes:
◾◾ Todos los tipos de diabetes deben tomarse en serio.
◾◾ La diabetes es una enfermedad que se autotrata, lo que significa que el cuidado cotidiano está en sus manos. La E/AATD puede ayudarle a tomar decisiones informadas y juiciosas en su quehacer diario, enseñarle a afrontar
la diabetes y realizar cambios en sus comportamientos de salud.
◾◾ Las decisiones que tome cada día tendrán un impacto importante sobre su
salud y calidad de vida en el futuro. Supone una gran responsabilidad y mucho trabajo, pero merece la pena el esfuerzo. Las complicaciones a largo plazo de la diabetes no son inevitables.
◾◾ Es habitual tener sentimientos conflictivos por el hecho de vivir con diabetes. Una asociación colaborativa entre la persona diabética, su familia y el
equipo de asistencia sanitaria es esencial para lograr apoyo continuado y las
estrategias que se necesitan a fin de llevar una vida larga y saludable.
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Debido al énfasis creciente en la toma compartida de decisiones y la implicación del paciente, también es útil discutir los papeles del paciente y del proveedor
en el cuidado de la diabetes. Puesto que el cuidado de las enfermedades crónicas
difiere de la asistencia para enfermedades agudas, muchos pacientes no habrán experimentado lo que supone trabajar de forma cooperativa con un equipo de asistencia sanitaria. Es importante subrayar que la persona con diabetes es la principal responsable de la toma de decisiones y del cuidado diario de la enfermedad.
Desarrollar un plan asistencial realmente viable exige combinar el conocimiento
del proveedor acerca de la diabetes con el concepto que tengan los pacientes de
sus propios objetivos y prioridades. Un plan que no esté funcionando no es un reflejo negativo del paciente o del proveedor: simplemente debe revisarse utilizando lo que se ha aprendido con la experiencia.
Los proveedores también deben subrayar la importancia de la E/AATD para
el autotratamiento satisfactorio y la toma compartida de decisiones, y ofrecer
activamente la derivación a programas aprobados de E/AATD y dietistas homologados. Los pacientes valoran las opiniones y recomendaciones de los médicos.
Los proveedores deben lograr que los pacientes comprendan que la E/AATD
es una inversión acertada en su salud futura y que les proporcionará el conocimiento que necesitan para tomar decisiones informadas mientras se cuidan día
a día.
Los proveedores pueden reconocer lo difícil que es vivir con diabetes y reforzar la educación que ya se ha proporcionado basándose en la retroalimentación del paciente y el programa de E/AATD. Aunque la mayoría de las prácticas no permiten ofrecer una E/AATD exhaustiva, los clínicos pueden aprovechar
«momentos didácticos» que se presentan durante cualquier encuentro con un
paciente. Por ejemplo, señalar las áreas de riesgo durante una exploración de
los pies o establecer el nexo entre cardiopatía y diabetes al revisar los resultados de laboratorio son momentos educativos de enorme relevancia. En la tabla 2
se enumeran algunas estrategias específicas que pueden utilizarse con pacientes
concretos.
Los médicos no sólo pueden asegurarse de que los pacientes reciban E/AATD,
sino que también pueden diseñar sus prácticas para facilitar el apoyo ininterrumpido al autotratamiento. Incluir a un educador en diabetes en la práctica o los modelos, como las instituciones médicas centradas en el paciente que incorporan a miembros del equipo designados y formados para proporcionar asistencia continuada, es
compatible con las recomendaciones recientes para la E/AATD y para mejorar la
dispensación de cuidados crónicos.
Aunque la EATD y el AATD funcionan mejor cuando los proporciona un equipo de profesionales sanitarios, no es necesario que este equipo trabaje en el mismo ámbito o asuma papeles tradicionales. Un mejor uso de la tecnología permite
que equipos «virtuales» trabajen y se comuniquen eficazmente entre sí y con los
pacientes. La tabla 3 enumera algunas estrategias que se han demostrado efectivas
para facilitar la educación y el apoyo continuado al autotratamiento en una diversidad de contextos clínicos.
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Tabla 2. Estrategias eficaces basadas en el proveedor para apoyar
el autotratamiento
◾◾ Subrayar la importancia de tomarse en serio la diabetes
◾◾ Subrayar la importancia tanto de la educación para el autotratamiento de la diabetes (EATD)
como el apoyo para el autotratamiento de la diabetes (AATD) continuado
◾◾ Subrayar la importancia del papel del paciente en el autotratamiento
◾◾ Reforzar la educación proporcionada en el programa de EATD
◾◾ Empezar cada visita solicitando al paciente que identifique sus preocupaciones, dudas
y progresos hacia los objetivos metabólicos y conductuales que se ha establecido
◾◾ Valorar y abordar los temores y preocupaciones identificados por el paciente
◾◾ Pedir la opinión del paciente acerca de los resultados de la monitorización de la glucemia
a domicilio y otros parámetros de laboratorio y de resultados
◾◾ Revisar y corregir el plan asistencial, si es necesario, de acuerdo con la valoración que hagan
de su efectividad tanto el paciente como el proveedor
◾◾ Proporcionar información vigente sobre los costes y beneficios de las opciones terapéuticas
y conductuales con el fin de promover la toma compartida de decisiones
◾◾ Aprovechar los «momentos didácticos» que aparecen durante cada visita
◾◾ Pedir al paciente que, al final de cada visita, le explique a usted lo que han comentado
◾◾ Pedir al paciente que identifique una cosa que hará de forma distinta para controlar la diabetes
antes de la próxima visita
◾◾ Establecer una asociación con el paciente y sus familiares a fin de desarrollar objetivos
cooperativos
◾◾ Proporcionar información sobre estrategias de cambio de comportamiento y resolución
de problemas para ayudar al paciente a superar las barreras del autotratamiento
◾◾ Apoyar y facilitar los esfuerzos del paciente en su papel de máximo responsable decisorio
sobre el autotratamiento
◾◾ Fomentar el uso de ejercicios de autotratamiento, como medir la glucemia antes y después
del ejercicio, o antes y dos horas después de una comida, para ayudar al paciente a comprender
las consecuencias metabólicas de sus decisiones
◾◾ Abandonar los modelos de asistencia tradicionales y disfuncionales (p. ej., cumplimiento y
observancia terapéutica; asistencia centrada en el proveedor)
Fuente: Adaptado de: Funnell MM, Anderson RM. Patient empowerment. En: Psychology in Diabetes Care, 2ª ed.,
FJ Snoek y TC Skinner, eds. West Sussex (RU), John Wiley & Sons, 2005; 95-108.
CONCLUSIÓN
Todos los tipos de diabetes deben tomarse en serio y pueden causar complicaciones agudas y a largo plazo que reduzcan la calidad y la duración de la vida de los
pacientes. Los pacientes toman a diario múltiples decisiones que afectan directamente a sus resultados de salud, y experimentan las consecuencias de sus elecciones cotidianas y sus esfuerzos de autocuidado. La clave para corregir el desfase entre las promesas y la realidad de la asistencia para la diabetes es el desarrollo de
relaciones colaborativas y prácticas centradas en el paciente que apoyen los esfuer-
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Tabla 3. Estrategias eficaces basadas en la práctica para apoyar
el autotratamiento
◾◾ Utilizar medidas continuas de control de calidad para desarrollar, implementar, mantener
y mejorar la educación para el autotratamiento de la diabetes (EATD) y el apoyo
para el autotratamiento de la diabetes (AATD) y la práctica
◾◾ Crear un modelo asistencial centrado en el paciente
◾◾ Incorporar la gestión asistencial en su práctica para proporcionar E/AATD
◾◾ Relacionar el apoyo al autotratamiento del paciente con el apoyo al proveedor (p. ej., uso
del historial médico electrónico [HME], flujo de pacientes, logística)
◾◾ Complementar el apoyo al autotratamiento con tecnología de la información
◾◾ Crear un equipo con otros profesionales sanitarios, dentro de su sistema o área de práctica,
que tengan experiencia o formación adicionales en aspectos educativos, conductuales,
psicosociales o clínicos de la asistencia para la diabetes
◾◾ Incorporar en su práctica a un educador en diabetes. La evidencia demuestra que esto
es rentable y puede mejorar los resultados clínicos y conductuales
◾◾ Ayudar al paciente a establecer un objetivo de comportamiento que seleccione él mismo,
que se incorpore en el HME y que puedan reforzar todos los miembros del equipo
◾◾ Crear un entorno centrado en el paciente que incorpore el apoyo al autotratamiento de todo
el personal y que se integre en el flujo de la visita
zos de autotratamiento. Una E/AATD eficaz reconoce el papel del paciente como
colaborador, responsable de la toma de decisiones y experto en su propia vida, y le
proporciona apoyo continuado para el autotratamiento. La E/AATD puede contribuir a aliviar la carga que supone la diabetes en su práctica al ayudar a los pacientes a convertirse en participantes activos e informados en su propio cuidado. Los
miembros de un programa homologado de EATD pueden convertirse en un recurso valioso para usted, sus pacientes y su personal. En su área de influencia, puede
encontrar un programa de E/AATD homologado por la ADA en www.diabetes.org,
y un educador en diabetes en www.aadenet.org.
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