Download Medicina Noviembre 2008 - Colegio de Medicos Cirujanos Costa Rica

ISSN: 1659-1186
Revista informativa oficial del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica Año VII • Volumen 11 • Noviembre 2008
Proyecto de
Acreditación
de Hospitales:
una apuesta a la
excelencia
PP-475
Editorial
• El Consejo Nacional
de Acreditación
Hospitalaria ¿Una
realidad?
Actividades en el
Colegio de Médicos
• Bienvenidos a la
Casa de Asclepios
Artículo de Fondo
• Crisis alimentaria
¿Qué comerá
el mundo?
Créditos - índice
Junta de Gobierno
[email protected]
Presidente
Vicepresidente
Tesorero
Fiscal
I Vocal
II Vocal
Dr. Minor Vargas Baldares
Dr. Marco Antonio Salazar Rivera
Dr. Francisco Fuster Alfaro
Dra. Yancy Estela Uribe Lara
Dr. Rodolfo Gutiérrez Pimentel
Dr. Horacio Massotto Chaves
Medicina Vida y Salud
Una publicación del
Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica
Tel.: 2543 2700 • Fax 2232 2406
www.medicos.cr
Directora y Editora General
Dra. Ilse Cerda Montero
Tel. 2543 2700
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Redactoras
- María del Mar Cerdas Ross
- Licda. Priscila
Pacheco Jiménez
Asistente secretarial
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Periodista
- Norman Montes Reyes
Historia de la Medicina
- M.Sc. Raúl Fco.
Arias Sánchez
- Marcela Cerdas Troyo
Artículo de Fondo
- María del Mar Cerdas Ross
- Línea Arte y Diseño S.A.
Cultura
- José María Zonta Arias
- Dr. Arturo Robles Arias
- Crisis alimentaria
¿Qué comerá el mundo?
Tel. 2543 2764
- Tel.: 2543 2765
Apuntes sobre calidad
- Dr. Fernando Nassar Guier
Medicina Vida y Salud
Joyce Ulate Salazar
Consultor Médico
- Dr. Sergio A. Herra Sánchez
Nefrólogo. Hospital
Calderón Guardia. CCSS
En Persona
- Norman Montes Reyes
28
- [email protected]
5Del Presidente
- El Consejo Nacional de Acreditación
Hospitalaria ¿Una realidad?
7 Carta de la Directora
- Sistemas de información apoyan la
Correctora de estilo
Diseño Gráfico
[email protected]
Impresión:
- Masterlitho
Fotografías
- Yessenia Montero
- PhotoDisk
NOTAS EDITORIALES:
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2 Medicina Vida y Salud / Noviembre 2008
gestión y permiten la comparación
10 Historia de la Medicina
- “El cirujano de Edimburgo: el hombre y el mito”
12De Portada
- Proyecto de Fortalecimiento
y Modernización del Sector Salud
Contrato de Asesoría Técnica para el Ministerio
de Salud en el Desarrollo del Proceso de
Acreditación de Hospitales en Costa Rica
- Proyecto de acreditación de hospitales:
bases para una mejora continua
- Evolución de la acreditación de servicios
de salud en Costa Rica, 1998-2005
- Avances de la garantía de la calidad
de los servicios de salud en Costa Rica
Continúa en Página 4
Índice
24
21 Junta Informa
12
24 Actividades en el
Colegio de Médicos
- Bienvenidos
a la Casa de Asclepios
- ¿Quién fue Asclepios?
26El RAC desde adentro
- La conciliación y la filosofía
de ganar/ganar
28 Artículo de Fondo
- Crisis alimentaria
¿Qué comerá el mundo?
32En persona
- Dr. Elías Jiménez Fonseca
32
36 Diagnóstico
- Síndrome Metabólico
40 Actualización en
Atención Primaria
- Ascitis en el Paciente Cirrótico
44 Lo que debemos saber
en radiología
36
52 Actualicémonos
- Comunicados
- Programa de ayuda “DECLARA”
- Guías de Manejo de
La Mujer Adulta
60Sin Gabacha
- Dr. Walter Eladio Rodríguez
Araya: Un portador de vivencias
- Mamografía digital
46 Congreso Médico 2007
- No a los Recursos de
Amparo Presentación
Congreso Médico 2007
26
4 Medicina Vida y Salud / Noviembre 2008
50 Cultura
- FUNDARNOS CADA DÍA
- Arte y Medicina:
La mujer enferma
44
del presidente
E
l primer sistema de Acreditación de
Hospitales se estableció en EE. UU.
en 1918 con el nombre de Joint
Commission of Acreditation of Hospitals,
auspiciada por el Colegio Americano de
Médicos (ACP), el Colegio Americano de
Cirujanos (ACS), la Asociación Americana
de Hospitales (AHA) y la Asociación Médica
Americana (AMA).
Es sorprendente que, a pesar de que este
sistema se aplica en EE. UU. en forma voluntaria, todos los establecimientos de salud
tanto estatales como privados lo solicitan,
en virtud de que la idoneidad y el prestigio
que se obtienen son ya indispensables y exigidos por la opinión pública y la sociedad
norteamericana.
En nuestro país, dadas las características
y organización de la medicina socializada,
el carácter independiente y liberal de la
medicina privada, y la injerencia política
directa del gobierno en los asuntos de salud
nacional, ha sido más difícil establecer los
mecanismos apropiados para garantizar y
controlar la calidad de los servicios médicos
en los diferentes niveles de atención hospitalaria. Las Comisiones de Seguridad e Higiene
establecidas por ley y que tan buenos frutos
empezaban a dar en los hospitales de las
antiguas Juntas de Protección Social desaparecieron al traspasarse los hospitales a la
CCSS, y los Consejos Técnicos Hospitalarios
fueron prácticamente eliminados y sustituidos por Juntas de Seguridad Social con poca
participación real de la comunidad y del
cuerpo médico profesional.
Desde 1978, la Asociación Costarricense
de Hospitales, entidad asesora y adscrita al
Foto: Jeffrey Arguedas
El Consejo Nacional
de Acreditación
Hospitalaria
¿Una realidad?
Dr. Minor Vargas
Baldares
Médico cirujano
especialista en
Anatomía Patológica
Presidente del Colegio de
Médicos y Cirujanos
La iniciativa del Ministerio
de Salud es buena,
necesaria y urgentísima,
y debe ser sobre todo
objetiva, transparente e
imparcial para que sea
bien aprovechada.
Medicina Vida y Salud / Noviembre 2008 5
del presidente
[...] la experiencia
y colaboración de
Acreditación Canadá
son muy valiosas y
deben aprovecharse
de la mejor manera.
Ministerio de Salud, según decreto-Ley
No. 431 del 19 de julio de 1962, se empeñó en estudiar y concretar un sistema de
Acreditación Nacional Hospitalaria, obligatorio y no voluntario.
Luego de múltiples consultas internacionales con la Federación Internacional de
Hospitales y la OMS, su Junta Directiva aprobó un proyecto de reglamento para que, vía
decreto, se estableciera el Consejo Nacional
de Acreditación de Establecimientos de
Salud (CAESA) que velaría por el cumplimiento de los artículos 1, 2, 90 y 70 de la
Ley General de Salud y que fuera publicado
en la Revista de Hospitales de Costa Rica
en diciembre de 1994. El Consejo estaría constituido por ocho representantes e
igual número de suplentes del Colegio de
Médicos y Cirujanos, Ministerio de Salud,
Colegio de Enfermeras, otros Colegios del
Sector Salud, CCSS, Defensoría de los
Habitantes, Asociación Costarricense de
Hospitales y Organización Panamericana
de la Salud (con voz pero sin voto). El
Consejo crearía comisiones profesionales
y técnicas de acreditación, con asesoría y
financiamiento estatal, que se encargarían
de elaborar los protocolos de trabajo, efectuar su evaluación y presentarlos al Consejo
para su aprobación. Esta iniciativa no contó
con el suficiente apoyo del Gobierno ni de
las instituciones de salud.
En mayo de 2007, Acreditación Canadá
(AC), antes conocida como Consejo
Canadiense de Acreditación de Servicios
de Salud (CCHSA), firmó un contrato con
la CCSS para proporcionarle al Ministerio
de Salud la asesoría técnica necesaria para
implementar el proceso de acreditación
de hospitales. Con un préstamo del Banco
Mundial en diciembre de 2007 se inició un
plan piloto de 24 meses, en tres fases, en
cuatro hospitales representativos del país.
Sin lugar a dudas, la experiencia y colaboración de Acreditación Canadá son muy
valiosas y deben aprovecharse de la mejor
manera. El personal médico-administrativo
en el Ministerio de Salud es también muy
competente y los directores de hospitales
se hallan motivados y prestos para apoyar
el desarrollo de este proyecto.
Sin embargo, no se puede ser juez y
parte y para que esta iniciativa continúe
por buen camino y tenga el éxito esperado se hace imperativo que el estudio de
acreditación hospitalaria a nivel nacional
sea integral, abierto y detallado; así como
una auditoría externa de primera línea,
independiente de puestos e intereses personales, que establezca un diagnóstico real
que sirva de base a las instituciones para
que inicien un programa emergente y bien
fundamentado de mejoramiento continuo y
sostenido a corto y mediano plazo, garantizando su permanencia en el tiempo. Esto es
indispensable hoy más que nunca, dadas las
condiciones de nuestro sistema de salud.
La iniciativa del Ministerio de Salud es
buena, necesaria y urgentísima, y debe ser
sobre todo objetiva, transparente e imparcial
para que sea bien aprovechada, con el propósito fundamental de beneficiar a nuestros
pacientes y nuestro ejercicio profesional.
Debe fortalecerse un Consejo Nacional de
Acreditación Hospitalaria, interinstitucional, apolítico e independiente, permanente
y debidamente legalizado, para alcanzar
con éxito las metas propuestas.
A pesar de que este sistema se aplica en EE. UU.
en forma voluntaria, todos los establecimientos
de salud lo solicitan, en virtud de que la
idoneidad y el prestigio que se obtienen son
ya indispensables y exigidos por la opinión
pública y la sociedad norteamericana.
6 Medicina Vida y Salud / Noviembre 2008
Carta de la Directora
Sistemas de información
apoyan la gestión
y permiten la
comparación
H
ablando de acreditación en instituciones de salud, no podemos
obviar una vez más la importancia
que dentro de ello tienen los sistemas de
información. Los hospitales deben contar
con procesos eficientes para el manejo de
información, incluyendo captura, reporte,
procesamiento, almacenamiento, visualización y diseminación de datos clínicos y
administrativos.
Registros resultantes de la captura de datos
y de la generación de informes se utilizan para
la comunicación y la continuidad de la atención al paciente, el tratamiento, así como para
servicios financieros o empresariales a través
del tiempo. Mejoras en la captura de datos y
sistemas de generación de informes aumentan
el valor de los registros.
Posibles beneficios incluyen: mejora en
la calidad de la atención del paciente y en su
seguridad, mejora en la eficiencia, reducción
de costos en la atención de pacientes, en
tratamientos y servicios de apoyo, sistemas
homogéneos de evaluación.
Consideraciones importantes para estas
funciones incluyen la exactitud, la confidencialidad, la seguridad, la integridad, la permanencia de almacenamiento (el momento en
que un medio puede almacenar información
con seguridad), la facilidad de recuperación,
la agregación de la información, la interoperabilidad, la mejora del desempeño y apoyo a las
decisiones.
Es por esto que los sistemas de información ayudan a tener parámetros apropiados
y medidas uniformes de comparación, pues
toman en consideración:
1. Definiciones de datos uniformes.
2. Mínimos conjuntos de datos, estandarizando la terminología, definiciones, clasificaciones, vocabulario y nomenclatura,
incluyendo abreviaturas, siglas, símbolos.
3. Sistemas de control de calidad utilizando
métodos oportunos en la recopilación de
datos con un preciso grado de exactitud y
exhaustividad.
4. Método para minimizar el sesgo en los
datos.
5. Confiabilidad, validez y precisión.
6. Los encargados de la recolección y revisión
de los datos son responsables
de la
información.
Lo anterior permite que:
• Los datos y la información se conserven
en forma apropiada durante el tiempo
suficiente.
• Las herramientas estén disponibles para
la recolección, recuperación y análisis de
datos y su transformación en información.
• Los datos se puedan organizar y transformar en información y en formatos útiles
para la decisión, así como para hacer frente
a las diversas necesidades de los usuarios y
de fácil recuperación e interpretación.
• La difusión de datos y la información es
oportuna y precisa.
Dra. Ilse Cerda Montero
Médica cirujana
especialista en
Informática Médica
Directora y Editora
General RMVS
[email protected]
Medicina Vida y Salud / Noviembre 2008 7
Historia de la Medicina
Historia de la Medicina
Por el M.Sc. Raúl Fco. Arias Sánchez
Historiador UCR
Academia de Geografía e Historia de Costa Rica
“EL CIRUJANO
DE EDIMBURGO:
EL HOMBRE Y EL MITO”
E
n el año 1844, el viajero escocés Robert
Glasgow Dunlop, de paso por la ciudad de
Alajuela, tuvo que ejercer como médico para
tratar la enfermedad que padecía el jefe de Estado
José María Alfaro. Anotó en su diario lo siguiente:
“En este (país), sólo hay un profesional verdaderamente instruido, el señor Montealegre, que
estudió en la Universidad de Edimburgo. (…)
Montealegre es un hombre muy bien educado y
caballeroso, pero muy indolente, y demasiado acomodado para cuidarse del ejercicio de su profesión
en un país donde le pagarían tan mal.1”
Sin saberlo, Glasgow Dunlop retrataba de cuerpo entero a uno de los personajes más controversiales
de nuestra historia patria. Por mucho tiempo, su condición de doctor en Medicina, graduado en la prestigiosa Universidad de Edimburgo, se aceptó como
una verdad inconmovible. Historiadores y médicos
seducidos por el tema de Historia de la Medicina
tomaban este referente profesional como base para
crear una imagen idílica de José María Montealegre,
digna de admiración y de pleno reconocimiento
público, merced a una vida ejemplar y sin mancha;
pasando a la Historia no obstante como una víctima
de las circunstancias.
I. CIRUJANOS DE EDIMBURGO:
¿DOCTORES O LICENCIADOS?
El gremio de los cirujanos de Edimburgo se
fundó en 1505, por gracia del rey Jaime IV, al autori1
Ricardo Fernández Guardia. Costa Rica en
el Siglo XIX: Antología de Viajeros. Pág. 114
8 Medicina Vida y Salud / Noviembre 2008
zar a los barberos de la ciudad para que practicasen
la disección de cadáveres con el fin de estudiar
Anatomía. El fenómeno se repitió en toda Gran
Bretaña. Los barberos escoceses siguieron el ejemplo
impuesto en el siglo XIV por sus colegas ingleses.
Así da inicio una de las carreras profesionales más
sacrificadas, despreciadas, odiadas e incomprendidas
de la historia.
En Edimburgo, dado que el Town´s College,
convertido después en Universidad, no contaba
con Facultad de Medicina y el Real Colegio de
Médicos fue fundado hasta 1681, por mucho
tiempo la única alternativa para ejercer la Medicina
era formarse como cirujano en la Corporación
o gremio, donde al lado de un maestro cirujano
era posible ingresar como aprendiz por dos o tres
años, al cabo de los cuales se procedía a realizar
un examen teórico y práctico sobre Anatomía,
Práctica Quirúrgica, Farmacia y Botánica. Si el examen era superado, se le concedía al candidato una
autorización que le permitía ejercer oficialmente.
La situación de los cirujanos tuvo una marcada
mejoría a partir del año 1778, cuando el gremio
se transformó en el Real Colegio de Cirujanos
de Edimburgo, colocándose como el único ente
oficialmente reconocido para calificar cirujanos
y dictar los reglamentos y normas en materia de
ejercicio y formación profesional.
El autor escocés John Cresswell, en su libro
“El Real Colegio de Cirujanos de Edimburgo:
1505-1905”, analiza con detalle la formación
de los cirujanos a lo largo de la historia de
la capital escocesa, asegurando que hasta la
desaparición de los licenciados con el Acta de
unificación de 1858, el Colegio se vio obligado
a modificar muchas veces el plan de formación,
debido fundamentalmente a que se detectaban
serias deficiencias formativas que redundaban
en ignorancia de los candidatos en áreas tan
importantes como la Química y la Farmacia.
Así, en 1806 se aprobó la primera reforma curricular desde la fundación del Colegio en 1778,
según la cual los aprendices podían optar por
dos caminos para aspirar a ser calificados:
“Opción 1: Atender 3 años de aprendizaje
bajo la tutela de un cirujano miembro del
Colegio (escuelas privadas). Además debía
asistir a conferencias y demostraciones en la
Universidad sobre Anatomía y Cirugía (cátedra única), Práctica Médica y Química.”
“Opción 2: Atender los 3 años de aprendizaje con un cirujano miembro del Colegio,
asistiendo a conferencias ofrecidas no en
la Universidad sino por algún miembro del
Colegio de Médicos de cualquier ciudad
británica.”2
En estos cursos, con una duración de cinco
o seis meses, el alumno estaba obligado a asistir
al menos a veinte sesiones, quedando comprometido el conferencista a llevar un libro de
asistencia, el cual debía estar siempre a la orden
del Presidente del Colegio de Cirujanos. Con
pocos cambios, el plan de estudios se mantuvo
de acuerdo con la reforma de 1806 hasta media2
J. Cresswell. The Royal College of Surgeons
of Edinburgh: 1505-1905. Pág. 176
Historia de la Medicina
“En este (país), sólo
hay un profesional
verdaderamente
instruido, el señor
Montealegre, que estudió
en la Universidad de
Edimburgo. (…)”
dos del siglo XIX, cuando se integró la cirugía
dentro del plan de estudios universitario de la
carrera de Medicina.
La reforma obligaba a los instructores a llevar un control estricto de asistencia a lecciones.
No obstante, muchos conferencistas se oponían, negándose reiteradamente a mostrar sus
registros. Tal fue el caso de Robert Knox, muy
querido profesor de Anatomía de la Facultad
y del Colegio de Cirujanos, acusado en varias
ocasiones de extender certificados falsos de
aprobación del curso que impartía en forma
privada. El mismo Knox se vio envuelto en un
terrible y oscuro caso conocido como “los resurreccionistas de Knox”.
En procura de la ansiada solución, el
Parlamento Británico tomó la decisión de que
todos aquellos diplomados como cirujanos de
cualquiera de los Reales Colegios existentes
en el Reino Unido, a partir de ese momento,
noviembre de 1817, serían llamados “licenciado” (Licentiate), en función de la licencia
que otorgaban los Reales Colegios para el
ejercicio de la cirugía. De esta forma, los cirujanos se diferenciaban profesionalmente de los
médicos universitarios que ostentaban el título
de “Doctor en Medicina” (MD). Durante los
siguientes cuarenta años, hasta 1858, la totalidad de cirujanos calificados en Gran Bretaña
recibieron un diploma conocido como “licentiateship” o licenciamiento, el cual hacía constar
que el sustentante de la examinación había
aprobado satisfactoriamente las materias de
Cirugía y Farmacia. Dicho diploma no otorgaba
grado académico puesto que no era de nivel
universitario.
Conforme avanzaba el siglo XIX, el número
de estudiantes que ingresaban a la Universidad
y que se graduaban como doctores en Medicina
superaba a aquellos que optaban por convertirse en cirujanos. La enorme fama que conquistaba la Facultad en todo el mundo desde
mediados del siglo XVIII, hacía que cientos de
extranjeros llegados de todos los continentes
viajaran hasta Edimburgo para convertirse en
médicos.
Para la década de 1830 a 1840, la formación de un doctor en Medicina tenía una
duración de cinco a seis años, mientras que
la de un cirujano se establecía en tres años.
Estos plazos eran totalmente flexibles, ajustándose a las condiciones subjetivas de cada
estudiante, dándose casos en los cuales el
aspirante completaba su formación en el plazo
mínimo establecido o bien se retrasaba diez o
quince años.3 Como complemento, el autor
escocés Alexander Grant señala que para los
años 1827 a 1840, la matrícula en los cursos
del primer año de la carrera de Medicina de la
Universidad era en promedio de ochocientos
cincuenta estudiantes, de los cuales sólo cuatrocientos llegaban al área clínica (53%), y de
estos se lograba graduar un promedio de ciento
veinticinco (31% de los que habían pasado al
área clínica y apenas el 15% del total de primer
ingreso a la carrera).4
Las cifras indican que un diploma de doctor
no era algo fácil de obtener, debiendo cumplir
el alumno, al finalizar el programa, con la
elaboración de una tesis de Grado, escrita en
latín o en inglés, aprobada por al menos seis
profesores de la Facultad, culminando con una
disertación magistral pública, en presencia de
todo el cuerpo docente y las autoridades universitarias. Al final de la exposición y después
de ser aprobada su tesis, el sustentante se hacía
acreedor al diploma de “Doctor en Medicina de
Edimburgo”5.
Contrario a los engorrosos requerimientos
exigidos a los estudiantes de Medicina, el plan
de aprendizaje que debía cubrir un cirujano era
el siguiente:
4 cursos de invierno (winter sessions)
que debían incluir: Principios de Medicina,
Fisiología, Anatomía Práctica, Química
Práctica, Cirugía Clínica y Medicina Clínica.
Además, debía cursar 2 cursos de invierno en
Cirugía o 1 de Cirugía General y 1 de Cirugía
Militar. Complementariamente estaban obligados a atender casos quirúrgicos en el hospital
por 18 meses y en Obstetricia por 5 meses. 6
Los cursos de invierno eran cursos y con3
4
5
6
El autor Douglas Guthrie reseña el caso
de John McLaren, quien siendo estudiante
de Medicina en Edimburgo tardó catorce
años en obtener su grado de doctor.
A. Grant. History of the University of Edinburgh
Ibidem
H. Dingwall. R.C.S. Historian.
Comunicación personal. Nov. 2000
ferencias con una duración total de cinco o seis
meses, pudiendo ser matriculados en cualquiera de las universidades escocesas o del Reino
Unido. Acerca de la calificación para ser cirujano
a finales del siglo XVIII y primera mitad del siglo
XIX, la historiadora oficial del Real Colegio de
Cirujanos de Edimburgo, Helen Dingwall, dice
lo siguiente:
“El licenciamiento del Colegio era una calificación otorgada a quienes aspiraban a ejercer
la cirugía, siendo común también que los estudiantes de Medicina tomaran esta examinación
para estar calificados tanto en Medicina como
en cirugía. En otras palabras, se convertían en
“practicante general.” 7
Para la primera mitad del siglo XIX, la
situación de la cirugía había cambiado mucho
respecto de los siglos anteriores. Poco a poco
iba adquiriendo un alto nivel técnico-científico,
convirtiéndose en un campo de conocimiento
llamativo para muchos médicos y para algunas
escuelas de Medicina. Ya en 1833, por ejemplo, existía una cátedra de Cirugía clínica en
la Facultad de Medicina de la Universidad de
Edimburgo, optativa para los estudiantes de
Medicina, impartida por un médico y cirujano de
gran fama llamado James Syme, convertido años
más tarde en suegro del padre de la antisepsia Sir
Joseph Lister, quien desarrolló gran parte de su
formación como investigador en Edimburgo.
II. JOSÉ MARÍA
MONTEALEGRE:
¿MÉDICO O CIRUJANO?
Nacido en San José, el 19 de marzo de 1815,
José María Montealegre fue hijo primogénito
del entonces funcionario del Imperio Español
destacado en la Factoría de Tabacos: Mariano
Montealegre Bustamante, y de la señora Jerónima
Fernández Chacón.
Teniendo la certeza de que Costa Rica no
ofrecía las mínimas condiciones educativas para
que sus hijos se formaran profesionalmente, en
1827, don Mariano decidió enviar a sus dos hijos
mayores, José María y Mariano, con apenas 12 y
11 años respectivamente, a estudiar a la lejana
Inglaterra, centro cultural del mundo civilizado
de la época.
Recientemente y gracias a algunas consultas
hechas tanto en la Universidad de Edimburgo
como en la Universidad de Aberdeen, surge
una valiosa información que revela el tránsito
de los Montealegre por tierras británicas. En
7
Ibídem
Medicina Vida y Salud / Noviembre 2008 9
Historia de la Medicina
los archivos de la Universidad de Aberdeen,
específicamente en Marischal College, existe
un registro académico con la indicación de
que los hermanos Montealegre, José María
y Mariano, cursaron el primero, segundo y
tercer año de estudios en Artes, entre los años
de 1831 y 1835, graduándose ambos en ese
año. Y que además, en 1833 se les unió su
hermano Francisco (de menor edad), cursando los mismos estudios a partir del segundo
año, graduándose en 1837.8
El Marischal College era una universidad
autónoma de la ciudad de Aberdeen, en
tiempos en que los Montealegre estudiaron
allí, existiendo muy cerca la también universidad denominada King´s College; uniéndose
ambas en el año 1860 para formar la actual
Universidad de Aberdeen.
Los registros indican entonces que José
María tenía dieciséis años cuando ingresó al College (nacido en 1815), Mariano
quince (nacido en 1816), posteriormente
Francisco de catorce (nacido en 1819). Los
estudios en Artes eran y siguen siendo en el
medio británico el área conocida por nosotros como Humanidades, debiendo entenderse los tres o cuatro años de estudio de
los jóvenes Montealegre en Aberdeen como
de preparatoria, equivalente al Bachillerato
en Humanidades que se otorgaba en la
Universidad de Santo Tomás, en Costa Rica,
donde ingresaban niños de trece y catorce
años de edad, graduándose a los diecisiete o
dieciocho, para luego continuar con los estudios universitarios propiamente dichos.
José María Montealegre egresa del
Marischal College en 1835, partiendo al
parecer hacia Edimburgo, distante a unas
cuatro horas a caballo de Aberdeen, permaneciendo en dicha ciudad hasta 1837, cuando termina su formación como cirujano. Su
hermano Mariano encamina sus pasos hacia
Londres, donde se formó como ingeniero
empírico al lado de Robert Stephenson,
ya que no existía aún la carrera universitaria de Ingeniería Civil.9 Por su parte, el
menor de los hermanos, Francisco, permanece en Aberdeen estudiando hasta que se
graduó, en 1837, el mismo año en que José
María obtuvo su diploma de licenciado en
Cirugía.
8
9
Michelle Gait. Library and Historic Collections,
Records of Marischal College, Aberdeen
University. Comunicación personal. 2008.
Así lo señala el Colegio de Ingenieros Civiles
de Londres. Comunicación personal. 1988
10 Medicina Vida y Salud / Noviembre 2008
El expediente histórico en Aberdeen dice
que los costarricenses estudiaban en condición de alumnos privados, es decir, pagando
la totalidad de los gastos de estadía, matrícula
y alimentación; monto que era cubierto por el
padre, Mariano Montealegre. Efectivamente,
su padre les enviaba dinero para pagar la
colegiatura y gastos personales por medio de
una oficina comercial de exportación de café
de Costa Rica, que funcionaba en la capital
británica, propiedad de don Mariano.
A los veinte años de edad, José María
Montealegre llegó a Edimburgo con la intención de ingresar en la Facultad de Medicina de
la Universidad, el mejor centro de formación
médica que existía entonces a nivel mundial.
El joven se matriculó en el curso de invierno
o winter session, adquiriendo las tarjetas de
matrícula para asistir a los primeros cursos de
Anatomía, Fisiología, Botánica y Química. Sin
embargo, por razones que no están suficientemente claras, ya que su nombre no aparece
inscrito en los registros de alumnos aprobados en ninguno de los niveles de formación
en la carrera de Medicina10, decidió retirarse
de las aulas universitarias, optando por seguir
la formación de cirujano.
Entre 1835 y 1837, asistió a cursos en
academias privadas y conferencias. Al cabo
de un año y medio de permanencia en
Edimburgo, Montealegre finalmente aplicó
a la examinación teórico-práctica exigida
por el Colegio de Cirujanos de Edimburgo.
De esta forma, en 1837 recibió su licencia
para ejercer la cirugía en Gran Bretaña11. El
diploma de licenciado era, en palabras de la
directora de la Biblioteca del Real Colegio de
Cirujanos de Edimburgo, Marianne Smith,
“un diploma conferido para una calificación
médica básica, en función práctica de quienes
no podían afrontar o no deseaban seguir una
carrera universitaria”.12 En otras palabras, un
cirujano no poseía el mismo estatus profesional de un doctor en Medicina.
Una vez en el país, el joven y elegante
recién llegado fue presentado ante una aldeana sociedad josefina que lo recibió con muestras de curiosidad y de admiración. En el año
1842, don José María aparece dando consulta
en asocio con el médico francés doctor Victor
10 Irene Ferguson, Edinburgh University.
Registros de matricula y actas de graduación
1830 a 1850. Comunicación personal, 2007.
11 Steven Kerr. RCS. List of Surgeons No.
EH8-9DW. Comunicación personal. 2007
12 Marianne Smith. Head, Royal College of
Surgeons Library.Comunicación personal. 2007
de Castella. La sociedad duró algunos años,
posiblemente hasta que Castella se marchó
del país o falleció, alrededor del año 1850.
Pero más allá de su formación como doctor
en Medicina o como cirujano, a José María
Montealegre debe de valorársele por su obra
y su legado a la posteridad. Debe evaluarse
con ojo crítico lo que hizo realmente en su
campo profesional y en la política nacional.
Sólo así tendrá justificación el sitio de honor
que algunos han intentado levantar en su
memoria.
En mayo de 1856 abrió sus puertas
el Hospital San Juan de Dios, justo en el
momento en que dio inicio la guerra heroica
del pueblo costarricense en contra del poder
filibustero que amenazaba la Patria desde
Nicaragua. Ni antes ni después de la apertura
del hospital en San José, el doctor Montealegre
se dignó acercarse a la institución para ofrecer
sus grandes conocimientos como médico o
como cirujano. No existe evidencia alguna
que indique que haya atendido pacientes o
realizado alguna operación quirúrgica dentro
del nosocomio. Tampoco pidió nunca un
sitio para colaborar en la organización del
incipiente hospital, aportando su rica experiencia de haber servido como practicante del
gran Royal Infirmary de Edimburgo. De igual
forma, el mundialmente famoso “Método
de Edimburgo” nunca fue propuesto por
Montealegre para ser implantado en el país.
Jamás emitió criterio científico alguno que
condujera a dar solución a los graves problemas que enfrentaba la Costa Rica de su tiempo. En realidad, la gran reforma hospitalaria
y el inicio de la medicina científica en el país
tuvo que esperar hasta la llegada del primer
médico-cirujano costarricense graduado en
Europa, el eminente Dr. Carlos Durán Cartín,
después de culminar su carrera con máximos
honores en el Guy´s Hospital de Londres,
Inglaterra, en el año 1874.
Montealegre nunca ejerció el cargo de
Protomédico de la República, ni estuvo involucrado en la organización médica nacional.
Por el contrario, no participó en la emergencia desatada por la guerra patriótica en
contra del poder filibustero norteamericano
y la epidemia del cólera que diezmó en un
8% la población civil de Costa Rica. Los
efectos de la crisis fueron aminorados gracias
a la organización del Protomedicato, entidad
fundamental en la salud pública nacional,
fundado en octubre de 1857 por el presidente
Juan Rafael Mora Porras.
Historia de la Medicina
El 14 de agosto de 1859, en horas de la
madrugada, los altos militares Máximo Blanco
y Lorenzo Salazar, sobornados por el grupo
Montealegre,13 se pronunciaron en contra del
presidente Mora y del orden institucional,
deponiéndolo del poder. Consumado el golpe
militar, Mora y sus seguidores más cercanos
fueron encarcelados, amenazados de muerte
y finalmente enviados al exilio, dirigiéndose
a El Salvador. Mientras tanto, José María
Montealegre se colocaba en la silla presidencial por los siguientes tres años, haciendo un
gobierno sin brillo ni relieve internacional,
visto con recelo y desconfianza por los otros
gobiernos de la región, caracterizado internamente por la persecución política de quienes
seguían manifestándose como moristas; al
extremo de que cientos de costarricenses
tuvieron que salir rumbo al exilio, refugiándose los más pudientes en tierras salvadoreñas, junto con su líder don Juanito.
La administración Montealegre gobernó siempre bajo el temor que inspiraba
el fantasma de Mora. Tirios y troyanos no
podían evitar comparar el estilo de gobernante que poseía Mora: fuerte, decidido,
emprendedor desde muy joven, firme de
carácter, acostumbrado a tomar decisiones,
proyectando siempre una imagen positiva
y casi omnipresente; en contraste con un
Montealegre sin personalidad política, sin la
firmeza de carácter ni la capacidad decisoria
de su antecesor, tomando todas las decisiones importantes en constante consulta con
sus allegados más entendidos en asuntos de
política y economía, especialmente el poderoso capitalista Vicente Aguilar.
El oscuro reinado de los hermanos
Montealegre y de los militares golpistas llegó
a su fin en abril de 1870, cuando el entonces
coronel Tomás Guardia dio el famoso cuartelazo que lo convirtió en el nuevo hombre
fuerte del país, inaugurando la era de gobiernos liberales que marcaron los destinos de
Costa Rica hasta el siglo XX.
Guardia nunca perdonó a los Montealegre
el haber fusilado a los héroes Mora y Cañas,
desatando una furiosa persecución en su
contra que los obligó a marcharse para jamás
regresar. Así es como don José María y don
Francisco buscaron refugio en California,
13 Así lo dicen figuras como Lorenzo
Montúfar, Manuel Argüello y el embajador
norteamericano Alexander Dimitry. Se
dice que Salazar y Blanco recibieron
15.000 pesos oro por su traición.
Montealegre es un
hombre muy bien
educado y caballeroso,
pero muy indolente,
y demasiado acomodado
para cuidarse del
ejercicio de su profesión
en un país donde le
pagarían tan mal.
Estados Unidos, falleciendo el primero en
el año 1887, y el segundo doce años antes,
en 1875. Mariano partió para su entrañable
Londres, donde murió en 1900. El resto
de sus hermanos y seguidores murieron en
los años inmediatos o se vieron obligados a
aceptar que la “Nueva Era”, como se le llamaba al poderío político de los Montealegre,
había terminado para siempre, plegándose
mansamente a los designios del enérgico
general Guardia.
BIBLIOGRAFÍA
CONSULTADA
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HISTORIA ECONÓMICA Y SOCIAL
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SU REGRESO A COSTA RICA. En:
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• Zeledón, Manuel. HISTORIA DE LA
MEDICINA DE COSTA RICA AL AÑO
2000. Costa Rica. 2006
Medicina Vida y Salud / Noviembre 2008 11
De portada
Proyecto de Fortalecimiento y
Modernización del Sector Salud
Contrato de Asesoría Técnica para el Ministerio de Salud en el
Desarrollo del Proceso de Acreditación de Hospitales en Costa Rica
Dra. Priscilla Herrera García
Médica Máster en Salud Pública
Jefa de la Unidad de Rectoría
de la Salud Región Central Sur
A
partir de esta consulta se definió un
grupo de trabajo con el cual se validaron
los estándares de acreditación de hospitales que serán utilizados para la prueba piloto.
Estos estándares para acreditación son estándares
de excelencia, por lo tanto se consideran compatibles con los estándares básicos de estructura
desarrollados en el proceso de habilitación1.
Si bien existen diferencias entre los procesos de habilitación y de acreditación, se
considera que ambos se complementan para
fomentar la seguridad y la calidad de atención
de los hospitales a lo largo del tiempo.
Esto le permite al MS ejercer la rectoría
para la producción social de la salud, con el
1
Caja Costarricense de Seguro Social (2007).
Proyecto de Fortalecimiento y Modernización
del Sector Salud: Contrato12-06/7068
Asesoría Técnica para el Ministerio de Salud
en el Desarrollo del Proceso de Acreditación
de Hospitales. San José, Costa Rica.
12 Medicina Vida y Salud / Noviembre 2008
fin de garantizar la protección y mejoramiento
del estado de salud de la población mediante
ocho funciones sustantivas dentro de las que
se encuentra la regulación de la salud.
En el caso de los servicios de salud, se
plantea por medio de un abordaje metodológico que propone que la calidad de los servicios se puede evaluar mediante estándares
de estructura, procesos y resultados; por lo
que se establece la habilitación, la auditoría
y la acreditación y la evaluación del sistema
de salud 2.
La necesidad de contar con un Sistema
Nacional para la Acreditación de Hospitales
que permitiera a estas organizaciones contar
con estándares de excelencia para el mejorar la calidad de atención, motivó que en
el 2001 se introdujera el Componente de
Acreditación de Hospitales en II Proyecto
del Banco Mundial de Apoyo a Reforma del
Sector Salud.
Durante el año 2002 se realiza una licitación internacional con la participación de
cinco firmas consultoras, y en el año 2003 se
adjudica a la firma consultora denominada
Acreditación Canadá el proyecto de asesoría
técnica para el Desarrollo del Proceso de
Acreditación de Hospitales.
El objetivo del proyecto es que se le brinde asesoría técnica al Ministerio de Salud para
el desarrollo e implementación de un nuevo
modelo de acreditación de hospitales, que
incluya el diseño de los procesos necesarios
para ejecutar las actividades de acreditación,
adaptando las exigencias de patrones internacionales a las características del contexto
nacional (ver cuadro 1).
El proyecto inició su ejecución en diciembre de 2007 y se espera que finalice en
diciembre de 2009. Para ello se dividió el
desarrollo en tres fases, las cuales contemplan
2
Buscar la referencia en la metodología de IVC
Cuadro 1. Objetivos específicos
para el proyecto incluyen:
1. Diseñar un nuevo modelo de
acreditación de hospitales, con
énfasis en la evaluación de procesos
y de los resultados de la atención.
2. Definir, diseñar y validar los
procesos necesarios de trabajo
para dar sostenibilidad a la
acreditación a nivel nacional.
3. Capacitar a equipos interdisciplinarios
e interinstitucionales en los procesos
de acreditación de hospitales.
4. Diseñar el sistema de análisis
de información para el proceso
de acreditación de hospitales.
5. Diseñar la organización necesaria
para garantizar la permanencia y
la sostenibilidad del proceso de
acreditación de servicios de salud.
el análisis de la situación de Costa Rica con
respecto a la acreditación así como la sensibilización en torno al tema, el desarrollo del
proceso de acreditación de hospitales y finalmente una prueba piloto a través de la cual
se validarán y ajustarán todos los productos
obtenidos durante el proyecto.
Para el desarrollo del proceso de acreditación para Costa Rica se ha consultado
a diferentes expertos nacionales del ámbito
hospitalario así como actores sociales involucrados en el tema de la calidad y seguridad
del paciente, de forma tal que este proceso
constructivo tenga la máxima pluralidad y
participación para lograr crear un modelo
ajustado a la realidad costarricense pero competitivo a nivel internacional.
Dentro de los actores sociales consultados se encuentran las Gerencias Médicas, de
Infraestructura y Tecnología y Administrativa
de la Caja Costarricense de Seguro Social,
hospitales públicos y privados, Programa
de Seguridad del Paciente de la CCSS,
De portada
Fuente: Acreditación Canadá, 2008.
Cuadro 2. Hospitales piloto
participantes en el proyecto:
Prestadores públicos:
• Hospital Calderón Guardia
• Hospital Enrique Baltodano Briceño
• Hospital Carlos Luis Valverde Vega
Prestador privado:
• Hospital La Católica
Departamento de Enfermería de la CCSS,
Federación de Colegios Profesionales, Colegio
de Médicos y Cirujanos de Costa Rica, Colegio
de Enfermeras de Costa Rica, INCIENSA,
representantes de juntas de Salud, entre otros
(ver cuadro 2).
A partir de esta consulta, se definió un
grupo de trabajo con el cual se validaron los
estándares de acreditación de hospitales que
serán utilizados para la prueba piloto. Estos
estándares para acreditación son de excelencia, por lo tanto se consideran compatibles
con los básicos de estructura desarrollados
en el proceso de habilitación. De esta manera, los estándares de acreditación fomentan
Taller de grupo en el INCIENSA para
elaborar los estándares de acreditación.
Es importante destacar que
el proceso de acreditación
no pretende que las
organizaciones cumplan con
el 100% de los estándares de
excelencia sino impulsar la
búsqueda de la excelencia...
el desarrollo y la calidad de atención de los
hospitales a lo largo del tiempo.
Los estándares propuestos para la prueba
piloto fueron distribuidos en tres categorías:
estándares de liderazgo, estándares de atención al paciente y estándares para servicios de
apoyo. Con estos se pretende que los equipos
de acreditación de los hospitales piloto puedan realizar su autoevaluación (identificación
de fortalezas y oportunidades de mejora) y
además ajustar el modelo para Costa Rica.
Es importante destacar que el proceso de
acreditación no pretende que las organizaciones cumplan con el 100% de los estándares
de excelencia sino impulsar la búsqueda de
la excelencia, por lo que lo que se acredita es
la mejora que alcancen los hospitales a través
del ciclo de acreditación.
Actualmente, el proyecto se encuentra
en la etapa de autoevaluación, para lo cual
cada uno de los hospitales piloto definió los
equipos de acreditación y recibió entrenamiento en el manejo e interpretación de los
estándares.
Se espera que para el mes de mayo se
tenga el reporte de la autoevaluación, para
simultáneamente avanzar hacia la fase III del
proyecto que consiste en la prueba piloto en
cada hospital.
El Ministerio de Salud espera que por
medio de esta prueba piloto se logre contar un proceso de acreditación “renovado”,
ajustado a las exigencias internacionales pero
acorde con la realidad nacional, que permita
mejorar la calidad de atención que se brinda
en los hospitales del país, sean estos públicos
o privados.
“La acreditación es una
herramienta para los equipos
de salud que constantemente
buscan mejorar su calidad”
Cuadro 3. Diferencias entre procesos:
Habilitación:
• Proceso
Obligatorio.
• Realizado
por personal
capacitado
del MS.
• No requiere
un proceso de
autoevaluación.
• Utiliza
estándares
básicos /
mínimos.
• Enfoques
estándares de
estructura.
• Prescriptivo.
Acreditación:
• Proceso
Voluntario.
• Realizado por
“evaluadores
pares” de otros
hospitales.
• Requiere un
proceso de
autoevaluación.
• Utiliza
estándares de
excelencia.
• Enfoque
estándares
estructura,
proceso y
resultado.
• Análisis de
fortalezas y
oportunidades
de mejora.
Fuente: Dirección de Garantía de
Acceso a los Servicios de Salud, MS.
Cuadro 4. ¿Qué es Acreditación Canadá?
• Acreditación Canadá es una
organización no-gubernamental,
privada y sin fines de lucro que se
dedica a la acreditación de servicios
salud, líder en Canadá desde 1958.
• Realiza acreditación en diversos
sectores de la salud aplicando
estándares en todo el país y a
nivel internacional, acreditados por
la ISQua (Sociedad Internacional
para la Calidad en Salud).
• Su misión es impulsar la calidad en
los servicios de atención de la salud
por medio de la acreditación.
• Su visión es ser el líder en elevar
el nivel en calidad de salud.
• Sus valores: excelencia, integridad,
respeto e innovación.
Medicina Vida y Salud / Noviembre 2008 13
De portada
Proyecto de acreditación
de hospitales: bases para
una mejora continua
Norman Montes Reyes
Periodista
E
l Ministerio de Salud y la CCSS cumplirán el próximo mes el primer año de
implementar en el país un plan piloto
que pretende mantener a los hospitales en un
proceso de mejora continua y maximizar el
potencial de su personal, con el fin de otorgarle un servicio óptimo al paciente.
Se trata del proyecto de Asesoría Técnica
para el Desarrollo del Proceso de Acreditación
de Hospitales de Costa Rica, el cual se desarrolla actualmente en los hospitales Calderón
Guardia y Clínica Católica de San José, Carlos
Luis Valverde Vega de San Ramón y Enrique
Baltodano de Liberia.
El primero de los nosocomios se eligió
como representante de los centros nacionales
de primer nivel, el segundo como muestra de
los centros de salud privados, el tercero por
ser un hospital público periférico y el cuarto
por tratarse de un centro público regional.
Según la Ministra de Salud, María Luisa
Ávila Agüero, la acreditación garantiza que los
centros cuenten con procedimientos, manuales de laboratorios, de infecciones nosocomiales y personal calificado, entre otros.
Banco Mundial; inició en diciembre de 2007
y finaliza en diciembre de 2009. Se divide en
tres fases: la primera se trata del análisis de la
situación y de negociaciones, la fase II trata
del desarrollo del programa de acreditación y
la fase III se ocupa de la prueba experimental
del programa de acreditación.
El objetivo general del contrato es brindar
asesoría técnica al Ministerio de Salud para
el desarrollo e implementación de un nuevo
modelo de acreditación de hospitales, que
incluya el diseño de los procesos necesarios
para ejecutar las actividades de acreditación,
adaptando las exigencias de patrones internacionales a las características del contexto
nacional.
Otros objetivos específicos para el proyecto son diseñar un nuevo modelo de
acreditación de hospitales con énfasis en la
evaluación de procesos y de los resultados
de la atención, además, definir, diseñar y
validar los procesos necesarios de trabajo y
dar sostenibilidad a la acreditación a nivel
nacional.
Facetas del proyecto
Como se mencionó, el proyecto para la
Acreditación de Hospitales de Costa Rica consta de tres facetas. La primera se denominó
“Análisis de situación y concertación”, arrancó
el 12 de diciembre del año anterior y se extendió por seis meses.
En esta etapa se efectuó una sensibilización
a las autoridades de salud y a las gerencias de
los hospitales piloto de las ventajas de participar
en un proceso de acreditación. También se realizó una asesoría en el desarrollo de estándares
de proceso y resultado para la acreditación de
hospitales, para posteriormente desarrollar los
sistemas de autoevaluación.
Según el doctor Jorge Chacón, director
del Hospital Carlos Luis Valverde Vega de San
Ramón, “la elaboración de los estándares y del
sistema de autoevaluación fue participativa y
se dio una respuesta positiva por parte de los
involucrados”.
Por su parte la licenciada Jackeline Rodríguez
Lobo, miembro del grupo impulsor del plan de
El plan en detalle
En mayo de 2007, Acreditación Canadá
(AC), antiguamente conocido como Consejo
Canadiense de Acreditación de Servicios de
Salud (CCHSA, por sus siglas en inglés)
firmó un contrato con la Caja Costarricense
del Seguro Social para proporcionar una
“Asesoría técnica para el Ministerio de la
Salud en el desarrollo del proceso de acreditación de hospitales”.
Este contrato es por un período de 24
meses y es financiado con un préstamo del
14 Medicina Vida y Salud / Noviembre 2008
La consultora MSc Joan Fernández atiende al equipo de liderazgo del Hospital La Católica.
De portada
Ing. Ilse Salas, Dra. Seydy Herrera, Lic. Elma Heidemann y Lic. Luzaida
Cruz, miembros del grupo de trabajo del Hospital Enrique Baltodano Briceño.
... la acreditación garantiza que los
centros cuenten con procedimientos,
manuales de laboratorios, de
infecciones nosocomiales y
personal calificado, entre otros.
Dr. Jorge Chacón, Director del Hospital Carlos Luis Valverde Vega,
junto al grupo de trabajo de Acreditación.
acreditación en el centro de salud de Occidente,
catalogó los estándares como “alcanzables, pero
tampoco están a la mano. Probablemente nunca
tendremos la calificación ideal, que es el cuatro, porque siempre tendremos carencias. Sin
embargo, podremos tener una calificación que
nos permita hacer el máximo esfuerzo para
alcanzar un mejor nivel”, expresó.
La segunda faceta es conocida como el
“Desarrollo de un Programa de Acreditación”
y pretende ajustar los sistemas de evaluación
externa o auditoría existentes, conformar equipos de autoevaluación en los hospitales seleccionados y de evaluación externa en forma
interdisciplinaria e interinstitucional, impulsar
programas de capacitación de autoevaluadores
internos y desarrollar programas de capacitación de evaluadores externos.
El segundo paso del plan inició el primero
de este mes y según el doctor Chacón “los
consultores realizarán la parte de retroalimentación y nos comunicarán lo que encontraron.
En la parte de evaluación viene el estándar
por alcanzar, las fortalezas que se tienen y las
oportunidades requeridas para cumplir las
metas. Cada calificación tiene que ser justificada”, explicó.
En la última etapa de este plan se diseñará la
conformación del Órgano Evaluador y brindarán asesorías en el ajuste del marco legal para el
fortalecimiento de la acreditación. Esto añadirá
el diseño de un órgano acreditador y el sistema
de análisis de información de acreditación.
Un plan esperanzador
Después de conocer y participar en las primeras dos etapas del programa, el doctor Jorge
Chacón no duda en reconocer que el camino
trazado hasta el momento augura éxitos.
“Indudablemente el proyecto es una herramienta que dará buenos resultados”, consideró
Chacón. “Independientemente de que se logre
la acreditación, al revisar lo que hacemos e
irlo mejorando, no me cabe ninguna duda que
generará un impacto positivo importante”.
“Aunque existen otros instrumentos para
buscar la calidad en los hospitales, este pro-
Reunión de grupo en el Hospital
Enrique Baltodano Briceño.
yecto es una herramienta útil que significa
una oportunidad para mejorar en todos los
aspectos, tanto en lo administrativo como en la
prestación de servicios”, consideró el director
hospitalario.
Al consultarle por las fortalezas de este
proyecto, Chacón resaltó la forma en que se
sistematizan los procesos, pues se impulsa a
hacerlos de forma correcta, ordenada y periódica. “No todo lo que indica este proyecto es
nuevo, porque nosotros ya hacíamos mucho de
eso, pero ahora lo estamos ordenando y evidenciando”, aceptó.
“Al finalizar este plan piloto me gustaría
cumplir con todos los requerimientos, pero
estaría satisfecho si logramos la acreditación
y con un buen porcentaje”, añadió el galeno.
“Si eso sucede sería un enorme éxito para el
hospital, pues seríamos un modelo de calidad
dentro de la institución pública. Seríamos un
modelo a seguir y un elemento facilitador para
que otros centros puedan ir alcanzando lo que
nosotros ya arrancamos, así podrán utilizar
nuestra experiencia”, agregó.
Medicina Vida y Salud / Noviembre 2008 15
De portada
Evolución de la acreditación
de servicios de salud
en Costa Rica, 1998-2005
Dra. María Elena López Núñez
MD. MSc Salud Pública
Especialista en Pediatría
Antecedentes:
Las reformas del sector
salud en Costa Rica
L
a respuesta estatal a las necesidades
de atención en salud de la población
ha sufrido numerosas transformaciones
a lo largo de la historia del país desde la
creación de la Secretaría de Salud Pública y
Protección Social,1 en 1927.
A inicios de la década de los cuarenta, dentro del marco ideológico del Estado
Benefactor, se producen tres reformas sociales
patrocinadas por el Estado2: el seguro social
obligatorio (1941), el establecimiento de las
garantías sociales (1942) y la promulgación
del Código de Trabajo (1943). Cada una de
estas reformas ofreció, por primera vez, protección social masiva en áreas donde previamente no existía; cada una de ellas asentó un
precedente en cuanto a la intervención estatal
en los asuntos referentes a la cuestión social.
En el periodo de 1970 a 1978, en el marco
del Plan Nacional de Desarrollo, se elabora el
Plan Nacional de Salud3; se extiende la cobertura de servicios de salud a poblaciones rurales
dispersas y urbanas marginadas con servicios
denominados de “atención primaria” a cargo
1
2
3
Salas, Rodrigo; R. Meneses y M. de los
A. Gómez. Memoria del Cincuentenario
del Ministerio de Salud y de la Salud
Pública en Costa Rica. Ministerio de
Salud, San José, Costa Rica, 1972.
Rosenberg, Mark. Las luchas por el seguro
social en Costa Rica. Editorial Costa
Rica, San José, Costa Rica, 1980.
Ministerio de Salud, Unidad Sectorial de
Planificación. Plan Nacional de Salud
1974-1980. San José, Costa Rica, 1975.
16 Medicina Vida y Salud / Noviembre 2008
del Ministerio. Se fortalecen los programas
nutricionales y se crean nuevos para la población preescolar y escolar. Se universaliza la
seguridad social llegando a cubrir el 78% de la
población a finales de la década y se traspasan
todos los hospitales del Ministerio de Salud a la
Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS). Lo
anterior acompañado de inversiones en vivienda, caminos rurales, electrificación y suministro
de agua potable, llevó a la reducción de la mortalidad en todos los grupos de población. Entre
1970 y 1980 la tasa de mortalidad infantil descendió de 61,5 a 19 por mil nacimientos. En 10
años se logró lo que a países más ricos significó
40 años de esfuerzos.
El último periodo de reformas del sector
salud se origina en la década de los 80´s en el
contexto de la crisis de los precios del petróleo, con el inicio de los programas de ajuste
estructural (PAE) y de reforma del Estado. En
este marco se inicia una sistemática educción
del gasto del Ministerio de Salud que repercutió
severamente en los programas de “atención
primaria”, que redujeron su personal y sus
recursos, disminuyendo las coberturas y provocando desmotivación en sus trabajadores4.
Ante el impacto de la crisis, se buscaron nuevas
estrategias para lograr una acción más eficaz y
un uso más racional de los servicios. Se plantea
“la integración de servicios”5 y la CCSS inicia
oficialmente acciones en la atención preventiva como es el caso de la atención en salud
materno-infantil y en vacunación, entre otras,
financiando en forma progresiva los insumos
necesarios para ofrecerlas en sus instalaciones y
en las del Ministerio.
4
5
Sáenz María del Rocío y López, M. E. El
Ministerio de Salud hoy: Los retos para el logro
de SPT en el siglo XXI. En: Atención Primaria
de Salud en Costa Rica: 25 años después de
Alma Ata. OPS, San José, Costa Rica, 2005.
Miranda G., Guido. La Seguridad social
y el desarrollo en Costa Rica. 2ªed. Edit.
EDNASSS, CCSS, San José, Costa Rica, 1994.
El último Proyecto de Reforma del Sector
Salud, como parte de la reforma de Estado, se
inicia oficialmente en 1992. “Buscó mejorar
la capacidad operativa de las instituciones e
introducir cambios profundos en el modelo
de prestación de los servicios y en la conducción del sistema, partiendo de la división de
funciones: un modelo de atención integral en
salud, desarrollado en la Seguridad Social,
cimentado en los principios de universalidad,
solidaridad en el financiamiento, equidad
en las prestaciones de salud y amplia participación de todas las fuerzas sociales y la
rectoría del sector bajo la responsabilidad del
Ministerio de Salud”.6
La Rectoría del Ministerio de Salud se
define en ese entonces como “la máxima instancia política, normativa y reguladora, que
orienta la producción social de la salud en la
escala nacional, por medio de cuatro funciones estratégicas: la conducción, la regulación,
la vigilancia de la salud y la investigación y el
desarrollo tecnológico”.7
Este último proceso de reforma en salud,
al contrario de lo que sucedió en muchos países latinoamericanos, reafirmó los principios
de universalidad, solidaridad y equidad y
planteó los cambios en el modelo de atención
en función del fortalecimiento de la oferta
de servicios en un esquema eminentemente
público de Seguridad Social. Por cuanto el
financiamiento de los servicios de salud es
competencia exclusiva de la CCSS, uno de
los mayores retos del sistema de salud, se
planteaba en términos del desarrollo de la
rectoría. Una de las formas posibles para el
fortalecimiento de la rectoría fue la regulación
de la equidad y la calidad de la atención en
salud.
6
7
Ministerio de Salud. Memoria
Institucional 1994. Ministerio de Salud,
San José, Costa Rica, 1995.
Opus cit.
De portada
Muchos países consideran el derecho a
la salud o a los servicios de salud como
un derecho humano básico...
La regulación de servicios
de salud y la calidad
de atención en salud
El interés por la calidad de la atención en
salud a nivel internacional se fortalece en las
últimas dos décadas del siglo XX, principalmente asociada por cinco factores de cambio:
ética, seguridad, eficiencia, sistema de atención a la salud y economía.
• Ética: Muchos países consideran el derecho
a la salud o a los servicios de salud como un
derecho humano básico, a veces sustentado
por ley. Si la salud es un derecho, los servicios de mala calidad privan a la población
de algo que le corresponde legítimamente a
esta, por lo que la sociedad tiene el deber y
la obligación de garantizar una calidad de
atención del más alto nivel posible.
• Seguridad: la garantía de un mínimo de
seguridad siempre ha sido una meta de
las autoridades de la salud, y se pensó
que el otorgar a una persona una licencia
para practicar su profesión o un permiso
para operar a un establecimiento eran salvaguardas suficientes. Ahora se sabe que
esto no es suficiente. Múltiples estudios
han demostrado una gran variabilidad
en el uso y resultados de la atención.
En algunos países, el 25% de las hospitalizaciones se debe a errores previos en
el diagnóstico y tratamiento y se conoce
también que existe iatrogenia en los procesos de atención que provocan lesiones, estancias hospitalarias prolongadas y
muertes innecesarias.
• Eficiencia: La calidad deficiente no solamente priva a los pacientes de una atención efectiva, sino que también incrementa
los costos de esta última al utilizar recursos
para algo que no está dando buenos resultados. La calidad se debe considerar en
términos monetarios y de resultados.
• Sistema: Actualmente, los pacientes son
tratados en muy diversas instituciones de
salud y muchos grupos de profesionales
participan en la atención. Estos pacientes
son sometidos a intervenciones complicadas y riesgosas. El tratamiento puede llevar
largo tiempo y sus episodios pueden estar
separados temporal y físicamente. Todo esto
incrementa el riesgo de error humano, que
aumenta con las brechas en la comunicación entre toda esta red de prestadores.
• Economía: Dentro de la visión economicista
que privó en las últimas décadas del siglo
XX, se creyó que la competencia entre diferentes prestadores (que implicaba la privatización de los servicios y la libre elección por
parte del usuario) iba a aumentar la calidad y
disminuir los costos. En la práctica, el resultado no ha demostrado ser tan bueno. Se ha
observado la selección de riesgos y la creación de “nichos de mercado” que originan la
creación de necesidades por servicios desde
el lado de los proveedores, que si a veces no
dañan al usuario sí desperdician recursos.
La regulación de servicios
de salud en Costa Rica
En el marco del proceso de reforma del sector salud, la regulación de servicios de salud se
plantea a mediados de la década de los noventa
como una función estratégica de Estado en
función de su responsabilidad de garantizar la
equidad y la calidad de la atención en salud a
toda la población. Se adopta un enfoque técnico
sistémico de evaluación de la calidad y la equidad de la atención en salud por medio de indicadores de estructura, procesos y resultados.8
8
Ministerio de Salud. Proyecto de Rectoría y
Fortalecimiento del Ministerio de Salud. Comisión
de Regulación. Función de Regulación del
Desarrollo de la Salud. Programa Nacional de
Acreditación y Garantía de Calidad, Ministerio
de Salud, San José, Costa Rica, Junio 1995.
Se
plantean
tres
abordajes
metodológicos:
La acreditación, dirigida a garantizar el
mejoramiento continuo de la calidad de atención; comprende estándares de estructura,
procesos y resultados. De carácter voluntario,
comprende la autoevaluación y la posterior
verificación externa por personal estandarizado en evaluación.
La evaluación de servicios y sistemas de
salud, con estándares de estructura, procesos
y resultados en la red de servicios, por medio
del estudio de la calidad de atención en eventos centinela, como son la mortalidad infantil
y la mortalidad materna y en entidades trazadoras (hipertensión, diabetes mellitus, cáncer
de cérvix entre otras).
La habilitación como proceso obligatorio, de responsabilidad estatal, dirigido a
garantizar un piso básico estructural en los
servicios de salud y afines, con el objetivo de
disminuir riesgos en la atención a las personas usuarias. Clasifica los establecimientos
por nivel de riesgo, se ejecuta en forma desconcentrada por los niveles locales, bajo un
esquema normalizado de estándares e instrumentos desarrollados por el nivel central.
La acreditación de
servicios de Salud
Los hospitales
La acreditación comienza a plantearse
en el Ministerio de Salud como propuesta
metodológica de garantía de la calidad a partir de 1994, a nivel hospitalario, a instancias
de la OPS/OMS, como lo fue también en la
mayoría de los países de América Latina en
esa época.
En 1995, con la asesoría de la Secretaría
de Salud de Cataluña y OPS/OMS, se inicia la
conformación de 22 comisiones interdisciplinarias e interinstitucionales, que con el patrón
Medicina Vida y Salud / Noviembre 2008 17
De portada
La calidad deficiente no solamente
priva a los pacientes de una
atención efectiva, sino que también
incrementa los costos de esta
última al utilizar recursos...
desarrollado en Cataluña, España, iniciaron
la selección de estándares básicos, de tipo
estructural, para servicios finales de GinecoObstetricia y para los servicios intermedios y
de apoyo de hospitales generales. La acreditación se inició en los servicios de Maternidad,
considerando que estos concentraban el 30%
de los egresos hospitalarios y que los resultados de la evaluación serían indicativos de la
calidad de atención de todo el hospital.
Luego de tres años de trabajo en la
selección y validación de los estándares y
procedimientos, se inició en 1998 el proceso de acreditación. En forma simultánea se
organizó el trabajo para el desarrollo y validación de estándares de servicios finales de
Medicina interna, Cirugía general, Pediatría y
Neonatología, iniciándose el proceso de evaluación de hospitales generales en 1999.
De 1998 al año 2002, se realizaron tres
rondas completas de evaluación de 24 hospitales generales públicos y 4 privados existentes en todo el país. No es sino hasta el
año 2004 que se certifica el primer hospital
general de tipo privado. La crisis económica
y social, las políticas de ajuste y reducción
del Estado de los años 80 y 90, los recortes
del gasto y de la inversión social9, cobraron
su precio en la infraestructura hospitalaria
pública, especialmente en planta física y en la
dotación de recursos humanos.
La acreditación de hospitales en el periodo 1998-2002 permitió comprobar mejoras
en hospitales periféricos, pequeños, ubicados en zonas rurales y prestando servicios a
poblaciones con mayores niveles de pobreza
que el promedio nacional. Pero también
señaló que las limitaciones más importantes
se encontraban en los hospitales de mayor
complejidad de tipo nacional y regional, con
mayor impacto en la producción total de
9
Informe Estado de la Nación, 2002.
18 Medicina Vida y Salud / Noviembre 2008
servicios de salud del país. Lo anterior obligó
a replantear los procesos y proponer la reformulación total del proceso de acreditación en
hospitales, con un mayor énfasis en los estándares de procesos y resultados de la atención
y enfocarse en la satisfacción de los requerimientos de los pacientes y en su seguridad. Se
reconoció la necesidad de contar con asesoría
externa de una entidad con amplia experiencia en el campo. En el año 2002 se logra
incluir un componente elaborado con ese
sentido en el Proyecto de Modernización del
Sector Salud con fondos del Banco Mundial,
el cual se inicia en su ejecución en el mes de
diciembre del año 2007.
La acreditación de otros
servicios de salud
En 1998, con el mismo patrón de acreditación que se utilizó en los hospitales, con
énfasis en estándares de tipo estructural, se
inició la formulación de normas nacionales
de acreditación de centros de atención al
adulto mayor (hogares y centros diurnos) y
de establecimientos de atención de cuidados
paliativos. Lo anterior basado en la exigencia
establecida en leyes respectivas que imponían
este requisito como condición para recibir
fondos públicos de la Junta de Protección
Social (lotería). En estos casos, los avances
fueron muy positivos y se logró transformar
las condiciones de atención de estos establecimientos en un periodo relativamente corto.
Una experiencia semejante se obtuvo con
los establecimientos de atención odontológica, la gran mayoría de ellos de tipo privado,
por medio del apoyo obtenido hacia este
proceso del Colegio Profesional respectivo,
y porque además el Instituto Nacional de
Seguros (INS) lo incluyó como requisito
para la compra de servicios a este tipo de
establecimientos.
Los estándares nacionales para la acreditación de estos tres tipos de establecimientos
se reformularon en el periodo 2005-2007,
dando énfasis a la evaluación de proceso y
resultado de la atención en salud y lográndose en forma progresiva la certificación de
ellos.
Beneficios de los procesos
de acreditación
A nivel mundial, los procesos de acreditación han demostrado que permiten mantener
y mejorar la calidad de la salud, garantizar
seguridad en la atención, promover el suministro efectivo de atención, brindar atención
uniforme en todo el sistema de salud así
como ayudar a crear confianza pública en el
sistema de atención de salud.
El proceso de acreditación permite a las
organizaciones de salud realizar un examen
integral y constructivo de la estructura y función del establecimiento de salud, mediante
la participación activa de los involucrados en
la atención de salud.
El objetivo del proceso es favorecer el
mejoramiento continuo de la calidad y de la
seguridad de los usuarios y usuarias de los
servicios de atención a las personas mediante
búsqueda de estándares de excelencia, los
cuales se basan en las necesidades de los
usuarios y las usuarias de los servicios de
salud.
El logro de estándares óptimos de estructura, procesos y resultados permite garantizar
seguridad, atención eficaz y eficiente introduciendo un nuevo modelo de gestión de la
calidad en los servicios de salud.
Todo lo anterior permite que las organizaciones logren un reconocimiento externo de
la calidad de los servicios de salud, mejorando la confianza de los usuarios y las usuarias
de dichos servicios.
De portada
Avances de la garantía de la calidad
de los servicios de salud
en Costa Rica
Dra. Ana Morice Trejos
E
Viceministra de Salud
Médica pediatra, salubrista
y epidemióloga
Aunque no se requiere
para funcionar,
estar acreditado es un
sinónimo de calidad.
n el contexto de reforma del sector salud
en Costa Rica, el Ministerio de Salud
fortalece su rol rector en el tema social
y avanza en el desarrollo de metodologías para
garantizar el acceso y calidad a los servicios de
salud, tanto públicos como privados. En este
sentido, una primera condición indispensable
ha sido asegurar que esos servicios cumplan
con requisitos básicos de funcionamiento. Este
proceso, conocido como “habilitación”, es obligatorio. Aunque este tipo de evaluación ha sido
una labor reguladora históricamente reconocida
como una función del Ministerio de Salud,
durante los últimos años se han mejorado las
herramientas y procesos de habilitación, así
como la gama de servicios que requieren de ese
tipo de autorización.
El Ministerio de Salud ha trascendido la
visión de la garantía de calidad, más allá de
los servicios de salud, para incorporar otros
ámbitos que la población requiere para alcanzar su bienestar. Por ello, se ha avanzado en
habilitación de centros infantiles, hogares de
personas adultas mayores, restaurantes, hoteles,
farmacias, centros de acondicionamiento físico,
entre muchos otros. Es importante resaltar que,
aunque calidad de los servicios debe ser un proceso de mejoramiento continuo, este proceso no
es puntual. Por ello, este tipo de evaluaciones
se acompaña de planes correctivos y de seguimiento para continuar avanzando hacia una
mejor la oferta a la población.
Otro proceso dirigido a garantizar la calidad
es la aplicación de la metodología de las enfermedades trazadoras. Para ello, se han identificado algunos eventos prioritarios para la salud
pública, como cáncer de cérvix y diabetes mellitus, mediante los cuales se evalúa la calidad de
la atención de la salud. Se identifican puntos
críticos susceptibles de mejorar en los diferentes
momentos de la atención: desde el momento en
que el usuario entra en contacto con el servicio,
durante el proceso de valoración, incorporando
tanto el diagnóstico clínico como de laboratorio
o gabinete, el tratamiento y el seguimiento.
En el caso de cáncer de cérvix, por ejemplo,
se analiza el procedimiento utilizado por el
EBAIS para tomar la muestra de Papanicolau, la
información registrada en el expediente clínico,
el proceso del laboratorio y la atención a los
usuarios. También se realizan entrevistas para
evaluar la percepción de los usuarios sobre la
calidad de la atención de la salud.
Desde esta perspectiva, es claro que los procedimientos para la acreditación de hospitales
que ahora estamos desarrollando es un componente de este proceso que el Ministerio de
Salud ha desarrollado para garantizar servicios
de calidad a nuestra población.
El tema de acreditación no es nuevo. Se
inició desde hace varias décadas y, a lo largo
de su implementación, se han logrado avances
importantes. A diferencia de la habilitación, que
es un requisito obligatorio, la acreditación es un
proceso voluntario. Pero aunque no se requiere
para funcionar, estar acreditado es un sinónimo
de calidad. El sector empresarial, por ejemplo,
ha estado muy consciente de la importancia de
cumplir estándares de calidad para ser competitivo. Ante la relevancia que actualmente reviste
el concepto de calidad, la empresa privada se ha
insertado en procesos de acreditación mediante
la aplicación de las normas ISO correspondientes. Por ello, es proceso que debe extenderse,
cada vez más, a los servicios públicos que el
Estado brinda a la población.
Es necesario reconocer que este proceso de
acreditación tiene un costo, no solo para adquirir ese reconocimiento, sino para mantenerlo.
Por lo tanto, la garantía de calidad también
evidencia, en el caso de la acreditación de los
hospitales que estamos desarrollando, el compromiso del Estado con la población.
En Costa Rica tenemos normas internacionales de acreditación implementadas en algunos
hospitales privados. Apoyamos y promovemos
Medicina Vida y Salud / Noviembre 2008 19
De portada
Una institución que no se incorpora
en el proceso de acreditación pierde
la oportunidad de tener información
valiosa y poder negociar recursos.
esos esfuerzos por mejorar la calidad de atención, pero como institución rectora debemos
garantizar la existencia de procesos, procedimientos e instrumentos para el sector público
adecuados a nuestro país, cumpliendo con
estándares internacionales. Para ello, se crearon
instancias en el Ministerio que lo puedan ofrecer para mejorar la calidad de servicios públicos
y privados, sin necesidad de pagar a instancias
externas internacionales.
Se decidió que era necesario desarrollar
nuestros propios instrumentos de acreditación,
cumpliendo con estándares internacionales,
pero adecuados a la realidad costarricense.
Fue ahí que con el apoyo del Banco Mundial
se contrató a la firma Acreditación Canadá,
buscando un proceso participativo en el cual se
desarrollen los estándares propios, que puedan
ser implementados, monitoreados y mejorados
con el tiempo.
El tema de acreditación también es un tema
político, por lo que tuvimos una reunión con la
Gerencia de la CCSS para definir cuál es la instancia que decidirá la acreditación. Esto porque
aunque es un proceso voluntario implementando por expertos, al final alguien debe decidir. Ya
tenemos una propuesta de lo que debe ser un
Organismo Acreditador (OA) con participación
del Ministerio de Salud, que es la instancia que
resuelve si cumple o no con los requisitos de la
acreditación.
Aunque la acreditación es un proceso voluntario, si una institución pública se conforma con
cumplir requisitos básicos de funcionamiento,
no mejorará su gestión. El compromiso con la
calidad es un compromiso de las instituciones
y del personal de salud. Es necesario conocer
dónde está ubicada la institución, adónde quiere llegar y a partir de ello, implementar un plan
de mejoramiento continuo.
Al existir herramientas de este tipo en
distintos procesos, las personas adquieren otro
tipo de posibilidades. En el momento en que
20 Medicina Vida y Salud / Noviembre 2008
un establecimiento quiere ir más allá, conoce y
tiene una instancia externa que le sirve de guía
y un ente acreditador con el que establece un
plan de trabajo para mejorar, tiene la posibilidad de conseguir ayuda de diversas fuentes. El
proceso de acreditación les dará a las instituciones información, y con ello adquieren poder y
posibilidades de acceder a recursos para cambiar la situación.
Por ser un proceso nuevo no podemos decir
en este momento cuánto dinero invertiremos,
pero hay un compromiso escrito inclusive de
parte de las autoridades del Ministerio de Salud
y la CCSS de dar una respuesta a los resultados de acreditación. Existe un acuerdo de las
gerencias Médica, Financiera, de Infraestructura
y Logística, de la Ministra de Salud y del
Presidente Ejecutivo de la CCSS, de apoyar este
proceso.
Los resultados del proyecto de acreditación
de hospitales estarán disponibles en octubre
del próximo año. Ya se conformó un Comité
Directivo que le da cierta legitimidad, desde el
punto de vista de los recursos, el cual se reúne
periódicamente para conocer y dar seguimiento
a los avances del proceso y eventualmente tomar
decisiones para definir la respuesta de las autoridades conforme avanza tal procedimiento.
Todo va a depender también de la capacidad
de gestión del hospital, por ejemplo, recuerdo
algunos resultados de evaluación externa de
laboratorios de la CCSS que, al señalar puntos
por mejorar, le dieron al hospital la información
necesaria para resolver problemas de infraestructura, equipo y recurso humano. El éxito en
la resolución de las mejoras evidencia la capacidad del gerente para usar apropiadamente la
información en la toma de decisiones.
Una institución que no se incorpora en el
proceso de acreditación pierde la oportunidad
de tener información valiosa y poder negociar
recursos. Al perder capacidad de negociación,
reduce sus posibilidades de competitividad y lo
más importante: da un servicio que no es de la
calidad esperada. Eso genera saturación en las
consultas, malestar en la administración, horas
extras, ineficiencia, etc.
Por lo tanto, la calidad de los servicios
tiene relación con la actitud, responsabilidad y
compromiso de parte de las instituciones, por
eso dotamos de herramientas a los servicios de
salud, apoyándolos con un proceso de evaluación externa donde van a mejorar su capacidad
de toma de decisiones y de negociación.
El actual proyecto que desarrollamos ha
sido el impulso más grande que se ha dado en el
tema de acreditación hospitalaria, porque existe
una participación del sector público y privado,
además, nos acompañan empresas internacionales expertas en el tema de acreditación, que
están acompañando el proceso hasta desarrollar
las herramientas.
Compartimos reuniones e ideas con el equipo coordinador del proyecto, con los consultores, con los compañeros de los hospitales y con
los directivos del proyecto en conjunto con la
CCSS. En todas las instancias ha sido evidente
la motivación para que esto salga adelante.
Como enlace político del proyecto, daré mi
mayor esfuerzo para que esto se institucionalice
y sostenga a través del tiempo. Pero aparte de
eso, necesitamos el compromiso de las personas
que trabajan directamente en los servicios. Ellos
son “clave” para que este concepto de calidad
se incorpore en el día a día de los servicios de
salud.
Para hacer una realidad el proyecto de
acreditación, necesitamos primero que se cumplan los tiempos establecidos. Ahora el trabajo
fuerte lo llevan los equipos de este proyecto.
Por nuestra parte, tienen el apoyo y recursos
para construir herramientas de acreditación
internacionalmente válidas y adecuadas para
nuestro país. Una vez finalizado, lo pondremos
en práctica. Ello dependerá del compromiso
de todos.
Junta Informa
Convocatoria a
Asamblea General Ordinaria
J
unta de Gobierno del Colegio de Médicos
y Cirujanos, en su Sesión Ordinaria
2008.10.29, Acuerdo SJG. 1967.11.08,
convoca a la Asamblea General Ordinaria
a celebrarse en primera convocatoria el día
viernes cinco de diciembre, a las diecinueve
horas en el Colegio de Médicos y Cirujanos
de Costa Rica:
L
AGENDA:
1. Presentación de informes del Presidente y
Tesorero.
2. Conocer los resultados de la elección
de los nuevos miembros de la Junta de
Gobierno: Presidente, Secretario, Tesorero
y Vocal II, efectuada el veintiséis de
noviembre del año en curso.
Si a la hora señalada no se reuniere el
quórum de ley, la Asamblea se realizará el día
jueves dieciocho de diciembre, a la misma
hora y en el mismo lugar. Atentamente se le
solicita puntualidad.
DR. MINOR VARGAS BALDARES
DR. RODOLFO GUTIÉRREZ PIMENTEL
PRESIDENTE
SECRETARIO A.I.
Acerca del Reglamento
General para el
Otorgamiento
de Permisos de
Funcionamiento
del Ministerio de Salud
Cambio de número
telefónico
en la Sede Central
a Junta de Gobierno del Colegio de Médicos y Cirujanos en
su Sesión Ordinaria 2008.09.17, acuerdo SJG.1623.09.08
informa al cuerpo médico nacional que existe el Decreto
N°34728-S correspondiente al Alcance N°33 publicado adjunto a La
Gaceta N° 174 del día martes 9 de setiembre que es el Reglamento
General para el Otorgamiento de Permisos de Funcionamiento del
Ministerio de Salud en el cual se establecen los requisitos para la
habilitación de consultorios médicos.
L
a Administración del
Colegio de Médicos y
Cirujanos de Costa Rica
comunica que con la intención
de ofrecer un mejor servicio
a sus agremiados y al público
en general, adquirió una nueva
central telefónica, la cual agilizará el canal de comunicación
a lo externo e interno de la
institución. Por esta razón, se
informa que el nuevo número de
la Sede Central de este Colegio
Profesional es el 2543-2700. El
número telefónico 2232-3433
continuará funcionando
por un tiempo prudencial, pero posteriormente será desactivado.
Medicina Vida y Salud / Noviembre 2008 21
JUNTA INFORMA
Acerca del certificado médico
L
a Fiscalía del Colegio de Médicos y
Cirujanos, por acuerdo de Junta de
Gobierno SJG. 1454.09.08, comunica
que un certificado médico para licencias
de conducir para efectos legales debe estar
debidamente completo por el médico que
lo emite, considerando que tal documento
es producto del estudio consensuado para
determinar las condiciones de una persona
para manejar.
Los profesionales indicados para determinar con precisión el grupo sanguíneo y
el factor RH serán los microbiólogos, no
los médicos; por lo tanto, estos últimos
están obligados sin excepción a solicitar
a los pacientes el documento emitido por
un laboratorio clínico que haga constar el
grupo sanguíneo y RH, documento que
posteriormente debe quedar, por cualquier
eventualidad, en los archivos del médico
que extendió el certificado de licencia; en el
caso de que no presente el examen de laboratorio no se le podrá otorgar el dictamen
médico, puesto que la información estaría
incompleta.
Según publicación de La Gaceta No. 215
del 8 de noviembre de 2007, a partir del
1° de enero de 2008 el costo del dictamen
de licencia es de ¢10.000. Por tanto, el
agremiado que cobre un monto superior o
inferior al establecido estaría infringiendo
las disposiciones del Colegio y podría ser
sometido ante el Tribunal de Moral Médica.
En cuanto a la inserción de información
falsa o alteración de dicho documento, esta
puede ser penada como falsedad ideológica
según el Código Penal en los artículos 359360 y 364.
Fe de Erratas acerca de las
Tarifas Mínimas de
Profesionales Afines
Cursos
Deportivos
E
l Comité de Deportes comunica
que está abierta la inscripción para
los cursos de acondicionamiento
físico y natación. Además existen actividades en el agua para el adulto mayor.
Para información, comunicarse al
teléfono 2543-2700, o en las oficinas
de Deportes en el Club Médico.
L
a Junta de Gobierno del Colegio de Médicos y
Cirujanos, en Sesión Ordinaria 2008.09.17,
según acuerdo SJG. 1615.09.08, púbica las tarifas mínimas que deberán cobrar los
Profesionales Afines por primera consulta, consulta subsecuente y a domicilio.
Cifras basadas en la Resolución DG 3712008 de la Dirección General del Servicio Civil,
área de Salarios e incentivos que rige a partir del
1 julio de 2008.
Salario base
Porcentajes
Monto de
tarifa
¢397.664.81
4%
¢15.906.59
Consulta subsiguiente
3%
¢11.929.94
Consulta a domicilio
5%
¢19.883.24
Consulta
Primera consulta
22 Medicina Vida y Salud / Noviembre 2008
Junta Informa
AGENDA MES DE NOVIEMBRE
<<>>
<<>>
II JORNADA CIRUGIA PEDIATRICA.
VII SIMPOSIO DIABETES MELLITUS
miércoles, 5
jueves, 13
<<>>
<<>>
CURSO ACTUALIZACIÓN EN LACTANCIA MATERNA
CURSO SOPORTE CARDIACO AVANZADO
jueves, 6
sábado, 15
<<>>
CURSO SOBRE TAMIZAJE AUDITIVO NEONATAL
<<>>
Y AUDIOLOGÍA PEDIÁTRICA,
INAGURACION FORO DE ATENCION A DOMICILIO. OPS.
martes, 11
miércoles, 26
Símbolo de la evolución de la medicina y calidad de vida en Costa Rica
Sabana Sur • Tel. (506) 2543-2700 • Fax: (506) 2232 2406 • Apdo. 548-100 0 San José, Costa Rica.
Actualización
de bases de datos
L
a Administración del Gobierno del Colegio de Médicos y
Cirujanos de Costa Rica, comunica a los agremiados que ante
la necesidad de actualizar la base de datos ha contratado los
servicios con una empresa privada que estará en los días próximos
contactándolos vía telefónica, los entrevistarán sobre aquellos datos
pertinentes para la base de datos del Colegio. La empresa es de alta
confiabilidad y seriedad.
Cuando los llamen se identificarán como funcionarios del
Colegio de Médicos. De manera especial deseamos resaltar que en
la pantalla de su teléfono se mostrará el número 2211-0565 como
identificación que la llamada corresponde a la empresa contactada.
Cualquier otro número o privado no deberá ser tomado en cuenta
para efectos de brindar información.
Ante cualquier duda favor contactar a Plataforma de Servicios al
teléfono 2543-2700 ext. 124 ó 123 o a la Sra. Levinia Vargas Montes
en la central telefónica del Colegio. Agradecemos la amable cooperación de todos en el suministro de la información requerida ya que es
necesaria no sólo para la colaboración de los programas del Colegio
sino también para el servicio de los agremiados.
Medicina Vida y Salud / Noviembre 2008 23
Actividades en el Colegio de Médicos
Bienvenidos a la
Casa de Asclepios
L
a Junta de Gobierno del Colegio de Médicos y Cirujanos inauguró
“La Casa de Asclepios”, taberna exclusiva para los galenos y sus
familiares. El acto se efectuó en la sede central de este colegio
profesional, en una
noche bohemia de
la cual disfrutaron
decenas de médicos
y acompañantes.
Los organizadores de la actividad
crearon un ambiente
cálido y acogedor
que sirvió para que
los asistentes disfru-
taran libres de tensiones. La ceremonia de inauguración inició con un
coctel de bienvenida, posteriormente un dúo instrumental deleitó a los
presentes con melodías variadas interpretadas con piano y saxofón. La
música se fusionó con luces tenues y una decoración clásica para crear
un marco ideal en la degustación de los deliciosos platillos preparados
especialmente para esa noche.
“La Casa de Asclepios” pretende ser un lugar de esparcimiento en
el cual los médicos y sus familiares disfruten de veladas especiales y
degusten de un amplio menú, que contiene finos platillos acompañados
de bebidas o cocteles preparados por expertos.
El bar restaurante se encuentra a disposición del cuerpo médico
nacional, inicialmente con horario de martes a viernes, de 10:00 a.m. a
8:00 p.m., los domingos de 10:00 a.m. a 5:00 p.m., cerrado únicamente
los lunes.
Menú
El menú será variado cada cierto tiempo
• Entradas: Ensalada del chef, ensalada
caprese, ensalada jardinera, crema de
ayote, crema de pejibaye.
• Pollo: Pechuga a la plancha con queso mozzarella y salsa pomodoro, rollos de pollo
rellenos de queso ricota y espinacas en salsa
blanca, muslo de pollo deshuesado con salsa
criolla, rollos de pechuga de pollo rellenos
de queso mozzarella y albahaca en salsa
francesa, carne de res y cerdo, medallones de
lomito en salsa de hongos, filete miñón con
salsa española, carnitas de lomito salteadas
con chile dulce y cebolla, chuleta de cerdo
suiza rellena de jamón y queso.
• Pescado: Filete de corvina al ajillo, filete
de corvina empanizado con salsa tártara,
filete rebozado con salsa de eneldo, filete
de corvina à la manière.
• Arroces: Arroz con pollo de la casa, arroz
con camarones.
24 Medicina Vida y Salud / Noviembre 2008
• Pasta: Spaghetti boloñesa, fetuccini en
salsa primavera.
• Vegetariano: Crepas de hongos o del
Chef, arroz jardinero, carne vegetal en
salsa criolla.
• Menú para niños: Dados de pollo
empanizados.
• Hamburguesas de: Carne, pollo, del Chef.
• Postres: Tiramisú, cheesecake de fresas,
bosque negro, panacota.
• Bebidas: Naturales, gaseosas, té, chocolate, café, cocteles y demás licores.
Actividades en el Colegio de Médicos
¿Quién fue Asclepios?
L
a serpiente ha sido por siglos un ser lleno
de misterio y de magia, de astucia y sabiduría, de poder y muerte. Muchas de las
culturas de la Antigüedad la consideraban una
divinidad y le rendían culto.
Es de todos conocido el prestigio del que
gozaba la medicina egipcia en la Antigüedad,
así como la presencia de la serpiente en la
simbología egipcia, por lo que probablemente
inspirados en ella hacia 1600 antes de Cristo,
los habitantes de Creta adoraban a la diosa
Serpiente, que tenía un santuario en el palacio
de Cnosos, a quien le atribuían la propiedad
curativa de la Madre Tierra.
En ese tiempo, en Mesopotamia, el hijo de
la divinidad Ninazu aparece representado por
una serpiente, la cual también está enroscada
en la vara del dios griego Asclepios y es todavía
hoy el símbolo de los médicos.
Desde entonces, en las culturas más antiguas
y recientes se nos ha relacionado con este reptil,
el cual se presenta en logotipos de hospitales,
facultades de Medicina, clínicas, ministerios de
salud, colegios de médicos, asociaciones médicas, etc., todo porque el dios griego Asclepios
traía el reptil en una rama de ciprés.
Pero, ¿quién fue Asclepios? ¿Cuándo y por
qué su culto? ¿Por qué ahora lo invocamos con
la simbología que nos representa como gremio?
En la mitología griega, Asclepio o Asclepios
(en griego Ασκληπιός), Esculapio para los
romanos, fue el dios de la Medicina, venerado
en Grecia en varios santuarios. El más importante era el de Epidauro en el Peloponeso,
donde se desarrolló una verdadera escuela de
Medicina. Se dice que la familia de Hipócrates
descendía de este dios.
Sus atributos se representan con serpientes
enrolladas en un bastón, piñas, coronas de laurel, una cabra o un perro. El más común es el
de la serpiente, animal que, según los antiguos,
vivía tanto sobre la tierra como en su interior.
Asclepios tenía el don de la curación y conocía
muy bien la vegetación y en particular las plantas medicinales.
Según cuenta la mitología, Asclepio era hijo
de Apolo y de la mortal Coronis o Corónide.
Antes de convertirse en dios fue un héroe de
Tesalia (la región más grande de la antigua
Grecia, limítrofe con la antigua Macedonia,
Epiro y el mar Egeo al este).
Existen varias versiones sobre el lugar y
las circunstancias de su nacimiento. La más
conocida es la que ha llegado a través de las
narraciones del poeta griego Píndaro (siglo
VI a. C.), donde cuenta los amores de Apolo
con Corónide, hija del rey de Tesalia llamado
Flegias. La unión de los amantes tuvo lugar en
las orillas de la laguna Beobea, cerca de Lacerea,
en Grecia. Apolo dejó embarazada a Corónide y
regresó a Delfos, dejándola bajo la vigilancia de
un cuervo blanco o corneja.
En este tiempo, Corónide tuvo relaciones
con el mortal Isquis, hijo de Élato. La corneja
voló hasta Apolo y le advirtió de los amoríos de
Corónide. Apolo maldijo al animal condenándolo a llevar en adelante el color negro en lugar
del blanco y mató a Corónide y antes de que la
pira funeraria la incinerase, sacó de su vientre la
criatura, que sería el futuro dios Asclepios.
En otras versiones se dice que Apolo pidió a
su hermana Artemisa la ejecución de esta muerte. Otra interpretación de los hechos cuenta que
el rey Flegias de Tesalia viajó al Peloponeso en
compañía de su hija, para comprobar las riquezas que se guardaban en aquella región y planear su robo. Durante el viaje, Apolo sedujo a
Corónide, que dio a luz en secreto al pie de una
montaña llamada Mirtio, en tierras de Epidauro.
Corónide dejó abandonado al niño que fue alimentado por una de las cabras del rebaño del
pastor Arestanas y cuidado por su perro.
Cuando Arestanas se enteró, quedó admirado al ver la aureola que rodeaba al niño y
pensando que era cosa de dioses no se atrevió
a tocarlo y dejó que el destino se ocupara de
su suerte. Apolo confió el pequeño al centauro
Quirón en el monte Pelión (lugar donde vivían
los centauros y que envuelve el gran golfo de
Volos, al sureste de Tesalia).
Los centauros eran una raza de seres con
tronco y cabeza de humano, pero con cuerpo de
caballo. Eran salvajes, sin leyes ni hospitalidad,
esclavos de las pasiones de los animales, con la
excepción de Folo y Quirón, de buena naturaleza, sabios y amables.
El centauro le instruyó en las artes de la
medicina y de la caza. Intervinieron en su educación Apolo y Atenea. Esta última le entregó
dos redomas llenas de sangre de la Gorgona.
En una la sangre estaba envenenada y en la otra
tenía propiedades para resucitar a los muertos.
El joven Asclepios se mostró siempre muy
habilidoso y dispuesto y llegó a dominar el arte
de la resurrección. Devolvió la vida a un gran
número de personas importantes, entre las que
se encuentra Hipólito, hijo de Teseo.
Practicó la medicina con gran éxito, por
lo que le levantaron santuarios en diversos
puntos de Grecia. El poder de resucitar a
los muertos fue el motivo que indujo al dios
Zeus para terminar con la vida de Asclepio.
El dios Zeus no estaba muy conforme con la
resurrección de los mortales pues temía que se
complicase el orden del mundo.
Cuando Asclepios resucitó a Hipólito en
Trecén (Grecia), Zeus se enfadó muchísimo
y mató a Asclepios con un rayo. Apolo por
su parte se irritó por la muerte de su hijo y
en venganza mató a los cíclopes que habían
fabricado el rayo asesino. Asclepios ascendió
a los cielos y se convirtió en la constelación de
Serpentario u Ofiuco.
Medicina Vida y Salud / Noviembre 2008 25
El RAC desde adentro
La conciliación
y la filosofía de ganar/ganar
Dr. Adrián Cordero Iannarella
Médico especialista en O.R.L.
Licenciado en Derecho
D
urante miles de años y, en efecto, desde
los mismos albores de la Humanidad,
el ser humano resolvió sus conflictos y
desavenencias por medio de una conciliación
bien razonada y beneficiosa para todas las
partes. Es frecuente encontrar en las diferentes
culturas alrededor del planeta, aún, significativos vestigios de aquellas instituciones
encargadas de regular dichos procedimientos
en los tiempos antiguos y previos a la “monopolización” de la administración de justicia
por parte del Estado. Fue entonces cuando
el ser humano dejó de tratar de resolver sus
conflictos por medio de la conciliación y la
negociación para entregar esa preciosa facultad, casi por completo, al sistema judicial
estatal. Este se encarga de decidir, casi siempre,
de manera que una de las partes pierde y la
otra gana, en total contraposición al sistema
conciliatorio en donde se logra, por lo general,
alcanzar un balance por medio del cual ambas
partes ganan algo y pierden a su vez de forma
también balanceada.
Son muchas e importantes las diferencias
entre los sistemas acusatorio punitivo y el
de negociación homocompuesta o asistida, y
ciertamente la gran diferencia en sus resultados finales es sencillamente el reflejo también
de maneras totalmente diferentes, no sólo de
resolver conflictos y enfrentar los retos de
cambio que nos impone la vida a diario sino
en general de una forma totalmente distinta
de vivir.
26 Medicina Vida y Salud / Noviembre 2008
El ser humano tiene la gran opción de ver
en sus problemas, conflictos y líos, minuto a
minuto, la oportunidad de generar cambios
positivos en su vida. Esto es la ocasión de
transformar cada escollo en un trampolín y
concebir así cada problema como una oportunidad para mejorar como personas y a la
postre como género humano; sin ello, nuestra
vida sería un pleito sin sentido. Es esto lo que
podríamos llamar el verdadero espíritu de la
Ley sobre Resolución Alterna de Conflictos
(RAC).
Para conciliar, sin duda se requiere algo
más que el animus, la técnica adecuada y su
perfecto dominio. Conciliar es, como dije,
una forma de vida, sin ser necesariamente una
profesión, y mucho menos la del abogado.
Conciliar puede, si se aprehende y aprende
en el seno de la familia, llegar a cambiar toda
nuestra sociedad de forma definitivamente
positiva. Precisamente por eso la conciliación,
sin estar aún regulada de forma ideal, representa la esperanza y la oportunidad de generar
cambios tan importantes en nuestra sociedad
El RAC desde adentro
En las profesiones de la
salud se hace aún más
palpable la necesidad
de una solución rápida
y poco onerosa de
nuestras diferencias...
El ser humano tiene la gran opción de ver en sus
problemas, conflictos y líos, minuto a minuto, la
oportunidad de generar cambios positivos en su vida.
que puedan de alguna manera responder
adecuadamente a aquellos problemas en los
cuales el sistema punitivo-estatal ha fallado
definitivamente.
La educación para la paz, cuya principal
herramienta es la posible conciliación de todos
aquellos asuntos y diferencias que nos embargan día a día, nos promete no solamente una
solución mucho más rápida, barata y mucho
menos acongojante de nuestros conflictos, sino
que, definitivamente, nos ofrece una sociedad
diferente en donde reine una mayor comprensión y solidaridad.
Es esta pues la oferta de volver a nuestras
raíces y redescubrir en todos y cada uno de
nosotros aquel conciliador que será parte
indispensable de la sociedad de paz social que
anhelamos y tanto requerimos para nuestro
total desarrollo.
No se trata, pues, únicamente de descongestionar las salas de los Tribunales de Justicia,
las cuales están, de por sí, totalmente abarrotadas impidiendo prácticamente el cumplimiento del precepto constitucional de justicia pronta y cumplida, ni tampoco se trata solamente
de reducir costes procesales o de optar por un
sistema de solución de conflictos mucho más
flexible, sino que se aspira sin duda y con gran
anhelo a una sociedad diferente. Una sociedad
conciliadora en lugar de una sociedad litigante,
en donde todos asumimos la misma responsabilidad de ser generadores de paz en medio
de nuestros conflictos, los cuales se tornan
necesarios para nuestra misma evolución. Una
sociedad que cada día responda mejor a las
verdaderas necesidades del ser humano como
persona, y no solamente como individuo. Así
surge de entre todas las técnicas de la conci-
liación la comunicación asertiva como uno de
los principales instrumentos para lograr una
sociedad de paz.
En las profesiones de la salud se hace aún
más palpable la necesidad de una solución
rápida y poco onerosa de nuestras diferencias,
dado que el bien salud debe prevalecer como
el objetivo primordialísimo y nunca debe
pasar a segundo plano ante aquellos conflictos
de cualquier otra índole que, además, en los
Tribunales de Justicia por lo general se magnifican. Con la introducción del Centro para
Conciliación, nuestro colegio ha dado un paso
fundamental e histórico en esa dirección y creo
sin duda que esto es gran motivo de satisfacción para todos aquellos que, de una u otra
forma, estamos siendo parte de ello.
Medicina Vida y Salud / Noviembre 2008 27
articulo de fondo
Crisis alimentaria
¿Qué comerá
el mundo?
Suben dramáticamente los precios
de algunos de los comestibles más
básicos en el mercado internacional
de las materias primas. La situación es
tan grave que las agencias de ayuda
humanitaria han tenido que reformular
sus programas.
28 Medicina Vida y Salud / Noviembre 2008
articulo de fondo
Ma­ría del Mar Cer­das R.
oceros de Naciones Unidas han hablado en ocasiones de un “tsunami silencioso” que amenaza con tener a más de 100 millones de
personas con hambre en cada continente.
Los años 2007 y 2008 han visto un alza dramática en los precios
mundiales de la comida. Stefan Steinberg de Global Research (24 de abril,
2008, wsws.org) señaló que en ese lapso, el promedio en los precios del
arroz subió 217%, trigo 136%, maíz 125% y semillas de soya 107%. El café
tiene el precio más alto en 10 años y, en algunos países, la leche y la carne
cuestan más del doble que poco tiempo atrás (BBC NEWS, 11 de abril,
2008). Esto ha creado una crisis global, inestabilidad política y económica
y descontento social, tanto en países pobres como desarrollados.
Aunque existe un marcado debate acerca de las causas, algunos aseguran que esas alzas las propulsaron las sequías inesperadas en naciones
productoras de granos y el aumento en el precio del petróleo. Esto último
provoca que suban también los fertilizantes, el transporte de alimentos y los
procesos de la agricultura industrial.
Otras posibles causas que se señalan son la ampliación del uso de biocombustibles en países desarrollados (ver recuadro: Alimentos como combustible), una mayor demanda de una dieta más variada –especialmente
en carne- de las crecientes poblaciones de clase media en Asia, así como la
caída de las reservas alimentarias mundiales.
Entre las razones a largo plazo que se discuten, están los cambios en la
producción agrícola y el comercio, medidas para mantener iguales los precios
de productos agrícolas, los subsidios en países desarrollados, desviación de
materias primas alimenticias hacia alimentos y combustibles, especulación en
el mercado de las materias primas y el cambio climático.
Según la misma BBC NEWS, durante más de 30 años el planeta había
contado con precios relativamente constantes en los comestibles básicos,
ni muy altos ni muy bajos. Pareciera que este largo período de estabilidad
está llegando a su fin.
Josette Sheeran, Directora Ejecutiva del Programa Mundial de Alimentos
de Naciones Unidas (PMA), indicó que la nueva cara del hambre son los
millones de personas que hace seis meses no se encontraban en la categoría
de hambre urgente y ahora sí lo están.
V
Los involucrados
Los principales perdedores son las personas pobres urbanas en países
en desarrollo, que deben hacerle frente a precios más altos de alimentos
importados, con sus bajos ingresos.
El Banco Mundial (BM) afirma que el alto precio de los alimentos
podría llevar a que los países en desarrollo no alcancen los objetivos internacionales de eliminación de la pobreza.
Para BBC News, los beneficiados, en cambio, son los agricultores en
países ricos y con mercados emergentes, como Estados Unidos (EE. UU.),
Brasil, Canadá y Australia, quienes están recibiendo precios récord por sus
cosechas. Algunos agricultores pobres también se están viendo beneficiados
por los precios altos.
Las causas
BBC News ha afirmado que la principal causa del alza en los precios
es la multiplicación de la población mundial. Se espera que para mediados del presente siglo haya más de nueve mil millones de habitantes en el
planeta. Esta es una cantidad increíble de bocas que alimentar.
Alimentos como combustible
E
l traslado de cultivos alimenticios, particularmente del maíz,
para la producción de biocombustibles de primera generación, se ha señalado como una de las principales causas del
aumento en los precios de comestibles.
Según la organización ambientalista australiana sin fines de
lucro Planetark, cada año 100 millones de toneladas de granos se
redireccionan de comida a combustible. El Instituto Worldwatch
afirma que la producción mundial de granos en 2007 fue de poco
más de 2.000 millones de toneladas. Los agricultores dedican más
terreno a cosechas para combustibles que en años anteriores, y la
tierra y los recursos disponibles para la producción de alimentos
se reducen proporcionalmente.
Así, hay menos comida disponible para el consumo humano,
especialmente en países en desarrollo y en los menos desarrollados, donde el dinero de las familias para compras diarias de
comida es escaso.
Etanol carioca
El segundo productor de etanol en el mundo, después de
Estados Unidos (EE. UU.) es Brasil. Se cree que este país tiene la
primera economía de biocombustibles sostenible en el mundo y su
gobierno afirma que la industria de producción de etanol a base de
caña de azúcar no ha contribuido a la crisis alimentaria de 2008.
Una investigación del Banco Mundial (BM) publicada en
julio de 2008, concluyó que “…grandes alzas en la producción
de biocombustibles en EE. UU. y Europa son la principal razón
detrás de la marcada alza en el precio global de los alimentos…
El etanol de caña de azúcar de Brasil no aumentó los precios de
los alimentos”.
“Los países ricos gastaron hasta $15 mil millones el año pasado
apoyando a los biocombustibles, a la vez que bloqueaban el etanol
brasileño, que es mucho menos dañino para la seguridad alimentaria global”, dijo un reporte de Oxfam, de junio de 2008.
El 29 de abril de 2008, el presidente estadounidense George
W. Bush dijo en una conferencia de prensa que “85% de los precios
mundiales de alimentos es causado por el clima, aumento en la
demanda y los precios energéticos”. Afirmó también que un 15%
se debe al etanol.
No obstante, el 4 de julio de 2008, el periódico británico “The
Guardian” informó que un reporte filtrado del BM estima que el
alza en los precios de la comida motivada por biocombustibles es
de 75%.
Se espera que biocombustibles de segunda y tercera generación, como etanol celulósico y combustible de algas, puedan alivianar la competencia con las cosechas de alimentos, ya que al no
ser para consumo, pueden crecer en terrenos marginales inútiles
para alimentos, pero se requiere mayor desarrollo en las prácticas
agrícolas y de refinería.
Fuente: Rob Bailey, “Another Inconvenient Truth: Biofuels are not
the answer to climate or fuel crisis”, Oxfam, 26 de junio de 2008.
Medicina Vida y Salud / Noviembre 2008 29
articulo de fondo
Crisis en números
• Población creciente: 2.5 mil millones (1950); 4.1 mil
millones (1975); 6.1 mil millones (2000); 8.0 mil millones
(2025); 9.2 mil millones (2050) (Fuente: ONU).
• Consumo de carne per cápita en China: 20 kg (1980); 50
kg (2007) (Fuente: FAO).
• Recursos presionados: se requieren entre 1.000 y 2.000
litros de agua para producir 1 kg de trigo; se requieren
entre 10.000 y 13.000 litros de agua para producir 1 kg de
res (Fuente: FAO).
Los avances en la economía de China y la India también tienen consecuencias. “Para ponerlo francamente, los ricos comen más que los pobres,
y el crecimiento económico está generando todo un nuevo nivel de consumidores de clase media, que compran más carnes y alimentos procesados”,
agregan.
También hay una importante presión sobre los recursos -tierra, agua y
petróleo-, al igual que en la oferta de alimentos, señalan. La desertificación
se está acelerando en China y en el África subsahariana, a la vez que inundaciones más frecuentes y patrones de lluvia cambiantes ya están teniendo
un impacto significativo en la producción agrícola.
El calentamiento global ha tenido un papel importante como factor
impulsor del alza en los precios: el traslado en la producción agrícola de
alimentos a biocombustibles. La producción de etanol podría representar en el 2010 el 30% de las cosechas de maíz en EE. UU., reduciendo
dramáticamente la cantidad de terreno disponible para siembras de alimentos, e incrementando el precio de la harina de maíz en los mercados
internacionales.
Crisis financiera mundial
El principal temor de la Organización de las Naciones Unidas para la
Agricultura y la Alimentación (FAO, por sus siglas en inglés), según José
María Sumpsi, Subdirector General, es que la crisis financiera desplace a la
de los alimentos del primer plano de la agenda política mundial.
Sumpsi aseguró que “por un lado, es una reflexión dramática y triste
que en pocas horas se movilice tanto dinero para rescatar bancos que han
tenido malos gestores, cuando con mucho menos se podría hacer muchísimo para eliminar el hambre”. Pero, advirtió que “no se puede caer en la
demagogia”.
Valerie Guarnieri, Directora del Programa de Diseño y Apoyo del PMA,
afirmó que a pesar de que la crisis financiera actual generó una baja en el
precio de los alimentos, ya que el dinero se retiró del mercado de materias
primas de Chicago, donde se cotizan los cereales y otros artículos de primera necesidad, los precios de los alimentos están aún entre un 40 y un
80% más caros.
Guarnieri se declaró “sorprendida” ante el dinero movilizado para el
rescate financiero, ya que asegurar una taza de cereales para todos los niños
que van a la escuela en los países pobres tendría un costo de poco más de
2.000 millones de euros.
Soluciones
En el último año, el
número mundial de
personas con hambre
aumentó en 75 millones;
ahora asciende a
923 millones.
30 Medicina Vida y Salud / Noviembre 2008
Varios países han dado subsidios a los precios de alimentos y el BM ha
pedido que se les den también a los pobres.
El PMA requiere $500 millones más para compensar la brecha en
ayuda alimentaria de emergencia.
A más largo plazo, agencias de ayuda internacional han solicitado más
dinero para apoyar la producción de alimentos en los países en desarrollo.
Hasta el momento, solo una pequeña parte de la ayuda internacional
está destinada a los agricultores, pero el BM afirma que duplicará su asistencia a la agricultura africana para alcanzar los $800 millones.
El 13 de octubre de 2008, Antonio Lafuente, de EFE, citó que según
estimaciones de la FAO, la crisis alimentaria “está originada por el alto
precio de los alimentos [y] ha provocado que en el último año el número
de personas que padecen hambre en el mundo haya aumentado en 75
millones y ahora ascienda a 923 millones”.
En persona
Dr. Elías Jiménez Fonseca
Un gestor E
de nuestro
sistema
de salud
Norman Montes Reyes
Periodista
ntre la lista de galenos más reconocidos y respetados por el cuerpo médico
nacional se encuentra el doctor Elías
Jiménez Fonseca, profesional que dedicó su
vida a desarrollar planes para el beneficio
del Hospital Nacional de niños y la Caja
Costarricense del Seguro Social (CCSS).
Como director o presidente de ambas
instituciones alcanzó logros importantes
tanto en el campo médico como administrativo, los cuales se mantienen vigentes y
benefician a cientos de familias nacionales y
extranjeras.
Su deseo de ayudar trascendió consultorios y sus ideas se extendieron hasta modificar
la forma de atender a los pacientes, siempre
buscando crear un ambiente de armonía,
participación y motivación entre las personas
más cercanas.
El doctor Jiménez nació y creció en San
José, cerca de la Clínica Bíblica, cuando como
él menciona “se podía dejar las puertas de la
casa abiertas porque nadie pensaba en meterse
a robar”. Su padre, Hernán, era farmacéutico
y tenía una botica en la cual era común ver al
joven Elías. “Siempre quise ser médico, pero
ese negocio significó mi primer contacto con
la medicina”, expresó el galeno.
“Las personas que se meten
tanto en su profesión y
se olvidan de la familia,
en ocasiones no se dan
cuenta del daño que se
hacen a sí mismas y a
sus seres queridos”
Fotografía: Yessenia Montero
32 Medicina Vida y Salud / Noviembre 2008
En persona
Realizó la primaria en la escuela
Buenaventura Corrales y terminó la secundaria en el Colegio Seminario, en el año
1955. Lamentablemente, su padre falleció
en diciembre de ese mismo año, lo cual significó un duro golpe para la familia.
“Como en Costa Rica no teníamos la
facultad de Medicina, solicité el ingreso a la
Universidad Autónoma de México, pero mi
madre no tenía los recursos para enviarme”,
recordó el galeno.
Doña Marta, su madre, notó que al igual
que su hijo muchos otros estudiantes buscaban trasladarse a México para iniciar una
carrera universitaria; entonces se marchó
con sus tres retoños rumbo a tierra azteca.
Allá buscó una pensión para alojar a su
familia y alquilarles cuartos a los alumnos
costarricenses.
“Vivíamos quince estudiantes en una
misma casa y todos teníamos una buena
relación”, recordó Jiménez. “Mi madre era
muy organizada y por eso alcanzaba la
comida hasta fin de mes, lo cual no siempre le sucedía al resto de estudiantes. Sin
embargo, algunos se acercaban a la casa
para almorzar. Con ese negocio, mi madre
pudo darnos el sustento a mí y a mis hermanos. Además, logró pagar nuestras carreras”,
agregó.
El doctor Elías Jiménez contrajo nupcias
en su época de estudiante y en poco tiempo
tuvo dos hijos. Aún con esa responsabilidad, logró graduarse como médico pediatra,
influenciado en gran parte por los doctores
mexicanos Heredia Duarte y Jesús Kumate.
“Al terminar la carrera trabajé un año
en el Laboratorio General de Enfermedades
Infecciosas del Hospital Infantil de México,
hice el servicio social y después ingresé a la
residencia de Pediatría”, explicó el galeno.
En ese cargo se mantuvo hasta el año
1962 cuando, junto con el doctor Edgar
Mohs, recibió la visita de los doctores
Roberto Ortiz Brenes y Rodrigo Loría Cortés,
(quienes descansan en paz), los cuales les
ofrecieron regresar al país para trabajar en
el nuevo Hospital Nacional de Niños. La
propuesta sedujo al doctor Jiménez, quien
volvió a Costa Rica no si antes terminar
su especialidad en Pediatría y Hematología
pediátrica.
“El Hospital Nacional de Niños iniciaba
su proceso de organización, de formación
de especialistas, de administración, de establecimiento de especialidades dentro del
hospital, etc.”, recordó el galeno.
“El doctor Francisco Lobo y yo empezamos a transformar la atención médica de
los niños con cáncer, leucemia y enfermedades hematológicas”, explicó Jiménez. El
esfuerzo generó un cambio positivo, pues
se disminuyó cuantiosamente el porcentaje
de muertes en niños por algún tipo de
tumor.
Tiempo después formó y estableció un
posgrado en Hematología pediátrica en
la Universidad de Costa Rica, de la cual
se graduaron cientos de galenos. “Fue mi
etapa de mayor participación en la medicina asistencial”, reconoció con satisfacción.
Durante su estadía en el Hospital de
Niños, el doctor Jiménez se caracterizó
por involucrarse en diversos proyectos de
beneficio al paciente y desarrollo del centro
de salud. Su liderazgo fue reconocido y le
valió para ser nombrado Subdirector del
hospital en la década de los setenta, cargo
que ocupó por veinte años.
“Tuve la satisfacción de organizar y
dirigir la Unidad de Investigación en el
Hospital de Niños y creamos el primer
laboratorio de investigación”, recordó. “El
primer comité ético científico que se hizo
en el país lo organizamos en el Hospital
Nacional de Niños, inclusive involucramos
a personas de la comunidad”, agregó.
“Ese impulso a la investigación que se
dio en el hospital fue uno de los aspectos
más importantes dentro del desarrollo”,
dijo el doctor Jiménez. “Convencimos a
la gente de que la asistencia en el hospital
debía ser de calidad; nos comprometimos
a incluir la enseñanza y la investigación en
ese proceso y para eso formaríamos un solo
conjunto. Ese concepto se consolidó y dio
forma a lo que hoy es el Hospital Nacional
de Niños”, acotó el doctor.
Ficha personal
• Nombre:
•
•
•
•
•
•
Dr. Elías Jiménez Fonseca
Fecha de nacimiento:
27 de mayo de 1938
Profesión: médico
hematólogo y pediatra
Cargos ocupados: Jefe de
Servicio de Hematología,
Asistente de Dirección,
Subdirector y Director en el
Hospital Nacional de Niños.
Presidente Ejecutivo de
la CCSS. Investigador.
Casado con:
Ana Cecilia Chaverri
Hijos: Javier: falleció en un
accidente de tránsito. Ana
Laura: Pediatra, Jefe de
Servicio en el Hospital de
Niños. Gloriana: Ingeniera
Industrial, trabaja en una
empresa de software.
Nietos: Mauricio, Alfredo,
Sergio, Oscar, Daniel,
Carolina e Isabella.
“Lo más importante para
cualquier hospital es
aceptar que la demanda
crece y se necesitan
nuevos métodos de
atención para cumplir con
esa demanda, porque
es imposible pensar
que los presupuestos
del hospital crecerán de
forma proporcionada”.
Medicina Vida y Salud / Noviembre 2008 33
En persona
Otros logros que recuerda el doctor
Jiménez con especial afecto fue la ampliación
de la sección de Emergencias del hospital y el
establecimiento de áreas con reconocimiento
para los distintos subespecialistas.
Durante ese lapso trabajó muy de cerca
con el doctor Carlos Sáenz, a quien profesa
profundo respeto y admiración. Cuando el
doctor Sáenz se retiró, el doctor Jiménez fue
nombrado asistente de dirección, pero después se vio la necesidad de crear una plaza
como Director del centro, entonces se sacó la
plaza a concurso, la cual ganó.
En su faceta como Director del Hospital
Nacional de Niños, el doctor Jiménez encaró
el reto de mejorar la atención al creciente
número de pacientes, maximizando los recursos disponibles.
“Lo más importante en ese y en cualquier
otro hospital es aceptar que la demanda crece
y se necesitan nuevos métodos de atención
para cumplir con esa demanda”, acotó el
galeno. “Es imposible pensar que los presupuestos del hospital crecerán en proporción
a la demanda, eso nunca ha sido así, por eso
siempre se debe adaptar las nuevas tecnologías al presupuesto que tiene el hospital”,
afirmó.
Fotografía: Yessenia Montero
34 Medicina Vida y Salud / Noviembre 2008
El doctor Elías Jiménez destacó el avance
que mostró el nosocomio en términos de estadía hospitalaria. “Establecimos un servicio de
instancias cortas, intermedias y prolongadas,
de manera que el presupuesto del hospital
alcanzara a pesar del incremento de pacientes.
Eso significó que el hospital pasara de 600 a
300 camas”, dijo.
El esfuerzo y trabajo tenaz repercutieron
en una gran cantidad de momentos mágicos
que el doctor Jiménez atesora con cariño. “El
respeto mostrado entre las personas y ver
cómo los pacientes empezaban a salvarse gracias a todo ese proceso fue muy gratificante.
Cuando uno se encuentra a madres actuales
que en aquella época fueron pacientes con
leucemia, es algo muy satisfactorio”, comentó
el doctor.
El cargo de Director del Hospital de Niños
lo interrumpió por un tiempo para ocupar la
Presidencia Ejecutiva de la CCSS, a solicitud del mandatario Rafael Ángel Calderón
Fournier.
“Fue un cargo que nunca busqué. Durante
ese tiempo añoré mucho el hospital, pues soy
médico y no político, aunque fue un reto
importante que también me dio satisfacciones. Además, adquirí una visión amplia de la
institución y aprendí a querer los pequeños
servicios y unidades, los hospitales periféricos, etc.”, recordó.
Uno de los compromisos más importantes
en esos cuatro años fue la definición de lo que
debía ser la reforma del sector salud, donde se
estableció con claridad cuál sería el papel de
la CCSS y del Ministerio de Salud.
“Se trató de un proceso establecido previamente por el doctor Guido Miranda con
claridad, nosotros lo definimos, después lo
continuó el doctor Álvaro Salas y el doctor
Rodolfo Piza”, indicó. “Ver cómo los programas de desarrollo de CCSS continúan durante
los diferentes gobiernos es algo satisfactorio,
porque da la certeza de que predomina el
sentimiento y la necesidad de desarrollo de la
institución”, acotó.
Convencer a los distintos sectores involucrados acerca de la necesidad de la reforma de
salud, fue el aspecto más difícil que enfrentó
durante su jefatura en la CCSS. También fue
complicado modificar el sistema de pensiones
para hacerlo sostenible.
“Cuando entramos existía una gran posibilidad de que el sistema se cayera por la
edad de pensión que se tenía, la cual en ese
entonces estaba en 55 ó 57 años, dependiendo si era hombre o mujer”, reveló el doctor
Jiménez. “Ampliamos esa edad de pensión
a 65 años; de no hacerlo el sistema entraría
a un déficit importante porque tendría cada
vez más pensionados y menos trabajadores
cotizando”, afirmó.
El doctor Jiménez agradeció el entendimiento que en ese momento tuvieron los
opositores a la idea y aprovechó para enviar
un mensaje a quienes desean cambiar esa
propuesta. “Ahora me causa estupor pensar
que la edad de pensión la quieren bajar a diez
años. Les sugiero a los diputados que lean
un libro de Mario Benedetti denominado “La
tregua”, el cual trata acerca de la frustración
que siente una persona al pensionarse a los
cincuenta años y ver que no tiene nada que
hacer y tiene su vida vacía”, expresó.
Otra tarea complicada que debió enfrentar
el doctor Jiménez fue buscar presupuesto para
restaurar las instalaciones de la CCSS afectadas por dos terremotos fuertes ocurridos en
Limón. “Eso molestó a muchos, pero era algo
indispensable y de no haberse hecho estaríamos sin muchos hospitales de pie”, resaltó.
Una vez finalizada esa faceta el doctor
Jiménez se acogió a su pensión, aunque no
significa que detuviera sus labores. “Ejerzo la
medicina de forma privada, participo en conferencias y colaboro en varias investigaciones, una
de ellas con la Universidad de Michigan de los
Estados Unidos, en un proyecto de deficiencia
de hierro en la infancia y desarrollo”, explicó.
Al ver hacia atrás, el doctor Jiménez se
muestra satisfecho y agradecido con las oportunidades que tuvo en la vida. Si tuviera que
dar un consejo, recomendaría que las personas hagan un buen balance entre la familia y
el trabajo. “Ese equilibrio lo alcancé a plenitud, lo cual es muy satisfactorio. Se necesita
tener tiempo de calidad para convivir con la
familia y los amigos”, recalcó.
MVS
Índice Ampmd.com
Este es el índice correspondiente a la edición mensual
de AMPMD.COM del 03 de Octubre del 2008
Artículo de revisión
(evaluación)
ACTUALIZACION EN
GASTROENTEROLOGIA
Y HEPATOLOGIA.
Actualización en
farmacoterapia
(evaluación)
BUDESONIDA
Artículo del mes
(evaluación)
REDUCCION INTENSA
DE LOS LIPIDOS CON
SIMVASTATINA Y EZETIMIBA
EN LA ESTENOSIS
AORTICA. N ENG J MED
2008;359:1343-56.
Tópicos en atención
primaria (evaluación)
ASCITIS EN EL PACIENTE
CIRROTICO
Preguntas y respuestas
GASTROENTEROLOGIA
Y HEPATOLOGIA
Caso clínico
patológico (evaluación)
UNA MUJER DE 63 AñOS
CON ICTERICIA Y UNA
MASA PANCREATICA.
Referencias
bibliográficas
seleccionadas
TRATAMIENTO DE LA
ENFERMEDAD BIPOLAR
Comentario
editorial
(evaluación)
NOVEDADES EN EL SITIO
Medicina Vida y Salud / Noviembre 2008 35
Diagnóstico
Síndrome
Metabólico
Dr. Eric Mora Morales
Especialista en Endocrinología,
Diabetes y Nutrición
Ex Presidente del Colegio
de Médicos y Cirujanos
Justificación
E
scribo este tema a solicitud de la Dra.
Ilse Cerda Montero, Directora de la
Revista Medicina Vida y Salud de nuestro Colegio de Médicos y Cirujanos, atendiendo su deseo de que los médicos de atención
primaria y secundaria dispongan de un material de actualización en este importante tema.
Este primer enfoque está dirigido a los principales hechos fisiopatológicos del Síndrome
Metabólico (SM), como una preparación para
abordar en otra publicación los aspectos más
importantes del tratamiento de uno de sus
componentes principales, la diabetes mellitus
y patologías correlacionadas.
Definición
El síndrome metabólico puede considerarse un equivalente de enfermedad coronaria en
el cual la obesidad visceral y la insulino-resistencia, unidas a otros hechos, son claves del
importante conjunto de factores aterogénicos
englobados en este nombre. (1)
Fisiopatología, hechos
principales
Múltiples mecanismos fisiopatológicos
juegan un papel en el riesgo aumentado
de eventos cardiovasculares en el Síndrome
Metabólico.
36 Medicina Vida y Salud / Noviembre 2008
Estos mecanismos incluyen principalmente
la hipertensión arterial, dislipidemia, elevación de
la proteína C reactiva, función fibrinolítica alterada, disfunción endotelial y microalbuminuria.
El reconocimiento precoz del SM y un tratamiento agresivo pueden salvar vidas. (1)
Epidemiología
En los Estados Unidos de Norteamérica,
incluyendo la diabetes mellitus, se calcula que
cerca de 47 millones de ciudadanos norteame-
ricanos padecen el Síndrome Metabólico, 22%
hombres y 24% mujeres, de 20 años y más y
la incidencia es mayor del 40% en pacientes
mayores de 60 años y va paralelo su aumento
al de la obesidad (1). Estas cifras actualmente
han aumentado casi catastróficamente. Esta
situación es similar en el resto del mundo. En
nuestro país no se ha medido este trastorno,
pero a juzgar por el porcentaje de obesidad
que afecta a la población joven de edad, se está
gestando un serio problema de salud pública.
Consideremos que las personas con
Diagnóstico del Síndrome Metabólico (1)
Circunferencia de la cintura
Relación cintura/cadera
Obesidad central
Hombres > 0,9
Hombres > 102 cm (40 pulgadas)
Mujeres > 0,85
Mujeres > 88 cm (35 pulgadas)
Hombres
Mujeres
Triglicéridos > 150mg/dL
Triglicéridos >150mg/dL
(1,69 mmol/L)
(1,69 mmol/L)
HDL colesterol
HDL colesterol
Hombres < 40 mg/dL (1,03 mmol/L
Hombres < 35 mg/dL (0,9 mmol/L
Mujeres < 50 mg/dL (1,29 mmol/L)
Mujeres < 39 mg/dL (1,0 mmol/L
Presión arterial hombres
Presión arterial mujeres
Sistólica > 130 mm Hg
Sistólica > 140 mm Hg
Diastólica > 85 mm Hg
Diastólica > 90 mm Hg
Glucemia en ayunas > 100 mg/dL
Glucemia en ayunas >110 mg/dL
(5-55 mmol/L)
(6-1 mmol /L)
Microalbuminuria: tasa de excreción >20 mg/,min o relación albúmina/creatinina > 30 mg/g
Criterio del National Cholesterol
Criterio de la Organización
Education Program (NCEP)
Mundial de la Salud (OMS)
Se presentan las dos clasificaciones de mayor uso pues ambas se complementan
Interpretación: Dx de Síndrome Metabólico cuando 3 o más de los factores de riesgo
están presentes
Diagnóstico
El síndrome metabólico
puede considerarse
un equivalente de
enfermedad coronaria
en el cual la obesidad
visceral y la insulinoresistencia...
Síndrome Metabólico tienen tres veces más
riesgo de enfermedad coronaria cardiaca y
accidente vascular cerebral y más de cuatro
veces de mortalidad cardiovascular, pues la
contribución del SM a la enfermedad ateroesclerótica, hipertensión arterial, colesterol HDL
bajo y elevación de triglicéridos es aceptada
universalmente (2).
Se considera la insulino-resistencia un factor clave que favorece las siguientes alteraciones: hipertensión arterial, obesidad, hiperinsulinemia, diabetes mellitus, hipertrigliceridemia,
partículas de colesterol LDL pequeñas y densas, colesterol HDL bajo e hipercoagubilidad.
Descripción de los
factores (3)
La prevalencia de factores de riesgo cardiovascular asociados con Síndrome Metabólico
según el criterio de la OMS fue evaluado en
un total de 4.483 personas en edades de 35 a
70 años participantes en un gran estudio familiar de diabetes tipo 2 en Finlandia y Suecia
(Estudio Botnia). La mortalidad cardiovascular
fue evaluada en 3.606 personas, durante 6,9
años.
En lo que respecta a género, el diagnóstico
se hizo en el 10% en mujeres y 15% en hombres, en quienes se encontró tolerancia a la
glucosa normal; 42% y 64% respectivamente
con intolerancia a la glucosa y 78% y 84% en
los que tenían diabetes mellitus.
El riesgo de enfermedad coronaria cardíaca
y accidente vascular cerebral se triplicó en presencia de Síndrome Metabólico y la mortalidad
cardiovascular también, 12% en presencia de
Síndrome Metabólico contra 2,2% en su ausencia.
De los componentes individuales del Síndrome
Metabólico, la microalbuminuria resultó ser el factor más importante de mortalidad cardiovascular.
OBESIDAD VISCERAL
La obesidad visceral o abdominal es la forma
de obesidad más relacionada con el Síndrome
Metabólico y los factores de riesgo cardiovascular y el dato más fidedigno es la medición de la
cintura abdominal, pero puede variar según la
raza de las personas y la zona del mundo donde
viven. Se ha establecido entonces que la relación
cintura-cadera es más demostrativa para efectos
del Síndrome Metabólico. Se relata que la medición de la cintura puede ser un factor independiente para valorar su relación con enfermedad
cardiovascular, aun en pacientes con peso normal
(4). ATP III considera que la obesidad epidémica
es la principal causa del aumento de la prevalencia
del Síndrome Metabólico y el aumento de la grasa
abdominal se considera un factor predominante
en muchos de los trastornos asociados a este
síndrome, incluso a la resistencia a la insulina. Al
tejido adiposo se le reconocen hoy en día múltiples actividades endocrinas, cuyo detalle escapa
por ahora a esta revisión general.
INSENSIBILIDAD
A LA INSULINA
Es la incapacidad para responder adecuadamente a las varias acciones de la insulina
y es casi sinónimo de resistencia, que es la
falta de respuesta de los tejidos a sus efectos.
Las células están privadas de azúcar, indispensable para el metabolismo en general y el
de las proteínas y las grasas. La glucemia en
ayunas tiene el mejor valor pronosticador de
esta condición, incluso que la insulino-resistencia. Es el trastorno metabólico principal
responsable, según la mayoría de los autores, de la hiperinsulinemia compensatoria.
El Índice HOMA se reconoce actualmente
como una forma sencilla y fácil de calcular
el valor de la resistencia a la acción insulínica. Únicamente requiere medir en ayunas
insulina sérica y glucosa plasmática, según la
siguiente fórmula:
Insulina sérica uU/ml x Glucosa plasmática en
ayunas en mmol/L (glucemia/18)
22.5
En condiciones normales, el valor obtenido debe ser menor de 3,99. Valores mayores
indican resistencia a la insulina y recíprocamente menor sensibilidad a la acción de esta
Medicina Vida y Salud / Noviembre 2008 37
Diagnóstico
La hipertensión y el
Síndrome Metabólico
están tan íntimamente
relacionados que aun
pacientes mínimamente
afectados desarrollan
diabetes y enfermedad
cardiovascular en un
lapso de cinco años...
hormona, fenómenos que caracterizan a la
mayor parte de los componentes del Síndrome
Metabólico.
DISLIPIDEMIA.
La dislipidemia aterogénica es un componente principal del SM y un contribuyente
mayor del riesgo cardiovascular. Su combinación con otros factores de riesgo da lugar a un
significativo aumento del riesgo de enfermedad
cardiovascular. Asociada a diabetes mellitus o
hipertensión arterial resulta en un aumento
19 veces mayor de infarto del miocardio, pero
sola, la hiperlipemia es un factor más significativo que la hipertensión o la diabetes. La
tríada característica consiste de un aumento de
las partículas pequeñas y densas del colesterol
LDL, aumento de los triglicéridos y disminución del colesterol HDL. Las anormalidades
aterogénicas lipídicas del Síndrome Metabólico
son comparables a la dislipidemia encontrada
en los diabéticos tipo 2.
HIPERTENSIÓN ARTERIAL.
La hipertensión y el Síndrome Metabólico
están tan íntimamente relacionados que aun
pacientes mínimamente afectados desarrollan diabetes y enfermedad cardiovascular en
un lapso de cinco años, comparado con personas con presión arterial normal. También
está comprobado que la hiperinsulinemia
38 Medicina Vida y Salud / Noviembre 2008
contribuye a la propensión para el desarrollo
de hipertensión, así como el efecto directo
de la hiperinsulinemia en la acción en el
Sistema Nervioso Simpático que puede dar
lugar a hipertensión arterial. La activación
del sistema renina angiotensina también
contribuye a la utilización de insulina en
los músculos esqueléticos y tejido adiposo,
disminuyendo la vasodilatación. Existe evidencia que confirma que la resistencia a la
insulina y su consecuencia de hiperinsulinemia se relacionan con hipertensión arterial y
enfermedad de las arterias coronarias. (5)
DISFUNCIÓN
FIBRINOLÍTICA.
Los pacientes con Síndrome Metabólico
tienen múltiples trastornos que llevan a un
aumento del riesgo de trombosis. Se incluyen
aumento de la agregación plaquetaria, elevación y activación de procoagulantes como
el fibrinógeno y factor de von Willebrand.
Hay defectos en la fibrinólisis que incluyen
aumento de la actividad de plasminógeno
Ä-1 con bajos niveles del activador del plasminógeno, alteraciones que también se describen en la obesidad y en la diabetes tipo 2.
En general, los factores de la coagulación y
de la fibrinólisis interactúan entre sí en una
forma muy compleja, todo lo cual favorece
el establecimiento del infarto del miocardio.
Se señala también que en la diabetes y en la
obesidad abdominal se favorecen trombosis
venosas y oclusiones arteriales debido a
un estado atero-trombótico secundario a la
resistencia a la insulina y una defectuosa
fibrinólisis (6).
DISFUNCIÓN ENDOTELIAL.
Está alterada y se presenta en conjunción con los otros factores que predisponen
al desarrollo de ateroesclerosis y es el paso
inicial en el desarrollo de la enfermedad
vascular. En los pacientes con insulinoresistencia, la síntesis de óxido nítrico está
parcialmente mediada por la insulina y
cuando es bloqueada la vasodilatación está
afectada. El óxido nítrico también inhibe la
agregación plaquetaria, la migración leucocitaria y la adhesión celular al endotelio y
atenúa la proliferación de fibras musculares
lisas y la migración. La disfunción endotelial
se encuentra más en los diabéticos tipo 2
que en los tipo 1, sugiriendo la intervención
de un factor lipídico. La hiperglucemia ha
demostrado ser responsable de la disfunción
endotelial en el Síndrome Metabólico, tanto
la aguda como la crónica. La disfunción
endotelial se ha establecido como un factor
importante en el desarrollo de la enfermedad
coronaria cardíaca induciendo inflamación
y trombosis, especialmente cuando se elevan los factores PAI y tPA, lo típico en el
Síndrome Metabólico (7).
Diagnóstico
Los pacientes con
Síndrome Metabólico
tienen múltiples trastornos
que llevan a un aumento
del riesgo de trombosis.
PROTEÍNA C REACTIVA.
Bibliografía
El papel de la inflamación en el proceso de
ateroesclerosis está bien establecido. La proteína
C reactiva es un reactor de fase aguda, usada en
humanos para medir la inflamación. Mínimas
elevaciones en forma crónica, aun dentro de
límites normales, son predictivos de enfermedad vascular.
En vista de su importancia y sus puntos de
coincidencia, el Síndrome Metabólico y la diabetes mellitus son trastornos no sólo del metabolismo sino también del sistema vascular (8).
El SM es una constelación de múltiples factores severos de riesgo cardiovascular que incluyen la obesidad (especialmente la abdominal),
hipertensión arterial, dislipidemia, alteraciones
de la glucemia y otras más que son causadas
primariamente por la resistencia a la insulina.
El resultado final es la disfunción endotelial, la
ateroesclerosis y la enfermedad cardiovascular.
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Medicina Vida y Salud / Noviembre 2008 39
ACTUALIZACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA
Ascitis en el
Paciente Cirrótico
Dr. Agustín Arguedas Quesada
Médico cirujano internista
Director médico de Farmacología Clínica del sitio www.ampmd.com
Coordinador de los cursos de Hipertensión Arterial del Programa de
Educación Médica Continua de la Universidad de Costa Rica
El Dr. Arguedas posee una Maestría en Farmacología y Terapéutica
de la Universidad de Columbia, Canadá. Actualmente labora
como catedrático en el Departamento de Farmacología Clínica
de la Facultad de Medicina de la Universidad de Costa Rica
Introducción
La acumulación de líquido libre dentro
de la cavidad peritoneal es una de las consecuencias de la hipertensión portal asociada
a la cirrosis hepática avanzada. La aparición
de ascitis conlleva a un aumento de la morbilidad en los pacientes con cirrosis. En los
casos moderados, el manejo puede hacerse a
nivel ambulatorio, pero es preferible internar al
paciente en los casos severos, no solo para tener
un mejor control de la terapia y reducir el riesgo
de complicaciones, sino también para evaluar la
coexistencia de otros factores asociados.
Definición del problema
Varios factores participan en la patogenia de
la ascitis en los pacientes con cirrosis hepática
avanzada (cuadro 1). El primero de ellos es
una intensa vasodilatación arterial esplácnica,
provocada por la hipertensión portal. Además,
ocurre también vasodilatación periférica aparentemente mediada por la liberación de óxido
nítrico inducida por endotoxinas. La vasodilatación conduce a hipovolemia relativa, con
reducción del volumen intraarterial efectivo,
de la presión arterial y de la presión de perfusión renal. Por otra parte, a consecuencia de
la hipertensión portal y de la vasodilatación
arterial esplácnica, se compromete la integridad
funcional de la microcirculación, lo que, unido
a la disminución de la presión oncótica por la
40 Medicina Vida y Salud / Noviembre 2008
hipoalbuminemia, facilita el movimiento del
líquido desde el espacio intravascular hacia la
cavidad abdominal, agravando aún más la hipovolemia relativa.
Como consecuencia, se desencadenan
mecanismos compensadores que tratan de restablecer la condición hemodinámica, tales como
la retención renal de sodio y la activación del
sistema renina-angiotensina. A esto debe agregarse que la disfunción hepática reduce el proceso de inactivación de la aldosterona.
A medida que el proceso empeora, se
compromete todavía más la capacidad renal de
Cuadro nº 1.
Factores que participan en la
patogenia de la ascitis en los
pacientes con cirrosis hepática
• Hipertensión portal
• Vasodilatación esplácnica y sistémica
• Disminución del volumen
intraarterial efectivo
• Disminución de la presión
de perfusión renal
• Hipoalbuminemia
• Aumento de la permeabilidad en
la microcirculación esplácnica
• Hiperactividad del sistema
renina-angiotensina
• Aumento de la retención renal de sodio
• Disminución de la excreción
de agua libre
• Disminución de la inactivación
hepática de la aldosterona
• Deterioro de la función renal
excretar sodio y agua libre. Estamos entonces en
presencia de un círculo vicioso en el que se da
un balance positivo de sodio y agua, pero con
disminución del volumen circulante efectivo,
por lo que los mecanismos compensadores se
perpetúan sin poder restablecer el equilibrio
hemodinámico, sino conduciendo a un mayor
deterioro progresivo. Eventualmente la disminución de la excreción de agua libre conduce a
hiponatremia dilucional, a mayor deterioro de
la función renal y, en algunos casos, a la aparición del síndrome hepatorrenal.
Implicaciones
Las principales complicaciones de la ascitis
cirrótica son la peritonitis bacteriana espontánea,
la ascitis refractaria y el síndrome hepatorrenal.
La peritonitis bacteriana espontánea ocurre
entre 10 y 30% de los pacientes cirróticos con
ascitis. Los factores de riesgo son una concentración baja de proteínas en el líquido ascítico,
hemorragia por várices esofágicas y un episodio
previo de peritonitis bacteriana espontánea. El
cuadro clínico clásico comprende la aparición
de fiebre, dolor abdominal, incremento de la
cantidad de ascitis y encefalopatía progresiva;
sin embargo, en ocasiones los síntomas pueden
ser muy leves y se dificulta el diagnóstico de
esta complicación. Por eso, debe sospecharse
peritonitis bacteriana espontánea cuando exista
un deterioro clínico sin causa aparente en el
paciente cirrótico con ascitis. Los gérmenes
ACTUALIZACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA
Las principales
complicaciones de la ascitis
cirrótica son la peritonitis
bacteriana espontánea,
la ascitis refractaria y el
síndrome hepatorrenal.
más frecuentemente identificados son E. coli y
neumococo. Esta condición tiene una alta tasa
de mortalidad, y entre los sobrevivientes la tasa
de recurrencias es alta.
La ascitis refractaria se refiere a aquellos
casos en los que la condición no responde al
tratamiento convencional. Esta condición se
presenta en alrededor de 10% de los casos. La
acumulación de líquido en la cavidad peritoneal
puede ser de tal magnitud que produzca dificultad respiratoria de tipo restrictivo.
El síndrome hepatorrenal es una complicación asociada a la ascitis cirrótica refractaria
en los pacientes que tienen enfermedad hepática terminal, y que se caracteriza por azotemia
progresiva, oliguria, hiponatremia, bajo sodio
urinario e hipotensión arterial. Aparece en cerca
del 10% de los casos, y para establecer el diagnóstico debe primero descartarse la presencia
de otras causas de deterioro de la función renal.
Su patogenia involucra una vasoconstricción
renal severa, pero la causa es desconocida y
los riñones son histológicamente normales. Es
la complicación más severa de la hipertensión
portal, con una elevada mortalidad a corto
plazo. Se han descrito dos variedades de síndrome hepatorrenal, llamadas tipo 1 y tipo 2,
de acuerdo con la evolución clínica; en el tipo
1 el deterioro de la función renal es mucho más
rápido, con duplicación de la creatinina sérica
en un plazo menor de 2 semanas, mientras que
en el tipo 2 el deterioro de la función renal se
estabiliza o progresa más lentamente.
Evaluación
Abordaje terapéutico
Cuando la cantidad de líquido es importante, la presencia de ascitis puede detectarse
fácilmente a través de la exploración física. El
ultrasonido abdominal es útil para detectar
los casos leves que no se han manifestado aún
clínicamente.
La medición de la concentración urinaria
de sodio brinda una estimación del grado de
retención salina y de la respuesta a la terapia. Los pacientes con severa retención de
líquidos o los que se consideran como ascitis
refractaria suelen tener una concentración
urinaria de sodio menor de 10 mEq/L. Por
otro lado, una excreción urinaria de sodio
menor de 30 mmol/día se considera como
falta de respuesta terapéutica y conduce a
intensificar el tratamiento.
La paracentesis puede brindar información muy útil en el proceso de trabajo
diagnóstico. Se trata de un procedimiento
bastante seguro, que rara vez se complica con
sangrado, infección o perforación intestinal,
incluso en pacientes seriamente enfermos o
con coagulopatía severa. El procedimiento
está indicado en los casos nuevos de ascitis, o
cuando se sospeche malignidad o peritonitis
bacteriana espontánea. Los estudios básicos
de laboratorio del líquido ascítico incluyen
la celularidad, el cultivo y la medición de la
concentración de albúmina y de proteínas
totales. Para evaluar diagnósticos específicos
puede complementarse con la medición de
amilasa y de triglicéridos, el examen citológico y el frotis o cultivo por micobacterias.
Recientemente se ha propuesto la utilización
de tiras reactivas para detectar de manera rápida la presencia de leucocitos en el
líquido.
En la peritonitis bacteriana espontánea, el
líquido corrientemente presenta más de 500
células/µL, la mayoría de las cuales son polimorfonucleares, También es recomendable
realizar un cultivo del líquido en los frascos
usualmente utilizados para los hemocultivos.
Una concentración de proteínas ≤ 1 g/dL
en el líquido ascítico indica disminución de
la capacidad de opsonización y, por lo tanto,
riesgo alto de infección.
Una diferencia de albúmina entre el suero
y el líquido ascítico mayor de 1.1 g/dL sugiere
hipertensión portal.
El síndrome hepatorrenal es una condición de exclusión, después de que se han
descartado otras causas de fallo renal, incluyendo el uso excesivo de diuréticos.
La movilización del líquido ascítico debe
hacerse de manera gradual en la mayoría de los
casos, para evitar las manifestaciones reactivas
a una reducción brusca de la volemia. En el
paciente que no tiene edemas periféricos el
objetivo es reducir el peso corporal 500 g por
día, y 1 Kg diario en los que sí tienen edemas.
En los pacientes que tienen ascitis moderada, la función renal suele ser normal y
el tratamiento puede realizarse de manera
ambulatoria. En algunos casos la cantidad de
ascitis disminuye rápidamente con el reposo y
la restricción de sodio de la dieta. La ingesta
de sodio debe restringirse inicialmente a unos
2 gramos diarios de sal (aproximadamente 90
mmol de sodio) por día en todos los pacientes
cirróticos con ascitis; esta restricción puede
ser un poco menos estricta una vez que ocurra
una adecuada excreción urinaria de sodio con
las medidas generales de manejo.
El agua debe restringirse a unos 800-1000
mL por día en los casos que cursen con hiponatremia menor de 125 meq/L.
Debe iniciarse la administración de un
diurético cuando el reposo y la dieta no sean
suficientes para alcanzar el descenso de peso
diario deseado. Espironolactona es el diurético
de elección en el manejo de la ascitis cirrótica,
no sólo porque fisiopatológicamente es más
apropiado debido al estado de hiperaldosteronismo secundario, sino porque los cambios bruscos en la volemia y las alteraciones
metabólicas asociadas a los diuréticos de asa
pueden comprometer aún más la condición
hemodinámica del paciente y hasta desencadenar encefalopatía porto-sistémica.
La dosis inicial de espironolactona suele
ser de 100 mg al día, y se aumenta paulatinamente con incrementos de 100 mg cada 5-7
días hasta que se logre provocar diuresis. La
mayoría de los pacientes responden después
de unos pocos días de recibir una dosis diaria
de 100 ó 200 mg. Por lo general, el aumento
en la concentración urinaria de sodio precede
a la diuresis.
Una alternativa es usar amiloride, 5-10 mg
diarios, si el paciente no tolera la espironolactona. En ambos casos es importante vigilar de
cerca la kalemia; otros posibles efectos secundarios son acidosis metabólica, deterioro de la
función renal y, en el caso de la espironolactona, mastodinia y ginecomastia.
De manera convencional se agrega un
diurético de asa cuando una dosis diaria de
400 mg de espironolactona no ha sido sufiMedicina Vida y Salud / Noviembre 2008 41
ACTUALIZACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA
La ascitis refractaria
se refiere a aquellos
casos en los que la
condición no responde al
tratamiento convencional.
ciente para conseguir la movilización esperada del líquido ascítico. Sin embargo, también puede aumentarse aún más la dosis de
espironolactona.
En el caso de furosemida, la dosis varía
desde 40 a 160 mg diarios, dividida en varias
tomas al día. Otra opción es bumetanida, a
dosis de 0,5-2 mg por la vía oral diariamente.
Con estos fármacos debe vigilarse el estado de
hidratación, la presión arterial, el gasto urinario, el estado mental, y la posibilidad de que
aparezca hiponatremia, hipokalemia, alcalosis
metabólica o azotemia prerrenal, entre otras
cosas.
Puede realizarse una paracentesis evacuante de gran volumen en los casos con
ascitis masiva que produzca dificultad respiratoria, cuando no haya respuesta al tratamiento
con diuréticos o cuando el paciente no tolere
los efectos adversos de los diuréticos. Se recomienda extraer entre 4 y 6 litros de líquido
ascítico, y puede repetirse periódicamente,
junto con el uso de diuréticos para tratar de
evitar la acumulación de líquido de nuevo.
Con frecuencia se acostumbra administrar
albúmina intravenosa concomitantemente con
la paracentesis, para no comprometer el volumen intravascular.
Otra alternativa terapéutica en los casos
de ascitis refractaria es la colocación por la
vía transyugular de un stent que conecte a
través del hígado una rama de la vena hepática con la vena porta; este procedimiento es
42 Medicina Vida y Salud / Noviembre 2008
conocido como TIPS, por las siglas en inglés
de Transjugular Intrahepatic Portosystemic
Shunt. Esta derivación porto-sistémica puede
sin embargo ocluirse o complicarse con infección o con encefalopatía. Esta técnica es
más eficaz que la paracentesis para remover
líquido, y en un meta-análisis reciente se ha
reportado una tendencia hacia mejorar la
sobrevida.
Debe brindarse cobertura con antibiótico
cuando el cuadro clínico y la muestra del
líquido obtenida por paracentesis sean compatibles con peritonitis bacteriana. Se inicia con
terapia empírica sin esperar el resultado del
cultivo, que muchas veces es negativo. Una
cefalosporina de tercera generación, como
por ejemplo cefotaxima por la vía intravenosa
durante 5 días, es un esquema apropiado inicial mientras se tiene el resultado del cultivo.
Otras alternativas pueden ser amoxicilina con
ácido clavulánico o una quinolona. En caso
de falla al tratamiento, debe cambiarse el
antibiótico de acuerdo con el antibiograma, o
por un esquema de más amplio espectro. Una
vez que se ha resuelto el proceso infeccioso, el
tratamiento profiláctico a largo plazo con norfloxacina 400 mg/día hasta que se resuelva la
ascitis, reduce el riesgo de las recurrencias.
Debido a la severidad y a la alta mortalidad asociadas a la peritonitis bacteriana
espontánea, se justifica el uso profiláctico de
dosis bajas de norfloxacina o de trimetoprim/
sulfametoxazol en los pacientes de alto riesgo,
como por ejemplo durante los episodios de
sangrado por várices esofágicas. Más controversial es la prevención primaria de la
infección en los pacientes que tienen niveles
de proteínas en el líquido ascítico menores
de 1 g/dL.
El tratamiento ideal del síndrome hepatorrenal es el trasplante de hígado. También se
ha usado albúmina en combinación con un
agente vasoactivo, como los análogos de vasopresina, los análogos de somatostatina o los
agonistas de los receptores alfa-adrenérgicos,
pero la eficacia de estas medidas debe aún
confirmarse.
Conclusión
En los pacientes con cirrosis hepática, la
hipertensión portal puede provocar eventos
clínicos serios, tales como el sangrado por
várices esofágicas o las complicaciones de la
ascitis, tales como la ascitis refractaria, la peritonitis bacteriana espontánea o el síndrome
hepatorrenal.
El manejo de los casos de ascitis moderada, con función renal normal, se basa en
la restricción de sodio y en el uso de diuréticos, principalmente espironolactona. Los
casos más serios o con complicaciones deben
ser manejados intrahospitalariamente, para
aplicar terapias más agresivas que deben ser
vigiladas de cerca, o para diagnosticar y tratar
las complicaciones.
ACTUALIZACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA
Bibliografía
complementaria
El manejo de los casos
de ascitis moderada,
con función renal
normal, se basa en la
restricción de sodio y
en el uso de diuréticos,
principalmente
espironolactona.
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Medicina Vida y Salud / Noviembre 2008 43
Lo que debemos saber en radiología
Mamografía
digital
Dr. Randall Bujan González
Médico cirujano especialista en Imágenes Médicas
Servicios Médicos Rohrmoser
Centro Radiológico San Bosco
E
n las últimas dos décadas, la mamografía
se ha convertido en la técnica más sensible para detectar lesiones no palpables
en la mama1, 2, 3. La mamografía ha reducido
la mortalidad por cáncer de seno en un 18%30%1. La mamografía de tamizaje detecta el
70-75% de las lesiones tanto en sistema digital
como el que utiliza película6. El 10% de los
tumores de la mama no son visibles aunque se
palpen, independientemente del sistema que
utilice, sea digital o convencional.
El estudio convencional, el más conocido,
consiste en obtener imágenes en una película
por medio de rayos X; el sistema digital se diferencia en que los rayos X son “capturados” por
detectores electrónicos. La radiación se transmite a través de la mama y es absorbida por un
detector; luego de un proceso computarizado,
se analiza en una pantalla especialmente dise-
Los estudios que se han
realizado comparando
la mamografía digital
con la convencional,
no han demostrado
diferencias relevantes
entre ambos sistemas...
44 Medicina Vida y Salud / Noviembre 2008
ñada para tal fin. El sistema permite manipular
el contraste y el brillo para mejorar la imagen.
El primer prototipo se construyó en Colorado
en 1995 y el primero autorizado por la FDA
fue el GE Senographe 20006.
Actualmente hay cuatro sistemas aprobados por la FDA: a) Sistema de pantalla plana de
fósforo; presenta la ventaja de que la imagen se
obtiene en forma rápida; las limitaciones son
el costo y la presencia de imágenes fantasma
cuando la película se ha utilizado mucho. b)
Sistema de fósforo-ccd1; como su principal
desventaja está el aumento de temperatura
del tubo; entre sus fortalezas está que la dosis
de radiación es menor. c) El sistema de radiografía computada, tiene como debilidad cierta
disminución en la resolución espacial. d) El
cuarto sistema es el de pantalla plana de selenio; entre sus ventajas está que los detectores
son muy eficientes, lo que mejora la imagen; la
debilidad es que pueden producirse artificios
en la imagen1.
La forma en que se obtiene la imagen
en ambos sistemas es igual, en lo que
respecta a la colocación de la paciente
y de la compresión que recibe la
mama5.
Por el proceso que sufren las imágenes, el
tiempo que toma realizar el estudio de mamografía digital es más rápido así como la interpretación radiológica; con este sistema se redu-
ce prácticamente en su totalidad la repetición
de placas, debido a la capacidad de variar las
características de la imagen según lo desee el
radiólogo, para hacer un diagnóstico correcto.
Algunos sistemas digitales tienen programas
de software CAD (computer aid diagnosis), los
cuales detectan patología mamaria electrónicamente. El CAD tiene como inconveniente
el sobre-diagnóstico, por lo cual siempre debe
haber un radiólogo experimentado, valorando los hallazgos y corroborando que se trate de
lesión mamaria.
Los estudios que se han realizado comparando la mamografía digital con la convencional, no han demostrado diferencias relevantes
entre ambos sistemas; sin embargo, los sistemas digitales han demostrado diferencias estadísticamente significativas en el diagnóstico de
lesiones en pacientes pre y perimenopáusicas
menores de 50 años con mamas densas. En
los otros grupos etarios no se ha demostrado
diferencia9.
La mamografía digital está aún en su infancia y se espera que con los avances tecnológicos se logre mejorar la calidad de las imágenes,
así como su sensibilidad diagnóstica1; entre
estos avances se pueden citar6:
1. Mamografía con medio de contraste.
2. Tomosíntesis (similar a la tomografía
lineal).
3. Mamografía de fusión (consiste en unir las
imágenes obtenidas en el mamógrafo con
otras técnicas diagnósticas de imagen).
Lo que debemos saber en radiología
La mamografía digital
está aún en su infancia
y se espera que con los
avances tecnológicos se
logre mejorar la calidad
de las imágenes, así
como su sensibilidad
diagnóstica...
La mamografía digital presenta las siguientes
ventajas: Más rápida, permite manipulación de la
imagen, facilidad para los procedimientos intervencionistas y la capacidad de almacenamiento.
Las desventajas son el costo y la presencia de
imágenes fantasma.
En conclusión, la mamografía digital es un
método de imágenes promisorio que está en desarrollo y que se espera permita aumentar la sensibilidad en el diagnóstico de cáncer de mama. En la
actualidad, los diversos estudios no han demostrado diferencia en la sensibilidad diagnóstica entre la
mamografía digital (MD) y la convencional, aunque en mujeres pre y perimenopáusicas menores
de 50 años con mamas densas, la MD tiene mayor
sensibilidad en la detección de lesiones
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11/20/08 11:24:58 PM
Medicina Vida y Salud / Noviembre 2008 45
Congreso Médico 2007
No a los Recursos de
Amparo Presentación Congreso Médico 2007
Dra. Zahira Tinoco Mora
Médica especialista en Medicina Interna
MSc. Administración de Servicios de Salud
Coordinadora Comité Central de Famacoterapia y
Jefa Área de Medicamentos y Terapéutica Clínica
de la Dirección de Farmacología C.C.S.S
E
s competencia de la Seguridad Social el
realizar operativamente la promoción y
cuido de la salud como parte del derecho
humano fundamental inferido en ello: la vida
es inviolable, en el entendido de que el Estado
asume esta responsabilidad y cuenta con la organización e infraestructura adecuadas que permiten garantizar el acceso no sólo a la atención integral en salud sino también a los medicamentos,
requisito que hace efectivo tal derecho.
Es mi criterio que no deberían existir recursos de amparo en el campo de la salud y de estos
específicamente en medicamentos, esto porque
la CCSS tiene obligación de brindar atención
integral a las personas y ofrecer todo lo relacionado con prevención y atención directa, lo que
conlleva el diagnóstico y tratamiento necesarios
en forma universal y solidaria. En el caso de
medicamentos el tratamiento debe ser el idóneo, y diferencias entre médicos sobre cual es el
apropiado deben solventarse entre profesionales
médicos, atendiendo sus puntos de vista hasta
llegar a un consenso entre iguales.
La CCSS, en procura de la accesibilidad
de los medicamentos, cuenta con un Comité
Central de Farmacoterapia conformado por
especialistas médicos clínicos con participación también de profesionales farmacéuticos.
Este Comité selecciona los medicamentos de
acuerdo a las necesidades de la población
(morbilidad). La selección de medicamentos
por sus implicaciones debe estar vinculada a
directrices clínicas nacionales y su uso racio-
46 Medicina Vida y Salud / Noviembre 2008
nal debe asegurar a todos los sectores de la
población la accesibilidad a los tratamientos
farmacológicos.
Desde luego, la CCSS como sistema público
único en salud, a sabiendas que la “Selección
de Medicamentos” que conforma la conocida
Lista Oficial de Medicamentos resuelve el 97%
de la morbilidad (medicamentos esenciales de
utilidad para la resolución de la morbilidad de
la mayoría de la población), debe por tanto tener
la alternativa para resolver el 3% restante, que
consiste en casos de minorías o bien casos de
excepción, por lo que se ha creado la vía del
“medicamento excepcional”, la que está dirigida
a una condición científica clínica especial que
pueda desarrollar un(os) paciente(s) que no
tiene(n) la alternativa terapéutica disponible en
la LOM. La excepcionalidad se define como una
condición clínica que se sale de la regla o de la
generalidad.
La vía existente se realiza formalmente a
través de un formulario (ya sea en caso agudo
o crónico); se le solicita un medicamento al
paciente por ser caso excepcional. Los casos
agudos se resuelven sobre la marcha con revisiones inmediatas, mientras que los crónicos son
revisados por un órgano asignado a través de
criterios científicos, que revela la necesidad de un
abordaje por un tiempo prolongado.
Los recursos de amparo se dan por lo general
por un uso desvirtuado de la vía de la excepcionalidad, que al ser valorado por el órgano
asignado -Comité Central de Farmacoterapia- no
se identifica la excepcionalidad y por tanto se
encuentra que no hay justificación de adquirir
el fármaco y así se hace saber al solicitante. Se
le explica, por ende, que el paciente no entra en
la regla de la excepción, sino que en la mayoría
de los casos hay “consideraciones subjetivas”
para un caso individual que, ante la negativa
del Comité y al así transmitirlo al paciente, este
acude o se le insta a que acuda a la Sala Cuarta
para la resolución de una situación técnica “dispar entre dos criterios técnicos” de profesionales
médicos de la CCSS.
Esta situación no solo rompe la equidad
en la atención sino que cuestiona el actuar
y moralidad del acto médico en una de
las partes, pues la Sala ha argumentado en
sus resoluciones sobre el médico “tratante” (Resolución Nº 2006-007273): “En esta
materia, la Sala Constitucional ha considerado
que en vista de que se está en una sede jurisdiccional –constitucional y no técnica– médica,
se ha respetado siempre el criterio del médico
tratante del recurrente, precisamente porque
sus criterios médicos no pueden ser discutidos
por parte del tribunal, siempre que sea un profesional de esa institución pública, pues para
tener por obligada a la Caja Costarricense de
Seguro Social, debe ser uno de sus médicos
quien prescriba un determinado tratamiento. Si
un médico de la institución receta determinado
tratamiento a un paciente que se ha sometido
a su diagnóstico y a los procedimientos internos respectivos, en este caso no puede la Caja
Congreso Médico 2007
Costarricense de Seguro Social negarse a suministrárselo salvo por razones médicas que no lo
aconsejen...”.
De lo anterior puede desprenderse que
ya desde que se inició el recurso hay una
resolución “tácita” por parte de la Sala, es
decir, sin necesidad de tener que presentar
pruebas de lo contrario se apoyará la recomendación “dicha” por el paciente o dada
por el prescriptor; podríamos decir que se
estaría en un “juicio antelado” pues todo lo
que se envíe ya no será necesario, y siendo
legos en la materia no se entiende la lesión
de constitucionalidad que se comete aunque
sí el riesgo de cárcel, en el entendido que
la CCSS viene asegurando la vía ordinaria y
extraordinaria de excepción para la atención
de cualquier caso (como le corresponde). Al
tener lateralizado el criterio entre dos criterios técnicos dispares, fundamentando que
se dará siempre un beneficio con el medicamento propuesto por un prescriptor, el
Comité quedaría del lado nulo, o sea que las
razones médicas que no lo aconsejen no son
acogidas, podría inferirse que no procura el
beneficio al paciente, o somos irresponsables y burocráticos (¡!), bien se publica la
entrevista de un magistrado en La Nación
del lunes 4 de julio de 2005: “No se les
suministra oportunamente los medicamentos que prescriben sus médicos responsables
o tratantes”.
La CCSS mantiene la conformación del
Comité Central de Farmacoterapia (y no es
burocrático) no sólo como respuesta a un
decreto (19343-S), sino que invierte en sus
reuniones y responsabilidades (con más de
25 años) con médicos especialistas del área
clínica (de los diferentes hospitales), así
como toda la estructura que valore los fármacos como tales en su rol y posicionamiento ante el uso institucional (máximo beneficio) y no sólo indicación–prescripción, sino
que la discusión va más allá sobre la base de
medicina basada en evidencias, en donde la
objetividad sea el marco de referencia.
Otra condición no despreciable, dado el
incremento en los casos, fue el fomentado inclusive por declaraciones en la prensa sobre el
apoyo de la vía constitucional ante la resolución
favorable por parte de un magistrado, es la pérdida llana de la solidaridad con el accionar tanto
del profesional “recomendador” más el paciente
involucrado que acude a la Sala. Pareciera que
no se valoran las repercusiones para con otros
pacientes en el sistema de salud que tiene un pre-
supuesto finito, no importando el “descobijar” a
quienes se les limite para dar respuesta obligada,
so pena de cárcel.
En una institución de bien social, la mira es
apoyar las necesidades de todos. Hay expresiones que son de un valor invaluable para dirigir
líneas de acción, una de estas es la dada por
Vicente de Roux y Ramírez, que definen que
ante la atención social “mientras más intensa sea
la atención individual, más habrá que sacrificar
la universalidad efectiva del respectivo derecho”,
de manera que lo prudente es no alejarse de este
planteamiento manteniendo un equilibrio dentro
del marco de la atención. Así se pretende que la
justicia en el sistema es dar a cada uno lo suyo,
según se defina qué es lo que le corresponde por
su diagnóstico en garantía de su derecho. Esto
significa que según argumentos científicos, lo
que conlleva el respeto a la vida es que la CCSS
dará los medicamentos para todos los pacientes según sus necesidades. Es preocupante la
interpretación que suele dar la Sala que, al dar
un medicamento, está apoyando el derecho a la
vida, lo que podría interpretarse como que con
no darlo se está segando la vida. La CCSS ejecuta
el derecho al cuido de la salud responsablemente,
la institución lo hace en pro al derecho a la vida,
jamás en privar de la vida en forma arbitraria.
Costa Rica goza de los mejores indicadores
de salud en Latinoamérica, de lo que se puede
inferir que se han venido haciendo bien las cosas,
entre ellas la adecuada selección de medicamentos. Desde luego se ha apoyado en las recomen-
daciones de la OMS-OPS adecuándolas al país, lo
cual parece no ser apreciado en su totalidad.
Para cumplir el derecho al cuido de la salud,
la CCSS tiene su organización estructural y
funcional acorde a las necesidades de respuesta, lo que engloba la política de medicamentos
fundamentada en los valores fundamentales ante
una atención equitativa, solidaria y universal.
También cuenta con un marco de acción y define una normativa que haga evidente la igualdad
para todos.
La OMS, en 1975, en su 28ª Asamblea
Mundial, afirmó la conveniencia de desarrollar
una política de medicamentos esenciales en países miembros, la cual acogió la CCSS. Según la
OMS, los medicamentos esenciales son “aquellos
que sirven para satisfacer las necesidades de
atención de la salud de la mayoría de la población; por tanto, estos productos deben estar
disponibles en todo momento, en las cantidades
adecuadas y en las formas farmacéuticas que
se requieran”. De igual forma promueve que
“la selección de esos medicamentos esenciales
dependería de las necesidades de salud y de la
estructura y grado de desarrollo de los servicios
de salud de cada país y que conviene establecer
listas de medicamentos esenciales en el ámbito
local, actualizarlas periódicamente y ofrecer la
asistencia correspondiente”.
En el mercado existen miles de opciones en
medicamentos, ¿cómo saber cuál es adecuado?
¿Cómo escogerlo para uso en la CCSS? Se define
con criterios de selección para resolver la mor-
Medicina Vida y Salud / Noviembre 2008 47
Congreso Médico 2007
bilidad nacional, desde luego sin obviar las posibilidades presupuestarias en medicamentos, que
constantemente se alteran en su planificación.
De ninguna manera la prescripción debe verse
influenciada por otro tipo de consideraciones que
no sea la idoneidad del medicamento; por lo tanto,
son inaceptables compromisos ajenos adquiridos,
que no es cuestionado en ningún caso por la Sala
Constitucional.
La Lista Oficial de Medicamentos es el resultado de una selección no antojadiza sino producto
de las interacciones con profesionales generales y
de especialidades de la institución. No obstante,
en el tema farmacológico los prescriptores tienen
diversas actuaciones, algunos vicios de prescripción, valores y condiciones diversas que hacen que
se salgan del contexto y soliciten medicamentos
no contemplados, tenemos ejemplos tales como:
no desean utilizar genéricos, continuaciones de
tratamientos de compromisos privados, inicio de
un tratamiento a veces con el apoyo o donación
de una casa patrocinadora y después quieren que
la CCSS lo pague. Si un paciente recurre a la Sala
no se toman en cuenta estas condiciones, sino que
simplemente se ve como una negativa de la CCSS
a una solicitud.
Confusión de la Sala sobre un formulario de
petición y una receta: es importante saber que si un
médico evaluador prescriptor solicita un medicamento especial, debe llenar un formulario para que
su caso sea estudiado de forma científica y médica
(desde la perspectiva de la excepcionalidad), para
posteriormente decidir si en realidad lo necesita. El
Comité, al rechazar una fórmula, no está rechazando una receta sino informando que según el formulario recibido el caso no es excepcional. Diferente es
rechazar una receta pues es parte de la conclusión
48 Medicina Vida y Salud / Noviembre 2008
de un acto médico y que puede usarse como prueba de una condición legal (impericia, ignorancia,
negligencia e inobservancia de reglamentos), es
decir, un médico podría con una receta ser objeto
de un proceso administrativo o legal.
Es obvio que la Sala Constitucional no identifica esta diferencia sino que el formulario lo acepta
como una receta, pues cuando un paciente acude
a ellos no cuenta con la receta sino con la fórmula.
Sumado a lo anterior, se continúa con la cadena
de equivocaciones desde el inicio y se prosigue
con un recurso que acoge la Sala Constitucional y
emite una medida cautelar, la cual consiste en que
se dé el medicamento (no hay receta por lo general) e indica que se dé el fármaco a veces hasta con
nombres de patentes como medida cautelar. En
otras palabras, el acto de “receta legal” precede a la
prescripción médica, obligando, so pena de cárcel,
hacer la receta (a veces la administración debe
solicitar a otro médico a prescribir) para cumplir;
lo grave del caso es que si pasase algo, ¿quién es el
responsable, si el médico puede argumentar que
él no había hecho la receta y que sólo tenía una
formulación hecha que es evaluable? ¿Cabe responsabilidad de la Sala con una clara suplantación
de funciones?
La Ley General de Salud en su Artículo 54
indica: Solo podrán prescribir medicamentos
los médicos. Los odontólogos, veterinarios y
obstétricas, sólo podrán hacerlo dentro del área
de su profesión.
Enviar un medicamento como medida cautelar, es una prescripción “legal” que va contra la Ley
General de Salud.
El Artículo 55 indica: Los profesionales autorizados legalmente para prescribir medicamentos deberán atenerse a los términos de la
farmacopeas declaradas oficiales por el Poder
Ejecutivo y quedan en todo caso, sujetos a
las disposiciones reglamentarias y las órdenes
especiales que dicho poder dicte, para el mejor
control de los medicamentos y el mejor resguardo de la salud y seguridad de las personas.
El Artículo 108 dicta: Queda prohibido
la importación, comercio, uso o suministro de
medicamentos que se encuentran en proceso
de experimentación, salvo en las condiciones y
circunstancias y por el tiempo que el ministerio
lo autorice.
La Sala Constitucional ha ordenado entregar medicamentos en investigación y hasta
no inscritos que se han tenido que importar.
Aquí se lesiona el derecho humano, porque
no hay consentimiento informado y otras
condiciones éticas que la Sala Constitucional
nos obliga a incumplir bajo diferentes
responsabilidades.
El Artículo 112 indica: Toda persona física
o jurídica sólo podrá importar, fabricar, manipular, comerciar o usar medicamentos registrados en el ministerio y cuyo registro haya
satisfecho las exigencias reglamentarias.
El Artículo 131 de la misma ley dicta:
Solamente los médicos, odontólogos, veterinarios, en ejercicio legal de sus profesiones podrán
prescribir y administrar con sujeción a las
exigencias reglamentarias pertinentes, drogas
estupefacientes y sustancias o productos psicotrópicos, anestésicos y similares declarados de
prescripción restringidas por el ministerio. La
administración personal de tales drogas sólo
podrá ser hecha por los profesionales mencionados o por personal autorizado bajo la responsabilidad del profesional que las prescribe.
La Sala Constitucional también preserva la
definición de médico tratante no concordante con la medicina moderna, asignándole el
“conocimiento” global del paciente como de
su abordaje, sin dejar la posibilidad de recomendaciones consensuadas como hoy día la
requiere la medicina moderna, y más en una
institución como la CCSS en donde no hay
libre elección médica y la obligación en la continuidad de servicio en el proceso de atención
médica está estructurada y funcionando como
una cadena compleja de servicios continuos.
Cada uno de estos es un fin para el inicio del
siguiente y el fundamento técnico escrito que
fundamenta los actos médicos es el expediente
clínico, aunque lógicamente tampoco exime
a ningún médico de la responsabilidad de su
competencia, de tal manera que la CCSS responde a la atención médica oportuna y eficaz
Congreso Médico 2007
tanto en el ámbito de urgencias, hospitalaria y
de consulta externa.
Puede deducirse que la responsabilidad
constante para dar respuesta a la población
general que acude a la atención médica en la
CCSS no permitiría asignar médicos “tratantes”
como conocedores de unos casos sino que, en
condiciones de evaluador prescriptor general o
especialista, es responsable con su acto médico
de la atención. Pero también el paciente es responsabilidad de las jefaturas médicas que velan
por su bienestar durante su consulta o internamiento (me refiero al Jefe de Servicio y Clínica),
y mantienen responsabilidad directa sobre el
manejo del paciente con obligación de direccionar por su conocimiento clínico como también
por la experiencia; las Jefaturas son responsables
de coordinar la continuidad de la atención en
diferentes horarios. Se debe entender que la
medicina que ofrece la Seguridad Social es de
tipo colegiada, donde por consenso se finiquitan
las resoluciones. Así el médico evaluador toma
con ayuda del expediente clínico la decisión
de suspender, cambiar o adecuar tratamientos
u otros.
Debe ser conocido por esa Sala que la
organización estructural y funcional no permite a las jefaturas “enajenarse” de un paciente
y asignar la responsabilidad de manejo a un
solo profesional, sin que tampoco se exima
a un profesional de la responsabilidad de su
acto médico.
La eficiencia del trabajo hospitalario no
sólo es de consenso, sino interdisciplinario, y
para esta condición se recurre al simple principio de organización de trabajo, el cual consiste en combinar adecuadamente los recursos
humanos y tecnológicos en apoyo de la mejor
atención.
De tener médicos “tratantes” sería imposible
dar la continuidad de la atención pues no serían
permitidas las vacaciones o bien las horas de descanso, el apoyo de la DISPONIBILIDAD médica
con calidad apropiada para satisfacer las necesidades de los pacientes que se van presentando,
sustentado en un alto rendimiento en el uso de
los recursos.
El valor invaluable del expediente clínico del
paciente traduce todo lo necesario para la toma
de decisiones.
Es lógico que en el sistema médico de atención y los flujos de resoluciones sean de acuerdo
a la prioridad de necesidades, lo que es similar
en cualquier ámbito; pero esto se hace con
valoraciones médicas que no pongan en riesgo a
los pacientes, y en que utilizan los profesionales
médicos su responsabilidad, conocimiento y
experiencia.
Las discrepancias médicas profesionales
deben ser siempre discutidas entre médicos y
en el seno de un equipo médico; de ninguna
manera que se discrepe en un abordaje clínico
debe dirimirse por la vía legal, pues la resolución
entre las partes debe darse por consenso fundamentado en la razón científica técnica a la cual
cede cualquier clínico. No es procedente que la
condición de “perito” técnico sea suplantado por
profesionales ajenos al tema.
¿Incumple la CCSS su obligación de Estado
para garantizar el derecho a la protección de
la salud? No encontramos cuál artículo de la
Constitución se lesiona, pues ningún médico con su acto recomendativo es lesivo para
la salud. Puede derivarse por tanto que si el
Acto Médico incluye todo donde se concrete
la relación médico-paciente (ya sea a través de
la epicrisis o expediente médico, de un reporte
de una radiografía, biopsia entre otras ), es por
tanto un acto complejo, personal, libre y responsable, efectuado por el profesional médico, con
conocimientos, destrezas y actitudes óptimas,
legalmente autorizado en beneficio del paciente,
asumiendo el valor fundamental de la vida desde
el momento de la fecundación hasta su muerte
natural y respetando la dignidad de la persona
humana, tanto de quien lo ejecuta como de
quien lo recibe.
El Acto Médico comprende la promoción de
la salud, la prevención de la enfermedad, el diagnóstico y tratamiento, rehabilitación y cuidados
hasta el ocaso de la vida. Incluye también toda
acción o disposición que realice el médico en
los campos de la enseñanza, la investigación y la
administración, ya sea en su condición de director, asistente, docente, especialista, investigador,
administrador, consultor, auditor, juez u otros.
Todo lo anterior, en lo posible, debidamente
registrado y documentado.
Por tanto, el Acto Médico desde cualquier
vértice constituye en esencia una acción galénica con pretensiones siempre benéficas para el
paciente; por lo tanto, los médicos orientan sus
acciones a ese logro para el paciente que está
bajo su valoración. El profesional debe derivar
todo sus conocimientos en la preservación de la
salud y la vida humana; decisiones que pudiesen
ser contrarias deben respetarse y dirimir entre
las partes.
Ahora bien, ¿por qué podría sustituirse una medida cautelar? La enfermedad es
evolutiva, por consiguiente, una prescripción
puede variar ante cambios en el cuadro clínico,
se pueden dar variaciones en las condiciones
orgánicas y funcionales de la persona. Por lo
tanto, la Sala Constitucional antes que obligar a
dar un medicamento so pena de cárcel, debería
aplicar como medida el solicitar a la CCSS que
de inmediato convoque a los peritos que evalúen
y diriman sobre el caso y se defina de inmediato
la conveniencia o no del medicamento. O bien,
la Sala debe contar, previo a la toma de la medida cautelar, con el respaldo médico, pues los
pacientes que ponen el recurso dan datos a veces
inexactos sobre medicamentos e información,
asumiéndose con la medida cautelar riesgos para
los pacientes.
Por razones obvias, la Academia Nacional
de los Estados Unidos se ha involucrado activamente en el papel del testimonio de expertos
en las Cortes de Justicia, que apoyan la toma de
decisiones de la Corte. El interés se hizo especialmente evidente cuando el caso “Daubert v.
Merrell Dow Pharmaceuticals, Inc.” llegó a la
Corte Suprema de Justicia en los Estados Unidos.
Y la Academia Nacional debió unirse con la
Asociación Nacional para el Avance de la Ciencia
(AAAS) para incorporar un recurso “Amicus
Curiae”, caso que actualizó severamente el papel
del testimonio de expertos (caso de peritazgos
médicos) en la admisibilidad de la evidencia
científica.
La Corte Suprema adoptó el argumento del
recurso de que la evidencia debe ser evaluada por
los estándares de la comunidad científica. Justine
Blackmun anota que “no hay certidumbres en la
Ciencia” y cita el recurso Amici del AAAS/NAS:
“La ciencia no es un cuerpo enciclopédico de
conocimiento acerca del Universo. Pero en cambio, representa un proceso de proponer y refinar
las explicaciones teóricas acerca del mundo, las
cuales están sujetas a la necesidad de más pruebas y refinamiento. Uno de los resultados del
caso Daubert es que los jueces ahora son responsables de comprender y actuar de acuerdo
a la complejidad científica (no puede legislar
para el pasado), la cual puede tener sus raíces
en campos como la Epidemiología, Toxicología,
bases moleculares o cualquier campo de la ciencia, puede apoyarse en expertos”.
Finalmente, la Contraloría se ha manifestado
y le ha mandado a la CCSS eliminar causas de
compras excesivas de medicinas fuera de la LOM
a cargo de hospitales y otros centros médicos
por ser perjudiciales al Sistema, de manera que
si la CCSS tiene los medicamentos necesarios
para la población como las vías para resolver las
necesidades excepcionales, cada caso no tiene lo
que requiere.
Medicina Vida y Salud / Noviembre 2008 49
Cultura
FUNDARNOS
CADA DÍA
José María Zonta
D
escargar de Internet música protegida
por derechos de autor es ilícito. Pero hay
muchos artistas que suben (ahora se dice
“postean”) sus discos y las compañías disqueras
suben joyas descatalogadas. Así pude actualizar
casetes y long play escuchaba de joven y que
contribuyeron a fundar mi identidad. Canciones
de Spinetta, Charly García, Nito Mestre, Rubén
Goldín, Baglietto, Silvina Garré y un montón de
obreros que pusieron ladrillos de poesía y sonido
en las ciudades de mi alma.
Me quedé pensando en esa noción: las canciones que nos fundaron de jóvenes, que contribuyeron a que seamos quienes somos, tengamos
un pensamiento propio y una visión particular
del mundo.
50 Medicina Vida y Salud / Noviembre 2008
Luego pensé más y extendí esa noción a las
películas, libros, amigos, viajes, pinturas, obras
de teatro y experiencias que nos fundaron la ciudad que lleva nuestro nombre, que somos cada
quien.
Y escuchando una canción de los ochenta sentí
que me fundaba otra vez, que ponía un ladrillo
nuevo. O sea: que no estoy del todo fundado, que
todavía a mi edad sigo expandiendo mi identidad,
aprendiendo, conociendo, levantando puentes y
jardines en las calles de mi personalidad.
Cuando queremos indicar que una situación
no es definitiva, solemos decir “esto no está escrito
en piedra”. Pues bien, es posible que las personas,
no importa su edad, no estén escritas en piedra.
Y puedan cambiar, mejorar, evolucionar y sorprenderse a sí mismas con nuevos gustos, nuevas
costumbres, preferencias, conocimientos y juicios.
Y claro, sorprender a los demás.
Si algo me impacta de un encuentro con
alguien a quien no veo hace varios años es que a
mi pregunta: ¿Cómo estás, qué has hecho nuevo
en tu vida?, su respuesta sea: No, todo igual,
todo lo mismo. Digo que tenemos el derecho,
e incluso el deber de evolucionar, de crecer, de
explorarnos en busca del ser pleno que somos.
El deber porque ha de ser aburrido para
quienes nos rodean convivir con alguien que
nunca ofrece un matiz nuevo, una opinión audaz.
Si estoy casado, ha de ser rutinario para mi esposa
escucharme todos los días lo mismo, elegir el
mismo desayuno y opinar siempre sobre el clima,
antes de salir de casa.
Hasta el día amanece siempre diferente: hay
un nuevo pájaro, nubes en otro lugar, si un día sol
radiante, otro nublado, si un día calor, otro frío.
Los días se preocupan por sorprendernos.
¿Cómo nos fundamos? ¿Cuáles son nuestros
actos fundadores? Los hay muy evidentes: cuando
aprendemos a leer, cuando salimos de la escuela,
del colegio, cuando nos graduamos. Cuando cumplimos un sueño trabajado largo tiempo, cuando
nos enamoramos, cuando tenemos hijos… Pero
hay otros actos que no son tan obvios y extienden
los límites de nuestra personalidad: cambiar una
rutina, ir al trabajo por otra ruta y observar, leer un
libro que no sea de nuestro género favorito, probar una fruta que nunca habíamos comido o que
teníamos mucho tiempo sin saborear, aprender un
idioma, cometer esas locuras que no hacen daño a
nadie y sorprenden.
No me refiero sólo a sorprender con flores a
nuestro ser amado, sino a investigarnos, llegar hasta
la frontera que nos auto imponemos con rutinas,
costumbres, gustos y supuestos, y cruzarla.
- No gracias, a mí no me gusta lo dulce…
¿Desde cuándo repito eso? Desde adolescente,
pero un día salí de niño explorador por el bosque
de sabores y cacé un chocolate en la caja del súper.
Y lo mordí. Aprendí algo nuevo de mí. Ahora no
soy fanático, pero no tengo limitado mi menú de
sabores por un prejuicio, por una opinión que
repetí inconcientemente durante años.
Fundarnos cada día no significa demoler lo
que ya somos. Hace mucho escribí en un poema:
Las ruinas que fui,
el bosque que soy.
Pues bien, ahora sé que no debemos esperar
a ser unas ruinas, para levantar sobre nuestra vida
un bosque.
Fundarnos es correr un poquito para allá las
barreras que le hemos impuesto a nuestra personalidad, a nuestra identidad. ¿Nunca ha ido al
estadio? ¡Vaya a ver un partido! ¿Que se aburre?
Bueno, antes no lo sabía, ya sabe algo nuevo de
usted. ¿Y qué tal si se divierte? Usted es un territorio no totalmente descubierto, conquistado y colonizado: salga de paseo por sus zonas desconocidas,
quizá hasta prohibidas por tabúes y prejuicios. No
es difícil, pero es una práctica nueva. Así como no
nos gusta darnos por vencidos en ningún juego, ni
darnos por muertos en ninguna circunstancia, no
nos demos por conocidos. Somos muy extensos
para creer que estamos abarcados.
Somos muy complejos para creer que estamos
acabados. Somos una obra inacaba. Hay todavía
arcilla en nuestras manos, no estamos petrificados,
rígidos como barro seco. Seamos flexibles y sigamos construyendo identidad, personalidad, vida.
Cultura
Arte y Medicina:
La mujer enferma
Dr. Arturo Robles Arias
Médico cirujano especialista
en Pediatría
Ex Presidente Colegio de Médicos
J
an Steen (1626-1679) es la perfecta personificación de la extraordinaria escuela
de pintura holandesa del siglo XVII.
Sus obras representan en forma admirable escenas de la vida cotidiana de
entonces, muy particularmente de lo que
era la burguesía y los sectores medios de
la sociedad.
Entre su abundante producción se destacan algunas pinturas cuyo tema es la visita de los médicos a sus pacientes. Está claro
que en esa época toda la atención médica
se realizaba en el ámbito domiciliario, por
lo cual esas obras nos muestran también el
ambiente familiar de esa época.
En el bello cuadro titulado “La mujer
enferma”, observamos al médico con la
clásica indumentaria de entonces, visitando a una dama supuestamente embarazada, rodeada de íconos muy sugestivos de amor apasionado: en la parte
superior derecha se observa una pintura
erótica de dos amantes, en la parte superior izquierda una estatuilla de Cupido
y más allá de la puerta de la habitación,
la criada con su pretendiente. De esta
manera, Steen relaciona el amor con el
cuadro clínico del embarazo.
En el extremo inferior izquierdo de
la pieza se observa un brasero ardiente.
Según parece, en ese entonces los médicos observaban el aspecto del humo de
las brasas cercano a la mujer, pues de
ello sacaban conclusiones en relación
con la confirmación del diagnóstico del
embarazo… (¡! ¿?)
Para
Reflexionar
Dr. Fulgencio Román Muñoz
“C
on la libertad, las
flores, los libros y la
luna, ¿Quién no seria
perfectamente feliz?”
-Oscar Wilde-
“L
os grandes
pensamientos, son como
las grandes acciones, no
necesitan trompetas”
-James M.Bailey-
“P
obre no es el hombre
cuyos sueños no
se han realizado sino
aquel que no sueña.”
-Marie Von Ebner- Eschenbach-
Medicina Vida y Salud / Noviembre 2008 51
Actualicémonos
Comunicados
En respuesta a solicitud de la Junta de
Gobierno del Colegio de Médicos sobre
explicar e ilustrar qué es la enfermedad
de la Ludopatía, la Sra. Ministra de
Salud, Dra. María Luisa Ávila responde:
Estimado doctor:
En respuesta a su oficio SJG.1016.07.08,
mediante el cual transcribe acuerdo de la sesión
ordinaria 2008.07.02 de la Junta de Gobierno
del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa
Rica, mediante el cual solicita explicar e ilustrar que es la enfermedad de la Ludopatía, me
permito informarle lo siguiente:
Valga señalarle que en uso de las atribuciones conferidas en los artículos 140 incisos 3)
y 18) y 146 de la Constitución Política; 27 y
28 de la Ley No. 6227 de 2 de mayo de 1978
“Ley General de la Administración Pública”; 1
y 2 de la Ley No. 5395 de 30 de octubre de
1973 “Ley General de Salud”, ese Despacho
actuando en forma conjunta con el señor
Presidente de la República, promulgaron el
Decreto Ejecutivo 34579-S de 7 de abril del
2008 sobre Declaratoria de la Ludopatía como
enfermedad y problema de salud pública y de
interés público y nacional, publicado en La
Gaceta No 124 de de 27 de junio del 2008
Fueron razonamientos de peso técnico
para respaldar la declaratoria como un tema
de declaratoria de ludopatía como enfermedad y problema de salud pública los fundamentos que se citan a continuación:
La ludopatía se reconoce por la
Organización Mundial de la Salud (OMS) y
sus organizaciones asociadas como enfermedad o trastorno mental (CIE-10), Manual de
Clasificación de Enfermedades Mentales de
la OMS.
También aparece reconocida de forma
similar en el Manual Diagnóstico y Estadístico
de los Trastornos Mentales de la Asociación
Americana de Psiquiatría (APA). En esta enfermedad, la persona “es empujada por un
abrumador e incontrolable impulso de jugar.
El impulso persiste y progresa en intensidad y
urgencia, consumiendo cada vez más tiempo,
energía y recursos emocionales y materiales de
que dispone el individuo.
Finalmente invade, socava y a menudo
destruye todo lo que es significativo en la vida
de la persona”.
Para mayor ahondamiento se transcribe a continuación la clasificación de dicha
enfermedad:
“Clasificación
Internacional
de
Enfermedades (CIE, ICD en inglés), promovido por la OMS, hoy el CIE-10.
F63.0 Ludopatía
Este trastorno consiste en la presencia de
frecuentes y reiterados episodios de juegos de
apuestas, los cuales dominan la vida del enfermo en perjuicio de los valores y obligaciones
sociales, laborales, materiales y familiares del
mismo.
Los afectados por este trastorno pueden
arriesgar su empleo, acumular grandes deudas,
mentir o violar la ley para obtener dinero o
evadir el pago de sus deudas. Los enfermos
describen la presencia de un deseo imperioso
e intenso a jugar que es difícil de controlar,
junto con ideas e imágenes insistentes del
acto del juego y de las circunstancias que lo
rodean. Estas preocupaciones e impulsos suelen aumentar en momentos en los que la vida
se hace más estresante.
Este trastorno es también llamado juego
compulsivo, pero este término es menos
Los afectados por este trastorno pueden arriesgar su
empleo, acumular grandes deudas, mentir o violar la ley
para obtener dinero o evadir el pago de sus deudas.
52 Medicina Vida y Salud / Noviembre 2008
Actualicémonos
La ludopatía se
reconoce por la
Organización Mundial
de la Salud (OMS) y sus
organizaciones asociadas
como enfermedad o
trastorno mental (CIE-10),
Manual de Clasificación
de Enfermedades
Mentales de la OMS.
adecuado debido a que el comportamiento
no es compulsivo en el sentido técnico ni el
trastorno está relacionado con los trastornos
obsesivo-compulsivos.
Pautas para el diagnóstico
El rasgo esencial es la presencia de: Un
jugar apostando de un modo constante y
reiterado que persiste y a menudo se incrementa a pesar de sus consecuencias sociales
adversas tales como pérdida de la fortuna
personal, deterioro de las relaciones familiares y situaciones personales críticas.
Incluye:
• Juego compulsivo.
• Juego patológico.
• Ludomanía.”
Fuente: http://www.psicoarea.org/cie_10.
htm
Asimismo en la Wikipedia Enciclopedia
Libre se indica:
La ludopatía consiste en una alteración
progresiva del comportamiento por la que un
individuo siente una incontrolable necesidad
de jugar (juegos de azar), menospreciando
cualquier consecuencia negativa. Se trata de
una adicción. En algunos países, es causal
de divorcio.
Es un trastorno reconocido por la
Organización Mundial de la Salud (OMS)
en su clasificación Internacional de
Enfermedades en el año 1992. Sin embar-
go, esta no fue la primera vez que, como
categoría diagnóstica y con el nombre de
Juego Patológico, se reflejó en los ámbitos
profesionales. Ya en 1980 aparece en el
Manual Diagnóstico y Estadístico (DSM III).
Para detectar casos de Juego Patológico en
población normal (normalmente con el fin
de conocer la prevalencia e incidencia del
problema) se utilizan diversos instrumentos
estadísticos como el South Oaks Gambling
Screen o la Escala Breve de Detección de
Juego Patológico.
El juego puede llegar a ser algo más
importante en la vida de un jugador que
su familia, trabajo o bienes materiales. Tan
fuerte puede ser la dedicación al juego que
la alimentación, sexo o relaciones sociales
pasan a constituir algo secundario.
El jugador compulsivo es manejado por
un impulso incontrolable para aceptar riesgos, hecho que progresivamente va minando
toda su vida. En muchas ocasiones, el jugador
tiene que recurrir a actividades ilegales o contra su propia naturaleza para obtener el dinero
que escapa de sus manos. También presenta
un elevado riesgo de cometer suicidio.
Los ludópatas pueden manifestar otras
enfermedades de origen psicosomático. Suele
estar aparejada con otras adicciones como el
alcoholismo y el tabaquismo. Las familias
suelen tener un patrón característico de
funcionamiento, de manera que el propio
afectado por el problema no suele ser la per-
sona que solicita ayuda a los servicios profesionales y/o las asociaciones de autoayuda.
Indicios de juego compulsivo:
• Su comportamiento produce en la familia
síntomas de depresión o desesperación.
• Amenaza a los recursos económicos
familiares.
• Desatención al trabajo.
• Actividades ilegales para poder jugar o
bien para reintegrar el dinero a amigos,
familiares, entidades financieras, etc.
Si bien el sistema DSM (III, III-R y IV1)
y la CIE-102 incluye este trastorno entre las
alteraciones debidas a un bajo control de los
impulsos, lo cierto es que los criterios diagnósticos operativos DSM tienen exactamente
el mismo diseño que el de las adicciones a
sustancias; lo que muestra la concepción
subyacente para la enfermedad en ese sistema: se trata de un problema adictivo “sin
sustancia” incluido en un apartado que no
es el suyo.[1]
Referencias
1. CONCORDANCIA
ENTRE
LOS
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS CIE-10 Y
DSM-IV DE LUDOPATÍA. I Congreso
Virtual de Psiquiatría 1 de Febrero - 15
de Marzo 2000
Obtenido de “http://es.wikipedia.org/
wiki/Ludopat%C3%ADa”
Categoría: Psicopatología
Medicina Vida y Salud / Noviembre 2008 53
Actualicémonos
Programa de ayuda
“DECLARA”
1p Aviso Declara.pdf
11/19/08
3:55:31 PM
La Junta de Gobierno en su Sesión
Ordinaria 2008.10.08 acordó publicar
la siguiente información a solicitud
de la señora Marta Brenes Navarro del
Ministerio de Salud:
P
ara su conocimiento y fines consiguientes me permito comunicarle que
la Junta de Gobierno en su Sesión
Ordinaria 2008.10.08 celebrada el ocho de
octubre del año dos mil ocho, conoció el
oficio DG-SISC/150-2008 del primero de
octubre en el cual hace llegar invitación para
incentivar el uso del programa de ayuda
“DECLARA”.
Por lo antes expuesto le informó que
dicho programa será publicado en la Revista
Medicina Vida y Salud, órgano informativo
oficial del Colegio, en la página web y enviado a los colegiados vía correo electrónico,
con el fin de estimular el mismo para la
confección de las declaraciones informativas
2008.
Se despide de usted con las más altas
muestras de consideración y estima,
Atentamente,
Dr. Rodolfo Gutiérrez Pimentel
Secretario a.i.
Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica
El programa de ayuda Declara será publicado en la página web de la Revista
Medicina Vida y Salud y enviado a los colegiados vía correo electrónico, con el fin
de estimular el mismo para la confección de las declaraciones informativas 2008.
54 Medicina Vida y Salud / Noviembre 2008
Actualicémonos
Guías de Manejo de
La Mujer Adulta
Dr. Carlos Luis Zúñiga Brenes
Médico cirujano especialista en
Ginecología y Obstetricia
Especialista en Ginecología
Oncológica
Introducción
El concepto actual de Salud Integral
de la Mujer y, en particular, de la mujer
adulta, requiere que los grupos científicos relacionados con este tema elaboren
programas con este enfoque integral y
que estos sean puestos en práctica a nivel
público y privado.
En atención a lo anterior, la Asociación
Costarricense de Climaterio y Menopausia
ha elaborado estas Guías de Manejo de la
Mujer Adulta para ponerlas a disposición
de todos los interesados en el bienestar
de nuestras mujeres.
Criterios de la Asociación
respecto al tema:
1. El uso de terapia de restitución hormonal es sólo una parte del cuidado
integral de la población femenina en
esta etapa de la vida. Existen principios
básicos para una mayor longevidad y
calidad de vida:
• La meta básica en medicina es prevención, no tratamiento.
• El uso de terapia de restitución
hormonal debe ser una parte de una
estrategia médica global que incluya
modificaciones en los estilos de vida
y otras medidas preventivas desde
edades tempranas, tales como ejercicio, dieta, no fumado, no drogas, no
ingesta abusiva de alcohol, etc.
2. En vista de los más recientes estudios científicos a nivel mundial, y los
favorables beneficios obtenidos, esta
Sociedad recomienda el uso de estrógenos (pacientes sin útero) o estrógenos
más progestinas (pacientes con útero)
para la prevención y el tratamiento de:
• Los síntomas vasomotores.
• La atrofia urogenital.
• La pérdida de masa ósea y la consecuente aparición de fracturas.
• La atrofia de los tejidos conectivo y
epitelial en las diferentes partes del
organismo, entre otras.
3. Existen evidencias en referencia a la
protección cardiovascular cuando los
estrógenos se inician tempranamente
en la perimenopausia en pacientes sanas
(prevención primaria), no así cuando
existe lesión vascular previa (prevención secundaria), ni cuando se inician
más allá de diez años de establecida la
menopausia.
4. El riesgo de cáncer de colon está significativamente reducido en usuarias de
TRH. Esta incidencia se reduce hasta
un 50% más, si se agregan una dieta y
ejercicios adecuados.
5. La Terapia Hormonal
• Es efectiva en la prevención y tratamientos de pérdida ósea asociada a la
menopausia.
• Disminuye la incidencia de fracturas
osteoporóticas incluyendo vertebrales y de cadera, aún en pacientes de
bajo riesgo.
• Las dosis menores o la vía transdérmica mantienen estos beneficios.
Con el fin de maximizar la prevención
de fracturas se administra calcio y vitamina D. Se necesitan 1500 mg de calcio
elemental en la postmenopausia que
El riesgo de cáncer de colon está significativamente reducido
en usuarias de TRH. Esta incidencia se reduce hasta un 50%
más, si se agregan una dieta y ejercicios adecuados.
56 Medicina Vida y Salud / Noviembre 2008
Actualicémonos
Tipos de Estrógenos
Disponibles
Vía oral: 17 estradiol micronizado, valerianato
de estradiol, estrógenos conjugados equinos
Vía transdérmica: estradiol (parches, gel)
Vía vaginal: estriol, estrona, estrógenos conjugados equinos, 17 estradiol (anillo)
Tibolona: progestina sintética relacionada
con el noretinodrel que al metabolizarse
adquiere acciones estrogénicas, progestacionales y androgénicas
Dosis recomendadas:
17 estradiol oral: 0,5 – 1 mg
Estrógenos conjugados equinos: 0,3 - 0,45 mg
Estradiol transdérmico: 25- 37,5 ug
Estradiol gel: 0,5 mg
Estradiol nasal: 150 ug
Tibolona: 2,5 mg
por alguna razón no está con TRH, o
1000 mg para quienes si reciben TRH.
Además es conveniente agregar 800 U.I.
de vitamina D al tratamiento anterior.
6. No existen motivos, al momento actual,
para limitar el tiempo de utilización de
la terapia de restitución hormonal, en
tanto no se detecten efectos adversos
y se mantengan los beneficios por los
cuales se han estado utilizando.
7. Deben establecerse dosis efectivas y
medicamentos apropiados en cada
paciente de acuerdo al tipo de protección que debemos priorizar. El tipo
de estrógeno, de progestina, la vía
de administración y sus dosis, deben
individualizarse de acuerdo al tipo de
protección que se requiere.
Respecto a la vía de administración, esta
continúa siendo motivo de discusión.
Parece ser ventajoso el evitar el primer
paso (hepático) utilizando la terapia
transdérmica, especialmente en aquellas pacientes con factores de riesgo de
trombosis venosa y dislipidemias.
8. No necesariamente todos los tipos de
estrógenos ni de progestinas tienen los
mismos efectos tisulares, ni los mismos riesgos. Debemos estar al tanto de
la información científica actualizada
para tomar las decisiones adecuadas al
respecto.
Tipos de Progestinas
Vía oral:
Progesterona micronizada
Drospirenona
Acetato de medroxiprogesterona
Norgestrel
Acetato de Ciproterona
Acetato de noretisterona
Otras vías:
Requisitos para
escribir en
“Medicina,
Vida y Salud”
DIU con levonorgestrel
Progesterona micronizada (uso vaginal)
Acetato de noretisterona (uso transdérmico
asociado a estrógenos)
Progesterona natural al 4% (gel bioadhesivo
vaginal)
9. El uso de progestinas locales, por ejemplo mediante dispositivos uterinos,
microdosis oral, o en forma de progesterona micronizada, es una solución a
los efectos adversos generales.
10.Toda paciente debe recibir consejería
apropiada acerca de los beneficios y
riesgos de la terapia de sustitución hormonal, de modo que ella, junto con su
No necesariamente
todos los tipos de
estrógenos ni de
progestinas tienen los
mismos efectos tisulares,
ni los mismos riesgos.
• Los trabajos deberán ser
originales e inéditos
• Deberá incluir los siguientes
datos: nombre completo del
autor, especialidad e institución donde se desempeña
• Incluir referentes bibliográficos: cargos, publicaciones, investigaciones,
etc. que haya realizado anteriormente
• Adjuntar currículum vitae
• Los artículos no deben
sobrepasar los 7000
caracteres. Se elaborarán en computadora,
con el programa Word
• Si es posible incluir gráficos
en formato Excel y fotografías de alta resolución
en formato jpg, tiff o eps.
• Incluir tres recomendaciones bibliográficas
• Los artículos son
informativos
• Los artículos publicados
no brindan puntos para el
sistema de acreditación
• Enviarlos a la siguiente dirección electrónica:
revista@médicos.cr
• Mas información al teléfono: 2543 2764
Medicina Vida y Salud / Noviembre 2008 57
Actualicémonos
Toda paciente debe
recibir consejería
apropiada acerca de los
beneficios y riesgos de
la terapia de sustitución
hormonal, de modo que
ella, junto con su médico,
puedan tomar sus propias
decisiones al respecto.
médico, puedan tomar sus propias decisiones al respecto. Para tal efecto, debe
realizarse un análisis periódico sobre
el riesgo/beneficio para cada paciente,
acompañándolo de los protocolos de
exámenes y tamizaje correspondientes.
11.En forma permanente, debe valorarse el riesgo de complicaciones de la
terapia de restitución hormonal. Todo
médico tratante y su paciente deben ser
conscientes de los siguientes eventos
adversos:
• Existe un pequeño aumento de la
incidencia de trombosis venosa profunda con el consecuente riesgo de
embolización pulmonar y accidente
vascular cerebral.
• En mujeres mayores de sesenta y
cinco años y con más de diez años de
TRH, existe un pequeño aumento de
la incidencia de cáncer de mama (4 a
6 cánceres invasivos por cada 10.000
mujeres por año, según el estudio WHI). Lo anterior es sólo para
usuarias de más de 5 años de uso
de una terapia combinada específica
(estrógenos conjugados equinos más
acetato de medroxiprogesterona en
dosis fijas), mientras que en usuarias de sólo estrógenos, existe una
disminución del riesgo. Es probable
que el uso de nuevos estrógenos,
nuevas progestinas y dosis mínimas
con efectos deseados nos brinden
soluciones al respecto. Incluso existen nuevos estudios en curso sobre
el uso de la TRH en pacientes con
cáncer de mama.
12.En casos seleccionados, puede ser beneficiosa la terapia de restitución hormonal asociada a otros tratamientos no
hormonales.
13.No existe contraindicación absoluta
para el uso de TRH en enfermedades crónicas tales como hipertensión,
diabetes, hiperlipidemias, y síndrome
metabólico, entre otros. En todo caso,
siempre debe individualizarse, valorando el riesgo/beneficio.
14.Terapias alternativas y complementarias: en la mayoría de las investigaciones clínicas, los fitoestrógenos no
han demostrado ser significativamente
mejores que el placebo para el manejo
de los efectos adversos agudos (síntomas vasomotores, sequedad de piel
y mucosas, trastornos psicológicos),
ni tampoco para las complicaciones
a largo plazo (osteoporosis, enfermedad cardiovascular, atrofia urogenital,
etc). Tampoco existen estudios serios
y a largo plazo sobre su seguridad.
Por lo tanto, esta Asociación no los
recomienda.
Bibliografía
• IMS updated recommendations for hormone replacement therapy in the peri
and posmenopause. Climacteric 2008;
11: 108-123.
• Rossouw J. Hormone replacement therapy and coronary heart disease: absolute
risk by age. JAMA 2007; 297: 1465-77.
• Stefanick ML. JAMA 2006; 295: 164757.
Terapias alternativas y complementarias: en la mayoría de las investigaciones
clínicas, los fitoestrógenos no han demostrado ser significativamente
mejores que el placebo para el manejo de los efectos adversos agudos
58 Medicina Vida y Salud / Noviembre 2008
Actualicémonos
En casos seleccionados,
puede ser beneficiosa
la terapia de restitución
hormonal asociada
a otros tratamientos
no hormonales.
• IMS Updated Recommendations on
postmenopausal hormone therapy.
Climacteric 2007; 10: 181-194.
• Taylor & Francis. 2005. Health Plan
for the adult woman. International
Menopause Society.
• Jackson R et al. J Bone Miner Res. 2006;
21: 817.
• Rousseau JE et al. Postmenopausal
Hormone Therapy and risk of cardio-
vascular risk by age and years since
menopause. JAMA 2007, 297: 1465.
• Hormone therapy and cardiovascular
disease in the early postmenopause: the
WHI data revisited, 2007. International
Menopause Society.
• N. Siseles. Información y formación
para el manejo actual de la mujer en el
climaterio. Editorial Ascune, 2005.
Medicina Vida y Salud / Noviembre 2008 59
SIN GABACHA
Dr. Walter Eladio Rodríguez Araya:
Un portador de vivencias
Licda. Priscila Pacheco J.
ciertos, desaciertos, carencias, amor, familia, perseverancia: temas de los que habla,
escribe y declama el doctor Walter Eladio
Rodríguez Araya; vivencias que fueron grandes
enseñanzas de vida. Porque al conversar y hacer
un recuento del pasado, descubrimos en el médico a un ser humano agradecido y luchador, que
se ha forjado un futuro lleno de ilusiones.
Para el Dr. Rodríguez, los logros son el resultado inherente de su lucha, del sacrificio de una
familia y el ejemplo de una trayectoria tenaz, que
A
60 Medicina Vida y Salud / Noviembre 2008
han dado como resultado una sensibilidad que
solo al escucharlo ya se puede sentir.
Una infancia de sacrificios
Una madre que agarró el timón del barco y
sacó a flote a seis hijos, es la antítesis para describir a un hijo agradecido, siempre condescendiente hacia los demás, que a base de esfuerzo y
disciplina es hoy un médico exitoso.
“Vengo de una familia humilde de
Desamparados, mi madre trabajó durante 25
años como cocinera en un restaurante, iba ahí
todos los días y así nos mantenía. Yo recuerdo
que ella jamás nos mandó a vender empanadas
o periódicos, siempre crecimos resguardados
bajo su protección; a base de esfuerzo y trabajo
marcó favorablemente mi vida y la de mis hermanos”, inicia el doctor en su relato.
“Hubo una época muy severa en mi infancia, pues a pesar del esfuerzo de mi madre,
estando pequeños se nos quemó la casa con todo
lo que teníamos, y después de eso para ella fue
muy difícil poderse levantar. Fue duro al extremo de durar dos días enteros en la calle, luego
utilizar prestado un calabozo subterráneo para
SIN GABACHA
“Reconozco que desde antes de nacer ya quería ser
médico, pero por más que amemos nuestra profesión no
debemos olvidar la importancia de dedicar tiempo a ciertas
actividades que no están dentro del currículum profesional,
actividades que fomenten la sensibilidad social que el
médico debe adquirir. La interacción con otras disciplinas
es necesaria para activar y estimular el cerebro”.
Breves
Fecha de nacimiento:
30 de octubre de 1961
Edad: 47 años
Estado civil: Casado desde hace 26 años
con Lilliam Morales Cháves
Madre: Jovita Rodríguez Araya
Hijos: 6. Hazel (Terapia Física),
José Luis, Karina (Educación
Especial), Fanny (Informática),
Walter (Terapia Física)
y Karol (Educación y
Diseño Publicitario).
Residencia: Desamparados
Trabajo actual:
Médico del Departamento
del Servicio de Salud de
la Asamblea Legislativa.
Estudios: Graduado en Terapia Física
y Rehabilitación de la UCR,
Médico general graduado de la UCR, graduado
en Medicina del Trabajo
en la UCIMED y con una
Maestría en Educación
con énfasis en la Salud de
la Universidad Latina.
Otros pasatiempos:
El tennis de mesa.
Tras un empedrado camino, el doctor Walter
Eladio Rodríguez termina el quinto año en el Liceo
Castro Madriz, por supuesto que con un cuadro
de notas de honor, e ingresa a la Universidad de
Costa Rica, con beca 11, a estudiar Medicina.
vivir y de ahí pasar a un hospicio de huérfanos
por unos meses mientras mi mamá lograba
reponerse…”, continúa explicando.
Pero esas historias lejos de bajar su ánimo,
impulsan el deseo de contar cómo se surge, cómo
se sale adelante, de dar los ingredientes para
lograr ser exitoso a pesar de las pruebas difíciles
que ocurren en el camino.
Empedrado camino colegial
El Dr. Walter Rodríguez superó las adversidades y logró llegar hasta tercer año del colegio
con el apoyo incondicional de su familia y su
gran deseo de superación: “Recuerdo que vendía
una rifa de cincuenta colones, a colón el número, para así poder ayudarle a mami; todas las
semanas lo vendía y le daba el dinero, también
cogía café, era muy bueno en eso. Pero ya en
tercer año tuve que dejar el colegio para empezar a trabajar en forma”, cuenta.
Fue así como el Dr. Rodríguez Araya, una vez
terminado el tercer año, comenzó a trabajar junto
a su hermano mayor en labores de topografía para
llevar ambos un aporte adicional al hogar; pero el
niño sediento de conocimiento sigue manteniendo la ilusión en esos años del 76, de lograr una
oportunidad para vestir el nuevo uniforme oficial
y poder terminar la secundaria.
Fue así como ya iniciado el curso lectivo y
con el apoyo económico de su hermano mayor,
logra reintegrarse a la vida estudiantil: “A finales
de marzo del año 1977, entré a cuarto año del
colegio, ya habían pasado hasta los primeros
exámenes, pero yo era un excelente estudiante
y era tal mi deseo de entrar, que me puse al día
y hasta llegué a ser el primer lugar en notas”,
concluye orgulloso.
Estudios universitarios
Al año de ser estudiante de Medicina, se
estrena como padre de una hija; la dura tarea económica de los siguientes años hace que se retire
de la carrera para seguir el ejemplo de su madre y
lograr un mejor patrimonio para sus hijos.
“De un día a otro me afectó lo que aprendí
de mi madre, que siempre se esforzó para que
nada nos faltara, entonces yo no podía aceptar
que a mis hijos carecieran de ciertas cosas; eso
me impactó tanto que tuve que tomar la decisión de retirarme de la carrera de Medicina a
nivel del tercer año”, cuenta.
En 1979, ingresa a la carrera de Terapia
Física, que le da la posibilidad de tener trabajo
de noche para responsabilizarse de su familia; así
se mantiene hasta que se gradúa como terapeuta,
sin perder de vista el sueño de convertirse en
médico.
Medicina Vida y Salud / Noviembre 2008 61
SIN GABACHA
“De un día a otro me afectó lo que aprendí de mi madre, que siempre se
esforzó para que nada nos faltara, entonces yo no podía aceptar que a mis
hijos carecieran de ciertas cosas; eso me impactó tanto que tuve que tomar
la decisión de retirarme de la carrera de Medicina a nivel del tercer año”
Asamblea Legislativa
Declamar: su pasión
Tras un planteamiento para montar un servicio de Terapia Física y Rehabilitación en la
Asamblea Legislativa, ingresa a trabajar en el proyecto en el año 1993.
La oportunidad de trabajar en la Asamblea le
abrió las puertas a terminar la carrera de Medicina,
realizó las gestiones y en 1996 ya había concluido
su segunda carrera profesional.
Posteriormente, el Dr. Rodríguez Araya fue
designado como médico en el Servicio de Salud
de la Asamblea Legislativa y comenzó también a
impartir lecciones.
“Todas esas etapas de mi vida motivaron en mí
la declamación. Aunque hace muchísimos años ya
había iniciado, recuerdo que una vez encontré una
declamación que se llamaba “Madre, qué linda
eres rezando tu rosario”, de un autor desconocido;
y como mi mamá era rezadora, para un Día de la
Madre me la aprendí y la declamé para ella… A
partir de ahí le tomé el gusto a la declamación”,
comenta el Dr. Rodríguez.
La poesía y la declamación de vivencias es un
pasatiempo que valora como algo muy preciado,
se entrega a ello como se ha entregado al triunfo en
la vida; esa pasión por contar historias incluso lo
ha llevado a ganar en festivales de declamación.
Las experiencias de su niñez han quedado
plasmadas en varias de sus poesías, las cuales
atesora en sus recuerdos: “Tengo una poesía que se
llama “Los zapatos cafés”, la escribí por una anécdota que me marcó cuando niño: Mami no tenía
dinero para darnos regalos en Navidad, entonces
alguien nos había regalado unos zapatos nuevos,
ella los guardó y los envolvió en papel de regalo
para que yo tuviera un regalo esa Navidad…”;
aunque asegura que aquel gesto de su madre, lejos
de hacerlo feliz, cuando era niño lo enojó.
El Dr. Walter Eladio Rodríguez deja a su paso
grandes enseñanzas, no sólo en el aspecto médico
y docente, donde se ha desarrollado exitosamente,
sino en el ámbito emocional, ya que es un claro
ejemplo de superación y disciplina.
POR AQUÍ NO PASA EL NIÑO
Dr. Walter Eladio Rodríguez Araya
Rompe el sol la oscuridad
floreciendo un día luminoso,
ha llegado la bella Navidad
que todo niño espera ansioso.
Porque allá, allá lejos junto al río,
en covacha cerrada con cartones;
allá donde se anida el frío
se oyen latir dos corazones.
Las niñitas se levantan presurosas
y al portal dirigen sus miradas,
se sienten felices, son dichosas
con muñecas que parecen sueños de hadas.
Una pobre mujer desamparada,
junto a su hijo, su más puro amor,
reza con voz acongojada
abatida de tristeza y de dolor.
Los chiquillos en tremenda algarabía
con tambores, cornetas y con pitos,
jubilosos celebran este día,
luciendo sus pistolas y trencitos.
En aquel cuartucho tan endeble,
donde reina la pobreza por doquier,
aquella pareja miserable
espera un triste amanecer.
Hay ambiente festivo en el hogar,
los abuelos olvidando su vejez,
con los nietos se sientan a jugar,
sintiéndose niños otra vez.
Despierta el inocente que en duro cajón soñaba,
y lleno de regocijo lanza un grito
mientras a su madre preguntaba:
¿Mamacita, qué me trajo el Niñito?
Y el viento, va impregnado de alegría
con el sonoro tañer de las campanas,
que semejan preciosas melodías
al brotar el sol de las mañanas.
La madre se inclinó hasta su lecho
y al chiquito entre sus brazos levantó,
lo apretó con fuerza hasta su pecho
y por su cuello un collar de lágrimas rodó.
Pero qué mundo tan lleno de ironías,
donde muchos derrochan con holgura,
otros, en perenne sufrir una alegría
van cargando una cadena de amarguras.
Con profunda pena miró a su hijo,
le acarició su negra cabellera con cariño y
entre mil sollozos, a su retoño dijo:
- Hijo mío, por aquí no pasa el Niño.
62 Medicina Vida y Salud / Noviembre 2008