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Platinum POS+ NTL $15/$25
Período de cobertura: A partir del 1 de enero de 2016
Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y sus costos
Cobertura para: FAMILIA | Tipo de plan: POS
Éste es solo un resumen. Si desea más información sobre la cobertura y sus costos, puede obtener los términos completos en la póliza o los
documentos del plan a través del sitio www.amerihealthnj.com o llamando al 1-888-YOUR-AH1 (TTY:711)
Preguntas importantes
Respuestas
¿Cuál es el deducible
general?
Para proveedores no participantes $750
persona / $0 familia. Para proveedores no
Usted debe pagar todos los costos hasta el monto del deducible, antes de que el plan comience a pagar por
participantes $3,000 persona / $6,000
los servicios cubiertos. Consulte su póliza para averiguar cuándo tiene que pagar nuevamente el deducible
familia. Es posible que el deducible no se
(por lo general, pero no siempre, el 1 de enero). Fíjese en el cuadro de la página 2 para averiguar cuánto debe
aplique a todos los servicios. Consulte la
pagar usted por los servicios cubiertos después de haber pagado el deducible.
información sobre costos en la página 2 para
conocer más detalles.
¿Hay otros deducibles
No.
para servicios específicos?
¿Hay un límite para los
gastos de mi bolsillo?
¿Por qué es importante?
Usted no tiene que pagar deducibles para servicios específicos, pero debe consultar el cuadro que comienza
en la página 2 para obtener los precios de otros servicios cubiertos por el plan.
Sí. Para proveedores participantes $4,000
persona / $8,000 familia. Para proveedores El límite para los gastos del bolsillo es la cantidad máxima que usted pagará por los servicios cubiertos
no participantes $8,000 persona / $16,000 durante el período de cobertura (usualmente un año). Este límite le permite planificar sus gastos médicos.
familia.
Las primas, los cargos por facturación del
¿Cuáles son los gastos que saldo fuera de la red, la atención médica que
no cuentan para el límite este plan no cubre y las penalizaciones por Si bien usted paga estos costos, los mismos no se tendrán en cuenta para el límite de gastos de bolsillo.
de gastos de bolsillo?
no obtener la certificación previa de los
servicios.
¿Hay un límite anual
general para lo que paga
el plan?
No.
El cuadro que comienza en la página 2 describe los límites de cobertura del plan para servicios específicos,
como los límites al número de visitas médicas.
Sí. Consulte
Si usted se atiende con médicos y proveedores de la red, el plan pagará muchos o todos los servicios
www.amerihealthnj.com/provider_finder cubiertos. Tenga en cuenta que su médico u hospital de la red, podría usar algún proveedor que no
¿Utiliza este plan una red
o llame al 1-888-YOUR-AH1 (TTY: 711) pertenezca a la red para algunos servicios. Los planes usan términos como perteneciente a la red, preferido o
de proveedores?
para ver una lista de los proveedores
participante para referirse a los proveedores de la red del plan. Consulte el cuadro que comienza en la página
participantes.
2 para averiguar cómo le paga este plan a sus distintos proveedores.
Preguntas: Llame al 1-888-YOUR-AH1 (TTY:711) o visite nuestro sitio en www.amerihealthnj.com.
Si no entiende alguno de los términos subrayados en este formulario, consulte el Glosario.
Puede ver el Glosario en www.amerihealthnj.com o llamar al 1-888-YOUR-AH1 (TTY:711) para solicitar un ejemplar.
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Preguntas importantes
Respuestas
¿Por qué es importante?
¿Necesito un referido para No, no necesita un referido para ver un
ver a un especialista?
especialista.
Usted puede consultar a cualquier especialista y no necesita un permiso del plan.
¿Hay servicios que este
plan no cubra?
Algunos servicios que este plan no cubre se mencionan en la sección: Servicios excluidos y otros servicios
cubiertos. Para averiguar cuáles son los servicios excluidos, vea los documentos del plan o póliza.
•
•
•
•
Sí.
Copago es una cantidad fija (por ejemplo $15) que usted paga por los servicios médicos cubiertos, generalmente en el momento de recibirlos.
Coseguro es la parte que le corresponde pagar a usted por un servicio cubierto, que es un porcentaje de la cantidad aprobada para dicho servicio. Por ejemplo,
si la cantidad aprobada por el plan para pasar la noche en el hospital es $1,000, su coseguro será el 20% de esa cantidad o sea $200. Esta cantidad puede
cambiar si usted aún no ha pagado el deducible.
La cantidad que el plan paga por los servicios cubiertos está basada en la cantidad aprobada. Si un proveedor fuera de la red (que no pertenece a la red del
plan) cobra más que la cantidad aprobada, usted podría tener que pagar la diferencia. Por ejemplo, si en un hospital que no pertenece a la red cobran $1,500
por pasar la noche internado y la cantidad aprobada es de $1,000, usted podría tener que pagar la diferencia de $500. (Lo que se conoce como facturación del
saldo).
El plan puede alentarlo a que use proveedores participantes cobrándole deducibles, copagos o coseguro más bajos.
Eventos médicos
comunes
Si se atiende en la
clínica o consultorio
de un proveedor
médico
Los servicios que podría
necesitar
Su costo si utiliza
un proveedor dentro de
un proveedor fuera de
la red
la red
Limitaciones y excepciones
Consulta de atención primaria
para tratar una lesión o
enfermedad
Copago de $15
30%, después de aplicar el
deducible
-----------ninguna-----------
Consulta con un especialista
Copago de $25
-----------ninguna-----------
Visita al consultorio de otro
proveedor de atención de la
salud
30%, después de aplicar el
deducible
Copago de $25
30%, después de aplicar el
deducible
Es posible que se apliquen límites a las visitas para
manipulaciones terapéuticas. Por favor, consulte el
folleto de beneficios.
Sin cargo, sin deducible, hasta un
Es posible que se apliquen límites a las visitas para
máximo de $750 por hijo hasta el
Sin cargo
exámenes ginecológicos de rutina. Por favor, consulte el
primer año de edad y $500 por
folleto de beneficios.
persona cubierta
Los servicios de diagnóstico recibidos en la Sala de
Si se hace una prueba Pruebas diagnósticas
Copago de $25 (radiografía)/ Sin 30%, después de aplicar el
emergencias o en el consultorio de un médico no tienen
o análisis
(radiografías, análisis de sangre) cargo (análisis de sangre)
deducible
costo.
Servicios
preventivos/evaluaciones/
vacunas
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Eventos médicos
comunes
Los servicios que podría
necesitar
Su costo si utiliza
un proveedor dentro de
un proveedor fuera de
la red
la red
Estudios de imágenes
(exploraciones mediante
tomografía computarizada [CT]/
Copago de $50
tomografía por emisión de
positrones [PET], resonancia
magnética [MRI])
Medicamentos genéricos
Copago de $10
No está cubierto.
Medicamentos de marca
preferidos
Copago de $40
No está cubierto.
Copago de $60
No está cubierto.
Copago de $60
No está cubierto.
Si necesita
medicamentos para
Medicamentos de marca no
tratar su enfermedad
preferidos
o afección
Más información acerca
de la cobertura para
medicamentos
recetados en
www.amerihealthnj.com
/precert
30%, después de aplicar el
deducible
Medicamentos especiales
Limitaciones y excepciones
Se requiere certificación previa. Consulte
www.amerihealthnj.com/precert
Es posible que se apliquen límites de suministro o que
sea necesario solicitar una autorización previa. Consulte
el folleto de beneficios para obtener un listado detallado
o visite amerihealthnj.com
Es posible que se apliquen límites de suministro o que
sea necesario solicitar una autorización previa. Consulte
el folleto de beneficios para obtener un listado detallado
o visite amerihealthnj.com
Es posible que se apliquen límites de suministro o que
sea necesario solicitar una autorización previa. Consulte
el folleto de beneficios para obtener un listado detallado
o visite amerihealthnj.com
Esto se aplica a los medicamentos especializados
autoadministrados orales o inyectables cubiertos por el
plan de medicamentos recetados. Limitado a un
suministro máximo de 30 días. Es posible que se
apliquen límites de suministro o que sea necesario
solicitar una autorización previa. La mayoría de los
planes requieren el uso de Future Scripts Specialty
Pharmacy para todas las adquisiciones de medicamentos
recetados, excepto para la primera compra. Otros
medicamentos especializados y de terapia intravenosa
que pueden ser cubiertos por su plan de beneficios
médicos, tal como se indica en su Póliza y/o en la
información de Drug Rider. Encontrará una lista
completa de los medicamentos que requieren
autorización previa en www.amerihealthnj.com/precert
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Eventos médicos
comunes
Si se somete a cirugía
ambulatoria
Si necesita atención
médica inmediata
Los servicios que podría
necesitar
Arancel del centro (por ej.,
centro de cirugía ambulatoria)
Copago de $250
30%, después de aplicar el
deducible
Honorarios de
médicos/cirujanos
Sin cargo
30%, después de aplicar el
deducible
Servicios de la sala de
emergencias
Copago de $100
Amparado dentro de la red
Limitaciones y excepciones
Algunas cirugías ambulatorias requieren certificación
previa. Encontrará una lista completa de las cirugías que
requieren certificación previa en
www.amerihealthnj.com/precert.
Algunas cirugías ambulatorias requieren certificación
previa. Encontrará una lista completa de las cirugías que
requieren certificación previa en
www.amerihealthnj.com/precert.
Sus costos por los servicios de la sala de emergencia
pueden aplicarse o no aplicarse si es admitido/a como
paciente internado en el hospital. Por favor, consulte el
folleto de beneficios.
-----------ninguna----------Los costos del cuidado urgente se refieren a los cuidados
médicos recibidos en un centro o instalación para
cuidado de urgencia, no en el consultorio del médico.
Los costos pueden variar dependiendo de dónde reciba
la atención.
Se requiere certificación previa. Se pueden aplicar ciertos
límites. Por favor, consulte el folleto de beneficios.
Traslado médico de emergencia Sin cargo
Amparado dentro de la red
Atención de urgencia
Copago de $50
Amparado dentro de la red
$300 por día por hasta 5 días
30%, después de aplicar el
deducible
Sin cargo
30%, después de aplicar el
deducible
Se requiere certificación previa.
Copago de $25
30%, después de aplicar el
deducible
-----------ninguna-----------
$300 por día por hasta 5 días
30%, después de aplicar el
deducible
Se requiere certificación previa. Se pueden aplicar ciertos
límites. Por favor, consulte el folleto de beneficios.
Copago de $25
30%, después de aplicar el
deducible
-----------ninguna-----------
$300 por día por hasta 5 días
30%, después de aplicar el
deducible
Se requiere certificación previa. Se pueden aplicar ciertos
límites. Por favor, consulte el folleto de beneficios.
Sin cargo
30%, después de aplicar el
deducible
-----------ninguna-----------
Arancel del hospital (por ej.,
habitación)
Honorarios de
médicos/cirujanos
Servicios ambulatorios de salud
mental y de la conducta
Servicios de salud mental y de la
Si necesita atención
conducta para pacientes
de salud mental o de
internados
la conducta, o por uso
Tratamiento ambulatorio por el
indebido de
uso indebido de sustancias
sustancias
Tratamiento por el uso indebido
de sustancias para pacientes
internados
Si lo internan en un
hospital
Si está embarazada
Su costo si utiliza
un proveedor dentro de
un proveedor fuera de
la red
la red
Atención pre y posnatal
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Eventos médicos
comunes
Los servicios que podría
necesitar
Parto y todos los servicios de
internación
Atención a domicilio
Copago de $25
30%, después de aplicar el
deducible
Copago de $25
30%, después de aplicar el
deducible
$300 por día por hasta 5 días
30%, después de aplicar el
deducible
Equipos médicos duraderos
50%
50%, después de aplicar el
deducible
Atención de hospicio
Sin cargo
Examen de la vista
Anteojos
Chequeo dental
Sin cargo
Sin cargo
No está cubierto.
Servicios de rehabilitación
Si necesita asistencia
Servicios de habilitación
para recuperarse o
tiene otras
necesidades de salud Cuidado de enfermería
especializado
especiales
Si su hijo necesita
atención dental o de
la vista
Su costo si utiliza
un proveedor dentro de
un proveedor fuera de
la red
la red
30%, después de aplicar el
$300 por día por hasta 5 días
deducible
30%, después de aplicar el
Sin cargo
deducible
30%, después de aplicar el
deducible
No está cubierto.
No está cubierto.
No está cubierto.
Limitaciones y excepciones
Se requiere notificación previa.
Se requiere certificación previa. Se pueden aplicar ciertos
límites. Por favor, consulte el folleto de beneficios.
Terapias física, ocupacional, cognitiva y del lenguaje. Es
posible que se apliquen límites a las visitas. Por favor,
consulte el folleto de beneficios.
Terapias física, ocupacional, cognitiva y del lenguaje. Es
posible que se apliquen límites a las visitas. Por favor,
consulte el folleto de beneficios.
Se requiere certificación previa. Se pueden aplicar ciertos
límites. Por favor, consulte el folleto de beneficios.
Se requiere certificación previa para los artículos
seleccionados. Por favor, consulte el folleto de
beneficios.
Se requiere certificación previa.
Optometría pediátrica; una vez cada año calendario.
Optometría pediátrica; una vez cada año calendario.
No está cubierto.
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Servicios excluidos y otros servicios cubiertos:
Los servicios que su plan NO cubre (Esta es una lista parcial. Consulte su póliza o los documentos del plan para ver otros servicios excluidos.)
•
Acupuntura
•
Cirugía cosmética
•
•
Atención a largo plazo
•
Atención que no es de emergencia en viaje fuera de los •
EE. UU. (Para más detalles, consulte
www.amerihealthnj.com)
•
Cuidados podológicos rutinarios
•
Programas de pérdida de peso
Atención dental (adultos)
Atención de la vista de rutina (adultos)
Otros servicios cubiertos (Esta es una lista parcial. Consulte su póliza o los documentos del plan para ver otros servicios cubiertos y sus costos.)
•
Abortos
•
•
Audífonos (Consulte el manual de beneficios/el manual •
para socios para ver las limitaciones)
Cirugía bariátrica
•
Atención quiropráctica
Tratamiento para infertilidad (Consulte el manual de
beneficios/el manual para socios para ver las
limitaciones)
•
Servicios de enfermería privada
Su derecho a continuar con la cobertura:
Las leyes federales y estatales podrían brindarle protecciones que le permitieran conservar su cobertura médica, siempre y cuando usted paga la prima.
Sin embargo, hay algunas excepciones, por ejemplo, si:
• Usted comete fraude
• El asegurador deja de ofrecer servicios en el estado
• Usted va a mudarse fuera de la área de cobertura
Para obtener más información sobre sus derechos a continuar la cobertura, llame al 888-YOUR-AH1 (TTY:711) o comuníquese con el Departamento de Banco y Seguros de Nueva
Jersey al 800-446-7467.
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Su derecho a presentar una queja o apelación:
Si está insatisfecho con la denegación de cobertura ante una solicitud de beneficios en virtud de su plan, puede comunicarse con AmeriHealth NJ en el 1-877-585-5731 (TTY:711)
Como alternativa, el Departamento de Banca y Seguros de Nueva Jersey también puede ofrecer asistencia. Sírvase comunicarse con ellos a través de Internet:
http://www.state.nj.us/dobi/consumer.htm; por correo electrónico: [email protected]; o por teléfono: 1-888-393-1062.
¿Provee Cobertura Esencial Mínima esta Cobertura?
La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio requiere que la mayoría de las personas tengan cobertura de atención médica que cumpla los requisitos de ser “cobertura esencial mínima.”
Este plan o esta póliza ofrece cobertura esencial mínima.
¿Satisface esta Cobertura el Estándar de Valor Mínimo?
plan de salud La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio establece un estándar de valor mínimo para los beneficios de un plan de salud. El estándar de valor mínimo es 60% (valor
actuario). Esta cobertura médica cumple el estándar de valor mínimo para los beneficios que provee.
Servicios de acceso a idiomas:
Para obtener asistencia en Español, por favor comuníquese con el Servicio de Atención al Cliente al número que figura en su tarjeta de identificación.
Upang makakuha ng tulong sa Tagalog, tumawag sa numero ng telepono ng serbisyong pangkostumer na nakalista sa iyong card ng pagkikilanlan.
要取得中文協助，請撥打列示在您身份證上的客戶服務電話。
Táá Diné k’ehjí shíka ’adoowoł nínízingo, ninaaltsoos bee ééhózinígíí béésh bee hane’é bikáá’ bee bik’e’ashchínígíí bich’i’ hodíílnih.
–––––––––––Para ver ejemplos sobre cómo este plan podría cubrir los costos en una situación médica específica consulte la página siguiente.––––––––––
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Sobre estos ejemplos de
cobertura:
Estos ejemplos le muestran el modo en que este plan
podría cubrir la atención médica en situaciones dadas.
Úselos para darse una idea general de cuánta protección
económica podría obtener el paciente del ejemplo
según la cobertura de los distintos planes.
Ésta no es una
herramienta de
cálculo de
costos.
No use estos ejemplos para
calcular los costos reales de su
plan. La atención médica
concreta que usted reciba será
distinta de la mencionada en los
ejemplos y los costos de dicha
atención también serán distintos.
En la página siguiente encontrará
información importante sobre
estos ejemplos.
Tener un bebé
(parto normal)
Control de la diabetes tipo 2
(mantenimiento de rutina de una enfermedad bien
controlada)
 Cantidad adeudada a los proveedores: $7,540
 El plan paga: $7,020
 El paciente paga: $520
 Cantidad adeudada a los proveedores: $5,400
 El plan paga: $3,700
 El paciente paga: $1,700
Ejemplo de costos de atención:
Ejemplo de costos de atención:
Cargos del hospital (madre)
$2,700
Medicamentos recetados
$2,900
Atención obstétrica de rutina
$2,100
Equipos médicos e insumos
$1,300
Cargos del hospital (bebé)
$900
Visitas al consultorio y procedimientos
$700
Anestesia
$900
Capacitación
$300
Análisis de laboratorio
$500
Análisis de laboratorio
$100
Medicamentos recetados
$200
Vacunas y otros servicios preventivos
$100
Radiología
$200
Total
Vacunas y otros servicios preventivos
Total
$40
$7,540
Copagos
Coseguro
El paciente paga:
Deducibles
$0
Copagos
El paciente paga:
Deducibles
$5,400
$0
$370
$0
Límites o exclusiones
$150
Total
$520
$1,620
Coseguro
$0
Límites o exclusiones
Total
$80
$1,700
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Preguntas y respuestas sobre los ejemplos de cobertura:
¿Qué conceptos se presuponen en estos
ejemplos de cobertura?
•
•
•
•
•
•
•
Los costos no incluyen las primas.
Los ejemplos de costos están basados en los
promedios nacionales provenientes del
Departamento de Salud y Servicios Humanos de
los EE. UU. y no son específicos para una zona
geográfica o plan en particular.
La afección del paciente no es una afección
excluida ni preexistente.
Todos los servicios y tratamientos empezaron y
terminaron en el mismo período de cobertura.
No hay otros gastos médicos para ningún miembro
cubierto por este plan.
Los gastos de bolsillo están basados solamente en
el tratamiento del problema mencionado en el
ejemplo.
El paciente recibió todos los servicios de
proveedores de la red del plan. Si el paciente
hubiese recibido atención de proveedores fuera de
la red, los costos habrían sido más altos.
¿Qué muestra un ejemplo de cobertura?
En cada situación de tratamiento, el ejemplo de
cobertura le ayuda a ver cómo se pueden sumar los
deducibles, copagos y coseguro. También le ayuda a
ver qué gastos podría tener que pagar usted si los
servicios o tratamientos no están cubiertos o el pago es
limitado.
¿Contempla el ejemplo de cobertura mis
propias necesidades de atención?
 No. Los tratamientos mencionados son solo
ejemplos. La atención que usted recibiría para ese
trastorno podría ser distinta en función del criterio
de su médico, su edad, la gravedad de su caso y
muchos otros factores.
¿Prevé el ejemplo de cobertura mis
gastos futuros?
 No. Los ejemplos de cobertura no son
herramientas de cálculo de costos. Usted no puede
usar los ejemplos para calcular costos para una
afección real. Los ejemplos tienen únicamente fines
comparativos. Sus propios costos serán diferentes
en función de la atención que reciba, los precios
que cobren sus proveedores y el reembolso que
permita su plan de atención de la salud.
¿Puedo usar los ejemplos de cobertura
para comparar los planes?
Sí. Cuando usted mire el Resumen de Beneficios y
Cobertura de otros planes, encontrará los mismos
ejemplos de cobertura. Cuando compare los planes,
fíjese en el casillero titulado “Usted paga” de cada
ejemplo. Cuanto más bajo el número, mayor será la
cobertura ofrecida por el plan.
¿Debo tener en cuenta otros costos al
comparar los planes?
Sí. Un gasto importante es lo que paga de prima.
Por lo general, cuanto más baja sea la prima
mayores serán los gastos de su bolsillo, como los
copagos, deducibles y coseguro. También debe
tener en cuenta las contribuciones a cuentas tales
como las Cuentas de Ahorros Médicos (HSA),
Acuerdos de Gastos Flexibles (FSA) o las Cuentas
de Reembolsos Médicos (HRA) que le ayudan con
los gastos del bolsillo.
Preguntas: Llame al 1-888-YOUR-AH1 (TTY:711) o visite nuestro sitio en www.amerihealthnj.com.
Si no entiende alguno de los términos subrayados en este formulario, consulte el Glosario.
Puede ver el Glosario en www.amerihealthnj.com o llamar al 1-888-YOUR-AH1 (TTY:711) para solicitar un ejemplar.
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Glosario de términos médicos y seguros de salud
• El glosario contiene muchos de los términos médicos usados comúnmente, pero no todos. Los términos se definen
con propósito educativo y pueden diferir de los que usa su plan. Algunos incluso podrían no tener el mismo
significado cuando se usan en su póliza o plan, en cuyo caso debe atenerse a la definición del plan. (Vea el Resumen
de Beneficios y Cobertura para averiguar cómo obtener una copia de su póliza o documento del plan.)
• Las palabras en Negritas en azul son los términos definidos en el Glosario.
• Consulte la página 4 para un ejemplo de los deducibles, coseguro y límites de gastos del bolsillo aplicados a una
situación real.
Cantidad aprobada
La cantidad máxima que se paga por un servicio
cubierto. También se le conoce como “gasto aprobado”,
“pago autorizado” o “precio negociado”. Si el proveedor
le cobra más de esta cantidad, usted tendrá que pagar la
diferencia. (Vea Saldo de Facturación.)
Apelación
Un pedido de revisión que le hace al plan o a la
compañía de seguro, sobre una decisión o sobre una
queja que usted haya presentado.
Saldo de facturación
Cuando un proveedor le cobra la diferencia entre lo
que ha facturado el proveedor y la cantidad aprobada.
Por ejemplo, si el proveedor facturó $100 y la cantidad
aprobada es $70, el proveedor le puede cobrar los $30
diferencia. Un proveedor preferido tal vez no le cobre el
saldo de facturación por los servicios cubiertos.
Coseguro
La parte que le
corresponde pagar a
usted por los servicios
cubiertos. Es un
porcentaje (por ejemplo
20%) de la cantidad
aprobada para dicho
servicio. Usted paga el
coseguro más cualquier
deducible que deba. Por
ejemplo, si la cantidad
aprobada por el seguro
médico o el plan para
la visita médica es $100
y usted ya ha pagado el
deducible, el coseguro
(20% ) será $20. El
seguro médico pagará
el resto de la cantidad
aprobada.
Juana paga
Su plan paga
20%
80%
(Para un ejemplo detallado,
consulte la página 4)
Glossary of Health Insurance and Medical Terms - Spanish
Complicaciones del embarazo
Problemas del embarazo o parto que requieren atención
médica para prevenir daños graves a la salud de la madre
o del feto. Las náuseas y las cesáreas que no sean de
emergencia no se consideran como complicaciones del
embarazo.
Copago
Una cantidad fija (por ejemplo $15) que usted paga
por los servicios médicos cubiertos, generalmente al
momento de recibirlos. La cantidad puede variar según el
tipo de servicio.
Deducible
La cantidad que usted debe
pagar por los servicios
cubiertos antes de que su
seguro médico o su plan
comience a pagar. Por
ejemplo, si su deducible es
$1000, el plan no pagará
hasta que usted haya gastado
$1000 en los servicios
cubiertos a los que se aplica
el deducible. No todos los
servicios requieren el pago
del deducible.
Juana paga
100%
Su plan paga
0%
(Para un ejemplo detallado,
consulte la página 4)
Equipo Médico Duradero (DME)
Equipo e insumos ordenados por su proveedor de
servicios de la salud para su uso cotidiano o por un
tiempo prolongado. La cobertura del DME puede
incluir: el oxígeno, silla de ruedas, muletas o tiras de
prueba para diabéticos.
Emergencia médica
Una enfermedad, herida, síntoma o afección tan grave,
que la persona razonablemente buscará ayuda médica
inmediata para evitar un daño grave.
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Traslado por emergencia médica
Servicios de ambulancia para una emergencia médica.
Atención en la sala de emergencia
Servicios de emergencia recibidos en la sala de
emergencia.
Servicios de emergencia
Evaluación y tratamiento de una emergencia médica
para evitar que la condición empeore.
Servicios excluidos
Los servicios médicos que su seguro médico o su plan
no cubre.
Queja
Una insatisfacción que usted le comunica a su seguro
médico o plan.
Servicios para recuperar sus habilidades
Servicios médicos que le permiten al paciente mantener,
aprender y mejorar sus destrezas y funcionamiento
cotidianos. Por ejemplo, una terapia para un niño
que no camina o habla como es de esperar para la
edad que tiene. Los servicios pueden incluir la terapia
física, ocupacional, del lenguaje y otros servicios para
discapacitados, en una variedad de dependencias para
pacientes internados o ambulatorios.
Seguro médico
Un contrato por el cual su compañía de seguro paga
algunos o todos sus servicios médicos por el pago de una
prima.
Cuidado de la salud en el hogar
Los servicios médicos que la persona recibe en su hogar.
Servicios de hospicio
Servicios para brindar comodidad y apoyo a las personas
con una enfermedad terminal y a sus familias.
Hospitalización
La atención que recibe en un hospital cuando se lo admite
y generalmente tiene que pasar la noche. Una noche en
el hospital para observación puede considerarse como
atención ambulatoria.
Atención ambulatoria en el hospital
Los servicios médicos que recibe en el hospital pero que
generalmente no requiere que pase la noche internado.
Glossary of Health Insurance and Medical Terms - Spanish
Coseguro para servicios de la red del plan
El porcentaje (por ejemplo 20%) de la cantidad
aprobada que usted les paga, por los servicios cubiertos,
a los proveedores de la salud que tienen un contrato con
su seguro médico o plan. El coseguro de los servicios
de proveedores de la red es generalmente más bajo que el
coseguro de los servicios fuera de la red.
Copago para servicios de la red del plan
Una cantidad fija (por ejemplo $15) que usted les paga,
por los servicios cubiertos, a los proveedores de la salud
que tienen un contrato con su seguro médico o plan.
El copago de los servicios de proveedores de la red es
generalmente más bajo que el copago de los servicios
fuera de la red.
Necesario por motivos médicos
Servicios o insumos médicos para prevenir, diagnosticar o
tratar una enfermedad, condición, herida o los síntomas, y
que cumplen con los estándares médicos aceptables.
Red
Las dependencias, médicos y proveedores contratados
por su seguro médico o plan para brindarle servicios.
Proveedor no preferido
Un proveedor que no tiene un contrato con una
compañía de seguro o con un plan para brindarle
servicios. Si desea atenderse con un proveedor no
preferido, usted tendrá que pagar más. Fíjese en su
póliza de seguro para averiguar si puede atenderse con
todos los proveedores que tengan un contrato con su
seguro médico o plan, o si el seguro o el plan tiene una
red “escalonada” y usted tendrá que pagar una cantidad
adicional por atenderse con ciertos proveedores.
Coseguro para servicios fuera de la red del plan
El porcentaje (por ejemplo 40%) de la cantidad
aprobada que usted les paga, por los servicios cubiertos
a los proveedores de la salud que no tienen un contrato
con su seguro médico o plan. El coseguro de los
servicios fuera de la red es generalmente más caro que el
coseguro de los servicios de la red.
Copago para servicios fuera de la red
Una cantidad fija (por ejemplo 30) que usted les paga,
por los servicios cubiertos, a los proveedores de la salud
que no tienen un contrato con su seguro médico o plan.
El copago de los servicios de proveedores de la red es
generalmente más caro que el copago de los servicios de
la red.
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Límite de gastos del
bolsillo
El monto máximo que
usted pagará mientras
tenga el plan (generalmente
un año) antes de que
su seguro médico o su
Juana paga
Su plan paga
plan comience a pagar
0%
100%
el 100% de la cantidad (Para un ejemplo detallado, consulte
aprobada. Este límite
la página 4)
nunca incluye la prima, el
saldo de facturación o los
servicios que su plan no
cubre. Algunos seguros o
planes no tienen en cuenta
para este límite, a todos
los copagos, deducibles,
coseguro, gastos fuera de la
red u otros gastos.
Prima
Lo que usted tiene que pagar por la cobertura de
su seguro médico o plan. Usted y/o su empleador
generalmente paga la prima mensualmente,
trimestralmente o anualmente.
Cobertura de las recetas médicas
Un seguro médico o plan que ayuda a pagar por sus
recetas médicas.
Medicamentos recetados
Medicamentos que deben ser recetados por ley.
Médico de cabecera (cuidado primario)
Un médico (M.D. –Doctor o D.O. – Osteópata) que
brinda directamente o coordina una gama de servicios
de atención al paciente.
Proveedor de atención primaria
La atención médica brindada o coordinada por
un médico licenciado (M.D. – Médico o D.O. –
Osteópata).
Un médico (M.D. –Doctor o D.O. – Osteópata),
enfermera licenciada, asistente médico o una
especialista en enfermería clínica, autorizada por la ley
estatal, para brindar, coordinar o ayudar al paciente a
tener acceso a una amplia gama de servicios médicos.
Plan
Proveedor
Servicios del médico
Un beneficio patrocinado por su empleador, sindicato
u otro grupo para pagar por sus servicios médicos.
Preautorización
Una decisión de su compañía de seguro o plan sobre si
un servicio médico, tratamiento, medicamento recetado
o equipo médico duradero es necesario por motivos
médicos. También se le conoce como autorización previa,
aprobación anticipada o precertificación. Su seguro
médico o plan puede pedírsela para ciertos servicios
excepto en casos de emergencia. La autorización previa
no es una garantía de que el seguro o su plan pagará por
el servicio.
Proveedor preferido
Un proveedor que tiene un contrato con una compañía
de seguro o plan para brindarle servicios con descuento.
Fíjese en su póliza para ver si se puede atender con
todos los proveedores preferidos o si su seguro médico
o plan tiene una red “escalonada” y usted tendrá
que pagar una cantidad adicional por atenderse con
ciertos proveedores. Su plan puede tener una lista de
proveedores preferidos que son también proveedores
“participantes”. Los proveedores participantes tienen
un contrato con el plan, pero el descuento tal vez no
sea tan bueno y usted puede que tenga que pagar más.
Glossary of Health Insurance and Medical Terms - Spanish
Un médico (M.D. –Doctor o D.O. – Osteópata),
profesional de la salud, o centro médico aprobado,
certificado o licenciado, de conformidad con la ley
estatal.
Cirugía reconstructiva
Una cirugía y el tratamiento posterior necesarios para
corregir o mejorar una parte del cuerpo, debido a un
defecto de nacimiento, un accidente, una herida o una
afección médica.
Servicios de rehabilitación
Servicios médicos que les ayudan a las personas a
mantener, recuperar o mejorar las destrezas para la vida
cotidiana, que habían perdido debido a una enfermedad,
herida o discapacidad. Los servicios pueden incluir la
terapia física, del habla y la rehabilitación mental que
reciba como paciente internado en un centro médico o
como paciente ambulatorio.
Cuidado de enfermería especializado
Servicios de una enfermera licenciada que recibe en su
hogar o en un asilo para ancianos (residencia geriátrica).
Estos servicios son brindados por técnicos y terapeutas
en su propio hogar o en el asilo para ancianos.
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Especialista
Un médico especializado que se concentra en un área
específica de la medicina o en un grupo de pacientes,
para diagnosticar, controlar, prevenir o tratar cierto
tipo de síntomas o condiciones. Un especialista que
no sea un médico es un proveedor que tiene más
entrenamiento en un área específica de la salud.
UCR (Habitual, Acostumbrado y Razonable)
La cantidad que se paga por un servicio médico en
un área geográfica, basada en el monto que cobran los
proveedores de esa zona por servicios similares. A la
UCR a veces se le conoce como cantidad aprobada.
Atención urgente
El servicio médico que recibe por una enfermedad,
herida o afección que es lo suficientemente grave como
para que la persona busque atención inmediata pero no
los suficientemente grave como para acudir a la sala de
emergencia.
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Cómo comparten los costos usted y su seguro - Ejemplo
Deducibe del plan de Juana: $1,500
Coseguro: 20%
Límite de gastos del bolsillo: $5,000
31 de diciembre
1ero de enero
Termina la cobertura de la
póliza
Inicio de la cobertura de la
póliza
more
costs
more
costs
Juana pagag
El plan paga
Juana pagag
El plan paga
Juana pagag
El plan paga
100%
0%
20%
80%
0%
100%
Juana aún no ha pagado el
deducible anual de $1,500
Por lo tanto su plan no paga ninguno de
los costos:
Visita médica: $125
Juana paga: $125
El plan paga: $0
Juana ha pagado el deducible
anual de $1,500, a partir de
ahora paga un coseguro
Juana ha ido al médico varias veces y ha
gastado en total $1,500. En la próxima visita,
el plan de Juana pagará parte de los costos.
Glossary of Health Insurance and Medical Terms - Spanish
Visita médica: $75
Juana paga: 20% ng $75 = $15
El plan paga: 80% ng $75 = $60
Juana ha alcanzado el límite de
gastos del bolsillo de $5,000
Juana ha ido al médico frecuentemente y ha
gastado un total de $5,000. Ahora, el plan paga
el costo total de los servicios cubiertos por el
resto del año.
Visita médica: $200
Juana paga: $0
El plan paga: $200
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