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Conferencia Interamericana de Seguridad Social Working Paper Series 2014 ¨ CASALUD: un sistema de salud innovador para el control y la prevención de enfermedades no transmisibles en México¨ Héctor Gallardo-­‐Rincón Rodrigo Saucedo Martínez Roberto Tapia-­‐Conyer www.ciss.net •
El contenido de los artículos es responsabilidad de los autores y no refleja necesariamente el punto de vista de la CISS. La reproducción de su contenido necesita previa autorización. Como citar: Gallardo-­‐Rincón, Héctor; Saucedo Martínez, Rodrigo; Tapia-­‐Conyer, Roberto (2014). CASALUD: un sistema de salud innovador para el control y la prevención de enfermedades no transmisibles en México, Working Paper Series 2014: CISS. Contacto: [email protected] CASALUD Héctor Gallardo-­‐Rincón Rodrigo Saucedo Martínez Roberto Tapia-­‐Conyer Resumen En la actualidad, México y otros países de América Latina se enfrentan un aumento dramático en términos de la cantidad de adultos que padecen de enfermedades no transmisibles (ENT), como la diabetes, las enfermedades cardiovasculares (ECV) y la enfermedad renal crónica (ERC), que requieren atención continua prolongada. Este cambio epidemiológico ha creado nuevos desafíos para los sistemas de atención de salud. La Organización Mundial de la Salud (OMS) y las Naciones Unidas (ONU) han reconocido los crecientes costos humanos y económicos de las enfermedades no transmisibles y esbozaron un plan de acción, reconociendo que las ENT son prevenibles, a menudo con factores de riesgo prevenibles comunes asociados con comportamientos de riesgo de salud. En línea con las mejores prácticas internacionales, México ha aplicado una serie de enfoques para enfrentar estas enfermedades. Sin embargo, aún existen desafíos para el sistema de salud en México, y a la hora de planificar una estrategia para combatir y prevenir las enfermedades no transmisibles, se debe considerar la mejor manera de integrar estas estrategias con la infraestructura de atención de salud existente. Cambiando el paradigma de atención de salud en México, desde un enfoque curativo y pasivo, hacia un modelo preventivo y proactivo, requiere un sistema innovador y replicable que garantice la disponibilidad de medicamentos y servicios, que fortalece el capital humano mediante la educación profesional continua, que se expande acceso temprano y continuo a la atención de salud a través de estrategias de prevención proactivas, y que incorpora innovaciones tecnológicas con el fin de lograr esto. A continuación, describimos CASASALUD: un modelo innovador en el cuidado de la salud que aprovecha las mejores prácticas internacionales y utiliza una tecnología innovadora para ofrecer atención en salud, control y prevención de las ENT. Además, se describen las lecciones aprendidas provenientes de la implementación inicial del modelo para su uso efectivo en México, así como los planes para una implementación más amplia por todo México, en colaboración con la Secretaría de Salud. INTRODUCCIÓN En la actualidad, México y otros países de América Latina se enfrentan a un cambio demográfico y epidemiológico que ha transformado los perfiles de morbilidad y mortalidad, creando nuevos retos para el sistema de salud. Mejoras generalizadas en materia de sanidad y acceso a agua potable, así como los avances tecnológicos, han llevado a una mayor esperanza de vida desde el nacimiento.1 El concomitante envejecimiento de la población, junto a un estilo de vida cada vez más sedentario, se ha 2 CASALUD Héctor Gallardo-­‐Rincón Rodrigo Saucedo Martínez Roberto Tapia-­‐Conyer producido un aumento muy precipito en el número de adultos que sufren de enfermedades no transmisibles (ENT), tales como diabetes mellitus tipo 2 (DM2), enfermedades cardiovasculares (ECV) y la enfermedad renal crónica (ERC), los cuales requieren atención continua prolongada. La prevalencia de las ENT en México se ha incrementado rápidamente durante los últimos 20 años. Por ejemplo, la prevalencia de DM2 en México en 2012 fue del 9,1 %, frente al 4,0 % en 1993 (Figura 1), convirtiendo a México en el país con mayor prevalencia en América Latina.2-­‐6 Una encuesta estimó la prevalencia de DM2 2006 en el 14,4 %, con casi la mitad de las personas encuestadas no conscientes del hecho de que tenían diabetes, lo que sugiere que el aumento de las enfermedades no transmisibles puede ser agravada por la falta de acceso a la salud.7 Este cambio también ha aumentado la proporción de morbilidad y mortalidad atribuible a las ENT. En 1975, las ENT representaron el 54,5% de la tasa de mortalidad en México. Sin embargo, para el año 2000, esta cifra había aumentado al 82,5 % de las muertes, con el 17,5 % restante asociado con enfermedades transmisibles, lesiones, y causas nutricionales, perinatales y maternales. Las principales causas de muerte en México, para hombres tanto como mujeres, son las ECV y el DM2, lo que representan 105.144 muertes (17,8% del total de mortalidad) y 82.964 muertes (14,0%), respectivamente.8 Se predice que para el año 2025, las enfermedades no transmisibles representarán 90% de los muertes.8 Expresando la carga de morbilidad en años de vida ajustados por discapacidad (AVAD), las ENT representan 72% de la carga total de la enfermedad en México, por encima de la media de los países de ingreso media alta en América Latina (62,9 %).9 La actual epidemia de enfermedades no transmisibles tiene graves consecuencias económicas tanto para los individuos como la sociedad. Los costos directos incluyen los gastos de consultas médicas, medicamentos y tratamiento de las complicaciones. Por otro lado, existen costos indirectos tales como la pérdida de productividad, el absentismo laboral de pacientes o cuidadores de salud y la discapacidad permanente. Para las regiones de América Latina y el Caribe, se estima los costos de salud relacionados con la diabetes en $65 mil millones de dólares al año; es decir, entre 2%-­‐4% del producto interno bruto (PIB) o entre 8%-­‐15% de los presupuestos nacionales de salud.10 Los datos de México, que comprenden costos directos tanto como indirectos, se estiman que el costo anual de la DM2 en 2011 fue $7,7 mil millones de dólares; es decir, $3,4 mil millones de costos directos y $ 4,3 mil millones de costos indirectos.11 Datos provenientes del sistema 3 CASALUD Héctor Gallardo-­‐Rincón Rodrigo Saucedo Martínez Roberto Tapia-­‐Conyer de seguridad social en México mostraron que los tratamientos para los pacientes con diabetes, incluyendo complicaciones, costaron $3,84 millones de dólares por día. Los costos humanos y económicos de las enfermedades no transmisibles en América Latina representan una crisis que debe ser abordado de forma inmediata. Durante la planificación de una estrategia para combatir y prevenir las enfermedades no transmisibles, debemos tener en cuenta sus causas y consecuencias, tanto como la mejor manera de integrar los planes de infraestructura de atención de salud existentes. Causas y consecuencias de las enfermedades no transmisibles (ENT) Un punto importante para entender y combatir el aumento de las enfermedades no transmisibles es que son prevenibles, y que suelen tener factores de riesgo comunes modificables asociados con comportamientos de riesgo de salud. Comportamientos tales como el consumo de tabaco, la inactividad física, las dieta poco saludables y el consumo de alcohol pueden conducir a cambios fisiológicos o factores de riesgo intermedio para las ENT.12 Estos factores de riesgo intermedio incluyen la hipertensión, la pre-­‐
obesidad/obesidad, la hiperglucemia y la hiperlipidemia. En América Latina, la proporción de muertes atribuibles a enfermedades no transmisibles y la creciente prevalencia regional de factores de riesgo intermedios de las ENT son importantes y merecen una reacción urgente (Tabla 1; Figura 1). A nivel mundial, el factor de riesgo intermedio líder de muertes atribuidas a las enfermedades no transmisibles es la presión arterial eleva, lo cual representa 13% de la mortalidad mundial, seguida por hiperglucemia (6%), y pre-­‐obesidad/obesidad (5%). Comportamientos de riesgo como el consumo de tabaco (9%) y la inactividad física (6%) también son contribuyentes significativos a la mortalidad relacionados con las ENT.13-­‐14 La evidencia sugiere que se puede prevenir hasta el 80% de las instancias de enfermedad cardíaca prematura, accidentes cerebrovasculares y DM2 a través de una dieta saludable, ejercicio regular y el abandono del tabaco.15 Además, en comparación con los individuos con un índice de masa corporal normal (IMC) entre 18,5-­‐24,9 kg/m2, personas que padecen de sobrepeso, o pre-­‐obesidad (IMC = 25,0 a 29,9 kg/m2) son dos veces más propensos de desarrollar la DM2; individuos obesos (IMC = 30,0 a 34,9 kg/m2) tienen tres veces el riesgo; y las personas con obesidad mórbida (IMC > 35,0 kg/m2) tienen seis veces más riesgo.16 Las enfermedades no transmisibles y sus factores de riesgo asociados tienen un enorme impacto en la incidencia de varias condiciones de salud interrelacionadas, y son a su vez 4 CASALUD Héctor Gallardo-­‐Rincón Rodrigo Saucedo Martínez Roberto Tapia-­‐Conyer intrínsecamente relacionados. Las enfermedades no transmisibles representan la mitad de todas mundial de discapacidad, incluyendo discapacidades físicas (por ejemplo, ceguera y pérdida de miembros) y mentales (por ejemplo, depresión crónica).17-­‐18 DM2, hipertensión y las enfermedades cardiovasculares son las principales causas de la ERC. Más del 5% de las personas diagnosticadas con DM2 tienen ERC y se estima que 40 % de los pacientes con diabetes, tanto tipo 1 y 2 se desarrollará ERC durante su vida, la mayoría dentro de 10 años ser diagnosticadas.19 Además, la disfunción renal es una causa importante de hipertensión, que a su vez agrava la ERC y acelera su progresión. En la actualidad, la hipertensión arterial es el principal factor de riesgo para el desarrollo y la progresión de la ERC diabética y no diabética.20 La estrecha relación entre los diferentes ENT proporciona un argumento aún más fuerte a favor de la prevención, la detección precoz, el control y el tratamiento eficaz, tanto como estrategias para proporcionar continuidad de atención con el fin de reducir la carga de las ENT y sus condiciones asociadas. ABORDANDO LAS ENT EN MEXICO: ENFOQUES Y DESAFÍOS GLOBALES México ha reconocido el crecimiento de las ENT y sus factores de riesgo y se ha aplicado una serie de enfoques para empezar a abordar estas enfermedades. Sin embargo, aún existen desafíos para el sistema de salud en México que requieren nuevas medidas para enfrentar con eficacia el aumento de las enfermedades no transmisibles. Estrategias dirigidas a toda la población han sido implementadas últimamente para enfrentar la creciente prevalencia de pre-­‐obesidad y obesidad, a través del programa federal Acuerdo Nacional para la Salud Alimentaria,21 que promueve colaboración entre todos los organismos públicos (principalmente las Secretarías de Salud y de Educación Pública) y una serie de intervenciones multisectoriales orientadas a mejorar la dieta de la población e incentivar la actividad física. Una campaña mediática masiva, 5 pasos por su salud, fue lanzada como una asociación público-­‐privada sin fines de lucro para promover hábitos saludables y cambiar comportamientos de riesgo.22 Más recientemente, el gobierno entrante tiene planes de integrar todas las intervenciones relacionadas con la Estrategia Nacional para la Prevención y el Control del Sobrepeso, la Obesidad y la Diabetes, en un esfuerzo por dar prioridad a la lucha contra la epidemia de enfermedades no transmisibles y organizar todas las acciones en un solo instrumento de política pública eficaz, coordinado por la Secretaría de Salud y aplicado por los estados mexicanos.23 5 CASALUD Héctor Gallardo-­‐Rincón Rodrigo Saucedo Martínez Roberto Tapia-­‐Conyer México también ha avanzado en términos de ampliar la cobertura universal de salud a través del Seguro Popular, un programa de seguro de salud que ha concedido cobertura nominal a las poblaciones previamente no aseguradas. El programa también cubre todas las intervenciones de atención médica primaria, el 95 % de la atención secundaria e incluye un fondo de reembolso que cubre las intervenciones de atención en salud terciaria más importantes.24 Sin embargo, el Seguro Popular no garantiza pleno acceso a los cuidados de salud eficaces, debido a ineficiencias en la infraestructura de salud, como el abastecimiento insuficiente e irregular de los medicamentos, la falta de acceso a las pruebas de laboratorio y una cobertura insuficiente por parte de los servicios de salud. Para aumentar la cobertura efectiva, el Seguro Popular utiliza una estrategia de cribado (Consulta Segura) 25 que requiere que todas las personas aseguradas se someten a una consulta para identificar los factores de riesgo, detectar las enfermedades no transmisibles y proceder al tratamiento. Instituciones de seguridad social también ofrecen programas destinados a proporcionar servicios de prevención a sus beneficiarios e incentivar cambios en los comportamientos de riesgo cuando están diagnosticados con una ENT.26, 27 A pesar de estos importantes esfuerzos, el enfoque actual de México en su lucha contra las enfermedades no transmisibles es insuficiente dado que el modelo aún se centra demasiado en el tratamiento en vez de la prevención de las enfermedades, además el tratamiento de seguimiento es a menudo deficiente: •
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Los servicios están considerablemente centrados en las unidades de atención primaria de salud, pero la infraestructura actual no logra abarcar la creciente demanda para servicios. Hay 10.433 unidades de atención primaria de salud; 81 % son centros rurales y de éstos, el 78% sólo tiene una consultorio médico; 28 A pesar de un ligero aumento en 2012 (en comparación con 2000 y 2006), sólo el 23,7 % de la población adulta se hace exámenes para detectar DM2, y 28,4 % para la hipertensión; 2 El tratamiento de seguimiento es a menudo pasiva e insuficiente. Por ejemplo, aunque se estima que el 14,4% de la población adulta mexicana tiene diabetes, la mitad no saben que padecen de la enfermedad; 7 Además, 6 de cada 10 pacientes con diabetes no reciben un examen de pies durante la consulta; para 6 en 10, no hay ningún examen de la vista; y sólo el 7,5 % de los pacientes recibió una medición de la HbA1c (hemoglobina glucosilada) durante el último año; 2 6 CASALUD Héctor Gallardo-­‐Rincón Rodrigo Saucedo Martínez Roberto Tapia-­‐Conyer •
Estrategias para capacitar y actualizar los proveedores de atención de salud (PAS)* pueden ser inadecuados para los ajustes primarios, y la población por lo general carece de la educación a la demanda de servicios preventivos o de participar más activamente en la gestión de las enfermedades no transmisibles. Tanto la Organización Mundial de la Salud (OMS) como las Naciones Unidas (ONU) han reconocido la creciente amenaza de las ENT y han esbozados un plan de acción basado en el aumento del cuerpo de conocimiento sobre estas enfermedades. El plan reconoce que, hasta la fecha, la epidemia ha sido mal interpretada, mientras las cifras reportadas no suelen reflejar la realidad de la situación.10 La Plan de Acción 2008-­‐2013 de la OMS tiene como objetivo implementar su Estrategia Global para la Prevención y Control de las Enfermedades no transmisibles.12-­‐13 Más recientemente, en 2011, la ONU convocó a la Reunión de Alto Nivel de la Asamblea General de las Naciones Unidas sobre la Prevención y el Control de las enfermedades no transmisibles, con el fin de reforzar el Plan de Acción como una prioridad internacional y abordar las barreras a una lucha exitosa contra las ENT.10 Hasta el momento, el principal enfoque de salud para las enfermedades no transmisibles en muchos países de países de ingresos bajos y medios ha sido la atención aguda reactiva centrada en el hospital, un enfoque costoso que no toma en cuenta los beneficios de la prevención y tratamiento de estas condiciones durante sus etapas iniciales. Para asegurar la detección temprana y el tratamiento oportuno, las intervenciones de las ENT deben integrarse en la salud primaria.13 Para lograr el cambio de paradigma requerido para un control eficaz de las enfermedades no transmisibles, deben cumplirse los siguientes principios basados en directrices OMS/ONU y estudios de rentabilidad: 1. El sistema de salud debe dar prioridad a garantizar el acceso efectivo a la atención primaria; 29 2. La atención primaria debe incluir cuidado de primer contacto29 – implementando una estrategia de acercamiento a la comunidad y el cuidado en entornos primarios; 3. Continuidad de atención es crucial.17, 30 Las intervenciones para enfrentar las ENT deben ocurrir en todas las etapas: promoción de un estilo de vida saludable; prevención; detección precoz; diagnóstico; tratamiento continuo y recomendaciones; acciones de seguimiento; y monitoreo de las enfermedades. La relación costo-­‐rendimiento de estas intervenciones se basa, en la mayoría de los 7 CASALUD Héctor Gallardo-­‐Rincón Rodrigo Saucedo Martínez Roberto Tapia-­‐Conyer 4.
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casos, en las evaluaciones médicas de rutina dirigidas a la detección temprana (early screening) de las etapas pre-­‐enfermedad y en el tratamiento eficaz; 31 Sostener una fuerza laboral de salud capacitada con habilidades adecuadas; 10 Se requiere una cadena de suministro fiable de medicamentos y pruebas de laboratorio a través de todo el espectro de atención;10 Se requiere un cambio hacia la atención colaborativa entre pacientes y PAS. Este enfoque permite a los pacientes con enfermedades crónicas tomar decisiones sobre su atención y proporciona la información y los medios para detectar y resolver los problemas con más eficacia. Asignar responsabilidades de autogestión y automonitoreo al paciente es crucial para combatir los factores de riesgo de las enfermedades no transmisibles, como la hipertensión; 32,33 El seguimiento y la vigilancia son estrategias cruciales e impulsan la acción de los gobiernos y los que elaboran políticas públicas.10 Los siguientes tres factores son componentes necesarios para una vigilancia eficaz de las ENT: controlar exposición a factores de riesgo; seguimiento de resultados, como la morbilidad y la mortalidad específica de una enfermedad; y seguimiento de las respuestas del sistema de atención, incluyendo la capacidad nacional para prevenir las enfermedades no transmisibles a través del acceso a servicios de salud, medicamentos y recursos humanos; 10 Se puede utilizar las innovaciones tecnológicas para mejorar el acceso a los servicios de salud. El uso de la tecnología, tales como Internet y los teléfonos móviles, es una herramienta accesible y rentable para facilitar la prestación de servicios de salud, tanto como el autocuidado y autogestión responsable.34 Las estadísticas para México indican que el 85,6% de la población tiene acceso a teléfonos móviles y 40,2 % tiene acceso a Internet.35 Cambiando el paradigma de la atención en México y en términos más generales, en América Latina, se requiere un modelo integral, innovador y replicable para la integración efectiva de los principios globales para el control de las ENT descritas anteriormente. CASASALUD: UNA SOLUCIÓN PROPUESTA CASALUD, derivada de casa y salud, ofrece un modelo innovador que utiliza la tecnología para ofrecer prevención de ENT y atención de acuerdo con las mejores prácticas internacionales. El objetivo principal de CASALUD es crear salud en lugar de tratar enfermedades, proporcionando educación a (outreach) los pacientes en sus hogares, 8 CASALUD Héctor Gallardo-­‐Rincón Rodrigo Saucedo Martínez Roberto Tapia-­‐Conyer promoviendo cambios en conductas de salud y la prestación de servicios de salud eficaces durante toda la trayectoria de atención; desde la prevención, hasta el seguimiento. CASALUD se basa en cuatro ejes, que se resumen en la Figura 2. En resumen, CASALUD tiene como objetivo asegurar lo siguiente: el impulso al abasto adecuado de insumos y pruebas de laboratorio; el fortalecimiento del capital humano mediante educación profesional y pragmática; la incorporación de estrategias de prevención proactivas para alcanzar los hogares en la comunidad; y la ampliación de acceso temprano a la atención a través del uso estratégico de innovaciones tecnológicas. El funcionamiento de los cuatro ejes de CASALUD está integrado a la atención de salud pública mexicana actual, agregando valor al sistema (en lugar de fragmentarlo). Todas las estrategias y soluciones son financiadas por el Instituto/Fundación Carlos Slim de la Salud y no ocasionen gastos adicionales al sistema de salud ni, sobre todo, a sus usuarios o beneficiarios. Mediante un proceso estructurado para implementar estos cuatro componentes, CASALUD busca fortalecer y mejorar la prestación de servicios de salud, aumentar la capacidad de los servicios y, en consecuencia, mejorar la eficiencia y la calidad de atención. Las principales iniciativas dentro de estos cuatro componentes se describen a continuación. Incorporar estrategias de prevención proactivas MIDO™ -­‐ MEDICION Integrada para la Detección Oportuna (Medición Integrada para la Detección Temprana) MIDO, la innovación central del modelo, tiene como objetivo alejarse del enfoque dicotómico tradicional de clasificar a los individuos como enfermos o sanos. En lugar de esto, se aplica la evaluación del riesgo sistemática para la detección de pacientes, la identificación de personas sanas, en riesgo (o pre -­‐ enfermedad) o por enfermedad 0.36 la identificación de los individuos en una etapa previa a la enfermedad es una práctica recomendada para la reducción de enfermedades.37, 38 Evaluación de riesgos sistemática comprende tres etapas y se implementa por medio de los PAS. Paso 1 involucra una evaluación de pre-­‐obesidad, obesidad e hipertensión a través de un cuestionario para detectar factores de riesgo. Por otro lado, se mide el índice de masa corporal, la circunferencia de la cintura y la presión arterial. Si el cuestionario identifica cinco o más factores de riesgo, o el paciente es diagnosticado con pre-­‐
hipertensión, el PAS pasa al Paso 2, donde se evalúa el riesgo de DM2 mediante una 9 CASALUD Héctor Gallardo-­‐Rincón Rodrigo Saucedo Martínez Roberto Tapia-­‐Conyer medición de la glucosa sanguínea. Los individuos identificados como pre-­‐diabéticos o diabéticos, y los identificados con prehipertensión o hipertensión, continúen al Paso 3, donde se evalúa el riesgo de ERC a través de una medición de la creatinina sérica, tasa de filtración glomerular (TFG) y la proteína urinaria. Una vez más, las personas se clasifican como sanas, o en las etapas iniciales, intermedias o avanzadas de la enfermedad mediante criterios reconocidos internacionalmente (véase Tabla 2). Finalmente, dependiendo de la disponibilidad de pruebas de laboratorio, el PAS puede detectar la hipercolesterolemia, clasificando los individuos como sano o positivo para la enfermedad. La evaluación MIDO está disponible en dos formatos: el primero se proporciona por las enfermeras en los centros de atención primaria de salud y los centros públicos, utilizando un módulo de MIDO Móvil™; el segundo está diseñado a ayudar a las enfermeras a entregar atención en salud a domicilio, mediante MIDO Portátil™. Clínicas y lugares públicos: Módulo MIDO Móvil Los profesionales de salud pueden evaluar las ENT, ya sea en una clínica o en lugares públicos, como supermercados, centros comunitarios y de las escuelas. El módulo MIDO Móvil incluye equipos que se comunican de forma inalámbrica con un módem USB para medir peso, talla, presión arterial, glucosa sanguínea y proteínas en orina. También incluye folletos personalizados para proporcionar recomendaciones y opciones de tratamiento según el nivel de riesgo detectado para cada enfermedad. Educación comunitaria y en el hogar y: MIDO Portátil Los PAS trabajando en la comunidad pueden evaluar la diabetes, la hipertensión y las condiciones conducentes a dichas condiciones en la comunidad o en el hogar mediante MIDO Portátil, un sistema todo-­‐en-­‐uno que cuenta con medidor de presión sanguínea y glucómetro conectado a un teléfono móvil a través de Bluetooth. Recomendaciones personalizadas, destinadas a prevenir las enfermedades no transmisibles, se dan en función del nivel de riesgo de cada paciente. Los PAS pueden referir cualquier paciente que padece de alguna ENT a una clínica para confirmar el diagnóstico e iniciar el tratamiento de forma inmediata. 10 CASALUD Héctor Gallardo-­‐Rincón Rodrigo Saucedo Martínez Roberto Tapia-­‐Conyer Tanto para Módulo MIDO Móvil, como para MIDO Portátil, las mediciones de peso, altura, presión arterial y glucosa sanguínea se transmiten de forma inalámbrica a través de Bluetooth a un notebook o un teléfono móvil, donde el sistema de información SI-­‐MIDO envía los datos a un proveedor de almacenamiento en nube (cloud storage) y los analiza con el fin de entregar dichos datos a los PAS entre un máximo a 24 horas para apoyarlos en la toma de decisiones basada en la evidencia. MIDO permite el uso de pruebas de detección masiva, lo que aumenta el acceso temprano a los servicios de atención primaria. El tratamiento a través de un conjunto de recomendaciones personalizado fomenta la toma de decisiones informadas, tano como la responsabilidad del paciente para su propia salud. MIDO es una estrategia costo-­‐efectiva, que cuesta menos de US$4 por persona, con una evaluación que requiere menos de 5 minutos. Para que MIDO sea eficaz, el paciente debe tener herramientas para apoyarlo en responsabilizarse para su propia salud, después que se detecta una condición. Por lo tanto, CASALUD ha desarrollado dos soluciones innovadoras que funcionan a través del teléfono móvil e Internet: ViveSano, una aplicación para la gestión de bienestar y un estilo de vida saludable; y Diabediario, una aplicación para las personas que viven con DM2. Uso estratégico de las innovaciones tecnológicas Bienestar y estilo de vida: ViveSano ViveSano es una aplicación de bajo costo enfocado en la prevención del riesgo cardiovascular y los estilos de vida poco saludables. Su objetivo es enseñar a las personas a entender su salud, automonitorear e interpretar sus propios resultados, con el fin de adaptar su estilo de vida para prevenir las ENT. Los individuos identificados por MIDO de estar en riesgo de desarrollar una ENT puede utilizar ViveSano para capturar sus indicadores de base: edad, peso, altura, uso del tabaco, presión arterial, nivel de colesterol y nivel de glucosa sanguínea. Esta herramienta ofrece criterios para autoevaluar el nivel de riesgo mediante tres categorías: alta, media o baja. Por ejemplo, riesgo alto: IMC > 30 kg/m2; riesgo medio: IMC = 25-­‐30 kg/m2; riesgo bajo: IMC < 25 kg/m2). Luego, ViveSano proporciona recomendaciones personalizadas para la prevención de enfermedades, las cuales son basadas en el nivel de riesgo detectado. Los individuos también se transmiten al proveedor de almacenamiento en nube, donde los resultados se sincronizan con SI-­‐ MIDO para proporcionar una evaluación continua. La herramienta también comparte los datos del paciente con su médico, lo que le permite definir las 11 CASALUD Héctor Gallardo-­‐Rincón Rodrigo Saucedo Martínez Roberto Tapia-­‐Conyer mejores estrategias ya sea para prevenir la aparición de la enfermedad o controlarla durante las primeras etapas para evitar complicaciones. La gestión de las enfermedades para las personas que viven con DM2: Diabediario Diabediario 43 es una aplicación que se centra en el empoderamiento de los pacientes ya diagnosticados y que viven con diabetes. Su principal objetivo es mejorar el cumplimiento con el tratamiento, lo que ayuda a lograr un control efectivo de la enfermedad, a evitar complicaciones y a mejorar la calidad de vida de manera significativa. Las personas con diabetes tienen acceso a protocolos de monitoreo, incluyendo recordatorios para tomar los medicamentos o asistir a citas médicas, una plataforma educacional para conocer más acerca de la enfermedad, y una aplicación para autoevaluar el riesgo y el estado de salud. Además, las personas pueden registrar su glucosa sanguínea, presión arterial, peso corporal y varias pruebas laboratorios, mientras Diabediario proporciona información de forma inmediata basada en los resultados. La información sobre los indicadores de salud se almacena de forma segura y puede ser controlado por el individuo a través de una página web la cual indica su nivel de riesgo y proporcionándole recomendaciones sobre cuándo se necesita buscar atención en salud. Por último, los usuarios reciben mensajes educativos personalizados. Fortalecimiento del capital humano Centro de Educación en Salud en Línea Unidades de atención primaria deben enfrentar a una demanda para servicios cada vez más compleja, donde los pacientes ya no buscan tratamiento médico para sanarse de una enfermedad, sino más bien requieren de un enfoque integral y multidisciplinario para mejorar su salud y estilo de vida. Los PAS deberían adoptar nuevas teorías y evidencias provenientes de la salud pública que toman en cuenta cambios demográficos de salud y la epidemiología. Para ello, deben tener información actualizada acerca de los tratamientos y ser capaces de utilizar este conocimiento en la práctica diaria. El modelo CASALUD se basa en el Centro de Educación en Salud, una plataforma educativa en línea pionera desarrollada por el Instituto de Salud Carlos Slim (ICSS), que incorpora las mejores prácticas mundiales en materia de educación en salud para apoyar a los servicios de salud en el fortalecimiento de las habilidades y competencias de los PAS. 44 El centro ofrece cursos gratuitos en línea para el Fortalecimiento Universal de los Profesionales de la Salud 12 CASALUD Héctor Gallardo-­‐Rincón Rodrigo Saucedo Martínez Roberto Tapia-­‐Conyer (FOCUS) para evaluar el aprendizaje basado en casos clínicos y teóricos, además cuenta con el respaldo académico de universidades nacionales. Para fortalecer el capital humano para la prevención, diagnóstico y tratamiento de las ENT, el Centro para la Educación en Salud ofrece el Diplomado en Prevención y Atención Integrada de las Enfermedades Crónicas No Transmisibles, otorgado por la Academia Nacional de Medicina y el Comité Normativo Nacional de Medicina General (CONAMEGE). El diplomado se centra en proporcionar información práctica de última generación, tanto como educación sobre la manera de tratar las ENT, como la prevención, la detección temprana y el tratamiento de obesidad, DM2, hipertensión, enfermedad renal crónica e hiperlipidemia. El diplomado está disponible en cualquier momento y lugar a través del Internet, y se divide en una serie de clases en vídeo. Antes de comenzar el programa, todos los profesionales están sujetos a una evaluación previa que indica el nivel de curso más adecuado y las clases que serán las más útiles para un dado alumno. Portafolio digital El Portafolio Digital está dirigido a los PAS para apoyarlos en la prevención, el diagnóstico y el tratamiento adecuado de las personas que viven con las ENT mediante herramientas simplificadas y documentos de soporte.45 Se comprende un conjunto de aplicaciones, incluyendo calculadoras de salud para estimar IMC, riesgo cardiovascular y otros riesgos para la salud, una biblioteca digital con información sobre las directrices nacionales de salud, tarjetas de vocabulario para utilizar con los pacientes durante consultas, y un Índice de Drogas que describe medicamentos sin prescripción médica, medicamentos genéricos y medicamentos especializados. El Portafolio está enfocado en las enfermedades no transmisibles, así como estrategias de prevención dirigidas por grupos de edad. Esta tecnología facilita la educación continua y la profesionalización de los PAS. Asegurar la disponibilidad de insumos suficientes Por último, CASALUD ha diseñado la siguiente aplicación tecnológica para mejorar la logística y la eficiencia de la cadena de suministros médicos, permitiendo a los PAS proporcionar atención de calidad en todo el sistema de atención de salud. Aplicación móvil para monitorear el inventario de insumos 13 CASALUD Héctor Gallardo-­‐Rincón Rodrigo Saucedo Martínez Roberto Tapia-­‐Conyer En las zonas rurales y suburbanas donde las clínicas son generalmente pequeñas y de acceso difícil, es fundamental contar con sistemas que monitorean la eficiencia de estas clínicas para garantizar que la calidad de atención (en comparación con las clínicas urbanas) se mantiene a un bajo costo. El ICSS ha desarrollado una aplicación para teléfonos móviles que puede operar desde una tarjeta SIM de bajo costo. La aplicación permite a los PAS entregar informes sobre los niveles actuales de inventario, tanto como cualquier agotamiento. Los pacientes también pueden denunciar cualquier medicamento no entregado, creando un ciclo verdadero de responsabilidad entre PAS y paciente. CASALUD EN MEXICO: DATOS INICIAL Y PLANES PARA LA EXPANSIÓN MIDO Hasta noviembre de 2012, CASALUD ha establecido alianzas con 7 de los 32 gobiernos estatales para implementar el modelo en un total de 28 unidades de atención primaria, llegando a casi 1 millón de usuarios, de los cuales 400.000 padecen de una ENT. En la Ciudad de México, MIDO se ha incorporado en una iniciativa pionera para proporcionar la detección en 12 de las estaciones del Metro y, hasta la fecha, se ha revisado 24.985 individuos (Tabla 3). Cuando tomaron la prueba DM2, el 80,6 % de los individuos no había sido previamente diagnosticado con la enfermedad; sin embargo, el 14,6 % de este grupo fueron clasificados como pre-­‐diabético y el 30,8 % clasificado como diabético. Del mismo modo, cuando fue probado para la hipertensión, el 62,6 % de los individuos estudiados no había sido previamente diagnosticado; sin embargo, el 28,5 % de este grupo fue clasificado como pre-­‐hipertensivo y el 19,4 % como hipertensivo. La magnitud de ENT no diagnosticada indicada por esta iniciativa del Metro sólo puede añadir a la carga potencial de las ENT y las morbilidades concomitantes. Según los datos nacionales, sólo el 24,5 % de los diabéticos tienen un control metabólico adecuado, mientras que sólo el 25,4 % de los pacientes con hipertensión tienen un control adecuado de su enfermedad.2 Estas estimaciones de referencia en el diagnóstico y control de las enfermedades implican que hay una enorme ventana de oportunidades para un modelo como CASALUD. Prevemos que, mientras el aumento de la detección temprana en un principio aumentará el número de personas diagnosticadas con estas condiciones, el 14 CASALUD Héctor Gallardo-­‐Rincón Rodrigo Saucedo Martínez Roberto Tapia-­‐Conyer tratamiento precoz a través de una combinación de estrategias como ViveSano y Diabediario -­‐ y una provisión más eficiente de los servicios de salud -­‐ dará lugar a la reducción de las ENT durante esta década. Esto ya se ha demostrado en otros países, como Finlandia, en la que el Finnish Diabetes Prevention Study reportó una reducción del 43 % en el riesgo de desarrollar diabetes en el grupo de intervención en comparación con el control después de una mediana de 7 years.46 Evidencia del analices subgrupales de la Acción para Controlar el Riesgo Cardiovascular en la Diabetes Tipo 2 (ACCORD: Action to Control Cardiovascular Risk in Type 2 Diabetes), Acción en Red de Diabetes y enfermedad vascular: Evaluación de Preterax y Diamicron Controlada (ADVANCE: Action in Diabetes and Vascular disease: PreterAx and DiamicroN Controlled Evaluation) y The VA Diabetes Trial (VADT: una prueba del Departamento de Asuntos de Veteranos de EEUU) también han demostrado que el control estricto de la glucemia a principios de DM2 reduce el riesgo de ECV dentro de una mediana de 5 años de seguimiento.47-­‐49 En asociación con la Secretaría de Salud de México, y en el contexto de la Estrategia Nacional para la Prevención y el Control del Sobrepeso, la Obesidad y la Diabetes, 13 estados comenzarán a implementar el modelo CASALUD en 67 unidades de salud, que abarcan una población total de 601.423 y que requieren la participación de 1.697 profesionales de la salud. El objetivo principal es lograr la proyección de toda la población destinataria dentro de 3 años, así como aumentar el control efectivo de la enfermedad para las personas diagnosticadas con diabetes en un 50%.50 Diabediario Diabediario ha sido probado en un ensayo controlado en Salud Xalapa, comparando el uso de Diabediario, con o sin un glucómetro, con un grupo de control. Los resultados de este ensayo, diseñado a comprobar el impacto de la aplicación y del automonitoreo de glucosa sanguínea en el control metabólico de los pacientes diabéticos, están siendo analizados y se presentarán en otra ocasión. La evaluación de Diabediario incluyó un análisis cualitativo de la utilidad de la solución como componente eficaz para servicios de salud pública. Los principales resultados incluyen los siguientes: •
Mientras Diabediario y el glucómetro no generan conciencia, si sirven para elevarla en aquellos pacientes que aceptan su enfermedad, ayudándoles a ganar control de la enfermedad; 15 CASALUD Héctor Gallardo-­‐Rincón Rodrigo Saucedo Martínez Roberto Tapia-­‐Conyer •
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Los pacientes que no aceptan su enfermedad cambien su comportamiento, ya que se sienten presionados para hacerlo dado el apoyo recibido a través del Proyecto. Estos pacientes requieren una red de apoyo más robusto, incluyendo a los amigos vinculados a la familia y su médico; Cuando se emplean el Diabediario y el glucómetro en conjunto, permitan el automonitoreo, lo cual aumenta su conciencia del control de la glucemia. Producto de la evaluación de Diabediario en Xalapa, se entregará una versión actualizada como parte del modelo CASALUD a través de la Estrategia Nacional para la Prevención y el Control del Sobrepeso, la Obesidad y la Diabetes con la Secretaría de Salud. ViveSano Esta solución se puso a prueba en 2009 y 2010. Los resultados completos de la prueba, que identifican las necesidades del paciente en el mundo real, se publicarán en otra ocasión. Una versión actualizada se entregará como parte del modelo CASALUD a través de la Estrategia Nacional para la Prevención y el Control del Sobrepeso, la Obesidad y la Diabetes con la Secretaría de Salud. En última instancia, el objetivo es que tanto ViveSano y Diabediario a ser utilizadas por toda la población objetivo.50 Diplomado del Centro de Educación en Salud Se ha monitoreado el interés del diplomado en el sector de salud desde su lanzamiento. En 2011, un total de 931 profesionales de entraron al programa – es decir, alrededor del 75 % de todos los profesionales de salud que participan en el modelo CASALUD. De estos, 731 profesionales (78.3%) se titularon. Durante 2012, se matricularon profesionales de salud provenientes de 28 unidades de salud en los 7 estados que participan en el modelo que no habían tomado previamente el título, con el fin de garantizar un mínimo de 90% de trabajadores de salud capacitado. Por lo tanto, 111 profesionales de salud adicionales se inscribieron en el diploma, de los cuales 73 profesionales egresaron exitosamente (71,2%). Del total de 810 egresados del diplomado, 142 profesionales (17,5%) egresaron del Nivel Esencial, lo cual está dirigido a trabajadores sociales y promotores de salud; 211 profesionales (26%) terminaron el Diplomado Intermedio, diseñado para las enfermeras generales y auxiliares; y, por último, 457 profesionales (56,4 %) egresaron del Diploma 16 CASALUD Héctor Gallardo-­‐Rincón Rodrigo Saucedo Martínez Roberto Tapia-­‐Conyer Avanzado para Médicos Generales (General Practitioners). Esta formación aumentada en materia de prevención, detección temprana y tratamiento de las enfermedades crónicas ayudará a abordar la necesidad identificada en el sistema de salud en México.24 La aplicación ampliada de CASALUD a través de 13 estados tiene por objeto garantizar que el 90% de los profesionales de salud que participan logran egresar del programa de diplomado.50 Portafolio digital Se utiliza el Portafolio Digital en las 28 unidades de salud donde el modelo CASALUD ha sido implementado. Después de su despliegue inicial, se realizó una evaluación cualitativa de la utilidad de la solución con grupos focales (los detalles completos de la evaluación serán publicados en otra ocasión). Los esfuerzos para perfeccionar la herramienta, provenientes de la evaluación y con el fin de aumentar su facilidad de uso, incluyeron la adición de un diccionario farmacológico, calculadoras médicas y herramientas de búsqueda. La última versión se llevará a cabo en los 13 estados participantes a través de la Estrategia Nacional para la Prevención y el Control del Sobrepeso, la Obesidad y la Diabetes.50 Aplicación de telefonía móvil de medición de la Se implementará esta solución en los 13 estados por primera vez a través de la Estrategia Nacional para la Prevención y el Control del Sobrepeso, la Obesidad y la Diabetes. Su objetivo es contribuir a lograr la meta de la estrategia de asegurar un suministro completo de todos los fármacos, al menos, el 90% del tiempo.50 Lecciones aprendidas de la implementación inicial de CASALUD Se han enfrentado retos importantes y se ha aprendido lecciones durante el despliegue del modelo CASALUD. Las principales conclusiones son las siguientes: •
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Cualquier solución o aplicación debe ser desplegada de forma sistemática, con una definición clara de los líderes que pueden responsabilizarse, y con plazos claramente definidos; La implementación adecuada del modelo se encuentra sujeta a la dirección del personal de salud en las clínicas. Por lo tanto, es fundamental contar con una estrategia de marketing social sólida en la clínica para incluir los trabajadores de la salud en la adopción de las soluciones (es decir, asegurar su compromiso); 17 CASALUD Héctor Gallardo-­‐Rincón Rodrigo Saucedo Martínez Roberto Tapia-­‐Conyer •
Las soluciones deben ser implementadas en todo el modelo de las ENT. El uso de alta tecnología no se traduce en un alto impacto a menos que se despliega dentro de un modelo de atención de salud estructurado; El modelo CASALUD comenzó como un modelo para mejorar los servicios de salud basado exclusivamente en la perspectiva de la salud. No obstante, el modelo se ha adoptado una agenda muy ambiciosa para cambiar el modelo de gestión actual, a fin de mejorar la eficiencia y la eficacia de la prestación de atención de salud. CONCLUSIÓN La prevalencia, morbilidad y mortalidad de las enfermedades no transmisibles están aumentando rápidamente en América Latina y representan una crisis que debe abordarse con urgencia. México ha reconocido que un cambio radical de paradigma en la atención de salud es necesario para reflejar este cambio epidemiológico; ahora la atención de salud debe avanzar hacia un modelo proactivo, preventivo que incorpora contacto con la comunidad (outreach) en lugar de un enfoque pasivo, curativo centrado en los hospitales tradicionales. CASALUD ofrece un modelo de atención de salud sistémico, integrado, sostenible e innovador para asegurar el acceso efectivo a la atención de salud continua y para combatir las enfermedades no transmisibles. A través de las iniciativas que se describen aquí, CASALUD ofrece soluciones a la crisis de las ENT que enfrenta México basadas en los cuatro ejes y objetivos del diseño para optimizar el sistema de atención de salud existente y cambiar el paradigma de atención de salud de forma eficaz. Los primeros datos han reforzado la necesidad de ampliar el acceso a servicios de salud temprano y proporcionar la prueba de concepto (proof of principle) para el uso exitoso de CASALUD. Planes de expandir CASALUD a todo el país están en marcha, proporcionando esperanza para combatir la epidemia de ENT que México enfrenta actualmente. AGRADECIMIENTOS Este trabajo fue apoyado por el Instituto Carlos Slim de la Salud, Ciudad de México, México (no se ha recibido ninguna subvención específica). Los autores agradecen a Manett Vargas para su ayuda con la investigación y por sus contribuciones. Apoyo editorial fue proporcionada por Hazel Urwin de entrelazado Global Communications Ltd y financiado por el Instituto de Salud Carlos Slim. 18 CASALUD Héctor Gallardo-­‐Rincón Rodrigo Saucedo Martínez Roberto Tapia-­‐Conyer CONFLICTO DE INTERESES Los autores declaran que no hay conflicto de intereses. Referencias 1. Consejo Nacional de Población (CONAPO). La situación demográfica de México, 2011. México, D. F., México: Consejo Nacional de Población, 2011. 2. Gutiérrez J, Rivera-­‐Dommarco J, Shamah-­‐Levy T et al. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012: Resultados Nacionales. Cuernavaca, México: Instituto Nacional de Salud Pública, 2012. 3. Olaiz G, Rojas R, Barquera S, Shamah T, Aguilar C, Cravioto P, et al. Encuesta Nacional de Salud 2000: La salud de los adultos. Cuernavaca, México: Instituto Nacional de Salud Pública, 2003. 4. Olaiz-­‐Fernández G, Rivera-­‐Dommarco J, Shamah-­‐Levy T, Rojas R, Villalpando-­‐ Hernández S, Hernández-­‐Avila M, et al. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006. Cuernavaca, México: Instituto Nacional de Salud Pública, 2006. 5. Secretaría de Salud DGdE. Encuesta Nacional de Enfermedades Crónicas. México, D. F., México: Secretaría de Salud, 1993. 6. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 4th edición. Brussels: International Diabetes Federation, 2012. Disponible en línea en: //www. idf.org/media/press-­‐materials/diabetes-­‐data (Última fecha consultada: ago 2013). 7. Villalpando S, de la Cruz V, Rojas R, Shamah-­‐ Levy T, Ávila MA, Gaona B, et al. Prevalence and distribution of type 2 diabetes mellitus in Mexican adult population: A probabilistic survey. Salud Pública de México 2010; 52(Suppl. 1): S19–26. 8. Secretaría de Salud, Sistema Nacional de Información en Salud (SINAIS). Bases de datos en formato estandar. México, D. F., México: Secretaría de Salud. Disponible en línea en: http://www.sinais.salud.gob.mx/basesdedatos/estandar.html (Última fecha consultada: ago 2013). 9. Organización Mundial de la Salud (OMS) Global Health Observatory. Disease and Injury Country Estimates. Geneva: Organización Mundial de la Salud, 2004. 19 CASALUD Héctor Gallardo-­‐Rincón Rodrigo Saucedo Martínez Roberto Tapia-­‐Conyer 10. Organización de las Naciones Unidas (ONU). Prevention and control of non-­‐
communicable diseases. Report of the Secretary-­‐General (A/66/83). New York: United Nations, 19 May 2011. 11. Arredondo A, Zuniga A, Alvarez C. Costos y consecuencias financieras del cambio en el perfil epidemiológico en México (ed Instituto Nacional de Salud Pública). Cuernavaca, México: Instituto Nacional de Salud Pública 2012. 12. Organización Mundial de la Salud (OMS). 2008–2013 Action Plan for the Global Strategy for the Prevention and Control of Non-­‐communicable Diseases. Geneva: Organización Mundial de la Salud, 2008. 13. Organización Mundial de la Salud (OMS). Informe sobre la situación mundial de las enfermedades no transmisibles 2010. Geneva: Organización Mundial de la Salud, 2010. 14. Organización Mundial de la Salud (OMS). Preventing Chronic Diseases: A Vital Investment. Geneva: Organización Mundial de la Salud, 2005. 15. Strong K, Mathers C, Epping-­‐Jordan J, Beaglehole R. Preventing chronic disease: A priority for global health. International Journal of Epidemiology 2006; 35: 492–4. 16. Hernández Ávila M, Secretaría de Salud. Políticas para la prevención de la obesidad y las enfermedades crónicas relacionadas con la nutrición. México, D. F., México: Secretaría de Salud, 2009. 17. Beaglehole R, Bonita R, Alleyne G, Horton R, Li L, Lincoln P, et al. UN high-­‐level meeting on non-­‐communicable diseases: Addressing four questions. The Lancet 2011; 378: 449–55. 18. Lee PT, Henderson M, Patel V. A UN summit on global mental health. The Lancet 2010; 376: 516. 19. Parving HH, Hommel E, Mathiesen E, Skott P, Edsberg B, Bahnsen M, et al. Prevalence of microalbuminuria, arterial hypertension, retinopathy and neuropathy in patients with insulin dependent diabetes. British Medical Journal (Clinical Research Ed.) 1988; 296: 156–
60. 20. Couser WG, Remuzzi G, Mendis S, Tonelli M. The contribution of chronic kidney disease to the global burden of major noncommunicable diseases. Kidney International 2011; 80: 1258–70. 20 CASALUD Héctor Gallardo-­‐Rincón Rodrigo Saucedo Martínez Roberto Tapia-­‐Conyer 21. Secretaría de Salud. Acuerdo Nacional para la Salud Alimentaria: Estrategia contra el sobrepeso y la obesidad. México, D. F., México: Secretaría de Salud, 2010. 22. Secretaría de Salud. 5 pasos por su salud. México, D. F., México: Secretaría de Salud, 2010. 23. Gobierno de la República. Plan Nacional de Desarrollo 2013–2018. Mexico, D. F., Mexico: Presidencia de la República, 2013. 24. Knaul FM, Gonzalez-­‐Pier E, Gomez-­‐Dantes O, Garcia-­‐Junco D, Arreola-­‐Ornelas H, Barraza-­‐ Llorens M, et al. The quest for universal health coverage: Achieving social protection for all in Mexico. The Lancet 2012; 380: 1259–79. 25. Comisión Nacional de Protección Social en Salud. Informe de Resultados Primer Semestre 2012. México, D. F., México: Secretaría de Salud, 2012. 26. Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado. PrevenISSSTE. México, D. F., México: Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado, 2012. 27. Instituto Mexicano del Seguro Social. PREVENIMSS Programas Integrados de Salud. México, D. F., México: Instituto Mexicano del Seguro Social. Disponible en línea en: http://revistamedica.imss.gob.mx/index.php?option=com_multicategories&view=article&
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d Individuos previamente diagnosticados N % Individuos no previamente diagnosticados Sano Pre-­‐enfermedad Enfermo N % N % N % 24,985 4,847 19.4% 8,795 35.2% 3,648 14.6% 7,695 30
Hipertensi 24,985 ón 9,344 37.4% 3,673 14.7% 7,121 28.5% 4,847 19
Diabetes 26 CASALUD Héctor Gallardo-­‐Rincón Rodrigo Saucedo Martínez Roberto Tapia-­‐Conyer Datos provenientes del sistema SI-­‐MIDO. Se recogieron datos de un total de 24.985 personas, examinados en 12 estaciones del Metro de la Ciudad de México utilizando un Módulo MIDO. A pesar de no haber recibido un diagnóstico previo, la mayoría de los individuos fueron clasificados como pre-­‐enfermedad o enfermo en las evaluaciones para la diabetes y la hipertensión. 27