Download KP CA SB Bronze PPO 5000_60 Sell Sheet SP 2014

Válido durante el periodo de vigencia del 1.º de enero al 1.º de junio de 2014
NIVEL BRONCE DE LA PPO 5000/60
DE KAISER PERMANENTE
CARACTERÍSTICAS
DEDUCIBLE ANUAL DEL PLAN
Por persona/por familia
Proveedores participantes
(dentro de la red)1
Proveedores no participantes
(fuera de la red)1
EL MIEMBRO PAGA
EL MIEMBRO PAGA
$5,000/$10,0002
$10,000/$20,0002
DEDUCIBLE ANUAL DE LA FARMACIA
Medicamentos de marca
$03
GASTOS DE BOLSILLO MÁXIMOS ANUALES
Por persona/por familia
$6,350/$12,700 2,4
$12,700/$25,400 2,4
BENEFICIO MÁXIMO MIENTRAS ESTÁ ASEGURADO
Ilimitado
$5,000,0005
$60 (después del deducible)6
$120 (después del deducible)6
$70 (después del deducible)
$07
$08,9
30% (después del deducible)
$0
$0
$60 (después del deducible)6
50% (después del deducible)10
$60 (después del deducible)11
30% (después del deducible)
30% (después del deducible)
50% (después del deducible)
50% (después del deducible)
50% (después del deducible)
50% (después del deducible)7
50% (después del deducible)8,9
50% (después del deducible)
50% (después del deducible)
50% (después del deducible)
50% (después del deducible)
Sin cobertura
50% (después del deducible)11
50% (después del deducible)
50% (después del deducible)
30% (después del deducible)
30% (después del deducible)
50% (después del deducible)
50% (después del deducible)12
$300 (después del deducible)
$300 (después del deducible)13
$300 (después del deducible)
$300 (después del deducible)13
EN EL CONSULTORIO MÉDICO
Consultas de atención médica primaria
Consultas de atención de urgencia
Visitas a consultorios de especialistas
Exámenes preventivos
Atención prenatal
Atención posparto
Consultas de atención preventiva para el bienestar infantil
Vacunas (inmunizaciones)
Inyecciones contra alergias
Servicios para la infertilidad
Terapia ocupacional, física y del habla
La mayoría de las pruebas de laboratorio
La mayoría de los rayos X y exámenes de diagnóstico
La mayoría de las RMN (resonancias magnéticas nucleares)/TC (tomografías
computarizadas)/PET (tomografías por emisión de positrones)
Cirugía para pacientes externos
SERVICIOS DE EMERGENCIA
Consultas en el Departamento de Emergencias (Emergency Department)
(no se aplica si el paciente es ingresado directamente en el hospital)
Ambulancia
MEDICAMENTOS RECETADOS
Medicamentos genéricos (suministro para hasta 30 días)
Medicamentos de marca (suministro para hasta 30 días)
ATENCIÓN HOSPITALARIA
Servicios médicos, habitación y alimentación, pruebas, medicamentos,
suministros, terapias y servicios para el parto
Atención en un centro de enfermería especializada (hasta 100 días
por periodo de beneficios)
$19 (después del deducible)14,15,16
$50 (después del deducible)14,15,16
30% (después del deducible)
50% (después del deducible)17
30% (después del deducible)
50% (después del deducible)17
SERVICIOS DE SALUD MENTAL
En el consultorio médico
En el hospital
$60 (después del deducible)6
30% (después del deducible)
50% (después del deducible)
50% (después del deducible)17
SERVICIOS PARA LA FARMACODEPENDENCIA
En el consultorio médico
En el hospital (únicamente desintoxicación)
$60 (después del deducible)6
30% (después del deducible)
50% (después del deducible)
50% (después del deducible)17
OTROS
Determinado DME (equipo médico duradero)
Determinados aparatos protésicos y ortopédicos, y dispositivos
Beneficios ópticos pediátricos (artículos para la visión)
Examen de la vista pediátrico
Beneficios ópticos para adultos (artículos para la visión)
Examen de la vista para adultos (de refracción ocular)
Atención de salud domiciliaria (hasta 100 visitas por año calendario)
Cuidados paliativos
30% (después del deducible)18,19
50% (después del deducible)18,19
30% (después del deducible)
50% (después del deducible)
30% por un par de armazones, lentes o lentes de contacto
por año calendario20
$0
$0
Sin cobertura
Sin cobertura
$0
Sin cobertura
$0 (después del deducible)
50% (después del deducible)
$0 (después del deducible)
$0 (después del deducible)21
(continúa)
Small Business
60185810 February 2014
Válido durante el periodo de vigencia del 1.º de enero al 1.º de junio de 2014
(continuación)
1
Los pagos se basan en el cargo máximo permitido para los servicios cubiertos. El cargo máximo permitido se refiere al más bajo entre los montos usuales, acostumbrados
y razonables, la tarifa negociada y los cargos reales facturados. Es posible que el cargo máximo permitido sea inferior al monto que facture el proveedor. Es posible que
las personas cubiertas sean responsables del pago de cualquier monto que exceda el cargo máximo permitido para un servicio cubierto.
2
Este plan tiene un deducible integrado. Cada familiar reúne los requisitos para los beneficios una vez que alcanza su deducible individual o cuando se cubre el deducible
familiar. Es posible que un familiar alcance los gastos de bolsillo máximos anuales individuales antes de que se alcancen los gastos de bolsillo máximos familiares.
3
Los costos compartidos para farmacia están sujetos al deducible anual.
4
Los cargos cubiertos en los que se incurrió para alcanzar los gastos de bolsillo máximos al nivel de los proveedores no participantes no se acumularán para alcanzar los
gastos de bolsillo máximos al nivel de la red de PHCS (Private Healthcare Systems). De la misma manera, los cargos cubiertos en los que se incurrió para alcanzar los
gastos de bolsillo máximos al nivel de la red de PHCS no se acumularán para alcanzar los gastos de bolsillo máximos al nivel de los proveedores no participantes.
5
El beneficio máximo mientras está asegurado se aplica solo a los cargos cubiertos de proveedores no participantes.
6
El deducible no se aplica en las primeras tres consultas combinadas de atención médica primaria, atención de urgencia y servicios individuales de salud mental o del
comportamiento y para trastornos por consumo de sustancias.
7
Las pruebas de laboratorio preventivas, los rayos X y las vacunaciones están cubiertos como parte del examen preventivo. Los exámenes físicos de rutina para adultos
se limitan a un examen cada 12 meses.
8
Las visitas de rutina al consultorio de atención prenatal están cubiertas según lo exigido por la ACA (Affordable Care Act, Ley de Cuidado de Salud Asequible).
Esto incluye antecedentes iniciales y posteriores, exámenes físicos, registros de peso, presión arterial, ruidos cardiacos fetales y análisis químicos de orina de rutina.
9
Los servicios para el parto y la atención para pacientes hospitalizados para la madre y el bebé están cubiertos a través de su beneficio de servicios para pacientes
hospitalizados. Para comprender totalmente los servicios para el parto, consulte su Certificado de Seguro (Certificate of Insurance) de KPIC (Kaiser Permanente
Insurance Company).
10
Los beneficios pagaderos para el tratamiento de la infertilidad tienen un límite de $1,000 por año calendario para los servicios proporcionados por proveedores de la red
de PHCS. El tratamiento de la infertilidad incluye la GIFT (Gamete Intrafallopian Transfer, transferencia intratubárica de gametos). La fecundación in vitro no está cubierta.
Los beneficios que se pagan por el diagnóstico de la infertilidad se cubrirán de igual manera que en el caso de cualquier otra enfermedad.
11
Todas las terapias para pacientes externos, a excepción de aquellas que estén relacionadas con trastornos del espectro autista, o los servicios que se brindan en
cumplimiento con la Ley de Servicios de Intervención Temprana de California (California Early Intervention Services Act) para niños menores de 3 años tienen un límite
de 60 consultas por año calendario combinadas tanto para proveedores de la red de PHCS como para proveedores no participantes.
12
KPIC paga un máximo de $600 por procedimiento para los servicios de cirugía para pacientes externos proporcionados por proveedores no participantes.
13
La red de PHCS no está contratada para el servicio de ambulancia. Por lo tanto, el servicio de ambulancia que no es de emergencia pero que es necesario desde el
punto de vista médico debe pagarse al nivel de los proveedores no participantes.
14
El asegurado debe pagar el copago del medicamento de marca más la diferencia en costo entre el medicamento genérico y el medicamento de marca cuando el
asegurado solicite un medicamento de marca y se encuentre disponible una versión genérica.
15
Su plan no tiene una lista de medicamentos recetados; sin embargo, es posible que ciertos medicamentos recetados no tengan cobertura. Consulte su Certificado de
Seguro (Certificate of Insurance) de KPIC para obtener una lista completa de las limitaciones y exclusiones.
16
Los medicamentos inyectables de autoadministración están cubiertos por su plan, tienen un límite de un suministro máximo para 30 días y no están disponibles para el
servicio de pedido por correo. Las recetas de insulina están cubiertas según los montos de los costos compartidos para los medicamentos de marca o genéricos. Sin
importar quién sea su proveedor, las recetas pueden surtirse en una farmacia participante de MedImpact. Llame a MedImpact al 800-788-2949 para obtener información
sobre una farmacia que participe en el plan.
17
KPIC paga un máximo de $600 por día por toda la atención hospitalaria recibida por parte de proveedores no participantes, sin incluir los servicios quirúrgicos, de
médicos y de cirujanos.
18
Determinados suministros y DME (Durable Medical Equipment, equipo médico duradero) se limitan a un beneficio máximo combinado de $2,000 por año calendario
para servicios proporcionados por la red de PHCS y proveedores no participantes, sin incluir los suministros y el equipo para las pruebas de diabetes.
19
El equipo y los suministros para la diabetes se limitan al equipo de infusión y la jeringa con la aguja para las bombas de insulina externas, las tiras reactivas, las lancetas,
los protectores cutáneos, las toallitas limpiadoras que eliminan adhesivos y las cintas transparentes. Los montos del coseguro se basan en los cargos reales facturados y
no están sujetos al límite máximo anual de $2,000 por año calendario para DME.
20
Para personas de 0 a 19 años de edad.
21
Los cuidados paliativos se limitan a un beneficio máximo de 180 días mientras esté asegurado para servicios proporcionados por proveedores no participantes.
Small Business
60185810 February 2014