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Infecciones intrahospitalarias en el I.N.C., Colombia, 2001-2002
INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS
EN EL INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA,
COLOMBIA, 2001-2002
Comité de Infecciones, Instituto Nacional de Cancerología
Sonia Isabel Cuervo *, Jorge Alberto Cortés **, Diana Constanza Bermúdez ***
Teresa Martínez ****, Ruth Quevedo *****, Claudia Patricia Arroyo ******
RESUMEN
Introducción: Los pacientes con cáncer son más
susceptibles a las infecciones, especialmente en el medio hospitalario donde el uso de procedimientos invasivos, quimioterapia y antibióticos de amplio espectro
los colocan en riesgo frente a los microorganismos de
origen nosocomial. Se presentan las características clínicas y microbiológicas de los pacientes con infecciones intrahospitalarias (IIH) en el Instituto Nacional de
Cancerología (INC) en los años 2001 y 2002.
Materiales y métodos: Se realizó una vigilancia activa de las IIH utilizando las guías de los Centros para
el Control de Enfermedades (CDC, Atlanta, EEUU)
para la definición de caso. Se estableció la tasa e índice
de IIH, proporciones y ji cuadrado para diferencia de
proporciones.
Resultados: En los años 2001 y 2002 se presentaron 10.950 egresos hospitalarios, entre los que se encontraron 1.090 casos de IIH en 732 pacientes. La tasa
de IIH fue de 11,7 infecciones por 1.000 pacientes-días,
el índice de IIH fue de 9,9% y el índice de letalidad del
5,3%, con un incremento de 31% en el índice de IIH y
de 14,2% en el índice de letalidad en el 2002. La IIH
*
**
***
****
*****
******
más frecuente fue la infección del sitio operatorio (ISO),
seguido, en orden decreciente, de la infección del tracto
urinario, la neumonía, las infecciones del torrente sanguíneo y la bacteriemia asociada a catéteres. Los pacientes con neoplasias hematológicas presentaron la
mayor proporción de IIH, con 74,7%, seguido de los
pacientes con neoplasias gastrointestinales, con 36,6%.
La neutropenia febril aportó el 24,5% de las IIH. Los
microorganismos más frecuentes asociados a las IIH
fueron: Staphylococcus aureus, Escherichia coli,
Staphylococcus epidermidis y Pseudomonas aeruginosa.
Conclusión: Los cambios en los indicadores de IIH
en los dos años mostraron que las modificaciones en la
vigilancia activa de los pacientes con cáncer del INC
fueron efectivas y, aunque el periodo de estudio es de
transición, el comportamiento clínico y microbiológico es similar a los reportes de otras instituciones
oncológicas no nacionales. Los resultados presentados
son los primeros que se conocen en pacientes oncológicos en el país.
Palabras claves: Infección hospitalaria,
Neoplasmas, Infección hospitalaria/microbiología,
Colombia.
Infectóloga, Grupo de Infectología.
Médico internista, Grupo de Infectología
Enfermera, Comité de Infecciones
Especialista en Epidemiología, Grupo Investigación Clínica
Bacteriólogoa, Laboratorio Clínico
Microbióloga, Laboratorio Clínico
Recibido el 3 de mayo de 2003 y aceptado para publicación el 3 de junio de 2003.
Correspondencia: Dra. Sonia Cuervo, Grupo Infectología, INC. Calle 1 No. 9-85, Bogotá, Colombia. Correo electrónico:
infectologí[email protected]
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REVISTA COLOMBIANA DE CANCEROLOGÍA 2003;7(3): 32-43
Comité de Infecciones - I.N.C.
NOSOCOMIAL INFECTIONS AT THE
INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA,
COLOMBIA, 2001-2002
ABSTRACT
Introduction: Cancer patients may have an
augmented susceptibility to infection. It happens more
commonly in hospitals, where invasive procedures,
chemotherapy and broad spectrum antibiotics put the
patient in a higher risk of acquiring nosocomial
microorganisms. Clinical and microbiological findings
in patients with nosocomial infections (NI) are
presented.
Materials and methods: An active surveillance was
achieved between 2001 and 2002, using the guidelines
for hospital acquired infections produced by the Centers
for Disease Control (CDC, Atlanta, USA) for the case
definition. The data were introduced in the SPSS software and rates for NI were estimated.
Results: Between 2001 and 2002, 10.950 patients
were seen at the Instituto Nacional de Cancerología
(INC). The NI rate was 11,7 infections per 1000 patientdays, the index was 9,9% and lethality was 5,3%. There
was a 31% rise in the index between the two years and
a 14,2% increase in mortality. The most common NI
was surgical site infection (SSI), followed by urinary
tract infection, pneumonia, catheter related bloodstream
and bloodstream infections. S. aureus, E. coli, other
Staphylococci and P. aeruginosa were the microorganisms most frequently found.
Conclusions: The changes in the indicators of IIH
in the two years showed that the modifications in the
active surveillance of the patients with cancer at INC
were effective and although the period of study is of
transition, the clinical and microbiologic behavior is
similar to the reports of other non cancer national
institutions. The results presented are the first in cancer
patients in our country.
The first cause of NI is the SSI, S. aureus, E. coli
and P. aeruginosa were the main microorganisms found.
Key words: Cross Infection, Neoplasms, Cross
Infection/microbiology, Colombia.
INTRODUCCIÓN
En el 2000, la tercera causa de muerte en Colombia
fue el cáncer, razón por la cual existe una gran demanda de los recursos de salud para su tratamiento integral(1). La mayoría de los pacientes con cáncer que buscan atención médica necesitan, en un momento de su
enfermedad, estar hospitalizados, por muchas causas:
para diagnosticar correctamente la enfermedad, recibir
tratamiento para el cáncer, o para atender las enfermedades que se derivan de los tratamientos médicos, como
es el caso de la neutropenia febril secundaria al uso de
los medicamentos antineoplásicos o de la radioterapia
o como consecuencia de los grandes procedimientos
quirúrgicos a los cuales son sometidos estos pacientes,
o porque, en el caso particular del Instituto Nacional
de Cancerología (INC), los pacientes acuden, remitidos de otras Empresas Promotoras de Salud o Aseguradores del Régimen Subsidiado, de cualquier lugar
geográfico del territorio nacional del territorio nacional para diagnóstico y tratamiento intrahospitalario especializado. De la hospitalización se pueden derivar
factores de riesgo, exógenos al paciente, que aumentan
el riesgo de desarrollar infecciones intrahospitalarias
(IIH). Entre los factores exógenos identificados se
mencionan: los tratamientos invasivos, como la cirugía oncológica; la radioterapia, y los antineoplásicos,
que rompen en gran magnitud las barreras anatómicas
e inmunológicas; la multirresistencia a los antimicrobianos, secundaria al uso inadecuado de los
antimicrobianos de amplio espectro; la neutropenia y
la condición de base del paciente con cáncer. Todos
estos son factores que sitúan al paciente con cáncer en
una condición de alto riesgo para adquirir infecciones
en comparación con los otros pacientes críticos no
oncológicos hospitalizados. A su vez, la IIH prolonga
la estancia hospitalaria y eleva el uso de recursos diagnósticos y terapéuticos y la mortalidad: cerca del 20%
de las muertes hospitalarias de pacientes oncológicos
están asociadas directamente con procesos infecciosos
como causa antecedente o desencadenante.(2,3)
Las características anotadas se cuantifican a través
de los indicadores de IIH: el índice promedio y la tasa
promedio de IIH, los cuales muestran una clara diferencia entre los hospitales generales y los hospitales
oncológicos en algunos países.(4-7) En estados Unidos,
la tasa de IIH por 1.000 pacientes-días en los hospitales generales es de 9,8% y el índice de IIH para
hospitales oncológicos es del 12% (4). En países como
México, el índice de IIH en hospitales generales vs.
hospitales oncológicos no es muy diferente: 8,6% vs.
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Infecciones intrahospitalarias en el I.N.C., Colombia, 2001-2002
8,5% (8), mientras que en nuestro medio solo contamos
con los datos que presenta SDS de Bogotá para los
hospitales públicos, en los cuales se encontró que el
índice de IIH fue 4,8% para el 2000.(9) No conocemos
información que nos indique cuales son las tasas y los
índices de IIH en hospitales en nuestro medio.
En los hospitales oncológicos, las IIH son más
comunes en los pacientes con tumores sólidos, debido
a la aplasia medular inducida por la quimioterapia, aunque su duración y severidad son menores en relación
con los tumores hematológicos.(11) La más alta incidencia de IIH se encuentra en los pacientes con leucemias,
especialmente en los pacientes con leucemia mieloide
(30,4 por 1.000 pacientes-días)(3) y con linfomas (20,4
por 1.000 pacientes-días).(11)
Según la localización anatómica de la IIH, los sitios
más comunes en los pacientes oncológicos son: el torrente sanguíneo, la infección del sitio operatorio (ISO),
el tracto respiratorio (neumonía) y el tracto urinario;
estas localizaciones ocupan los cuatro primeros lugares, aunque el orden entre ellas cambie en los diferentes hospitales de Estados Unidos y de Europa. Los gérmenes más frecuentemente identificados en las IIH son:
Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Pseudomonas
aeruginosa y Klebsiella pneumoniae.(4,10)
El objetivo de este estudio es describir las características clínicas y microbiológicas de los pacientes que
presentaron IIH en el INC durante el periodo comprendido entre 2001 y 2002.
CONTEXTO
En el Instituto Nacional de Cancerología, el seguimiento de las infecciones hospitalarias se ha realizado
desde 1979, pero sólo en el 2001 se inició la sistematización de la información y en el 2002 se creó formalmente el Programa de Vigilancia de Infecciones Hospitalarias con participación de un equipo
interdisciplinario conformado por médicos
infectólogos, epidemiólogo, enfermeras y bacteriólogas.
El INC - ESE es una institución de cuarto nivel de
atención en salud, que recibe pacientes remitidos de
diferentes lugares del país, atiende pacientes de todas
las edades con tumores malignos y, además, desarrolla
programas de investigación científica y de docencia
especializada. Cuenta con 152 camas, una Unidad de
Cuidados Intensivos con seis camas, una unidad de
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transplante y un servicio de urgencias oncológicas
(GAICA).
Los servicios médico-quirúrgicos que se brindan
son: cirugía oncológica, con las especialidades de:
cabeza y cuello, mama, tórax, gastroenterología, ortopedia, neurocirugía, urología, ginecología, cirugía plástica; quimioterapia, radioterapia, imágenes diagnósticas, medicina nuclear, laboratorio general y de
microbiología, laboratorio de inmunología, laboratorio de genética, laboratorio de biología molecular, banco
de sangre, patología, medicina interna con las diferentes especialidades: dermatología, neurología, cardiología, neumología, infectología, endocrinología; unidad de cuidados intensivos, epidemiología, cuidados
paliativos, oncohematología, psiquiatría, rehabilitación,
nutrición, enfermería, pediatría, farmacia, trabajo social, odontología y oftalmología.
En 1984, el INC inició el reporte de las IIH; en 1997
se designó una enfermera y un médico infectológo para
el Comité de Infecciones Intrahospitalarias, quienes,
con el apoyo del Laboratorio Clínico, tenían la función
de identificar y hacer el seguimiento de los pacientes
con diagnóstico de IIH; este grupo continuó sus labores hasta el 2001, año en el que se integró un especialista en epidemiología y se conformó la Mesa de
Catéteres Vasculares Centrales (CVC) con profesionales de diversas especialidades. A partir de 2002, el equipo de profesionales del Comité de Infecciones cuenta
con otro infectológo, una enfermera jefe para el seguimiento de los CVC, y profesionales de diversas disciplinas para el seguimiento de los CVC y la neutropenia
febril. En todo este periodo se ha tenido el apoyo del
Laboratorio, el Grupo de Patología y el Grupo de Farmacia.
MATERIALES Y MÉTODOS
La captura del caso del IIH se llevó a cabo a través
de un sistema de vigilancia activa, que comprendió la
búsqueda diaria de los pacientes con diagnóstico de IIH,
además del seguimiento de los casos probables en los
diferentes servicios del INC y de la revisión de los reportes del laboratorio de microbiología.
La definición de caso se hizo de acuerdo con el criterio microbiológico de IIH según las guías del CDC.
La confirmación del caso de IIH se realizó con el concepto de los infectólogos y los médicos tratantes, el
resultado de los cultivos y la identificación de los gér-
Comité de Infecciones - I.N.C.
menes causales. La información se registró en formatos
de papel, y posteriormente se digitó en una base de
datos. El análisis de la información respondió a
indicadores clínicos y de oportunidad y se realizó mediante el uso del paquete estadístico SPSS.
Los resultados se presentan como proporciones,
diferencias de proporciones (ji cuadrado) en los dos
años para los indicadores globales de IIH, grupos de
edad, tipos de tumor, sitios de infección (ISO, urinaria,
CVC) y neutropenia febril; los índices se reportan con
denominadores de egresos, tasa por 1.000 pacientesdías y medidas de agrupación y dispersión.
La tasa de IIH promedio para el periodo de estudio
fue de 11.7 infecciones por 1.000 pacientes-día, IC 95%
(11,69%-11,71%); el índice de IIH promedio del 9,9%,
IC 95% (9,89-9,91%), y la tasa de letalidad promedio
del 5,3%, IC 95% (5,2- 5,31%). Entre el 2001 y 2002
hubo un incremento de 31% del índice (8,7%-11,4%),
no hubo diferencias en la tasa por 1.000 pacientes-días
(11,6 – 11,8) y se dio un incremento del 14.2% de la
tasa de letalidad (4,9%-5,6%) (figuras 1a, 1b).
RESULTADOS
Características epidemiológicas generales
Sobre un total de 10.950 egresos en los dos años de
seguimiento se identificaron 732 (6,6%) pacientes y
1.090 casos con el diagnóstico de infección intrahospitalaria (IIH). El número de pacientes con IIH fue
mayor en el 2002 que en el 2001: 409 vs. 323 (p<0.01),
pero no hubo diferencia estadística en el número de
casos: 564 vs. 526 (p>0.05).
Figura 1a. Índice de IIH (2001 – 2002)
La frecuencia de pacientes que presentaron más de
un episodio de IIH fue mayor en el 2.001:32,8% vs.
25,6% (p<0.01); el rango de episodios para el 2001 fue
de 2 a 16, y para el 2.002 , de 2 a 6.
De los pacientes adultos con más de un episodio, el
61,6% (126) los presentaron en el mismo mes; 30% de
los pacientes pediátricos presentaron esta característica. Los pacientes con ISO, con infección urinaria y del
torrente sanguíneo (28.6%, 21,9% y 19%) fueron los
que presentaron el mayor número de episodios de repetición. En los grupos de hematología, UCI y
gastroenterología se presentó la mayor frecuencia de
episodios repetidos de IIH, con 23,7%, 20% y 14%,
respectivamente. No se observó ninguna diferencia en
relación con las características clínicas, ni en el tiempo
de estancia hospitalaria en el INC, entre los pacientes
que presentaron uno o más de un episodio de IIH.
El tiempo entre el ingreso del paciente y el diagnóstico de infección nosocomial fue de 14 días (mediana)
para los dos años, con un rango de 1-111 días para el
2002 y de 1 - 199 para el 2001. El 18% de los pacientes
de cada año tuvo una instancia mayor de 21 días.
Figura 1b. Tasa de IIH (2001- 2002)
En cuanto a la distribución por género, 54,2% (394)
de las IIH se presentaron en mujeres. El rango de edad
de los pacientes varió de 1 a 88 años, encontrando el
mayor numero de pacientes en el grupo de edad de 60
a 88 años: 33,3%, (p<0.05). Los pacientes pediátricos,
de 0 a 14 años, conformaron el 9,3% del total (tabla 1).
Los pacientes con neoplasias malignas de tipo sólido tuvieron una mayor representatividad en el total de
las infecciones nosocomiales en relación con los pacientes con neoplasias malignas hematolinfáticas:
68,7% vs. 31,3%. Se observó un incremento de las IIH
en las neoplasias hematológicas en el 2.002 (p<0.01)
(tabla 1).
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Tabla 1. Características de los pacientes con IIH
(2001- 2002)
Género
Año 2001
Año 2002
p*
Total
Mujeres
Hombres
180
143
323
56%
44%
100%
220
189
409
54%
46%
100%
0,67
0,63
-
401
331
732
0 a 4 años
5a9
10 a 14
15 a 19
20 a 29
30 a 39
40 a 49
50 a 59
60 y más
12
3
11
18
28
35
51
56
109
323
3,7%
0,9%
3,4%
5,6%
8,7%
10,8%
15,5%
17,3%
33;8%
18
16
9
27
32
40
72
60
135
409
4,4%
3,9%
2,2%
6,8%
7,7%
9,9%
17,6%
14,5%
32,9%
100%
0,47
0,67
1,0
1,0
0,6
0,59
0,84
30
19
20
45
60
75
123
116
244
Sólidos
Hematológicos
237
86
323
73,4%
26,6%
100%
267
142
409
65,1%
34,6%
100%
0,004
0,053
-
504
227
732
Gastroenterología
Hematología
Cabeza y cuello
Seno y tejidos blandos
Pediatría
Urología
Neurología
Medicina Interna
Cirugía plástica
Ortopedia
Cirugía de tórax
Ginecología
Oncología
Radioterapia
Cirugía ambulatoria
Cuidados paliativos
UCI
105
89
45
46
40
21
5
38
5
3
7
21
23
77
332
19,9%
16,9%
8,5%
8,7%
7,6%
3,9%
0,9%
7,2%
0,9%
0,5%
1,3%
3,9%
4,3%
14,6%
100%
75
157
39
73
65
12
14
10
12
9
12
11
8
3
1
1
63
409
13,2%
27,8%
6,9%
12,9%
11,5%
2,1%
2,4%
1,1%
2,1%
1,6%
2,1%
1,9%
1,4%
0,5%
0,5%
0.1
11,5%
100%
0,13
0,01
0,44
0,37
0,36
0.47
0,47
-
180
246
84
119
105
33
19
48
17
12
19
33
31
3
1
1
140
732
Total
Edad(años)
Total
Tipo de tumor
Total
Grupo clínico
Total
*Diferencia estadística entre los dos años.
Distribución de la IIH según la localización
anatómica
De los 1.090 episodios de IIH que se presentaron,
la ISO ocupó el primer lugar, con el 31,8% (347); en
segundo lugar la infección urinaria, 18,7% (204); en
tercer lugar, la neumonía, con 13,6% (148); en cuarto
lugar, la infección del torrente sanguíneo, con 12,8%
(140), y la asociada a catéter venoso central, quedó en
quinto lugar con 12,6% (137); estas localizaciones conforman el 88,8% del total de las infecciones (tabla 2).
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Las frecuencias de los sitios de la infección, discriminadas por año, presentaron diferencias entre el segundo y quinto lugar; sin embargo las cinco primeras
causas permanecen estables (figura 2).
La distribución del sitio de la infección en relación
con la edad muestra que la principal IIH en el grupo de
menores de un año a 14 años es la neumonía, con 24%;
para las edades entre los 15 y los 29 años es la del torrente sanguíneo, con 22%, y entre los 30 a 88 años es
la ISO, observándose un aumento porcentual a medida
que aumenta la edad en este grupo.
Comité de Infecciones - I.N.C.
Figura 2. Distribución de las cinco primeras localizaciones de IIH (2001-2002)
Tabla 2. Distribución de IIH según la localización anatómica (2001-2002)
Localización
ISO
Urinario
Neumonía
Torrente sanguíneo
Bacteriemia asociada al catéter
Tejido celular subcutáneo
Neumonía asociada al ventilador
Sistema vascular periférico
Ulcera por decúbito
Vías respiratorias bajas
Gastrointestinal
Sistema óseo - Oído
Sitio inserción catéter
SNC-Cardiovascular
TOTAL
Frecuencia
Porcentaje
347
204
148
140
137
34
22
20
11
7
4
3*
2*
1*
1090
31,8
18,7
13,6
12,8
12,6
3,1
2
1,8
1
0,6
0,4
0,3
0.2
0.09
100%
* Número de IIH por localización anatómica
De los grupos del área clínica, el de hematología
presentó el mayor número de infecciones, con 74,7%
(246) y, entre los grupos quirúrgicos, lo hizo el de
gastroenterología, con 36,6% (191) (tabla 3).
Tabla 3. Distribución de las infecciones
nosocomiales según grupo clínico tratante.
Grupos clínicos
Hematología
Gastroenterología
Seno y Tejidos blandos
UCI
Pediatría
Cirugía cabeza y cuello
Medicina interna
Urología
Ginecología
Oncología adultos
Cirugía tórax
Neurocirugía
Cirugía plástica
Ortopedia
Radioterapia
Cuidados paliativos
Recuperación
Total
Frecuencia
246
191
121
119
105
89
48
33
32
31
19
19
18
14
3
1
1
1090
Porcen- Egresos
taje
22,5
17,4
11,1
10,9
9,6
8,1
4,4
3,1
2,9
2,8
1,7
1,7
1,6
1,2
0,2
0,09
0,09
100
1120
1006
888
495
1867
636
592
408
604
601
302
253
282
300
-
Índice
IIH
21.0%
18.9%
13.6%
24.0%
5.6%
13.7%
8.1%
8.0%
5.2%
5.1%
5.9%
7.5%
6.3%
4.6%
-
Si se considera el número de egresos por grupo clínico, el índice de IIH mostró a la UCI con el mayor
porcentaje de IIH en los dos años de estudio, con un
rango de 7,7% a 38,8%; en segundo lugar estuvo el
grupo de hematología, con valores de 12% a 41,3%, y
en tercer lugar, el grupo de gastroenterología, con porcentajes entre 6,3% a 48,5%.
El 78,4% (853) de los episodios de IIH se confirmaron por cultivo (figura 3). Entre los gérmenes Grampositivos se destaca el Staphylococcus aureus, con el
54,6%; entre los Gram-negativos la Escherichia coli,
con el 43,7% y entre los hongos, las especies de
Candida representan el 64,4% (tabla 4).
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IIH y neutropenia febril:
La neutropenia febril representó 24,5% (267) del
total de las IIH reportadas para el periodo de análisis;
para el 2001 fue de 14,1% y para el 2002, de 34,3%
(p<0.05) (figura 4).
Figura 3. Distribución porcentual de los gérmenes (2001-2002)
Los pacientes con tumores hematológicos fueron
los que aportaron el mayor número de casos: 88,4%
(236). Los grupos clínicos con un mayor registro de la
neutropenia febril fueron: hematología, con 74,9%
(201); pediatría, con 18% (48), y la UCI, con 6,7% (18).
La oportunidad del reporte del resultado de microbiología fue de 4 días (mediana), con un rango de 1 a
36 días.
Tabla 4. Distribución de los quince
microorganismos más frecuentes
en la IIH (2001-2002)
Microorganismo
Staphylococcus aureus
Escherichia coli
Staphylococcus epidermidis
Pseudomonas aureginosa
Klebsiella pneumoniae
Candida albicans
Enterococcus faecalis
Enterococcus cloacae
Staphylococcus warneri
Moreganella morganii
Cándida tropicalis
Acetinobacter baumani
Serratia marcenses
Klebsiella oxytoca
Pseudomonas fluorences
Frecuencia
Porcentaje
275
169
57
56
50
38
18
16
11
10
10
10
9
9
8
32,2
19,8
6,7
6,6
5,8
4,4
2,1
1,9
1,3
1,2
1,2
1,2
1,1
1,1
0,9
Figura 4. Comportamiento de la neutropenia febril (2001-2002)
Se confirmó por laboratorio el 72% de los diagnósticos de neutropenia febril. En 61,5% de los casos se
encontró un foco, relacionado con este evento, diferente al torrente sanguíneo (tabla 5).
Tabla 5. Focos de la neutropenia febril año (2001- 2002)
Año 2002
Torrente sanguíneo
Urinario
Neumonía
Vascular periférico
Bacteriemia asociada a catéter
Tejido celular subcutáneo
Ocular
Respiratorio bajo
Gastrointestinal
Oído
Piel
”seo
Total
*Diferencia entre los dos años
38
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Año 2001
No.
%
No.
%
P*
75
41
37
17
11
5
3
2
1
1
193
38,9
21,2
19,2
8,8
5,7
2,6
1,6
1
0,5
0,5
(72,2%)
28
14
14
8
7
1
1
74
37,8
18,9
18,9
10,8
9,5
1.4
1.4
(27,8%)
0,46
0,81
0,99
0,99
-0,001
Comité de Infecciones - I.N.C.
IIH más frecuentes
•
Infección del sitio operatorio (ISO)
Se identificaron 347 casos de ISO en 295 pacientes. En el 2001 se presentaron 127 episodios y, para el
2002, 217 episodios (p<0.01), con una distribución
mayor en mujeres, con 57,6%; y el grupo de edad de
65 a 88 años representó el 31,8% (94) de los pacientes
con ISO. La proporción de muertes asociadas a ISO
ocurrió en el 33,3% (10 de 30) del total de pacientes
fallecidos en quienes se relacionó la muerte con un proceso infeccioso.
Se confirmaron por laboratorio el 79,4% (273) de
los casos. Los microorganismos Gram positivos fue-
ron los causantes principales de las ISO: 58,3% (161).
El Staphylococcus aureus ocupó el primer lugar, con
un 40,4% (111); le sigue Escherichia coli, con el 25,1%
(69), y en tercer lugar está Staphylococcus epidermidis,
con el 9,3% (22).
En el 2002, la ISO se identificó considerando la
clasificación de la herida quirúrgica e igualmente desde el punto de vista de la localización de la misma en la
totalidad de los casos, pero en el 2001 se encontraron
estos datos en el 93% de los casos. En dicho, el mayor
número de infecciones nosocomiales se presentó en las
heridas limpias, con el 53,9% (117), y para el 2001, en
las heridas limpias contaminadas, con el 61,3% (73)
(tabla 6)
Tabla 6. Distribución de la ISO según clasificación de la herida quirúrgica
y la localización de la ISO (2001- 2002)
Año 2002
•
Año 2001
Superficial
Profunda
Órgano/espacio
Total
Superficial
Profunda
Órgano/espacio
Total
Limpia
55 (47%)
52 (44,4%)
10 (8,50%)
117
18 (42%)
25 (58%)
0 (0%)
43
Limpia contaminada
17 (20%)
33 (40%)
33 (40%)
83
21 (29%)
31 (43%)
21 (29,0%)
73
Contaminada
4 (27%)
5 (33%)
6 (40%)
15
0 (0)
1 (33,3%)
2 (66,60%)
3
Sucia
0 (0)
2 (40%)
3 (60%)
5
0 (0)
0 (0)
0 (0)
0 (0)
Total
76 (35%)
92 (42%)
49 (23%)
220
39 (33%)
57 (48%)
23 (19%)
119
Infección urinaria
Se documentaron 204 casos; en el año 200, este tipo
de infección ocupó el segundo lugar en frecuencia, con
el 24% (127) y, en el 2002, el tercer lugar, con el 13,8%
(78) (p<0.01). Se presentó más en mujeres, con 57,8%
(118), y en el grupo de edad de 65 a 88 años, con un
17,6% de los casos (36).
La infección urinaria se relacionó con la neutropenia
febril en el 27,9% de los episodios. Los principales factores de riesgo identificados fueron: el catéter urinario,
con el 73% (149); la quimioterapia, con el 20% (42), y
la sonda de nefrostomía, con el 3,4% (7).
La distribución de la infección urinaria por grupo
clínico fue: hematología 29,9%, gastroenterología
12,7%, pediatría 10,7% y la UCI 9,8%.
Todos los episodios de infección urinaria se confirmaron por laboratorio. Los microorganismos Gram negativos se identificaron en el 66,8% (135), los Gram
positivos en el 18,3% (37) y los hongos en el 14,9%
(32) de los casos. Escherichia coli, Psedomonas
aeruginosa y Candida albicans fueron los más
representativos con el 31%, 11,8% y 7.4%, respectivamente.
39
REVISTA COLOMBIANA DE CANCEROLOGÍA 2003;7(3): 32-43
Infecciones intrahospitalarias en el I.N.C., Colombia, 2001-2002
•
Bacteriemia asociada a CVC
La bacteriemia asociada a CVC mostró una diferencia estadística significativa entre los dos años: 66,4%
(2001) y 33,6% (2002) (p<0.01). Para el año 2002, la
disminución de los casos de bacteriemia asociada a
CVC fue del 66% (tabla 7).
Tabla 7. Porcentaje de cambio de la
bacteriemia asociada a CVC en los cuatro
grupos clínicos más afectados
(2001-2002)
Grupo
2001
2002
Porcentaje de cambio
22
31
11
7
14
9
5
10
-62
-77
-68
+41
UCI
Gastroenterología
Hematología
Pediatría
IIH según grupos clínicos
•
Comportamiento de la IIH en la UCI
Durante el periodo de estudio, en la UCI se presentaron 66 pacientes con diagnóstico de IIH (9%), quienes constituyeron 119 casos de IIH, pues 55% de ellos
presentaron más de un episodio de IIH.
Los principales sitios por localización anatómica
fueron: bacteriemia asociada al CVC, 33%; neumonía
asociada al ventilador, 30,2%; infección urinaria, 16,8%
e infección del torrente sanguíneo, 13,4%.
Se hizo el diagnóstico de IIH por laboratorio en el
82% de los casos. Los gérmenes Gram-positivos fueron los que se aislaron con mayor frecuencia, con 47%;
le siguen los Gram-negativos, con 44%, y los hongos
representaron el 8%. Staphylococcus aureus,
Escherichia coli, Klepsiella pneumoniae y Staphylococcus epidermis conformaron 60% del total de los
microorganismos aislados (25%, 17%, 8.7% y 7% respectivamente)
interior del país y uno con respecto a los que figuran en
la literatura científica a nivel mundial. Para nuestro país
es importante resaltar que, con esta información, el INC
aporta valores, ausentes hasta la fecha, para pacientes
oncológicos en el contexto nacional.
Los resultados del presente estudio son crudos, no
están estandarizados porque no contamos con otro referente institucional nacional y el periodo de estudio
es de transición.
Los indicadores de tasa e índice de IIH no son todavía comparables con los reportes internacionales; la
razón de esto es la particularidad del periodo de análisis; además, hay que tener en cuenta la población que
atiende el INC, la cual presenta características propias,
como son el estado avanzado de la enfermedad en
aproximadamente un 70% de los pacientes, las condiciones socioeconómicas y de seguridad social, características que difieren de las norteamericanas, europeas
y hasta las latinoamericas.
Las diferencias de indicadores tales como el índice
global de IIH y el de letalidad, el número de casos capturados, los cambios de frecuencia de la localización
de la infección (urinario, CVC) y la caracterización de
la neutropenia febril se explican, aunque no en su totalidad, por los efectos surgidos en términos de una disminución del subregistro y una mejor definición de caso
de IIH; esto se logró por la instauración de un programa formal de vigilancia de infecciones hospitalarias y
del compromiso de los profesionales en actividades
puntuales.
Otros elementos a tener en cuenta durante el análisis de los cambios observados es que no hubo diferencia estadística significativa entre los días-cama-egreso
en los dos años y que la disminución de los egresos fue
del 10,3% entre el 2001 y el 2002.
DISCUSIÓN
Una de las razones para haber encontrado un mayor número de episodios por paciente en el 2001 podría ser que, en este año, el 30% de los casos ocurrieron entre los 22 y 199 días de hospitalización y que en
el 2002, el mayor porcentaje se presentó entre los 8 y
14 días. Otra explicación sería un mayor y mejor control clínico en el seguimiento y el tratamiento de
antibióticos en el 2002.
Los indicadores del comportamiento de las infecciones hospitalarias en los diferentes niveles de atención en salud para Colombia tienen un referente en el
El tiempo de estancia promedio para adquirir una
IIH estuvo en dos semanas, lapso que podría considerarse prolongado; pero hay que tener en cuenta que,
40
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Comité de Infecciones - I.N.C.
debido al tipo de tratamientos quirúrgicos, la quimioterapia y la morbilidad producida por ellos, éste no
podría ser calificado de tal. Como 50% de los casos de
IIH en los dos años ocurrieron después de la segunda
semana, este hallazgo nos reafirma el concepto que la
estancia después de la segunda semana tiene un riesgo
de dos veces mayor en comparación con estancias menores para adquirir una IIH, afirmación considerada
igualmente para los pacientes oncológicos.(14)
En cuanto a las características de los pacientes, se
encontró que los grupos de edad extremos son los más
vulnerables; en la población pediátrica el grupo de cero
a 4 años, y entre los adultos, los de 65 a 88 años. Las
características de género se explican porque el 62% de
los pacientes que atiende el INC son mujeres.(12)
En la distribución de las IIH por localización anatómica se destaca que la infección del sitio operatorio,
ocupa el primer lugar, al igual que en otros hospitales
que atienden pacientes oncológicos (9) y que estos valores son mayores a los de los hospitales generales.(15)
Los pacientes con mayor riesgo de presentar ISO son
los que tienen compromiso del sistema digestivo y la
vía aérea superior, porque, a pesar del tratamiento
prequirúrgico para mejorar las condiciones nutricionales, requieren hospitalización previa mayor a dos días
para mejorar sus condiciones prequirúrgicas, se les realiza grandes resecciones anatómicas, los tiempos quirúrgicos son prolongados y tienen edades mayores a
55 años. Estas condiciones son las halladas en los pacientes estudiados y corroboradas por los mayores índices de IIH en los grupos clínicos tratantes, situación
igualmente reportada en la bibliografía.(9,15,16) La ISO
igualmente se relaciona con las características asistenciales del INC, los tumores gastrointestinales, de mama,
cabeza y cuello, que a su vez, son los servicios de mayor demanda de hospitalización en adultos.(2,12)
La presencia de una frecuencia alta de ISO en las
cirugías clasificadas como limpias puede ser explicada
en parte por fallas en la clasificación de las heridas
quirúrgicas, factor que puede ser intervenido.
Staphylococcus aureus fue el germen que más se aisló,
seguido de Escherichia coli, con datos inversos y de
magnitudes diferentes a los encontrados para otros centros oncológicos, lo que nos sugiere una atención mayor a los procedimientos de asepsia en la preparación
quirúrgica del paciente y al control de la infección cruzada.(14,15)
Cabe señalar que en el 2001 hubo un mayor diagnóstico de infección urinaria, el cual no se pudo validar
según los criterios del CDC en relación con la infección urinaria nosocomial, pero en el 2002 se mejoró
esta situación interviniendo el tipo de sondas que se
utilizarían y aplicando a los casos encontrados la definición más precisa de infección urinaria. No hay una
caracterización microbiológica diferente en los pacientes oncológicos con infección urinaria en relación con
otro tipo de pacientes.
Las infecciones urinarias, las del torrente sanguíneo y las neumonías son las infecciones más comunes
en este estudio, al igual que otras instituciones
oncológicas (4,9,11); que a su vez coinciden en las localizaciones anatómicas con las IIH de hospitales generales, pero en orden de frecuencia y magnitud diferentes.
La neutropenia febril en esta serie de pacientes adultos y pediátricos con tumores hematolinfáticos y en los
de la UCI represento un alto porcentaje, correspondiendo a la cuarta parte de los casos de IIH. La infección
del torrente sanguíneo fue la más documentada; con
resultados iguales a los expuestos en el National Cancer
Institute de los Estados Unidos.(17) El aumento significativo de los IIH en los pacientes hematológicos se
debió, en gran parte, a la mayor captura de casos de
neutropenia febril.
La UCI fue el grupo clínico que presentó el mayor
índice de IIH. Las localizaciones de las infecciones son
las directamente relacionadas con el uso de los diferentes dispositivos utilizados para el diagnóstico y tratamiento de los pacientes críticamente enfermos, con
valores mayores a los datos encontrados en la bibliografía.(18,19) El comportamiento microbiológico de los
pacientes críticos no difiere del hallado para los otros
pacientes hospitalizados en el Instituto, debido a que
los pacientes que ingresan son principalmente los sometidos a procedimientos quirúrgicos como cirugías
gastrointestinales y de cabeza y cuello, y en segundo
lugar pacientes que llegan por fallas respiratorias de
diferente etiología.
Los grupos con el mayor número de IIH en el INC
son: la UCI, el grupo de hematología y el grupo de
gastroenterología.
El Grupo Standard, Options and Recommendations
(SOR) para la vigilancia y la prevención de infecciones
cruzadas en oncología(20), realizó un estudio con el fin
de establecer las pautas para una guía de la prevención
de las infecciones cruzadas hospitalarias en oncología,
con las siguientes condiciones:
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REVISTA COLOMBIANA DE CANCEROLOGÍA 2003;7(3): 32-43
Infecciones intrahospitalarias en el I.N.C., Colombia, 2001-2002
1. Los criterios del CDC no son adaptables y tienen
que redefinirse para los pacientes oncológicos.
2. La duración y la profundidad de la neutropenia es
uno de los factores importantes en los pacientes
oncológicos.
3. La vigilancia y la prevención deben ser obligatorias y deben expresarse en términos de objetivos y
resultados.
4. El objetivo es detectar el mayor número de problemas y situaciones críticas para guiar la probabilidad de una terapia antibiótica efectiva.
5. Se debe controlar todos los pacientes, los pacientes
inmunosuprimidos y los pacientes con resistencia
bacteriana.
6. Los estándares de cuidado deben aplicarse a todos
los pacientes con cáncer.
7. Es necesario aplicar medidas de aislamiento a los
pacientes infectados con microorganismos
multirresistentes.
8. Solamente la aplicación del aislamiento protector a
los pacientes inmunosuprimidos reduce la infección
cruzada.
Considerando los resultados de ese estudio y las
condiciones de la alta prevalencia de factores de riesgo
identificados en los pacientes con cáncer del INC, el
objetivo del Programa de Vigilancia de Infecciones
Intrahospitalarias del INC es aplicar estrategias dirigidas
fundamentalmente a disminuir la «cadena de transmisión» de agentes infecciosos a nivel hospitalario, entre
las cuales se han propuesto: el correcto lavado de
manos, el cumplimiento de las recomendaciones de
aislamiento para pacientes con riesgo de infectarse o
para aquellos que están infectados con gérmenes
multirresistentes, el mejoramiento del uso y cuidado
de los CVC y de los catéteres urinarios, el fomento del
uso prudente de los antimicrobianos y el incremento
de la vigilancia y del seguimiento estricto de los grupos
con mayor número de IIH.
Con el desarrollo y la consolidación del Programa
de Vigilancia de las Infecciones Intrahospitalarias, se
espera superar uno de los principales problemas del
INC, las infecciones inrahospitalarias, ya que actualmente la institución cuenta con los avances tecnológicos y el recurso humano idóneo para conseguir resultados exitosos en los tratamientos médico-quirúrgicos
oncológicos que ofrece a los pacientes.
42
REVISTA COLOMBIANA DE CANCEROLOGÍA 2003;7(3): 32-43
CONCLUSIONES
Para los pacientes oncológicos se han identificado
una serie de factores de riesgo que los hacen más susceptibles a desarrollar infecciones adquiridas en la comunidad o en el medio hospitalario. Debido a que en
algún momento de la enfermedad estos pacientes pueden ser hospitalizados para tratamiento, el riesgo de
desarrollar IIH también aumenta. Hasta el momento,
no conocemos otra información generada en el país
sobre el comportamiento de la IIH en los pacientes
oncológicos. La presentación del análisis de la información de los pacientes del INC es su aporte para conocer nuestra epidemiología. Debido a la particularidad de los pacientes con cáncer e IIH, es indispensable
continuar con la vigilancia activa de los pacientes en
riesgo de desarrollar estas infecciones, con el fin de
identificarlos, tratarlos oportunamente y desarrollar
estrategias de prevención. El resultado del trabajo
interdisciplinario de las personas que conforman el
Comité de Infecciones permitirá identificar claramente los principales factores de riesgo de los pacientes
oncológicos con IIH para intervenir activamente en los
casos en los cuales los factores de riesgo puedan ser
modificados, con el fin de proponer estrategias dirigidas al control y a la prevención de la IIH en pacientes
con cáncer.
Los resultados obtenidos reflejan que el comportamiento de las infecciones intrahospitalarias de los
pacientes del Instituto Nacional de Cancerología, son
similares a los reportados por otras instituciones
oncológicas no nacionales, aunque este sea una periodo de transición.
Los cambios en los indicadores, en la descripción
de los factores asociados y el comportamiento microbiológico de las infecciones intrahospitalarias de los
pacientes oncológicos en los dos años muestran que el
trabajo interdisciplinario de las personas que conforman el Comité de Infecciones es indispensable; se debe
continuar la vigilancia activa de los pacientes con cáncer en riesgo de desarrollar infecciones nosocomiales,
con el fin de identificarlos tempranamente, tratarlos
oportunamente y desarrollar estrategias dirigidas al
control y a la prevención de la IIH.
Hasta la fecha, no conocemos otra información
generada en el país, lo cual constituye un aporte al
conocimiento de la epidemiología de la IIH en los
pacientes oncológicos.
Comité de Infecciones - I.N.C.
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