Download Dr. Humberto Vázquez Cuenca, Ecuador

UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CUENCA
UNIDAD ACADÉMICA DE MEDICINA, ENFERMERÍA Y
CIENCIAS DE LA SALUD
FACULTAD DE MEDICINA
TEMA
TRABAJO DE INVESTIGACION SOBRE HEMORRAGIA
DIGESTIVA ALTA
AUTOR
Carlos Bolívar Mayorga Ángel
TUTOR
Dr. Humberto Vázquez
Cuenca, Ecuador
I
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
DR. HUMBERTO VAZQUES
DIRECTOR DE TRABAJO DE INVESTIGACION
CERTIFICA:
Que el presente trabajo de grado realizado por la estudiante: CARLOS BOLIVAR
MAYORGA ANGEL, ha sido orientado y revisado durante su ejecución, ajustándose
a las normas establecidas por la Universidad Católica de Cuenca; por lo que
autorizo su presentación.
Cuenca, Septiembre 2013
f)…………………………
DIRECTOR
II
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
AUTORIA
Yo, CARLOS BOLIVAR MAYORGA ANGEL, como autor del presente
trabajo de grado, soy responsable de las ideas, conceptos, procedimientos y
resultados vertidos en el mismo.
f)………………………
AUTOR
C.I. 0704983410
III
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
EXONERACION DE RESPONSABILIDAD
Yo, CARLOS BOLIVAR MAYORGA ANGEL, declaro ser autor del presente trabajo y
eximo expresamente a la Universidad Católica de Cuenca, sus representantes
legales y Director de tesis de posibles reclamos o acciones legales.
Cuenca, Agosto 2013
______________________
AUTOR
C.I. 0704983410
IV
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Dedicatoria
Se dedica este trabajo a Dios por todo lo que ha hecho en mi vida, a mis padres
quienes me brindaron su apoyo y paciencia incondicional, a mi esposa, a mis
pequeños hijos y a mi familia en general quienes con un granito de arena supieron
apoyarme durante mi carrera universitaria.
V
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
AGRADECIMIENTO
Quiero agradecer infinitamente a mis padres que les debo todo por el apoyo
brindado durante todo este tiempo, ya que sin ello no hubiese logrado lo que me
propuse, puesto que me supieron dar mucha fuerza, confianza y sobre
todo
optimismo sin bajar la cabeza ante nada y mirar siempre adelante.
También a mis maestros quienes me brindaron todos sus conocimientos y paciencia
durante toda mi carrera estudiantil.
A todas aquellas personas que me supieron dar un consejo.
GRACIAS
VI
ÍNDICE DE CONTENIDO
Portada o Caratula………….…………………….…………………………...…...............I
Certificación……………………………...............……………………..……………………II
Autoría………..………………………………………………...........................................III
Exoneración de Responsabilidades………………………….……...............................IV
Dedicatoria……....…………………….……………………………………………………..V
Agradecimiento……………………………………………………………………..............VI
Índice…………………………………………………………………………………………..7
Resumen……………………………………………………………………………………...9
Introducción……………………………………………………………..………….............11
1.1.
Planteamiento del Problema……………………………………….…….............13
1.2.
Justificación………………..……………………………………………….............14
2. Objetivos…………………………………..…………………………………….............16
2.1. Objetivos generales………………………………………………………….............16
2.2. Objetivos específicos…………………………………………………………...........16
3. Marco Teórico……………………………………………………………………………17
3.1. Hemorragia digestiva alta………………………………………………….…………17
3.2. Definición………………………………………………………………………............17
3.3 Epidemiología…………………………………………………………………………..17
3.4 fisiopatología……………………………………………………………………………18
3.5. Etiología………………………………………………………………………………...19
3.5.1. HDA secundaria a hipertensión portal……………………………………...........19
3.5.1.1 Várices Esofagogástricas…………………………………………………………19
3.5.1.2. Gastropatía de la Hipertensión portal…………………………………………..20
3.5.1.3. Varices ectópicas…………………………………………………………...........20
3.6.1. HDA no secundaria a HTP…………………………………………………………20
3.6.1.1. Úlcera Péptica………………………………………………………….………...20
3.6.1.2. Síndrome de Mallory-Weiss…………………………………………….……….20
3.6.1.3. Hernia de hiato……………………….……………………………………….…..21
3.6.1.4. Esofagitis……………………………………………….……………………….…21
3.6.1.5. Gastropatía erosiva y hemorrágica………………………...............................21
3.6.1.6. Neoplasias………………………………………………………………………...21
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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
3.6.1.7. Fístulas aorto-entéricas……………………………..…………….……………..22
3.6.1.8. Alteraciones vasculares…………………………….....……………….………..22
3.6.1.9. Lesión de Dieulafoy…………………………………..……………………..……22
3.7. Formas de presentación………………………………….…………………………..23
3.8. Factores de Riesgos……………………………………….…………......................24
4.1. Diagnóstico…………………………………………………………….......................24
4.1.1. Anamnesis y Exploración física…………………………………………………...24
4.1.2. Datos de laboratorio……………………………………..………..........................27
4.1.3. Endoscopia………………………………………………...………………………..27
4.1.3.1. Clasificación Forrest…………………………………...………………………....28
4.1.4. Exploración general y analítica……………………………………......................31
5.1. Tratamiento…………………………………………………...………………………..32
5.1.1. Tratamiento médico………………………………………………………………...32
5.2.2. Tratamiento endoscópico………………………………………….......................33
5.2.3. Tratamiento Quirúrgico……………………………………………………………..35
6.2. Conclusiones…………………………………………………………………………..37
6.3. Recomendaciones………………………………………………………………….…38
6.4. Bibliografía……………………………………..…………...………………………….39
-8-
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
RESUMEN
La hemorragia digestiva alta (HDA) es la que tiene su origen en una lesión situada
entre el esfínter esofágico superior y el ángulo de Treitz. El diagnóstico de este
síndrome se basa en la anamnesis que es fundamental para sospechar la existencia
de hematemesis, melenas o hematoquecia y diferenciarlas de hemorragias de otro
origen, pseudohematemesis, pseudomelenas y hemorragia digestiva baja; la
exploración física orienta hacia la causa de la hemorragia y permite valorar la
gravedad de la misma. Debe hacerse siempre tacto rectal y colocar una sonda
nasogástrica. Los datos de laboratorio útiles son el hemograma, urea, cociente
urea/creativita, estudio de coagulación y test para la detección de hemorragia oculta.
El tratamiento inmediato en urgencias incluye unas medidas generales del
tratamiento del enfermo chocado y unas medidas hemostáticas específicas como
son la administración de somatostatina, taponamiento esofágico o cirugía. Una vez
estabilizado el enfermo hay que administrar el tratamiento farmacológico específico
en la hemorragia no varicosa con inhibidores de la bomba de protones como
omeprazol, Pantoprazol o esomeprazol a dosis de 80 mg en bolo inicial, seguido de
infusión continua. Se indican las medidas especiales a tomar en enfermos con
hepatopatía crónica, las indicaciones de transfusión y de ingreso hospitalario.
La hemorragia digestiva es una de las principales causas de ingreso hospitalario por
enfermedades del tracto gastrointestinal. En la mayoría de casos se presenta de
forma aguda y con importantes repercusiones sistémicas, por lo que obliga a adoptar
medidas urgentes para estabilizar a los pacientes y permitir efectuar un tratamiento
específico adecuado. En los últimos años se han producido grandes avances en
este campo, fundamentalmente por el desarrollo de la terapéutica endoscópica, que
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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
han permitido mejorar el tratamiento y el pronóstico de estos pacientes. No obstante,
la hemorragia digestiva sigue ocasionando una mortalidad elevada, que se acumula
en determinados grupos de riesgo como son los pacientes con edad avanzada y
enfermedades graves asociadas.
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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
INTRODUCCIÓN
Se define como hemorragia digestiva alta aquella que se origina en una lesión
situada proximal al ángulo de Treitz. Clínicamente, se manifiesta en forma de
hematemesis de sangre fresca o en «poso de café», de melenas, de ambas o, con
menor frecuencia, como hematoquezia. La causa más frecuente de hemorragia
digestiva alta no varicosa es la úlcera péptica gastroduodenal, que representa
alrededor del 70% de los casos, pero también puede ser debida a lesiones agudas
de la mucosa gástrica, esofagitis, síndrome de Mallory-Weiss, tumores o lesiones
vasculares.
El sangrado digestivo alto (HDA) es un problema frecuente de salud en el mundo y
es considerada como causa mayor de morbilidad y mortalidad en todos los grupos
etarios, pero su incidencia es difícil de determinar a pesar de la gran cantidad de
reportes que se encuentran en la literatura médica.
En los Estados Unidos de América, es una condición médica común con una alta
mortalidad y con altos costos de cuidado médico.
Estudios realizados informan que su incidencia global en los países occidentales
varía de 50 a 170 por cada 100 000 habitantes y representa aproximadamente 50
hospitalizaciones por cada 100 000 pacientes ingresados. En los Estados Unidos,
anualmente, 100 000 pacientes son admitidos a los hospitales para terapia por
sangrado digestivo alto. La enfermedad por úlcera péptica es la causa más común
de esta condición. Sin embargo, la proporción de casos causados por enfermedad
por úlcera péptica han disminuido. Se cree que esta disminución es debida al uso de
terapia con inhibidores de la bomba de protones y de la terapia contra helicobacter
pylori. En un estudio realizado en España que involucró todo el país, la
HDA fue seis veces más común que la hemorragia digestiva baja.
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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
A nivel mundial se ha observado que pacientes que consumen antiinflamatorios no
asteroideos (AINES) son más propensos a presentar sangrado digestivo alto,
acompañado de otras afecciones como: úlcera duodenal, gastroduodenitis aguda,
gastritis aguda y úlcera gástrica. Es importante señalar que el diagnóstico de HDA
se realiza por la presencia de melena con o sin hematemesis y sumado a esto una
endoscopia.
El riesgo es mayor en hombres, personas de 60 años o más. No se ha encontrado
diferencia estadísticamente significativa al asociar magnitud del sangrado con el tipo
individual de antiinflamatorios no esteroideo. Exponer la frecuencia etiológica basado
en el diagnóstico por endoscopia y correlacionar la edad con las etiologías más
frecuentes del sangrado digestivo alto, así como identificar que los pacientes que
consumen AINES con cierta frecuencia tienen mayor riesgo de padecer HDA, son
los objetivos principales de este trabajo.
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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La hemorragia digestiva alta es un problema clínico muy frecuente. En los
países occidentales, la incidencia de hemorragia digestiva alta es de 100
a 160 casos por 100.000 habitantes al año o de 36 a 100 hospitalizaciones
por 100.000 habitantes de la población general y es dos veces más
frecuente en la población masculina respecto a la femenina.
Un importante cambio en el manejo de la hemorragia digestiva alta no
varicosa (especialmente la ulcero péptica) ha sido el uso de la endoscopía
alta para determinar el riesgo de resangrado mediante la clasificación de
Forrest, lo que permite el manejo ambulatorio de los pacientes.
Ciertos cambios en la práctica clínica revelan que la estancia hospitalaria
ha decrecido significativamente y que más del 90% de pacientes con HDA
son sometidos a endoscopía dentro de las primeras 24 horas.
Las reglas de predicción clínica son un importante campo de investigación
clínica ya que el disponer de herramientas de bajo costo y alta eficiencia
constituye elementos fundamentales para la administración racional en
sistemas de salud con recursos económicos limitados
En la mayoría de pacientes, se detiene el sangrado espontáneamente. Sin
embargo, el diagnóstico temprano en pacientes con sangrado severo
puede facilitar maniobras terapéuticas que conduzcan a menores tasas de
mortalidad.
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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
1.3. JUSTIFICACION
La hemorragia digestiva alta HDA según varios estudios internacionales es
una emergencia médica, esto hace que exista un elevado porcentaje de
pacientes que sean ingresados a centros hospitalarios y por ende el riesgo
de mortalidad.
En cuanto a los diferentes y sinnúmero factores de riesgos ha hecho que
la tasa de mortalidad en nuestro medio aumente. Por ello conocer y
establecer un criterio clínico inmediato, permitirá mejorar las estrategias y
protocolos
establecidos
por
los
diferentes
centros
hospitalarios
determinando una pronta recuperación en nuestros paciente y así evitar
errores.
En los últimos tiempos se han realizados varios estudios en cuanto a los
avances diagnosticos y terapéuticos de la hemorragia digestiva alta (HDA),
para tratar de predecir el riesgo de persistencia o recidiva del sangrado en
las lesiones digestivas.
Es así que la endoscopía ha condicionado un notable descenso en la
incidencia de resangrado, lo que disminuye la necesidad de tratamiento
quirúrgico. Lo cual los conocimientos actuales de la HDA están
produciendo mejorías significativas lo que ocasiona que la tasa porcentual
de ingresos a centros hospitalarios sea menor y por ende mejorar la
calidad de vida de la sociedad y de nuestros pacientes.
La reducción en el manejo de pacientes complicados por hemorragia
digestiva alta (HDA) estaría dado al determinar de manera oportuna y
efectiva un diagnostico definitivo, teniendo en cuenta los diferentes
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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
factores de riesgos y comorbilidades de los pacientes, para aplicar un
tratamiento adecuado y prolongar la vida de los pacientes
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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
OBJETIVOS
OBJETIVOS GENERAL
 Determinar la forma de presentación de la hemorragia digestiva alta (HDA) y
las claves clínicas para evaluar la magnitud del sangrado y el pronóstico del
paciente que nos permita establecer pautas de actuación en el servicio de
emergencia hasta el momento del alta hospitalaria.
OBJETIVOS ESPECIFICOS:
 Conocer la evolución y pronostico de la Hemorragia Digestiva Alta por ulcera
gástrica o duodenal.
 Analizar los factores que se asocian a los hallazgos endoscópicos en
pacientes con hemorragia digestiva alta.
 Describir los diversos cambios anatómicos, fisiológicos que produce como
consecuencia la hemorragia digestiva alta.
 Relacionar
la
severidad
de
las
diferentes
formas
de
presentación
(hematoquecia, melenas, hematemesis) de la hemorragia digestiva alta.
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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
MARCO TEORICO
3.1. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
3.2. DEFINICION
Se define la hemorragia digestiva como toda perdida hemática que ocurre en tracto
digestivo. Si esta pérdida se produce por encima del ángulo de Treitz se denomina
hemorragia digestiva alta (HDA) incluyendo hemorragias que ocurren por lesiones
en esófago, estomago y duodeno.
La hemorragia digestiva alta (HDA) es aquella que se origina en una lesión situada
entre el esfínter esofágico superior y el ángulo de Treitz (formado por la 4o porción
duodenal y el yeyuno). Este sangrado debe ser de suficiente cuantía como para
producir hematemesis o melena y puede proceder del propio tubo digestivo o de
estructuras adyacentes que vierten a el su contenido hemático, en el espacio
comprendido entre los dos puntos referidos (por ejemplo por una fistula aortodigestiva).
3.3. Epidemiología
La hemorragia digestiva alta es una emergencia médica frecuente, con una
incidencia anual de 50-150 casos por 100.000 habitantes. A pesar de las mejoras
conseguidas en el tratamiento médico de la patología péptica gastroduodenal, el
número de ingresos por hemorragia digestiva se ha mantenido e incluso ha
aumentado. Ello es debido, probablemente, al envejecimiento de la población y a
otros factores como el empleo generalizado de fármacos antiinflamatorios no
esteroideos que tienen una conocida capacidad gastrolesiva. Por otro lado, a pesar
del importante avance que supone el desarrollo de la endoscopia terapéutica, la
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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
mortalidad asociada a la hemorragia digestiva alta se ha mantenido estable en los
últimos años, con unos valores que oscilan entre el 8 y el 14%. Esta mortalidad se
concentra en pacientes con edad avanzada y enfermedades graves asociadas y,
sobre todo, en aquellos que presentan la recidiva de la hemorragia durante el mismo
ingreso hospitalario. No obstante, en series recientes de pacientes con hemorragia
digestiva alta se observa una tendencia a que disminuya la mortalidad (inferior al
5%) probablemente debido, por una parte, al desarrollo de la endoscopia terapéutica
que disminuye la recidiva hemorrágica en lesiones de alto riesgo y, por otra parte, a
la mejora en el tratamiento de estos pacientes en centros especializados con
personal entrenado.
La hemorragia por várices gastroesofágicas constituye el 10 a 30% de casos de
sangrado del tracto gastrointestinal superior. Una hemorragia por várices se produce
en el 25 a 35% de los pacientes con cirrosis y representa entre el 80-90% de los
episodios de sangrado en estos pacientes. La hemorragia por várices se asocia con
mayor morbilidad y mortalidad que con otras causas de hemorragia gastrointestinal,
así como con el mayor gasto de hospitalización
3.4. Fisiopatología
La hemorragia digestiva alta tiene los fenómenos propios de toda pérdida
sanguínea, pero además presenta algunas peculiaridades debido al paso de sangre
al tubo digestivo. La hemorragia, sobre todo si es mayor de 500 cc, produce
hipovolemia, con el consiguiente descenso del retorno venoso y presión arterial, lo
cual activa mecanismos compensadores como el sistema renina-angiotensinaaldosterona, o la liberación de catecolaminas. Todo ello conlleva a una
vasoconstricción periférica y un paso de líquido intersticial a la luz vascular;
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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
compensando el sangrado. Si el sangrado es persistente, este mecanismo puede
conducir a un shock hipovolémico. Por otro lado, la sangre en el tubo digestivo
provoca un aumento del peristaltismo, las proteínas liberadas de la digestión de la
sangre son metabolizadas por la flora intestinal bacteriana, liberándose grandes
cantidades de amoníaco, que en el hígado será convertido en urea, elevándose sus
niveles plasmáticos. En pacientes con daño hepático, que no pueden llevar a cabo
esta transformación, el exceso de amoníaco en sangre provoca frecuentemente
encefalopatía.
3.5. Etiología
3.5.1. HDA secundaria a hipertensión portal:
3.5.1.1 Várices Esofagogástricas: se presentan en un 50% de los cirróticos de los
cuales un 30% presentarán un episodio de sangrado en los dos primeros años
después del diagnóstico. Tras un primer episodio el riesgo de resangrado aumenta
hasta en un 70% a los dos años. Las varices gástricas pueden ser bien extensión
de varices procedentes de esófago, bien ser varices localizadas a nivel de fundus
(varices fúndicas). Pueden aparecer varices gástricas aisladas como complicación
de una trombosis de la vena esplénica secundaria a pancreatitis o traumatismos
principalmente.
- 19 -
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
3.5.1.2. Gastropatía de la Hipertensión portal: Este sangrado suele ser crónico y
oculto pero también puede presentarse como hemorragia aguda.
3.5.1.3. Varices ectópicas: A nivel de intestino delgado y grueso.
3.6.1. HDA no secundaria a Hipertensión portal:
3.6.1.1. Úlcera Péptica: Es la causa más frecuente de HDA constituyendo el 50%
de los casos. Es más frecuente el sangrado procedente de la úlcera duodenal que
de la úlcera gástrica. Como factores etiológicos más importantes de la hemorragia
secundaria a ulcus péptico se encuentran el Helicobacter pylori y la ingesta de
antiinflamatorios no esteroideos (AINES) siendo este último el más importante. El
riesgo de una hemorragia digestiva por toma de AINES es dosis-dependiente y
también se correlaciona con otros factores como son una edad mayor de 70 años,
historia de UP y/o hemorragia digestiva y enfermedad cardíaca subyacente.
3.6.1.2. Síndrome de Mallory-Weiss: Es el desgarro a nivel de la unión
gastroesofágica producido tras nauseas o vómitos intensos. Constituye entre un 5 y
un 15% de los casos de HDA. Es característica la historia de nauseas y vómitos
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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
precediendo a la hematemesis en un paciente alcohólico. El sangrado es
autolimitado en un 90% de los casos. El resangrado es poco frecuente
3.6.1.3. Hernia del hiato: Pueden llegar a ser causa de importantes sangrados
crónicos a partir de lesiones erosivas lineales
3.6.1.4. Esofagitis: Es una causa rara de hemorragia aguda, aproximadamente un
2% del total. Cuando se produce suele ser secundaria a úlceras esofágicas.
3.6.1.5. Gastropatía erosiva y hemorrágica: Son hemorragias subepiteliales y
erosiones que se originan fundamentalmente en situaciones de ingesta de AINES,
alcohol y stress (cirugía mayor, quemaduras importantes). Por lo general no ocurren
sangrados significativos a no ser que terminen desarrollando úlceras.
3.6.1.6. Neoplasias: Destacan carcinomas, linfomas, leiomiomas, leiomiosarcomas,
carcinoide y pólipos adenomatosos. Son más propensos a producir sangrados
crónicos ocultos que grandes hemorragias
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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
3.6.1.7. Fístulas aorto-entéricas: Se clasifican en primarias, menos frecuentes y
originadas a partir de un aneurisma aórtico. Y las secundarias más frecuentes y que
se originan principalmente a partir de prótesis aórticas (otra causa más rara son los
cuerpos extraños). Comunican en el 75% con el duodeno La forma de presentación
es fundamentalmente melenas o hematemesis. Es característico da las fístulas
aortoentéricas la “hemorragia heráldica” en la que un sangrado autolimitado precede
a una hemorragia masiva con un intervalo de tiempo que varía de horas a incluso
meses.
3.6.1.8. Alteraciones vasculares:
3.6.1.9. Lesión de Dieulafoy: Se denomina así a una arteria anormalmente grande
que erosiona la mucosa rompiéndose hacia la luz. La hemorragia puede ser masiva
o recurrente. Su identificación es difícil salvo cuando está sangrando activamente o
presenta un coágulo adherido.
- 22 -
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
3.7. Formas de presentación de la hemorragia digestiva alta:
Hematemesis o vómito de sangre: puede ser en forma de sangre fresca rutilante o
rojo oscuro, lo que indica una hemorragia activa, o puede ser en forma de restos
hemáticos oscuros similares al "poso de café", que habitualmente indica que la
hemorragia ha cesado o que su débito es muy bajo.
Melena: es la salida de sangre por el ano, en forma de una deposición de color
negro brillante, pastoso y maloliente. Suele indicar un origen alto de la hemorragia y
se debe a la transformación de la hemoglobina en hematina en el tracto
gastrointestinal.
Hematoquecia: emisión de sangre por el ano en forma de sangre fresca rutilante o
de sangre rojo vinoso oscuro, que acompaña a la deposición o se presenta de forma
aislada. La rectorragia es la emisión de sangre fresca rutilante, y suele tener un
origen rectal o en tramos distales del colon, mientras que el término enterorragia
- 23 -
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
suele emplearse en el caso de sangre color rojo vinoso oscuro y cuyo origen está en
colon proximal o intestino delgado.
Manifestaciones de hipovolemia o anemia: algunos pacientes pueden presentar
hipotensión ortostática, lipotimia, shock hipovolemico, disnea o angina, sin que haya
exteriorización de sangre por el tubo digestivo.
Pérdidas ocultas: no produce cambios en el aspecto de las heces, y sólo se detecta
mediante un reactivo o cuantificando las pérdidas hemáticas mediante radioisótopos.
3.8. Factores de Riesgos:

Edad > 60 – 65 años

Patología concomitante (cirrosis hepática, alteraciones de la coagulación).

Ingesta de fármacos (antiinflamatorios no esteroidales, anticoagulantes,
aspirina: más de riesgo de Hemorragia).

Antecedentes personales de úlcera.

Sangrado anterior.

Ingesta de alcohol.
4.1. Diagnóstico
4.1.1. Anamnesis y Exploración física
Una adecuada anamnesis y exploración física son de vital importancia a la hora de
valorar la HDA. Del interrogatorio deben obtenerse datos para diferenciar la
hematemesis de otras situaciones que pueden llevar a confusión, como son la
hemoptisis, la epistaxis y la gingivorragia, confirmando de este modo que,
- 24 -
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
efectivamente, se trata de una HDA. Es necesario recoger en la historia si el
paciente toma hierro de forma habitual, así como los alimentos ingeridos
recientemente (espinacas, tinta de calamares, etc.), ya que en esas situaciones las
heces pueden tener un tinte más oscuro, no negro, pero que sea interpretado como
tal por el paciente. La anamnesis debe recoger también las enfermedades
concomitantes y una revisión de todos los medicamentos que toma el paciente, con
especial interés en aquellos que sean anticoagulantes, antiagregantes o fármacos
gastrolesivos.
La exploración física permite confirmar la presencia de melenas mediante la
realización de un tacto rectal. Una herramienta que puede ser de utilidad es la
aspiración de contenido hemorrágico del estómago con un sondaje
nasogástrico, aunque su uso sistemático es controvertido, ya que un hallazgo
negativo no implica que no haya existido una HDA. Es imprescindible valorar la
intensidad de la hemorragia y su repercusión hemodinámica para una correcta
reposición de volumen. Para ello debemos medir la presión arterial y la frecuencia
cardiaca en decúbito y en bipedestación siempre que el estado del paciente lo
permita.
Las características de la hemorragia nos pueden orientar sobre la magnitud de la
pérdida hemática. Así, una hematemesis abundante de sangre fresca o
manifestaciones de hipovolemia sugieren una pérdida de sangre de al menos 1.0001.500 mL, mientras que el vómito en "poso de café" acostumbra a indicar que la
hemorragia ha cesado o su débito es muy bajo. Debemos interrogar al paciente
sobre posibles hábitos tóxicos (alcohol), ingesta de fármacos potencialmente
gastrolesivos, historia previa de enfermedad ulcerosa gastroduodenal o de dispepsia
ulcerosa, presencia de una hepatopatía crónica. Una rápida exploración física
- 25 -
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
permitirá detectar palidez de piel y mucosas, hepatomegalia, esplenomegalia,
ascitis, estigmas de hepatopatía crónica. Mediante el tacto rectal podremos
confirmar la presencia de melenas. La colocación de una sonda nasogástrica será
de gran utilidad para confirmar la presencia de sangre y estimar la actividad de la
hemorragia, al tiempo que permitirá vaciar el estómago para evitar posibles
broncoaspiraciones con el vómito.
La hematemesis suele expresar un episodio hemorrágico de superior cuantía y
gravedad al que origina la melena. Para que esta última se produzca es preciso un
sangrado lo suficientemente lento como para que la sangre permanezca en el tubo
digestivo durante al menos 8 horas y tenga lugar la oxidación de la hemoglobina con
formación de hematina. Cuando existe un tránsito acelerado por la abundante y
rápida presencia de sangre en el tubo digestivo, la hematoquecia puede ser
expresión de HDA. Para que esto suceda, la hemorragia debe ser mayor de 1000 cc
y producirse en menos de 1 hora, con una permanencia en el tubo digestivo menor
de 5 horas.
Pruebas de laboratorio
Bioquímica: el cociente BUN/creat > 30 orienta a HDA.
Hemograma seriado. La determinación inicial permite valorar de manera provisional
la presencia de anemia y/o plaquetopenia.
Estos datos iniciales deben reevaluarse en las siguientes horas de para determinar
la posible necesidad de transfusión de hemoderivados. La presencia de leucocitosis
puede orientar hacia una patología de origen inflamatorio y/o isquémico.
Hemostasia. La alteración de la coagulación puede ser subsidiaria de corrección con
vitamina K, plasma fresco congelado y/o factores de coagulación.
- 26 -
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Pruebas cruzadas.
4.1.2. ENDOSCOPIA:
En los últimos años, la endoscopia diagnóstica y terapéutica ha tenido un vertiginoso
desarrollo en sus diferentes áreas; los trabajos presentados en la DDW 2012
tuvieron como objetivo evaluar pruebas diagnósticas, métodos de escrutinio mejoría
de las habilidades y destrezas del entrenamiento endoscópico en diversos modelos,
presentación de prototipos, factibilidad de nuevas técnicas endoscópicas o híbridas,
tratamiento endoscópico de las complicaciones, etc.
La EDA tiene valor diagnóstico, pronóstico y terapéutico. El diagnóstico de la lesión
se efectuará al menos en el 80% de los casos, aumentando este porcentaje con la
precocidad de la endoscopía (12 Hs) y la experiencia del operador, diferenciándose
dos grupos: HDA Variceal y no variceal, lo cual plantea una terapéutica y pronostico
diferente.
El estudio Endoscópico deberá realizarse con el paciente termodinámicamente
estable y en una sala de Endoscopia Digestiva provista de todos los elementos
necesarios para realizar cualquier terapéutica que se requiera. En todos aquellos
pacientes a los que se les realiza un tratamiento endoscópico y resangran en las
próximas 48Hs, se puede intentar un segundo procedimiento estando alerta el
equipo quirúrgico. La intubación durante el procedimiento y el requerimiento de
Anestesia se reserva en los casos de deterioro del sensorio (Excitación y/o
Depresión) con riesgo de aspiración o sangrado masivo; decidiendo el Endoscopista
y Terapista en que pacientes utilizarla y en qué momento de la Hemorragia.
El objetivo terapéutico del procedimiento es la hemostasia definitiva, realizándose
con distintos métodos, alcanzándose con todos ellos un éxito de alrededor de un
- 27 -
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
90%. La tasa de resangrado postratamiento endoscópico se estima en un 12%, al
margen del procedimiento que se emplee. Según diferentes meta-análisis, esta
terapéutica es beneficiosa en caso de sangrado activo y/o la presencia de un vaso
visible.
Además permite realizar un diagnostico etiológico (98% de los casos), determinar el
tipo de lesión, su ubicación y a su vez nos permite clasificarlas según Forrest.:
4.1.2.1 Clasificación de Forrest
Corresponde a una clasificación de las lesiones halladas en la endoscopia, esta nos
orientara en la conducta y a su vez también nos entregara una probabilidad de que
la lesión vuelva a sangrar.
Forrest Ia:
Corresponde a una lesión con sangrado activo de tipo arterial, tiene
una probabilidad de resangrado de 90 – 100%. Tiene indicación de
tratamiento endoscópico urgente.
Forrest Ib:
Lesión con sangrado activo difuso, tiene una probabilidad de 80 % de
resangrar. Tratamiento endoscópico urgente.
Forrest IIa:
Vaso visible, solevantado, en el fondo de una ulcera, tiene una
probabilidad de 60% de resangrar. Tratamiento endoscópico.
- 28 -
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Forrest IIb:
Lesión solevantada, blanquecina, con un coagulo antiguo, 50 % de
resangrar. Su tratamiento será de acuerdo a su contexto clínico.
Forrest IIc:
Maculas planas, las cuales pueden ser rojas o negras, < 50 % de
resangrar. Tratamiento según contexto clínico.
Forrest III:
Lesión que se encuentra cubierta por fibrina, tiene una muy baja
probabilidad de resangrar (10 %).
- 29 -
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Riesgos y Contraindicaciones
Las complicaciones que pueden aparecer antes o durante la endoscopia incluyen la
broncoaspiración (especialmente en pacientes agitados o con depresión del nivel de
consciencia), la hipoventilación (generalmente asociada a sobresedación) y la
hipotensión. El riesgo de broncoaspiración es más elevado durante la gastroscopia.
Su prevención hace aconsejable la intubación orotraqueal en pacientes de alto
riesgo, básicamente pacientes con obnubilación, coma o hemorragia masiva.
Otras complicaciones como la inducción de hemorragia o la perforación pueden ser
la consecuencia de la propia terapéutica endoscópica. Finalmente, el riesgo de la
endoscopia es máximo en presencia de infarto agudo de miocardio, arritmias graves,
insuficiencia cardiaca o respiratoria grave, abdomen agudo y en pacientes incapaces
de cooperar.
4.1.3. Exploración general y analítica
Durante esta fase inicial es fundamental realizar una correcta evaluación de la
situación hemodinámica del paciente, mediante la determinación de la tensión
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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
arterial, frecuencia cardíaca, presión venosa central, signos de mala perfusión
periférica y diuresis. Ello permitirá estimar la cuantía de la pérdida hemática, sin
olvidar que en ocasiones la hemorragia digestiva se acompaña de una reacción
vagal transitoria, más frecuente en pacientes de edad avanzada, que cursa con
hipotensión y suele recuperarse rápidamente con expansores plasmáticos.
El siguiente esquema puede ser de utilidad en este sentido:
Hipovolemia leve: tensión arterial sistólica superior a 100 mm Hg, frecuencia
cardíaca inferior a 100 lpm, discreta vasoconstricción periférica. Pérdida estimada de
hasta un 10% de la volemia.
Hipovolemia moderada: tensión arterial sistólica superior a 100 mm Hg, frecuencia
cardíaca superior a 100 lpm. Se estima una pérdida de un 10-25% de la volemia.
Hipovolemia grave: tensión arterial inferior a 100 mm Hg, frecuencia cardíaca
superior a 100 ppm, signos de hipoperfusión periférica, anuria. Pérdida del 25-35%
de la volemia.
5.1. Tratamiento
5.1.1. Tratamiento médico:
Medidas generales
Dieta y régimen de vida: la evidencia disponible indica que el tiempo en reiniciar la
alimentación no influye en el curso evolutivo, por lo que en pacientes con una úlcera
de bajo riesgo puede hacerse de forma precoz tras la endoscopia. En casos de alto
riesgo, sin embargo, parece prudente mantener una dieta líquida hasta transcurrida
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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
24 horas libres de hemorragia por si se hace necesario un nuevo tratamiento. La
actividad física se restablece de forma progresiva de acuerdo con el grado de
anemia posthemorrágica existente. La reanudación de la actividad laboral dependerá
de la recuperación de sus valores hemáticos y de las características del trabajo, pero
habitualmente puede reinstaurarse entre 15 y 30 días, si no existen otros problemas
que aconsejen prolongar el reposo.
Los resultados preliminares de 2 estudios europeos que emplearon omeprazol en
altas dosis 80mg en bolo seguido de 8mg/hs de infusión continua alcanzaron un Ph
gástrico por encima de 6, observando una disminución del sangrado sin reducción
de la mortalidad. Hasta el momento, sin embargo, se recomienda iniciar la terapia
antisecretora para favorecer el proceso hemostático y promover la curación una vez
que el diagnóstico de ulcera se haya realizado; es importante el agregado de
sustancias que actúan localmente sobre la lesión acelerando la cicatrización.
(sulcralfato 30cc/4hs VO. o antiácidos en igual dosis).
Otras drogas como la somatostatina o su análogo sintético, la octreotida, se
emplearon en la HDA no asociada a várices. Estas drogas producen disminución del
flujo sanguíneo esplácnico, de la motilidad intestinal e inhiben la secreción ácida. Si
bien quedo demostrada su utilidad, su uso queda reservado para situaciones en que
la terapéutica anterior fracasa y el paciente es considerado de alto riesgo para la
Cirugía. El ácido Tranexamico inhibe la fibrinólisis y asociado a los Bloqueantes de
Bomba ha demostrado disminuir la mortalidad de un 40%.
Fármacos antisecretores utilizados en la HDA
Bloqueadores de los receptores H2:
• Ranitidina 50 mg/vía iv/cada 4 horas.
• Famotidina 40 mg/vía iv/cada 12 horas.
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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Inhibidores de la bomba de protones:
• Omeprazol Bolo inicial de 80 mg iv.
Después 40 mg/vía iv/8 horas o infusión continua a 8 mg/h.
• Pantoprazol Bolo inicial de 80 mg iv.
Después 40 mg/vía iv/8 horas o infusión continua a 8 mg/h.
• Esomeprazol Bolo inicial de 80 mg.
Después 40 mg/iv/8 horas o infusión continua a 8 mg/h.
5.1.2. Tratamiento endoscópico
Utilizando métodos térmicos, esclerosantes, etc. Pacientes con un sangrado activo
(Forrets Ia o Ib) o con signos de sangrado reciente IIa o IIb serán tratados en
primera instancia endoscopicamente con la inyección de AET y Adrenalina 1/10.000
observando en una Unidad de Cuidados Intensivos la evolución ClínicoHemodinámica con expectación Quirúrgica; en caso de existir un resangrado precoz
se puede realizar un segundo intento endoscópico como máximo y si el paciente no
evoluciona en forma correcta se debe indicar la Cirugía analizando previamente el
tipo de lesión, su ubicación y la asociación con enfermedades concomitantes.
Técnicas de hemostasia endoscópica
En el momento actual se dispone de numerosas técnicas de hemostasia
transendoscópica. Éstas incluyen básicamente técnicas de inyección (adrenalina,
esclerosantes,
pegamentos),
procedimientos
térmicos
de
contacto
(electrocoagulación mono- o bipolar, termocoagulación) o no (láser, gas argón) y
procedimientos mecánicos (hemoclips, ligadura con bandas)
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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Mecanismos de acción
Básicamente, el mecanismo por el que se obtiene la hemostasia es la formación de
un trombo que ocluye el punto sangrante de la pared vascular. Éste es el objetivo
común de todos los métodos expuestos, al actuar sobre los tejidos por distintas vías,
incluyendo el estímulo químico (esclerosis), térmico (calor local) o mecánico.
También la inducción de vasoconstricción (principalmente con la inyección de
adrenalina) y el propio edema que comprime el vaso sangrante contribuyen a
obtener la hemostasia.
Los métodos térmicos de contacto utilizan el principio de coagulación coactiva:
inicialmente, la sonda comprime el vaso favoreciendo el contacto de las paredes
vasculares opuestas (hemostasia por compresión) y posteriormente se aplica el calor
para obtener el sellado final. Teóricamente la compresión física del vaso detiene el
flujo sanguíneo lo que facilita la aplicación de calor y potencia su efecto.
Cabe señalar que en los estudios experimentales, incluso los métodos térmicos han
resultado escasamente efectivos para conseguir hemostasia en los vasos de mayor
calibre (de más de 2 mm). Solo determinados métodos mecánicos. Sin embargo,
- 34 -
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
modelos de úlcera experimental no se adecuan suficientemente a la úlcera péptica
crónica de los humanos.
5.1.3. Tratamiento Quirúrgico
La cirugía está indicada cuando la hemorragia no se logra controlar con las medidas
terapéuticas farmacológicas o endoscópicas habituales. En la hemorragia por úlcera
péptica debe establecerse indicación quirúrgica en las siguientes situaciones:
Hemorragia masiva o exanguinante: se define como aquella que provoca un
estado de grave inestabilidad hemodinámica que no logra controlarse con una
reposición vigorosa de la volemia incluyendo transfusión (generalmente más de 6
concentrados en un intervalo inferior a 12 h).
Hemorragia persistente o recidivante: aunque no existe una definición
unánimemente consensuada, los términos de persistencia o recidiva de la
hemorragia quedan englobados, hoy en día, en el concepto de “fracaso del
tratamiento endoscópico inicial”. Este término se aplica a aquellos pacientes en
quienes después del tratamiento inicial existen signos de hemorragia (hematemesis
o melenas) junto con inestabilidad hemodinámica y anemización (más de 20 g/l en
un periodo inferior a 12-24 horas). La cirugía es obligada cuando el fracaso persiste
tras dos intentos de hemostasia endoscópica. En el contexto de la emergencia, la
cirugía de elección suele ser la sutura de la lesión sangrante asociada a una
vagotomía y piloroplastia. Si la condición clínica del enfermo es muy precaria y el
riesgo quirúrgico es prohibido, la angiografía con fines terapéuticos constituye una
opción alternativa. Un caso especial es el de la hemorragia causada por una fístula
aortoentérica. Ésta debe sospecharse en enfermos portadores de injerto aórtico,
aneurisma de aorta, cuerpos extraños enclavados en esófago, etc. Ante la mera
- 35 -
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
sospecha debe realizarse endoscopia urgente, y en caso de confirmación proceder a
la cirugía urgente. No es infrecuente (de hecho, suele ser habitual) que la
hemorragia inicial sea de escasa magnitud y de curso autolimitado, para dar paso en
pocas horas a una hemorragia exanguinante, a menudo de curso fatal. En estos
enfermos la tomografía axial computarizada puede contribuir al diagnóstico.
- 36 -
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
6.2. Conclusiones
Como conclusión de este trabajo de investigación en diversas literaturas sobre la
hemorragia digestiva ha permitido conocer a fondo las diferentes causas que pueden
producir esta patología, que en la mayoría de estudios presentaban casi los mismos
porcentajes y riesgos de muerte.
Es así que en la actualidad estos factores de riesgos fueron diagnosticados de
manera temprana mediante la endoscopia que aparte de servir de método
diagnostico sirve como terapéutica de la hemorragia digestiva alta con un alto
porcentaje de mejoría temprana y futura en los pacientes.
Estudiar a un paciente de forma individual es lo indicado, debido a que la mayoría de
manifestaciones son parecidas en unos y otros pacientes.
Este trabajo fue de mucha importancia permitiéndome abrir mis conocimientos sobre
dicha patología, haciendo que actué de manera eficaz y oportuna ante
sintomatología ya descrita para poder establecer estrategias y protocolos con el
objetivo de implementar terapéutica satisfactoria en los diferentes campos de la
medicina.
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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
6.3. Recomendaciones
Las siguientes recomendaciones están enfocadas a disminuir las diferentes
complicaciones que pueden ocasionar la hemorragia digestiva alta.

Conocer y estudiar los diversos antecedentes que pueden aumentar los
riesgos de mortalidad en nuestros pacientes.

Tratar de evitar los ingresos intrahospitalarios, producto de un mal diagnostico
o manejo en pacientes con clínica de hemorragia digestiva alta.

Realizar de una manera objetiva y eficaz la anamnesis en pacientes de alto
riesgo de presentar causas que pueden ocasionar o producir complicaciones
que comprometan la vida de nuestros pacientes.

Tratar de evitar al máximo el desarrollo de los diferentes factores de riesgos
que llevan a producir hemorragias intestinales que pueden ser fatales.

Determinar una terapéutica, el cual permita que la evolución de la
enfermedad no avance y evitar la tasa de mortalidad en centros hospitalarios.

Ante todo la paciencia respectiva ante un paciente sea cual fuere la patología
para lograr la satisfacción, cura y calidad de vida de la sociedad.
- 38 -
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
6.4. BIBLIOGRAFIA:
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Pau, Barcelona Centro de Investigación Biomédica en Red de
Enfermedades Hepáticas y Digestivas (CIBERehd) Unidad Clínica de
Aparato Digestivo. Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba.
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Endoscopia del Instituto Nacional de Cancerología, Profesor del Curso
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patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann Intern
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4. Primera Cátedra de Clínica Quirúrgica (Sala X) - Facultad de Ciencias
Médicas - Universidad Nacional de Asunción. Cir. Parag. Vol. 37; Nº 1.
2013
5. Revista de Gastroenterología de México 2011;Supl.1(76):41-45.
6. MANUAL DE URGENCIAS QUIRÚRGICAS; 4ª edición mayo 2011
7. Factores
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sangrado
digestivo
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Servicio
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Arias Madrid. Panama. Abril-Septiempre 2009. Creative Commons
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www.revistamedicocientifica.org.
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8. Servicios de Aparato Digestivo y Urgencias* del Hospital Clínico
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Málaga 29010.
9. Revista de Gastroenterología de México 2010;Supl.2(75):258-260
10. http://medicinainterna.wikispaces.com/ are licensed under a Creative
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Portions not contributed by visitors are Copyright 2013 Tangient LLC.
11. Montero FJ. Manejo de la hemorragia digestiva alta en Urgencias.
Emergencias. 2002;
12. El MANEJO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA. AUTOR:
Enrique Omar Ferrer. INSTITUCIÓN: Hospital Interzonal General de
Agudos “Dr. Oscar Alende” Mar del Plata. Buenos Aires. Argentina.
13. http://www.aegastro.es/sites/default/files/archivos/ayudas
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