Download 06 Tema Debate 2971 (304-308)

Comparativa de tres modelos de gestión
de calidad: EFQM, ISO, JCAHO
Josep Davins Miralles
Director de Processos Assistencials Zona Litoral-Mar. Àmbit d’Atenció Primària de Barcelona. ICS. Barcelona. España.
L
a calidad asistencial es, en la actualidad, una exigencia de
los usuarios de cualquier sistema sanitario, tanto público
como privado. Las organizaciones sanitarias han ido adoptando diversos modelos para gestionar la calidad, que si bien, tienen un origen, unos objetivos y unos reconocimientos diferentes, todos están enfocados a la mejora de la calidad.
Los modelos actuales de gestión de la calidad que se aplican en las organizaciones sanitarias están influenciados por
el desarrollo, durante la segunda mitad del siglo XX, del Total Quality Management (TQM) o gestión de la calidad total,
en la industria japonesa y americana (Deming1, Juran2, Ishikawa3, Crosby4).
En 1989, aparece la primera adaptación en atención sanitaria de un modelo de TQM, bajo el nombre de Continuous
Quality Improvement de Berwick5), que permitió teorizar un
nuevo enfoque, orientado a satisfacer las necesidades de
clientes y profesionales que contempla una forma de gestión
que implica un cambio en toda la organización para conseguir el nivel más alto de calidad, la excelencia.
En la actualidad, no hay un modelo de gestión de calidad
único de aplicación en el sector sanitario. Los modelos de
calidad de referencia son el de la EFQM (European Foundation for Quality Model), la Norma ISO (International Organization for Standardization) y el de la JCAHO (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations).
Modelos de gestión de
la calidad: de la autorización
a la excelencia, pasando por la
acreditación y la certificación
En el siglo pasado, para asegurar la calidad de las organizaciones sanitarias, fueron apareciendo diversos conceptos:
autorización, certificación, acreditación y excelencia.
Cualquier empresa, servicio u organización antes de empezar a funcionar como tal, debe obtener una autorización
(de carácter obligatorio), acorde con las normas que rigen su
304
FMC. 2007;14(6):304-8
funcionamiento. Posteriormente, para asegurar su calidad, se
puede obtener una certificación o acreditación (obligatoria
según el tipo de organización y país). En la actualidad, esta
situación es voluntaria en atención primaria y le permite dotar de prestigio y rigor a su actividad.
La certificación emite un documento por el que se legitima
el sistema de aseguramiento de la calidad de una organización,
demostrando que cumple las normas y exigencias correspondientes a su actividad. La acreditación es un proceso externo,
independiente, con unos estándares públicos, que establece un
reconocimiento con unos niveles mínimo, óptimo y excelente.
Los conceptos de acreditación y certificación son diferentes: la acreditación puede definirse como la evaluación del
nivel de calidad de una organización mediante la utilización
de estándares preestablecidos, y la certificación como el
conjunto de actividades que tiene como resultado final la
emisión de un documento en el que se certifica que la organización cumple plenamente con las exigencias de la norma
correspondiente a su actividad.
En general, en España, las diferentes comunidades autónomas han iniciado la acreditación de sus instituciones sanitarias mediante distintos modelos. Así, Galicia ha publicado
un libro de estándares de acreditación de hospitales enfocado a los servicios o áreas de atención (anatomía patológica,
diagnóstico por la imagen)6. Cataluña apuesta por un nuevo
sistema de acreditación hospitalario basado en el modelo
EFQM, que combina estándares de Joint Commission e
ISO7. Osakidetza, que no tiene un sistema de acreditación
propio, utiliza el modelo EFQM como base para el desarrollo de los centros8. Andalucía ha optado por constituir su
propia agencia de calidad, que establece los requisitos de calidad para sus centros y unidades, determinando estándares y
niveles de acreditación9. Y así, encontramos diferentes niveles de desarrollo en las restantes comunidades.
¿Qué modelo escoger?
Imagínese usted que es el director de un equipo de atención
primaria (EAP) y que ha pensado en utilizar alguna herra-
Davins Miralles J. Comparativa de tres modelos de gestión de calidad: EFQM, ISO, JCAHO
mienta de gestión de la calidad, pero no sabe cuál. Igual que
cuando nos compramos un coche preguntamos por las prestaciones y características técnicas del vehículo, este artículo
pretende hacer una comparativa entre los 3 sistemas existentes y conocidos por modelos de calidad y orientar al lector
en la respuesta a la pregunta: ¿cuál de los modelos de gestión de la calidad es el más adecuado para el EAP?
¿Dónde nacen los 3 modelos?
En 1947 se fundó en Ginebra la International Organization
for Standardization (ISO), cuyo objetivo era el aseguramiento y la garantía de los sistemas de calidad de las organizaciones, mediante la elaboración de las denominadas normas
ISO10. Con estas normas, las empresas certificadas pueden
demostrar que trabajan conforme a procedimientos escritos y
documentados, conocidos por toda la organización y sometidos a un seguimiento periódico y continuo. Las normas ISO
han evolucionado durante los años adaptándose a los cambios y los tiempos. La familia de las normas ISO 9000-2000
se diferencian de las anteriores normas ISO (ISO 9000-1994)
en su filosofía basada en los principios de excelencia.
La Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) fue fundada en el año 1951, fruto de
la fusión entre el Colegio Americano de Cirujanos, el Colegio Americano de Médicos, la Asociación Americana de
Hospitales y la Asociación Médica de Canadá. Es una organización independiente, sin ánimo de lucro, dedicada a la
mejora de la calidad de la asistencia de las organizaciones
sanitarias. Para llevar a cabo este objetivo, evalúa, acredita,
aconseja y establece los requisitos que han de cumplir los
centros asistenciales. En 1990, la JCAHO incluye los principios de la excelencia, o de TQM, en un modelo orientado a
evaluar la calidad asistencial11. La acreditación mediante los
estándares de la JCAHO fue introducida en España por la
Fundación Avedis Donabedian en 1996, con el objetivo de
implantar un sistema de acreditación muy extendido en hospitales americanos12. La JCAHO cuenta con una gran experiencia en acreditación de organizaciones sanitarias13.
La European Foundation for Quality Management (EFQM)
fue creada en 1988 por grandes empresas europeas (KLM,
Nestle, Bull, British Telecom, Volkswagen) para elevar su calidad, frente a las competitivas empresas japonesas y americanas14. Para ello, desde su creación, promueve un modelo de
TQM, que impulsa el Premio Europeo de Calidad desde 1991.
con distintos significados en el concepto), requieren el compromiso de la dirección, están orientados al cliente y pueden
ser utilizados por las organizaciones como herramientas con
un doble propósito: para que realicen una autoevaluación
(análisis de situación que permita conocer su situación de partida y establecer planes de mejora) o para que se sometan a
evaluaciones externas (acceder a premios y reconocimientos).
¿Cómo se estructura cada modelo?
EFQM
El modelo EFQM se basa en que la satisfacción de clientes y
empleados y el impacto en la sociedad se consiguen mediante un liderazgo que impulse la política y la estrategia, las
personas de la organización, las alianzas y recursos y los
procesos hacia la consecución de la excelencia en los resultados de la organización. El modelo EFQM es un marco de
trabajo no prescriptivo basado en 9 criterios, que a su vez se
dividen en subcriterios, que pueden utilizarse para evaluar el
progreso de una organización hacia la excelencia, ya que
permite comparar la realidad de la organización con una situación teóricamente excelente. De esta comparación surgen
puntos fuertes y áreas de mejora.
Los principios de excelencia en los que se basa el modelo
son: orientación a resultados; orientación al cliente; liderazgo y coherencia; gestión por procesos y hechos; desarrollo e
implicación de las personas; proceso continuo de aprendizaje, innovación y mejora; desarrollo de alianzas; responsabilidad social. Los criterios se agrupan en 2 bloques (tabla 1):
agentes facilitadores (lo que la organización hace y cómo lo
hace) y resultados (lo que la organización logra).
Cada uno de estos criterios tiene una ponderación que se
reparte entre ambos bloques por igual (500 puntos cada bloque). Los criterios que más pesan son los resultados en los
clientes, los resultados clave, los procesos y el liderazgo.
En los fundamentos del modelo se encuentra un esquema
lógico de evaluación que se denomina REDER, y que está integrado por resultados, enfoque despliegue, evaluación y revisión. Los elementos enfoque, despliegue, evaluación y revisión
se utilizan al evaluar los criterios del grupo de agentes (facilitadores), mientras que el elemento resultados se emplea para
evaluar criterios del grupo de resultados.
TABLA 1. Criterios del modelo EFQM
Criterios Agentes (lo que
la organización hace)
¿Qué me aseguran los 3 modelos?
Los modelos de gestión de la calidad tienen en común algunos aspectos: han sido creados para la mejora de los resultados de las organizaciones, impulsan la mejora continuada a
través de la aplicación del ciclo PDCA1 (plan, do, check, action), están relacionados con la calidad (a distintos niveles,
Criterios Resultados (lo que
la organización consigue)
1. Liderazgo
6. Resultados en clientes
2. Política y Estrategia
7. Resultados en las personas
3. Personal
8. Resultados en la sociedad
4. Alianzas y Recursos
9. Resultados clave
5. Procesos
FMC. 2007;14(6):304-8
305
Davins Miralles J. Comparativa de tres modelos de gestión de calidad: EFQM, ISO, JCAHO
JCAHO
ISO
El modelo JCAHO está basado en un proceso de evaluación
externa independiente e imparcial, con estándares profesionales internacionales (16 países han colaborado en su aprobación) específicos del sistema sanitario, basada en el juicio
entre pares, y que requiere una evaluación continuada (cada
3 años) y una puesta al día regular, introduciendo temas innovadores.
Los estándares se centran en dos áreas que se detallan en
la tabla 2: funciones centradas en el paciente y funciones de
la organización.
Para cada uno de estos criterios se definen unos objetivos y unos estándares que deben cumplirse. Al terminar el
proceso de evaluación la JCAHO informa y recomienda
áreas de mejora. El modelo se adapta a factores legales y
culturales de los diferentes países. El modelo de acreditación sanitaria de la JCAHO autoriza centros sanitarios, no
servicios.
La nueva familia de normas ISO 9000 han supuesto un importante salto cualitativo respecto a sus predecesoras, al
adoptar los principios de gestión de la calidad, principios coherentes con los promulgados por los otros modelos. Las
normas ISO se estructuran en 8 puntos (tabla 3).
El proceso para certificarse es el siguiente: presentar una
solicitud formal a la entidad de certificación, que realiza un
presupuesto; aceptación del presupuesto; estudio por parte
de la certificadora de la documentación de su sistema de
gestión de la calidad; visita previa de auditoría, para conocer
la empresa y resolver dudas; envío del plan de auditoria a la
organización, indicando fechas, equipo auditor y planning
previsto; aprobación por parte de la organización del plan de
auditoría; realización de la auditoría de certificación; redacción del informe de auditoría, donde se indican las desviaciones detectadas; la organización corrige las desviaciones
detectadas y presenta la solución de las mismas a la certificadora, y concesión del certificado por parte de la certificadora.
Con el cumplimiento de las normas ISO a través de auditorías, las organizaciones obtienen un certificado expedido
por una organización con competencia para realizar dicha
actividad. A su vez, estas empresas certificadoras tienen que
estar acreditadas para ello por una entidad. En España, la
Entidad Nacional de Acreditación (ENAC), organización
auspiciada por la Administración, tiene la misión de acreditar, en el ámbito nacional y a través de un sistema conforme
a normas internacionales, la competencia técnica de las entidades certificadoras (inspectoras).
TABLA 2. Funciones en las que se centra el modelo JCAHO
Funciones centradas en el paciente
1. Acceso y continuidad
2. Derecho del paciente y familiares
3. Evaluación del paciente
4. Asistencia de pacientes
5. Educación de pacientes
Funciones de la organización
6. Gestión y mejora de la calidad de la asistencia
7. Prevención y control de las infecciones
8. Dirección y liderazgo
9. Entorno y seguridad
10. Cuantificación y formación de los profesionales
11. Gestión de la Información
TABLA 3. Estructura de la Norma ISO 9000
Las normas ISO se estructuran en 8 puntos
1. Objetivo y campo de aplicación
2. Normas para la consulta
3. Términos y definición
4. Sistema de gestión de la calidad
5. Responsabilidad de la dirección
6. Gestión de recursos
7. Realización del producto
8. Medición, análisis y mejora
306
FMC. 2007;14(6):304-8
¿Qué diferencias hay
entre los 3 modelos?
Para poder decidir por alguno de los 3 modelos de gestión
de la calidad, es importante conocer los principales elementos diferenciadores entre ellos.
El modelo EFQM es un modelo de TQM desde su creación, que se ha desarrollado para materializar los principios
de excelencia, la Norma ISO 9000 es una norma desarrollada por la ISO que pretende el aseguramiento de los sistemas
de calidad de las organizaciones (la ISO 9000 puede ser una
parte del modelo de excelencia de la EFQM) y el modelo
JCAHO de TQM se ha desarrollado exclusivamente para la
evaluación de organizaciones sanitarias.
Por tanto, los 2 primeros son aplicables a cualquier organización, aunque el modelo EFQM es más completo.
Si bien en la actualidad los 3 modelos tienen una filosofía
de partida común (basados en TQM), la Norma ISO tiene
aspectos que la diferencian. La ISO tiene que llegar a enunciar requisitos comprobables por un tercero, mientras que el
modelo EFQM pretende llegar a un método para medir el
Davins Miralles J. Comparativa de tres modelos de gestión de calidad: EFQM, ISO, JCAHO
grado de avance de una organización (obtiene una puntuación que permite ver la evolución de la organización y permite su comparación con otras).
Por otro lado, el modelo EFQM considera en su despliegue a todas las partes interesadas de una organización (clientes, propietarios, aliados, proveedores, personas, sociedad),
mientras que la ISO únicamente se centra en el cliente.
El enfoque del modelo JCAHO es intermedio entre ambos. El modelo JCAHO es un sistema de acreditación específico para organizaciones sanitarias, por lo que las normas
se centran en los pacientes y cubren los aspectos principales
de la práctica clínica y de la organización. Los conceptos y
el lenguaje empleados por el modelo son más cercanos a los
profesionales clínicos, lo que ayuda a motivarlos e incorporarlos en el proceso de mejora de la calidad. Es un modelo
que aporta especial interés en aspectos como la prevención
de riesgos, la seguridad, la educación los principios éticos y
el respeto por los derechos del paciente.
El modelo EFQM, a diferencia de los otros dos, es un
modelo no prescriptivo, que puede utilizarse para la autoevaluación de la organización. La orma ISO y el modelo
JCAHO se basan en criterios prescriptivos de obligado cumplimiento.
¿Cuál de los modelos tiene mayor
alcance?
El modelo EFQM es un modelo flexible que tiene el alcance
más amplio de los tres, ya que permite la evaluación de organizaciones grandes y pequeñas, del sector público o del
sector privado. La Norma ISO tiene un alcance más restringido, ya que se centra únicamente en algunos aspectos del
modelo EFQM, sobre todo en los procesos y en el cliente. El
modelo JCAHO evalúa globalmente la calidad de las organizaciones sanitarias, a través del análisis de las funciones de
la organización y las funciones centradas en el paciente, y
no permite la evaluación de estructuras inferiores (servicios,
unidades, departamentos, etc.).
¿Qué reconocimiento otorga
cada modelo?
El reconocimiento que se puede conseguir con los 3 modelos de gestión de calidad difiere en un aspecto fundamental.
La JCAHO otorga una acreditación, la Norma ISO un certificado y el modelo EFQM un premio.
La JCAHO otorga como reconocimiento final la acreditación de la organización. En el modelo JCAHO, tras la evaluación de la organización sanitaria se comprueba que ésta
cumple con los estándares internacionales de calidad en la
atención sanitaria y en la gestión de la organización. En caso
de cumplimiento, se procede a la acreditación durante un período de 3 años con revisión permanente (actualización cada
2 años con introducción de temas innovadores y adaptándose a factores legales y culturales de los distintos países).
El modelo ISO distingue a la institución mediante su certificación.
El proceso de certificación de sistemas de AENOR15 (entidad española que emite los certificados ISO) incluye un
análisis de la documentación aportada, una visita previa y
una auditoría del sistema de gestión, tras la cual se evalúa el
cumplimiento de los requisitos, determinándose 4 niveles:
cumplimiento, observación, no conformidad menor, no conformidad mayor. En caso de que no haya conformidades, se
debe establecer un plan de acciones correctoras, que posteriormente serán evaluadas de nuevo. Finalmente, si se cumplen los requisitos de certificación, se procede a la concesión
del certificado por el organismo de certificación acreditado
por la ENAC, que en España es AENOR. Tras la obtención
de la certificación, la organización debe someterse a auditorías de seguimiento anuales y auditorías periódicas de renovación, con lo que se impulsa el proceso de mejora continua
en las organizaciones.
En cambio, el EFQM no es propiamente un modelo de
certificación ni acreditación, sino la materialización de la filosofía del TQM, aunque hay modelos de acreditación que
se basan en el EFQM.
El modelo EFQM establece unos niveles de excelencia
que contemplan 3 escalones: premio europeo a la calidad
(nivel superior EFQM de excelencia), reconocimiento a la
excelencia (enfoque estructurado que permite identificar
puntos fuertes y áreas de mejora y reconoce el éxito de los
esfuerzos para implantar los conceptos de la excelencia y las
buenas prácticas) y el compromiso con la excelencia (destinado a organizaciones que inician su camino hacia la excelencia).
¿Qué inconvenientes presenta
cada modelo?
La dificultad principal para la implantación del modelo de la
JCAHO en España es que estas normas se establecieron para
el sistema sanitario estadounidense, que es en muchos aspectos diferentes del español. Además, es un modelo demasiado hospitalario, hace poco hincapié en los resultados y no
exige auditorías internas. El modelo de acreditación de la
JCAHO acredita centros sanitarios pero no alcanza los niveles inferiores (servicios, departamentos o centros de salud).
La problemática más importante del modelo EFQM es
que aplicarlo significa una revisión exhaustiva de la organización, con un lenguaje demasiado empresarial, por lo que
la autoevaluación puede resultar farragosa y compleja para
un EAP. Además, en atención primaria suele ser escasa la
experiencia en el modelo: aunque hay distintas metodologías
para el desarrollo de la evaluación, ésta es tan buena como
lo son los evaluadores. Es decir, utilizado en el marco de la
FMC. 2007;14(6):304-8
307
Davins Miralles J. Comparativa de tres modelos de gestión de calidad: EFQM, ISO, JCAHO
autoevaluación, tiene el inconveniente de la falta de experiencia de los profesionales que se autoevalúan. Es necesario
acompañar el modelo de una estrategia de implantación: selección adecuada de los profesionales implicados en la autoevaluación (del EAP y de la administración), técnicos de
apoyo metodológico y logístico, formación, mecanismos de
implicación del profesional, sistemas de información y tratamiento de datos.
La principal característica de la ISO 9000 es que sirve para demostrar a terceros la calidad del sistema con las correspondientes ventajas comerciales que ello conlleva. El problema surge por la importancia comercial que supone obtener la certificación del sistema, lo que ha llevado a la
proliferación de consultorías y a la “fiebre” por la obtención
del certificado, olvidando muchas veces los principios de la
calidad que dan sentido a la norma. En el «mercado» de las
certificaciones, en algunas ocasiones, acaban obteniéndose
organizaciones con menos calidad que la inicial, aunque eso
sí, certificadas. Al basarse en escribir lo que hay que hacer,
hacer lo que está escrito y registrar lo que se ha hecho, no
asegura el resultado excelente. Está más orientado a procesos. Al igual que el modelo EFQM, presenta un lenguaje
empresarial, y es poco adaptable a servicios clínicos.
Conclusión: ¿qué modelo escoger?
La elección correspondería al modelo EFQM, por ser más
completo, no prescriptivo, con un amplio enfoque hacia la
satisfacción de todos los grupos de interés, por su determinación de puntos fuertes y áreas de mejora, su autoevaluación interna y, por tanto, la necesaria implicación de todos
los agentes en este compromiso de calidad. Para facilitar su
aplicación, es necesaria su adaptación a las organizaciones
sanitarias. La Norma ISO 9000 es un modelo interesante para la evaluación de procesos (laboratorio, atención al usua-
308
FMC. 2007;14(6):304-8
rio), pero no se adapta bien a las instituciones sanitarias. El
modelo JCAHO es, sin lugar a dudas, el que más se adapta a
las instituciones sanitarias, pero tiene el inconveniente de
que no analiza en profundidad los niveles inferiores de la
institución (servicios médicos, departamentos de salud) y su
orientación es hospitalaria.
Bibliografía
1. Deming WE. Out of the crisis. Quality, productivity and competitive
position. Cambridge: Cambridge Universitity Press; 1982.
2. Juran JM. Conceptos básicos. En: Juran JM, Gryma FM, Bringham JR,
editores. Manual de control de la calidad. 2.ª ed. Barcelona: Reverté;
1990.
3. Ishikawa K. What is total quality control. Englewood Cliffs: PrenticeHall Inc.; 1985. p. 18-9.
4. Crosby PB. The Quality is free. The art of making quality certain. New
York. NAL Penguin Inc.; 1979.
5. Berwick DM, Godfrey AB, Roessner J. Curing health care: new strategies for quality improvement. San Francisco. Jossey-Bass; 1990.
6. Página oficial de la Consellería de sanidade de la Xunta de galicia. Disponible en: http://www.sergas.es/
7. Página oficial del Departament de Sanitat de la Generalitat de Catalunya. Disponible en: http://www.gencat.es/sanitat/cat/cindex.html
8. Página oficial de Osakidetza. Disponible en: http://www.osanet.euskadi.net/r85-13539/es/contenidos/informacion/organizacion_osk/
es_org_osk/reconocimientos_c.html
9. Página oficial de la Agencia de Calidad Sanitaria de la Junta de Andalucía. Disponible en: http://www.juntadeandalucia.es/salud/library/
plantillas/externa.asp?pag=http://www.juntadeandalucia.es/agenciade
calidadsanitaria/
10. Página oficial de la International Organization for Standardization. Disponible en: www.iso.ch
11. Joint Commission on Acreditation of Health Care Organizations (JCAHO). Quality Assurance in Ambulatory Care. Chicago: JCAHO; 1990.
12. Página oficial de la Fundación Avedis Donabedian. Disponible en:
www.fadq.org
13. Página oficial de la Joint Commission on Accreditation of Healthcare
Organizations (JCAHO). Disponible en: www.jcaho.org
14. Página oficial de la Europan Foundation for Quality Management. Disponible en: www.efqm.org
15. Página oficial de AENOR, Asociación Española de Normalización y
Certificación. Disponible en: http://www.aenor.es/