Download KAISER PERMANENTE® Título de la póliza

KAISER PERMANENTE ®
Título de la póliza:
Política de ayuda económica para
servicios médicos de la región de
Georgia
Propietario comercial:
Director de beneficios comerciales y
director superior de ciclo de
ganancias
Custodio:
Director de beneficios comunitarios
Número de la póliza:
Fecha de vigencia:
20 de agosto de 2014
Página:
1 de 15
1.0 Declaración de la política
Kaiser Foundation Hospital (KFH) y Kaiser Foundation Health Plan (KFHP) of Georgia
se han comprometido a ofrecer programas que faciliten el acceso a la atención médica
de las poblaciones vulnerables y a proporcionar ayuda económica para servicios
médicos dirigidos a los pacientes sin seguro médico y pacientes asegurados de bajos
recursos en los cuales la capacidad para pagar por los servicios es un obstáculo para
obtener acceso a la atención de emergencia y médicamente necesaria. Esta política
establece los requisitos de KFH/KFHP of Georgia referentes al Programa de ayuda
económica para servicios médicos (Medical Financial Assistance, MFA).
2.0 Objetivo
Esta política se ha emitido conforme a la sección 501 (r) del código de Impuestos
Internos.
3.0 Alcance
Esta política se aplica a todos los empleados contratados por las siguientes entidades y
sus subsidiarias (denominadas colectivamente “KFH/KFHP of Georgia”):
3.1 Kaiser Foundation Hospitals
3.2 Kaiser Foundation Health Plan of Georgia
3.3 Las subsidiarias de KFH/KFHP of Georgia
3.4 The Southeast Permanente Medical Group (TSPMG)
4.0 Definiciones
Consulte el Anexo A: Glosario de términos de la política
5.0 Disposiciones
KFH/KFHP of Georgia mantiene un programa MFA de comprobación de recursos para
mitigar las barreras económicas que impiden recibir atención de emergencia y
médicamente necesaria a los pacientes elegibles, independientemente de la edad, la
discapacidad, el sexo, la raza, la afiliación religiosa, el estado social o migratorio, la
orientación sexual, la nacionalidad o la membresía del paciente.
Información de propiedad privada. Kaiser Permanente. Todos los derechos reservados.
5.1 Servicios elegibles por medio de la Política de ayuda económica para
servicios médicos (MFA)
5.1.1 El programa MFA se puede aplicar a los servicios de atención médica de
emergencia y médicamente necesaria así como a los suministros de productos
de farmacia y médicos proporcionados en las instalaciones de KFH/KFHP of
Georgia o por proveedores del TSPMG, incluidas las farmacias ambulatorias de
KFH/KFHP of Georgia.
5.1.1.1 El programa MFA cubre las recetas suministradas por proveedores
del TSPMG, proveedores del Departamento de Emergencias no afiliados a
KFH, proveedores de atención urgente no afiliados a KFHP of Georgia y
proveedores contratados por KFHP of Georgia.
5.1.2 El programa MFA cubre los medicamentos genéricos siempre que figure
un nombre de marca en la receta, a menos que el médico de KFH/KFHP of
Georgia haya indicado una excepción mediante la indicación “Dispense as
Written (DAW)”, o medicamento de marca médicamente necesario. Se podrían
cubrir otros medicamentos sin un equivalente genérico solamente si un médico
de KFH/KFHP of Georgia haya indicado una excepción. El programa MFA no se
aplica a lo siguiente:
5.1.2.1 Las primas y las cuotas
5.1.2.2 Las instalaciones de atención médica no afiliadas a KPH/KFHP of
Georgia y farmacias al por menor no afiliadas a KPH/KFHP of Georgia
5.1.2.3 La atención médica en el hogar, o de hospicio, recuperación y
custodia no afiliadas a KPH/KFHP of Georgia
5.1.2.4 Los servicios electivos que no se consideren de emergencia ni
médicamente necesarios según la determinación de un médico de
KPH/KFHP (p. ej., tratamientos de infertilidad, anticonceptivos, aparatos
auditivos, servicios de estética)
5.1.2.5 Los embarazos por encargo de terceros, la responsabilidad de
terceros y/o los servicios de compensación a los trabajadores
5.1.2.6 Los servicios relacionados con el estilo de vida que no se consideren
de emergencia ni médicamente necesarios según la determinación de un
médico de KFH/KFHP of Georgia (p. ej., Viagra)
5.1.2.7 El programa MFA no se puede aplicar a ciertos servicios específicos
de farmacia, como los siguientes:
Información de propiedad privada. Kaiser Permanente. Todos los derechos reservados.
5.1.2.7.1 Los medicamentos o suministros de venta libre sin una receta de
un proveedor del TSPMG
5.1.2.7.2 Los medicamentos específicamente excluidos (p. ej., fertilidad,
estéticos, para el estilo de vida)
5.2 Cómo solicitar la participación en el programa MFA
5.2.1 Los pacientes o el garante del paciente debe llenar y enviar una solicitud
del programa MFA para solicitar la afiliación a dicho programa.
5.2.1.1 La solicitud del programa MFA describe la información personal,
económica y de otra índole, así como la documentación que un paciente
debe presentar a fin de justificar la determinación de elegibilidad para
programas de cobertura médica públicos y privados así como la afiliación al
programa MFA.
5.2.1.2 Es posible que no se exija ninguna documentación si los asesores
financieros de KFH/KFHP of Georgia pueden utilizar fuentes de datos
externos o recursos electrónicos de elegibilidad para verificar el estado
económico del paciente o su garante y así justificar la determinación de
elegibilidad.
5.2.2 Las solicitudes llenas junto con toda la información y documentación
exigidas se deben enviar a KFH/KFHP of Georgia para la determinación de
elegibilidad. Las solicitudes llenas se pueden:
5.2.2.1 Enviar por correo a Patient Financial services, Nine Piedmont Center,
3495 Piedmont Road, Northeast, Atlanta, Georgia 30305, o
5.2.2.2 Entregar en persona en cualquier oficina comercial en los siguientes
lugares:
Cascade Medical Center
1175 Cascade Parkway
Atlanta, Georgia
(404) 505-4001
Crescent Medical Center
200 Crescent Centre Parkway
Tucker, Georgia 30084
(770) 496-3401
Cumberland Medical Center
2525 Cumberland Parkway, Southeast
Atlanta, Georgia 30339
(770) 431-4550
Glenlake Comprehensive Medical Center
20 Glenlake Parkway
Información de propiedad privada. Kaiser Permanente. Todos los derechos reservados.
Sandy Springs, Georgia 30328
(770) 677-5801
Gwinnett Medical Center
3650 Steve Reynolds Boulevard
Duluth, Georgia 30096
(770) 931-6001
Henry Towne Centre Medical Center
1125 Towne Centre Village Drive
McDonough, Georgia 30253
(678} 583-6618
Panola Medical Center
5440 Hillandale Drive
Lithonia, Georgia 30058
(770) 322-2701
Sandy Springs Medical Office
1100 Lake Hearn Drive, Northeast
Suite 250 & 500
Sandy Springs, Georgia 30342
(404) 845-4504
Southwood Comprehensive Medical Center
2400 Mt Zion Parkway
Jonesboro, Georgia 30236
(770) 603-3690
Sugar Hill-Buford Medical Center
1435 Broadmoor Boulevard
Sugar Hill, Georgia 30518
(678) 765-5750
TownPark Comprehensive Medical Center
750 Town Park lane
Kennesaw, Georgia 30144
(770) 514-5566
West Cobb Medical Center
3640 Tramore Pointe Parkway, Southwest
Austell, Georgia 30106
(770) 439-4702
5.2.3 KFH/KFHP of Georgia examina las solicitudes enviadas solo si se han
llenado debidamente y determinará si el paciente califica según la política del
programa MFA de KFH/KFHP of Georgia.
5.2.4 Las solicitudes incompletas no se considerarán. Se les avisará a los
pacientes por correo o por teléfono cuando las solicitudes están incompletas y
tendrán la oportunidad de enviar la documentación o información omitidas dentro
de un plazo de 45 días de la notificación del paciente (es decir, la fecha del
envío por correo o de la conversación telefónica con el paciente).
Información de propiedad privada. Kaiser Permanente. Todos los derechos reservados.
5.2.5 KFH/KFHP of Georgia tiene el derecho a, y puede, revocar, rescindir o
enmendar las adjudicaciones a nuestra discreción por lo siguiente:
5.2.5.1 En caso de fraude, representación falsa, robo, cambios en la
situación económica de un paciente u otras circunstancias que pongan en
peligro la integridad del programa MFA.
5.2.5.2 Un paciente que ha sido preseleccionado para un programa de
cobertura médica pública o privada y supone ser elegible para el mismo, pero
no coopera con el proceso de solicitud de dicho programa.
5.2.5.3 Si se identifica información de cobertura médica u otras fuentes de
pago después de que un paciente reciba un beneficio del programa MFA, se
facturará retroactivamente. De ser así, no se les puede cobrar a los pacientes
la parte que les corresponda de los cargos.
5.2.6 En caso de que un paciente considere que su solicitud no se consideró
adecuadamente, este puede enviar un pedido por escrito para que la solicitud se
vuelva a considerar. Dicho pedido debe tener información que no se proporcionó
en la solicitud original para ayudar a justificar el motivo para apelar la decisión.
La carta de denegación de la solicitud del paciente tiene información sobre el
proceso de apelaciones. Las apelaciones las examina un miembro del personal
designado del Departamento de Asuntos Públicos de KFH/KFHP of Georgia.
5.3 Elegibilidad para participar en el programa
Se evaluará a los pacientes a fin de determinar si califican para los programas MFA
y de exoneración de productos de farmacia a la mayor brevedad posible. El proceso
de evaluación de elegibilidad de un paciente para el programa MFA consta de los
siguientes pasos:
5.3.1 Los pacientes reciben asesoramiento financiero, referencias y ayuda para
identificar posibles programas de cobertura médica pública o privada y así
abordar las necesidades a largo plazo.
5.3.1.1 Se espera que los pacientes soliciten los programas de cobertura
médica pública o privada para los cuales podrían calificar.
5.3.2 Se evalúa a los pacientes para determinar si satisfacen los criterios de
presunción de elegibilidad.
5.3.2.1 Existe presunción de elegibilidad en las siguientes situaciones:
5.3.2.1.1 Falta de vivienda.
Información de propiedad privada. Kaiser Permanente. Todos los derechos reservados.
5.3.2.1.2 Un suceso que ha dejado a los pacientes sin atención médica,
seguro ni documentación financiera. El suceso debe cumplir con las
siguientes condiciones:
5.3.2.1.2.1 Un suceso nacional o regional que por lo general es bien
conocido y que el gobierno estatal o federal haya calificado como
desastre.
5.3.2.1.2.2 Un suceso que ha dado lugar a la pérdida o la incapacidad
de habitar la residencia del paciente y la imposibilidad de acceder a
los expedientes financieros o la información del seguro médico.
5.3.2.1.3 Un programa MFA comunitario a donde los pacientes han sido
referidos y preseleccionados por medio de una organización comunitaria,
o en una actividad comunitaria de la salud patrocinada por KFH/KFHP of
Georgia.
5.3.2.1.3.1 Las personas referidas a KFH/KFHP of Georgia por medio
de una iniciativa comunitaria del programa MFA deben satisfacer
todos los requisitos de elegibilidad establecidos en esta política.
5.3.2.2 Los pacientes que satisfacen los criterios de presunción de
elegibilidad deben llenar un formulario de información básica financiera y
confirmar la validez de la misma.
5.3.2.3 Todos los pacientes que satisfagan los criterios de presunción de
elegibilidad califican para la ayuda económica y las exoneraciones de
productos de farmacia.
5.3.3 Los pacientes que no satisfagan los criterios de presunción de elegibilidad
son evaluados para determinar si cumplen los criterios de elegibilidad conforme a
la comprobación de recursos.
5.3.3.1 Los requisitos de ingresos se aplican a los miembros de la familia de la
unidad familiar.
5.3.3.2 Todos los pacientes con ingresos menores o iguales al 400% de las
pautas de pobreza federal (FPG, por sus siglas en inglés) califican para recibir
ayuda económica y exoneraciones de productos de farmacia.
5.3.3.2.1 El uso de las pautas federales de pobreza por parte de KFH/KFHP
of Georgia se actualiza anualmente junto con las actualizaciones de dichas
pautas que publica el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los
Estados Unidos.
Información de propiedad privada. Kaiser Permanente. Todos los derechos reservados.
5.3.4 Se evalúa a los pacientes que no satisfagan los criterios de comprobación de
recursos para determinar si califican por una circunstancia especial a causa de
gastos médicos altos.
5.3.4.1 El criterio de circunstancia especial a causa de gastos médicos altos
puede aplicar a cualquier nivel de ingreso.
5.3.4.2 Existe elegibilidad por una circunstancia especial a causa de gastos
médicos altos cuando el paciente contrae gastos médicos y de medicamentos de
su propio bolsillo en un período de 12 meses que equivalen o superan el 20%
del ingreso anual.
5.3.4.2.1 Todos los gastos médicos del propio bolsillo del paciente, como los
gastos contraídos, incluidos los que se hayan desembolsado fuera de
KFH/KFHP of Georgia, se pueden usar para determinar estos costos.
5.3.4.2.2 Los gastos médicos del propio bolsillo del paciente son: copagos,
depósitos o coseguros relacionados con servicios de emergencia y
médicamente necesarios, gastos dentales (se exigen facturas detalladas) y/o
gastos por medicamentos con receta.
5.3.4.3 Todos los pacientes que satisfagan los criterios de elegibilidad por una
circunstancia especial a causa de gastos médicos altos califican para la ayuda
económica y las exoneraciones de productos de farmacia.
5.4 Estructura de adjudicación del programa MFA
5.4.1 KFH/KFHP of Georgia adjudica ayuda económica por servicios médicos y
exonera los productos de farmacia a los pacientes que califican en cualquiera de
las siguientes maneras:
5.4.1.1 Hasta un período de 12 meses desde la determinación de elegibilidad
inicial según la solicitud del paciente.
5.4.1.1.1 Los pacientes pueden solicitar una extensión de la adjudicación
del programa MFA siempre y cuando sigan satisfaciendo los requisitos de
elegibilidad. Las solicitudes de extensión se evalúan individualmente.
5.4.1.2 Para un ciclo particular de tratamiento y/o episodio de atención
médica.
5.4.2 Base para calcular la cantidad cobrada para la ayuda económica
5.4.2.1 Los pacientes elegibles sin seguro médico reciben un descuento de
100% en todos los servicios y suministros médicos que califiquen.
Información de propiedad privada. Kaiser Permanente. Todos los derechos reservados.
5.4.2.2 Los pacientes elegibles asegurados reciben un descuento de 100% por
la parte de la factura que no cubra el seguro médico, incluidos los copagos,
deducibles y coseguros, para todos los servicios y suministros médicos que
califiquen.
5.4.2.2.1 Se podría solicitar documentación a los pacientes elegibles
asegurados (p. ej., Explicación de beneficios o EOB) para determinar la parte
de la factura que el seguro no haya cubierto.
5.4.2.2.2 Los pacientes elegibles asegurados deben proporcionar a
KFH/KFHP of Georgia los pagos que reciban de sus aseguradoras.
5.5 Descuento por falta de seguro
Las personas sin seguro médico reciben un descuento en los honorarios profesionales
para la atención de emergencia o médicamente necesaria sin presentar una solicitud e
independientemente del nivel de ingreso. Este descuento se otorga para garantizar que
no se les cobre de más a las personas sin seguro por la atención de emergencia o
médicamente necesaria que la cantidad que generalmente se les cobra a las personas
aseguradas que reciben atención equivalente.
5.5.1 Base para calcular la cantidad cobrada para el descuento por falta de
seguro.
5.5.1.1 El descuento por falta de seguro se determina evaluando las
reclamaciones pagadas por Medicare durante un período reciente de 12
meses. Para calcular el porcentaje del descuento, se divide la suma de las
reclamaciones pagadas entre la suma por los cargos brutos de las
reclamaciones. El porcentaje del descuento se evalúa anualmente.
5.5.1.2 Se prohíbe el uso de los cargos brutos cuando se facturen cargos a
personas sin seguro médico.
5.6 Medida por incumplimiento de pago
5.6.1 KFH/KFHP of Georgia no realiza, ni permite que las agencias de cobro
realicen en su nombre, medidas extraordinarias de cobro contra las personas
antes de que se hayan efectuado esfuerzos razonables para determinar si el
paciente califica para recibir ayuda económica para servicios médicos. Aun
después de haber efectuados los esfuerzos razonables, solo se efectúan
esfuerzos extraordinarios de cobro en circunstancias excepcionales y después
de que lo apruebe el personal jurídico y de cumplimiento de KFHP.
5.6.1.1 Entre las medidas extraordinarias de cobro prohibidas se encuentran
las siguientes:
5.6.1.1.1 Embargo de salarios
5.6.1.1.2 Demandas legales
Información de propiedad privada. Kaiser Permanente. Todos los derechos reservados.
5.6.1.1.3 Gravamen de la residencia
5.6.1.1.4 Embargo de la propiedad o secuestro de cuentas bancarias
5.6.1.1.5 Detención
5.6.1.1.6 Mandamiento judicial de detención
5.6.2 Antes de tomar parte en medidas de cobro o proporcionar información a
una agencia crediticia o de cobro, se les informa a los pacientes o garantes del
programa MFA.
5.6.3 KFH/KFHP of Georgia o las agencias externas de cobro cancelan y
devuelven retrospectivamente las cuentas que califiquen para atención médica
caritativa de acuerdo con los criterios de elegibilidad delineados en el programa
MFA.
5.6.4 Antes de tomar medidas judiciales por incumplimiento de pago de facturas
médicas, se ofrece asesoramiento financiero para determinar si el paciente o
garante califica para los programas pertinentes de ayuda pública o para el
programa MFA.
5.6.5 No se emprenden acciones judiciales por incumplimiento del pago de
facturas médicas contra personas desempleadas y sin otra fuente de ingreso
considerable.
5.6.6 Cuando han ocurrido esfuerzos razonables de cobro y se determina que no
es posible cobrar la deuda del paciente o garante dentro de un plazo mínimo de
120 días después de la facturación inicial, se podría considerar la colocación de
deudas calificadas de $5 o mayores con una agencia de cobro. Se permite esta
colocación antes de los 120 días en las siguientes situaciones:
5.6.6.1 Se devuelve la factura o el estado de cuenta del paciente o garante
debido a que la dirección postal no es válida.
5.6.6.2 El paciente o garante ha comunicado que no tiene la intención de
pagar los cargos.
5.6.6.3 El paciente o garante no ha cumplido con un plan de pagos ni
tampoco satisface los requisitos de las pautas federales de pobreza.
5.6.6.4 El paciente o garante presentó una solicitud de declaración de
quiebra. (Algunas deudas por quiebra se pueden enviar a una agencia para
presentar una reclamación de acreedor si el monto de la deuda lo amerita).
5.6.6.5 El paciente o garante ha fallecido.
Información de propiedad privada. Kaiser Permanente. Todos los derechos reservados.
5.6.7 KFH/KFHP of Georgia podrá comunicarse con servicios externos de cobro
para cobrar las deudas de cuentas delincuentes. Todas las cuentas sin pagar sin
una excepción previa ni gestiones de pagos a plazo se colocarán con una
agencia de cobro externa después de que hayan transcurrido un mínimo de 120
días desde la facturación inicial y se hayan enviado todos los estados de cuenta
programados del paciente al paciente o garante.
5.6.8 Las agencias de cobro podrán reportar información adversa a una agencia
de informes crediticios de consumidores o entablar una acción civil por
incumplimiento de pago contra el paciente o garante solo después de realizar las
medidas de cobro pertinentes conforme al contrato y las leyes, y recibir la
aprobación del Departamento Jurídico de KFHP. El límite de KFH/KFHP of
Georgia para reportar información adversa a una agencia de informes crediticios
de consumidores es de $100. KFH/KFHP of Georgia se reserva el derecho a
solicitar supresiones de cuentas reportadas a una agencia de informes
crediticios solo en caso de errores.
5.7 Medidas para publicar el programa MFA
La información sobre el programa MFA y la disponibilidad del asesoramiento
financiero se comunica ampliamente. Entre las comunicaciones que realiza el
programa MFA figuran las siguientes.
5.7.1 Asesoramiento referente a la ayuda económica para servicios médicos por
parte de KFH/KFHP of Georgia así como para otros programas de ayuda
económica disponibles para todos los pacientes.
5.7.2 La información sobre el programa MFA así como las copias de la política
de ayuda económica para servicios médicos, cómo solicitar dicha ayuda (p. ej.,
el formulario de solicitud) y los folletos del programa están disponibles para el
público en general sin cargo alguno. Esta información se proporciona en
cualquiera de las maneras siguientes:
5.7.2.1 Por medio de copias electrónicas accesibles en el sitio de Internet de
KFH/KFHP of Georgia, kp.org/mfa/ga
5.7.2.2 Por medio de copias impresas disponibles por correo en:
5.7.2.2.1 Nine Piedmont Center, 3495 Piedmont Road, Northeast, Atlanta,
Georgia 30305. Atención: Patient Financial Services (Servicios
Financieros para los Pacientes)
5.7.2.3 Puede solicitar copias impresas del Departamento de Servicios
Financieros para los Pacientes en los siguientes lugares:
5.7.2.3.1 Nine Piedmont Center, 3495 Piedmont Road, Northeast, Atlanta,
Georgia 30305 (404)949-5112
Cascade Medical Center
1175 Cascade Parkway
Información de propiedad privada. Kaiser Permanente. Todos los derechos reservados.
Atlanta, Georgia
(404) 505-4001
Crescent Medical Center
200 Crescent Centre Parkway
Tucker, Georgia 30084
770) 496~3401
Cumberland Medical Center
2525 Cumberland Parkway, Southeast
Atlanta, Georgia 30339
(770) 431-4550
Glenlake Comprehensive Medical Center
20 Glenlake Parkway
Sandy Springs, Georgia 30328
(770) 677-5801
Gwinnett Medical Center
Steve Reynolds Boulevard
Duluth, Georgia 30096
(770) 931-6001
Henry Towne Centre Medical Center
1125 Towne Centre Village Drive
McDonough, Georgia 30253
(678) 583-6618
Panola Medical Center
5440 Hillandale Drive
Lithonia, Georgia 30058
(770) 322-2701
Sandy Springs Medical Office
1100 Lake Hearn Drive, Northeast
Suite 250 & 500
Sandy Springs, Georgia 30342
(404) 845-4504
Southwood Comprehensive Medical Center
2400 Mt Zion Parkway
Jonesboro, Georgia 30236
(770) 603-3690
Sugar Hill-Buford Medical Center
1435 Broadmoor Boulevard
Sugar Hill, Georgia 30518
{678) 765-5750
TownPark Comprehensive Medical Center
750 Town Park Lane
Kennesaw, Georgia 30144
(770) 514-5566
West Cobb Medical Center
3640 Tramore Pointe Parkway, Southwest
Información de propiedad privada. Kaiser Permanente. Todos los derechos reservados.
Austell, Georgia 30106
(770) 439-4702
5.7.2.4 En los estados de facturación o facturas.
5.7.2.5 Del personal de KFH/KFHP of Georgia si la solicita.
5.7.3 KFH/KFHP of Georgia proporciona información a las agencias públicas y
organizaciones comunitarias locales que abordan las necesidades de salud de las
poblaciones de bajos ingresos en la comunidad.
6.0 Material de consulta
6.1 Anexo: Glosario de términos de la política
6.2 Catholic Health Association of the United States - A Guide for Planning &
Reporting Community Benefit; Edición del 2012 (sobre la planificación y los
informes de beneficios comunitarios)
6.3 Departamento del Tesoro, Publicaciones de los Servicios de Impuestos
Internos
6.3.1 Instrucciones del 2012 para el Anexo H (Schedule H), formulario 990
6.3.2 Aviso 2010-39
6.3.3 26 CFR Parte 1 [REG-130266-11], RIN 1545-BK57, Additional
Requirements for Charitable Hospitals (sobre los requisitos adicionales de los
hospitales caritativos)
6.4 Ley de Protección al Paciente y del Cuidado de Salud a Bajo Precio,
Legislación pública 111-148 (124 Stat. 119 (2010))
7.0 Líneas de firmas
Esta política fue aprobada por los siguientes representantes de KFH/KFHP of Georgia y
sus subsidiarias.
Beverly Thomas, Vicepresidenta de comunicaciones y asuntos públicos
Firma: [Firmado]
Fecha: 20 de agosto de 2014
Craig Faerber, Director ejecutivo de finanzas
Firma: [Firmado]
Fecha: 26 de agosto de 2014
Información de propiedad privada. Kaiser Permanente. Todos los derechos reservados.
Anexo A: Glosario de términos de la política
La atención caritativa son los servicios, medicamentos y productos médicos o para la
salud que se ofrecen a un costo reducido o gratuitamente a los pacientes que no pueden
pagar por ellos y/o no tienen cobertura de atención médica. Según el Servicio de Impuestos
Internos, la atención caritativa no incluye deudas incobrables; cargos incobrables que se
consignaron como ingresos pero se amortizaron debido al incumplimiento de pago del
paciente o el costo por proporcionar dicha atención a tales pacientes; la diferencia entre el
costo de la atención proporcionada por Medicaid u otros programas gubernamentales de
comprobación de recursos o por Medicare y el ingreso derivado por los mismos; acuerdos
contractuales con pagadores terceros; o servicios médicos gratuitos a grupos de
empleadores de KFHP; o pérdidas en función de los costos asociadas con los programas
de cobertura médica caritativa de Kaiser Permanente.
Programa MFA Comunitario (CMFA) se refiere a los programas de atención programada
caritativa que colaboran con organizaciones comunitarias y organizaciones de la red de
protección social para proporcionar servicios de atención caritativa a pacientes sin seguro
médico de bajos ingresos y pacientes marginados en las instalaciones de KFH/KFHP of
Georgia. La organización comunitaria colaboradora puede calificar a los pacientes que
participan en los programas CMFA por medio de los criterios aplicables regionales de
elegibilidad del programa MFA.
Pacientes elegibles son los pacientes sin seguro médico, las personas no afiliadas que
tienen otra cobertura comercial o participan en programas públicos y los miembros de
KFHP.
Miembros de la familia de la unidad familiar son los cónyuges, parejas de hecho
calificadas y los hijos además de los parientes de los cuidadores si los hubiera. Una familia
es un grupo de dos o más personas que guardan relación entre sí por nacimiento,
matrimonio o adopción y que viven juntas; todas estas personas emparentadas se
consideran miembros de una familia. Por ejemplo, si una pareja casada mayor vive en la
misma unidad familiar (casa o apartamento) con su hija y su esposo y dos hijos, además de
su sobrino, todos ellos se considerarían miembros de una sola familia.
Las pautas de pobreza federal (FPG) establecen los niveles de ingreso anual que
califican como pobreza según la determinación del Departamento de Salud y Servicios
Humanos de los Estados Unidos. El Registro Federal actualiza anualmente las pautas de
ingreso federal.
Asesoramiento financiero es el proceso que se usa para ayudar a los pacientes a
explorar las diferentes opciones de ayuda económica y de cobertura médica que tienen
disponibles para pagar los servicios prestados en las instalaciones de KFH/KFHP of
Georgia. Los tipos de pacientes que pueden solicitar asesoramiento financiero son, entre
otros, los que pagan de su propio bolsillo, los que no tienen seguro médico y los que
carecen de suficiente seguro médico además de los que hayan expresado no poder pagar
la parte completa que le corresponde al paciente.
Información de propiedad privada. Kaiser Permanente. Todos los derechos reservados.
La interrupción de la cobertura médica es el período provisional que ocurre entre la
terminación de la cobertura médica de un paciente y el momento en que el paciente
obtiene otra fuente de cobertura médica.
Falta de vivienda Se considera que una persona carece de vivienda solamente si reside
en uno de los lugares descritos a continuación:
• En lugares que no se han concebido como domicilio humano, como autos, parques,
aceras (banquetas), edificios abandonados (en la calle) o
• En un albergue de emergencia o
• En viviendas concebidas para períodos de transición o de apoyo destinadas a personas
sin hogar que llegaron originalmente de la calle o de albergues de emergencia.
• En cualquiera de los lugares antes mencionados pero que la persona pasa un período
breve (hasta 30 días consecutivos) en un hospital u otra institución.
• Ha sido expulsada dentro del plazo de una semana de una unidad de vivienda privada o
está huyendo de una situación de violencia doméstica sin tener identificada una residencia
posterior y la persona carece de los recursos y las redes de apoyo necesarias para
obtener vivienda.
• Fue dada de alta dentro del plazo de una semana de una institución, como una
instalación de salud mental o de tratamiento de abuso de sustancias, en la que residió por
más de 30 días consecutivos sin tener identificada una residencia posterior y la persona
carece de los recursos económicos y las redes de apoyo necesarias para obtener
vivienda.
Un profesional médico afiliado a KP es cualquier médico autorizado que ha sido
designado por KP y posee un contrato para prestar servicios médicos a pacientes y que no
es empleado del TSPMG (incorpora a los médicos con contratos para prestar solamente
servicios de referencia).
Una instalación afiliada a KP es cualquier instalación que contrata KP para prestar
servicios médicos a pacientes.
La comprobación de recursos es el método que se usa para determinar si una persona
satisface una necesidad sobre la base de sus ingresos, o los ingresos y activos de
pacientes con una calificación de 250% o mayor según las pautas federales de pobreza.
Los métodos pueden consistir en recursos electrónicos de selección o procesos manuales.
La ayuda económica para servicios médicos se les ofrece a las personas (afiliados o no
afiliados) que no pueden pagar una parte o la totalidad de los servicios médicamente
necesarios y que han agotado las fuentes privadas o públicas de pagadores. Las personas
deben satisfacer los criterios del programa de obtención de ayuda y esta puede cubrir una
parte o la totalidad del costo de la atención médica. El Programa de Ayuda Económica para
Servicios Médicos es uno de los programas caritativos de atención y cobertura médica de
KFH/KFHP of Georgia. La suma notificada para el programa MFA solo incluye la atención
médica caritativa antes descrita.
Suministros médicos se refieren a los suministros médicos no reutilizables, como tablillas,
cabestrillos y vendajes de heridas, incluidas las vendas regulares y las vendas Ace, y se
limitan a aquellos suministrados y aplicados por un proveedor de atención médica
Información de propiedad privada. Kaiser Permanente. Todos los derechos reservados.
autorizado mientras proporciona un servicio médicamente necesario. Se excluyen los
suministros médicos no reutilizables que el paciente compra u obtiene por otras fuentes.
La atención médicamente necesaria (necesidad médica) es todo tipo de atención,
tratamiento o servicio que proporciona o solicita un proveedor de atención médica
autorizado y que son necesarios para el diagnóstico o tratamiento de un problema médico y
no principalmente para la comodidad del paciente o proveedor de atención médica.
No afiliado se refiere a las personas que no están inscritas en la cobertura de KFHP y que
se pueden clasificar como pagadores por cuenta propia o que tienen cobertura de atención
médica pública o privada.
El Programa de Exoneración de Productos de Farmacia ofrece ayuda económica a los
miembros de bajos ingresos de la Parte D de Medicare de Kaiser Permanente (KP) Senior
Advantage que no pueden pagar el costo compartido que les corresponde de los
medicamentos con receta ambulatorios cubiertos por la Parte D de Medicare.
Existe presunción de elegibilidad cuando el personal de KFH/KFHP of Georgia o de las
organizaciones comunitarias designadas califican a un paciente para el programa MFA por
medio de información preliminar ya que no es factible proporcionar documentación para
justificar la solicitud de dicho paciente.
Esfuerzos razonables consisten en la notificación por parte de KFH/KFHP of Georgia de
su política de ayuda económica para servicios médicos al momento del ingreso, además de
las comunicaciones escritas y verbales con el paciente o garante sobre los cargos del
paciente, incluidas las facturas y llamadas telefónicas, antes de que se emprenda una
medida de cobro o se proporcionen informes a las agencias de calificación crediticia.
Red de protección social se refiere a un sistema de organizaciones sin fines de lucro y/o
agencias gubernamentales que ofrecen servicios directos de atención médica a personas
sin seguro médico en un entorno comunitario, como un hospital público, clínica comunitaria,
iglesia, albergue para personas sin vivienda, unidad móvil de salud, escuela, etc.
Circunstancia especial es una situación económica extraordinaria que constituye una
barrera para obtener atención médica. Cuando se evalúan las circunstancias especiales, se
deben considerar los gastos médicos en función del ingreso del paciente. Las
circunstancias especiales se pueden evaluar en cualquier momento que un paciente
identifique tener una situación económica precaria.
Sin seguro médico es una persona que carece de seguro para atender sus necesidades
de salud ni ayuda económica (federal o estatal) para pagar su obligación económica por los
servicios prestados.
El mandamiento judicial de detención es parecido a las órdenes de detención y se trata
de un proceso que emite un tribunal y que les ordena a las autoridades a llevar a una
persona ante un tribunal por desacato civil.
Información de propiedad privada. Kaiser Permanente. Todos los derechos reservados.