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Solicitud para Descuento de Tarifa
Community Health of Central Washington a través de sus clínicas ofrece descuentos para servicios médicos para
familias en o por debajo del 200% del nivel federal de pobreza. Si usted piensa que puede calificar llene la solicitud
por completo y proporcione toda la documentación necesaria descrita a continuación.
Nombre del Paciente: ______________________Número Telefónico: ______________ Fecha: ____________
Fecha de Nacimiento: ____________
Ingreso del Hogar: Incluye la compensación total, el bienestar, la discapacidad y otros pagos recibidos de todos
los miembros dentro del hogar.
El Ingreso Total del Hogar: $___________________
Tamaño de la Familia: Liste los nombres de cada miembro de la familia que viven dentro de su hogar.
Nombre del Miembro de la Familia
Relación
Tamaño Total de la Familia: ___________
Fecha de Nacimiento
Si hay más de tres liste los por detrás
Verificación: Por favor proporcione los siguientes documentos:
 Declaración de impuestos del año anterior
 Talón de cheque de los más recientes 3 meses de cada miembro del hogar
 Cualquier documentación verificada previamente por el Estado o el Gobierno Federal:
o Aplicación para ayuda del Estado/Federal (cupones médicos, estampillas de comida, etc.)
o Desempleo o beneficios de discapacidad
o Otro (es decir, información de beca del estudiante, etc.)
o Carta de ingresos del Seguro Social para el año actual
 Carta del empleador verificando el ingreso con la información de contacto del empleador
 Carta del Tribunal mostrando manutención del niños o alimentos o otros pagos
 Prefiero no indicar el tamaño de mi familia y el ingreso anual. Entiendo que soy responsable de los cobros
completos de todos los servicios rendidos en las clínicas de Community Health of Central Washington; y que
tengo que pagar por los servicios en el día en que los reciba.
 Doy fe de que la información proporcionada es verdadera y correcta. Entiendo que todos los descuentos son
contingentes a la verificación de la documentación requerida. Entiendo, además, que si no proporciono la
documentación necesaria en el momento del servicio, tengo 30 días laborables desde la fecha de esta solicitud para
proporcionar los documentos o hacer arreglos con el Consejero Financiero o se me facturará la cantidad total por los
servicios rendidos.
____________________________________
__________
________________________________
Firma del Paciente / Tutor
Fecha
Testigo
Consejero Financiero: ____________________________________
Aviso Legal: Community Health of Central Washington ha establecido convenios con Yakima Valley Memorial Hospital, Yakima Regional Medical
and Cardiac Hospital, Kittitas Valley Community Hospital, Pathology Associates, Medical Center Lab, Valley Imaging Partners and Yakima Valley
Radiology para proporcionar el óptimo Programa de Tarifas Descontadas a nuestros pacientes en o por debajo del nivel de pobreza.
Revisado 04032015
Programa de Descuento de Tarifa
01 de enero 2016 – 31de diciembre 2016
Las tarifas normales de CHCW son descontadas en la base actual de las Guías de Pobreza del
Departamento de Salud y Servicios Humanos, de la siguiente manera.
2016 CHCW Sliding Fee Discount Program
Effective 1/1/2016
SFSD A
SFSD B
SFSD C
SFSD D
Self-Pay Patients
Family/Household
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
More than 12
Medical Services
Discount
Dental Services
Discount
Mental Health
Services
0 - 100% Poverty Level
0
$ 11,880
0
$ 16,020
0
$ 20,160
0
$ 24,300
0
$ 28,440
0
$ 32,580
0
$ 36,730
0
$ 40,890
0
$ 45,050
0
$ 49,210
0
$ 53,370
0
$ 57,530
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
101% - 133%
11,881 $ 15,800
16,021 $ 21,307
20,161 $ 26,813
24,301 $ 32,319
28,441 $ 37,825
32,581 $ 43,331
36,731 $ 48,851
40,891 $ 54,384
45,051 $ 59,917
49,211 $ 65,449
53,371 $ 70,982
57,531 $ 76,515
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
133.1% - 166%
15,801 $
19,721
21,308 $
26,593
26,814 $
33,466
32,320 $
40,338
37,826 $
47,210
43,332 $
54,083
48,852 $
60,972
54,385 $
67,877
59,918 $
74,783
65,450 $
81,689
70,983 $
88,594
76,516 $
95,500
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
166.1% - 200%
19,722 $ 23,760
26,594 $ 32,040
33,467 $ 40,320
40,339 $ 48,600
47,211 $ 56,880
54,084 $ 65,160
60,973 $ 73,460
67,878 $ 81,780
74,784 $ 90,100
81,690 $ 98,420
88,595 $ 106,740
95,501 $ 115,060
Over 200% of FPL
$
23,761
$
32,041
$
40,321
$
48,601
$
56,881
$
65,161
$
73,461
$
81,781
$
90,101
$
98,421
$
106,741
$
115,061
add $4,160 for each additional person
$20 Nominal Fee
60% Discount
40% Discount
20% Discount
None
$45 Nominal Fee
55% Discount
40% Discount
20% Discount
None
$20 Nominal Fee
$20 Visit Charge
$20 Visit Charge
$20 Visit Charge
$20 Visit Charge
*Servicios Excluidos - Farmacia, prótesis, prótesis dentales, blanqueamiento, la circuncisión, la
anticoncepción, la cirugía estética, vacunas y servicios proporcionados por otros proveedores que no
forman parte de CHCW. Servicios descontados por separado; Los servicios de laboratorio, ordenados por
PAML, consultas psiquiátricas de Comprehensive Mental Health, servicios laborista OB, referencias a
People for People, servicios de ultrasonidos ginecólogos en Valley Imaging y honorarios de los
profesionales de Yakima Valley Radiology por el leído de radiografías realizadas en CHCW. Artículos de
Servició Medico de menos de $20 no serán descontados. Artículos de Servicio Dental de menos de $45
no serán descontados.
Revisado 04032015