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Kaiser Permanente
Asistencia sobre asesoramiento financiero
Es posible que reúna los requisitos para recibir ayuda en caso
de que la factura de Kaiser Permanente origine dificultades
financieras para usted.
0026-9531 SPANISH 463KPCC-09/6-09
Todos los planes que ofrece y garantiza Kaiser Foundation Health Plan of the
Northwest. 500 NE Multnomah St., Ste. 100, Portland, OR 97232
Asesoramiento financiero
El departamento de Asesoramiento Financiero fue creado para respaldar
la misión de Kaiser Permanente: mejorar la salud de nuestros pacientes y
comunidades.
Los asesores financieros son empleados de Kaiser Permanente muy
capacitados. Están a disposición de los pacientes a fin de que identifiquen
y accedan a los programas que pueden ayudar a cubrir las facturas por
gastos médicos que generan problemas económicos.
Trabajamos para reducir o eliminar las barreras financieras para que
nuestros pacientes puedan obtener la atención médica apropiada y
mantener su salud y bienestar.
Programas de asistencia
Federales
• Medicare:
un programa dentro de la Administración del Seguro Social
de los EE. UU. que reembolsa gastos a hospitales y médicos por la
atención médica brindada a personas de 65 años o mayores que
reúnen los requisitos, como así también a determinadas personas
discapacitadas menores de 65 años.
–– LIS
(Low Income Subsidy, Subsidio por bajos ingresos): ayuda para
adquirir medicamentos recetados para los destinatarios de Medicare
Parte D de bajos ingresos.
Estatales/locales
• Medicaid:
un programa en los Estados Unidos, financiado
conjuntamente por los gobiernos estatales y el federal, que reembolsa
gastos a hospitales y médicos que brindan atención a las personas que
reúnen los requisitos y no pueden pagar sus gastos médicos personales.
• Otros
programas de caridad patrocinados estatal y localmente, entre los
que se incluyen:
–– Victims
of Crime (Víctimas del delito): un programa financiado por
el estado que reembolsa gastos a hospitales y médicos que brindan
atención a las personas que reúnen los requisitos y que han sido
víctimas de un delito sujeto a compensación. Disponible en Oregón y
Washington.
–– Programas
de caridad patrocinados por Kaiser Permanente.
Los programas de asistencia pueden variar, en espera de fondos
disponibles.
¿Con quién debo comunicarme para obtener asistencia
financiera?
• Llame
al Departamento de Servicio a los Miembros. Puede llamar al
Departamento de Servicio a los Miembros, de lunes a viernes de 8 a. m.
a 6 p. m.
Área de Portland . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 503‑813‑2000
Todas las demás áreas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1‑800‑813‑2000
Línea TTY
(para personas con problemas auditivos o del habla) . . . 1‑800‑735‑2900
Servicios de interpretación de idiomas . . . . . . . . . . . . . . 1‑800‑324‑8010
¿Qué hará la asistencia
financiera?
• Este
libre, servicios cosméticos,
determinado equipo médico
duradero u otros artículos o
servicios.
programa paga los servicios
brindados en los centros
–– La asistencia financiera se
que posee u opera Kaiser
basa en las necesidades
Permanente en el noroeste.
individuales. Puede solicitar
No pagará los productos ni
una extensión en el momento
la atención obtenida fuera
en que haya finalizado la
de nuestra área de servicio
asistencia.
en Oregón y el suroeste de
Washington. Tampoco pagará los
¿Cómo solicito la asistencia
servicios brindados en centros
que no pertenezcan a Kaiser
financiera?
Permanente, aunque ese centro
1.Complete el “Formulario para
sea un establecimeinto del plan.
asistencia financiera de Kaiser
No pagará esos servicios aunque
Permanente Northwest” que
su médico de Kaiser Permanente
se incluye en este folleto.
lo haya remitido.
Sin necesita ayuda para
• Es posible que la atención y
completarlo o desea solicitar
los productos que son parte
otros programas de asistencia
de los beneficios de su plan
financiera, póngase en
estén cubiertos. Por lo general,
contacto con el Departamento
aquellos artículos que no
de Servicio a los Miembros
tienen cobertura no reúnen
llamando al 503‑813‑2000.
los requisitos de la asistencia
2.Incluya lo siguiente:
financiera.
–– Prueba de ingreso (por
–– Usted debe pagar los artículos
ejemplo, un talón de pago
o servicios que no reúnen
reciente, una carta de
los requisitos. Entre ellos se
adjudicación del Seguro Social,
incluyen artículos de venta
un talón de pago de pensión,
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una carta de despido o una
declaración de ganancias y
pérdidas).
–– Una
declaración federal de
impuestos reciente.
–– Prueba
de activo (resúmenes
de cuenta bancaria o IRA/de
jubilación).
Envíe fotocopias únicamente. No
se devolverán las copias ni los
originales.
3.Una vez que termine de
completar el formulario,
sepárelo de este folleto
y envíelo, junto con los
documentos requeridos, a:
Financial Counseling
Kaiser Foundation Health Plan of
the Northwest
500 NE Multnomah St., Suite
100 Portland, OR 97232-9814
Le avisaremos por correo una
vez recibida su solicitud y la
información respaldatoria
requerida. Mediante su carta de
aprobación o denegación, usted
sabrá si se aprobó la asistencia
financiera y para cuánto tiempo.
¿Quién puede solicitarlo?
Nuestro programa se aplica a cualquier persona que obtenga servicios en un centro de Kaiser Permanente,
para quien nuestra factura ocasionaría dificultades financieras. No es necesario ser miembro de Kaiser
Permanente para recibir la asistencia financiera.
Kaiser Permanente prevé que los pacientes utilicen todos los demás recursos disponibles antes de considerar
la Asistencia Financiera para Gastos Médicos. Entre ellos se incluyen Medicare, Medicaid y demás asistencia
gubernamental. Los asesores financieros pueden analizar estos programas con usted.
La asistencia financiera se otorga, en parte, sobre la base del ingreso familiar. El ingreso familiar comprende
sus ingresos, los de su cónyuge y cualquier ingreso generado por sus hijos menores. Se considera hijos
menores a aquellos que tienen menos de 18 años o menos de 23, en caso de que sean estudiantes de
tiempo completo. No se incluyen los demás adultos que viven con usted en el tamaño de la familia ni en el
ingreso.
Si su ingreso familiar está por debajo del 200 por ciento del nivel federal de pobreza,* puede acceder a
asistencia financiera completa. Si dicho ingreso se encuentra entre el 200 y el 400 por ciento del nivel federal
de pobreza, y no posee seguro ni obtiene servicios de Medicare ni Medicaid, puede acceder a un descuento
parcial en sus cargos. Los pacientes también pueden reunir los requisitos para acceder a planes de pago. Los
asesores financieros evaluarán individualmente a los pacientes en circunstancias especiales a fin de determinar
la mejor manera de respaldarlos financieramente.
Según su nivel de ingresos, es posible que deba presentar documentación adicional referida a su ingreso y
activo.
*Para obtener información sobre los niveles federales de pobreza, visite www.ocpp.org/poverty/index.htm.
La asistencia de asesoramiento financiero de Kaiser Permanente Northwest es discrecional. Es posible que los
fondos sean limitados.
Este programa es voluntario. La participación no afecta su membresía de Kaiser Permanente.
Mantendremos la privacidad de la información financiera según lo establecen las pautas federales de
privacidad. No usaremos su información financiera con ningún otro propósito. La compartiremos únicamente
con las personas que participen directamente en la determinación de su elegibilidad.
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©2009 Kaiser Foundation Health Plan of the Northwest
Formulario de asistencia financiera de Kaiser Foundation Health Plan of the
Northwest
Nombre del paciente (apellido, primer nombre, segundo nombre)
Número de registro de salud
Fecha de nacimiento
Dirección
Estado
Teléfono
Ciudad
Código postal
Empleador
¿Durante cuánto tiempo?
Nombre del cónyuge (apellido, primer nombre, segundo nombre)
Número de registro de salud
Fecha de nacimiento
Dirección
Estado
Teléfono
Ciudad
Código postal
Empleador
¿Durante cuánto tiempo?
• Cantidad
• ¿Es
de dependientes y edades
usted dependiente de la declaración de impuestos de otra persona?
Sí
No
• Adjunte
una copia de su declaración federal de impuestos del último año (todas las páginas).
• Adjunte
copias de los últimos estados de cuentas bancarias (todas las páginas de todas las cuentas).
•
¿Tiene otro seguro médico? Sí No Si la respuesta es afirmativa, ¿con qué compañía? • Ingreso
bruto familiar mensual (información
sobre el ingreso bruto familiar). Incluya sus
ingresos, los de su cónyuge y los de todos los
hijos menores. No incluya información sobre otros
adultos que viven con usted. (Adjuntar prueba.)
Sueldos
• Activo Incluya su activo, el de su cónyuge y el
de todos los hijos menores. No incluya
información sobre otros adultos que viven con
usted. (Adjuntar prueba.)
Saldo
Certificados de depósito
$
Solicitante
$
Ahorros
$
Cónyuge
$
Mercado de valores
$
Hijos menores
$
Cheques
$
IRA (Individual Retirement Accounts,
Cuentas individuales de retiro),
acciones, bonos
$
Fondos fiduciarios
$
Jubilación/anualidades
$
Pensiones
Solicitante
$
Cónyuge
$
Beneficios del Seguro Social
Solicitante
$
Cónyuge
$
Hijos menores
$
Manutención/
pensión alimentaria
$
Otros ingresos
$
Ingreso total
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$
• Vivienda Propia Alquilada
¿Es dueño de otra propiedad? Sí No
Certifico que la información contenida en este formulario es correcta. Proporcionaré toda documentación
necesaria a fin de confirmar esta información si Kaiser Permanente así lo solicita. Dicha documentación
puede incluir una prueba de ingreso, una prueba de activo o ambas.
Presto mi consentimiento para que Kaiser Foundation Health Plan of the Northwest y Kaiser Foundation
Hospitals (Kaiser Permanente) obtengan información de las agencias de informes de crédito de
consumidores y de otras fuentes con el propósito de determinar si se reúnen los requisitos de programas
médicos estatales, nacionales o privados, en la medida en que parte o la totalidad de los cargos previstos
en concepto de servicios médicos superen el monto cubierto por tales programas, y para determinar si se
reúnen los requisitos para un programa de pago diferido.
También declaro comprender que existen ciertas circunstancias, como por ejemplo, la revisión de cuentas
de facturación o procesos de cobranza en los que Kaiser Foundation Health Plan y/o Northwest Permanente
Medical Group no necesiten el consentimiento del paciente para solicitar un informe de crédito.
Firma del solicitante/tutor
(Aclaración)
Fecha
Firma del solicitante/tutor
(Aclaración)
Fecha
Envíe esta solicitud y las fotocopias de la
documentación respaldatoria requerida a:
0026-9531 SPANISH 463KPCC-09/6-09
Financial Counseling
Kaiser Foundation Health Plan of the Northwest
500 NE Multnomah St., Suite 100
Portland, OR 97232-9814