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Neuropatía Periférica y Autonòmica Dra. Silvana Laporte Julio 2012 Neuropatía Diabètica Alteracìòn neurològica clinicamente evidente, o subclinica, que ocurre en pacientes diabèticos, sin otra causa de neuropatia perifèrica. Lesiòn mas frecuente y precoz de las complicaciones degenerativas de la DM. Diagnòstico tardìo. Evoluciòn y gravedad se correlacionan c/duraciòn enfermedad y control metabòlico. Prevalencia: dificil de establecer (ausencia criterios dg, multiplicidad mètodos dg y heterogeneidad en presentaciòn clìnica). Pignataro F. Neuropatia Atutonòmica; Diabetes Complicada. Curso Actualizaciòn para Graduados. Capitulo12:Complicaciones Neurològicas, Guias ALAD Diagnòstico, Control y Tratamiento dela DM Tipo 2. 2011 Causa de muerte sùbita en ptes DM2 (NACV). Principal factor etiològico del pie diabètico La convergencia de efectos deletèreos de la hiperglucemia Daño estructural del nervio c/axonopatìa y desmielinizaciòn Pignataro F. Neuropatia Atutonòmica; Diabetes Complicada. Curso Actualizaciòn para Graduados. Capitulo12:Complicaciones Neurològicas, Guias ALAD Diagnòstico, Control y Tratamiento dela DM Tipo 2. 2011 Importancia del tema La polineuropatía afecta tanto a los pacientes con diabetes tipo 1 como tipo 2 incrementándose su incidencia con: el tiempo de evolución el aumento en el valor de la HbA1c Tiene valor predictivo en las lesiones en los pies de los pacientes con diabetes La presencia de neuropatía aumenta 20 veces el riesgo de sufrir una amputación de origen no traumática en la población diabética PREVALENCIA DE PNP SEGÚN LA DURACIÓN DE LA DIABETES EN DM2 DURACIÓN DIABETES (años) Prevalencia de Neuropatía según el grado de alteración glucémica PTOG Normal IOG DIABETES Edad (años) Fisiopatología Neuropatía diabética La presión oncótica Alteraciones metabólicas Acumulación de sorbitol Déficit de mioinositol Disminución de la actividad ATP-asa de la membrana Glicosilación no enzimática de las proteínas Alteraciones vasculares Clasificaciòn Segmento comprometido: Tipo de fibra nerviosa comprometida Radiculopatia Mononeuropatia Polineuropatìa Mielìnica Amielìnica Aspecto sensitivo Motor Sensitivo Mixto. Pignataro F. Neuropatia Atutonòmica; Diabetes Complicada. Curso Actualizaciòn para Graduados. . Capitulo12:Complicaciones Neurològicas, Guias ALAD Diagnòstico, Control y Tratamiento dela DM Tipo 2. 2011 Clasificación Neuropatìa diabètica perifèrica Neuropatia diabètica autonòmica Neuropatìa diabètica central Neuropatia diabètica perifèrica Neuropatìa Diabètica Perifèrica 4 grupos: 1) Polineuropatìa bilateral y simètrica. Neuropatìa motora proximal. Mononeuropatìa . Neuropatìa toracoabdominal. 2) 3) 4) Pignataro F. Neuropatia Atutonòmica; Diabetes Complicada. Curso Actualizaciòn para Graduados. Capitulo12:Complicaciones Neurològicas, Guias ALAD Diagnòstico, Control y Tratamiento dela DM Tipo 2. 2011 Polineuropatia Bilateral y Simètrica (P.N.P) Màs frecuente de las N. D. Se caracteriza por: Distal Simètrica Predominio de MMII Mixta (S-M-A), prevaleciendo la afecciòn sensitivo-autonòmico sobre lo motor. Pignataro F. Neuropatia Atutonòmica; Diabetes Complicada. Curso Actualizaciòn para Graduados. Capitulo12:Complicaciones Neurològicas, Guias ALAD Diagnòstico, Control y Tratamiento dela DM Tipo 2. 2011 Clinica Sintomàtica: >Presentaciòn: sìntomas sensitivos (ardor, dolor punzante, calambres, adormecimiento, alodinia o hiperalgesia, de distribuciòn poco precisa, a predomino distal). Aparecen o en la noche y mejoran con la actividad fìsica. >Los sintomas motores de escasa entidad (frente a los sensitivos) predominando la paresia leve distal. >Signos de dèficit neurològico; disminuciòn o aboliciòn simètrica de la sensibilidad distal( tactil, termica, vibratoria y dolorosa), de los reflejos distales y de la fuerza muscular. Pignataro F. Neuropatia Atutonòmica; Diabetes Complicada. Curso Actualizaciòn para Graduados. Capitulo12:Complicaciones Neurològicas, Guias ALAD Diagnòstico, Control y Tratamiento dela DM Tipo 2. 2011 Asintomàtica: (dg en ex fis) <Predomina compromiso de sensibilidad profunda (hipopalestesia o apalestesia, hipo o arreflexia muscular, reflejo patelar el mas afectado). <La afectaciòn de la sensibilidad superficial es menos frecuente que la anterior, pudiendo encontrar hipo o anestesia en calcetin/guante para todos los tipos de sensibilidad o bien disociaciòn termoalgèsica c/conservaciòn de la tèrmica. Pignataro F. Neuropatia Atutonòmica; Diabetes Complicada. Curso Actualizaciòn para Graduados. Capitulo12:Complicaciones Neurològicas, Guias ALAD Diagnòstico, Control y Tratamiento dela DM Tipo 2. 2011 Neuropatìa Motora Proximal Caracterizado x: 2 formas clìnicas: Pèrdias de fuerzas proximales (cintura pèlvica y escapular) Atrofia muscular a dicho nivel Escaso compromiso sensitivo. Asimètrica (neuropatìa femoral): rara, afecciòn uni o bilateral de nervio femoral, rapidamente progresiva. Simètrica (amioatrofia diabètica): pèrdida de fuerzas proximales, a predomino de la cintura pèlvica sobre escapular, siendo el cuadriceps y el ileo-psoas los mùsculos mas afectados dificultad estàtica y marcha. Comienzo progresivo o rapidamentre evolutivo acompañado de dolor. Dg diferencial Radiculopatìa L4-L5 y neuropatìa crural. Pignataro F. Neuropatia Atutonòmica; Diabetes Complicada. Curso Actualizaciòn para Graduados. Capitulo12:Complicaciones Neurològicas, Guias ALAD Diagnòstico, Control y Tratamiento dela DM Tipo 2. 2011 Mononeuropatìa Presentaciòn gralmente en ausencia de otras complicaciones, Asimetricas (tronco nervioso aislado) Predominio motor, c/nulo o escaso compromiso sensitivo Posible recuperaciòn espontànea (relativo buen pronòstico). Su incidencia sin estrecha relaciòn con duraciòn, control y tto de D.M. Subdivisiòn según sector comprometido: Mononeuropatia de pares craneanos Mononeuropatìa toraco-abdominal Mononeuropatìa de los MM. Pignataro F. Neuropatia Atutonòmica; Diabetes Complicada. Curso Actualizaciòn para Graduados. Capitulo12:Complicaciones Neurològicas, Guias ALAD Diagnòstico, Control y Tratamiento dela DM Tipo 2. 2011 Mononeuropatia de pares craneanos Nervios mas comúnmente afectados: III, IV y VI Oftalmoplejia diabètica Clinica: Instalaciòn aguda y subaguda, c/ fr precedida dolor retroocular dias previos. Compromiso III par caracterìsticamente respeta reflejo pupilar Evoluciòn: duraciòn 6 a 8 semanas, cursando c/repercusiòn absoluta. Pignataro F. Neuropatia Atutonòmica; Diabetes Complicada. Curso Actualizaciòn para Graduados. Capitulo12:Complicaciones Neurològicas, Guias ALAD Diagnòstico, Control y Tratamiento dela DM Tipo 2. 2011 Neuropatia de los Miembros Los nervios màs afectados: cubital, mediano, femoral peroneo. Clìnica según nervio afectado Inicio brusco o sub agudo. Pignataro F. Neuropatia Atutonòmica; Diabetes Complicada. Curso Actualizaciòn para Graduados. Capitulo12:Complicaciones Neurològicas, Guias ALAD Diagnòstico, Control y Tratamiento dela DM Tipo 2. 2011 Neuropatìa Toracoabdominal (radiculopatia TABD) Cuadro de apariciòn brusca de dolor y disestesias en Tx, abdomen o Txabd. Dolor Màs frecuente > 50 años; c/DM de larga evoluciòn. Dg de exclusiòn (ej IAM y dolores viscerales) Pignataro F. Neuropatia Atutonòmica; Diabetes Complicada. Curso Actualizaciòn para Graduados. Capitulo12:Complicaciones Neurològicas, Guias ALAD Diagnòstico, Control y Tratamiento dela DM Tipo 2. 2011 Recomendaciòn ADA 2012 Screening en todo paciente diabètico Al momento del diagnòstico Por lo menos anualmente utilizando test simples. 50% de PNP pueden ser asìntomàticas Riesgo de injuria del pie. ADA. VI: Prevention, Management of complications. Diabetes Care 2011; 34 (supl 1):S36 Capitulo12:Complicaciones Neurològicas, Guias ALAD Diagnòstico, Control y Tratamiento dela DM Tipo 2. 2011 Recomendaciones ADA: Screening Neuropatía • Todos los ptes deben ser estudiados en busca de polineuropatía simétrica distal (B) – – – • Al diagnóstico en diabetes T2 A los 5 años del diagnóstico en DT1 Posteriormente, al menos una vez anualmente usando test clinicos Estudios Electrofisiológicos raramente son necesarios – Excepto en situaciones donde los hallazgos clinicos son atípicos (E) ADA. VI. Prevention, Management of Complications. Diabetes Care 2012;35(suppl 1):S36. Recomendaciones ADA: A todos los ptes con diabetes, realizar en forma anual un exámen completo de pies para identificar FR predictivos de úlceras o amputaciones Inspección Búsqueda de pulsos Testear pérdida de sensibilidad: monofilamento 10-g +alguno de los siguientes: Vibración : diapasón 128-Hz Sensación de pinchazo Reflejo aquíleo ADA. VI. Prevention, Management of Complications. Diabetes Care 2012;35(suppl 1):S37. La utilización del monofilamento de 10 g. de Semmes-Weinstein como test de cribaje, con la evaluación de la sensibilidad a la presión en 4 lugares cara ventral del dedo gordo Cara plantar del talón primer, tercer y quinto metatarsianos identifica al 90% de los pacientes con tests neurológicos más completos anormales y reduce el tiempo de exploración Técnicas de exploración del pie Vol. 22 Núm. 1 - enero-marzo 2006 SIMPLES INERVENCIONES REDUCEN LAS LESIONES EN PIES Educando al pte en el cuidado del pie (a) Examinando pies del pte y calzado (a) Brindando información escrita acerca de los cuidados del pie (a) Qué dice el DCCT ? Diabetes: Summary of Major Clinical Trials Study UKPDS DCCT / EDIC* ACCORD ADVANCE VADT Microva sc CVD Kendall DM, Bergenstal RM. © International Diabetes Center 2009 UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352:854. Mortality Initial Trial Long Term Follow up * in T1DM Recomendaciones ADA: Screening para signos y síntomas de neuropatía cardiovascular autonómica Debe realizarse al diagnóstico en diabetes tipo 2 y 5 años luego del diagnóstico en diabetes tipo 1 Test especiales raramente necesarios; pueden no afectar el manejo o la evolución (E) Medicación para el alivio de síntomas específicos relacionados a PNP o neuropatía autonómica están recomendados Mejoran la calidad de vida del paciente (E) ADA. VI. Prevention, Management of Complications. Diabetes Care 2012;35(suppl 1):S36. Electrodiagnòstico La valoraciòn electrodiagnòstica no es indispensable en la pràctica clìnica. (solo para fibras largas mielinizadas M y S y neuropatia avanzada) Incluye electroneurografia (veloc de conducciòn) y electromiografìa. El estudio electrofisiològico provee informaciòn objetiva sobre el estado fisiològico del nervio, raiz, union neuromuscular y mùsculo, permitiendo confirmar, localizar y clasificar la N. Electroneurografia: veloc de conducciòn y alteraciones forma y amplitud de resp. La en amplitud del potencial de acciòn nervioso sensitivo es la anormalidad mas temprana en P.N.P.; aun en ausencia de sint. Electromiograma: determina estado de fibras largas motoras. Util en la amiotrofia diabetica, polineuropatia T.A. y radiculopatìas en general. Guìas clìnica Polineuropatia Perifèrica; NEUROALAD 2010 Capitulo12:Complicaciones Neurològicas, Guias ALAD Diagnòstico, Control y Tratamiento dela DM Tipo 2. 2011 Diagnòstico de P.N.P. (Clìnico) Criterios diagnòsticos: Sìntomas y signos tìpicos. Disminuciòn de los umbrales de sensibilidad (tàctil, tèrmica, vibratoria y dolorosa) en forma distal y simètrica. Disminuciòn de la fuerza muscular distal y simètrica (es tardìo). Disminuciòn de los reflejos tendinosos distales y simètricos.. Alteraciones en estudios electrofisiològicos. Guìas clìnica Polineuropatia Perifèrica; NEUROALAD 2010 Capitulo12:Complicaciones Neurològicas, Guias ALAD Diagnòstico, Control y Tratamiento dela DM Tipo 2. 2011 Tratamiento 1. En todas las formas clínicas mantener un buen control de la glucemia puede evitar o retardar el proceso (recomendación A) Guìas clìnica Polineuropatia Perifèrica; NEUROALAD 2010 Capitulo12:Complicaciones Neurològicas, Guias ALAD Diagnòstico, Control y Tratamiento dela DM Tipo 2. 2011 2. Manejo del dolor: <Analgésicos comunes tipo acetaminofén, iniciando con dosis bajas (recomendación D) o tramadol 200 mg/día (recomendación B). <Antidepresivos tricíclicos tipo amitriptilina 10 a 150 mg a la hora de acostarse (recomendaciónB). < Anticonvulsivantes: Carbamazepina 200-600 mg (recomendación B) Gabapentina 600 a 2.400 mg (recomendación B). < Ansiolìticos: Flufenazina 1-3 mg al acostarse (recomendación D) Diazepam 2-5 mg 1 a 3 veces por día (recomendación D). < Acido alfa lipoico 600 - 1.200 mg (recomendación B) <Tópicos: capsaicina (recomendación C con precaución) Guìas clìnica Polineuropatia Perifèrica; NEUROALAD 2010 Capitulo12:Complicaciones Neurològicas, Guias ALAD Diagnòstico, Control y Tratamiento dela DM Tipo 2. 2011 3. Tratamiento de la lesión neuronal: ningún fármaco ha demostrado ser claramente efectivo para modificar la historia natural de la NP. < Inhibidores de la aldosa reductasa: aunque existen estudios que demuestran mejoría de la conducción nerviosa motora, su eficacia clínica no ha sido consistente y por el momento no hay ninguno disponible. < Acido alfa lipoico < Acido gamalinolénico < Factor de crecimiento neuronal recombinante < Vitamina E. 4. Cuidado de los pies. Guìas clìnica Polineuropatia Perifèrica; NEUROALAD 2010 Capitulo12:Complicaciones Neurològicas, Guias ALAD Diagnòstico, Control y Tratamiento dela DM Tipo 2. 2011 Neuropatia Autonòmica Neuropatia Autònoma Las lesiones del SNA se presentan como modificaciones motoras, sensoriales y reflejas que repercuten sobre las visceras. Habitualmente se compromete simpàtico y parasimpàtico. Las lesiones pueden aparecer en etapas tempranas de la DM, debido a que la fibra nerviosa autònoma es practicamente desmielinizada sensible noxa metabòlica Prevalencia c/edad pte y tiempo evoluciòn DM Pignataro F. Neuropatia Atutonòmica; Diabetes Complicada. Curso Actualizaciòn para Graduados. Capitulo12:Complicaciones Neurològicas, Guias ALAD Diagnòstico, Control y Tratamiento dela DM Tipo 2. 2011 La disfunciòn del SNA se manifiesta a nivel CV Gastrointestinal Genitourinario Respiratorias Funciones termoreguladoras (sudor y pupilar). Pignataro F. Neuropatia Atutonòmica; Diabetes Complicada. Curso Actualizaciòn para Graduados. Manifestaciones CV La afectaciòn vagal: màs frecuente e insidiosa. Primera en aparecer. Parcial o completa. Afectaciòn simpàtica: Inicio tardìo Excepcionalmente completa Pignataro F. Neuropatia Atutonòmica; Diabetes Complicada. Curso Actualizaciòn para Graduados. Manifestaciones CV Ritmo: (producto de alteraciòn vagal c/predominio tono simp. Taquicardia de reposo persistente Perdida de bradicardia fisiològica del sueño Rigidez en la FC frente a estìmulos (intolerancia al ejercicio) Hipotensiòn ortostàtica: PAS de 20-30 mm de Hg o PAD de 10-15 mm de Hg durante los cambios de posiciòn. Mareos, vèrtigos, visiòn borrosa, sìncope. Perdida ritmo circadiano en regulaciòn PA Producto de lesiòn simpàtica sobre todo (perdida de vasoconstricciòn perifèrica) Pignataro F. Neuropatia Atutonòmica; Diabetes Complicada. Curso Actualizaciòn para Graduados. Ausencia de dolor o dolor poco intenso en IAM. Muerte sùbita: la elevaciòn del tono simpatico asociado a la prolongaciòn del intervalo QT aumenta las arritmias que llevan a la muerte brusca. Pignataro F. Neuropatia Atutonòmica; Diabetes Complicada. Curso Actualizaciòn para Graduados. Manifestaciones Gastrointestinales Esòfago: trastorno difuso motor de carácter hipotònico que compromete fundamentalmente cuerpo esòfago. Disfagia leve a moderada que aumenta con el decùbito y es estable. Dg: Rc c/contraste: disminuciòn o desapariciòn motilidad cuerpo esofàgico Retardo del vaciamiento esofàgico Hipotonìa y leve dilataciòn cuerpo esofàgico Ausencia de RGE aislado o provocado. Generalmente la disfunciòn esofàgica no requiere tto porque es asintomàtica. Si disfagia: metoclopramida o cisapride ½ hs antes de cada comida principal. Pignataro F. Neuropatia Atutonòmica; Diabetes Complicada. Curso Actualizaciòn para Graduados. Estòmago: Gastropatia diabètica caracterizada por atonia y retardo vaciamiento gàstrico. Clìnica: sint persistentes o intermitentes Anorexia Nàuseas, vomitos Saciedad precoz Plenitud gàstrica Hipoglucemias por atonia gàstrica Rx c/contraste baritado: dilataciòn gàstrica, disminuciòn o ausencia de ondas peristàlticas yretenciòn prolongada de bario en estòmago aun c/piloro abierto. TTo: Correcciòn hidroelectrolitica Dieta rica en fibra Comidas de consistencia lìquidas fraccionadas varias veces al dia Medicamentos: ½ hs antes comidas principales y antes de acostarse <Domper <Metoclopramida <Cisapride Pignataro F. Neuropatia Atutonòmica; Diabetes Complicada. Curso Actualizaciòn para Graduados. Intestino delgado: sector màs afectado Diarrea diabètica: deposiciones lìquidas marrones, intermitentes de predominio nocturno, puede acompañarse de incontinencia anal. Es indolora, episòdica, alternando c/perìodos de constipaciòn o trànsito n. Riesgo de volvulo de delgado, trastornos hidroelectrolìticos y desnutriciòn. Còlon: constipaciòn sintoma màs frecuente en diabèticos. Tto sintomàtico Metoclopramida y cisapride. Pignataro F. Neuropatia Atutonòmica; Diabetes Complicada. Curso Actualizaciòn para Graduados. Manifestaciones Urogenitales Vejiga neurogènica: Incidencia elevada Escasa y tardìa sintomatologìa Sintomas tempranos: Pèrdida de sensaciòn de deseo micciòn( nº micciones) Hipotonia vejiga y disminuciòn del reflejo urinario a la dilataciòn vesical Residuo vesical infecciones RAO en perìdos de descompensaciòn metabòlica, ACV, cirugia. Sospecha si 1ª micciòn mañana > 400 ml. Pc: eco ap urinario, uretroflujometrìa Tto : educaciòn micciòn c/3-4 hs c/ayuda de compresiòn manual en hipogastrio en disfunciones leves a moderas. Fàrmacos: betanecol que mejora contractilidad músculo detrusor. Pignataro F. Neuropatia Atutonòmica; Diabetes Complicada. Curso Actualizaciòn para Graduados. Manifestaciones Respiratorias Paro respiratorio se ha observado en diabèticos c/ disfunciòn autonòmica diagnosticada y c/elementos que alteren la funciòn respiratoria como Infecciòn respiratoria grave y perìodo postanestèsico inmediato. (cuidado en el uso de fàrmacos depresores respiratorios). Pignataro F. Neuropatia Atutonòmica; Diabetes Complicada. Curso Actualizaciòn para Graduados. Trastorno Sudomotor Se puede observar: Anhidrosis Sudoraciòn anormal generalizada o sectorial. Al inicio distribuciòn en calcetìn. Disminuciòn del dolor se acompaña c/pèrdida distal del sudor. Reflejo sudoral posgustativo exagerado transpiraciòn durante ingesta (s/t picantes) que puede confundirse c/ episodio hipoglucemia. Tto: clonidina y drogas anticolinèrgicas Pignataro F. Neuropatia Atutonòmica; Diabetes Complicada. Curso Actualizaciòn para Graduados. Tratamiento N.A. La mayoría de los estudios que sustentan los tratamientos no superan el nivel 3 de evidencia y suelen estar dirigidos al alivio de los síntomas. Por lo tanto la mayoría de las recomendaciones son producto de consenso (recomendación D) Gracias!!!