Download Neuropatía periférica y autonómica

Neuropatía Periférica y
Autonòmica
Dra. Silvana Laporte
Julio 2012
Neuropatía Diabètica

Alteracìòn neurològica clinicamente evidente, o subclinica, que
ocurre en pacientes diabèticos, sin otra causa de neuropatia
perifèrica.

Lesiòn mas frecuente y precoz de las complicaciones
degenerativas de la DM.

Diagnòstico tardìo.

Evoluciòn y gravedad se correlacionan c/duraciòn enfermedad
y control metabòlico.

Prevalencia: dificil de establecer (ausencia criterios dg,
multiplicidad mètodos dg y heterogeneidad en presentaciòn
clìnica).
Pignataro F. Neuropatia Atutonòmica; Diabetes Complicada. Curso Actualizaciòn para Graduados.
Capitulo12:Complicaciones Neurològicas, Guias ALAD Diagnòstico, Control y Tratamiento dela DM Tipo 2. 2011

Causa de muerte sùbita en ptes DM2 (NACV).

Principal factor etiològico del pie diabètico

La convergencia de efectos deletèreos de la
hiperglucemia
Daño estructural del nervio
c/axonopatìa y desmielinizaciòn
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Capitulo12:Complicaciones Neurològicas, Guias ALAD Diagnòstico, Control y Tratamiento dela DM Tipo 2. 2011
Importancia del tema
La polineuropatía afecta tanto a los pacientes con
diabetes tipo 1 como tipo 2
 incrementándose su incidencia con:
 el tiempo de evolución
 el aumento en el valor de la HbA1c
 Tiene valor predictivo en las lesiones en los pies de los
pacientes con diabetes
 La presencia de neuropatía aumenta 20 veces el riesgo
de sufrir una amputación de origen no traumática en la
población diabética

PREVALENCIA DE PNP SEGÚN LA
DURACIÓN DE LA DIABETES EN DM2
DURACIÓN DIABETES (años)
Prevalencia de Neuropatía según el grado de
alteración glucémica
PTOG Normal
IOG
DIABETES
Edad
(años)
Fisiopatología Neuropatía
diabética
La presión
oncótica

Alteraciones metabólicas





Acumulación de sorbitol
Déficit de mioinositol
Disminución de la actividad ATP-asa de la
membrana
Glicosilación no enzimática de las proteínas
Alteraciones vasculares
Clasificaciòn

Segmento comprometido:




Tipo de fibra nerviosa comprometida



Radiculopatia
Mononeuropatia
Polineuropatìa
Mielìnica
Amielìnica
Aspecto sensitivo



Motor
Sensitivo
Mixto.
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.
Capitulo12:Complicaciones Neurològicas, Guias ALAD Diagnòstico, Control y Tratamiento dela DM Tipo 2. 2011
Clasificación

Neuropatìa diabètica perifèrica

Neuropatia diabètica autonòmica

Neuropatìa diabètica central
Neuropatia diabètica
perifèrica
Neuropatìa Diabètica Perifèrica

4 grupos:
1)
Polineuropatìa bilateral y simètrica.
Neuropatìa motora proximal.
Mononeuropatìa .
Neuropatìa toracoabdominal.
2)
3)
4)
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Polineuropatia Bilateral y Simètrica (P.N.P)

Màs frecuente de las N. D.

Se caracteriza por:
 Distal
 Simètrica
 Predominio de MMII
 Mixta (S-M-A), prevaleciendo la afecciòn
sensitivo-autonòmico sobre lo motor.
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Clinica

Sintomàtica:
>Presentaciòn: sìntomas sensitivos (ardor, dolor punzante,
calambres, adormecimiento, alodinia o hiperalgesia, de
distribuciòn poco precisa, a predomino distal). Aparecen o
en la noche y mejoran con la actividad fìsica.
>Los sintomas motores de escasa entidad (frente a los
sensitivos) predominando la paresia leve distal.
>Signos de dèficit neurològico; disminuciòn o aboliciòn
simètrica de la sensibilidad distal( tactil, termica, vibratoria y
dolorosa), de los reflejos distales y de la fuerza muscular.
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
Asintomàtica: (dg en ex fis)
<Predomina compromiso de sensibilidad profunda
(hipopalestesia o apalestesia, hipo o arreflexia
muscular, reflejo patelar el mas afectado).
<La afectaciòn de la sensibilidad superficial es menos
frecuente que la anterior, pudiendo encontrar hipo o
anestesia en calcetin/guante para todos los tipos de
sensibilidad o bien disociaciòn termoalgèsica
c/conservaciòn de la tèrmica.
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Neuropatìa Motora Proximal

Caracterizado x:




2 formas clìnicas:



Pèrdias de fuerzas proximales (cintura pèlvica y escapular)
Atrofia muscular a dicho nivel
Escaso compromiso sensitivo.
Asimètrica (neuropatìa femoral): rara, afecciòn uni o bilateral de
nervio femoral, rapidamente progresiva.
Simètrica (amioatrofia diabètica): pèrdida de fuerzas proximales, a
predomino de la cintura pèlvica sobre escapular, siendo el cuadriceps
y el ileo-psoas los mùsculos mas afectados
dificultad estàtica
y marcha. Comienzo progresivo o rapidamentre evolutivo
acompañado de dolor.
Dg diferencial
Radiculopatìa L4-L5 y neuropatìa crural.
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Mononeuropatìa

Presentaciòn gralmente en ausencia de otras complicaciones,



Asimetricas (tronco nervioso aislado)
Predominio motor, c/nulo o escaso compromiso sensitivo
Posible recuperaciòn espontànea (relativo buen pronòstico).

Su incidencia sin estrecha relaciòn con duraciòn, control y tto
de D.M.

Subdivisiòn según sector comprometido:



Mononeuropatia de pares craneanos
Mononeuropatìa toraco-abdominal
Mononeuropatìa de los MM.
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Mononeuropatia de pares craneanos

Nervios mas comúnmente afectados: III, IV y VI

Oftalmoplejia diabètica

Clinica:



Instalaciòn aguda y subaguda, c/ fr precedida dolor
retroocular dias previos.
Compromiso III par caracterìsticamente respeta reflejo
pupilar
Evoluciòn: duraciòn 6 a 8 semanas, cursando
c/repercusiòn absoluta.
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Neuropatia de los Miembros

Los nervios màs afectados:
 cubital,
 mediano,
 femoral
 peroneo.

Clìnica según nervio afectado

Inicio brusco o sub agudo.
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Neuropatìa Toracoabdominal
(radiculopatia TABD)

Cuadro de apariciòn brusca de dolor y disestesias en
Tx, abdomen o Txabd.

Dolor

Màs frecuente > 50 años; c/DM de larga evoluciòn.

Dg de exclusiòn (ej IAM y dolores viscerales)
Pignataro F. Neuropatia Atutonòmica; Diabetes Complicada. Curso Actualizaciòn para Graduados.
Capitulo12:Complicaciones Neurològicas, Guias ALAD Diagnòstico, Control y Tratamiento dela DM Tipo 2. 2011
Recomendaciòn ADA 2012

Screening en todo paciente diabètico



Al momento del diagnòstico
Por lo menos anualmente utilizando test simples.
50% de PNP pueden ser asìntomàticas
Riesgo de injuria del pie.
ADA. VI: Prevention, Management of complications. Diabetes Care 2011; 34 (supl 1):S36
Capitulo12:Complicaciones Neurològicas, Guias ALAD Diagnòstico, Control y Tratamiento dela DM Tipo 2. 2011
Recomendaciones ADA:
Screening Neuropatía
•
Todos los ptes deben ser estudiados en busca
de polineuropatía simétrica distal (B)
–
–
–
•
Al diagnóstico en diabetes T2
A los 5 años del diagnóstico en DT1
Posteriormente, al menos una vez anualmente
usando test clinicos
Estudios Electrofisiológicos raramente son
necesarios
–
Excepto en situaciones donde los hallazgos clinicos
son atípicos (E)
ADA. VI. Prevention, Management of Complications. Diabetes Care 2012;35(suppl 1):S36.
Recomendaciones ADA:

A todos los ptes con diabetes, realizar en forma
anual un exámen completo de pies para identificar
FR predictivos de úlceras o amputaciones



Inspección
Búsqueda de pulsos
Testear pérdida de sensibilidad: monofilamento
10-g +alguno de los siguientes:
Vibración : diapasón 128-Hz
 Sensación de pinchazo
 Reflejo aquíleo

ADA. VI. Prevention, Management of Complications. Diabetes Care 2012;35(suppl 1):S37.
La utilización del monofilamento de 10 g. de Semmes-Weinstein como test
de cribaje, con la evaluación de la sensibilidad a la presión en 4 lugares



cara ventral del dedo gordo
Cara plantar del talón
primer, tercer y quinto metatarsianos
identifica al 90% de los pacientes con tests neurológicos
más completos anormales y reduce el tiempo de
exploración
Técnicas de exploración del pie Vol. 22 Núm. 1 - enero-marzo 2006
SIMPLES INERVENCIONES
REDUCEN LAS LESIONES EN PIES
Educando al pte en el
cuidado del pie (a)
Examinando pies del
pte y calzado (a)
Brindando información
escrita acerca de los
cuidados del pie (a)
Qué dice el DCCT ?
Diabetes: Summary of Major
Clinical Trials
Study
UKPDS
DCCT /
EDIC*
ACCORD
ADVANCE
VADT
Microva
sc
 
 



CVD


Kendall DM, Bergenstal RM. © International Diabetes Center 2009
UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352:854.


Mortality


 






Initial Trial
Long Term Follow
up
* in T1DM
Recomendaciones ADA:

Screening para signos y síntomas de neuropatía
cardiovascular autonómica



Debe realizarse al diagnóstico en diabetes tipo 2 y 5 años luego
del diagnóstico en diabetes tipo 1
Test especiales raramente necesarios; pueden no afectar el
manejo o la evolución (E)
Medicación para el alivio de síntomas
específicos relacionados a PNP o neuropatía
autonómica están recomendados

Mejoran la calidad de vida del paciente (E)
ADA. VI. Prevention, Management of Complications. Diabetes Care 2012;35(suppl 1):S36.
Electrodiagnòstico

La valoraciòn electrodiagnòstica no es indispensable en la pràctica
clìnica. (solo para fibras largas mielinizadas M y S y neuropatia
avanzada)

Incluye electroneurografia (veloc de conducciòn) y electromiografìa.

El estudio electrofisiològico provee informaciòn objetiva sobre el
estado fisiològico del nervio, raiz, union neuromuscular y mùsculo,
permitiendo confirmar, localizar y clasificar la N.

Electroneurografia: veloc de conducciòn y alteraciones forma y
amplitud de resp.
La en amplitud del potencial de acciòn nervioso sensitivo es la
anormalidad mas temprana en P.N.P.; aun en ausencia de sint.


Electromiograma: determina estado de fibras largas motoras. Util en
la amiotrofia diabetica, polineuropatia T.A. y radiculopatìas en
general.
Guìas clìnica Polineuropatia Perifèrica; NEUROALAD 2010
Capitulo12:Complicaciones Neurològicas, Guias ALAD Diagnòstico, Control y Tratamiento dela DM Tipo 2. 2011
Diagnòstico de P.N.P. (Clìnico)

Criterios diagnòsticos:





Sìntomas y signos tìpicos.
Disminuciòn de los umbrales de sensibilidad (tàctil,
tèrmica, vibratoria y dolorosa) en forma distal y
simètrica.
Disminuciòn de la fuerza muscular distal y simètrica
(es tardìo).
Disminuciòn de los reflejos tendinosos distales y
simètricos..
Alteraciones en estudios electrofisiològicos.
Guìas clìnica Polineuropatia Perifèrica; NEUROALAD 2010
Capitulo12:Complicaciones Neurològicas, Guias ALAD Diagnòstico, Control y Tratamiento dela DM Tipo 2. 2011
Tratamiento
1. En todas las formas clínicas mantener un buen control
de la glucemia puede evitar o retardar el proceso
(recomendación A)
Guìas clìnica Polineuropatia Perifèrica; NEUROALAD 2010
Capitulo12:Complicaciones Neurològicas, Guias ALAD Diagnòstico, Control y Tratamiento dela DM Tipo 2. 2011
2. Manejo del dolor:
<Analgésicos comunes tipo acetaminofén, iniciando con dosis
bajas (recomendación D) o tramadol 200 mg/día (recomendación
B).
<Antidepresivos tricíclicos tipo amitriptilina 10 a 150 mg a la hora
de acostarse (recomendaciónB).
< Anticonvulsivantes: Carbamazepina 200-600 mg
(recomendación B) Gabapentina 600 a 2.400 mg (recomendación
B).
< Ansiolìticos: Flufenazina 1-3 mg al acostarse (recomendación D)
Diazepam 2-5 mg 1 a 3 veces por día (recomendación D).
< Acido alfa lipoico 600 - 1.200 mg (recomendación B)
<Tópicos: capsaicina (recomendación C con precaución)
Guìas clìnica Polineuropatia Perifèrica; NEUROALAD 2010
Capitulo12:Complicaciones Neurològicas, Guias ALAD Diagnòstico, Control y Tratamiento dela DM Tipo 2. 2011
3. Tratamiento de la lesión neuronal:
ningún fármaco ha demostrado ser claramente efectivo
para modificar la historia natural de la NP.
< Inhibidores de la aldosa reductasa: aunque existen estudios
que demuestran mejoría de la conducción nerviosa motora,
su eficacia clínica no ha sido consistente y por el momento
no hay ninguno disponible.
< Acido alfa lipoico
< Acido gamalinolénico
< Factor de crecimiento neuronal recombinante
< Vitamina E.
4. Cuidado de los pies.
Guìas clìnica Polineuropatia Perifèrica; NEUROALAD 2010
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Neuropatia Autonòmica
Neuropatia Autònoma

Las lesiones del SNA se presentan como modificaciones
motoras, sensoriales y reflejas que repercuten sobre las
visceras.

Habitualmente se compromete simpàtico y parasimpàtico.

Las lesiones pueden aparecer en etapas tempranas de la DM,
debido a que la fibra nerviosa autònoma es practicamente
desmielinizada
sensible noxa metabòlica

Prevalencia
c/edad pte y tiempo evoluciòn DM
Pignataro F. Neuropatia Atutonòmica; Diabetes Complicada. Curso Actualizaciòn para Graduados.
Capitulo12:Complicaciones Neurològicas, Guias ALAD Diagnòstico, Control y Tratamiento dela DM Tipo 2. 2011

La disfunciòn del SNA se manifiesta a nivel
 CV
 Gastrointestinal
 Genitourinario
 Respiratorias
 Funciones termoreguladoras (sudor y pupilar).
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Manifestaciones CV

La afectaciòn vagal:




màs frecuente e insidiosa.
Primera en aparecer.
Parcial o completa.
Afectaciòn simpàtica:


Inicio tardìo
Excepcionalmente completa
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Manifestaciones CV

Ritmo: (producto de alteraciòn vagal c/predominio tono simp.




Taquicardia de reposo persistente
Perdida de bradicardia fisiològica del sueño
Rigidez en la FC frente a estìmulos (intolerancia
al ejercicio)
Hipotensiòn ortostàtica:
PAS de 20-30 mm de Hg o PAD de
10-15 mm de Hg durante los cambios de posiciòn.



Mareos, vèrtigos, visiòn borrosa, sìncope.
Perdida ritmo circadiano en regulaciòn PA
Producto de lesiòn simpàtica sobre todo (perdida de
vasoconstricciòn perifèrica)
Pignataro F. Neuropatia Atutonòmica; Diabetes Complicada. Curso Actualizaciòn para Graduados.

Ausencia de dolor o dolor poco intenso en IAM.

Muerte sùbita: la elevaciòn del tono simpatico asociado
a la prolongaciòn del intervalo QT aumenta las
arritmias que llevan a la muerte brusca.
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Manifestaciones Gastrointestinales

Esòfago: trastorno difuso motor de carácter
hipotònico que compromete fundamentalmente
cuerpo esòfago.


Disfagia leve a moderada que aumenta con el decùbito y es
estable.
Dg: Rc c/contraste:
 disminuciòn o desapariciòn motilidad cuerpo esofàgico
 Retardo del vaciamiento esofàgico
 Hipotonìa y leve dilataciòn cuerpo esofàgico
 Ausencia de RGE aislado o provocado.
Generalmente la disfunciòn esofàgica no requiere tto
porque es asintomàtica.
Si disfagia: metoclopramida o cisapride ½ hs antes de
cada comida principal.
Pignataro F. Neuropatia Atutonòmica; Diabetes Complicada. Curso Actualizaciòn para Graduados.

Estòmago: Gastropatia diabètica caracterizada por atonia y
retardo vaciamiento gàstrico.

Clìnica: sint persistentes o intermitentes







Anorexia
Nàuseas, vomitos
Saciedad precoz
Plenitud gàstrica
Hipoglucemias por atonia gàstrica
Rx c/contraste baritado: dilataciòn gàstrica, disminuciòn o
ausencia de ondas peristàlticas yretenciòn prolongada de bario en
estòmago aun c/piloro abierto.
TTo:




Correcciòn hidroelectrolitica
Dieta rica en fibra
Comidas de consistencia lìquidas fraccionadas varias veces al dia
Medicamentos: ½ hs antes comidas principales y antes de acostarse
<Domper
<Metoclopramida
<Cisapride
Pignataro F. Neuropatia Atutonòmica; Diabetes Complicada. Curso Actualizaciòn para Graduados.

Intestino delgado: sector màs afectado



Diarrea diabètica: deposiciones lìquidas marrones,
intermitentes de predominio nocturno, puede
acompañarse de incontinencia anal. Es indolora,
episòdica, alternando c/perìodos de constipaciòn o
trànsito n.
Riesgo de volvulo de delgado, trastornos
hidroelectrolìticos y desnutriciòn.
Còlon: constipaciòn sintoma màs frecuente en
diabèticos.


Tto sintomàtico
Metoclopramida y cisapride.
Pignataro F. Neuropatia Atutonòmica; Diabetes Complicada. Curso Actualizaciòn para Graduados.
Manifestaciones Urogenitales

Vejiga neurogènica:



Incidencia elevada
Escasa y tardìa sintomatologìa
Sintomas tempranos:







Pèrdida de sensaciòn de deseo micciòn(
nº micciones)
Hipotonia vejiga y disminuciòn del reflejo urinario a la dilataciòn vesical
Residuo vesical
infecciones
RAO en perìdos de descompensaciòn metabòlica, ACV, cirugia.
Sospecha si 1ª micciòn mañana > 400 ml.
Pc: eco ap urinario, uretroflujometrìa
Tto : educaciòn micciòn c/3-4 hs c/ayuda de compresiòn manual
en hipogastrio en disfunciones leves a moderas. Fàrmacos:
betanecol que mejora contractilidad músculo detrusor.
Pignataro F. Neuropatia Atutonòmica; Diabetes Complicada. Curso Actualizaciòn para Graduados.
Manifestaciones Respiratorias

Paro respiratorio se ha observado en
diabèticos c/ disfunciòn autonòmica
diagnosticada y c/elementos que alteren la
funciòn respiratoria como Infecciòn
respiratoria grave y perìodo postanestèsico
inmediato. (cuidado en el uso de fàrmacos
depresores respiratorios).
Pignataro F. Neuropatia Atutonòmica; Diabetes Complicada. Curso Actualizaciòn para Graduados.
Trastorno Sudomotor

Se puede observar:






Anhidrosis
Sudoraciòn anormal generalizada o sectorial.
Al inicio distribuciòn en calcetìn.
Disminuciòn del dolor se acompaña c/pèrdida distal
del sudor.
Reflejo sudoral posgustativo exagerado
transpiraciòn durante ingesta (s/t picantes) que
puede confundirse c/ episodio hipoglucemia.
Tto: clonidina y drogas anticolinèrgicas
Pignataro F. Neuropatia Atutonòmica; Diabetes Complicada. Curso Actualizaciòn para Graduados.
Tratamiento N.A.

La mayoría de los estudios que sustentan los
tratamientos no superan el nivel 3 de evidencia
y suelen estar dirigidos al alivio de los síntomas.
Por lo tanto la mayoría de las recomendaciones
son producto
de consenso (recomendación D)
Gracias!!!