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140 Años de Publicación Continua
AÑO (VOL) 140
Nº 2
FEBRERO 2012
ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN
• Taquicardia postural ortostática en 15 pacientes: disautonomía compleja.
• Daño arterial asociado a la enfermedad renal crónica: evaluación mediante técnicas de laboratorio no invasivo
•
•
•
•
•
•
•
•
en pacientes hemodializados.
Identificación clínica y patológica de las diversas formas de la enfermedad de Creutzfeldt Jakob en Chile.
Evolución clínica de pacientes chilenos con tirosinemia tipo I tratados con 2-(2-nitro-4-trifluorometilbenzoil)1,3-ciclohexanediona (NTBC).
Relación médico-paciente en la Pontificia Universidad Católica de Chile: evaluación de una escala de medición.
Consumo de sustancias y síntomas depresivos en escolares de liceos municipales de Santiago.
Percepción de dolor después de una inyección intramuscular en adultos,
Asociación entre tatuajes, perforaciones y conductas de riesgo en adolescentes.
Duracion de las licencias médicas FONASA por trastornos mentales y del comportamiento.
Trastornos neurológicos en niños con síndrome de Down.
CASOS CLÍNICOS
• Hipotermia intravascular prolongada en un paciente con hipertensión endocraneana refractaria.
• Linfoma intravascular de células B grandes: hallazgos clínicos y morfológicos en un caso con desenlace
fatal.
• Taquicardiomiopatía, causa reversible de insuficiencia cardiaca: caso clínico.
• Linfoma marginal del bazo asociado a acidosis láctica tipo B. Caso clínico.
• Linfoma relacionado a infección por virus de la inmunodeficiencia humana en un hospital público de
Santiago, Chile.
ARTÍCULO DE REVISIÓN
• Folatos y riesgo de cáncer de mama: revisión sistemática.
ÉTICA MÉDICA
• Eutanasia, suicidio asistido y principio del doble efecto. Réplica al profesor Rodolfo Figueroa.
ARTÍCULO ESPECIAL
• El financiamiento de las revistas médicas.
Rev Med Chile 140 (2), 2012: 139-274, RMCHAW ISSN 0034-9887
140 Años de Publicación Continua
YEAR (VOL) 140
N2
FEBRUARY 2012
RESEARCH ARTICLES
• Postural orthostatic tachycardia syndrome (POTS). Report of 15 cases.
• Assesment of arterial damage by noninvasive peripheral arterial tonometry in non-diabetic hemodialysis
•
•
•
•
•
•
•
•
patients.
Clinical and pathologic identification of different forms of Creutzfeldt Jakob disease in Chile.
Clinical follow up of Chilean patients with tyrosinemia type 1 treated with 2-(2-nitro-4-trifluoromethylbenzoyl)1,3-ciclohexanedione (NTBC).
Evaluation of a scale to assess physician-patient relations.
Association between drug consumption and depression among high school students.
Pain from intramuscular vaccine injection in adults.
Association between tattoos, piercings and risk behaviors in adolescents.
Analysis of sick leaves due to mental and behavioral problems.
Prevalence of neurological disorders among children with down syndrome.
CASE REPORTS
• Prolonged hypothermia in refractory intracranial hypertension. Report of one case.
• Intravascular large B cell lymphoma. Report of one case.
• Tachycardiomyopathy as a reversible cause of heart failure. Report of one case.
• Type B lactic acidosis associated with marginal lymphoma of the spleen. Report of one case.
• HIV-related lymphoma in a public hospital in Chile. Analysis of 55 cases..
REVIEW ARTICLE
• Folate and breast cancer risk. A systematic review.
MEDICAL ETHICS
• Euthanasia, assisted suicide, and the principle of double effect. A reply to Rodolfo Figueroa.
SPECIAL ARTICLE
• Publishing models in medical journals.
Rev Med Chile 140 (2), 2012: 139-274, RMCHAW ISSN 0034-9887
Revista
MÉDICA
de Chile
140 AÑOS DE PUBLICACIÓN CONTINUA
AÑO
(VOL)
140
-
Nº
2
-
FEBRERO
2012
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de sus Capítulos y Sociedades Afiliadas en Regiones
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CONTENIDO/CONTENTS
Artículos de Investigación / Research Articles
Taquicardia postural ortostática en 15 pacientes: disautonomía compleja.
Postural orthostatic tachycardia syndrome (POTS). Report of 15 cases.
Pedro Jiménez-Cohl, Nicholas Earle M., Beltrán González R., Elfride Thieck J. ........................................................
145
Daño arterial asociado a la enfermedad renal crónica: evaluación mediante técnicas de laboratorio no
invasivo en pacientes hemodializados.
Assesment of arterial damage by noninvasive peripheral arterial tonometry in non-diabetic hemodialysis patients.
Francisco Espinoza, Sonia Kunstmann, Alvaro Urzúa, Luis Michea, Elisa T. Marusic, Antonio Vukusich ................
153
Identificación clínica y patológica de las diversas formas de la enfermedad de Creutzfeldt Jakob en Chile.
Clinical and pathologic identification of different forms of Creutzfeldt Jakob disease in Chile.
Luis Cartier R., Gonzalo Quiroz Z., Marcelo Leiva H., Carmen Vergara R. ..............................................................
161
Evolución clínica de pacientes chilenos con tirosinemia tipo I tratados con 2-(2-nitro-4-trifluorometilbenzoil)1,3-ciclohexanediona (NTBC).
Clinical follow up of Chilean patients with tyrosinemia type 1 treated with 2-(2-nitro-4-trifluoromethylbenzoyl)1,3-ciclohexanedione (NTBC).
Erna Raimann, Verónica Cornejo, Carolina Arias, Juan Francisco Cabello, Gabriela Castro, Eloina Fernández,
Alicia de la Parra ..........................................................................................................................................................
169
Relación médico-paciente en la Pontificia Universidad Católica de Chile: evaluación de una escala de medición.
Evaluation of a scale to assess physician-patient relations.
Ángel Rodríguez, Francisco Mardones, Luis Villarroel ................................................................................................
176
Consumo de sustancias y síntomas depresivos en escolares de liceos municipales de Santiago.
Association between drug consumption and depression among high school students.
Graciela Rojas, Jorge Gaete, Viviana Guajardo, Vania Martínez, Sergio Barroihlet, Juan Meneses,
Rosemarie Fritsch, Ricardo Araya ...............................................................................................................................
184
Percepción de dolor después de una inyección intramuscular en adultos,
Pain from intramuscular vaccine injection in adults.
Francis Sahngun Nahm, Pyung Bok Lee, Soo Young Park, Yong Chul Kim, Sang Chul Lee, Hwa Yong Shin,
Chul Joong Lee ............................................................................................................................................................
192
Asociación entre tatuajes, perforaciones y conductas de riesgo en adolescentes.
Association between tattoos, piercings and risk behaviors in adolescents.
María Laura Cossio T., Laura Giesen F., Gabriela Araya, María Luisa Pérez-Cotapos S. ..........................................
198
Duración de las licencias médicas FONASA por trastornos mentales y del comportamiento.
Analysis of sick leaves due to mental and behavioral problems.
Gonzalo Miranda H., Sergio Alvarado O., Jay S. Kaufman ........................................................................................
207
Trastornos neurológicos en niños con síndrome de Down.
Prevalence of neurological disorders among children with Down syndrome.
Beatriz Gaete, Cecilia Mellado, Marta Hernández .....................................................................................................
214
Casos Clínicos / Case Reports
Hipotermia intravascular prolongada en un paciente con hipertensión endocraneana refractaria.
Prolonged hypothermia in refractory intracranial hypertension. Report of one case.
Maximiliano Rovegno, José Luis Valenzuela, Patricio Mellado, Max Andresen .........................................................
219
143
CONTENIDO/CONTENTS
Linfoma intravascular de células B grandes: hallazgos clínicos y morfológicos en un caso con desenlace fatal.
Intravascular large B cell lymphoma. Report of one case.
Oscar Tapia E., Paula Jiménez P. ................................................................................................................................
225
Taquicardiomiopatía, causa reversible de insuficiencia cardiaca: caso clínico.
Tachycardiomyopathy as a reversible cause of heart failure. Report of one case.
Lital Meyer, Roberto Concepción, Nibaldo Zamorano, Macarena Armstrong, Leonardo Castro,
Maximiliano Mujica, Rene Asenjo ..............................................................................................................................
231
Linfoma marginal del bazo asociado a acidosis láctica tipo B. Caso clínico.
Type B lactic acidosis associated with marginal lymphoma of the spleen. Report of one case.
Jorge Vega, María de los Ángeles Rodríguez, Armando Peña, Alejandro Vásquez ......................................................
236
Linfoma relacionado a infección por virus de la inmunodeficiencia humana en un hospital público de
Santiago, Chile.
HIV-related lymphoma in a public hospital in Chile. Analysis of 55 cases.
María Elena Cabrera, Guillermo Silva, Andrés Soto, Rodrigo Roselló, Constanza Castro, Virginia Martínez,
Juan Ballesteros, Rodrigo Blamey, Claudia Garreaud ................................................................................................
243
Artículo de Revisión / Review Article
Folatos y riesgo de cáncer de mama: revisión sistemática.
Folate and breast cancer risk. A systematic review.
Cecilia Castillo-L., Josep A. Tur, Ricardo Uauy ...........................................................................................................
251
Ética Médica / Medical Ethics
Eutanasia, suicidio asistido y principio del doble efecto. Réplica al profesor Rodolfo Figueroa.
Euthanasia, assisted suicide, and the principle of double effect. A reply to Rodolfo Figueroa.
Alejandro Miranda M. ................................................................................................................................................
261
Artículo Especial / Special Article
El financiamiento de las revistas médicas.
Publishing models in medical journals.
Humberto Reyes B. ......................................................................................................................................................
266
Cartas al Editor / Letters to the Editor
Camptocormia: de lo psicogénico a lo orgánico, como etiología de una sorprendente alteración postural y
de la marcha.
Camptocormia: from psychogenic to organic etiology of an amazing standing and walking disorder.
Marcelo Miranda C. ....................................................................................................................................................
271
Valor predictivo de la tinción de Gram en secreciones del tracto respiratorio bajo.
Predictive value of Gram staining of low respiratory tract secretions paired to routine culture.
Ming-yi Wang, Xiao-tao YE, Xiao-wen XI .................................................................................................................
273
144
ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN
Rev Med Chile 2012; 140: 145-152
Taquicardia postural ortostática en 15
pacientes: disautonomía compleja
Postural orthostatic tachycardia syndrome
(POTS). Report of 15 cases
Background: Patients with postural orthostatic tachycardia syndrome (POTS)
report dizziness, lightheadedness, weakness, blurred vision, and fatigue upon standing. The diagnosis of the syndrome is made when an orthostatic intolerance and
tachycardia appear in the standing position. Aim: To report 15 patients with POTS.
Material and Methods: Review of Tilt test reports in a period of 15 years. Those
reports in which orthostatic postural tachycardia and symptoms compatible with
POTS appeared, were selected for analysis. Results: We identified 15 patients (3.1%
of all positive Tilt test reports) with compatible signs and symptoms. There was a
lag of 8 -10 years between the onset of symptoms and the time of diagnosis. Most
patients complained of orthostatic intolerance, dizziness and frequent fainting. Orthostatic tachycardia and symptoms occurred on average after 2.9 and 6.1 minutes,
respectively,of staying in the standing position. These patients had a high frequency of
family history of syncope or presyncope (66% frequency) and hypermobility syndrome
(53% prevalence). Only 33% of the patients reported relief of their symptoms after
being treated (most of them with fludrocortisone). Most patients that reported little
or no relief, did not use medications or were treated for a short period. Conclusions:
POTS syndrome is uncommon but disturbs quality of life of those who suffer it. Its
association with hypermobility syndromes must be investigated.
(Rev Med Chile 2012; 140: 145-152).
Key words: Hypermobility syndrome; Postural orthostatic tachycardia syndrome;
Tilt-table test.
E
l síndrome de taquicardia postural ortostática (POTS, como es conocido por su sigla
en inglés) es un tipo de disautonomía clínicamente caracterizada por intolerancia ortostática
y taquicardia dentro de los primeros 10 minutos
de la estadía de pie, con una frecuencia cardiaca
en pie que supera en 30 pulsaciones a la frecuencia
basal (acostado) o que sobrepasa los 120 latidos en
total. La intolerancia ortostática se define como la
aparición de síntomas de hipoperfusión cerebral al
estar de pie, que se alivian al acostarse1-7. Muchas
de las actividades de la vida diaria pueden estar
interferidas por las molestias8,9.
Los pacientes clásicamente no consultan mé-
1
Servicio de Neurología
y Unidad de Estudios
Autonómicos Hospital
Militar de Santiago.
²Servicio de Cardiología
y Unidad de Estudios
Autonómicos Hospital
Militar de Santiago.
a
Alumno de 5º año de
Medicina de la Universidad
de Los Andes.
b
Tecnóloga médica
Recibido el 3 de enero de
2010, aceptado el 2 de
noviembre de 2011.
Correspondencia a:
Dr. Pedro Jiménez-Cohl.
Nueva Los leones 07,
depto. 606. Providencia.
E-mail: pejimco@yahoo.
com
dico por mucho tiempo o son erróneamente diagnosticados como depresión, estrés, fatiga crónica o
trastorno de pánico7,10, se quejan de fatiga extrema,
intolerancia al ejercicio, mareos, disminución de
la concentración y síncopes1-8.
En el Laboratorio de Estudios Autonómicos de
nuestro Hospital, hemos estudiado 15 casos en los
que la taquicardia ortostática ocurre dentro de los
primeros 10 minutos al ponerse de pie, cumpliendo por lo tanto la definición1-3.
Estudiamos en forma retrospectiva a los pacientes en cuanto a los síntomas de consulta, los
hallazgos hemodinámicos en el Tilt Test (TT), la
respuesta al tratamiento, evolución y pronóstico.
145
ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN
POTS en 15 pacientes - P. Jiménez-Cohl et al
Material y Métodos
fue practicado antes de iniciar el examen.
Revisamos desde marzo de 1996 hasta mayo
2011, 630 exámenes de Tilt Test del Laboratorio
de Estudios Autonómicos del Departamento de
Neurología del Hospital Militar de Santiago. De
éstos, 473 (75%) demostraron ser positivos para
disautonomía. Encontramos 15 casos (3,1% de las
pruebas positivas) en el que los pacientes presentaban taquicardia ortostática postural y síntomas
en el Tilt Test concordantes con la definición de
POTS1-3.
En la Tabla 1 se describen las características
demográficas de los 15 pacientes al momento del
diagnóstico. A 15 controles sanos, pareados por
sexo y edad con los pacientes; en ambos grupos
se aplicó el mismo protocolo de TT.
El Tilt Test se divide en fases
I) Paciente en reposo en posición horizontal
durante 10 minutos, para obtener los parámetros
basales de presión arterial basal (PA) y de frecuencia cardiaca (FC)
II) Tilt Test pasivo (sin activador), paciente de
pie durante 45 minutos como máximo, con una
inclinación de 80 º. Este grado de inclinación se
varió a 70° después de este trabajo.
III) Tilt Test activado. Se recuesta al paciente
horizontalmente durante 5 minutos. Una infusión de isoprotenerol (activador) se administra a
través de una vía venosa. 1 ml (0,2 mg = 200 µg)
disueltos en 200 ml. de suero en dextrosa al 5%,
a una velocidad de 180 ml por hora (3 µg/min).
IV) El paciente es ubicado de pie en la inclinación de 80°, por un máximo de 10 minutos,
mientras que pasa la infusión de isoprotenerol
e.v. (3 µg/min).
V) La prueba termina en cualquier momento
si el paciente tiene lo que se puede llamar un “TT
positivo”; esto es síncope (pérdida de conciencia)
o presíncope (signos que anuncian que el síncope
es inminente) asociado con hipotensión o hipotensión más bradicardia, o si se producen molestias
intolerables para el paciente.
Si no hay síntomas se finaliza debido al término
del protocolo.
El equipamiento técnico del TT se compone
de: Monitor digital (Ohmeda 2300 Finapres BP
Monitor USA), el brazalete se coloca en el dedo
índice o medio para medir la PA y la FC en forma
continua; camilla para Tilt Test (Magnetic Manumed USA) alimentada por electricidad con una
velocidad de inclinación que va desde la posición
Protocolo utilizado
Siempre el TT se realizó en la mañana entre
las 8 y las 10 horas, los pacientes y los controles
fueron atendidos en ayunas.
Participaron un neurólogo, un cardiólogo y
un tecnólogo médico, además se contaba con la
colaboración del personal de la cardiología en la
prestación de apoyo instrumental, acceso venoso,
monitorización cardiaca continua y el manejo de
la infusión e.v. de isoprotenerol.
En pacientes y controles se efectuó igual protocolo:
a) La prueba de respiración profunda (también
llamado índice de RR).
b) La maniobra de Valsalva, y
c) Examen de Tilt Test (TT).
Para asegurar que los pacientes no tuviesen una
hipoglicemia, en todos los casos un hemoglucotest
Tabla 1. Sexo y edad al momento del inicio de los síntomas y del diagnóstico
Femenino
Masculino
Pacientes
N: 15 casos
Edad: 22,6 años
Rango: 9-43 años
10 casos
5 casos
Controles
N: 15
Edad: 25,6 años
Rango: 10-50 años
10 voluntarias
5 voluntarios
146
Edad al inicio de los
síntomas (años)
Edad al momento del
diagnóstico (años)
14,07
Rango: 7-40
22,6
Rango: 9-43
Rev Med Chile 2012; 140: 145-152
ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN
POTS en 15 pacientes - P. Jiménez-Cohl et al
acostada (180°) hasta de pie a 80° en 27 segundos
(aproximadamente 3 ° por segundo).
Monitor de electrocardiograma (Quinton
Q4500 USA) para vigilar la frecuencia y la forma
del latido cardiaco. Bomba de infusión para isoprotenerol: LifeCare-XLUSA.
Los parámetros hemodinámicos y los síntomas
son registrados. Todos nuestros estudios han sido
aprobados por el comité de ética del Hospital, y
se han realizado de conformidad con las normas
éticas establecidas en la Declaración de Helsinki
1964. Los pacientes y los controles dieron su consentimiento informado antes de su inclusión en
el estudio.
Resultados
Los síntomas por los cuales los pacientes consultan aparecen en la Tabla 2.
Historia familiar de síncope o presíncope en
familiares de primer grado
Pacientes: 10/15 con antecedentes familiares = 66%.
Controles: 0/15 con antecedentes familiares de
síncope o presíncope.
Hiperlaxitud ligamentosa: Es un hallazgo descrito en pacientes con POTS o con otra clase de
disautonomías11-13. De hecho, según los “Criterios
de Brighton”14 presentaban hiperlaxitud ligamentosa 8 de 15 de nuestros casos (53%) y también sus
familiares cercanos. Sólo dos controles presentaban hiperlaxitud (13%).
Hallazgos en el Tilt Test
En la Tabla 3 se describen los parámetros de
FC y PA en reposo, en posición de TT pasivo y
durante el TT activado, para pacientes y controles.
la etapa de TT activado, sólo llegaron 6 pacientes,
ya que los otros 9 tuvieron un TT positivo en la
fase de TT pasivo.
La FC en el TT pasivo (Tabla 3) alcanzó como
rango 100-132 latidos en los pacientes, mientras
que en los controles no pasó de 95 latidos. Así, la
frecuencia cardiaca media en esa fase (Tabla 3 y
Figura 1), marcó una diferencia estadísticamente
significativa entre pacientes y controles (111 vs
87 p ≤ 0,01).
Por el contrario, en la PA sistólica y diastólica
no se encontraron diferencias significativas entre
Rev Med Chile 2012; 140: 145-152
pacientes y controles ni en reposo ni durante las 2
fases del Tilt Test (p: no significativo).
La taquicardia ortostática en los pacientes se
alcanzó en promedio a los 2,9 minutos (Tabla 4).
En 9/15 casos (60%), este valor se alcanzó en el
minuto 1 de estar en la posición vertical.
Tabla 2. Síntomas de consulta y su frecuencia en
nuestra muestra
Pacientes
(n)
(%)
Intolerancia ortostática
7/15
47
Síncopes frecuentes
7/15
47
Lipotimias frecuentes
5/15
33
Síncopes ocasionales
4/15
27
Intolerancia al esfuerzo
3/15
20
Síncope después de esfuerzos
1/15
7
Tabla 3.
Parámetros hemodinámicos en el Tilt Test
en reposo por 10 minutos
Pacientes n: 15
Controles n: 15
PA promedio
103/62
110/60
PA Rango
85/58 - 118/75
90/62 - 120/65
FC promedio
78
80
F C Rango
65 - 102
67 - 90
Parámetros hemodinámicos en el Tilt Test
pasivo en pie (45 minutos) a 80º de inclinación
Pacientes n: 15
(Sin síntomas)
Controles n: 15
PA promedio
118/72
120/75
PA Rango
105/ 56 - 125/88
110/60 - 130/90
FC promedio
111
87
F C Rango
100 - 132
80 -95
Parámetros hemodinámicos en el TT activado
(isoprotenerol) en pie a 80º de inclinación
Pacientes n: 6
Pre síntomas
Controles n: 15
PA promedio
115/70
118/73
PA Rango
100/ 55 - 125/83
110/60 - 128/85
FC promedio
130
127
F C Rango
115 - 145
117 - 137
147
ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN
POTS en 15 pacientes - P. Jiménez-Cohl et al
Tabla 4. Tiempo que se demora de pie
en llegar a una FC, mayor o igual en 30
latidos con respecto a la basal (acostado)
Paciente
N°
Tiempo
(minutos)
FC 30 latidos
> basal
1
1
105
2
3
107
3
1
112
4
1
100
5
5
6
Tabla 5. Sintomatología ortostática en Tilt Test
Paciente
N°
Sintomatología
al estar de pie
Tiempo para
llegar a los
síntomas
1
Mareos + intolerancia ortostática
1
2
Intolerancia ortostática
3
3
Intolerancia ortostática
8
4
Intolerancia ortostática
10
110
5
Intolerancia ortostática
5
1
117
6
Intolerancia ortostática + mareos
5
7
10
114
7
Mareos + intolerancia ortostática
10
8
3
100
8
Mareos + intolerancia ortostática
8
9
3
113
9
Mareos + intolerancia ortostática
6
10
1
103
10
Int. ortostática + presíncope
10
11
1
132
11
Intolerancia ortostática
10
12
1
118
12
Mareos
5
13
1
115
13
Mareos
1
14
10
103
15
1
120
14
Intolerancia ortostática
5
Promedio
Rango
D. S.
2,9 minutos
1 - 10 minutos
3,1
111
100 - 132
8,7
15
Intolerancia ortostática
5
Los síntomas ortostáticos en el Tilt Test
se describen en la Tabla 5.
En promedio, los síntomas ortostáticos se presentaron a los 6,1 minutos
(rango de 1 a 10 min).Como “presíncope”,
se consideró que el paciente tenía una
combinación de síntomas como: palidez,
visión borrosa, sudoración y mareos,
situación que permite saber que el síncope es inminente, asociado a una baja
significativa de la PA en la posición de pie.
Los parámetros hemodinámicos previos a
la aparición de síntomas en el TT pasivo,
con el paciente de pie por 45 minutos,
fueron PA de 109/71 mmHg y FC de 112
latidos por minuto.
Como evento final en el TT, se produjo
un presíncope (lipotimia) en 14 de 15 casos
y severa molestia por intolerancia ortostática en uno de los 15. En la Tabla 6 podemos
ver el tipo de evento final en el examen.
148
Promedio
6,1 minutos
(rango: 1-10)
Tabla 6. Evento final en el Tilt Test
Tipo de evento / Pacientes
n
%
Presíncope mixto
6
40
Presíncope vaso depresor
8
53
Intolerancia ortostática severa
1
7
La intolerancia ortostática la definimos como “un
notable cansancio al estar de pie con intensos deseos de
sentarse o acostarse”.
La respuesta al tratamiento en los pacientes entrevistados en mayo 2011, aparece en la Tabla 7.
Para evaluar la evolución de éstos, clasificamos sus
síntomas en la de la siguiente manera: Síncope, lipotimia
o intolerancia ortostática ocasional: hasta un episodio por
mes o menos. Síncope, lipotimia o intolerancia ortostática
frecuente: más de un episodio por mes. Síncope, lipotimia o intolerancia ortostática permanente si se tiene el
síntoma cada vez que se pone de pie.
Rev Med Chile 2012; 140: 145-152
ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN
POTS en 15 pacientes - P. Jiménez-Cohl et al
Tabla 7. Respuesta a tratamiento en los pacientes examinados en mayo 2011
Evolución
postdiagnóstico
(años)
1
12
Florinef
12 meses
Florinef ocasional 11
años
2 meses
Alivio significativo
2
2
Florinef 2 años
Florinef permanente
1 mes
Alivio significativo
3
15
Florinef
3 años
Florinef ocasional 12
años
6 meses
Alivio total
4
8
No
Nada por 8 años
No tiene alivio
Intolerancia ortostática
permanente
5
15
Florinef
15 años
Florinef permanente
1 año
Escaso alivio
Intolerancia ortostática
frecuente
6
7
Atenolol
6 meses al principio
Midodrina
Por 1año actualmente
Escaso alivio
Intolerancia ortostática
frecuente
7
7
Midodrina
1 año
Nada por 6 años
2 meses
Escaso alivio
Intolerancia ortostática
ocasional
8
7,5
Propranolol
6 meses
Nada por 7 años
Escaso alivio
Intolerancia ortostática
frecuente
9
3
Midodrina por 2 años
al principio
Florinef por 1 año
2 años
Alivio significativo
10
7
No
Nada por 7 años
Sin alivio
Intolerancia ortostática
frecuente
11
7
Midodrina & Florinef
los 3 últimos años
Midodrina & Florinef
permanente
2 años
Alivio significativo
12
5,5
Midodrina ocasionalmente por 1 año
Nada por 4,5 años
Sin alivio
Presíncopes & Int. ortostática frecuentes
13
5,5
Midodrina & Florinef
por 3 años
Midodrina & Florinef
por 3 años
Escaso alivio
Intolerancia ortostática
y al esfuerzo
Midodrina 4 meses
Nada por 6,5 años
Sin alivio
Int. ortostática frecuente
Midodrina por 2 años
Nada por 2,5 años
Sin alivio
Int. ortostática frecuente
14
7
15
4,5
Tratamiento
usado y por
cuánto tiempo
Síntomas
actuales**
Paciente
Nº
Tratamiento actual
Tiempo
para↓*
Síntomas
*Tiempo para ↓ síntomas: 1) Sin alivio implica nada de mejoría. 2) Alivio escaso: Es que las molestias de intolerancia ortostática o
presíncope el paciente las percibe levemente mejor pero no logran bajar a la categoría de síntoma ocasional. 3) Síntoma ocasional: hasta un episodio por mes. 4) Alivio significativo se considera un episodio sintomático cada 3 meses o menos. **Síntomas
actuales: Intolerancia ortostática o presíncope frecuente: Más de un episodio por mes. Intolerancia ortostática o presíncope
ocasional: Hasta un episodio por mes o menos. Alivio significativo se considera un episodio sintomático cada 3 meses o menos.
Intolerancia al esfuerzo ocasional: el paciente
puede caminar una cuadra, sin síntomas. Intolerancia al esfuerzo frecuente: el paciente no puede
caminar una cuadra, sin tener síntomas.
Discusión
POTS es una entidad clínica en que los pacientes son diagnosticados mediante el examen
Rev Med Chile 2012; 140: 145-152
de TT15-17, cuando la taquicardia y los síntomas
ortostáticos, se producen dentro de los 10 minutos
de la estadía de pie.
En nuestro estudio encontramos que es un
cuadro de poca frecuencia dentro del gran universo de las disautonomías; representando sólo el
3,1% del total de exámenes de Tilt Test positivos.
Nuestros datos muestran que la aparición de
los síntomas es de aproximadamente 8-10 años
149
ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN
POTS en 15 pacientes - P. Jiménez-Cohl et al
Figura 1. FC Máxima en pie
(Tilt Test pasivo, sin activador).
A: Casos. B: Controles; p: <0,01
Muy significativo.
antes que se haga el diagnóstico, lo que indica
que este diagnóstico es tardío y complejo. Es muy
frecuente que los pacientes pasen años con diagnósticos como depresión, ansiedad o trastorno de
pánico, de hecho todos en algún momento de su
evolución eran medicados con ansiolíticos o antidepresivos. Creemos que esto ocurre por la poca
difusión que tiene este cuadro en la comunidad
médica y en el público general, donde síntomas
como intolerancia ortostática o síncopes son casi
siempre atribuidos a estrés emocional.
En cuanto a los síntomas de consulta la “ intolerancia ortostática” y los “síncopes frecuentes” son
la primera causa de consulta (47% de frecuencia
para cada uno). La intolerancia ortostática es el
síntoma más mencionado en la literatura para
POTS2,3,5,6-9, lo que coincide con nuestra observación
Fue común en nuestros pacientes encontrar
una historia familiar de molestias ortostáticas10/15 (66%) tenían familiares de primer grado
con historia de intolerancia ortostática o presíncope. Interesante observación, que nos diferencia
de las publicaciones tradicionales en las que no se
describe el carácter familiar2,3,5,9. Incluso los casos
3, 4 y 5 corresponden a una madre y sus 2 hijos.
Es posible que se deba a la gran frecuencia en
Chile del Ehlers-Danlos tipo III11,12. De hecho 8
de nuestros casos (54%) presentaban hiperlaxitud
ligamentosa14, con familiares de 1er grado afectados también por hiperlaxitud pero de distinta
intensidad. Años atrás se llamaba al POTS “síndrome del prolapso de la válvula mitral”18. Este
150
prolapso mitral puede deberse a la hiperlaxitud
del conectivo valvular mitral, así como también
causar la hiperdistensibilidad venosa favorecedora
de sintomatología ortostática11-13,18.
Otro punto importante es que los pacientes no
nos dan una historia de infección viral previa a la
aparición de los síntomas, un hecho totalmente
diferente de otras publicaciones2,3,5,9.
El aumento de la FC es muy rápido al poner de
pie al paciente. Nuestro promedio de 2,9 minutos
está dentro del límite de 10 minutos sugerido por
los trabajos pioneros de Phillip Low1-3.
Los síntomas ortostáticos aparecieron en el TT
en promedio a los 6,1 minutos de estar de pie. Estos
fueron la intolerancia ortostática (86%), el mareo
ortostático (46%) y el presíncope (6%).
El seguimiento de la serie (Tabla 7), va de 2
a 15 años. Se incluyen desde casos sin ningún
tratamiento, hasta pacientes con 2 medicamentos
asociados. Los fármacos utilizados fueron fludrocortisona, atenolol, midodrina y propranolol.
Otros tratamientos mencionados en la literatura
como inhibidores de la acetilcolinesterasa y sobrecarga de volumen no se utilizaron en nuestros
pacientes19,20.
En cuanto al tratamiento; 13 pacientes consumieron fármacos en algún momento de su evolución, y los otros 2 no (uno de ellos por decisión
propia no deseaba usar fármacos y el otro dijo
que nunca fue medicado). Estos dos casos no se
recuperaron nunca de sus síntomas.
El promedio de tiempo total de uso de fármacos fue de 27,3 meses.
Rev Med Chile 2012; 140: 145-152
ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN
POTS en 15 pacientes - P. Jiménez-Cohl et al
Tabla 8. Efectividad de los medicamentos usados
Magnitud
del alivio
Pctes
(n)
Medicamentos utilizados
Alivio
total
1
Florinef
Alivio
significativo
4
Florinef: 3 casos
Florinef: 1 caso
Midodrina
Alivio
escaso
5
Abandono de tratamiento: 2 casos
Midodrina ocasional: 1 caso
Florinef + Midodrina: 1 caso
Florinef ocasional: 1 caso
Alivio
ninguno
5
Sin tratamiento: 2 casos
Abandono de tratamiento
(Midodrina): 3 casos
ocasional: 1 caso
Vemos una importante tendencia en la muestra a abandonar los tratamientos y no controlarse
con médico. Así, 6/15 (40%) de los casos abandonaron el tratamiento, más los 2 casos (13%) que
jamás recibieron tratamiento constituyen el 53 %
de nuestra muestra. Esto nos hace pensar en la
gran necesidad de educar a pacientes y médicos
sobre los tratamientos existentes y que sí es posible
aliviar las molestias.
Por lo demás como vemos el mejor medicamento para encontrar algún alivio lo constituye el
Florinef solo o combinado con midodrina.
Los pacientes que tuvieron alivio total o significativo constituyen sólo el 33% y con escaso o
ningún alivio el 66%. Sólo uno (6%) de los pacientes refirió que bajo tratamiento se encontraba
totalmente aliviado de sus síntomas. Por otra parte,
el 33% de los casos nunca ha encontrado alivio a
sus molestias.
Los pacientes 1, 2, 3, 9 y 11 son aquellos que se
pueden considerar con una mejor evolución o sea
con mayor alivio bajo tratamiento, consideraban
que sus síntomas ocurrían muy ocasionalmente,
les pregunté si lo evaluarían como un episodio
cada 3 meses o menos (4 veces o menos en un año)
Para ver los tratamientos según su efectividad
podemos ver la Tabla 8.
En resumen, POTS es un tipo de disautonomía
no muy frecuente, pero que afecta importantemente la vida cotidiana de los que la sufren, ya que
produce una intolerancia ortostática muy difícil
de aliviar. Nos parece que en nuestros casos existe
un fuerte factor hereditario y que también debe
Rev Med Chile 2012; 140: 145-152
investigarse a futuro la relación con el síndrome
de Ehlers Danlos.
Las diferentes respuestas al tratamiento en los
distintos pacientes, puede representar la existencia
de distintos subtipos de POTS, hecho que ya han
planteado algunos autores21-26 y que debe aclararse.
Agradecimientos: Se contó con la colaboración del personal de auxiliares de enfermería
del Servicio de Cardiología, quienes instalaron
el monitoreo electrocardiográfico: Mónica San
Martín, Carmen Vidal, Carmen Navarro y María
Elena Caballero. Las enfermeras del Servicio de
Cardiología, encargadas de la instalación de la
vía venosa y de la infusión de isoprotenerol, a
través de bomba de infusión fueron: Ana Castro,
Jeannette Orellana y Leonor Acevedo. Hago un
especial recuerdo de Beltrán González, gran colega
y colaborador fallecido en abril 2010. Mi deber es
lograr que este trabajo sea difundido.
Referencias
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ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN
POTS en 15 pacientes - P. Jiménez-Cohl et al
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ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN
Rev Med Chile 2012; 140: 153-160
Daño arterial asociado a la enfermedad
renal crónica: evaluación mediante
técnicas de laboratorio no invasivo en
pacientes hemodializados
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8
Assesment of arterial damage by noninvasive
peripheral arterial tonometry in non-diabetic
hemodialysis patients
Background: Hemodialysis patients (HD) display high rates of cardiac disease
and mortality. The cardiovascular morbidity and mortality of HD patients is attributable in a significant proportion to endothelial dysfunction, arterial stiffness,
and vascular calcifications. Aim: To measure vascular reactivity in HD subjects and
compare them with healthy volunteers. Material and Methods: Forty eight non
diabetic patients aged 58 ± 4.6 years (29 males) on hemodialysis for a mean lapse
of 4.8 years were studied. Arterial stiffness was measured in the radial artery. Pulse
wave velocity was measured by noninvasive peripheral arterial tonometry in carotid
and femoral arteries. Endothelial function was assessed, measuring reactive hyperemia response after a 5 min period of ischemia. As a control, all values were also
measured in age and gender-matched healthy volunteers. Results: Arterial stiffness
was significantly higher in HD patients than controls (23.9 ± 3.3 and 18.4 ± 3.4%
respectively, p < 0.05). HD subjects had an increased pulse wave velocity (10.0 ± 0.8
and 7.6 ± 0.9 m/s respectively, p < 0.05). A reduction in the change in pulse amplitude
pressure, as a measure of arterial dysfunction, was only observed in male patients
(1.7 ± 0.4 and 2.7 ± 0.4 respectively p < 0.01). Conclusions: Noninvasive assessment
of peripheral vascular function may be useful for the identification of patients at risk
for late cardiac events.
(Rev Med Chile 2012; 140: 153-160).
Key words: Diagnostic techniques, cardiovascular; Renal insufficiency; Vascular
diseases.
L
a enfermedad renal crónica (ERC) se asocia
a enfermedad cardiovascular, por lo cual
en la ERC avanzada el riesgo de sufrir un
evento cardiovascular es 20 a 100 veces superior
al de la población general1. La anemia, la hipertensión secundaria, la dislipidemia y alteraciones
del producto calcio-fósforo, generan mecanismos
de oxidación, inflamación y disfunción endotelial
que provocan daño arterial2,3.
1
Facultad de Medicina,
Universidad de los Andes.
Santiago, Chile.
2
Departamento
de Enfermedades
Cardiovasculares, Clínica
Las Condes. Santiago,
Chile.
3
Departamento de
Nefrología, Clínica Dávila.
Santiago, Chile.
a
Actualmente en la
Facultad de Medicina de
la Universidad de Chile.
Santiago, Chile.
Financiamiento :PROYECTO
DEL FONDO DE AYUDA
A LA INVESTIGACION
UANDES MED 02-006
Recibido el 1 de diciembre
de 2010, aceptado el 10 de
noviembre de 2011.
Correspondencia a
Dr. Francisco Espinoza
Villegas
Departamento de Medicina
Interna, Facultad de
Medicina
Universidad de los Andes.
Avenida San Carlos de
Apoquindo #2200,
Las Condes
Tel. 4129307
[email protected]
Este último concepto ha sido reconocido como
factor independiente de morbi-mortalidad cardiovascular y representa alteraciones estructurales y
dinámicas de los vasos sanguíneos expresadas por
aumentos de la rigidez arterial y disfunción endotelial, respectivamente4. Ambos parámetros se correlacionan con enfermedades cardiovasculares5,6 y
han demostrado su utilidad en otras poblaciones
de riesgo3,7,8. El índice de aumento de la onda de
153
ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN
Laboratorio vascular no invasivo en hemodializados - F. Espinoza et al
pulso aórtica y la velocidad de conducción de onda
de pulso permiten cuantificar la rigidez arterial9.
La hiperemia digital reactiva post-isquemia estima
la disfunción endotelial.
Diversos estudios han demostrado que la
velocidad de onda de pulso es un predictor independiente de mortalidad4. El tamaño de la onda de
pulso en la raíz aórtica aumenta como resultado
de la reflexión de la onda de pulso en la periferia
del árbol arterial, que viaja en forma retrógrada
hacia la raíz de la aorta. Por tanto, aumentos de la
rigidez arterial causan aumentos de la amplitud
de la onda de pulso.
Por otro lado, la disfunción endotelial precede
a los cambios morfológicos de la rigidez arterial
y ocurriría por una disminución en la biosíntesis
y biodisponibilidad de vasodilatadores como el
óxido nítrico. La evidencia indica que la disfunción
endotelial participa en el daño cardiovascular de la
ERC2,3. La hiperemia digital reactiva postisquemia,
estimada como el cambio en la amplitud de la onda
de pulso digital luego de un período de isquemia,
es un nuevo método para estimar la disfunción
endotelial10. Un reciente estudio transversal, en
la tercera generación de participantes del estudio
de Framingham, demostró que los cambios de
la hiperemia digital están asociados a factores de
riesgo cardiovascular tradicionales, sugiriendo su
potencial aplicabilidad en el contexto clínico11.
El objetivo del estudio es analizar las características del daño arterial en la ERC avanzada de
una muestra de pacientes no diabéticos, mediante
técnicas vasculares no invasivas.
Pacientes y Métodos
Pacientes
Se incluyeron pacientes que se encontraban
en hemodiálisis por al menos 12 meses, sin función renal residual y mayores de 18 años. Fueron
excluidos aquellos pacientes con hipertensión
refractaria a tratamiento, diabéticos, con antecedentes de cáncer, daño hepático crónico, Raynaud
o con imposibilidad técnica de realizar los exámenes: fístula arteriovenosa bilateral, fibrilación
auricular y pulso radial u onda de pulso digital no
identificable. La muestra quedó constituida por 48
pacientes (grupo HD) que se compararon con 55
individuos con menos de dos (0-1) factores de
riesgo cardiovascular (grupo control), pareados
por edad y sexo.
154
En ambos grupos se determinó: el índice de
aumento de la onda de pulso (AIx), la velocidad
de la onda de pulso (PWV) y la hiperemia digital
reactiva postisquemia (HDRPI). Las mediciones
tonométricas digitales y radiales se realizaron en
el brazo sin FAV, el día siguiente a la diálisis de
media semana.
El estudio fue aprobado por el Comité de Ética
de la Facultad de Medicina de la Universidad de
los Andes.
Métodos de laboratorio no invasivo
Se analizó la forma de la onda de pulso de la arteria radial mediante el tonómetro SPC-301 (Millar Instruments). Los datos promediados de 10
registros consecutivos fueron considerados para el
cálculo del índice de aumento de la onda de pulso
aórtica (AIx), mediante el programa computacional SphygmoCor 7.01 (AtCor Medical, Australia),
normalizado para una frecuencia cardiaca de 75
latidos por minuto (AIx@75) (Figura 1).
La velocidad de conducción de onda de pulso
(PWV) fue determinada mediante registro de la
onda de pulso carotídea y femoral, utilizando un
transductor piezoeléctrico conectado al sistema de
adquisición de datos PowerLab 4/25T (AD Instruments, Australia). El pulso carotídeo se midió en
la base del cuello en su cara lateral izquierda y el
femoral en la zona inguinal izquierda. El ECG y
las ondas de pulso fueron registrados y analizados
con el programa Charts5 for Windows (AD Instruments, Australia). El tiempo entre la despolarización ventricular y el inicio de la onda de pulso
carotídea o femoral fue determinado mediante el
cálculo de la diferencia de tiempo entre el registro
de la onda R del electrocardiograma y la base de las
ondas de pulso. La distancia recorrida por la onda
de pulso fue calculada mediante la diferencia de la
distancia entre ambas zonas, restando la distancia
entre la carótida y el hueco supraesternal. La PWV
fue calculada como:
PWV =
∆d
∆t
=
(dCF)-(dCSE)
(tF-tC)
dCF: distancia carótida-femoral. dCSE: distancia
carótida-hueco supraesternal (m). tF y tC:tiempo
en que llega la onda a la femoral y la carótida (s),
respectivamente (Figura 2).
La función endotelial fue evaluada mediante
un tonómetro arterial para medir la amplitud de
Rev Med Chile 2012; 140: 153-160
ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN
Laboratorio vascular no invasivo en hemodializados - F. Espinoza et al
Figura 1. Tonometría de pulso para estimación del Indice de Aumento.
Figura 2. Velocidad de onda de pulso
volumen del pulso digital del dedo índice. Éste
se coloca en un sistema cerrado, presurizado e
inflable. Esto permite aplicación de presiones
constantes y homogéneas, lo que incrementa la
sensibilidad del registro y previene el aumento
de la capacitancia venosa que ocasiona un reflejo
vasoconstrictor venoarteriolar. Los cambios de
amplitud se registran mediante un transductor a
un computador. La tonometría se realiza con el paciente en posición supina, en ambiente termoneutral, midiéndose la presión arterial basal. Primero,
se establece un tiempo de equilibrio de 3 minutos
(tiempo preisquemia), luego se infla el manguito
60 mmHg por sobre la presión sistólica en el brazo
estudiado. El tiempo de isquemia es de 5 minutos,
Rev Med Chile 2012; 140: 153-160
y al cabo de éste, se desinfla el manguito y se continúa registrando por 2 minutos más. El cálculo
del cambio en la amplitud de volumen de pulso
luego de la hiperemia reactiva se realiza mediante
el promedio de 1 minuto de registro después de 1
minuto postisquemia, dividido por el promedio de
registro de los 3 minutos preisquemia. La razón de
usar el período de tiempo postisquemia señalado
es debido a que refleja de mejor manera la función
endotelial coronaria10 (Figura 3).
Control del sesgo: Los operadores fueron dos
para la AIx y PWV y uno, ciego respecto del resultado anterior, para la medición de HRDPI. Fueron
entrenados aceptándose en el caso de AIx índices
de calidad de registro (similitud entre las ondas
155
ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN
Laboratorio vascular no invasivo en hemodializados - F. Espinoza et al
Figura 3. Hiperemia digital reactiva
post isquemia.
registradas) mayores a 85%. Múltiples estudios
demuestran un alto grado de reproducibilidad y
repetibilidad12-14. Las diferencias interobservador
reportadas son entre 0,23 y 0,4 + 2,4%. Las diferencias intraobservador son de 0,5 + 0,9%.
Las variables continuas se describieron mediante la mediana, promedio y desviación estándar. Se docimó la normalidad de las variables
continuas mediante el test de Shapiro-Wilk y, en
consecuencia las variables que resultaron tener
distribución normal fueron comparadas mediante
el test t-Student para muestras independientes
y en caso de descartarse la normalidad fueron
comparadas mediante el test de Mann-Whitney.
Resultados
Características de la población
La población en estudio estuvo compuesta por
48 pacientes con ERC en HD. El 54% de ellos eran
hombres y el promedio de tiempo en HD fue de 4,8
años. En la Tabla 1 se incluyen las características
generales del grupo HD y del grupo control. No se
obtuvieron diferencias significativas en edad o sexo.
La prevalencia de hipertensión arterial en el grupo
de dializados fue mayor (85% vs 45%). En ambos
grupos hubo un porcentaje significativo de individuos con PA no controlada (> 140/90), sin embargo,
156
16% de los sujetos del grupo control estaba sin
tratamiento farmacológico. En cuanto a la terapia
antihipertensiva los pacientes dializados recibían
más bloqueadores de calcio (45% vs 27%) y beta
bloqueadores (26% vs 7%) y menos inhibidores
de la enzima convertidora (21% vs 45%), con una
diferencia estadísticamente significativa (p < 0,001).
Parámetros de daño arterial
Se compararon indicadores de rigidez arterial
entre el grupo HD y el grupo control. Se observó
un índice de aumento significativamente mayor en
el grupo de dializados que en los controles (23,94
± 3,3% vs 18,35 ± 3,4%, P < 0,05) (Figura 4A).
La velocidad de onda de pulso también resultó ser
significativamente mayor en HD (9,95 ± 0,78 m/s
vs 7,59 ± 0,69 m/s, P < 0,05) (Figura 4B).
La función endotelial fue evaluada mediante
hiperemia digital reactiva post isquemia. El índice
de cambio en la amplitud de la onda de pulso se
midió en la población de hemodializados y en los
controles, observándose una disminución significativa en el índice de pacientes hombres HD: 1,66
± 0,38 vs 2,66 ± 0,41, P < 0,001, (Figura 5A). No
se observó lo mismo en la población de mujeres
HD, las cuales presentaron un índice de cambio
similar a mujeres controles e inferior al de los
hombres (Figura 5B).
Rev Med Chile 2012; 140: 153-160
ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN
Laboratorio vascular no invasivo en hemodializados - F. Espinoza et al
Tabla 1. Características clínicas generales de los pacientes en estudio y controles
Número de individuos (n)
Edad (años)
Hombres, n (%)
IMC (kg/m2)
Presión arterial > 140/90, n (%)
Bloqueadores de calcio (%)
Inhibidores de enzima convertidora (%)
Antagonistas del receptor de angiotensina (%)
Beta bloqueadores
Sin tratamiento antihipertensivo
Presión Arterial Sistólica (mmHg)
Presión Arterial Diastólica (mmHg)
Frecuencia Cardiaca (lat/min)
Dislipidemia, n (%)
Tabaquismo, n (%)
Pacientes
Controles
48
58 ± 4,6
29 (54%)
23,3 ± 1,5
19 (35%)
22 (45%)
10 (21%)
4 (8%)
12 (26%)
0 (0%)
146 ± 13
86 ± 8
63 ± 7
13 (24%)
6 (11%)
55
57 ± 5,2
31 (56%)
25,2 ± 2,7
18 (32%)
15 (27%)
25 (45%)
3 (5%)
4 (7%)
8 (16%)
141 ± 10
82 ± 7
76 ± 9
10 (18%)
7 (12%)
Diferencia (p)
<
<
<
<
<
0,67
0,48
0,21
0,11
0,001
0,001
0,14
0,01
0,001
0,19
0,38
0,15
0,05
0,41
Figura 4. (A) Índice de aumento (Axl@75) y (B) Velocidad de onda de pulso (PWV). Comparación de pacientes vs controles.
Figura 5. Hiperemia digital reactiva post-isquemia. Comparación por género entre pacientes y controles.
Rev Med Chile 2012; 140: 153-160
157
ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN
Laboratorio vascular no invasivo en hemodializados - F. Espinoza et al
Discusión
El daño arterial tiene dos componentes: la
rigidez arterial y la disfunción endotelial. La primera define el endurecimiento de la pared arterial
y aumenta con la edad, hipertensión, diabetes,
dislipidemia y obesidad15,16. Se puede estimar
mediante la velocidad de la onda de pulso, que
se considera como el “gold standard”17. Como la
aorta es el principal componente de la elasticidad
arterial, se utiliza la medición carótido-femoral. A
mayor velocidad, mayor es la rigidez y menor la
distensibilidad. Una evaluación de vasos de menor
calibre se puede obtener mediante el índice de
aumento. Con este método se mide la amplitud de
la onda de pulso. La medición permite el cálculo
de la onda de pulso a nivel aórtico, utilizando una
función de transferencia validada por estudios
invasivos18-20. A partir de la onda de pulso aórtica
es posible calcular el llamado índice de aumento,
que es la diferencia entre los componentes P2 y P1,
expresados como porcentaje de la presión diferencial (sistólica-diastólica). Si el valor es positivo (P2
mayor a P1) representaría una mayor rigidez arterial, debido a que P2 representa el reflejo de la onda
sobre la pared arterial. Así a mayor componente
P2, mayor reflejo y por tanto, mayor rigidez de la
pared arterial. Nuestros resultados demuestran
que en la población HD existe una mayor rigidez
arterial, expresada por una diferencia significativa
en el aumento de la velocidad de la conducción
de la onda de pulso y del índice de aumento. El
presente estudio se realizó en pacientes HD no diabéticos, para descartar la implicancia de la diabetes
como factor asociado a daño arterial.
Estudios recientes, en pacientes con ERC
avanzada y diabéticos demostraron correlación
significativa entre el incremento de velocidad de
onda de pulso e índice de aumento y severidad de
enfermedad coronaria o muerte cardiovascular21,22.
El estudio CRIC (Chronic Renal Insufficiency
Cohort) mostró una asociación positiva entre
velocidad de onda y factores de riesgo generales
como edad, glicemia, presión arterial media, sexo
masculino y una asociación negativa con función
renal23. Sin embargo, existe controversia si el grado
de avance de la ERC pudiera explicar la severidad
de la rigidez arterial. Tetzner et al analizaron 3
grupos de pacientes con ERC en etapas 2, 4 y 5, no
pudiendo demostrar una correlación entre velocidad de filtración glomerular y rigidez arterial24.
158
Los pacientes del grupo HD tenían un mayor
uso de bloqueadores de calcio y beta bloqueadores. Al respecto, no existen evidencias de que una
terapia antihipertensiva específica pueda afectar
el resultado de las pruebas de rigidez.
Diferentes estudios se han centrado en la medición de el espesor de íntima media carotídea
(EIMC). ¿Son equivalentes velocidad de onda o
índice de aumento con el EIMC en cuanto a su
significado o correlación entre sí o con eventos
cardiovasculares? A pesar de que ambos son
predictores independientes de eventos CV y se
desarrollan en paralelo, la respuesta parece ser no.
Los factores de riesgo específicos mencionados
anteriormente para rigidez arterial no son los
mismos. No se ha demostrado que la velocidad
de onda se correlacione con EIMC. Shoji et al25,
en una cohorte de 423 hemodializados seguida
por 70 meses, compararon la correlación entre
rigidez arterial-EIMC y su asociación con eventos
cardiovasculares. Los resultados mostraron que
parámetros de rigidez predecían mortalidad independiente del grosor de la pared arterial, revelando
distinto tipo de injuria vascular asociada a la ERC.
Recientemente, Vukusich et al26 han demostrado
en un ensayo clínico controlado, realizados en
hemodializados no diabéticos, que la inhibición
farmacológica de aldosterona durante 24 meses es
capaz de reducir significativamente el EIMC. Sería
interesante conocer si espironolactona es capaz de
revertir el aumento de la rigidez arterial , como su
potencial efecto en la disfunción endotelial.
La evaluación indirecta de la biodisponibilidad
de óxido nítrico mediante técnicas no invasivas, se
centra en la respuesta vasodilatadora de los vasos
arteriales al estimular su producción mediante
isquemia. El método más conocido es la medición
ecográfica del calibre de la arteria braquial pre y
post isquemia (oclusión del vaso). En el presente
trabajo se examinó el cambio en la amplitud de
la onda de pulso medida en la circulación digital
también siguiendo el principio de la isquemia
como estimulador de la liberación de óxido nítrico20,27. La disfunción endotelial, representa una vía
común de expresión que induce una alteración del
metabolismo oxidativo, inflamación arterial y en
consecuencia anomalías de la reactividad arterial.
También es reconocida su participación como factor de riesgo independiente de enfermedad cardiovascular. La hiperemia reactiva digital se encuentra
disminuida en niños diabéticos y en pacientes con
Rev Med Chile 2012; 140: 153-160
ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN
Laboratorio vascular no invasivo en hemodializados - F. Espinoza et al
microvasculopatía10,28. Un tipo de betabloqueador,
el nevibolol, con acciones sobre receptores β3,
puede aumentar la biodisponibilidad de óxido
nítrico. También este efecto ha sido reportado para
inhibidores de la enzima convertidora y antagonistas de angiotensina29. En nuestro estudio, ningún
paciente usó nevibolol y tampoco hay reportes de
hiperemia reactiva digital y el fármaco en cuestión.
Los resultados obtenidos en el presente estudio
sobre función endotelial en pacientes HD, señalan
importantes diferencias de acuerdo al sexo, siendo
sólo el grupo de hombres el que presenta disfunción comparado con el grupo control de similar
edad. La biodisponibilidad reducida de NO sería
uno de los mayores factores involucrados en la
disfunción endotelial asociada a la enfermedad
renal debido mayormente al aumento del estrés
oxidativo en la pared vascular1,30,31 alteración que
según nuestro resultados ocurriría preferencialmente en el sexo masculino.
Una posible explicación del fenómeno anterior
puede venir de hallazgos en modelos animales.
Existe una diferencia de género en cuanto a la
biodisponibilidad de óxido nítrico que parece
depender de 2 fenómenos centrales:
a) Se ha determinado que niveles bajos de
adiponectina disminuyen la producción de óxido
nítrico. La hipoadiponectemia se asocia a insulinoresistencia y explicaría en parte la disfunción endotelial en diabetes, sin embargo, parece ser que existe
una diferencia constitucional de género y que las
ratas de sexo masculino tienen intrínsecamente niveles más bajos de adiponectina32,33. A pesar de que
en la enfermedad renal los niveles de adiponectina
suelen estar elevados, la alta concentración de
cistatina C anula los efectos protectores de ésta34.
b) La dimetil-arginina asimétrica (DMAA)
es un producto de la metilación proteica y es un
inhibidor endógeno de la óxido nítrico sintetasa
endotelial. Las mujeres tienen un incremento en la
concentración de éste producto mucho más tardío
que los hombres y por tanto, éste sería otro factor
que podría explicar la disfunción endotelial más
severa y precoz en el sexo masculino. La DMAA
en enfermedad renal crónica se encuentra en
concentraciones altas y recientemente Schepers et
al. Han descrito un rol porinflamatorio en ERC,
activando NF-κB, lo que lleva al aumento de la
expresión de IL-6 y TNF alfa35. Todo lo anterior
podría contribuir a exacerbar las diferencias de
género planteadas.
Rev Med Chile 2012; 140: 153-160
En resumen, el presente estudio nos muestra el
empleo de técnicas no invasivas para determinar el
daño vascular y microvascular en una muestra de
conocido aumento de riesgo cardiovascular, como
es la ERC. En un futuro trabajo se podría examinar
la evolutividad de éstos parámetros siguiendo a los
pacientes a medida que progresa la insuficiencia
renal y conocer si se asocian a un mayor riesgo
cardiovascular en un período de tiempo. Las tres
técnicas de laboratorio vascular no invasivo, simples y reproducibles, permitieron inferir rigidez
arterial y disfunción endotelial.
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ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN
Rev Med Chile 2012; 140: 161-168
Identificación clínica y patológica de
las diversas formas de la enfermedad de
Creutzfeldt Jakob en Chile
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Clinical and pathologic identification of different
forms of Creutzfeldt Jakob disease in Chile
Background: The identification of clinical and pathological forms of Creutzfeldt
Jakob Disease (CJD) started with the first cases of the disease. Genetic and biomolecular prion status assessment are allowing now a better classification. Aim: To
identify the clinical forms of the disease that exist in Chile, based on clinical and
neuropathological data. Patients and Methods: Review of records of 40 patients with
CJD in whom a complete history, clinical details and neuropathological studies were
available. Clinical aspects were grouped into five categories: behavioral and cognitive
changes, sleep and alertness, visual impairment, motor disturbances, myoclonus and
epilepsy. The neuropathological examination in each case allowed us to evaluate the
damage of 13 areas of the central nervous system. Results: Five forms of CJD were
identified. The classic form was present in 28 patients (70%), the Heidenhain form was
present in five (12.5%), the ataxic form in four (10%), the form with Kuru plaques
in two (5%) and the Vacuolar was present in one patient (2.5%). Conclusions: The
variety and forms of CJD in Chile do not differ substantially from those found abroad.
(Rev Med Chile 2012; 140: 161-168.
Key words: Ataxia: Creutzfeldt Jakob disease; Pathology, clinical.
C
reutzfeldt en 1920 y Jakob en 1921 describieron una demencia de instalación
subaguda, vinculada a una degeneración
espongiforme de la corteza y de los núcleos basales del cerebro1. Gajdusek y cols en 1966 y Gibbs
y cols en 1968 demostraron que la enfermedad
de Creutzfeldt-Jakob (ECJ) era una demencia
transmisible a animales de experimentación2,3.
Prusiner en 1982 identificó una “proteína infectante”, como el agente causal de la enfermedad, que
denominó prión4. Seguidamente se demostró que
éste correspondía a una proteína de membrana
sináptica normal5 que al modificar su disposición
espacial o plegamiento, se hacía patológica6. Esta
anomalía sería generada por mecanismos aún no
identificados.
Estudiados por Marín y Vial, ya en el año 1964,
se comunicaron los primeros pacientes chilenos
Departamento de Ciencias
Neurológicas Oriente,
Facultad de Medicina,
Universidad de Chile.
Servicio de Neurología,
Hospital del Salvador.
Recibido el 20 de abril de
2011, aceptado el 25 de
octubre de 2011.
Correspondencia a:
Dr. Luis Cartier R.
Departamento de Ciencias
Neurológicas Oriente
Facultad de Medicina
Universidad de Chile.
Fono 5753555
E mail: lcartier@med.
uchile.cl
con la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob7. Luego,
Rojas y Kase, presentaron una forma de Heidenhain8 y en 1972 Lagos y cols, agregaron cinco
casos9. Cartier y Gálvez publicaron once nuevos
pacientes en el año 1977, logrando reunir en la
década de 1980-89 una serie de 69 enfermos con
estudio clínico y neuropatológico10,11.
Debido a la alta frecuencia de la enfermedad
de Creutzfeldt-Jakob en nuestro país, en 1985 el
Ministerio de Salud inició una vigilancia epidemiológica, que permitió establecer en Chile una
incidencia de tres casos por millón de habitantes
por año12. Estudios clínico-epidemiológicos y genéticos chilenos han demostrado una importante
prevalencia de formas familiares de la ECJ, que
sobrepasa el 30%, donde todos los casos estudiados
se han encontrado vinculados a la heterogeneidad
del codón 20013,14.
161
ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN
Formas clínicas de Creutzfeldt Jakob en Chile - L. Cartier et al
Parchi y cols en el año 1999, basados en un
estudio clínico, biomolecular y neuropatológico
de 300 pacientes de la forma esporádica de la ECJ,
provenientes de la Comunidad Europea, lograron
tipificar formas clínicas que habían sido previamente visualizadas15. Establecieron seis subtipos
de la enfermedad, donde por definición quedó
excluida la nueva variante de la enfermedad (CJDnv) descrita en el Reino Unido por Will16 y definida
molecularmente por Collinge y cols en 199617.
Todos estos estudios permitieron establecer una
significativa relación entre la expresión clínica, la
intensidad, localización y características del daño
neuropatológico.
Basados en esos hallazgos y en que las áreas
inicialmente dañadas por la enfermedad debían
mostrar un mayor compromiso al momento de la
evaluación histopatológica, se realizó este estudio.
Pacientes y Método
Se estudiaron 40 pacientes en los que se dispuso de la historia y detalles clínicos completos, así
como de un estudio neuropatológico que incluía
13 segmentos del sistema nervioso central.
Estos pacientes ingresaron al Hospital del
Salvador entre los años 1980 y 2000, y en ellos se
analizó la secuencia y desarrollo de los síntomas
clínicos, que fueron agrupados en cinco rubros:
1) cambios conductuales y cognitivos, 2) estado
de vigilancia y sueño, 3) compromiso visual, 4) alteraciones motoras y 5) fenómenos mioclónicos y
epilépticos (Tabla 1). En base a estos parámetros se
definieron clínicamente asociado a la intensidad y
tiempo de evolución las siguientes formas clínicas:
Clásica, Heidenhain, Atáxica, con placas de Kuru
y Vacuolar.
Desde el punto de vista neuropatológico se
estudió en cada paciente, en cortes de parafina,
teñidos con hematoxilina y eosina, 13 áreas del
sistema nervioso central (SNC): Cortezas frontal,
temporal, parietal y occipital, hipocampo, núcleos estriado, tálamo, sustancia nigra y lámina
cuadrigémina (mesencéfalo), núcleos ceruleus
(protuberancia), oliva bulbar, cerebelo y médula.
Para evaluar las alteraciones se consideraron tres
parámetros histopatológicos: espongiosis, gliosis y
pérdida neuronal. Se realizó una evaluación semicuantitativa del daño, en base a valores estimativos
de 0 a 3 en cada uno de los aspectos evaluados.
Cero representa la ausencia de compromiso y
162
del uno al tres un compromiso ascendente (leve,
mediano o intenso). El estudio histopatológico fue
realizado por dos observadores independientes,
que establecieron un índice de daño de los distintos segmentos analizados, a través del promedio
de los tres parámetros analizados.
En base a la secuencia e intensidad de los
parámetros clínicos, vinculados con el índice de
daño histopatológico, se pudo establecer una correlación clínico-patológica, que permitió definir
en este grupo de pacientes las formas de la ECJ
existentes en Chile.
Resultados
En base a los 40 casos, se logró identificar 5
formas de la ECJ que se manifiestan en Chile:
se observaron veintiocho pacientes (70%) de la
forma clásica; cinco casos (12,5%) de la forma de
Heidenhain; cuatro enfermos (10%), de la forma
atáxica; dos casos de la forma con placas de Kuru
(5%) y un paciente con la forma vacuolar (2,5%).
De acuerdo a los hallazgos se traza un perfil clínico-patológico de las cinco formas identificadas
en nuestro medio.
Forma clásica
La edad de comienzo fue de 57 años (35-75), la
sobrevida de 5,2 meses (± 2,7), con predominio de
pacientes de sexo femenino en este grupo (69%).
Tabla 1. Resumen de los parámetros utilizados
para evaluación clínica
Cambios conductuales Quiebre de la personalidad
y cognitivo
Alteración de conducta
Cambios cognitivos
Alteración del lenguaje y/o habla
Vigilancia y sueño
Cambio de la alerta
Compromiso visual
Alucinaciones
Perturbaciones de la visión
Amaurosis
Compromiso motor
Inestabilidad de la marcha
Temblor de reposo
Distonías y diskinesias
Síndrome cerebeloso
Déficit motor focal
Fenómenos mioclónicos Mioclonías
y epilépticos
Convulsiones
Rev Med Chile 2012; 140: 161-168
ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN
Formas clínicas de Creutzfeldt Jakob en Chile - L. Cartier et al
En esta forma clínica el 38% de los pacientes correspondió a formas familiares de la ECJ.
La enfermedad comienza afectando aspectos
cognitivos y conductuales, que establecen el quiebre de la “línea vital”. Se definen cambios en la
personalidad, que originan conductas desajustadas.
Se agregan trastornos del habla y alteraciones del
lenguaje. Los fenómenos cognitivo-conductuales se
mezclan con inestabilidad de la marcha y temblor
de las extremidades superiores, no siempre con
conciencia de enfermedad. Con la progresión del
cuadro, se agregan diskinesias, signos cerebelosos
y piramidales sin Babinski. También alteraciones
visuales, que los pacientes definen como visión
borrosa, y que son defectos del campo visual, o de
la instalación de una ceguera cortical. Se pueden
acompañar de alucinaciones visuales que preceden
o siguen a la ambliopía. En muchos de ellos se observa una apertura palpebral inusualmente amplia,
con una aparente retracción del párpado superior,
que origina una mirada sin contenido, que hemos
definido como “mirada hierática” o perpleja.
Estos pacientes suelen mantenerse vigiles de
manera anormal y generalmente tienen el antecedente de insomnio al comienzo de la enfermedad.
Muchos de ellos pueden mantenerse despiertos
por largos períodos.
Esta forma clínica se acompaña habitualmente de
mioclonías que aparecen en etapas avanzadas de la
enfermedad. Son contracciones aisladas o sincrónicas que se observan en las extremidades y la cara, de
variable amplitud y frecuencia, pudiendo predominar en un lado. Son infrecuentes las crisis convulsivas
generalizadas, excepcionalmente desencadenan un
status epiléptico. El EEG mostró un patrón de ondas
pseudoperiódicas en el 76,9% de los casos.
El estudio neuropatológico evidenció una
espongiosis fina tanto en la corteza como en los
núcleos basales (Figura 1a). La espongiosis fue
más intensa en putamen-caudado, y en regiones parieto-occipitales. Mientras que la gliosis y
pérdida neuronal predominaba en la corteza y el
tálamo. En esta forma el mayor daño combinado
se observó en la región occipital (Gráfico 1).
Forma de Heidenhain
La edad de comienzo fue de 60 años (50-68).
La sobrevida de 3 meses (± 1). En esta serie el 75%
de los pacientes era de sexo masculino y el 100%
correspondió a formas esporádicas.
Inician su cuadro con una intranquilidad
Rev Med Chile 2012; 140: 161-168
inmotivada que se asocia a irritabilidad, suelen
mantener conciencia de enfermedad. La disartria
es precoz, con variable compromiso del lenguaje.
Aparecen simultáneamente alteraciones de la visión, que se acompaña de alucinaciones visuales,
inestabilidad de la marcha y síndrome cerebeloso
bihemisférico. Cuando llega la amaurosis mantienen una mirada hierática con ojos bien abiertos a
pesar de la pérdida visual. El compromiso motor
es muy importante con una ataxia que le impide
estar de pie. Suelen mostrar mioclonías precoces e
intensas y frecuentemente tienen crisis convulsivas
generalizadas. El EEG mostró un patrón de ondas
psudoperiódicas en todos los casos evaluados.
En este grupo de pacientes predominó el daño
combinado en las cortezas occipital y temporal,
así como en el tálamo y el cerebelo (Figura 1b).
Observándose que predominaba la espongiosis y
la pérdida neuronal sobre la reacción glíal, posiblemente debido al poco tiempo de evolución. También quedó la impresión que la espongiosis tenía
mayor calibre que en la forma clásica (Gráfico 1).
Forma atáxica
La edad de inicio fue de 53 años (48-58). La sobrevida de 9 meses (± 1). El 66,7% de los pacientes
eran de sexo femenino y el 100% de esta serie tenía
antecedentes familiares de la ECJ.
La principal queja al comienzo de la enfermedad es el déficit de la memoria. Se ven decaídos
con lenguaje empobrecido, sin alteraciones de la
vigilancia, ni visuales. Presentan de manera característica inestabilidad de la marcha, que se asocia a
un síndrome cerebeloso vermiano, de instalación
paulatina en el transcurso de varias semanas, que
se asocia a un temblor de extremidades superiores.
Sin otras alteraciones motoras relevantes. En un
enfermo hubo dudosa presencia de mioclonías. El
EEG tenía alteraciones inespecíficas en todos los
casos evaluados.
Aunque se presumiría un mayor daño del
cerebelo, el mayor compromiso se cuantificó en
los núcleos basales, tanto en el tálamo como en
el estriado, es la forma clínica que tiene el mayor
compromiso talámico (Figura 2a). La espongiosis
es de variable factura en las distintas áreas, siendo
más intensa y variada en los núcleos estriados,
tálamo y vermis cerebeloso. La pérdida neuronal
también es significativamente mayor en el tálamo
así como en la corteza parietal. La gliosis es poco
notable en la mayoría de las áreas (Gráfico 1).
163
ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN
Formas clínicas de Creutzfeldt Jakob en Chile - L. Cartier et al
Forma Clásica
Forma de Heidenhain
Forma Atáxica
Forma Vacuolar
Forma con Placas de Kuru
Gráfico 1. Intensidad del daño neuropatológico en las distintas formas de la ECJ. CT: corteza temoral; CF: corteza frontal; CP:
corteza parietal; CO: corteza occipital; HI: hipocampo; ES: estriado; TA: tálamo; SN: sustancia nigra; LC: lámina cuadrogémina;
NC: núcleo coeruleus; CE: cerebelo; ME: médula espinal.
Forma con placas de Kuru
La edad de inicio fue a los 54 años (52-56). La
sobrevida llegó a 19 meses (16-22). Ambos casos
eran de sexo masculino y correspondían a formas
esporádicas.
Estos pacientes fueron cambiando lentamen-
164
te, desarrollando un deterioro cognitivo simple,
especialmente centrado en fallas de la memoria.
También mostraron ecopraxia y perseveraciones,
en el contexto de un cuadro de desequilibrio de
la marcha poco relevante y sin temblor. Uno de
los pacientes presentó circunstancialmente alu-
Rev Med Chile 2012; 140: 161-168
ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN
Formas clínicas de Creutzfeldt Jakob en Chile - L. Cartier et al
Figura 1a. Intensidad del daño neuropatológico en las distintas
formas de la ECJ. Forma Clásica. Cuerpo estriado, HE x 100. Espongiosis de pequeño calibre difusa, caracteristica de las formas
clásicas de la ECJ.
Figura 2a. Intensidad del daño neuropatológico en las
distintas formas de la ECJ. Forma Atáxica. Tálamo HE x200.
Espongiosis de calibre mediano, pérdida neuronal, proliferación glíal.
Figura 1b. Intensidad del daño neuropatológico en las
distintas formas de la ECJ. Forma de Heidenhain. Corteza
Occipital HE x 150. Severa atrofia con desaparición de las
neuronas y reemplazo por tejido glíal.
Figura 2b. Intensidad del daño neuropatológico en las distintas formas de la ECJ. Forma Vacuolar. Corteza límbica, HE
x200. Abundante espongiosis de calibre mediano a grande,
confluentes. Pérdida neuronal sin gliosis.
Figura 3. Intensidad del daño neuropatológico en las distintas
formas de la ECJ. Forma con Placas de Kuru. Cerebelo, HE x300.
Banda de células de Purkinje donde se observan 2 placas de
Kuru eosinófilas. Disminución de la capa granular y aumento
de la glia de Bergmann.
Rev Med Chile 2012; 140: 161-168
165
ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN
Formas clínicas de Creutzfeldt Jakob en Chile - L. Cartier et al
cinaciones visuales, sin alteraciones de la visión.
Desarrollaron progresivamente un compromiso
cerebeloso y piramidal bilateral, con reflejos
de liberación axial como palmo-mentoniano y
glabelar. No hubo evidencias de un cambio significativo de la vigilancia hasta el final. El EEG
mostraba alteraciones inespecíficas y ninguno de
los dos pacientes desarrolló el patrón de ondas
psudoperiódicas.
Llamó la atención una espongiosis poco expresiva, que se manifestaba especialmente en el lóbulo
frontal y en el tálamo, así como en estructuras
mesencéfalo –protuberanciales, como sustancia
nigra y locus coerúleos. No se encontró una gliosis
significativa y la pérdida neuronal tampoco era
relevante. En estos pacientes hizo relieve la presencia de placas de Kuru localizadas en el área entre
la capa granular y molecular del cerebelo, sector
que habitualmente ocupan las células de Purkinje
(Figura 3). También se pudieron observar placas
de Kuru en los núcleos talámicos de uno de los
casos (Gráfico 1).
Forma vacuolar
La enfermedad se inició a la edad de 59 años.
La duración fue de 9 meses. Era un paciente de
sexo masculino que correspondía a una forma
esporádica.
Comenzó su enfermedad con conductas
heréticas, caracterizadas por pequeños robos y
gestos y conductas bizarras que repetía estereotipadamente. Posteriormente, mostró alteraciones
sintácticas del lenguaje que lo llevaron a hacerse
incomprensible, situación que no parecía percibir.
Después apareció dificultad en la comprensión del
lenguaje, que en poco tiempo lo llevaron al mutismo. Se definió una hipertonía extrapiramidal, con
reflejos osteotendineos conservados y plantares
flexores. En la etapa final aparecieron mioclonías
poco significativas, localizadas en la cara. En el
noveno mes llegó a la akinesia y falleció. El EEG
era inespecífico y nunca mostró el patrón de ondas
pseudoperiódicas.
Desde el punto de vista neuropatológico llamó
la atención un importante daño frontal, donde la
espongiosis, gliosis y pérdida neuronal obtuvieron
un máximo de puntaje, seguido por la corteza límbica, temporal y occipital, con menor compromiso
parietal (Figura 2b). El estriado apareció muy
dañado, siendo este daño de los más altos entre
todas las formas clínicas. Las estructuras del tronco
166
cerebral presentaban un daño mínimo. Esta forma
clínica afectó preferentemente las áreas encefálicas
anteriores o frontotemporales (Gráfico 1).
Discusión
Prusiner en 1982 identificó la proteína prión
como PrPSc, que significa proteína del scrapie
resistente a la proteólisis4, isoforma anormal de
la proteína natural PrPc (celular), cuya estructura
espacial es rica en α-hélices, en cambio el prión
muestra predominio de bandas β. El paso de α
hélices a bandas β, sería la base molecular para
el proceso de cambio estructural que tiene como
resultado el mal plegamiento de la proteína18. Los
mecanismos moleculares por los cuales se produce
el cambio de la disposición espacial no han sido
establecidos.
Hasta entonces se pensaba que la ECJ era
unívoca, con distintas expresiones clínicas dentro
de este contexto. Sin embargo, los cambios de
disposición espacial o plegamiento de la proteína
prión, han permitido identificar distintas cepas o
tipos de priones, que parecen relacionarse con la
expresión clínico-patológica de la enfermedad. Los
diferentes plegamientos de la proteína modifican
su respuesta a la actividad enzimática, dejando distintos residuos no degradables, que dependiendo
del punto de corte por la proteinasa K, definen las
cepas de priones19. De esta manera, se ha podido
identificar al menos cuatro cepas, las que junto al
polimorfismo del codón 129 del gen, han hecho
surgir la clasificación genético-molecular de la
ECJ17. En esta idea, Parchi y cols el año 2000, sugirieron que el polimorfismo del codón 129 del gen
de la proteína prión, se relacionaba con el riesgo
de padecer la enfermedad y permitía definir sus
características clínicas. Los trabajos posteriores
de Gambetti y cols, intentaron establecer una
clasificación definitiva. Nosotros tomamos esta
clasificación para la identificación de nuestros
pacientes20.
Desde el punto de vista neuropatológico en
nuestra serie se logró identificar al menos 5 patrones histopatológicos, que tienen concordancia
con lo descrito en la literatura17,20. También encontramos una coherencia entre los hallazgos histopatológicos, refiriéndonos a áreas e intensidades
de las lesiones, con las características del cuadro
clínico. En Chile, la forma clásica, como en todas
Rev Med Chile 2012; 140: 161-168
ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN
Formas clínicas de Creutzfeldt Jakob en Chile - L. Cartier et al
Tabla 2. Distribución del índice de daño histopatológicos de nuestros casos en correlación a la Clasificación Genético-Molecular de Gambetti y cols
Área evaluada
Forma clínica
Corteza
FP
Corteza
occipital
Estriado
Definición
genético-molecular
Tálamo
Cerebelo
Forma
genética
Cepa
Prión
Clásica
1,37
1,92
1,75
1,55
0,93
MM
1
Heidenhain
1,45
2,42
1,50
1,92
1,47
MV
1
Atáxica
1,08
1,00
2,33
2,11
1,51
VV
2
Con Placas de Kuru
1,08
0,83
2,33
2,33
1
MV
2
Vacuolar
2,33
2,33
2,66
1,16
1,66
VV
1
partes del mundo, es la predominante. Asimismo,
visualizamos que la forma de Heidenhain es muy
frecuente en nuestro medio y permitió una plena
identificación que la separa claramente de la forma
clásica. La forma cerebelosa tiene una incidencia
similar a lo descrito por otros grupos, igualmente
que la forma con placas de Kuru. La forma vacuolar, en el caso que estudiamos, se expresó clínicamente como una demencia fronto-temporal, por
ello en un principio pensamos que sería un buen
modo de identificar a esta forma.
Como hemos dicho, en base al estudio clínicopatológico, pudimos definir las formas de la ECJ,
en concordancia con la clasificación de Gambetti20. Establecida la correlación anatomo-clínica
se visualizó que las formas que afectan preferentemente estructuras corticales y que tienen una
expresión clínica concordante con ese daño, en la
clasificación de Gambetti se correlacionan molecularmente a la cepa 1. Así mismo, el grupo donde
el daño predominante está en los núcleos basales y
estructuras posteriores, se asocian al plegamiento
determinado por el tipo 2 de la proteína prión
de la clasificación de Gambetti. Basado en esta
correlación se puede identificar una diferencia
histopatológica entre estas dos cepas de priones
(Tabla 2).
Creemos que el gran hallazgo de Parchi15, más
que su clasificación genético-molecular, es haber
establecido el perfil histopatológico de las distintas
formas de la ECJ, que se expresan de modo semejante en Chile tanto en las formas esporádicas
como familiares de acuerdo a nuestro estudio.
Por ello, pareciera que la cepa del prión, más
que el polimorfismo del codón 129, sería lo sig-
Rev Med Chile 2012; 140: 161-168
nificativo en el desarrollo de las distintas formas
de ECJ.
El ejemplo más relevantes del menor valor de
la condición genética se observa en la ECJ nueva variante, que desde el punto de vista clínico,
evolutivo y neuropatológico aparece como una
forma distinta a la de la forma clásica de la ECJ,
donde ambas expresan M/M en el codón 129, pero
difieren en el tipo de prión, que en la ECJnv es de
tipo 4 y en la forma clásica es de tipo 117.
Creemos haber perfilado de manera suficientemente clara, de acuerdo a las condiciones actuales,
las formas de la enfermedad de Creutzfeldt Jakob
existentes en Chile. Sin embargo, pensamos que
aún faltan muchos aspectos que deben definirse
antes de dar por concluida una clasificación definitiva de las formas de la enfermedad.
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ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN
Rev Med Chile 2012; 140: 169-175
Evolución clínica de pacientes chilenos
con tirosinemia tipo I tratados
con 2-(2-nitro-4-trifluorometilbenzoil)1,3-ciclohexanediona (NTBC)
L
M
N
O
M
W
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O
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P
Q
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L
^
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V
N
M
P
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b
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M
M
O
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O
M
O
V
M
X
P
O
\
R
R
f
Clinical follow up of Chilean patients
with tyrosinemia type 1 treated with
2-(2-nitro-4-trifluoromethylbenzoyl)1,3-ciclohexanedione (NTBC)
Background: Tyrosinemia type I is an inborn error of metabolism due to deficiency
of fumarilacetoacetase. Acute presentation is with liver failure, hypophosphatemic
rickets and peripheral neuropathy. Chronic presentation is with visceromegaly and
subclinical rickets. The most severe complications are hepatic cancer and acute neurological crises. Without treatment, tyrosinemia type 1 is fatal. In 1992 treatment for
tyrosinemia type 1 with 2-(2-nitro-4-trifluoromethybenzoyl)-1,3-ciclohexanedione
(NTBC) was proposed. A clinical response was reported in 90% of patients. In cases
that did not respond, a successful liver transplantation was performed, reducing
mortality to 5%. Aim: To report the follow up of 12 patients treated with NTBC.
Patients and Methods: Review of clinical records of 12 Chilean cases treated with
NTBC at the Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos (INTA) from
January 2004 until June 2010. Results: In all patients, a rapid metabolic control
was achieved. Two patients developed hepatocarcinoma. One of these patients died
and one was successfully treated with liver transplantation. One patient died after
receiving a liver transplantation. Nine patients have at present good liver function,
but 2 had peripheral neuropathy due to late diagnosis and discontinuing NTBC
treatment. Conclusions: Treatment with NTBC allows metabolic normalization in
tyrosinemia type 1, prevents liver cirrhosis and hepatic cancer, improving survival
rates and quality of life in the patients. Neonatal screening is essential for the early
diagnosis of this treatable disease, that otherwise may be lethal.
(Rev Med Chile 2012; 140: 169-175).
Key words: Cyclohexanones; Liver neoplasms; Tyrosinemias.
L
a tirosinemia tipo I es un error innato del
metabolismo, caracterizado por el déficit
de la enzima fumarilacetoacetasa, acumulándose fumarilacetoacetato y maleilacetoacetato,
causantes de daño hepático y renal. Consecuentemente se produce succinilacetona, cuya medición
Laboratorio de genética y
enfermedades metabólicas,
Instituto de Nutrición y
Tecnología de los Alimentos
(INTA), Universidad de
Chile.
a
Licenciada en Nutrición.
b
MSc Nutrición.
c
Psicóloga.
Apoyo financiero: NTBC
donado por Laboratorio
Orphan®
Recibido el 10 de agosto
de 2011, aceptado el 27 de
octubre de 2011.
Correspondencia a:
Dra. Erna Raimann
INTA, Universidad de Chile
El Líbano 5524,
Santiago, Chile.
E-mail: eraimann@inta.
uchile.cl
permite hacer el diagnóstico (Figura 1). La incidencia de la enfermedad en la población mundial
es 1/100.000 nacidos vivos1-5.
Existe una gran heterogeneidad clínica, pudiendo manifestarse desde lactante hasta la edad adulta.
La forma aguda se caracteriza por insuficiencia
169
ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN
Tirosinemia tipo 1 y tratamiento NTBC - E. Raimann et al
hepática y hepatomegalia; pudiendo desarrollar
raquitismo hipofosfémico con síndrome de Fanconi, polineuropatía y dolor abdominal similar al
descrito en la porfiria aguda intermitente, debido a
que succinilacetona produce inhibición enzimática
de porfobilinógeno sintetasa. En la forma crónica
la sintomatología es menos llamativa con leve
visceromegalia, raquitismo subclínico y moderado
retardo del crecimiento. Una de las complicaciones
más graves es el hepatocarcinoma, que se ha encontrado desde el primer año de vida, reportándose
en 37% de los niños mayores de 2 años portadores
de esta enfermedad1,4,6,7. La tirosinemia tipo I, si no
se trata, tiene pronóstico fatal, tanto en su forma
aguda como crónica. Esta evolución natural fue
transformada con el uso del trasplante hepático.
Sin embargo, la cirrosis hepática y la displasia
hepatocelular se pueden reproducir en el hígado
trasplantado, en algunos casos antes de 2 años6,7.
Tradicionalmente el tratamiento ha sido una dieta
con restricción de aminoácidos, fenilalanina y tirosina, que mejora la función renal, pero no evita el
hepatocarcinoma y la neuropatía periférica.
En 1992, Lindstedt et al propusieron el uso
de NTBC (2-(2-nitro-4-trifluorometilbenzoil)1,3-ciclohexanediona), inhibidor de la enzima
4-hidroxifenilpiruvato dioxigenasa, como terapia
alternativa para tirosinemia tipo 1 (Figura 1). El
estudio realizado por estos autores mostró una
respuesta bioquímica inmediata, con disminución
de succinilacetona en orina a las 12 horas de administrado NTBC, hasta hacerse indetectable8-10.
En 1998 se informó los resultados de este mismo
proyecto, que mostraban que 90% de los pacientes
había respondido clínicamente al tratamiento con
NTBC. En la mitad de los que no respondieron,
se realizó trasplante hepático exitosamente con
reducción de la tasa de mortalidad a 5%. El
estudio mostró una disminución del riesgo de
desarrollo precoz de hepatocarcinoma en los que
iniciaban tratamiento a edad temprana. Aquellos
que habían iniciado NTBC antes de los 2 meses
de edad no desarrollaron hepatocarcinoma a los
2 años de tratamiento11,12.
En Chile han sido tratados desde 1996 doce
pacientes con NTBC a través del Proyecto Multicéntrico Internacional NTBC (Holme and
Lindstedt)12.
El objetivo de este artículo es dar a conocer la
presentación y evolución de los pacientes con tirosinemia tipo I controlados en el INTA, Universidad
de Chile, que han sido seguidos de acuerdo a las
normas establecidas por Proyecto Multicéntrico
Internacional NTBC.
Figura 1. Vía metabólica tirosina y sitio
bloqueo NTBC: 1) tirosina aminotransferasa, TIROSINEMIA II; 2) 4-OH-piruvato
dioxigenasa, TIROSINEMIA III (* inhibida
por el NTBC); 3) fumarilacetoacetato
hidrolasa, TIROSINEMIA Ia; 4) Maleilacetoacetato isomerasa, TROSINEMIA Ib.
170
Rev Med Chile 2012; 140: 169-175
ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN
Tirosinemia tipo 1 y tratamiento NTBC - E. Raimann et al
Pacientes y Método
Se revisaron las fichas clínicas de los pacientes
tratados en el Laboratorio de Enfermedades Metabólicas del INTA, en forma retrospectiva desde
enero 2004 hasta junio 2010. El primer paciente
ingresó al protocolo en 1996 y el último en el
año 2009. En la Tabla 1 se detalla el tiempo de
seguimiento de cada sujeto. Se incluyeron en este
estudio todos los casos a los que se les confirmó el
diagnóstico de tirosinemia tipo I con medición de
succinilacetona en orina realizada en la Universidad de Göteborg; siendo éste el único criterio de
inclusión, no hubo criterios de exclusión.
Se siguieron 12 portadores de tirosinemia
tipo I, de ellos 8 mujeres y 4 hombres. Desde el
momento de la confirmación diagnóstica todos
recibieron NTBC en la dosis sugerida de 1 mg/
kg/día, la que se da por vía oral cada 8 horas y
dieta con restricción de aminoácidos fenilalanina
y tirosina. La adherencia al tratamiento se evaluó
con concentraciones plasmáticas de NTBC y
entrevista nutricional realizada por nutricionista
especializada. Desde el inicio de tratamiento los
pacientes fueron controlados cada 2 meses el
primer año y posteriormente cada 3 meses. Los
controles se realizaron por nutricionista, pediatra
y neurólogo infantil del laboratorio. También se les
realizó evaluación de desarrollo psicomotor con
Escala de Bayley II y Coeficiente Intelectual (CI)
con la Prueba WISC-R, dependiendo de la edad,
por psicóloga del laboratorio. Los padres firmaron
un consentimiento informado para ingresar al
Protocolo NTBC diseñado por Proyecto NTBC,
previamente validado por Comité de Ética de la
Universidad de Göteborg y por el Comité de Ética
Tabla 1. Características de los pacientes con tirosinemia al inicio de tratamiento y estado actual
Enfermo
Edad primeros
síntomas
Edad inicio
Tratamiento
Tiempo de
seguimiento
Presentación
clínica
Estado actual
1
1 mes
3 meses
14 años
2 meses
Falla hepática aguda
Bien.
CI limítrofe
2
1 año
5 años
4 años
Pseudoporfiria
Falleció por
Hepatocarcinoma
3
1 año
4 años
11 años
9 meses
Raquitismo
Bien, limítrofe
4
16 meses
17 meses
2 años
2 meses
Insuf. hepática aguda
Raquitismo
Falleció post-trasplante
5
1 mes
9 meses
8 años
6 meses
Raquitismo
Bien. Limítrofe
6
8 meses
10 años
6 años
6 meses
Raquitismo,
Neuropatía periférica
Talla baja,
Hepatocarcinoma,
Trasplante hepático
7
1 mes
2 meses
8 años
8 meses
Falla hepática
Bien, retardo mental
leve
8
8 meses
9 meses
6 años
8 meses
Falla hepática aguda
Raquitismo
Bien, CI normal
9
4 meses
11 meses
6 años
8 meses
Falla hepática
Bien, CI normal
10
3 meses
3 meses
5 años
2 meses
Falla hepática
Bien.
Limítrofe
11
2 meses
2 meses
5 años
3 meses
Falla hepática
Bien, CI normal
12
6 meses
7 meses
18 meses
Falla hepática
Bien, desarrollo
psicomotor normal
Rev Med Chile 2012; 140: 169-175
171
ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN
Tirosinemia tipo 1 y tratamiento NTBC - E. Raimann et al
del INTA, Universidad de Chile. No hubo ninguno
que rechazara el ingreso a este proyecto.
Se realizó un estudio de corte descriptivo retrospectivo, analizando las variables, al momento
del diagnóstico, al inicio de tratamiento, al mes y
luego cada 6 meses hasta el tiempo actual. Debemos destacar la adherencia que presentaron estos
pacientes al seguimiento.
Se evaluó estado nutricional con Z score P/T,
albuminemia, proteínas totales; desarrollo psicomotor o coeficiente intelectual. Para medir función
hepática se analizó protrombinemia, bilirrubina
total, transaminasas, fosfatasas alcalinas, α-feto
proteína. La función renal fue valorada mediante
creatininemia, nitrógeno ureico, calcemia y fosfemia. El control metabólico de la enfermedad se
determinó con eritroporfobilinógeno sintetasa,
succinilacetona (plasma y orina), ácido 5 aminolevulínico.
No se registraron reacciones adversas atribuibles a NTBC
Análisis estadístico
Dado el bajo número de pacientes, por lo infrecuente de esta patología, se realizó análisis de
frecuencia y promedio de las variables estudiadas
con curva evolutiva individual.
Resultados
Todos los pacientes estudiados eran chilenos,
salvo 1 que es peruano, 8 mujeres y 4 hombres.
La forma clínica de presentación fue variada,
7/12 con hepatoesplenomegalia, 5/12 con insuficiencia hepática, 5/12 con raquitismo hipofosfémico (síndrome de Fanconi), 3/12 con falla hepática
progresiva, 1/12 con crisis de dolor abdominal
semejante a porfiria aguda. Las edades de presentación de los primeros síntomas fueron de 0
a 6 meses: 7 casos, de 6 a 12 meses: 4 y de 12 a 48
meses: 1 (Tabla 1). Estos datos fueron obtenidos
por anamnesis, identificándose síntomas precoces
atribuibles a la enfermedad.
Las edades de diagnóstico presentaron la siguiente distribución: de 0-6 meses 4 pacientes, de
6-12 meses 4, de 12-48 meses 1, de 2-6 años 2 y
un caso a los 10 años. Llama la atención que pese
a que los síntomas se presentaron en todos los
afectados antes de los 2 años de vida, en algunos
el diagnóstico tardó varios años, siendo llamativa
172
la paciente que inició síntomas a los 8 meses y se
diagnosticó a los 10 años. El primer caso ha sido
seguido por 14 años y el último tiene 18 meses de
tratamiento.
A todos los pacientes se les realizó espectrometría de masas en tandem en el momento de
ser derivados al INTA, la que mostró aumento de
tirosina, fenilalanina y metionina, promedio de
tirosina 299 mM/l (Valor Normal 0-121). Con este
patrón de acilcarnitinas más la clínica se planteó
una probable tirosinemia tipo 1 y se confirmó el
diagnóstico con succinilacetona en orina con un
promedio de 523 mM/Mcreat (VN < 1).
Evolución clínica antes del diagnóstico
Todos los pacientes presentaron función hepática anormal al inicio, previo al tratamiento,
caracterizada por alteración de pruebas hepáticas,
sin colestasis, predominando la hipoprotrombinemia. Todos evolucionaron con desnutrición en
distinto grado y 8/12 tuvieron compromiso renal
con raquitismo hipofosfémico, 2 presentaron 1
episodio de neuropatía, observándose en los 2
pacientes diagnosticados en edad escolar deformidades como xifoescoliosis y tórax en quilla.
Un caso diagnosticado en edad escolar presentó
fotofobia, siendo hospitalizada 2 veces por episodios catalogados como síndrome de Guillain Barre
requiriendo en el primer episodio ventilación
mecánica. Otra niña tuvo neuropatía en relación
a la suspensión brusca del tratamiento con NTBC.
La paciente diagnosticada a los 10 años debutó
6 años después con un hepatocarcinoma siendo
trasplantada exitosamente en julio de 2009.
Evolución después del tratamiento con NTBC
Todos los pacientes presentaron buen control
metabólico después del inicio de tratamiento, con
descenso de ácido 5 aminolevulínico y succinilacetona a la semana de tratamiento hasta hacerse casi
indetectable (Figuras 2 y 3). Se observó descenso
de α-feto proteínas en todos los casos a los 6 meses
de tratamiento, pero en relación a la aparición de
hepatocarcinoma en la paciente 2 se produjo gran
aumento de α-feto proteínas (Figura 4). La protrombina ascendió a niveles normales, observando
esta normalización dentro de los 6 primeros meses
de tratamiento y manteniéndose en el tiempo.
La hipoprotrombinemia había sido tratada con
vitamina K en todos antes del inicio de NTBC,
no respondieron a esta terapia. Tres casos presen-
Rev Med Chile 2012; 140: 169-175
ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN
Tirosinemia tipo 1 y tratamiento NTBC - E. Raimann et al
Figura 2. Ácido 5-aminolevulínico en niños con tirosinemia tipo I,
tratados con NTBC (n = 12).
Figura 3. Succinilacetona en orina de niños con tirosinemia tipo 1
tratados con NTBC (n = 12).
Figura 4. α Feto proteína en niños con tirosinemia tipo I, tratados con
NTBC (n = 12).
Rev Med Chile 2012; 140: 169-175
taron descompensaciones metabólicas
intercurrentes, objetivadas con aumento de ácido 5 aminolevulínico (Figura
2) y tirosina, secundarias a suspensión
aguda de tratamiento farmacológico y
nutricional. Los síntomas acompañantes
fueron neuropatía periférica y fotofobia,
llegando una paciente a requerir ventilación mecánica, seguido de deterioro del
nivel intelectual. Los niveles de NTBC
se han mantenido en rangos aceptables,
entre 20 y 50 mMol/L, salvo en el caso 1
que suspendió el tratamiento (Figura 5).
En el paciente 3 que debutó con insuficiencia hepática aguda, se observó a los 3
meses de tratamiento cirrosis hepática en
ultrasonografía abdominal, imagen que
regresó al año de tratamiento.
Estado clínico actual
De los 12 casos seguidos, 2 fallecieron;
una escolar que inició tratamiento a los
4 años y después de 4 años tuvo hepatocarcinoma con metástasis y otra falleció
después de trasplante hepático. Cabe destacar que la primera paciente inició tratamiento a los 4 años de vida, habiendo
estudios que sugieren mejor pronóstico
cuando el tratamiento se inicia antes de
los 2 años de vida12. La otra niña falleció
después de trasplante hepático por hemorragia pulmonar como complicación
de éste. Una paciente fue trasplantada a
los 17 años y se curó de tirosinemia tipo
1. La condición clínica de los restantes 9
casos a junio 2010 se muestra en tabla 1.
El estado nutricional muestra: 8/12
son eutróficos, 1/12 es eutrófico pero con
talla baja, por raquitismo al momento del
diagnóstico y el inicio tardío del tratamiento. En el desarrollo psicomotor: en
5/12 fue normal y 4 escolares presentan
retraso mental leve. En la función hepática y control metabólico, los 9 pacientes
presentan buen control, demostrado con
niveles normales de tirosina, fenilalanina
y metionina, succinilacetona indetectable en orina, y buena función hepática
y renal.
La joven que presentó neuropatía
durante su evolución, se encuentra en
173
ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN
Tirosinemia tipo 1 y tratamiento NTBC - E. Raimann et al
Figura 5. Niveles de NTBC en plasma en
tirosinemia tipo I (n = 12).
rehabilitación. No fueron reportadas reacciones
adversas al NTBC durante el seguimiento.
Discusión
En los 12 pacientes seguidos se logró un excelente y rápido control metabólico, haciéndose
indetectable succinilacetona y succinilacetato a la
semana de tratamiento con NTBC. Estos resultados son concordantes con lo descrito por Holme
y Lindstedt en 199812 y otros autores13,1. Se ha
mantenido el control metabólico en el tiempo y
las descompensaciones se debieron a demoras en el
ingreso de la droga al país. La sobrevida observada
y la calidad de vida son excelentes, considerando
que en el grupo de presentación muy temprana
(< 2 meses) se describe una supervivencia a los 2
años del 29%. En este grupo se encuentran 4 casos
de 14 años, 8 años 6 meses, 5 años 3 meses y 4 años
1 mes, los cuatro en buenas condiciones12. En el
grupo de presentación temprana (2-6 meses) se
describe supervivencia del 74%. Existen 3 niños
en este grupo dos de 6 años 6 meses y uno de 1
año 6 meses, en muy buenas condiciones. Hay 5
pacientes en el grupo de presentación crónica (> 6
meses). En este grupo se encuentra la niña que
murió por el hepatocarcinoma y la que falleció
por el trasplante, asimismo la joven que fue exitosamente trasplantada a los 17 años por presentar
un hepatocarcinoma. Además hay una niña de 11
años 7 meses y un niño de 6 años, ambos en muy
buenas condiciones. De los 9 pacientes vivos, 5
presentan coeficiente intelectual normal. Los que
174
han tenido una peor evolución desde el punto de
vista cognitivo son los de diagnóstico más tardío
y con descompensaciones posteriores. Sólo dos
casos presentaron fracaso de tratamiento después
de 4 años de iniciarlo, manifestado por aparición
de hepatocarcinoma. Cabe destacar que una niña
fue diagnosticada a los 4 años 9 meses, habiendo
presentado síntomas desde el año de vida. La
otra paciente comenzó el tratamiento a los 10
años, teniendo sintomatología desde los 8 meses
de vida. En la publicación de Holme12 de los 101
pacientes que recibieron NTBC antes de los 2 años,
ninguno desarrolló hepatocarcinoma a los 2 años
de tratamiento, lo que concuerda con lo descrito
por otros autores14,15 y lo observado en este estudio.
El seguimiento de los pacientes chilenos demuestra que el uso de NTBC es una alternativa
válida y exitosa al trasplante hepático en los casos
con tirosinemia tipo I permitiendo dejar éste
para aquellos afectados en que haya un fracaso a
la respuesta terapéutica, con aparición de hepatocarcinoma como ocurrió en 1 caso el año 2009.
Finalmente, destacamos la importancia de
la sospecha precoz en tirosinemia tipo I, dadas
las diferencias dramáticas en tiempo y calidad de
sobrevida en pacientes tratados y diagnosticados
precozmente. Adherimos fuertemente a la propuesta de la Academia Americana de Pediatría
sobre pesquisa neonatal, considerando su costo
versus sobrevida en esta enfermedad actualmente
tratable. Sería una medida aconsejable para usar
en Chile, como ya se hace en otros países16-19. En
América Latina sólo hay 2 países, Uruguay y Cos-
Rev Med Chile 2012; 140: 169-175
ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN
Tirosinemia tipo 1 y tratamiento NTBC - E. Raimann et al
ta Rica, que realizan pesquisa neonatal para esta
enfermedad, pero aún no han encontrado casos20.
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175
ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN
Rev Med Chile 2012; 140: 176-183
1
Programa de Estudios
Médicos Humanísticos,
Facultad de Medicina,
Pontificia Universidad
Católica de Chile.
2
Departamento de
Salud Pública, Escuela
de Medicina, Facultad
de Medicina, Pontificia
Universidad Católica de
Chile.
a
Doctor en Filosofía y
Doctor en Bioética.
b
Doctor en Bioestadísticas.
Fuentes de financiamiento:
Facultad de Medicina y
Facultad de Educación,
Pontificia Universidad
Católica de Chile, en forma
de apoyo financiero. Esas
Facultades no tuvieron
influencia en: el diseño del
estudio; la recolección, el
análisis o interpretación de
los datos; la preparación,
revisión o aprobación del
manuscrito.
Recibido el 30 de mayo de
2011, aceptado el 27 de
octubre de 2011.
Correspondencia a:
Dr. Francisco Mardones
Departamento de Salud
Pública. Pontificia Universidad
Católica de Chile.
Marcoleta 434,
Santiago, Chile.
Teléfono: 56 (2) 3546898,
Fax: 56 (2) 6331840.
[email protected]
E
Relación médico-paciente en la
Pontificia Universidad Católica de Chile:
evaluación de una escala de medición
g
h
i
j
k
l
m
n
l
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j
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s
~
Evaluation of a scale to assess physician-patient
relations
Background: Beneficence, respecting autonomy of patients to make their own
decisions, is crucial for good physician-patient relations (PPR), a leading objective in
health care. Aim: To validate a previously designed scale to assess PPR in Chile. Material and Methods: A scale with 55 questions grouped in six dimensions, was applied
to a convenience sample of 146 individuals, composed by physicians, patients and
medical students, at the school of medicine from the Pontificia Universidad Católica
de Chile (PUC). Internal consistency (Alpha of Cronbach) of answers was analyzed.
The existence of correlations between answers that may justify the application of a
factorial analysis was assessed using Bartlett and Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) tests.
Factorial analysis was used to identify specific dimensions and reduce the number of
questions. Results: Factorial analysis performed in 125 subjects with complete answers
allowed to reduce the scale to 28 questions, grouped in six dimensions. Cronbach
alpha value was 0.78. Bartlett test was highly significant (p < 0.0001), and KMO
score was 0.784, considered as meritorious. Conclusions: The validated scale will
allow the performance of new studies among physicians and patients, to assess and
compare their respective scores.
(Rev Med Chile 2012; 140: 176-185).
Key words: Personal autonomy; Physician-patient relations; Questionnaires.
ste artículo se refiere a la relación médicopaciente (RMP) frente a la posible deshumanización de la medicina. Se ha propuesto
que el médico debe atender al paciente con beneficencia, respetando la autonomía de éste haciéndolo participar en la toma de decisiones1. Por ello,
debe explicarle al paciente su diagnóstico y tratamiento, esperando su consentimiento informado.
Este es el modelo llamado de alianza en la RMP
que puede librar al médico de muchos problemas
de carácter jurídico y económico, permitiendo que
el paciente viva el proceso de su enfermedad con
mayor serenidad y confianza.
La literatura nacional e internacional con respecto a estudios similares es escasa. Se encontró
sólo un estudio de características parecidas en
Chile, hecho en escala mucho menor, en médicos
176
r
de hospitales públicos desde la perspectiva sicológica2,3. En tres estudios realizados en Canadá el método fue la entrevista individual semiestructurada
para ver cómo perciben los docentes de medicina
la RMP y cómo se perciben ellos a sí mismos como
modelos de aprendizaje de esta relación4-6. En
Méjico, en el 2004 se hizo un estudio comparativo entre las prácticas y opiniones de médicos de
Méjico y Estados Unidos de Norteamérica, sobre el
consentimiento informado7. Más tarde en el 20052006, se realizó, también en Méjico, otro estudio
con una muestra de 1.552 pacientes entrevistados
después de salir de la consulta clínica y dirigido
fundamentalmente a conocer el cumplimiento del
consentimiento informado8.
La humanización de la salud necesita partir
desde la cabecera del enfermo. En esa situación, se
ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN
Evaluación de una escala de medición sobre la relación médico-paciente - A. Rodríguez et al
realizó durante el año 2006 la investigación sobre
la visión de médicos, pacientes y alumnos de 6º y
7º año de la escuela de medicina en cuanto la RMP,
en campos clínicos de la Pontificia Universidad Católica de Chile (PUC). Los antecedentes de la investigación están presentados en un libro de reciente
aparición sobre la tesis de doctorado que se condujo
con parte de la información de la misma9. En este
artículo se presenta la validación de la encuesta
propuesta en la tesis para conocer las características
y los modelos de la relación médico-paciente que
podrían estar desarrollándose en Chile.
Métodos
En este estudio descriptivo-exploratorio se
describen y analizan relaciones sobre la actual
mirada de la RMP, del médico, del paciente y de los
alumnos de 6° y 7° año de la Escuela de Medicina de
la PUC10. A ellos se les aplicó la encuesta que se describe más abajo con el objetivo de validarla; esto fue
realizado por cuatro médicos colaboradores. Antes
de aplicarla se probó la comprensión y exactitud
del lenguaje con un grupo de médicos y también a
través de una aplicación piloto a pacientes.
El cuestionario fue aplicado en el hospital clínico PUC y en el hospital Sótero del Río a médicos y
pacientes. Los alumnos estaban todos ubicados en
el hospital clínico. La muestra en estudio fue de: 44
médicos, de los cuales 35 eran hombres y 9 mujeres,
pertenecientes a 11 especialidades, con un rango de
edad entre 50 y 60 años. Los estudiantes fueron 50,
de los cuales 29 eran de 6º año y 21 de 7º con un
rango de edad entre 22 y 27 años; 24 eran hombres
y 26 mujeres. Los pacientes fueron 52, de los cuales
24 eran hombres y 28 mujeres, 71% estaban hospitalizados y 28,8% eran pacientes ambulatorios;
50% tenía una edad igual o mayor de 60 años y 50%
tenía una edad entre 30 y 50 años. En cuanto a la
proveniencia de los 52 pacientes, 75% lo fueron del
Hospital Clínico UC y 25% eran del Sótero del Río.
Las especialidades médicas fueron las siguientes: 13 de Medicina Interna (29,5%); 10 de
Ginecología y Obstetricia (22,7%); 7 de Salud
Pública (15,9%); 4 de Traumatología (9,15%); 2 de
Anatomía Patológica (4,5%); 2 de Anestesiología
(4,5%); 2 de Gastroenterología (4,5%) 1 de Cardiología, Pediatría, Neurocirugía, respectivamente
(2,3% cada especialidad). Del total de la muestra
36 (80%) eran del Hospital Clínico y 8 (20%) del
Hospital Sótero del Río.
Rev Med Chile 2012; 140: 176-183
La calidad de la RMP fue estimada a través
de un cuestionario que agrupó 55 preguntas en
3 dimensiones1. Las respuestas a cada pregunta
fueron valoradas con una escala tipo Likert de
cinco grados que varió entre muy en desacuerdo,
en desacuerdo, medianamente en acuerdo, en
acuerdo y muy de acuerdo; tuvieron entre 1 y 5
puntos. Las preguntas se presentan en la Tabla 1
en cada una de sus dimensiones específicas.
Se pueden distinguir los aspectos conceptuales
en la RMP de los aspectos vivenciales en la misma.
Las dimensiones 1 y 2 se refieren a la evaluación de
los conceptos o ideas que los médicos o pacientes
tienen de la RMP mientras que la dimensión 3
expresa en cinco modelos de RMP la vivencia
que ellos pueden tener de la misma10; la inclusión
de los modelos en la dimensión 3 permitirá su
comparación en nuevos estudios con el modelo
de alianza y conocer su aceptación cuando se dan
varias opciones. A continuación se explican las
dimensiones iniciales del estudio:
1. Dimensión deshumanización de la salud: preguntas 1 a 13. Se definió como un conjunto de
factores que han llevado a un reduccionismo de
la medicina, empobreciendo la RMP, dejando
fuera aspectos importantes inherentes a la
condición humana10.
2. Dimensión antropológica: preguntas 14 a 22.
Se definió como la concepción del ser humano que se puede tener presente en la práctica
médica, pudiendo ir desde una concepción
trascendental-religiosa a una materialistaexistencialista10.
3. Dimensión Relación médico-paciente: preguntas 23 a 51. Se postularon para ser consultados
cinco modelos de relación médico-paciente
que aparecen como aquellos que concitan
mayor acuerdo en la revisión del estado del
arte y que permiten una caracterización más
adecuada de la RMP10:
3.1. Modelo paternalista o hipocrático: preguntas
23 a 28. Hoy se considera que un médico tiene
actitud paternalista cuando utiliza sus capacidades para determinar la condición del paciente
y su estado en el proceso de la enfermedad
identificando las pruebas y tratamiento que más
probablemente restauren la salud del paciente
o disminuyan el dolor; presenta la información
seleccionada y exhorta al paciente a consentir
en la intervención que él considera mejor11.
177
ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN
Evaluación de una escala de medición sobre la relación médico-paciente - A. Rodríguez et al
Tabla 1. Cuestionario para los tres actores. Contiene siete dimensiones y 55 preguntas
1) Dimensión deshumanización de la medicina:
1.
La alta eficacia de los avances científicos y técnicos en medicina, hacen innecesario tomar en cuenta la opinión y el
sentir de los pacientes
2.
Como los criterios de la ciencia y la fe religiosa se contradicen, el trabajo del médico debería centrarse solamente en
la enfermedad del paciente
3.
El médico es quien determina lo mejor para el paciente
4.
El médico debe centrarse solamente en tratar al paciente en función de su enfermedad
5.
Un documento legal firmado ante notario sobre deberes y derechos, mejoraría la relación entre el médico y el paciente
6.
Es el paciente, como consumidor, quien tiene el derecho de tomar decisiones respecto de su enfermedad
7.
La relación entre el médico y el paciente se basa en el voto de confianza que el paciente le da al médico
8.
El médico debe informar de modo gradual, claro y veraz sobre la enfermedad al paciente, aunque ésta sea grave o fatal
9.
El compromiso de confidencialidad implica que el médico guardará en secreto aspectos personales e íntimos que el
paciente desea que se resguarden
10.
El médico actúa como consejero, el paciente es el que toma la decisión según sus valores
11.
La atención de salud debería seguir las leyes de la oferta y la demanda, como ocurre con otras actividades comerciales
y servicios
12.
El paciente puede demandar al médico, cuando cree que éste no cumple con su trabajo
13.
En la relación entre el médico y el paciente, el médico sólo ve al paciente como un sujeto de estudio
2) Dimensión antropológica:
14.
El enfermo terminal puede decidir cuándo acabar con su vida
15.
La relación entre el médico y el paciente hoy tiene su principal eje en escuchar activamente al paciente por sobre los
procedimientos técnicos
16.
El paciente requiere ser tratado por el médico integralmente, considerando desde lo físico hasta lo espiritual
17.
La salud es un estado de equilibrio integral de todas las dimensiones de la persona, incluyendo la religiosa o espiritual
18.
El paciente prefiere que el médico tome las decisiones, porque él es el experto
19.
En la práctica médica cotidiana, los pacientes reciben una atención digna sin discriminar por su (condición de): hombre
o mujer
20.
En la práctica médica cotidiana, los pacientes reciben una atención digna sin discriminar por su (condición de): Homosexual (gay, lesbiana) u otras tendencias sexuales
21.
En la práctica médica cotidiana, los pacientes reciben una atención digna sin discriminar por su (condición de): Edad.
22.
En la práctica médica cotidiana, los pacientes reciben una atención digna sin discriminar por su (condición de): Nivel
Socio-económico
23.
En la práctica médica cotidiana, los pacientes reciben una atención digna sin discriminar por su (condición de): Religión
24.
Una atención de salud que se guía por las leyes de la oferta y la demanda, pone en riesgo la calidad humana de la
relación entre el médico y el paciente
25.
En el caso de enfermedades terminales, la familia del paciente requiere ser atendida, confortada y orientada por parte
del médico
26.
La fe religiosa es un aspecto que queda fuera de la relación entre el médico y el paciente
3) Dimensión RMP en el modelo paternalista:
27.
El médico debe entregar al paciente la información necesaria sobre su enfermedad y tratamiento, incluyendo riesgos
y beneficios posibles
28.
El paciente ve al médico como un experto en tratar su enfermedad
29.
Lo espiritual fortalece y compromete mucho más el profesionalismo del médico
30.
Hoy la medicina está más centrada en generar ganancias como si fuera un negocio que en atender las necesidades
del paciente
31.
El médico debe considerar las consecuencias legales antes de atender a un paciente en una situación de urgencia
32.
El paciente debe seguir estrictamente las instrucciones del médico
178
Rev Med Chile 2012; 140: 176-183
ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN
Evaluación de una escala de medición sobre la relación médico-paciente - A. Rodríguez et al
4) Dimensión RMP en el modelo tecnológico:
33.
La tecnología y los avances científicos aseguran el éxito del trabajo médico
34.
La relación con el paciente, es difícil para el médico separar lo emocional de lo estrictamente profesional
35.
El médico debe proporcionar los detalles de las posibles alternativas de tratamiento, pero es el paciente quien debe
decidir
36.
La comunicación en la relación entre el médico y el paciente debe caracterizarse por ser positiva y esperanzadora
37.
El paciente que puede pagar recibe mejor atención de salud
38.
La medicina es una ciencia, por eso lo religioso es innecesario
5) Dimensión RMP en el modelo legal:
39.
El médico sabe más que el paciente sobre su enfermedad
40.
La mayor información disponible sobre enfermedades y/o tratamientos médicos, favorece el respeto de los derechos
del paciente y el cumplimiento de los deberes del médico
41.
El médico tiene que saber escuchar activamente y acoger las inquietudes del paciente
42.
El paciente debería asesorarse con un abogado cuando está insatisfecho con la atención del médico
43.
El médico interroga al paciente únicamente para diagnosticar y proponer un tratamiento
44.
La relación entre el médico y el paciente es similar a la relación entre un agente de ventas y un comprador o cliente
6) Dimensión RMP en el modelo comercial:
45.
El médico requiere manejar adecuadamente la comunicación no verbal (gestos, silencio, entre otros) en su interacción
con el paciente
46.
Dios es el responsable de dar la vida al ser humano
47.
El médico debe adquirir un seguro médico como protección ante posibles demandas
48.
El conocimiento que el paciente tiene de sí mismo, le permite tomar buenas decisiones con su médico sobre el tratamiento de su enfermedad
49.
El paciente tiene derecho a que se le explique su enfermedad y tratamiento en un lenguaje adaptado a su condición
sociocultural y anímica
50.
Las expectativas del paciente deben ser consideradas en el proceso de diagnóstico y tratamiento por parte del médico.
7) Dimensión RMP en el modelo de alianza:
51.
El médico tiene que manejar sus emociones, incluso en situaciones extremas, para comunicarse clara y objetivamente
con el paciente
52.
Es más importante en el trabajo médico, el tratamiento y diagnóstico de la enfermedad que poner atención a los
problemas personales del paciente
53.
El médico ve al paciente como alguien que necesita ayuda
54.
En la consulta, el médico pone más interés en los exámenes que en escuchar activamente la vivencia de la enfermedad
del paciente
55.
El paciente ve a su médico, por su profesión y lo que sabe, como una autoridad
3.2. Modelo tecnológico: preguntas 29 a 34. En
este modelo se acentúa el carácter “científico” del
médico quien se interesa en el paciente en cuanto
a un “caso”, ignorando completamente los aspectos
humanos de la relación con el enfermo11.
3.3. Modelo legal: preguntas 35 a 41. Este modelo se
caracteriza, porque el médico y el paciente firman
un contrato legal de común acuerdo, que limita la
naturaleza de la relación11.
3.4. Modelo comercial o consumista: preguntas 41 a
46. En este modelo, el médico es un agente comercial, el paciente es un consumista de la medicina
cuya autonomía en esta relación es absoluta, y la
Rev Med Chile 2012; 140: 176-183
medicina, como consecuencia, queda sujeta a la
economía de mercado12.
3.5. Modelo de alianza: preguntas 47 a 51. Este
modelo es un paradigma tan antiguo como
la tradición hipocrática. Indica una relación
de colaboración y de acuerdo recíproco sobre
cuestiones que respectan a la cura de la salud. La
alianza médico-paciente indica un acuerdo sobre
aspectos de la medicina que son todo menos que
extrínsecos respecto a las dimensiones humanas.
Los aspectos legales o contractuales se exigen por
el hecho de que la relación médico-paciente está
dentro de un contexto de relaciones públicas,
179
ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN
Evaluación de una escala de medición sobre la relación médico-paciente - A. Rodríguez et al
pero que no constituyen la base de aquellas
cosas que vienen antes y que se retienen más
importantes13. Para que un modelo de relación
médico-paciente se acerque más a una relación
de equilibrio entre la confianza que el paciente
otorga al médico tratante y su capacidad de
tomar decisiones tras haber sido informado,
ha de proveer las bases para que se establezca
un diálogo entre el médico y el paciente y una
relación de mutua confianza, desinteresada. En
circunstancias ordinarias, el tomar decisiones
es tarea de ambos, médico y paciente, respetando siempre la integridad de la persona. El
médico toma decisiones por y con el paciente,
no en lugar del paciente14.
Las sub-muestras de médicos, pacientes y
estudiantes, fueron de conveniencia y no son representativas de algún universo. Ellas fueron consideradas como un solo grupo dado que la encuesta
se pretende que sea útil para detectar la calidad de la
RMP en cualquiera de los tres grupos incluidos. Se
utilizó el coeficiente alfa de Cronbach para determinar la consistencia interna del instrumento15. Se
utilizó la prueba de esfericidad de Bartlett y el valor
de Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) para determinar
la existencia de correlación entre las variables que
justificara la realización de un análisis factorial16.
Se realizó un análisis factorial por método de
componentes principales con rotación Varimax
para identificar las dimensiones en el instrumento
y para reducir el número de preguntas17.
Este estudio fue aprobado por el Comité de
ética de la Escuela de Medicina de la Pontificia
Universidad Católica de Chile. Los archivos fueron confidenciales y los participantes sólo fueron
identificados con un código.
Resultados
De los 146 sujetos reclutados, 21 no respondieron alguna de las 56 preguntas. Se realizó el análisis
factorial con 125 sujetos.
El coeficiente alfa de Cronbach para las respuestas a las 55 preguntas tuvo un valor de 0,847,
indicando que 84,7% de la variabilidad de las
respuestas obtenidas entre 1 y 5 puntos representa
diferencias verdaderas entre las personas y 15,3%
refleja fluctuaciones al azar. Los resultados indicaron que las preguntas son homogéneas y que el
180
instrumento tiene consistencia interna ya que no
se modificó sustancialmente el puntaje del alfa
de Cronbach si se elimina alguna de las mismas.
En el análisis factorial, la prueba de Bartlett
tuvo un valor p < 0,0001, negando la esfericidad
en la matriz de preguntas o elementos. Es decir,
existe correlación entre algunas preguntas, lo que
permite identificar dimensiones que las agrupen
justificando la realización de un análisis factorial.
El análisis factorial permitió reducir a 28 preguntas el instrumento e identificar con el método
de Varimax siete dimensiones que explican en su
conjunto 64,4% de la varianza de los datos. Los
valores de las correlaciones de cada pregunta
seleccionada con las 7 dimensiones identificadas
fueron todas iguales o mayores de 0,493 (Tabla
2). En el caso de la dimensión 7 se identificó sólo
la pregunta 30 con un valor de r mayor de 0,493.
Esa pregunta se asignó a la dimensión 1, dado
que se requieren al menos tres preguntas con
alta correlación para configurar una dimensión;
además, en la dimensión 1 la pregunta 30 tiene
un valor de r discretamente inferior al observado
en la dimensión 7. Por lo tanto, quedaron sólo
seis dimensiones en la encuesta. Los nombres de
cada una de las seis dimensiones según la nueva
agrupación de preguntas se presentan también en
la Tabla 3 con la identificación de las anteriores.
El análisis de fiabilidad final con las 28 preguntas tuvo un alfa de Cronbach de 0,775 algo
menor que lo obtenido para las 55 preguntas.
Las preguntas son homogéneas y el instrumento
tiene consistencia interna ya que no se modificó
sustancialmente el puntaje del alfa de Cronbach
aun si se elimina cualquiera de las 28 de las mismas; el valor final de 0,775 solamente se mueve
entre uno y tres centésimos de punto en algunas
de las preguntas mientras que en cuatro casos se
mantiene. El nuevo análisis factorial con 28 preguntas mostró que la prueba de Bartlett tuvo un
valor p < 0,0001, negando también la esfericidad
en la matriz de preguntas o elementos. La medida
de adecuación muestral de Kaiser-Meyer-Olkin
(KMO) llegó a 0,784, indicando que las variables
consideradas en el estudio miden factores comunes, lo cual también es indicador de la adecuación
del análisis factorial. Un valor de la prueba KMO
cercano a 0.8 se considera meritorio18.
Dado que la Escala de Likert utilizada tiene
5 opciones fue necesario indagar si al tener un
número impar de alternativas de respuesta pudo
Rev Med Chile 2012; 140: 176-183
ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN
Evaluación de una escala de medición sobre la relación médico-paciente - A. Rodríguez et al
Tabla 2. Correlación de las 28 preguntas seleccionadas y cada una de las 7 dimensiones identificadas;
se eliminó luego la dimensión 7 sobre el modelo comercial
(en negrilla se destacan las preguntas seleccionadas para cada dimensión)
Pregunta
Dim1
Modelo
paternal.
Dim2
Concepc.
Antrop.
p. 1
p. 2
p. 3
p. 4
p. 5
p. 7
p. 8
p. 9
p. 10
p. 16
p. 17
p. 18
p. 19
p. 20
p. 21
p. 22
p. 23
p. 25
p. 29
p. 33
p. 38
p. 39
p. 42
p. 43
p. 44
p. 48
p. 50
p. 52
0,680
0,665
0,766
0,688
0,307
-0,019
0,114
0,118
-0,153
0,113
0,108
0,735
-0,023
0,056
-0,011
0,101
-0,105
0,015
0,123
0,496
0,212
-0,622
0,035
0,282
0,031
0,083
0,200
0,605
-0,024
0,224
0,100
0,241
-0,007
0,157
0,042
-0,017
-0,015
0,826
0,810
0,078
0,002
-0,050
-0,119
-0,065
0,065
0,736
0,704
0,111
0,600
0,048
0,034
0,172
0,348
0,133
0,480
0,347
Dim3
Deshum.
de la
medicina
0,005
0,007
0,073
0,003
-0,135
-0,176
0,077
0,157
-0,263
-0,091
-0,079
-0,087
0,625
0,819
0,848
0,794
0,766
-0,086
0,057
0,110
0,012
-0,097
-0,195
-0,028
0,006
0,002
0,002
-0,015
ocurrir que los sujetos respondan con una tendencia mayor en la respuesta del medio o central, en
este caso el número 3. Esta posibilidad fue descartada dado que de las 28 preguntas seleccionadas
solamente en 4 de ellas la opción 3 fue la preferida.
Discusión
Este estudio permitió validar el nuevo instrumento, reduciendo el número de preguntas y
dimensiones, obteniéndose una fiabilidad alta del
mismo. El alto valor del índice KMO indicó que
las preguntas de este instrumento están midiendo
Rev Med Chile 2012; 140: 176-183
Dim4
Modelo
legal
Dim5
Modelo
alianza
Dim6
Modelo
autonom.
Dim7
Modelo
comerc.
0,025
0,237
0,168
0,328
0,619
-0,213
-0,052
0,146
-0,190
0,213
0,138
0,035
-0,035
0,016
-0,122
-0,097
-0,093
-0,058
-0,033
0,199
0,155
0,273
0,821
0,525
0,493
0,010
0,025
0,255
0,177
0,164
-0,044
0,162
0,181
0,682
0,861
0,724
-0,111
0,124
-0,029
-0,059
-0,004
0,056
0,027
0,010
-0,040
0,144
-0,022
0,010
0,022
0,222
-0,102
-0,081
-0,141
0,106
0,012
0,152
0,036
0,016
0,173
0,039
0,282
-0,034
0,049
0,276
-0,691
-0,070
-0,008
0,064
-0,117
0,098
0,049
0,093
0,044
0,253
0,227
0,030
-0,075
-0,310
0,009
0,066
-0,066
0,808
0,545
0,024
0,019
0,334
0,268
0,190
-0,046
0,176
-0,023
-0,150
0,035
-0,136
-0,148
-0,136
-0,493
0,106
0,016
0,196
-0,171
0,066
0,218
0,560
0,375
0,110
0,039
0,060
0,324
0,000
0,222
-0,003
factores comunes y que se pueden agrupar, lo que
se hizo con aquellas dimensiones donde las preguntas tuvieron una alta correlación.
Los dos análisis anteriores realizados en Chile
se refirieron a la exploración cualitativa de la satisfacción profesional en dos muestras de médicos y
no construyeron un instrumento de evaluación de
la RMP2,3. Tampoco concluyeron en una encuesta
validada los estudios previos de la RMP realizados
en otros países, lo que impide su comparación con
el presente estudio4-8. Los aspectos incluidos en esos
estudios fueron referidos más bien a la autonomía
del paciente y no consideraron aspectos más globa-
181
ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN
Evaluación de una escala de medición sobre la relación médico-paciente - A. Rodríguez et al
Tabla 3. Cuestionario para los tres actores. Contiene seis dimensiones y 28 preguntas.
Dimensión 1. Concepción antropológica (Dimensión 2 en Tabla 2)
p. 16 El paciente requiere ser tratado por el médico integralmente, considerando desde lo físico hasta lo espiritual
p. 17 La salud es un estado de equilibrio integral de todas las dimensiones de la persona, incluyendo la religiosa o espiritual
p. 25 El médico debe desarrollar la sensibilidad para captar las necesidades del paciente
p. 29 Lo espiritual fortalece y compromete mucho más el profesionalismo del médico
p. 38 La medicina es una ciencia, por eso lo religioso es innecesario
Dimensión 2. Deshumanización de la medicina (Dimensión 3 en Tabla 2)
p. 19. En la práctica médica cotidiana, los pacientes reciben una atención digna sin discriminar por su (condición de):
hombre o mujer
p. 20. En la práctica médica cotidiana, los pacientes reciben una atención digna sin discriminar por su (condición de): Homosexual (gay, lesbiana) u otras tendencias sexuales
p. 21. En la práctica médica cotidiana, los pacientes reciben una atención digna sin discriminar por su (condición de): Edad
p. 22 En la práctica médica cotidiana, los pacientes reciben una atención digna sin discriminar por su (condición de): Nivel
Socio-económico
p. 23 En la práctica médica cotidiana, los pacientes reciben una atención digna sin discriminar por su (condición de): Religión
Dimensión 3. Relación médico-paciente
3.1 Modelo paternalista (Dimensión 1 en Tabla 2)
p. 1
La alta eficacia de los avances científicos y técnicos en medicina, hacen innecesario tomar en cuenta la opinión y el
sentir de los pacientes
p. 2
Como los criterios de la ciencia y la fe religiosa se contradicen, el trabajo del médico debería centrarse solamente en
la enfermedad del paciente
p. 3
El médico es quien determina lo mejor para el paciente
p. 4
El médico debe centrarse solamente en tratar al paciente en función de su enfermedad
p. 18 El paciente prefiere que el médico tome las decisiones, porque él es el experto
p. 33 La tecnología y los avances científicos aseguran el éxito del trabajo médico
p. 39 El médico sabe más que el paciente sobre su enfermedad
p. 52 Es más importante en el trabajo médico, el tratamiento y diagnóstico de la enfermedad que poner atención a los
problemas personales del paciente
Dimensión 3.2 Modelo de alianza (Dimensión 5 en Tabla 2)
p. 7
La relación entre el médico y el paciente se basa en el voto de confianza que el paciente le da al médico
p. 8
El médico debe informar de modo gradual, claro y veraz sobre la enfermedad al paciente, aunque ésta sea grave o fatal
p. 9
El compromiso de confidencialidad implica que el médico guardará en secreto aspectos personales e íntimos que el
paciente desea que se resguarden
Dimensión 3.3 Modelo legal (Dimensión 4 en Tabla 2)
p. 5
Un documento legal firmado ante notario sobre deberes y derechos, mejoraría la relación entre el médico y el paciente
p. 39 El paciente debería asesorarse con un abogado cuando está insatisfecho con la atención del médico
p. 40 El médico interroga al paciente únicamente para diagnosticar y proponer un tratamiento
p. 41 La relación entre el médico y el paciente es similar a la relación entre un agente de ventas y un comprador o cliente
Dimensión 3.4 Modelo de autonomía en la toma de decisiones médicas (Dimensión 6 en Tabla 2)
p. 10 El médico actúa como consejero, el paciente es el que toma la decisión según sus valores
p. 48 El conocimiento que el paciente tiene de sí mismo, le permite tomar buenas decisiones con su médico sobre el tratamiento de su enfermedad
p. 50 Las expectativas del paciente deben ser consideradas en el proceso de diagnóstico y tratamiento por parte del médico
les como los de este nuevo instrumento que se interesa más bien en la humanización de la medicina.
En los modelos de RMP seleccionados y validados en este estudio hay dos que hacen referencia al
principio de autonomía del paciente (modelo legal
y modelo de autonomía en la toma de decisiones
182
médicas) y dos que hacen referencia más bien al
principio de beneficencia (modelo paternalista y
modelo de alianza). En este estudio se ha seguido
utilizando el concepto de “alianza”, tal como lo
han hecho los especialistas en bioética de la Universidad de Georgetown19,20. Debe notarse que las
Rev Med Chile 2012; 140: 176-183
ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN
Evaluación de una escala de medición sobre la relación médico-paciente - A. Rodríguez et al
preguntas consideradas en la propuesta inicial
como parte de las dimensiones conceptuales o de
las vivenciales no se comportaron de esa manera
en la propuesta final sino que se entremezclaron
completamente. Ello indica que la separación
inicial no era adecuada y que la validación cumplió el propósito de ubicar las preguntas en sus
dimensiones más precisas, tanto conceptuales
como vivenciales.
Dentro de las limitaciones de este estudio,
destaca la mayor representación de pacientes hospitalizados (71%), lo cual podría hacer diferencia
en la RMP, si se compara con la medicina ambulatoria. Sin embargo, nuevos estudios pueden
resolver esta dificultad y otras, como se explica
en el siguiente párrafo. En la sección Resultados
se descartó otra posible limitación relativa a una
posible concentración de respuestas en el nivel
medio de la escala de Likert.
Dado que no existía una encuesta de este tipo
en nuestro medio, este instrumento validado
queda ahora útil para realizar nuevos estudios
representativos de poblaciones de médicos y/o
pacientes en los sectores públicos y privados tanto
hospitalizados como no hospitalizados, para empezar a comparar los puntajes respectivos al interior o al exterior de las instituciones. La reflexión
sobre los nuevos estudios seguramente permitirá
humanizar la RMP en los aspectos que se detecten más débiles. Es notorio que las dimensiones
seleccionadas expresan aspectos conceptuales y
vivenciales diversos que deben especificarse en las
comparaciones respectivas. No se pueden hacer
comparaciones del total del puntaje.
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183
ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN
Rev Med Chile 2012; 140: 184-191
1
Clínica Psiquiátrica
Universitaria. Hospital
Clínico. Facultad de
Medicina. Universidad de
Chile. Santiago, Chile.
2
Escuela de Psicología.
Universidad de los Andes.
Santiago, Chile.
3
Centro de Medicina
Reproductiva y Desarrollo
Integral del Adolescente,
Facultad de Medicina
(CEMERA), Universidad de
Chile.
4
Hospital Regional de
Rancagua. Rancagua, Chile.
5
Facultad de Medicina.
Universidad de los Andes.
Santiago, Chile.
6
Unidad Académica de
Psiquiatría. Universidad
de Bristol. Bristol, Gran
Bretaña.
a
Alumna del Programa
Conjunto del Doctorado en
Salud Pública y Especialidad
en Psiquiatría Adultos,
Escuela de Postgrado
Universidad de Chile.
Fuente de Financiamiento
del estudio: Wellcome Trust
(project number 082584
Z/07/Z)
Recibido el 3 de junio de
2011, aceptado el 3 de
noviembre de 2011.
Correspondencia a:
Dra. Viviana Guajardo
Universidad de Chile,
Avenida La Paz 1003,
Santiago.
Fono: 9788601
E-mail: vguajardo@med.
uchile.cl
C
Consumo de sustancias y síntomas
depresivos en escolares de liceos
municipales de Santiago
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É
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Association between drug consumption and
depression among high school students
Background: The presence of emotional problems may trigger drug abuse.
Aim: To determine the association between illicit drug use and severity of depression
symptoms among students of public secondary schools in Santiago, Chile. Material
and Methods: A probabilistic sample of 2,597 adolescents aged between 12 and 18
years (45% women), attending first year in public high-schools in Santiago, answered
self-report questionnaires about consumption, during the last 30 days ,of alcohol,
tobacco and marihuana, and the Beck Depression Inventory - II. Logistic regression
models were used to study the association between drug use and severity of depression
symptoms, adjusting by sex. Results: Tobacco and marihuana use was reported by 38
and 13% of students, respectively. Frequency of consumption was significantly higher
among women. Mild, moderate or severe depressive symptoms were found among
16%, 14% and 9% of students, respectively. Depressive symptoms were more common
among women. There was a significant association between drug use and severity of
depression among participants of both genders. Conclusions: The association between
depressive symptoms and drug use should be considered on the design of treatment
guidelines for these health problems in Chile.
(Rev Med Chile 2012; 140: 184-191).
Key words: Adolescent; Alcohol; Depression; Street drugs.
hile es un país que se ha caracterizado por
contar con buenos datos epidemiológicos
en salud mental, lo que le ha permitido
planificar reconocidas políticas públicas1-3.
El Consejo Nacional para el Control de Estupefacientes (CONACE) que actualmente corresponde al Servicio Nacional para la Prevención y
Rehabilitación del Consumo de Drogas y Alcohol
(SENDA) ha realizado estudios de consumo de
sustancias en la población escolar chilena desde
el año 19954; y participado con las Comisiones
de Drogas de Argentina, Bolivia, Ecuador, Perú y
Uruguay, y con la Oficina de las Naciones Unidas
contra la Droga y el Delito y la Comisión Interamericana para el Control del Abuso de Drogas de
184
±
´
la Secretaría de Seguridad Multidimensional de
la Organización de los Estados Americanos. En el
año 2007 se realizó el segundo estudio conjunto
en población escolarizada entre 13 y 17 años que
incluyó una muestra de 170.286 escolares de 6
países. Según este estudio, Chile se encuentra en el
segundo lugar en la prevalencia mensual de consumo de alcohol (53,19%), después de Argentina
(60,19%). En prevalencia mensual de consumo
de tabaco, se ubica en el primer lugar (32,58%).
En el caso del alcohol, Chile es el único país de los
estudiados que muestra un mayor consumo de
alcohol en las mujeres. Otro aspecto preocupante
que arrojó este estudio es que Chile tiene la prevalencia anual del consumo de marihuana más alta
ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN
Consumo de sustancias y síntomas depresivos en escolares chilenos - G. Rojas et al
(14,3%). En el caso de la marihuana, así como en
otras sustancias ilícitas, el consumo anual es más
frecuente en hombres que en mujeres5.
En el país se han llevado a cabo dos importantes
estudios epidemiológicos de trastornos psiquiátricos en población general mayor de 15 años
utilizando entrevistas estructuradas. Araya y cols
encontraron una prevalencia actual de episodio depresivo de 5,5%4-7 en una población de 16-64 años,
usando criterios CIE-102. Mientras que Vicente y
cols usando criterios DSM-III-R, informaron una
prevalencia de episodio depresivo en los últimos
6 meses de 4,7% (DE 0,4)6. En ambos estudios,
los cuadros depresivos fueron más prevalentes en
mujeres que en hombres.
En los últimos 20 años han aparecido estudios
que dan cuenta de la prevalencia de síntomas depresivos en adolescentes, con una amplia variabilidad, dada por el uso de diferentes metodologías
e instrumentos de evaluación7-12. La prevalencia de
sintomatología depresiva clínicamente significativa, varió entre 13,2%10 y 44%11. Estos estudios han
incluido muestras de adolescentes entre 12 y 20
años. En todos los estudios, las mujeres presentan
una mayor prevalencia que los hombres.
La literatura internacional muestra una relación estrecha entre consumo de sustancias y
síntomas depresivos entre adolescentes, aunque no
hay consenso en la relación temporal entre ellos,
tampoco sobre las diferencias de sexo, ni sobre los
orígenes de esta asociación13-15.
Algunos estudios han encontrado que la depresión predice problemas con el consumo de
alcohol16, y otros que el consumo problemático
de alcohol u otras drogas predicen depresión17-21.
También hay quienes concluyen que hay una relación recíproca entre ellos22-26.
Brook y cols (2002) encontraron que el consumo de alcohol, marihuana y otras drogas en la
adolescencia, predice el desarrollo de un episodio
depresivo mayor al llegar a la adultez27.
Por último, un estudio realizado por Marmorstein
(2009) a una muestra comunitaria de 20.728
adolescentes estadounidenses, evidenció que la
asociación entre problemas de consumo de alcohol
y síntomas depresivos difería según la edad y el
sexo, mostrando que altos niveles de síntomas depresivos se relacionan con mayores niveles iniciales
de problemas de consumo alcohol particularmente
en las mujeres, así como incrementos más rápidos
en el tiempo de consumo problemático de alcohol
Rev Med Chile 2012; 140: 184-191
en los hombres. Altos niveles de consumo problemático de alcohol se asociaron con mayores niveles
iniciales de síntomas depresivos, especialmente en
las mujeres26.
En Chile, no existen a la fecha datos sobre esta
asociación en adolescentes.
El objetivo de esta comunicación es determinar
la asociación entre consumo de alcohol, tabaco,
marihuana y la intensidad de la sintomatología
depresiva en una muestra de escolares de primero
medio de liceos de Santiago de Chile.
Material y Método
Los datos aquí analizados corresponden al
diagnóstico basal del estudio “Intervención Escolar
para mejorar la Salud Mental de jóvenes de Enseñanza Media: Yo Pienso, Siento y Actúo”, que es
un ensayo clínico controlado y aleatorio que tuvo
como objetivo medir la efectividad de una intervención universal para mejorar la salud mental de
una muestra representativa de establecimientos
educacionales municipalizados de Santiago.
Participantes
Se utilizó la base de datos del Ministerio de
Educación31 como marco muestral. El universo
estuvo constituido por 95 liceos. Fueron estratificados de acuerdo al estrato socioeconómico,
utilizando el Índice de Vulnerabilidad del Establecimiento calculado a través del método del
Sistema Nacional de Asignación con Equidad de
la Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas32, y el
tamaño del establecimiento escolar. La selección
se hizo de tal forma que todos los estratos estuvieran igualmente representados. Se excluyeron los
liceos rurales, de educación especial, de adultos o
vespertinos. Se seleccionaron en forma aleatoria 23
establecimientos municipalizados de la Provincia
de Santiago, que fueran mixtos y tuvieran al menos
2 cursos de 1° Enseñanza Media.
Una vez reclutados los colegios participantes, se
procedió a evaluar a los alumnos en la sala de clases
a través de un cuestionario auto-administrado.
La participación en las evaluaciones fue voluntaria y previo consentimiento de los padres y
asentimiento de los/as alumnos/as, documentos
aprobados por el Comité de Ética del Hospital
Clínico de la Universidad de Chile.
185
ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN
Consumo de sustancias y síntomas depresivos en escolares chilenos - G. Rojas et al
Instrumentos
Los cuestionarios fueron administrados en la
sala de clases por un equipo de 22 evaluadores
entrenados entre Marzo y Abril del 2009.
Esta evaluación consistió de una encuesta autoaplicada que incluía el Inventario de Depresión de
Beck II para medir síntomas depresivos y siete preguntas sobre consumo, en los últimos 30 días, de alcohol, tabaco y marihuana30,31. Existen traducciones
del BDI-II al castellano. Una ha sido aplicada por
Penley y cols, en Estados Unidos de Norteamérica
con población latina32. Otra traducción y estudio de
sus propiedades psicométricas ha sido realizada en
España36. Una adaptación lingüística del inventario
realizada por Melipillán y cols (2008)34 en Chile
mostró ser adecuada para adolescentes chilenos y
fue usada en esta investigación. El BDI-II también
ha sido utilizado previamente en nuestro país
en muestras no clínicas de adolescentes11. Según
Beck et al. un puntaje de 14 y más es considerado
compatible con un episodio depresivo, un puntaje
entre 0 y 13 sintomatología depresiva mínima o sin
depresión, un puntaje entre 14 y 19 sintomatología
depresiva leve, entre 20 y 28 puntos sintomatología depresiva moderada y un puntaje mayor a 29
sintomatología depresiva grave35.
Análisis estadístico
Se utilizó el paquete estadístico STATA 11.0. Se
utilizaron descriptivos generales para las prevalencias de sintomatología depresiva y consumo de
sustancias para hombres y mujeres. Se realizaron
análisis de regresión logística para la asociación
entre uso de tabaco, alcohol y marihuana y sintomatología depresiva, un análisis univariado para
estudiar la asociación entre sintomatología depresiva y el consumo de sustancias en el último mes,
modelos de regresión logística ajustados por edad
y sexo y análisis para evaluar posibles interacciones
entre sexo y consumo de sustancias moderando la
presencia de sintomatología depresiva.
Resultados
Descripción de la muestra
La muestra estuvo constituida por 2597 escolares (44,6% mujeres y 55,4% hombres) de
23 establecimientos municipales y 69 cursos de
Primero Medio. Al momento de la encuesta, los
entrevistados tenían una edad promedio de 14,52
años (IC 95%, 14,48-14,55) con un rango entre 12
186
y 18 años. Los establecimientos se dividieron en:
aquellos que tenían 2 cursos (N = 8), tres cursos
(N =7) y cuatro o más cursos (N = 8).
Prevalencia en el último mes del consumo
de alcohol, tabaco o marihuana
La prevalencia de consumo de tabaco, alcohol
o marihuana, en los últimos 30 días ascendía a
47,2%, mayor en el sexo femenino. La diferencia
entre los sexos fue estadísticamente significativa
(χ2 = 11,528; p = 0,000).
La prevalencia de consumo de tabaco en los
últimos 30 días ascendía a 38,3%, siendo más prevalente en mujeres que en hombres (χ2 =22,284;
p = 0,000).
La prevalencia de consumo de alcohol en los
últimos 30 días ascendía a 27,3%, sin diferencias
por sexo .
La prevalencia de consumo de marihuana en
los últimos 30 días ascendía a 13,4%; siendo más
prevalente en mujeres que en hombres (χ2 =4,724;
p = 0,017) (Tabla 1).
Prevalencia de sintomatología depresiva
El 60,2% de la muestra (hombres 71,9%;
mujeres 45,5%) no presentaba sintomatología depresiva; 16,4% presentó sintomatología depresiva
leve (hombres 13,4%; mujeres 20,1%), 14,0% moderada (hombres 9,9 %; mujeres 19, 1%) y 9,4%
severa (hombres 4,7 %; mujeres 15,3%) (Tabla 2).
Asociación entre sintomatología depresiva y
consumo de alcohol, tabaco y/o marihuana
Al considerar si las poblaciones de adolescentes
sin depresión (BDI-II < 14) y con depresión (BDIII ≥ 14) se diferenciaban según el consumo mensual de sustancias, se encontró que el odds ratio
(OR) no ajustado de tener depresión si consumió
tabaco fue de 2,23 (IC 95%, 1,82-2,73); si consumió alcohol fue de 1,87 (IC 95%, 1,52-2,31), y si
consumió marihuana fue de 2,05 (IC 95%, 1,572,69). Cuando se ajustó por edad y sexo, los ORs
respectivos fueron: 1,93 (IC 95%, 1,59-2,34), 1,76
(IC 95%, 1,41-2,18), y 1,73 (IC 95%, 1,33-2,24).
Al estudiar la intensidad del consumo y la
presencia o no de síntomas depresivos, se encontró que, en general, a mayor consumo de tabaco,
alcohol o marihuana, mayor probabilidad de tener
un BDI-II ≥ 14, aun después de ajustar por edad
y sexo (Tabla 3).
El estudio de la asociación entre intensidad
Rev Med Chile 2012; 140: 184-191
ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN
Consumo de sustancias y síntomas depresivos en escolares chilenos - G. Rojas et al
Tabla 1. Consumo de sustancias últimos 30 días según sexo
Total
n
Hombres
2
Mujeres
%
n
%
n
%
(p value)
Consumo tabaco
993
38,3
493
34,3
500
43,3
22,284
(0,000)
Consumo alcohol
706
27,3
387
27,0
319
27,6
0,112
(0,386)
Consumo marihuana
348
13,4
174
12,1
174
15,1
4,724
(0,017)
1.220
47,2
633
44,2
587
50,9
11,528
(0,000)
Cualquier consumo
Tabla 2. Intensidad sintomatología depresiva según sexo
Sintomatología
Total
Hombres
Z value*
(p value)
60,2
13,96
0,000
232
20,1
-4,82
0,000
9,9
221
19,1
-3,87
0,000
4,7
177
15,3
-8,66
0,000
n
%
n
%
1.563
60,2
1.036
Leve (14-19)
425
16,4
Moderada (20-28)
364
Severa (29 o más)
245
Mínima o sin depresión (0-13)
Total
2.597
Mujeres
n
%
71,9
527
193
13,4
14,0
143
9,4
68
100
1.440
100
1.157
100
*Pr test: Test de Proporciones de 2 muestras.
Tabla 3. Riesgo de depresión (BDI-II ≥ 14) según intensidad del consumo de sustancias
Tabaco: Número de cigarrillos consumidos
en promedio al día en último mes
Alcohol: Número de tragos consumidos en
promedio al día en último mes
Marihuana: Número de veces que ha
consumido marihuana en últimos 30 días
No ajustado
Ajustado*
OR (IC 95%)
OR (IC 95%)
1
1
1- 5
1,87 (1,50 - 2,33)
1,58 (1,30 - 1,93)
Menos de 1 al día (referencia)
6-10
2,52 (1,74 - 3,66)
2,12 (1,29 - 3,46)
11-20
1,96 (1,18 - 3,27)
1,66 (0,80 - 3,46)
Más de 20
3,10 (2,14 - 4,49)
2,66 (1,83 - 3,86)
No ha bebido (referencia)
1
1
1ó2
1,46 (1,12 - 1,90)
1,38 (1,06 - 1,80)
3ó4
2,40 (1,75 - 3,28)
2,10 (1,49 - 2,97)
5ó6
2,10 (1,26 - 3,48)
2,01 (1,11 - 3,65)
7 ó más
3,39 (1,70 - 6,77)
3,41 (1,70 - 6,83)
1
1
1ó2
1,84 (1,27 - 2,69)
1,58 (1,08 - 2,32)
3ó5
2,20 (1,34 - 3,61)
1,98 (1,20 - 3,27)
6ó9
4,63 (2,07 - 10,35)
3,26 (1,37 - 7,77)
10 ó 19
2,14 (0,84 - 5,48)
1,51 (0,57 - 3,99)
Más de 20
1,72 (0,94 - 3,16)
1,50 (0,80 - 2,82)
Nunca (referencia)
Nota: *Regresión logística, usando como variables de control sexo y edad.
Rev Med Chile 2012; 140: 184-191
187
ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN
Consumo de sustancias y síntomas depresivos en escolares chilenos - G. Rojas et al
Tabla 4. Asociación* entre sintomatología depresiva y consumo de alcohol, tabaco y/o marihuana**
Variable
Consumo
cualquiera
%
OR
(IC 95%)
Consumo
alcohol
%
OR
(IC 95%)
Consumo
tabaco
%
OR
(IC 95%)
Consumo
marihuana
%
OR
(IC 95%)
Sexo
Hombres
44,2
Mujeres
50,9
1
1,04
(0,88 - 1,22)
27,0
27,6
1
0,84
(0,66 - 1,06)
34,3
43,3
1
1,18
(1,03 - 1,36)
12,1
15,1
1
1,02
(0,78 - 1,34)
Sintomatología depresiva
Mínima
39,0
1
22,2
1
30,8
1
10,0
1
Leve
56,4
2,01
(1,59 - 2,53)
32,7
1,76
(1,38 - 2,26)
45,8
1,84
(1,47 - 2,30)
15,8
1,68
(1,28 - 2,20)
Moderada
58,1
2,15
(1,70 - 2,73)
33,3
1,83
(1,36 - 2,47)
48,8
2,05
(1,57 - 2,68)
17,1
1,84
(1,27 - 2,65)
Severa
67,4
3,19
(2,24 - 4,55)
40,8
2,58
(1,88 - 3,55)
58,0
2,91
(2,04 - 4,16)
25,7
3,08
(2,21 - 4,31)
Nota: *Regresión Logística. Variables explicativas: sexo e intensidad de sintomatología. **El consumo de cada sustancia fue
definido como el haber consumido alcohol, tabaco o marihuana durante el último mes.
de la sintomatología depresiva y el consumo de
alcohol, marihuana y/o tabaco ajustada por edad
y sexo reveló que, a mayor intensidad depresiva,
mayor es la probabilidad de consumir tabaco,
alcohol, o marihuana en el último mes en ambos
sexos (Tabla 4). No se encontraron interacciones
entre el sexo y la intensidad depresiva.
Discusión
Nuestros resultados confirman la asociación
entre síntomas depresivos y consumo de sustancias descrita internacionalmente36. Se encontró
que a mayor cantidad del consumo de una sustancia, sea tabaco, alcohol o marihuana, mayor
es la probabilidad de que adolescentes presenten
síntomas depresivos clínicamente significativos;
y la asociación se hace más marcada a mayor
intensidad de la sintomatología depresiva. Varias
hipótesis se han propuesto para esta asociación,
especialmente aquella que sostiene que las sustancias serían consumidas como automedicación
para calmar la sintomatología depresiva26,37,38. El
grupo de investigación no tiene data para poder
explorar las motivaciones que tuvieron los adolescentes para consumir sustancias dado que tenían
188
síntomas depresivos, y debido a que este es un
análisis transversal, no podemos establecer una
asociación causal debido al efecto de causalidad
reversa39. Siguiendo este último argumento, la
asociación pudiera ser inversa, y se podría hipotetizar que el consumo de estas sustancias produjeron cambios en el funcionamiento psíquico de
estos adolescentes. Varios estudios longitudinales
han establecido la asociación temporal entre el
consumo de tabaco40, alcohol26 y marihuana41 y el
desarrollo de síntomas depresivos. Si bien esta es
una asociación conocida, este es el primer estudio
en Chile que demuestra esta asociación en adolescentes. Sólo estudios longitudinales nos podrán
ayudar a conocer mejor la relación temporal entre
depresión y consumo de sustancias.
Nuestro estudio mostró que 39,8% de los escolares encuestados tuvieron clínicamente síntomas
depresivos (puntaje en el BDI-II ≥ 13) y que las
mujeres tuvieron mayor prevalencia e intensidad
de la sintomatología que los hombres. Las cifras
parecen ser consistentes con otros estudios a nivel
nacional10-12, y superiores a las comunicadas por la
literatura internacional35,36. La diferencia entre los
sexos es un hecho ya conocido de la epidemiología
psiquiátrica37.
Nuestros hallazgos indican que en el trata-
Rev Med Chile 2012; 140: 184-191
ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN
Consumo de sustancias y síntomas depresivos en escolares chilenos - G. Rojas et al
miento de los adolescentes deprimidos debe ser
considerado el estudio del uso de sustancias de
abuso y viceversa, debido a la alta asociación entre
ambas variables. Sin embargo, las actuales políticas
y guías de atención de salud de estas patologías, no
consideran esta asociación y no han incorporado
evaluaciones rutinarias que permitiesen establecer
la asociación mutua. A este hecho hay que agregar que la garantía de acceso a tratamiento de las
personas deprimidas sólo rige a partir de los 15
años de edad.
Por otro lado, este estudio muestra que tabaco
y alcohol son las sustancias más consumidas en el
último mes. Estos resultados son coincidentes con
los encontrados a nivel nacional y latinoamericano. Otro de los hallazgos que se replica es que, la
prevalencia del último mes del consumo de tabaco
es mayor entre las mujeres que en los hombres.
Sin embargo, una diferencia detectada con los
estudios de CONACE, es que desde el 2003, la
sustancia más consumida durante el último mes
por la población escolar nacional es el alcohol,
mientras que en nuestro estudio fue el tabaco. El
consumo de alcohol en nuestro estudio (27,3%)
es menor a la informada para la población escolar
chilena el 2009 (36%)34. Una posible explicación a
esta diferencia es que nuestro estudio incluyó sólo
estudiantes de colegios municipalizados y consistentemente se ha encontrado que el consumo
de alcohol es menor en colegios municipalizados
que en colegios particulares o subvencionados34.
En esta diferencia la disponibilidad de dinero para
acceder al consumo puede jugar un rol explicativo.
Por otro lado, en el último estudio comparativo de las prevalencias del consumo de sustancias
en escolares latinoamericanos2; la prevalencia
en Chile del consumo de alcohol fue de 53,19%
(hombres, 53,12%; mujeres, 53,31%). Nuestro
estudio ratifica que el consumo de alcohol entre
mujeres es ligeramente superior al de los hombres2.
Adicionalmente, una de las diferencias más
llamativas es la alta prevalencia en el último mes
del consumo de marihuana en los escolares de
nuestro estudio, siendo mayor en mujeres (15,1%)
que en hombres (12,1%). El último estudio de
CONACE muestra que la prevalencia en el último
mes fue de 8% en la población escolar general.
No hay datos disponibles aún, desde los estudios
de CONACE que nos muestren la diferenciación
por tipo de colegio del consumo de marihuana.
Sin embargo, es plausible que el grupo de colegios
Rev Med Chile 2012; 140: 184-191
municipalizados seleccionados en nuestro estudio,
esté dando cuenta de una población escolar más
vulnerable, lo que puede explicarse por el éxodo
de estudiantes de la educación municipal.
Fortalezas y limitaciones
Se trata de una muestra importante, representativa de escolares de primero medio en colegios municipalizados de Santiago. Se utilizaron
instrumentos conocidos para las variables que se
midieron.
Sin embargo, se trata de una muestra que fue
calculada para un ensayo clínico y no para un estudio de prevalencia por lo cual las conclusiones
pueden ser limitadas. Por otro lado, la muestra
incluyó sólo a estudiantes de colegios municipalizados, es decir, en los que factores sociales
asociados a la pobreza pudieran estar ejerciendo
una influencia importante para la expresión de los
síntomas y conductas medidas. Esto hace que los
resultados no puedan ser generalizables al resto de
la población escolar chilena.
Los resultados del ensayo clínico que se está
llevando a cabo y que medirá la eficacia de una
intervención grupal para mejorar la salud mental
de estos jóvenes nos informará sobre el impacto
que pueda tener influir sobre una u otra variable.
Agradecimientos: A los alumnos que han
entregado esta información. A los profesores y
evaluadores que han hecho posible la recolección
de esta información.
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191
ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN
Rev Med Chile 2012; 140: 192-197
Pain from intramuscular vaccine
injection in adults
Î
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Ñ
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å
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ß
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à
Ú
á
á
æ
ABSTRACT
1
Department of
Anesthesiology and Pain
Medicine, Seoul National
University Bundang
Hospital, Seongnam,
Republic of Korea.
2
Department of
Anesthesiology and Pain
Medicine, Seoul National
University Hospital, Seoul,
Republic of Korea.
3
Department of
Anesthesiology and Pain
Medicine, Chung-ang
University College of
Medicine, Seoul, Republic
of Korea.
4
Zeropain Pain Treatment
Clinic, Seoul, Republic of
Korea.
Conflict of interest: The
authors report no conflicts
of interest or financial
supports.
Received June 19, 2011.
Accepted October 27,
2011
Corresponding Author:
Chul Joong Lee, MD, PhD,
FIPP, Medical Director,
Zeropain Pain Treatment
Clinic. 35-5 SeongbukDong, Seongbuk-Gu,
Seoul, Republic of Korea.
Zip code: 136-822
Tel: 82-2-763-7533
Fax: 82-2-763-7530
E-mail: cjlee.mdphd@
gmail.com
192
Background: Vaccine use has been increasing worldwide, and adult populations
are presented with more opportunities to experience pain from vaccine injection. The
insertion of a needle through the skin is the most common source of iatrogenic pain,
and needle phobia is a major concern in medical practice. However, it is unclear which
factors play major roles in the perception of pain from vaccine injection in adults.
Aim: To evaluate the influences of patient characteristics on pain perception due to
intramuscular vaccine injection in healthy adult volunteers. Material and Methods:
The injection of hepatitis B vaccine using a 24 mm, 24-G needle was performed as
a uniform stimulus, and the intensity of injection pain was measured immediately
after the injection using a 100-mm visual analogue scale (VAS). The influences of
patient characteristics on pain intensity were investigated. Results: One hundred
sixty volunteers (65 males, 95 females) were enrolled in this study. The average VAS
score was 20.8 ± 17.1 (range 0 to 67) in males and 34.4 ± 19.7 (range 2 to 76) in
females (P < 0.001). However, there were no correlations between VAS score and
age, body mass index or maximal pain score from previous painful experiences. The
VAS score was also not affected by the experience of previous vaccine injections, a
history of childbirth in females, or religion. Conclusions: Gender appears to be the
only major factor that influences the pain of intramuscular vaccine injection. Therefore, pain-reducing methods will be needed when performing injection procedures,
particularly in women.
(Rev Med Chile 2012; 140: 192-197).
Key words: Injections, intramuscular; Gender; Needles; Pain; Vaccination.
Percepción de dolor después de una inyección
intramuscular en adultos
Antecedentes: La inserción de una aguja para inyecciones es la forma más común
de inducción de dolor iatrogénico. No se sabe qué factores afectan la percepción del
dolor. Objetivo: Evaluar la influencia de características propias de los pacientes en la
percepción de dolor después de una inyección intramuscular. Material y Métodos: Se
utilizó como estímulo, la inyección intramuscular de vacuna de hepatitis B, mediante
una aguja de 24 mm (24 G). La intensidad del dolor fue evaluada inmediatamente
después de la inyección utilizando una escala visual análoga de 100 mm (VAS). Se
evaluó la influencia de las características de los pacientes en la intensidad del dolor.
Resultados: Participaron 160 voluntarios (65 hombres). El puntaje VAS fue 20,8 ±
17,1 (rango 0 a 67) en hombres y 34,4 ± 19,7 (rango 2 a 76) en mujeres (p < 0,01).
No hubo asociación entre el puntaje VAS y edad, índice de masa corporal, haber
experimentado previamente dolor, haber dado a luz en mujeres o religión. Conclusiones: El género es la única variable que se asocia con la percepción de dolor después
de una inyección intramuscular.
ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN
Intramuscular injection pain - F. Sahngun Nahm et al
A
lthough the use of vaccines for the prevention of infectious diseases has primarily
focused on vaccination of children, the
recent pandemic spread of novel influenza and
the development of novel vaccines against herpes
zoster1 and cervical cancer2 have led to increased
use of vaccines in the adult population. Adequate
vaccinations for preventable diseases are recommended for health care workers or persons at
increased risk of complications from the diseases.3
As a result, adults have been provided with more
opportunities for vaccination than existed in the
past.
Needle insertion through the skin is the most
common source of iatrogenic pain, and ‘needlephobia’ can seriously compromise medical care.
There have been several efforts to reduce needleinduced pain or distress4,5. However, even if a
uniform nociceptive stimulus is applied, individuals may complain of pain to varying degrees
because pain is a subjective experience to a noxious
stimulus and many individual factors contribute
to pain perception. For this reason, the objective
quantification of individual pain intensity and
identification of the factors influencing pain
perception are very important for the ultimate
reduction of pain in medical practice.
There have been several studies on vaccinerelated pain in children, but few such studies
have been conducted in adults. Numerous studies
have examined the individual factors influencing
pain perception using thermal,6-9 cold pressor,10, 11
mechanical,12 ischemic,13, 14 chemical15, 16 or electrical17-19 stimuli to provoke pain. However, these
studies have limitations for clinical application
because they were either laboratory-based or used
only noninvasive noxious stimuli. Furthermore,
the results of these studies were inconsistent and
depended on the pain provocation method. Consequently, these studies have limitations to actual
clinical applications involving vaccine-injection
pain in adults. The purpose of our study was to
identify which patient characteristics represent
the main influence on pain perception during
intramuscular (IM) vaccine injection in adults.
Material and Methods
Study subjects
Study approval was obtained from our institutional review board (IRB No. H-0806-074-248),
Rev Med Chile 2012; 140: 192-197
and all participants provided written informed
consent. This study was carried out on healthy Korean volunteers who were older than 20 years and
who visited the public health center for hepatitis B
vaccination from February 2006 to February 2007.
The exclusion criteria included participants
with peripheral neuropathy; participants taking
medications that might interfere with pain perception; and those who were unable to understand
the visual analogue scale (VAS) for pain.
Pain provocation method
Uniform IM injections of all study participants
were carried out with a hepatitis B vaccine (Euvax®,
LG Life Science, Ltd., Korea) using a 24 mm, 24-G
needle (Unibody® Becton Dickinson Korea, Ltd.,
Korea). The skin was prepared with a 70% isopropyl alcohol-soaked cotton swab for 10 seconds,
followed by an injection of 1 mL of vaccine into
the deltoid muscle of the non-dominant arm by
a single female nurse.
Pain assessment
Prior to the injection, one male doctor explained the 100-mm VAS for pain and obtained
informed consent from each patient. Immediately after the injection, the subjects were asked
to report to the same doctor their maximal pain
intensity during the injection in the absence of the
nurse who performed the injection. The following
demographic data was recorded: age, gender,
height, weight, number of previous hepatitis B
vaccinations, childbirth history, religion and the
maximal pain score of any previous experiences
such as trauma or surgery.
Statistical analysis
A pilot study showed a gender allocation ratio
of males/females of 0.75 and a mean difference
in the VAS score between genders of 12, with a
standard deviation of 19. According to the pilot
study, the required sample size was 47 for the male
group and 61 for the female group under alpha =
0.05 and beta = 0.10.
Statistical evaluation was carried out using an
independent Student’s t-test, one way analysis of
variance, Pearson’s correlation analysis or analysis
of covariance (ANCOVA). P-values of less than
0.05 were considered statistically significant. All
values are presented as the mean ± standard
deviation.
193
ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN
Intramuscular injection pain - F. Sahngun Nahm et al
Results
Patient characteristics
One hundred sixty participants, 65 males and
95 females, were enrolled in this study (Table 1).
The average age was 32.0 ± 11.0 years (range 20
to 64 years, median 31 years) and the average
body mass index (BMI) was 22.4 ± 3.37 kg/m2
(range 15.24 to 32.39 kg/m2). There were no
statistical differences with regard to age, number of previous hepatitis B vaccine injections,
religion or maximal pain score of any previous
experience between the male and female subjects.
However, there was a difference in body mass
index (BMI) between genders (P < 0.001), which
was considered a co-variable when performing
the ANCOVA.
Relationships between patient characteristics
and VAS score
The average VAS score was 28.9 ± 19.8 (range
0 to 76, Figure 1). The VAS score of males and
females was 20.8 ± 17.1 (range 0 to 67) and 34.4 ±
19.7 (range 2 to 76), respectively. Females reported
a significantly higher VAS score for a uniform invasive stimulus compared to that of males (P < 0.001,
Figure 2). The number of previous hepatitis B
vaccinations (P = 0.29), the experience of labor
pain (P = 0.25), and religion (P = 0.28) did not
affect the VAS score (Table 2).
Pearson’s correlation analyses showed that
neither age (r = 0.03, P = 0.74), BMI (r = -0.22,
P =0.089) nor the maximal pain score of any previous experiences (r = 0.21, P = 0.076) influenced
the perception of pain (Table 3).
Table 1. Subject characteristics
Male
Female
Overall
P-value
Number of participants
65
95
160
NA
Age (years)
33.5 ± 10.8
31.0 ± 11.0
32.0 ± 11.0
0.17
Body mass index (kg/m2)
24.6 ± 3.05
20.6 ± 2.38
22.4 ± 3.37
< 0.001
Religion (Yes/No/No answer)
27/32/6
39/40/16
66/72/22
0.36
Number of previous
hepatitis B vaccinations (0/1/2)
36/17/12
39/33/23
75/50/35
0.20
Experience of labor pain (Yes/No)
NA
48/47
95
NA
Maximal pain score of previous experience
79.2 ± 18.1
81.3 ± 18.0
80.4 ± 18.0
0.62
Values are mean ± standard deviation or number of participants. NA, not assessed.
Figure 1. Histogram of VAS sores. The overall VAS score of
all participants was 28.9 ± 19.8 (mean ± standard deviation).
194
Figure 2. Boxplot of VAS scores. Females reported a higher
mean VAS score than did males (P < 0.001).
Rev Med Chile 2012; 140: 192-197
ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN
Intramuscular injection pain - F. Sahngun Nahm et al
Table 2. Visual analogue scale (VAS) scores for
categorical variables
Gender
Repeated number of
vaccinations
Labor pain*
Religious
VAS score
P-value
Overall
28.9 ± 19.8
< 0.001
Male
20.8 ± 17.1
Female
34.4 ± 19.7
0
26.7 ± 18.3
1
29.3 ± 18.7
2
33.0 ± 23.9
Yes
32.1 ± 16.4
No
36.8 ± 22.5
Yes
27.5 ± 17.5
No
31.1 ± 20.4
0.29
0.25
0.28
Only gender showed statistical significance on the VAS score.
NA, not assessed; N-S, nonspecific. *Evaluated in female
participants
Table 3. Correlation coefficients between
continuous variables and VAS scores
Pearson’s
correlation
coefficient
(r)
Age
Body mass index
Maximal pain score of
previous experience
P-value
0.03
0.74
-0.22
0.089
0.21
0.076
Discussion and conclusions
In this study, we attempted to identify patient
characteristics that may influence the perception
of pain in actual clinical situations of IM vaccine
injection. The results revealed gender to be the major factor that influenced the perception of pain.
The effect size of this study was 0.69, which implies
a moderate to large difference in pain perception
between genders. This result is in agreement with
those of previous studies7,14,16 that consistently
demonstrated that females are more sensitive to
pain than are males. This phenomenon could be
explained by physiological and psychological gender differences. Men may have stronger µ-opioid
Rev Med Chile 2012; 140: 192-197
systems than women16, although the contribution
of pain processing at the spinal level also differs
between males and females18. In addition, there
are gender differences in cognitive-affective factors
of pain response10. Furthermore, cultural factors
may be involved, such as the education of males
to have a stoic attitude and to underreport pain.20
Gender differences in pain perception are thought
to be influenced by a combination of these factors.
We did not observe any age effect on pain
perception. The results of previous studies on
age-related differences in response to experimental
noxious stimuli are equivocal and inconsistent
according to the pain-inducing methods. Lautenbacher et al8 reported that the thresholds for
non-noxious stimuli increase with age, whereas
the pressure pain thresholds decrease, although
the heat pain threshold showed no age-related
changes. Pickering et al9 reported that pressure
nociception decreases with age especially in males, while thermal thresholds are not modified. In
addition, relative decreases were observed in the
frequency and intensity of pain associated with
visceral disease, musculoskeletal conditions, and
malignancies in adults of advanced age21. Our study was limited to the evaluation of the age effect
on pain perception since only one person was over
the age of 60 and no pediatric participants were
recruited. Further studies will be needed to compare differences in pain perception for a uniform
invasive stimulus according to age.
Limited information is available on how a previous pain experience influences pain perception.
In this study, pain perception was not influenced
by a previously-experienced maximal pain score, the number of experienced vaccinations or
the experience of labor pain. This suggests that
previous pain experience does not influence pain
perception.
We found no relationship between religion and
VAS score. In a previous study of patients with
cancer pain, religion was associated with a significantly lower prevalence of depression but was
not related to the intensity of pain perception.22
Another study carried out in patients with musculoskeletal pain showed that religion/spirituality
was not related to pain intensity or life interference
caused by pain23. Our results are consistent with
these studies, even though our study was carried
out in an acute pain setting.
BMI did not influence the VAS score in our
195
ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN
Intramuscular injection pain - F. Sahngun Nahm et al
study. In a previous study, in which electrical
stimulation was applied to evoke pain, body size
was the only significant factor that correlated with
electrical sensitivity,17 although the precise mechanism was unclear. Unlike our study, that previous
study was based on non-invasive pain from electrical stimulation. Our findings suggest that BMI
does not influence pain perception when applied
invasively, as opposed to superficially applied pain.
Our study has several advantages for evaluating
the factors that influence pain perception. The degree of maximal pain was assessed during an intramuscular injection for vaccination using a 24 mm,
24-G needle. The insertion of a needle through the
skin is the most common source of iatrogenic pain
in hospitals and a frequently encountered aversive
stimulation during medical procedures. Therefore,
this situation more accurately reflects real life than
does laboratory-based non-invasive pain for the
evaluation of factors related to pain perception.
Another advantage of our pain-evoking method is
that it produces a uniform noxious stimulus to all
participants, unlike the control subjects of other
clinical studies.
However, this study had some limitations.
First, it did not reflect chronic pain. Although the
stimulus applied to the participants was closer to
a clinical situation than laboratory-based noxious
stimuli, it still involved the pain from a single
vaccine injection. The pain from injection was
very brief and stimulated a very small anatomical
region. In contrast, most forms of clinical pain are
longer lasting and affect larger body areas. Second,
the intensity of the noxious stimulus was low. The
average VAS score indicated mild pain for most
participants, which may not be the ideal stimulus
for investigating individual differences. Although
an intensity that was at least moderate would have
been preferable for evaluating the relationship between patient characteristics and invasive noxious
stimuli, the application of such a degree of invasive
pain is discouraged due to ethical considerations.
Third, the indirect VAS was used to quantify pain
intensity. Although the VAS is one of the most
widely and frequently used methods to quantify
the intensity of pain due to its high validity and
consistency24, it remains an indirect measure. Actual pain sensation may not be reflected directly by
the expression of the intensity of pain. However,
no other methods to directly measure subjective
pain sensation are currently available. Therefore,
196
an indirect method of quantifying the intensity of
pain is the only choice. Fourth, our study did not
consider other variables that could also have influenced pain perception such as mood status, level
of education, marital status, and socio-economical
status of the participants. Further studies will be
needed to determine the effects of these variables
when applying a uniform stimulus. Finally, this
study included only one person over the age of
sixty. Consequently, it could only reflect age effects
for young and middle-aged people.
In conclusion, gender is a significant predictor
of pain perception due to invasive stimulation.
Other factors such as age, body mass index,
previous pain experience, number of vaccine
injections, childbirth history and religion did
not affect the pain perception. Therefore, various
methods like topical anesthetics or vapocoolant
spray should be used to reduce the intensity of
pain when performing invasive procedures, particularly in women.
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197
ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN
Rev Med Chile 2012; 140: 198-206
Asociación entre tatuajes, perforaciones y
conductas de riesgo en adolescentes
ç
Departamento de
Dermatología, Facultad
de Medicina, Pontificia
Universidad Católica de
Chile, Santiago, Chile.
a
Interna de 7º año de
Medicina, Universidad de
los Andes, Santiago, Chile.
No existe un posible
conflicto de intereses en
este manuscrito.
Recibido el 14 de junio de
2011, aceptado el 27 de
octubre de 2011.
Correspondencia a:
María Laura Cossio Traverso
Av. Vicuña Mackenna
4686. San Joaquín,
Santiago, Chile.
Teléfono: (56 2) 354 8492.
E-mail: mlauracossio@
gmail.com
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Association between tattoos, piercings and risk
behaviors in adolescents
Background: The use of tattoos and piercings has increased, especially among
adolescents in the last decades. Aim: To evaluate the prevalence of these behaviors
in adolescents and their association with risk behaviors such as alcohol, tobacco and
illicit drug use and sexual promiscuity. Material and Methods: An anonymous
and confidential survey about tattooing and piercings was applied to randomly
selected high school teenagers, attending municipal, private-subsidized and private
schools, in four sectors of Santiago (north-east, south-east, north-west, south-west).
Results: The surveys were answered by 1329 participants with a mean age of 15
years (62% women) from 9 schools in Santiago. The prevalence of tattoos was 1.7%
(confidence intervals (CI) 1.1% to 2.5%). The figure for piercings was 30.6% (CI
28.2 to 33.1%). A higher prevalence of tattooing and piercings was observed in groups
with a history of psychiatric disorders, criminal records, alcohol, tobacco and illicit
drug consumption and initiation of sexual activity (p < 0,001). Conclusions: This
study confirms that tattoos and piercings are indicators of adolescent risk behaviors.
(Rev Med Chile 2012; 140: 198-206).
Key words: Adolescence; Body piercing; Tattooing.
a modificación del aspecto externo es una
característica humana universal que comprende tanto la vestimenta, peinados, joyas
y otros accesorios, así como el “arte corporal”
(body art), en el que se incluyen los tatuajes y las
perforaciones1,2. Estos últimos son modificaciones
corporales transitorias o permanentes, cuya frecuencia ha aumentado en la sociedad occidental
en las últimas décadas.
Existen múltiples definiciones de tatuajes y
perforaciones. La Academia Americana de Dermatología identifica 5 tipos de tatuajes: tatuajes traumáticos (depósito indeseado de desechos); tatuajes
amateur (realizados por personas no profesionales
o amigos, utilizando tinta y aguja); tatuajes profesionales (incluye tatuajes culturales, realizados
según la etnia a la que pertenecen, y los modernos,
realizados con pistola de tatuaje); tatuajes médicos
(para delimitar el sitio de radiación); y tatuajes
cosméticos (delineado permanente, etc.)3.
198
è
é
La mayoría de los pigmentos utilizados contienen minerales, especialmente carbón, aluminio,
hierro, titanio y mercurio. También se usan pigmentos biológicos como los derivados de plantas
y óxidos minerales (ocre). Actualmente, existe
una gran variedad de pigmentos artificiales, que
contienen colorantes sintéticos y sales minerales 1.
Las perforaciones o piercing se definen como
la inserción de un elemento ornamental en tejidos
blandos como cejas, hélix y lóbulo auricular, labios, lengua, nariz, ombligo, pezones y genitales 1,4.
Los elementos ornamentales son frecuentemente
metálicos (níquel, plata, acero, titanio, niobio),
pueden contener piedras preciosas, o pueden estar
fabricados con materiales quirúrgicos y polímeros
plásticos termoestables como PTFE (politetrafluoretileno), madera o hueso1.
La prevalencia de estas modificaciones corporales es variable de una población a otra, y aumenta
según la edad de los sujetos estudiados. Se estima
ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN
Asociación entre tatuajes y perforaciones con conductas de riesgo - M. L. Cossio T. et al
que 5 a 10% de los adolescentes entre 12 y 22 años
declaran haberse realizado un tatuaje permanente1,5,6. En mayores de 18 años, el porcentaje asciende
a más de 20%, lo que coincide con la observación de
que la prevalencia de tatuajes aumenta con la edad7.
Respecto a las perforaciones, cerca de 30%
de los adolescentes entre 12 y 22 años se habrían
realizado alguna vez una perforación, excluyendo
el lóbulo auricular en las mujeres10. En adultos, a
diferencia de los tatuajes, la frecuencia disminuye
con la edad, observándose una prevalencia de
perforaciones entre 10 y 15%7-9.
En Chile existen pocos datos al respecto. Un
estudio realizado en el año 2002 en 934 escolares
de enseñanza media de 3 comunas de Santiago
mostró que cerca de 42% de los encuestados había
tenido al menos una perforación10.
Tanto los tatuajes como las perforaciones tienen numerosas complicaciones médicas, las cuales
han sido descritas en una revisión previa1.
Existen pocos estudios que se enfoquen en
las motivaciones de quienes se realizan tatuajes
o perforaciones, pero casi todos coinciden en
algunos puntos, agrupándolas en las siguientes
categorías11,12.
- Belleza, arte y moda: embellecimiento.Individualidad: distinguirse de otros.
- Historia personal: catarsis personal o expresión
de valores o experiencias importantes.
- Resistencia física: querer superar el propio
umbral del dolor.
- Afiliación a grupos.
- Protesta: especialmente en adolescentes, contra
padres, autoridades o sociedad.
- Espiritualidad y tradición cultural: pertenecer
a culturas o etnias donde estas modificaciones
corporales tienen significado.
- Motivaciones sexuales: perforaciones en pezones o genitales para lograr mayor placer sexual
o tatuajes para expresar orientación sexual.
- Sin razones específicas: incluye amplio grupo
de personas que actúan sin una razón específica
y/o de manera impulsiva.
En adolescentes, la presencia de tatuajes o
perforaciones se ha asociado a mayor frecuencia
de abuso de alcohol y drogas ilícitas, inicio precoz
de actividad sexual, mayor número de parejas
sexuales, nivel socioeconómico bajo, familia uniparental, desórdenes de alimentación, violencia,
problemas escolares, e ideación suicida5,6,13,14. En
Rev Med Chile 2012; 140: 198-206
adultos estas asociaciones son similares, existiendo
correlación entre estas modificaciones corporales
y abuso de sustancias, menor nivel educacional y
antecedentes penales 7.
En este escenario surgen interrogantes como
¿cuál es la prevalencia de tatuajes y piercings entre
los adolescentes de Santiago? ¿Es similar a la publicada en países desarrollados o nuestra realidad en
Chile es distinta? ¿Hay asociación entre tatuajes y/o
piercings y conductas de riesgo como las anteriormente descritas en los adolescentes de Santiago de
Chile? ¿Es necesario indagar sobre estas conductas
frente a cada paciente que presenta este tipo de
modificaciones corporales?
En este estudio se intentará responder a estas
interrogantes, con el objetivo de establecer la prevalencia de tatuajes y perforaciones en adolescentes de
Enseñanza Media de Santiago, y su distribución por
sexo, edad, comuna de residencia, tipo de colegio
y nivel educacional de los padres, y determinar la
asociación existente entre tatuajes y perforaciones,
y conductas de riesgo como consumo de alcohol,
tabaco, drogas ilícitas, y promiscuidad sexual.
Material y Método
Se realizó un estudio transversal (survey),
con fines descriptivos (determinar frecuencia de
tatuajes y perforaciones) y analíticos (determinar
si existe relación entre tatuajes y perforaciones y
conductas de riesgo) en adolescentes de enseñanza
media de Santiago.
Se diseñó una encuesta (Anexo 1) para ser contestada por cada participante, en forma anónima
y confidencial.
Se excluyeron del estudio a los participantes,
padres, apoderados, o institución educacional,
que rechazaran completar la encuesta en forma
anónima y confidencial.
El tamaño muestral se calculó a partir de la
población entre 14 y 19 años de 34 comunas de
Santiago. Para esto se utilizó la prevalencia de
perforaciones encontrada en un estudio piloto realizado el año 2002, que fue de 42%15. Se consideró
un error alfa de 0,05% y error beta de 0,1%, lo que
arrojó un n total a encuestar de 1082 participantes.
Para la selección de los sujetos a encuestar se
realizó un muestreo estratificado que comprendió
los siguientes pasos:
- Se dividieron las 34 comunas de Santiago en 4
sectores:
199
ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN
Asociación entre tatuajes y perforaciones con conductas de riesgo - M. L. Cossio T. et al
• Nor-oriente: Las Condes, Providencia, Vitacura, Lo Barnechea y La Reina.
• Sur-oriente: Macul, Ñuñoa, Peñalolén, La
Florida y Puente Alto.
• Nor-poniente: Conchalí, Huechuraba, Independencia, Recoleta, Quilicura, Renca, Santiago Centro, Cerro Navia, Estación Central,
Lo Prado, Pudahuel y Quinta Normal.
• Sur-poniente: Cerrillos, Lo Espejo, Maipú,
Pedro Aguirre Cerda, El Bosque, La Cisterna,
La Granja, La Pintana, San Bernardo, San
Joaquín, San Miguel y San Ramón.
- Se seleccionó una muestra proporcional a la
población entre 14 y 19 años, y al número de
alumnos matriculados en colegios municipalizados, particulares-subvencionados y particulares, para cada uno de los cuatro sectores.
- Los colegios presentes en cada sector, se eligieron en forma aleatoria.
A cada uno de los colegios seleccionados, se
envió una carta explicando los objetivos del proyecto. Posteriormente, se entregó un formulario
de consentimiento informado para ser firmado
por las autoridades y/o profesores del colegio,
quienes informaron a los padres y apoderados
sobre el proyecto.
En cada colegio, previo a la aplicación de la
Encuesta, se realizó una presentación en “Power
Point”, con el fin de informar a los alumnos y
profesores sobre los riesgos y complicaciones que
conllevan la realización de tatuajes y perforaciones.
A continuación se contestaron las dudas de los
alumnos, y posteriormente se aplicó la encuesta,
en forma anónima y confidencial. Este proceso fue
realizado por la misma investigadora en todos los
colegios, durante julio y octubre de 2008.
Los datos obtenidos fueron tabulados en una
planilla Excel.
Se realizaron tablas de frecuencia de las distintas variables estudiadas, tanto en la muestra total
como en subgrupos y tablas de contingencia donde
se aplicó la prueba de χ2. Para la comparación de
medias se utilizó la prueba t de Student.
Resultados
Características de la Muestra
Se obtuvo 1.329 encuestas válidamente contestadas. Se aplicó el cuestionario a estudiantes de 1º a
4º medio (14 a 19 años) de 9 colegios de los cuatro
200
sectores de Santiago, de los cuales 3 fueron colegios
Municipales, 4 colegios Particular-Subvencionado
y 2 Particulares. La distribución por sexo fue 62%
hombres y 38% mujeres. La edad promedio fue 15
años, encontrándose el 95% de la muestra entre
los 14 y 16 años. La distribución de la muestra
en los cuatro sectores de Santiago según comuna
de residencia fue la siguiente: 17% Nor-Oriente;
31,5% Nor-Poniente; 24,8% Sur-Oriente y 17,2%
Sur-Poniente.
Respecto a las conductas de riesgo estudiadas,
42% refirió consumir alcohol, de los cuales un
tercio lo hacía más de 1 vez por semana. El consumo de tabaco en la muestra estudiada alcanzó
25,4%. La frecuencia de consumo de drogas ilícitas
observada fue de 8,4%, correspondiendo el 92%
a marihuana. El 23,6% de los encuestados afirmó
haber tenido alguna vez actividad sexual, de los
cuales 21% refería haber tenido más de 3 parejas
en los últimos 12 meses.
La prevalencia de tatuajes observada fue 1,7%
(IC 1,1% a 2,5%); mientras que la de perforaciones
fue 30,6% (IC 28,2 a 33,1%). Al analizar la prevalencia en los 4 sectores de Santiago se encontró
que ésta fue significativamente mayor tanto para
tatuajes como piercing en el sector Sur-Oriente,
comparado con el sector Nor-Oriente (3,3% vs
0,5% en tatuajes, con p = 0,01; y 39,5% vs 28,3%
en perforaciones, con p = 0,03) (Figuras 1 y 2).
No se encontró diferencias significativas en la
prevalencia de tatuajes según sexo, tipo de colegio,
nivel educacional de ambos padres y realización
de actividad deportiva regular. La prevalencia de
tatuajes sí fue mayor en grupos con antecedente
de patología psiquiátrica, antecedentes penales,
consumo de alcohol, tabaco y drogas ilícitas y con
inicio de actividad sexual (p < 0,001). También se
encontró que, quienes afirmaban pertenecer a la
religión católica tenían menor prevalencia de tatuajes que aquellos que no pertenecían a ninguna
religión (p = 0,002).
La prevalencia de perforaciones, en cambio, fue mayor en colegios municipales que en
particulares-subvencionados, y ésta mayor que en
colegios particulares, observándose una asociación
lineal (p = 0,04) (Figura 3).
El sexo femenino mostró una prevalencia de
piercing significativamente mayor que el sexo
masculino (43,1% vs 22,9%, p < 0,001). La actividad deportiva frecuente se asoció a una menor
prevalencia de perforaciones (p = 0,03); mientras
Rev Med Chile 2012; 140: 198-206
ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN
Asociación entre tatuajes y perforaciones con conductas de riesgo - M. L. Cossio T. et al
Figura 1. Prevalencia tatuajes por sector.
Figura 2. Prevalencia perforaciones por sector.
Figura 3. Prevalencia perforaciones por tipo colegio.
Rev Med Chile 2012; 140: 198-206
que el antecedente de patología psiquiátrica, la presencia de antecedentes penales, el consumo de tabaco,
alcohol y drogas ilícitas, y el inicio de
actividad sexual, se asociaron significativamente a mayor prevalencia de
perforaciones (p < 0,001).
La edad promedio en los sujetos
con tatuajes fue 15,45 años, la que
es significativamente mayor que la
de aquellos sin tatuajes (p = 0,01).
También se encontró que los individuos con tatuajes consumían alcohol
con mayor frecuencia, tenían mayor
número de perforaciones, y la edad a
la que adquirían el primer piercing fue
menor que la de aquellos sin tatuajes
(p < 0,05).
En los sujetos con perforaciones
se observó mayor frecuencia de consumo de alcohol (p < 0,01).
Tanto para tatuajes como para
perforaciones, no se encontraron
diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la localización de
estos por área de la piel entre hombre
y mujeres. Las zonas más frecuentemente tatuadas fueron en primer
lugar la espalda y en segundo lugar
los brazos (Figura 4); mientras que las
perforaciones fueron más prevalentes
en orejas (exceptuando el lóbulo auricular en mujeres, que fue excluido del
estudio), cara (incluyendo cejas, nariz
y labios) y lengua (Figura 5).
La aparición de complicaciones,
tanto para tatuajes como para piercing, no tuvo relación con la localización de éstos por área corporal ni
el lugar donde se adquirieron. Sin
embargo, llama la atención que 44%
de los tatuajes y 63% de los piercing,
los hayan adquirido en forma amateur
(en feria artesanal o por un amigo).
Respecto a las complicaciones, sólo
uno de los sujetos del grupo con
tatuajes reportó una infección local.
De los individuos con perforaciones,
en cambio, 18,4% refirió haber tenido
alguna complicación, de las cuales el
89,3% fueron infecciones locales.
201
ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN
Asociación entre tatuajes y perforaciones con conductas de riesgo - M. L. Cossio T. et al
Figura 4. Localización tatuajes por sexo.
Figura 5. Localización perforaciones
por sexo.
Figura 6. Motivaciones para realizarse tatuajes.
202
Figura 7. Motivaciones para realizarse perforaciones.
Rev Med Chile 2012; 140: 198-206
ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN
Asociación entre tatuajes y perforaciones con conductas de riesgo - M. L. Cossio T. et al
Las motivaciones para realizarse un tatuaje o
perforación no se asociaron a las otras variables
estudiadas. En ambos casos las más frecuentes
fueron las motivaciones estéticas (moda y arte) y
su adquisición como un acto impulsivo, sin motivación específica (Figuras 6 y 7).
Discusión
La prevalencia de perforaciones (30%) observada en este estudio, coincide con lo reportado
en la literatura internacional, mientras que la
prevalencia de tatuajes (1,7%), fue significativamente inferior (cercana al 5%). Esto podría tener
relación con la edad de los encuestados, ya que,
según lo reportado en estudios extranjeros, la
frecuencia de tatuajes aumenta a mayor edad 7,
y quizá en Chile la adquisición de estos sea más
tardía que en otros países. A esto se suma que en la
distribución por edades de la muestra, se observa
un predominio de edades menores (14 a 16 años),
lo que podría influir en la menor prevalencia de
tatuajes encontrada.
La mayor prevalencia de tatuajes y perforaciones observada en el sector Sur-Oriente, comparado
con el Nor-Oriente puede sugerir que en comunas
con predominio de nivel socioeconómico medio
y medio-bajo serían más frecuentes este tipo de
modificaciones. Sin embargo, este dato debe interpretarse con cautela ya que la distribución de la
muestra por sectores no fue homogénea en cuanto
a sexo ni edad. En este mismo sentido, la mayor
prevalencia de perforaciones observada en colegios
municipales y particulares-subvencionados que
en colegios particulares, podría ser un indicador
de que el nivel socioeconómico juega algún rol.
La mayor prevalencia de perforaciones en
mujeres, a pesar de que la muestra es predominantemente masculina, podría explicarse por una
mayor aceptación social de estas prácticas en el
sexo femenino, además de motivaciones estéticas.
La correlación entre tatuajes, perforaciones y
conductas de riesgo en adolescentes, si bien está
descrita en la literatura, no había sido estudiada
en Chile, y muchos pensaban que el aumento de
estas prácticas tenía más relación con una moda
entre jóvenes que con la presencia de dichos
comportamientos. Este estudio, a pesar de ser
un estudio piloto, confirma que existe asociación
entre patología psiquiátrica, antecedentes penales,
Rev Med Chile 2012; 140: 198-206
consumo de alcohol, tabaco y drogas ilícitas, e
inicio de actividad sexual, y mayor prevalencia de
tatuajes y perforaciones entre los adolescentes de
Enseñanza Media de Santiago.
Un hallazgo interesante, es la actividad deportiva regular asociada a una menor prevalencia
de perforaciones, lo que podría relacionarse con
hábitos de vida más saludables.
Otra variable que no había sido estudiada en
adolescentes, aunque sí en adultos, es la religión.
En esta muestra, pertenecer a la religión católica
se asocia a menor prevalencia de tatuajes al compararlo con aquellos que no pertenecen a ninguna
religión.
También se encontró que la presencia de tatuajes se asocia a mayor número de perforaciones, y a
una edad inferior para adquirir el primer piercing,
comparado con la población sin tatuajes.
A pesar de no encontrarse asociación entre el
lugar de adquisición del tatuaje o perforación, y
la aparición de complicaciones médicas, llama la
atención que la mayoría refiere haberse realizado
estas modificaciones en forma amateur (en feria
artesanal o con un amigo), lo que sin duda, debe
ser objeto de futuras investigaciones, además de un
tema de educación y discusión entre adolescentes,
profesores y apoderados.
Una limitación de este estudio es que si bien la
distribución de los sujetos por cada sector y tipo
de colegio es proporcional a la población objetivo,
existe un sesgo de selección determinado por la
participación voluntaria, por lo que es posible
que la frecuencia de tatuajes y perforaciones en
dichos colegios fuese inferior a la encontrada en
el estudio. A su vez, la distribución de la muestra
por edad no tiene la misma distribución que la
población general de enseñanza media ya que, en
la mayoría de los colegios se realizó a alumnos de
primero y segundo medio (14 a 16 años).
Conclusión
Como estudio piloto, este proyecto estima que
la prevalencia de perforaciones entre adolescentes
de Santiago sería similar a la reportada en estudios
extranjeros. A su vez confirma que la presencia de
tatuajes y perforaciones son indicador de conductas de riesgo en adolescentes, abriendo paso a otro
tipo de investigaciones que aborden, por ejemplo,
el perfil psicológico de los jóvenes que tienen este
203
ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN
Asociación entre tatuajes y perforaciones con conductas de riesgo - M. L. Cossio T. et al
8.
tipo de conductas, su realidad familiar y escolar,
y su posible relación con patologías psiquiátricas.
Además sugiere tanto a padres, educadores como
a los propios médicos, que deben estar alerta ante
este tipo de modificaciones corporales.
9.
10.
Referencias
1.
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3.
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197-206.
Anexo 1. Cuestionario de salud: factores epidemiológicos asociados al uso de tatuajes y piercings
Masculino
Sexo
Femenino
Edad
Estado civil
Soltero
Casado
Divorciado/Anulado
Vive con una pareja
Comuna de residencia
Religión
Católica
Otra ¿Cuál?
Estudios del padre Enseñanza básica
Educación Superior Técnica incompleta
Universitarios incompletos
Ninguna
Enseñanza media incompleta
Enseñanza media completa
Educación Superior Técnica completa
Universitarios completos
Ocupación del padre
Estudios de la madre
Enseñanza básica
Enseñanza media incompleta
Educación Superior Técnica incompleta
Universitarios incompletos
Enseñanza media completa
Educación Superior Técnica completa
Universitarios completos
Ocupación de la madre
Experiencia Militar
Sí
Actividad deportiva regular (más de 2 veces/semana)
Sí
No
Antecedente de enfermedad psiquiátrica
Sí
No
Antecedentes penales
Sí
No
204
No
Rev Med Chile 2012; 140: 198-206
ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN
Asociación entre tatuajes y perforaciones con conductas de riesgo - M. L. Cossio T. et al
Consumo de Alcohol
Sí
No
Frecuencia
Más de 3 veces por semana
1 o 2 veces por semana
1 o 2 veces al mes
Menos de 1 vez al mes
¿Lo saben tus padres?
Sí
No
Consumo de Tabaco
Sí
No
¿Lo saben tus padres?
Sí
No
Consumo de drogas ilícitas
Sí
No
¿Cuál?
Frecuencia
Más de 3 veces por semana
1 o 2 veces por semana
1 o 2 veces al mes
Menos de 1 vez al mes
¿Lo saben tus padres?
Sí
No
Actividad Sexual (alguna vez)
Sí
No
Nº de parejas sexuales en los últimos 12 meses
Menos de 3
Más de 3
Sí
¿Tienes Tatuajes?
No
Número tatuajes actuales
Ubicación tatuaje (elegir uno)
Cara y cuello
Espalda
Pecho
Abdomen
Brazos
Glúteos
Piernas
Otro
Edad a la que adquiriste primer tatuaje
¿Tuviste alguna complicación?
Sí
No
¿Cuál?
¿Dónde adquiriste el primer tatuaje?
Feria Artesanal
Lo realizó un amigo (a)
Establecimiento especializado en tatuajes
Razón por la que te pusiste el tatuaje
Estética (moda o arte)
Signo de pertenencia a un grupo* o comunidad
Experiencia personal (nombre de ser querido, hecho
vital importante)
Protesta (padres, autoridades o la sociedad)
Demostrar resistencia al dolor
Diferenciarse del resto (individualidad)
Ninguna específica
¿Has pensado en borrar el tatuaje?
Sí
No
*Equipo deportivo, banda de música, grupo de amigos, tribus, etc.
Rev Med Chile 2012; 140: 198-206
205
ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN
Asociación entre tatuajes y perforaciones con conductas de riesgo - M. L. Cossio T. et al
Sí
¿Tienes Piercing?
No
Número piercings actuales
Ubicación piercing (elegir uno)
Lóbulos orejas
Cara
Lengua
Pezón
Ombligo
Genitales
Otro
Edad a la que adquiriste primer piercing
¿Tuviste alguna complicación?
Sí
No
¿Cuál?
¿Dónde adquiriste el primer piercing?
Feria Artesanal
Lo realizó un amigo (a)
Establecimiento especializado en piercing
Razón por la que te pusiste el piercing
Estética (moda o arte)
Signo de pertenencia a un grupo* o comunidad
Experiencia personal (hecho vital importante)
Protesta (padres, autoridades o la sociedad)
Demostrar resistencia al dolor
Diferenciarse del resto (individualidad)
Ninguna específica
¿Has pensado en sacarte el piercing?
Sí
No
*Equipo deportivo, banda de música, grupo de amigos, tribus, etc.
206
Rev Med Chile 2012; 140: 198-206
ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN
Rev Med Chile 2012; 140: 207-213
Duración de las licencias médicas
FONASA por trastornos mentales y del
comportamiento
ÿ
ÿ
1
Analysis of sick leaves due to mental and
behavioral problems
Background: In Chile, the number of sick leaves due to mental health problems
has systematically increased in recent years. Aim: To perform an analysis of sick
leaves due to mental problems managed by the Fondo Nacional de Salud (FONASA)
during 2008. Material and Methods: Analysis of all sick leaves awarded during
2008 for mental or behavioral problems, that were managed at FONASA. A negative
binomial regression, was performed to predict the effects of different variables on the
total duration of sick leaves. Results: A total of 546,477 sick leaves were awarded to
198,752 individuals (2.27 per subject). The mean duration of each leave was 15.6
days. Summing all leaves, the lapse off work was 98 ± 96 days (median 65 days).
Women had longer leaves than men. The type of medical leave, occupation, working
for private or public institutions, economic activity and diagnosis were significantly
associated with duration of time off work. Conclusions: Sick leaves for mental problems are prolonged and related to gender and socioeconomic variables.
(Rev Med Chile 2012; 140: 207-213).
Key words: Depression; Mental Health; Sick leave.
E
xiste en el país una preocupación creciente
por el explosivo aumento del gasto en subsidios de incapacidad laboral transitoria
(licencias médicas). En este contexto surgen intentos por explicar este aumento, los cuales apelan
fundamentalmente a variables no sanitarias, como
características del seguro contra pérdidas del
ingreso por enfermedad, carencias del sistema de
protección social que fomentan un uso no médico
de las licencias, o características del mercado y
la organización del trabajo. El enfoque utilizado
en la mayor parte de los estudios es económico,
y casi siempre apelan a la teoría del riesgo moral
(Vergara M. Licencias médicas por enfermedad
común en Chile: interpretación, comprensión y
reformulación del sistema de protección social.
Proyecto de tesis para optar al grado de Doctor
en Salud Pública. Facultad de Medicina, Univer-
Escuela de Psicología,
Universidad Católica Silva
Henríquez, Santiago.
2
División de Epidemiología,
Escuela de Salud Pública,
Universidad de Chile.
3
Departament of
Epidemiology, Biostatistics
& Occupational Health,
McGill University. Montreal,
Canadá.
4
Programa de Doctorado
en Salud Pública, Facultad
de Medicina, Universidad
de Chile.
a
Psicólogo.
b
Bioestadístico.
c
Epidemiólogo, PhD.
Recibido el 25 de abril de
2011, aceptado el 27 de
octubre de 2011.
Correspondencia a:
Gonzalo Miranda Hiriart
General Jofré 462,
Santiago.
E-mail: [email protected]
sidad de Chile, 2009). Del mismo modo, aparecen
también propuestas de racionalización, a través de
estrategias administrativas, o incluso penales. Sin
embargo, aún sabemos poco del comportamiento
mismo de las licencias médicas.
Entre los años 1991 y 2002, el gasto sólo en
licencias curativas del Fondo Nacional de Salud
(FONASA) creció en 195%, mientras que en el
caso de las Instituciones de Salud Previsional
(ISAPRE) lo hizo en 73%1. Este costo se debe
a un aumento del valor del día de licencia (por
aumento de los salarios), pero sobre todo, a un
ascenso sostenido en las licencias médicas emitidas
y al aumento de días de subsidio por cotizante2.
El año 1997 fueron pagadas 662.676 licencias por
FONASA, cifra que en 2007 ascendió a 1.714.083.
Eso significa un desembolso para el sistema público aproximado de $ 216.350 millones3. Las ISAPRE
207
ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN
Licencias médicas por trastornos mentales - G. Miranda et al
pagaron ese mismo año 1.064.716 licencias médicas, a un costo total de $ 182.346 millones4. Parte
importante del aumento en la cantidad de licencias
se concentra en las enfermedades mentales y del
comportamiento. En FONASA, en 2004 se tramitaron 128.600 subsidios por salud mental, mientras en 2007 esa cifra llegó a 388.139. Para el 2008,
los problemas psicológicos se convierten en la
primera causa de incapacidad transitoria entre los
beneficiarios del sistema público3. En las ISAPRE,
los trastornos mentales representaban en 2005 el
15,3% del total de licencias, incrementando el 2008
su participación a 20,4%, convirtiéndose también
en el grupo patológico de mayor peso relativo4. La
información disponible no permite saber si se trata
de un mayor abuso del sistema utilizando un tipo
de patología de más difícil verificación, o si existía
en Chile un problema de subdiagnóstico de las enfermedades mentales que se habría ido corrigiendo
en los últimos años6; si hay un aumento efectivo
en la cantidad de personas que padecen trastornos
mentales, o si se trata de una mayor disposición a
calificar como anomalías médicas ciertos estados
anímicos o problemas que antes eran considerados
asuntos vitales no patológicos.
Ante esta realidad, aparece una mayor suspicacia de parte de las entidades fiscalizadoras frente
a solicitudes con diagnóstico psiquiátrico que
frente a otros diagnósticos. De hecho, las licencias
por trastornos mentales son las que concentran
mayor número de rechazos, tanto en FONASA
(12,5%)5, como en las ISAPRE. En estas últimas
instituciones, del total de días recomendados por
el médico, sólo 53% son autorizados, versus 82,6%
de días que se autorizan para enfermedades no de
salud mental4. Esto demuestra que se trata de un
asunto complejo aun para el mismo sistema de
protección sanitaria. De ahí surge la necesidad de
investigar en el tema, comenzando por analizar
más finamente el comportamiento de las licencias
por salud mental. Un primer paso en este camino
es dejar de considerar como unidad de análisis la
licencia misma, y más bien sumar la duración de
licencias que se encadenan presuntivamente en
torno a un mismo episodio mórbido.
Material y Método
El estudio, de carácter exploratorio, incluyó
la totalidad de las licencias médicas tramitadas
208
por FONASA durante el año 2008, bajo el rótulo
“trastornos mentales y del comportamiento”. Las
variables consideradas en el análisis son aquellas
especificadas en el formulario único de licencias
médicas, ingresadas en las bases de datos de FONASA, a las cuales se les modificó el registro de
identificación (RUT), de manera de contar con un
código identificador, pero manteniendo el anonimato de los sujetos. Dichas bases fueron fundidas
en una sola, sobre la cual se realizó un proceso
de exploración de datos perdidos, influyentes y
probablemente erróneos.
La base inicial contenía un total de 603.169
licencias registradas entre el 1 de enero y el 30 de
diciembre de 2008. Sin embargo, 56.416 licencias
fueron ingresadas al sistema más de una vez para
el mismo sujeto y en la misma fecha. Aun cuando
es posible que se emitan distintos formularios
cuando un trabajador está contratado por más de
un empleador, para efectos de esta investigación se
eliminaron los datos duplicados, triplicados, etc.
Luego se eliminaron aquellas licencias cuya fecha
de inicio fuese anterior al 2006 o posterior al 2008,
considerándolas un error de registro. Es posible
que haya licencias tramitadas el 2008 y emitidas el
año anterior. De hecho, 35% de las licencias están
inscritas como “de continuidad”, lo que hace plausible que algunas comprendan años anteriores.
De todos modos, se excluyeron 276 licencias por
fecha de inicio, y de paso, desparecieron algunos
datos inconsistentes o demasiado influyentes.
Finalmente, el análisis descriptivo se realizó con
546.477 licencias psiquiátricas, de las cuales, 89,8%
fueron emitidas en 2008, 10% emitidas en 2007, y
algo menos de 0,2% durante el 2006.
Con el objetivo de identificar atributos que
se asocien con la prolongación de las licencias, se
aplicó un modelo de regresión binomial negativa.
Como el foco de la investigación era la duración
real de las licencias, se procedió a efectuar la sumatoria de días de licencia por sujeto. Se trata de una
variable aleatoria discreta, con valores positivos,
que se distribuye de manera asimétrica, pero que
no cumple con los criterios de una distribución de
Poisson. Por eso se optó por un modelo binomial
negativo8.
Tanto para la estadística descriptiva como para
el análisis de regresión, se agruparon los códigos
originales utilizados por FONASA de algunas
variables, buscando simplificar el análisis. Tales
variables fueron:
Rev Med Chile 2012; 140: 207-213
ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN
Licencias médicas por trastornos mentales - G. Miranda et al
Tabla 1. Porcentajes de licencias de salud mental
calculado sobre cotizantes por Región
Tabla 2. Licencias emitidas por tipo de ocupación
Ocupación
Región
Cotizantes*
Licencias
%
I
71.980
18.885
26,2
II
67.303
15.744
23,4
III
45.983
9.929
21,6
IV
99.952
18.187
18,2
V
260.143
44.982
13,3
Licencias
%
Trabajadores*
107.035
19,59
1.617.140
Administrativos
93.171
17,05
1.018.610
Vendedores
67.839
12,42
832.130
Técnicos
39.965
7,31
Operarios
Profesores
24.841
4,55
Profesionales
23.283
4,26
VI
155.631
38.548
24,8
VII
162.552
20.599
12,7
Directivos
5.922
1,08
VIII
291.871
38.439
13,2
1,37
108.992
20.566
18,9
Trabajadores
casa particular
7.470
IX
X
183.794
30.042
16,3
Otro
176.883
32,37
XI
8.124
5.614
69,1
Total
546.409
100
XII
32.013
4.893
15,3
R. M.
3.212.310
279.797
8,7
Total
4.700.648
546.477
*Cifras de cotizantes extraídas de www.fonasa.cl. No considera regiones XIV y XV
182.220**
256.320
*Las cifras de tipo de trabajadores corresponden a un promedio de las Encuestas de Empleo INE 2008. No representan
cotizantes de FONASA. Se utilizaron sólo aquellas categorías
que pudiesen ser asimiladas. **La cifra de profesores se obtuvo de las estadísticas del Ministerio de Educación, 2008:
http://www.fonide.cl/DedPublico/estadisticas.
Tabla 3. Diagnósticos con los que se emiten las licencias médicas (CIE -10)
Depresión (incluye distimia) (F32 - F339 y F341)
68,80%
Trastornos de ansiedad (F40 – F439)
24,84%
Otros trastornos neuróticos (F48 – F489
1,47%
Otros trastornos mentales asociados a disfunciones orgánicas (F 53 – F 59)
1,36%
Bipolaridad (incluye ciclotimia) y manía (F30-F319 y F34)
1,31%
Trastornos por abuso de sustancias (F10 – F199 y F55)
0,58%
Trastornos psicoorgánicos (F00 – F08)
0,54%
Trastornos psicóticos (F20- F29)
0,35%
Otros trastornos de ánimo (F34 y F348 – F.39)
0.12%
Trastornos de la personalidad (F60 – F629)
0,22%
Trastornos somatomorfos ( F45 – F459)
0,11%
Trastornos del desarrollo o que comienzan en la infancia (F80 – F989)
0,07%
Trastornos disociativos (F 44 – F449)
0,06%
Trastornos de la alimentación (F50 – F509)
0,03%
Trastornos del sueño ( F51 – F519)
0,03%
Trastornos el control de impulsos (F63 – F 639)
0,03%
Otros trastornos de la personalidad el comportamiento (F68 – F69)
0,03%
Retraso mental (F70 – F799)
0,02%
Desviaciones sexuales y trastornos e la identidad sexual (F64 – F669)
0,01%
Disfunciones sexuales (F 52 – F 529)
0,00%
Trastornos mentales no especificados (F99)
Total
Rev Med Chile 2012; 140: 207-213
0,00%
100,00%
209
ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN
Licencias médicas por trastornos mentales - G. Miranda et al
- Diagnóstico: los 485 posibles diagnósticos de
la sección correspondiente del CIE 10 se agruparon en 21 categorías, tal como aparece en la
Tabla 3.
- Tipo de licencia: las 7 categorías posibles se
reagruparon en tres (a) Licencia curativa común (incluye enfermedad o accidente no del
trabajo, más prorroga de medicina preventiva),
(b) Licencia laboral (incluye enfermedad profesional y accidente del trabajo) y (c) Licencia
vinculada a la maternidad (incluye licencia
maternal, licencia por hijo menor de un año,
y patología del embarazo).
- Ocupación: las 19 categorías originales se
agruparon en 9 (tal como aparece en la Tabla
2), por ser poco exhaustivas, y se eliminó una
cuyo código era imposible de interpretar.
- Calidad del trabajador: se agruparon las categorías de trabajadores públicos afectos y no
afectos a ley 18.834/39 en una sola.
Para el análisis de regresión, se eliminaron
nuevos datos que pudiesen ser inconsistentes. Por
ejemplo, si un mismo sujeto aparecía ingresado
con edades distintas que superaran los dos años
de diferencia, o si un mismo sujeto aparecía registrado como hombre y mujer. En este proceso, la
base inicial se redujo a 522.849 licencias.
Resultados
Las 546.477 licencias registradas corresponden
a 198.752 sujetos. Esto significa que en promedio,
se registran 2,27 licencias por sujeto. La edad promedio de los sujetos fue de 36,9 años (DS = 11,2).
Fueron otorgadas 375.231 licencias a mujeres y
171.246 a hombres en el mismo período. Considerando que los cotizantes a FONASA (a diciembre
del 2006, último dato disponible) corresponden
a 1.899.471 mujeres y a 4.433.165 hombres, podemos ver que las licencias psiquiátricas emitidas
a mujeres no sólo duplican a las de los hombres,
sino que en términos proporcionales, las mujeres
reciben cinco veces más licencias por salud mental
que los hombres.
Más de la mitad de las licencias fueron emitidas en la Región Metropolitana. Sin embargo,
proporcionalmente, tal como se aprecia en la
Tabla 1, en la Región Metropolitana se emitieron
menos licencias que en el resto del país. Llama
la atención el caso de la XI Región –y merece un
210
estudio en detalle– pues presentó un porcentaje
inusualmente alto en comparación con las demás
regiones. Descontando este caso, la Primera (incluyendo la nueva Región de Arica y Parinacota) y
la Sexta Región fueron aquellas con mayores tasas
de licencias por salud mental.
Tal como aparece en la Tabla 2, casi 20% de
las licencias se otorgaron a operarios. El segundo
grupo ocupacional con más licencias correspondió a personal administrativo. En la misma tabla
se pude observar que eso es esperable de acuerdo
a las cifras de empleo. Proporcionalmente, sin
embargo, los vendedores y profesores son gremios
que presentaron un alto porcentaje de licencias
psiquiátricas.
El 17,6% de los trabajadores proviene del sector
público, el 82,1% del sector privado, mientras el
0,3% restante corresponde a trabajadores independientes. Ahora bien, este es un dato que es necesario verificar, pues en el registro que FONASA hace
de la actividad económica, 43% aparece tipificado
como “servicios estatales”.
En cuanto al sector privado, el rubro comercio
es el que concentró la mayor cantidad de licencias
registradas, con 18,2%. Lo siguieron el sector
servicios, con 4,7%, la agricultura y la industria,
con aproximadamente 4%. Los rubros con menos
casos fueron: electricidad, agua y gas, minería y
construcción. Tomando como referencia los datos
del Instituto Nacional de Estadísticas (INE) del
2008, el comercio presentó una tasa notoriamente
más alta que la industria y que los servicios. Por
el contrario, el sector de la construcción presentó
una tasa mucho más baja.
El 99,3% de las licencias emitidas fueron de
tipo curativo común, 0,4% licencias de tipo laboral, y 0,3% correspondió a licencias vinculadas a la
maternidad (incluyendo patologías del embarazo).
El 99,4% de los casos fueron considerados recuperables, y sólo 0,6% de las licencias conducirían
hacia la invalidez. De todos modos, se trata de
1.041 sujetos evaluados como no recuperables.
El 85% de las licencias fueron autorizadas por
FONASA, 12% rechazadas, y casi 3% fueron modificadas (mayormente reducción de su duración).
El motivo más frecuente para rechazar una licencia
fue por “reposo prolongado”, lo que se observa en
11,7% del total de casos. Los otros motivos para
rechazar licencias fueron de tipo administrativo,
como falta de documentación o entrega fuera de
plazo.
Rev Med Chile 2012; 140: 207-213
ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN
Licencias médicas por trastornos mentales - G. Miranda et al
Figura 1. Distribución de días totales
de licencia por sujeto.
Figura 2. Razón de tasas de incidencia
(IRR) de duración (días) por diagnóstico*
.
Los diagnósticos más recurrentes correspondieron a la esfera depresiva, que representó casi
el 70% de los casos. Dentro de esta categoría, la
gran mayoría correspondía a “episodio depresivo”,
sin otra especificación (F32 y F32.9). Los “trastornos depresivos” (recurrentes), equivalían a una
proporción menor, y nuevamente, la mayoría no
recibió especificación (F33.9). En segundo lugar,
aparecen los trastornos ansiosos, que correspondió
a un cuarto de las licencias. La Tabla 2 muestra el
detalle de los diagnósticos con los que ingresan las
licencias a FONASA. Cabe señalar que no se observan diferencias al comparar el diagnóstico hecho
por el médico, con aquel hecho por FONASA. En
378 casos (0,07%), se identificó un accidente en
el origen de la patología.
Rev Med Chile 2012; 140: 207-213
La duración promedio de cada licencia emitida
fue de 15,6 días. Sin embargo, al sumar las licencias
otorgadas a un mismo sujeto, se obtuvo un promedio de 98 días (DS = 96), con un rango que va
entre 1 y 847 días. En términos de percentiles, se
observó una duración de 25 días en el percentil
25, 141 días en el percentil 75, y una mediana de
65 días.
Como se puede observar en la Figura 1, la mayoría de los sujetos recibió indicación de reposo
total inferior a un mes. De todos modos, sobre el
40% de los sujetos (79.982) recibió licencias de
30 días o más, el 21,5% (42.670) licencias de 60
días o más, y el 13% (26.255 personas) licencias
de 90 días o más.
En el modelo de regresión se consideraron
211
ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN
Licencias médicas por trastornos mentales - G. Miranda et al
las variables: edad, sexo, tipo de licencia, tipo de
ocupación, sector al que pertenece, actividad económica y diagnóstico. Este análisis permite considerar todas estas variables de manera simultánea,
es decir, el efecto de cada una se calculó ajustado
por las demás.
De esta manera, se observó que la edad no
tuvo mayor efecto en la duración de las licencias
psiquiátricas. No así el sexo, pues ser hombre operó
como un factor que disminuía la probabilidad
(IRR = 0,88) de tener una licencia más larga. Por
otra parte, los ejecutivos y vendedores tuvieron
licencias entre 20% y 25% más largas que otro tipo
de trabajadores, particularmente los operarios. Por
sector económico, quienes se desempeñaban en
la agricultura y la minería presentaron un mayor
riesgo de licencias psiquiátricas más prolongadas. Por otra parte, en relación a los trabajadores
públicos, los del sector privado tuvieron licencias
14% más largas, mientras los independientes 23%
más extensas.
El tipo de licencia fue un factor que incidió
notablemente en la duración de las mismas. Aquellas licencias enviadas a FONASA de tipo laboral
se prolongaron en casi el doble (IRR = 1,81) que
aquellas licencias por enfermedad común.
Como se aprecia en la Figura 2, utilizando
como parámetro el diagnóstico más común: la
depresión, es posible observar que los riesgos de
prolongar una licencia fueron bastante dispares
según la patología. También se aprecia que al interior de ciertos diagnósticos, la variabilidad fue
bastante grande. Los trastornos más asociados a
licencias psiquiátricas largas fueron los de control
de impulsos (ej. cleptomanía, piromanía, juego
patológico) que duplicaron a la depresión en
cuanto a días de reposo. Los trastornos psicóticos
y el retraso mental, los trastornos por abuso de
sustancias; también la bipolaridad y los trastornos
de personalidad, anticiparon mayor duración del
reposo. Por el contrario, en el caso de trastornos
somatomorfos, desviaciones sexuales, trastornos
del sueño y trastornos de ansiedad, la duración de
las licencias tendió a ser menor que en las depresiones. En los casos de trastornos ansiosos, además,
se observó bastante homogeneidad en la duración.
Discusión
La duración de las licencias psiquiátricas
FONASA por beneficiario presenta una mediana
212
de 65 días (P 25-75: 25, 141). Las mujeres no
sólo utilizan más que los hombres las licencias,
sino además, éstas tienden a ser 12% más largas.
Habría que estudiar en qué medida esto se asocia
al cuidado de los hijos6. Es interesante que al
controlar por otras variables, la edad no aparece
como un elemento determinante en la duración
de las licencias.
Utilizando como referente el número de cotizantes de FONASA por región3, se observa que las
regiones con mayor cantidad de licencias emitidas
son la XI, la I y la VI. En cambio, la menor proporción de licencias psiquiátricas se emiten en las
regiones VIII, VII y Metropolitana.
Operarios y administrativos son quienes
concentran la mayor cantidad de licencias psiquiátricas, lo que es esperable en tanto son los
grupos ocupacionales mayoritarios8. Tomando
los datos de empleo del INE –lo que es sólo una
aproximación, pues no discriminan por tipo de
previsión– el sector económico donde se generarían más licencias psiquiátricas es el comercio,
lo que es coincidente con la alta proporción de
vendedores registrados. Vendedores y profesores
serían los grupos ocupacionales de mayor riesgo
en este caso. Por el contario, el sector económico
con menor proporción de licencias psiquiátricas
es la construcción. Al mismo tiempo, los vendedores, junto a los ejecutivos son quienes presentan
licencias más extensas. Estos datos abren una perspectiva interesante para futuros análisis.
Los trabajadores del sector privado presentan
licencias más largas que los empleados públicos, lo
cual apoya la tesis de que los tres días deducibles en
el caso de reposos breves actuarían como incentivo
para alargar las licencias. Sin embargo, este no sería
el único factor explicativo, pues los trabajadores
independientes serían los más expuestos a licencias
de larga duración.
Como es de esperar, la duración media del
reposo está vinculada al diagnóstico. En algunos
casos, particularmente en los trastornos menos
frecuentes, existe una gran la variabilidad en la
duración de las licencias.
Por último, es importante destacar que las licencias que ingresan a FONASA como patologías
mentales de origen laboral representan un mayor
riesgo de prolongación del reposo que aquellas
tipificadas como enfermedad común. Esto podría
ser interesante de de relacionar con el aumento de
diagnósticos vinculados al estrés2,4. También sería
Rev Med Chile 2012; 140: 207-213
ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN
Licencias médicas por trastornos mentales - G. Miranda et al
relevante complementar el análisis con el de las
licencias pagadas por las Mutuales de Seguridad
e Instituto de Salud laboral.
Agradecimientos: Los autores agradecen al Sr.
Enrique Majluf y al Dr. Hernán Monasterio, que
hicieron posible acceder a las bases de datos de
FONASA. También a la Embajada de Canadá en
Chile y al Conseil International d’Etudes Canadiennes, que permitió una estadía del investigador
principal en la Universidad de McGill.
3.
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213
ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN
Rev Med Chile 2012; 140: 214-218
¹División de Pediatría,
Escuela de Medicina Pontificia Universidad Católica
de Chile. Santiago, Chile.
²Unidad de Genética,
División de Pediatría,
Escuela de Medicina
Pontificia Universidad
Católica de Chile.
3
Unidad de Genética,
Servicio de Pediatría,
Complejo Hospitalario
Dr. Sótero del Río.
4
Unidad Neurología Pediátrica, División de Pediatría,
Escuela de Medicina Pontificia Universidad Católica
de Chile. Santiago, Chile
a
Residente de Pediatría.
Este trabajo no requirió
apoyo financiero
Recibido el 28 de enero
de 2011, aceptado el 7 de
noviembre de 2011.
Correspondencia a:
Dra Marta Hernández
Chavez. Lira 85, 5°piso.
División de Pediatría.
Fono 56-2-3546486
Fax 6384307
E-mail: mhernand@med.
puc.cl.
E
Trastornos neurológicos en niños con
síndrome de Down
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2
Prevalence of neurological disorders among
children with Down syndrome
Background: Neurological disturbances are common problems in children with
Down Syndrome (DS). Aim: To determine the prevalence of neurological disorders
affecting children with Down Syndrome. Patients and Methods: Review of medical
records of 253 children aged from 1 day to 23 years affected with DS, attended at a
public hospital and a University clinic. Results: The overall prevalence of neurological
disorders was 38.7%. The most common problems were ocular motor disorders in
26% of cases and epilepsy in 12%. Conclusions: Neurological disorders are more
common in children with DS than in the general population. Motor ocular disorders
and epilepsy are the predominant disturbances detected.
(Rev Med Chile 2012; 140: 214-218).
Key words: Down syndrome; Epilepsy; Ocular disorders.
l síndrome de Down (SD) es la cromosomopatía y la causa de retraso cognitivo más
frecuente en el humano1. Su incidencia a
nivel internacional es 1/700 nacidos vivos2. En
Chile, según el ECLAMC (Estudio Colaborativo
Latinoamericano de Malformaciones Congénitas) entre 1982 y el 2001 se registró un promedio
nacional de 1/500 nacidos vivos (NV), con una
tasa para Santiago de 2,50 por 1.000 NV. Para el
Hospital Sótero del Río se espera que nazca un
niño con SD cada 400 NV3. El aumento de esta
incidencia podría estar dado por la postergación
de la maternidad y la ausencia de práctica del
aborto eugenésico4.
Las complicaciones neurológicas de niños con
SD, sin incluir el retraso cognitivo y la hipotonía,
hallazgos transversales del síndrome5,6, son problemas frecuentes y no mencionados en la descripción original del SD7 y su prevalencia puede
llegar hasta 40%8. La diversidad en la expresión
clínica de las manifestaciones neurológicas en SD,
requiere un alto índice de sospecha y una búsqueda sistematizada por parte del clínico a cargo del
cuidado de niños con SD.
214
$
En Chile, los estudios preferentemente reportan mortalidad en SD9, pero no hay estudios
que informen sobre la prevalencia de trastornos
neurológicos en SD, por lo que considerando la
alta incidencia y la gran cantidad de profesionales
de la salud que se enfrentan con estos pacientes, es
importante conocer el tipo, la frecuencia y como
se estudian los principales trastornos neurológicos
que los afectan.
Pacientes y Métodos
Se realizó un estudio descriptivo y retrospectivo a través del registro de fichas clínicas de pacientes con SD entre 1 día de vida y 19 años atendidos en la red de Salud UC (UC) y Hospital Dr.
Sótero del Río (HSR) entre los años 1993 y 2005.
Se excluyeron los pacientes con fichas extraviadas
o incompletas. Los criterios de inclusión fueron
cariograma compatible con SD o fenotípico clínico
clásico. Este trabajo fue aprobado por los comités
de Ética de la Escuela de Medicina de la Pontificia
Universidad Católica de Chile y del Servicio de
Salud Metropolitano Sur Oriente.
ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN
Trastornos neurológicos en el síndrome de Down - B. Gaete et al
Se definió como variable dependiente la presencia de enfermedad neurológica diagnosticada
por el neurólogo infantil. No se incluyó el retardo
del desarrollo psicomotor ni la hipotonía. Los
trastornos neurológicos (TN) investigados fueron:
trastornos oculomotores (TO) tipo nistagmus o
estrabismo, parálisis cerebral (trastorno predominantemente motor, no progresivo) epilepsia
(presencia de dos o más crisis no provocadas),
crisis febriles (crisis durante un episodio febril
entre los 6 meses y 5 años), cefaleas, trastornos del
espectro autista (según DSM IV-R), hipoacusia
sensorioneural (Potenciales evocados auditivos
de tronco (PEAT) o emisiones otoacústicas (EOA)
alteradas uni o bilateralmente y otros TN (trastorno de deglución severo, parálisis facial central,
crisis convulsiva única no febril, subluxación
atlantoaxoidea).
Como variables independientes se consideró:
sexo (masculino, femenino), edad gestacional (en
semanas), tipo de alteración genética (trisomía
libre, translocación cromosómica, mosaicismo),
presencia de cardiopatía congénita (CC), hipotiroidismo, patología perinatal o lugar de origen
(UC, HSR). Se definió CC como malformación
cardiaca estructural diagnosticada por cardiólogo
pediátrico mediante ecocardiografía. No se consideró el ductus arterioso persistente y foramen
oval permeable descrito en período neonatal. La
CC se clasificó como cianótica y no cianótica. El
hipotiroidismo tanto clínico como subclínico se
determinó por medición de hormonas tiroideas
(T3, T4 libre) bajo el rango normal o TSH sobre
el rango normal para la edad, según valores de
referencia respectivos. En patología perinatal, se
consignó la presencia de alguna de las siguientes
alteraciones en el período neonatal diagnosticada
por neonatólogo: asfixia, prematurez, pequeño
para la edad gestacional (PEG) síndrome de dificultad respiratoria (SDR), hipoglicemia y trastornos hematológicos congénitos. Se registraron las
siguientes covariables: edad en el último control
y edad materna al momento de la concepción.
El análisis estadístico se efectuó mediante el
programa Excel® y SPSS. Se determinó un tamaño
muestral de 224 individuos para error α de 5% y
nivel de confianza de 95%, de acuerdo al tamaño
de población asignada y la frecuencia estimada de
la VD para realizar inferencias sobre la población.
Se determinó la prevalencia de variables categóricas, medidas de resumen de variables cuantitativas
Rev Med Chile 2012; 140: 214-218
(promedio, mediana y desviación estándar) y se
realizó análisis univariados para ver el riesgo de
presentar el trastorno neurológico (VD) según
presencia o ausencia de la VI mediante Odds
Ratio (OR). Se consideró como estadísticamente
significativo un valor p < 0,05.
Resultados
Se revisaron 323 fichas, de las cuales se excluyeron 70 (fichas extraviadas o incompletas). Para
el análisis de datos se conformó una muestra de
253 fichas, con 245 pacientes confirmados con
cariograma, con una mediana de edad de 9,2
años (rango 0-23), con predominio masculino.
Las características de los pacientes se resume en
la Tabla 1.
Se encontró una prevalencia de TN de 38,7%
(98/253). Los TN más frecuentes fueron los trastornos oculomotores (TO) con una prevalencia
de 26%, seguidos de los síndromes epilépticos,
con una frecuencia de 12%. La parálisis cerebral
(PC) y la hipoacusia sensorioneural tuvieron una
prevalencia de 1,2 y 0,8% respectivamente. Para
convulsión febril y trastorno del espectro autista se
encontró una prevalencia de 0,4% para cada una
de ellas. De igual forma se encontró una prevalencia de 0,4% para trastorno de deglución severo,
parálisis facial central, crisis convulsiva única no
febril y trastorno neurológico no especificado. El
registro de las fichas clínicas no encontró descrito
cefalea o subluxación atlantoaxoidea.
La epilepsia, segundo TN más prevalente
(12%), de predominio masculino, fue predominantemente del tipo epilepsia generalizada
(28/30) y de ellas, el 63% correspondió a espasmos
infantiles (19/30) (Tabla 2). Se registraron sólo 2
casos de epilepsias parciales, correspondientes a
dos pacientes con vasculitis cerebral secundaria a
tuberculosis y síndrome moya moya asociado a
infartos cerebrales respectivamente.
Según Centro de estudio (UC/Sótero del Río),
la prevalencia de TN en la red de Salud UC fue de
44,0% y la prevalencia de TN en HSR fue de 36,3%
con un OR 1,38, IC (0,7-2,7) y un valor p 0,31.
La prevalencia de cardiopatía congénita y
patología perinatal fue de 67, 61 y 34% respectivamente (Tabla 3). No se encontró asociación
estadísticamente significativa entre CC, hipotiroidismo, procedencia y patología perinatal con
los trastornos neurológicos (Tabla 4).
215
ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN
Trastornos neurológicos en el síndrome de Down - B. Gaete et al
Tabla 2. Trastornos neurológicos
Tabla 1. Características pacientes con SD
en control HSR y UC
Total
Total
(n/%)
253/100
Pacientes HSR (n/%)
Pacientes UC
50/19,8
Género (n/%)
Masculino
Femenino
(n/%)
65/25,7
Epilepsia
(n/%)
30/12
19/7,5
- Otras epilepsias generalizadas
(n/%)
139/71,3
RNPT²
(n/%)
55/28,2
RNPosT² (n/%)
PEG³
(n/%)
43/23,6
AEG³
(n/%)
131/72,0
GEG³
(n/%)
8/4,4
Edad materna al inicio gestación°, años
Promedio ± DS
Rango
32,4 ± 8,3
15 - 49
245/100
228/93,1
13/5,3
4/1,6
2/0,9
Parálisis cerebral
(n/%)
3/1,2
Hipoacusia SN
(n/%)
2/0,8
Síndrome autista
(n/%)
1/0,4
Convulsión febril
(n/%)
1/0,4
Otros ª
4/1,6
TO indica trastorno oculomotor, SN indica sensorioneural.
ªIndica trastorno de deglución severo, parálisis facial central,
crisis convulsiva única no febril y trastorno neurológico no
específicado. Para cada una de estas categorías se registró
un paciente.
Tabla 3. Patologías comunes en SD
8,5 ± 5,7
0-23/9,2
SD indica síndrome de Down, HSR indica Hospital Sótero del
Río, UC indica red de Salud UC, ¹datos disponibles en 164
sujetos, RNT indica recién nacido de término (> o = a 37
semanas de edad gestacional), RNPT indica recién nacido de
pretérmino (< 37 semanas de edad gestacional), RNPosT
indica recién nacido de postérmino (> o = a 41 semanas de
edad gestacional), ²datos disponibles en 195 sujetos, ³datos
disponibles en 182 sujetos, °Datos disponibles en 195 sujetos; n: Datos disponibles en 220 sujetos.
9/3,6
Epilepsias parciales
1/0,5
Edad último control n, años
Promedio ± DS
Rango/mediana
TO
- Síndrome de West
37,5 ± 2,3
RNT²
(n/%)
(n/%)
(n/%)
(n/%)
50/48
Epilepsias Generalizadas:
138/54,5
115/45,5
Edad gestacional¹, semanas
Promedio ± DS
Total cariogramas
Trisomías 21
Traslocaciones
Mosaico
98/38,7
Hombres/Mujeres (n/n)
203/80,2
(n/%)
(n/%)
Cardiopatía congénitaa
(n/%)
146/66,6
Acianótica
144/98,6
Cianótica
2/1,4
Hipotiroidismob
(n/%)
Patología perinatalc
(n/%)
a
72/35,5
128/61,2
b
Dato disponible en 219 sujetos, Dato disponible en 203
sujetos. cDato disponible en 209 sujetos.
Tabla 4. OR entre VI y trastorno neurológico
Variable independiente
OR
Intervalo de confianza
Valor p
Género masculino
0,8
0,47 - 1,38
0,4
Trisomía 21
1,7
0,54- 5,66
0,33
Cardiopatía congénita
1
0,52 - 1,78
0,9
Hipotiroidismo
1,3
0,7 - 2,45
0,36
Morbilidad perinatal
0,9
0,47 - 1,58
0,6
OR indica odds ratio, VI indica variable independiente.
216
Rev Med Chile 2012; 140: 214-218
ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN
Trastornos neurológicos en el síndrome de Down - B. Gaete et al
Discusión
La prevalencia de TN en niños con SD, en
nuestro trabajo, es de 38,7%, sin diferencias en
género. A pesar que los TO, son los trastornos más
recurrentes en nuestra serie (25,7%), son inferiores
al 38,47y 60% reportados por Liza-Sharmini10,
Sandfeld-Nielsen11 y Stephen E12 y similar al 26%
reportado por Ljubic13. Suponemos que esta disparidad se debe al tamaño muestral de los primeros
autores en relación al de Ljubic y el nuestro (menos
de 70 pacientes vs 176 y 253).
El aumento de la susceptibilidad para epilepsia
en SD ha sido atribuido a las anomalías estructurales del sistema nervioso central, inherentes a
esta patología, con frecuencias de 5 a 11%14. En
cuanto a tipos de síndromes epilépticos, la literatura menciona una alta prevalencia (0,6-13%) de
espasmos infantiles (EI) en niños con SD en relación al 0,04% de la población pediátrica general15.
En nuestra serie, detectamos 12% de epilepsias,
mayor al 6,7 y 8% descrito por Smigielska-Kuzia,
McGrath y Cortez MA respectivamente8,16,17 y el
63% de ellas correspondieron a EI. Van Trotserburg18 en una serie de 176 niños con SD describe
una frecuencia de EI de 3,4%, inferior al 7,5%
(19/253) detectado en nuestra serie. Creemos
que este porcentaje, probablemente corresponde
a un sesgo de selección, ya que la mayoría de los
EI provienen de Centros de Salud UC, donde se
concentran las epilepsias de difícil manejo. En la
literatura se menciona un retraso en el diagnóstico de EI en el SD, cuya causa se debería a que la
hipotonía propia del SD, impide la visualización
del mioclonus flexor y/o extensor característico de
los EI. La búsqueda con una anamnesis dirigida
es importante, especialmente si hay detención
del desarrollo psicomotor, ya que la respuesta
terapéutica en SD es mejor que en niños sin esta
genopatía19. En nuestros pacientes el retraso del
diagnóstico fue de 2-3 meses (reporte personal
del autor).
La prevalencia de crisis febriles fue muy inferior a la población pediátrica general (0,4 vs 5%),
hecho que se mencionaba como típico en estudios
anteriores, pero que está siendo refutada actualmente, con trabajos que alcanzan cifras similares
a la población pediátrica20.
No es posible hacer una comparación entre la
prevalencia de TN encontrados en esta serie en
relación a publicaciones internacionales ya que
Rev Med Chile 2012; 140: 214-218
los distintos autores realizan clasificaciones heterogéneas. En un estudio de vigilancia reciente de
Estados unidos de Norteamérica, en niños entre
3 a 17 años, Schieve describe una frecuencia de
TN de 26,2% e incluye hiperactividad, ceguera,
parálisis cerebral, hipoacusia y espasmofemia, sin
incluir trastornos oculomotores21. En nuestra serie
no consideramos hiperactividad u otros trastornos
de conducta, ya que se consideró un trastorno
propio del síndrome, pero su frecuencia (18-38%)
y relevancia en la inserción escolar y social, obliga
a incluirla en trabajos futuros22.
El autismo, patología neuropsiquiátrica con
prevalencia de 6-7% en pacientes con SD, cifra
10 veces superior a la población general20, fue
subrepresentada en nuestra muestra, al igual que
los trastornos del sueño, apneas y cefaleas. El carácter retrospectivo de este estudio, no nos permite
concluir sobre la veracidad de estos hallazgos, que
requieren un conocimiento y una metodología
específica, considerando la dificultad para obtener
una anamnesis adecuada, tener niveles cognitivos
y conductuales basales para verificar sobre estas,
los cambios respectivos.
La asociación Alzheimer y síndrome de Down
es de 15-25% pero dada la edad de nuestros pacientes no detectamos casos, los que comienzan a
aparecer en la adultez (35-45 años) y que deben
tenerse presente, considerando los nuevos tratamientos neuroprotectores23. La sospecha requiere
la búsqueda del descenso cognitivo20,24 propio de
esta condición.
Las guías anticipatorias de salud en SD incluyeron preguntas sobre detección de epilepsia sólo
en agosto del 201122 y creemos que es necesario
incluir preguntas dirigidas hacia la detección
precoz de morbilidades subdiagnosticadas como
trastornos del espectro autista, accidentes vasculares cerebrales (muy frecuentes por su asociación
con CC), entre otras.
Destacamos, la elevada proporción de niños
prematuros (28,2%) en relación a lo esperado
para la población chilena (6,8%), lo que aporta
morbilidad neurológica propia de esta patología.
La muestra estudiada fue representativa de la
población de niños con SD con una frecuencia
de 93,1% de trisomía 21, 5,3% de translocación
y 1,6% de mosaicismo. La proporción de niños
con cardiopatías congénitas e hipotiroidismo
fue similar a la que refieren estudios nacionales e
internacionales9,25.
217
ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN
Trastornos neurológicos en el síndrome de Down - B. Gaete et al
Agradecimientos: A la Dra. Teresa Aravena y
Dr. Manuel Santos por facilitar el acceso a los
datos.
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Rev Med Chile 2012; 140: 214-218
CASOS CLÍNICOS
Rev Med Chile 2012; 140: 219-224
Hipotermia intravascular prolongada
en un paciente con hipertensión
endocraneana refractaria
3
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5
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E
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Prolonged hypothermia in refractory intracranial
hypertension. Report of one case
The use of hypothermia after cardiac arrest caused by ventricular fibrillation is
a standard clinical practice, however its use for neuroprotection has been extended
to other conditions. We report a 23-year-old male with intracranial hypertension
secondary to a parenchymal hematoma associated to acute hydrocephalus. An arterial
malformation was found and embolized. Due to persistent intracranial hypertension,
moderate hypothermia with a target temperature of 33°C was started. After 12 hours
of hypothermia, intracranial pressure was controlled. After 13 days of hypothermia a
definitive control of intracranial pressure was achieved. The patient was discharged
40 days after admission, remains with a mild hemiparesia and is reassuming his
university studies.
(Rev Med Chile 2012; 140: 219-224).
Key words: Hematoma, subdural; Hypothermia, Induced; Intracranial Hypertension; Intracranial Arteriovenous malformations.
E
l uso de hipotermia moderada como técnica
de neuroprotección cuenta con una amplia
evidencia básica y clínica1-4. Su empleo se generalizó en esta última década, tras los resultados
positivos de dos trabajos de distribución aleatoria
que demostraron su utilidad post paro cardiorrespiratorio (PCR)3,4. Hoy en día la hipotermia
moderada (33ºC) es un estándar en los cuidados
post reanimación del PCR por fibrilación ventricular o taquicardia ventricular5,6. También existe
evidencia de su utilidad en la asfixia perinatal, en
menor grado en el traumatismo encéfalo craneano grave y la hipertensión endocraneana (HEC)
refractaria7.
El mecanismo por el cual la hipotermia protege
al encéfalo es multifactorial. Incluye tanto efectos
dependientes de la relación transporte-consumo
de oxígeno (O2) cerebral, como de procesos netamente tisulares8,9. Entre los primeros destaca la
reducción del metabolismo cerebral, restableciendo la oferta y demanda de O2. Mientras que entre
1
Departamento de
Medicina Intensiva,
2
Departamento de
Neurología, Facultad de
Medicina, Hospital Clínico,
Pontificia Universidad
Católica de Chile. Santiago,
Chile.
Recibido el 28 de enero de
2011, aceptado el 31 de
agosto de 2011.
Correspondencia a:
Dr. Max Andresen
Departamento de Medicina
Intensiva, Hospital Clínico
Pontificia Universidad
Católica de Chile.
Marcoleta 347, Santiago
de Chile.
Teléfono: 3543265
E-mail: andresen@med.
puc.cl
los segundos, hay disminución de la excitoxicidad,
modulación de la apoptosis, disminución del
edema y de la respuesta inflamatoria post lesión8,9.
El objetivo de este trabajo es comunicar nuestra
experiencia con un caso clínico, donde la hipotermia prolongada, por más de 10 días, permitió
esperar la resolución de la patología de base, logrando un buen resultado neurológico.
Caso clínico
Paciente hombre de 23 años sin antecedentes
mórbidos que presentó cefalea ictal y compromiso
de conciencia cuantitativo progresivo. Consultó
inicialmente en otro hospital donde se diagnosticó mediante tomografía computarizada (TC)
de encéfalo un hematoma intraparenquimatoso
parietal derecho de 42 ml, asociado a hidrocefalia
aguda. En pabellón y de forma urgente, se instaló
un drenaje ventricular externo (DVE). Se registró
219
CASOS CLÍNICOS
Hipotermia prolongada en un paciente con HEC refractaria - M. Rovegno et al
una presión intracraneana (PIC) inicial de 45 cm
de H20. Se conectó a ventilación mecánica (VM)
y se indicó sedación profunda. Inicialmente, la
hipertensión intracraneana se trató con drenaje
de líquido cefalorraquídeo y sodio hipertónico
intravenoso en bolos, según necesidad. Se trasladó
a nuestro servicio tres días más tarde.
Ingresó intubado y conectado a VM, sedado
con propofol 0,71 mg/kg/h, y hemodinamia apoyada con noradrenalina a 0,06 µg/kg/min, PIC
de 6 cm de H2O y presión de perfusión cerebral
(PPC) de 80 mmHg. En el examen neurológico se
encontraba en coma, con midriasis fija a derecha,
reflejos corneales abolidos, reflejos oculocefálicos
esbozados, tono y reflejos osteotendíneos disminuidos, reflejos plantares indiferentes bilaterales.
Exámenes generales de ingreso: Na+ 146 mEq/L, K+
3,5 mEq/L, hematocrito 31%, lactato 1,4 mmol/L,
leucocitos 9.600 por mm3 y proteína C reactiva
11,4 mg/dl.
La angiografía cerebral de 6 vasos mostró una
malformación arteriovenosa (MAV) parietal mesial derecha con signos de rotura reciente, asociada
a tres aneurismas paranidales (Figura 1). Se realizó
una embolización con N-butil-cianocrilato (Histoacryl®, Braun, Alemania), logrando reducir el
nido de la MAV y excluir sus aneurismas. Después
del procedimiento, la TC de encéfalo mostró el
Histoacryl® correctamente situado. Sin embargo,
se observó un incremento del hematoma con
acentuado efecto de masa y presencia de edema
cerebral difuso con obliteración de los surcos de la
Figura 1. A: Evolución de las imágenes de TC encéfalo. En el margen derecho, se detalla el curso temporal respecto al inicio del
cuadro. Día 6, corresponde al día previo al inicio de la hipotermia y en el día 20, se logra suspenderla. B: Angiografía cerebral
por sustracción digital. 1: Proyección anterior, fase arterial, “D” indica derecha. 2 y 3: Proyección lateral derecha, fases arteria y
venosa respectivamente. Fechas blancas muestran una MAV parietal derecha con un nido de ~13 mm, dependiente de ramas
posteriores de la arteria cerebral anterior derecha. El drenaje venoso se realiza al seno longitudinal superior.
220
Rev Med Chile 2012; 140: 219-224
CASOS CLÍNICOS
Hipotermia prolongada en un paciente con HEC refractaria - M. Rovegno et al
convexidad, además de herniaciones subfalcina y
uncal con desviación de la línea media de 10 mm, a
nivel de la glándula pineal. Se realizó la evacuación
del hematoma y una craniectomía descompresiva
frontoparietoccipital derecha extensa de 10,2 x 9,3
cm. La TC de encéfalo de control al día siguiente
mostró una reducción del hematoma a 11 ml, pero
aún se mantenía un importante efecto de masa,
con desviación de la línea media de 5 mm.
A pesar de la craniectomía evolucionó con PIC
mayores a 20 cm H2O (23 ± 5 cm H2O; media ±
DS). Se instauró un manejo médico escalonado
de la HEC, con sedación profunda (fentanilo 2,86
µg/kg/h, midazolam 0,11 mg/kg/h y propofol 1,43
mg/kg/h), bloqueo neuromuscular (vecuronio
0,09 mg/kg/h), además del uso frecuente de bolos de sodio hipertónico frente a cifras de PIC >
30 cm H2O. Se descartó actividad epiléptica no
convulsiva mediante un electroencefalograma y la
TC de encéfalo 48 h post craniectomía no mostró
cambios significativos. Debido a la persistencia
de cifras de PIC > a 20 cm H2O, se decidió iniciar
hipotermia terapéutica.
Se empleó hipotermia moderada, con temperatura objetivo de 33ºC, mediante técnica
intravascular (Alsius, Zoll, Chelmsford, Massachusetts, EEUU). Se midió la temperatura central
con catéter intravesical. Una vez conseguida la
hipotermia (~12 h desde el diagnóstico de HEC
refractaria), se logró un rápido control de la PIC
con cifras entre 9 a 12 cm H2O (~3 desde el inicio
del procedimiento). El bloqueo neuromuscular se
mantuvo en infusión continua los primeros dos
días de hipotermia, para evitar los calofríos.
Luego de 48 h en hipotermia, se realizaron
intentos programados de recalentamiento a una
tasa de 0,5ºC/h. Sin embargo, todos ellos fueron
interrumpidos por rebote de la PIC (Figura 2). A
partir del día 20 de evolución del cuadro clínico
y coincidiendo con una disminución del edema
cerebral en las neuroimágenes (Figura 1), se logró el control definitivo de la PIC. Completó ~13
días en hipotermia moderada, sin evidenciarse
arritmias, trastornos de la coagulación o electrolíticos. Presentó una traqueobronquitis asociada a
ventilación mecánica, resuelta satisfactoriamente
con antibioticoterapia.
Se suspendió progresivamente la sedación, el
paciente adquirió vigilia y se objetivó una hemiparesia leve con heminegligencia y hemianopsia homónima izquierda. Una vez extubado se constató
lenguaje apropiado. Se inició neurorrehabilitación
y finalmente, luego de 40 días de hospitalización,
fue dado de alta. Dos años después se encuentra
Figura 2. Correlación temporal de la PIC versus la temperatura central. La escala tiempo esta referida al inicio del cuadro. Se
observa como la reducción de la temperatura a 33ºC, logra normalizar las cifras de PIC y quedan graficados los rebotes de HEC,
durante los intentos de recalentamiento.
Rev Med Chile 2012; 140: 219-224
221
CASOS CLÍNICOS
Hipotermia prolongada en un paciente con HEC refractaria - M. Rovegno et al
en Rankin 2, con hemiparesia izquierda espástica
leve y completando sus estudios universitarios.
Discusión
El presente caso corresponde a una hemorragia
intracraneana por una MAV, que representa el
1,4 % de los accidentes vasculares10. Afecta principalmente a la población adulta joven, como en
nuestro paciente11.
La irrupción de sangre en el parénquima cerebral genera un hematoma, con efecto de masa,
disminuyendo la distensibilidad cerebral. Paralelamente, se activan mecanismos inflamatorios y de
apoptosis-necrosis, que culminan con el desarrollo
de un edema cerebral, lo cual deteriora aun más
la distensibilidad cerebral, elevando finalmente
la PIC.
Nuestro paciente presentó ese perfil fisiopatológico. De hecho, en el examen neurológico de
ingreso se encontraba en coma y con midriasis fija
a derecha. En ausencia de medicamentos midriáticos y ciclopléjicos locales, este hallazgo era concordante con la herniación uncal que existía. Dado el
elevado efecto de masa que ejerció el hematoma,
la evacuación del hematoma era indispensable. La
craniectomía descompresiva fue complementaria
a la evacuación, con la intención de resolver la
HEC. Sin embargo, fue insuficiente, como lo demostró la evolución de la PIC post neurocirugía.
El manejo escalonado de la HEC que empleamos
es el actualmente recomendado en la literatura12,13: las medidas de primer orden comprenden
el uso de sedación, como la que utilizamos y en
un segundo escalón se incluye el uso de bloqueo
neuromuscular y osmoterapia. La sedación y el
bloqueo neuromuscular disminuyen la PIC al
reducir las demandas metabólicas, la asincronía
paciente-ventilador, la congestión venosa central,
y las respuestas adrenérgicas14. La osmoterapia con
soluciones salinas hipertónicas disminuye el edema cerebral al aumentar la tonicidad del volumen
sanguíneo cerebral, y favorecer el drenaje del agua
desde el espacio extravascular15. Pese al uso de estas
medidas, se evidenció que el manejo médico era
ineficaz para normalizar la PIC.
Es en este escenario de HEC refractaria donde
iniciamos la hipotermia moderada. Claramente,
ésta tuvo un profundo impacto en controlar las
cifras de PIC (Figura 2).
La hipotermia disminuye el metabolismo ce-
222
rebral y el edema cerebral citotóxico. Se produce
una disminución del volumen sanguíneo cerebral,
que no compromete el aporte de nutrientes, dada
la disminución de los requerimientos. Todo lo cual
determina una disminución de la PIC8,9.
Smrcka M. y cols., en un estudio de 72 pacientes con TEC grave (Glasgow < 8), demostró
que el empleo de hipotermia moderada logró
disminuir la PIC, tanto en las lesiones cerebrales
primarias como en los casos con hematomas
extracerebrales16. Una reciente revisión Cochrane
analizó 21 trabajos, que incluyeron 1.587 pacientes
con TEC aleatorizados a hipotermia moderada o
tratamiento convencional17. Los pacientes tratados
con hipotermia tuvieron menos resultados desfavorables (muerte, estado vegetativo o discapacidad
severa), que los del grupo control (OR 0,69; IC
95% 0,55-0,86)17.
En relación a su eficacia, Schreckinger, M. y
cols., en una revisión de la literatura, compararon
el empleo de hipotermia con otras medidas convencionales para la HEC post TEC18. En un total
de 16 estudios, que incluyeron un grupo control
con normotermia, se analizaron 367 pacientes.
La hipotermia logró reducir la PIC en 9,97 ± 6,66
mmHg, lo que fue tan efectivo como otras terapias convencionales: hiperventilación, manitol o
barbitúricos18.
El uso de hipotermia no está exento de complicaciones. Nielsen N y cols analizaron la incidencia
de complicaciones en el registro americano-europeo de hipotermia post PCR. En 765 pacientes
tratados entre el 2004 y 2008, se encontró 48%
de neumonías, 37% de alteraciones hidroelectrolíticas, 14% de arritmias, y 6% de hemorragias
asociadas al empleo de hipotermia19.
No todas las complicaciones asociadas a la
hipotermia tienen una relación causa efecto con
ella. De hecho, su uso requiere el empleo de una
sedación profunda y muchas veces asociada a
bloqueo neuromuscular, para evitar los calofríos
que aumentan significativamente el consumo de
oxígeno7,20. Sólo la sedación y el bloqueo neuromuscular, administrados en forma protocolizada
contra un objetivo de sedación moderada, han
demostrado reducir el número de días en ventilación mecánica21 y la probabilidad de neumonía
asociada al ventilador mecánico (NAV)22. Sin
embargo, su uso durante hipotermia está asociado a un objetivo de sedación profunda23, por lo
que puede contribuir tanto al aumento de NAV24
Rev Med Chile 2012; 140: 219-224
CASOS CLÍNICOS
Hipotermia prolongada en un paciente con HEC refractaria - M. Rovegno et al
como de polineuromiopatía25. En nuestro paciente,
limitamos el uso de vecuronio a los episodios de
calofríos que ocurrieron principalmente durante
los primeros días de la hipotermia. Es posible que
esta estrategia haya evitado el desarrollo de NAV
o polineuromiopatía.
Nuestro caso refleja la eficacia de la hipotermia descrita para el manejo de la HEC18. Nuestra
intención fue prolongar su uso por 48 h, pero
estuvimos obligados a mantenerla por 13 días,
debido a los rebotes de HEC durante los intentos
de recalentamiento. Visto en retrospectiva, sólo
la disminución del edema cerebral marcó un
cambio en la evolución. Lo cual hace sentido con
la resolución de la patología, y una mejoría de la
distensibilidad cerebral. Nuestro paciente no experimentó complicaciones significativas, logrando
una buena recuperación neurológica, a pesar de
lo prolongado de la hipotermia.
En los cuidados post PCR, está demostrado
que se requieren al menos 12 h de hipotermia3,4,
mientras que el uso de hipotermia por más de
48 h en pacientes con HEC refractaria sólo ha
sido estudiado en el TEC26 y en la falla hepática
fulminante27. Sin embargo, dado que la acción
neuroprotectora de la hipotermia es multifactorial, es muy probable que se obtenga beneficio
en enfermedades con una fisiopatología similar,
donde los mecanismos de daño ejercen su efecto
por más de 48 h28. La duración de la hipotermia en
el TEC, es un punto debatido en la actualidad. Un
trabajo aleatorizado exploró el uso de hipotermia
moderada por 2 días versus 5 días. Se estudiaron
215 pacientes con TEC grave y HEC. El 43,5% de
los pacientes en hipotermia prolongada (5 ± 1,3
días) tuvo un resultado neurológico favorable,
comparado con el 29% de los pacientes en hipotermia no prolongada (2 ± 0,6 días) p < 0,0529.
Entre las ventajas de la hipotermia por más de
48 h, se encontró una menor tendencia al rebote
de las cifras de PIC, durante el recalentamiento29.
Peterson y cols, en un meta análisis que incluyó
ocho trabajos, observó que el uso de hipotermia
redujo la mortalidad en 20%, pero sin alcanzar
significación estadística (RR 0,80; 95% IC 0,591,09)30. Sin embargo, en un análisis de subgrupos,
demostró que existía una diferencia significativa
a favor de la hipotermia cuando ésta se empleaba
por más de 48 h (RR 0,51; 95% IC 0,33-0,79)30.
Actualmente, esta en curso el “Eurotherm”, un
trabajo aleatorizado y multicéntrico de hipotermia
Rev Med Chile 2012; 140: 219-224
por más de 48 h, que probablemente defina el
beneficio de la hipotermia prolongada en el TEC31.
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8.
Rev Med Chile 2012; 140: 219-224
CASOS CLÍNICOS
Rev Med Chile 2012; 140: 225-230
Linfoma intravascular de células B
grandes: hallazgos clínicos y morfológicos
en un caso con desenlace fatal
J
K
L
M
N
O
M
P
Q
M
R
S
T
U
V
W
P
M
X
Y
M
Z
Q
[
\
]
R
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P
S
_
Intravascular large B cell lymphoma.
Report of one case
Intravascular large B cell lymphoma is a rare subtype of large cell lymphoma
that is characterized by the proliferation of lymphoid cells within the lumina of
small blood vessels. We report a 61-year-old male presenting paresis of both lower
limbs, confusion and a history of weight loss. Magnetic resonance and CAT imaging
studies showed multiple images of brain and cerebellar infarctions. Twenty days after
admission, the patient died and the postmortem study demonstrated a multisystem
intravascular large B cell lymphoma.
(Rev Med Chile 2012; 140: 225-230).
Key words: Brain infarction; Lymphoma, non-Hodgkin; Magnetic resonance
spectroscopy.
E
l linfoma intravascular de células B grandes
(LIVCBG) es una rara variante de linfoma
extraganglionar difuso de células B grandes, caracterizado por la presencia de células
linfoides tumorales en el lumen de los vasos
sanguíneos pequeños, particularmente en capilares de órganos como sistema nervioso central
(SNC), piel, riñón, glándula suprarrenal, pulmón
e hígado1,2,3.
Denominada inicialmente (1959) “angioendoteliomatosis proliferans systemisata” dado la
exclusiva localización intraluminal vascular de
las células neoplásicas, demostrando posteriormente estudios de inmunotipificación (1980)
el origen linfoide de esta neoplasia4,5. La actual
clasificación para las neoplasias hematológicas
de la Organización Mundial de la Salud (OMS),
recomienda el término linfoma intravascular de
células B grandes3.
Se presenta el caso de un hombre de 61 años,
con diagnóstico post-mortem de LIVCBG, realizado en la Unidad de Anatomía Patológica del
Hospital Hernán Henríquez de Temuco.
1
Departamento de
Anatomía Patológica.
Facultad de Medicina.
Universidad de La Frontera.
Temuco, Chile.
2
Scientific and
Technological Bioresource
Nucleus (BIOREN).
3
Hospital Hernán Henríquez
Aravena. Temuco, Chile.
Recibido el 30 de marzo
de 2011, aceptado el 9 de
septiembre de 2011.
Correspondencia a:
Dr. Oscar Tapia E.
Departamento de
Anatomía Patológica,
Facultad de Medicina,
Universidad de La Frontera.
Manuel Montt 112.
Fono: 045-296530.
Código Postal 478-1176.
Temuco, Chile
E-mail: otescalona@gmail.
com
Caso clínico
Hombre de 61 años con hipertensión arterial
en tratamiento.
Cuadro clínico caracterizado por trastorno
progresivo en la marcha y baja de peso estimada
en 10 kg en el último mes. Consultó luego de
caída a nivel secundaria a paresia de extremidades
inferiores con posterior trastorno confusional
y agitación psicomotora. El examen clínico
constató un paciente disátrico, confuso, agitado
con paresia de ambas extremidades inferiores y
presión arterial de 160/90 mmHg. Se planteó el
diagnóstico de accidente cerebro vascular evidenciando la tomografía computada (TC) de cerebro
lesiones focales de aspecto secuelar isquémico a
nivel periatrial y parietal subcortical izquierdo
con tenues cambios microangiopáticos de la
sustancia blanca supratentorial, sin reconocerse
lesiones agudas.
Al 5º día permaneció con compromiso fluctuante del estado de conciencia y disminución
de fuerza en extremidad superior derecha. Los
225
CASOS CLÍNICOS
Linfoma intravascular de células B grandes - O. Tapia et al
reflejos osteotendíneos se encontraban abolidos
en extremidades inferiores.
El hemograma mostró anemia normocítica
normocrómica (hemoglobina: 9,8 g/dL, hematocrito: 29,9%, HCM: 32 pg, VCM: 91 fL), recuento de leucocitos 6.661 K/uL (linfocitos 32,1%,
neutrófilos 61,2%, monocitos 3,5, basófilos 0,4 y
eosinófilos 2,8%), plaquetas 106.300 K/uL y VHS
de 17 mm/hr. Se efectuó punción lumbar (PL)
destacando proteínas totales de 59,4 mg/dL, sin
pleocitosis.
La ecotomografía abdominal evidenció hígado
de estructura heterogénea, sin lesiones focales,
esplenomegalia e hidronefrosis bilateral. La endoscopia digestiva alta mostró várices esofágicas
grado I y gastropatía hipertensiva. La TC de tórax
resultó sin hallazgos patológicos.
Transcurrido 11 días el paciente se mantuvo
confuso, bradipsíquico, distímico y con paresia
bilateral de extremidades inferiores, agregándose
en los días posteriores febrículas y presentando
convulsión tónico-clónica. La TC y resonancia
magnética (RM) de cerebro mostraron infartos
subagudos de ambos hemisferios cerebelosos
en territorios vasculares de la arteria cerebelosa
postero-inferior y antero-inferior, con moderada
tumefacción y efecto de masa, focos de transformación hemorrágica y tenue impregnación
leptomeníngea. Además se demostraron múltiples
lesiones focales isquémicas subagudas en territorios de circulación limítrofe de ambos hemisferios
cerebrales e infarto subagudo parcialmente cavitado tempora-parietal izquierdo. En ausencia de
signos de irritación meníngea, se efectuó nueva
PL destacando proteínas totales de 98,7 mg/dL,
sin pleocitosis, con baciloscopia y cultivo para M.
tuberculosis negativo. Los test para VIH, VDRL y
HTLV resultaron también negativos.
Persistió con estado de conciencia fluctuante,
agregándose fiebre, taquipnea y tos productiva
con examen pulmonar compatible con neumonía,
iniciándose tratamiento antibiótico.
Finalmente y luego de 20 días el paciente
falleció, planteándose la sospecha clínica de
angiopatía cerebral congofílica. El examen postmortem demostró la presencia de infartos a nivel
Figura 1. En A (corte axial, cerebelo
y tronco encefálico) y B (corte coronal,
cerebro) áreas violáceas necróticas y
hemorrágicas que comprometen ambos hemisferios cerebelosos y lóbulo
temporal izquierdo, este último parcialmente cavitado y de bordes irregulares
correspondiente a zonas de infarto. C y
D (200x, H-E): parénquima encefálico
con focos de hemorragia, e infiltrado
inflamatorio polimorfonuclear neutrófilo, junto con estructuras vasculares de
pequeño y mediano tamaño rellenas
por linfocitos tumorales de tamaño
mediano-grande que presentan positividad para CD20 (recuadro).
226
Rev Med Chile 2012; 140: 225-230
CASOS CLÍNICOS
Linfoma intravascular de células B grandes - O. Tapia et al
temporo-parietal izquierdo y cerebelar bilateral.
El examen microscópico reveló la presencia en el
lumen de vasos sanguíneos pequeños y medianos
de linfocitos atípicos de tamaño mediano-grande
que rellenaban parcial o totalmente el lumen de
estos, particularmente en relación a las zonas de
infarto (Figura 1). En el páncreas, hígado (Figura
2), riñón (Figura 3), glándulas suprarrenales (Figura 4), miocardio (Figura 5A), pulmón (Figura
5B) y glándula tiroides (Figura 5C) se observó
también compromiso intravascular tumoral. En
la médula ósea se evidenció hemofagocitosis, sin
demostrarse infiltración tumoral (Figura 5D). El
estudio inmunohistoquímico con CD45, CD3,
CD20 y CD79a, mostró positividad en los linfocitos tumorales intravasculares para CD45, CD20
y CD79a, hallazgos compatibles con linfoma intravascular de células B grandes.
Figura 2. (Hígado). A (corte axial)
Superficie hepática distorsionada por
nódulos pardo amarillentos de hasta 0,7
cm que alternan con áreas deprimidas
de aspecto fibroso. B (40x, Tricrómico
de Masson). Se aprecia fibrosis portoportal incompleta con infiltración grasosa hepática difusa y en C (400x, H-E)
vaso sanguíneo parcialmente relleno por
linfocitos tumorales.
Figura 3. (Riñón). A y B (200x, H-E):
Glomérulos aumentados de tamaño con
polo vascular y asas capilares dilatadas y
rellenos por linfocitos tumorales. Vasos
sanguíneos capilares del intersticio rellenos por linfocitos atípicos. C y D: Examen inmunohistoquímico demostrando
positividad para CD20 en las células
tumorales que rellenan el lumen de asas
capilares glomerulares e intersticio.
Rev Med Chile 2012; 140: 225-230
227
CASOS CLÍNICOS
Linfoma intravascular de células B grandes - O. Tapia et al
Figura 4. (Glándula suprarrenal). (400x,
H-E): Arquitectura histológica alterada
por proliferación neoplásica de células
redondas y azules que rellenan el lumen
de los capilares y presentan positividad
para CD20 (recuadro).
Figura 5. A (miocardio, 400x H-E),
B (pulmón, 200x H-E), C (tiroides,
100x H-E), D (médula ósea, 200x H-E).
A-C: Presencia de linfocitos tumorales
rellenando el lumen de capilares en
miocardio (A), pulmón (B) y glándula
tiroides (C). En D se aprecian macrófagos
con fagocitosis de linfocitos y eritrocitos
(flechas).
Discusión
La actual clasificación de la OMS define al
LIVCBG como un linfoma extraganglionar de
células B, siendo su frecuencia estimada en < 1%
de todos los linfomas y una incidencia reportada
de 1/millón de habitantes3. Afecta mayormente a
pacientes de edad avanzada, con un rango desde
34 a 90 años y un promedio de 70 años, afectando
por igual a hombres y mujeres1-3,6. Morfológica-
228
mente se caracteriza por el compromiso tumoral
intraluminal de vasos sanguíneos pequeños y
medianos, especialmente capilares. De esta manera
pueden verse afectados simultaneamente múltiples órganos tales como SNC (92-100%), piel,
pulmón (33-100%), glándula suprarrenal (3379%), hígado (33-64%), riñón (17-100%), bazo
(17-50%), glándula tiroides, miocardio (17-64%),
médula ósea entre otros; asociado estos hallazgos
habitualmente a la ausencia de linfoadenopatías,
Rev Med Chile 2012; 140: 225-230
CASOS CLÍNICOS
Linfoma intravascular de células B grandes - O. Tapia et al
hepatoesplenomegalia y células tumorales en
sangre periférica (95%), líquido cefalo-raquídeo
y médula ósea (62%)1-3,6,7. En el presente caso se
verificó compromiso neoplásico de SNC, riñón,
páncreas, glándulas suprarrenales, hígado, miocardio, pulmón y tiroides; sin presentar adenopatías,
infiltración de médula ósea y ausencia de células
neoplásicas en LCR y sangre periférica.
En nuestro caso las manifestaciones neurológicas (infarto cerebral y cerebelar bilateral, agitación
psicomotora, déficit motor) dominaron la forma
de presentación clínica. Las alteraciones neurológicas, sin embargo, pueden ser muy variables, correspondiendo habitualmente a una encefalopatía
subaguda, accidentes cerebro-vasculares multifocales y neuropatía periférica y/o craneal; siendo la
RM el examen de mayor utilidad, a pesar de su baja
sensibilidad y especificidad1,2,8-13. El compromiso
cutáneo se reporta casi en la mitad de los casos, correspondiendo generalmente a pápulas violáceas,
nódulos ulcerados o placas eritematosas, constituyendo el estudio histopatológico de ellas en gran
parte de los casos la clave diagnóstica1,2,6,14,15. Otras
formas de presentación poco frecuentes incluyen
insuficiencia suprarrenal, hipertensión pulmonar,
síndrome nefrótico, infarto de miocardio y enfermedad pulmonar intesticial. La fiebre en tanto se
observa hasta en 45% de los casos, explicado por
la producción de citocinas proinflamatorias por
parte de los linfocitos neoplásicos1,16-22.
Anemia (63%), LDH y b2-microglobulina
elevada (82% y 86% respectivamente) son las
alteraciones más comunmente observada al laboratorio, menos frecuentemente trombocitopenia
y leucopenia (24 y 29%, respectivamente)1,2,6;
presentando el caso reportado anemia (29,9%) y
leve trombocitopenia (106.300).
Esta neoplasia presenta un curso agresivo con
tasas de supervivencia a 3 años de 33%, generalmente asociado a un diagnóstico erróneo o tardío
(55-76% etapa IV), en ocasiones únicamente
diagnósticado luego de fallecidos; siendo actualmente la autopsia el examen que permite definir
el diagnóstico hasta en 39% de los casos7,23,24.
No existen estudios prospectivos controlados
para evaluar respuesta a terapias en pacientes con
LIVCBG, sino que más bien las recomendaciones
de tratamiento existentes se basan en en reportes
de casos y datos retrospectivos. El International
Extranodal Lymphoma Study Group (IELSG), ha
reportado tasas de respuesta de hasta 59% en su-
Rev Med Chile 2012; 140: 225-230
jetos tratados con antraciclina con una mediana
de tiempo libre de fracaso de 8 meses y una tasa
de supervivencia libre de enfermedad a 3 años de
27%24.
Actualmente, la inmunoterapia con rituximab en combinación CHOP (ciclofosfamida,
hidroxidaunomicina, oncovina y prednisolona)
se considera el gold standard para el tratamiento
del linfoma difuso de células B grandes (LDCBG),
extrapolándose esta indicación para el LIVCBG
dado que las células neoplásicas de este linfoma expresan fuertemente el antígeno CD20, reportando
Bouzani et al remisión completa en tres pacientes
tratados con 6 a 8 ciclos y ausencia de progresión
a los 45, 35 y 25 meses de seguimiento23-25.
En resumen, el LIVCBG es una entidad
clinico-patológica infrecuente y de heterogénea
presentación clínica que afecta generalmente a
sujetos de edad avanzada. Su curso biológico
es agresivo y habitualmente diagnósticado en
estadios avanzados de la enfermedad; siendo las
manifestaciones clínicas neurológicas y cutáneas,
anemia, elevación de LDH y b2-microglobulina
de los hallazgos más frecuentemente reportados
que debiesen hacer sopechar al médico clínico esta
entidad. A pesar de todo, actualmente el examen
post-mortem constituye la instancia diagnóstica
hasta en 39% de los casos.
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Rev Med Chile 2012; 140: 225-230
CASOS CLÍNICOS
Rev Med Chile 2012; 140: 231-235
Taquicardiomiopatía, causa reversible de
insuficiencia cardiaca: caso clínico
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{
Tachycardiomyopathy as a reversible cause of
heart failure. Report of one case
Tachycardiomyopathy is a potentially reversible cause of heart failure. It can be induced by supraventricular or ventricular arrhythmias. When these are treated, systolic
function improves or normalizes. We report a 20 year-old male with deterioration of
left ventricular function and dilated cardiomyopathy secondary to an incessant atrial
tachycardia that was treated with radiofrequency catheter ablation. After the procedure, the patient experienced a significant improvement of his ventricular function.
(Rev Med Chile 2012; 140: 231-235).
Key words: Cardiomyopathies; Catheter ablation, radiofrequency; Tachycardia,
supraventricular.
E
l deterioro de la función ventricular izquierda secundario a una taquiarritmia
crónica sostenida es la entidad conocida
como miocardiopatía inducida por taquicardia
o taquicardiomiopatía15. Su incidencia es desconocida, la mayoría de los reportes son pequeñas
series retrospectivas o revisiones de casos clínicos4.
Muchas veces la respuesta al tratamiento es la
única forma de hacer un diagnóstico definitivo
de esta entidad clínica.
A continuación describimos el caso clínico
en un paciente de 20 años en que la ablación del
foco arritmogénico mediante el sistema de mapeo
electroanatómico tridimensional EnSite Navx™
versión 8.0 llevó a una exitosa evolución clínica y
ecocardiográfica.
Caso clínico
Hombre de 20 años de edad sin antecedentes
mórbidos conocidos. Presentó cuadro de 3 días de
evolución caracterizado por odinofagia, tos seca,
dolor precordial y dorsal asociado a disnea de
reposo. Consultó en centro de atención primaria
1
Servicio de Medicina
Interna Hospital DIPRECA,
Programa de Medicina
Interna, Escuela de
Medicina de la Universidad
de Valparaíso. Santiago
de Chile.
2
Servicio de Cardiología
Hospital DIPRECA. Santiago
de Chile.
3
Facultad de Medicina
Universidad Diego Portales.
Santiago de Chile.
4
Facultad de Medicina
Universidad de Chile.
Santiago de Chile.
a
Interno.
Fuente de apoyo
financiero: Ninguna
Recibido el 24 de enero
de 2011, aceptado el 5 de
septiembre de 2011.
Corresponmdencia a:
Roberto Concepción
Vital Apoquindo 1200.
Las Condes. Santiago de
Chile.
Fax: 2360020
E-mail: conynico@gmail.
com
donde se le solicita radiografía de tórax, destacando gran cardiomegalia y signos de congestión
pulmonar (Figura 1). Se contaba con examen físico
y radiografía de tórax de 3 años atrás sin ninguna
alteración.
Fue derivado a centro de atención terciaria al
cuarto día de evolución del cuadro. Hemodinamia
siempre estable. Se objetivó en electrocardiograma
(ECG) taquicardia auricular intermitente (Figura
2), tratada inicialmente con amiodarona.
Ingresó a nuestro servicio hipotenso (84/56
mmHg), taquicárdico (116 latidos por minuto,
irregular), afebril, frecuencia respiratoria de 18 por
minuto y saturando 92% con oxígeno ambiental,
bien perfundido. La faringe se encontraba algo
enrojecida, yugulares ingurgitadas. Sin congestión
pulmonar y examen cardíaco demostró tercer
ruido y ritmo de galope. Extremidades sin edema.
De los exámenes de laboratorio destacaba
discreta leucocitosis, PCR baja, enzimas cardíacas
y troponinas normales.
El ecocardiograma realizado en nuestra unidad
mostró ventrículo izquierdo (VI) severamente
dilatado (82/74 mm) con disfunción sistólica
global severa [fracción de eyección (FE): 20%],
231
CASOS CLÍNICOS
Taquicardiomiopatía - L. Meyer et al
hipokinesia difusa, disfunción diastólica tipo
III de IV. AI de 49 mm, con disfunción sistólica
ventricular derecha, leve dilatación de cavidades
derechas e hipertensión pulmonar (HTP) moderada (Figura 3).
Se realizó resonancia magnética cardiaca que
concluyó miocardiopatía dilatada, sin elementos
de fibrosis ni necrosis, con disfunción sistólica
severa.
Paciente se mantuvo taquicárdico, presión
arterial en límite bajo, en tratamiento con inhibi-
Figura 1. Radiografía de tórax al ingreso mostrando importante cardiomegalia.
dores de la enzima convertidora de angiotensina
(IECA) y betabloqueo en dosis bajas.
Dentro del estudio solicitado: función tiroidea
normal; VHB (-), VHC (-), VIH (-), citomegalovirus (-), Chagas (-), IgM Mycoplasma pneumoniae
(+) Se trato con azitromicina por 5 días.
Se realizó biopsia endomiocárdica que concluyó cambios inespecíficos, compatibles con miocardiopatía dilatada, sin evidencias de enfermedad
inflamatoria activa.
El Holter de ECG evidenció taquicardia auricular incesante sobre 90% del tiempo. Se planteo el
diagnostico de taquicardiomiopatía. El tratamiento con amiodarona, bisoprolol y digitálicos no
fueron efectivas en el manejo de la taquiarritmia.
Se decidió mapeo y ablación de taquicardia auricular incesante usando el sistema EnSite Navx™. Se
identificó y realizó ablación a foco asociado a vena
cava superior y vena pulmonar superior derecha,
convirtiendo a ritmo sinusal con 85 latidos por
minuto (Figura 5).
Dado de alta a los 21 días de su admisión.
En los controles posteriores se ha mantenido en
capacidad funcional I, ritmo sinusal, con frecuencia cardíaca alrededor de 70 latidos por minuto,
regular y normotenso. A los 3 meses posterior a
la ablación, el ecocardiograma evidenció marcada
reducción de las cámaras cardiacas con mejoría de
la función sistólica del VI y mínimo reflujo mitral.
A los 6 meses el paciente se encuentra en capacidad
funcional I y el ecocardiograma en límite normal
con radiografía de tórax normal (Figuras 4 y 6).
Figura 2. ECG al ingreso mostrando taquicardia auricular
rápida.
232
Rev Med Chile 2012; 140: 231-235
CASOS CLÍNICOS
Taquicardiomiopatía - L. Meyer et al
Figura 3. Ecocardiograma al ingreso. Eje largo paraesternal.
Dilatación severa del VI (diámetro telediastólico de VI: 82 mm).
AI: aurícula izquierda. VI: ventrículo izquierdo.
Figura 4. Radiografía de tórax a los 6 meses del cese de la
arritmia, con regresión de la cardiomegalia.
Figura 5. ECG posterior a la
ablación del foco arritmogénico
mostrando ritmo regular sinusal.
Discusión
Figura 6. Ecocardiograma a los 6 meses posterior a la terapia
ablativa. Eje largo paraesternal. VI de diámetro normal. AI:
aurícula izquierda. VI: ventrículo izquierdo.
Rev Med Chile 2012; 140: 231-235
La relación entre taquiarritmia y disfunción
ventricular izquierda fue descrita por primera
vez en 1949 por Phillips y Levine en pacientes con
fibrilación auricular y falla cardiaca reversible4.
La taquicardiomiopatía puede ser inducida por
arritmias supraventriculares y ventriculares. Puede
ser difícil definir la relación causa efecto cuando la
miocardiopatía y la taquicardia son encontradas
simultáneamente1-7.
La taquicardiomiopatía se puede clasificar
en dos categorías: “puras” cuando la taquicardia
crónica se instala en un corazón normal y es el
único agente responsable de la disfunción del VI.
233
CASOS CLÍNICOS
Taquicardiomiopatía - L. Meyer et al
Cuando esta condición no se cumple, la taquicardiomiopatía es “impura”. En ambas formas la
recuperación de la función ventricular es variable,
desde completa hasta completamente ausente2.
La taquicardiomiopatía se puede presentar a
cualquier edad y no tiene preferencia en relacion
al genero. En pacientes con corazón normal, la taquiarritmia crónica puede ser muy bien tolerada y
asintomática, solicitando asistencia médica recién
cuando entran en falla cardíaca. Al contrario, los
pacientes con cardiopatía de base reciben atención médica antes ya que estos son mucho más
sintomáticos2,3.
No existen métodos específicos para identificar la presencia de una taquicardiomiopatía
y el diagnóstico puede ser difícil de realizar. El
diagnóstico correcto se puede establecer con
certeza posterior a la normalización o mejoría de
la disfunción ventricular izquierda con el cese o
control de la taquiarritmia1,2,4. Sin embargo, es un
hecho que el control de la taquiarritmia no siempre mejora la función ventricular en pacientes con
taquicardiomiopatía y puede reflejar el estadio
irreversible de esta patología, complicando así el
diagnóstico.
La mejor herramienta para el diagnóstico es
el alto índice de sospecha clínica en base a la historia y a los hallazgos clínicos1,2,4-7. Fenelon et al2
propusieron criterios para el diagnostico de taquicardiomiopatía: pacientes con 1) miocardiopatía
dilatada o falla cardiaca; 2) arritmia cardiaca crónica o frecuente, incluyendo la taquicardia incesante
supraventricular, fibrilación auricular o flutter y
taquicardia ventricular incesante. En general una
taquicardia que ocurre sobre un 10-15% del día
puede resultar en una miocardiopatía. La frecuencia ventricular que origina la taquicardiomiopatía
no se ha determinado, aunque cualquier frecuencia
cardiaca mayor a 100 latidos por minuto puede
ser importante4.
En pacientes con taquicardiomiopatía se observan alteraciones hemodinámicos que incluyen
disminución de la FE, aumento de los volúmenes
de fin de diástole y fin de sístole y aumento en las
presiones de fin de diástole y de arteria pulmonar.
Hay una activación neurohormonal intensa caracterizada por elevación marcada de los niveles de
péptido natriurético auricular, elevadas concentraciones de epinefrina y norepinefrina, aumento
de la actividad plasmática de renina y elevados
niveles de aldosterona plasmática. El término de
234
la taquicardia lleva a mejoría del cuadro clínico,
de aumento en la FE y una marcada disminución
de los volúmenes de fin de diástole1,4,7.
En relación al tratamiento de la taquicardiomiopatía, la piedra angular de ésta es el control de
la taquiarritmia, ya que con esto puede mejorar
la función ventricular izquierda y la falla cardiaca1,2,4,6,7. Este objetivo se puede lograr ya sea con
tratamiento farmacológico o no farmacológico.
El fármaco de elección va a depender de la
arritmia de base, con diversos resultados. Bohora
et al8 describieron el caso de una paciente de 15
años con taquicardiomiopatía secundaria a una
taquicardia auricular focal e incesante tratada
exitosamente con ivabradina, sin embargo el tratamiento médico no siempre es efectivo y seguro.
Dentro de las alternativas se encuentra la
ablación con radiofrecuencia. Desde la introducción de la radiofrecuencia, el tratamiento de las
taquiarritmias se ha llevado a cabo de manera
segura y con resultados favorables. Son múltiples
las taquiarritmias que se pueden tratar con esta
técnica y en muchos casos, con mejoría hasta
normalización de la función cardiaca posterior a
la ablación con radiofrecuencia exitosa1,3.
En nuestro paciente se ocupó el sistema EnSite
Navx™ , herramienta que permite mapeo y navegación en 3 dimensiones de las arritmias. Esta
tecnología facilita procedimientos de electrofisiología ya que provee identificación certera de la
localización del foco arritmogénico, en este caso,
de la localización del foco de taquicardia auricular
y esclarecimiento del circuito de reentrada, incluso
si la taquicardia auricular es no sostenida9,11.
La terapia con cirugía se pudiese considerar
cuando la ablación con catéter no estuviese disponible como opción.
La recuperación de la función ventricular posterior al término o control de la arritmia puede
ser completa, parcial e incluso ausente. Esto se
relaciona al daño miocárdico presente en relación
al tiempo de la taquiarritmia y a la cardiopatía estructural de base que difiere de paciente a paciente.
La mejoria de la función sistólica en modelos
animales ocurre entre las 2-4 semanas del cese de la
taquiarritmia. En estudios clínicos la recuperacion
se observa al mes del término de la taquicardia,
seguido por una mejoría más lenta que llega a su
máximo a los 6-8 meses2,4. En nuestro paciente
se observó normalizacion de la funcion sistolica
ventricular izquierda a los 6 meses posterior al
Rev Med Chile 2012; 140: 231-235
CASOS CLÍNICOS
Taquicardiomiopatía - L. Meyer et al
procedimiento. Esta impresionante evolución del
caso caracteriza la reversibilidad de las formas
puras de taquicardiomiopatía.
En conclusión, el diagnóstico de taquicardiomiopatía puede ser difícil, debe ser sospechada
cuando ocurre la asociación entre miocardiopatía
dilatada idiopática y taquicardia crónica. Una vez
que esta se sospecha, se debe intentar el cese de la
arritmia ya que la disfunción ventricular izquierda
puede revertir completamente al ser tratada en su
fase inicial.
Referencias
1.
2.
3.
4.
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235
CASOS CLÍNICOS
Rev Med Chile 2012; 140: 236-242
Linfoma marginal del bazo asociado a
acidosis láctica tipo B. Caso clínico
|
1
Servicio de Medicina
Interna, Sección de
Nefrología, Hospital Naval
A. Nef, Viña del Mar, Chile.
2
Departamento de
Medicina, Escuela de
Medicina, Universidad de
Valparaíso, Valparaíso,
Chile.
3
Servicio de Medicina
Interna, Sección de
Hematología, Hospital
Naval A. Nef, Viña del Mar,
Chile.
Recibido el 24 de junio de
2011, aceptado el 13 de
septiembre de 2011.
Correspondencia a a:
Dr. Jorge Vega Stieb
5 Norte 1035, Viña del
Mar, Chile.
Fono: 56-32-2974237
Fax: 56-32-2970050
E-mail: jvegastieb@gmail.
com
L
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“
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Ž
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

Ž
€


†

Type B lactic acidosis associated with marginal
lymphoma of the spleen. Report of one case
Lactic acidosis in the absence of hypoxia or tissue hypoperfusion (type B) is
very rare and is associated with the use of some drugs or malignancy. We report a
79-year-old woman, with a marginal non-Hodgkin’s lymphoma of the spleen that was
subjected to a splenectomy one year ago. She presented with unexplained tachypnea
associated with pancytopenia and elevation of IgM to 10 times over the higher normal
limit. Laboratory tests showed the presence of metabolic acidosis and high lactic acid
levels in the absence of infection, tissue hypoxia or hypoperfusion. She was treated
with sodium bicarbonate and steroids without obtaining a reduction in lactate levels.
Twelve days after admission, a single dose of Rituximab quickly normalized lactate
concentrations and platelet count. After the fourth dose of Rituximab, pancytopenia
disappeared and IgM fell to 25% of its baseline concentration.
(Rev Med Chile 2012; 140: 236-242).
Key words: Acidosis, lactic; Antibodies, monoclonal, murine-derived; Lymphoma
non-Hodgkin; Rituximab.
a acidosis láctica (ACL) es un trastorno
frecuente en pacientes hospitalizados,
particularmente en pacientes sépticos o en
shock. La hipoxia e hipoperfusión tisular inducen
a las células a metabolizar la glucosa en forma
anaeróbica, originando un aumento en la producción de lactato1. A este tipo de ACL se lo ha
llamado tipo A. Cuando no existe un impedimento
aparente en la oxigenación tisular se la denomina
ACL tipo B (ACLB). Esta última es infrecuente y
está relacionada con medicamentos (biguanidas,
antiretrovirales), alcoholismo, déficit enzimáticos
hereditarios y algunas neoplasias sólidas o hematológicas con gran masa tumoral1-4.
Comunicamos el caso de una anciana que a raíz
de una disnea inexplicada se descubrió la existencia de una ACLB asociada a un linfoma no Hodgkin (LNH) marginal esplénico. Pensamos que la
lectura de este caso hará incorporar a los procesos
linfoproliferativos en el diagnóstico diferencial de
una acidosis láctica de origen no precisado.
236
ƒ

Caso clínico
Mujer de 79 años con antecedentes de apendicectomía y colecistectomía. En mayo de 2010
consultó por fatigabilidad, baja de peso con ingesta
conservada, sudoración nocturna y equimosis
espontáneas, que arrastraba desde hacía un año.
Al examen físico había palidez, enflaquecimiento,
esplenomegalia gigante sensible que alcanzaba
la línea media y alcanzaba hasta la pelvis y una
masa hipogástrica mal delimitada (Figura 1).
No se palpaban adenopatías. Existía anemia,
trombocitopenia y linfocitosis (algunos de apariencia “velluda”) (Tabla 1). Fue hospitalizada
con diagnóstico presuntivo de leucemia de células velludas (tricoleucemia). Un scanner mostró
esplenomegalia gigante (286 mm de longitud),
adenopatías en el hilio hepático y en el fondo de
saco de Douglas. El mielograma mostró hiperplasia eritropoyética, hipoplasia granulocítica,
mastocitosis (5-7%), infiltración por linfocitos
CASOS CLÍNICOS
Acidosis láctica en linfoma no Hodgkin - J. Vega et al
Figura 1. Imagen sagital del abdomen en tomografía computada durante la primera hospitalización. Se observa una
esplenomegalia que alcanza hasta la cavidad pelviana y que
es de un tamaño muy superior al hígado. En el hilio hepático
existe un conglomerado de adenopatías.
maduros (78%) y hemosiderina ausente. Una
biopsia de médula ósea reveló hiperplasia de las 3
series y linfocitos pequeños CD20(+) y CD3(-). No
se efectuó inmunofenotipo porque la paciente no
pudo solventar su costo. El patólogo concluyó que
existía un síndrome linfoproliferativo de estirpe B.
Otras evaluaciones mostraron TSH elevada
(10,4 uU.I./ml), alteraciones de la coagulación
como: TTPK y tiempo de protrombina prolongado que no corregía con la adición de plasma fresco;
factor VIII reducido y anticuerpos anticardiolipina
IgM positivos (Tabla 1). La concentración de
inmunoglobulina M fue 7 veces lo normal (monoclonal lambda en la inmunofijación en sangre) y la
de beta 2 microglobulina estaba elevada. Los test
de autoinmunidad fueron negativos con excepción del factor reumatoide. Fue esplenectomizada
previa transfusión de eritrocitos y plaquetas, obteniéndose un bazo de 2.533 gramos cuya biopsia
reveló acentuada hipercelularidad de la pulpa roja,
tejido linfoide de la pulpa blanca atrófico constituido por linfocitos pequeños con diferenciación
plasmocitoide. El 90% de las células linfoides fue
CD20(+), 10%CD3(+) y 50%BCL2(+). Se con-
Rev Med Chile 2012; 140: 236-242
cluyó que los hallazgos eran compatibles con una
tricoleucemia. Fue dada de alta con prescripción
de tiroxina y alopurinol. Posterior a ello la enferma
no volvió a control.
Doce meses más tarde la paciente reapareció
por disnea y náuseas. Al examen había palidez,
taquicardia y polipnea notable. La presión arterial
fue 120/70 mmHg, no había fiebre ni edema. La
radiografía de tórax no mostró alteraciones que
explicaran su disnea. La glicemia fue normal y
había acidosis metabólica con anion gap y lactato
elevados sin evidencias de hipoxemia, hipoperfusión tisular o infección sistémica (Tabla 2). El
examen de orina fue normal y los hemocultivos
y urocultivo negativos. Las enzimas cardiacas no
fueron compatibles con un infarto al miocardio
y salvo leve hiperbilirrubinemia, las pruebas
hepáticas no mostraron evidencias de citolisis ni
colestasia. El hemograma reveló pancitopenia, macrocitosis (VCM 108u3), cuerpos de Howell Jolly y
no se visualizaron “linfocitos velludos” (Tabla 1).
En esta segunda hospitalización la concentración
de IgM (monoclonal) estaba elevada 10 veces lo
normal, IgA e IgG estaban reducidas y existía
una elevación de la uricemia, LDH y B2 microglobulina. La ecotomografía abdomino-pelviana
mostró hepatomegalia homogénea con aspecto
de esteatosis y adenopatías retroperitoneales. El
scanner mostró un hígado de aspecto conservado
de tamaño ligeramente aumentado, riñones de
aspecto normal, adenopatías en hilio hepático y
en el fondo de saco de Douglas (Figuras 2 y 3).
Con el diagnóstico de ACLB asociada a un
síndrome linfoproliferativo se indicó alopurinol,
corticoides y bicarbonato de sodio endovenoso
logrando aminorar la acidosis pero sin reducir las
concentraciones de lactato en forma significativa
(Tabla 2). Una punción medular obtuvo una muestra que se analizó con citometría de flujo. El 2%
fueron células linfoides de estirpe B con expresión
de antígenos CD45,CD19,CD20,CD11c,CD25 y
ausencia de CD10 y CD103. Las células tenían
restricción en cadenas livianas con expresión de
cadenas lambda. Se concluyó que existía un linfoma marginal del bazo descartándose el diagnóstico
clínico previo de tricoleucemia.
A los 12 días del ingreso se decidió administrar
un anticuerpo anti-CD20 (rituximab) con el fin
de reducir la masa de linfocitos B de la paciente.
Para ello se administró 281 mg de rituximab (188
mg/m2), observándose una reducción progresiva
237
CASOS CLÍNICOS
Acidosis láctica en linfoma no Hodgkin - J. Vega et al
Tabla 1. Exámenes de laboratorio efectuados en las 2 hospitalizaciones
1ª
hospitalización
Hematocrito (%)
Hemoglobina (g/dL)
Leucocitos (mm3)
Linfocitos (%)
Plaquetas (mm3)
Reticulocitos (%)
Eritrobastos (%)
VHS (mm/hora)
B2 microglobulina (mg/L) (≤ 1,47)
Protrombina (%) (70-100)
TTPK (seg) (20-35)
Factor V lábil (%) (60-100)
Factor VII (%) (50-120)
Factor VIII (%) (70-200)
Factor X (%) (70-140)
Anticoagulante lúpico (seg) (20-40)
Ac. Anticardiolipinas IgG (GPL U/ml) (0-15)
Ac. Anticardiolipinas IgM (GPL U/ml) (0-15)
IgG (mg/dL) (552-1631)
IgA (mg/dL) (70-400)
IgM (mg/dL) (40-230)
Ferritina sérica (ng/ml) (4,63-204)
Ferremia (ug/dL) (25-156)
Saturación (%)
PCR (mg/L) (0,1-8,2)
Creatinina (mg/dL)(0,6-1,1)
Uremia (mg/dL)(15-45)
Glicemia (mg/dL)(65-100)
Uricemia (mg/dL)(2,6-6,0)
Calcemia (mg/dL) (8,4-10,2)
LDH (U/L) (125-243)
Bilirrubina Total (mg/dL)(0,2-1,2)
Bilirrubina directa (mg/dL) (0,01-0,5)
Fosfatasas alcalinas (U/L) (40-150)
GGTP (U/L) (9-36)
SGPT (U/L) (1-55)
SGOT (U/L) (5-34)
Colesterol (mg/dL) (< 200)
Triglicéridos (mg/d/L) (< 150)
Proteinemia (g/dL) (6,4-8,3)
Albuminemia (g/dL) (3,5-5,0)
Sodio (mEq/L) (136-145)
Potasio (mEq/L) (3,4-4,4)
Bicarbonato( mEq/L) (20-26)
Cloro (mEq/L) (98-107)
238
25
8,4
5.200
78
60.000
12
2
116
9,43
46,7
47,3
63
51
32
88,5
34,1
3,42
28,4
658
62
1.514
19,76
39
8,49
16,9
1,25
47,1
90
8,7
8,1
214
1,46
0,72
82
12
7
10
64
73
5,9
3,1
145
3,95
23
113
2ª
hospitalización
Día de
admisión
18,1
6,0
3.800
50
33.000
6,7
30
> 140
4,2
51,9
58,7
4 días post
Rituximab
22,5
7,4
3.300
23
150.000
6,6
12
Después de
4 dosis de
Rituximab
37,6
12,3
5.100
3
160.000
8,0
1
26
40,5
59
59,4
43,8
395
61
2.379
297,3
93
27,8
79,4
1,0
64
86
13,9
330
480
1.385
548
340
593
388
26
9,3
14,6
662
1,59
0,77
102
246
3,2
9,0
130
1,46
0,56
141
3,69
25
105
139
3,59
23
108
34,9
0,70
7,2
12
21
7,3
2,8
135
4,45
11
100
Rev Med Chile 2012; 140: 236-242
CASOS CLÍNICOS
Acidosis láctica en linfoma no Hodgkin - J. Vega et al
Figura 2. Imagen abdominal en tomografía computada
obtenida durante la segunda hospitalización. Se observa un
hígado homogéneo discretamente aumentado de tamaño con
un grupo de adenopatías en su hilio. Hay ausencia del bazo
(esplenectomía) y ocupación de su espacio por asas intestinales.
Figura 3. Imagen pelviana obtenida durante la segunda
hospitalización. Se observa un conglomerado de adenopatías bajo el útero (líneas cruzadas) en la parte posterior de
la pelvis.
Tabla 2. Exámenes de laboratorio y terapia durante segunda hospitalización por acidosis láctica tipo B
Día de hospitalización
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Bicarbonato plasmático (mEq/L)
11,0
14,5
19
23
21
21
21
20
20
22
24
28
25
20
21
20
21
17
23
19
16
13
14
10,6
11,7
11,9
10,3
12,1
12,8
9,3
8,1
80
80
Anion GAP
(mEq/L)
(VN: 12 ± 4)
24
Lactato (mmol/L)
(VN: 0,5-2,2)
12,2
10,5
pH
7,39
7,38
pCO2 (mm/Hg)
24,3
36,7
pO2 (mm/Hg)
111
Aporte de bicarbonato ev (mEq/día)
24
240
240
80
80
80
80
80
80
Plaquetas
(103 x mm3)
33
30
26
24
20
30
39
50
16
Tx Glóbulos rojos
(unidades)
2
2
50
50
50
Prednisona (mg)
11
12
13
14
15
80
26
60
60
70
82
50
50
19
25
24
10
4,3
80
16
60
2,4
1,6
40
0
150
156
50
50
2
50
50
50
50
Rituximab (mg)
50
50
50
50
281
ev: endovenoso ; Tx: transfusión; VN: valores normales.
de los niveles de lactato hasta su normalización y
un rápido incremento en el recuento de plaquetas
(Tabla 2). Posteriormente, se administró la dosis
usual (375 mg/m2) en las 3 semanas siguientes. Las
concentraciones de lactato persistieron normales
(Tabla 2) y la concentración de IgM se redujo a
un 25% del valor inicial (Tabla 1).
Rev Med Chile 2012; 140: 236-242
Discusión
La ACLB se ha encontrado ocasionalmente en
enfermos con enfermedades hematológicas malignas como: LNH (B,T,NK, anaplásicos de células
grandes), leucemias linfoblásticas y mieloblásticas,
mieloma múltiple, transformación leucémica de
239
CASOS CLÍNICOS
Acidosis láctica en linfoma no Hodgkin - J. Vega et al
LNH y enfermedad de Hodgkin1,4-8. A junio de
2011 había 34 casos publicados de ACLB asociada
a linfomas y 30 asociados a leucemias9,10. Ocasionalmente la ACLB ha sido la forma de presentación de linfomas previamente no diagnosticados y
en otras, la primera manifestación de una recaída
después de una quimioterapia exitosa o de un trasplante de médula ósea11. La ACLB frecuentemente
se asocia a hipoglicemia5,11-14.
El LNH marginal esplénico es una variedad
poco frecuente que representa menos del 2%
de los linfomas, 2/3 presentan prolongaciones citoplasmáticas en los linfocitos de sangre
periférica. Inmunofenotípicamente expresan
CD19,CD20,CD22 y PAX5 y no expresan CD25
y CD103, lo que ayuda a diferenciarlo de la tricoleucemia15,16. En esta paciente, si se hubiera podido
contar con la determinación del inmunofenotipo
en la primera hospitalización, se habría conocido
el tipo específico de linfoma que padecía, lo que
hubiera permitido haber iniciado su terapia un
año antes, evitando la complicación que motivó
la comunicación de este caso. Desgraciadamente
su familia no aceptó asumir el elevado gasto que
dicho examen ameritaba.
El mecanismo de producción de la ACLB
en estas enfermedades no está claramente comprendido1,10. Se han planteado diversas hipótesis
como: alto consumo de glucosa y producción
excesiva de ácido láctico por las células tumorales
mediante glicolisis anaerobia, la que sobrepasaría
el clearance hepático10,14,17,18; infiltración hepática
y/o renal por células tumorales10; deficiencia de
tiamina o riboflavina, particularmente en pacientes que están con nutrición parenteral exclusiva
o utilizan metotrexato, por un trastorno en el
complejo enzimático piruvato-deshidrogenasa4,19;
glicolisis aumentada por sobreexpresión o expresión aberrante de enzimas glicolíticas en las
células tumorales como hexoquinasas mediadas
por IGF-1 o sus receptores y disfunción mitocondrial; e isquemia tisular debido a micro-émbolos
de células neoplásicas con obstrucción de lechos
vasculares4,20. Mediante el uso del PET-Scan se
ha demostrado la existencia de un aumento del
metabolismo de la glucosa en los sitios tumorales
mediante el empleo de 2-fluro-2-deoxy-D-glucosa
como trazador21. Aproximadamente, 90% de los
pacientes tienen infiltración hepática por células
tumorales10,22. Se han encontrado niveles elevados de IGF-1, proteína trasportadora de IGF-1
240
y factor de necrosis tumoral alfa (TNF) asociado
a la ACLB, aunque su rol en la génesis no se ha
esclarecido4,10. Los niveles elevados de TNF causan
una reducción en la piruvato-deshidrogenasa e inhiben el sistema de transporte de electrones, lo que
resulta en aumento de los niveles de lactato. Ellos
se normalizan después de reducirse los niveles de
lactato a lo normal 4,21.
El clearance de lactato aproximadamente en
90% es hepático y 10% renal4 . Se han comunicado
algunos casos de ACLB asociada a linfomas con
compromiso tumoral hepático en pacientes con
infecciones por VIH y virus C de la hepatitis17,23 y
también por infiltración de los riñones por células
tumorales en linfomas y leucemias20,24 .
Se ha recomendado sospechar la presencia de
un linfoma frente a ACL sin que exista hipoxia
especialmente cuando se asocia a hipoglicemia
y también en los casos de insuficiencia hepática
fulminante sin etiología conocida4,20,25 .
La ACLB asociada a linfomas tiene un mal
pronóstico, más de 75% de los pacientes mueren
dentro del mes de su presentación clínica y 92%
durante el seguimiento5,9,22.
El bicarbonato endovenoso se utiliza como
medida transitoria para mitigar los efectos de la
acidosis, particularmente la fatiga respiratoria
e inestabilidad hemodinámica. Sin embargo, su
utilidad es limitada para corregir la acidosis y
puede aumentar la generación de lactato13. En
esta enferma, si bien normalizó los niveles de
bicarbonato e hizo desaparecer la polipnea, no
modificó significativamente los niveles de lactato.
Ocasionalmente se ha usado diálisis para remover
el exceso de lactato y estabilizar al paciente previo
al inicio de la quimioterapia9,13. La quimioterapia
sola o acompañada de rituximab o radioterapia,
han sido la única forma de corregir la ACLB9,10,20,26 .
En esta paciente una sola dosis de rituximab (50%
de la habitual) permitió suspender la administración de bicarbonato, corregir la acidosis y superar
la trombocitopenia. Probablemente la destrucción
masiva de células B redujo la generación excesiva
de lactato. De las teorías disponibles para explicar
la ACLB, en esta paciente pueden ser descartadas
la infiltración parenquimatosa hepática y renal por
células neoplásicas, dada la ausencia de alteraciones morfológicas y funcionales de estos órganos.
La presencia de inhibidores de la coagulación y
de un componente M en esta paciente son fenómenos asociados a LNH de estirpe B. También, la
Rev Med Chile 2012; 140: 236-242
CASOS CLÍNICOS
Acidosis láctica en linfoma no Hodgkin - J. Vega et al
presencia de anticuerpos anticardiolipinas ha sido
descrita en pacientes con linfomas marginales27.
Las masas en hilio hepático y en la pelvis probablemente corresponden a adenopatías.
Este caso clínico es un buen ejemplo para
recalcar que en el tratamiento de una acidosis
metabólica es fundamental abordar directamente
su etiología.
La edad media de presentación de los LNH
marginales de bazo es 68 años. Suelen debutar con
esplenomegalia sintomática, a veces acompañada
de linfocitosis, 80% de los pacientes tienen infiltración de la médula ósea, 30% hepática y 25%
adenopatías retroperitoneales. La esplenectomía es
la terapia de elección ya que corrige las citopenias,
alivia los síntomas y cuando ello no es suficiente
se ha usado quimioterapia (fludarabina, pentostatin). En ancianos o pacientes con falla renal se ha
utilizado rituximab con buenos resultados15,16,28,29.
En suma: comunicamos el caso de una paciente
anciana con un linfoma marginal del bazo que
desarrolló una ACLB manifestada por una intensa
polipnea, 12 meses después del diagnóstico de un
LNH. El uso de rituximab corrigió rápidamente
el trastorno. Sugerimos descartar un proceso maligno hematológico frente a una ACL inexplicada.
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CASOS CLÍNICOS
Rev Med Chile 2012; 140: 243-250
Linfoma relacionado a infección por virus
de la inmunodeficiencia humana en un
hospital público de Santiago, Chile
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HIV-related lymphoma in a public hospital in
Chile. Analysis of 55 cases
Background: Cancer is the third cause of death in patients infected with human
immunodeficiency virus (HIV) and lymphoma is the most common type. Aim: To
describe the clinical characteristics, histology, risk factors and prognosis of these patients, in a Chilean public hospital in Chile. Material and Methods: Records of 55
patients (45 males) aged between 23 and 67 years with lymphoma and HIV positive
serology, diagnosed between 1992-2008, were reviewed. Results: Six patients (11%)
had Hodgkin lymphoma (HL) and the rest, non-Hodgkin lymphoma (NHL). B-cell
phenotype constituted 83.7% of NHL cases. The most common subtypes of all the
lymphoma were diffuse large B cell lymphoma in 24 cases (43.6%), Burkitt lymphoma in 12 cases (21.8%), and plasmablastic lymphoma in 5 cases (9.1%). Thirty
five patients (64%) underwent curative intended chemotherapy (CT) concomitantly
with highly active antiretroviral therapy (HAART). Three year survival of the whole
cohort was 27%. By multivariate analysis, the most important prognostic factors for
long term survival, were complete responses to CT, (p < 0.01) and a low international
prognostic index (IPI) score for NHL, (p = 0.01). HAART, histologic subtype and
CD4 lymphocyte count at diagnosis, did not influence survival. Conclusions: The
most important prognostic factors for HIV patients with lymphoma, were achieving
CR with CT and low IPI score. Prognosis remains poor, even with HAART therapy.
(Rev Med Chile 2012; 140: 243-250).
Key words: Antiretroviral therapy, highly active; HIV; Hodgkin disease; Lymphoma, non-Hodgkin.
L
as personas infectadas por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) presentan
una mayor morbimortalidad por cáncer,
constituyendo en este grupo la tercera causa de
muerte, a pesar de la efectividad de la terapia
antirretroviral de alta eficacia (TARV). Varios
estudios epidemiológicos han demostrado la
disminución de infecciones oportunistas, sarcoma de Kaposi y linfoma primario cerebral y en
menor proporción, linfoma no Hodgkin (LNH) y
cáncer cervical. Sin embargo, se ha observado un
1
Sección Hematología,
Universidad de Chile,
Hospital del Salvador.
2
Instituto Anatomía
Patológica, Universidad
de Chile.
3
Sección Infectología,
Hospital del Salvador.
a
Residente Hematología,
Hospital del Salvador.
b
Residente Medicina
Interna, Hospital del
Salvador.
Conflictos de intereses: Los
autores declaran no tener
conflictos de intereses.
Recibido el 22 de junio de
2010, aceptado el 18 de
julio de 2011.
Correspondencia a:
Dra. María Elena Cabrera C.
Sección Hematología
Hospital del Salvador
Fax: 575 3520
E-mail: [email protected]
incremento de neoplasias no asociadas a síndrome
de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) como el
linfoma de Hodgkin (LH), cáncer anal, pulmón,
cabeza y cuello y conjuntiva1-3. El uso de TARV ha
mejorado el pronóstico de pacientes con linfoma
debido a la reconstitución inmunológica4-8, aunque la sobrevida es significativamente menor que
en pacientes seronegativos, debido a una menor
tolerancia a drogas inmunosupresoras, mayor
posibilidad de efectos adversos y mayor riesgo de
infecciones1,9,10.
243
CASOS CLÍNICOS
Linfoma relacionado a infección por VIH - M. E. Cabrera et al
El objetivo de este estudio fue analizar las características clínicas, tratamiento, sobrevida y factores pronósticos, de pacientes seropositivos con
linfoma, diagnosticados y tratados en el Hospital
del Salvador, centro de referencia del Area Oriente
de la Región Metropolitana de Santiago, I, II y III
regiones del país, donde se controlan alrededor de
1.500 pacientes con TARV. Además, se comparó
con las características clínicas y sobrevida de pacientes con linfoma seronegativos, diagnosticados
en el mismo período.
Material y Método
El estudio se basó en una evaluación de los
pacientes con diagnóstico de linfoma y serología
positiva para VIH, diagnosticados en los Servicios
de Hematología e Infectología del Hospital del
Salvador, entre 1992 y 2008. El estudio de serología
viral para VIH se realiza rutinariamente a todos los
pacientes con diagnóstico de linfoma. El material
histopatológico fue revisado por un solo patólogo (VM). Se utilizó la clasificación histológica
WHO11 y los pacientes fueron etapificados según
el Protocolo de Linfoma del Programa de Cáncer
del Adulto (PANDA) del Ministerio de Salud
(Minsal)12, utilizando la clasificación clínica de Ann
Arbor, que incluye historia clínica, examen físico,
laboratorio de rutina, tomografías computadas de
tórax, abdomen y pelvis, biopsia de médula ósea
y consentimiento informado. Se realizó punción
lumbar con citología de líquido cefalorraquídeo
(LCR) a todos los pacientes con signos neurológicos o con linfoma de Burkitt (LB). El tratamiento
del linfoma se basó en los esquemas recomendados
por el protocolo del Minsal, manteniendo o iniciando el TARV, que se inició en Chile en 1997. La
quimioterapia (QT) consistió en los esquemas de
tratamiento del Minsal12 para LH, C-MOPP (ciclofosfamida, vincristina, procarbazina, prednisona)
o ABVD (doxorrubicina, bleomicina, vinblastina,
dacarbazina) según la fecha de diagnóstico y para
LNH, CHOP (ciclofosfamida, doxorrubicina,
vincristina, prednisona), COP (ciclofosfamida,
vincristina, prednisona), esquema específico para
LB o para linfoma primario de sistema nervioso
central (SNC). Se utilizó ESHAP (etopósido, metilprednisolona, cisplatino, citarabina) como rescate.
Algunos pacientes recibieron también radioterapia.
La serología VIH (+) se confirmó por técnica de
inmunofluorescencia indirecta (IFI) en el Instituto
244
de Salud Pública. La etapa de infección por VIH
se realizó de acuerdo con el criterio del CDC de
1993, en base al recuento de linfocitos CD4, la carga
viral y la presencia de enfermedades oportunistas
asociadas13. La carga viral fue determinada por método NucliSens HIV-1 QT, y sus resultados fueron
expresados en “copias de RNA viral/ml plasma”,
siendo 80 copias el límite inferior de detección. El
recuento de CD4 se realizó por citometría de flujo.
La TARV antes del año 2000, consistió sólo
en zidovudina con o sin didanosina. Desde el
año 2000, consistió en zidovudina + lamivudina
coformulados más efavirenz, modificada a abacavir + lamivudina coformulados más efavirenz, al
conocerse el diagnóstico de linfoma. La remisión
completa (RC) del linfoma se definió como ausencia de signos clínicos e imágenes por al menos
4 semanas; remisión parcial (RP) la reducción
mayor a 50% y progresión (P) la reducción menor
a 50% o aumento de masas tumorales medibles.
Se evaluó las características relativas al linfoma
y relativas a la infección por VIH, que se muestran
en la Tabla 1. El índice pronóstico internacional
(IPI) ajustado a edad14 para LNH, incluye 3 factores de riesgo: etapa III y IV, performance status
2-4 y LDH > 1,5 veces el valor normal (bajo riesgo
0-1 factor, alto riesgo 2-3 factores).
Se estableció la asociación entre distintos
subtipos de linfoma y características relacionadas
al VIH, como desarrollo del linfoma durante la
terapia o vírgenes a ésta y nivel de linfocitos CD4,
utilizando el test χ2. La sobrevida global (SG) se
calculó desde la fecha de inicio de tratamiento
hasta la muerte por cualquier causa o fecha de
último control. Ambas variables fueron analizadas
por el test log rank y los resultados expresados
con curvas de Kaplan-Meier. Los datos fueron
analizados usando el programa estadístico Statistical Software Package for Social Sciences (SPSS
versión 10.1). Los valores p = 0,05 o menos se
consideraron estadísticamente significativos. El
modelo de riesgo proporcional de Cox se utilizó
para determinar SG en análisis de multivarianza.
Resultados
Características clínicas
Entre 1992 y 2008, en el Hospital del Salvador,
se diagnosticó linfoma a 840 pacientes, 132 con LH
y 708 con LNH. De ellos, 6/132 (4,5%) con LH y
49/708 (6,9%) con LNH resultaron con serología
Rev Med Chile 2012; 140: 243-250
CASOS CLÍNICOS
Linfoma relacionado a infección por VIH - M. E. Cabrera et al
Tabla 1. Características clínicas y de laboratorio de
55 pacientes con linfoma VIH positivo
Variable
n
%
Sexo, Varones
45
82
Contacto sexual (n = 40)
Homo/bisexual
Heterosexual
31
9
78
22
Edad, mediana años (rango)
38
(23 - 67)
Etapa clínica (n = 55)
I-II
III-IV
20
35
36
64
Tiempo uso TARV previo desarrollo
linfoma (n = 22)
Media, meses (rango)
15
(1 - 52)
Tiempo desde el diagnóstico de VIH
y linfoma
Media, años (rango)
2,5
(0,0 - 19,0)
Deshidrogenasa láctica > 1,5 veces
normal (n = 49)
37
75
IPI ae = o > 2 (n = 49)
32
65
Albúmina < 3,5 g/L (n = 43)
36
84
108
23
(2 - 575)
47
CD4 x mm3 (n = 49): media (rango)
< 100 x mm3
Carga viral: copias RNA/ml (n = 40):
media (rango)
120.000 (0 - 2.400.000)
TARV: terapia anti-retroviral; IPI ae: indice pronóstico internacional
ajustado a edad.
Tabla 2. Distribución de los subtipos histológicos en 55
casos de linfoma VIH positivo, de acuerdo a su frecuencia
Subtipo
n casos
(n = 55)
% del total
de casos
6
2
2
1
1
10,9
3,6
3,6
1,8
1,8
Linfoma no Hodgkin
49
89,1
Linfoma no Hodgkin de estirpe B
Difuso células grandes B
Linfoma de Burkitt
Linfoma plasmablástico
41
24
12
5
74,5
43,6
21,8
9,1
8
4
2
1
1
14,5
7,3
3,6
1,8
1,8
Linfoma de Hodgkin
Esclerosis nodular
Celularidad mixta
Depleción linfocitaria
Inclasificable
Linfoma no Hodgkin de estirpe T/NK
* ACG, alk (-)
T/NK nasal
T periférico
Linfoblástico T
*ACG,alk (-): anaplástico de células grandes alk (-).
Rev Med Chile 2012; 140: 243-250
VIH positiva. El diagnóstico de VIH en 31
casos (56,4%), se realizó entre 0 y 19 años
antes de la aparición del linfoma (media
2,5 años). En cambio en 24 casos (43,6%)
ambos diagnósticos fueron simultáneos.
Las características clínicas y de laboratorio
se presentan en la Tabla 1. El linfoma difuso
de células grandes B (LDCGB) representó el
subtipo más común 43,6%, seguido del LB
21,8%, linfoma T y T/NK 14,5%, LH 10,9%
y linfoma plasmablástico (LP) 9,1% (Tabla
2). El 83,6% de los LNH (41/49), correspondió a estirpe B. Dieciséis casos (29%)
tenían enfermedad extranodal localizada
al diagnóstico. Los sitios extranodales comprometidos con mayor frecuencia fueron:
gastrointestinal 7, médula ósea 6, maxilar/
cavidad oral/amígdala 6, óseo 5, riñón 4,
sistema nervioso central 4 y anorrectal
tres. La mayoría de los pacientes con LNH
presentaron IPI de alto riesgo, albúmina
baja, y aproximadamente la mitad CD4 <
100 mm3 (Tabla 1). Sólo en 1 caso de linfoma T, se estudió la serología para HTLV-1
que resultó negativa. En las Tablas 3 y 4 se
muestra la comparación de pacientes con
linfoma VIH positivo y negativo.
Terapia antiretroviral
Cuarenta pacientes (73%) recibieron
TARV. Dos de ellos recibieron sólo zidovudina o asociado a didanosina, ya que el
diagnóstico de VIH positivo fue previo a
1998. Veintidós de ellos recibían esta terapia
al momento del diagnóstico del linfoma,
con una mediana de 12 meses (rango 1-52
meses), mientras que los otros 18 (45%),
la iniciaron junto con la QT del linfoma.
Quince casos (27%) no recibieron terapia:
11 por fallecimiento precoz, tres por rechazo
y uno por diagnóstico postmortem.
Tratamiento antineoplásico y respuesta
Linfoma de Hodgkin. Cinco de 6 pacientes
(83%) recibieron QT con intención curativa,
ABVD (n = 4) y C-MOPP (n = 1). El otro no
fue tratado. Cuatro de 5 (80%) lograron RC.
Sólo uno sobrevive, dos recayeron (a los 14
y 36 meses de diagnóstico) y el otro falleció
14 años después por cáncer pulmonar, en
remisión del linfoma.
245
CASOS CLÍNICOS
Linfoma relacionado a infección por VIH - M. E. Cabrera et al
Tabla 3. Comparación de las características clínicas
de 132 pacientes con linfoma de Hodgkin,
VIH positivo y VIH negativo
Variables
VIH
positivo
(n = 6)
VIH
negativo
(n = 126)
p
Edad, mediana años
(rango)
34 (30-41)
28 (16-82)
0,31
Sexo masculino, n (%)
6/6 (100) 54/126 (43)
Etapa clínica, n (%)
I y II
III y IV
1 (17)
5 (83)
60 (48)
66 (52)
Histología, n (%)
EN
CM
DL
PL
Inclasificable
2 (33)
2 (33)
1 (17)
0 (0)
1 (17)
76 (58)
41 (32)
7 (5)
6 (5)
0 (0)
50
80
SG 3 años, %
0,007
0,14
0,48*
0,21
EN= esclerosis nodular; CM= celularidad mixta; DL= depleción
linfocitaria; PL= predominio linfocítico; LH= linfoma de Hodgkin;
SG= sobrevida global. * se agruparon las histologías debido al
bajo número de casos VIH positivo.
Tabla 4. Comparación de las características clínicas
de 708 pacientes con linfoma no Hodgkin,
VIH positivo y VIH negativo
Variable
VIH
positivo
(n = 49)
VIH
negativo
(n = 659)
Edad, mediana años
(rango)
40 (23-67)
Sexo masculino, n (%)
39/49 (80) 316/659 (48) < 0,0001
62 (15-94)
p
0,31
Etapa clínica, n (%)
I y II
III y IV
19 (39)
30 (61)
283 (43)
376 (57)
Histología, n (%)
LDCGB
Burkitt
T/NK
Plasmablástico
Otros
24 (49)
12 (25)
8 (16)
5 (10)
0
0,47
312 (47)
18 (3) < 0,0001
0,39
126 (19)
0,0 (0) < 0,0001
203 (31)
SG 3 años, %
LDCGB
Burkitt
T/NK
LP
28,6
20
16,6
50
54
49
32,6
0
0,33
0,0004
0,0006
0,01
LDCGB= linfoma difuso células grandes B; LP= linfoma plasmablástico; SG= sobrevida global.
246
Linfoma no Hodgkin. Treinta de 49 pacientes (61%) recibieron QT con intención
curativa. De los 24 casos con LDCGB, 14
recibieron QT, CHOP (n = 11), COP (n = 2)
y esquema específico para linfoma primario
de SNC (n = 1). Sólo 6 lograron RC (25%)
y cuatro se mantienen en remisión (39-72
meses). De los 12 casos con LB, 5 recibieron
QT esquema específico para LB (n = 2), COP
(n = 2) y CHOP (n = 1). Sólo dos lograron
RC (40%), ambos con esquema de LB y uno
se mantiene en remisión (51 meses). De los
cinco pacientes con LP, todos recibieron
esquema CHOP, tres lograron RC (60%) y
dos se mantienen en remisión (6-12 meses).
De los 8 pacientes con linfoma T y T/NK, 6
recibieron CHOP, sólo uno logró RC (16,6%)
y se mantiene en remisión (44 meses). Dos
pacientes fueron tratados con esquema de
rescate ESHAP, por recaída o enfermedad
progresiva, sin respuesta. Siete de 35 pacientes
(20%) recibieron además radioterapia, tres
con intención curativa por enfermedad residual localizada (maxilar, SNC y cervical) y los
otros cuatro con intención paliativa.
Diecinueve de 49 casos con LNH, no recibieron QT, por mal estado general (n = 13),
rechazo (n = 3) y diagnóstico post mortem
(n = 1). Dos, fueron tratados sólo con TARV,
logrando remisión del linfoma en uno de ellos
(72 meses).
Sobrevida y pronóstico
La SG a 3 años de pacientes con LH fue
50%, LDCGB 28,6%, LB 20%, linfomas T
16,6% y LP 50%, sin diferencia significativa
entre los subtipos histológicos (p = 0,54),
Figura 1. El seguimiento medio fue 62 meses
(1 mes-14 años). La sobrevida media de los
pacientes no tratados fue 1,5 meses.
En cambio, la SG a 3 años de pacientes
VIH negativos con LH fue 80,6%, LDCGB
54%, LB 49% y linfomas T 32,6% (Tablas
3 y 4). No se diagnosticó LP en pacientes
seronegativos.
El análisis univariado de diferentes factores pronósticos demostró que los factores
más importantes de sobrevida fueron lograr
RC del linfoma (p < 0,0001) y el IPI bajo en
LNH (p = 0,0009). De menor importancia,
pero aún significativo, fueron la edad menor
Rev Med Chile 2012; 140: 243-250
CASOS CLÍNICOS
Linfoma relacionado a infección por VIH - M. E. Cabrera et al
sexo masculino en el grupo VIH positivo
(Tabla 3).
La comparación de pacientes con LNH,
VIH positivo y negativo, demostró que no
hay diferencia estadísticamente significativa
para edad, etapa clínica, subtipo histológico
LDCGB y TN/K. En cambio, hubo diferencia
respecto a mayor frecuencia de LB y LP en el
grupo VIH positivo y menor SG en todos los
subtipos histológicos del grupo VIH positivo
(Tabla 4).
Discusión
Figura 1. Sobrevida global según subtipo histológico de linfoma
en 35 pacientes VIH positivo tratados con quimioterapia con intención curativa.
Figura 2. Sobrevida global según respuesta al tratamiento del
linfoma en 35 pacientes VIH positivo tratados con quimioterapia
con intención curativa: remisión completa o no.
de 40 años (p = 0,02) y la etapa clínica localizada (p =
0,03). No hubo diferencia significativa entre los subtipos
histológicos (p = 0,54), nivel de linfocitos CD4 < ó > 100
células/mm3 (p = 0,7) o si el linfoma fue diagnosticado
en el transcurso de TARV o vírgenes a ella. Cuarenta y
uno de 55 pacientes han fallecido (74,5%). La causa de
muerte estuvo relacionada con linfoma progresivo en 22
casos, complicaciones relacionadas a infección VIH en
13, ambas causas en cinco y cáncer pulmonar un caso.
Comparación de pacientes con linfoma VIH positivo y
negativo
La comparación de pacientes con LH, VIH positivo
y negativo, demostró que no hay diferencia estadísticamente significativa para edad, etapa clínica, histología
ni SG, sólo hay diferencia respecto a predominio de
Rev Med Chile 2012; 140: 243-250
En este estudio demostramos que la asociación de linfoma y VIH continúa siendo
factor de mal pronóstico, en comparación
con pacientes con linfoma seronegativos.
La mayor diferencia epidemiológica
con éstos, se observó en la distribución de
los subtipos histológicos, especialmente en
LNH, y fue similar a la descrita en la literatura. El LDCGB fue el doble más común
que el LB y este último, constituyó la cuarta
parte de todos los subtipos histológicos. En
cambio, en casos VIH negativos, el LB alcanza apenas 3%. La otra gran diferencia, fue la
presencia del LP, una variedad de linfoma
de células B, descrito específicamente en
pacientes VIH positivo, por primera vez en
199715. En nuestra casuística alcanzó 10%, en
cambio para Carbone A16 éste constituyó sólo
2,6% de todos los LNH asociados a VIH. Al
igual que en la literatura, la mitad de nuestros
casos, se presentó en la cavidad oral15-17.
Destaca la alta incidencia de linfomas T
en nuestra serie, 16% de los LNH, concordante con el 17,4% de otro estudio chileno
de los mismos autores (MEC), con neoplasias
linfoproliferativas diseminadas en pacientes
VIH negativo23. Esta cifra elevada, se observó
también en LNH seronegativos diagnosticados en este período (Tabla 4), la mayoría de
los cuales son HTLV-1 negativos. Por tanto,
esta infección no está asociada a la mayoría
de los linfomas T. El único trabajo publicado
en Chile de 14 pacientes, no describe linfomas
T18. Existen pocas publicaciones de linfomas
T en pacientes VIH positivos. En la mayoría,
la cifra es inferior, 3% en una serie de Los Angeles, California19, 3,8% de Madrid20 y 1% de
247
CASOS CLÍNICOS
Linfoma relacionado a infección por VIH - M. E. Cabrera et al
México21. La única publicación con una frecuencia
más elevada se observó en Perú, en el cual 9/33 casos
(27%) eran de estirpe T22. El fenotipo T es un factor
pronóstico adverso en comparación con el fenotipo
B, según el grupo español de SIDA20, al igual que en
inmunocompetentes.
El diagnóstico de VIH y linfoma se realizó en
forma concomitante en aproximadamente la mitad
de nuestros casos, lo que revela que aún hay una
demora en la pesquisa de seropositividad. Es decir,
la serología positiva se hace evidente recién, con la
presencia del cáncer. Por el contrario, un estudio
del Reino Unido24, reveló que sólo en un pequeño
porcentaje (11%), el linfoma se diagnosticó en
forma simultánea con el VIH. El descenso de la
incidencia de LNH descrito en los últimos años en
individuos infectados con VIH en países desarrollados, al parecer está en relación a un inicio más
precoz de la terapia antirretroviral y a un acceso
más amplio a exámenes de serología viral, situación
menos favorable en nuestro país. El presente estudio
demuestra la necesidad de educar a la población en
riesgo y mejorar el acceso a estos exámenes, para un
diagnóstico más precoz de la infección viral.
Sólo 2 factores se asociaron significativamente
a mejor sobrevida, la RC con QT y el IPI bajo.
Estudios al respecto han demostrado también la
importancia de lograr RC en LH7,25 y LNH6,8. Así,
Wolf T. et al, en Frankfurt26, demostraron que el
único factor pronóstico independiente asociado
a mayor sobrevida, fue lograr la RC, en 214 casos
de LNH, por sobre una adecuada respuesta virológica. El otro factor pronóstico independiente
fue el IPI en LNH, ya que un score bajo (0-1) está
asociado a mejor sobrevida y varios estudios han
destacado la importancia de su aplicación8,17,27,28.
Se ha descrito que el nivel de linfocitos CD4
es uno de los factores pronósticos importantes,
al diagnóstico del linfoma. Algunos estudios han
demostrado que un nivel < 100 x mm3 es un factor
adverso independiente27,28. Esta asociación adversa
no fue observada en nuestro estudio.
El uso rutinario de TARV ha mejorado significativamente el pronóstico de los pacientes VIH
positivos con LH7,25,29, en comparación con el
período previo a su uso, utilizando QT estándar
como ABVD. La razón es la mejoría de la función
inmune y mayor tolerancia a las drogas inmunosupresoras. Al respecto, Hentrich M. et al7 demostraron una mejoría significativa de SG a 2 años en
pacientes que recibieron TARV, comparado con
248
aquellos que no la recibieron, 74% y 30%, respectivamente (p < 0,001). Mejor resultado obtuvo
el grupo español, con SG a 5 años de 76%29. En
cambio en nuestro estudio, aún con TARV, la SG a
3 años fue 50%, inferior a pacientes VIH negativos
de nuestro país y tratados también, en hospitales
públicos (30), aunque no significativo (Tabla 3).
En LNH, el uso de TARV ha mejorado el pronóstico principalmente en LDCGB6,26, utilizando
QT estándar como CHOP. Por ejemplo, Lim ST.
et al6 comunicaron una mejoría notable en la
sobrevida media, comparando la era pre y post
terapia de alta eficacia, de 8,3 meses a 43,2 meses, respectivamente (p < 0,0003). En cambio, el
mismo estudio no demostró este beneficio en LB,
con sobrevida media sólo de 6,4 y 5,4 meses, pre y
post TARV, respectivamente. En nuestro estudio,
ninguno de los dos subtipos de LNH pareció beneficiarse con TARV, observándose SG significativamente inferior en ambos grupos, en comparación
con pacientes seronegativos (Tabla 4).
No hay consenso aún sobre el tratamiento de
QT más apropiado del linfoma en el paciente VIH
positivo, aunque la mejoría en la sobrevida del
LDCGB, se ha observado utilizando los mismos
esquemas de QT estándar tipo CHOP, sólo con la
introducción de TARV. Se ha utilizado esquemas
intensos en pacientes con LB, como HyperCVAD31
o CODOX-M/IVAC32, demostrando tasas de
sobrevida similar a la de pacientes seronegativos
(SLE a 2 años 60%) aunque en pequeño número
de casos. Es probable que el pronóstico adverso de
los pacientes con LB del estudio de Lim ST et al6 se
explique porque en este estudio se utilizó terapia
CHOP. La asociación de rituximab al CHOP,
no ha logrado mejorar la sobrevida en LDCGB
asociado a VIH33, debido a mayor mortalidad
por infecciones, especialmente en pacientes con
recuento de CD4 < 50 xmm3. En cambio en LB,
la asociación de rituximab con altas dosis de QT,
demostró una elevada sobrevida, similar a pacientes seronegativos, 73% y 82%, respectivamente34.
Se ha utilizado incluso, trasplante autólogo de
progenitores hematopoyéticos35, en pacientes con
recaídas quimiosensibles. Faltan más estudios para
plantear el uso rutinario de rituximab en LB.
La respuesta inmunológica y virológica a la
terapia de alta eficacia, no fue evaluada en nuestro
estudio, como tampoco se consignó la toxicidad
a las drogas antineoplásicas. Parece apropiado
hacerlo en el futuro, para tener una evaluación
Rev Med Chile 2012; 140: 243-250
CASOS CLÍNICOS
Linfoma relacionado a infección por VIH - M. E. Cabrera et al
más precisa de la evolución y tolerancia a drogas
inmunosupresoras, ya que la eficacia a la terapia
está asociada a mejor sobrevida36.
En conclusión, los factores más importantes de
sobrevida de los pacientes con linfoma asociado
a VIH, fueron la RC del linfoma y el IPI bajo en
LNH. En cambio, no hubo diferencia en SG entre
los distintos subtipos histológicos de linfoma. La
comparación de SG con pacientes seronegativos
de nuestro país, demostró ser significativamente inferior en LNH, no así en LH. Dado que la
cohorte de pacientes descritos pertenece a un
centro hospitalario y de derivación del sistema
público, la muestra podría ser representativa de lo
que ocurre en Chile. Es necesario, sin embargo,
mejorar la oportunidad diagnóstica en VIH y
optimizar el acceso a la salud, para poder lograr
un impacto real en el pronóstico y la sobrevida.
Además es fundamental la realización de mayores
investigaciones en un futuro, idealmente en forma
multicéntrica, para tener un mayor conocimiento
respecto al comportamiento clínico y evolución
de estos pacientes.
Agradecimientos. Agradecemos al Sr. Gabriel
Cavada, Gonzalo Riadi y Dr. Mauricio Salinas, por
su apoyo en el análisis estadístico y al Dr. Fernando
Florenzano por un análisis crítico del trabajo.
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ARTÍCULO DE REVISIÓN
Rev Med Chile 2012; 140: 251-260
Folatos y riesgo de cáncer de mama:
revisión sistemática
1
Grup de Recerca en
Nutrició Comunitària
i Estrès Oxidatiu Dpt.
Biología Fonamental
i Ciències de la Salut.
°
±
°
²
³
²
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Á
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Universitat de les Illes
Balears. Illes Balears.
España.
2
Folate and breast cancer risk. A systematic review
An increased folate intake may be beneficial in deficient populations. However,
in women with adequate levels it may not deliver additional benefits while it may
increase the risk for some forms of cancer. A systematic literature review of benefits or
risks of folate in the development of breast cancer was performed using MEDLINE,
systematic review of selected articles and references of the selected articles looking
specifically at serum folate levels, dietary folate intake or total folate intake and the
risk of developing breast cancer. Fourteen case-control studies, fourteen cohort studies,
seven case-control nested studies, two randomized trials and two meta-analyses were
selected for analysis based on pre-established criteria. The reviewed evidence does not
support the hypothesis that higher intakes of dietary folate reduce the risk for breast
cancer. Some studies showed a higher risk of breast cancer in populations exposed
to high folate intake post fortification, especially when folic acid is used. The results
support the need to be cautious and to limit the exposure of women to high intakes
of folic acid, especially in countries with mandatory food fortification.
(Rev Med Chile 2012; 140: 251-260).
Key words: Breast neoplasms; Folic acid; Review.
E
l cáncer de mama es el más frecuente entre
las mujeres, estimándose una incidencia
anual a nivel mundial cercana a un millón
de nuevos casos1. Su etiología no es completamente
entendida ya que su desarrollo está relacionado
con múltiples factores: genéticos, edad, raza,
eventos reproductivos y uso exógeno de hormonas
entre otros2. En estudios de cáncer de mama se
ha descrito el hallazgo de tejidos mamarios con
ADN hipometilado y con un mayor contenido de
folatos3. Se postula que su efecto sobre el cáncer de
mama podría estar mediado por los niveles de ácido fólico, que actuaría modificando la regulación
de la expresión de algunos genes, resultando en un
silenciamiento de algunos o bien promoviendo el
crecimiento de tumores que presentan una mayor
expresión de receptores de folatos4,5.
Considerando que en Chile la implementación
de la fortificación obligatoria de la harina de trigo
ha determinado un importante aumento de los
niveles de folato sérico6-8, hemos desarrollado la
presente revisión con el objetivo de identificar
Unidad de Salud Pública y
Nutrición, Laboratorio de
Epidemiología Molecular.
Instituto Nutrición y
Tecnología en Alimentos,
Universidad de Chile.
Santiago de Chile.
Recibido el 11 de marzo
de 2011, aceptado el 4 de
agosto de 2011.
Correspondencia a:
Dra. Cecilia Castillo L.
Clínica Avansalud Avda.
Salvador 100 2º Piso
Providencia, Santiago.
Fono 56-2-3662000
E-mail: dracastillo@gmail.
com
los beneficios o riesgos descritos en la literatura
científica en diferentes modelos de estudios en
relación a folatos y riesgo para desarrollar de
cáncer de mama.
Material y Método
Para responder al objetivo de esta revisión
sistemática se efectuó una búsqueda en revistas
científicas en inglés y español provenientes de la
base de datos Medline, vía Pubmed. Se utilizaron
los siguientes descriptores de ciencias de la salud,
“Medical Subject Headings” (MESH): ácido fólico
y neoplasma de mama. Como segunda búsqueda
específica se incluyó la palabra folato. Se encontraron 953 artículos de los cuales se seleccionaron los
que describían y analizaban la relación entre nivel
de folatos séricos y/o ingesta de folatos (dietarios,
totales consumidos) y el riesgo para desarrollar
cáncer de mama en humanos (Figura 1). Dos revisores independientes, considerando los criterios
de selección establecidos, revisaron y excluyeron
251
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Folatos y riesgo de cáncer de mama - C. Castillo-L. et al
los artículos que no alcancaban el umbral mínimo
de calidad para su diseño según la versión española
“Critical Appraisal Skills Programme” (CASPe)9 y
aquellos en que no se podía garantizar el control de
los sesgos. Las referencias asociadas en los artículos
seleccionados fueron revisadas en forma manual
para seleccionar otras publicaciones relevantes en
relación a los criterios de selección establecidos.
Los criterios de inclusión exclusión y los estudios
seleccionados se muestran en las Tablas 1 y 2.
Resultados
Estudios de caso control
Los resultados de los estudios varían desde la
inexistencia de una relación10,11 hasta un aumento
del riesgo de cáncer de mama12 o bien muestran
asociaciones no significativas13,14. En algunos se
observa un efecto significativamente protector
con mayores consumos de folatos, especialmente
en la menopausia15-18. En otros el riesgo es mayor
en la premenopausia12.
Al analizar por tipo de folatos consumidos,
algunos autores describen un menor riesgo de
cáncer de mama en relación a ingesta elevada de
folatos dietarios en mujeres que no consumían
suplementos de ácido fólico10, sugiriendo que los
folatos naturales podrían tener un efecto protector.
Otras publicaciones describen un mayor riesgo
de cáncer de mama asociado a niveles elevados
de folato totales y plasmáticos, especialmente en
mujeres premenopáusicas y portadoras de algunos
polimorfismos del gen de la enzima 5-10 metilentetrahidro-folato-reductasa (MTHFR C677T y
A1298C)14. Otros muestran una disminución del
riesgo de cáncer de mama independiente del nivel
de folatos dietarios, especialmente en las variantes
homocigotos de la MTHFR C677T y C1298A (TT
y CC)13. Este menor riesgo se observaría especialmente en la postmenopausia sólo cuando el nivel
de folatos séricos es elevado, especialmente en el
genotipo TT de la MTHFR C677T19 o con una
mayor ingesta de folatos dietarios10,15,20,21.
La inclusión en el análisis de diferentes subtipos
de receptores hormonales de la mama sugiere que
el riesgo de cáncer de mama varía dependiendo del
grado de metilación22, describiéndose un mayor
riesgo con bajas ingestas de folatos y de metionina
cuando las islas CpG de los receptores estrogénicos
(ER) se encuentran metilados y un menor riesgo,
aunque no significativo, en cánceres no metilados.
El consumo de alcohol es otro factor de riesgo
asociado a un mayor riesgo de cáncer de mama,
especialmente cuando la ingesta de folatos es baja
debido al mayor requerimiento observado23, sin
embargo, esta asociación no queda claramente
demostrada16,22.
El contenido de vegetales crudos y granos
integrales en la dieta, así como el folato dietario
Figura 1. Etapas de la selección de artículos
para Revisión Sistemática. */**Criterios en
Tabla 1.
252
Rev Med Chile 2012; 140: 251-260
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Folatos y riesgo de cáncer de mama - C. Castillo-L. et al
asociados a otros componentes como vitamina C
y betacarotenos, podrían tener también un significativo efecto protector 24.
Tabla 1. Criterios de Inclusión y Exclusión
Criterios Inclusión
Estudios que establecen riesgo (OR, RR) entre diferentes
ingesta de folato (totales, dietarios, séricos, ácido fólico) y
neoplasia de mama
Estudios que establecen riesgos (OR, RR) entre diferentes
niveles de folato sérico y neoplasia de mama
Estudios que establecen riesgo (OR, RR) entre diferentes
ingesta de folato (totales, dietarios, séricos, ácido fólico)
junto a otras vitaminas y neoplasia de mama
Criterios Exclusión
Resúmenes, Reportes de Casos, Editoriales, Revisiones*
Estudios clínicos de drogas para tratamiento de neoplasia
de Mama*
Asociaciones de otros nutrientes y neoplasia de Mama*
Asociaciones entre otros marcadores bioquímicos y neoplasia de Mama*
No se entregan datos en relación a riesgos y diferentes
niveles de folatos**
Estudios de cohorte con un seguimiento < 5 años**
*Primera etapa de selección de estudios. **Segunda etapa
de selección de estudios.
Estudios caso-control anidado
Como en el modelo anterior, los resultados de
estudios de casos anidados en cohortes muestran
resultados conflictivos para la relación folatos y
cáncer de mama que van desde la inexistencia de
una asociación25,26 a la descripción de una relación
inversa cuando se considera el nivel de folato plasmático, como describen Zhang et al27 en población
norteamericana.
A diferencia de este último27, Lin et al28 encuentran que altos niveles de folatos plasmáticos
(> 15,8 ng/ml) en mujeres premenopáusicas norteamericanas se asocian positivamente con cáncer
de mama (RR = 1,99; IC 95% 1,01-3,93; P Interacción 0,05), especialmente tras la fortificación
de alimentos (folatos dietarios más fortificados
> 582 µg/d) (RR = 1,24; IC95% 0,88-1,76; P 0,03)
(Figura 2).
Otros autores describen que altos niveles de
folatos plasmáticos (> 17 nmol/L) se asocian con
un aumento de cáncer en mujeres post-menopaúsicas homocigotas o heterocigotas para el alelo T
Tabla 2. Estudios incluidos en la revisión
Estudios caso-control
Autor* (Ref.)
Año
publicación
País
Levi (16)
2001
Suiza
289/442
23-74
Folato dietario
Shrubsole (17)
2001
China
1.321/1.382
25-64
Folato dietario
Sharp (13)
2002
Escocia
62/66
50-69
Folato dietario
Adzersen (24)
2003
Alemania
310 /353
25-75
Folato dietario
Zhu (22)
2003
EE.UU.
304/305
20-64
Folato dietario y A.F
Beilby (19)
2004
Australia
Shrubsole (20)
2004
China
Casos/controles
Edad (años)
Folatos analizados
341/109
30-84
Folato sérico
1.144/1.236
25-64
Folato dietario
Chen (10)
2005
EEUU
1.481/1.518
58,8 (promedio)
Shrubsole (21)
2006
China
1.144/1.236
25-64
Folato dietario
Lajous (18)
2006
México
475/1.391
18-87
Folato dietario
Chou (14)
2006
Taiwán
146/285
20-80
Folato plasmático
Susuki (15)
2008
Japón
456/912
20-79
Folato dietario
Ma (12)
2009
Brasil
458/458
20-74
Folato dietario
Ma (11)
2009
Japón
388/388
20-74
Folato dietario
Rev Med Chile 2012; 140: 251-260
Folato total y dietario
253
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Folatos y riesgo de cáncer de mama - C. Castillo-L. et al
Tabla 2. Estudios incluidos en la revisión (continuación)
Estudios caso-control anidado
Autor* (Ref.)
Año
publicación
País
Casos/controles
Edad (años)
> 40
Folatos analizados
Rohan (25)
2000
Canadá
1.336/5.382
Zhang (27)
2003
EE.UU.
712/712
57,2 (promedio)
Folato dietario
Tjønneland (26)
2006
Dinamarca
388/388
50-64
Folato total, dietarioy A.F.‡
Lin (28)
2008
EE.UU.
848/848
≥ 45
Folato plasmático
Ericson (29)
2009
Suecia
313/626
> 55
Folato plasmático
Ericson (30)
2009
Suecia
544/1.088
> 55
Folato dietario
Ericson (31)
2010
Suecia
204/408
> 55
Folato plasmático
Folato plasmático
Estudios de Cohorte
Autor* (Ref.)
Año
publicación
País
Población
estudiada
Edad
(años)
Seguimiento
(años)
Folatosanalizados
Sellers (35)
2001
EE.UU.
34.387
55-69
12
Folato dietario y A.F‡
Sellers(33)
2002
EE.UU.
34.393
55-69
12
Folato dietario y A.F.‡
Cho (36)
2003
EE.UU.
90.655
26-46
8
Folato total y dietario
Feigelson (37)
2003
EE.UU.
66.561
40-87
5
Baglietto (47)
2005
Australia
17.447
40-69
13
Rossi (44)
2006
Australia
1024
57
(promedio)
29 (Mortalidad)º
23 (Morbilidad)º
Lajous (48)
2006
Francia
62.739
Postmenopausia
9
Stolzenberg (38)
2006
EE.UU.
25.400
55-74
4,9
Ericsson (43)
2007
Suecia
11.699
≥50
9,5
Folato total y dietario
Kabat (39)
2008
Canadá
49.654
40.59
16,4
Folato dietario
Duffy (40)
2009
EE.UU.
88.530
50-79
5,5
Folato total
Larsson (41)
2008
Suecia
61.433
53,3
(promedio)
17,4
Folato dietario
Maruti (32)
2009
EE.UU.
35.023
50-76
5,5
Folato total, dietario
y A.F.‡
Folato total y dietario
Folato dietario
Folato sérico y
del glóbulo rojo
Folato dietario
Folato dietario y A.F.‡
Stevens (45)
2010
EE.UU.
70.756
50-74
13
Folato total y dietario
Rosswall (42)
2010
Dinamarca
26.224
50-64
10,6
Folato dietario y A.F.‡
Estudios Clínicos Randomizados
Autor* (Ref.)
Año
publicación
País
Población intervenida/placebo
Seguimiento
(años)
Suplementación
Charles (50)
2004
Escocia
3.187
36
A.F.‡ 0,2 mg y 5mg
Zhang (49)
2008
EE.UU.
2.721/2.721
7,3
A.F.‡ 2,5; Vit. B6 50 ;Vit B12 1 mg
Metaanálisis
Autor* (Ref.)
Estudios incorporados
Efecto estimado
Lewis (51)
Año publicación
2006
13 estudios de cohorte
9 estudios caso-control
RR = 0,99(0,98-1,01)
OR = 0,91(0,87-0,96)
Larsson (52)
2007
6 estudios de cohorte
RR = 01(IC 95% 0,87-1,14)†
RR = 0,96(IC 95% 0,87-1,05)††
OR = 0,87(IC95% 0,61-1,23)†
OR = 0,87 (IC95% 0,61-1,23)†
OR = 0,73 (IC95% 0,64-0,83)††
*Sólo se indica el primer autor Ref.= Referencia. Folato total= Folato dietario+ ácido fólico contenido en suplementos vitamínicos. ‡A.F.= ácido fólico como suplemento vitamínico. †Folato total. ††Folato dietario.
3 estudios caso control
254
Rev Med Chile 2012; 140: 251-260
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Folatos y riesgo de cáncer de mama - C. Castillo-L. et al
Figura 2. Folatos plasmáticos y riesgo de cáncer de
mama. Estudios caso-control anidados. *Pre y Postmenopausia. **Pre-menoapausia. ***Postmenopausia.
del polimorfismo del gen de la MTHFR C677T
(RR = 3; IC95% 1,13-7,93; P 0,002), sugiriendo
la necesidad de considerar las variaciones genéticas en futuros estudios29. Cuando se analizan en
conjunto los polimorfismos de la MTHFR C677T
y C1298A, se observa un significativo aumento
del riesgo de cáncer de mama (RR = 2,17; IC95%
0,97-4,84; P 0,01) en mujeres homocigotas para
ambas variantes (TT y AA) con consumos elevados de folatos. Sin embargo, en heterocigotos CT
y AC el riesgo disminuye con consumos elevados,
sugiriendo la existencia de una conexión entre
ambos polimorfismos30.
Ericson et al31 analizaron el riesgo considerando los receptores estrógenicos alfa y beta (ER
α y ERβ) de la mama, mostrando una asociación
entre niveles elevados de folatos plasmáticos
(> 17 nmol/L) y cáncer ERβ(-) con o sin polimorfismos de la MTFFR C677T, aún cuando se observa
una tendencia positiva entre los portadores del
alelo T (RR = 5,78; IC95% 1,96-17,07; P0,01). A
diferencia de estos resultados, Lin et al28 describió
una asociación con ERα(+), aún cuando en otros
estudios no se describe un mayor riesgo asociado
a estos receptores32-34.
Un efecto protector del folato se describe
en mujeres consumidores de alcohol25,27, especialmente en mujeres post-menopaúsicas (> 15
gramos/día)25, efecto que se mantiene tras ajustar
el análisis por la ingesta de diferentes vitaminas26.
Estudios de cohorte
No todos los estudios seleccionados muestran
Rev Med Chile 2012; 140: 251-260
una asociación significativa entre altos niveles de
folatos y un menor riesgo de desarrollar cáncer
de mama35-42. Algunos sugieren una asociación
inversa entre ingestas moderadas de folatos y
cáncer de mama43,44. Ericson U et al43 muestran
una reducción en la incidencia de cáncer de mama
cercana al 40% en los quintiles más altos de consumo de folatos dietarios y totales (HR = 0,56; IC
95% 0,35-0,90 y RR = 0,56; IC 95% 0,34-0,91)
concluyendo que en mujeres postmenopáusicas,
un mayor consumo se relacionaría con un menor
riesgo. Maruti et al45 encontraron que el efecto protector de los folatos, asociado al consumo de ácido
fólico, aún cuando el período de seguimiento fue
corto (5,5 años) que podría limitar la observación
de efectos adversos. Un seguimiento de población
superior a 20 años muestra que las mujeres con
niveles de folatos en el glóbulo rojo medidos en el
cuartil superior de la distribución versus el cuartil
inferior tienen un menor riesgo para morbilidad,
pero no para mortalidad por cáncer de mama44.
A diferencia de lo descrito anteriormente, un
estudio multicéntrico que investigó la relación
entre folatos totales, folatos dietarios, suplementos
y cáncer de mama en mujeres postmenopáusicas
mostró un significativo aumento de riesgo con
mayores consumos de folatos, especialmente de
folatos totales. Las mujeres que consumían suplementos de ácido fólico (> 400 mg/día) mostraban
un mayor riesgo (19%) en relación a aquellas sin
consumo. Las mujeres pertenecientes al quintil
superior de consumo de folatos totales mostraban
32% de mayor riesgo. Al considerar el período
255
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Folatos y riesgo de cáncer de mama - C. Castillo-L. et al
Figura 3. Ingesta de folatos dietarios y riesgo Ca mama. Estudios
de cohorte. *Folatos dietarios sin uso de multivitaminas.
Figura 4. Ingesta de folatos totales y riesgo de cáncer de mama.
Estudios de cohorte.
pre-fortificación de la harina, se observó que el mayor
aporte de ácido fólico provenía de cereales fortificados y
se asociaba también a un mayor riesgo (RR 1,69 IC 95%
0,92-3,10)38 (Figura 3 y 4). Recientemente, un aumento de
la ingesta de folatos dietarios también se ha asociado con
un mayor riesgo de cáncer de mama en la menopausia32.
Cuando Larsson et al46 incorporaron en el análisis
receptores hormonales, se observa que la ingesta de
folatos en mujeres pre y post-menopaúsicas podría
estar inversamente asociada en tumores con receptores
positivo de estrógeno (ER+) y negativo de progesterona
256
(PR-) (RR = 0,78; IC 95% 0,64-0,95 x c/100
mg/día de incremento de ácido fólico). Por
otra parte, Maruti et al32 encuentran que el
mayor beneficio se observaría con un mayor
consumo de folato, incluyendo suplementos,
cuando los receptores estrógenicos son negativos (ER-) (RR = 0,38; IC95% 0,18-0,8;
P 0,02). Una relación diferente se observa
en un estudio reciente42, que muestra una
asociación directa, aunque limitada sólo
a folatos dietarios y tumores ER+ y PR+,
pero no en tumores sólo ER-, semejante a
lo descrito por Lin et al28.
El nivel de riesgo descrito para consumo
de alcohol, folatos y cáncer de mama varía
entre los diferentes estudios, mostrando que
exisitiría un efecto protector con ingestas elevadas de folatos dietarios, especialmente en
mujeres post-menopáusicas33,38,47,48. Algunos
describen una protección débil39 cuando el
consumo es elevado o bien no se demuestra
un efecto protector37,40,46.
Estudios clínicos aleatorios
Un estudio clínico aleatorio doble ciego y
controlado con placebo en 5.442 mujeres mayores de 42 años con enfermedad cardiovascular pre-existente que recibieron 2,5 mg de
ácido fólico, más 50 mg de vitamina B6 y 1 mg
de vitamina B12 concluye que no es posible
determinar la existencia de beneficios o riesgos en relación a cáncer en general, cáncer de
mama o muertes asociadas a cáncer49. Otro
estudio, en 3.187 mujeres que recibieron 0,2 y
5 mg de folatos/día durante 25 años muestra
un aumento de la mortalidad general en el
grupo que recibió folatos y un aumento no
significativo en el riesgo de cáncer de mama
(HR = 2,02; IC95% 0,88-4,72; P 0,150 .
Meta-análisis
Un metanálisis que incluyó trece estudios
caso-control muestra que una adecuada
ingesta de folatos dietarios podría ser protectora contra el cáncer de mama (OR = 0,91;
IC95% 0,86-0,96) aunque la gran heterogeneidad de los estudios no permiten concluir
que exista realmente una asociación51. Por
otra parte, con los nueve estudios de cohorte
examinados no se logra demostrar una asociación entre ingesta de folatos y riesgo de
Rev Med Chile 2012; 140: 251-260
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Folatos y riesgo de cáncer de mama - C. Castillo-L. et al
cáncer de mama (RR = 0,99; IC 95% 0,98-1,01). De
los diecisiete estudios analizados que consideraron
el genotipo MTHFR C677T tampoco se extrae
ninguna interacción entre los heterocigotos y los
homocigotos de este genotipo y el cáncer de mama,
así como tampoco, con la ingesta de folatos51.
Otro metanálisis de ocho estudios de cohorte
no observa la existencia de un mayor riesgo de
cáncer en relación a folatos totales y folatos dietarios (RR 0,97; IC 95% 0,87-1,07) y (RR 1,01 IC
95% 0,97-1,05). En los 13 estudios caso-control
considerados se muestra una asociación inversa
para folato dietario (OR = 0,8; IC 95% 0,72-0,89) y
para folato total (OR = 0,93; IC 95% 0,81-1,07). En
los estudios de cohorte prospectivo y en los casocontrol que compararon altos niveles de folato
sanguíneo versus bajos niveles tampoco se describe
alguna asociación significativa, a excepción de las
mujeres con consumo de alcohol elevado y un bajo
consumo de folatos (RR 0,51; IC 95% 0,41-0,63)52.
La relación entre algunos polimorfismos genéticos asociados al metabolismo del folato y el
riesgo de cáncer de mama, en general, no muestran
asociaciones significativas. Cuando se analizan
subgrupos de población considerando los genotipos de la MTFHR 677CT y 1298 AC53 sólo se
observa un mayor riesgo de cáncer en mujeres premenopáusicas homocigotas para MTHFR 677TT
(RR 1,49; IC 95% 1,09-2,03). Un resultado similar
muestran Macis el al54 en un metanálisis basado en
dieciocho estudios caso control, con un aumento
de riesgo del 40% en mujeres premenopáusicas y
homocigotos (TT).
Discusión
Aunque el aumento de la ingesta de folatos
pueda ser beneficioso para poblaciones con deficiencias, en mujeres con niveles adecuados de
folatos podría no entregar beneficios adicionales,
sino más bien constituir un riesgo38.
El cáncer de mama es una de las patologías más
frecuentes en mujeres, determinando 5 a 7% de
todas las muertes en países desarrollados. Estudios
de experimentación en animales no muestran
un beneficio adicional para tumores de mama
cuando se aporta ácido fólico desde el inicio de la
gestación, observándose sólo un efecto protector
en ratas con dietas deficientes de folatos55. Sin
embargo, estos resultados no son consistentes con
los resultados de estudios epidemiológicos.
Rev Med Chile 2012; 140: 251-260
Un efecto protector asociado a ingestas elevadas de folatos dietarios se muestra en algunos
estudios caso-control. Esta ingesta determinaría
niveles séricos adecuados de 5 metil-THF y de la
coenzima S-adenosil-metionina (SAM), asegurando así, una correcta metilación del ADN, un
menor daño y una adecuada expresión de genes
reparadores17. Sin embargo, en otros estudios se
observa un mayor riesgo con niveles elevados,
especialmente durante la premenopausia, etapa
donde existe una mayor proliferación celular y
una mayor expresión de receptores de folatos, que
limitaría el tiempo para una adecuada reparación
del ADN28. Sin embargo, los resultados de los estudios caso control deben ser analizados con precaución considerando que sus análisis retrospectivos
pueden determinar imprecisiones en relación a la
estimación de ingesta dietaria de folatos.
Los estudios de cohorte revisados describen
riesgos que dependen del tipo de folatos, observándose en algunos que éste aumenta cuando la
ingesta de folatos totales (folatos dietarios más
suplementos de ácido fólico) es elevada. Esta
mayor ingesta, especialmente como ácido fólico,
podría contribuir a cambios epigenéticos en la
regulación de la expresión de los genes18. Es importante destacar las diferencias existentes entre los
diferentes estudios para definir ingesta elevada de
folatos totales; por ejemplo, el estudio de Ericson
et al30 utiliza valores de 456 mg/día, mientras que
Stolzenberg et al38 consideran valores > 853 mg/
día. Estas diferencias debieran ser consideradas y
controladas en futuros estudios.
La existencia de polimorfismos de las enzimas participantes en el metabolismo del folato
podrían explicar las diferencias observadas en
el riesgo de cáncer de mama, especialmente en
mujeres homocigotas (TT) de la MTHFR 677CT
que presentan una menor actividad enzimática54.
Ingestas elevadas de ácido fólico determinarían
una acumulación de isómeros distintos a 5-MTHF,
empujando esta vía metabólica hacia la síntesis
de ADN en desmedro de la metilación. Cuando
las ingestas de ácido fólico son elevadas, sólo un
porcentaje podría reducirse a tetrahidrofolato
activo, determinando que una parte se mantuviera
inactiva, compitiendo con folatos naturales y alterando el metabolismo y el transporte de folatos
al interior de las células27,28. Esto sugeriría que la
relación entre folato y cáncer de mama dependería específicamente del polimorfismo analizado,
257
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Folatos y riesgo de cáncer de mama - C. Castillo-L. et al
sin tener un rol independiente en la etiología del
cáncer de mama21.
Los meta-análisis publicados en relación folatos y riesgo de cáncer de mama tampoco son
concluyentes para identificar riesgos o beneficios
dada la heterogeneidad de los estudios50,51. Sólo se
describe una asociación significativa para disminución de cáncer en mujeres con alto consumo de
alcohol y bajo consumo de folatos. Sin embargo,
cuando se estratifican por premenopausia y menopausia, la premenopausia aparece con un mayor
riesgo para las mujeres homocigota TT53,54.
Al igual que lo descrito en otros tipos de cáncer,
pareciera que la relación entre consumo de folatos
y desarrollo de cáncer de mama no es lineal, siendo
beneficioso un mayor aporte en poblaciones con
consumos deficientes, pero determinante de mayores riesgos cuando la ingesta es elevada. Considerando la complejidad del metabolismo del folato,
los futuros estudios destinados a identificar riesgos
y beneficios debieran considerar las características
genéticas de las poblaciones estudiadas, tipos y
niveles de folatos consumidos, e identificar además
interacciones con otras vitaminas, fotoquímicos y
consumo de alcohol27.
También pareciera importante considerar en
futuros estudios de folato y cáncer de mama, los
diferentes tipos de receptores hormonales debido
a la descripción de mayores riesgos en algunos
tipos30-32. Destaca el mayor riesgo observado con
ingestas bajas de folatos y tumores ER β(-) cuya
expresión es frecuente en células normales, pero
que se observa disminuida en islas CpG metiladas
de líneas celulares de tumores primarios y que se
estimándo que podría actuar como supresor de
tumores33,34.
Los estudios clínicos, aleatorios y controlados
con placebos en relación a folato y cáncer de mama
son limitados existiendo sólo una investigación
que evalúa los efectos de la suplementación de
ácido fólico en forma independiente y que describe
un aumento del riesgo de cáncer asociada a ingestas elevadas, tendencia que podría corresponder al
azar50 sugiriendo la necesidad de desarrollar nuevos estudios clínicos en relación a estas materias.
Conclusión
En resumen, en los artículos seleccionados para
esta revisión existen grandes diferencias entre los
tipos de folatos y también de ingesta dietaria y de
258
folatos séricos considerados para el análisis que no
permiten concluir la existencia de un menor riesgo
de cáncer de mama asociado a un mayor nivel de
consumo. Por otra parte, considerando la existencia de estudios que sugieren un mayor riesgo de
cáncer de mama asociado a ingestas elevadas de
folatos, especialmente como ácido fólico35,45 y en
etapas posteriores a la fortificación obligatoria de
alimentos, pareciera recomendable considerar la
adopción de medidas precautorias que limiten la
exposición de las mujeres a ingestas elevadas de
ácido fólico.
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ARTÍCULO DE REVISIÓN
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ÉTICA MÉDICA
Rev Med Chile 2012; 140: 261-265
Eutanasia, suicidio asistido y principio
del doble efecto. Réplica al profesor
Rodolfo Figueroa
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Euthanasia, assisted suicide, and the principle of
double effect. A reply to Rodolfo Figueroa
The purpose of this paper is to defend the traditional application of the principle
of double effect as a criterion for assessing the permissibility of actions that have as
their common aim to end the suffering of seriously ill patients. According to this
principle, euthanasia and physician-assisted suicide are always illicit acts, while
the same is not said for other actions that bring about patient’s death as a foreseen
effect, namely, palliative treatments that hasten death or failure or interruption of
life support. The reason for this difference is that, in the first two cases, the patient’s
death is intended as a means of pain relief; whereas, in the latter two, death is only
a side effect of a medical act, an act justifiable if it is necessary to achieve a proportionate good. In a recent issue of this Journal, Professor Rodolfo Figueroa denied the
soundness of the principle of double effect and maintained that all actions described
above should be considered equivalent in law enforcement. Here, the author presents
a reply to that argument, and also offers a justification of the afore said principle’s
core, that is, the moral and legal relevance of the distinction between intended effects
and foreseen side effects.
(Rev Med Chile 2012; 140: 261-265).
Key words: Double effect principle; Euthanasia; Suicide, assisted.
R
odolfo Figueroa ha dirigido en estas páginas una crítica contra el uso del principio
del doble efecto (PDE) como regla para
evaluar la licitud de acciones que tienen por finalidad común poner término a los sufrimientos de
enfermos graves1. En particular, Figueroa sostiene
que la distinción que subyace al PDE –la distinción entre efectos intentados y efectos colaterales
previstos (distinción intentado/colateral)– carece
de relevancia moral y debe, por tanto, ser excluida
del ordenamiento jurídico. En este trabajo me
propongo defender dicha distinción para mostrar
que el PDE constituye una guía razonable para el
razonamiento práctico. Con este fin procederé del
siguiente modo: primero, expondré cómo opera
la distinción intentado/colateral y qué situaciones
cabe diferenciar conforme a ella en el ámbito que
nos ocupa; segundo, responderé al argumento de
Facultad de Derecho,
Universidad de los Andes,
Santiago, Chile.
a
Abogado. Doctor en
Derecho.
Trabajo financiado por
FONDECYT, Proyecto
1080680.
Recibido el 10 de agosto
de 2011, aceptado el 25 de
octubre de 2011.
Correspondencia a:
Alejandro Miranda
Montecinos, Universidad
de los Andes,
Av. San Carlos de
Apoquindo 2200,
Santiago de Chile.
Teléfono: 6181000.
E-mail: [email protected]
Judith Thomson que Figueroa ofrece como prueba
concluyente contra la relevancia de la distinción
intentado/colateral; tercero, desarrollaré el argumento que permite demostrar que tal distinción
sí es moralmente relevante y debe ser recogida
por el Derecho.
1. El sentido del PDE y la distinción
intentado/colateral
El PDE establece que un efecto malo que
sería siempre inmoral intentar (esto es, procurar
como fin o como medio) puede, no obstante,
provocarse justificadamente si sólo se sigue como
efecto colateral de una acción en sí misma lícita y
necesaria para conseguir un bien de importancia
proporcionada. El ejemplo paradigmático de este
tipo de efectos es la muerte de un ser humano
261
ÉTICA MÉDICA
Eutanasia, suicidio asistido y principio del doble efecto - A. Miranda
inocente. Quien mata intencionalmente a un inocente, ya sea a un tercero o a uno mismo, comete
necesariamente «homicidio» o «suicidio», actos
siempre malos o injustos, que están, por lo mismo,
absolutamente prohibidos. Por el contrario, quien
realiza una acción en sí misma lícita de la que se
sigue como efecto colateral previsto la muerte
de un inocente, no siempre comete homicidio
o suicidio: actúa justificadamente si la acción es
necesaria para alcanzar un bien de importancia
proporcionada.
Las reglas precedentes también se aplican a la
muerte de enfermos graves. Conforme al PDE, la
eutanasia y el suicidio médicamente asistido son
actos siempre ilícitos, pues en ambos se intenta
la muerte del enfermo como medio para poner
término a sus sufrimientos. En cambio, según el
mismo principio, es lícito suministrar a un enfermo terminal un tratamiento paliativo proporcionado, aun cuando se prevea que, como efecto
colateral, acelerará la muerte. Y es igualmente lícito
omitir o interrumpir la aplicación de medios o
tratamientos desproporcionados, aunque se prevea que de esto se seguirá la muerte del paciente,
cuando esa muerte sólo es tolerada como efecto
colateral de un acto en el que se intenta evitar
dolores innecesarios, gastos desmedidos o uso
superfluo de recursos o instalaciones escasos que
ya no reportarán beneficio.
Esta aplicación tradicional del PDE ha sido
recogida por el Derecho. Ella encuentra su refrendo jurisprudencial en las sentencias de los casos
Vacco vs. Quill, dictada por la Corte Suprema de
los Estados Unidos de Norteamérica en 1997,
y Rodríguez vs. British Columbia, dictada por la
Corte Suprema de Canadá en 1993. Además, fue
admitida en una enmienda del año 2003 al Código
Penal de Queensland.
Vacco vs. Quill se origina cuando un grupo
de médicos y enfermos terminales demandan al
estado de Nueva York bajo el alegato de que su
ley penal violaba la Decimocuarta Enmienda de la
Constitución de los Estados Unidos de Norteamérica, que garantiza a toda persona la igual protección de las leyes. Los demandantes afirmaban que
la ley estatal establecía una distinción arbitraria al
prohibir, por una parte, el suicidio médicamente
asistido, y permitir, por la otra, acciones médicas
que producen como efecto previsto la muerte del
paciente: los referidos tratamientos paliativos y el
rechazo o interrupción de tratamientos que permi-
262
tirían mantener al paciente con vida. Al resolver, la
Corte deniega la petición de los demandantes con
el argumento de que la distinción supuesta en la ley
no es arbitraria, sino que, por el contrario, está de
acuerdo con los principios jurídicos fundamentales sobre la causalidad y la intención. Y establece:
«El Derecho desde siempre ha usado la intención
o propósito del agente para distinguir entre dos
actos que pueden tener el mismo resultado […].
Dicho de otro modo, el Derecho distingue entre
acciones realizadas “por causa de” (“because of”)
un determinado fin y acciones realizadas “a pesar
de” (“in spite of”) sus no intentadas pero previstas
consecuencias» (521 U.S. 793 [1997]).
En Rodríguez vs. British Columbia, la demandante alegó que la prohibición penal del suicidio
asistido era contraria a diversas disposiciones de
la Canadian Charter of Rights and Freedoms. La
Corte, al pronunciarse sobre el mismo argumento
invocado por los impugnantes de la ley penal de
Nueva York, resuelve lo siguiente: «… la distinción
trazada aquí se basa en la intención: en el caso del
cuidado paliativo la intención es aliviar el dolor, lo
que tiene el efecto de acelerar la muerte, mientras
que en el caso del suicidio asistido la intención es
innegablemente causar la muerte. […] las distinciones basadas en la intención son importantes,
y, de hecho, forman las bases de nuestro Derecho
Penal» ([1993] 3 S.C.R. 519).
La sección 282A del Queensland Criminal Code
Act 1899 señala que una persona no es criminalmente responsable por proporcionar cuidados
paliativos a otra si lo hace con razonable habilidad y cuidado. Y luego agrega que esto «se aplica
incluso si un efecto incidental de proporcionar el
cuidado paliativo es acelerar la muerte de la otra
persona». Pero finalmente añade: «Sin embargo,
nada en esta sección autoriza, justifica o excusa
(a) un acto u omisión hecho con la intención de
matar a otra persona; o (b) ayudar a otra persona
a matarse a sí misma».
Esta última cita da ocasión para decir que,
conforme al PDE, las distinciones acción/omisión
y hacer/permitir carecen de relevancia para determinar especies de acciones. Así, el médico que
mata intencionalmente al enfermo para poner fin a
sus sufrimientos comete eutanasia sea que lo mate
(i) no dándole el medicamento que puede y debe
darle para mantenerlo con vida o (ii) dándole una
sobredosis de ese medicamento. Comparto, pues,
los reparos de Figueroa contra la distinción hacer/
Rev Med Chile 2012; 140: 261-265
ÉTICA MÉDICA
Eutanasia, suicidio asistido y principio del doble efecto - A. Miranda
permitir, pero agrego que es un error pensar que
ella deba ser invocada para justificar la omisión o
interrupción de un tratamiento desproporcionado. Esta omisión o interrupción sólo se justifica
porque no se efectúa con intención de matar. De
hecho, el proyecto de ley que motiva el trabajo de
Figueroa no atribuye, en esta materia, relevancia a
la distinción hacer/permitir, sino precisamente a la
distinción intentado/colateral, como resulta claro
de sus actuales artículos 14 y 16, que establecen
que el rechazo a tratamientos en ningún caso podrá tener o implicar como objetivo la aceleración
artificial de la muerte.
2. Respuesta al argumento de Thomson
Figueroa comienza su crítica contra el PDE
señalando que «existe considerable doctrina en
la filosofía moral inglesa que objeta su utilidad».
Enseguida menciona algunos autores que lo habrían rechazado. Es claro, sin embargo, que la sola
existencia de detractores del PDE no es un argumento contra su validez. Por lo demás, son muchos
también sus partidarios, como Anscombe2, Finnis3,
Boyle4, Cavanaugh5, Kaczor6 o, pace Figueroa, la
propia Foot, que terminó por aceptar la relevancia
moral de la distinción intentado/colateral7. En realidad, Figueroa presenta sólo un argumento contra
el PDE. Mas este argumento, que está tomado de
Thomson, puede ser fácilmente refutado, pues
atribuye al PDE algo que éste no implica.
Según Thomson, el PDE conduce a la absurda
conclusión de que no se podría aplicar sedación
terminal a un enfermo grave si el único médico
disponible fuera un partidario de la eutanasia que,
por tanto, inyectaría la droga paliativa con intención de matar. En este caso, piensa ella, el principio
obligaría a buscar un médico que administre la
droga con intención de aliviar el dolor; y si ese
médico no se encuentra, habría que dejar que el
paciente continúe sufriendo8.
Pero Thomson olvida que el PDE no sólo es
compatible con, sino que surge y se inserta armónicamente en, una teoría ética que reconoce que la
justificación moral es más exigente que la justificación jurídica9. El Derecho, en efecto, versa directamente sobre la justicia o injusticia de los actos
externos, y por eso «sólo atiende a la intención en
cuanto se revela o incluye en los actos externos, y la
supone buena o mala conforme a la naturaleza de
las acciones»10. Pensemos en una mujer recién em-
Rev Med Chile 2012; 140: 261-265
barazada que se somete a una histerectomía para
detener un cáncer cervical. Si la mujer realmente
padecía cáncer y no era posible diferir la operación
para después del parto, entonces, conforme al PDE,
esta acción está justificada desde el punto de vista
jurídico, pues objetivamente la muerte del feto es
sólo un efecto colateral de un acto terapéutico en
sí mismo lícito, necesario y proporcionado. Pero
¿qué pasa si el médico que practica la operación
desea que muera el feto, porque está enamorado de
la mujer y no quiere que tenga hijos de otro hombre? La respuesta es sencilla: aunque este médico
tiene una voluntad desordenada, la acción no deja
de estar jurídicamente justificada. Algo análogo
sucede en el caso de un salvavidas que, frente a dos
bañistas (A y B) que se ahogan, opta por salvar a A
sabiendo que eso implicará no salvar a B. Si efectivamente era imposible salvar a los dos bañistas
porque se ahogaban al mismo tiempo en sectores
de la playa distantes entre sí, entonces, conforme
al PDE, esta acción está justificada desde el punto
de vista jurídico, pues objetivamente el no salvar a
B es sólo un efecto colateral de un acto de rescate
en sí mismo lícito, necesario y proporcionado.
Pero ¿qué pasa si el salvavidas optó por salvar a A
porque sentía odio por B? Nuevamente: aunque
el salvavidas tiene una mala voluntad, la acción
no deja de estar jurídicamente justificada. Pues
bien, lo mismo sucede con el caso de Thomson. Es
decir, si la sustancia que se administra al enfermo
tiene virtudes paliativas (v. gr., es morfina y no
cianuro), si la dosis que se le aplica es la exigida por
la evolución del dolor según su historia clínica y,
en fin, si se cumplen los demás requisitos del caso
para que el tratamiento sea necesario y proporcionado, entonces, conforme al PDE, esta acción está
justificada desde el punto de vista jurídico, pues
objetivamente la aceleración de la muerte será sólo
un efecto colateral de un tratamiento paliativo
lícito. El médico que se complace en la muerte del
enfermo, ya sea porque es partidario de la eutanasia o porque lo odiaba, tiene una mala voluntad,
pero actúa justificadamente ante el Derecho, pues
de internis non iudicat praetor.
3. La relevancia moral de la distinción
intentado/colateral
El PDE comprende una faz prohibitiva y una
faz permisiva. En efecto, él supone dos tesis morales: (i) que existen ciertos efectos malos que siem-
263
ÉTICA MÉDICA
Eutanasia, suicidio asistido y principio del doble efecto - A. Miranda
pre está prohibido intentar (i. e., procurar como fin
o como medio) y (ii) que está permitido provocar
esos mismos efectos malos si ellos se siguen como
efecto colateral de una acción en sí misma lícita
y necesaria para alcanzar un bien de importancia
proporcionada. A continuación defenderé las dos
vertientes del PDE tomando como modelo el caso
del homicidio. Lo que diga de él puede extenderse
a la eutanasia (que es una forma de homicidio) y,
mutatis mutandis, al suicidio asistido.
3.1. Justificación de la faz prohibitiva del PDE
La idea de que el homicidio, como acto siempre injusto, consiste en matar intencionalmente a
un ser humano inocente –esto es, en proponerse
matar a un ser humano inocente ya sea como
fin de la acción o como medio para conseguir
otro fin– contiene elementos que están fuera de
controversia. Así, todos consideran que es injusto
proponerse matar a un inocente como fin del acto,
o sea, por pura malicia o gozo en el mal ajeno. Del
mismo modo, todos aceptan que es injusto matar
a un inocente como medio para un mal fin, como
cuando alguien mata a un hombre para robarle. En
lo que no todos convienen es en que sea siempre
injusto matar a un inocente como medio para un
buen fin. Algunos piensan, por ejemplo, que es lícito matar a uno como medio para que un terrorista
se abstenga de matar a diez, o que es lícito matar al
no nacido como medio para salvar a la madre, o,
en fin, que es lícito matar a un moribundo como
medio para que deje de sufrir. Otros adoptan una
versión más moderada de esta tesis, y afirman
que es lícito matar a un inocente para salvar a
otro cuando de lo contrario morirán los dos. Por
ejemplo, dicen que es lícito matar al no nacido
para salvar a la madre cuando, si no se actúa así,
morirán la madre y el feto; o que es lícito matar
a un inocente cuando un terrorista nos amenaza
con que, de otro modo, él mismo matará a ese
inocente y a diez más.
La tesis de que es lícito matar a un inocente
como medio para un buen fin es característica de
las éticas consecuencialistas. Mas hay buenas razones para rechazar este tipo de doctrinas. En particular, ellas constituyen una negación práctica de la
dignidad de la persona humana, pues esta dignidad
exige que nunca se trate a un ser humano como si
fuera un mero medio, instrumento o cosa11. Para
las teorías consecuencialistas, en cambio, no hay
formas de tratar a un ser humano respecto de las
264
cuales se pueda decir que, cualesquiera que sean
las consecuencias, nadie debe ser jamás tratado
de esa forma12. En términos jurídicos, esto significa que las teorías consecuencialistas implican
la abolición de los derechos humanos inviolables
(que garantizan la referida dignidad). Como dice
Finnis: «El principio de que el mal no puede ser
hecho por el bien […] es el fundamento de los
derechos humanos verdaderamente inviolables
(absolutos) y es la columna vertebral de los sistemas jurídicos decentes. Pues un sistema jurídico
decente excluye incondicionalmente la occisión
o el daño de personas inocentes como medio
para cualquier fin, ya sea público o privado»13. En
suma, el consecuencialismo acaba por reducir al
hombre a la condición de un mero instrumento y
se erige como una teoría moral para la que todo
puede estar permitido. Las prohibiciones morales
absolutas de la tradición del PDE constituyen,
por el contrario, una defensa de la dignidad de la
persona, en la medida en que fijan los límites de
la conducta humana14, límites cuya transgresión
degrada al hombre.
3.2. Justificación de la faz permisiva del PDE
Frecuentemente se pasa por alto que el PDE
no sólo debe defenderse de un consecuencialismo que suprime la dignidad de la persona. En
el otro extremo, existe una teoría que rechaza lo
que hemos denominado faz permisiva del PDE. Si
continuamos con nuestro ejemplo del homicidio,
esta teoría vendría a decir que se viola la dignidad
humana –esto es, se comete homicidio como acto
siempre injusto– no sólo cuando (i) la muerte
del inocente es un efecto intentado por el agente,
sino también cuando (ii) esa muerte es un efecto
colateral previsto de lo que el agente elige.
Una posición que niegue tanto el consecuencialismo como la faz permisiva del PDE sólo
podría decir que el homicidio, como acto siempre
prohibido, consiste en (a) realizar una acción positiva de la que se sigue previsiblemente la muerte
de un ser humano inocente, o en (b) optar por un
curso de acción (acción positiva u omisión) del
que se sigue previsiblemente la muerte de un ser
humano inocente.
Sin embargo, una norma absoluta que prohíba
(b) debe descartarse, pues es imposible de cumplir.
Así, un médico que sólo puede salvar la vida de la
madre con una acción de la que se sigue la muerte
del feto, y viceversa, sería necesariamente culpable
Rev Med Chile 2012; 140: 261-265
ÉTICA MÉDICA
Eutanasia, suicidio asistido y principio del doble efecto - A. Miranda
de homicidio, lo que es absurdo. Una prohibición
absoluta de (a) no produce tal incoherencia, ya que
siempre puede cumplirse mediante la omisión.
Con todo, cabe objetar que la distinción acción/
omisión sólo implica diferencias en el orden de la
causalidad física, por lo que no hay razones para
sostener que un agente, obligado prima facie a
evitar dos efectos colaterales malos, esté siempre
más obligado a evitar el que resulta de su acción
que el que resulta de su omisión, cuando la acción
con la que impide uno es la causa del otro. Todo
dependerá, aquí, de la razón proporcionada para
actuar15. En cambio, la distinción intentado/colateral implica diferencias en la voluntariedad, que es
de donde fluye la moralidad de los actos humanos,
pues los actos se consideran humanos o morales
en la medida en que son voluntarios. De ahí, pues,
que sea ésta la distinción moralmente relevante
para fijar el alcance de una norma moral o jurídica
absoluta como la que prohíbe el homicidio.
De paso, el PDE evita el rigorismo que supondría limitar la prohibición absoluta del homicidio
en función de la distinción acción/omisión. Este
rigorismo impediría efectuar tratamientos paliativos a enfermos terminales, pues exigiría al agente
abstenerse de actuar, sin importar cuál sea el bien
del que se verá privado, cada vez que prevea que
de su acción se seguirá la muerte de un inocente,
incluso como efecto colateral.
Conclusiones
En este trabajo se ofrecen argumentos filosóficos para demostrar la relevancia moral de la
distinción entre efectos intentados (queridos como
fin o como medio) y efectos colaterales previstos.
En síntesis, se muestra que el PDE constituye una
suerte de áurea medianía –un justo medio– entre
un consecuencialismo que acaba por negar la dignidad de la persona y un causalismo que atribuye
una relevancia infundada a los vínculos causales
de orden físico en desmedro de las disposiciones
volitivas. Todo esto permite concluir que el PDE
puede usarse como un criterio válido para distinguir entre verdaderas situaciones de eutanasia o
suicidio asistido (donde se mata como medio para
Rev Med Chile 2012; 140: 261-265
un fin) y otras acciones que pueden parecérseles
en su estructura física pero difieren de ellas desde
el punto de vista moral y jurídico.
Referencias
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265
ARTÍCULO ESPECIAL
Rev Med Chile 2012; 140: 266-270
El financiamiento de las revistas médicas
Ï
Editor, Revista Médica de
Chile.
Declaración de conflictos
de intereses: el autor es
funcionario de la Sociedad
Médica de Santiago,
entidad que encargó este
estudio pero no participó
en su contenido ni en su
publicación, lo cual es
responsabilidad del autor.
Correspondencia a:
Dr. Humberto Reyes B.
E-mail. revmedchile@
smschile.cl
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Publishing models in medical journals
Medical journals are published by scientific societies, universities, publishing
agencies and other for-profit or non-profit organizations. The traditional way to
cover the expenses in printed journals has been a “subscribers pay” model. The rise of
electronic versions in the internet, either together with the printed version or replacing
it entirely, plus a progressive adherence to an “open access” for electronic versions,
has created financial difficulties. Therefore, the “authors pay” model has been added.
Both models can be subsidized by commercial or institutional advertising, but still
a main source for financing relies either in subscriptions or in authors’ payments. A
small source of income that helps to cover publishing costs is a “charge for manuscript reception”, currently applied by several journals. Those authors whose work has
institutional or external support can use their grants to cover any charges, but the
situation is more difficult for those who do not have such support. Since 1872, Sociedad
Médica de Santiago-Chilean Society of Internal Medicine, owner and publisher of
Revista Médica de Chile, has employed the “subscribers pay” model, subsidized by
commercial advertising and temporary sponsors (Chilean government and others).
The printed journal is reproduced in an open access electronic version, in www.scielo.
cl. The increasing cost of both publications systems demands a time for reflection.
(Rev Med Chile 2012; 140: 266-270).
Key words: Access to information; Journalism, medical; Periodicals as topic;
Publishing.
n el año 2007, durante la presidencia del
Dr. Pedro Paulo Marín L., el Directorio de
la Sociedad Médica de Santiago-Sociedad
Chilena de Medicina Interna, encomendó al Editor
de la Revista Médica de Chile un análisis sobre las
modalidades de financiamiento de las revistas
médicas, en el ámbito internacional. Existía preocupación por un aumento progresivo en el costo
de impresión de la Revista Médica de Chile y su
distribución a los suscriptores. Se había producido,
además, un cambio importante en los criterios
de asignación de recursos por el Fondo de Ayuda
a las Publicaciones Científicas, de la Comisión
Nacional de Investigación Científica y Tecnológica,
que repercutiría negativamente en la oportunidad
de recibir ayuda de dicho Fondo para afrontar los
gastos permanentes de esta revista.
El Editor realizó una búsqueda bibliográfica
en Google y en MEDLINE/PubMed, usando
como buscadores “Journalism, medical” AND
266
Ð
“Publishing” OR “Publishing models”, desde 1990
a 2007, actualizándola posteriormente hasta enero
de 2012. Las referencias obtenidas procedieron
mayoritariamente de empresas dedicadas a la
edición y distribución de revistas científicas y
estaban enfocadas a las publicaciones electrónicas
y el acceso libre (“open access”), pronosticando
que el financiamiento de las revistas (impresas en
papel o electrónicas) mediante suscripciones no
durará más de 8 a 9 años1-6.
Entre las referencias consultadas destacó un
documento que contenía descripciones y juicios
fundamentados sobre el tema1. Este informe,
titulado “Scientific Publications: Free for all?”,
fue difundido en julio de 2004 por el Comité de
Ciencia y Tecnología de la “House of Commons”
(Parlamento) del Reino Unido. El Comité, con
once miembros designados por el Parlamento Británico, contó con la asesoría de 127 expertos (“witnesses”): editores de revistas científicas, represen-
ARTÍCULO ESPECIAL
El financiamiento de las revistas médicas - H. Reyes
tantes de sociedades científicas y profesionales, de
corporaciones farmacéuticas, de empresas editoras
o impresoras de revistas, de entidades tecnológicas
dedicadas a las publicaciones digitales, y otros,
incluyendo representantes de la comunidad y
personas invitadas desde Canadá, Estados Unidos
de Norteamérica y países de Europa. El informe
ocupó algo más de 110 páginas, identificando, en
los párrafos correspondientes, a los participantes
y sus respectivas opiniones.
El Editor de la Revista Médica de Chile consideró ese documento como el análisis más completo
y balanceado del tema y se basó en sus contenidos
para elaborar una síntesis que presentó al Directorio de la Sociedad, en enero de 2008. La situación
actual de la Revista lo estimuló a actualizarlo y
difundirlo a los lectores.
Antecedentes
En el mundo existen más de 16.000 revistas que
publican artículos de investigación, tecnología y
medicina, reproduciendo aproximadamente 1,2
millones de artículos por año. Poco más de la mitad de estas revistas son publicadas por sociedades
científicas (“learned societies”, sociedades eruditas) o por universidades; las demás son publicadas
por entidades comerciales (empresas editoras,
como es el caso de The Lancet) o por organizaciones sin fines de lucro, como la Public Library
of Science y sus publicaciones electrónicas PLoS.
Las sociedades científicas son organizaciones
sin fines de lucro que publican revistas para aumentar su prestigio institucional, facilitar la difusión del conocimiento creado por sus miembros
y estimular la cultura científica de sus lectores. Sin
embargo, cuando una sociedad científica o una
universidad editan una revista para ofrecerla al
ámbito internacional de lectores, no condicionan
la aceptación de los manuscritos a la membresía
de los autores ni tampoco les ofrecen un trato
especial en el proceso editorial, el cual se realiza
con absoluta independencia técnica.
Desde el punto de vista financiero, la mayoría
de las sociedades pretende solamente recuperar
el costo de publicación de sus revistas y, si tienen
ganancias, las destinan a perfeccionar la revista
o a financiar otras actividades institucionales,
tales como cursos, conferencias, becas a jóvenes
miembros, etc.
Rev Med Chile 2012; 140: 266-270
Modalidades de financiamiento de las revistas
científicas
Para financiar la publicación de sus revistas,
las sociedades científicas y las empresas editoras
pueden optar entre dos modalidades: 1) Pagan los
suscriptores, o 2) Pagan los autores. Ambas modalidades pueden estar subsidiadas por la captación de
recursos con avisos comerciales (ejs: industria farmacéutica y fábricas de equipos médicos), avisos
que difunden actividades de otras organizaciones
científicas (cursos, congresos), la oferta de cargos o
plazas profesionales y otros. En algunos países, el
estado asume la publicación de revistas nacionales.
El “pago por los suscriptores” es la modalidad
más antigua y sigue siendo la predominante, en
particular en las revistas con mayor prestigio y
difusión internacional. La suscripción se incluye en
las cuotas societarias, o es pagada por bibliotecas,
lectores no-miembros de la sociedad, académicos
y docentes universitarios.
Muchas sociedades enfrentan dificultades motivadas por el costo de la impresión y distribución
de sus revistas, la mayor complejidad administrativa y de los procesos editoriales, y una disminución
del número de suscriptores.
La aparición de versiones electrónicas de las
revistas, con acceso libre universal (“open access”)
podría disminuir las suscripciones a sus versiones
impresas en papel. Este cambio no ha perjudicado a revistas de gran prestigio, que imprimen
varios miles de ejemplares (Luis Gabriel Cuervo,
Editor Clínico de BMJ Publishing Group; Michael
Berkwits, Deputy Editor, Annals of Internal Medicine: comunicaciones personales, 4 de agosto de
2004 y 7 de diciembre de 2011, respectivamente),
pero sí ha motivado cambios de política en otras7.
Para las revistas con menos suscriptores, una disminución en su número puede afectar fuertemente
las finanzas institucionales.
Entre las revistas que emplean la modalidad de
“pago por los suscriptores” algunas aplican a los
autores de manuscritos un cobro de “gastos por recepción de manuscritos”, que es una forma de evitar
tener que aumentar el valor de las cuotas societarias
y de las suscripciones a los no-socios. Su monto no
pretende cubrir el costo de publicación de la revista.
La mayoría de las revistas impresas en papel cobran a los autores por publicar figuras
en colores. Las revistas que se publican sólo en
versión electrónica no aplican cargos por figuras
en colores.
267
ARTÍCULO ESPECIAL
El financiamiento de las revistas médicas - H. Reyes
En la modalidad de “pago por los autores”, el
costo de publicación de la revista debe ser asumido por los autores de los manuscritos publicados,
incluyendo los gastos del proceso editorial, los de
impresión y distribución. En el cálculo del costo
de producción de la revista se resta la recaudación
por suscripciones, subvenciones estatales, avisos
comerciales, etc. El pago no procede necesariamente del bolsillo de los autores, porque suele
ser asumido por las instituciones que financiaron
la investigación. Sin embargo, crea una diferencia importante entre las revistas que publican
artículos de investigación cuyos autores tienen
financiamiento institucional y las que difunden
experiencias que surgen del trabajo cotidiano de
los autores, sin financiamiento institucional.
Esta modalidad ha sido adoptada por una minoría de las revistas médicas (estimada en medios
europeos y norteamericanos, en el año 2003, como
inferior al 5%) pero muestra una tendencia a crecer. Está habitualmente ligada al “open access”, o
acceso gratuito inmediato y universal a una versión
electrónica de la revista.
El “pago por los autores” incluye los gastos del
proceso editorial a que se someten todos los manuscritos recibidos, lo que aumenta el cobro para
los manuscritos publicados, porque se reparten el
costo de la revisión de los manuscritos rechazados.
Mientras más alto sea el índice de rechazos en una
revista, mayor es el costo para los aceptados: Nature, con 90% de manuscritos rechazados, cobra
una de las cifras más altas por página publicada. En
algunas revistas esto se aminora cobrando “gastos
de recepción” a todos los manuscritos recibidos, lo
cual no se devuelve en caso de rechazo.
Las revistas que recurren al “pago por los autores”, cobran montos variados, notoriamente mayores cuando la revista tiene acceso libre en la Internet.
En Chile, “Biological Research” (órgano oficial de la
Sociedad de Biología de Chile) se imprime en papel
y, además, se difunde con acceso libre en la página
web de SciELO Chile; cobra US$ 72 por página impresa y US$ 600 por página con Figuras en colores.
En el hemisferio norte, el Open Journal of Internal
Medicine, del Scientific Research Publishing (revista
con sólo versión electrónica) cobra US$ 500 a los
manuscritos hasta 10 páginas de extensión, más
US$ 50 por cada página extra8. Probablemente en la
situación extrema están las revistas electrónicas de
la Public Library of Science (PLoS), que cobran US$
2.900 por manuscrito, cualquiera sea su extensión9.
268
La modalidad “pago por los autores” genera
problemas que deben ser sopesados al momento
de elegirla:
a) El cobro por publicar es resentido por los autores, particularmente por los que no tienen
financiamiento institucional, quienes deberán
asumirlo personalmente. Si se trata de autores
en comienzos de su carrera profesional, disminuye su interés por aquella revista que cobre
por publicar. Algunas revistas, particularmente
las electrónicas de mayor costo, ofrecen la posibilidad de condonar el pago o disminuir el
monto para autores que declaren ser incapaces
de pagarlo9. Estas solicitudes deben ser manejadas por una instancia administrativa ajena
a los editores de la revista, para evitar que sus
decisiones puedan estar sesgadas (o parezcan
estarlo) por la capacidad de pago de los autores.
b) Cuando se exige un “pago por recepción del
manuscrito”, los autores pueden tener dificultades para justificarlo ante sus instituciones
si el manuscrito fuera rechazado. Este cobro
genera poca resistencia cuando su monto es
bajo (menos de US$ 100).
c) La motivación de los autores de experiencias
clínicas (análisis retrospectivo de series clínicas
o presentación de casos novedosos) tiene matices distintos si se la compara con los autores
de artículos de investigación propiamente tales.
Los investigadores eligen a las revistas con la intención de despertar interés en sus pares (otros
investigadores en su tema); ello les interesa más
que su “visualización” por un público general
de lectores, porque quieren llamar la atención
en su tema específico, de modo que su publicación sea citada después por otros. Por lo tanto,
la mayoría de los investigadores se preocupan
más de quiénes leyeron su trabajo y podrán
citarlo, que de cuántas personas lo han leído.
Para los autores de manuscritos, el “factor de
impacto” de las revistas en que publican tiene
gran relevancia, mientras es marginal para los
lectores que no desean publicar.
d) En encuestas en Europa, los investigadores se
mostraron más conformes con el financiamiento de las revistas por sus suscriptores,
mientras los autores que deseaban una mayor
diseminación visual de sus manuscritos fueron más receptivos al modelo de publicación
pagada por los autores1.
e) No se debe aplicar cobros “por página” o por
Rev Med Chile 2012; 140: 266-270
ARTÍCULO ESPECIAL
El financiamiento de las revistas médicas - H. Reyes
“gastos de recepción” para aquellos artículos
que se generan por invitación de los editores.
Pero, en el espectro de variedad de los manuscritos, que va desde los artículos de investigación (en que se justificaría el pago por los
autores) hasta las cartas al editor, editoriales
y otros manuscritos por invitación (donde no
debe haber cobro), puede generarse un “área
gris”, difícil de manejar, arriesgando dañar el
prestigio de la revista y el interés de los autores
por publicar en ella.
f) El cambio de modalidad de una revista financiada por suscriptores a una que cobra a los autores crea dificultades iniciales en la captación
de manuscritos, por la reacción negativa de los
autores que prefieran enviar su manuscrito a
una revista que no les cobre. La sociedad o
entidad dueña de la revista (que asume la responsabilidad del cobro) debe estar preparada
para justificarlo y aplicarlo con transparencia,
incluyendo la entrega de facturas o recibos
legales para cada recurso recaudado.
g) El cobro a los autores puede afectar la buena
disposición de los revisores externos, quienes
participan gratuita y generosamente en el proceso de revisión por pares. La mayoría de los
revisores son también autores de manuscritos
y su voluntad para colaborar como revisores
podría resentirse si viven experiencias negativas en su rol como autores.
Una posible ventaja del cobro a los autores,
sería que los motive a ser más cuidadosos para
redactar lo que mandan a una revista, sobre todo
si se les cobra por la sola recepción del manuscrito.
Situación de la Sociedad Médica de SantiagoSociedad Chilena de Medicina Interna y su
publicación principal, la Revista Médica de Chile
En mayo de 1872, la Sociedad Médica de
Santiago acordó “la fundación de un periódico de
medicina i ciencias naturales como lo prescriben
los estatutos generales” y en julio del mismo año
apareció el primer número de la Revista Médica.
Desde entonces hasta hoy, la publicación de la
Revista se ha financiado con las cuotas de los socios, la inserción de avisos comerciales, la venta de
suscripciones a no-socios y bibliotecas y aportes
externos especiales.
Esta modalidad de “pago por suscriptores”
Rev Med Chile 2012; 140: 266-270
ha tenido altibajos en la captación de recursos,
según los registros históricos recogidos por el Dr.
Camilo Larraín en su libro “La Sociedad Médica
de Santiago y el Desarrollo Histórico de la Medicina
en Chile”10. En el primer medio siglo de la Revista,
el problema fundamental para sus editores fue la
dificultad para conseguir artículos escritos por médicos del país, provocando retrasos en la aparición
de muchos números, por lo que, en su lugar, se
publicaron traducciones de artículos seleccionados
en otras revistas, principalmente europeas. Circa
1907 el Directorio de la Sociedad “recurrió al arbitrio” de remunerar algunos trabajos de revisión
o actualización escritos por médicos chilenos,
permitiendo a la Revista difundir un material que
-si bien no era original- presentaba a los lectores
“un panorama de los conocimientos nuevos y de los
adelantos de la ciencia”. En la primera mitad del
siglo XX, hubo problemas ocasionados por dificultades financieras de la Sociedad Médica de Santiago.
En 1957, la Revista aportó a su financiamiento
suscripciones y avisos que cubrieron sólo cuatro de
los siete millones de pesos que costó su impresión;
para cubrir la diferencia se consiguieron aportes
de la Universidad de Chile, el Colegio Médico de
Chile y otras instituciones. Sin embargo, no hay
recuerdo de cobros a los autores para publicar sus
manuscritos.
Actualmente, los costos de producción de la
Revista Médica de Chile incluyen el uso de oficinas
en el edificio de la Sociedad (con sus requerimientos técnicos y de equipos computacionales),
honorarios para los editores, sueldos para secretarias y auxiliar, los trámites administrativos que
requieren los manuscritos (llamadas telefónicas,
correo electrónico), la habilitación de un sistema
computacional para la recepción y manejo de los
manuscritos, el proceso editorial (con intercambio
de comunicaciones entre editores, autores y revisores externos), la impresión de la Revista en papel,
su “digitalización” para reproducirse en la página
web de SciELO Chile y su distribución (franqueo
de correo o reparto a domicilio). Para solventar
estos costos, la Sociedad Médica de Santiago ha
utilizado parte de las cuotas pagadas por sus socios,
más la inserción de avisos comerciales, la venta
de suscripciones a no-socios y bibliotecas, y un
subsidio de la Comisión Nacional de Investigación
Científica y Tecnológica (CONICYT) otorgado
desde 1988 hasta 2007, por concurso abierto a las
revistas chilenas, de carácter científico o humanís-
269
ARTÍCULO ESPECIAL
El financiamiento de las revistas médicas - H. Reyes
tico, con los recursos del Fondo de Publicación de
Revistas Científicas.
De acuerdo a un informe de Ingresos y Egresos
disponible a fines de 2007, la publicación y distribución de la Revista Médica de Chile generó en ese
año egresos por un monto de $ 42.900.000; los ingresos fueron $ 12.500.000 (incluyendo el subsidio
de CONICYT), con una diferencia egresos-ingresos
de $ 30.400.000. Para aquellos socios que recibieron
la Revista sin pagar cuotas (becados de primer año,
socios honorarios, etc.), la Sociedad les regaló una
suscripción anual que valía $ 28.494.
A partir de 2008 el subsidio otorgado por el
Fondo de Publicación de Revistas Científicas tiene
un destino específico que no permite contribuir a
financiar la impresión de la Revista, aumentando
la brecha egresos-ingresos.
Consideraciones ante un eventual cobro a los
autores en la Revista Médica de Chile
Para analizar la conveniencia de modificar la
modalidad de financiamiento de la Revista Médica
de Chile, parece razonable considerar lo siguiente:
1º Es necesario disponer de un estudio sobre el
número de socios de la Sociedad Médica de
Santiago, en sus diversas categorías, indicándose el monto de las cuotas anuales que cada
uno paga a la Sociedad. Ello permitiría aclarar
si dichas cuotas cubren el costo de producción
de la Revista, que reciben como uno de los
beneficios de su membresía.
2º Conocer la evolución en los últimos años del
número de socios que pagan cuotas permitiría
estimar el efecto que ha tenido su versión electrónica, disponible en “open access”, y predecir
el futuro del sistema actual de “pago por los
suscriptores”.
3° Actualmente, en la Revista Médica de Chile la
proporción de autores que reconocen haber recibido apoyo financiero institucional (Fondecyt
u otros) es inferior al 30% de los manuscritos
publicados. Por ende, 70% de los autores deberían pagar cualquier cobro de su propio peculio.
Un eventual cambio en la política de financiamiento de la Revista Médica de Chile debería
realizarse con la máxima transparencia, como
una decisión adecuadamente informada y aprobada por el Directorio de la Sociedad Médica de
Santiago, propietaria de la Revista. A los autores
270
de manuscritos se les debe advertir que el manejo
editorial de sus manuscritos y las decisiones de los
editores sobre aceptarlos o rechazarlos, así como
la cronología del proceso hasta la publicación del
manuscrito, ocurrirán absolutamente al margen
de su capacidad de pagar cualquier cobro exigido
por la Sociedad Médica de Santiago.
Esta es una oportunidad para que los lectores
de la Revista y los autores de manuscritos contribuyan con opiniones, mediante Cartas al Editor.
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Rev Med Chile 2012; 140: 266-270
CARTA AL EDITOR
Rev Med Chile 2012; 140: 271-272
Camptocormia: de lo psicogénico a lo
orgánico, como etiología de una sorprendente
alteración postural y de la marcha
Camptocormia: from psychogenic to organic
etiology of an amazing standing and walking
disorder
Sr Editor:
Camptocormia (derivado del griego campto = inclinado y kormos = tronco de árbol) es
un término acuñado por el neurólogo francés
Alexandre-Achille Souques (1860-1944)1, para
describir una curiosa inclinación de la columna
que se observó en soldados, en la primera guerra
mundial. Sin embargo, el fisiólogo inglés Brodie
había descrito el mismo fenómeno en el siglo XIX,
atribuyéndolo tanto a causas orgánicas como psicológicas2. La camptocormia se define como una
inclinación de la columna toracolumbar mayor a
45º, llegando incluso a 90º o más1,3. Se presenta al
estar de pie, empeora durante la marcha y desaparece en decúbito supino.
En los inicios del siglo XX, la interpretación de
los médicos era que la camptocormia consistía en
una manifestación psicógena, para escapar de la
guerra y no volver a las trincheras; es decir, diagnosticaron a estos pacientes como simuladores4,5.
El hecho de estar refugiado en posición encorvada
en las trincheras y tener que movilizarse a través
de ellas en esa postura y que esta alteración se
recuperara completamente al estar acostado, les
inclinaba a pensar en una base no orgánica. Según los médicos de esa época, el hecho de estar
expuesto a bombardeos, la explosión cercana de
granadas o heridas recibidas en el cuerpo, estando
oculto en las trincheras, sería el desencadenante
del fenómeno.
Los médicos que atribuyeron esta manifestación clínica a simulación, se mostraron muy
indignados con estos soldados y, por ejemplo, los
doctores Clovis Vincent y Gustave Roussy diseñaron diversas estrategias cohercitivas que denominaron “torpedeo” para revertir el fenómeno,
como aplicar chorros de agua fría en la espalda,
descargas eléctricas en el dorso, o hacer permanecer largo rato a los pacientes en un tabla dura en
posicion casi vertical5.
El célebre pero controvertido escritor (y médico) francés Louis Ferdinand Céline, durante la
primera guerra mundial presentó un trauma craneal cerrado al recibir de cerca el impacto de una
bomba, que lo lanzó a gran distancia. Fue también
sometido a este tipo de terapia por el Dr Roussy, a
quien describe con su método de “torpedeo”, con
el nombre de Profesor Bestombes, en su libro con
rasgos autobiográficos “Viaje al fin de la noche”.
El personaje, Ferdinand Bardamu (que representa
a Céline), abandonó la guerra aquejado eso sí de
una fingida locura, no de camptocormia5,6.
La camptocormia se observó también en algunas guerras posteriores, como la segunda guerra
mundial, en los Balcanes y en Nicaragua.
Figuras 1 y 2. En el paciente en posición sentada, no se evidencia camptocormia, ésta aparece al estar de pie
y caminar.
271
CARTA AL EDITOR
La interpretación actual considera a esta alteración postural como un síndrome con múltiples
causas: enfermedades degenerativas de la columna,
del sistema nervioso central, como la enfermedad
de Parkinson, parkinsonismos atípicos, miopatías
localizadas en músculos para vertebrales, también
como una reacción adversa infrecuente al ácido
valproico y donepecilo y las causas psicógenas,
entre ellas el estrés postraumático que explica
claramente la manifestación inicial en los combatientes en guerras3,5.
Laroche y cols3 comunicaron una serie de 63
pacientes que acudieron a una clínica reumatológica debido a una camptocormia. Sólo 23
de ellos recibieron un diagnóstico neurológico
(incluyendo enfermedad de Parkinson, distrofia
de cintura y distrofia miotónica), mientras que el
resto (40 pacientes) recibieron un diagnóstico final
de miopatía paraespinal de inicio tardío, como un
diagnóstico de exclusión.
Las imágenes siguientes corresponden a un paciente con Parkinson idiopático que presenta esta
alteración. En posición supina el paciente no presenta un trastorno postural, tampoco al sentarse
(Figura 1), en cambio, al ponerse de pie y caminar
se hace evidente la camptocormia (Figura 2).
Sigue siendo controvertido su origen en las personas con Parkinson: para algunos es una miopatía
asociada, para otros un reflejo de la distonía que
presentan estos pacientes y que denota afectación
de otras áreas independientes del compromiso de
vías nigroestriatales.
En el manejo de esta condición, asociada al
Parkinson, se ha intentado levodopa con respuesta
inconsistente. Pueden ser de más ayuda medidas
ortopédicas, pero en general los resultados son
poco satisfactorios. En camptocormia gatillada
por fármacos, la suspensión de la droga involucrada será de beneficio. En casos de miopatías
272
inflamatorias, descritas más en mujeres adultas
mayores que se presentan con esta alteración
postural, el uso de corticoides ha mostrado cierta
utilidad2.
Agradecimiento: Al Dr Francisco Soto, neurólogo de Clínica Las Condes, por derivar el paciente,
y al paciente por su disposición para permitir
difusión de las imágenes.
Marcelo Miranda C.
Departamento de Neurología,
Clínica Las Condes
Santiago, Chile
Referencias
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Correspondencia a:
Marcelo Miranda C.
E-mail: [email protected]
Rev Med Chile 2012; 140: 271-272
CARTA AL EDITOR
Rev Med Chile 2012; 140: 273-274
Predictive value of Gram staining
of low respiratory tract secretions
paired to routine culture
Valor predictivo de la tinción de Gram
en secreciones del tracto respiratorio bajo
To the Editor:
Microbiological methods such as Gram staining and culture of low respiratory tract secretions
are necessary to detect the real bacterial pathogens that cause lower respiratory tract infections
(LRTI). In many cases, Gram stain analysis may
be unreliable to determine the cause of LRTI, and
bacterial cultures provide adequate information1.
However, we herein report two cases of lower respiratory tract infections, diagnosed with the aid of
microscopic examination of Gram staining, while
routine cultures were negative in 48 h.
Case 1. A 74-year-old woman was referred to
the hospital with the chief complaints of cough,
fever, expectoration and episodes of hemoptysis
lasting one month. A protected specimen brush
(PSB) and a brochoalveolar lavage (BAL) were
successively obtained. The samples were processed
with Gram staining and routine cultures, done
within 0.5 h of obtainment. On Gram staining, the
organisms appeared as Gram-positive thin branching, beaded, coccoid filaments. Modified ZiehlNielsen staining (with 1% sulphuric acid) showed
many acid-fast thin branching beaded filamentous
structures, consistent with the morphology of
Nocardia species. Meanwhile, the results of culture
on blood agar and chocolate agar were negative at
37°C after 48 h. Small, dry, wrinkled, irregular, yellowish white colonies appeared on blood agar and
chocolate agar after 72 h of incubation, which was
also identified as Nocardia asteroides by standard
bacteriological methods2.
Case 2. A 42-year-old woman was diagnosed
with systemic lupus erythematosus (SLE) in 2001
at the age of 32 years. In 2011, she was admitted
to hospital with a two-week history of productive
cough, wheezing, and fever. Culture and Gram
staining of PSB and BLA were performed. Gram
staining of all samples revealed a septate, hyphal
organism, with dichotomous branching at an acute angle. Routine cultures at 48h did not reveal any
significant pathogens in the samples. At 72 hours
of incubation, mycelial fronts of colonies grew
on blood agar and chocolate agar. The characteristics of the isolate were identified as Aspergillus
fumigatus by macroscopic aspects of texture, color
and microscopic aspects, such as mycelium and
conidium types, relationship between hyphae
and fructification organs by lactophenol cotton
bluemount3.
Some authorities (e.g. Infectious Diseases
Society of America [IDSA]) recommend sputum
Gram staining and cultures for pathogen identification4. In many clinical microbiology laboratories, the culture of respiratory tract secretions
is incubated routinely for 48 h. However, some
pathogenic organisms of LRTI such as Nocardia
species and fungi, need incubation for a longer
period . Nocardia and fungal infections are important causes of LRTI in the immunocompromised
hosts5,6. People on chronic steroid therapy, those
with cancer, organ or bone marrow transplants,
or infected with human immunodeficiency virus
(HIV) are at risk. The diagnosis of those infections
is often based on the results of microbial pathogens
analysis. As Nocardia and fungal cultures require considerable longer incubation periods, the
routine respiratory secretion culture of Nocardia
species and fungi is generally negative. In the two
cases presented, the cultures were prolonged to 72
h, because Gram staining of samples demonstrated
that there were pathogens present. We propose
that Gram staining paired to routine culture is
valuable and should be encouraged in clinical
practice for the management of lower respiratory
tract infections. In specific cases, especially among
immunocompromised hosts, the search for atypical microbial etiologies using Gram staining, can
become extraordinarily valuable
Acknowledgements: The study was supported
by a program for Hundred Medical Academic
Leaders of Longgang Distinction (No.200902).
Ming-yi Wang1*, Xiao-tao YE2*,
Xiao-wen XIN1
1
Department of Clinical Lab, Weihai Municipal
Hospital, Dalian Medical University,
Shandong, China
2
Department of Clinical Lab, Longgang
District Central Hospital of Shenzhen,
Shenzhen, China
273
CARTA AL EDITOR
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Corresponding author:
Ming-yi Wang.
E-mail: [email protected]
*These authors contributed equally to this work and should be
considered as joint first author.
Conflict of interest: There are no conflicts of interests to be
declared in this study.
Rev Med Chile 2012; 140: 273-274