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UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CUENCA UNIDAD ACADÉMICA DE MEDICINA, ENFERMERÍA Y CIENCIAS DE LA SALUD FACULTAD DE MEDICINA TEMA TRABAJO DE INVESTIGACION SOBRE HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA AUTOR Carlos Bolívar Mayorga Ángel TUTOR Dr. Humberto Vázquez Cuenca, Ecuador I HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA DR. HUMBERTO VAZQUES DIRECTOR DE TRABAJO DE INVESTIGACION CERTIFICA: Que el presente trabajo de grado realizado por la estudiante: CARLOS BOLIVAR MAYORGA ANGEL, ha sido orientado y revisado durante su ejecución, ajustándose a las normas establecidas por la Universidad Católica de Cuenca; por lo que autorizo su presentación. Cuenca, Septiembre 2013 f)………………………… DIRECTOR II HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA AUTORIA Yo, CARLOS BOLIVAR MAYORGA ANGEL, como autor del presente trabajo de grado, soy responsable de las ideas, conceptos, procedimientos y resultados vertidos en el mismo. f)……………………… AUTOR C.I. 0704983410 III HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA EXONERACION DE RESPONSABILIDAD Yo, CARLOS BOLIVAR MAYORGA ANGEL, declaro ser autor del presente trabajo y eximo expresamente a la Universidad Católica de Cuenca, sus representantes legales y Director de tesis de posibles reclamos o acciones legales. Cuenca, Agosto 2013 ______________________ AUTOR C.I. 0704983410 IV HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Dedicatoria Se dedica este trabajo a Dios por todo lo que ha hecho en mi vida, a mis padres quienes me brindaron su apoyo y paciencia incondicional, a mi esposa, a mis pequeños hijos y a mi familia en general quienes con un granito de arena supieron apoyarme durante mi carrera universitaria. V HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA AGRADECIMIENTO Quiero agradecer infinitamente a mis padres que les debo todo por el apoyo brindado durante todo este tiempo, ya que sin ello no hubiese logrado lo que me propuse, puesto que me supieron dar mucha fuerza, confianza y sobre todo optimismo sin bajar la cabeza ante nada y mirar siempre adelante. También a mis maestros quienes me brindaron todos sus conocimientos y paciencia durante toda mi carrera estudiantil. A todas aquellas personas que me supieron dar un consejo. GRACIAS VI ÍNDICE DE CONTENIDO Portada o Caratula………….…………………….…………………………...…...............I Certificación……………………………...............……………………..……………………II Autoría………..………………………………………………...........................................III Exoneración de Responsabilidades………………………….……...............................IV Dedicatoria……....…………………….……………………………………………………..V Agradecimiento……………………………………………………………………..............VI Índice…………………………………………………………………………………………..7 Resumen……………………………………………………………………………………...9 Introducción……………………………………………………………..………….............11 1.1. Planteamiento del Problema……………………………………….…….............13 1.2. Justificación………………..……………………………………………….............14 2. Objetivos…………………………………..…………………………………….............16 2.1. Objetivos generales………………………………………………………….............16 2.2. Objetivos específicos…………………………………………………………...........16 3. Marco Teórico……………………………………………………………………………17 3.1. Hemorragia digestiva alta………………………………………………….…………17 3.2. Definición………………………………………………………………………............17 3.3 Epidemiología…………………………………………………………………………..17 3.4 fisiopatología……………………………………………………………………………18 3.5. Etiología………………………………………………………………………………...19 3.5.1. HDA secundaria a hipertensión portal……………………………………...........19 3.5.1.1 Várices Esofagogástricas…………………………………………………………19 3.5.1.2. Gastropatía de la Hipertensión portal…………………………………………..20 3.5.1.3. Varices ectópicas…………………………………………………………...........20 3.6.1. HDA no secundaria a HTP…………………………………………………………20 3.6.1.1. Úlcera Péptica………………………………………………………….………...20 3.6.1.2. Síndrome de Mallory-Weiss…………………………………………….……….20 3.6.1.3. Hernia de hiato……………………….……………………………………….…..21 3.6.1.4. Esofagitis……………………………………………….……………………….…21 3.6.1.5. Gastropatía erosiva y hemorrágica………………………...............................21 3.6.1.6. Neoplasias………………………………………………………………………...21 -7- HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA 3.6.1.7. Fístulas aorto-entéricas……………………………..…………….……………..22 3.6.1.8. Alteraciones vasculares…………………………….....……………….………..22 3.6.1.9. Lesión de Dieulafoy…………………………………..……………………..……22 3.7. Formas de presentación………………………………….…………………………..23 3.8. Factores de Riesgos……………………………………….…………......................24 4.1. Diagnóstico…………………………………………………………….......................24 4.1.1. Anamnesis y Exploración física…………………………………………………...24 4.1.2. Datos de laboratorio……………………………………..………..........................27 4.1.3. Endoscopia………………………………………………...………………………..27 4.1.3.1. Clasificación Forrest…………………………………...………………………....28 4.1.4. Exploración general y analítica……………………………………......................31 5.1. Tratamiento…………………………………………………...………………………..32 5.1.1. Tratamiento médico………………………………………………………………...32 5.2.2. Tratamiento endoscópico………………………………………….......................33 5.2.3. Tratamiento Quirúrgico……………………………………………………………..35 6.2. Conclusiones…………………………………………………………………………..37 6.3. Recomendaciones………………………………………………………………….…38 6.4. Bibliografía……………………………………..…………...………………………….39 -8- HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA RESUMEN La hemorragia digestiva alta (HDA) es la que tiene su origen en una lesión situada entre el esfínter esofágico superior y el ángulo de Treitz. El diagnóstico de este síndrome se basa en la anamnesis que es fundamental para sospechar la existencia de hematemesis, melenas o hematoquecia y diferenciarlas de hemorragias de otro origen, pseudohematemesis, pseudomelenas y hemorragia digestiva baja; la exploración física orienta hacia la causa de la hemorragia y permite valorar la gravedad de la misma. Debe hacerse siempre tacto rectal y colocar una sonda nasogástrica. Los datos de laboratorio útiles son el hemograma, urea, cociente urea/creativita, estudio de coagulación y test para la detección de hemorragia oculta. El tratamiento inmediato en urgencias incluye unas medidas generales del tratamiento del enfermo chocado y unas medidas hemostáticas específicas como son la administración de somatostatina, taponamiento esofágico o cirugía. Una vez estabilizado el enfermo hay que administrar el tratamiento farmacológico específico en la hemorragia no varicosa con inhibidores de la bomba de protones como omeprazol, Pantoprazol o esomeprazol a dosis de 80 mg en bolo inicial, seguido de infusión continua. Se indican las medidas especiales a tomar en enfermos con hepatopatía crónica, las indicaciones de transfusión y de ingreso hospitalario. La hemorragia digestiva es una de las principales causas de ingreso hospitalario por enfermedades del tracto gastrointestinal. En la mayoría de casos se presenta de forma aguda y con importantes repercusiones sistémicas, por lo que obliga a adoptar medidas urgentes para estabilizar a los pacientes y permitir efectuar un tratamiento específico adecuado. En los últimos años se han producido grandes avances en este campo, fundamentalmente por el desarrollo de la terapéutica endoscópica, que -9- HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA han permitido mejorar el tratamiento y el pronóstico de estos pacientes. No obstante, la hemorragia digestiva sigue ocasionando una mortalidad elevada, que se acumula en determinados grupos de riesgo como son los pacientes con edad avanzada y enfermedades graves asociadas. - 10 - HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA INTRODUCCIÓN Se define como hemorragia digestiva alta aquella que se origina en una lesión situada proximal al ángulo de Treitz. Clínicamente, se manifiesta en forma de hematemesis de sangre fresca o en «poso de café», de melenas, de ambas o, con menor frecuencia, como hematoquezia. La causa más frecuente de hemorragia digestiva alta no varicosa es la úlcera péptica gastroduodenal, que representa alrededor del 70% de los casos, pero también puede ser debida a lesiones agudas de la mucosa gástrica, esofagitis, síndrome de Mallory-Weiss, tumores o lesiones vasculares. El sangrado digestivo alto (HDA) es un problema frecuente de salud en el mundo y es considerada como causa mayor de morbilidad y mortalidad en todos los grupos etarios, pero su incidencia es difícil de determinar a pesar de la gran cantidad de reportes que se encuentran en la literatura médica. En los Estados Unidos de América, es una condición médica común con una alta mortalidad y con altos costos de cuidado médico. Estudios realizados informan que su incidencia global en los países occidentales varía de 50 a 170 por cada 100 000 habitantes y representa aproximadamente 50 hospitalizaciones por cada 100 000 pacientes ingresados. En los Estados Unidos, anualmente, 100 000 pacientes son admitidos a los hospitales para terapia por sangrado digestivo alto. La enfermedad por úlcera péptica es la causa más común de esta condición. Sin embargo, la proporción de casos causados por enfermedad por úlcera péptica han disminuido. Se cree que esta disminución es debida al uso de terapia con inhibidores de la bomba de protones y de la terapia contra helicobacter pylori. En un estudio realizado en España que involucró todo el país, la HDA fue seis veces más común que la hemorragia digestiva baja. - 11 - HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA A nivel mundial se ha observado que pacientes que consumen antiinflamatorios no asteroideos (AINES) son más propensos a presentar sangrado digestivo alto, acompañado de otras afecciones como: úlcera duodenal, gastroduodenitis aguda, gastritis aguda y úlcera gástrica. Es importante señalar que el diagnóstico de HDA se realiza por la presencia de melena con o sin hematemesis y sumado a esto una endoscopia. El riesgo es mayor en hombres, personas de 60 años o más. No se ha encontrado diferencia estadísticamente significativa al asociar magnitud del sangrado con el tipo individual de antiinflamatorios no esteroideo. Exponer la frecuencia etiológica basado en el diagnóstico por endoscopia y correlacionar la edad con las etiologías más frecuentes del sangrado digestivo alto, así como identificar que los pacientes que consumen AINES con cierta frecuencia tienen mayor riesgo de padecer HDA, son los objetivos principales de este trabajo. - 12 - HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA 1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA La hemorragia digestiva alta es un problema clínico muy frecuente. En los países occidentales, la incidencia de hemorragia digestiva alta es de 100 a 160 casos por 100.000 habitantes al año o de 36 a 100 hospitalizaciones por 100.000 habitantes de la población general y es dos veces más frecuente en la población masculina respecto a la femenina. Un importante cambio en el manejo de la hemorragia digestiva alta no varicosa (especialmente la ulcero péptica) ha sido el uso de la endoscopía alta para determinar el riesgo de resangrado mediante la clasificación de Forrest, lo que permite el manejo ambulatorio de los pacientes. Ciertos cambios en la práctica clínica revelan que la estancia hospitalaria ha decrecido significativamente y que más del 90% de pacientes con HDA son sometidos a endoscopía dentro de las primeras 24 horas. Las reglas de predicción clínica son un importante campo de investigación clínica ya que el disponer de herramientas de bajo costo y alta eficiencia constituye elementos fundamentales para la administración racional en sistemas de salud con recursos económicos limitados En la mayoría de pacientes, se detiene el sangrado espontáneamente. Sin embargo, el diagnóstico temprano en pacientes con sangrado severo puede facilitar maniobras terapéuticas que conduzcan a menores tasas de mortalidad. - 13 - HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA 1.3. JUSTIFICACION La hemorragia digestiva alta HDA según varios estudios internacionales es una emergencia médica, esto hace que exista un elevado porcentaje de pacientes que sean ingresados a centros hospitalarios y por ende el riesgo de mortalidad. En cuanto a los diferentes y sinnúmero factores de riesgos ha hecho que la tasa de mortalidad en nuestro medio aumente. Por ello conocer y establecer un criterio clínico inmediato, permitirá mejorar las estrategias y protocolos establecidos por los diferentes centros hospitalarios determinando una pronta recuperación en nuestros paciente y así evitar errores. En los últimos tiempos se han realizados varios estudios en cuanto a los avances diagnosticos y terapéuticos de la hemorragia digestiva alta (HDA), para tratar de predecir el riesgo de persistencia o recidiva del sangrado en las lesiones digestivas. Es así que la endoscopía ha condicionado un notable descenso en la incidencia de resangrado, lo que disminuye la necesidad de tratamiento quirúrgico. Lo cual los conocimientos actuales de la HDA están produciendo mejorías significativas lo que ocasiona que la tasa porcentual de ingresos a centros hospitalarios sea menor y por ende mejorar la calidad de vida de la sociedad y de nuestros pacientes. La reducción en el manejo de pacientes complicados por hemorragia digestiva alta (HDA) estaría dado al determinar de manera oportuna y efectiva un diagnostico definitivo, teniendo en cuenta los diferentes - 14 - HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA factores de riesgos y comorbilidades de los pacientes, para aplicar un tratamiento adecuado y prolongar la vida de los pacientes - 15 - HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA OBJETIVOS OBJETIVOS GENERAL Determinar la forma de presentación de la hemorragia digestiva alta (HDA) y las claves clínicas para evaluar la magnitud del sangrado y el pronóstico del paciente que nos permita establecer pautas de actuación en el servicio de emergencia hasta el momento del alta hospitalaria. OBJETIVOS ESPECIFICOS: Conocer la evolución y pronostico de la Hemorragia Digestiva Alta por ulcera gástrica o duodenal. Analizar los factores que se asocian a los hallazgos endoscópicos en pacientes con hemorragia digestiva alta. Describir los diversos cambios anatómicos, fisiológicos que produce como consecuencia la hemorragia digestiva alta. Relacionar la severidad de las diferentes formas de presentación (hematoquecia, melenas, hematemesis) de la hemorragia digestiva alta. - 16 - HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA MARCO TEORICO 3.1. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA 3.2. DEFINICION Se define la hemorragia digestiva como toda perdida hemática que ocurre en tracto digestivo. Si esta pérdida se produce por encima del ángulo de Treitz se denomina hemorragia digestiva alta (HDA) incluyendo hemorragias que ocurren por lesiones en esófago, estomago y duodeno. La hemorragia digestiva alta (HDA) es aquella que se origina en una lesión situada entre el esfínter esofágico superior y el ángulo de Treitz (formado por la 4o porción duodenal y el yeyuno). Este sangrado debe ser de suficiente cuantía como para producir hematemesis o melena y puede proceder del propio tubo digestivo o de estructuras adyacentes que vierten a el su contenido hemático, en el espacio comprendido entre los dos puntos referidos (por ejemplo por una fistula aortodigestiva). 3.3. Epidemiología La hemorragia digestiva alta es una emergencia médica frecuente, con una incidencia anual de 50-150 casos por 100.000 habitantes. A pesar de las mejoras conseguidas en el tratamiento médico de la patología péptica gastroduodenal, el número de ingresos por hemorragia digestiva se ha mantenido e incluso ha aumentado. Ello es debido, probablemente, al envejecimiento de la población y a otros factores como el empleo generalizado de fármacos antiinflamatorios no esteroideos que tienen una conocida capacidad gastrolesiva. Por otro lado, a pesar del importante avance que supone el desarrollo de la endoscopia terapéutica, la - 17 - HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA mortalidad asociada a la hemorragia digestiva alta se ha mantenido estable en los últimos años, con unos valores que oscilan entre el 8 y el 14%. Esta mortalidad se concentra en pacientes con edad avanzada y enfermedades graves asociadas y, sobre todo, en aquellos que presentan la recidiva de la hemorragia durante el mismo ingreso hospitalario. No obstante, en series recientes de pacientes con hemorragia digestiva alta se observa una tendencia a que disminuya la mortalidad (inferior al 5%) probablemente debido, por una parte, al desarrollo de la endoscopia terapéutica que disminuye la recidiva hemorrágica en lesiones de alto riesgo y, por otra parte, a la mejora en el tratamiento de estos pacientes en centros especializados con personal entrenado. La hemorragia por várices gastroesofágicas constituye el 10 a 30% de casos de sangrado del tracto gastrointestinal superior. Una hemorragia por várices se produce en el 25 a 35% de los pacientes con cirrosis y representa entre el 80-90% de los episodios de sangrado en estos pacientes. La hemorragia por várices se asocia con mayor morbilidad y mortalidad que con otras causas de hemorragia gastrointestinal, así como con el mayor gasto de hospitalización 3.4. Fisiopatología La hemorragia digestiva alta tiene los fenómenos propios de toda pérdida sanguínea, pero además presenta algunas peculiaridades debido al paso de sangre al tubo digestivo. La hemorragia, sobre todo si es mayor de 500 cc, produce hipovolemia, con el consiguiente descenso del retorno venoso y presión arterial, lo cual activa mecanismos compensadores como el sistema renina-angiotensinaaldosterona, o la liberación de catecolaminas. Todo ello conlleva a una vasoconstricción periférica y un paso de líquido intersticial a la luz vascular; - 18 - HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA compensando el sangrado. Si el sangrado es persistente, este mecanismo puede conducir a un shock hipovolémico. Por otro lado, la sangre en el tubo digestivo provoca un aumento del peristaltismo, las proteínas liberadas de la digestión de la sangre son metabolizadas por la flora intestinal bacteriana, liberándose grandes cantidades de amoníaco, que en el hígado será convertido en urea, elevándose sus niveles plasmáticos. En pacientes con daño hepático, que no pueden llevar a cabo esta transformación, el exceso de amoníaco en sangre provoca frecuentemente encefalopatía. 3.5. Etiología 3.5.1. HDA secundaria a hipertensión portal: 3.5.1.1 Várices Esofagogástricas: se presentan en un 50% de los cirróticos de los cuales un 30% presentarán un episodio de sangrado en los dos primeros años después del diagnóstico. Tras un primer episodio el riesgo de resangrado aumenta hasta en un 70% a los dos años. Las varices gástricas pueden ser bien extensión de varices procedentes de esófago, bien ser varices localizadas a nivel de fundus (varices fúndicas). Pueden aparecer varices gástricas aisladas como complicación de una trombosis de la vena esplénica secundaria a pancreatitis o traumatismos principalmente. - 19 - HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA 3.5.1.2. Gastropatía de la Hipertensión portal: Este sangrado suele ser crónico y oculto pero también puede presentarse como hemorragia aguda. 3.5.1.3. Varices ectópicas: A nivel de intestino delgado y grueso. 3.6.1. HDA no secundaria a Hipertensión portal: 3.6.1.1. Úlcera Péptica: Es la causa más frecuente de HDA constituyendo el 50% de los casos. Es más frecuente el sangrado procedente de la úlcera duodenal que de la úlcera gástrica. Como factores etiológicos más importantes de la hemorragia secundaria a ulcus péptico se encuentran el Helicobacter pylori y la ingesta de antiinflamatorios no esteroideos (AINES) siendo este último el más importante. El riesgo de una hemorragia digestiva por toma de AINES es dosis-dependiente y también se correlaciona con otros factores como son una edad mayor de 70 años, historia de UP y/o hemorragia digestiva y enfermedad cardíaca subyacente. 3.6.1.2. Síndrome de Mallory-Weiss: Es el desgarro a nivel de la unión gastroesofágica producido tras nauseas o vómitos intensos. Constituye entre un 5 y un 15% de los casos de HDA. Es característica la historia de nauseas y vómitos - 20 - HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA precediendo a la hematemesis en un paciente alcohólico. El sangrado es autolimitado en un 90% de los casos. El resangrado es poco frecuente 3.6.1.3. Hernia del hiato: Pueden llegar a ser causa de importantes sangrados crónicos a partir de lesiones erosivas lineales 3.6.1.4. Esofagitis: Es una causa rara de hemorragia aguda, aproximadamente un 2% del total. Cuando se produce suele ser secundaria a úlceras esofágicas. 3.6.1.5. Gastropatía erosiva y hemorrágica: Son hemorragias subepiteliales y erosiones que se originan fundamentalmente en situaciones de ingesta de AINES, alcohol y stress (cirugía mayor, quemaduras importantes). Por lo general no ocurren sangrados significativos a no ser que terminen desarrollando úlceras. 3.6.1.6. Neoplasias: Destacan carcinomas, linfomas, leiomiomas, leiomiosarcomas, carcinoide y pólipos adenomatosos. Son más propensos a producir sangrados crónicos ocultos que grandes hemorragias - 21 - HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA 3.6.1.7. Fístulas aorto-entéricas: Se clasifican en primarias, menos frecuentes y originadas a partir de un aneurisma aórtico. Y las secundarias más frecuentes y que se originan principalmente a partir de prótesis aórticas (otra causa más rara son los cuerpos extraños). Comunican en el 75% con el duodeno La forma de presentación es fundamentalmente melenas o hematemesis. Es característico da las fístulas aortoentéricas la “hemorragia heráldica” en la que un sangrado autolimitado precede a una hemorragia masiva con un intervalo de tiempo que varía de horas a incluso meses. 3.6.1.8. Alteraciones vasculares: 3.6.1.9. Lesión de Dieulafoy: Se denomina así a una arteria anormalmente grande que erosiona la mucosa rompiéndose hacia la luz. La hemorragia puede ser masiva o recurrente. Su identificación es difícil salvo cuando está sangrando activamente o presenta un coágulo adherido. - 22 - HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA 3.7. Formas de presentación de la hemorragia digestiva alta: Hematemesis o vómito de sangre: puede ser en forma de sangre fresca rutilante o rojo oscuro, lo que indica una hemorragia activa, o puede ser en forma de restos hemáticos oscuros similares al "poso de café", que habitualmente indica que la hemorragia ha cesado o que su débito es muy bajo. Melena: es la salida de sangre por el ano, en forma de una deposición de color negro brillante, pastoso y maloliente. Suele indicar un origen alto de la hemorragia y se debe a la transformación de la hemoglobina en hematina en el tracto gastrointestinal. Hematoquecia: emisión de sangre por el ano en forma de sangre fresca rutilante o de sangre rojo vinoso oscuro, que acompaña a la deposición o se presenta de forma aislada. La rectorragia es la emisión de sangre fresca rutilante, y suele tener un origen rectal o en tramos distales del colon, mientras que el término enterorragia - 23 - HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA suele emplearse en el caso de sangre color rojo vinoso oscuro y cuyo origen está en colon proximal o intestino delgado. Manifestaciones de hipovolemia o anemia: algunos pacientes pueden presentar hipotensión ortostática, lipotimia, shock hipovolemico, disnea o angina, sin que haya exteriorización de sangre por el tubo digestivo. Pérdidas ocultas: no produce cambios en el aspecto de las heces, y sólo se detecta mediante un reactivo o cuantificando las pérdidas hemáticas mediante radioisótopos. 3.8. Factores de Riesgos: Edad > 60 – 65 años Patología concomitante (cirrosis hepática, alteraciones de la coagulación). Ingesta de fármacos (antiinflamatorios no esteroidales, anticoagulantes, aspirina: más de riesgo de Hemorragia). Antecedentes personales de úlcera. Sangrado anterior. Ingesta de alcohol. 4.1. Diagnóstico 4.1.1. Anamnesis y Exploración física Una adecuada anamnesis y exploración física son de vital importancia a la hora de valorar la HDA. Del interrogatorio deben obtenerse datos para diferenciar la hematemesis de otras situaciones que pueden llevar a confusión, como son la hemoptisis, la epistaxis y la gingivorragia, confirmando de este modo que, - 24 - HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA efectivamente, se trata de una HDA. Es necesario recoger en la historia si el paciente toma hierro de forma habitual, así como los alimentos ingeridos recientemente (espinacas, tinta de calamares, etc.), ya que en esas situaciones las heces pueden tener un tinte más oscuro, no negro, pero que sea interpretado como tal por el paciente. La anamnesis debe recoger también las enfermedades concomitantes y una revisión de todos los medicamentos que toma el paciente, con especial interés en aquellos que sean anticoagulantes, antiagregantes o fármacos gastrolesivos. La exploración física permite confirmar la presencia de melenas mediante la realización de un tacto rectal. Una herramienta que puede ser de utilidad es la aspiración de contenido hemorrágico del estómago con un sondaje nasogástrico, aunque su uso sistemático es controvertido, ya que un hallazgo negativo no implica que no haya existido una HDA. Es imprescindible valorar la intensidad de la hemorragia y su repercusión hemodinámica para una correcta reposición de volumen. Para ello debemos medir la presión arterial y la frecuencia cardiaca en decúbito y en bipedestación siempre que el estado del paciente lo permita. Las características de la hemorragia nos pueden orientar sobre la magnitud de la pérdida hemática. Así, una hematemesis abundante de sangre fresca o manifestaciones de hipovolemia sugieren una pérdida de sangre de al menos 1.0001.500 mL, mientras que el vómito en "poso de café" acostumbra a indicar que la hemorragia ha cesado o su débito es muy bajo. Debemos interrogar al paciente sobre posibles hábitos tóxicos (alcohol), ingesta de fármacos potencialmente gastrolesivos, historia previa de enfermedad ulcerosa gastroduodenal o de dispepsia ulcerosa, presencia de una hepatopatía crónica. Una rápida exploración física - 25 - HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA permitirá detectar palidez de piel y mucosas, hepatomegalia, esplenomegalia, ascitis, estigmas de hepatopatía crónica. Mediante el tacto rectal podremos confirmar la presencia de melenas. La colocación de una sonda nasogástrica será de gran utilidad para confirmar la presencia de sangre y estimar la actividad de la hemorragia, al tiempo que permitirá vaciar el estómago para evitar posibles broncoaspiraciones con el vómito. La hematemesis suele expresar un episodio hemorrágico de superior cuantía y gravedad al que origina la melena. Para que esta última se produzca es preciso un sangrado lo suficientemente lento como para que la sangre permanezca en el tubo digestivo durante al menos 8 horas y tenga lugar la oxidación de la hemoglobina con formación de hematina. Cuando existe un tránsito acelerado por la abundante y rápida presencia de sangre en el tubo digestivo, la hematoquecia puede ser expresión de HDA. Para que esto suceda, la hemorragia debe ser mayor de 1000 cc y producirse en menos de 1 hora, con una permanencia en el tubo digestivo menor de 5 horas. Pruebas de laboratorio Bioquímica: el cociente BUN/creat > 30 orienta a HDA. Hemograma seriado. La determinación inicial permite valorar de manera provisional la presencia de anemia y/o plaquetopenia. Estos datos iniciales deben reevaluarse en las siguientes horas de para determinar la posible necesidad de transfusión de hemoderivados. La presencia de leucocitosis puede orientar hacia una patología de origen inflamatorio y/o isquémico. Hemostasia. La alteración de la coagulación puede ser subsidiaria de corrección con vitamina K, plasma fresco congelado y/o factores de coagulación. - 26 - HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Pruebas cruzadas. 4.1.2. ENDOSCOPIA: En los últimos años, la endoscopia diagnóstica y terapéutica ha tenido un vertiginoso desarrollo en sus diferentes áreas; los trabajos presentados en la DDW 2012 tuvieron como objetivo evaluar pruebas diagnósticas, métodos de escrutinio mejoría de las habilidades y destrezas del entrenamiento endoscópico en diversos modelos, presentación de prototipos, factibilidad de nuevas técnicas endoscópicas o híbridas, tratamiento endoscópico de las complicaciones, etc. La EDA tiene valor diagnóstico, pronóstico y terapéutico. El diagnóstico de la lesión se efectuará al menos en el 80% de los casos, aumentando este porcentaje con la precocidad de la endoscopía (12 Hs) y la experiencia del operador, diferenciándose dos grupos: HDA Variceal y no variceal, lo cual plantea una terapéutica y pronostico diferente. El estudio Endoscópico deberá realizarse con el paciente termodinámicamente estable y en una sala de Endoscopia Digestiva provista de todos los elementos necesarios para realizar cualquier terapéutica que se requiera. En todos aquellos pacientes a los que se les realiza un tratamiento endoscópico y resangran en las próximas 48Hs, se puede intentar un segundo procedimiento estando alerta el equipo quirúrgico. La intubación durante el procedimiento y el requerimiento de Anestesia se reserva en los casos de deterioro del sensorio (Excitación y/o Depresión) con riesgo de aspiración o sangrado masivo; decidiendo el Endoscopista y Terapista en que pacientes utilizarla y en qué momento de la Hemorragia. El objetivo terapéutico del procedimiento es la hemostasia definitiva, realizándose con distintos métodos, alcanzándose con todos ellos un éxito de alrededor de un - 27 - HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA 90%. La tasa de resangrado postratamiento endoscópico se estima en un 12%, al margen del procedimiento que se emplee. Según diferentes meta-análisis, esta terapéutica es beneficiosa en caso de sangrado activo y/o la presencia de un vaso visible. Además permite realizar un diagnostico etiológico (98% de los casos), determinar el tipo de lesión, su ubicación y a su vez nos permite clasificarlas según Forrest.: 4.1.2.1 Clasificación de Forrest Corresponde a una clasificación de las lesiones halladas en la endoscopia, esta nos orientara en la conducta y a su vez también nos entregara una probabilidad de que la lesión vuelva a sangrar. Forrest Ia: Corresponde a una lesión con sangrado activo de tipo arterial, tiene una probabilidad de resangrado de 90 – 100%. Tiene indicación de tratamiento endoscópico urgente. Forrest Ib: Lesión con sangrado activo difuso, tiene una probabilidad de 80 % de resangrar. Tratamiento endoscópico urgente. Forrest IIa: Vaso visible, solevantado, en el fondo de una ulcera, tiene una probabilidad de 60% de resangrar. Tratamiento endoscópico. - 28 - HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Forrest IIb: Lesión solevantada, blanquecina, con un coagulo antiguo, 50 % de resangrar. Su tratamiento será de acuerdo a su contexto clínico. Forrest IIc: Maculas planas, las cuales pueden ser rojas o negras, < 50 % de resangrar. Tratamiento según contexto clínico. Forrest III: Lesión que se encuentra cubierta por fibrina, tiene una muy baja probabilidad de resangrar (10 %). - 29 - HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Riesgos y Contraindicaciones Las complicaciones que pueden aparecer antes o durante la endoscopia incluyen la broncoaspiración (especialmente en pacientes agitados o con depresión del nivel de consciencia), la hipoventilación (generalmente asociada a sobresedación) y la hipotensión. El riesgo de broncoaspiración es más elevado durante la gastroscopia. Su prevención hace aconsejable la intubación orotraqueal en pacientes de alto riesgo, básicamente pacientes con obnubilación, coma o hemorragia masiva. Otras complicaciones como la inducción de hemorragia o la perforación pueden ser la consecuencia de la propia terapéutica endoscópica. Finalmente, el riesgo de la endoscopia es máximo en presencia de infarto agudo de miocardio, arritmias graves, insuficiencia cardiaca o respiratoria grave, abdomen agudo y en pacientes incapaces de cooperar. 4.1.3. Exploración general y analítica Durante esta fase inicial es fundamental realizar una correcta evaluación de la situación hemodinámica del paciente, mediante la determinación de la tensión - 30 - HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA arterial, frecuencia cardíaca, presión venosa central, signos de mala perfusión periférica y diuresis. Ello permitirá estimar la cuantía de la pérdida hemática, sin olvidar que en ocasiones la hemorragia digestiva se acompaña de una reacción vagal transitoria, más frecuente en pacientes de edad avanzada, que cursa con hipotensión y suele recuperarse rápidamente con expansores plasmáticos. El siguiente esquema puede ser de utilidad en este sentido: Hipovolemia leve: tensión arterial sistólica superior a 100 mm Hg, frecuencia cardíaca inferior a 100 lpm, discreta vasoconstricción periférica. Pérdida estimada de hasta un 10% de la volemia. Hipovolemia moderada: tensión arterial sistólica superior a 100 mm Hg, frecuencia cardíaca superior a 100 lpm. Se estima una pérdida de un 10-25% de la volemia. Hipovolemia grave: tensión arterial inferior a 100 mm Hg, frecuencia cardíaca superior a 100 ppm, signos de hipoperfusión periférica, anuria. Pérdida del 25-35% de la volemia. 5.1. Tratamiento 5.1.1. Tratamiento médico: Medidas generales Dieta y régimen de vida: la evidencia disponible indica que el tiempo en reiniciar la alimentación no influye en el curso evolutivo, por lo que en pacientes con una úlcera de bajo riesgo puede hacerse de forma precoz tras la endoscopia. En casos de alto riesgo, sin embargo, parece prudente mantener una dieta líquida hasta transcurrida - 31 - HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA 24 horas libres de hemorragia por si se hace necesario un nuevo tratamiento. La actividad física se restablece de forma progresiva de acuerdo con el grado de anemia posthemorrágica existente. La reanudación de la actividad laboral dependerá de la recuperación de sus valores hemáticos y de las características del trabajo, pero habitualmente puede reinstaurarse entre 15 y 30 días, si no existen otros problemas que aconsejen prolongar el reposo. Los resultados preliminares de 2 estudios europeos que emplearon omeprazol en altas dosis 80mg en bolo seguido de 8mg/hs de infusión continua alcanzaron un Ph gástrico por encima de 6, observando una disminución del sangrado sin reducción de la mortalidad. Hasta el momento, sin embargo, se recomienda iniciar la terapia antisecretora para favorecer el proceso hemostático y promover la curación una vez que el diagnóstico de ulcera se haya realizado; es importante el agregado de sustancias que actúan localmente sobre la lesión acelerando la cicatrización. (sulcralfato 30cc/4hs VO. o antiácidos en igual dosis). Otras drogas como la somatostatina o su análogo sintético, la octreotida, se emplearon en la HDA no asociada a várices. Estas drogas producen disminución del flujo sanguíneo esplácnico, de la motilidad intestinal e inhiben la secreción ácida. Si bien quedo demostrada su utilidad, su uso queda reservado para situaciones en que la terapéutica anterior fracasa y el paciente es considerado de alto riesgo para la Cirugía. El ácido Tranexamico inhibe la fibrinólisis y asociado a los Bloqueantes de Bomba ha demostrado disminuir la mortalidad de un 40%. Fármacos antisecretores utilizados en la HDA Bloqueadores de los receptores H2: • Ranitidina 50 mg/vía iv/cada 4 horas. • Famotidina 40 mg/vía iv/cada 12 horas. - 32 - HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Inhibidores de la bomba de protones: • Omeprazol Bolo inicial de 80 mg iv. Después 40 mg/vía iv/8 horas o infusión continua a 8 mg/h. • Pantoprazol Bolo inicial de 80 mg iv. Después 40 mg/vía iv/8 horas o infusión continua a 8 mg/h. • Esomeprazol Bolo inicial de 80 mg. Después 40 mg/iv/8 horas o infusión continua a 8 mg/h. 5.1.2. Tratamiento endoscópico Utilizando métodos térmicos, esclerosantes, etc. Pacientes con un sangrado activo (Forrets Ia o Ib) o con signos de sangrado reciente IIa o IIb serán tratados en primera instancia endoscopicamente con la inyección de AET y Adrenalina 1/10.000 observando en una Unidad de Cuidados Intensivos la evolución ClínicoHemodinámica con expectación Quirúrgica; en caso de existir un resangrado precoz se puede realizar un segundo intento endoscópico como máximo y si el paciente no evoluciona en forma correcta se debe indicar la Cirugía analizando previamente el tipo de lesión, su ubicación y la asociación con enfermedades concomitantes. Técnicas de hemostasia endoscópica En el momento actual se dispone de numerosas técnicas de hemostasia transendoscópica. Éstas incluyen básicamente técnicas de inyección (adrenalina, esclerosantes, pegamentos), procedimientos térmicos de contacto (electrocoagulación mono- o bipolar, termocoagulación) o no (láser, gas argón) y procedimientos mecánicos (hemoclips, ligadura con bandas) - 33 - HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Mecanismos de acción Básicamente, el mecanismo por el que se obtiene la hemostasia es la formación de un trombo que ocluye el punto sangrante de la pared vascular. Éste es el objetivo común de todos los métodos expuestos, al actuar sobre los tejidos por distintas vías, incluyendo el estímulo químico (esclerosis), térmico (calor local) o mecánico. También la inducción de vasoconstricción (principalmente con la inyección de adrenalina) y el propio edema que comprime el vaso sangrante contribuyen a obtener la hemostasia. Los métodos térmicos de contacto utilizan el principio de coagulación coactiva: inicialmente, la sonda comprime el vaso favoreciendo el contacto de las paredes vasculares opuestas (hemostasia por compresión) y posteriormente se aplica el calor para obtener el sellado final. Teóricamente la compresión física del vaso detiene el flujo sanguíneo lo que facilita la aplicación de calor y potencia su efecto. Cabe señalar que en los estudios experimentales, incluso los métodos térmicos han resultado escasamente efectivos para conseguir hemostasia en los vasos de mayor calibre (de más de 2 mm). Solo determinados métodos mecánicos. Sin embargo, - 34 - HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA modelos de úlcera experimental no se adecuan suficientemente a la úlcera péptica crónica de los humanos. 5.1.3. Tratamiento Quirúrgico La cirugía está indicada cuando la hemorragia no se logra controlar con las medidas terapéuticas farmacológicas o endoscópicas habituales. En la hemorragia por úlcera péptica debe establecerse indicación quirúrgica en las siguientes situaciones: Hemorragia masiva o exanguinante: se define como aquella que provoca un estado de grave inestabilidad hemodinámica que no logra controlarse con una reposición vigorosa de la volemia incluyendo transfusión (generalmente más de 6 concentrados en un intervalo inferior a 12 h). Hemorragia persistente o recidivante: aunque no existe una definición unánimemente consensuada, los términos de persistencia o recidiva de la hemorragia quedan englobados, hoy en día, en el concepto de “fracaso del tratamiento endoscópico inicial”. Este término se aplica a aquellos pacientes en quienes después del tratamiento inicial existen signos de hemorragia (hematemesis o melenas) junto con inestabilidad hemodinámica y anemización (más de 20 g/l en un periodo inferior a 12-24 horas). La cirugía es obligada cuando el fracaso persiste tras dos intentos de hemostasia endoscópica. En el contexto de la emergencia, la cirugía de elección suele ser la sutura de la lesión sangrante asociada a una vagotomía y piloroplastia. Si la condición clínica del enfermo es muy precaria y el riesgo quirúrgico es prohibido, la angiografía con fines terapéuticos constituye una opción alternativa. Un caso especial es el de la hemorragia causada por una fístula aortoentérica. Ésta debe sospecharse en enfermos portadores de injerto aórtico, aneurisma de aorta, cuerpos extraños enclavados en esófago, etc. Ante la mera - 35 - HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA sospecha debe realizarse endoscopia urgente, y en caso de confirmación proceder a la cirugía urgente. No es infrecuente (de hecho, suele ser habitual) que la hemorragia inicial sea de escasa magnitud y de curso autolimitado, para dar paso en pocas horas a una hemorragia exanguinante, a menudo de curso fatal. En estos enfermos la tomografía axial computarizada puede contribuir al diagnóstico. - 36 - HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA 6.2. Conclusiones Como conclusión de este trabajo de investigación en diversas literaturas sobre la hemorragia digestiva ha permitido conocer a fondo las diferentes causas que pueden producir esta patología, que en la mayoría de estudios presentaban casi los mismos porcentajes y riesgos de muerte. Es así que en la actualidad estos factores de riesgos fueron diagnosticados de manera temprana mediante la endoscopia que aparte de servir de método diagnostico sirve como terapéutica de la hemorragia digestiva alta con un alto porcentaje de mejoría temprana y futura en los pacientes. Estudiar a un paciente de forma individual es lo indicado, debido a que la mayoría de manifestaciones son parecidas en unos y otros pacientes. Este trabajo fue de mucha importancia permitiéndome abrir mis conocimientos sobre dicha patología, haciendo que actué de manera eficaz y oportuna ante sintomatología ya descrita para poder establecer estrategias y protocolos con el objetivo de implementar terapéutica satisfactoria en los diferentes campos de la medicina. - 37 - HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA 6.3. Recomendaciones Las siguientes recomendaciones están enfocadas a disminuir las diferentes complicaciones que pueden ocasionar la hemorragia digestiva alta. Conocer y estudiar los diversos antecedentes que pueden aumentar los riesgos de mortalidad en nuestros pacientes. Tratar de evitar los ingresos intrahospitalarios, producto de un mal diagnostico o manejo en pacientes con clínica de hemorragia digestiva alta. Realizar de una manera objetiva y eficaz la anamnesis en pacientes de alto riesgo de presentar causas que pueden ocasionar o producir complicaciones que comprometan la vida de nuestros pacientes. Tratar de evitar al máximo el desarrollo de los diferentes factores de riesgos que llevan a producir hemorragias intestinales que pueden ser fatales. Determinar una terapéutica, el cual permita que la evolución de la enfermedad no avance y evitar la tasa de mortalidad en centros hospitalarios. Ante todo la paciencia respectiva ante un paciente sea cual fuere la patología para lograr la satisfacción, cura y calidad de vida de la sociedad. - 38 - HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA 6.4. BIBLIOGRAFIA: 1. Servicio de Patología Digestiva del Hospital de la Santa Creu y de San Pau, Barcelona Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Hepáticas y Digestivas (CIBERehd) Unidad Clínica de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba. 2. Revista de Gastroenterología de México 2012; 77(Supl 1):67-69. 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Permissions beyond the scope of this license may be available at www.revistamedicocientifica.org. - 39 - HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA 8. Servicios de Aparato Digestivo y Urgencias* del Hospital Clínico Universitario “Virgen de la Victoria”. Campus Universitario de Teatinos. Málaga 29010. 9. Revista de Gastroenterología de México 2010;Supl.2(75):258-260 10. http://medicinainterna.wikispaces.com/ are licensed under a Creative Commons Attribution Share-Alike Non-Commercial 3.0 License. Portions not contributed by visitors are Copyright 2013 Tangient LLC. 11. Montero FJ. Manejo de la hemorragia digestiva alta en Urgencias. Emergencias. 2002; 12. El MANEJO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA. AUTOR: Enrique Omar Ferrer. INSTITUCIÓN: Hospital Interzonal General de Agudos “Dr. Oscar Alende” Mar del Plata. Buenos Aires. Argentina. 13. http://www.aegastro.es/sites/default/files/archivos/ayudas practicas/04_Hematemesis_y_melenas.pdf - 40 -