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Revista Atalaya Medica nº 3 / 2013
Colaboración Cientíﬁca
Pág. 5-14
UN VISTAZO A LA NEUROOFTALMOLOGÍA
Dr. Alfredo López López
Sección de Neurología del Hospital General Obispo Polanco de Teruel
INTRODUCCIÓN
Tendemos a considerar la “realidad” como
obje•va, cierta y fácilmente demostrable. Sin embargo, para los seres vivos, no es más que una interpretación cerebral de una serie de es•mulos
externos recogidos por órganos sensoriales que,
desde la educación elemental, dividimos en vista,
oído, olfato, gusto y tacto. En base a dicha información y a esquemas percep•vos, unos aprendidos y
otros gené•camente determinados, construimos
dicha realidad. Para que este proceso sea posible
se necesita de un funcionamiento adecuado de dos
funciones cerebrales superiores: la consciencia y la
memoria.
Los seres humanos compar•mos un pasado
común con los primates; en nuestra construcción
de la realidad ocupa un lugar destacado la aferencia
visual. Nuestros antepasados vivían en un entorno
arborícola, donde la agudeza visual y la medición
de las distancias era vital para la supervivencia. La
visión ní•da, con posibilidad de percibir una gran
variedad de ma•ces de color, asociado a una capacidad muy especializada para dis•nguir las tres dimensiones en el espacio, nos permi•a dis•nguir depredadores tanto inmóviles como en movimiento y,
asimismo, poder saltar entre ramas con precisión.
En otros seres vivos pueden primar la visión
nocturna, el olfato o el sonido. Evidentemente,
nuestra percepción del entorno no •ene nada que
ver con la de un murciélago o la de un insecto. La
realidad es moldeada por el cerebro en base a la
capacidad de nuestros órganos sensoriales y éstos,
a su vez, moldeados por la presión de la evolución.
La Neuroo•almología se divide clásicamente
en dos sistemas: el sistema visual y el sistema oculomotor. Es una división ar•ﬁcial, pero ú•l desde
el punto de vista didác•co: el sistema visual será
el encargado de captar la imagen y “transportarla”
hasta nuestra corteza cerebral para hacerse consciente (percepción de la imagen) y el oculomotor el
encargado de que esta imagen llegue hasta el órga-
no sensorial (ojo) de forma adecuada. En primates
superiores y el ser humano existe una diferenciación anatómica en las vías neurológicas encargadas de cada sistema, especialmente en relación
con el desarrollo de la corteza occipital primaria y
sus áreas de asociación correspondientes. En otros
seres vivos esta diferenciación no se aprecia y su
integración corresponde más a las áreas correspondientes del tronco cerebral.
Una descripción detallada y convencional de
la Anatomía y Patología de estos sistemas ya se encuentra en muchos textos de referencia, quedando fuera de la intención de esta revisión. Sí quiero
destacar algunos aspectos menos reseñados tradicionalmente, pero no por ello menos importantes.
De hecho, el conocimiento de la percepción visual
humana ha sido fundamental para poder desarrollar aspectos técnicos como la Fotogra•a digital o el
Cine 3D, así como para ahondar en el campo de las
emociones y su relación con el descubrimiento de
las neuronas espejo.
EL SISTEMA VISUAL
La luz y sus colores. Una ilusión conveniente de
realidad
La luz visible no es más que una franja muy
estrecha del espectro electromagné•co, aquella a
la que es sensible el ojo humano. La radiación electromagné•ca se propaga transportando energía en
el espacio; cumple caracterís•cas tanto de cuanto
(paquete de energía) como de onda; la frecuencia
e, inversamente, la longitud de la onda determinarán la energía de la misma (Fig. 1). El ojo detecta
esta franja estrecha de radiación caracterizada por
una serie de frecuencias que el cerebro interpreta
como “colores”. Fuera de dichos límites quedan el
resto de radiaciones: podemos notar los efectos
de la radiación ultravioleta como lesión en la piel
y la infrarroja como calor, pero no podemos verlas
como un “color”. Obviamente no es una coincidencia que esta franja del espectro sea en la que emite
con más fuerza el sol; nuestra especie se ha carac5
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Fig. 1.
terizado como esencialmente diurna y nuestro
ojo se ha especializado.
La radiación que nuestro ojo “ve” llega al
mismo reﬂejada por los objetos (reﬂexión) o atravesándolos, desviándose en cierto grado (refracción). El primer "po de objetos los consideramos
opacos y a los segundos transparentes. Si nuestro ojo fuera sensible a los rayos X, dada su gran
capacidad de penetración, nuestro mundo sería
muy diferente con una gran can"dad de objetos
transparentes a nuestro alrededor. Asimismo, el
color con el que vemos los objetos depende de
la radiación que reﬂejan y que, por lo tanto, llega
hasta nosotros: veremos blancos los objetos que
reﬂejan todo el espectro visible, negros (ausencia de color) los que absorben todo el espectro
y de un color determinado los que reﬂejan una
parte del espectro; esto es sabido desde nuestra
educación elemental, pero lo ma"zaremos posteriormente.
frecuencia (conos S) en torno al color azul. Por
otro lado, los bastones se han especializado para
poder ser es"mulados en bajas condiciones de
luz, incluso por un solo fotón, siendo, también
más sensibles al movimiento (resolución temporal); a diferencia de los conos, no son capaces de
dis"nguir longitudes de onda por lo que no ofrecen información de color.
En la reiterada comparación del ojo con una
cámara fotográﬁca, la re"na correspondería a la
an"gua película o, actualmente, al sensor CCD o
CMOS de las cámaras digitales. Como en la re"na,
los sensores disponen de elementos individuales
sensibles a la luz roja, verde o azul. Cada uno de
estos elementos da una información que se denomina pixel y el conjunto de todos ellos conforman la imagen. Los pixel sensibles a rojo, verde
y azul (sistema RGB) siguen un patrón caracterís"co que se denomina “patrón Bayer” (Fig. 2).
Como se puede observar hay el doble de pixeles
La re•na de nuestros antepasados vivía entre
verdes
El ojo humano dispone, esencialmente, de
un sistema óp"co y una lámina sensible a la luz.
El primero se compone de la córnea y el cristalino y es el encargado de que las imágenes recogidas lleguen perfectamente enfocadas a la
lámina sensible: la re"na. La misma es un tejido
muy especializado con una serie de células fotorreceptoras que dividimos en conos y bastones.
Los primeros son capaces de dis"nguir diferentes
longitudes de onda y trabajan mejor con la luz
del día. Se dividen en los sensibles a longitudes
de onda larga y baja frecuencia (conos L), en torno al color rojo, onda media (conos M), en torno
al verde y los sensibles a las ondas cortas y alta
6
Fig. 2.
UN VISTAZO A LA NEUROOFTALMOLOGÍA
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Fig. 4
Fig. 3.
de color verde que de rojo o de azul. Esto es debido a que se ha descubierto que la re!na es capaz
de discriminar más tonos de verde que de los otros
colores elementales; probablemente un indicio de
la especialización de nuestro ojo a un entorno arborícola como el de nuestros antepasados.
La re!na, a diferencia de un sensor fotográﬁco, no !ene una distribución homogénea de sus
fotorreceptores. Presenta un zona central de máxima concentración de conos, sin bastones, que se
denomina fóvea o mácula en la que la deﬁnición de
la imagen (agudeza visual) será mayor y con más
información de color; a par!r de aquí y hacia la periferia de la re!na va disminuyendo la concentración de conos y aumentando la de la bastones. De
forma global, la concentración de fotorreceptores
disminuye hacia la periferia, por lo que la agudeza
visual y la información de color es menor, pero se
consigue más sensibilidad en situaciones de oscuridad (Fig. 3). De todos es conocido que no somos
capaces de dis!nguir los colores si no hay suﬁciente luz. Para complicarlo más, la re!na dispone
de estructuras vasculares y de la salida del nervio
óp!co. Estas zonas suponen puntos ciegos sin información de imagen, por lo que lo que creemos
ver como en la Fig. 4, en realidad la re!na lo capta
como en la Fig. 5.
El procesamiento de la imagen. La percepción.
La imagen recogida en la re!na, como en una
cámara fotográﬁca, es una imagen inver!da donde el campo visual externo (temporal) es recogido
por la re!na interna (nasal), el superior por la re!na inferior y viceversa. La vía óp!ca (re!na-nervio
óp!co-quiasma óp!co-tracto óp!co-cuerpo geniculado-radiaciones óp!cas de Gra!olet-corteza
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Fig. 5.
cerebral occipital) es la encargada de la transmisión con una distribución caracterís!ca en la que
lo recibido en la re!na nasal de cada ojo, se entrecruza en el quiasma óp!co; a par!r de aquí, la
radiación óp!ca izquierda transmi!rá las imágenes
de la re!na temporal del ojo izquierdo y nasal del
ojo derecho, es decir hemicampo visual derecho y
viceversa (Fig. 6). Una descripción más detallada se
encuentra en los textos clásicos, a los que remito
al lector.
La imagen llega a la corteza occipital, con una
zona central enfocada y con toda la información de
color (visión macular); desde esa zona y hacia la
periferia la imagen comienza a perder información
de color y ni!dez, asociando además una serie de
puntos ciegos correspondientes a la papila óp!ca
(inicio del nervio óp!co) y a las estructuras vasculares. La corteza occipital de asociación dispone de
varios mecanismos para conseguir una percepción
visual perfecta: los puntos ciegos son rellenados
mediante la información visual de las zonas límites,
como un tampón de clonar de Photoshop. Pero
no sólo eso, además dispone de la información
7
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Fig. 7.
Fig. 6.
Fig. 8.
real de esos puntos mediante micromovimientos oculares que cambian ligeramente el punto
de vista. Por otro lado, u!lizando la memoria, el
cerebro puede reconstruir información relevante mediante el recuerdo de imágenes previas.
Todas estas herramientas se usan también para
completar la información de color y ni!dez que
le falta en la periferia.
reﬂejan (un objeto es verde porque absorbe todos los colores menos el verde que reﬂeja: reﬂexión). Esta aﬁrmación es correcta cuando la luz
u!lizada es la luz del sol, ya que dispone de todo
el espectro electromagné!co visible. Sin embargo, si un objeto “verde” lo iluminamos con una
luz completamente roja absorberá toda la luz y
no reﬂejará nada; en este caso el mismo objeto
sería negro. Todos tenemos la experiencia, con la
an!gua película fotográﬁca, de haber fotograﬁado una escena iluminada por una bombilla y aparecer la imagen amarillenta o con un ﬂuorescente y aparecer verdosa. Efec!vamente, el color de
los objetos depende de las caracterís!cas de la
luz que reciben y que, por lo tanto, pueden reﬂejar después. Sin embargo, en nuestros recuerdos,
la nieve y una hoja de papel siempre son blancas
independientemente de las circunstancias. Esto
es así porque, como las cámaras digitales modernas, nuestros cerebros hacen un constante “balance de blancos”, comparando todo el espectro
de colores de la escena y recomponiendo dichos
colores para que la escena sea congruente. De
nuevo la memoria juega un papel importante (sabemos que la sangre es roja y la nieve es blanca).
De hecho, si sacamos de contexto los objetos o
Es fácil evidenciar el punto ciego correspondiente a la papila óp!ca. Si ﬁjamos la vista
con el ojo izquierdo en la cruz (Fig. 7) y alejamos
o acercamos la imagen, llegará un momento en
que desaparece el punto negro. Dicho punto se
encontrará en el área de proyección de la papila
y el cerebro rellena la zona con la información del
alrededor (blanco). De la misma forma, podemos
evidenciar la menor agudeza visual de la periferia
ﬁjando la vista en el punto central (Fig. 8) y tratando de leer las palabras de las esquinas.
Balance de blancos. Nuestros colores
Otra caracterís!ca interesante de la percepción visual !ene que ver con la interpretación
de los colores. Como ya se ha referido anteriormente, el color de los objetos dependen de la
frecuencia de la radiación electromagné!ca que
8
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Fig. 9.
no los reconocemos, podemos apreciarlos de un
color diferente (Fig. 9).
percepción consciente no es necesaria: la lesión
bilateral de la corteza occipital produce un "po de
trastorno denominado ceguera cor"cal en la que el
Neuronas espejo, emociones y ceguera cor•cal
paciente no es consciente de ver, aunque es capaz
La expresión facial y corporal son un reﬂejo de andar sorteando obstáculos. Recientes estudios
de emociones e intenciones y todos los seres hu- mediante electromiogra#a facial han demostrado
manos son capaces de interpretarlos con mayor o que estos pacientes también reaccionan ante fotomenor fortuna. Ya "enen más de 20 años los expe- gra#as de expresiones faciales que reﬂejaban emorimentos que demostraron la existencia de un gru- ciones. Evidentemente, la vía visual conocida no es
po de neuronas en la región prefrontal de macacos la única, aunque sí la más reciente desde el punto
que se ac"vaban tanto al realizar un movimiento de vista evolu"vo.
como al verlo realizar a otro animal. Este hecho iba
EL SISTEMA OCULOMOTOR
en contra de viejos paradigmas de especialización
de los grupos neuronales, dado que un mismo "po
Todas las funciones referidas, perderían gran
de células se ac"vaban en dos tareas diferentes: parte de su valor si no fueran auxiliadas por un sispercep"va y motora. Estas neuronas se denomina- tema motor encargado de conseguir que la imagen
ron “neuronas espejo” y se encuentran en la base principal se proyecte ní"da y perfectamente ﬁjada
de la gran capacidad de imitación de los primates. en la fóvea (área de mayor agudeza visual).
Sus conexiones con el sistema límbico correlacio- Enfoque y regulación de la luz. Autofocus y fotónan los actos motores con las emociones y por metro
lo tanto nos permiten interpretar las de nuestros
La capacidad de ver una imagen ní"da (dissemejantes al observar su mímica y expresión cor"
nguir
dos puntos cercanos como diferentes) se
poral: no leemos su mente sino la nuestra. Obviamente la aferencia visual es primordial. Estudios mide por la agudeza visual. La misma depende del
recientes relacionan la aferencia visual y el siste- número de elementos fotosensibles por unidad de
ma límbico con vías visuales arcaicas en las que la superﬁcie y de la convergencia correcta de los raRevista Atalaya Médica nº 3 / 2013
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Fig. 10.
Fig. 11.
yos de luz en la re!na (enfoque). El método de
enfoque clásico en sistemas óp!cos ar!ﬁciales
(cámaras, prismá!cos, telescopios, etc.) se basa
en el desplazamiento de grupos óp!cos móviles
con respecto a otros ﬁjos. Cuando el objeto a enfocar se encuentra muy lejano, los rayos de luz
que conforman su imagen llegan casi paralelos
al sistema óp!co. Éste los hace converger en la
lámina sensible a la luz para formar dicha imagen; es el enfoque a inﬁnito de las cámaras. A
medida que el objeto se acerca, los rayos de luz
llegan divergentes al sistema óp!co y éste !ene
que conseguir el desplazamiento necesario para
aumentar la convergencia de los rayos y, por lo
tanto, la formación de la imagen siempre en el
mismo plano. Cuanto más cercano, mayor es el
desplazamiento de los elementos móviles de las
lentes. De la misma forma, el ojo humano dispone de medios transparentes para el enfoque
de las imágenes: la córnea y el cristalino. En este
caso la convergencia de los rayos se consigue no
por desplazamiento, sino mediante la modiﬁcación de la forma (abombamiento) del cristalino
(Fig. 10). En el enfoque “a inﬁnito” el cristalino
!ene el abombamiento mínimo y el mismo va
aumentando al acercar el objeto a enfocar. En el
caso de que la re!na se encuentre a mayor distancia del cristalino de la normal las imágenes lejanas se formará por delante de la re!na sin posibilidad de poder enfocarlas y se verá “borrosa”
(disminución de agudeza visual). A medida que
se acerque el objeto a enfocar, el cristalino comienza a converger los rayos de luz con normalidad y consigue que la imagen se forme correctamente en la re!na; incluso este !po de ojos son
capaces de enfocar objetos muy cercanos. Por el
contrario, en los ojos más pequeños de lo normal
las imágenes lejanas se forman por detrás de la
re!na con el cristalino en reposo. Es necesario un
esfuerzo de enfoque para que los rayos converjan adecuadamente en la re!na. A medida que
el objeto se acerca el cristalino requiere de un
abombamiento adicional y, por lo tanto, existen
problemas para la visión cercana. Acabamos de
deﬁnir los defectos clásicos de refracción: miopía
e hipermetropía respec!vamente (Fig. 11). Si el
cristalino pierde su capacidad de abombamiento
solo enfoca a inﬁnito; es la presbicia.
Los rayos de luz llegan a la re!na atravesando estos medios transparentes y atravesando un oriﬁcio de tamaño variable equivalente al
diafragma de las cámaras: es la pupila. La misma
regula su tamaño en función de dos variables: la
intensidad de la luz y la distancia del objeto a enfocar. En el primer caso es una reacción rápida a
los cambios de luz y es el conocido reﬂejo fotomotor. Esta adaptación a la luz va asociada a un
cambio de sensibilidad a la luz de la propia re!na, más lento, y que se hace evidente en cambios
bruscos de intensidad lumínica donde por unos
momentos podemos estar deslumbrados o, en
el caso contrario, tardar en poder ver en un entorno oscuro. El tamaño de la pupila también se
modiﬁca en relación con el enfoque; es el reﬂejo
de acomodación. Esto es debido a un efecto muy
conocido entre los fotógrafos. Cuando se enfoca
un objeto hay un rango de distancia por delante
y por detrás del objeto que también se encuentra
enfocado. Es la “profundidad de campo”. La misma depende de tres variables:
1. La distancia al objeto. Cuanto más cercano, menor es el rango de distancias enfocadas.
Disminuye la profundidad de campo.
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2. El tamaño de la pupila (diafragma en Fotogra!a). Cuanto más pequeña es la pupila mayor es
la profundidad de campo.
3. La distancia focal de las lentes. Esta variable sólo es válida en Fotogra!a, dado que la distancia focal del ojo es siempre la misma (el ojo humano no puede acercar o alejar imágenes como un
zoom fotográﬁco).
tales y parietales, núcleos mesencefálicos, núcleos
de los pares craneales III, IV y VI y vías de conexión
entre ellos (cin$lla longitudinal media), así como la
colaboración de centros de coordinación cerebolosa, ves$bular y núcleos de la base.
En la zona periférica de la re$na hay un predominio de bastones con una gran sensibilidad a
la detección de movimiento. Cuando un objeto
entra en el campo periférico es detectado con facilidad por los bastones (deﬁnición temporal o del
Cuando el ojo requiere enfocar un objeto movimiento) y rápidamente los ojos realizan un
muy cercano la profundidad de campo es limitada movimiento de búsqueda (sacádico) para colocar
y consigue un aumento de la misma disminuyendo la imagen de interés en la fóvea. A par$r de aquí,
el tamaño de la pupila (miosis). Mediante este re- si el objeto sigue moviéndose, los ojos realizan un
ﬂejo de acomodación se consigue una imagen más movimiento más lento para mantener el objeto en
ní$da de los objetos cercanos.
la fóvea (movimiento de seguimiento).
Todos estos movimientos internos del ojo
Sin la acción coordinada de todos estos
(dilatación de la pupila-midriasis, constricción pu- centros nerviosos, nos sería imposible tareas tan
pilar-miosis y abombamiento del cristalino) $enen sencillas como poder leer un cartel de la carretera
una inervación de predominio vegeta$vo y funcio- cuando estamos en movimientos o poder ser consnamiento automá$co. La vías aferentes que regu- cientes de la llegada de un objeto por nuestro camlan el reﬂejo fotomotor son el nervio y el tracto po periférico. Nuestro mundo sería un caos visual
óp$co, con integración en el tronco cerebral. Estas de imágenes trepidadas en el momento en que esvías informan de la intensidad lumínica, ac$vando tuviéramos saltando o corriendo. La sensación es
los mecanismos necesarios para modiﬁcar el tama- muy desagradable y conocida para todo aquel que
ño pupliar. Tanto las vías como los núcleos están ha sufrido un episodio de vér$go.
ampliamente estudiadas y descritas en los trataVisión binocular
dos de Anatomía.
Es una obviedad recalcar la presencia de dos
En el caso del reﬂejo de acomodación (englobos oculares en los primates. Sin embargo, a
foque) es necesaria información de la borrosidaddiferencia de en otras especies animales, por su
ni$dez de la imagen. La misma requiere de una
disposición en el cráneo ( en disposición frontal y
valoración de los elementos de la imagen, que por rela$vamente cercanos), dos ojos no implica el dolos conocimientos actuales solo puede proporcio- ble de campo visual. La misión principal de la visión
nar la corteza occipital. Están por establecer las binocular es la de permi$rnos apreciar el entorno
vías implicadas en dicho proceso.
en tres dimensiones, con un cálculo muy preciso
de las distancias. De nuevo, el pasado arborícola
Sistema oculomotor extrínseco
ha sido, en gran parte, el responsable de dicha caEste sistema es fundamental para conseguir, racterís$ca: probablemente, la presión de la evomediante la orientación de los globos oculares, lución favoreció a aquellos animales que podían
que la zona principal de la imagen quede siempre saltar de rama en rama con precisión.
reﬂejada en la mácula o fóvea (zona de máxima
La forma en que el cerebro consigue conforagudeza visual). Para conseguirlo el globo ocular $ene insertados una serie de músculos que lo mar una imagen tridimensional $ene que ver con
movilizan en dirección ver$cal (recto superior e varios factores:
1. Mediante la visión binocular el cerebro
inferior), horizontal (recto externo e interno), así
como giro sobre su eje anteroposterior (oblicuo compara dos imágenes con un discreto cambio de
mayor y menor). Mediante la acción combinada de punto de vista y, por lo tanto, con un cambio en la
todos ellos se consigue ﬁjar la imagen en la fóvea disposición de los objetos cercanos con respecto a
y mantenerla estabilizada independientemente de los lejanos. El objeto de interés es ﬁjado en la fóvea
la posición de la cabeza. La integración de los mo- de ambos ojos mediante el sistema oculomotor
vimientos oculares incluye centros cor$cales fron- antes descrito, de tal forma que sus imágenes se
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Fig. 12.
superponen (imagen única). Dado que el resto de
la escena no !ene el mismo punto de vista en los
dos ojos, se produce una visión doble (diplopia)
ﬁsiológica de las partes que no interesan de la escena. Dicha diplopia es u!lizada por el cerebro
para interpretar distancias. Aquí entra el concepto de convergencia de los globos oculares, que
forma parte del reﬂejo de acomodación. Efec!vamente, en visión lejana ambos globos oculares se
mueven en paralelo para tener la misma imagen
en la fóvea. Sin embargo, a medida que ﬁjamos la
vista en un punto cercano, no solo se produce un
abombamiento del cristalino y una miosis pupilar
sino que, además, es preciso que los globos oculares converjan y dejen de moverse en paralelo si
queremos que la imagen cercana se proyecte en
la fóvea (Fig. 12).
2. Ya hemos hablado antes de la profundidad de campo y su relación con la distancia al objeto enfocado. Si tenemos en cuenta los puntos
uno y dos se puede entender cómo calcula el cerebro distancias. Si un objeto es cercano, al enfocarlo produce un desenfoque mayor del resto de
los objetos y, por la visión binocular, una mayor
diplopia del resto de los objetos (Fig. 13). El cine
3D aprovecha estas caracterís!cas para “engañar” a nuestro cerebro y producir una sensación
tridimensional a par!r de dos imágenes planas:
si vemos la película sin gafas la pantalla presenta una imagen doble que no aporta información
3D como tal. Cada imagen está tomada con un
punto de vista discretamente diferente. Las gafas
para cine 3D disponen de cristales con diferente polarización que permiten el paso de una sola
imagen para cada ojo, imitando los dos puntos
de vista de nuestra visión binocular y, a par!r de
12
aquí, nuestro cerebro “engañado” construye la
escena 3D.
3. El movimiento propio también sirve para
el cálculo de distancias. Si nos encontramos en movimiento, los objetos está!cos cercanos se mueven
mucho más rápido que los lejanos (el árbol de la
carretera se desplaza a toda velocidad en el campo
visual mientras la luna se man!ene está!ca en el
cielo).
Fig. 13.
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CONCLUSIONES
Los seres humanos tenemos una gran capacidad visual diurna y tridimensional, porque para
nuestros antepasados supuso una ventaja en el entorno en el que vivían. No podemos asegurar que
esta forma de percepción visual sea la más ﬁel a
la realidad y ni siquiera tenemos la certeza de que
todos los seres humanos percibamos las imágenes
de la misma manera. De hecho, cometemos errores percep!vos con frecuencia y hay enfermedades que impiden a algunos sujetos dis!nguir determinados colores. En deﬁni!va, lo que nosotros
consideramos como una realidad inopinable no es
más que una reconstrucción cerebral a par!r de los
datos recogidos por unas células especializadas,
sensibles a una banda muy estrecha del espectro
electromagné!co, convenientemente modiﬁcado
por la memoria y esquemas percep!vos.
Fig. 14.
Evidentemente, esta forma de percepción
visual ha sido potenciada por la fuerza de la evolución y nos proporciona una ventaja adapta!va
para ambientes muy diferentes. Este hecho es el
principal argumento (argumento evolu!vo) de la
aproximación a la realidad de nuestras percepciones así como de la similitud de las mismas entre los
diferentes individuos de nuestra especie.
4. Los esquemas visuales aprendidos y gené!camente determinados: la perspec!va y el color.
BIBLIOGRAFÍA
Esto ya es muy conocido por ar!stas desde hace
años. Según como se ordenen unos trazos pueden 1. Espectro electromagné!co en: Wikipedia.es (úl!ma visita
suponer un caos o transmi!r profundidad (Fig. 14).
27/5/2013).
De la misma forma los colores azules transmiten
distancia (asociación al cielo) y los cálidos cercanía 2. Imagen digital. Conceptos básicos. Hugo Rodríguez. 2ª edición. ISBN 978-84-267-1554-8. D.L.: BI-1186-09. Marcom(Fig. 15). La combinación de ambas caracterís!cas
puede reaﬁrmar la percepción de profundidad y
bo ediciones técnicas
distancia (Fig. 16). Evidentemente el cine y la foto3. Captura digital y revelado raw. Hugo Rodríguez. ISBN 978-84gra#a también se aprovechan de los puntos 3 y 4
267-1747-4. D.L.: BI-2103-2011. Marcombo ediciones técnicas.
para crear sensación tridimensional.
Fig. 15.
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13
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7. Subcor"cal connec"ons to human amygdala and changes
following destruc"on of the visual cortex. Tamie#o M,
Pullens P, de Gelder B, Weiskrantz L, Goebel R. Cogni"ve and Aﬀec"ve Neurescience Laboratery, Tilburg University, 5000 LE Tilburg, The Netherlands. m.tamie#o@
uvt.nl. Curr Biol. 2012 Aug 7;22(15): 1449-55. doi: 10.1
016/j.cub.2012.06.006. Epub 2012 Jun 28.
8. Spa"otemporal proﬁles of visual processing with and
without primary visual cortex. Ioannides AA, Poghosyan
V, Liu L, Saridis GA, Tamie#o M, Op de Beeck M, De Tiège
X, Weiskrantz L, de Gelder B. Laboratory for Human Bra-
Fig. 16.
in Dynamics, AAI Scien"ﬁc Cultural Services Ltd., Oﬃce
4. Neuroo!almología, 91-122 en: Juan J. Zarranz. Neurología. Cuarta Edición. Madrid, Elsevier: 2008.
5. Capítulo 6. Neuroo!almología, pares craneales II, III, IV
y VI, 123-180 en: Exploración Clínica en Neurología. Clínica Mayo, tomo 1. Sép"ma Edición. Editorial Médica
JIMS, S.L. 1999.
6. Capítulo 19, Sistema visual. 751-806, en: El sistema nervioso central humano, Tomo 2. 4ª Edición. Editorial Médica Panamericana 2009.
14
501 Galaxias Center, 33 Arch. Makarios III Avenue, Nicosia 1065, Cyprus. a.ioannides@humanbraindynamics.
com. Neuroimage. 2012 Nov 15;63(3):1464-77. doi:
10.1016/j.neuroimage.2012.07.058. Epub 2012 Aug 3.
9. ¿Cabe el Universo en nuestro cerebro de mono? Hablamos con Antonio Mampaso. Podcast de “Hablando con
cien'ﬁcos” 30 de abril de 2009. Cienciaes.com. (úl"ma
visita 27/5/2013).
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OCLUSIONES VASCULARES RETINIANAS
Dra. María Nieves Navarro Casado
Servicio de Oftalmología. Hospital General Obispo Polanco. Teruel
INTRODUCCION
Podemos dividirlas en dos grandes grupos:
1. Oclusiones arteriales: pueden afectar a la arteria
central de la re•na, Oclusión de Arteria Central
de la Re•na (OACR) o afectar a una de sus ramas,
Oclusión de Arteria Re•niana (ORAR).
2. Oclusiones venosas también llamadas trombosis
venosas: afectando a la vena central, Trombosis
de Vena Central (TVC) o alguna rama Trombosis
Venosa de Rama (TVR).
OCLUSIÓN ARTERIAL RETINIANA
Es poco frecuente, afecta a personas de edad
avanzada como una complicación ateroroscleró•ca, rara vez en los ancianos puede deberse a arteri•s de células gigantes. Cuando ocurre en pacientes
más jóvenes deben tenerse en cuenta otras e•ologías como las coagulopa!as, los émbolos cardiacos
o las enfermedades vasculares del colágeno. En las
oclusiones de rama en pacientes jóvenes se ha de
descartara enfermedades inﬂamatorias (infecciosas y autoinmunes) y fuentes de émbolos exógenos. La causa más frecuente es la embólica, otras
causas pueden ser la arteri•s de células gigantes,
periarteri•s asociadas a enfermedades, estados de
hipercoagulabilidad, síndrome an•fosfolípido, hemoglobinopa•as y sindrome de Susac.
La clínica habitual de la OACR es una pérdida de visión indolora, puede ser total o parcial, dependiendo de la existencia o no de la arteria ciliore•niana (25% de los pacientes) la visión central
puede estar conservada. La amaurosis fugax es
un síntoma premonitorio. El reﬂejo fotomotor demuestra un trastorno pupilar aferente.
El fondo de ojo se puede observar la re•na
pálida y la mácula rojo cereza.
La pérdida de visión en las Oclusiones de
Rama es parcial y depende de la rama afectada. En
Fig. 1. OACR.
Fig. 2. ORAR.
el fondo de ojo se observa un blanqueamiento re•niano isquémico del territorio de la arteria ocluida.
El tratamiento resulta habitualmente inú•l.
Lo que si que es importante es remi•r a estos pacientes al cardiólogo para que se realice estudio
que incluya ecocardiograma, eco doppler caro•deo, control tensional, etc., en busca de la causa o
de la fuente embolígena.
15
Colaboración Cientíﬁca
OCLUSIÓN VENOSA
Obstrucción del retorno venoso. La oclusión venosa se presenta habitualmente en pacientes mayores con enfermedad cardiovascular
(HTA sobre todo) que acuden por pérdida de visión en grado variable de instauración más o menos aguda en un solo ojo.
En el fondo de ojo se aprecian hemorragias,
exudación y edema re!niano además de tortuosidad venosa. En caso de oclusión de la vena central se afecta todo el fondo y la papila suele estar
borrada comprome!éndose de modo severo el
polo posterior y la visión, con lo cual puede haber
incluso defecto pupilar aferente rela!vo.
En la oclusión venosa de rama las hemorragias y el edema se aprecian en el territorio
re!niano correspondiente, pudiéndose afectar
más o menos el área macular, con lo que el compromiso visual es variable.
El pronos!co visual depende de que haya o
no afectación macular y de la extensión y !po de
oclusión venosa (isquémica o exuda!va).
Como factores de riesgo para el desarrollo
de una oclusión venosa hay que señalar principalmente vasculopa"as sistémicas (HTA, enfermedad cardiovascular, diabetes), síndromes
de hiperviscosidad e hipercoagulabilidad de la
sangre, el glaucoma primario de ángulo abierto,
Fig. 3. TVC.
Fig. 4. TVC.
Fig. 5. TVR.
Fig. 6. TVR.
16
OCLUSIONES VASCULARES RETINIANAS
Colaboración Cientíﬁca
Fig. 6. TVR.
toma de an!concep!vos orales o diuré!cos y otros
trastornos inﬂamatorios (lupus..).
El tratamiento en las formas isquémicas requiere fotocoagulación con láser para prevenir
Revista Atalaya Médica nº 3 / 2013
las posibles complicaciones prolifera!vas. Actualmente en el tratamiento del edema macular esta
indicado el tratamiento con fármacos an!-VEGFs
intravitreos y cor!coides intravitreos (ozurdex).
17
Revista Atalaya Medica nº 3 / 2013
Colaboración Cientíﬁca
Pág. 18-25
SÍNDROME FEBRIL SIN FOCO EN MENORES DE TRES AÑOS.
ACTITUD EN UN SERVICIO DE URGENCIAS
Dr. Antonio de Arriba Muñoz / Dra. Pilar Sanz de Miguel / Dra. Yolanda Aliaga Mazas
Servicio de Pediatra. Hospital Obispo Polanco. Teruel
RESUMEN
La ﬁebre sin foco se deﬁne como la temperatura rectal superior a 38ºC en la que no se obje•va foco
tras una historia clínica y exploración •sica minuciosa. La mayoría de estos episodios en la infancia son debidos a infecciones virales benignas y autolimitadas y sólo en un bajo porcentaje (<2%) pueden desarrollar
una infección bacteriana grave (IBG). Es importante abordar adecuadamente estos cuadros con el ﬁn de no
someter a los niños a pruebas complementarias y tratamientos innecesarios, pero sobretodo para no dejar
sin tratamiento a aquellos que lo precisen. Respecto a la ac•tud que debe tomar el médico, es fundamental
diferenciar dos grupos de pacientes de acuerdo a la edad, los menores de 3 meses y los mayores a esta edad,
puesto que la e•ología, el riesgo de infección bacteriana grave y la actuación medica son diferentes.
PALABRAS CLAVE
Fiebre sin foco, infección bacteriana grave, procalcitonina.
ABSTRACT
Fever without apparent source is deﬁned as a rectal temperature above 38 º C with no iden•ﬁable focus
a!er a medical history and a physical examina•on. Most of these episodes are due to benign and self-limi•ng
viral infec•ons and only a small percentage (<2%) may develop a serious bacterial infec•on. It is important
to classify these processes to avoid unnecessary medical tes•ng and treatments, but especially we need not
to leave without treatment to those who require it. Regarding the a"tude to be taken by the doctor, it is
essen•al to dis•nguish two groups of pa•ents according to the age, those under and above 3 months of age,
because the e•ology, the risk of serious bacterial infec•on and the medical ac•on are diﬀerent.
KEYWORDS
Fever without apparent source, severe bacterial infec•on, procalcitonin.
INTRODUCCIÓN
Se considera que un lactante menor de 36
meses •ene ﬁebre cuando se obje•va una elevación de la temperatura rectal por encima de 38ºC
como respuesta del organismo a la interacción con
múl•ples agentes infecciosos y no infecciosos1,2.
En un lactante la temperatura debe medirse en el
recto. Otras formas de registrar la temperatura (lingual, axilar, ó•ca) pueden en ocasiones no reﬂejar
de manera correcta la temperatura.
La ﬁebre es el mo•vo principal de consulta en
los servicios de urgencias infan•les (25-30% de las
consultas)2. La mayoría de estos niños •enen menos de 3 años y una elevada proporción (hasta un
30%) acuden con un cuadro de menos de 6 horas
de evolución3. No hay diferencias signiﬁca•vas en
relación con el sexo o la condición socioeconómica4. Hablamos de ﬁebre sin foco cuando tras una
minuciosa anamnesis y exploración •sica completa,
no encontramos foco que nos explique la presencia
de ﬁebre1-4. Bacteriemia oculta es el proceso febril
en el que el niño no presenta clínicamente sensación de gravedad, pero en el que se detecta crecimiento de bacterias en sangre. La consecuencia es
que algunos de estos niños pueden presentar una
enfermedad bacteriana grave1-4.
ETIOLOGÍA
Independientemente de la edad, la causa
más frecuente de ﬁebre en los niños, son los procesos víricos autolimitados5. Los virus más frecuen18
Colaboración Cientíﬁca
tes en niños pequeños son herpes virus humano
!po 6, enterovirus y adenovirus, así como los virus
respiratorios, si bien estos suelen tener manifestaciones clínicas de localización6. Únicamente un
pequeño porcentaje (2-10% según las edades) va a
presentar una infección bacteriana potencialmente severa (IBPS): sepsis, meningi!s, infección urinaria, bacteriemia oculta (BO), neumonía, celuli!s,
infección osteoar!cular5.
la gravedad de la infección. Sí se les debe aconsejar
dar an!térmico cada vez que presente ﬁebre y no
esperar a ser atendido en un centro sanitario.
Situación entre picos de ﬁebre: Cuando en situación afebril el niño sigue mostrándose enfermo,
debemos considerar la posibilidad de una IBPS.
Síntomas acompañantes: La ﬁebre provoca
por sí misma una serie de síntomas como cefalea,
vómitos, dolor abdominal y moles!as musculares,
que no orientan sobre la focalidad del cuadro infeccioso.
Desde el punto de vista prác!co es conveniente dividir a los niños en dos grupos: en menores de 3 meses y niños mayores, puesto que la e!oTratamiento recibido hasta la consulta: delogía, el riesgo de infección bacteriana grave y por
bemos
conocer la toma de an!térmicos y de algún
ello la actuación medica son diferentes.
an!bió!co que pudiera estar enmascarando sintoANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA
matología de una infección más importante.
Cuando nos enfrentamos a un lactante con
5. Exploración !sica: La exploración del paﬁebre sin foco, los datos que deben ser recogidos ciente febril !ene dos obje!vos principales:
en la historia clínica y que no deben faltar funda- Valorar el grado de afectación del estado
mentalmente son1-4:
general: u!lizar el Triángulo de Evaluación Pediá1. Antecedentes familiares. Infecciones en trica (TEP) (Fig. 1).
familiares o convivientes con el lactante.
- Buscar signos en la exploración que ayuden
2. Antecedentes personales: enfermedad a orientar el diagnós!co: auscultación patológica,
crónica, tratamiento con inmunosupresores, inmu- exantemas, amígdalas conges!vas, o!!s… (Tabla 1).
nizaciones (preguntar por la vacunación an!neuTRATAMIENTO DE LA FIEBRE(7-12)
mocócica, número de dosis…)
Consideraciones generales
3. Epidemiología familiar, escolar, estacional.
- La ﬁebre es una consecuencia de una alteración de la termorregulación normal debido a la
Edad: factor importante que diferencia gru- acción de determinadas citocinas secretadas por
pos de pacientes y estrategias a seguir. Dis!nguicélulas inmunitarias (inmunidad innata), en resremos entre los lactantes menores de 3 meses y
puesta a gran variedad de es$mulos. Estas citociaquellos que !enen entre 3 y 36 meses a la hora de
nas es!mulan la síntesis de Prostaglandina E2, en
nuestra actuación.
el hipotálamo anterior, que es el responsable de la
Tiempo de evolución de la ﬁebre: en un niño ﬁebre.
con buen estado general y exploración nega!va, 48
horas de evolución descarta en general un proceso
grave. Tanto la exploración #sica como las pruebas
complementarias, pierden valor en cuadros poco
evolucionados; se ha comentado anteriormente
que una elevada proporción (hasta un 30%) acuden
con un cuadro de menos de 6 horas de evolución.
4. Historia actual.
Cuan"a y #po de ﬁebre: (picos, con!nua,
vesper!na). La incidencia de IBPS aumenta a par!r de temperaturas superiores a 39-40ºC; de todas
formas una temperatura por encima de 40ºC no
es sinónimo de IBPS al igual que una IBPS puede
presentarse con elevaciones moderadas de la temperatura.
Respuesta a an#térmicos: no es indica!va de
Revista Atalaya Médica nº 3 / 2013
Fig. 1.
19
Colaboración Cientíﬁca
LOCALIZACIÓN
Infección respiratoria alta
Infección respiratoria baja
SÍNTOMAS
SIGNOS
Rinorrea, estornudos, tos, dolor de garganta,
Conges!ón nasal, hiperemia faríngea, hipertro-
trismo, otalgia, secreción ó!ca, dolor de senos
ﬁa amigdalar, exudado amigdalar, %mpano rojo
nasales
y/o abombado
Tos, taquipnea, dolor torácico, disnea
Crepitantes, sibilantes, hipoven!lación localizada, retracciones intercostales
Infección gastrointes!nal
Infección urinaria
Infección osteoar!cular
Vómitos, diarrea, dolor abdominal
Dolor a la palpación, aumento peristal!smo
Disuria, polaquiuria, dolor en costado o suprapú- Puñopercusión (+), dolor a la palpación abdobico
minal
Dolor en una extremidad, impotencia funcional
Inﬂamación local, enrojecimiento, limitación
movilidad, dolor a la palpación
Infección SNC
Letargia, irritabilidad, cefalea, dolor de nuca,
Fontanela abombada, Kernig y Brudzinsky (+),
convulsiones
focalidad neurológica
Tabla 1. Signos y síntomas que localizan una infección.
- El tratamiento debe iniciarse con una
temperatura rectal superior a 38ºC.
rios: dispepsias, hemorragia diges!va, disminución ﬂujo sanguíneo renal.
- El obje!vo fundamental del tratamiento
an!piré!co es hacer desaparecer la sensación de
disconfort.
2. PARACETAMOL: an!piré!co potente,
efecto analgésico moderado y an!inﬂamatorio
nulo. Efectos secundarios prác!camente ausentes. Dosis de 10-15 mg/kg/dosis, vía oral, iv o rectal (vía rectal 20 mg/Kg/dosis). Cada 4-6 horas.
Máximo 4 gramos/día.
- Los fármacos a u!lizar son: PARACETAMOL, IBUPROFENO. La vía oral es la preferente.
- Antes de administrar an!piré!co comprobar la ﬁebre. No se recomienda la u!lización
de forma alternante o coincidente de diferentes
fármacos an!piré!cos.
- Ante la presencia de una temperatura superior a 40ºC que no responde a an!piré!cos y
cuando niño presente sensación de disconfort,
deben asociarse medidas #sicas para aumentar
la termolisis.
- El efecto de los an!piré!cos no es inmediato. Si hay presencia de angus!a familiar (muy
frecuente) pueden asociarse medidas #sicas.
- Cuando el lactante presenta antecedentes de convulsiones febriles, se debe administrar
el an!piré!co al primer signo de ﬁebre y con!nuar como mínimo durante las siguientes 24 horas.
- La respuesta a los an!térmicos no es ú!l
para establecer la gravedad; sí lo es la reevaluación del estado general tras su aplicación.
Fármacos u•lizados
1. AINES: efecto an!piré!co y an!inﬂamato-
20
3. METAMIZOL: an!térmico potente, espasmolí!co, no an!inﬂamatorio. Dosis 20 mg/
kg/dosis, vo, rectal o iv. Cada 6 horas. Máximo
2gramos/dosis. Si se pauta de forma intravenosa
pasar lento (en 15 minutos). No dar en alérgicos
a salicilatos.
Medidas !sicas
Especialmente indicadas en el golpe de calor y cuando la ﬁebre es superior a los 39,5ºC. Baños !bios, compresas húmedas e ingesta abundante de líquidos frescos y azucarados.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
EN EL NIÑO CON FIEBRE13"19
Sangre
Los test de respuesta inﬂamatoria no proporcionan un diagnós!co deﬁni!vo pero si orientan acerca de la e!ología del proceso. Prac!caremos recuento leucocitario, PCR, procalcitonina y
hemocul!vo en todos aquellos niños con ﬁebre y
uno o más de los siguientes criterios:
-Sospecha de IBPS.
rio.
-Sospecha clínica de sepsis.
- Ibuprofeno: La dosis u!lizada es de 5-7
mg/kg/dosis. Cada 6-8 horas. Efectos secunda-
-Niño menor de 28 días con Tª rectal >38ºC.
- Inmunodeprimidos.
SÍNDROME FEBRIL SIN FOCO EN MENORES DE TRES AÑOS
Colaboración Cientíﬁca
- Sospecha de enfermedad sistémica.
- Lactantes entre 28 días y 3 meses con ﬁebre >38 ºC rectal sin foco.
- Lactante entre 3-36 meses con Tª rectal
>40ºC sin foco en la exploración y no vacunado con
Prevenar (son necesarias mínimo 2 dosis para considerar vacunación).
- Lactante entre 3-36 meses con Tª rectal
>41ºCsin foco en la exploración.
Recuento leucocitario
corte de la PCR a par#r de las 12 horas:
-PCR sérica <2 mg/dl (o 20 mg/l): se asocian
frecuentemente a patología banal. Algunos cuadros muy severos se pueden asociar con valores
indetectables de PCR (en estos casos la exploración
%sica suele ser concluyente).
- PCR sérica entre 2 y 6 mg/dl (20 y 60 mg/l)
no son concluyentes.
- PCR sérica >7 mg/dl (>70 mg/l): posible infección bacteriana.
- PCR sérica >15 mg/dl (>150 mg/l): infec- Recuento leucocitario entre 5000-15000
ción
bacteriana
posiblemente invasora.
leucocitos/mm3, acompañado de fórmula normal,
Procalcitonina13-14
orienta hacia patología banal.
Marcador de respuesta inﬂamatoria más pre-Recuento <5000 leucocitos/mm3 se asocia
más frecuentemente a procesos virales, aunque coz que la proteína C reac#va. Comienza a elevarse
también puede asociarse a infecciones muy graves. a las 2 horas con un pico máximo a las 12 horas.
- Si el recuento es >15000 y, especialmente Los valores de referencia se pueden observar en la
20000 leucocitos/mm3 acompañado de predomi- Tabla 2.
nio de células polinucleadas y cifras de cayados Orina
>1500/mm3 , existe mayor riesgo de padecer una
La realización de un análisis de orina en un
IBPS.
niño con ﬁebre #ene como objeto el despistaje de
-Una cifra de neutróﬁlos superior a 10000/ una Infección del tracto urinario. Básicamente se
mm3 se asocia con mayor probabilidad de infec- puede realizar de dos maneras: #ra reac#va o sedimento urinario por microscopía óp#ca.
ción bacteriana.
a) Tira reac#va: puede ser u#lizada como
*Algunos virus pueden dar leucocitosis con
screening. Dentro de una #ra reac#va dis#nguineutroﬁlia, es el caso de los Adenovirus y Entero- mos:
virus.
-Nitrituria: Muy especíﬁco, sensibilidad en
PROTEÍNA C REACTIVA16-18
torno al 50%.
Su elevación se relaciona de manera directa
-Leucocituria: Muy sensible pero menos escon el grado de inﬂamación provocado en el sujeto pecíﬁco.
por una infección, enfermedad inﬂamatoria o en-Hematuria: Muy poco especíﬁco y sobre
fermedades neoplásicas. Las concentraciones séritodo de forma aislada.
cas se elevan a par#r de las 4-6 horas del es$mulo
- pH: alcalino puede asociarse a ITU por proinfeccioso, siendo más valorables a par#r de las 12
teus
mirabilis.
horas.
b) Sedimento orina: realizaremos sedimenConsideraremos los siguientes puntos de
VALORES ng/ml
<0,05
NORMAL
0,05 - 0,5
Infección Local
>=0,5 <2
Posible infección sistémica
Repe#r a las 6 horas
>= 2 <10
Infección sistémica grave
Sepsis
>= 10
Shock sép#co
Tabla 2. Valores de referencia de procalcitonina en población pediátrica.
Revista Atalaya Médica nº 3 / 2013
21
Colaboración Cientíﬁca
to de orina en los siguientes casos:
- Niño con sospecha clínica de ITU.
exploración #sica anodina son:
- Edad entre 6-24 meses
- Niño entre 28 días y 36 meses con ﬁebre
elevada sin focalidad.
- Fiebre >39-39,5ºC
- Neonato menor de 28 días con temperatura rectal >38ºC.
- Neutróﬁlos >10.000/mm3
- Urópata con síndrome febril.
Radiogra•a de Tórax
Indicaciones
- En ausencia de clínica respiratoria (3m3a) si leucocitos >20.000/mm3.
- Fiebre de más de 72 horas sin foco aparente.
- Afectación del estado general.
- Fiebre y dolor abdominal intenso
(descartada apendici"s).
- Niño que ingresa (valorar si ya se
le han realizado radiogra#as previas)
- PCR >7 mgr/dL (>70 mg/l).
- Leucocitos >15-18.0000/mm3
FIEBRE SIN FOCALIDAD EN EL MENOR
DE TRES MESES
La baja sensibilidad de las escalas de observación clínica para iden"ﬁcar infecciones bacterianas
hace obligatorio el uso de pruebas complementarias en todos los pacientes menores de 3 meses
con ﬁebre sin foco. Además de ello, la valoración
de la ﬁebre en estos niños exige una aproximación
más cauta por varios mo"vos (Fig. 2):
- Mayor incidencia de IBPS (14-17% en
neonatos febriles. En los menores de 15 días la
frecuencia se eleva hasta 30-35%).
- La clínica de la IBPS es, en muchas ocasiones, su"l y poco ﬂorida. Por debajo del mes
de edad no son infrecuentes la IBPS con discretas
Exámen de LCR-Punción Lumbar
El mo"vo de realizar una Punción Lumbar
en un paciente con ﬁebre es diagnos"car una
infección del Sistema nervioso central, principalmente una meningi"s aguda.
Indicaciones Punción Lumbar
- Sospecha clínica de meningi"s aguda.
- Lactante menor de 1 mes con temperatura rectal >38ºC.
- Lactante febril sin foco, estado general
afectado, con test de respuesta inﬂamatoria suges"vos de infección bacteriana, con radiogra#a
de tórax y análisis de orina normales.
BACTERIEMIA OCULTA20!23
El término bacteriemia hace referencia a
la presencia de una bacteria patógena en sangre. Cuando dicha bacteriemia ocurre en niños
pequeños, con buen aspecto general y que no
produce otros signos o síntomas que la ﬁebre,
hablamos de bacteriemia oculta (BO). Se diferencia de la sepsis, en que en ésta el aislamiento de
una bacteria en sangre va asociado a los hallazgos propios de una enfermedad sistémica grave.
Los factores asociados a un mayor riesgo
de desarrollar una BO en un niño sano y sin antecedentes de interés, con buen estado general y
22
Fig. 2. Algoritmo diagnós"co en el lactante menor de tres meses.
SÍNDROME FEBRIL SIN FOCO EN MENORES DE TRES AÑOS
Colaboración Cientíﬁca
elevaciones de la temperatura. A par!r del 2º mes ción correspondiente.
de edad el riesgo de IBPS se incrementa en pacien*Si LCR alterado: tratamiento de
tes con temperatura elevada.
meningi!s.
Se han desarrollado diversas escalas de obFIEBRE SIN FOCALIDAD EN EL LACTANTE ENservación que pretenden iden!ﬁcar a los niños TRE 3-36 MESES
con infección bacteriana subyacente, entre las más
Es el grupo de edad en el que se encuentran
u!lizadas se incluyen la Young Infant Observa!on
bacteriemias
con mayor frecuencia en niños con
Scale (YIOS) y los criterios de Rochester para iden!ﬁcar al grupo de niños con menor riesgo de infec- buen aspecto general. Es más frecuente en niños
ción bacteriana (Anexo I). Sin embargo los valores entre 6-24 meses de edad, con Tª >39ºC o pacienpredic!vos posi!vo y nega!vo para la detección de tes de 2-3 años con temperatura >39,5ºC, si preenfermedad bacteriana grave son rela!vamente sentan en ambos supuestos cifra total de neutróﬁlos >10.000/mm3 (Fig. 3).
bajos.
- Los lactantes con más de un mes de vida que
cumplan todos los criterios de bajo riesgo y normalidad de las pruebas complementarias, muestran
un valor predic!vo nega!vo de hasta el 99%11, pudiendo ser controlados de forma ambulatoria si la
familia es adecuada y su pediatra lo revisa en 24
horas. Valorar si dar an!bió!co hasta recepción de
hemocul!vo (Ce#riaxona 50 mg/Kg dosis única o
Amoxicilina 80 mg/Kg/día).
Si la temperatura es <39ºC con buen estado
general, no es obligatorio realizar pruebas complementarias.
La alteración del estado general en este grupo de edad, !ene mayor sensibilidad y especiﬁcidad para detectar infecciones bacterianas.
- Los niños con buen estado general y una
temperatura menor de 39ºC !enen poco riesgo de
padecer una infección bacteriana grave o una bac- Si el niño !ene entre 15-30 días de vida de- teriemia, de tal manera que no precisan pruebas
berá ingresar en observación, sin tratamiento an- complementarias, ni tratamiento an!bió!co. Se
!bió!co.
- Los pacientes que no cumplan criterios de
bajo riesgo (menor de 15 días, alteración en la exploración y/o en la analí!ca), deben ser ingresados
para an!bioterapia intravenosa, previa realización
de LCR si el resto de pruebas no nos han proporcionado un foco.
- Si se decide ingreso con buen estado general pero alteración analí!ca y/o no cumple criterios
de bajo riego:
Ingreso sin tratamiento o
Ingreso con tratamiento:
*Ce#riaxona dosis única diaria a 50
mg/Kg ó
*Amoxicilina 80 mg/kg/día en 3 dosis.
- Si se decide ingreso y tratamiento an!bió!co por estado general afectado:
En los lactantes entre 1 y 3 meses:
*Si orina y LCR anodinos: Cefotaxima (200 mg/kg/ día en 4 dosis)
*Si sospecha ITU: se tratará la infec-
Revista Atalaya Médica nº 3 / 2013
Fig. 3. Algoritmo diagnós!co en el lactante entre 3-36 meses.
23
Colaboración Cientíﬁca
pautarán an!térmicos y se revisará si empeora el
estado general.
- En los pacientes con más de 39ºC se realizará un análisis de orina con !ra reac!va. Si son
posi!vos los leucocitos, nitritos o hematuria se
realizará un sedimento urinario. Es conveniente
realizar urocul!vo si existen antecedentes de infección urinaria, en niños menores de 6 meses,
en niñas menores de 2 años, si el síndrome febril
se prolonga más de 48 horas y persiste la e!ología incierta, y siempre antes de iniciar an!bioterapia empírica.
- En los niños con mal estado general y en
aquellos con buen estado general y no inmunizados contra el neumococo y con temperaturas superiores a 40ºC se realizará un hemograma con
hemocul!vo y el reactante de fase aguda disponible. Los pacientes inmunizados contra el neumococo, aunque tengan más de 40ºC, serán remi!dos a su domicilio con tratamiento an!térmico.
- Ninguna prueba de laboratorio puede
predecir con certeza la existencia de bacteriemia
oculta en niños febriles. Existe mayor riesgo si:
leucocitos >15.000/mm3, neutróﬁlos inmaduros
>500/mm3, neutróﬁlos totales >10.000/mm3.
- Se considerará inmunizados con vacuna
an!neumocócica (VCN13) a los pacientes completamente inmunizados y a aquellos con 2 o
más dosis.
- En los pacientes bien vacunados frente al
neumococo y temperatura superior a 41ºC rectal
se realizará analí!ca con hemograma, hemocul!vo, PCR y procalcitonina).
Si se decide ingreso con presencia de buen
estado general:
- No tratamiento y observación o
- Tratamiento : 1ª opción, 1 dosis única de
ce#riaxona im 50 mg/kg.
2ª opción Amoxicilina oral
80 mg/kg/día
Si se decide ingreso y tratamiento an!bió!co (por alteración del estado general):
- Con Punción lumbar normal: Cefotaxima
a 200 mg/kg/día en 4 dosis.
- Con Punción lumbar alterada: valorar según líquido.
24
BIBLIOGRAFÍA
1. Benito J, Mintegui S. Manejo del lactante febril sin focalidad. Ergón. Madrid 2005.
2. Benito J, Mintegui S. Diagnós!co y tratamiento de Urgencias pediátricas. 3ª edición. Urgencias de Pediatría
Hospital de Cruces. Ergón. 2006.
3. Ruiz JA, Montero R, Hernández N, et al. Manual de diagnós!co y terapéu!ca en pediatría. Residentes Hospital
infan!l La Paz. Publimed. 2003 Madrid.
4. Rodrigo C, Méndez M. Fiebre sin foco. Protocolos diagnós!cos y terapéu!cos de la Asociación Española :Infectologia; 2001.
5. Kupperman N. Occult bacteremia in young febrile children. Pediatr Clin North Am. 1999 Dec; 46:1073-109.
6. Pantell RH, Newman TB, Bernzweig J, bergman DA, Wakayama JI, segal M, et al. Managemente and outcomes of
care of fever in early infancy. JAMA.2004; 291 1203-12.
7. Haddow G, Wa$s R. Caring for a febrile child: the quality
of internet informa!on. Collegian 2003 Apr;10:7-12.
8. Hsiao AL, Baker MD.Fever in the new millennium: a review of recent studies of markers of serious bacterial
infec!on in febrile children. Curr Opin Pediatr. 2005
Feb;17:56-61.
9. Kuppermann N. The evalua!on of young febrile children
for occult bateremia: !me to reevaluate our approach?.
Arch Pediatr Adolesc Med 2002. Sep; 156(9):905-9
10. Krantz C. Childhood fevers: developing an evidencebased an!cipatory guidance tool for parents. Pediatr
Nurs. 2001 Nov-Dec;27(6):567-71
11. Pulliam PN, A%a MW, Cronan KM. C-reac!ve protein in
febrile children 1 to 36 months of age with clinically undetectable serious bacterial infec!on. Pediatrics. 2001
Dec;108(6):1275-9.
12. American College of Emergency Physicians Clinical
policies Commi$ee and the Clinical Policies Subcommi$ee on Pediatric Fever. Clinical policy for children
younger than tree years presen!ng to the emergency
department with fever. Ann Emerg Med 2003; 42:53045.
13. Fernández López A, Luaces Cubells, Valls Tolosa C, et al.
Procalcitonina para el diagnós!co precoz de la infección
bacteriana invasiva en el lactante febril. An Esp Pediatr
2001; 55:321-8.
14. Luaces-Cubells C, Mintegi S, García-García JJ, Astobiza E,
Garrido-Romero R, Velasco-Rodríguez J, et al. Procalcitonin to detect invasive bacterial infec!on in non-toxic-apSÍNDROME FEBRIL SIN FOCO EN MENORES DE TRES AÑOS
Colaboración Cientíﬁca
pearing infants with fever without apparent source in the
emergency department. Pediatr Infect Dis J. 2012;31:645-7
15. Antonyrajah B, Mukundan D. Fever without apparent source on clinical examina!on. Curr Opin Pediatr.
2008;20:96-102.
16. Roukema J, Steyerberg EW, van der Lei J, Moll HA. Randomized trial of a clinical decision support system: impact on
the management of children with fever without apparent
source. J Am Med Inform Assoc. 2008;15:107-13.
17. Sur DK, Bukont EL. Evalua!ng fever of uniden!ﬁable
source in young children. Am Fam Physician. 2007 Jun
15;75:1805-11.
18. Bleeker SE, Derksen-Lubsen G, Grobbee DE, Donders AR,
Moons KG, Moll HA. Valida!ng and upda!ng a predic!on
rule for serious bacterial infec!on in pa!ents with fever
without source. Acta Paediatr. 2007;96:100-4.
19. Hsiao AL, Chen L, Baker MD. Incidence and predictors of
serious bacterial infec!ons among 57- to 180-day-old infants. Pediatrics. 2006;117:1695-701.
20. McCarthy P. Fever without apparent source on clinical
examina!on. Curr Opin Pediatr. 2005;17:93-110.
21. Bleeker SE, Moons KG, Derksen-Lubsen G, Grobbee DE,
Moll HA Predic!ng serious bacterial infec!on in young
children with fever without apparent source. Acta Paediatr. 2001;90:1226-32.
22. Bleeker SE, Moll HA. Young child with fever of unknown
origin in the post Haemophilus inﬂuenzae era. Ned Tijdschr Geneeskd. 2002 Jan 5;146:3-5.
23. Baraﬀ LJ. Management of fever without source in infants
and children. Ann Emerg Med. 2000 Dec;36:602-14.
ANEXO I
Criterios de Rochester:
- Criterios clínicos de bajo riesgo
• Tiene buen aspecto general.
• Ha estado previamente sano, deﬁnido por:
- Nacimiento a término (>37 semanas de gestación).
- No haber recibido tratamiento an!microbiano perinatal.
- No haber estado hospitalizado más !empo que la madre
- No haber sido tratado por hiperbilirrubinemia inexplicada.
- No haber recibido ni estar recibiendo agentes an!microbianos.
- No haber estado hospitalizado previamente.
- No presentar enfermedades crónicas ni subyacentes.
• No presenta indicios de infección de piel, tejidos blandos, ar!culaciones u oído en el examen
%sico.
- Criterios analí!cos de bajo riesgo
Leucocitos entre 5.000-15.000/mm3.
Menos de 1.500 neutróﬁlos inmaduros/mm3.
Valores de reactantes de fase aguda dentro de límites normales (PCR).
Sedimento urinario con <10 leucocitos por campo
Índice neutróﬁlos inmaduros/neutróﬁlos totales <0,12 en el primer mes y 0,2 en el segundo
Revista Atalaya Médica nº 3 / 2013
25
Revista Atalaya Medica nº 3 / 2013
Colaboración Cientíﬁca
Pág. 26-29
LA PANDEMIA DEL TABAQUISMO. BREVE RESUMEN HISTORICO
Dr. Carlos Izquierdo Clemente
Médico de Atención Primaria de Teruel Ensanche. Teruel
La epidemia mundial de tabaquismo mata
cada año a casi 6 millones de personas, si no actuamos matará a más de 8 millones de personas cada
año hacia 20301.
El hombre ha causado una epidemia, la del
tabaquismo, que es totalmente prevenible. Aun así,
menos del 10% de la población mundial vive en países que protegen a su población1.
¿Cómo hemos llegado hasta aquí?, a con•nuación una brevísima historia.
Antes de la llegada de los conquistadores españoles, diferentes pueblos americanos: mayas,
aztecas, incas, etc., conocían la planta del tabaco
y prac!caban diversos rituales para su consumo,
asociados a prác!cas médicas, mís!cas o sociales,
recordemos la tradicional “pipa de la paz” de los
indios de América del Norte.
Las primeras no!cias sobre el tabaco en Europa, se ob!enen tras el primer viaje de Colón al
con!nente Americano. En concreto la primera referencia escrita se sitúa ya en noviembre de 1492.
La descripción completa de la planta del tabaco la
realiza Gonzalo Fernández de Oviedo en 1535, siendo el primero en señalar tanto el uso medicinal del
tabaco por los indios, que calmaba el hambre y la
sed, como la prác!ca de los hechiceros indígenas
que echaban humo a los enfermos2.
El origen de la palabra tabaco proviene del
ar!lugio que usaban algunos pueblos indígenas
para la combus!ón de las hojas secas y que llamaban tubaco.
En 1580 Nicolás Monardes indica las propiedades cura!vas del tabaco en aplicaciones locales
para dolores varios, o en aspiración del humo para
“echar materias del pecho a los asmá!cos”3.
Francisco Hernández de Boncalo fue el primero en traer semillas de tabaco a Europa, en 1615
publica un libro de botánica donde describe las
propiedades terapéu!cas del tabaco en varias enfermedades, entre ellas el asma3.
La planta en Europa fue inicialmente sembrada como planta ornamental, posteriormente
durante el siglo XVII se ex!ende progresivamente
su cul!vo por todo el mundo. Adquiere enseguida
categoría económica en el comercio internacional
y en las agriculturas americanas y europeas. Por
ejemplo ya en 1634 se establece el monopolio del
comercio de tabaco en España. En este siglo encontramos diversas publicaciones sobre las virtudes cura!vas del tabaco como “Las excelencias y
maravillosas propiedades del tabaco” de Cristóbal
Hayo catedrá!co de la Universidad de Salamanca.
Francisco de Leyva y Pedro Ponce de León son los
primeros autores conocidos que publican sobre el
perjuicio del tabaco, este úl!mo en “Desengaño
contra el mal uso del tabaco” en 1634. En 1642 el
Papa Urbano VIII prohibió el uso del tabaco en las
iglesias. El rey Jacobo I de Inglaterra y Luis XIII en
Francia se opusieron a su consumo3.
En el siglo XVIII se consumía ya tabaco molido
en forma de pipa (las clases acomodadas) y de cigarro (una especie de puro poco reﬁnado) las clases
populares, también se extendió el consumo del polvo español y de rapé, conocido y usado en el siglo
anterior, desde que Jean Nicot embajador en Lisboa
envió a Catalina de Médicis unas hojas de tabaco
triturado, que cul!vaba en su jardín para alivio de
sus migrañas, y que ésta divulgó por las cortes europeas. El nombre de nico!na hará alusión a dicho
personaje2.
En 1828 la nico!na fue aislada de la planta de
tabaco por los químicos alemanes Posselt y Reimann.
Melsen en 1842 describió su fórmula química.
En el siglo XIX se con!nuó usando el tabaco como medicamento, por ejemplo Trousseau y
Pidoux en 1872 destacaban sus efectos posi!vos
sobre el aparato respiratorio, diges!vo, nervioso,
hidropesía y gota. También en este siglo patólogos
como J. Bresler que escribe sobre la acción funesta
26
Colaboración Cientíﬁca
del humo del tabaco sobre dis!ntos órganos, mo!vando intoxicaciones y enfermedades crónicas. A
ﬁnales de este siglo se describirá ya su probable
relación con el cáncer de labio.
1964 demuestra inequívocamente que el consumo de cigarrillos es la principal causa de muerte
evitable, y que la nico!na !ene una alta capacidad adic!va. Este informe supone un gran impacEn el siglo XIX se comienza a consumir en for- to en la comunidad cien#ﬁca, y en la sociedad en
ma de cigarrillos, en 1875 se construye la primera general, siendo a par!r de entonces cuando van a
máquina de hacer cigarrillos, y en Carolina del Nor- aparecer las primeras legislaciones restric!vas rete se desarrolla una nueva forma de curar y secar el ferentes al tabaco. En EE.UU. durante 1977 varias
tabaco que consigue un humo más suave para ser organizaciones consiguen llevar ante al Gran Jurado a las siete grandes compañías tabaqueras. Será
inhalado fácilmente.
ya en 1993 cuando se ob!enen informes internos
Las mejoras en las técnicas de cul!vo y pro- secretos de una tabaquera, demostrando que las
cesado del tabaco harán que en el siglo XX se mul!nacionales sabían desde hace décadas, que
puedan producir masivamente cigarrillos, lo cual el consumo de tabaco producía cáncer y que la nihace que las compañías tabaqueras inicien su ex- co!na era altamente adic!va, habiendo ocultado
pansión internacional, con sus ac!vidades de pro- información, e incluso modiﬁcado el proceso de
moción aumentarán progresivamente el número fabricación de cigarrillos para conseguir una adicde consumidores y por tanto sus beneﬁcios. Ya en ción más intensa. A par!r de este momento van a
la primera guerra mundial el tabaco fue incorpo- prosperar múl!ples demandas legales contra las
rado al rancho de los comba!entes, gracias a que compañías, obligándolas a realizar compensaciolas compañías lo regalaron, durante la segunda nes económicas a las autoridades sanitarias.
gran guerra el consumo era masivo y suministrado
A principios de los años ochenta, aparecen
como bien de primera necesidad a las tropas.
trabajos cien#ﬁcos que demuestran que el humo
Los personajes famosos se conver#an en del tabaco es perjudicial para los que lo inhalan en
modelos y los héroes y heroínas de largometrajes el ambiente, surge el concepto de fumador pasivo.
consumían cigarrillos constantemente, recordar a Las autoridades sanitarias presionan a los polí!cos
Humphrey Bogart, Robert Mitchum, John Wayne y consiguen en los países anglosajones y nórdicos
o Marlene Dietrich. El medio publicitario del cine regulaciones restric!vas al consumo de tabaco en
será por tanto el mejor escaparate del consumo, lugares públicos. No ocurrirá lo mismo hasta déﬁnanciado por las ricas compañías tabaqueras.
cadas después en otros países del sur de Europa,
La comunidad cien#ﬁca no se alertó realmen- como en el nuestro.
te hasta que en los años 50 Richard Doll y Aus!n B.
Los intentos de control del tabaquismo han
Hill en un estudio publicado en el Bri•sh Medical venido impulsados por algunos organismos interJournal de 1954 señalan al consumo de cigarrillos
nacionales, como la O.M.S. que desde 1987 concomo la causa del incremento de la mortalidad por
voca el Día mundial sin tabaco, el 31 de mayo.
cáncer de pulmón en los médicos ingleses. Un nueEn 2003 se estableció el Convenio Marco para el
vo informe de la American Heart Asosocia•on en
control del tabaco que ﬁrmaron 171 países miem1960 establecerá la asociación entre el tabaco y el
bros4. En 2004 la Comisión Europea establece las
infarto agudo de miocardio.
intervenciones más coste efec!vas para frenar la
Las mul!nacionales tabaqueras en estas dé- epidemia, entre otras; subida de precios del tabacadas se han hecho muy poderosas, disponen de co, prohibición de la publicidad, advertencias saniuna gran capacidad de inﬂuencia económica y po- tarias en los paquetes de cigarrillos y restricciones
lí!ca, inundan al mercado de publicidad, u!lizan y de fumar en lugares públicos y de trabajo.
ﬁnancian la industria del cine, del deporte o de la
En España la aprobación de la Ley 28/20055
canción, así como también a una parte de la clase
de medidas sanitarias frente al tabaquismo y su
polí!ca. Incluso han creado en 1958 el Council for
modiﬁcación por la Ley 42/20106 ha supuesto un
Tobacco Research, un comité de expertos encargagran avance, pues regula entre otras, la publicidad
dos de inves!gar las propiedades saludables del
de los productos del tabaco y disminuye la expositabaco ¿?.
ción al humo de cigarrillos en la población no fuEl informe del Cirujano General Norteame- madora.
ricano conocido como Informe Terry publicado en
Revista Atalaya Médica nº 3 / 2013
27
Colaboración Cientíﬁca
La lucha contra la pandemia con!núa, en
Europa se está tramitando en la actualidad una
proposición de la Comisión Europea7, que en
nuestro país ha saltado a los medios tras la reunión de tabaqueras con cargos públicos para oponerse a la direc!va, con mo!vos cuando menos
sospechosos. Tonio Borg, el Comisario responsable de salud y polí!ca de los consumidores, ha
señalado lo siguiente: «!Hemos cumplido nuestra
promesa! La Comisión Europea había prome•do
una propuesta sobre productos del tabaco para
ﬁnales de 2012, y justamente eso es lo que estoy
presentando hoy a los Ministros de Sanidad y al
Parlamento Europeo. Las cifras hablan por sí mismas: el tabaco mata a la mitad de sus usuarios y
es muy adic•vo. Teniendo en cuenta que el 70 %
de los fumadores se inicia antes de los 18 años de
edad, la propuesta presentada hoy •ene la ambición de conseguir que los productos del tabaco
y el tabaquismo sean menos atrac•vos y, de esta
manera, desalentar a los jóvenes a iniciarse al tabaquismo». Ha añadido que «no debemos engañar a los consumidores: los productos del tabaco
deben tener la apariencia y el sabor de productos
del tabaco, y con esta propuesta se garan•za que
no se u•licen paquetes y aromas atrac•vos como
estrategia de comercialización».
En nuestro país la evolución parece posi!va en las úl!mas décadas, basándonos en las
encuestas nacionales de salud E.N.S. (las cuales
reﬂejan la prevalencia del consumo en población
de 16 y más años), llegamos a un pico máximo
epidémico del 40% en 1978 con un 64,7% de fumadores varones, las mujeres llegaron a un nivel
del 27,2% en 1995. En la úl!ma y reciente ENS
de 2011/20128 el consumo de tabaco se había reducido a un 27% (24% de fumadores diarios y 3%
de ocasionales), lenta pero posi!va disminución
con respecto a la anterior ESN de 2006 con un
29,5%. Por sexos en la antedicha ENS de 2012,
31,4% varones, 22,8% mujeres. Un tema todavía
muy preocupante en nuestro país es el consumo
de tabaco en adolescentes, así La Encuesta Estatal Escolar sobre Uso de Drogas en Enseñanzas
Secundarias (ESTUDES) de 2008 revela que la
edad de inicio en el consumo de tabaco se sitúa
en los 13,3 años de media y el consumo diario se
Fig. 1. Poster del dia mundial sin tabaco de la OMS.
28
LA PANDEMIA DEL TABAQUISMO. BREVE RESUMEN HISTORICO
Colaboración Cientíﬁca
produce en los 15,1 años de media (14,2 años en
BIBLIOGRAFIA
2006), con una prevalencia en mujeres de (16,4%) 1.Informe OMS sobre la epidemia mundial de tabaquismo,
sensiblemente mayor que la de sus pares masculi2008 Plan de medidas MPOWER.
nos (13,3%)9.
Este descenso de la prevalencia de nuestro
país, antes ya iniciado por Japón, los países anglosajones y del norte de Europa, desgraciadamente
no se produce en los países en vías de desarrollo,
donde se llegan a porcentajes de fumadores de
más del 40% en India, Rumania, Kenia o China, a
donde se han desplazado los esfuerzos de las mul!nacionales tabaqueras para impedir cambios legisla!vos e intentar iniciar en la dependencia a los
adolescentes y a las mujeres.
En cuanto al personal sanitario en España,
tenemos escasas referencias epidemiológicas. Por
ejemplo señalar que en un estudio realizado en los
centros de salud de Zaragoza en el año 1989, los
médicos tenían una prevalencia de tabaquismo del
54 %, y el personal sanitario no médico de un 60%.
En 1998 según datos del Ministerio de Sanidad y
Consumo el 34,7% de los médicos fumaban, mientras lo hacían el 39% de enfermería10,11. En el año
2001 en el Hospital Obispo Polanco12, en resultados por categorías profesionales, se encuentra que
los celadores y personal administra!vo son los que
fuman con mayor frecuencia (50% y 40%, respec!vamente). Los profesionales de hostelería (Cocina
y Lencería), en su mayor parte mujeres, son los menos fumadores (11.1%). La prevalencia de consumo
de tabaco entre los médicos es del 31.4%, varía según el sexo (36.4% entre los hombres y 23.1% entre
las mujeres). Entre los enfermeros, la prevalencia
de fumadores es del 25.4 %, siendo mayor entre los
varones (30%) que entre las mujeres (23.1%).
h"p://www.who.int/tobacco/mpower/gtcr_download/es/
index.html
2. Folch Andreu R. El tabaco en la historia y en la actualidad.
Madrid. Real Academia Nacional de Medicina 1950.
3. Steen B, Florez S. Historia del tabaquismo. En tratado de
tabaquismo. Madrid 2011.
4. OMS. Convenio Marco de la OMS para el control del tabaco.
h"p://www.who.int/tobacco/framework/WHO_fctc_spanish.pdf
5. Ley 28/2005, de 26 de diciembre, de medidas sanitarias
frente al tabaquismo y reguladora de la venta, el suministro, el consumo y la publicidad de los productos del
tabaco.
h"ps://www.boe.es/buscar/doc.php?id=BOEA-2005-21261
6. Ley 42/2010, de 30 de diciembre, por la que se modiﬁca la
Ley 28/2005, de 26 de diciembre, de medidas sanitarias
frente al tabaquismo y reguladora de la venta, el suministro , el consumo y lapublicidad de los productos del
tabaco h"ps://www.boe.es/boe/dias/2010/12/31/pdfs/
BOE-A-2010-20138.pdf
7. Direc!ve to the Council and the European Parliament.
h"p//ec.eruopa.eu/health/tobacco/index_en.htm
8. Encuesta Nacional de Salud 2011/2012 .Ministerio de Sanidad y Consumo h"p://www.msssi.gob.es/estadEstudios/estadis!cas/encuestaNacional/encuestaNac2011/
encuestaResDetall2011.htm
9. Encuesta estatal sobre uso de drogas en enseñanzas secundarias (ESTUDES), 2008 Ministerio de Sanidad y Polí!ca Social 2009.
En los úl!mos años el personal sanitario, so- 10. Robledo T, Rubio JM et al.Prevalencia del consumo de tabre todo médico, si parece estar abandonando mabaco en los profesionales sanitarios del INSALUD 1998.
sivamente la dependencia, no debería ser de otra
Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid 1999.
manera puesto que queramos o no, somos un modelo de salud para la población. El paso siguiente 11. Izquierdo C et al. Ac!tudes y hábitos tabáquicos entre los
profesionales de los centros de salud de Zaragoza. Arch.
para muchos profesionales, debería ser el consejo
Fac. Med. Zaragoza 1990.1: 31-34.
ac!vo para recomendar la abs!nencia tabáquica a
12. Vidal A, Díaz M et al. Bole$n OncológicoTeruel 2002,19,2.
los pacientes en cualquier circunstancia y lugar.
Revista Atalaya Médica nº 3 / 2013
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Revista Atalaya Medica nº 3 / 2013
Colaboración Cientíﬁca
Pág. 30-33
DE “SOCIÓPATAS”, “ROJOS” Y TAMBIÉN DE MÉDICOS …
HABLAMOS DE MEDIOS SOCIALES
Dr. Francisco Rodilla Calvelo
Doctor en Farmacia Especialista, vía FIR, en Farmacia Hospitalaria / MBA. Máster en Dirección, Administración y Gestión de Centros Sanitarios
Experto Universitario en Márketing Farmacéutico (UNED) / Sindicato de Médicos de Aragón, CESMAragón
¿Sorprendido por el •tular, amable lector?.
Naturalmente se trata de un !tulo exagerado procedente de •tulares periodís•cos cuyo ﬁn es llamar
la atención del lector sobre un ar!culo y mo•var su
lectura.
Te confesamos, es•mado lector, que cuando
nuestro buen amigo Jesús Mar!nez Burgui, vicepresidente del Colegio de Médicos de Teruel, nos
pidió que escribiéramos sobre comunicación y redes sociales, sen•mos vér•go. Porque … ¿cómo
despertar tu interés sobre un tema ajeno a los temas médicos?. Preveíamos complicado hablar de
comunicación 2.0, de blogs, de redes sociales, de
su uso profesional… Pero te pedimos, a • que estás leyendo estos párrafos, que nos permitas una
oportunidad en forma de unos minutos de tu •empo para intentarlo.
Hablamos de medios sociales (o redes sociales, en su acepción popular) , la revolución del
entorno comunica!vo 2.0, aquel que permite la interacción entre usuarios en el mundo digital. Pero
empecemos por el principio: medio (o red social)
no es sino un grupo de personas, usuarios de las
nuevas tecnologías digitales, con un interés común
(familia, aﬁción, trabajo…). Probablemente, tú, que
nos lees en este momento hayas oído o visto a tus
hijos hablar o manejar las redes sociales con una
enorme soltura, si no eres tú mismo el que las maneja ya. Si no las manejas, te aconsejamos, amablemente, que te incorpores a este mundo lo antes posible, so pena de verte conver•do en lo que
algunos expertos caliﬁcan como “sospechoso” o,
directamente, paciente de algún •po de sociopa!a.
Lo que acabas de leer: según publicó ABC.es
el pasado 9/8/12 algunas empresas consideran que
los adultos jóvenes que no u•lizan las redes sociales
ocultan algo, mientras que hay psicólogos que relacionan esta conducta con seres asociales e incluso
peligrosos. ¿Y de qué edades estamos hablando?.
El ar!culo habla de adultos jóvenes entre 18 y 30
años, pero… ¿no somos jóvenes hasta los 67 años
(al menos para trabajar) y más allá?. Al ﬁn y al cabo,
la juventud depende del espíritu, ¿no crees, amable lector?. Además, el uso del Facebook en adultos
mayores de 65 años puede mejorar sus habilidades
mentales, según inves•gadores de la Universidad
de Arizona (Estados Unidos), quienes tratan ahora
de comprobar si el hecho de estar más conectados
socialmente también •ene algo que ver. Y los mayores están descubriendo Twi#er …
LA IMPARABLE PROGRESIÓN DE INTER"
NET Y LAS REDES SOCIALES
Pero tranquilo/a, no vamos a hablar de sociópatas ni psicópatas. No es nuestro campo y ya
sería lo que nos faltaba en estos •empos revueltos. Tampoco te queremos aburrir con términos
tales como post, labels, RSS, feed, fans, hashtag, followers, trending topic, fake, troll, FF, RT, MT, WTF y
demás jerga que se emplean no sólo para extender
los mensajes como una mancha de aceite inﬁnita
sino también para expresar el estado de ánimo del
emisor.
Hoy sólo queremos destacar el enorme salto en la comunicación digital que han supuesto las
redes sociales por su interac•vidad y también por
la ampliﬁcación exponencial de sus contenidos a
par•r, precisamente, de las interacciones de sus
usuarios, de forma que autén•cos movimientos sociales se han puesto en marcha empleando estos
instrumentos de comunicación. Sin ir más lejos en
el •empo, el movimiento 15-M es un ejemplo paradigmá•co del uso de las redes sociales en la comunicación y movilización de masas de población con
un obje•vo concreto.
No faltan los estudios y opiniones sobre los
usuarios, y no usuarios (recuerda: “sociópatas” …),
del entorno comunica•vo 2.0, de forma que, uno
de los más recientes, intentaba estudiar la opinión
mayoritaria de que las redes sociales eran “cosa de
30
Colaboración Cientíﬁca
rojos”, consecuencia directa de que entre los earlyadopters de las redes sociales predominan personas de perﬁl progresista y del uso de dichas redes
como altavoz de las protestas contra determinadas
polí"cas gubernamentales, actualmente los recortes en sanidad o educación, las ayudas a la banca,
la lucha contra los desahucios …
Pero no, amable lector, si eres, o te consideras de perﬁl conservador, no dejes de leer …
porque las redes sociales no son cosa de “rojos”,
las redes sociales son un nuevo medio de comunicación que contribuye al establecimiento de una
democracia plena. De hecho, en Aragón todos los
grupos polí"cos son ac"vos en el uso de este medio de comunicación. Y no sólo como grupo, sino
también de forma individual por sus líderes, presentes de forma habitual en el meline de Twi#er
(sen"mos u"lizar el término, pero así se denomina
la sucesión de tuits, mensajes, que aparecen en la
pantalla, en la pantalla individual de cada usuario).
La libertad de expresión, con el único límite
del respeto a todos, usuario o no de la red, es absoluta en las redes sociales, lo cual, naturalmente,
enriquece los debates.
Fig. 1. Perﬁl de Twi#er de los dos úl"mos Papas. Podemos comprobar fácilmente que el Papa Francisco es más popular (en número de seguidores al menos) que su predecesor Benedicto XVI.
por su uso, en primer lugar y casi omnipresente,
Facebook, seguida a distancia pero con una considerable progresión Twi#er (la conocida red de
microblogging que, siguiendo la moda actual, también ha sufrido recortes … en la longitud de sus
mensajes, quedando en 118 los caracteres de los
tuits con foto o enlace), pero también aparecen
Linkedin, Tuen", Google +, Youtube … Y no sólo
se emplean con ﬁnes lúdicos o de relación social
propiamente dicha, o polí"cos como hemos sugerido anteriormente, sino que son objeto, e instrumento, de exhaus"vos estudios de marke"ng que
persiguen un uso profesional de las mismas, con
aplicaciones de apoyo que ayudan a este uso proLos no usuarios (público más adulto, un 44% fesional (Google Analy"cs como aplicación impresentre 40 y 55 años) se jus"ﬁcan por falta de interés cindible, pero también Crowdbooster, Twitsprout,
y por miedo a perder la privacidad (ni una palabra Thanks4follow…).
de sociopa$a…). Craso error, amable lector, cuando las redes sociales se usan hasta por … ¡el Papa!,
Naturalmente, la organización mayoritaria
e incluso en el úl"mo cónclave para elegir sucesor
de Benedicto XVI se llegó a recordar a los carde- de los médicos (faculta"vos en general) aragonenales, que ya no son unos zagales, la amenaza de ses, no podía permanecer al margen del desarrollo
excomunión para quien empleara Twi#er desde la de las nuevas herramientas y estrategias de comunicación digital y, así, hace más de un año, abordaCapilla Six"na.
mos un proyecto de comunicación 2.0 que incluía
Y dentro de las redes sociales, destacan
Su desarrollo es sencillamente espectacular:
millones de usuarios en todo el mundo usan hoy
en día las redes sociales. En España, el EGM correspondiente a Octubre-Noviembre 2012, muestra
que el 61,4% de los españoles u"liza Internet; y el
IV Estudio Anual de Redes Sociales, publicado en
enero de este mismo año 2013, muestra que casi 8
de cada 10 internautas entre 18 y 55 años emplea
las redes sociales, entrando su uso en fase de madurez (el porcentaje aumenta con respecto a 2011
pero ya en menor medida, +5%) y con un predominio de la población femenina y joven. La aparición
de nuevas redes y el acceso móvil han generado
esta co"dianidad.
Revista Atalaya Médica nº 3 / 2013
31
Colaboración Cientíﬁca
Fig. 2. Perﬁl de Médicos de Aragón CESMAragón en Twi!er .
la publicación diaria de un blog (cuaderno de
bitácora o diario de a bordo, según su acepción
original) y el uso de las redes sociales (Facebook y
Twi!er), a sumar a la página web y la Newsle!er
diaria u"lizadas desde hace años, para establecer
vías de comunicación permanentes con todos los
usuarios de las tecnologías digitales.
MÉDICOS DE ARAGÓN EN MEDIOS SO•
CIALES
comunidades autónomas. Así, hemos presenciado en primera persona las mayores campañas de
marke"ng on line desarrolladas por los grupos
polí"cos en España, algunas con un efecto boomerang poco deseado por sus creadores (“quenotelienensanidad, transformado en #laqueestanliandoensanidad) u objeto de cachondeo
generalizado entre los internautas (#quelaense-
Así, el 30/9/2011 apareció Médicos de
Aragón, el blog de CESMAragón, que en su primer año superó ampliamente las 100.000 visitas
(hoy nos acercamos a las 400.000 páginas vistas),
abierto a la par"cipación de todos los faculta"vos aragoneses. De hecho, un buen número de
ellos han colaborado en él, de diversas formas:
informando, sugiriendo, creando, escribiendo,
difundiendo … expresando, en suma, su visión de
la sanidad aragonesa y española, la visión de los
principales actores, sufridores en muchos casos,
de la sanidad. Muchas formas de colaboración a
las que tú, amable lector, estás, por supuesto invitado.
Junto a la aparición del blog, estrenamos
nuestra presencia en los medios sociales generalistas de mayor difusión: la página de Médicos de
Aragón en Facebook y la cuenta @CESMARAGON
en Twi!er, con las que hemos alcanzado en apenas unos meses casi 1500 fans/followers y, sólo
en la úl"ma mencionada, casi 3.000.000 de impresiones potenciales.
Desde estas plataformas interac"vas par"cipamos permanentemente en el debate sanitario actual, y no sólo en Aragón, sino también
en la conocida como “batalla de Madrid”, de
cuya resolución probablemente deriven consecuencias para el modelo sanitario en todas las
32
ñeRubalcaba):
Y seguimos en ello, con la ilusión del primer
día y con el apoyo de numerosos colaboradores
desde todos los centros sanitarios de Aragón.
Por supuesto, tú, que nos has leído (ya has
llegado al ﬁnal) estás invitado a par"cipar. Todos
los faculta"vos de la sanidad aragonesa están invitados a par"cipar en el apasionante mundo de
la comunicación 2.0, con especial hincapié en las
redes sociales, gracias a las cuales pueden estar
informados, con casi absoluta inmediatez, de lo
DE “SOCIÓPATAS”, “ROJOS” Y TAMBIÉN DE MÉDICOS …
Colaboración Cientíﬁca
que sucede no sólo en su círculo de relaciones, sino
en el mundo, en la cada vez más “aldea global”.
6. EGM Octubre-Noviembre 2012
h!p://www.aimc.es/-Audiencia-de-Internet-en-el-EGM-.
html
Y no olvides que no sólo sirven para establecer relaciones sociales o para estar informado 7. Usar Facebook mejora las habilidades mentales de mayopuntualmente de todo lo que sucede en el mundo.
res de 65 años
Porque cada vez son más las opiniones coincidenh!p://www.europapress.es/salud/no$cia-usar-fates en que Twi!er hace mejores médicos, hasta el
cebook-mejora-habilidades-mentales-mayorespunto de considerar como mejor médico al que
65-anos-20130222180844.html
está en Twi!er. Pero eso ya será otra historia …
8. Infogra%a: Funciones de un Community Manager y herramientas que usa en su día a día
ALGUNAS REFERENCIAS INTERESANTES
1. Si estás fuera de Facebook eres «sospechoso»
h!p://www.abc.es/20120808/medios-redes/abci-facebookpsicopata-desconectado-redes-201208071622.html
2. Redes sociales, ¿una cosa de ‘rojos’?
h!p://www.elconﬁdencial.com/tecnologia/blogs/social-24-7/2013/02/19/redes-sociales-una-cosa-de-rojos-4274/
3. #QuelaenseñeRubalcaba desata las bromas en Twi!er
h!p://www.intereconomia.com/no$cias-gaceta/poli$ca/
campana-pp-quelaensenerubalcaba-desata-bromastwi!er-20130213
4. Los recortes también llegan a Twi!er
h!p://www.elperiodico.com/es/no$cias/tecnologia/los-recortes-tambien-llegan-twi!er-2322927
5. IV estudio Anual de Redes Sociales. Enero 2013
h!p://www.iabspain.net/wp-content/uploads/downloads/2013/01/IV-estudio-anual-RRSS_reducida.pdf
Revista Atalaya Médica nº 3 / 2013
h!p://www.socialpanty.es/blog-social-media/71-funcionesde-un-community-manager-a-herramientas-que-usa-ensu-dia-a-dia.html
9. Los cardenales que ‘tuiteen’ sobre el Cónclave podrían ser
excomulgados
h!p://www.publico.es/internacional/451137/los-cardenales-que-tuiteen-sobre-el-conclave-podrian-ser-excomulgados
10. El ‘boom’ del periodismo de marca
h!p://economia.elpais.com/economia/2013/02/22/actualidad/1361540029_041048.html
11. Los ‘viejos’ se enganchan a Twi!er
h!p://tecnologia.elpais.com/tecnologia/2013/05/06/actualidad/1367845156_271577.html
12. Twi!er makes me a be!er doctor
h!p://www.kevinmd.com/blog/2013/03/twi!er-doctor4-reasons-twi!er.html
13. Por qué quiero que mi médico esté en Twi!er
h!p://www.blog.comunicacionsalud.com/?p=2817
33
Revista Atalaya Medica nº 3 / 2013
Colaboración Cientíﬁca
Pág. 34-38
REFLEXIONES EN LA DEONTOLOGÍA MÉDICA
Dr. Luis Ciprés Casasnovas
Presidente de Comité Deontológico del Ilustre Colegio de Médicos de Teruel.
Miembro de la Comisión Central de Deontología de la O.M.C.
ACTITUD DEL MÉDICO ANTE UNA PETI•
CIÓN DE ABORTO !A LA LUZ DEL CÓDIGO DE
DEONTOLOGÍA MÉDICA"
mediante la ayuda de otro médico, los problemas
médicos que el aborto o sus consecuencias pudiesen plantear”
Surge, cada cierto •empo, la polémica derivada de las obligaciones que •ene el medico objetor de conciencia para con el aborto cuando una
paciente acude a su consulta en demanda de esta
prestación que la ley española le ofrece. La cues•ón ha surgido, de nuevo, a raíz de una Sentencia
del Tribunal Superior de Jus•cia de Andalucía limitando al médico este derecho.
Este ar•culo ha suscitado, sin embargo, un
vivo debate, no exento de polémica, en los medios
profesionales médicos y jurídicos porque ha sido
considerado, por algunos, como un atentado o limitación al derecho a la objeción de conciencia.
Vale la pena recordar la manera como recoge
este asunto la autorregulación de la profesión que
tenemos los médicos plasmada, entre otras normas y documentos, en el Código de Deontología
Médica (CDM).
El CDM no acepta la existencia de seres humanos carentes de valor y se posiciona a favor de
la vida humana en cualquier estadio “El médico
está al servicio de preservar la vida a él conﬁada,
en cualquiera de sus estadios” (Art. 55.1).
Pero a la vez acata las legislaciones permisivas del aborto, respetando la voluntad de las mujeres que decidan interrumpir su embarazo y a los
médicos que prac•quen abortos “El médico que
actuara amparado por las Leyes del Estado no podrá ser sancionado deontológicamente” (Disposición Final 2).
En el ar!culo 55 esta contenido el derecho
del médico a la objeción de conciencia pero a la vez
con•ene el recordatorio de sus obligaciones con
respecto a la mujer que se debate en esta di"cil
situación, propiciando el no abandonarla y la ayuda sin que esto suponga en ningún momento una
transgresión de la posible objeción de conciencia.
El ar!culo 55.2 indica: “El médico, que legí!mamente opte por la objeción de conciencia, a la
que !ene derecho, no queda eximido de informar
a la mujer sobre los derechos que el Estado le otorga en esta materia ni de resolver, por sí mismo o
Para aclarar el contenido y la interpretación
correcta de este ar•culo, es muy conveniente recordar que la información es un elemento inherente a la relación clínica, por lo que el médico objetor
no puede dejar de dialogar y deliberar con la paciente que contempla la posibilidad de realizar un
aborto voluntario. Le podrá explicar que la sanidad
publica •ene esa prestación para unas determinadas circunstancias y con unas condiciones legales
así como las razones de su objeción.
De este modo el médico ejerce una de sus
obligaciones indiscu•bles que es la de “informar
y aconsejar”. Después el respeto a la decisión de
la paciente será una obligación indiscu•ble para el
médico; del mismo modo que es obligación de la
paciente respetar la conciencia del médico.
En un clima de respeto mutuo el médico procurara preservar la con•nuidad de la relación médico-paciente, explicando que, aunque su condición
de objetor se traduce en no par•cipar en cualquier
medio necesario para la prac•ca de la interrupción
voluntaria del embarazo, permanece su deber de
ayuda médica en todo lo que precise.
En deﬁni•va el médico, sea o no objetor para
esa actuación que una ley posibilita, nunca puede
ni debe abandonar a la persona necesitada de su
ayuda y consejo.
El Ar!culo 55.3 del CDM completa la información que el médico debe dar en estos casos: “El
médico debe proporcionar a la mujer gestante información adecuada, ﬁdedigna y completa sobre la
34
Colaboración Cientíﬁca
evolución del embarazo y el desarrollo fetal. No es
conforme a la é•ca médica negar, ocultar o manipular información para inﬂuir en la decisión de la
madre sobre la con•nuidad de su embarazo”.
Este ar!culo proporciona al médico la oportunidad de dar a la embarazada una información
comprensible y suﬁciente acerca de lo que es su
embarazo y de como se produce el desarrollo del
feto; también da pie a analizar los posibles riesgos
orgánicos y psíquicos que el aborto comporta.
La objeción de conciencia verdadera del médico es un acto de una gran dignidad moral que
debe tener todo el respaldo legal y social que merece por parte de la sociedad moralmente pluralista en la que vivimos. Es perfectamente compa!ble
la convivencia paciﬁca entre los derechos que las
leyes puedan otorgar a los ciudadanos con el hecho de que el médico no sea inquietado o marginado cuando ejerce su derecho a no actuar conforme a una ley que le ocasiona un rechazo moral
insalvable.
La doctrina que establece el Código de
Deontología Médica supone una oportunidad para
que el médico objetor pueda deliberar junto con la
paciente las serias razones é!cas y cien#ﬁcas que
avalan sus planteamientos como objetor.
Después, y sea cual sea la decisión de la embarazada, el respeto mutuo ha de ser total ya que
el médico no es dueño de la conciencia de la paciente ni la paciente lo es de la conciencia del médico.
EL ACTO MÉDICO
ejecutados. Se podría argumentar que el aborto
El Código de Deontología Médica en su ar- provocado puede aliviar un sufrimiento, y por tan!culo 7.1 con!ene una novedad importante que to podría ser un acto lícito, pero el aborto provoca
hasta este momento no estaba recogida en el Có- un daño irreparable a otro y por tanto no es licito y
digo, la deﬁnición de acto médico: “Se en•ende por en consecuencia no es un acto médico.
La eutanasia tampoco puede considerarse
acto médico toda ac•vidad lícita, desarrollada por
un profesional médico, legí•mamente capacitado, como lícita y por tanto no es un acto médico. Se
sea en su aspecto asistencial, docente, inves•ga- podría argumentar que alivia un sufrimiento, pero
dor, pericial u otros, orientado a la curación de una provocar la muerte no es ni el único ni el mejor
enfermedad, al alivio de un padecimiento o a la recurso para ese ﬁn. Si la eutanasia se legalizara,
promoción integral de la salud. Se incluyen actos nunca se podría jus!ﬁcar como acto médico.
diagnós•cos, terapéu•cos o de alivio del dolor, así
b).- Por consenso: La licitud del acto médico
como la preservación y promoción de la salud, por también radica en que sea por mutuo consenso.
medios directos e indirectos”.
Una persona pide ser curada y otra lo acepta. La
Conviene resaltar que el término de “ac•vidad lícita” contenido en la deﬁnición, ha de entenderse en términos é!cos y no jurídicos. Un acto
médico es lícito cuando se adecua a las siguientes
caracterís!cas:
libertad del paciente para decidir es un derecho inalienable y como derecho de la persona debe ser
protegido por el Estado y respetado por el médico.
c).- Ajustado a la “lex ar"s”: Por “Lex ar•s”
se en!ende el conjunto de normas profesionales,
deontológicas y legales que regulan la ac!vidad
a).- Sus ﬁnes: han de ser los clásicos de la médica. Si en el acto médico falla alguna de las dos
medicina: curar, aliviar, prevenir. Aunque hay tam- primeras el acto médico no es lícito. Si falla la terbién otros ﬁnes que son igualmente lícitos, aun- cera además es ilegal.
También conviene aclarar el termino de la
que no parezcan tan evidentes a primera vista:
por ejemplo los derivados de la cirugía esté!ca o deﬁnición que especiﬁca que el profesional médico
incluso de la cirugía de cambio de sexo. Se trata debe estar “legí•mamente capacitado”: la legi!de procedimientos que se pueden aceptar cuan- midad nace de la ley. El #tulo oﬁcial conﬁere al médo sean el único remedio para mejorar la salud de dico el derecho a realizar determinados actos que
una persona, siempre que no generen un daño o de ser hechos por otro, no médico, cons!tuirían
perjuicio a otro, sea el único recurso terapéu!co delitos. Así el médico puede, por indicación clíniy exija unos conocimientos especializados para ser ca, amputar una pierna o intervenir una apendici!s
Revista Atalaya Médica nº 3 / 2013
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Colaboración Cientíﬁca
aguda. Si esta ac!vidad la realizara otra persona
sin esa !tulación incurriría en un delito de intrusismo. (Ar"culo 403 del Código Penal).
Además de lo indicado, también conviene
delimitar bien lo que es el acto médico ya que el
profesional de la Medicina solo puede responder
de aquello que sea un verdadero acto médico. Incluso el Tribunal Supremo deﬁne, en mi opinión
de forma demasiado simple e inexacta, el acto
médico como “aquello que realizan los médicos”,
cuando realmente no todo lo que realizan profesionalmente los médicos debe considerarse acto
médico, al menos, desde el punto de vista é!co y
deontológico.
Aclarar estos aspectos también lleva a ser
beligerantes con el intrusismo médico, no solo
porque sean acciones con responsabilidad penal
y que el médico debe defender las ac!vidades
que el Estado reserva en monopolio a los poseedores del "tulo oﬁcial, sino también porque los
médicos son los únicos que pueden garan!zar
que la medicina se ejerce según normas é!cas y
deontológicas además de profesionales.
La deﬁnición también con!ene, algo tan
esencial como la naturaleza de la cosa deﬁnida,
sus límites y referencias é!cas y legales. No parece completa la deﬁnición más al uso de acto
médico que es la de la Asociación de Médicos
Europeos:“El acto médico engloba todas las ac-
EL PACIENTE Y EL MÉDICO
El Código de Deontología Médica (CDM)
comienza el capitulo II con un ar!culo, el 5.1, que
con!ene la esencia y el resumen de la mayoría
de los principios de la Deontología Médica “La
profesión médica está al servicio del ser humano y de la sociedad. Respetar la vida humana, la
dignidad de la persona y el cuidado de la salud
del individuo y de la comunidad son los deberes
primordiales del médico”. Se podría decir que en
las ideas contenidas en este punto se con!enen
los grandes principios de la Deontología:
- Carácter de servicio de la profesión médica,
- Dimensión individual y social de la profesión,
- Respeto como ac!tud é!ca fundamental
36
tuaciones profesionales como son la enseñanza, educación y formación, actuaciones clínicas
y médico-técnicas, todas ellas encaminadas a
promover la salud, prevención de enfermedades, aportar los cuidados terapéu!cos o diagnós!cos a los pacientes, grupos, comunidades o
individuos, siendo responsabilidad y debiéndose
realizar siempre por un licenciado ó doctor en
medicina !tulado o bajo su directa supervisión o
prescripción”.
Acto sanitario
Por úl!mo indicar que el acto médico no
puede ni debe confundirse con el acto sanitario.
De forma genérica no todos los actos médicos
son sanitarios, ni viceversa. Cuando en la deﬁnición de acto médico se hace referencia a la promoción integral de la salud se hace en el sen!do
de salud deﬁnido por la Organización Mundial de
la Salud “como un estado de completo bienestar
$sico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades”. No seria un
acto médico el que, aunque se realizara con ﬁnes
sanitarios, no fuera avalado por la “lex ar!s” en
general o por la Organización Médica Colegial.
Sería el caso del aborto voluntario, que aunque
avalado por una Ley, no !ene una jus!ﬁcación
médica. Este acto sería legal, pero no licito, y por
tanto rechazable por parte de aquellos médicos
que les repugne en conciencia hacerlo.
del médico dirigido fundamentalmente a la vida
y dignidad del hombre,
- Deber de cuidar la salud tanto del individuo como de la comunidad.
No es nuevo el compromiso de servicio del
médico, que aparece en muchos textos deontológicos de la Asociación Médica Mundial: “Prometo solemnemente consagrar mi vida al servicio
de la humanidad” (Declaración de Ginebra); “El
médico debe, en todos los !pos de prac!ca médica, empeñarse en ofrecer su servicio profesional
con competencia, plena independencia técnica y
moral, con compasión y respeto por la dignidad
del hombre” (Código de Londres) “Es privilegio
del médico prac!car la medicina en servicio de la
humanidad” (Declaración de Tokyo).
La medicina dota hoy al médico de una
REFLEXIONES EN LA DEONTOLOGÍA MÉDICA
Colaboración Cientíﬁca
indudable inﬂuencia sobre la persona enferma y
como tal más débil y necesitada. Es la exigencia
deontológica la que hace que el médico renuncie
a ser un dominador de sus semejantes y establezca con ellos una relación de servicio, que será más
intensa en momentos de más necesidad. Este servicio consiste ordinariamente en la conjunción de
disponibilidad, competencia y respeto con que el
médico a"ende a todas las personas sin condicionamientos de ningún género.
En ocasiones extraordinarias la obligación
de servicio a los pacientes impone al médico el
ejercicio del altruismo, arriesgando su propia seguridad o bienestar por atender las necesidades
del prójimo, como a"ende el ar#culo 5.3 del CDM:
“La principal lealtad del médico es la que debe a
su paciente y la salud de éste debe anteponerse a
cualquier otra conveniencia. El médico no puede
negar la asistencia por temor a que la enfermedad
o circunstancias del paciente le suponga un riesgo
personal”.
La relación entre paciente y médico, incluso
hoy en día que hay una mayor información y autonomía de los pacientes, sigue siendo una relación
asimétrica, en la que la debilidad se encuentra con
la fortaleza, el temor con la seguridad y la ignorancia con la ciencia. Por ello, la relación medicopaciente ha de estar presidida por el respeto a la
integridad de la persona. Este respeto excluye toda
manifestación de superioridad o arrogancia. Ahora bien, no es menos cierto que este respeto ha
de ser mutuo, el paciente no debe tener ac"tudes
fuera de lugar o intentar variar o incluso violar las
convicciones cien#ﬁcas o morales del médico.
Ha pasado a la historia la ac"tud paternalista del médico y que la autonomía del paciente ha
establecido una relación de igual a igual en el trato
y en la toma de decisiones. Pero aun así el médico
ocupa, de ordinario, una posición de autoridad que
no le puede llevar a tratar a sus enfermos como
si fueran entes abstractos o seres humanos con
menor capacidad para la comprensión de los te-
Revista Atalaya Médica nº 3 / 2013
mas relacionados con la salud. La dignidad personal obliga al médico a reconocer al paciente como
alguien que es libre y con capacidad de comprensión: de allí nace el deber del médico de informarle
acerca de su enfermedad y de los procedimientos
diagnós"cos y terapéu"cos necesarios de modo
que en"enda sus explicaciones y consejos y pueda
consen"r y tomar decisiones con la madurez de un
ser adulto y moralmente responsable.
El respeto hacia el paciente no es solo la cortesía y buena educación que, por supuesto, deben
presidir las relaciones del médico con su paciente, sino que alcanza un grado superior, cual es el
respeto deontológico y é"co, en que el médico es
capaz de ponerse a la altura de las personas en todos los aspectos, sobre todo en la información y
además captar sus valores con una exquisita sensibilidad para respetarlos. Son manifestaciones de
respeto el conocer y valorar las dis"ntas circunstancias familiares y personales de los pacientes,
el ser respetuosos con su "empo, el no establecer
discriminación de personas en función de la raza,
sexo, edad, creencias etc.
El ar#culo 5.2 del CDM obliga al médico recordando que “El médico debe atender con la misma diligencia y solicitud a todos los pacientes, sin
discriminación alguna”. Este ar#culo recoge una
vieja tradición deontológica y tes"monios an"guos
y conmovedores que muestran como el médico no
excluye a nadie de sus cuidados. Al situarse ante
sus pacientes, el médico rechaza cualquier factor
de discriminación, tanto externo y obje"vo (raza,
religión, situación social y económica) como interno o subje"vo (los sen"mientos que el paciente le
inspire o la enfermedad que padece).
La concreción de este deber de no discriminar consiste en que el médico debe atender a todos
los pacientes con la misma competencia técnica, la
misma calidad cien#ﬁca, la misma seriedad profesional y el mismo trato humano. No puede dar pie
a que ningún paciente pueda sen"rse discriminado
en función de alguno de sus rasgos personales.
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