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WellCare of New York: Essential Plan 3
Resumen de beneficios y cobertura: Lo que este plan cubre y cuánto cuesta
Periodo de cobertura: 01/01/2016 – 12/31/2016
Cobertura: Individual | Tipo de plan: HMO
Esto es solo un resumen. Si desea más detalles sobre su cobertura y sus costos, puede obtener todos los términos en el documento del
plan o la póliza en www.wellcareplans.com o llamando al 1-855-582-6172.
Preguntas
importantes
Respuestas
Por qué importa esto:
$0 por persona.
Vea el cuadro en la página 2 para descubrir cuánto paga usted por servicios cubiertos.
No.
No tiene que cumplir con deducibles para servicios específicos, pero vea el cuadro que
comienza en la página 2 para ver otros costos de servicios que este plan cubre.
¿Existe un límite para
mis gastos de bolsillo?
Sí. $200 por persona.
El límite de gastos de bolsillo es lo máximo que podría pagar durante un periodo de
cobertura (normalmente un año) por su parte del costo de los servicios cubiertos. Este límite
le ayuda a planear los gastos de atención médica.
¿Qué no está incluido
en el límite de gastos
de bolsillo?
Primas, cargos de saldo facturado,
atención médica recibida pero
Incluso si paga estos gastos, estos no cuentan para el límite de gastos de bolsillo.
no cubierta por este plan, y
penalidades.
¿Existe un límite anual
general para lo que el
plan paga?
No.
El cuadro que comienza en la página 2 describe cualquier límite para lo que el plan pagará
por servicios específicos cubiertos, tal como las visitas al consultorio.
¿Este plan usa una red
de proveedores?
Sí. Para obtener una lista de
proveedores participantes, vea
www.wellcareplans.com/fap_
search o llame al 1-855-582-6172.
Si utiliza un médico u otro proveedor de atención médica de la red, este plan pagará por
algunos o todos los costos de los servicios cubiertos. Tenga en cuenta que es posible que
su hospital o médico de la red use un proveedor fuera de la red para algunos servicios. Los
planes usan el término “de la red”, “preferido”, o “participante” para proveedores en su
red. Vea el cuadro que comienza en la página 2 para ver cómo este plan paga diferentes tipos
de proveedores.
¿Cuál es el deducible
general?
¿Existen otros
deducibles para
servicios específicos?
¿Necesito una
Sí. Se requiere una derivación por
derivación para ver a un
escrito.
especialista?
¿Hay servicios que este
Sí.
plan no cubra?
Este plan pagará algunos o todos los costos para ver a un especialista para servicios
cubiertos pero solo si cuenta con el permiso del plan antes de ver al especialista.
Algunos de los servicios que este plan no cubre están listados en la página 5. Vea su documento
de plan o póliza para obtener información adicional sobre los servicios excluidos.
Formulario n.º NY031296_HIX_SOB_SPA Preguntas: Llame al 1-855-582-6172 o visítenos en www.wellcareplans.com.
Si no tiene claro alguno de los términos subrayados usados en este formulario, consulte el Glosario. Puede consultar el
Glosario en www.wellcareplans.com/ny_sb o llame al 1-855-582-6172 para solicitar una copia.
1
Internal Approved 11232015
NY6HIXSBC70151S_0815
70648 ©WellCare NY_08_15
WellCare of New York: Essential Plan 3
Resumen de beneficios y cobertura: Lo que este plan cubre y cuánto cuesta
Periodo de cobertura: 01/01/2016 – 12/31/2016
Cobertura: Individual | Tipo de plan: HMO
• Los copagos son montos fijos en dólares (por ejemplo, $15) que usted paga por atención médica cubierta, generalmente cuando recibe el servicio.
• El coseguro es su parte de los costos de un servicio cubierto, calculado como un porcentaje del monto permitido por el servicio. Por ejemplo,
si el monto permitido del plan para una estancia en el hospital de una noche es $1,000, su pago por coseguro de 20% sería $200. Esto puede
cambiar si no ha cumplido con su deducible.
• El monto que el plan paga por los servicios cubiertos se basa en el monto permitido. Si un proveedor fuera de la red cobra más del monto
permitido, es posible que usted tenga que pagar la diferencia. Por ejemplo, si un hospital fuera de la red cobra $1,500 por una estancia de una
noche y el monto permitido es $1,000, es posible que usted tenga que pagar la diferencia de $500. (Esto se conoce como facturación de saldo).
• Este plan podría animarlo a usar proveedores participantes al cobrarle menos montos por deducibles, copagos y coseguro.
Evento médico
frecuente
Servicios que podría necesitar
Visita de atención primaria para tratar
una lesión o enfermedad
Visita a especialista
Visita a otro consultorio médico
Si usted visita
la clínica o el
consultorio de un
proveedor de atención
Atención preventiva/evaluación/
médica
vacuna
Su costo si usa
un proveedor
participante
Su costo si usa
un proveedor Límites y excepciones
no participante
$0 de copago
No cubierto
----------------Ninguno-----------------
$0 de copago
No cubierto
----------------Ninguno-----------------
$0 de copago
No cubierto
----------------Ninguno-----------------
No cubierto
Límite de la Fuerza de Tarea de Servicios
Preventivos de EE. UU. (U.S. Preventive
Services Task Force) (solo A y B),
recomendaciones del Comité Consultor
sobre Prácticas de Inmunización (Advisory
Committee on Immunization Practices,
ACIP), y las pautas de los Administración
de Servicios y Recursos Sanitarios para
mujeres y niños.
Cubierto por completo
Prueba de diagnóstico (radiografía,
análisis de sangre)
$0 de copago
No cubierto
Imágenes (exámenes CT/PET, MRI)
$0 de copago
No cubierto
Si tiene una prueba
2
El copago puede variar en base a los
servicios provistos y el entorno en el que
se reciban los servicios cubiertos.
Es posible que se requiera una autorización
previa. El copago puede variar en base a los
servicios provistos y el entorno en el que se
reciban los servicios cubiertos.
Evento médico
frecuente
Si necesita fármacos
para tratar su
enfermedad o
afección
Servicios que podría necesitar
Fármacos genéricos
Fármacos de marca preferidos
Más información
sobre cobertura de
Fármacos de marca no preferidos
fármacos con receta
está disponible en
www.wellcareplans.co
Fármacos de especialidad
m/ny_form_search
Tarifa del centro (p. ej., centro de
cirugía ambulatoria)
Si tiene cirugía
ambulatoria
Tarifas de médico/cirujano
Si necesita atención
médica inmediata
Si tiene un tiempo de
internamiento en el
hospital
Su costo si usa
un proveedor
participante
$1 de copago (minorista)
$2.50 de copago (pedido
por correo)
$3 de copago (minorista)
$7.50 de copago (pedido
por correo)
$3 de copago (minorista)
$7.50 de copago (pedido
por correo)
$3 de copago (pedido
por correo)
$0 de copago
$0 de copago
Servicios de sala de emergencias
Transporte médico de emergencia
Atención urgente
Tarifa del centro (p. ej., habitación de
hospital)
$0 de copago
$0 de copago
$0 de copago
Tarifa de médico/cirujano
$0 de copago
$0 de copago
3
Su costo si usa
un proveedor Límites y excepciones
no participante
Cubre hasta un suministro de 30 días
No cubierto
(minorista) y un suministro de 90 días
(pedido por correo).
Cubre hasta un suministro de 30 días
No cubierto
(minorista) y un suministro de 90 días
(pedido por correo).
Cubre hasta un suministro de 30 días
No cubierto
(minorista) y un suministro de 90 días
(pedido por correo).
Cubre hasta un suministro de 30 días
No cubierto
(pedido por correo).
Es posible que se requiera una
No cubierto
autorización previa.
Es posible que se requiera una
No cubierto
autorización previa.
$0 de copago
Sin efecto si es internado.
No cubierto
----------------Ninguno----------------$0 de copago
----------------Ninguno----------------Es posible que se requiera una
No cubierto
autorización previa.
Es posible que se requiera una
autorización previa. Rehabilitación con
internamiento limitada a 60 visitas por
No cubierto
afección, de por vida; terapias combinadas
por año del plan.
Evento médico
frecuente
Servicios que podría necesitar
Servicios ambulatorios de salud
mental/de comportamiento
Si tiene necesidades
Servicios con internamiento de salud
de salud mental, salud
mental/de comportamiento
de comportamiento
Servicios ambulatorios por trastorno
o por abuso de
de uso de sustancias
sustancias
Servicios con internamiento por
trastorno de uso de sustancias
Si está embarazada
Su costo si usa
un proveedor
participante
$0 de copago
$0 de copago
$0 de copago
$0 de copago
Su costo si usa
un proveedor Límites y excepciones
no participante
Es posible que se requiera una
No cubierto
autorización previa.
Es posible que se requiera una
No cubierto
autorización previa.
Es posible que se requiera una
No cubierto
autorización previa.
Es posible que se requiera una
No cubierto
autorización previa.
Atención prenatal y postnatal
Cubierto por completo
No cubierto
Es posible que se requiera una
autorización previa.
Parto y todos los servicios con
internamiento
$0 de copago
No cubierto
Es posible que se requiera una
autorización previa.
Servicios de atención médica
domiciliaria
$0 de copago
No cubierto
Servicios de rehabilitación
$0 de copago
No cubierto
$0 de copago
No cubierto
Atención de enfermería especializada
$0 de copago
No cubierto
Equipo médico duradero
$0 de copago
No cubierto
Servicio de hospicio
$0 de copago
No cubierto
Si necesita ayuda para
recuperarse o tiene
otras necesidades de Servicios de habilitación
salud especiales
4
Es posible que se requiera una
autorización previa. Limitado a 40 visitas
por año calendario.
Es posible que se requiera una autorización
previa. Limitado a 60 visitas por afección, de
por vida; terapias combinadas por año del
plan. La fisioterapia y la terapia del habla solo
están cubiertas después de un internamiento
en el hospital o de una cirugía.
Es posible que se requiera una
autorización previa. Limitado a 60 visitas
por afección, de por vida; terapias
combinadas por año del plan.
Es posible que se requiera una
autorización previa.
Es posible que se requiera una
autorización previa.
Es posible que se requiera una
autorización previa. Limitado a 210 días
por año
Evento médico
frecuente
Servicios que podría necesitar
Si su hijo(a) necesita
atención dental o
visual
Examen de ojo
Lentes
Revisión dental
Su costo si usa
un proveedor
participante
No cubierto
No cubierto
No cubierto
Su costo si usa
un proveedor
no participante
No cubierto
No cubierto
No cubierto
Límites y excepciones
----------------Ninguno--------------------------------Ninguno--------------------------------Ninguno-----------------
Servicios excluidos y otros servicios cubiertos:
Servicios que su plan NO cubre (Esta no es una lista completa. Verifique su documento de plan o póliza para ver otros servicios excluidos).
• Acupuntura
• Cirugía bariátrica por obesidad mórbida
•Cirugía cosmética, a menos que sea para corregir
una discapacidad funcional
• Atención dental (niños)
• Atención a largo plazo
• Atención de no emergencia al viajar fuera de los
EE. UU.
• Servicios privados de enfermería
• Atención óptica de rutina (niños)
• Atención de pie de rutina
• Programas de pérdida de peso
Otros servicios cubiertos (Esta no es una lista completa. Verifique su documento de plan o póliza para ver otros servicios cubiertos y sus
costos por estos servicios).
• Atención quiropráctica
• Atención dental (adulto)
• Ayuda auditiva
• Atención óptica de rutina (adulto)
• Tratamiento de infertilidad
• Fármacos con receta
Sus derechos para continuar con la cobertura:
Es posible que las leyes federales y estatales brinden protecciones que le permitan mantener esta cobertura de seguro médico siempre y cuando usted pague su
prima. Sin embargo, existen excepciones, como por ejemplo:
• Usted cometió fraude
• La aseguradora dejó de ofrecer servicios en el estado
• Usted se mudó fuera del área de cobertura
Para obtener más información sobre sus derechos para continuar con la cobertura, comuníquese con la aseguradora al 1-855-582-6172. También podría
comunicarse con su estado al Departamento de Servicios Financieros del Estado de New York 1-800-342-3736.
Sus derechos de reclamaciones y apelaciones:
Si tiene una queja o no está satisfecho con una negación de cobertura por reclamos bajo su plan, es posible que pueda apelar o presentar una reclamación.
Para preguntas sobre sus derechos, esta notificación, o ayuda, puede comunicarse con: WellCare of New York al 1-855-582-6172.
5
¿Esta cobertura brinda cobertura esencial mínima?
La Ley de Cuidado de Salud Asequible requiere que la mayoría de las personas tengan cobertura médica que califique como “cobertura esencial mínima”.
Este plan o póliza sí brinda cobertura esencial mínima.
¿Esta cobertura cumple con el estándar de valor mínimo?
La Ley de Cuidado de Salud Asequible establece un estándar de valor mínimo de beneficios de un plan médico. El estándar de valor mínimo es 60%
(valor actuarial). Esta cobertura de salud cumple con el estándar de valor mínimo para los beneficios que brinda.
Servicios de acceso a idiomas:
Spanish (Español): Para obtener asistencia en español, llame al 1-877-374-4056.
Tagalog (Tagalog): Kung kailangan ninyo ang tulong sa Tagalog tumawag sa 1-877-374-4056.
Chino (中文): 如果需要中文的帮助，请拨打这个号码 1-877-374-4056.
Navajo (Dine): Dinek’ehgo shika at’ohwol ninisingo, kwiijigo holne’ 1-877-374-4056.
––––––––––––––––––––––Para ver ejemplos de cómo este plan podría cubrir los costos de una situación médica de ejemplo, vea la siguiente página.––––––––––––––––––––––
6
Nacimiento de un bebé
Acerca de estos
ejemplos de cobertura:
Estos ejemplos muestran cómo podría cubrir
este plan la atención médica en situaciones
dadas. Utilice estos ejemplos para ver, en general,
cuánta protección financiera un paciente de
ejemplo podría obtener de estar cubierto por
diferentes planes.
Este no es un
estimador de
costos.
No utilice estos ejemplos para
estimar sus costos reales bajo
este plan. La atención real que
reciba será diferente de estos
ejemplos y el costo de esa
atención también será diferente.
Vea la siguiente página
para conocer información
importante sobre estos
ejemplos.
Manejo de la diabetes tipo 2
(parto normal)
(mantenimiento de rutina de
una afección debidamente controlada)
Monto adeudado a los
proveedores: $7,540
El plan paga: $7,340
El paciente paga: $200
Monto adeudado a los
proveedores: $5,400
El plan paga: $5,280
El paciente paga: $120
Costos de atención de ejemplo:
Cargos del hospital (madre)
Atención obstétrica de rutina
Cargos del hospital (bebé)
Anestesia
Pruebas de laboratorio
Recetas
Radiología
Vacunas, otro preventivo
Total
$2,700
$2,100
$900
$900
$500
$200
$200
$40
$7,540
El paciente paga:
Deducibles
Copagos
Coseguro
Límites o exclusiones
Total
$0
$0
$0
$200
$0
7
Costos de atención de ejemplo:
Recetas
Equipos y suministros médicos
Visitas al consultorio y
procedimientos
Educación
Pruebas de laboratorio
Vacunas, otro preventivo
Total
$2,900
$1,300
$700
$300
$100
$100
$5,400
El paciente paga:
Deducibles
Copagos
Coseguro
Límites o exclusiones
Total
$0
$40
$0
$80
$120
Preguntas y respuestas sobre los ejemplos de cobertura:
¿Cuáles son algunas de las
suposiciones detrás de los
Ejemplos de cobertura?
• Los costos no incluyen las primas.
• Los costos de atención de ejemplo se basan
en promedios nacionales provistos por el
Departamento de Salud y Servicios Sociales de
los Estados Unidos y no son específicos a un
plan de atención médica o área geográfica en
particular.
• La afección del paciente no fue una
enfermedad preexistente o excluida.
• Todos los servicios y tratamientos se iniciaron
y finalizaron en el mismo periodo de cobertura.
• No hay otros gastos médicos para ningún
miembro cubierto por este plan.
• Los gastos de bolsillo se basan únicamente en
el tratamiento de la afección en el ejemplo.
• El paciente recibió toda la atención de
proveedores de la red. Si el paciente hubiera
recibido atención de proveedores fuera de la
red, los costos hubieran sido más altos.
¿Qué se muestra en un Ejemplo
de cobertura?
¿Puedo usar los Ejemplos de
cobertura para comparar planes?
En cada caso de tratamiento, el Ejemplo de
cobertura lo ayuda a ver cómo suman los
deducibles, los copagos y el coseguro.
También lo ayuda a ver los gastos que puedan
ser su responsabilidad debido a que el servicio
o tratamiento no está cubierto o el pago es
limitado.
Sí. Cuando revise el Resumen de beneficios
¿Predice el Ejemplo de cobertura
mis necesidades de atención?
No. Los tratamientos mostrados son solo
ejemplos. La atención que recibiría por esta
afección podría ser diferente según la opinión
de su médico, su edad, la gravedad de su
afección y muchos otros factores.
¿Puede el Ejemplo de cobertura
predecir mis futuros gastos?
No. Los Ejemplos de cobertura no son
estimadores de costos. No puede usar los
ejemplos para calcular los costos de una
afección real. Solo son para referencia.
Sus propios costos serán diferentes según
la atención que reciba, los precios que
sus proveedores cobren y el reembolso
permitido por su plan médico.
y cobertura para consultar los demás
planes, encontrará los mismos Ejemplos de
cobertura. Cuando compare los planes, revise
la casilla “El paciente paga” en cada ejemplo.
Mientras menor sea el monto, mayor será la
cobertura provista por el plan.
¿Debo considerar otros costos al
comparar los planes?
Sí. Un costo importante es la prima que
usted paga. Por lo general, cuanto menos
sea su prima, mayores serán sus costos
directos, como los copagos, los deducibles
y el coseguro. También debe considerar
las contribuciones a las cuentas, como las
cuentas de ahorros médicos (HSA), acuerdos
de gastos flexibles (FSA) o cuentas de
reembolsos médicos (HRA) que lo ayudarán
a pagar sus gastos directos.
Formulario n.º NY031296_HIX_SOB_SPA Preguntas: Llame al 1-855-582-6172 o visítenos en www.wellcareplans.com.
Si no tiene claro alguno de los términos subrayados usados en este formulario, consulte el Glosario. Puede consultar el
Glosario en www.wellcareplans.com/ny_sb o llame al 1-855-582-6172 para solicitar una copia.
8
Glosario de Cobertura de Salud y Términos Médicos
• Este glosario contiene muchos términos usados con frecuencia, pero no es una lista completa. Estos
términos y definiciones en el glosario pretenden servir de herramienta educativa y pueden ser diferentes a
los términos y definiciones en su plan. Algunos de estos términos también podrían no tener exactamente el
mismo significado cuando se usan en su póliza o plan, y en estos casos, primarán la póliza o el plan. (Consulte
su Resumen de beneficios y cobertura para mayor información sobre cómo obtener una copia del documento
de su póliza o plan).
• El texto en color azul y en negrita indica un término definido en este Glosario.
• Consulte la página 5 para ver un ejemplo que muestra cómo los deducibles, el coseguro y los límites de sus
gastos de bolsillo funcionan juntos en una situación de la vida real.
Monto permitido
Monto máximo en el que se basa el pago por servicios de
atención médica cubiertos. Este puede denominarse “gasto
elegible”, “pago autorizado” o “precio negociado”. Si su
proveedor cobra más del monto permitido, es posible que usted
deba pagar la diferencia. (Consulte Facturación de saldos).
Apelación
Una solicitud para que su aseguradora médica o su plan
reconsidere una decisión o una queja.
Facturación de saldos
Cuando un proveedor factura la diferencia entre el pago al
proveedor y el monto permitido. Por ejemplo, si el cargo
del proveedor es $100 y el monto permitido es $70, el
proveedor puede facturarle por los $30 restantes. Es posible
que un proveedor preferido no le facture la diferencia por
servicios cubiertos.
Coseguro
Su parte del costo por
el servicio de atención
médica cubierto,
calculado con base
en el porcentaje (por
ejemplo, 20%) del
Jane paga
Su plan paga
monto permitido
20%
80%
para el servicio. Usted
(Consulte la página 5 para ver un
paga el coseguro más
ejemplo detallado).
los deducibles que
deba. Por ejemplo, si el
monto que su plan o seguro médico médico asigna para una
consulta es $100 y ha cumplido con su deducible, el pago
de su coseguro de 20% será $20. El plan o seguro médico
paga el resto del monto permitido.
Complicaciones del embarazo
Afecciones a causa del embarazo, el trabajo de parto y
el parto que requieren atención médica para prevenir
lesiones médicas graves para la madre o el feto. No son
complicaciones del embarazo los mareos y una cesárea que
no es de emergencia.
Glosario de Cobertura de Salud y Términos Médicos
Copago
Un monto fijo (por ejemplo, $15) que usted paga por un
servicio de atención médica cubierta, generalmente cuando
recibe el servicio. El monto puede variar según el tipo de
servicio de atención médica cubierto.
Deducible
Es el monto que deberá
pagar por los servicios
de atención médica y
que su plan o seguro
médico cubre antes
que su plan o seguro
Jane paga
Su plan paga 0%
médico empiece a
100%
pagar beneficios. Por
ejemplo, si su deducible (Consulte la página 5 para ver un
es $1,000, su plan no
ejemplo detallado).
pagará nada hasta que
haya alcanzado su deducible de $1,000 por los servicios de
atención médica cubiertos sujeto al deducible. Es posible
que no se aplique el deducible a todos los servicios.
Equipo médico duradero (DME)
Equipos y suministros solicitados por proveedores de
atención médica para uso diario o prolongado. La cobertura
para DME puede incluir: equipo de oxígeno, sillas de
ruedas, muletas o tiras reactivas para pruebas en diabéticos.
Afección médica de emergencia
Una enfermedad, lesión, síntoma o afección tan seria que
una persona razonable buscaría atención de inmediato para
evitar lesiones graves.
Transporte médico de emergencia
Servicios de ambulancia para una afección médica de
emergencia.
Atención en la sala de emergencias
Los servicios de emergencia que recibe en una sala de
emergencias.
OMB Control Numbers 1545-2229, 1210-0147, and 0938-1146
Página 1 de 5
Servicios de emergencia
Evaluación de una afección médica de emergencia y
tratamiento para evitar que la afección empeore.
Servicios excluidos
Servicios de atención médica que su seguro médico o plan
no cubre o no paga.
Copago de la red.
Un monto fijo (por ejemplo, $15) que usted paga por
servicios médicos cubiertos a los proveedores que tengan un
contrato con su plan o seguro médico.. Los copagos de la red
por lo general son menores que los copagos fuera de la red.
Necesario desde el punto de vista médico
Una queja que usted comunica a su aseguradora médica o a
su plan.
Servicios de atención médica o suministros necesarios para
prevenir, diagnosticar o tratar una enfermedad, lesión,
afección o sus síntomas, que cumplen las normas aceptadas
de medicina.
Servicios de habilitación
Red
Queja
Servicios de cuidados médicos que ayudan a una persona
a mantener, aprender o mejorar habilidades y mantenerse
funcional en la vida cotidiana. Los ejemplos incluyen terapia
para un hijo que no camina o habla a la edad esperada.
Estos servicios pueden incluir terapia física y ocupacional,
fonoaudiología y otros servicios para personas con
discapacidades en una variedad de ambientes de atención a
pacientes ambulatorios y/u hospitalizados.
Seguro médico
Un contrato que requiere a su aseguradora médica pagar
algunos o todos sus costos de atención médica a cambio de
una prima.
Cuidados médicos domiciliarios
Servicios de atención médica que recibe una persona en
el hogar.
Servicios de hospicio
Servicios para brindar comodidad y respaldo para las
personas en las últimas etapas de una enfermedad terminal
y sus familias.
Hospitalización
Atención en un hospital que requiere admisión como un
paciente hospitalizado y, por lo general, requiere una noche
de estadía. Una noche de estadía para observación puede ser
atención ambulatoria.
Son las instituciones, los proveedores y los distribuidores
que han establecido un contrato con su aseguradora médica
o plan para ofrecer los servicios para la atención médica.
Proveedor no preferido
Un proveedor que no ha establecido un contrato con su
aseguradora médica o plan para ofrecerle servicios. Pagará
más para ver a un proveedor no preferido. Revise su póliza
y verifique que pueda acudir a todos los proveedores que
tengan contrato con su plan o seguro médico;; o si su plan
o seguro médico tiene una red por “categorías” y debe pagar
un monto adicional para acudir a algunos proveedores.
Coseguro fuera de la red
El porcentaje (por ejemplo, 40%) que usted paga del monto
permitido por servicios médicos cubiertos a los proveedores
que no tengan un contrato con su plan o seguro médico..
El coseguro fuera de la red por lo general le cuesta más que
el coseguro de la red.
Copago fuera de la red
Un monto fijo (por ejemplo, $30) que usted paga por
servicios médicos cubiertos a los proveedores que no tengan un
contrato con su plan o seguro médico.. Los copagos fuera de
la red por lo general son más altos que sus copagos de la red.
Atención ambulatoria en el hospital
Atención en un hospital que por lo general no requiere una
noche de estadía.
Coseguro dentro de la red
El porcentaje (por ejemplo, 20%) que usted paga del
monto permitido por servicios médicos cubiertos a los
proveedores que tengan un contrato con su plan o seguro
médico. El coseguro de la red por lo general le cuesta menos
que el coseguro fuera de la red.
Glosario de Cobertura de Salud y Términos Médicos
Página 2 de 5
Límite de sus costos
de bolsillo de bolsillo
El pago máximo que
realizará durante un
periodo de póliza (por
lo general un año)
antes que su plan o
Jane paga
Su plan paga
seguro médico pague
0%
100%
el 100% del monto
permitido. Este límite (Consulte la página 5 para ver un
nunca incluirá su prima,
ejemplo detallado).
facturación de saldos
o atención médica que su plan o seguro médico no cubra.
Algunos planes o seguros médicos no consideran en estos
límites a los copagos, deducibles, pagos de coseguro, pagos
fuera de la red u otros gastos.
Servicios de un médico
Servicios de cuidados médicos que proporciona o coordina
un Médico con licencia (M.D. [doctor en medicina] o D.O.
[doctor en medicina osteopática]).
Plan
Un beneficio que su empleador, sindicato u otro patrocinador
grupal le proporcionan para pagar por sus servicios de
atención médica.
Preautorización
Decisión por la cual su aseguradora médica o plan estima
que es médicamente necesario recibir servicios de atención
médica, un plan de tratamiento, un fármaco con receta o
equipo médico duradero. A veces llamada autorización
previa, aprobación previa o precertificación. Es posible que
su plan o seguro médico requiera una autorización previa
para ciertos servicios antes que los pueda obtener, excepto
en casos de emergencia. La preautorización no es una
promesa de que su plan o seguro médico cubra el costo.
Proveedor preferido
Un proveedor que ha establecido un contrato con su
aseguradora médica o plan para ofrecerle servicios a precio
de descuento. Revise su póliza y verifique que pueda acudir
a todos los proveedores preferidos; o si su plan o seguro
médico tiene una red por “categorías” y debe pagar un monto
adicional para acudir a algunos proveedores. Su aseguradora
médica o plan puede tener proveedores preferidos que
también son proveedores “participantes”. Los proveedores
participantes también contratan con su aseguradora médica
o plan,, pero el descuento puede no ser tan alto, y es posible
que deba pagar más.
Glosario de Cobertura de Salud y Términos Médicos
Prima
El monto que deberá pagar por su plan o seguro médico..
Por lo general, usted y/o su empleador pagan por ella cada
mes, trimestre o año.
Cobertura de fármacos con receta
El plan o seguro médico que ayuda a pagar por fármacos
con receta y medicinas.
Fármacos con receta
Fármacos y medicamentos que por ley requieren una receta
médica.
Médico de cabecera
Un médico (M.D. [doctor en medicina] o D.O. [doctor en
medicina osteopática]) que atiende directamente o coordina
la variedad de servicios para la atención médica del paciente.
Proveedor de Cuidado Primario
Un médico (M.D. [doctor en medicina] o D.O. [doctor en
medicina osteopática]), enfermera especializada, especialista
en enfermería clínica o auxiliar médico, bajo autorización de
la ley, que ofrece, coordina o ayuda al paciente a acceder a la
variedad de servicios de atención médica.
Proveedor
Un médico (M.D. [doctor en medicina] o D.O. [doctor
en medicina osteopática]), profesional de atención médica
o centro de atención médica autorizado, certificado o
acreditado tal como lo requiera la ley del estado.
Cirugía reconstructiva
La cirugía y tratamiento de seguimiento para corregir o
mejorar partes del cuerpo debido a defectos congénitos,
accidentes, lesiones o afecciones médicas.
Servicios de rehabilitación
Servicios de cuidados médicos para mantener, recuperar o
mejorar las habilidades y funciones de la vida diaria, que
se han perdido o se han visto afectadas por enfermedades,
lesiones o discapacidad. Estos servicios pueden incluir terapias
físicas y ocupacionales, servicios de rehabilitación psiquiátrica
y patologías del lenguaje y habla dentro de una variedad de
servicios ambulatorios y/o para pacientes internados.
Atención de enfermería especializada
Servicios ofrecidos por enfermeras certificadas en su
hogar o en un hogar de ancianos. Técnicos y terapeutas
ofrecen servicios especializados en su hogar o en hogares
de ancianos.
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Especialista
Un médico especialista se enfoca en un área específica de
la medicina o en un grupo de pacientes para el diagnóstico,
manejo, prevención y tratamiento de ciertos tipos de
síntomas y afecciones. Un especialista no médico es un
proveedor con mayor capacitación en un área específica de
atención médica.
UCR (usual, acostumbrado y razonable)
El monto pagado por servicios médicos en un área
geográfica determinada con base en los cargos usuales de
proveedores por el mismo servicio médico o similar. El
monto UCR a veces se utiliza para determinar el monto
permitido.
Atención urgente
La atención de enfermedades, lesiones o afecciones lo
suficientemente graves como para que una persona razonable
busque atención médica de inmediato, pero no tan graves
como para requerir atención en la sala de emergencias.
Glosario de Cobertura de Salud y Términos Médicos
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Cómo se dividen los costos entre usted y su aseguradora: Ejemplo
Deducible del plan de Jane: $1,500
Coseguro: 20%
Límite de sus costos de bolsillo: $5,000
1 de enero
Comienzo del periodo de
cobertura
31 de diciembre
Fin del periodo de cobertura
más
costos
más
costos
Jane paga
Su plan paga
Jane paga
Su plan paga
Jane paga
Su plan paga
100%
0%
20%
80%
0%
100%
Jane aún no ha alcanzado su
deducible de $1,500
Su plan no paga ninguno de los costos.
Costos de visitas al consultorio: $125
Jane paga: $125
Su plan paga: $0
Glosario de Cobertura de Salud y Términos Médicos
Jane alcanza su deducible de
$1,500, el coseguro comienza
Jane ha visto a un médico varias veces y
pagó en total $1,500. Su plan paga parte
de los costos para su siguiente visita.
Costos de visitas al consultorio: $75
Jane paga: 20% de $75 = $15
Su plan paga: 80% de $75 = $60
Jane alcanza su límite de
gastos de bolsillo de $5,000
Jane ha visto al médico seguido y pagó en
total $5,000. Su plan paga el costo total
de los servicios cubiertos para la atención
médica durante el resto del año.
Costos de visitas al consultorio: $200
Jane paga: $0
Su plan paga: $200
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