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Neuropatía Diabética
Profesor Mario Medici
Departamento de Neurología y
Neurofisiología Clínica del Hospital Italiano
Santa Cruz 2004
DEFINICION
O
O
O
O
Neuropatía diabética es la disfunción
del nervio periférico, clínica o
subclínica observada en un diabético
conocido o como primera
manifestación de una diabetes
desconocida
1 de las 3 más importantes
complicaciones de la diabetes
Es la causa más frecuente de
neuropatía
No toda neuropatia en diabético es
de ese origen
CONCEPTOS
·
·
·
SINT. IMPORTANTES EN SOLO 5 A 10 %
SINTOMAS O SIGNOS EN EXAMEN DE
DIABETICO AISLADOS EN 40 %
-Alteraciones de reflejos
-Hipopalestesia
-Déficit sensitivo distal
SIN SINTOMAS NI SIGNOS PERO CON
ALTERACIONES EN EL ESTUDIO
ELECTRICO O BIOPSIA
CONCEPTOS
· DIABETES : 1.3 a 4 % total de
población mundial
· 2/3 neuropatia clínica o subclinica
· 50% polineuropatía simétrica
· 25% STC
· 5%neuropatía autonómica
· 1% neuropatía asimétrica proximal
CLASIFICACION
NEUROPATIA DIABETICA
·POLINEUROPATIAS SIMETRICAS
·NEUROPATIA ASIMETRICA FOCAL
Y MULTIFOCAL
POLINEUROPATIAS
SIMETRICAS
· DEFICIT RELATIVAMENTE FIJO
1-Polineuropatía sensitiva distal (PNSD)
2-Variantes :
-PNSD severa aguda en diabetes precoz
-Neuropatía seudosiringomiélica NSS
-Neuropatía seudotabética NST
3-Neuropatía autonómica NA
· SINTOMAS EPISODICOS
1-Neuropatía diabética con caquexia
2-Neuropatía hiperglicémica
3-Neuropatía inducida por tratamiento
NEUROPATIA ASIMETRICA
FOCAL Y MULTIFOCAL
· Radiculoplexopatia lumbosacra
diabetica rpdls =amiotrofia de
garland
· Neuropatias de tronco (toracica)
· Neuropatias craneanas
· Mononeuropatias de miembros
EVALUACION DIAGNOSTICA
O
O
CUANDO?
-lo más precoz
-por síntomas
-por signos
-por estudio de sens.
cuantificada.
-por electrofisiología.
-por autónomo
PARAQUE?
.para fijar estado base.
.diferenciar etiología
O
EVOLUTIVA:
-permite seguir evol.
-decidir tratamiento
-evaluar resultados
-plantear cambios
SIGNOS CLINICOS
MINIMOS
PARESIA DE MUSCULOS DEL PIE
· ALTERACION DE REFLEJOS MINIMA
· TIEMPO DE PERSISTENCIA DE
PALESTESIA EN DEDO GORDO 256hz
·
SIGNOS CLINICOS
MINIMOS
HIPOESTESIA AL FILAMENTO
DE 0.01
· NO COLAPSO VENOSO A MAS
DE 25º
· SUDORACION DESCENDIDA EN
PIE
· HIPOPERFUSION DISTAL
·
CUANTIFICACION DE
NEUROPATIA DIABETICA
O
POR LA CLINICA
-GRADOS DE PARESIA Y TRASTORNOS
REFLEJOS
-GRADO DE DEFICIT SENSITIVO
SUPERFICIAL Y PROFUNDO CON
VARIABILIDAD INTRAINDIVIDUAL E
INTERINDIVIDUAL IMPORTANTE.
CUANTIFICACION
POR LA ELECTROFISIOLOGIA CON:
1-CONDUCCIONES:
-Motora (amplitud, latencias y velocidades)
-Sensitiva (amplitud, latencias y velocidad)
-Onda F
2-RESPUESTA SENSITIVA CUANTIFICADA
(RSC o QST)
3-ESTUDIOS DE SNA
Cantidad de nervios alterados
GRADOS DE NEUROPATIA
Ausencia de neuropatia
· Neuropatía asintomática o leve
· Neuropatía sintomática o mediana
· Neuropatía discapacitante o severa
· Basado en valores de cuantificación
mencionados.
·
PNSD
„
„
„
La más común, sensitiva
predominante, relacionada con
longitud de fibras
parestesias, disestesias, dolor,
hipopalestesia, hipoestesia,
hipoalgesia, hiporreflexia distal
Progresión distal-proximal lenta
POLINEUROPATIA
SIMETRICA
De fibras poco mielinizadas o
amielínicas.
· De fibras muy mielinizadas
· Ambas afectadas, lo más comun
· Sensitivomotora
· Diabéticos mal controlados
· Miembros inferiores
· Lenta y progresiva
·
FORMAS ESPECIALES PNSD
∗ Neuropatía sensitivo autonómica
∗
∗
severa al inicio de diabetes tipo 1
Seudosiringomiélica:
-fibras del dolor selectiva
-úlceras y artropatías neurogénicas
Seudotabética menos común
-pérdida fibras mielinizadas
-ataxia + autonómico
-descartar otras etiologias
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
NEUROPATIAS INMUNITARIAS
· NEUROPATIAS CARENCIALES
· NEUROPATIAS TOXICAS
· NEUROPATIAS ENDOCRINAS
·
Neuropatia autonómica
Acompaña a trastornos sensitivos
∗ Gastrointestinales
∗ Genitourinarios
∗ Sudorales
∗ Pupilares
FORMAS CLINICAS
POCO FRECUENTES
Radiculopatías diabéticas de
miembros
· Neuropatías o radiculopatías a nivel
del tronco
· En todas lo importante es descartar
las causas más frecuentes de lesión
en esas topografías.
·
CAQUEXIA NEUROPATICA
DIABETICA
∗
∗
∗
∗
∗
∗
Infrecuente
Adelgazamiento hasta 60%
Reversible en semanas
Dolores intensos con mínimo déficit
Diabetes tipo 1 y 2
Sin relación con nefro ni retinopatia
OTRAS NEUROPATIAS
TRANSITORIAS
·NEUROPATIA HIPERGLICEMICA
-luego de coma hiperglicémico
-discutible
·NEUROPATIA INSULINICA
RPLSD
∗ Diabetes tipo 2, más de 50 a.
∗ no relación con control ni tiempo
∗ déficit motor proximal severo con
arreflexia proximal y distal
∗ ¿Son 2 síndromes asociados?
∗ ¿Es inmunitaria y se debe tratar?
NEUROPATIAS CRANEANAS
·III par con dolor retroocular intenso en
50%:
-pupilas normales
-recuperación en 2 a 3 m.
·VI
·otros menos frecuentes
Mononeuropatías de
miembros
·Mediano en carpo
·Cubital en codo
·CPE en cabeza de peroné
·Fémorocutaneo
MECANISMOS PNSD
·METABOLICO
·VASCULAR
·INMUNITARIO
MECANISMO METABOLICO
Captación y déficit mioinositol
· Ciclo del poliol con aldoreductasa
normal=hipoxia endoneural+stress
oxidativo
· Alteración metabolismo de acidos
grasos=altera flujo endoneural
· Aumento de glicosilación de
proteínas+stress oxidativo=enf.
microvascular
·
MECANISMO VASCULAR
∗
de área de base de membrana+
degeneración de célula endoteliales
∗ Distribución espacial de pérdida de
fibras:multifocal máxima próximal, de
raíz a nervio, más distal
∗ hiperglicemia crónica=hipoxia o isque
∗ En asimétricas lo vascular más claro
isquemia centrofascicular+infartos
isquémicos+multifocal
MECANISMO INMUNITARIO
∗ Planteado por células
inflamatorias tipo linfocitos en
el epineuro
TIPO ANATOMICO LESIONAL
∗ AXONAL O MIELINICA:
-degeneración axonal primaria
-desmielinización primaria o
secundaria
∗ Puede ser por asociación lesional,
pero también por diabetes
IMPORTANCIA DE PREVENCION
Y DIAGNOSTICO
„
„
LA NEUROPATIA ES UNA ENFERMEDAD
DEL SNP CON ETIOLOGIA CONOCIDA:
el manejo es del área Neurológica en
su diagnóstico precoz, por lo cual:
EL NEUROLOGO DEBE FORMAR
PARTE DE LOS GRUPOS
MULTIDISCIPLINARIOS POR:
-ESENCIAL EN EL DIAGNOSTICO
PRECOZ Y LA EVALUACION
PRECOZ
-ESENCIAL EN ESTADIFICACION DEL
GRADO Y EN EL TIPO DE LESION
(axonal, mielínica o mixta)
-ESENCIAL EN EL DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL DE TODA
NEUROPATIA: toda neuropatía en un
diabético no es obligatoriamente de
ese origen
EN LA NEUROPATIA
ESTABLECIDA
∗ Confirmado el origen diabético, el
neurológo es el que necesariamente
está mas habituado a manejar todo
tipo de neuropatía, en todas las
etiologías, de todo tipo de fibras,
tanto en los trastornos sensitivos,
motores o autonómicos
∗ Precisa hacerlo permanentemente
acompañado del resto del equipo de
tratamiento multidisciplinario
TRATAMIENTO
∗
∗
∗
∗
∗
∗
Control metabólico el más importante
Diagnóstico precoz
Inhibidores de la aldolasareductasa
Acido Lipoico que mejora la
manifestaciones y los parámetros VC
Manejo del dolor neuropático
Vigilancia del pie diabético
Tratamiento del dolor
neuropático
· Antidepresivos:
-tricíclicos: Amitriptilina 25 a75 mg
-IRS: especialmente sertralina, paroxetina y velaflaxina
· Antiepilépticos:
-Valproato
-topiramato
-carbamazepina
-oxcarbazepina