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Gestión de la Calidad de los Servicios de Salud en Brasil
Mônica Monteiro de Castro
Directora Executiva para las Relaciones Institucionales del Instituto Hermes Pardini, Belo Horizonte, Brasil
Seminario Internacional ‐ Soluciones de Corto Plazo para Sistemas Universales de Salud
Estrutura de la Presentación
1. La Gestión de Calidad en Salud: El Concepto de la Acreditación.
2. La Acreditación en Salud en Brasil.
3. El Modelo de ONA (Organización Nacional para la Acreditación) de Brasil.
4. Proposiciones del Ministerio de Salud de Brasil.
5. Proposiciones de la Agencia Nacional de Salud Suplementaria en Brasil.
6. La experiencia de una Gran Operadora Privada de Salud (HMO) en Brasil.
7. El Pago por Desempeño en Servicios de Salud.
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La Acreditación en Salud ‐ 1
Objetivo de los Sistemas de Acreditación en Salud:
 Ser referencia de garantía da calidad asistencial para la sociedad como un todo;
 Ofrecer indicadores objetivos de que la organización de salud se encuentra en conformidad con determinados patrones;
 Señalizar la menor probabilidad de errores y resultados adversos.
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La Acreditación en Salud ‐ 2
Aspectos Relevantes de la Acreditación en Salud:
• Búsqueda voluntaria de la calidad;
• Preparación de la Dirección y de los colaboradores;
• Proceso de construcción, integración y de trabajo en equipo;
• Implantación y mantenimiento de instrumentos de seguimiento y de indicadores de gestión.
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La Acreditación en Salud ‐ 3
Principales Desafíos de la Acreditación en Salud:
• La implementación de políticas públicas que señalen en la dirección de la acreditación como estrategia válida y reconocida para a calificación de la red hospitalaria y de servicios.
• El desarrollo de acciones para atender al
crecimiento de la demanda en términos de capacitación de personas y de mantener procesos de evaluación altamente calificados (credibilidad). Seminario Internacional ‐ Soluciones de Corto Plazo para Sistemas Universales de Salud
Vantagens do Processo de Acreditação
Ventajas del Proceso de Acreditación
Camino para la
mejoría continua
Calidad de la
asistencia
Seguridad para los pacientes
y los profesionales
Construcción de equipos y
función educativa
Útil instrumento de
gestión
Criterios y objetivos concretos,
adaptados a la realidad del país
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Principales Interesados

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
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Gobierno;
Ciudadanos; Líderes y Administradores;
Profesionales de Salud;
Organizaciones de Salud;
Sistemas Compradores de Salud, públicos y privados.
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Las Organizaciones de Salud como Sistemas – Procesos Críticos
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Antecedentes Históricos de la Acreditación en Salud en Brasil ‐ 1
Década de 1940:
• Primera legislación relacionada; • Creación de una División Hospitalaria en nivel del gobierno federal; • Primer censo hospitalario, con la correspondiente clasificación de los hospitales.
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Antecedentes Históricos de la Acreditación en Salud en Brasil ‐ 2
• Década de 1950: nueva legislación y clasificación que intenta racionalizar la distribución de las subvenciones del gobierno federal y mayor capacidad de intervención de los estados.
• Década de 1960: Creación del Instituto Nacional de Previdencia Social (“Sistema de Seguridad Social” – Modelo Bismarkiano).
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Antecedentes Históricos de la Acreditación en Salud en Brasil ‐ 3
Década de 1990:
• Legislación e implementación del Sistema Único de Salud ‐ SUS (1988/1990) – Modelo Beveridge;
• Promulgación de la Ley del Consumidor (1990); • Edición de las Normas Operacionales Básicas del SUS (1993/1996); • Acciones sectoriales articuladas con el Programa Brasileño para la Calidad e Productividad (PBQP) volcadas hacia la promoción da Calidad en Salud (1995/1997);
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Antecedentes Históricos de la Acreditación en Salud en Brasil ‐ 4
Década de 1990 (continuación):
• Promulgación de la Ley 9656, que regula las Operadoras Privadas de Salud (1998) – HMO´s; • Creación de la Agencia Nacional de Salud Suplementaria (1999) – Regulación de HMO’s;
• Creación de la Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria ‐ ANVISA (1999) – Regulación de todo el complejo industrial y de servicios de Salud – “FDA ampliada”;
• Promulgación de la Ley de la Financiación del SUS (2000).
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Antecedentes Históricos de la Acreditación en Salud en Brasil ‐ 5
El siglo XXI:
• Decreto 7508 (2011) – Contratos Organizativos de Acción Publica (entre el gobierno federal y los estados).
• Ley 12401 (2011) – Asistencia farmacéutica e Incorporaciones de tecnologías en salud.
• Ley 12466 (2011) – Participación popular en los niveles municipal, estadual y federal.
• Ley Complementaria 141 (2012) – Reglamentación de la Financiación del SUS.
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La Organización Nacional para la Acreditación (ONA) en Brasil
 Sociedad civil sin fines de lucro (ONG), fundada en 1999;
 Reconocida por el Ministerio de Salud, por la ANS y por la
ANVISA;
 Funciones:
o Coordinar el Sistema Brasileiro de Acreditación;
o Definir las sistemáticas de evaluación;
o Elaborar los padrones de calidad;
o Capacitar multiplicadores y facilitadores.
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Instituciones Acreditadoras
IP SS
Instituto Para naense de Ac reditaç ão em Serviç os de Sa úde
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Los Estándares de ONA
• Definen las expectativas de desempeño las organizaciones prestadoras de servicios de salud;
• Existe una definición operacional do lo que debe ser presentado y evaluado;
• Fueron elaborados con base en la existencia de tres niveles lógicos (estructura, procesos y resultados);
• El programa debe ser integralmente cumplido.
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Los Tres Niveles de Acreditación ‐ 1
• Nivel 1 (Estructura): Atender los requisitos formales, técnicos y físico‐estructurales, para su actividad en conformidad con legislación correspondiente; identificar riesgos específicos y manejarlos con foco en la seguridad.
• Nivel 2 (Proceso): Gestión de los procesos y sus interacciones sistémicas; sistemática de medición y evaluación de los procesos; programa de educación continuada, para la mejoría de los procesos;
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Los Tres Niveles de Acreditación ‐ 2
• Nivel 3 (Resultado): Utiliza perspectivas de medición organizacional, las estrategias se correlacionan a los indicadores de desempeño de los procesos; dispone de comparaciones con referenciales externos pertinentes, evidencias de tendencias favorables para los indicadores; presenta innovaciones y mejoras implementadas, por el proceso de análisis crítica.
• Los requisitos de los niveles son aplicados en cada sector o servicio en los niveles 1 y 2 y en todos los sectores o servicios en el nivel 3.
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Resultados Posibles
ACREDITADO CON EXCELÊNCIA
ACREDITADO PLENO
Nivel 3
Nivel 2
ACREDITADO
Nivel 1
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10/03/2008
Acreditación X Otras Metodologías
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Principales Dificultadores
 Desconocimiento del proceso;
 Bajo compromiso de la Dirección;
 Problemas de capacitación de los colaboradores;
 Costos financieros;
 Política de inversiones y esfuerzos;
 Estructuras físicas antiguas y ultrapasadas.
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Desafíos para las Organizaciones
 Habilitaciones y Registros profesionales;
 Registros médicos y del paciente;
 Registros y sistemas de información;
 Control de infecciones hospitalarias;
 Enseñanza y desarrollo de las personas;
 Participación de los Médicos y de los Enfermeros;
 Organización de los procesos.
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Proposiciones del Ministerio de la Salud en Brasil ‐ 1
• QUALISUS‐REDE: apoyado por el Banco Mundial, con objetivo de contribuir para la organización de las redes regionalizadas de atención a la salud en el SUS de Brasil.
• Requalifica‐UBS: Programa de Recalificación de las Unidades Básicas de Salud. • Qualifar‐SUS: Programa Nacional de Calificación de la Asistencia Farmacéutica.
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Proposiciones del Ministerio de la Salud en Brasil ‐ 2
• PROQUALIS: Programa Nacional para la Seguridad del Paciente.
• Funciona en conjunto con la ANVISA y la Fundación Oswaldo Cruz.
• El objetivo es reducir la incidencia de eventos adversos en los servicios de salud en Brasil.
• Principales estrategias: elaboración de protocolos clínicos, promoción de procesos de capacitación, suporte a la implementación de prácticas seguras en los hospitales y la creación de un sistema de notificación obligatoria de eventos adversos.
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Proposiciones del Ministerio de la Salud en Brasil ‐ 3
• Creación de Núcleos de Seguridad del paciente en los hospitales.
• Están siendo colocados en consulta pública seis protocolos: higienización de las manos, cirugía segura, prevención de úlcera por presión, identificación del paciente, prevención de quedas y prescripción, uso e administración de medicamentos.
• Para más informaciones: http://proqualis.net/
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Proposiciones del Ministerio de la Salud en Brasil ‐ 4
• PMAQ‐AB: Programa Nacional para la Melhoria del Acceso e de la Calidad de la Atención Básica en el SUS.
• Organizado en cuatro fases que conforman un ciclo continuo de melhoria do acceso e da calidad de la AB.
• Fases: Adhesión y Contratación; Desarrollo de las Acciones; Evaluación Externa; y Recontratación.
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Proposiciones del Ministerio de la Salud en Brasil ‐ 5
• PQA‐VS ‐ Programa de Calificación de las Acciones de Vigilancia en Salud.
• PNQM ‐ Programa Nacional para la Calidad en Mamografía.
• PNQC (en discusión) ‐ Programa Nacional para la Calidad en Cito patología de cuello de útero.
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Proposiciones de la Agencia Nacional de Salud Suplementaria en Brasil‐ 1
• La ANS implantó el QUALISS, el Programa de Calificación de los Prestadores de Servicios de Salud, con objetivo de:
• Estimular la calificación de prestadores en la Salud Suplementaria;
• Aumentar la disponibilidad de informaciones sobre esta calificación;
• Ampliar el poder de evaluación y elección de prestadores por parte de los beneficiarios de los planos de salud.
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Proposiciones de la Agencia Nacional de Salud Suplementaria en Brasil‐ 2
• El programa fue desarrollado en parecía con representantes de prestadores, consumidores, operadoras, instituciones de enseñanza y pesquisa, ANVISA y Ministerio de la Salud.
• El programa está estructurado en dos componentes:
• Divulgación de la calificación de los prestadores de servicios, a través de atributos de calidad;
• Monitoreo de la calidad de los prestadores de servicios, a través de la comparación de indicadores.
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Proposiciones de la Agencia Nacional de Salud Suplementaria en Brasil‐ 3
• Los prestadores de servicios fueran divididos en tres grupos, cuanto a los atributos de calidad:
• Prestadores de servicios hospitalarios;
• Prestadores de servicios auxiliares de diagnóstico y terapia e clínicas ambulatorias;
• Profesionales de salud o personas jurídicas que prestan servicios en consultorios.
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Proposiciones de la Agencia Nacional de Salud Suplementaria en Brasil‐ 4
• Atributos de los prestadores de servicios hospitalarios:
• Acreditación de servicios de salud con identificación de la entidad acreditadora;
• Participación en el Sistema de Notificación de Eventos Adversos – NOTIVISA ‐ da la Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria ‐ ANVISA;
• Participación en el componente de Monitoreo da la Calidad dos los Prestadores de Servicios de ANS.
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Proposiciones de la Agencia Nacional de Salud Suplementaria en Brasil‐ 5
• Atributos de los prestadores de servicios auxiliares de diagnóstico y terapia e clínicas ambulatorias:
• Acreditación de servicios de salud con identificación da la entidad acreditadora;
• Participación en el NOTIVISA da la ANVISA;
• Participación no componente de Monitoreo de la Calidad de los Prestadores de Servicios de la ANS.
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Proposiciones de la Agencia Nacional de Salud Suplementaria en Brasil‐ 6
• Atributos de los profesionales de salud o personas jurídicas que prestan servicios en consultorios
• Participación en el NOTIVISA de la ANVISA;
• Tener Especialización en Salud reconocida por el Ministerio de la Educación y Cultura (MEC);
• Tener Post‐Grado con no mínimo 360 h reconocida pelo MEC, excepto médicos;
• Tener título de especialista otorgado por la Sociedad de la especialidad y/o Consejo Profesional da la categoría.
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La experiencia de una Gran Operadora Privada de Servicios de Salud en Brasil ‐ 1
• La Operadora es UNIMED Belo Horizonte.
• Esta ubicada en el estado de Minas Gerais e opera en 30 municipalidades vecinas. • Es una Cooperativa Medica.
• Tiene cerca de 1.2 millones de clientes.
• 5.500 médicos de la cooperativa y contrata servicios de más 1.200 médicos no‐socios.
• Tiene cerca de 3.000 colaboradores directos.
• Compra servicios de cerca de 350 prestadores, de estos 35 son establecimientos hospitalarios.
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La experiencia de una Gran Operadora Privada de Servicios de Salud en Brasil ‐ 2
• Ingresos (2012): 2,0 mil millones de Reales (US$ 1 billón).
• Gastos de Asistencia (2012): 1.7 mil millones de Reales (US$ 0,8 billón).
• Produce más de 6 millones de consultas médicas y más de 100.000 admisiones hospitalarias al año.
• Tiene tres hospitales y siete unidades ambulatorias propias.
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La experiencia de una Gran Operadora Privada de Servicios de Salud en Brasil ‐ 3
Aspectos clave del Proyecto de Calificación de la Red de Servicios de Salud de UNIMED:
• Reafirmación del concepto de Red de Atención a la Salud.
• Foco inicial en tres áreas: Servicios Hospitalarios, Consultorios Médicos, Patología Clínica e Diagnóstico por Imagen.
• Reconocimiento del punto de partida de cada prestador.
• Proyecto concatenado – pero non dependiente –
del Reglamento Sanitario local.
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Proyecto de Calificación de los Consultorios Médicos ‐ 1
Aspectos clave:
• Empezamos con un equipo de terceros y cambiamos para un equipo propio, con gran mejora de la satisfacción de las partes.
• Censo inicial de todos los consultorios disponibles para los clientes.
• Clasificación en cinco niveles de servicios.
• El nivel más bajo fue considerado inadecuado para permanecer en la red.
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Proyecto de Calificación de los Consultorios Médicos ‐ 2
Aspectos clave ‐ continuación:
• Los niveles intermedios recibieron apoyo para elaboración de un plan de acción con plazo determinado.
• Todos recibieron su diagnóstico, incluyendo el grado de adecuación al Reglamento Sanitario local, y un diploma atestando el nivel de calidad.
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Proyecto de Calificación de los Consultorios Médicos ‐ 3
Principales resultados:
• Conocimiento actualizado da cantidad, calidad e ubicación de todos los consultorios disponibles para los clientes.
• Monitoreo continuado de estos aspecto en la Red.
• Implemento de la cultura de mejora continuada de la calidad entre los médicos.
• Reconocimiento por parte de los médicos do apoyo de UNIMED a la calificación de los consultorios.
• Satisfacción de los clientes con los médicos de la operadora (uno de los ítems más valorizados en las pesquisas externas anuales de satisfacción).
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Proyecto de Calificación de los Servicios Hospitalarios ‐ 1
Aspectos clave:
• Adhesión voluntaria, pero con una señalización que esto seria un camino sin vuelta.
• Inversión de nuevos recursos desde el inicio (cerca de 80 millones de reales en 7 años).
• Posibilidad de elegir entre por lo menos dos modelos de acreditación, el de la ONA (Organización Nacional para la Acreditación) o el de la ISO 9001.
• Tiempo pre‐determinado para obtener la certificación escogida, como pre‐requisito para permanecer en el programa.
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Proyecto de Calificación de los Servicios Hospitalarios ‐ 2
Aspectos clave ‐ continuación:
• El plan de trabajo fue propuesto por el equipo de calidad del hospital y era aprobado e acompañado por el equipo de UNIMED.
• El equipo propio desde el inicio visitaba el hospital a cada dos o tres meses o más frecuente, si necesario.
• Todos recibieron su diagnóstico, siendo que todos deberían tener el certificado de la Agencia Sanitaria (VISA) local.
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Proyecto de Calificación de los Servicios Hospitalarios ‐ 3
Principales componentes del programa:
• Incentivo financiero inicial de 7% sobre los diarios y pagos globales, desde la adhesión.
• Cuando se acreditaba, el hospital mantenía el 7% si acreditado ONA 1, o pasaba al 9%, si ONA 2 o ISO, y al 15%, si ONA 3.
• En el momento de la confirmación de la acreditación, UNIMED le reponía el 50% de los gastos del hospital con los pagos del proceso de evaluación a la institución acreditadora.
• El incentivo seguía mantenido en cuanto el hospital se mantenía acreditado, y se aplicaba sobre las diarias e tasas globales reajustadas por IPCA.
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Proyecto de Calificación de los Servicios Hospitalarios ‐ 4
Principales resultados (1):
• 24 servicios están certificados, siendo 13 en el nivel de excelencia (N3) de ONA.
• También son acreditados 35% de los laboratorios y 7% de las clínicas (aumento de 18% en 2011/2012).
• Desde el inicio, el programa destinó más R$ 80,5 millones, siendo R$ 17 millones en 2012.
• R$ 6 millones fueran aplicados en la mejora de la calidad en urgencia e emergencia, terapia intensiva y gestión de riesgos asistenciales.
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Proyecto de Calificación de los Servicios Hospitalarios ‐ 5
Principales resultados (2):
• En 6 anos, teníamos 50% de la red hospitales acreditados o certificados (15 hospitales), la segunda mayor red en Brasil, después apenas la ciudad de São Paulo.
• Estos hospitales eran responsables por cerca de 72% de las admisiones hospitalarias de UNIMED.
• Los recursos extras fueran de facto invertidos en calidad y la mejora de los hospitales fue percibida por los clientes,
conforme la investigación anual de satisfacción.
• El proyecto fue adoptado por las UNIMEDs del estado de Minas Gerais.
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Calificación de los Servicios de Patología Clínica e Diagnóstico por Imagen ‐ 1
Aspectos clave:
• Situación inicial de desigualdad de los valores pagos a los prestadores, sin relación con la calidad de los servicios prestados.
• Foco inicial: unificación de los valores pagos como punto de partida para acrecimos basados en la calidad.
• Criterios de calidad considerados: adecuación al
reglamento sanitario, existencia de planos de manutención preventiva y de contingencia para la parada de máquinas, participación de médicos especialistas.
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La experiencia de una Gran Operadora Privada de Servicios de Salud en Brasil ‐ 4
Expansiones futuras o en elaboración:
• Centros de Diálisis.
• Centros de Transfusión de la sangre y derivados.
• Cuidado domiciliario.
• Centros de Fisioterapia.
• Unidades Próprias Ambulatórias.
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La experiencia de una Gran Operadora Privada de Servicios de Salud en Brasil ‐ 5
Otras iniciativas implantadas para la calidad (1):
• El pago por desempeño en las consultas médicas funcionó por casi un año.
• El principal indicador era la siniestralidad, seguida de la oferta de horarios e de la calificación del consultorio.
• Fue descontinuado por razones externas al programa.
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Otras iniciativas implantadas para la calidad (2):
• Desde 2009 funcionan diversos Programas para el Cuidado de los Pacientes con Molestias Crónicas.
• Los médicos reciben un pago variable conforme los resultados de indicadores de salud de la cartera de pacientes.
• Los indicadores son pocos: dos o tres por programa.
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La experiencia de una Gran Operadora Privada de Servicios de Salud en Brasil ‐ 7
Otras iniciativas implantadas para la calidad (3):
• Los indicadores son simples, para serien fácilmente comprendidos, y de medición directa, para serien fácilmente validados.
• Ejemplos: tasa de la glicohemoglobina, medición de la presión arterial, vacunación contra la influenza, numero de ida a pronto atendimientos, numero de consultas realizadas con el médico de referencia y con otros médicos, seguimiento de un plan de cuidados, dentro otros.
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El Pago por Desempeño en Servicios de Salud ‐ 1
• Varios sistemas de salud mundiales están haciendo esta discusión.
• En Brasil esta discusión camina lentamente por causa de las entidades médicas.
• La crisis de financiamiento en los sistemas de salud apuntan para esta posibilidad.
• Un ejemplo: la discusión de la carera pública para médicos se demoró años para ser incorporada por las entidades.
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Otros Sitios de Interés
• http://www.ihi.org ‐ Institute for Healthcare Improvement (EUA)
• http://www.ncqa.org/ ‐ National Committee for Quality Assurance (EUA)
• http://www.ona.org.br – Organização Nacional de Acreditação (ONA)
• http://www.saude.gov.br – Ministério da Saúde
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Nunca deudas que un pequeño grupo de personas conscientes y engajadas pueda cambiar el mundo. De fato, siempre fue así que el mundo cambió...
Margaret Mead
Muito Obrigada!
Mônica Monteiro de Castro
[email protected]
55 31 9976‐7670
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