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Revista del Ilustre Colegio Oﬁcial de Médicos de Teruel
Presidente: Ismael Sánchez Hernández
Vicepresidente: Jesús Ángel Mar!nez Burgui
Director: Jesús Sánchez Padilla
Subdirector: Jesús Ángel Mar!nez Burgui
Vocales:
Sonia Sebas#án Checa
Pedro I. Bono Lamarca
Beatriz Sanchís Yago
Agus!n Galve Royo
Miguel Nassif Torbey
Enrique Clavero Vicente
Comité Cien!ﬁco:
Coordinador: Jesús Ángel Mar!nez Burgui
José Manuel Sanz Asín (Servicio de Neurología del Hospital Obispo Polanco)
Clemente Millán Giner (Atención Primaria de Alcañiz)
Antonio Mar!nez Oviedo (Servicio de Urgencias del Hospital Obispo Polanco)
Carlos Izquierdo Clemente (Atención Primaria de Zaragoza)
Francisco Rodilla Calvelo (Servicio de Farmacologia del Hospital Obispo Polanco)
Vicente Estopiñán García (Servicio de Endocrinología del Hospital obispo Polanco)
Rafael Saenz Guallar (Atención Primaria de Alcañiz)
José Enrique Ruiz Laiglesia (Servicio de Nefrología del Hospital Clinico)
Juan Carlos Cobeta García (Servicio de Reumatología del Hospital Miguel Servet)
Juan Antonio Domingo Morera (Servicio de Neumología del Hospital Miguel Servet)
Ivan Ulises Fernández-Bedoya Korón (Servicio de Radiodiagnos#co del Hospital Obispo Polanco)
DISEÑO y MAQUETACIÓN: M.A. Cano
o
Edita: Ilustre Colegio Oﬁcial de Médicos de Teruel
Depósito Legal TE-131-2013
ISSN 2254-2671
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SUMARIO
Editoriales
Servicio de pediatría del Hospital Obispo Polanco. M. Labay Ma!as
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Maniﬁesto en defensa del Sistema Público de Salud. Junta direc#va del I. Colegio de Médicos deTeruel
Colaboración cien!ﬁca
Recomendaciones de manejo de ﬁbrilación/ﬂu%er auricular en urgencias.
17
Grupo de trabajo de arritmias de SEMES-ARAGON
Código ictus en Urgencias del Hospital Obispo Polanco de Teruel. Mª J. Borruel / A. Mar#nez
Actualización en el manejo de la encefalopa!a de Wernicke. L. Cabrero / A. Ballester / M. Crespo /
D. Andrés / J. Velilla
¿Qué sabemos los médicos del cigarrillo electrónico?. C. Izquierdo / O. Esteban
Protocolo de traslado de personas con enfermedad mental. Sociedad Aragonesa y Riojana de Psiquiatría
Originales Breves
El entorno social de Jerónimo Soriano. F. Valle Sánchez
Casos Clínicos
Progresión de escoliosis congénita por hemivértebra. Mª P. Sanz / C. Iannuzzelli / L. J. Floria / I. U. Fernán-
47
51
dez-Bedoya
Crisis Addisoniana como diagnós#co de enfermedad de Addison. V. Estaben / C. Iannuzzelli / C. López
/ B. Sanchis
Luxación glenohumeral bilateral. A propósito de un caso. J. V. Díaz / J. J. Ballester / J.A. Blanco /
M.T. Espallargas / A. Fuertes / M . Guillen
Rotura aguda del tendón distal del bíceps branquial. D. García / Mª T. Espallargas / Mª P. Muniesa
Artoplastia total de cadera sobre caderas dispásicas. A. Castro / D. García / J. V. Díaz / Mª P. Muniesa /
L.J. Floría / M. Osca
Diagnós#co por imágen
Eumoperitoneo masivo secundario a perforación de víscera abdominal. E. C. López / S. Sumsky /
69
A. Suárez
Dolor e induración en brazo derecho de niño de 8 años. M.P. Muniesa / D. García / M. Osca
Tribuna Libre
Al inal, ¿Qué necesitamos? ¿Habría que ampliar el protocolo?. J. Sánchez
Celebraciones y eventos
Cuentos participantes en la Fiesta de la Patrona
77
83
Cursos impartidos
Concurso Navideño 2013
3
Complejo
PSN
San Juan
4
SERVICIO DE PEDIATRÍA DEL HOSPITAL OBISPO
POLANCO: CUARENTA AÑOS DE HISTORIA
INACABADA
El Servicio de Pediatría del Hospital General
de Teruel Obispo Polanco, se fundó en diciembre
de 1974 con el nombramiento como Jefe de Servicio de Don José María Valero Olite. Anteriormente,
el Dr. Valero realizaba funciones asistenciales como
pedíatra consultor en el Hospital, atendiendo los
casos en los que se le requería. Como siempre los
inicios resultaron di"ciles. El espacio dedicado a
Pediatría estaba fragmentado. Se disponía de una
o dos habitaciones de hospitalización en la 3ª y 4ª
plantas de la “Residencia”, compar#endo espacio
con otros Servicios. Los medios eran precarios.
Aún así, era una indudable mejora asistencial, ya
que los niños más enfermos podían acceder a la
hospitalización, dentro del an#guo Seguro Obligatorio de Enfermedad (SOE) tutelado por el Ins#tuto
Nacional de Previsión (INP), precursor del Insalud,
que con las transferencias en 2002 se convierte en
SALUD. Antes, con los dos primeros organismos, se
atendían en sus domicilios. Muchos de estos niños
padecían graves enfermedades, como meningi#s,
sepsis, tuberculosis, bronconeumonías.... y el sistema público no permi!a su hospitalización. Esto
ocurría hace menos de 40 años y hasta hace 16, a
los siete años de edad dejaban de ser asis#dos por
el pedíatra.
Según las informaciones aportadas por el Dr.
Francisco Valle (jubilado hace un año), en 1976 (fecha en el que llegó a Teruel), era miembro de la
plan#lla el Dr. Javier Acuña, trasladándose a Tortosa. Tras este permanecieron durante algún #empo
en el Servicio los Doctores Manuel Ferriol, actualmente en Denia, la Dra. Cris#na De Miguel jubilada desde hace 3 años, Fernando Goberna que se
trasladó a Soria y ahora reside en Orihuela, el Dr.
Aurelio Hervás, que se encuentra actualmente en
Já#va y por úl#mo la Dra. María Teresa Valero. Curiosamente pude ser contrincante del Dr. Goberna
en la plaza de Jefe de Servicio del Hospital de Soria.
Finalmente no me presenté.
El primer salto cualita#vo en el Servicio se
produce en 1981, cundo tras las correspondientes obras en la 5ª planta, donde se ubica ahora la
Unidad de Pruebas Funcionales, se dispuso de un
Miguel Labay Ma!as
Ex-Jefe de Servicio de Pediatría
Hospital Obispo Polanco
espacio "sico común para todos los niños ingresados. Según la costumbre de entonces, se ingresaba
a los niños sin sus padres, quedando estos al cuidado del personal de enfermería. Las habitaciones
eran #po BOX. Hoy en día consideramos inhumano
y cruel la separación del niño de sus padres cuando más necesitado está de su cariño. Tardamos
años en reparar semejante barbaridad, que en parte estuvo auspiciada por la falta de espacio "sico
en todos los hospitales de la red, abrumados por
la plétora asistencial derivada del estallido de la
natalidad. Los medios habían mejorado, pero aún
resultaban escuetos y escasos. Los principales problemas surgían en el tratamiento del recién nacido
grave, durante los traslados de niños crí#camente
enfermos al Hospital Regional y en la aplicación de
determinadas técnicas tan simples como fototerapia, electrolitos en sudor, venopunción, EEG, etc....
Cuenta María José Doñate que los traslados a Zaragoza eran heroicos: las tres horas en ambulancia
convencional y con…un “ambú”…
Tras la jubilación de don José María Valero
transcurrió año y medio hasta que el autor de estas
líneas asumió la Jefatura de Servicio, mediante el
correspondiente Concurso-oposición nacional celebrado en julio de 1985. La toma de posesión se
efectuó el 11 de enero de 1986.
Al llegar a Teruel lo primero que hice, tras
conocer a mis compañeros, fue saludar y presentar mis respetos al Dr. Valero que, jubilado en el
INSALUD, seguía prestando sus servicios en la DGASanidad. Como corrían #empos di"ciles para los
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Dr. D. José María Valero Olite
profesionales de la medicina, una ﬁgura de la Pediatría turolense y aragonesa como era y es él, se
había jubilado sin el justo homenaje que se merecía. Por ello, la primera reunión de la Sociedad
de Pediatría de Aragón-La Rioja-Soria celebrada
en Teruel en Abril de 1986, fue un homenaje a su
persona.
En Teruel me encontré con tres inmejorables compañeros, el Dr. Francisco Valle y las doctoras Cris•na de Miguel y Mª Teresa Valero. Estaban unidos, trabajaban muy bien, y yo sólo tuve
que seguir su senda. Una de las primeras preguntas que me realizaron es si pensaba hacer guardias, ya que al ser Jefe de Servicio podía quedar
exento. Por supuesto, y más viendo la escasez de
pediatras, dije que sí. María José Doñate, supervisora de enfermería, lideraba un fenomenal grupo
de enfermeras y auxiliares. Esto era lo mejor, con
diferencia, del Servicio de Pediatría. Como procedía de Palma de Mallorca, cuyo Hospital Infan•l
se había inaugurado en 1978, año de mi llegada a
la isla, siendo fundador de la UCIP de Son Dureta,
tras realizar el MIR de Pediatría en el Hospital Infan•l de Cruces de Bilbao, todo lo demás no me
convenció: guardias localizadas, arcaico sistema
de transporte sanitario, material escaso, espacio
•sico reducido, dependencia casi exhaus•va del
Hospital Infan•l Miguel Servet etc... Pero esto era
lo que había no sólo en el Servicio, sino en todo
el Hospital. Incluso pensé en renunciar viendo el
triste panorama, pero razoné que el Hospital y el
Servicio por ley natural tenían que mejorar. Decidí que lucharía con denuedo, con el apoyo de mis
extraordinarios compañeros, por la elevación del
nivel asistencial. Era el inicio de una etapa apasionante y comprome•da.
En enero de 1986, coincidiendo con mi llegada, se estaba produciendo una huelga de personal sanitario del Hospital, reclamando un espacio •sico para el Servicio de Urgencias, del que no
disponía. Con esto está dicho todo.
6
En el Servicio se realizaba Pediatría General y Puericultura de excelente calidad, pero había que avanzar. Obje•vos: guardias de presencia •sica, incremento de médicos de plan•lla,
asumir las especialidades pediátricas, mejorar el
transporte sanitario, innovación tecnológica... En
resumen, mayor y mejor autonomía asistencial
para beneﬁciar a los niños turolenses
En una de mis primeras guardias localizadas, me llamaron a casa. Un lactante había sido
llevado a Urgencias convulsionando. El médico
de guardia le había remi•do, sin más, a la planta de Pediatría. Cuando llegué me encontré a un
niño en brazos de sus aterrorizados padres que
sollozaban “Haga algo doctor, que se muere”. El
niño seguía con su crisis sin haber recibido tratamiento alguno. Al cabo de dos meses se reprodujo una situación parecida, con un lactante valenciano que luego diagnos•camos de un Síndrome
de Reye. En esta ocasión, la llamada angus•osa,
la realizó Angelines, una excelente auxiliar prematuramente fallecida, que por teléfono me dijo
“Corra, por favor que nos han subido de Urgencias un niño que se está muriendo”. Ningún médico le había asis•do hasta mi llegada.
Elevé, en ambas ocasiones, el correspondiente informe a la Dirección, solicitando que se
nos permi•eran las guardias de presencia •sica...
Silencio administra•vo, hasta que la mujer del Director del Diario de Teruel de aquella época, dio
a luz a un niño, que precisó reanimación. El parto
fue a las cuatro de la mañana. La Dra. Irene Calavia, de guardia localizada y viviendo en el barrio
de San Julián, tardó lo mínimo: cinco minutos.
Pero a un recién nacido as•c•co no se le puede
hacer esperar. Pasé a exponer la gravedad del hecho al Director del Hospital. Al día siguiente se
concedieron las guardias de presencia •sica. El
mo•vo de tal concesión lo tuve muy claro.
Llegaban en mal momento, pues solo estábamos 3 médicos de plan•lla en el verano de
1987. Para parchear la situación, no nos quedó
más remedio que realizar viernes-sábado-domingo de guardia con•nua en el Hospital, librando
sólo el lunes. Pero era un gran avance para la
asistencia del niño y nos sacriﬁcamos.
La segunda cues•ón a resolver era la insuﬁciente plan•lla médica y más con esta modalidad
de guardias. Conseguimos la 5ª y 6ª plazas con
Miembros del Servicio de Pediatría de Teruel y compañeros de Atención Primaria (1998): J. M. Calama, J. Galán,
M. Valero, C. de Miguel, F. Valle, M.S Muñoz, M. Labay y C. Gª Vera
constancia y esfuerzo. Las Doctoras Irene Calavia y
María José Olmedillas, junto con el Dr. Jesús Mar•n Calama fueron sus primeros •tulares. Por cierto
que en el Concurso-Oposición al que se presentó
el Dr. Mar•n Calama, algún miembro del Tribunal,
del que yo formaba parte, sugirió que el examen se
diseñara para favorecer a determinadas personas.
El presidente del tribunal, el Prof. Manuel Bueno se
opuso rotundamente y con toda la razón. Durante
los tres meses previos al examen el Dr. Fernando
de Juan y yo nos estudiamos y puntuamos los cerca
de 200 expedientes de los aspirantes, un día por
semana, mañana y tarde en Zaragoza.
nesia pulmonar. En la quinta planta, en la zona
dedicada a asis•r a los recién nacidos, no cabía el
portá•l de Radiología. Hubo que romper los cristales del “box”. Estaba atendiendo al recién nacido, con las técnicas habituales de reanimación
avanzada, y aparecieron llenos de buena voluntad los Directores de Enfermería. A su pregunta
de si podían ayudar, contesté: “Si, a levantar un
nuevo Hospital porque lo que hay no lo es”. En
1986-87 se iniciaron las obras de remodelación
del Hospital. En abril de 1988, tras la remodelación de la 1ª planta del Hospital, se inaugura el
actual Servicio de Pediatría.
Durante parte del •empo que permanecí
como Director del Hospital, seguí haciendo guardias, que no libraba, para ayudar en la asistencia.
Antes hubo que luchar por él, ya que en el
proyecto inicial de reforma del Hospital el Servicio
estaba disgregado en varias plantas, separando a
la Unidad Neonatal del resto de los niños ingresados. Es decir, como al comienzo de su historia. El
Dr. Javier Guelbenzu, Director Provincial y su sucesor el Dr. Alberto Larraz, entendieron el problema (ya era yo el Director del Hospital) y le dieron
una solución racional. Con esta úl•ma reforma
nos llegó el ansiado material con el que se solventaron las penurias precedentes. Se inicia una nueva era en la asistencia pediátrica en Teruel. Además a mediados de 1989, tras una reunión de los
médicos del Servicio, decidimos asumir progresivamente las seis especialidades más importantes
de la Pediatría: Gastroenterología (Dr. Francisco
Valle), Nefrología (Dra. Cris•na De Miguel), Cardiología (Dra. Mª Teresa Valero), Neurología (Dra.
Mª José Olmedillas), Endocrinología (Dr. Jesús
Recuerdo con pesar, la asistencia que hubo
que prestar a un recién nacido muy grave, con ageInicio del desarrollo del Servicio de Pediatría
7
Mar•n-Calama), Respiratorio-Alergia (Dr. Miguel
Labay)… Cada uno de los miembros del Servicio
desempeña una de ellas en su Consulta.
Con ello se refuerza aún más la dinámica de
que cada pedíatra asista a sus propios pacientes.
Esto que supone un salto de calidad asistencial
para la población infan•l turolense, es cues•onado más de una vez por la Dirección de turno,
más preocupada en el número que en la substancia. No entendían que cada profesional tuviera
siempre en su cartera de servicios a sus propios
pacientes. Hoy ya no se cues•ona. Ciertamente,
para algunas técnicas seguimos dependiendo del
Hospital Infan•l Miguel Servet o de otros Servicios de nuestro Hospital. También dos médicos
del Servicio se especializan en Neonatología. La
Dra. Mª Teresa Valero asume este campo de forma permanente. Todos los componentes del Servicio nos reciclamos en la asistencia al niño crí•camente enfermo. Nuestro Servicio ha tenido
numerosos componentes que al marcharse han
dejado un gran recuerdo. Cito de memoria a Irene Calavia, Mª José Olmedillas , Cristóbal Buñuel,
Juan José Lasarte, Mª José Edo, Pablo Gu•érrez,
Dr. Miguel Labay y Dr. Claudio Carreres, desgraciadamente fallecido y
añorado.
8
Beatriz Baselga y Sheila Miralbés…Curiosamente
casi todos los citados desempeñaron y desarrollaron la Neuropediatría. El Dr. Gu•érrez ocupó
inicialmente nuestra sép•ma plaza (costó mucho
conseguirla) y desarrolló la Consulta Prenatal. A
par•r de 2001 se incorporaron compañeros con
contratos de guardias, inicialmente contratos deleznables, recordando entre otros, a Eva Navarro,
Manuel Moros, Alberto García, Carlos Glesser,
Cris•na Amoroso… los dos compañeros argen•nos que fueron los que más duraron. De todos
conservo un magníﬁco recuerdo por su entrega
y aportaciones al Servicio. Sin ellos, en algún momento hubiera sido imposible mantener la asistencia con•nuada en Pediatría.
Cuando en 1987 se inicia la Ecogra"a en el
Hospital, exis•eron algunas re•cencias iniciales
con las de los niños. Se nos remi•an las imágenes
sin informe. Decidimos seguir solicitando ecogra"as y al cabo de unos meses empezamos a recibir
los ansiados informes. Dejamos de depender de
Zaragoza para esto y para otras técnicas, gracias al
esfuerzo de todos. Hay que destacar el excelente
trabajo que realizan para los niños, los Servicios
de Análisis Clínicos, Hematología, Microbiología,
Radiodiagnós•co, Anatomía Patológica, Anestesia, UCI y todos los Servicios Quirúrgicos. En suma
todos los Servicios del Hospital, con una mención
especial a los compañeros y amigos de Obstetricia,
con los que trabajar es un autén•co privilegio.
Con los traslados del recién nacido y de los
niños graves al Hospital de referencia, se consigue en su momento que seamos el único Servicio
del Hospital al que acuda la popular “Ambulancia
Azul”. Esto se logra tras muchas tensiones. El futuro del transporte sanitario iba por ahí, como ha
quedado demostrado. No obstante, se recibieron
veladas amenazas por parte de la Dirección por u•lizar este sistema de transporte. Aguanté el •rón
como pude. Las soporté con estoicismo y paciencia. En las actas de las Juntas del Hospital ﬁgura
todo lo referente a este asunto.
Otro obje•vo que se planteó es que los médicos de Atención Primaria de las zonas rurales de
Teruel tuvieran una buena formación pediátrica, ya
que son los profesionales responsables inmediatos
de la salud de los niños a su cargo. Se consiguió por
el interés de estos compañeros en los Cursos de
Formación que organizamos a lo largo de muchos
años, hoy subs•tuidos por el Memorial Jerónimo
Soriano. Es de jus•cia reconocer que estos médicos •enen una especial habilidad en el manejo del
niño.
A veces se dice que los pedíatras soportamos menos carga asistencial que otros especialistas. Quizás sea cierto. A cambio, somos muy accesibles en dicha asistencia saltándonos barreras
burocrá•cas. La exigencia de los padres sobre la
salud y la enfermedad de sus hijos es muy elevada.
Los casos graves los tenemos que asumir la mayoría de las veces en soledad. Además, par•cipamos
desde siempre muy ac•vamente en el Hospital.. En
los úl•mos años, y en relación con este tema, se
puede destacar: la Dra. Valero realizó el máster de
Bioé•ca en dos largos cursos, asumiendo el resto
del Servicio su labor asistencial, y presidió el Comité de nuestro Hospital; la Dra. De Miguel formó
parte del núcleo de trabajo del que se originó la
Unidad de Trastornos de la Conducta Alimentaria,
solicitada por el Servicio de Pediatría a la Dirección; el Dr. Valle, gran humanista, ha recuperado
con sus inves•gaciones la ﬁgura de Jerónimo Soriano, turolense de los siglos XVI-XVII considerado
como el “padre” de la Pediatría en España; el Dr.
Memorial Jerónimo Soriano
Mar!n-Calama organiza congresos de enfermería,
matronas y MIR de Pediatría de rango nacional y
fue el coordinador nacional, en su momento ,del
grupo de “Lactancia Materna” de la AEP y Director
del IHAN; la Dra. Muñoz ha desarrollado la Neuropediatría de forma brillante y concienzuda, siendo,
a mi juicio, una de las mejores expertas de España.
Añadiré que se fundó en 2003 la Asociación
de Pediatría Jerónimo Soriano de Teruel. Entre sus
obje•vos, ﬁgura perpetuar su memoria, a través
de premios nacionales-internacionales de inves9
Rioja y Soria), el Prof. Sera!n Málaga (presidente
de la Asociación Española de Pediatría), los Prof.
González-Pérez Yarza y Lurbe Ferrer (Editores-Jefe de Anales de Pediatría) y nuestro actual Presidente del COMTE, D. Ismael Sánchez y su Junta,
han apoyado siempre y de la forma más desinteresada. El Memorial Jerónimo Soriano, que este
año cumple su edición XX, está suponiendo que
por Teruel, desﬁlen los más afamados pediatras
españoles para exponer sus conocimientos.
Logo•pos de Ins•tuciones del Patronato Nacional Jerónimo Soriano de la AEP
y del Premio Jerónimo Soriano.
•gación y mejorar las condiciones de vida de la
infancia más desfavorecida, a través de proyectos
de inves•gación de contenido humanitario. Los
Premios nacionales-internacionales (VIII ediciones)y Proyectos (IX ediciones) Jerónimo Soriano
cons•tuyen el colofón de una labor de casi dos
décadas. La Asociación Española de Pediatría, el
Ayuntamiento de Teruel, la Sociedad de Pediatría
de Aragón-La Rioja y Soria y el Colegio de Médicos de Teruel se sumaron generosamente a la
idea. Alfonso Delgado (ex-presidente de la AEP),
Dª Lucía Gómez (ex-Alcaldesa de Teruel) el Dr. Ángel Ferrández (ex-Presidente de la SPARS) y el Dr.
Luis Ciprés ( ex-Presidente del COMTE),en aquellos momentos, resultaron accesibles y entendieron a través de las entrevistas que con ellos mantuve la magnitud de la empresa, e iberCaja con
D. Román Alcalá respondió extraordinariamente.
Desde hace 4 años, la Asociación Española de Pediatría, crea el Patronato Nacional Jerónimo Soriano en el que par•cipan las en•dades oﬁciales
citadas, un representante de la Asociación J.S de
Teruel y el Secretario es el ﬁrmante. D. Miguel
Ferrer, D. Manuel Blasco (alcaldes de Teruel), los
Dres. Elías, Domínguez y García Sánchez (presidentes de la Sociedad de Pediatría de Aragón-La
10
El Salón de Actos del Hospital, a instancias del ﬁrmante, apoyado por el Servicio, lleva
su nombre. Costó convencer a las autoridades.
Aproveché la efemérides del 50 Aniversario del
Hospital para conseguirlo. Pertenecía a su Comisión Organizadora. El monumento de la entrada
de Antonio Cobos, no se debería perder. El nuevo
Hospital debería de llevar el nombre de Jerónimo
Soriano y está solicitado por escrito. Públicamente, la máxima autoridad provincial se comprome•ó a que el nuevo Centro de Salud de Teruel, situado en la calle Jerónimo Soriano (otra inicia•va
del Servicio de Pediatría que llegó a buen puerto), llevaría su nombre. No se ha cumplido.
Desde el Servicio se ha luchado por mejorar
el transporte sanitario, la creación de las Unidades de Oncología, de Trastornos de la Conducta
Alimentaria y la consulta Prenatal. En la creación
de la Unidad de Oncología, se luchó denodadamente para vencer las opiniones contrarias a su
puesta en marcha. Igualmente con la de TCA.
Facsímil Portada del Tratado de Jerónimo Soriano y Monumento alegórico en el Hospital Obispo Polanco, obra de Antonio Cobos
El Dr. Labay ejerció la Dirección del Hospital,
de la Escuela Universitaria de Enfermería y fue el
primer tutor de los MIR de la historia del Hospital,
organizando en equipo toda la estructura docente. Desde hace años se han publicado numerosos
trabajos clínicos en revistas de pres•gio ( más de
50 originales y otras tantas comunicaciones a Congresos). Tras los dos Hospitales de referencia en
Aragón nuestro Servicio es, o ha sido, el más ac•vo
en este campo. Ello pres•gia al Hospital. En suma,
creemos ser un Servicio muy implicado con el Hospital y su progreso. No nos olvidamos de la sociedad turolense y de sus necesidades. Se iniciaron en
2005 los contactos per•nentes para que Teruel, en
el futuro, cuente con una Facultad de Ciencias de la
Salud (este asunto ha caído en el olvido) y que Aragón cuente con un Grupo de Reanimación CardioPulmonar Pediátrico (única Comunidad española
con esta carencia), ello se consiguió de inmediato
tras las ges•ones adecuadas realizadas en Zaragoza por mí (la Dra. Muñoz forma parte del Grupo).
El futuro del Servicio está por dibujar. Una
cosa es lo que se piensa y otra la que se consigue.
No obstante con constancia e ilusión intentaremos
entre todos, dentro o fuera del Sistema Público, seguir mejorando la atención de los niños a nuestro
cargo. Los nuevos pedíatras de Atención Primaria
deberían, a nuestro juicio, vincularse funcional o
jerárquicamente al Servicio de Pediatría del Hospital y a la inversa. El coordinador de esta Unidad
Funcional de Pediatría del Sector se debería de elegir mediante votación. Esto supondría para ellos y
para nosotros completar y actualizar nuestra formación. La adolescencia presenta unos problemas
especíﬁcos, hoy desatendidos, que requieren solución. La desaparición de la Unidad de Trastornos de
la Conducta Alimentaria (de e•mera vida) debería
de impulsar el inicio de un proyecto más ambicioso y global para acabar cons•tuyendo la Unidad de
Adolescencia de Teruel. La edad de asistencia pediátrica, por lo tanto, se debería de ampliar hasta
los 18 años. La atención a la madre gestante se ha
Brevemente relataré la odisea que supuso la completado con la Consulta Prenatal desde 2004.
ampliación del UCIN del Hospital Infan•l Univer- Hay que sentar las bases para solucionar deﬁni•vasitario Miguel Servet. Con sus 6 cunas, resultaba mente la asistencia pediátrica durante las 24 horas,
imposible que se atendiera a todo RN que lo pre- ya que con el envejecimiento de las plan•llas mécisaba. Se nos decía desde Zaragoza que estaban dicas, desde hace diez años surgen problemas para
ocupadas y que remi•éramos a esos niños, a Va- cubrirla con soltura. Las especialidades pediátricas
lencia, Madrid, Barcelona…Bilbao!!!. Con el apo- •enen que seguir creciendo. La población infan•l
yo del Servicio me puse en contacto con todos los turolense •ene que tener sistemá•camente asigHospitales periféricos y con el Jus•cia de Aragón. nado un pedíatra en Atención Primaria, cosa que
Se mandaron escritos a las Cortes de Aragón. Tras se ha conseguido de forma parcial. Solicitamos
una lucha de 2 años se consiguieron las 18 cunas que los gestores cuenten con nuestra opinión, o
existentes. También se pidió para el H. Clínico Uni- la de nuestros sucesores, para este y otros temas:
versitario una UCIN con 6 cunas, que aún se le es- no les defraudaremos. Nuestra voz no siempre se
pera. Curiosamente, los compañeros del Servet, escucha en las alturas del poder. El personal sanino quisieron signiﬁcarse en este tema. Me infor- tario nos debemos de seguir preparando para la
maban de los acontecimientos pero apos•llaban, atención al inmigrante y sus enfermedades especíﬁcas, que ya están entre nosotros. La sociedad
“no me cites para nada”.
cambia con un ritmo acelerado y los profesionales
Además hemos mantenido y mantenemos de la salud tenemos que prepararnos para asumir
una excelente y ﬂuida relación con los extraordi- los nuevos retos. Todos estamos de paso. Siempre
narios compañeros pedíatras de Atención Primaria quedarán los niños y adolescentes que necesitacon los que nos reunimos de forma habitual, en se- rán de la ayuda del pediatra. Tenemos que sen•rsiones semanales conjuntas. Por úl•mo, es de re- nos orgullosos de desempeñar esta especialidad y
saltar que el Servicio cuenta con una inmejorable unirnos todos, salvando las diferencias de nuestro
plan•lla de Enfermeras y Auxiliares, dirigida por Dª ejercicio profesional en las diferentes funciones
Pilar Vicente, que a•enden maravillosamente bien que desempeñamos. No corren vientos favorables
a los niños, de Dª Pilar Maicas y de Antonio Pérez, para nuestra especialidad y para sus super-espeel mejor de los celadores. A Pilar le sucedió Mari cialidades. Tengo la fundada impresión de que se
Carmen, excelente persona y gran colaboradora.
nos considera especialistas de segunda división1-5.
11
Hay que luchar para mejorar lo existente y no retroceder. Por mo•vos muy profundos y meditados, que
no vienen al caso, en abril de 2008 se me concedió, a pe•ción propia, Comisión de Servicios voluntaria
en Atención Primaria Rural dónde he trabajando con ilusión hasta que me han jubilado según norma•va
actual el 30 de Sep•embre. El Dr. Francisco Valle hizo lo propio. Uno de nuestros obje•vos era dejar 2
plazas vacantes en el Servicio para que se pudieran cubrir con pediatras más jóvenes.
Tras ello, un nuevo capítulo del Servicio de Pediatría se está escribiendo. La Dra. María Teresa Valero Adán fue mi sucesora, como responsable del Servicio, tras ella el Dr. Jesús Mar•n Calama. Han llegado
magníﬁcas especialistas (Dras. Aliaga, Caballero, Sanz…) con las que hubiera resultado un placer trabajar.
Sin embargo esta etapa y el futuro ya no me corresponden. Seguro que se mejora la anterior.
En suma, esperamos seguir siendo, jubilados en el Sector Público o no, ﬁeles servidores de las necesidades de los recién nacidos, niños y adolescentes de Teruel durante el período que nos corresponda
de los próximos años de vida de este Hospital Obispo Polanco y del próximo a levantar que deseo que
lleve el nombre de Jerónimo Soriano.
Teruel, año 2003-reformado en diciembre 2013
Publicación para el Bole•n Oncológico, con mo•vo del 50 Aniversario del Hospital.
Se publicó de forma reducida.
BIBLIOGRAFÍA
1. Labay Ma•as M. Paediatrics, the People and Poli•cians in Spain.-History, Development, Reality and Future. In Contemporary Pediatrics. Dr. Öner Özdemir. ISBN 953-51-01543-3. In Tech. 2012: 3-24.
2. Labay Ma•as M. Pediatría, ciudadanos y polí•cos. An Pediatr 2010; 73: 67-69.
3. Valle Sánchez F, Labay Ma•as M, De Miguel Pardo C, Valero Adán MT, Mar•n Calama J, Muñoz Albillos S. Jerónimo Soriano:
400 años de su obra. Bol Soc Pediatr Arag Rioj Sor 2000; 30: 56-7.
4. Labay Ma•as M, Miralbés Terraza S, Valle Sánchez F, Mar•n Calama J, De Miguel C. A par•r de los 14 años, la Pediatría
existe. Bol Soc Pediatr Arag Rioj Sor 2006; 36:61.
5. Labay Ma•as M. Servicio de Pediatría. Hospital en obras. Bole!n Oncológico de Teruel, 2003. Vol. 20 y 21.
12
Ismael Sánchez Hernández.
Presidente Colegio Oﬁcial de Médicos de Teruel
Enero 2014
MANIFIESTO EN DEFENSA DEL
SISTEMA PÚBLICO DE SALUD
Observamos con preocupación la excesiva poli•zación que actualmente sufre el Sistema Nacional de
Salud (SNS) y que afecta a la toma de todo •po de decisiones. La ges•ón de lo público admite muchas mejoras, pero nunca mezclar la ges•ón clínica con la polí•ca.
El problema de la sanidad pública en España, además de su evidente infraﬁnanciación, es que sobre
ella, han decidido aquellos que probablemente saben poco de sanidad, lo que ha propiciado que se tomaran
decisiones y se hicieran “sin dinero” Centros Sanitarios que, en muchos casos, eran “innecesarios” o “respondían a demandas electorales”, pero que tendrán que pagar mucho más caros las próximas generaciones.
Afortunadamente, Aragón, ha sido más prudente y más eﬁciente en ges•ón de recursos públicos. Aragón
precisa de instalaciones sanitarias adecuadas a sus necesidades, y creemos que las nuevas infraestructuras
sanitarias planiﬁcadas en Aragón, son acordes con las necesidades asistenciales. No obstante, la mayor posibilidad de endeudamiento que actualmente •ene nuestra Comunidad Autónoma, debería posibilitar, que
estas infraestructuras se realicen con recursos públicos, y no mediante la fórmula de colaboración, Público/
Privada que seguramente hipotecaría a la CCAA de manera desproporcionada y además creemos, que en
mayor cuan•a, que con la primera fórmula.
El “malgasto” se ha acompañado de una ges•ón deﬁciente, sin un plan gestor con criterios médicos,
(cartera de servicios adecuada a nuestras necesidades, etc.) y necesarios para la sociedad actual.
Creemos que la solución pasa por mejorar el gobierno del SNS y que la responsabilidad económica y la
organización de servicios lleguen a manos de quienes •enen responsabilidad clínica, los médicos. Estos son
los que más saben de las necesidades de los pacientes y de cómo pueden darles respuesta.
El modelo no es el que ha fallado, sino la ﬁnanciación y su ges•ón, porque tenemos 17 modelos diferentes con un gran desgobierno.
El responsable no es sólo el Ministerio de Sanidad, también lo son las Comunidades Autónomas, en
este caso Aragón. Es necesario que haya un órgano con capacidad de administrar y coordinar las decisiones
que se adopten en el Consejo Interterritorial de Salud, vinculado a la alta inspección, capaz de gobernar y de
cas•gar a las Comunidades Autónomas que no cumplan con los acuerdos que se decidan en su seno.
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No permi•r que ninguna Comunidad Autónoma actúe por su cuenta, por tanto destacamos la necesidad de que haya un pacto entre los diferentes grupos polí•cos que evite la confrontación par•dista
en polí•cas sanitarias. Hay una gran necesidad y no hay muchas alterna•vas.
Ya se ha producido un gran Pacto por la Sostenibilidad y Calidad del Sistema Nacional de Salud,
entre el Foro de la Profesión Médica y el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Un acuerdo
histórico que •ene como principal obje•vo mantener el modelo de Sistema Nacional de Salud que existe
actualmente, al que se considera uno de los “pilares básicos” del Estado de del Bienestar. Y que entre
todos hemos conseguido que sea uno de los mejores de nuestro entorno.
Pedimos y deseamos que ahora sean los par•dos polí•cos los que se sumen al mencionado pacto,
de modo que el SNS sea defendido entre todos como el pilar básico del Estado del Bienestar.
Si nosotros, los profesionales, hemos podido alcanzar un acuerdo a pesar de las diferencias, los
polí•cos también pueden y deben hacerlo.
Este acuerdo está basado, precisamente, en garan•zar plenamente una asistencia sanitaria pública, gratuita, universal, equita•va, de calidad, ﬁnanciada mediante impuestos y cuya ges•ón se desarrolle
plenamente conforme a lo establecido en la Ley General de Sanidad.
Además, se trata de garan•zar, en el contexto actual, las condiciones básicas de los profesionales
dentro del SNS, que sean competencia del Estado, según la legislación vigente y deﬁnir un modelo de ﬁnanciación estable, suﬁciente, respetuoso con el principio de estabilidad presupuestaria y consolidación
ﬁscal y que sea coherente con los principios de cohesión territorial, igualdad y equidad en el acceso a las
prestaciones.
Otro de los puntos del acuerdo hace referencia a la necesidad de garan•zar la calidad de los servicios públicos, sujeta a control público y con par•cipación médica y establece que la contratación con
ins•tuciones o centros privados se lleve a cabo con los requisitos, condiciones y estándares de calidad
previstos en la Ley General de Sanidad, y norma•vas de contratación pública y disposiciones de desarrollo, op•mizando siempre los recursos propios del sistema sanitario público.
Este acuerdo histórico incluye, además de los puntos sobre el Pacto por la Sanidad, otro apartado
referido a la ordenación profesional y un tercero que sienta las bases para desarrollar el marco norma•vo que permita la regulación e implementación de las Unidades de Ges•ón Clínica (UGC).
Para establecer estas bases, el acuerdo parte de que la Ges•ón Clínica es entendida como un
modelo asistencial integrador, colabora•vo y mul•disciplinario que busca la mejora de la eﬁciencia y la
calidad de la prác•ca clínica mediante la cual los médicos se responsabilizan en la ges•ón de los recursos
u•lizados en su ejercicio profesional, organizando y coordinando las ac•vidades que se genera en torno
a cada proceso asistencial.
Con este modelo de ges•ón clínica se persiguen tres obje•vos: impulsar una forma de organización
que oriente la ac•vidad hacia el proceso asistencial y a la atención integral del paciente; mo•var a los
médicos mediante su implicación en la ges•ón de los recursos de la unidad o servicio al que pertenecen;
y poner en valor nuevos valores y competencias esenciales para impulsar un renovado profesionalismo
médico.
La implementación del modelo de ges•ón clínica, según se especiﬁca en el acuerdo, constará de
dos áreas fundamentales, desde el punto de vista legisla•vo: una abarca la creación, cons•tución, ﬁnanciación y estructura de estas Unidades; y otra, sobre la incorporación de recursos humanos al nuevo
modelo de ges•ón clínica.
Asimismo, se establecen dos niveles de actuación: uno, el ámbito estatal, desde el que se procederá a la correspondiente modiﬁcación y/o adaptación de los preceptos correspondientes, que son parte
de la legislación básica estatal, si fuera necesario. Y otro, desde el ámbito autonómico, facilitando las
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modiﬁcaciones norma•vas que las CC.AA. pudiesen incorporar, en el ámbito de sus respec•vas competencias, para dar viabilidad a esta propuesta.
En cuanto a la ordenación profesional, el acuerdo establece que la relación y vinculación jurídica
del médico en el ámbito del SNS debe permi•r que el médico ocupe un papel fundamental en la ges•ón
y gobernanza del SNS para avanzar en la eﬁciencia, seguridad y calidad de la asistencia sanitaria, tal y
como mencionamos anteriormente.
Se contempla que el desarrollo de la ges•ón clínica desde sus diferentes ver•entes ha de estar en
línea con lo previsto en la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias (LOPS), siendo éste el modelo
a seguir. Y, asimismo, se considera que se debe hacer una adaptación del Estatuto Marco, con el objeto
de vincularlo con la LOPS, donde ya se prevé la existencia de este modelo de ges•ón, y debe ser el camino que permita a los profesionales que lo deseen incorporarse a las Unidades de Ges•ón Clínica (UGC),
que las CC.AA. cons•tuyan, con carácter opta•vo y respetando los derechos adquiridos.
En este apartado, el acuerdo establece, además la promoción del empleo médico como uno de los
ejes centrales de las polí•cas sanitarias y de la ges•ón de los recursos humanos en el SNS.
En el acuerdo también se contempla el Desarrollo Profesional, deﬁnido como el proceso al que
se compromete el médico para mantener y mejorar la competencia profesional, obteniendo por ello el
reconocimiento de la propia profesión, de la sociedad y de las ins•tuciones de las que forma parte.
Este marco, entendido siempre como potenciador de las mejores y más actualizadas prác•cas médicas, debe inscribirse en el SNS de modo que sea ú•l a todas las partes implicadas (Administraciones,
empleadores y entes profesionales), en coherencia con la Ley de Cohesión y Calidad del SNS y con la
LOPS.
En este apartado, también se acuerda que se promoverá a través del Consejo Interterritorial del
Sistema Nacional de Salud (CISNS) la aplicación, en el ámbito de las competencias de las CC.AA., de la
homogeneización de criterios en modelos retribu•vos.
Resumiendo, el principal obje•vo de este acuerdo, es el mantener a toda costa el modelo de SNS
que conocemos, un modelo basado en la universalidad sin dis•nciones, que da respuesta a todos los
ciudadanos y que precisamente hasta de ahora se ha considerado por todos los estamentos como un sistema eﬁciente, de éxito, por la calidad, los resultados y los costes, en relación a otros sistemas similares
de nuestro entorno.
Para mantener este modelo que, es Marca España, precisamos que se dote de la ﬁnanciación suﬁciente, con el porcentaje de PIB que a España le corresponde y que se haga una distribución justa de los
recursos.
Se puede y se debe mejorar el funcionamiento y los resultados, del SNS, pero no son necesarias
experiencias de ges•ón no contrastadas.
Debemos cuidar con esmero a los profesionales con medidas que no sigan recortando y sí reformando, pero no nos engañemos con las palabras: sabemos muy bien lo que es recortar y lo que es
reformar.
Para conseguir todos estos compromisos, hace falta incluir algunos cambios que mejoren la eﬁcacia sin merma de las prestaciones.
La priva•zación de la ges•ón de la sanidad que están planteando algunas comunidades autónomas, no es una ges•ón válida para salir de la situación actual que vive la sanidad. Todos los modelos
alterna•vos que están proponiendo para resolver la falta de ﬁnanciación son peores, porque son más
caros y no está demostrado que dan mejores resultados. Aragón va a dar un paso importante con la
integración del CASAR en el Sistema Público de Salud, y por ahí hay que orientar las polí•cas sanitarias.
Como se comenta al principio, aprovechemos la posibilidad de mayor endeudamiento actual de la CCAA,
para dedicar más recursos a sanidad, las generaciones futuras nos lo agradecerán.
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Insis•mos en que lo que se propone, podrá sacar de la encrucijada de la infraﬁnanciación a los que
están gobernando actualmente, pero deja un Sistema hipotecado, mucho peor, con más riesgos y some•do al ánimo de lucro, que desnaturaliza a la profesión y los ﬁnes del SNS. La inicia•va privada está para
hacer negocio, busca, legí•mamente, beneﬁcios.
No rehuimos de la colaboración público-privada, los llamados Conciertos, y que tan bien han funcionado hasta de ahora, pero creemos que “eso es una cosa y otra es entregar poblaciones enteras al
ánimo de lucro para que sean atendidas”. Aspecto éste úl•mo que si creemos al Consejero, no es el caso
de Aragón, pero que exigimos a nuestras autoridades sanitarias, la claridad y el compromiso necesario
para que esto sea así.
El enfoque de las polí•cas sanitarias que actualmente se está llevando, está provocando pérdida de
conﬁanza entre los profesionales sanitarios. Muchos dudan de si su vida profesional tras años de ejercicio en el Sistema Público, la podrán terminar en él.
Tenemos un sistema que da mucha conﬁanza a los ciudadanos y también da mucha conﬁanza,
autonomía, libertad de ejercicio y un profesionalismo extraordinario. Pero si eso deja de ser el obje•vo
principal para que lo sea el ánimo de lucro, las cosas pueden cambiar.
El Colegio Oﬁcial de Médicos de Teruel, desea asimismo expresar, su defensa del Sistema Público
de Salud, uno de los pilares del Estado del Bienestar que, se encuentra gravemente amenazado, por las
sucesivas polí•cas de recortes indiscriminados, consecuencia entre otras, de la nula eﬁciencia de los polí•cos que han tomado las decisiones en polí•cas sanitarias, que han permi•do que el sistema sanitario
sea actualmente insostenible. Pero en sus manos está la decisión polí•ca de volverlo sostenible. También
los profesionales de la salud deben comprometerse en que el Sistema de Salud sea cada vez más eﬁciente, es nuestro compromiso, y nuestra obligación deontológica.
El Colegio Oﬁcial de Médicos de Teruel pide a la DGA, un “compromiso serio” con el sistema sanitario público. Además, rechazamos los modelos “que pretendan introducir la ges•ón privada en los servicios sanitarios de los hospitales públicos y áreas de salud”; ya que, como se ha demostrado, “es económicamente ineﬁciente, genera inequidades asistenciales y es gravoso para el Sistema Nacional de Salud”.
Este es el posicionamiento del Colegio Oﬁcial de Médicos de Teruel, en defensa del actual Sistema
Nacional de Salud, público, universal, de calidad y de ges•ón pública.
JUNTA DIRECTIVA DEL ILUSTRE COLEGIO DE MÉDICOS DE TERUEL
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Revista Atalaya Medica nº 4 / 2013
Colaboración Cientíﬁca
Pág. 17-24
RECOMENDACIONES DE MANEJO DE FIBRILACIÓN/FLUTTER AURICULAR EN URGENCIAS
Grupo de trabajo de arritmias de SEMES-ARAGON compuesto por:
Dr. Joaquín Gómez Bitrián1 / Dra. Elisa Aldea Molina2 / Dr. Jose Enrique Alonso Formento3 / Dra. Marta de Azúa Jiménez1 /
Dr. Román Royo Hernández1 / Dra. Cristina Garcés San José3 / Dra. María Jesús Pueyo Morer3 / Dra. Noelia Ortega Jiménez2 /
Dr. Manuel Muñoz Pintor4 / Dra. Cristina Montesa Lou5 / Dra. Victoria Estabén Boldova6 / Dra. Isabel Ríos García7 / Dra. Irune
Albistur Lesmes2 / Dr. Fernando Andreu Calvete7
1 Servicio de Urgencias de Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza
2 Servicio de Urgencias de Hospital Royo Villanova de Zaragoza
3 Servicio de Urgencias de Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza
4 Servicio de Urgencias de Hospital General San Jorge de Huesca
5 Servicio de Urgencias de Hospital Ernest Lluch de Calatayud
6 Servicio de Urgencias de Hospital Obispo Polanco de Teruel
7 Servicio de Urgencias de Hospital de Alcañiz
INTRODUCCIÓN
La ﬁbrilación y el ﬂu•er auricular son las arritmias más frecuentes en los servicios de urgencias, y con
un gran impacto en la supervivencia y calidad de vida de los pacientes, por la reducción en la contracción
cardíaca y el riesgo de complicaciones cardioembólicas. Urgencias es el primer escalón asistencial donde acude el enfermo con sintomatología de dichas arritmias, y es el lugar donde se deben aprovechar las mayores
posibilidades de obtener el ritmo sinusal y de prevenir la complicaciones de la arritmia.
Los cuatro obje•vos que tenemos que intentar conseguir en un paciente con ﬁbrilación auricular (FA) son:
A. Restaurar a ritmo sinusal o control de frecuencia cardiaca, en dependencia de las caracterís•cas del paciente
B. Tratamiento al alta para prevención de
nuevos episodios
C. Prevención de eventos trombo-embólicos:
según los factores de riesgo del paciente
RESTAURAR A RITMO SINUSAL
Ver el algoritmo 1
1. Fármacos restauradores del ritmo sinusal
en fase aguda:
1.a. An!arrítmicos grupo IC:
-Propafenona: 2mg/kg en 100 ml de suero ﬁsiológico en 30 minutos o 600 mg vía oral en dosis
única, seguida de 150mg/8h.
-Flecainida: 2mg/kg en 100 ml de suero glucosado en 30 minutos (dosis máxima 150mg) ó 300
mg vía oral en dosis única, seguida de 100 mg/12h.
Algoritmo 1: Paciente que acude a Urgencias con AcxFA con RV elevada (I)
#Inestabilidad hemodinámica: hipotensión arterial asociada a disfunción orgá-
Están contraindicados en insuﬁciencia cardiaca grave, cardiopa!a isquémica, miocardiopa!a o
patología valvular. No es recomendable su u•lización en pacientes con cardiopa!a estructural grave,
nica con riesgo vital inmediato) en la que la FA puede estar jugando un papel.
*No si paciente bien an•coagulado
17
Colaboración Cientíﬁca
en enfermedad del seno y alteraciones del nodo
aurículo-ventricular (A-V).
el primer bolo, un segundo bolo de 2 mg/kg en
10 minutos.
Debido al potencial que !enen estos fármacos de conver!r la FA en ﬂu#er auricular se
recomienda el bloqueo concomitante del nodo
AV mediante un beta-bloqueante.
Está contraindicado si TAS menor de 100
mmHg, estenosis aór!ca grave, insuﬁciencia cardiaca grado III-VI de NYHA, síndrome coronario
agudo en los 30 días previos, prolongación del
intervalo QT, bradicardia grave, disfunción nodo
sinusal o bloqueos bi o trifasciculares
1.b. An•arrítmicos grupo III:
-Amiodarona: bolo inicial de 300 mg intravenosa en 250 ml en suero glucosado en 30
minutos y dosis de mantenimiento de 15mg/kg/
día (900 mg en 500 ml de Suero Glucosado en 24
horas).
Está contraindicada si hipersensibilidad al
yodo, disfunción sinusal, bloqueo aurículo-ventricular o bloqueos bi o trifasciculares, o tratamiento concomitante con sotalol.
-Vernakalant: infusión inicial de 3mg/kg
durante 10 minutos. Si no hubiese sido efec!vo
Algoritmo 2: Paciente que acude a Urgencias con AcxFA con RV elevada (II).
CONTROL DE FRECUENCIA CARDIACA
Ver algoritmo 2
Algoritmo 2: Paciente que acude a Urgencias con AcxFA con respuesta ventricular (RV) elevada (II)
2. Fármacos Controladores de frecuencia
cardiaca en fase aguda:
2.a. Digitálicos:
-Digoxina: 0,25-0,50 mg intravenosos en
bolo, seguido de 0,25 mg cada 8-12 h, con máximo de 1,5 mg/día. Está contraindicada en pacientes con Wolﬀ-Parkinson-White (WPW) y FA,
miocardiopa&a hipertróﬁca, bloqueo aurículoventricular de 2º o 3º grado
2.b. Calcio antagonistas no dihidropiridínicos:
-Verapamilo: 5 mg en bolo lento
-Dil!azem: bolo de 0’25 mg/Kg en en 2 minutos; se puede repe!r otro bolo de 0’35mg/Kg
en 2 min. Dosis de mantenimiento: perfusión a
10-15mg/h
2.c. An•arrítmicos grupo II: Beta-Bloqueantes:
-Propanolol: 5-10mg (1mg/minuto)
-Atenolol: bolo lento de 2’5 mg a 0’5 mg/
min. Se puede repe!r a los 5 minutos (máximo
10mg). Perfusión de 15 microgr/Kg en 20 min.
(repe!r a las 12 horas)
-Esmolol: bolo lento de 0’5 mg/kg/minuto.
Dosis posterior de 0’05 mg/kg/minuto durante
4 minutos. Luego 0,1 mg/Kg/min en 5 minutos. Y
perfusión de 2,5 g en 250 ml a 25-200 mcg/Kg/min.
-Bisoprolol: 5-10mg/día vo
Contraindicados en insuﬁciencia cardiaca
no controlada, disfunción sinusal y bloqueo AV
de 2º y 3º grado, asma bronquial e hiperreac!vidad bronquial, arteriopa&as periféricas
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RECOMENDACIONES DE MANEJO DE FIBRILACIÓN/FLUTTER AURICULAR EN URGENCIAS
Colaboración Cientíﬁca
TRATAMIENTO AL ALTA
Ver algoritmos 3 y 4
Fármacos controladores del ritmo a largo
plazo:
rona en prevenir recurrencias en la mayoría de
pacientes excepto en aquellos con cardiopa"a isquémica.
- Dronedarona: resulta menos eﬁcaz para
mantener el ritmo sinusal que la amiodarona pero
- Beta-bloqueantes: Son moderadamente es menos tóxica y su perﬁl de seguridad es más
efec!vos en el control de las recurrencias de FA ex- ventajoso en pacientes con cardiopa"a isquémica
cepto en las !rotoxicosis y en las FA inducidas por o enfermedad hipertensiva. Está contraindicada
el ejercicio
en cualquier !po de Insuﬁciencia Cardiaca y en FA
- Flecainida y Propafenona: Aumenta por 2 permanente.
la probabilidad de mantener el ritmo sinusal en FA
2.d. Fármacos controladores de la frecuenparoxís!cas y recurrentes, respec!vamente. Tam- cia cardiaca a largo plazo:
bién está indicada tras una cardioversión eléctrica.
La frecuencia cardiaca “obje!vo” será aqueNunca en cardiopa"a estructural.
lla en la que el paciente esté asintomá!co o bien
- Amiodarona: es muy buena opción en pa- aquella en la que los síntomas que le produzcan
cientes con FA recurrentes y sintomá!cas que ya sean tolerables.
estén en tratamiento con otros an!arrítmicos (IIb;
Estrategia de control de frecuencia laxa:
C). De elección para el control de la frecuencia carfrecuencia
cardiaca en reposo de 110 la!dos por
diaca en pacientes con síndrome de pre-excitación.
minuto. Cuando esta frecuencia no sea capaz de
- Sotalol: es menos efec!vo que la amioda- controlar los síntomas o de volverlos tolerables se
Algoritmo 3: Tratamiento al Alta de un paciente que ha acudido a Urgen-
Algoritmo 4: Tratamiento al alta de un paciente que ha acudido a
cias con AcxFA (I).
Urgencias con AcxFA (II).
Revista Atalaya Médica nº 4 / 2013
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Colaboración Cientíﬁca
adoptará la estrategia estricta: frecuencia en reposo de 80 la!dos por minuto y en ejercicio de
110 la!dos por minuto. Si ni siquiera con esta
estrategia los síntomas lograran ser controlados,
habría que valorar añadir al tratamiento un fármaco controlador del ritmo.
- Beta-Bloqueantes: son eﬁcaces y seguros
sobretodo en presencia de pacientes con tono
adrenérgico elevado o isquemia miocárdica sintomá!ca asociada.
- Calcio-antagonistas no dihidropiridínicos:
son eﬁcaces en el control agudo y crónico de la
frecuencia cardiaca. Evitarse en insuﬁciencia cardiaca sistólica debido a su efecto inotropo nega!vo.
- Digitálicos: controlan la frecuencia cardiaca en reposo, pero no en ejercicio. Se puede
combinar con beta-bloqueantes con el ﬁn de llegar a un control óp!mo, tanto en pacientes con
insuﬁciencia cardiaca como sin ella.
Cardioversión eléctrica (CVE):
Indicado en:
-Pacientes con FA clínicamente inestables,
FA e isquemia miocárdica, hipotensión arterial
sintomá!ca, angina o Insuﬁciencia Cardiaca
-Pacientes con FA de < 48 horas de evolución con cardiopa#a estructural en los que se ha
decidido restaurar el ritmo a largo plazo
-Pacientes con FA de < 48 horas de evolución con o sin cardiopa#a estructural tras el fracaso terapéu!co de la cardioversión farmacológica
-Pacientes con FA y síndrome de pre-excitación con taquicardia rápida o inestabilidad
éxito de la CVE aumenta si los pacientes han sido
previamente tratados con alguno de los siguientes fármacos: amiodarona, sotalol, ﬂecainida o
propafenona.
Antes de la Cardioversión eléctrica es obligatorio la an!coagulación con una dosis de Heparina de Bajo Peso Molecular ajustada por peso, si
el paciente no estaba an!coagulado previamente. La con!nuidad o no después de la cardioversión, dependerá de los factores de riesgo del
paciente. Para facilitar la colocación de los parches es razonable u!lizar por defecto la posición
antero-lateral de los mismos aunque podría considerarse cualquiera de las otras tres alterna!vas:
anteroposterior (la más efec!va), antero-infraescapular izquierda y antero-infraescapular derecha en función de las caracterís!cas individuales
de cada paciente. En el caso que el paciente fuera
portador de un marcapasos, los electrodos deben de alejarse del disposi!vo al menos 8 cm. Es
recomendable que el desﬁbrilador sea bifásico.
El modo de energía debe ser, en todos los casos,
sincronizado. La energía recomendada es 200J
en desﬁbriladores monofásicos y 150J en desﬁbriladores bifásicos. Si falla la primera descarga
de la cardioversión, se deberá aumentar la dosis
de manera escalonada hasta un máximo de tres
descargas. Se recomienda mantener al paciente
monitorizado tras la CVE hasta tres horas. Está
contraindicado en pacientes con intoxicación
digitálica por el riesgo de aparición de arritmias
ventriculares.
Se debe analgesiar y sedar previamente a
todos los pacientes antes de ser cardiover!dos.
Evidentemente, en los casos en los que la inestabilidad hemodinámica requiera de una cardioversión urgente, puede no llevarse a cabo este paso.
Como analgésicos podemos emplear:
-Fentanilo: dosis de 2 mcg/Kg iv lento
- La técnica es la siguiente:
Como sedantes:
Inicialmente informar al paciente acerca de
la técnica y ﬁrmar el consen!miento informado.
Si es posible, el paciente ha tenido que permanecer en ayunas las 12 horas previas. Con el paciente en decúbito supino monitorizaremos el ritmo
cardiaco (la derivación II es la más adecuada) con
pulsioximetría, y administraremos oxígeno suplementario si es necesario para mantener saturaciones de O2 correctas. Se ha demostrado que el
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-Propofol: (si no hay contraindicaciones,
alergia a la clara de huevo o a la soja): dosis de
1mg/kg
-Midazolam: dosis de hasta 0,2 mg/Kg (se
recomiendan bolos de 2 mg iv hasta sedación
profunda)
-Etomidato: (en situación de inestabilidad
hemodinámica): 0.2 mg/Kg en bolo lento. Tiene
RECOMENDACIONES DE MANEJO DE FIBRILACIÓN/FLUTTER AURICULAR EN URGENCIAS
Colaboración Cientíﬁca
como efecto secundario más frecuente las mioclonías que se tratan pretratándolas con midazolan en
dosis mínima para no prolongar el efecto sedante
(0,03 mg/kg).
Las complicaciones pueden ser en casos de
disfunción del nodo sinusal, ancianos o cardiopa!a
estructural, parada sinusal prolongada sin ritmo de
escape. En hipopotasemias, intoxicación digitálica
o sincronización inadecuada puede aparecer taquicardia ventricular o ﬁbrilación ventricular.
C
Insuﬁciencia cardiaca (insuﬁciencia cardiaca sistólica 1
o insuﬁciencia cardiaca descompensada)
H
HTA
1
A
Edad ≥ 75
2
D
Diabetes
1
S
Ictus o AIT previo
2
V
Enfermedad arterial (no angina estable)
1
A
Edad ≥ 65
1
Sc
Sexo femenino (solo en caso de más factores de ries- 1
go asociado)
TABLA 1. Escala CHA2DS2-VASc.
PREVENCIÓN DE EVENTOS TROMBO•EMBÓLICOS
Entre los obje#vos terapéu#cos de la FA se
encuentra la proﬁlaxis de la tromboembolia arterial, la cual debe llevarse a cabo simultáneamente
al control de frecuencia cardiaca (FC) y control del
ritmo. El uso de an#coagulantes en la FA reduce el
riesgo de ictus en un 2’7%/año en prevención primaria y en un 8’4%/año en prevención secundaria.
Cabe destacar que el riego de ictus aumenta
especialmente en aquellos pacientes que asocian
valvulopa!as (especialmente estenosis mitral) y
tras la cardioversión, sea ésta espontánea, farmacológica o eléctrica. Sin embargo, es similar sea
cual sea la historia cronológica de la misma: paroxís#ca, persistente o permanente.
Tenemos varias situaciones clínicas:
1. FA asociada a valvulopa!a (válvula protésica o valvulopa!a mitral): éste es el #po de FA
en el que hay un mayor riesgo de complicaciones
tromboembólicas (17 veces mayor que en la población general). Se en#ende como valvular, aquella
ﬁbrilación auricular relacionada con enfermedad
valvular reumá#ca (predominantemente estenosis mitral) o prótesis valvular aór#ca. Debido a su
elevado riesgo embólico, los pacientes con FA de
origen valvular deben de estar siempre an#coagulados.
sión, pasadas unas horas o incluso días después
(más frecuente) y pueden ocurrir con la misma
probabilidad sea cuál sea el #po de CV que se lleve
a cabo (eléctrica, farmacológica o espontánea).
De las par#cularidades en cuanto a fenómenos tromboembólicos tras la cardioversión, se
desprenden las siguientes recomendaciones postcardioversión:
- Si la FA lleva menos de 48 horas de evolución: administraremos una 1ª dosis de Heparina de
Bajo Peso Molecular (dosis terapéu#ca (1mg/Kg.)
previa a la CV tras la cual no requerirá tratamiento con an#coagulantes orales (ACO) siempre que
no presenta factores de riesgo de tromboembolia.
Mantendrá los ACO de por vida, en caso que los
presente.
- Si la FA es de más de 48 horas de evolución o se desconoce el #empo de evolución, no se
puede llevar a cabo la CV en ese momento: se an#coagulará al paciente 3 semanas antes de la CV
y 4 semanas después de la misma. El con#nuar o
no con la an#coagulación oral tras esas 4 semanas,
dependerá del riesgo tromboembólico de cada
paciente en función de sus factores de riesgo. En
el caso que dispongamos de un ecocardiograma
transesofágico (ETE) que descarte la presencia de
2. FA peri y post-cardioversión: tras un car- trombos auriculares, podrá llevarse a cabo la CV
dioversión (CV) (sea ésta eléctrica, farmacológica o tras haberle administrado al paciente una dosis de
espontánea), la contracción auricular no se norma- heparina que se mantendrá hasta que el ACO se
liza inmediatamente (fenómeno conocido como haya establecido. Éste debe mantenerse durante al
aturdimiento auricular), y ese retraso en la nor- menos 4 semanas tras la cardioversión.
malización auricular así como los cambios endo- Si la CV es urgente (lleve más de 48 horas de
teliales y plasmá#cos que se derivan de la propia evolución o no): se administrará una primera dosis
cardioversión, favorecen la aparición de trombos de Heparina de Bajo Peso Molecular (a dosis teraauriculares. Estos fenómenos embólicos pueden péu#ca ajustada por peso) y seguirá con 4 semanas
aparecer en el mismo momento de la cardiover- de tratamiento con ACO.
Revista Atalaya Médica nº 4 / 2013
21
Colaboración Cientíﬁca
3. FA no valvular: el riesgo de ictus en la FA
no valvular es mayor que en la población general,
dependiendo de los factores de riesgo que cada
paciente presenta, de forma que no siempre estará indicada la terapia an!coagulante/an!agregante. Para evaluar este riesgo deberemos aplicar la escala de riesgo CHA2DS2-VASc (TABLA 1)
A pesar que la escala CHA2DS2-VASC es
sencilla y fácilmente aplicable en la prác!ca clínica diaria, conviene puntualizar algunos aspectos:
- El tratamiento an!trombó!co no se recomienda a aquellos pacientes con FA y edad < 65
años, independientemente del sexo, ya que éstos
!enen tasas de eventos absolutos muy bajas
- La Insuﬁciencia Cardíaca per se no es deﬁnida sistemá!camente como factor de riesgo.
- - La “C” del CHA2DS2-VASC hace referencia a
disfunción sistólica documentada de moderada a
grave (con fracción de eyección baja) o a pacientes con insuﬁciencia cardiaca descompensada
reciente que hayan requerido de hospitalización,
independientemente de la fracción de eyección
Fármacos:
La elección del fármaco a emplear está basada en el riesgo absoluto de ictus, en el riesgo
de hemorragia y en la relación riego/beneﬁcio
de cada paciente. Tradicionalmente, los fármacos an!-vitamina K (AVK) han sido los empleados
para la proﬁlaxis de las complicaciones tromboembólicas en los pacientes con FA. Con el desarrollo de nuevos fármacos an!coagulates, tales
como los inhibidores directos de la trombina (Dabigatrán) y los inhibidores directos del factor X
(Rivaroxabán y Apixabán), surge la necesidad de
establecer recomendaciones de uso para estos
nuevos fármacos así como la necesidad de iden!ﬁcar a aquellos pacientes que vayan a beneﬁciarse de cada uno de ellos.
Con el ﬁn de describir con detalle las caracterís•cas de cada uno de ellos, véase la tabla 2.
En cuanto a la posología o forma de administración de cada uno de ellos, debe considerarse de forma individualizada para cada paciente
según los siguientes factores:
- Acenocumarol: dependerá de la pauta establecida por el Servicio de Hematología
- Dabigatrán (Pradaxa®): 150mg/12h. La
presentación de 110mg/12 horas se administrará
sólo en los siguientes casos:
a) pacientes con riesgo trombó!co bajo y
riesgo hemorrágico alto
b) pacientes ≥ 80 años (por su riesgo aumentado de hemorragia)
c) en caso de insuﬁciencia renal moderada
(aclaramiento de crea!nina entre 30 y 50ml/min
según el índice de Crocko$-Gault)
d) peso < 50Kg
e) pacientes que usen simultáneamente
verapamilo
- Ribaroxabán (Xarelto®): 20mg/24h. Sólo
se prescribirá la dosis de 15mg/24 horas en el
caso de insuﬁciencia renal con aclaramiento de
crea!nina 15-49ml/min.
- Apixabán (Eliquis®): 5mg/24h. Sólo se
prescribirá la dosis de 2,5mg/12 horas en insuﬁ-
PATOLOGIA ASOCIADA
AVK (SINTROM®)
DABIGATRAN (PRADAXA®) RIBAROXABAN (XARELTO®)
APIXABAN (ELIQUIS®)
VALVULAR
++
----
----
----
IR MODERADA
++
+
+
+
DIGESTIVA
++
----
----
+
C. ISQUEMICA
+
----
++
+
AIT/ACVA PREVIOS
+
++*
+
+
CHADS2≥2
+
+
++
+
CVE DIFERIDA
+
++
----
----
PAT.
TABLA 2. Indicación de los an!coagulantes según la patología de base.
* Exclusivamente en la dosis de 150 mg/12 h
22
RECOMENDACIONES DE MANEJO DE FIBRILACIÓN/FLUTTER AURICULAR EN URGENCIAS
Colaboración Cientíﬁca
ciencia renal con aclaramiento de crea!nina 15-29
De forma global, las contraindicaciones absoml/min y cuando se cumplan dos de estos criterios: lutas de estos fármacos son las siguientes:
a) edad > 80 años
b) peso <60 Kg.
- Pacientes que no colaboren o que no estén
bajo supervisión
- Pacientes con caídas frecuentes
c) crea!nina >1,5mg/dl
- Hemorragia aguda (al menos durante las 2
primeras semanas tras el episodio
Todos los fármacos an!coagulantes (como
- Intervenciones quirúrgicas recientes o prefamilia farmacológica) aumentan el riesgo de sangrado en los pacientes que los emplean. Es por ello vistas del sistema nervioso central
- HTA grave y/o no controlada
que se debe tener especial precaución y llevar a
cabo un seguimiento más exhaus!vo en aquellos
- Enfermedades hepá!cas o renales graves
pacientes que tomen, de forma simultánea, an!in- (por alto riesgo de sangrado)
ﬂamatorios no esteroideos u otros fármacos inhibi- Alteración de la hemostasia hereditaria o
dores de la agregación plaquetaria u otros agentes
adquirida
con riesgo relevante de sangrado
an!trombó!cos. La tasa de hemorragia mayor es
menor con los an!coagulantes nuevos que con los
- Embarazo
dicumarínicos, ya que hay una tasa muy inferior de
- Aneurisma intracerebral
hemorragias intracraneales. La mayoría de hemorragias graves son a nivel genitourinario y diges!- Trombopenia < 50.000/mm3
vo, menos graves y más fáciles de manejar. Por el
- Hemorragia intracraneal
momento no se dispone de an#dotos. El esquema
- Aneurisma disecante de aorta
de manejo para sangrados es similar para cualquier
otro an!coagulante.
La evidencia sobre la prevención de los ACV
por parte de los an!agregantes plaquetarios (Ácido Ace!l Salicílico (AAS) o Clopidogrel) es débil, sin
embargo su riesgo de hemorragias graves o hemorragias intracraneales con respecto a los ACO no es
signiﬁca!vamente menor. Es por eso y, dada la disponibilidad de los nuevos an!coagulantes orales,
que el uso de an!agregantes plaquetarios debería
limitarse en pacientes con FA a aquellos pacientes
que se nieguen a tomar ninguna forma de ACO. En
ese caso la terapia combinada AAS-Clopidogrel !ene una eﬁcacia adicional con respecto a la toma de
AAS en monoterapia, si bien aumenta el riesgo de
hemorragias graves. Por lo tanto, la terapia de AAS
en monoterapia estará limitada a aquellos pacientes con FA que se niegan a tomar cualquier !po de
ACO y que !enen un riesgo hemorrágico elevado.
Hay que tener en cuenta que para el uso de
los fármacos Dabigatrán, Ribaroxabán y Apixabán,
se necesitará un visado ﬁrmado por Inspección
Médica.
Revista Atalaya Médica nº 4 / 2013
H
HTA no controlada (TAS≥160)
A
Insuﬁciencia
S
Ictus
1
B
Sangrado, anemia o predisposición
1
L
INR lábil (menos del 60% del !empo 1
renal
o
1
hepá!ca 1 or 2
( 1 punto cada uno)
dentro de rango)
E
Edad ≥ 65
D
Drogas (an!agregantes, AINES…) o
1
alcohol (≥bebidas alcohólicas a la
semana)
( 1 punto cada uno) 1 ó 2
TABLA 3. Escala de HASBLED
(*) Insuﬁciencia Renal: diálisis crónica, transplante renal o crea!nina sérica =200µmol/L(=2’3 mg(dL). Insuﬁciencia Hepá!ca: cirrosis o
datos bioquímicos indica!vos de deterioro hepá!co, bilirrubina > 2
veces el límite superior normal, AST/ALT > 3 veces el límite superior
normal).
23
Colaboración Cientíﬁca
De acuerdo con las indicaciones, contraindicaciones rela!vas y/o absolutas y perﬁles de seguridad
que se han derivado de los respec!vos estudios para cada uno de los fármacos an!coagulantes, debemos elegir para los pacientes, de una forma individualizada, aquél fármaco que más se adapte a su perﬁl.
La evaluación del riesgo de sangrado debe de tenerse en cuenta antes de prescribir cualquier !po
de fármaco an!coagulante. Para ello, se ha propuesto una escala conocida como HASBLED (TABLA 3) que
estra!ﬁca dicho riego de forma que cuanto mayor es la puntuación, mayor es el riesgo que el paciente
presenta una hemorragia secundaria a la toma de an!coagulante. Una puntuación elevada (≥3) en la escala HASBLED no contraindica la an!coagulación, sólo advierte que la vigilancia de dicho paciente debe
de ser más estrecha.
*Para más información consultar la página de SEMES-ARAGON, en el apartado de SEMES AVANZA: www.semesaragon.org
BIBLIOGRAFÍA
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24
RECOMENDACIONES DE MANEJO DE FIBRILACIÓN/FLUTTER AURICULAR EN URGENCIAS
Revista Atalaya Medica nº 4 / 2013
Colaboración Cientíﬁca
Pág. 25-32
CODIGO ICTUS EN URGENCIAS DEL HOSPITAL OBISPO POLANCO DE TERUEL
Dra. María José Borruel Aguilar / Dr. Antonio Martínez Oviedo
Servicio de Urgencias. Hospital Obispo Polanco. Teruel
El ictus es un trastorno neurológico originado
por la alteración brusca del aporte sanguíneo a una
región del sistema nervioso central.
Puede ser isquémico (80%) o hemorrágico
(20%).
Los ictus isquémicos pueden ser debidos a
oclusión arterial por una lesión arterioscleró!ca
(infarto cerebral aterotrombó!co) o a émbolos procedentes habitualmente del corazón (infarto cerebral cardioembólico) y en otras ocasiones, el ictus
obedece a la lesión de la pared arterial de las arteriolas que irrigan las estructuras cerebrales más
profundas (infarto lacunar).
Dependiendo del territorio vascular afecto,
los infartos cerebrales pueden ser caro"deos, o de
la circulación anterior, y vertebrobasilares, o de la
circulación posterior.
El ictus cerebral cons!tuye la segunda causa
de mortalidad en España (primera en la mujer), es
el principal responsable de invalidez en el adulto y
la segunda causa de demencia.
senso organizada por la OMS, en colaboración con
la Federación Europea de Sociedades Neurológicas,
la Sociedad Internacional del Ictus donde un grupo
de expertos, representantes de los departamentos
de salud de los dis!ntos gobiernos, cien"ﬁcos, expertos en toma de decisiones, expertos en el manejo del Ictus y pacientes y asociaciones de pacientes,
examinaron los datos concernientes a los conocimientos disponibles sobre el manejo del Ictus, y
llegaron a un acuerdo sobre un plan de acción para
mejorar estos conocimientos y reforzar la calidad
de la asistencia a los pacientes que han padecido
un Ictus. De allí se establecieron los obje!vos para
el 2005:
“Todos los pacientes con ictus puedan tener
acceso, en la fase aguda, a un recurso asistencial
especializado, una unidad de ictus o a un equipo de
ictus”
Estos se revisaron en la reunión de 2010 y se
establecieron nuevos obje!vos:
Obje!vos 2015:
A pesar del mejor control de los factores de
riesgo vascular, el aumento de la edad de la población explica el incremento de la incidencia y prevalencia del ictus cerebral en los úl!mos años.
“Los pacientes con ictus tengan una supervivencia al 1º mes >85%, una independencia >70% a
los 3 meses y que todos los pacientes con ictus agudo subsidiarios de recibir tratamiento especíﬁco en
una unidad de ictus sean atendidos en hospitales
con capacidad para hacerlo”
Por ello se ha creado un programa de atención al paciente con ictus tratando de realizar una
asistencia integral e integrada a estos pacientes,
que se desarrolla mediante el “Proceso de atención
sanitaria al paciente con ictus”.
Esto requiere el establecimiento de colaboraciones entre los diferentes niveles de la red que
operan en una región determinada para permi!r
una mejor atención y una mayor op!mización de
los recursos.
Este proceso trata de mejorar la atención a lo
largo del proceso asistencial al ictus en todo el territorio aragonés, con el ﬁn de disminuir la incidencia y morbimortalidad de la enfermedad, así como
mejorar la supervivencia y calidad de las personas
afectadas.
El ictus cerebral es una urgencia médica que
precisa de un tratamiento inmediato. Esta emergencia, debe ser rápidamente iden!ﬁcada. Para
conseguir la eﬁciencia del sistema deberá coordinarse la actuación asistencial estableciendo una cadena del ictus que protocolice el proceso diagnós!co y agilice la actuación terapéu!ca más apropiada
para cada paciente.
Entre el 8 y 10 de Noviembre de 1995 tuvo
lugar en Helsingborg (Suecia) una reunión de con-
25
Colaboración Cientíﬁca
Se denomina Código Ictus al procedimiento de actuación sanitaria basado en el reconocimiento precoz de los signos y síntomas de un ictus , con la consiguiente priorización de cuidados
y traslado inmediato por parte de los Servicios de
Urgencia a un hospital que pueda dar tratamiento especíﬁco a estos pacientes.
SIGNOS Y SÍNTOMAS DEL ICTUS CEREBRAL
Es imprescindible la iden!ﬁcación rápida
de los síntomas y signos de la enfermedad para
su tratamiento efec!vo. Habitualmente las manifestaciones de la enfermedad aparecen bruscamente o se desarrollan en el curso de minutos o,
menos frecuentemente, horas.
En las alteraciones de la circulación anterior o caro#dea, las manifestaciones clínicas más
habituales son las siguientes:
mente con el mismo patrón de distribución que
las alteraciones motoras.
- Disartria
- Ataxia
- La cefalea intensa, aislada o acompañada de alguno de los signos o síntomas mencionados.
MANEJO DEL ICTUS CEREBRAL AGUDO EN EL
ÁREA URGENCIAS
TRIAJE
El personal que a!ende el área de triaje
veriﬁcará con la mayor exac!tud posible hora de
inicio de los síntomas y la situación previa de autonomía para las ac!vidades la vida diaria:
- Parálisis unilateral.
ESCALA DE RANKIN MODIFICADA
- Alteración de la sensibilidad, aislada o
en combinación y del mismo lado de la parálisis.
- Afasia o alteración de la comprensión
y/o de la emisión del lenguaje.
- Ceguera monocular transitoria o perma-
0. Sin síntomas.
1. Sin incapacidad importante: Capaz de realizar sus ac!vidades
y obligaciones habituales.
2. Incapacidad leve: Incapaz de realizar algunas de sus ac!vidades previas, pero capaz de velar por sus intereses y asuntos sin
nente.
ayuda.
- Alteración de la mitad del campo visual
del mismo lado en los dos ojos.
3. Incapacidad moderada: Síntomas que restringen signiﬁca!-
- Alteraciones de las funciones cogni!vas
superiores.
autónoma.
vamente su es!lo de vida o impiden su subsistencia totalmente
4. Incapacidad moderadamente grave: Síntomas que impiden
claramente su subsistencia independiente aunque sin necesidad
de atención con!nuada.
Los signos y síntomas que sugieren patología de la circulación posterior o vertebrobasilar
son:
- Vér!go, o sensación de movimiento o
giro de objetos, acompañada o no de nistagmo,
habitualmente asociado a alguna de las manifestaciones expresadas a con!nuación.
- Alteración del campo visual, del lado derecho o izquierdo, pero afectando a ambos ojos.
tencia constante día y noche.
6. Muerte.
Preguntas que pueden ayudar a discriminar entre dos categorías:
- 1-2: ¿Hay alguna ac!vidad que realizara previamente
y que ya no hace?
- 2-3: ¿Es independiente para todas las AVDs?
- 3-4: ¿Puede caminar sin la ayuda de otra persona?
- Diplopía
- Parálisis del brazo, pierna o mano, aislada o combinada, con parálisis de la mitad de
la cara del otro lado. Excepcionalmente, puede
exis!r parálisis de las cuatro extremidades.
- Alteración de la sensibilidad, habitual26
5. Incapacidad grave: Totalmente dependiente, necesitando asis-
- 4-5: ¿Puede permanecer solo, en el domicilio, sin supervisión durante varias horas?
Si existen dudas sobre dos categorías se debe elegir la de mayor
discapacidad.
CODIGO ICTUS EN URGENCIAS DEL HOSPITAL OBISPO POLANCO DE TERUEL
Colaboración Cientíﬁca
Así mismo realizará la determinación de tensión arterial, temperatura •mpánica y saturación de
O2 por pulsioximetría y glucemia capilar. “El Código Ictus Hospitalario” debe ac!varse cuando se cumplan las siguientes circunstancias:
1. Pacientes con una escala de Rankin previo menor o igual a 2 (situación de independencia).
2. Siempre que se ac!ve el código ictus extrahospitalario.
3. Tiempo de inicio desde inicio de los síntomas menor de 6 horas (prioridad 1).
Prioridades:
PRIORIDAD I: Si el inicio de los síntomas es inferior a 6 horas, con Rankin< o igual a 2, se iden!ﬁcará como posible código ictus hospitalario y se procederá al traslado del paciente al Box de crí!cos y
a la ac!vación del equipo correspondiente (enfermera, médico, auxiliar y celador). Si la clínica se inicia
durante el sueño, se considerará como hora de inicio la úl!ma en la que al paciente se le vio despierto y
asintomá!co.
PRIORIDAD II: Todos los pacientes con un ictus que se detectó al despertarse , o con un !empo de
evolución entre 6 horas y 24 horas, siempre que su situación vital previa fuese independiente.
PRIORIDAD III: Todos los pacientes con ictus de más de 24 horas de evolución con situación vital
previa independiente y todos los pacientes, independientemente del !empo de evolución, con situación
vital previa dependiente o con una elevada comorbilidad.
ACTUACION DEL EQUIPO DE URGENCIAS: la ac!vación del código ictus en urgencias implica la actuación coordinada de todos los componen del equipo, cada uno de ellos !ene protocolizadas sus tareas
y debe conocer cuales son sus obligaciones para cumplirlas y no interferir en las acciones realizadas por
otros miembros del equipo.
Médico de urgencias:
Protocolo ABC (estabilización de constantes vitales) con medidas de soporte vital avanzado si es
necesario.
Conocer los antecedentes del paciente y veriﬁcar la hora de inicio de los síntomas.
Evaluación neurológica general y Escala NIHSS (15 minutos durante la estancia en urgencias).
NIHSS STROKE SCALE (Escala de Ictus del Na•onal Ins•tute of Health)
Puntuar siempre la primera respuesta después de una orden. No ayudar ni dar pistas, aproximaciones o rec!ﬁcaciones deben puntuarse como incorrectas. Puntuar aunque existan secuelas previas.
Revista Atalaya Médica nº 4 / 2013
27
Punto/instrucciones
1ª. Nivel de conciencia
Deﬁniciones/puntuación
0= Alerta, respuestas normales 1= No alerta pero responde a mínimos es!mulos verbales para
obedecer o responder 2= No alerta. Requiere es!mulos repe"dos o dolorosos para realizar movimientos (no estereo"pados o reﬂejos) 3= Sólo respuestas reﬂejas o falta total de respuestas
1b. Nivel de conciencia. Preguntas orales Preguntar: ¿en qué mes 0= Ambas respuestas son correctas 1= Una respuesta correcta 2= Ninguna respuesta correcta
vivimos? y ¿qué edad "ene? Si el paciente no puede emi"r sonidos y no está afásico (intubado, mudo, anártrico) puntuar 1. Si el
paciente está afásico o estuporoso, puntuar 2.
1c. Nivel de conciencia. Órdenes motoras Ordenar: “cierre los 0= Ambas órdenes son correctas 1= Una orden correcta 2= Ninguna orden correcta
ojos”, “ahora abra los ojos” y con el lado no paré"co “cierre la
mano y luego ábrala”. Si no hay respuesta hacer el gesto para que
el paciente lo imite y posteriormente puntuar.
2. Mirada conjugada Sólo valorar la mirada horizontal de mane- 0= Normal 1= Paresia parcial de la mirada. Ausencia de paresia total o desviación forzada. 2=
ra voluntaria o con reﬂejos oculo-cefálicos. Si el paciente "ene la Paresia total o desviación forzada de la mirada conjugada.
mirada desviada pero esta se corrige de manera voluntaria, con
contacto visual o de manera reﬂeja, puntuar 1. Si "ene paresia periférica de un nervio oculomotor (III, IV o VI), puntuar 1
3.Visual
0= No alteración visual 1= Hemianopsia parcial 2= Hemianopsia completa 3= Ceguera total
Explorar los campos visuales por confrontación, cuadrantes superiores e inferiores. Si ceguera unilateral, explorar el ojo no ciego.
Si ceguera bilateral de cualquier causa, puntuar 3. Si sólo existe
ex"nción visual, punturar 1.
4. Paresia facial Ordenar enseñar los dientes, sonreír o hacer mí- 0= Movimiento normal y simétrico 1= Borramiento del surco nasogeniano o mínima asimetría al
mica para que el paciente lo imite. Si el paciente está afásico o sonreír 2= Parálisis total o casi total de la zona inferior de la hemicara. 3= Parálisis completa con
poco reac"vo dar un es!mulo doloroso para observar la mueca.
ausencia de movimiento en la zona superior e inferior de la hemicara.
5. Paresia de brazo Explorar el lado no paré"co en primer lugar. Lado derecho 0= Man"ene la posición durante 10 segundos 1= Claudicación en menos de 10
Ordenar levantar y extender el brazo. No valorar la fuerza de la segundos, aunque la extremidad no llega a contactar con la cama. 2= Puede levantar la extremano. Si el paciente está en decúbito, la posición del brazo exten- midad pero esta contacta con la cama en menos de 10 segundos. 3= Existe movimiento de la
dido es de 45º. Si está sentado, la posición del brazo extendido es extremidad pero no la levanta contra gravedad o cae inmediatamente. 4= Ausencia total de
de 90º. En segundo lugar se explora el lado paré"co
movimiento. Lado izquierdo Igual que el lado derecho
6. Paresia de la pierna Ordenar levantar la pierna extendida y 0= Man"ene la posición durante 5 segundos 1= Claudicación en menos de 5 segundos, aunque
mantenerla a 30º. Explorar la pierna no paré"ca en primer lugar.
la extremidad no llega a contactar con la cama. 2= Puede levantar la extremidad pero esta contacta con la cama en menos de 5 segundos. 3= Existe movimiento de la extremidad pero no la
levanta contra gravedad o cae inmediatamente. 4= Ausencia total de movimiento.
7. Dismetría Explorar dedo-nariz y talón rodilla con los ojos abier- 0= Ausente 1= Presente en una extremidad 2= Presente en dos extremidades
tos. En caso de ceguera, la prueba se puede realizar mediante el
toque de la nariz desde una posición con el brazo extendido. En
caso de déﬁcit motor que impida valorar la dismetría puntuar
como 0.
8. Sensibilidad Con aguja, o ver la re"rada ante es!mulo doloroso 0= Normal 1= Leve o moderada (el paciente nota que se le toca). 2= Grave o total (no nota que
en paciente obnubilado. Explora cara, brazos, tronco, abdomen y se le toca).
piernas (no manos ni pies). Sólo valora hipoestesia relacionada con
el ictus. Si la alteración es bilateral o el paciente está en coma,
puntuar 2.
9. Lenguaje En la valoración del lenguaje se "ene en cuenta las res- 0= Normal 1= Afasia leve o moderada. 2= Afasia grave (imposibilidad de entenderse con el interpuestas a los ítem previos realizados hasta el momento. Solicitar locutor). 3= Mudo, con comprensión nula
que describa lo que ve en un dibujo. Leer lista de palabras y frases.
Si está mudo o intubado, hacer escribir. Si está en coma, puntuar 3.
10. Disartria. A pesar de la afasia valorar sólo la ar"culación. Si 0= Normal 1= Leve o moderada (puede ser entendido aunque con diﬁcultad). 2= Grave, ininteel paciente "ene 3 puntos en el apartado anterior, valorar como ligible o mudo/anártrico.
0 puntos
11. Ex!nción e inatención Valorar la anosognosia (falta de recono- 0= Sin alteraciones 1= Inatención o ex"nción en una de las modalidades visual, tác"l, espacial o
cimiento de la presencia del déﬁcit) o negligencia visoespacial (con corporal 2= Hemi-inatención o negligencia severa, o a más de una modalidad. No reconoce su
lectura de palabras largas o durante la descripción del dibujo). En propia mano o sólo reconoce una parte del espacio.
pacientes en coma, puntuar 2.
CODIGO ICTUS EN URGENCIAS DEL HOSPITAL OBISPO POLANCO DE TERUEL
Colaboración Cientíﬁca
Se evaluará la Escala de Coma de Glasgow.
Control de TA, Temperatura, Glucemia.
Solicitar TAC craneal urgente, conexión con técnico de rayos para realizarlo en el menor !empo
posible.
Si es candidato a tratamiento trombolí!co: Iniciar Teleictus. Avisar al intensivista de guardia y solicitar el consen!miento informado. Iniciar tratamiento ﬁbrinolí!co.
Conﬁrmar el ingreso en UCI tras la ﬁnalización de la infusión de ﬁbrinolí!co si no hay complicaciones. Si no hubiera cama en UCI, informar a la Unidad de Ictus del Servet de su traslado.
Personal de enfermería responsable:
Administración de oxigenoterapia si saturación < 92%, mediante gafas nasales a 2-3 litros por minuto.
Monitorización cardiaca y pulsioximetría
Canalización de dos vías venosas periféricas (mejor en brazo no paté!co) y extracción de analí!cas
Perfusión de suero salino ﬁsiológico.
Determinación de glucemia capilar, si no se ha hecho en triaje.
Determinar la temperatura axilar. TA cada 15 minutos desde su llegada.
Realización de un electrocardiograma de 12 derivaciones.
Acompañar al TAC.
Personal TCAE responsable:
Re!rada de prótesis dentales si precisa.
Localizar a un familiar responsable, ubicarlo en la sala de información y avisar, para facilitar la obtención del consen!miento informado en caso necesario.
Adver!r al laboratorio telefónicamente de la necesidad de disponer a la mayor celeridad de las
pruebas de los volantes iden!ﬁcados como “código ictus”.
Control de la llegada de los resultados (< 20 minutos)
Solicitar historia clínica al archivo.
Apoyar a la enfermera en la realización del protocolo.
Celador responsable:
Llevar las muestras de sangre inmediatamente al laboratorio.
Acompañar al TAC.
Colaborar en todo lo que el personal sanitario necesite.
TODO EL PROCESO < 60 MINUTOS (Ideal en menos de 45 minutos)
Revista Atalaya Médica nº 4 / 2013
29
Colaboración Cientíﬁca
CRITERIOS DE INCLUSIÓN y EXCLUSION:
estos van cambiando a lo largo del !empo según la evidencia cien"ﬁca, ul!mas directrices
en AHA 2013.
Criterios de inclusión:
- Diagnos!co de déﬁcit neurológico por Infarto isquémico
- Inicio de los síntomas dentro de las 3 horas anteriores
al inicio del tratamiento en mayores de 80 años y hasta 4:30 horas en menores de 80 años.
TELEICTUS:
Procedimiento de telemedicina que nos
permite contactar con un neurólogo en nuestro
hospital de referencia (Hospital Miguel Servet) a
través de videoconferencia.
Este procedimiento se realiza en un box
preparado para este menester, con conexión por
video conferencia que permite que el neurólogo
pueda ver en !empo real al paciente y realizar las
exploraciones que crea conveniente.
El neurólogo de teleictus puede acceder a
las imágenes del TAC y a nuestro historia clínica.
- Edad mayor de 18 años
- Rankin < o = a 2
Criterios de exclusión
- Evidencia de Hemorragia intracraneal en la TAC
- Trauma craneoencefálico en los tres meses previos
- Síntomas suges!vos de Hemorragia subaracnoidea
- Punción arterial en localización anatómica que impida
compresión en los 7 días previos
- Historia de hemorragia intracraneal previa
- Cifras elevadas de Tensión Arterial ( Sistólica mayor de
185 mm de Hg o Diastólica mayor de 110 mm de Hg
- Evidencia de Hemorragia ac!va durante la exploración
- Diátesis hemorrágica aguda (incluidas: recuento de
plaquetas menor de 100000/mm³ , Dosis de heparina administrada en las úl!mas 48 horas y TTPA con límite superior al normal,
uso de an!coagulantes con cifras de INR > 1,5)
- Glucemia sanguínea menor de 50 mg/dl
- Infarto cerebral mul!lobar demostrado por TAC (Hipodensidad superior al 33 % del hemisferio cerebral) o NIHSS > 25
- Déﬁcit neurológico escaso o síntomas que mejoran rápidamente
antes de iniciar la perfusión
- Convulsiones al inicio en pacientes con daño cerebral
pos!ctus.
TRATAMIENTO FIBRINOLITICO: procedimiento para la administración de rt- PA intravenoso:
Se administra en forma de perfusión intravenosa (Actylise) ( 0.9 mg/Kg. (dosis máxima de
alteplasa 90 mg), administrando el 10% en forma
de bolo durante un minuto, y el resto en forma
de perfusión durante una hora.
La infusión del ﬁbrinolí!co se realizará de
forma completa en urgencias. Posteriormente si
no ha habido complicaciones se valorará en ingreso en UCI de nuestro hospital. Se debe monitorizar la situación clínica con empleo de Escala
NIHSS cada 15 minutos, durante infusión del
tratamiento trombolí!co. Si ocurriera deterioro
neurológico (incremento en escala NIHSS de 4 o
más puntos) o sangrado sistémico signiﬁca!vo,
se detendrá la perfusión y solicitar TAC cerebral
urgente . En caso de cefalea grave, HTA aguda,
nauseas, vómitos o deterioro del nivel de conciencia, ﬂuctuación de la clínica con un aumento
de NIHSS de 4 o más puntos, detener la perfusión, solicitar un TAC urgente y nuevo estudio de
coagulación. Contactar con la Unidad de Ictus y
Neurocirugía en aquellos paciente tributarios de
tratamiento quirúrgico.
- Cirugía mayor o trauma severo en los 3 meses previos
- Hemorragia gastrointes!nal o urinaria en los 21 días
previos
- Infarto agudo de miocardio en los 3 meses previos
- ACV grave o severo según la valoración neurológica
(NIHSS > 25)
- Tratamiento con an!coagulantes orales
MANEJO DE LAS COMPLICACIONES TRAS
TRATAMIENTO TROMBOLÍTICO:
- Hemorrágicas:
Control de la coloración de la piel, palidez,
sudoración, temperatura, presión arterial, frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria.
- Pacientes con Diabetes Mellitus y ACV previo
30
CODIGO ICTUS EN URGENCIAS DEL HOSPITAL OBISPO POLANCO DE TERUEL
Colaboración Cientíﬁca
En las hemorragias locales hacer compresión
local y poner compresas de hielo.
rar el traslado a Centro neuro-quirúrgico de referencia.
En sospecha de hemorragia diges!va solicitar gastroscopia.
- Disminución del nivel de conciencia , vómitos, midriasis pupilar uni o bilaeral, ausencia de
reﬂejo fotomotor, ausencia de reﬂejo corneal
En sospecha de hemorragia cerebral solicitar
TAC.
Si hay repercusión hemodinámica iniciar administración de expansores de plasma, 500 ml i.v.
Iniciar transfusión de concentrado de hema"es (2 unidades).
Si el ﬁbrinógeno <100 mg/dl u!lizar una unidad de plasma fresco congelado por cada 20 Kg. de
peso. (2 crioprecipitados equivalen a una unidad
de plasma fresco congelado). 3-4 pools de plaquetas. Consulta con Hematologia.
Tratamiento médico:
- Posición 30º
- Cor!coides CONTRAINDICADOS
- Manitol 20%(0.25-0.50 g/Kg) 125 ml/6h
en 30 minutos
- Furosemida 10 mg/2-8 horas
- Hiperven!lación (pC02: 30 –35mmHg)
- Valorar sondaje vesical si sospecha de retención urinaria
Si la hemorragia es incoercible, añadir ácido
-Valorar tratamiento quirúrgico en: hemoEpsilon-aminocaproico 1 vial en 100 ml de suero rragia cerebelosa> 3 cm, con deterioro neurológiﬁsiológico más heparina de bajo peso molecular co, compresión de tronco o hidrocefalia, pacien(clexane 40 mg/día ó fraxiparina 0,6 ml/día).
tes con hemorragia asociada a lesión estructural
(aneurisma, malformación arterio-venosa o angioma cavernoso), con buen pronós!co funcional
- No Hemorrágicas:
y con lesión accesible, en pacientes < 50 años con
Angioedema orolingual tras la administra- hematoma lobar y deterioro neurológico, en Inción rt-PA: ocurre en el 1.5-5% de los casos. Instau- farto cerebeloso ocupante de espacio y en infarto
rar tratamiento con cor!coides y an!histaminicos masivo ACM en pacientes jóvenes (Evidencia III).
IV. Asegurar vía aérea si es preciso.
Crisis epilép!cas: Si la crisis !ene una duración mayor a 2 minutos se iniciará tratamiento con
Benzodiacepinas (Diacepam/IV: 2 mg/min hasta
10 mg ó Midazolam/IV: 0.1 mg/Kg) o Clonacepam
(ampollas de 1 mg IV ó SC) 1 amp en 1 min. Si la crisis se produce durante la perfusión del ﬁbrinolí!co,
suspenderlo.
Hipertensión intracraneal: Sospecharla en
pacientes con hemorragia cerebral o infartos extensos del territorio de la ACM (>33% del territorio
afectado). Más frecuente a par!r de las 48h. Valo-
Revista Atalaya Médica nº 4 / 2013
TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN EL ICTUS AGUDO:
Debe evitarse el descenso brusco de la presión arterial para mantener una adecuada presión
de perfusión cerebral. En pacientes con antecedentes de hipertensión arterial, el obje!vo es una TA
sistólica de 180 mm Hg y diastólica de 100-105. En
el resto de pacientes, es deseable mantener cifras
ligeramente elevadas de TA, sistólica de entre 160 y
180 mm Hg y diastólica entre 90 y 100 mm de Hg.
31
Colaboración Cientíﬁca
T.A. CANDIDATO A FIBRINOLÍSIS
NO CANDIDATO A FIBRINOLÍSIS
ANTES DEL TTO FIBRINOLÍTICO
>185 / >110
Labetalol: 1ó 2 bolos 10mg IV (en 2’) (cada Tratamiento inmediato no indica10’) ó 1 bolo de 20 mg IV (en 2’) Urapidil 1ó do si TA < 220/120
2 bolos 25mg IV en 20’’(cada 5’) Si con!núa
elevada: No Tto FB
DURANTE EL TRATAMIENTO FIBRINOLÍTICO O DESPUÉS: Control
de T.A./ 15’à2 horas T.A./ 30’à6 horas T.A./1h à16 horas
PAD >140
>230 / 121-140
Nitroprusiato (0,5μg/Kg/min) 50 mg en
Nitroprusiato (Obje!vo: reducir
250 de SG 5% a 5-10 ml/h aumentar 5 ml/h TA 10-20% el primer día)
cada 5’ hasta control
Labetalol, seguido de Nitroprusiato según
Labetalol
necesidad
TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO URGENTE EN PACIENTES CON ICTUS HEMORRAGICO.
Tratar si TA > 185/105. U!lizar fármacos y
dosis descritas anteriormente.
HIPERGLUCEMIA EN EL ICTUS AGUDO
Se considera hiperglucemia con cifras superiores a 140 mg/dl, por diabetes mellitus o por
hiperglucemia de estrés y se seguirá la siguiente
pauta de tratamiento: Suero glucosalino: 500 cc
+ 10 mEq de ClK + insulina rápida según glucemia
capilar
El control se realizará con temperatura !mpánica cada 4 horas durante las primeras 48 horas de ingreso, y posteriormente cada 8 h.
• Si Temperatura !mpánica > 37.5ºC
- Metamizol
- Paracetamol
32
CRITERIOS DE INGRESO
Todos los pacientes que presenten un ictus
son suscep!bles de ingreso hospitalario salvo
casos especíﬁcos (pacientes palia!vos, con deterioro cogni!vo avanzado y dependientes previo
consen!miento de la familia)
Criterios de ingreso en UCI:
HIPERTERMIA EN EL ICTUS AGUDO
- Medidas "sicas
• Si Temperatura !mpánica > 38.5ºC :
Incluir hemocul!vos, urocul!vos, sedimento de
orina, Rx tórax. Descartar tromboﬂebi!s profunda, ﬂebi!s de la vía venosa y sobreinfección respiratoria.
- A los pacientes que se les realice ﬁbrinolisis en urgencias deben ingresar en UCI tras ﬁnalizar la infusión del trombolí!co si no hay complicaciones. Si no se dispone de cama en la Unidad
se contactará con la Unidad de Ictus del Hospital
Miguel Servet de Zaragoza para su traslado.
- Pacientes con ictus extensos y situación
de independencia previa (Rankin <o= a 2) tras
consulta con intensivista. (prioridad I y II).
CODIGO ICTUS EN URGENCIAS DEL HOSPITAL OBISPO POLANCO DE TERUEL
Revista Atalaya Medica nº 4 / 2013
Colaboración Cientíﬁca
Pág. 33-36
ACTUALIZACIÓN EN EL MANEJO DE LA ENCEFALOPATÍA DE WERNICKE
L. Cabrero Pascual1 / A. Ballester Luna1 / M. Crespo Avellana1 / D. Andrés García1 / J. Velilla Moliner2
1 Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza
2 Servicio de Urgencias. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza
INTRODUCCIÓN
La encefalopa•a de Wernicke (EW) es un síndrome neuropsiquiátrico de inicio agudo o subagudo, consistente en alteraciones oculares, ataxia
y síndrome confusional. Se origina a raíz de un déﬁcit prolongado de •amina asociado a factores gené•cos o ambientales. La •amina es una vitamina
hidrosoluble que interviene en el metabolismo de
la glucosa en el sistema nervioso central, actuando
como cofactor de diversas enzimas (transcetolasa,
α-cetoglutarato-deshidrogenasa y piruvato deshidrogenasa). Además par•cipa en la conducción
axonal y en la sinapsis interneuronal, siendo todavía desconocido el mecanismo ﬁsiológico a nivel
del sistema nervioso periférico.
En el estudio anatomopatológico de los pacientes con EW, las áreas cerebrales más frecuentemente dañadas son el tálamo, hipotálamo, los
cuerpos mamilares, áreas periacueductales y vermis cerebeloso. En series autópsicas, se obje•vó
una prevalencia de EW que oscilaba del 0.4% al
2.8% de los pacientes. Aunque se ha demostrado
la mayor prevalencia en pacientes con antecedente
de enolismo crónico, también puede presentarse
en pacientes sin hábito enólico con antecedentes,
por ejemplo, de malnutrición, malabsorción intes•nal, procesos neoplásicos, hiperémesis o cirugía
gastrointes•nal previa.
En la tabla 1 se muestran los resultados presentados por la Federación Europea de Sociedades
de Neurología, en la guía clínica de manejo de la
EW en el año 2010, donde se analizaba la causa
e•ológica que desencadenaba el cuadro clínico en
625 casos de EW en pacientes no alcohólicos.
Condición clínica
Número de casos
%
Cáncer
113
18,1
Cirugía gastrointes•nal
105
16,8
Hiperemesis gravídica
76
12,2
Ayuno
64
10,2
Patología gastrointes•nal
48
7,7
SIDA
31
5,0
Malnutrición
26
4,2
Diálisis y patología renal
24
3,8
Nutrición parenteral
24
3,8
Vómitos
15
2,4
Patologías psiquiátricas
15
2,4
Trasplante de médula ósea
14
2,2
Infecciones
9
1,4
Intoxicación
9
1,4
Patología •roidea
8
1,3
Dieta desequilibrada
6
1,0
Yatrogenia
5
0,8
Encefalopa•a hipóxica
4
0,3
Otras
12
1,9
E•ología desconocida
19
3,0
Total
625
100,0
Tabla 1. Causa e•ológica de encefalopa•a de Wernicke en pacientes
no alcohólicos1.
DIAGNÓSTICO
El diagnós•co se fundamenta en la sospecha clínica. Previamente se requería la presencia
de dos de los tres síntomas de la triada clásica (alteraciones oculares, ataxia y alteración del estado
mental), pero dado que con dichos criterios únicamente se diagnos•caba en torno a un tercio de
33
Colaboración Cientíﬁca
los pacientes, en la actualidad se aceptan los criterios que desarrollaron Caine et al en 1997, por
los cuales se acepta el diagnós!co de EW ante
la presencia de dos o más de los siguientes cuatro signos: alteraciones oculares, ataxia, síndrome confusional y deﬁciencias en la dieta2; consiguiendo una sensibilidad diagnós!ca con estos
nuevos criterios del 85% respecto al 23% con la
triada clásica.
casos. La ataxia puede ser de origen mul!focal,
debido a la suma de afectación cerebelosa (vermis), disfunción ves!bular o la presencia de neuropa$a periférica, y afecta principalmente a la
marcha y a la estabilidad. En cuanto al cuadro
confusional puede variar de intensidad, presentándose desde desorientación temporoespacial
o indiferencia, hasta coma o incluso el fallecimiento del paciente en un plazo de una semana.
Se deben aplicar los mismos criterios diagnós!cos en pacientes alcohólicos y en no alcohólicos. En el caso de pacientes sin hábito enólico,
se debe sospechar en aquellos con antecedentes
de neoplasia, malnutrición, hiperemesis o patología gastrointes!nal (Tabla 1)1.
Otros síntomas o signos que pueden evidenciarse inicialmente, aunque infrecuentes, son
la hipotermia por afectación de la región posterior del hipotálamo, crisis convulsivas a consecuencia de una hiperac!vidad glutamatérgica o
hipoacusia por afectación talámica. Tardíamente el paciente puede presentar hipertermia por
afectación de las regiones anteriores del hipotálamo, aumento del tono muscular con paresia espás!ca por alteración de la vía piramidal y
córtex motor, discinesias coreicas por afectación
de áreas mesopon!nas o incluso coma por alteración talámica o de los tubérculos mamilares3.
Clínicamente la EW consiste en el desarrollo gradual a lo largo de varios días de alteraciones oculomotoras, ataxia y síndrome confusional,
presentándose la suma de las tres únicamente en
torno a un tercio de los pacientes. La o#almopa$a suele presentarse a modo de parálisis de uno
o más músculos extraoculares (siendo el VI par
craneal el más frecuentemente afectado). Otras
afectaciones oculares son la parálisis de la mirada
conjugada y el nistagmo, de predominio horizontal aunque con componente ver!cal en algunos
En la tabla 2 se muestra el diagnós!co diferencial con las patologías más frecuentemente
relacionadas17.
Encefalopa$a de
Degeneración
Mielinolisis cen-
Enfermedad
Abs!nencia
Encefalopa$a Intoxicación al-
Wernicke
cerebelosa alco-
tral pon!na
de Machiafava-
alcohólica
hepá!ca
hólica
Forma de comien-
Aguda/ suba-
zo
guda
Subaguda/ cró-
Bigmani
cohólica aguda
patológica
Aguda
Variable
Aguda
Variable
Aguda
Conservado
nica
Nivel de conciencia Disminuido ++
Conservado
Conservado
Conservado
Conservado
Disminuido
Contenido de la
Conservado
Conservado
Alterado ++
Alterado +++
Alterado ++
+++
Alterado ++
Alterado ++
conciencia
Ansiedad
Infrecuente
Infrecuente
Infrecuente
No
Sí
Infrecuente
Sí
Delirio
Infrecuente
Infrecuente
Infrecuente
No
Sí
Infrecuente
Sí
Temblor
No
De acción
No
No
Postural
Flapping
Postural
Taquicardia
Sí
No
No
No
Intensa
No
Sí
Otros datos
Alteraciones
Ataxia, dismetría
Tetraparesia pro-
Demencia, espas-
Nauseas,
Piramidalis-
Tras ingesta.
oculares, ataxia
y disartria
gresiva y parálisis
!cidad disartria e
vómitos y
mo
Aliento enólico
pseudobulbar
inestabilidad
convulsiones
Tabla 2. Diagnós!co diferencial de las alteraciones neurológicas producidas por el alcoholismo. Modiﬁcada de Laso Guzmán FJ et al4.
34
ACTUALIZACIÓN EN EL MANEJO DE LA ENCEFALOPATÍA DE WERNICKE
Colaboración Cientíﬁca
Las pruebas de laboratorio no son ú!les para
el diagnós!co de la EW, aunque se puede cuan!ﬁcar la ac!vidad de la transcetolasa eritrocitaria
y la !amina difosfato. No obstante, hay pacientes
con niveles de !amina normales pero con un déﬁcit funcional debido a alteraciones en su transporte intracelular, por lo que en estos casos no apoya
el diagnós!co. Además la muestra debe extraerse
previamente al inicio del tratamiento con !amina
parenteral por lo que esto, unido a que la prueba
no puede realizarse en todos los laboratorios clínicos, hace que resulte de escasa u!lidad en la prác!ca clínica5,6.
En referencia a las pruebas de imagen, la
resonancia magné!ca !ene la capacidad de diagnos!car la EW con una especiﬁcidad del 93% y una
sensibilidad del 53%7. Demuestra imágenes #picas
con aumento de la señal en T2 y descenso de la
misma en T1, afectación compa!ble con edema
citotóxico, principalmente en área periacueductal,
cuerpos mamilares y en el diencéfalo (grado de recomendación B). Dicho edema puede desaparecer
a las 48 horas de tratamiento con !amina parenteral 1. La resonancia magné!ca además de resultar
ú!l para el diagnós!co inicial, también aporta datos para el seguimiento de estos pacientes, ya que
puede obje!var atroﬁa de los cuerpos mamilares
a par!r de la primera semana del inicio de la EW
como a los meses de evolución (nivel de evidencia
B) 1. A pesar de su importancia, no debe demorarse el inicio del tratamiento con !amina parenteral
a la espera de la realización de la misma. Respecto
al TAC, aunque es una prueba desaconsejada para
el diagnós!co de la EW, su u!lidad reside en la posibilidad de descartar de forma urgente otro !po
de patologías que desencadenen la clínica del paciente7-9.
TRATAMIENTO
El tratamiento consiste en la administración
endovenosa de !amina. Hasta ahora sólo ha sido
realizado un ensayo clínico doble ciego y aleatorizado, en el cual se demostró una mejoría clínica
superior en el grupo de pacientes que recibió dosis
más altas de !amina (200 mg al día frente a 5, 20,
50 y 100 mg diarios)11,12.
La vida media de la !amina es de 96 minutos,
por lo que se aconseja su administración tres veces al día obteniendo así un efecto más duradero
Revista Atalaya Médica nº 4 / 2013
y eﬁcaz que en caso de administrarla una sola vez
al día12,13.
Se han descrito casos de EW en pacientes no
alcohólicos curados con dosis de 100 a 200 mg al
día de !amina parenteral, no obstante son necesarias dosis más elevadas para los pacientes con enolismo crónico, necesitando éstos dosis superiores
a 500 mg al día repar!dos en tres administraciones3,14.
Las recomendaciones pautadas por la Federación Europea de Sociedades de Neurología en
la Guía Clínica del manejo de la Encefalopa#a de
Wernicke del año 2010, son el tratamiento con 200
mg de !amina tres veces al día por vía parenteral,
preferiblemente respecto a la intramuscular, manteniéndose dicho tratamiento hasta el cese de la
mejoría clínica del paciente 1. Se aconseja la misma
pauta terapéu!ca en aquellos casos en los que se
sospeche clínicamente el inicio de una EW aunque
no cumplan los criterios diagnós!cos actuales1.
Resulta importante administrar la vitamina
de forma previa al inicio de infusiones endovenosas de sueros que contengan glucosa, ya que estos
desencadenan un déﬁcit mayor de !amina[12],
y con el inicio de la !amina debe conseguirse el
aporte de una dieta normalizada al paciente. La administración de !amina por vía oral no ha demostrado eﬁcacia para el tratamiento de la EW15.
La administración por vía endovenosa no
ha mostrado efectos secundarios graves como en
ocasiones se suele creer, por lo que se recomienda la vía parenteral ya que además de resultar más
beneﬁciosa para el paciente, se evita el dolor generado al administrarla por vía intramuscular. En
un estudio prospec!vo se administró !amina endovenosa a 989 pacientes, de los cuales únicamente presentaron como efectos adversos un caso de
prurito generalizado y 11 casos de irritación local
transitoria16. Dicha seguridad avala la no demora
en el inicio del tratamiento por vía endovenosa
ante la sospecha de inicio del cuadro, aunque no se
disponga de medios para poder afrontar posibles
reacciones alérgicas graves.
En cuanto a la proﬁlaxis se recomienda la
administración de 200 mg al día de !amina endovenosa previa al inicio de hidratos de carbono en
pacientes con riesgo de desarrollo de EW (enolismo o los factores de riesgo descritos en la tabla 1)
durante tres a cinco días17.
35
Colaboración Cientíﬁca
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ACTUALIZACIÓN EN EL MANEJO DE LA ENCEFALOPATÍA DE WERNICKE
Revista Atalaya Medica nº 4 / 2013
Colaboración Cientíﬁca
Pág. 37-39
•QUÉ SABEMOS LOS MÉDICOS DEL CIGARRILLO ELECTRÓNICO?
Dr. Carlos Izquierdo Clemente / D. Oscar Esteban Nadal
Centro de Salud Teruel Ensanche.
APTA (Asociación para la prevención del tabaquismo en Aragón)
Hemos visto recientemente en nuestros pueblos y ciudades la proliferación de !endas de venta
de cigarrillos electrónicos, la intensa publicidad y
diferentes no!cias en los medios de comunicación.
Los pacientes fumadores nos consultan o pueden
hacerlo sobre la conveniencia de su uso. Los poderes públicos se demoran en su regulación y las
agencias de salud emiten variados informes.
Por todo lo anterior me parece ú!l divulgar
sobre el estado de la cues!ón actualmente, a sabiendas que en pocas semanas o meses tendremos
nuevos datos que modiﬁcarán lo aquí publicado.
Como antecedentes históricos en 1963, Herbert A. Gilbert patentó “un cigarrillo sin tabacoy sin
humo”. El disposi!vo de Gilbert no contenía nico!na y se aspiraba un vapor saborizado. Los intentos
de comercializar el invento de Gilbert fallaron y su
producto cayó en el olvido, aunque fue la primera patente de un cigarrillo electrónico. Posteriormente ha sido el farmacéu!co chino Hon Lik, quien
patentó el primer cigarrillo electrónico basado en
nico!na durante 2003. Al año siguiente, Hon Lik fue
la primera persona en fabricar y vender ese producto, por primera vez en el mercado chino y luego a
nivel internacional.
Un cigarrillo electrónico (también llamado
“ecig”) es un sistema electrónico inhalador des!nado a simular y sus!tuir el consumo de tabaco.
Generalmente u!liza una resistencia y una fuente
eléctrica para calentar y vaporizar una solución líquida. Este vapor puede liberar nico!na o incluir
solamente aromas. Su diseño suele imitar a los
cigarrillos, aunque también hay disposi!vos con
forma de pipa o puro, o incluso con cualquier otro
formato, como un pen-driver, para usuarios que
quieren pasar desapercibidos.
Al acto de consumir un ecig se le denomina
“vapeo”, y el cartucho del líquido a vaporizar con!ene generalmente nico!na, habitualmente entre
6 y 24 mcg., glicerina o propilenglicol, así como
adi!vos alimentarios para obtener diferentes sabores, como menta, chocolate o regaliz, se esperan otros sabores parecidos a marcas de tabaco
muy conocidas. Algunos estudios, como el indicado en la bibliogra#a de la FDA (Food and Drug Administra!on) han detectado dosis de tóxicos como
nitrosaminas y metales pesados.
Unos disposi!vos !enen baterías recargables y otros son de usar y !rar. Suelen disponer
de una bombilla coloreada en la punta del aparato
(inicialmente naranja y en los úl!mos modelos de
otros colores a elegir) para simular mejor el acto
habitual de fumar. Tienen una autonomía de uno
a tres días en función del uso. Sus precios oscilan
entre ocho euros para los de usar y !rar y 70 euros
los más complejos y de mayor autonomía.
En Europa las ventas ascendieron a 500 millones de euros en 2012, y se es!man en 2000
millones de euros para todo el mundo en 2013, En
España no se !enen datos de ventas.
La O.M.S. en su informe de expertos sobre
los sistemas electrónicos de administración de nico!na en 2009 estableció lo siguiente:
“Los sistemas electrónicos para la administración de nico•na ideados para administrar esta
37
Colaboración Cientíﬁca
sustancia directamente al aparato respiratorio
caen en un vacío reglamentario en la mayoría de
los países, pues eluden la reglamentación como
medicamentos y evitan los controles a•nentes a
los productos de tabaco. Actualmente, no hay datos suﬁcientes para determinar si estos sistemas
pueden usarse para ayudar a dejar de fumar, si
crean adicción o la man•enen o si administran
a los fumadores otros productos además de la
nico•na. Para responder estas preguntas hacen
falta ensayos clínicos, estudios comportamentales y psicológicos, y estudios de farmacovigilancia. Las aﬁrmaciones en el sen•do de que estos
disposi•vos son beneﬁciosos para la salud, son
menos dañinos o se usan para dejar de fumar
deberán prohibirse mientras no estén cien•ﬁcamente demostradas. Los sistemas electrónicos
para la administración de nico•na deben reglamentarse como productos para la administración
de nico•na y, si esta forma de reglamentación no
es posible, deben someterse a las leyes de control
del tabaco, lo que supone la reglamentación del
contenido y el rotulado, prohibiciones del uso en
público y restricciones en la propaganda, promoción y ac•vidades de patrocinio”.
En su úl!mo informe de julio de 2013 vuelve a señalar que:
“Hasta que no haya datos, cer•ﬁcados por
un organismo regulador nacional competente,
que demuestren que los cigarrillos electrónicos
son productos seguros, eﬁcaces y de calidad
aceptable, se debería adver•r seriamente a los
consumidores que se abstengan de u•lizarlos”.
El grupo de expertos en tabaquismo de la
SEPAR, Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica, señala en publicación de diciembre de 2013, y entre otras conclusiones, que en
el vapor que liberan los e-cigs han sido detectadas sustancias como formaldehído, acetaldehído, acroleínas y metales como níquel, cromo
y plomo. También recuerdan el estudio que ha
encontrado par"culas de PM2.5 en el vapor que
producen estos cigarrillos, que además de ser
perjudiciales para los consumidores ac!vos, lo
pueden ser para los consumidores pasivos.
tegia de reducción de daños, es decir empleado
en aquellos fumadores que desean abandonar
su adición y que tras múl!ples intentos no logran
conseguirlo. De esta manera seguirían consumiendo nico!na, pero evitarían la inhalación de
otras sustancias tóxicas como monóxido de carbono, alquitrán, etc. Este !po de uso cuenta con
defensores dentro de la profesión, como la organización británica Ac!on on Smoking and Health,
o el consejo editorial de la revista Thorax. A pesar
de ello la evidencia para el consejo sanitario en
esta dirección es todavía débil e inconsistente.
Habrá que estar alerta sobre otros riesgos de este !po de productos, como el impedir
el cese deﬁni!vo del consumo de tabaco. Tentar
a los ex-fumadores, lo que puede precipitar una
recaída. Incorporar a los menores de edad en la
iniciación al consumo de nico!na. Minar las estrategias del control de consumo en lugares públicos, induciendo a una renormalización social
de la conducta de fumar.
La regulación del cigarrillo electrónico
está contemplada en algunos países europeos y
en otros no. En Octubre de 2013 el Parlamento
Europeo acordó que serán regulados como medicamentos, cuando las empresas comercializadoras propongan emplearlos como terapéu!ca
para la deshabituación tabáquica. En el resto de
los casos seguirán siendo de venta libre, aunque
se prohibirá su publicidad y su venta a menores.
La regulación mas concreta de los e-cigs se establecerá por los estados miembros. Actualmente
está prohibido en países como Grecia, Australia,
Brasil, etc. En Canadá prohibida su importación.
En otros paises se regula como un medicamento,
La eﬁcacia de los disposi!vos electrónicos
para ayudar a dejar de fumar está todavía sin
demostrar. Los estudios existentes hasta la fecha
presentan limitaciones metodológicas claras. Su
posible u!lidad podría establecerse en una estra38
•QUÉ SABEMOS LOS MÉDICOS DEL CIGARRILLO ELECTRÓNICO?
Colaboración Cientíﬁca
es el caso de Reino Unido, Austria, Suecia etc. Francia ha establecido su prohibición de uso en todos los
si!os donde no se pueda consumir formas de tabaco convencional.
En España primero Cataluña y luego Andalucía y Comunidad Valenciana anuncian regulaciones
que someterán a los e-cigs a las mismas restricciones que al resto de productos de tabaco. El pasado mes
de diciembre la ministra de Sanidad acordó con las comunidades autónomas elaborar una norma estatal
para prohibir el consumo de cigarrillos electrónicos en centros sanitarios, escolares, administraciones
públicas y trasporte público. Manifestó su intención de plantear a los grupos parlamentarios la ampliación de la prohibición a todos los lugares públicos cerrados.
Recordemos a los fumadores que quieran cesar en su adicción, que si optan por TSN, terapias sus!tu!vas de nico!na, disponen de comprimidos, chicles, parches y pulverizaciones de nico!na con plenas
garan"as, disponibles en las farmacias y que han demostrado ampliamente su eﬁcacia.
Finalmente reﬂejo literalmente las conclusiones del úl!mo informe del CNPT. Comité Nacional
para la prevención del Tabaquismo (diciembre 2013):
• El cigarrillo electrónico con!ene nico!na pero no está demostrado que sea un disposi!vo eﬁcaz
para dejar de fumar. Su u!lidad como estrategia para reducir daños en fumadores que no quieren dejarlo deﬁni!vamente no está tampoco avalada cien"ﬁcamente. Por el contrario puede tener el efecto poco
deseable de retener a fumadores en su adicción y además inducir una peligrosa “renormalización” de la
conducta de fumar.
• El vapor de los cigarrillos electrónicos puede contener sustancias tóxicas y nocivas para la salud
y no deberían u!lizarse en espacios públicos cerrados.
• La situación de desregulación que sufrimos en España, debería resolverse rápidamente --al margen de lo que se legisle en Europa-- ya que el creciente mercado y uso de estos disposi!vos, pone en
peligro muchos de los avances más preciados logrados recientemente.
“Por todo ello, el CNPT considera que mientras no se disponga de más evidencia cien•ﬁca, los profesionales de la salud deben desaconsejar el uso de los cigarrillos electrónicos entre sus pacientes sean o
no fumadores. Además, es necesario y urgente aplicar a estos disposi•vos idén•cas regulaciones a las de
los productos del tabaco: adecuar su ﬁscalidad, prohibir cualquier forma de publicidad o promoción y la
venta a menores y prohibir el consumo en los espacios públicos, en las mismas condiciones que recoge
la legislación vigente (ley 42/2010)”.
Estamos pendientes que en próximas fechas la FDA publique un informe sobre los e-cigs que será
determinante para ﬁjar la regulación que tendrá el producto en EE.UU. y que inﬂuirá grandemente en la
comunidad cien"ﬁca internacional.
BIBLIOGRAFÍA
1. CNPT. Informe sobre los cigarrillos electrónicos. Diciembre 2013. h%p://www.cnpt.es/listado-recursos.asp
2. Electronic cigare%es for smoking cessa!on: a randomised controlled trial.09 September 2013.Bullen C et al. .h%p://www.
thelancet.com/journals/lancet/ar!cle/PIIS0140-6736%2813%2961842-5/fulltext
3. Jiménez Ruiz C, de Granda J. El cigarrillo electrónico: ¿es eﬁcaz para dejar de fumar? ¿es seguro?. Rev. Prev. Tab. 2010;12:136138.
4. O.M.S. Informe de los comités de expertos y grupos de estudio. 12 de noviembre de 2009. apps.who.int/iris/bitstream/10665/2672/1/B126_37-sp.pdf - 33k
5. FDA. E.Cig Technology Inc. Update 9/09/2010. h%p://www.fda.gov/ICECI/EnforcementAc!ons/WarningLe%ers/ucm225187.
htm
6. Electronic cigare%e. Ac!on on Smoking and Health 2013. h%p://ash.org.uk/ﬁles/documents/ASH_715.pdf
7. Jiménez Ruiz C, Solano Reina J et al. Declaración oﬁcial de la SEPAR sobre cigarrillos electrónicos. Rev. Prev. Tab.
2013;15(4):170-171.
Revista Atalaya Médica nº 4 / 2013
39
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Revista Atalaya Medica nº 4 / 2013
Colaboración Cientíﬁca
Pág. 41-45
PROTOCOLO DE TRASLADO DE PERSONAS CON ENFERMEDAD MENTAL
Especial referencia a los casos de falta de colaboración de las mismas, o en contra de su voluntad
Zaragoza, 10 de julio de 1997
Sociedad Aragonesa y Riojana de Psiquiatría
PREMISA BÁSICA
LA ENFERMEDAD MENTAL REQUIERE UN ABORDAJE FUNDAMENTALMENTE SANITARIO.
EL OBJETIVO ESENCIAL DEL TRASLADO DE PACIENTES CON ENFERMEDAD MENTAL ES SANITARIOTERAPÉUTICO, RESPETANDO LAS GARANTÍAS CONSTITUCIONALES.
CÓDIGO CIVIL ART. 211
“El internamiento por razón de trastorno psíquico, de una persona que no esté en condiciones de
decidirlo por sí, aunque esté some!da a la patria potestad, requerirá autorización judicial. Ésta será previa
al internamiento, salvo que razones de urgencia hiciesen necesaria la inmediata adopción de la medida, de
la que se dará cuenta cuanto antes al Juez y, en todo caso dentro del plazo de vein!cuatro horas. El internamiento de menores se realizará en todo caso en un establecimiento de salud mental adecuado a su edad,
previo informe de los servicios de asistencia al menor”.
ART. 271.1
“El tutor necesita autorización judicial para internar al tutelado en un establecimiento de salud mental
o de educación o formación especial”.
CONCEPTO DE URGENCIA
TODA CIRCUNSTANCIA DETECTADA O DEMANDADA COMO TAL POR EL PROPIO PACIENTE,
FAMILIA, SERVICIO SOCIAL, FUERZAS DE SEGURIDAD U OTRAS INSTITUCIONES.
URGENCIAS EN SALUD MENTAL:
ENFERMEDAD MENTAL RECONOCIDA Y VALORADA CON ANTERIORIDAD.
ENFERMEDAD MENTAL NO RECONOCIDA O
DIAGNOSTICADA.
COMBINACIÓN E IMPLICACION DE LOS AMBITOS SIGUIENTES:
1. INTERVENCION DE LOS MÉDICOS DE ATENCION PRIMARIA O DE URGENCIAS
DE
LOS
3. AYUDA TECNICA DE PERSONAL DE LOS
CENTROS DE SALUD
4. AUXILIO DE LOS CUERPOS DE SEGURIDAD
5. ESTRUCTURA DE PERSONAL Y MEDIOS DE
LAS AMBULANCIAS
6. JUZGADO DE INSTRUCCION EN FUNCIONES DE GUARDIA.
7. JUZGADOS DE PRIMERA INSTANCIA
8. MINISTERIO FISCAL
ORGANIZACION DEL TRASLADO
2. ASESORAMIENTO
COS PSIQUIATRAS DE
LOS CENTROS DE SALUD MENTAL U HOSPITALARIOS
MÉDI-
9. CLINICA MÉDICO FORENSE
TRASLADO
SI ES POSIBLE, CON LA FAMILIA
SI ESTO NO ES POSIBLE, EN AMBULANCIA
41
Colaboración Cientíﬁca
COMUNICACIONES / AUTORIZACIONES
AUTORIZACIÓN JUDICIAL PARA INGRESO
La inicia!va es sanitaria ante un paciente
con enfermedad mental que precise ingreso y no
exista voluntariedad para éste por parte del enfermo. Art. 211 del Código Civil.
Si se requiere la entrada a la fuerza en
un domicilio se solicitará también autorización
al juzgado de guardia.
- ámbito urbano: Policía Local. Si hay diﬁcultades para su colaboración, Policía Nacional.
- ámbito rural: Guardia Civil.
10. Dejar constancia escrita de la actuación
realizada:
- datos habituales: ﬁliación, fecha, hora,
etc.
- contención farmacológica
- traslado en ambulancia
ORDEN JUDICIAL DE INGRESO
Inicia!va del Juez ante persona con enfermedad mental que ha delinquido. Art. 20 del Código Penal.
ATENCION PRIMARIA
PRIMER ESLABÓN DE RESPUESTA SANITARIA ANTE LA PETICIÓN DE ATENCIÓN SANITARIA INICIAL URGENTE A UN POSIBLE ENFERMO
MENTAL
FUNCIONES
- medidas especiales de sujeción #sica
- colaboración de cuerpos de seguridad
- constancia expresa del uso de las medidas por consideraciones terapéu!cas
- Otras observaciones
ATENCION ESPECIALIZADA AMBULATORIA
SEGUNDO ESLABÓN DE RESPUESTA SANITARIA. CENTRO DE REFERENCIA EN CASOS NO
URGENTES.
1. Valoración inicial. Diagnós!co diferencial.
2. Contención farmacológica si es preciso.
FUNCIONES
3. Solicitar asesoramiento (el asesoramiento nunca sus!tuye la valoración inicial de cada
caso).
-de los centros de salud mental (CSM) en
su horario.
1. En casos urgentes. En horario de 8-15
horas puede asesorar a los médicos de AP. Esta
solicitud de asesoramiento no sus!tuye la necesidad de valoración inicial por éste.
2. En casos no urgentes
-de los psiquiatras del servicio de urgencias hospitalarias correspondiente fuera del
horario del CSM.
* es la estructura de referencia para la solicitud de autorización de ingreso involuntario no
urgente
5. Proponer la revisión del enfermo por la
atención psiquiatrita o en urgencias psiquiátricas
* efectúa la valoración y plan terapéu!co
del paciente
6. Indicar traslado a uno de estos servicios
* organiza los protocolos de traslado no urgentes.
7. Proponer al servicio de urgencias la
valoración de ingreso en servicio psiquiátrico.
8. Realizar solicitud de acompañamiento
por parte de personal auxiliar del centro de salud o servicio especial de urgencias.
9. Solicitar colaboración de los cuerpos de
seguridad:
3. Intervención domiciliaria para supervisar
interrupciones del tratamiento an!psicó!co, lo
que podrá suponer o no la puesta en marcha del
protocolo de traslado.
4. Constancia escrita
NO ES PRECISO EL PASO PREVIO A TRAVES
DEL JUZGADO
42
PROTOCOLO DE TRASLADO DE PERSONAS CON ENFERMEDAD MENTAL
Colaboración Cientíﬁca
ENFERMERIA DE
CENTRO
DE
SALUD O CENTRO DE SALUD MENTAL
Actúa a pe!ción de los médicos de AP o de
atención psiquiátrica acompañando a los faculta!vos y colaborando en los aspectos asistenciales
necesarios.
ATENCION SANITARIA ESPECIALIZADA HOSPI!
TALARIA
RESPUESTA EXCLUSIVAMENTE INTRAHOSPITALARIA
FUNCIONES
1. Recepción del enfermo:
1.1 INGRESO INDICADO: comunicación al
juzgado lo antes posible, y dentro de las 24 horas
precep!vas
1.2 INGRESO NO INDICADO:
1.2.1 sin valoración de riesgo:
TATIVOS DE LOS DISPOSITIVOS SANITARIOS QUE
ATIENDEN A ESTOS PACIENTES en aquellos casos
en que la maniﬁesta oposición a ser atendido y/o
trasladado provoque una alteración del orden
público, ponga en peligro la integridad #sica de las
personas y la conservación de bienes materiales.
Intervienen en la contención #sica previa a la
contención psicológica o farmacológica (situación
que debe ser excepcional ya que debe primar la
contención psíquica) en el ámbito ambulatorio, así
como en el apoyo posterior en el traslado.
La posibilidad de la ampliación de este ámbito fuera de lo ambulatorio (hospitalario, centros
de salud, etc.) Está supeditada a la necesidad de
dicha colaboración cuando hayan quedado superados los medios de contención habituales en dichos centros.
Los cuerpos de seguridad comunicarán a sus
superiores las circunstancias básicas de las actuaciones de contención #sica en la línea del informe
antes descrito.
Informe al interesado, familia o allegados
Informe al centro de salud mental
1.2.2 con valoración de riesgo:
Informe al interesado, familia o allegados
Informe al centro de salud mental, al juzgado y a la estructura de responsabilidad adecuada
1.2.3 con valoración de necesidad
de una medida psiquiátrica dis!nta al ingreso en el
centro hospitalario:
Tramitación de solicitud de traslado
Comunicación a
paso a
estructura
dirección
y
de observación
AMBULANCIAS
FUNCIONES
- Conducción del vehículo de ambulancia
- Ayuda #sica del traslado del paciente para
entrar y salir del vehículo
- Aplicación de las medidas habituales o especiales de sujeción
Vehículo: ambulancia asis!da (UVI-móvil)
Personal: dos personas: conductor y auxiliar
de apoyo
Agenda de incidencias con los mismos datos
de los demás informes
Informe al Juez decano
2. Asesoramiento a AP en casos urgentes en
horario de 15 a 8 horas, sábados y fes!vos. No sus!tuye la necesidad de valoración inicial del médico
de AP.
CUERPOS DE SEGURIDAD
El auxilio a los cuerpos de seguridad PUEDE
SER REQUERIDO DIRECTAMENTE POR LOS FACULRevista Atalaya Médica nº 4 / 2013
JUZGADO DE INSTRUCCIÓN DE GUARDIA
FUNCIONES
- Recordar a los funcionarios de policía la
obligación de colaborar con el médico para trasladar al enfermo mental
- Autorización a posteriori de la entrada a la
fuerza en el domicilio
- En caso de que el enfermo haya come!do delito y sea necesaria la valoración de imputabilidad:
43
Colaboración Cientíﬁca
- Orden de prisión provisional al
director de la prisión, añadiendo la explicación
del ingreso del enfermo como preso provisional
en el hospital correspondiente para observación
y tratamiento.
- Oﬁcio al director del hospital comunicando el ingreso del preso preven"vo para
su observación y tratamiento psiquiátrico, y que
de su custodia se encargarán los policías nacionales o guardias civiles.
- Oﬁcio al jefe superior de policía
para que designe a estos policías.
- Inmovilizaciones de más de 24 horas o en
personas de especial riesgo como ancianos o enfermedades previas vasculares deben ser especialmente controladas por el personal sanitario.
Valorar el uso de heparina
* No suprimir la contención sin presencia
•sica de personal suﬁciente y reevaluación del
estado psicológico. Es un momento de riesgo.
LA CONTENCION PSÍQUICA
* ES LA PRIMERA Y MÁS IMPORTANTE PAUTA DE ACTUACIÓN.
JUZGADO DE PRIMERA INSTANCIA
FUNCIONES
1. Ante pe"ción de autorización de internamiento no urgente, recaba del centro sanitario
correspondiente informe para valorar la necesidad terapéu"ca de éste.
2. Ante pe"ción de autorización de internamiento urgente, remite a los pe"cionarios a las
estructuras responsables de la atención sanitaria, indicándoles que la urgencia médica es
prioritaria sobre la aplicación del Art. 211.
MINISTERIO FISCAL
Dentro de función de vigilancia de las garan#as, intentará un máximo de colaboración
con las estructuras hospitalarias para no suponer una traba burocrá"ca al plan terapéu"co.
LA CONTENCIÓN FÍSICA
SE RECOMIENDA UN NÚMERO DE 5 PERSONAS
1. En muchos casos, la sola presencia de los
cuerpos de seguridad es disuasoria.
2. Se realiza la sujeción del paciente por
miembros de los cuerpos de seguridad de las
cuatro extremidades y la cabeza de forma independiente.
44
- Si existe disminución del nivel de conciencia, posición acostada sobre costado izdo. Y control sanitario lo antes posible.
OBJETIVO: restablecer el autocontrol y la
contención psíquica.
ENTORNO ADECUADO:
1. Procurar entrevistarse con el paciente
en un lugar tranquilo.
2. Decidir si las personas que están con el
paciente ejercen una inﬂuencia estabilizadora
o desestabilizadora. Las personas que parecen
provocadoras para el paciente (p.ej., el personal
uniformado y quizá los familiares) deben salir de
la habitación, aunque debe haber una presencia %sica dentro o fuera de la habitación que
garan"ce que el/los entrevistadores se sientan
seguros.
3. En general debe haber suﬁciente espacio %sico para una entrevista cómoda. Los pacientes paranoides pueden sen"rse amenazados en
las distancias interpersonales normales.
ACTITUD TERAPÉUTICA:
- Ac!tud básica de escucha y atención al
paciente, procurando establecer una relación interpersonal:
*Mostrar interés.
3. Tras ésta, se realiza contención mecánica, teniendo en cuenta:
*No humillar al paciente o hacerle sen"rse rechazado. Tratar las pe"ciones del paciente
de forma cabal.
- Evitar al máximo tracciones de gran
violencia. Si se ha aplicado algún medio de
compresión, liberar uno de los miembros cada
media hora y de forma alterna"va.
*Permi"rle realizar algunas elecciones,
por ej., el lugar donde preﬁere sentarse. Un
ofrecimiento de comida o bebida puede calmar
a un paciente agitado.
PROTOCOLO DE TRASLADO DE PERSONAS CON ENFERMEDAD MENTAL
Colaboración Cientíﬁca
*Fomentar la verbalización del mo!vo de
la crisis. Abordar la situación con franqueza, con
preguntas directas y sinceras.
1. MEDIDAS GENERALES
- Control de constantes vitales
- Control equilibrio hidroelectrolí!co y meta- Ac•tud ﬁrme, transmi!endo el mensaje de bólico
que se va a ayudar al paciente a controlar sus im- Control de los efectos indeseables de la mepulsos violentos. Ac!tud que transmita ﬁrmeza, no
dicación psicotropa
amenaza.
- Vigilancia de accidentes y lesiones produci- Ac•tud franca si se ve necesario el trasdos
por
la agitación
lado. Para el paciente es un indicador de respeto
y de que es tratado como una persona capaz de
2. INTERVENCIÓN PSICOFARMACOLÓGICA
responder normalmente. Se facilitan relaciones
EN CASO DE AGITACIÓN CON PREDOMINIO
de conﬁanza posteriores. Si se valora la u!lidad de
poner medicación en ese momento, hay que DE SÍNTOMAS PSICÓTICOS SE RECOMIENDA EL
hablar de ello con el paciente, intentando trans- USO DE ANTIPSICOTICOS SOLOS O COMBINADOS.
mi!r que su uso !ene el obje!vo de ayudarle a dis- CRITERIOS DE ELECCIÓN:
minuir su malestar.
- EFECTOS SECUNDARIOS QUE AGRAVEN EL
- Con personas con síntomas paranoides, la PROCESO BÁSICO
entrevista debe transcurrir como si uno mismo y
el paciente estuvieran experimentando conjuntamente el problema. Crear un clima de conﬁanza.
No mostrar ac!tud de enfrentamiento. No es el
momento para hacer desis!r de un delirio. Transmi!r al paciente la sensación de que el terapeuta
está “a su lado”, no necesariamente “de su parte”.
- El contacto #sico puede ser oportuno o inoportuno en dependencia de la patología.
Los sedantes, !po clorpromazina o levopromazina, !enen intensos efectos hipotensores
y an!colinérgicos y disminuyen el umbral convulsivante. Pueden ser más efec!vos y u!lizables en
pacientes jóvenes.
Los incisivos, !po haloperidol, son menos seda!vos. Sin apenas efectos cardiovasculares pero
con intensos efectos extrapiramidales, que el paciente percibe como muy desagradables. El !apride puede ser ú!l si hay tendencia convulsiva.
- RESPUESTA PREVIA A UN ANTIPSICOTICO
LA CONTENCIÓN QUÍMICA
DETERMINADO
ES PREFERIBLE TRATAMIENTO ETIOLÓGICO A
SINTOMÁTICO, SI BIEN ES MUCHO MÁS FRECUENTE LA INDICACIÓN DE ESTE ÚLTIMO.
Revista Atalaya Médica nº 4 / 2013
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Casos clínicos
Pág. 51-54
PROGRESIÓN DE ESCOLIOSIS CONGÉNITA POR HEMIVÉRTEBRA
Dra. Mª Pilar Sanz de Miguel1 / Dra. Carla Iannuzzelli Barroso2 / Dr. Luis Javier Floria Arnal3 / Dr. Ivan Ulises Fernández-Bedoya4
1 Servicio de Pediatría. Hospital Obispo Polanco. Teruel
2 Residente Medicina Familiar y comunitaria. Hospital Obispo Polanco. Teruel
3 Residente de Traumatología. Hospital Obispo Polanco. Teruel
4 Médico Especialista en Radiodiagnóstico. Hospital Obispo Polanco. Teruel
RESUMEN
Probablemente la causa más común de anomalías congénitas de la columna vertebral es la
hemivértebra, deﬁnida como un fallo congénito de
una vértebra para desarrollarse completamente,
causado por el fracaso completo del núcleo condral
de un cuerpo vertebral. Su potencial para generar
una escoliosis depende del •po, su localización, el
número de vértebras afectadas y la edad.
El diagnós•co va desde el hallazgo casual
radiográﬁco, como en nuestro caso, hasta el diagnós•co por escoliosis grave. Su evolución con•núa
siendo impredecible y su tratamiento y pronós•co
un verdadero desa•o. La escoliosis ocasionada por
una hemivértebra es di•cil de controlar debido a
que el crecimiento de la superﬁcie superior e inferior de la hemivértebra empeora aún más el disbalance de una columna ya alterada, la curvatura puede progresar con tratamiento conservador y aún
con el quirúrgico, por lo que deben seguir controles
rigurosos, con especial interés en los periodos de
mayor crecimiento espinal.
PALABRAS CLAVE
Hemivértebra. Escoliosis congénita. Anomalías vertebrales.
SUMMARY
The most common cause of congenital anomalies of the spine is probably the hemivertebra,
deﬁned as a congenital failure of a vertebra to fully
develop, caused by the complete malfunc•oning of
the chondral core of a vertebral body.
Its poten•al to generate a scoliosis depends
on the type, its loca•on, the number aﬀected vertebrae, and age.
The diagnosis goes through the casual ﬁnding
in X rays, which is our case, un•l the diagnosis of
severe scoliosis.
Its evolu•on con•nuous to be unpredictable,
its treatment and prognosis is s•ll a real challenge.
The scoliosis as a result of a hemivertebra is
diﬃcult to control due to the growth of the upper
and lower surface of the hemivertebra that worsens the disbalance of an already alter spine, the
curve may progress with tradi•onal treatment and
even with surgery, for that reason it must follow
rigorous controls, specially during the periods of
greatest spinal growth.
KEY WORD
Hemivertebra, congenital scoliosis, vertebral
anomalies.
INTRODUCCIÓN
Se deﬁne la escoliosis como la curvatura de la
columna espinal en el plano coronal, #picamente
acompañada de un grado variable de rotación. Por
consenso, se deﬁne cuando cumple 10º de curvatura mediante la medición del ángulo de Cobb1, y
la dirección viene marcada por la curvatura de la
convexidad de la curva y la localización por la vértebra más desviada y rotada de la línea media, denominadola vértebra apical2. La desviación puede
afectar a cualquier zona de la columna, aunque el
patrón más frecuente es la afectación de la región
torácica.
Dependiendo de la e•ología existen tres grandes grupos: Neuromuscular, congénita e idiopá•ca.
Dentro el primer grupo se incluyen los pacientes
con patología neurológica o musculoesquelé•ca,
como la parálisis cerebral, mielomengiocele o distroﬁa muscular, debido principalmente al disbalance muscular, también existen causas no estructurales relacionadas con posturas anómalas como por
ejemplo la dismetria de miembros inferiores. En el
grupo de escoliosis congénitas es secundario a anomalías congénitas, como fallos de la segmentación
o hemivértebras, y generalmente se maniﬁesta antes de la adolescencia, así como determinados desordenes gené•cos que incluyen alteraciones del
tejido conec•vo, como el síndrome de Marfan o la
51
Casos clínicos
osteogénesis imperfecta o anomalías generalizadas como la neuroﬁbromatosis. Y el úl"mo grupo
o idiopá"co es un diagnós"co de exclusión en el
que no se deﬁne ninguna e"ología.
La escoliosis congénita es una curvatura de
la columna resultante de desarrollo anormal de
las vértebras. Estas anomalías ocurren in útero a
las 4-6 semanas de gestación3. Las anormalidades especíﬁcas incluyen las hemivértebras, que
son vértebras en forma de cuña o de media vértebra, barras no-segmentadas, que son un fallo
de la separación normal de los bloques cons"tuyentes normales de la columna y anormalidades mixtas. El número de vértebras anormales,
su localización, y el potencial de crecimiento alrededor de estas vértebras anormales, es lo que
determina la futura severidad de la curvatura
congénita. En el caso de las anomalías muy leves
de una sola vértebra, la deformidad puede no
ser muy evidente y puede ser detectada incidentalmente en una radiogra#a o en otros estudios
realizados con otros ﬁnes. En los pacientes con
múl"ples anormalidades el tronco puede estar
severamente acortado y es posible observar varias deformidades de la columna. En estos casos
la curvatura muchas veces progresa, lo que ocasiona enfermedad pulmonar severa y/o déﬁcits
neurológicos en caso de no tratarse.
El tratamiento dependerá del grado de deformidad, la edad del paciente y el grado de maduración ósea.
en bipedestación con basculación de cadera, dismetría de extremidades inferiores, acortamiento de la longitud del tronco, escoliosis evidente
con deformidad torácica y giba costal derecha a
la ﬂexión dorsal, que se encuentra limitada. Marcha inestable con diﬁcultad para el comienzo de
la deambulación, tendencia a entrecruzamiento
de las piernas, tropiezos constantes, marcha de
pun"llas y con los talones muy diﬁcultosa, imposibilidad para la marcha en tándem, Roomberg posi"vo. Ligera disminución de fuerza en
extremidades inferiores. Reﬂejos algo vivos en
extremidades inferiores. Reﬂejo cutáneo plantar
nega"vo, sensibilidad conservada. Resto de la exploración normal.
Se decide ingreso para completar estudio, realizándose analí"cas que son normales y
ecogra#a abdominal donde se evidencia nódulo
hepá"co en el lóbulo derecho compa"ble con
hemangioma. En el estudio de imagen mediante RM craneoespinal se obje"va escoliosis dorsal
inferior dextroconvexa con angulación posterior
con compresión medular asociada a anomalías
vertebrales (hemivértebra lateral derecha D9).
Presencia de 11 cos"llas derechas y 10 izquierdas; la 8ª cos"lla izquierda "ene el extremo posterior bíﬁdo (la 9ª cos"lla rudimentaria se fusiona al 8º arco costal).
Figura 1. RM de Columna Dorsolumbar: la ﬂecha señala la hemivértebra en
el corte axial T2 (A), sagital T2 (B) y coronales T2 y T1 (C, D); la cabeza de
ﬂecha señala en axial T2 (A) la médula espinal comprimida.
CASO CLÍNICO
Niña de 13 años controlada en la Unidad
de Columna desde los 10 años de edad por escoliosis causada por hemivértebra torácica D9
que se diagnos"có como hallazgo casual en radiogra#a de abdomen realizada con otros ﬁnes,
siguiendo posteriormente controles periódicos
en la consulta cada 6 meses. Acude a su Centro
de Salud por presentar cuadro de parestesias en
los pies, inestabilidad a la marcha y debilidad de
extremidades inferiores con caídas frecuentes,
de 20 días de evolución. Controla es#nteres, sin
otra sintomatología acompañante. La paciente
tuvo la menarquia 3 meses antes del ingreso y
la madre reﬁere es"rón puberal de 4-5 cm en los
úl"mos meses.
A la exploración #sica se constata ac"tud
52
PROGRESIÓN DE ESCOLIOSIS CONGÉNITA POR HEMIVÉRTEBRA
Casos clínicos
Figura 2. Rx de columna total: A. Escoliosis dorsal inferior dextroconvexa con medición del ángulo de Cobb en radiogra$a prequirúrgica,
de 28º. B. Control postoperatorio: correción de la escoliosis.
Ante los siguientes hallazgos y la clínica de
compresión medular se pauta bolo de Dexametasona y se deriva a la paciente al Hospital de referencia para valoración por parte del servicio de Neurocirugía. La paciente es intervenida realizándose
una ﬁjación artrodesis T5-L2, con laminectomia y
descompresión de hemivértebra y costotransversectomía T9 derecha, con muy buena evolución
postoperatoria. Se da de alta a la semana indicándose inmovilización con ortesis durante 3 meses.
En el momento actual, la paciente presenta equilibrio sagital-coronal sa"sfactorio. La escoliosis previamente de 28º según la medición del ángulo de
Cobb, se ha corregido tras la cirugía.
Los pacientes con escoliosis congénita también "enen una elevada incidencia de anormalidades en otros sistemas de órganos. Por ejemplo, hay
una incidencia del 10% de anormalidades cardíacas, 25% de anormalidades genitourinarias y una
incidencia de hasta el 40% de anomalías intraespinales4. En consecuencia se hacen me"culosos exámenes diagnós"cos a los pacientes, que incluyen
un ecocardiograma, ecogra$a renal y resonancia
magné"ca de toda la columna. Las anomalías intraespinales que pueden ocurrir incluyen los lipomas o tumores grasos benignos del canal medular, el tejido cicatrizal dentro del canal medular, las
espículas óseas o car"laginosas dentro del canal
medular (diastematomielia) y diversos problemas
adicionales. Estos pueden requerir un tratamiento
independiente de la curvatura de la columna.
La historia natural de este "po de escoliosis
predice que para las curvaturas no tratadas después de los 10 años de edad, 64 a 84% de los pacientes tendrá curvas que excederán los 40° 5.La
escoliosis congénita ocasionada por una hemivértebra es di$cil de controlar debido a que el crecimiento de la superﬁcie superior e inferior de la hemivértebra empeora aún más el disbalance de una
columna ya alterada; la curvatura puede progresar
después del tratamiento conservador y aún con el
quirúrgico. Esta progresión es inevitable cuando la
hemivértebra está totalmente segmentada y no incarcerada 6. La hemivértebra con barra contralateral está asociada con el peor pronós"co, seguida de
dos hemivértebras unilaterales, hemivértebra sola
y vértebra en cuña. A causa del pronós"co desfavorable de este "po de deformidad, usualmente se
requiere una cirugía.
Se evidencia mejoría clínica de la marcha,
con desaparición de la sintomatología acompañante, y lenta recuperación de los potenciales evocaCon respecto al tratamiento de este "po de
dos motores de extremidades inferiores.
deformidades, es casi tan importante la planiﬁcación quirúrgica como el momento en el que se
procede a la corrección, teniendo en cuenta el
DISCUSIÓN
potencial de crecimiento del niño. La mayoría de
Las hemivértebras son una de las principales los autores establece que no existe la cirugía ideal
causas de escoliosis congénita. Se producen por para este "po de proceso patológico y en caso de
una serie de anomalías intraútero, por aplasia o adoptar esta conducta es importante realizar una
hipoplasia de uno o dos centros condrales de los correcta selección del paciente y elección del mécuerpos vertebrales. Y en los casos más graves la todo quirúrgico.
progresión de la enfermedad puede ocasionar déEl tratamiento de la escoliosis congénita es
ﬁcit neurológico o incluso ocasionar enfermedad agresivo en el sen"do de que si se advierte que
pulmonar severa restric"va. Debe sospecharse hay progresión, incluso en el caso de curvas relaante dolores costales, vertebrales o tor#colis con- "vamente pequeñas, está indicada la cirugía. Esta
génitos.
cons"tuye el abordaje más conservador porque
Revista Atalaya Médica nº 4 / 2013
53
Casos clínicos
con frecuencia la cirugía precoz permite que el paciente evite una cirugía mucho más extensa más adelante, así la mejor intervención quirúrgica es la que se realiza tempranamente para minimizar el número
de niveles de la columna que requieren tratamiento7. No es raro que los pacientes del año a los 18 meses de edad se sometan a una cirugía rela!vamente limitada. El tratamiento no-quirúrgico consiste en
observación a intervalos de 4 a 6 meses y, en caso de notarse progresión, está indicada la cirugía, como
fue nuestro caso. Es posible que un pequeño porcentaje de pacientes usen una ortesis, si es que !enen
curvaturas adyacentes a las anomalías congénitas, con el ﬁn de prevenir que se agraven.
La cirugía temprana incluye la excisión de la hemivértebra y consiste en re!rar la vértebra anormal,
lo que permite a la columna enderezarse casi totalmente y a los demás segmentos de la columna crecer
normalmente. En las anomalías congénitas más complejas pueden requerirse fusiones de múl!ples niveles, tanto en el frente como en la parte posterior de la columna. En otros casos puede hacerse un procedimiento con una barra de crecimiento8. El obje!vo es prevenir que las deformidades severas afecten el
crecimiento o la función pulmonares y ofrecer un balance adecuado a la columna y, en el niño pequeño,
maximizar el crecimiento. Después de la cirugía se observa cuidadosamente a los pacientes hasta que
alcanzan la madurez esquelé!ca, lo que puede ocurrir 15 años o más después del procedimiento inicial.
En algunos casos puede formarse una curvatura adicional que puede necesitar cirugía u ortesis. Los
pacientes con curvaturas y deformidades severas que van al médico demasiado tarde pueden requerir
osteotomías (cortes del hueso) y ex!rpación de la vértebra, así como reconstrucción de la columna con
instrumentación. La meta en estos pacientes es restablecer el balance y la alineación de la columna y
prevenir el dolor de espalda, los déﬁcits neurológicos, y la disfunción pulmonar9.
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54
PROGRESIÓN DE ESCOLIOSIS CONGÉNITA POR HEMIVÉRTEBRA
Revista Atalaya Medica nº 4 / 2013
Originales breves
Pág. 47-50
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Dr. Francisco Valle Sanchez
Pediatra
DEMOGRAFIA
La población de Teruel durante el siglo
XVI osciló en torno a los 400 fuegos (aproximadamente 2000 habitantes).
Hubo acontecimientos que influyeron negativamente, como la epidemia de peste de 152830 que causó 1200 muertos en esos 3 años.
Y anteriormente, la hambruna de finales del
XV y principios del XVI debida a años de malas
cosechas acentuaron la disminución de la población.
A finales del siglo, en 1597, hay un aumento poblacional, alrededor de 3.700 habitantes. En
ese año Zaragoza tenía 20.000 habitantes y Calatayud 4.500. Y entre Alcañíz, Tarazona y Huesca
no llegaban a los 3.000.
En la Corona de Aragón la distribución era
la siguiente:
Aragón 399.000 Hab.
8 hab./km2
Cataluña 374.000 Hab.
12 hab./km2
Valencia 583.000 Hab.
30 hab./km2
Haciendo un total de 1.356.000 habitantes. Comparativamente, en la Corona de Castilla
había 8.300.000 habitantes, con una densidad de
22 hab./km2
Valladolid 32.000 hab.
Toledo
47.000 hab.
Salamanca 22.000 hab.
Sevilla
125.000 hab. (Solo superada en
Europa por Nápoles, Venecia, París y Londres).
La mortalidad infantil era muy elevada, del
200/1000. Aún así en otros países de Europa era
superior.
La esperanza de vida no superaba los 35
años.
LA SOCIEDAD
La sociedad de la ciudad de Teruel en el
siglo XVI está inmersa en una serie de conflictos. Por una parte, los derivados de los procesos
inquisitoriales, menos frecuentes a medida que
avanzaba el siglo, pero que dejaron de manifiesto
el interés de la Corona en dichos procesos y su
consiguiente beneficio económico y la resistencia
de la población a tales procesos.
Las frecuentes disputas entre bandos familiares, que también llegaron hasta el siglo XVI.
Todavía pelean los Marcillas contra los Muñoces.
Y por último, la rebelión de la ciudad contra las exigencias de Felipe II.
El sector dominante (nobles, caballeros, clero, juristas y profesiones liberales) tiene el poder
económico y social y estaban en continuas luchas
por el control de la ciudad.
El clero ostenta un poder económico considerable, recibe cuantiosas rentas y estaba exento
de pagar impuestos.
La mayoría de los integrantes de la sociedad
formaba el Común, eran los artesanos, comerciantes, barberos, labradores, peones,…con claras
diferencias económicas entre ellos. Son también
los que pagan impuestos.
47
Originales breves
Ocupan el siguiente escalón las minorías:
judíos y moros.
Por último ocupando el nivel mas bajo de
la sociedad, estaban los pobres y menesterosos,
las viudas, los vagabundos, las prostitutas.
LAS MINORIAS
Judíos
Al frente de la judería había un baile,
cargo real que debería defenderles en pleitos y
reclamaciones. Curiosamente, durante todo el
siglo XV el cargo recayó en miembros de una
sola familia, los Garcés de Marcilla.
Se tienen noticias de la judería desde
1240. Estaba limitada por las actuales calles de
la Comadre, Hartzenbusch, Ainsas, Bartolomé
Esteban, Plaza de la Bolamar y Torreón de Ambeles. Era un espacio reducido y en su máximo
esplendor llegó a tener 80 familias.
La ubicación de la Sinagoga Mayor, aún
hoy, es motivo de controversias. En la actual calle Comadre se encontró en el siglo XVII una
argolla de sujeción de una puerta. Allí se alzó
hasta principios del XX lo que en Teruel se conocía como la Casa o el Palacio del Judío, que
estaba junto al Torreón de Ambeles y que parece ser era donde estaba la sinagoga.
El cementerio judío se encontraba fuera
de la judería, en el barrio de San León, (frutería
Utrillas).
Hubo familias de judíos notables que al
convertirse al cristianismo, como los Najaríes
de Albarracín, que adoptaron los apellidos Gil
Roiz y Sánchez de las Vacas.
La Morería
Su espacio se reducía a la Andaquilla, detrás de la Iglesia de San Martín. Su mayor número de habitantes fue hacia 1450, alrededor
de 40 familias.
La mezquita se levantaba en el solar de lo
que luego fue el Convento de los Trinitarios y
actualmente la Casa de Cultura.
48
Al frente de la morería había un alamín,
era el juez superior y se asesoraba por un consejo.
LA INQUISICIÓN
Implantada en Aragón en 1483, iniciando
su actividad en Teruel en 1486. Ello contribuyó
a la emigración de los judíos, yéndose muchos
de ellos a Perpiñán.
Un proceso notorio, por los apellidos
de los inculpados fue el que se siguió contra
miembros de la familia Santángel. Micaela, su
ama de cría, acusó a sus señores de entrar en
una casa y “hacer oración de judíos”.
La locura persecutoria llegó al punto de
desenterrar a un canónigo (Juan Ram) para
procesarlo.
Debido a la pujanza económica de la judería turolense, los beneficios obtenidos de las
incautaciones eran cuantiosos. Durante todo el
siglo XVI se asiste a una confrontación entre el
poder real, que apoya a la Inquisición sabedor
de que ello le reportará importantes sumas de
dinero, y por otra parte, el pueblo de Teruel,
que llegó a expulsar a los inquisidores porque
se resentía la economía de la ciudad con la cada
de los judaizantes.
HOSPITALES
Durante la época medieval, el hospital tenía como funciones la caridad, la ayuda al peregrino y la redención de cautivos.
El hospital más antiguo de Teruel es el
de San Sebastián, junto al convento de los PP.
Franciscanos, en la plaza de San Sebastián. Sus
frailes propietarios se dedicaban a la redención
de cautivos. Aún existía en la segunda mitad del
siglo XVI.
El hospital de San Juan data de 1270. Estaba en la actual plaza de San Juan donde ahora
se ubica la Diputación Provincial, en la calle del
hospital, nombre que se conservó hasta el siglo
XVIII.
EL ENTORNO SOCIAL DE JERÓNIMO SORIANO
Originales breves
En 1550, los sucesores de los antiguos funLas clases comenzaban “antes del día” y la
dadores lo vendieron a la ciudad. El edificio fue primera asignatura era la Lógica, cuya asistencia
destruido en 1938.
era voluntaria.
Celebraban su fiesta el día 6 de diciembre,
Hubo otros hospitales en épocas anterio- festividad de San Nicolás, según textos del siglo
res, como los que dependían de algunos gremios: XVII.
San Gil, de los pellejeros y zapateros. San Mateo,
de los tejedores. Ambos con existencia constata- MÉDICOS
da en el siglo XIV.
Su número no superaba la media docena.
Formaban una cofradía que tenía como patrón
a San Lucas. Desde el siglo XV los patrones
OCIO
Como en cualquier ciudad de la época el fueron San Cosme y San Damián. En la recién
número de tabernas era considerable, la mayoría abierta iglesia de San Pedro hay imágenes de los
estaban situadas en los alrededores de la Plaza y copatronos en el retablo.
calles adyacentes.
Hay constancia de que en 1411 ejerció
De propiedad del concejo existían también un médico judío, el maestro Rubén. Y anteriormente, en 1284, se tienen noticias del maestro
algunas tabernas.
Bernalt.
Había ordenaciones que mandaban penas
Entre 1553 y 1555 ejerció en Teruel Beral vinatero que vendiese vino aguado o avinagranardino Ripalda, padre de Jerónimo Ripalda,
do o si metiese el dedo pulgar en la medida.
que fue autor del catecismo de 1591.
La implantación de burdeles revertía notaPor último, Jerónimo Soriano ejerció dubles ingresos a las arcas municipales. En Teruel
existía uno en la actual Cuesta de la Jardinera. rante años en la segunda mitad del siglo XVI,
Al frente del establecimiento había un hostelero, segùn nos refiere en sus escritos.
que era rentero del Concejo.
NOTARIOS
En un principio, remontándonos al siglo
CULTURA
El afán intelectual se centralizó en el Es- XIII, podían ser clérigos, pero desde la seguntudio de Artes, luego llamado Estudio General. da mitad del siglo XIV solo se permitía ejercer
Durará desde 1396 hasta 1743. Estaba en la ac- como tales a juristas laicos.
tual zona del Seminario, cerca de la Mezquita.
Es de notar el gran número de ellos, 106 a
Era propiedad del Concejo. Su época más finales del siglo XIV y 39 en 1597.
brillante fue hacia 1460, posteriormente fue languideciendo y acabó siendo absorbido por cen- IMPRENTA
tros de Zaragoza y Valencia.
La invención y la expansión de la imprenta
El regente era maestro en Artes y Medicina, representa un hecho definitivo en el desarrollo
siendo el primer regidor un clérigo de Rubielos, cultural europeo, al convertirse en un instrullamado Juan Fuster.
mento imprescindible de transmisión y difusión
El curso comenzaba en octubre y finalizaba del saber.
en junio y se confería el Grado de Medicina.
Gobernantes y eclesiásticos advierten el
potencial del nuevo invento como vehículo para
la difusión de ideas.
Revista Atalaya Médica nº 4 / 2013
49
Originales breves
Por un lado, ya los Reyes Católicos, en
una Pragmática de 1480 disponen que los libros circulen libres de impuestos.
Pero, por otra parte, son conscientes del
riesgo de difundir ideas contrarias y así, encargan que no se impriman “cosas vanas, supersticiosas y reprobadas” y obligan a los Prelados
“hagan ver y examinar dichos libros”.
Nace así la censura previa, ejercida tanto
por la Iglesia como por el Estado. Será más notable a principios del XVI para evitar los textos
vinculados a la Reforma Protestante.
A Zaragoza la imprenta llega en 1475,
de la mano de Mateo Flandro. De esa época
son también los impresores Juan Planck y Pablo
Horus.
Años más tarde aparece Jorge (Koch)
Coci, la gran figura de la imprenta aragonesa.
Hasta 1539 publicó más de 200 obras, con una
esmerada estética.
Pablo Bernuz, sobrino y heredero de Coci,
imprimió en 1555 la “Historia General de las
Indias” de Francisco López de Gómara y los
“Anales de la Corona de Aragón” de Jerónimo
Zurita, impreso en 1562.
Ya en la segunda mitad del XVI, llega a
Zaragoza Domingo Portonaris, que había sido
impresor de la Universidad de Salamanca. Publica en 1579 una nueva edición de los “Anales
de la Corona de Aragón” de Jerónimo Zurita,
que fue su trabajo más sobresaliente.
Angelo Tavano imprimió en 1600 el
“Método y orden de curar las enfermedades de
los niños” de Jerónimo Soriano.
Tavano fue muy sensible a los temas relacionados con la salud infantil, acaso por su
desgraciada experiencia familiar, pues perdió a
cuatro de sus hijos antes de los 10 años de edad.
Se sabe que a principios del XVI existió
una imprenta en Hijar cuya característica más
notoria era que la mayor parte de su producción fue en caracteres hebreos. Resulta así que
50
Hijar es una verdadera joya dentro del conjunto
de la historia de la imprenta en España.
En lo referente a Teruel, se sabe de la existencia de un librero en 1544.
La población que tenía acceso a los libros
era reducida. Teniendo en cuenta que solo el
20% sabía leer y que de ellos entre el 2 y el 3 %
tenía libros en sus casas, se puede concluir que
no más de 100.000 personas en toda España
disponían de libros.
Aplicando estos cálculos a la ciudad de
Teruel, con 3700 habitantes, serían 25 personas como mucho las que tuviesen un libro.
FECHAS HISTÓRICAS
1530.- Epidemia de peste.
1537.- inicio de la construcción del acueducto
de los arcos (P. Vedel).
1541.- Damián Carbó: “Libro del arte de las
comadres”.
1552.- Bartolomé de las Casas: “Brevísima relación de la destrucción de las Indias”.
1554.- “Lazarillo de Tormes”.
1556.- Inicio del reinado de Felipe II .
1560.- Los Fueros de las comunidades de
Teruel y Albarracín quedan bajo la autoridad del rey.
1586.- El Greco: “El entierro del conde de Orgaz”.
1592.- Ejecución del Justicia Juan de Lanuza.
1599.- Mateo Alemán: “Guzmán de Alfarache”.
1600.- Jerónimo Soriano: “Método y orden de
curar las enfermedades de los niños”.
1605.- Miguel de Cervantes: “El ingenioso hidalgo Don Quijote de la Mancha” Primera
parte.
1609.- Expulsión de los moriscos.
EL ENTORNO SOCIAL DE JERÓNIMO SORIANO
Revista Atalaya Medica nº 4 / 2013
Casos clínicos
Pág. 55-58
CRISIS ADDISONIANA COMO DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDAD DE ADDISON
Dra. Victoria Estaben Boldova1 / Dra. Carla Iannuzzelli Barroso2, / Dra. Clara López Mas2 / Dra. Beatriz Sanchis Yago2
1 Médico de Urgencias. Hospital Obispo Polanco. Teruel
2 Residente Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Obispo Polanco. Teruel
RESUMEN
La enfermedad de Addison (EA) o insuﬁciencia suprarrenal primaria es una patología caracterizada por la producción insuﬁciente de hormonas
cor•cosuprarrenales para mantener las demandas
habituales del organismo. Los signos y síntomas clínicos de la insuﬁciencia suprarrenal primaria son
inespecíﬁcos, y a menudo causan un retraso en el
diagnós•co o un diagnós•co erróneo. La insuﬁciencia adrenal aguda o crisis addisoniana puede ser la
primera manifestación de la insuﬁciencia suprarrenal, siendo una situación potencialmente mortal.
La sospecha diagnós•ca viene dada por la tríada
clínica de hiperpigmentación cutánea, hipotensión
e hiponatremia. Los niveles de cor•sol y ACTH conﬁrman el diagnós•co. El tratamiento requiere la
administración de glucocor•coides inmediata y la
sus•tución de ﬂuidos.
A con•nuación se presenta un caso clínico de
crisis Addisoniana como debut de una Enfermedad
de Addison.
PALABRAS CLAVE
Enfermedad de Addison, Insuﬁciencia suprarrenal, Cor•sol.
CASO CLÍNICO
Varón de 31 años, con antecedentes personales de hiperuricemia e hipo•roidismo en tratamiento sus•tu•vo con hormona •roidea. Acude
al servicio de urgencias por disnea de 24 horas de
evolución y nicturia. Reﬁere además astenia marcada de 2 semanas de evolución, anorexia y pérdida
de peso en el úl•mo mes. Afebril.
Al examen !sico presenta TA 94/49 mmHg,
FC 101 ppm, Sat O2 93% e hiperpigmentación cutánea. En la auscultación pulmonar se aprecia el murmullo vesicular conservado. El abdomen es blando
y depresible, con dolor a la palpación en hipocondrio derecho y ligera hepatomegalia.
En las pruebas complementarias destaca
Crea•nina 1.4 mg/dL, Urea 68.5 mg/dL, Na 131
mEq/L, K 5.5 mEq/L, GOT 46 UI/L. Resto de bioquímica y hemograma normal. La radiogra!a de
tórax fue normal. Se realizó ecogra!a abdominal,
en la que se obje•vó un hígado con aumento de
ecogenicidad parenquimatosa de distribución parcheada, suges•vo de esteatosis vs. hepatopa"a. La
tensión arterial permanece baja tras la reposición
de volumen con 1000 ml de suero salino ﬁsiológico
y persiste la afectación del estado general, con hiponatremia e hiperpotasemia.
Ante la clínica de hiperpigmentación cutánea,
dolor abdominal inespecíﬁco, hipotensión persistente y las alteraciones electrolí•cas, la sospecha
diagnós•ca es de Crisis Addisoniana como debut de
una EA. Se toman muestras de sangre para la determinación de cor•sol y ACTH séricos y se inicia tratamiento con hidrocor•sona intravenoso, mejorando
en pocas horas la situación metabólica y hemodinámica del paciente. Es ingresado en el servicio de
endocrinología para completar el estudio.
Los resultados obtenidos tras varios días conﬁrmaron el diagnós•co: Cor•sol: disminuido 1.99
ng/ml y ACTH elevada 903 ng/ml, con an•cuerpos
ANTI-CAPSULA SUPRARRENAL posi•vos.
El paciente fue dado de alta con hidrocor•sona 20mg/día en escala descendente y ﬂudrocor•sona 0,1 mg/día, con buena evolución.
DISCUSIÓN
La Enfermedad de Addison (EA), también conocida como Insuﬁciencia Cor•coadrenal Primaria,
se debe a una destrucción autoinmune de la corteza suprarrenal, lo que ocasiona una producción
deﬁciente de glucocor•coides, mineralcor•coides y
hormonas sexuales. Es una enfermedad poco frecuente, con una incidencia de <1/100.000 habitantes/año, y una prevalencia de 4-6/100.000 habitantes. Puede aparecer a cualquier edad y afecta más
a mujeres que a hombres (3:1)2.
55
Casos clínicos
Patogénicamente, el mecanismo autoinmunitario es el más frecuente, ya que el 50%
de los pacientes afectados de EA presentan an!cuerpos circulantes contra las glándulas suprarrenales3. La EA además está frecuentemente
asociada a otras enfermedades autoinmunes,
como los síndromes poliendocrinos autoinmunes
!pos I y II4-5.
ciones, el Síndrome de Waterhouse-Friderichsen,
la Atroﬁa Idiopá!ca, las hemorragias bilaterales
de las suprarrenales en pacientes con an!coagulantes, o estados de hipercoagulabilidad, la invasión de las glándulas suprarrenales por metástasis tumorales, amiloidosis o sarcoidosis. También
en casos de ex!rpación quirúrgica y fallo metabólico de la producción hormonal4-5.
a. Síndrome autoinmunitario poliglandular !po II: caracterizado por presentar dos o más
manifestaciones endocrinas autoinmunitarias
coexistentes, como !roidi!s linfocitaria crónica,
insuﬁciencia ovárica prematura, diabetes mellitus !po I, hipo!roidismo o hiper!roidismo,
anemia perniciosa, vi#ligo, alopecia, esprue no
tropical, y miastenia gravis por producción de autoan!cuerpos.
La corteza suprarrenal posee una reserva
funcional de hormonas cor!cosuprarrenales suﬁciente como para que la sintomatología no aparezca hasta la pérdida de un 90% o más de tejido
suprarrenal. A par!r de ahí comenzará un cuadro
larvado, con episodios intercurrentes agudos denominados “crisis addisonianas”. Thomas Addison describió la EA como “un estado general de
languidez y debilidad, desfallecimiento en la acción del corazón, irritabilidad del estómago y un
cambio peculiar en el color de la piel”. Los casos
avanzados son rela!vamente fáciles de diagnos!car, sin embargo el reconocimiento de los estadios
más precoces suele ser bastante complicado6.
b. El Síndrome autoinmunitario poliglandular !po I: caracterizado por la combinación
de insuﬁciencia para!roidea y suprarrenal y moniliasis mucocutánea crónica. También puede
aparecer anemia perniciosa, hepa!!s crónica
ac!va, alopecia, hipo!roidismo primario e insuﬁciencia gonadal prematura. Aunque la mayoría
de los autoan!cuerpos suprarrenales producen
destrucción de las glándulas, algunos ocasionan
insuﬁciencia suprarrenal al provocar bloqueo de
la unión de la ACTH a sus receptores por autoan!cuerpos.
Otras causas que pueden originar la destrucción de la glándula suprarrenal son: las Infec-
Fig. 1. Hiperpigmentación cutánea #pica de la EA (mano derecha)
en comparación con la coloración cutánea normal (mano izquierda).
56
La crisis addisoniana o insuﬁciencia suprarrenal aguda es un conjunto de síntomas que
indican una insuﬁciencia suprarrenal severa causada por niveles insuﬁcientes de cor!sol. Puede presentarse como primera manifestación de
la enfermedad de Addison, no diagnos!cada o
no tratada (insuﬁciencia suprarrenal primaria), o
como descompensación en pacientes some!dos
a tratamiento cor!coide crónico, tras su supre-
Fig. 2. Hiperpigmentación de mucosas en la EA (encía superior).
CRISIS ADDISONIANA COMO DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDAD DE ADDISON
Casos clínicos
sión brusca, (insuﬁciencia suprarrenal secundaria). Además, la administración de determinados
fármacos puede desencadenar una crisis adrenal,
como el ketoconazol, el e"omidato, la rifampicina,
los barbitúricos y la fenitoína, que actúan alterando el metabolismo de los cor"coides y conducen a
una insuﬁciencia adrenocor"cal en pacientes con
dosis de sus"tución ﬁjas. La crisis Addisoniana es
una emergencia médica y una situación potencialmente peligrosa para la vida que requiere tratamiento inmediato4-6.
en un 10-20% de los pacientes. En el hemograma
puede encontrarse anemia normocí"ca, linfocitosis rela"va y eosinoﬁlia moderada10.
El diagnós"co es fundamentalmente clínico,
sin embargo, es frecuente encontrar hiponatremia
e hiperpotasemia. La pérdida de sodio está causada por el déﬁcit de aldosterona, y el desplazamiento del sodio hacia el compar"mento intracelular. Esta pérdida reduce el volumen plasmá"co
y acentúa la hipotensión. Los efectos combinados
del déﬁcit de aldosterona, la reducción del ﬁltrado glomerular y la acidosis producen un aumento
de los niveles séricos de potasio. Es diagnós"co de
la EA la hipocor"solemia, con niveles bajos de aldosterona, que no aumentan con la administración
de ACTH. La prueba de es"mulación de ACTH es
la prueba principal que conﬁrma el diagnós"co, ya
que evalúa la capacidad de las suprarrenales para
producir esteroides, que suelen estar ausentes o
disminuidos tanto en sangre como en orina. La determinación de la ACTH y sus pép"dos aﬁnes están
elevados en plasma, ante la pérdida del mecanismo de retroalimentación del eje hipotálamo-hipoﬁsario-suprarrenal. Puede haber Hipercalcemia
rrenal posi"vos, lo que conﬁrmó el diagnós"co.
La crisis Addisoniana es una emergencia
médica y debe ser tratada con aporte de ﬂuidos
e hidrocor"sona intravenosa. La enfermedad de
Addison requiere un tratamiento sus"tu"vo, basado en el aporte exógeno de glucocor"coides
(cor"sol o hidrocor"sona) y mineralcor"coides
(ﬂudrocor"sona)10-11. Datos recientes revelan
que la calidad de vida se deteriora en muchos paClínicamente, la Crisis Addisoniana se carac- cientes con insuﬁciencia suprarrenal, ya que tamteriza por astenia o debilidad, presente en el 99% bién se ven amenazados por un aumento de la
de los casos e hiperpigmentación cutánea (Fig. 1) mortalidad y la morbilidad. Esto puede ser causay de mucosas (Fig. 2), que ocurre en el 98% de los do por una terapia glucocor"coide inadecuada y
casos. Generalmente se maniﬁesta como un oscu- la consecuente crisis suprarrenal. Por lo tanto, la
recimiento difuso de color moreno, pardo o bron- op"mización de la terapia sus"tu"va hormonal,
ceado en ciertas regiones, como codos o surcos de mediante una correcta dosiﬁcación y el ajuste de
las manos, y en zonas normalmente pigmentadas dosis en situaciones especiales, por ejemplo, el
como las areolas mamarias. En mucosas pueden embarazo, situaciones de estrés, ﬁebre, el ejerciaparecer placas de color negro azulado en el 82% cio, o una intervención quirúrgica, mejora la calide los casos. Pérdida de peso por anorexia y alte- dad de vida de los pacientes con EA12.
ración de la función gastrointes"nal, como vómiNuestro paciente presentó una crisis additos y diarrea, en el 97% de los pacientes. La hipo- soniana como debut de la EA, con la clínica $pica,
tensión arterial, descrita como menor de 110/70, de astenia, pérdida de peso, la coloración caracocurre en el 87% de los casos, y puede acentuarse terís"ca cutánea e hipotensión marcada. En las
hasta ser menor de 80/50. El síncope puede ocurrir pruebas complementarias destaca la presencia
en el 16% de los casos. Otros síntomas pueden ser de hiponatremia e hiperpotasemia. Los niveles de
deshidratación, disminución del nivel de conscien- cor"sol estaban disminuidos y la ACTH elevada,
cia e hipertermia7-8-9.
con presencia de an"cuerpos an"-cápsula supra-
Revista Atalaya Médica nº 4 / 2013
La coexistencia de hipo"roidismo y EA
apuntan a un fracaso poliglandular autoinmune
"po II, aunque no se ha podido demostrar la presencia de "roidi"s crónica como causa de su hipo"roidismo.
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CRISIS ADDISONIANA COMO DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDAD DE ADDISON
Revista Atalaya Medica nº 4 / 2013
Colaboración Cientíﬁca
Pág. 59-61
LUXACIÓN GLENOHUMERAL BILATERAL. A PROPÓSITO DE UN CASO
J. V. Díaz Martínez / J. J. Ballester Gimenez / J.A. Blanco Llorca / M.T. Espallargas Doñate / A. Fuertes Vallcorba /
M . Guillen Soriano
Servicio de Traumatología Hospital Obispo Polanco. Teruel
INTRODUCCIÓN
La luxación posterior glenohumeral es una lesión poco frecuente que representa entre el 1,5% y
el 4,3% de las luxaciones glenohumerales1.
La escápula presenta una angulación de unos
45º con respecto a la pared posterior de la cavidad
torácica, con la glenoides en situación posterior a
la cabeza humeral6. Debido a esta par•cularidad
anatómica es menos probable el desplazamiento
posterior de ésta ante un trauma•smo. La mayoría
de trauma•smos leves resultan en meros desgarros
capsulares o pequeños arrancamientos óseos glenoideos.
La luxación glenohumeral bilateral posterior
aparece en varones jóvenes tras trauma•smos de
elevada intensidad, contracturas musculares bruscas5 o secundariamente a crisis convulsivas por
cuadros de hipoglicemia4, descargas eléctricas o
terapia de electroshock2, enfermedades neuromusculares y psiquiátricas, sincopes o epilepsia. Dentro de su rareza no es infrecuente la bilateralidad3.
Hasta el 50% de las luxaciones glenohumerales posteriores pueden pasar desapercibidas durante semanas e incluso meses, denominándose a
par•r de la tercera semana luxaciones bloqueadas7.
Ello es debido a que las imágenes radiológicas son
poco demostra•vas pudiendo parecer, en ausencia
de sospecha clínica, compa•bles con la normalidad
y haciendo que sean de peor pronós•co que las
luxaciones glenohumerales anteriores.
El paciente aqueja estrés emocional en los úl•mos días debido a la presión laboral a la que está
some•do. Niega consumo de alcohol u otras sustancias estupefacientes
AP: Hipercolesterolemía
Medicación Habitual: Simvasta•na 10 mg (00-1). No alergias medicamentosas conocidas
A la exploración !sica, el paciente se encuentra consciente y orientado, con ligera agitación y
sudoración,dolor en ambos hombros que no calma
con la administración de analgésicos menores.
En la inspección, el paciente presenta tumefacción e impotencia funcional en ambas extremidades superiores, encontrándose las mismas en
posición de adducción y rotación interna.
A la palpación del paciente pueden intuirse
ambas cabezas humerales en la región posterior
del hombro, lo cual orienta a hacía una posible luxación glenohumeral posterior.
Se prac•ca estudio radiológico simple con
proyecciones AP y transtorácica (Fig. 1), evidenciándose luxación glenohumeral posterior de ambos hombros.
Figura 1.
CASO CLÍNICO
Paciente varón de 50 años remi•do al servicio de urgencias por posible crisis comicial con dolor en ambos hombros irradiado hacia extremidades superiores.
Se indica episodio de pérdida de consciencia,
actualmente recuperada, destacando leve agitación psicomotriz.
59
Colaboración Cientíﬁca
ar!culación, que proporcionan una mayor movilidad en detrimento de su estabilidad.
El sexo masculino presenta una mayor incidencia de luxaciones glenohumerales, siendo
indirectamente proporcional el número de episodios de reluxación a la edad del paciente. Asimismo en los pacientes de mayor edad se encuentra
una asociación aumentada de fracturas, principalmente de troquiter2.
La baja incidencia de la luxación glenohumeral posterior además de la diﬁcultad para su
diagnos!co tanto clínico como radiológico, hacen
que el número de episodios que pasan desapercibidos sea rela!vamente frecuente8.
Las luxaciones glenohumerales posteriores
unilaterales suelen producirse por trauma!smo
de alta energía en la región anterior del hombro.
Mientras que las luxaciones bilaterales se suelen
producir por crisis convulsivas o descargas eléctricas. Llegando a considerarse patognomónicas,
por algunos autores, en el caso de las crisis comiciales5.
Figura 2.
Tras varios intentos infructuosos de reducción en el servicio de urgencias se decide la reducción en quirófano bajo anestesia general, con
control radiológico por escopia. Se realizan controles radiologicos (Fig. 2).
Tras la reducción, y previa comprobación
de la estabilidad ar!cular se procede a inmovilización con cabestrillo en posición de addución y
rotación interna.
La evolución cursó con normalidad re!rándose la inmovilización pasadas 3 semanas e iniciando los ejercicios de rehabilitación.
DISCUSIÓN
La ar!culación glenohumeral es la más expuesta a luxaciones, representado hasta el 50%
del total1. Principalmente se debe a las caracterís!cas de sostén de las partes blandas de esta
60
Durante las crisis comiciales la extremidad
superior se encuentra en posición de adducción,
rotación interna y ﬂexión. Esta situación ayudada
por una contracción masiva presiona la cabeza
humeral contra acromion y fosa glenoidea, dándose las condiciones necesarias para la luxación
posterior5.
En algunas situaciones en las que la contracción muscular es con!nua, los músculos subescapular e infraespinoso producen una tensión
que !ene como resultado fracturas asociadas de
la cabeza humeral de localización inferomedial3.
El principal signo durante la palpación del
paciente suele ser la posición posterior de la
epíﬁsis proximal del húmero, debemos tener en
cuenta que la presencia de hematoma, el derrame ar!cular o la contracción del deltoides puede
diﬁcultar la palpación9.
En lo referido a la inspección del paciente
la extremidad se suele encontrar en adducción
y rotación interna6. A su vez encontramos la imposibilidad del paciente para realizar la rotación
externa.
El estudio radiológico debe constar de una
proyección AP en la cual encontramos una serie
de signos indirectos:
LUXACIÓN GLENOHUMERAL BILATERAL. A PROPÓSITO DE UN CASO
Colaboración Cientíﬁca
1 Rotación interna excesiva de la cabeza humeral
2 Ausencia de la media luna formada por el borde inferior de la cavidad glenoidea y la cabeza
humeral
3 Superposición excesiva en la proyección oblicua de la cabeza humeral con respecto a la glenoides.
El tratamiento de la luxación glenohumeral posterior suele ser la reducción bajo anestesia general
con maniobras de tracción en el eje del miembro y rotación externa.
Una vez realizada la reducción se pueden presentar dos situaciones: que la reducción sea estable,
siendo tributaria de inmovilización con cabestrillo manteniendo la extremidad en adducción y rotación
interna durante tres semanas, o que sea inestable, siendo la praxis más adecuada la inmovilización con
un yeso toracobraquial en abducción y rotación externa o una ﬁjación de la ar"culación con agujas Kirschner9.
Ante una luxación irreduc"ble habría que pensar en la interposición de la porción larga del bíceps
siendo necesaria la reducción abierta10.
Ante un paciente con episodio de crisis comicial que acude a urgencias con dolor e impotencia funcional de ambas extremidades superiores encontrándose estas en posición de adducción y rotación interna, la primera patología en la que deberíamos pensar es la luxación genohumeral posterior bilateral.
Más del 50% de las luxaciones posteriores pasan desapercibidas, lo que diﬁculta el tratamiento y
empeora el pronós"co.
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Revista Atalaya Médica nº 4 / 2013
61
Revista Atalaya Medica nº 4 / 2013
Pág. 62-64
Casos Clínicos
ROTURA AGUDA DEL TENDÓN DISTAL DEL BÍCEPS BRAQUIAL
Dr. David García Aguilera1 / Dra. Mª Teresa Espallargas Doñate2 / Dra. Mª Pilar Muniesa Herrero 1
1 Médico Interno Residente Cirugía Ortopédica y Traumatología. Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Obispo Polanco. Teruel
2 Facultativo Especialista de área Cirugía Ortopédica y Traumatología. Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Obispo Polanco. Teruel
RESUMEN
La rotura aguda del tendón distal del bíceps braquial es una en!dad poco frecuente a
diferencia de la rotura del tendón proximal que
supone el 96% de los casos. Provoca una pérdida
de la supinación, ﬂexión y fuerza del codo en el
caso de optar por un tratamiento conservador.
La ﬁnalidad del tratamiento quirúrgico es el reanclaje anatómico a la tuberosidad bicipital radial,
para ello es imprescindible realizar una correcta
exploración y un diagnós!co precoz para evitar
posibles complicaciones como las retracciones
tendinosas o una limitación del balance ar!cular.
PALABRAS CLAVE
Bíceps braquial, Rotura, Tendón, Distal, Tratamiento.
INTRODUCCIÓN
El bíceps braquial es un músculo del brazo
que dispone a nivel proximal de dos inserciones,
la porción larga en el reborde glenoideo (intraar!cular) y porción corta en la apóﬁsis coracoides
(extraar!cular). La inserción a nivel distal se realiza de forma ancha, una lámina tendinosa aponeuró!ca del bíceps en la tuberosidad bicipital
del radio.
La primera descripción de una rotura del
tendón distal del bíceps fue realizada por Acquaviva 1.Se es!ma que en el 96% de casos son roturas del tendón proximal 1 y el 3% ocurren a nivel
distal3. En general, las roturas distales traumá!cas ocurren en varones de mediana edad (40-50
años) cuando realizan un movimiento de extensión pasiva contra ﬂexión ac!va al realizar una
pronosupinación forzada en el brazo dominante
mientras que las roturas de la porción proximal
ocurren a mayores de 40 años frecuentemente
asociado a rotura del manguito de los rotadores
62
y en el área crí!ca de Neer4 (zona proximal de la
corredera bicipital que se asemeja a la morfología de un reloj de arena) con un mecanismo de
elevación del brazo y rotación interna.
Existen factores desencadenantes: protusión del margen anterior de la tuberosidad radial,
pinzamiento del tendón en la pronosupinación,
rotura ante mínimos trauma!smos de repe!ción,
tratamiento prolongado con esteroides, tabaco5,
hiperpara!roidismo, acidosis metabólica crónica
y enfermedades sistémicas (Lupus eritematoso
sistémico)6.
CASO CLÍNICO
Paciente de 49 años que acude al servicio
de urgencias por impotencia funcional a nivel
de miembro superior izquierdo tras realizar un
cuadro de hiperextensión forzada mientras estaba trabajando. Sin antecedentes patológicos
ni quirúrgicos de interés. A la exploración $sica
presenta limitación del balance ar!cular del codo
izquierdo, diﬁcultad para la extensión completa,
ﬂexión conservada, pronosupinación limitada.
Dolor a la palpación del tendón distal del bíceps
braquial, leve tumefacción y equimosis en fosa
antecubital, palpándose depresión a nivel de la
unión miotendinosa. No déﬁcits neurovasculares
distales.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Radiogra$a simple de codo, sin hallazgos
de fracturas óseas agudas.
Ecogra$a de parte blandas: No se iden!ﬁca
la imagen normal del tendón bicipital distal, apareciendo una área de aumento de ecogenicidad
con límites mal deﬁnidos compa!ble con edema
y/o hematoma de partes blandas en un área de
alrededor 3cm de longitud compa!ble con lesión
ROTURA AGUDA DEL TENDÓN DISTAL DEL BÍCEPS BRAQUIAL
Casos Clínicos
DISCUSIÓN
Las roturas tendinosas bíceps braquial distal
representa el 3% mientras que las proximales el
97% 1. A diferencia de la rotura de la porción proximal, la distal conlleva una considerable pérdida
de la función del codo y antebrazo. Se ha descrito
una pérdida del 60% de la fuerza para la ﬂexión y
la supinación. Este déﬁcit funcional se puede evitar
con tratamiento quirúrgico.
Figura 1A. RM codo: Rotura completa del bíceps braquial con retracción
de 5 cms del tendón distal asociado a zona de hematoma.
Figura 1B. Estudio radiográﬁco simple postoperatorio de codo en proyección lateral con implante Endobu&on a nivel tuberosidad bicipital
radial.
musculotendinosa distal.
Ante la sospecha clínica de rotura miotendinosa bíceps distal versus rotura tendón bíceps distal
se solicita resonancia magné!ca nuclear preferente que muestra rotura completa del tendón distal
bíceps braquial a nivel de la tuberosidad bicipital
radial con retracción de 5 centrímetros (Fig. 1a).
DIAGNÓSTICO
Rotura de la porción distal del bíceps braquial izquierdo.
TRATAMIENTO
Se realiza de forma programada intervención
quirúrgica al décimo día tras el trauma!smo, en
codo izquierdo, bajo anestesia general, reinserción
del tendón distal del bíceps braquial en tuberosidad bicipital radial mediante sistema de Endobutton a través de vía de abordaje única anterior (Fig.
2). Inmovilización con férula braquiopalmar en
90º de ﬂexión neutro. Postoperatorio inmediato,
sin complicaciones. No afectación neurovasculares
distales, buen control radiológico (Fig. 1b) y analgésico.
Inicia ejercicios de rehabilitación con movilidad pasiva a la tercera semana y movilidad ac!va
a par!r de la cuarta (No pronosupinación). Entre la
6-8 semana se permite la movilidad completa.
Revista Atalaya Médica nº 4 / 2013
Una detallada historia clínica y una completa
exploración son la clave para el diagnós!co de las
roturas tendinosas del bíceps braquial. En la exploración $sica el paciente presenta dolor, tumefacción y hematoma a nivel de la fosa antecubital. El
mecanismo de producción es pronosupinación forzada. Existen numerosos factores que diﬁcultan el
diagnós!co: pacientes obesos, con escaso desarrollo muscular o volumen incrementado del antebrazo. El signo del gancho9 consiste en la exploración
del codo lesionado en ﬂexión de 90º, se realiza una
supinación ac!va mientras el examinador !ene enganchado con el dedo la porción distal del bíceps
braquial en la fosa antecubital desde la cara lateral
del codo. En condiciones normales el tendón está
tenso al es!rar de él en ﬂexión y supinación ac!va.
En caso de rotura presenta ausencia de tensión.
Tiene una sensibilidad del 100% y especiﬁcidad
del 92%. Una segunda maniobra ú!l que nos puede ayudar en la exploración $sica sería: se sienta
al paciente, se le colocan ambos codos en ﬂexión
de 90º pegados a ambos costados y se realiza pronosupinación ac!va. En caso de lesión aguda se
Figura 2A. Fotogra$a intraoperatoria con vía de abordaje anterior,
se observa porción distal del tendón del bíceps braquial.
Figura 2B. Fotogra$a intraoperatoria con sutura Krakow de la porción distal y anclaje con Endobu&on para realizar la reinserción a
nivel de la tuberosidad bicipital radial.
63
Casos Clínicos
observa como el vientre muscular del bíceps se desplaza hacia arriba y abajo con los movimientos de
rotación del antebrazo en el lado sano. En caso de lesiones crónicas se puede observar este fenómeno
por adherencias cicatriciales al lacertus ﬁbrosus.
La Ecogra"a de partes blandas es una prueba complementaria de elección7 para la evaluación de
este #po de lesiones tendinosas, permi#endo el diagnós#co inicial y facilitando al cirujano ortopédico la
información necesaria que le permita decidir el tratamiento deﬁni#vo. La resonancia magné#ca nuclear
es una técnica de estudio por imagen excelente pero que actualmente no se puede realizar de urgencia,
por lo que la realización de esta prueba complementaria puede conllevar a un retraso en el diagnós#co
deﬁni#vo y una retracción del tendón con un mayor número de complicaciones y limitaciones en el balance ar#cular ﬁnal.
El tratamiento quirúrgico ofrece mejores resultados sobre todo en la potencia de la supinación.
El obje#vo del mismo es el reanclaje anatómico a la tuberosidad radial. Actualmente existen dos opciones en la vía de abordaje: Única o doble. La vía de abordaje única ofrece excelentes resultados clínicos,
recuperación de la fuerza en ﬂexión y supinación, pero presenta un mayor riesgo de lesión del nervio
interóseo posterior. La doble vía de abordaje (Boyd and Anderson) presenta las siguientes ventajas: evita
la disección de la fosa antecubital con menor riesgo de lesión del nervio interóseo posterior, permite la
recreación de la anatomía normal, pero presenta un mayor número de osiﬁcaciones ectópicas.
Existen actualmente pocos estudios prospec#vos que comparen el uso de vía de abordaje única o
doble. Delgado PJ8 en su estudio prospec#vo compara#vo de 32 pacientes con 40 años de edad media
realiza 3 grupos: Inserción con arpones por abordaje anterior, Inserción con arpones con doble vía y reinserción con Endobu%on con mínimo abordaje anterior. No se encontraron diferencias estadís#camente
signiﬁca#vas con respecto a evaluación funcional (MEPS), dolor, fuerza, rango de movilidad ac#va, retorno al trabajo y grado de sa#sfacción.
En conclusión, la rotura aguda del tendón distal del bíceps braquial a diferencia del proximal conlleva una pérdida de la supinación y fuerza del codo por lo que está indicado el tratamiento quirúrgico
con el obje#vo de reanclaje anatómico a la tuberosidad bicipital radial. El abordaje con vía única anterior
en pacientes jóvenes presenta una recuperación casi total de la fuerza de supinación.
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64
ROTURA AGUDA DEL TENDÓN DISTAL DEL BÍCEPS BRAQUIAL
Revista Atalaya Medica nº 4 / 2013
Casos Clínicos
Pág. 65-68
ARTROPLASTIA TOTAL DE CADERA SOBRE CADERAS DISPLASICAS
Dr. Ángel Castro Sauras1 / Dr. David García Aguilera2 / Dr. José Vicente Díaz Martínez2 / Dra. María Pilar Muniesa Herrero2 / Dr.
Luis Javier Floría Arnal2 / Dra. Marta Osca Guadalajara2
1 Facultativo Especialista de Área del Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital Obispo Polanco. Teruel
2 Médico Interno Residente del Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología Hospital Obispo Polanco. Teruel
RESUMEN
La displasia de cadera es una enfermedad invalidante para pacientes en general jóvenes, que
puede precisar de tratamiento quirúrgico mediante
técnicas de sus•tución protésica. En la implantación de estas prótesis, hay que tener en cuenta las
par•cularidades anatómicas de esta enfermedad
y el •po de paciente que nos encontramos, por lo
que la diﬁcultad técnica es mayor y los implantes
son diferentes a los que usamos habitualmente.
Además hay que tener en cuenta que con bastante
frecuencia tendremos que realizar gestos quirúrgicos asociados.
Presentamos un caso de displasia bilateral de
caderas tratado en nuestro servicio.
PALABRAS CLAVE
Displasia de caderas. Prótesis total de cadera
de la extremidad2. Además, estas prótesis se suelen
implantar en pacientes jóvenes1,3 lo que conlleva la
necesidad de optar por implantes duraderos y que
preserven la mayor can•dad de stock óseo posible
con vistas a un posible futuro recambio protésico1.
En este sen•do, hay que tener en cuenta la posibilidad de embarazo de las mujeres jóvenes a la hora
de aconsejar o no un par de fricción metal-metal
en la sus•tución protésica ar•cular de cadera5,6,7,8.
Con rela•va frecuencia se •enen que realizar gestos asociados a la implantación protésica, sobre
todos en los casos de displasias acetabulares altas
(Crowe •pos III y IV), como osteotomías femorales
subtrocantéreas de acortamiento o la necesidad
de u•lizar injertos óseos para una correcta colocación del componente acetabular en el “paleoco•lo”3,4,9,10,11,12,13,14,15.
En este trabajo presentamos un caso clínico
de una mujer joven con displasia bilateral de caderas que precisó de sus•tución protésica de ambas.
INTRODUCCIÓN
La sus•tución protésica sobre caderas displásicas cons•tuye un importante reto quirúrgico1,2,3.
La clasiﬁcación propuesta por Crowe4 es la que más
se u•liza a la hora de clasiﬁcar estas caderas. Las
divide en cuatro •pos, de afectación creciente (Fig.
1). Se consideran las •po I y II como caderas displásicas “bajas” y las •po III y IV como “altas”. Estas
úl•mas •enen un peor pronós•co y su tratamiento
quirúrgico es más diﬁcultoso.
El tratamiento protésico de estas caderas
presenta importantes diﬁcultades, ya que existen
alteraciones anatómicas severas, como la existencia de una importante hipoplasia acetabular y femoral, una excesiva anteversión del cuello femoral,
un trocánter mayor desplazado posteriormente,
importantes contracturas de tejidos blandos, con
músculos adelgazados y retraídos, alteraciones en
la disposición anatómica de las estructuras vásculonerviosas, y un acortamiento del nervio ciá•co con
la posibilidad de lesionarlo si se recupera la longitud
CASO CLÍNICO
Mujer de 32 años de edad. Como antecedentes presenta un déﬁcit idiopá•co de hormona de
crecimiento con alteración de la talla en la niñez,
que precisó de tratamiento con hormona de crecimiento (cumpliendo criterios analí•cos y auxológicos para ello), hiperprolac•nemia, estrabismo
Figura 1. Clasiﬁcación de CROWE.
65
Casos Clínicos
con 90 puntos en la escala de Harris16. En la actualidad se encuentra totalmente asintomá!ca,
realiza vida normal y no se observan signos de
aﬂojamiento protésico en ambas caderas (Fig. 3).
DISCUSIÓN
Figura 2. Radiogra%a simple de pelvis con displasia bilateral de
cadera II de Crowe
ocular y displasia del desarrollo bilateral de caderas. Estudiada por el servicio de pediatría, no se
encuentra relación sindrómica entre la displasia
de caderas y las alteraciones hormonales. La paciente ha manifestado su deseo de tener hijos.
A los 29 años acude a la consulta por presentar coxalgia bilateral severa, claudicación de
la marcha y limitación de la movilidad importante
de ambas caderas que le incapacitan para realizar ac!vidades de la vida co!diana. En el estudio
radiológico se observa una displasia del desarrollo bilateral de ambas caderas grado II de Crowe4
(Fig. 2). El estudio analí!co es normal. Se instaura
tratamiento médico con AINES, analgésicos, protectores de car"lago y terapia rehabilitadora sin
resultados, por lo que se le propone cirugía protésica. Con 30 años se opera su cadera izquierda prac!cando una artroplas!a total de cadera
no cementada de metal trabecular de tantalio,
mediante un abordaje lateral directo, con par de
fricción cerámica-polie!leno, implantando el co!lo en su posición anatómica y sin precisar aloinjertos estructurales. Su evolución es completamente sa!sfactoria, obteniendo una puntuación
ﬁnal en la escala de cadera de Harris16 de 89 puntos (sobre 100 puntos posibles). Ante los buenos resultados obtenidos, un año más tarde se
procede a la prote!zación de su cadera contraria
realizando, nuevamente, una artroplas!a total
no cementada, con el mismo abordaje, modelo y
par de fricción, y sin precisar tampoco aloinjertos
para implantar el co!lo en posición anatómica.
El postoperatorio cursa sin complicaciones y en
su evolución el resultado también es excelente
66
La cirugía protésica sobre caderas displásicas del desarrollo es di%cil1 por las peculiaridades
anatómicas existentes, por la posibilidad de realizarse en pacientes que en la infancia ya han precisado de cirugía previa sobre sus caderas, y por
la edad rela!vamente joven de los pacientes1,2,3.
Algunos autores limitan la indicación de cirugía
protésica en estos casos a displasias grados I-IIIII de Crowe, con una anteversión femoral menor
de 45º y con una rela!vamente buena calidad
ósea17,18.
La prótesis ideal sería aquella que mantuviese el mayor stock óseo posible y cuyo par
de fricción fuese el más idóneo para evitar la necesidad de recambiarla en un corto espacio de
!empo, y con las menores diﬁcultades técnicas
si hubiese que llevar a cabo este recambio. Las
prótesis de recubrimiento con par de fricción
metal-metal son las más apropiadas en este sen!do. Sin embargo, en los casos de displasia severa, las importantes alteraciones anatómicas que
se presentan diﬁcultan e incluso imposibilitan su
implantación y hay que recurrir a otras opciones
como el empleo de cabezas grandes metal-metal
sobre vástagos femorales cortos o estándar1.
Los casos de mujeres jóvenes que maniﬁestan su deseo de tener hijos son un caso a
parte. Existe cierta evidencia que el empleo del
Figura 3 Radiogra%a simple ﬁnal en el úl!mo seguimiento postoperatorio
ARTROPLASTIA TOTAL DE CADERA SOBRE CADERAS DISPLASICAS
Casos Clínicos
metal-metal puede favorecer la aparición de malformaciones congénitas en el feto, al producirse un
paso de iones metálicos a través de la barrera placentaria5,6,7,8. Aunque algunos autores han puesto
en duda esto úl!mo al evidenciar que la placenta
cons!tuye una importante barrera al paso de estos iones, todavía se requieren más estudios en
este sen!do para recomendar el uso de las prótesis con un par de fricción meta-metal en estos supuestos7,8. El empleo de componentes de cerámica
puede ser una solución óp!ma, evitando el posible
riesgo de la u!lización del metal-metal, y con unos
resultados muy buenos a la hora del desgaste de
los componentes9. Además, los nuevos biomateriales de metal trabecular (tantalio) en los componentes protésicos favorece, en teoría, la correcta
osteointegración de los implantes con una mayor
durabilidad de los mismos10.
En los casos de caderas displásicas es muy
importante intentar mantener el centro de rotación de la cadera cuando se dispone a implantar
el componente acetabular. Existen estudios que
reﬁeren unas tasas de supervivencia peores de los
implantes colocados en un centro de rotación alto
y excesivamente lateral del co!lo. Para evitar esto
en los casos de displasia severa pueden ser necesarias varias estrategias para posicionar el acetábulo
correctamente, como el empleo de aloinjertos estructurales supero - laterales ﬁjados con tornillos,
la colocación de anillos o co!los de reconstrucción
acetabular, la medialización controlada del componente co!loideo, o una correcta combinación de
Revista Atalaya Médica nº 4 / 2013
las técnicas anteriores11,12.
Las importantes contracturas de partes
blandas que se observan pueden necesitar la realización de tenotomías de adductores en los casos
de contracturas en addución severas, o de tenotomías del recto anterior y sartorio en los casos
de contracturas en ﬂexión13. En ocasiones para
poder reducir la prótesis, cuando se man!ene el
co!lo en su posición anatómica, es preciso realizar osteotomías subtrocantéreas de acortamiento
femoral. Esto también previene la posible lesión
por distracción del nervio ciá!co14,15.
Según la bibliogra$a, los resultados de las
prótesis de cadera en este !po de pacientes cuando se colocan de manera correcta son bastante
similares a los obtenidos cuando se implantan en
casos de coxartrosis17,18.
En nuestra paciente no fue preciso el uso
de aloinjertos acetabulares, al poderse reconstruir el centro de rotación de las caderas de forma
correcta, y se pudo recomponer la longitud de las
extremidades inferiores sin prac!car osteotomías
ni tenotomías. El resultado es excelente lo que
nos anima a afrontar nuevos retos en este campo.
Concluyendo podemos decir que los resultados de la artroplas!a total de cadera en pacientes con displasia de cadera es excelente si la elección de la técnica a seguir es adecuada y siempre
según el grado de displasia y el !po de paciente
con el que nos encontramos.
67
Casos Clínicos
BIBLIOGRAFIA
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3.Perka C, Fischer U, Taylor WR, Matziolis G. Developmental hip dysplasia treated with a straight stem and a threaded cup. J
Bone Joint Surg 2004; 86A: 312-9
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revision arthroplasty. J Bone Joint Surg 2005; 87B: 1439-44
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passage of chromium and cobalt a#er metal-on-metal total hip arthroplasty? J Arthroplasty 2004; 19(3): 102-6
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developmental hip dysplasia. Int Orthop 2006; 30: 21-5
15. Park MS, Kim KH, Jeong WC. Transverse subtrochanteric shortening osteotomy in primary total hip arthroplasty for pa"ents with severe hip developmental dysplasia. J Arthroplasty 2007; 22(7): 1031-6
16. Harris WH. Trauma"c arthri"s of the hip a#er disloca"on and acetabular fractures: treatment by mold arthroplasty. An
end-result study using a new method of result evalua"on. J Bone Joint Surg Am 1969; 51(4): 737-55
17. Thillemann TM, Pedersen AB, Johnsen SP, Soballe K. Implant survival a#er primary hip arthroplasty due to childhood hip
disorders.Results from the Danish Hip Arthroplasty Registry. Acta Orthop 2008; 79(6): 769-76
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68
ARTROPLASTIA TOTAL DE CADERA SOBRE CADERAS DISPLASICAS
Revista Atalaya Medica nº 4 / 2013
Pág. 69-70
Diagnóstico por imágen
NEUMOPERITONEO MASIVO SECUNDARIO A PERFORACIÓN DE VÍSCERA ABDOMINAL
Dr. Emilio Carlos López Soler1 / Dr. Sergio Sumsky Sumsky1 / Dr. Alejandro Suárez Marrero2
1 Servicio de Urgencias del Hospital Obispo Polanco. Teruel
2 Equipo de Atención Primaria del centro de salud de Firgas. Gran Canaria
Niño de 3 años con antecedentes de macrocefalia y leve retraso psicomotor. Acude a urgencias por vómitos alimentarios, febrícula y leve
decaimiento. Ul!ma deposición el día anterior sin
productos patológicos. A su llegada se encuentra
consciente, presentando discreta bradipsiquia,
buen estado general y sin impresionar de gravedad.
Constantes normales. Auscultación cardiopulmo-
nar y abdomen normal. Analí!ca con 19800 leucocitos, desviación izquierda y PCR nega!va. Con la
sospecha de gastroenteri!s aguda queda ingresado. En las horas posteriores se observa distensión
abdominal progresiva con importante llanto e intranquilidad. Se realiza radiogra"a simple de abdomen (Fig. 1) y en bipedestación (Fig. 2) observándose marcado neumoperitoneo que en bipedestación
Fig. 1. Radiogra"a simple de abdomen donde
se observa, señalada por las ﬂechas, la importante distensión abdominal.
69
Diagnóstico por imágen
ocupa gran parte de la cavidad abdominal superior y comprime las vísceras adyacentes, colocándose sonda nasogástrica con débito de gas
y 200 cc de posos de café. Con la sospecha de
perforación abdominal se traslada al hospital de
referencia. A su llegada se realiza evacuación del
neumoperitoneo con mejoría inicial, pero brus-
camente presenta importante deterioro hemodinámico y parada cardiorrespiratoria de la que
no se recupera tras hora y media de reanimación.
Los padres rechazaron la posibilidad de necropsia
por lo que no se pudo llegar a saber la e!ología
del cuadro, aunque todo apunta a perforación de
víscera abdominal.
Fig. 2. Radiogra"a de abdomen en bipedestación donde se observa el neumoperitoneo masivo, la compresión de vísceras abdominales (ﬂechas amarillas), niveles hidroaéreos (ﬂechas blancas) y la compresión de la
cavidad torácica.
70
NEUMOPERITONEO MASIVO SECUNDARIO A PERFORACIÓN DE VÍSCERA ABDOMINAL
Revista Atalaya Medica nº 4 / 2013
Diagnóstico por imágen
Pág. 71-72
DOLOR E INDURACIÓN EN BRAZO DERECHO DE NIÑO DE 8 AÑOS
Dra. M.P. Muniesa Herrero / Dr. D. García Aguilera / Dra. M. Osca Guadalajara
Servicio de Traumatología Hospital Obispo Polanco. Teruel
INTRODUCCIÓN
El Granuloma Eosinóﬁlo asienta con predilección en huesos planos (cráneo, cara y cos•lla)
aunque con menor frecuencia, se puede observar
en huesos largos (húmero-fémur)1.
Lo importante de esta en•dad es establecer
un correcto diagnós•co diferencial con Sarcoma
de Ewing y osteomieli•s de bajo grado. Una de las
claves que llevará a su diagnós•co diferencial son:
los cambios secuenciales radiológicos y la toma de
muestra para estudio anatomopatológico.
CASO CLÍNICO
Niño 8 años, remi•do por su Pediatra por dolor en brazo derecho de un mes de evolución. NO
cede con AINES, ni reposo. Induración y dolor a la
palpación del bíceps. Dolor a la rotación externa y
abducción.
RADIOLOGIA: Zona radiolúcida en porción
central de diáﬁsis humeral, que adelgaza la cor•cal adyacente. Patrón geográﬁco, polilobulado, con
delimitación deﬁnida respecto al hueso normal adyacente.
Bajo anestesia general se realiza toma de
biopsia y envío al servicio de anatomía patológica,
para completar estudio de la lesión lí•ca de húmero derecho.
ANATOMÍA PATOLÓGICA: Células redondas,
Lagerhans, junto con eosinóﬁlos.
Se han realizado controles radiologicos evolu•vos. Observando remisión completa.
Figura 1. Rx inicial.
71
Diagnóstico por imágen
DISCUSIÓN
Tras realizar una revisión bibliográﬁca en
la base PubMed, Cochrane, Trip Database sólo
se han encontrado 9 casos que describan esta
patología en el húmero en edad pediátrica, de
aquí la originalidad del caso1-5. A pesar que en los
estadios iniciales puede simular una patología
agresiva; su evolución es benigna y su resolución
completa en el 100% de los casos.
BIBLIOGRAFÍA
1. Diagnosis and treatment of eosinophilic granuloma of
long bones in children. Jiang X, Tang X, Wang D, Chen X,
Liu L. Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi. 2011
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2. An atypical site of a solitary eosinophilic granuloma in
the distal humerus. Wiegel T, Brockmann WP, Krüll A.
Aktuelle Radiol. 1992 May;2(3):156-8. German. PMID:
1610931
3. The evolu"on of eosinophilic granuloma of bone: a case
report. Ruﬀ S, Chapman GK, Taylor TK, Ryan MD. Skeletal Radiol. 1983;10(1):37-9. PMID: 6879214
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Chacha PB, Khong BT. Clin Orthop Relat Res. 1971
Oct;80:79-88. No abstract available. PMID: 5133335
5. Solitary eosinophilic granuloma in bone. Fowles JV, Bobechko WP. J Bone Joint Surg Br. 1970 May;52(2):23843. No abstract available. PMID: 5445404
Figura 2. A) Rx 6 semanas post-biopsia, B) Rx 9 meses post-biopsia.
72
DOLOR E INDURACIÓN EN BRAZO DERECHO DE NIÑO DE 8 AÑOS
Colaboración Cientíﬁca
Normas de Publicación
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(excluido el resumen y la bibliogra&a), con un máximo de 6 tablas y/o ﬁguras, 30 citas y, salvo trabajos
coopera"vos, 6 autores.
Originales breves. Trabajos de inves"gación
original que por su obje"vo, diseño o resultado,
puedan ser publicados en un formato más reducido
y de forma más ágil. Tendrá la misma estructura de
un original, con una extensión inferior a 3.000 palabras, con máximo de 3 tablas y/o ﬁguras, 15 citas
y 6 autores.
Notas clínicas. Estudios de base descrip"va,
prác"camente carentes de estadís"ca inferencial, y
que presenten una serie de casos clínicos ó caso clínico que dan lugar a conclusiones que pueden ser
relevantes para la prác"ca clínica diaria. Constarán
de los apartados: introducción, caso clínico y discusión, su extensión será inferior a 2.000 palabras,
con un máximo de 2 tablas y/o ﬁguras, 15 citas y 3
autores.
Revisiones. Puesta al día extensa de un tema,
cuya bibliogra&a incluya los trabajos más recientes
sobre el tema tratado. Generalmente se harán por
encargo del Comité Editorial, aunque se evaluará
revisiones remi"das sin encargo. Su extensión libre,
con un máximo de 10 tablas y/o ﬁguras, 50 citas y
2 autores y deberán acompañarse de un resumen.
Imágenes. Trabajos basados en una imagen
(radiológica o clínica) que aúnen excepcionalidad
clínica y capacidad docente. La extensión del comentario clínico será inferior a 500 palabras, con
un máximo de 3 autores y no se incluirán citas bibliográﬁcas.
Se remi!rá una carta de presentación y el
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Manuscrito: Debe presentarse con márgenes
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superior derecho. Se deben u•lizar únicamente
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•tulo del trabajo.
– Página inicial. Deberá incluir el •tulo del
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o centros donde se ha desarrollado el estudio,
autor de contacto, con su dirección postal y correo electrónico –método preferente de comunicación por parte del Comité Editorial–. Además,
deberá declararse si existe o no conﬂicto de intereses y, en caso aﬁrma•vo, describir el mismo (si
no se consignan, el Comité de Redacción considerará que no existen), así como las fuentes de
ﬁnanciación del trabajo provenientes de agencias públicas de inves•gación o fundaciones.
Opcionalmente podrá indicarse si el trabajo ha sido previamente presentado a algún congreso o reunión cien•ﬁca, y si ha obtenido algún
premio o mención.
– Resumen. (originales y originales breves)
tendrá un máximo de 250 palabras y constará
de Obje•vo, Método, Resultados y Conclusiones. Para las notas clínicas y revisiones puede
ser de texto libre con una extensión máxima de
150 palabras. Deberán incluirse entre 3 y 6 palabras clave en castellano, de acuerdo con las incluidas en el Medical Subject Headings (MeSH)
de Index Medicus/Medline, en inglés disponible en: h"p://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/
entrez?db=mesh
– Introducción. Debe ser sucinta, y redactarse con la intención de ubicar al lector en el
estado actual del tema estudiado. En caso de
haberse realizado una búsqueda bibliográﬁca
deberá incluirse la estrategia u•lizada (palabras
clave, periodo consultado y fecha de realización).
Finalizará con una breve exposición del obje•vo
del estudio o su jus•ﬁcación.
74
– Método. Incluye fundamentalmente el
•po de estudio y ámbito en el que se ha efectuado, sujetos o material u•lizado, sus caracterís•cas, criterios de selección y técnicas u•lizadas,
diseño epidemiológico aplicado, las intervenciones realizadas sobre la población estudiada y los
estudios estadís•cos aplicados a los datos obtenidos y, en general, todos los datos necesarios
para que el estudio pueda ser repe•do por otros
inves•gadores. Figurará la autorización del estudio por el Comité É•co de Inves•gación Clínica o
de Experimentación Animal según corresponda.
– Resultados. Se presentarán de forma descrip•va, sin interpretarlos, con el apoyo de las tablas y/o ﬁguras, pero evitando la repe•ción literal completa. Deberán incluirse los intervalos de
conﬁanza y/o los valores de p.
– Discusión. Comentario de los resultados
obtenidos que incluya la interpretación de los autores, en especial con relación a su signiﬁcado y
aplicación prác•ca, las limitaciones metodológicas del trabajo, la comparación con publicaciones
similares y discrepancias con las mismas y las directrices futuras de inves•gación. En los originales breves y notas clínicas la discusión debe ser
corta y limitada a los aspectos destacables del
trabajo y no una revisión de la literatura.
– Bibliogra•a. Numerar las citas por el orden de aparición y entre paréntesis. Deberá procurarse el empleo de referencias recientes, además de aquellas consideradas como relevantes
en el tema abordado. No u•lizar referencias de
trabajos no publicados o en prensa, conferencias, comunicaciones personales, ni cualquier
otro material di#cil de cotejar. El •tulo de las
revistas incluidas en Medline deberá resumirse
según aparecen en Journals Database: h"p://
www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?db=journals.
Cuando se usen referencias de otros ar•culos,
deberá comprobarse su exac•tud con el original
o en Medline. No obstante, las citas no se copiarán textualmente de MedLine, sino que se u•lizará el Es•lo Vancouver “tradicional”.
– Tablas y Figuras. Se numerarán de forma
independiente las tablas y las ﬁguras, ambas con
números arábigos. Se presentarán al ﬁnal del manuscrito, según su orden de aparición en el texto,
y cada una de ellas (tabla o ﬁgura) debe ocupar
Normas Editoriales
una hoja diferente. Deben ser complementarias
del texto, no repe•ción del mismo. Deben tener
un enunciado (tablas) o pie de ﬁgura explica•vo de
lo que con•enen y en ellos deben incluirse todas
las abreviaturas que aparezcan en las mismas, de
manera que puedan leerse y entenderse independientemente del texto. En el caso de las ﬁguras, es
preferible presentarlas en dos dimensiones, con el
fondo blanco y con diferentes tonalidades de grises o con tramas para dis•nguir entre los grupos
ya que, salvo excepciones, se publicarán siempre en
blanco y negro. Si son fotos de personas, no deben
ser reconocibles, salvo autorización escrita. Cualquier ﬁgura o tabla tomada de otro autor debe contar con la autorización escrita del •tular del derecho y citar la fuente. Para las llamadas, se u•lizarán
preferentemente los siguientes símbolos de forma
correla•va: *, †, ‡, §, ||, ¶, **, ††, ‡‡. Los gráﬁcos
se presentarán en cualquier formato de uso habitual, preferentemente en dos dimensiones.
Envío de los Trabajos: Los trabajos, tanto
cien!ﬁcos como de otro tema, incluyendo original
y tres copias, serán enviados a :
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También pueden remi•rse vía E-mail a:
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El Comité de Redacción efectuará una evaluación inicial de los trabajos para comprobar que
se ajustan a los requisitos exigidos para admisión
de manuscritos para su publicación en ATALAYA
Médica Turolense. Los que se ajusten a ellos serán
enviados de forma enmascarada a dos consultores
para evaluación (peer review), y posteriormente el
Comité Editorial decidirá la aceptación, modiﬁcación o rechazo deﬁni•vo del trabajo.
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CONVENIO DE COLABORACIÓN CON COLEGIO OFICIAL DE MEDICOS DE
TERUEL
FINANCIACION
PRÉSTAMOS HIPOTECARIOS
x
Tipo de interés: Euribor anual + 3,5 puntos (Bonificada
hasta un 0,75%. Ver Convenio)
x
Duración: Hasta 25 años
x
Comisión de apertura: 0,75%
x
Comisión de estudio: 0%
x
Comisión de Amortización parcial o cancelación: 0%
PRÉSTAMOS PERSONALES
x
Tipo de interés: Euribor anual + 3 puntos. Tipo mínimo del
5,00%
x
Duración: Hasta 7 años
x
Comisión de apertura: 1%
x
Comisión de estudio: 0%
x
Comisión de Amortización parcial o cancelación: 0%
CRÉDITO
x
Tipo de interés: 6,00%
x
Duración: 12 Meses
x
Comisión de apertura: 1,00%
x
Comisión de estudio: 0%
x
Comisión de disponibilidad: 0,4% Trim.
SERVICIOS
Domiciliación de recibos en Caja Rural de Teruel . Los tramites de domiciliación son gratuitos y sin comisión por
apunte de adeudo de recibos.
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de
Tribuna libre
A• •••••, ¿ !" •#$#%•&•'(%?
¿H•)*+• !# •'-•••* #• -*(&($(•(?
Dr. Jesús Sánchez Padilla
Todos los Médicos, constantemente estamos metidos de lleno en circunstancias que nos
llevan a compartir situaciones transcendentes, a
convivir con problemas de personas a quienes su
vida les coloca en realidades extremas a las que
debemos dar solución.
De entre todas ellas, hay un momento crucial, importante, el mas trascendente en una persona que es aquel en el que uno sabe que su vida
está concluyendo, que su estado es terminal a horas vistas, prácticamente ya.
Solemos aprender solos y sin ayuda esta
asignatura pendiente a base de manejar y terminar
comprendiendo lo que individualmente se necesita en esos momentos.
¿Por qué digo todo esto? Ante la despedida
de unas personas que han tenido lugar en situación de abandono a uno le aparece la necesidad
de comentar en voz alta este capítulo de la vida.
Curiosamente se insiste mucho últimamente en una “terapia de la dignidad” (una terapia psicológica única y personalizada) que fue
diseñada para aliviar el estrés y la experiencia del
final de la vida, porque … “existen pocas intervenciones que traten las necesidades emocionales,
sociales y espirituales de los pacientes “
Aprendemos todos a base de vivencias.
“Mi padre sufrió súbitamente un coma profundo. Parecía irreversible.
Yo le hablaba como si me escuchara, preguntando, comentando que le cambiaba de postura, que le iba a tomar el pulso… mientras colocaba mi mano en su hombro, en el brazo o sobre
la suya.
Ni una mínima respuesta.
Al amanecer del tercer día, sin abrir los ojos,
me preguntó: “¿He debido estar muy mal, verdad
hijo?”. Le comenté que sí, pero que había mejorado mucho. El sonrió y quedó de nuevo sumido
en el sopor.
Al final superó el trance y vivió muchos
años bien, pero yo aprendí: Pese a parecer nula la
comunicación, se había percatado de su gravedad
y sabía que su hijo estaba a su lado”.
Desde entonces, en estadíos finales siempre
les he hablado como a adultos, sin paternalismos
y sin rehuir el contacto, al contrario.
Muchos gestos de complacencia he visto en
ellos tanto en los estados críticos como en los
casos de recuperarse.
La lección que aprendí en mis primeros escarceos con la medicina es que se comunica con
ellos, y si se hace bien, les alivia esa angustia que
pueden tener aunque no sean capaces de expresarla.
En el fondo, nos corresponde, es un hecho médico. Se trata de ayudar a morir al una
persona, es estar ayudando a vivir los momentos
últimos de su vida. Ayudamos a vivir a nuestro
paciente hasta el final.
Hay otros a quienes no hay que olvidar:
Quienes están en sus momentos finales, pero
conscientes.
Todos siguen siendo personas y, seguro, que
con unos sentimientos mas intensos que nunca y
todos con necesidades completamente distintas.
77
Tribuna libre
¡Es natural! Cada uno vive también de una
manera particular, con sus metas, objetivos y
apetencias propias.
No algo, mucho tenemos que hacer.
Si que aprendemos en la carrera a cubrir
sus necesidades físicas. Esto es, que no tengan
disnea, no haya dolor, no vómitos, vértigos…
Damos por sentado que la persona sabe
de su muy próximo final.
¿QUÉ NECESITAN?
Partamos de la base, por un lado, de considerar que esto que le ocurre al paciente es un
duelo. y por otro que el médico que le atiende
sufre también unas determinadas sensaciones.
Las personas que acuden a la consulta
agobiados por un paro laboral complejo, desastre económico, invalidez, deterioro de su salud
o el conocimiento de un fatal desenlace, están
viviendo los síntomas derivados una pérdida
importante, de un duelo.
Están muy descritas unas reacciones características de quienes reciben una mala noticia:
El estupor, el quedarse parado sin saber
qué hacer o pensar desordenadamente sobre lo
que ocurre, aislarse con sus pensamientos suele
ser el primer sentimiento que le afecta.
Se entremezcla con el “¿por qué a mí?”
buscando un sentido de injusticia a la vida,o
considerar que se trata de un error, una equivocación como una tabla de salvación ante la
noticia.
El miedo, aunque fuera bajo esa duda con
la que uno se escuda, aparece cortando perspectivas vitales y con reacciones psicosomáticas
manifiestas.
La ira es algo común de este estado, es
resultado de lo que se considera una falta de
equidad o de la impotencia para solucionarlo.
Se culpa a su médico, a su entorno o a
Dios si es creyente y se despotrica contra los
culpables.
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Se puede ir cayendo en una especie de nihilismo, un no querer saber nada, pasar de todo,
quedarse a verlas venir, o pasar a vivir un estado depresivo mayor o menor, con un importante componente ansioso, angustia, diría yo,
porque hace un nudo y agarrota.
La aceptación de la realidad se impone
poco a poco.
Cuando se asume que se trata de un hecho cierto, suele realizar el paciente pactos: Con
sus médicos o con ese Dios con el que estaba
enfadado por permitir su mal, pidiéndoles que
hagan lo que sea para que llegue a la fecha de la
boda de su hijo, o terminar tal o cual tarea.
La soledad es el rescoldo final de todo
este proceso vivencial
Estos son los sentimientos habituales
ante una mala noticia, aunque no tienen que
darse todos ni tan siquiera que aparezcan por
ese orden
Sin embargo debemos saber de su existencia, tener prevista una palabra de alivio, darle
una solución a cada momento. Es más, deberíamos anticiparle la posibilidad de que las reacciones que no han aparecido, pueden hacerlo.
También contamos nosotros, Médicos,
cargados de sentimientos, sobre todo al comienzo de nuestra práctica.
Generalmente en el fondo, la situación
terminal del paciente representa un fracaso
porque pensamos que nuestra labor es curar o
al menos aliviar a todos los que atendemos. Esa
es nuestra ilusión desde antes de comenzar a
estudiar medicina, aunque tengamos muy claro
que incluso con una praxis perfecta, hay pacientes que han de fallecer.
Está la tentación de considerar que ya
hemos terminado nuestro trabajo con él ante
la imposibilidad de conseguir curarle, … pero
sigue siendo una persona a nuestro cargo:
Hemos de pasar por su sala del hospital,
acudir al domicilio o atender las demandas que
por su causa nos hagan.
Si nos fijamos, nos quema no poder de-
Tribuna libre
cir nada.
Le tenemos bien medicado sobre complicaciones y es seguro que no va a tener dolor.
¿Mentirle asegurándole sanación?
Encontrarnos con la familia… ¿que les
digo, si ya está todo aclarado?
Pero se le visita.
El contacto físico suele no tener lugar, si no
es preciso para el diagnóstico
Se pasa pocos segundos y se habla poco,
con un tiempo orto.
Mostramos una sonrisa diciéndole que si
precisa algo nos lo diga, … muchas veces desde
los pies de la cama.
No somos “Mala gente”. Muchos allegados y amigos hacen igual. Es violenta la situación
porque no estamos entrenados para ese acto y,
sobre todo, porque no imaginamos la importancia que tiene nuestra palabra, nuestra actitud, el
diálogo con él, sus necesidades particulares, sus
congojas para decirle adiós a la vida con paz y sin
angustia.
Cuando el tiempo y la experiencia nos lo
aclaran, entramos en la sala de otra forma, hablamos, preguntamos con tono distinto, averiguamos sus necesidades, aconsejamos a la familia.
Tenemos la certeza de que sí podemos atenderle
y hacer mucho hasta el final.
Esa relación de sentimientos que hemos
descrito, es algo general pero cada persona es única y los pensamientos que acongojan a nuestro
paciente son variados.
¿CÓMO ENCARAN LA MUERTE?
Oscila desde quien no desea que se le apliquen medios extraordinarios para mantenerle
con vida, hasta quien pide la eutanasia, versus los
que manifiestan querer luchar hasta el final, que
le apliquen todos los tratamientos incluso experimentales. Otros hacen saber que tiene su testamento vital; hay quien desea que se le mantenga
de tal manera que no se entere de nada, aunque
algunos establecen la variante de poder controlar alguna situación.
Muchos, no quieren saber la fecha, ni tan
siquiera aproximada de su final, otros por el
contrario sí, para programar una serie de conversaciones o actividades.
Aquí nos topamos con la legislación de
“derecho a saber y derecho a no saber” que hay
que respetar.
Entre las cosas que uno quiere dejar arreglado figuran el testamento, encargar a alguien,
amigo o familiar, alguna tarea o ciertas peticiones para cuando él falte: Dar una explicación o
pedir perdón a personas que según él podían
sentirse ofendidos.
Hay quien desearía terminar un escrito
que tiene a medio realizar, finalizar un proyecto
que estaba siendo abandonado pero que le parece que debe concluir.
Llega la cosa a extremos tales como un
paciente no mío, en visita domiciliaria de urgencias, con estas características de terminalidad
que me dijo que iba a demandar a su Médico y
a su propia esposa porque no le habían comunicado la realidad de su estado y ahora que lo
sabía ya no podía hacer tal … como habría sido
su deseo
El balance crítico de la propia existencia,
las cuestiones valorables de su vida, su trabajo
sus logros y fracasos les da amuchas personas un
arqueo negativo a este particular cierre contable.
Con la ayuda a apreciar la importancia de
lo hecho, lo humano de los errores, el escribir
y ver sobre el papel que la tarea de su vida se
satisfizo positivamente, es algo que pretende ese
movimiento que citábamos de la terapia de la
dignidad.
Cierto que alivia la duda y la angustia del
deber cumplido al final, pero quedan todos estos flecos que venimos enumerando.
Y cientos más:
Quien desea controlar todo hasta el final,
ser dueño de sí mismo: Decir al cuidador que
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Tribuna libre
cambie de sitio el florero, que eleve o baje la cabecera de la cama, que entorne la ventana, que
le acerque el vaso de agua y otras peticiones/
ordenes repetitivas que se ven claramente innecesarias. No es que la persona sea un caprichoso, es que necesita decirse a sí mismo que aun
organiza él.
Personas que están acostumbradas a mandar, a dirigir todo según sus criterios y detalles
Muchos necesitan ayuda espiritual.
La cuestión nace del planteamiento del
absurdo que se le presenta a la persona de morir, terminar una existencia en la que él deja de
ser.
Uno tiende a pensar en continuar de otra
forma, en otro nivel.
Quien es religioso y en su religión se contempla esta situación, ese sinsentido de la vida,
desaparece.
Pero algunos agnóstico , ateos, tienen sus
dudas en estos momentos con bastante frecuencia. Yo me he encontrado con varios.
Esta conversación, en soledad, a la cabecera de la cama, se repite:
- “Yo soy ateo, ¿usted cree que hay Dios y
otra vida? Porque si es así…
-Usted esta convencido que no hay Dios,
¿que le preocupa?
-¿Pero y si lo hubiera…?
Realmente se puede dar solución a esa
zozobra, pero hay que haberlo pensado
¿O el que es religioso practicante y su desasosiego es de otro cariz?
Uno de los Colegas con el que hablé una
tarde un par de días antes de morir, era de este
pensamiento. Me hizo la confidencia de estar
temeroso de no haber cumplido con todos los
deberes y mandamientos que debía. Le preocupaba mucho. El aceptaba la muerte y estaba
satisfecho de su vida, pero ese punto… le im80
pedía ser todo lo feliz que el soñara.
Yo no sabía cómo ayudarle más que asegurándole que todo el mundo pensaba de su
comportamiento como de algo ejemplar.
No era suficiente para él. Pero me dio una pista
y la lucecita me ayudó.
-¿Me pondrá a su derecha o a su izquierda, insistía en su angustia..?
Entonces yo vi cómo seguir:
- A los de su derecha les dirá: “Venid aquí benditos de mi Padre porque tuve hambre y me
disteis de comer, sed y me disteis de beber,
estuve enfermo y me visitasteis… Mira, los
médicos tenemos esa ventaja, -le dije sonriente- esto lo has hecho muchas veces. Dios
se fija en el amor.
Me sonrió él también.
Sé que hubo suerte porque uno de sus hijos me
preguntó por nuestra conversación. Yo eludí
la respuesta:
-Fue muy agradable, contesté.
-Debió serlo porque desde esa tarde hubo un
cambio notable.
Era lo que necesitaba escuchar mi amigo.
El miedo a no recibir atención médica si
surge una emergencia es algo que flota por la
mente de aquellos a los que so les hemos aclarado ese tema
La soledad por burocracia en hospitales
y no permitir la entrada, o los ”tubos” que se
conectan a su cuerpo e impide el contacto físico con su cuidador y hasta el visual, es muy
traumático .
Cuanto más experiencia se tiene en la
relación con pacientes, uno aprende su oficio
aplicado a esta situación. No se aprende como
asignatura de la carrera ni escribiendo un artículo de cinco folios.
Si esto nos hace pensar a nosotros y tenemos que asimilarlo tras muchos batacazos en
los que nuestra respuesta titubea, ¿qué decimos
Tribuna libre
de los conocimientos que tiene la familia, de la formación que en este sentido les facilitamos para
que sepan manejarse, para que la soledad pase a compañía mediante el tacto, palabras que quiere y/o
debe escuchar, o el tono de la voz?.
Estas habilidades que dominan mejor quienes tratan a paliativos, deberían contemplarse como
un tema, detallado y completo, a estudiar medicina.
¿O ampliar el protocolo, la cartera de servicios del paciente terminal para cubrir esas otras
necesidades?
Hemos de conseguir que la mirada y los movimientos de inquietud y desasosiego del paciente,
pasen a tranquilidad, sonrisa y muerte en paz.
TODO QUIEN CAMINA POR ESTA VIDA LO MERECE
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A.M.A. obtiene un resultado en
el primer semestre de 8,3 millones de euros
El patrimonio propio no comprometido representa 4,2 veces
el mínimo exigido
Madrid, 12 de septiembre de 2013
El resultado obtenido por A.M.A., la Mutua de los profesionales sanitarios, en el
primer semestre de 2013 ha sido de 8,3 millones de euros, gracias a una gestión
eficiente tanto de los gastos como de la siniestralidad. La facturación de la
compañía en el mismo periodo ha ascendido a 96,4 millones de euros, en línea
con los del primer semestre del año anterior.
La gran solvencia de la Mutua se ha puesto de manifiesto en el primer semestre
del ejercicio con el exceso de 125 millones de euros sobre la cuantía mínima del
margen de solvencia, lo que representa 4,2 veces el mínimo exigido. A este dato
hay que sumarle un exceso de bienes de la Mutua afectos a la cobertura de
provisiones técnicas de 112 millones de euros, lo que representa un 46,3% de
exceso.
A.M.A. está actualmente inmersa en un ambicioso plan de inversiones
tecnológicas que asegurarán la mejora futura de la compañía, lo que redundará en
un mejor servicio a sus mutualistas, con la posibilidad de ofrecer unos productos
más flexibles y adaptados a las necesidades específicas de los profesionales
sanitarios.
Por último, durante 2013 se han seguido ampliando los servicios y coberturas de
los productos, con el objetivo de mantener la satisfacción de los mutualistas y la
alta fidelización que siempre ha distinguido a la compañía. Asimismo, A.M.A. está
estudiando ampliar su actividad aseguradora a otros ramos, a través de posibles
adquisiciones de compañías.
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Celebraciones y eventos
Sueño del Cometa
Cuentos participantes en la Fiesta de la Patrona
Dr. Francisco Valle
- ¡Se acabó el sueño! ¡Se acabó el sueño! -repetía una y otra vez, ahogando en llanto sus palabras.
El ﬁnal del sueño de Sahima era que tenía que volver a su país porque no tenía los papeles en
regla.
- ¡Un papel es más importante que yo! ¡Y todo porque me falta un papel! -clamaba desconsoladamente-. ¡Tanto ahorrar para venir y ahora esto!
De nada sirvió que le explicaran que el tal papel era indispensable, que tenía que haberlo conseguido, que le habían dado suﬁciente tiempo, ...
Había llegado hacía dos años y desde entonces trabajó sin descanso, limpiando casas, fregando
escaleras y, ahora, atendiendo las mesas de un restaurante. Se vino para soñar, eso decía. Y su
sueño era Walid, su hijo de cinco años, que se quedó en su país, con sus padres. Quería, soñaba,
que viniese a vivir con ella. A compartir sus días, sus noches, sus alegrías.
Quería, soñaba, que los días pasaran muy deprisa, que el tiempo corriera, que su meta estuviese
cerca.
Imaginaba cómo sería la vida con su hijo, lo que harían.
Iría a la escuela, le acompañaría hasta la puerta, le diría adiós
- ¡Pórtate bien!- Se quedaría mirándole, tan limpio, tan repeinado, con su mochila nueva,
sus deportivas azules,...
Hablaría con la maestra -¿se porta bien? ¿aprende?La maestra cerraría la puerta y a Walid se le escaparía una últin1a mirada para su
madre.
Ya en la clase, los compañeros se la acercarían -¿Cómo te llamas?- Y él repetiría varias veces su
nombre, porque no lo pronunciaban bien.
Un día iría toda la clase de excursión, solían ir a un parque acuático. Sahima lo sabía
porque se lo habían contado otras madres y ya pensaba cómo tenía que vestirle, las sandalias,
el bañador, la gorra, la mochila con un bocata y algunos euros que le daría a la maestra, para
que le comprase una botella de agua.
Y ella se volvería al trabajo. Otra vez a lo mismo de todos los días. Al cansancio que era su
esperanza.
Con ella trabajaba Amina, su cuñada, vino tres años antes. Sahima vivía con ella y con su marido, su hermano, que trabajaba en un supermercado. Se llevaban bien, pero en cuanto pudiera
se iría a una casa para ella sola.
El ﬁn de semana que tenía libre se reunía con sus paisanos, charlaban, aprovechaban para
comprar en algún hiper de la capital y luego preparaban la cena entre todos y así se prolongaba la charla y la compañía.
Horas y horas trabajando y pensando que dentro de tres años, cuatro como mucho, volvería a
su país.
Ya tendría para comprar una casita con algo de terreno para plantar ﬂores y cultivar un pequeño huerto.
Y entre sueños e ilusiones, las impertinencias y los gritos de los clientes harían que volviera a
la realidad, que se despertara y dejara de imaginar.
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Celebraciones y eventos
Se acordaba de su ciudad, de los limoneros de la plaza, de los aguadores del zoco, de los vendedores de té, de los encantadores de serpientes, de los músicos callejeros, de los paseos que daba
con su hermana, de la gente que iba y venía, de las puestas de sol que se derramaban sobre
la muralla dejando olores de azahar que llegaban con una suave brisa, y de tantas y tantas
cosas.
Y así hasta bien entrada la tarde. Entonces iría a recoger a Walid y volverían a casa, despacio,
sin prisas, parándose delante de las tiendas, ella ﬁjándose en pantalones y camisas, y él, maravillado, abriendo bien los ojos, grandes y negros, en los juguetes de los escaparates,
pegándose a las cristaleras, llenas de luz y tentación.
-¡Mira mamá, qué cometa más grande! ¿Me la comprarás?
- ¡Si, te la compraré !
Se la compraría, pero también se lo decía para despegarle de la cristalera.
A Sahima le gustaban las cometas. Había visto cómo las hacían volar, las piruetas que hacían y
cómo se mantenían en el aire.
Ella nunca tuvo una y la hacía ilusión comprársela. Le gustaba una que era como una gran
mariposa, con muchos colores.
Haría como los padres que acompañaban a sus hijos, corriendo para que levantara el vuelo,
sujetando la cuerda, dejando que las elevara el aire, volando majestuosamente un buen rato y
luego cayendo y dibujando vertiginosos recorridos.
Deﬁnitivan1ente tenía que comprarle una a su hijo.
Y al llegar la noche, oscuridad y silencio, abría la ventana, dejaba que entrara el aroma
fresco de los huertos, oía el rumor del río que discurría cerca, se llenaba de nostalgia y se acordaba de su gente y , sobre todo, de su Walid.
La noche era para ella sola, para hacer planes, para dejar que su mente se perdiera entre recuerdos, para sentirse llevada a un mundo relajado, tenue, tranquilo.
Hablaba con las estrellas, sobre todo con una, con la misma que hablaría con Walid. Ya sabían
cual era, la tenían localizada: a la izquierda de la Estrella Polar, una que brillaba más que las
de su alrededor.
Era como si hablaran entre ellos, con todo el ﬁrmamento de testigo. Se contaban cosas. Se
preguntaban cosas.
-Mamá ¿cuando vendrás?. Te quiero mucho.
Ella le contaría lo que había hecho, dónde había ido, qué había comprado y le preguntaría si
comía bien, si se portaba bien y le pedía que obedeciera a los abuelos.
Walid le decía que había estrenado una botas, que comía todo lo que le ponían, que se portaba
muy bien y que se había pegado con el hijo de Jasmina, la prima de su madre, pero que no se
hicieron daño.
Sahima acababa llorando y así se que daba dormida. El sueño se apoderaba de sus sueños.
Ya no está Sahima. Se fue con poco equipaje, dejó recuerdos compartidos, ilusiones negadas e
imposibles deseos. Se fue con un sueño quebrado y una esperanza truncada. Se fue tragando su
derrota.
Ya nada era igual. Me pareció que los muñecos del escaparate estaban tristes, que no había
luces de colores, que las estrellas faltaban a la cita, que el río no sonaba, que las cometas no
volaban y se precipitaban al suelo.
Me acordé de Sahilla. Y de Walid.
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NOTA PREVIA
La piedra del amor
Dr Jesús Sanchez Padilla
LaTeruelita es una variedad de dolomita descubierta y
descrita en Teruel, por lo que recibió ese nombre.
Es un cristal con agregados ferrosos que dan color
negro al mineral, aunque le rodean algunas otras teruelitas más escasas de color sanguina
Desde el fondo del Barranco del Salobral se distinguía a contraluz la silueta ﬁja de un jinete sobre
su cabalgadura. Tan solo un ligero movimiento de la cabeza del animal descartaba que no se tratara de una estatua.
La jaca sudorosa y jadeante; el caballero con su cuerpo rígido, vencido y la cabeza levantada encarando al horizonte. Pero sus ojos no estaban mirando nada. Estaban desenfocados viendo y reviviendo lo que pasaba por la pantalla de su mente.
Se transportaba de episodio en episodio visualizando en reproducción rápida la película de su
vida. En cada recuerdo, una casi imperceptible señal se translucía en su cara y hasta en su cuerpo,
mostrando el color grato o doloroso de su evocación.
El caballero se irguió con el pecho henchido, diciéndose:
“-Diego, Juan Diego de Marcilla, vencedor en cien batallas de la reconquista del Rey mi Señor, cubierto de honores y glorias, colmado de riquezas y fortuna que saturan mis mayores perspectivas...
¿Para qué?... ¡No merece la pena!.”
Una amarga sonrisa fue sustituyendo poco a poco su sentir. “Así me despedí en la casa de Isabel
-Deme cinco años y volveré con una hacienda copiosa.... ¡Cinco años!. Miré a ella, Isabel: En cinco
años nos permitirán ser felices... ¡Cinco añ.os!. Estate segura que en cinco años vengo... o me traen.
¡Cinco añ.os!.
Y así fue.
Hoy se cumplen ... ¡Cinco años!”
Unos rítmicos movimientos de cabeza marcaban en su rostro el cambio del lugar al que sus reﬂexiones le habían trasladado.
“Tierras valencianas: Un gran número de defensores árabes muestran su presencia asomando sus
cuerpos sobre las almenas que rodeaban la plaza. En los cerros adyacentes asomaban los turbantes
que cubrían las cabezas de quienes desde allí se prestaban a protegerlos
-Nos superan en número. Nos triplican,incluso, diría yo.- Comentaba su Comandante a mi y al resto de jefes que mandaban cada una de las mesnadas-.
-Aguantaremos el cerco y claudicarán.-Opinó el jefe de la hueste de Segorbe-.
-Nos llevaría mucho tiempo.- Comenté-. Nos interesa ocupar la plaza por estrategia aunque solo
fuera porque al tomar la ciudad dominaremos toda la comarca. Pero además es localidad rica.
Nuestros soldados tienen deseos de botín y despojos para complementar la soldada.
-Pero tiene riesgo para nuestras tropas. Vamos a continuar el sitio cuidando no ser sorprendidos
por alguna partida que intente romper el cerco y dar alivio al asedio.
Tenemos unos días hasta que llegue el de su próxima ﬁesta religiosa. Hemos de pensar con cierta
calma, qué urdimos.
Mientras tanto descansemos durante esta noche.-Concluyó don Pero, el Comandante de las tropas.
Nos retiramos. Yo, pese ese al cansancio, no conciliaba el sueﬁo buscando una solución, que al
ﬁnal me llegó y pude ver claro.
La posibilidad de una productiva victoria, me invitó a un sueño reparador
85
Celebraciones y eventos
A la mañana siguiente tenía clara una estratagema que podría dar resultado.
La reunión al amanecer para decidir la maniobra estratégica que seguiríamos, fue presidida
por nuestro jefe que acudió ojeroso por su casi seguro mal dormir.
-¿Tenéis alguna idea sobre lo que debemos hacer?- Espetó a los jefes convocados como saludo inicial-.
Examiné los rostros de los reunidos y ninguno daba señales de presentar programas para la
acción, así que tosí para aclarar la garganta y ante la mirada inquisitiva de todos comenté
mi plan:
-Estoy convencido de que el ataque tiene grandes posibilidades. Oid- Y expuse mi proyecto
que fue escuchado en medio de un gran silencio hasta que concluí. Solo hasta ese momento, porque entonces, rápidamente, se expresaron los temores de la acción y los peligros,
todos al unísono impidiendo el diálogo-.
-Don Diego,-interrumpió Don Pero, nuestro Comandante ante esa tumultuosa algarabía-.
¿Cómo podríamos hacerlo sin que nos diezmen y con esperanzas de éxito?-Se hizo un silencio expectante y se clavaron en mí sus miradas.
-Ya expuse que solo nosotros, los miembros de mis mesnadas. Entraremos en acción y sorprenderemos al enemigo por la zona norte. -Repuse-.
Una parte de los que entremos,- continué- abrirá la puerta central, otra rodeará las dos
mezquitas, dado el día, con multitud de personas dentro y desarmados. Es entonces cuando
seremos ayudados por todo el ejército cristiano, es decir, por vosotros, según las maniobras
que disponga Don Pero, dirigiéndose a los puntos principales de la localidad, dando por
hecho que gran parte de la población estarán sorprendidos y sin capacidad de reacción.
-Dando por hecho la sorpresa, como dices, y que todo salga según has pensado, sin una
mortandad acusada hacia los nuestros, ¿has pensado cuántos de tus hombres pagarán con
su vida este ataque.-Me preguntaban-.
-Tendrán que valorar sus mercedes la viabilidad de este plan. No quiero seguir opinando
para no inﬂuenciarles. Yo quedo a disposición de la empresa de la reconquista.-dije colocándome de pie y solicitando la venia de abandonar la reunión a ﬁn de no inﬂuir en su
decisión.
Juanillo, el hombre de mi conﬁanza desde la salida de Teruel me esperaba en la tienda.
Cuando entré no me dijo una palabra. Se limitó a mullirme el cojín de mi sillón de campaña. Eso sí, me seguía mirando insistentemente.
-¡Qué te preocupa, Juanillo?-Pregunté-.
-Nada mi amo.
-Me estas mintiendo.-Aﬁrmé-¿Por qué os arriesgáis?.- Confesó-.
-Pues... creo que sabes... -Deje la frase en suspenso ya que el portalón de la tienda se abrió
y antes de entrar la persona, penetró una voz:
-¿Por qué te gusta arriesgarte?.-Y entonces se pudo ver al Adalid de la compañía de Huesca, Don
Alonso, insistiendo curiosamente en la pregunta.
-Siéntate Alonso. Juanillo continúa limpiándome los arreos de la jaca y mis armas. Si has de
salir, te lo diremos.- Añadí con complicidad, porque iba a contestar a ambos-.
-¿Me has oído?.-Insistió Don Alonso
-Sí, veras: Yo no me arriesgo de forma irresponsable, Alonso. Todos los que estamos aquí
y tu mismo también, estamos arriesgando la salud y la vida por una idea. La victoria. Yo
tengo además otra razón que añadida a la tuya, me aguijonea constantemente.
Dispongo un corto plazo para conseguir honores y dineros que me hagan digno de acceder
a la mano de Isabel de Segura, mi dama.
Si transcurre este tiempo sin lograrlo... se me negará y sería el ﬁn porque no hay futuro
para mí sin ella.
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Celebraciones y eventos
-Estás en boca de todos por tu valor y hoy mismo lo estás demostrando. Por esta parte no hay
problema-Meditó en voz alta.- ¿Qué tal llevas tus logros económicos?
-Tengo compradas unas tierras en las poblaciones del camino que llevamos gracias a los repartos de los botines y abandonos que se dan en las ciudades vencidas. Cierto que los Escribanos
me han entregado certiﬁcados que dan fe de esas posesiones, pero no son claramente justiﬁcable e incluso pueden infravalorarse si yo me presento en Teruel solo con estos papeles. Necesito
otra cosa.
-Cámbialos por joyas y metales nobles. Eso es algo que se puede palpar.
- Pero diﬁcil de trasportar.-Contesté-. Pesan y ocupan mucho espacio. Tendría que luchar contra el inﬁel y defender el joyero contra los ladrones. Todos se enterarían. No lo veo factible.
La batalla se dió y la victoria se produjo conforme yo lo había planeado. Pese a todo en el centro de la población permanecía un gran número de personas a las que habría que expulsar por
la fuerza o pasarles por las armas. No se podían dejar enemigos a retaguardia.
El Comandante pactó con los árabes que se consideraban derrotados desde el primer momento,
que se les daban 24 horas para abandonar la población, durante las cuales gozaban de inmunidad total.
Con nuestro alivio y mucha prisa salían cargando con aquello que consideraban imprescindible. Yo vivía una paradoja: Si de un lado el éxito de mi estrategia era un honor sonado en la
reconquista, permitir que saliera la población resultaba una pérdida en las economías de la
tropa y... en la mía propia.
Acompañado de Juanillo comencé a pasear por el pueblo que se evacuaba.
Me aproximé a un palacete del que solo quedaban como importantes los mayordomos de la
casa.
-¿Portaréis vosotros los bienes de vuestro amo?-Les pregunté-No, se:ñor. Ellos ya tenían en su poder prácticamente todos sus bienes cuando salieron.
Son inmensamente ricos y los muebles, las demás ropas y útiles de casa, los repondrán allá
donde se instalen. Se han marchado con dos caballerías para su transporte y una tercera de
carga para ropas o recuerdos personales que no se pueden sustituir, además de cuatro escoltas.
-Entonces llevarán cofres con monedas o alhajas.
-No taL-respondieron- No es ese su sistema.
-Sus bienes estarán, por tanto, depositados en una ciudad segura y allí recogerán lo que precisen
-No mi señor. Llevan muy ustados a sus cuerpos unos saquetes con diamantes.
No recuerdo el ﬁnal de la conversación, pero vislumbré mi solución.
Así pocos días después, tras la victoria de otro baluarte moro en nuestro camino hacia el sur, vi
salir con prisas de una casa principal a los que parecían el dueño y su esposa, dos cabalgaduras
sobrecargadas con fardos y cuatro vasallos.
Hice señas a cinco miembros de mi grupo y galopamos en pos de los que huían hacia tierras
berberiscas buscando protección
-No, Seﬁor, no sigáis.-Gritaba Juanillo-.Dejarlos partir, ¿qué nos va que se escapen unos señores
principales que ni tan siquiera tienen cargo ni son Jefes militares.
Seguíamos corriendo tras ellos. Cada vez más lejos continuaba la voz de Juanillo.
-No merece la pena caer herido, dejadlos escapar. Pero no hice caso.
Regresamos más tarde y todos nos miraban a la cara extrañados por la amplia sonrisa que
lucíamos.
Mis compañeros mostraban en las grupas de sus monturas, sin disimular su contento, alguna
alforja que antes caminaban hacia tierras musulmanas conteniendo lo mejor de las posesiones
de aquellos seﬁores que escapaban. ¡Buen botín!
Ante nuestro acoso, habían abandonado las acémilas de carga adivinando el lucro como causa
de nuestra persecución y... un pequeﬁo morral que pendía del cuello del señor que yo tomé y
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Celebraciones y eventos
que él también ... “ abandonó” sin que hiciera mención de tomar su espada para protegerle.
Le tenía en mi capa.
Repasé todas las batallas habidas desde entonces.
Al ﬁnal de cada una, la parte que me correspondía del reparto, la transformaba.
Acudía al barrio judío donde me cambiaban las ﬁncas, los pesados brazaletes de oro o los
documentos por esa piedrecita blanca que tanto valía.
El pequeño morral que tomara aquel día, fue creciendo y ya se convirtió en un bolsón,
fácil de llevar pero con la riqueza suﬁciente como para superar con creces a los ricos
hombres de Teruel. Algunas escrituras importantes de poblaciones grandes que pertenecieron a grandes señores se sumaban a mis posesiones, las hazañas guerreras me encumbraban y la gente se hacían lenguas de mi.”
Se entristeció el caballero.
“Podía haber vuelto a los cuatro años y habría sobradamente cumplido con las condiciones que me impusieron, pero quería destacar más, deseaba que Isabel fuera con la cabeza
alta, casada con un
personaje importante, que nadie cuando hablara de mi o de ella pronunciara despectivamente, o con conmiseración la palabra segundón,
-La boda del segundón.
Una semana antes del plazo pactado, abandone la conquista y comencé el regreso a
Teruel acompañado como siempre de Juanillo y diez caballeros de mi mesnada a los que
acabé por profesar una gran amistad tras esos cuatro años de lucha , ayudas, favores.
Deseaba que fueran unos invitados especiales de mi boda con Isabel.
Y mi jaca Quilla a la que no quise cambiar nunca por caballos de altos orígenes y razas
escogidas porque nos entendíamos sin tan siquiera mirarnos.
La llamaba haciéndola mimos y jugando con su nombre, mi Jaquilla
Subíamos felices hacia la ciudad sin que el cansancio de la marcha los afectara.
Hasta que el día que se cumplía mi pacto, poco antes del mediodía, a media legua de
Teruel, oí tocar las campanas a boda.
Me dio un vuelco el corazón y comencé a galopar.
Cuando iba a entrar por la puerta, las fuerzas de mi jaca Quilla ﬂaqueaban tras el esfuerzo.
“Anda, Jaquilla, ... que llegamos tarde”
Y respondió... pero ya era tarde.”
Un profundo dolor se traslució en su rostro y pasó su mano por los ojos queriendo borrar el recuerdo. Volvió a cerrar los ojos y se vio ante Isabel.
“-Soy una mujer casada. Tengo un gran dolor al decirte que no puedo darte el beso que
me pides. Siento mi alma triste como la tuya y más ahora viendo que podríamos haber
vivido juntos.
Que podríamos haber vivido plenamente los dos. Ahora tendremos que hacer por vivir.
No sirve de nada que mi corazón se marche contigo y mi pensamiento junto a ti.
Me quedé sin sentir nada, no sabía qué me pasaba. Desconozco el tiempo que tomé del
ronzal a mi jaca y caminé por las calles.
Tuve fuerzas para saltar a lomos de mi cabalgadura y tras espolearla salir a galope, no
sé por dónde. Quería huir, desaparecer, alejarme de lo que era mi desgracia.
Subiendo este cerro Quilla se agotó.
Estoy al borde de un barranco, alejado del camino y solo.
Volveré a la lucha. Se hablará más de mí porque no tendré la precaución que pensando
en mi Isabel me detenía. Me tacharán de valiente... por no mostrar miedo. Tampoco ne88
Celebraciones y eventos
cesitaré botín ni repartos en las victorias, solo lo preciso para comer. Un valiente desprendido
dirán.”
Y llegando a este punto del pensamiento, tocó bajo su cinturón el bolsín, los diamantes que
habrían convertido su vida en un milagro de amor.
Metió la mano y sacó un puñado de esos diamantes. Los miró, apretó con fuerza. La mano le
quemaba.
-Ya no me servís para nada. Sois piedras vulgares. No os necesito.-Y los lanzó con furia al
fondo del barrancoSudaba profusamente. La cara estaba desencajada. Tomó otro puñado y estrujó las piedras
haciéndose daño, sintiendo la quemazón en sus palmas y el dolor en el corazón. Tras unos
minutos de
rememorar su tristeza abrió la mano antes de lanzarlos al fondo de la rambla y le pareció que
los transparentes y blancos brillantes, salían negros hacia lo hondo de la rambla.
Como carbones le pareció que saltaban de su mano.
-Exactamente lo que para mí son sin Isabel. Salid a juntaros con vuestros compañeros. -Y
mientras esto decía recogió otro gran puñado de diamantes y después de tenerlos apretados
con el calor de su mano que ardía de dolor, hizo el gesto de arrojarlos.
Una duda le impidió la acción: Entreabrió el puñ.o y conﬁrmó que lo que al sacarlos del
bolsín eran cristales transparentes que irisaban como corresponde a unos brillantes, habían
transformado su color en negros.
-No me paré a pensar. ¡Qué más da lo que pase!
Rebañó el fondo del saquete y apretó con mucha fuerza los pocos que quedaban. Se despedía de la riqueza como antes lo hubiera hecho de la felicidad. Los ojos le brillaban y algunas
lágrimas pugnaban por salir. La mano a causa de la presión que mantenía le dolía mucho. La
abrió y encontró que se habían clavado algunos en su piel y la sangre les daba un tono enrojecido.
Saltaron con un brusco movimiento para hacer compañía a las anteriores.
Hizo un movimiento con la rienda, y su jaca respondió dando la vuelta para, al paso, desandar
la carrera.
En el fondo del Barranco quedaban las que para Diego habían sido aquellos diamantes, las
piedras del amor, transformadas en otras gemas devaluadas, de color negro con algunas otras
distintas, de color sanguina: Las Teruelitas
Teruelitas, ¿las piedras del amor”
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Celebraciones y eventos
Cursos
CURSOS ORGANIZADOS POR EL COLEGIO
CURSO DE URGENCIAS
4 abril – 30 de mayo
Acreditac: 10.2 créditos
CURSOS DE INFORMÁTICA
Marzo- Noviembre 2013
Academia LEN
CURSO DE COACHING 10-17-24 junio 2013
Acreditac: 2.1 créditos
Cursos en los que colabora el Colegio
FRACTURA DE CADERA EN EL ANCIANO
30/5/2013
H.OBISPO POLANCO
VIII JORNADAS CIENTÍFICAS
27-28 nov
H.OBISPO POLANCO
PREVENCIÓN DEL DISCONFORT EMOCIONAL, TALLER PARA TUTORES DE RESIDENTES Y QUE FORMA PARTE DEL
PLAN PREVENTIVO PAIME ARAGÓN
25 JUNIO
H.OBISPO POLANCO
MEMORIAL JERÓNIMO SORIANO DE PEDIATRÍA (XIX EDICIÓN)
H.OBISPO POLANCO
CONFERENCIAS: COLEGIO DE MÉDICOS DE TERUEL
-Sistema Nacional de Salud y Profesionalismo Médico (24 de octubre)
Ponente: Dr. D. Juan-José Rodriguez Sendín
Presidente de la Organización Médica Colegial de España (O.M.C.)
-Retos de Gobierno y gestión para revitalizar y hacer sostenible el Sistema Nacional de Salud (30 de octubre)
Ponente: Dr. D. José-Ramón Repullo
Profesor de Planiﬁcación y Economía de la Salud de la Escuela Nacional de Sanidad, Instituto de Salud Carlos III
ORGANIZA: Asociación Laín Entralgo para la Formación de Teruel.
COLABORAN:
Colegio Oﬁcial de Médicos de Teruel
Colegio Oﬁcial de Enfermería de Teruel
-Estudio del TIOSPIR (22/10/2013)
Laboratorio Boehringer
-Sesión sobre tabaquismo y EPOC (17/04/2013)
Organiza: APTA. Asociación para la
prevención del tabaquismo en Aragón
Patrocina Pﬁzer
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Concurso Navideño 2013
Como otros años hemos celebrado un Concurso de Dibujos Navideños, donde han participado
niños y niñas de Teruel entre 2 y 15 años. Se establecieron tres categorías: hasta 5 años; hasta
10 años y hasta 15 años, con tres premios en cada uno de ellas. Los ganadores recibieron sus
obsequios el día 18 de diciembre de 2013 en nuestra sede.
1er premio: “ME GUSTA LA NAVIDAD”.- Autora: Nerea Martínez Saiz. 2 años
2º Premio: “NAVIDAD EN EL CAMPO”.- Autor: Leandro Iglesias Burruel. 5 años
3º Premio: “LA LUZ EN EL PORTAL DE BELEN”.Autor: Jimena Sanchez Elias. 5 años
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1er premio: “EL TREN DE LA NAVIDAD”.- Autora: María Yagüe Villas. 10 años
3º Premio: “NACIMIENTO DE JESUS”.- Autora: Lucia Yagüe Villas.
9 años
2º Premio: “LA NAVIDAD EN TERUEL”.- Autora: Ana Estebanell
Muñoz. 10 años
1er premio: “NAVIDAD PARA TODOS”.- Autora: María
Matamala Malo. 11 años
3º Premio: “EL HOGAR”.- Autora: Marta Jarque Díez.
11 años
2º Premio: “BOTIQUIN DE NAVIDAD”.Autor: Juan Escorihuela Gimeno. 14
años
La Fundación A.M.A. convoca
75 becas para aspirantes a residentes
médicos, farmacéuticos y enfermeros
Se conceden por sorteo puro entre todos los inscritos
Cada una incluye entre 1.600 y 3.000 euros para gastos de docencia
Madrid, 14 de noviembre de 2013
El patronato de la Fundación A.M.A. ha abierto el plazo de su octava campaña
nacional de becas para aquellos profesionales sanitarios que preparan sus
especialidades como residentes en el presente curso académico 2013/2014.
Cada beca consta de hasta 3.000 euros en gastos de docencia para médicos;
hasta 2.000 euros para farmacéuticos y hasta 1.600 euros para enfermeros, y se
convocan este año bajo el lema “Te ayudamos en el comienzo de tu recorrido
profesional”.
La convocatoria de becas A.M.A. es de las pocas becas nacionales concedidas
por sorteo puro. El único requisito exigible a los candidatos es ser licenciados en
Medicina o Farmacia, diplomados en Enfermería o ser estudiantes de último año
que prevean finalizar sus estudios antes de la fecha del sorteo. Para participar,
basta con cumplimentar un formulario en la página web de la mutua.
La convocatoria incluye 50 becas para el examen de médicos internos residentes
(MIR), 15 más para el de farmacéuticos (FIR) y otras 10 para el de enfermeros
(EIR). Las 75 se adjudican por sorteo puro entre todos los candidatos inscritos en
la web de la Fundación, www.amaseguros.com, entre el 14 de noviembre de 2013
y el 13 de febrero de 2014. El sorteo ante notario se celebrará el próximo 17 de
febrero de 2014.
A.M.A. Agrupación Mutual Aseguradora, única mutua de seguros para
profesionales sanitarios, constituyó en 2010 su Fundación. A través de ella viene
impulsando en España la formación y la investigación sanitaria y del seguro
asistencial, a través de actividades propias y de la colaboración y coordinación con
Colegios e instituciones profesionales sanitarias y privadas.
El 17 de febrero de 2014, un notario escogerá mediante sorteo entre todos los
inscritos en plazo a los 75 becarios, con otros tantos suplentes. Cada beca se
abona previa comprobación de la titulación requerida y de la presentación de
facturas del centro docente en concepto de matrícula o cuotas establecidas para el
pago de los respectivos cursos de internos residentes.
www.amaseguros.com
Servicios del Iltre. Colegio Oﬁcial de Médicos de Teruel
CONVENIOS
ASESORES
Distintas entidades ofrecen condiciones preferentes a los Colegiados de acuerdo con Convenios previamente firmados.
El Colegio dispone de un listado de Asesores en distintos campos.
ENTIDADES BANCARIAS:
Ibercaja
Caja Rural de Teruel
Banco Sabadell
SEGUROS MÉDICOS Y DENTALES:
Adeslas
Sanitas
COMPAÑÍAS TELEFÓNICAS:
Movistar
ASESOR LEGAL:
D. Cosme Gómez Lanzuela,
C/ Joaquín Arnau, 16. 44001 TERUEL
Tel. 978 601153
ASESOR FISCAL:
D. Marcelino Yago Ibañez,
C/ Tomas Nougues, 4, 3º. 44001 TERUEL
Tel. 978 600993
ASESOR INFORMÁTICO:
D. Ángel Muela Algarate,
Avda. de Segorbe, 5. 44002 TERUEL
Tel. 978 620727
ASESORÍA FISCAL Y CONTABLE:
D. Edmundo Nuñez Montalbán,
Paseo Independencia, 8, 8º D. Zaragoza
Tel. 976 216417
Para más información contactar con el Colegio Oficial de Médicos.
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