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Volumen 68, Número 6. noviembre-diciembre 2008
ÓRGANO OFICIAL DE DIFUSIÓN DE LA SOCIEDAD MEXICANA DE UROLOGÍA
Volumen 68, noviembre-diciembre de 2008, Número 6
Editorial
La atención primaria de la salud: más importante que nunca
307
Mielolipoma suprarrenal, revisión de casos en México
Martínez-Cornelio A et al.
334
Casos Clínicos
Artículos originales
Revista Mexicana de Urología
ISSN-0185-4542
Nueva técnica para la colocación de catéter doble “J”, a través de una incisión de uréter
en laparoscopia experimental en un modelo
inanimado
Valdés-Lares O et al.
309
Evolución de los pacientes con cáncer de próstata localmente avanzado tratados
con prostatectomía radical
Andrade-Platas JD et al.
314
Tratamiento percutáneo de la litiasis vesical. Comparación de dos técnicas quirúrgicas
Camacho-Trejo VF et al.
318
Percepción del nivel de entrenamiento de residentes de urología en México
y comparación con residentes europeos
Rodríguez-Covarrubias F et al.
324
Manejo de la litiasis del tracto urinario superior 329
por vía laparoscópica revisión de nuestra serie
Silva-Gutiérrez A et al.
Autoamputación de glande secundaria a estrangulación peneana causante
de necrosis isquémica
De Silva-Gutiérrez A et al.
341
Linfedema primario escrotal gigante (enfermedad de Meige) reporte de 2 casos
Sánchez-Alvarado JP et al.
344
Condiloma acuminado gigante (tumor de
Buschke-Löwenstein): reporte de un caso
Sánchez-Alvarado JP et al.
348
Leiomioma parauretral: reporte de un caso y revisión de la literatura
Carral-Valdez RA et al.
351
Extrofia vesical. Reporte de un caso
Castillo-González JM et al.
354
6
ISSN-0185-4542 * ARTEMISA * SSALUD * LILACS * IMLA * PERIODICA-UNAM * ISSSN * IMBIOMED * LATINDEX
LIX CONGRESO NACIONAL DE LA SOCIEDAD MEXICANA DE UROLOGÍA
Chihuahua, Nov. 12-16, 2008
FUNDADOR
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EDITOR
Dr. Luis R. Beas Sandoval
Maestro en Ciencias Médicas
CO-EDITOR
Dr. José Guzmán Esquivel
Maestro en Ciencias Médicas
COMITÉ EDITORIAL
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Dr. Carlos Pacheco Gabhler
Dr. Guillermo Feria Bernal
Dr. Miguel Rodríguez Esqueda
Dr. Carlos García Irigoyen
Dr. Julio C. Querol Suñé
Dr. Jorge Gutiérrez Aceves
Dr. Javier Torres Salazar
Dr. Hugo A. Manzanilla García
Dr. Elías Zonana Farca
COMITÉ DE ASESORES CIENTÍFICOS
Maestro en Ciencias Médicas Cuauhtémoc Acoltzin Vidal
Doctor en Ciencias de la Salud Víctor Figueroa Granados
Doctor en Ciencias Fisiológicas Clemente Vásquez Jiménez
Doctor en Ciencias Médicas Óscar Uribarren Berrueta
Maestro en Ciencias Raúl Joya Cervera
Doctora en Ciencias Luz Margarita Baltazar Hernández
Doctor en Ciencias Iván Delgado Enciso
COMITÉ EDITORIAL INTERNACIONAL
Dr. Paul A. Escovar Díaz
Dr. Shlomo Raz
Dr. Thayne Larson
Dr. Anthony Atala
Dra. Tania González León
La Revista Mexicana de Urología (ISSN-Q-18J-45-4542) es el Órgano Oficial de Difusión de la Sociedad Mexicana de Urología. Se editan seis números al año. Las
opiniones expresadas en los artículos y sus fotografías son responsabilidad exclusiva de los autores. Los artículos publicados serán propiedad literaria de la Revista
y su reproducción, parcial o total, sólo podrá hacerse previa autorización del Editor. Está indizada en: Base de datos sobre Literatura Latinoamericana en Ciencias
de la Salud (LILACS), lndex Medicus Latinoamericano (IMLA), Periódica-Índice de Revistas Latinoamericanas en Ciencias CICH-UNAM.
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Editor
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Segundo Vocal
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CAPÍTULOS
Endourología y Laparoscopia
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Oncología
Andrología, Sexualidad Humana
y Disfunción Eréctil
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Urología Pediátrica
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Trasplante
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Historia y Filosofía
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VOCALES
Sección Norte
Sección Centro Norte
Sección Bajío
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Dr. David Calvo Domínguez
Dr. Gustavo Antonio Gutiérrez Valiente
Sección Noroeste
Sección Golfo de Cortés
Sección Centro
Dr. Carlos A. Leos Gállego
Dr. Jorge Armando Flores Espinoza
Dr. Marco Antonio Aragón Castro
Sección Noreste
Sección Occidente
Sección Oriente
Dr. Rafael Martínez Montelongo
Dr. Alfredo César Juárez Albarrán
Dr. Rafael Morales Arcaute
Sección Sur
Dr. Eliseo U. Colín García
COMITÉ DE CONGRESO
Dr. Simón Grijalva Pérez
EDITORES PRECEDENTES
Arturo Lara Rivas
Jaime Woolrich Domínguez †
Antonio Aparicio Sánchez-Covisa †
Xavier Ibarra Esparza
David Jiménez Velasco †
Juan Maldonado Hernández
Elías Zonana Farca
Gilberto Lozano Lozano †
Francisco Castañeda Pérez †
José Antonio Medina Rodríguez
Sergio Martín del Campo Martínez
Enrique Shalkow Polakevitz †
Álvaro Alias Álvarez
Carlos Pacheco Gabhler
Porfirio C. Estrada Arras
Carlos Murphy Sánchez
•CONTENTS
•CONTENIDO
Editorial
Health primary care: most important than ever
Editorial
307
309
314
Andrade-Platas JD et al.
Percutaneous treatment of bladder lithiasis: comparison of two surgical techniques
318
324
Tratamiento percutáneo de la litiasis vesical. Comparación de dos técnicas quirúrgicas
329
Manejo de la litiasis del tracto urinario superior
por vía laparoscópica revisión de nuestra serie
334
Mielolipoma suprarrenal, revisión de casos en México
Clinical cases
Casos Clínicos
341
De Silva-Gutiérrez A et al.
344
348
Castillo-González JM et al.
Linfedema primario escrotal gigante (enfermedad de Meige) reporte de 2 casos
344
Condiloma acuminado gigante (tumor de Buschke-Löwenstein):
reporte de un caso
348
Sánchez-Alvarado JP et al.
351
Leiomioma parauretral: reporte de un caso y revisión de la literatura
351
Carral-Valdez RA et al.
Carral-Valdez RA et al.
Exstrophy of the bladder: a case report 341
Sánchez-Alvarado JP et al.
Sánchez-Alvarado JP et al.
Paraurethral leiomyoma: a case report and literature review
Autoamputación de glande secundaria a estrangulación peneana causante de necrosis
isquémica
334
De Silva-Gutiérrez A et al.
Sánchez-Alvarado JP et al.
Giant condyloma acuminatum (Buschke Löwenstein tumor); a case report
329
Silva-Gutiérrez A et al.
Martínez-Cornelio A et al.
Primary giant scrotal lymphedema (Meige disease): two case reports
318
Percepción del nivel de entrenamiento de residentes 324
de urología en México y comparación
con residentes europeos
Martínez-Cornelio A et al.
Glans auto-amputation secondary to penile strangulation causing ischemic necrosis
314
Rodríguez-Covarrubias F et al.
Silva-Gutiérrez A et al.
Suprarenal myelolipoma:
review of cases in Mexico
Evolución de los pacientes con cáncer de próstata localmente avanzado tratados con prostatectomía
radical
Camacho-Trejo VF et al.
Rodríguez-Covarrubias F et al.
Upper urinary tract laparoscopic lithiasis management: a series review
309
Andrade-Platas JD et al.
Camacho-Trejo VF et al.
Comparison of Mexican and European Urology resident perception of training level
Nueva técnica para la colocación de catéter doble “J”, a través de una incisión de uréter en
laparoscopia experimental en un modelo inanimado
Valdés-Lares O et al.
Valdés-Lares O et al.
Patients with prostate cancer locally advanced evolution, treated with radical prostatectomy
307
Artículos originales
Original articles
New technique for double-J catheter placement through ureteral incision in experimental
laparoscopy in inanimate model
La atención primaria de la salud: más importante que nunca
354
Extrofia vesical. Reporte de un caso
Castillo-González JM et al.
354
EDITORIAL
La atención primaria de la salud:
más importante que nunca
E
xisten diversos sistemas de salud en los
países del orbe con gran variabilidad en
los resultados obtenidos en sus campañas y
proyectos. Así pues tenemos que, según el
Programa Global de Investigación para las Políticas
en Salud de la OMS, Francia tiene el mejor sistema de
salud, seguido por Italia. Estados Unidos, la primera
potencia económica del mundo está en el lugar 37.
Este programa utilizó cinco indicadores para su calificación. De esta manera, se evaluó la relación costobeneficio, comparando los servicios prestados con el
porcentaje del producto interno bruto invertido en
salud. Los indicadores fueron; nivel global de salud
de la población nacional, nivel de desigualdad entre
sectores, distribución de los costos del sistema de salud
entre los diferentes sectores, capacidad de respuesta
del sistema de salud y nivel de satisfacción de los
diferentes sectores.
a) Atención inversa. Las personas con más medios –cuyas necesidades de atención sanitaria casi siempre son menores– son las que
más atención consumen, mientras que las
que tienen menos medios y más problemas de salud son las que menos consumen.
El gasto público, en servicios de salud, suele
beneficiar más a los ricos que a los pobres
en todos los países, ya sean de ingresos altos o bajos.
En México, existen diferentes instituciones encargadas de la salud de la población. El Seguro Médico
Popular surgió en 2001, inicialmente como un programa piloto llamado “Salud para Todos”, y fue llevado a
cabo en cinco estados de la República. Sus objetivos
fundamentales eran: brindar protección financiera a la
población que carecía de seguridad social, a través de
la opción de aseguramiento público en materia de salud; crear una cultura de prepago en los beneficiarios
del seguro popular, y disminuir el número de familias
que se empobrecen anualmente al enfrentar gastos de
salud.
c) Atención fragmentada y en proceso de fragmentación. La excesiva especialización de los
proveedores de atención de salud y la excesiva
focalización de muchos programas de control
de enfermedades impiden que se adopte un
sistema holístico con respecto a las personas y
familias atendidas.
El informe final anual sobre la salud en el mundo
de la OMS de 2008, ya está concluido. Es interesante
observar que a siete años de los objetivos iniciales del
Seguro Popular, la OMS haya detectado que a nivel
mundial aun existen cinco graves fallas en los sistemas
de atención de la salud, entre éstas:
b) Atención empobrecedora. Cuando la población
carece de protección social y suele tener que
pagar la atención de su propio bolsillo en los
puntos de prestación de servicios, se puede
enfrentar a gastos catastróficos. Más de 100
millones de personas caen en la pobreza todos los años por verse obligadas a costearse la
atención sanitaria.
Los servicios que prestan atención sanitaria
a los pobres y los grupos marginados, casi siempre están muy fragmentados y sufren una gran
falta de recursos.
d) Atención peligrosa. Cuando los sistemas no están
diseñados adecuadamente y no garantizan las
condiciones de higiene y seguridad necesarias,
se registran unas altas tasas de infecciones
nosocomiales y se producen errores en la administración de medicamentos y otros efectos
negativos indeseables.
Rev Mex Urol 2008;68(6):307-308
307
Editorial
e) Orientación inadecuada de la atención. La
asignación de recursos se concentra en los
servicios curativos, pasando por alto las posibilidades que ofrecen las actividades de atención primaria y promoción de salud de prevenir
hasta el 70% de la carga de morbilidad.
en el mundo, es necesaria la reestructuración de éstos
dada la poca importancia que se le da a la medicina
preventiva que produce mayores beneficios y mayor cobertura social a largo plazo.
Edgardo Raúl Joya Cervera
Existe pues una gran tarea por hacer, teniendo en
cuenta las fallas de los diferentes sistemas de salud
308
Rev Mex Urol 2008;68(6):307-308
Maestro en Ciencias. Médico Internista. Colima, Col.
Editor invitado
ARTÍCULO ORIGINAL
Nueva técnica para la colocación
de catéter doble “J”, a través de una
incisión de uréter en laparoscopia
experimental en un modelo inanimado
Valdés-Lares O1, Sánchez-Mejía P2, Cruz-Nuricumbo E2, Carvajal-García R2
•RESUMEN
•ABSTRACT
Antecedentes: La colocación de catéter doble “J” vía
laparoscópica es frecuente. La técnica más común que
se utiliza es reposicionando al paciente y colocarlo vía
retrógrada. Se presenta una técnica alternativa sin necesidad de reposicionar al paciente.
Background: Double-J catheter placement via
laparoscopy is frequently carried out. The most common
technique is repositioning the patient for retrograde
placement. An alternative method is presented in which
there is no need to reposition the patient.
Material y métodos: Se aplica catéter doble “J” por incisión medial en modelo ureteral, en un dispositivo diseñado que consiste en pinza y dos cables guías. Se coloca
en endotrainer, evaluando tiempo y facilidad para reproducir la técnica por cinco urólogos.
Materials and methods: In a ureteral model, a double-J
catheter was placed by means of medial incision into a
specially designed device consisting of tweezers and two
guidewires. The device is situated inside an endo-trainer.
Five urologists, each with different laparoscopy training
levels, were evaluated in relation to the ease with which
they performed the technique and the amount of time
employed.
Resultados: La media y desviación estándar de todos
los datos fue de 37,696 y 23,166 respectivamente. Tiempo mínimo 1.45 y máximo 14.47 minutos. No se encuentran diferencias entre las medias de los cinco urólogos
participantes con diferentes niveles de entrenamiento
en laparoscopia.
Discusión: Tradicionalmente la colocación de catéter
doble “J”, en cirugía laparoscópica por incisión ureteral es
un procedimiento difícil. Se prefiere el reposicionamiento
del paciente para colocación retrógrada, agregando morbilidad, insumos y tiempo quirúrgico. La nueva técnica
permite la colocación fácil, y en un futuro evitará el reposicionamiento del paciente en cirugía laparoscópica.
1 Hospital Regional “Valentín Gómez Farías” ISSSTE, Guadalajara,
Jalisco. México. 2 Nuevo Hospital Civil de Guadalajara.
Solicitud de sobretiros: Dr. Omar Valdes Lares. Naciones Unidas No.
5278 Interior 12 C.P. 45110, Zapopan, Jalisco. Teléfonos 333 170 60
72 y 62 15 79 970. Correo electrónico: [email protected]
Results: Means and standard deviation of all data were
3.7696 and 2.3166, respectively. Minimum time was
1.45 minutes and maximum time was 14.47 minutes. No
differences were found among mean values registered for
the 5 participating urologists.
Discussion: Double-J catheter placement through ureteral
incision in laparoscopy is traditionally a difficult procedure
in which the patient is often repositioned for retrograde
placement even though this increases morbidity, amount
of materials used and length of time in surgery. Easy
placement is possible with the new technique and in the
future repositioning of the patient in laparoscopic surgery
will be avoided.
Conclusions: With this new technique, trained urologists
can safely and easily place a double-J catheter, most
probably reducing both morbidity and length of time in
surgery.
Rev Mex Urol 2008;68(6):309-313
309
Valdés-Lares O et al. Nueva técnica para la colocación de catéter doble “J”, a través de una incisión
de uréter en laparoscopia experimental en un modelo inanimado
Conclusiones: La nueva técnica de colocación permite a urólogos con entrenamiento en laparoscopia
colocar el catéter doble “J” en forma fácil y segura.
Además, probablemente, disminuirá morbilidad y
tiempos operatorios.
Key words: Laparoscopy, double-J catheter, new
technique.
Palabras clave: laparoscopia, catéter doble “J”, nueva
técnica.
•ANTECEDENTES
•OBJETIVO
Los catéteres ureterales doble “J” (CUDJ) son una herramienta muy útil, gracias a la colocación de éstos
se permite evitar estenosis ureterales, promover la
cicatrización ureteral, aliviar procesos obstructivos
urinarios e incluso drenar colecciones tales como
urinomas.1,2 Desde, 1976 Mardis introdujo un catéter
radiopaco con memoria que da el anclaje para evitar
su migración hacia abajo.3 Hasta la fecha se han desarrollado varios modelos de catéteres ureterales en
cuestión de calidad y materiales,4 sin embargo se han
mantenido tradicionalmente sólo dos técnicas para la
colocación de catéter siendo por vía anterógrada o retrógrada.
Determinar si la nueva técnica es efectiva para colocar
un catéter doble “J” a través de una incisión de un modelo inanimado de uréter en un endo-trainer para cirugía
laparoscópica.
Recientemente, se describió una técnica novedosa por Muneer Khan y cols., para el cateterismo
durante laparoscopia retroperitoneal en ureterolitotomía y se demostró ser fácilmente reproducible
y rápida. Esta técnica describe la utilización de un
cable guía ordinario introducido por hoyos laterales
del CUDJ, modificado con puntas ciegas, para armar
externamente e introducir en trocar de 5 pulgadas,
pasando la punta inferior por la luz ureteral al mismo
tiempo que pasa por la punta proximal hacia sistema
colector superior. Finalmente, una vez posicionado
el catéter se extrae el cable guía dejando lo listo para
suturar uréter.5
La colocación de catéter doble “J” en cirugía laparoscópica ha demostrado tener claras ventajas, Gaur y
cols., demostraron que en ureterolitotomía laparoscópica el tiempo de fuga de orina sin catéter era de 5.5
días y con colocación de CUDJ era de 3.2 días.6
Se sabe que la colocación tradicional de catéter doble “J” por incisión ureteral, a través de vía laparoscópica es un procedimiento difícil, debido a esto muchos
expertos en laparoscopia han optado por recolocar al
paciente en litotomía y colocar el catéter por vía retrógrada, sin embargo, esto puede significar agregar
morbilidad, insumos y tiempo quirúrgico.
310
Rev Mex Urol 2008;68(6):309-313
•MATERIAL Y MÉTODOS
Se ejecuta estudio experimental. Utilizando un modelo inanimado de uréter y un endotrainer para cirugía
laparoscópica. Participaron cinco médicos con distintos niveles de entrenamiento en urología (diplomado,
instructor, fellowship, practicante y autoentrenamiento en laparoscopia). Cada uno de los participantes realizó la nueva técnica en 10 ocasiones tras una breve
introducción del procedimiento. Se midió curva de
aprendizaje, tiempos de procedimiento y tiempo individual estándar final.
Se realiza colocación de CUDJ en endo-treiner, utilizando el modelo inanimado que consta de cuatro
módulos:
1. Modelo uréter en látex diseñado para este estudio: por medio de látex con impresión de
uréter de 30 cm de largo, luz ureteral de 5fr
y grosor de pared de 1 mm. Al uréter previamente, en su parte media, se realiza incisión
por la cual se colocará CUDJ. Por su composición da una textura blanda y delicada, al
inyectar 1cc de gel lubricante da escenario
natural (foto1).
2. Módulo de guías conductoras: dos cables guías,
con una punta flexible para conducirse por luz
ureteral con seguridad. Guía 1; es guía de tipo
Bentzon de 0.38fr y guía 2; es guía sensor de
0.38 fr (foto 2).
3. Módulo para corte: (foto 3) pinza de corte medio oval sobre CUDJ, este dispositivo de corte,
Valdés-Lares O et al. Nueva técnica para la colocación de catéter doble “J”, a través de una incisión
de uréter en laparoscopia experimental en un modelo inanimado
Foto 1. Modelo de uréter en látex.
Foto 3. Pinza doble función corta catéter y cables guía.
Foto 2. Cables guía con anillos maleables e hilo.
Foto 4. Dispositivo y catéter armado listo para su ingreso por trócar.
diseñado para este proyecto, tiene la capacidad
de cortar el CUDJ, sin destubarlo. La pinza tiene
una impresión en la cara inferior que sujeta al
catéter mientras una cara superior con forma
de cuña, baja haciendo un corte de 5 mm de
ancho, y profundidad de 1 mm.
4. Módulo de corte de guía Bentzon y abrazamiento para tracción: en la parte posterior
de la pinza de corte, existe un área de corte y
aplastamiento del anillo sujetador que cuenta
con una impresión donde se coloca un anillo
de metal maleable esterilizable, que a su vez
está fijo a otro anillo maleable por un hilo de
nylon, el cual permite traccionar firmemente la
guía cortada. Una vez que se decide el largo
que debe llevar la guía número 2, se introduce
al área de corte con un anillo maleable hasta el
nivel donde será necesario, presionando firmemente la pinza para conseguir finalmente una
guía corta con el anillo sujeto firmemente y no
removible al hilo de nylon para su tracción segura.
Una vez localizado el uréter en monitor, se reconoce
incisión en parte media de éste, se mide el nivel de
Foto 5. Retirando guía con el dispositivo sólo con tracción del hilo.
catéter que quiere enviarse hacia lado superior e inferior. Se coloca el catéter sobre la impresión de la pinza
de corte, para presionar firmemente y conseguir un corte de medio oval que no destube. Se marca el tamaño
de guía número 2 colocando el anillo de acero maleable
hasta el nivel deseado, presionando firmemente con la
parte posterior de la misma pinza del dispositivo para
conseguir corte (foto 4). Se sujeta al mismo tiempo del
extremo proximal de la guía con este anillo maleable
que está unido a la otra guía a través de ambos anillos
metálicos. Se introduce por el mismo agujero ambas
guías enviando guía 2 hacia segmento corto del catéter
Rev Mex Urol 2008;68(6):309-313
311
Valdés-Lares O et al. Nueva técnica para la colocación de catéter doble “J”, a través de una incisión
de uréter en laparoscopia experimental en un modelo inanimado
Tabla 1. Estadística descriptiva de la variable “tiempo” (minutos).
Intervalo de confianza
para la media al 95%
N
Media
Desviación típica
Error inferior
Límite inferior
Límite superior
Mínimo
Diplomado 10
4.3020
2.0895
.6608
2.8072
5.7969
2.21
9.45
Instructor 10
4.2630
3.7232
1.1774
1.5996
6.9264
1.59
14.47
Fellow
10
3.5450
1.8436
.5830
2.2262
4.8638
2.35
8.45
Práctica
10
2.2300
.5749
.1818
1.8188
2.6412
1.45
3.50
Auto entre 10
4.5080
1.8384
.5814
3.1929
5.8231
3.22
9.50
Total
3.7696
2.3166
.3276
3.1112
4.4280
1.45
14.47
•RESULTADOS
El análisis estadístico de los datos se llevó a cabo en el
programa SPSS 10.0. Se aplicó ANOVA de un factor, se
consideró a la variable “tiempo” (minutos) como dependiente y a los cinco diferentes niveles o categorías de
entrenamiento en laparoscopia como la variable independiente o factor. La media y desviación estándar
de todos los datos fue de 3.76 y 2.31, respectivamente
(tabla 1).
La prueba de Leaven (homogeneidad) no fue significativa, por lo que no rechaza la igualdad de las varianzas (tabla 2).
En el análisis de varianza de un solo factor (ANOVA) obtuvimos una F de 1.723 con una significancia
estadística de 0.162, con lo que concluimos que no
existen diferencias significativas entre las medias de
las cinco diferentes categorías de entrenamiento en laparoscopia (tabla 3).
El promedio de colocación de CUDJ por cada uno de
los participantes se presenta en la figura 1.
•DISCUSIÓN
Considerando la dificultad que tiene el urólogo laparoscopista experimentado para la colocación de CUDJ en
Rev Mex Urol 2008;68(6):309-313
Tabla 2. Prueba de homogeneidad de varianzas.
Tiempo Estadístico de Levene
1.432
gI1
gI2
Sig. Est.
4
45
0.239
Tabla 3. anova.
Tiempo
Inter-grupos
Intra-grupos
Total
Suma de
cuadrados
gl
34.929
228.039
262.968
4
45
49
Media
cuadrática
8.732
5.068
F
Sig. Est.
1.723
0.162
5.0
4.5
Media de tiempo
50
ureteral. Se introduce guía por trocar, dirigiendo con
pinza Meryland hasta incisión de uréter pasando con ambas pinzas hasta ver punta de guía 2. Posteriormente,
se toma firmemente esta punta y se introduce hacia el
otro segmento ureteral. Con ayuda de ambas pinzas es
posible bajar hasta notar un arco que se forma entre
el catéter ureteral y el uréter, al tener esta imagen se
sostiene con grasper abierta ambos extremos del arco y
extrae guía 1, a continuación se tracciona hilo de nylon
para extraer guía número 2 (foto 5). Termina de empujar con ambas pinzas CUDJ, logrando ubicar un catéter
sin torsión, con risco bien formado superior e inferior.
312
Máximo
4.0
3.5
3.0
2.5
2.0
AutoE
Instructor
Fellow
Práctica
Nivel de entrenamiento
Figura 1. Gráfica de medidas 1.
Diplomado
Valdés-Lares O et al. Nueva técnica para la colocación de catéter doble “J”, a través de una incisión
de uréter en laparoscopia experimental en un modelo inanimado
ureterolitotomía, tanto en cirugía abierta como laparoscópica, algunos prefieren colocar el CUDJ vía retrógrada
a pesar de agregar morbilidad, insumos y tiempos quirúrgicos. Por lo anterior, es necesario para su colocación,
cistoscopio, solución de irrigación, tiempo quirúrgico,
cambio de posición. A esto se agrega morbilidad, posibles lesiones a uretra, así como paso de líquido y bacterias de forma retrógrada desde la vejiga hacia el riñón.
La colocación de CUDJ, a través de incisión ureteral
es una técnica, justificada en ciertos casos sobre la colocación retrógrada. Hasta el momento se han descrito
pocas innovaciones en la colocación de CUDJ por incisión ureteral, una de ellas es la mencionada por Muneer Khan5, sin embargo, el utilizar un solo cable guía
requiere de un catéter especialmente diseñado para
esto, con puntas ciegas. En el caso de utilizar catéter
convencional, como también se comenta en la publicación, se requiere cable guía con doble punta flexible, ya
que es peligroso introducir un cable guía por la punta
rígida. Un comentario adicional a esta técnica, es que
requiere de incisión de gran tamaño en el uréter, ya
que el arco que forma un cable guía, catéter y uréter forman una tienda de campaña capaz de lesionar el uréter,
en caso de una incisión pequeña como la que convencionalmente se utiliza para extraer un lito.
Con el desarrollo de nuestro dispositivo, se demuestra ser una técnica fácil no dependiente del grado de entrenamiento, donde rápidamente se alcanza el tiempo
promedio que es mucho más rápido que la colocación
ordinaria,
En este estudio se realizó una incisión pequeña de
1 cm en modelo de uréter, sin embargo, una incisión
de mayor tamaño como se haría para extraer un lito.
La pinza doble función puede ser sustituida por tijera
quirúrgica para los cortes de guía y catéter así como
porta agujas para colapsar anillo, con mismo resultado.
Es indispensable familiarizarse de este método y
su técnica. Hay que hacer notar que es técnicamente
sencillo y que desde su tercera práctica en modelo inanimado se puede llegar al tiempo estándar individual.
El perfeccionamiento de la técnica nos invita a realizar la colocación de este novedoso dispositivo a un
nivel de experimentación mayor como por ejemplo en
animales de experimentación y llevarse finalmente
en humanos.
•CONCLUSIONES
1. No encontramos diferencias en tiempo requerido
para colocar el catéter doble “J” con esta nueva
técnica, al comparar los cinco diferentes niveles
de entrenamiento en laparoscopia.
2. La media de tiempo para colocar el catéter doble
“J” con esta nueva técnica fue de 3.76 minutos.
3. El nuevo dispositivo es adecuado para colocación de CUDJ por incisión medial de uréter, es
un método viable, en práctica con endotrainer.
Puede desarrollarse con pocas horas de entrenamiento en urólogos con habilidad y práctica básica de laparoscopia.
La utilidad del modelo experimental de este dispositivo hace factible poder llevarlo a un siguiente nivel de
experimentación como la cirugía en vivo.
BIBLIOGRAFÍA
1. Li-Ming S, Sosa RE. Ureteroscopy and Retrograde Ureteral Access
chapter 97, Campbell´s Urology, Eighth Edition.
2. Conort P, Doré B, Saussine C. Prise en charge urologique des calculs rénaux et urétéraux de l’adulteProgrès en Urologie.
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3. Mardis H, Hepperleu T, Kamandel H. Double Patent Library pigtail
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5. Khan M, Khan F. Innovative technique for ureteral stenting during
retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy. J Endourol 2005;19(8):
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6. Guar DD, Trivedi S, Prabhudesai MR, Madhusudhana HR, Gopichand
M. Laparoscopic ureterolithotomy: Technical considerations and
long term follow up. Eur Urol 2001;40:609-613.
Rev Mex Urol 2008;68(6):309-313
313
ARTÍCULO ORIGINAL
Evolución de los pacientes
con cáncer de próstata
localmente avanzado tratados
con prostatectomía radical
Andrade-Platas JD, Fernández-Carreño AJ, Mata-Miranda M, Parraguirre-Martínez S, Morales-Montor JG,
Pacheco-Gahbler C, Calderón-Ferro F
•RESUMEN
•ABSTRACT
Introducción: La prostatectomía radical es el tratamiento más común en México para pacientes con cáncer de próstata clínicamente localizado. Las opciones
para el manejo de estos pacientes después de la prostatectomía radical son la observación, la radioterapia, las
diferentes modalidades de la terapia hormonal e incluso
una combinación de radioterapia y la terapia hormonal.
Introduction: Radical prostatectomy is the most
common treatment method in Mexico for patients
presenting with clinically localized prostate cancer.
Different options for managing these patients after
radical prostatectomy include observation, radiotherapy,
the different modalities of hormone therapy and even a
combination of radiotherapy and hormone therapy.
Materiales y métodos: Se realizó un estudio transversal y analítico con base en la revisión de los expedientes
de 176 pacientes sometidos a prostatectomía radical retropúbica por cáncer clínicamente localizado. Se revisaron los registros a partir de junio de 1991 a agosto de
2007. Las variables analizadas fueron: edad al momento
de la cirugía inicial, resultado de antígeno prostático específico (PSA), Gleason de la biopsia, análisis clínicos y
patológicos, Gleason definitivo, tratamiento adyuvante
recibido, recidiva bioquímica y muerte.
Materials and methods: An analytical cross-sectional
study was carried out. The case records of 176 patients
that had undergone radical retropubic prostatectomy for
clinically localized cancer from June 1991 to August 2007
were reviewed. The analyzed variables were: age at the
time of surgery, initial prostate specific antigen (PSA),
Biopsy Gleason score, clinical and pathological stages,
definitive Gleason score, adjuvant treatment received,
biochemical recurrence and death.
Resultados: Fueron incluidos en el estudio un total de
66 pacientes con enfermedad localmente avanzada y
con una media de seguimiento de 74 meses. Hubo 54
pacientes con periodo de seguimiento de tres años; 39 a
cinco años; nueve a 10 años y tres a 15 años. En general,
la tasa de supervivencia fue de 97%; la tasa de sobrevida a los cinco años fue de 95% y a 10 años de 85%. La
División de Urología Hospital General “Dr. Manuel Gea González”,
Secretaría de Salud, México, D.F.
Correspondencia: División de Urología, Hospital General “Dr. Manuel
Gea González”, Calzada de Tlalpan No. 4800, Col. Sección XVI,
314
Rev Mex Urol 2008;68(6):314-317
Results: A total of 66 patients presenting with locally
advanced disease and a mean follow-up period of 74
months were included in the study. There was a 3-year
follow-up for 54 patients, a 5-year follow-up for 39
patients, a 10-year follow-up for 9 patients and a 15-year
follow-up for 3 patients. Overall survival rate was 97%;
survival rate at 5 years was 95% and at 10 years was 85%.
Overall biochemical recurrence-free survival for patients
Delegación Tlalpan, C.P. 14080, México, D.F. Tel. 40003044,
40003000 ext. 3044. Correo electrónico: [email protected]
Andrade-Platas JD et al. Evolución de los pacientes con cáncer de próstata localmente avanzado tratados con prostatectomía radical
sobrevida libre, recurrencia bioquímica en los pacientes
que recibieron tratamiento adyuvante, fue de 68% y a los
tres años de 51%. Hubo recurrencia bioquímica en 21
de los 27 pacientes que fueron observados, únicamente
resultando en un porcentaje de 77% en una media de 26
meses.
Conclusiones: No hubo recurrencia bioquímica en
pacientes con estadio pT3 que recibieron un segundo
tratamiento después de la prostatectomía radical. Aun
cuando los pacientes recibieron diferentes tratamientos
secundarios, la tasa de supervivencia global fue de 97%.
Esto es comparable con los resultados publicados de
grandes centros uro-oncológicos. Hubo una baja incidencia de pacientes hormono-refractarios (sólo 3%).
receiving adjuvant treatment was 68% and at 3 years was
51%. There was biochemical recurrence in 21 of the 27
patients that were treated only with observation, resulting
in a percentage of 77% in a mean time of 26 months.
Conclusions: Biochemical recurrence did not present in
stage pT3 patients that received a second treatment after
radical prostatectomy. Even though the patients received
different second treatments, overall survival rate was
97%. This is comparable with the published results for
series in large uro-oncological centers. There was a low
incidence of hormone-refractory patients (only 3%).
Key words: Prostate cancer locally advanced, radical
prostatectomy, prostate cancer follow up.
Palabras clave: cáncer de próstata localmente avanzado, prostatectomía, seguimiento a cáncer de próstata.
•INTRODUCCIÓN
La prostatectomía radical, como tratamiento curativo
en pacientes con cáncer de próstata clínicamente localizado, es el método más utilizado en nuestro país y
constituye el estándar de oro en pacientes con expectativa de vida de 10 años o más; sin embargo, en algunos pacientes (2.5 a 40% según la serie),1,2 el resultado
histopatológico muestra enfermedad extra prostática
sin evidencia de metástasis, a lo que se le ha denominado: cáncer de próstata localmente avanzado o en
estadio clínico T3N0M0. El manejo de estos pacientes,
posterior a la prostatectomía radical, se puede llevar
a cabo de diferentes maneras, desde la vigilancia, radioterapia, hormonoterapia, en sus diferentes modalidades, e incluso la combinación de estas dos últimas.
Diversos estudios de las modalidades de tratamiento
han intentado homologar criterios terapéuticos sin poder llegar aún a un consenso global.
En México, en 2005, se realizó un consenso para
el tratamiento de pacientes T3, sin embargo, tiene la
deficiencia de no establecer guías de manejo claras,
dejando a criterio del médico el tratamiento a seguir.
Por otra parte, no toma en cuenta aspectos epidemiológicos de nuestra población que se basen en
estudios realizados en nuestro país, sencillamente
porque lo publicado, referente al tema, es muy escaso, con poco tiempo de seguimiento y peso estadístico. Por lo anterior, el consenso realizado no cumple
la función de unificar criterios y establecer guías de
tratamiento.3
Los estudios realizados de manera internacional
coinciden en que el paciente debe recibir tratamiento
adyuvante, ya sea con radioterapia sola o asociada a
bloqueo hormonal,4,5 sin embargo, existe la discusión
si éste se debe llevar a cabo de manera temprana o
hasta que hay elevación del antígeno prostático específico (APE).
Los que apoyan el tratamiento diferido, hacen referencia a los efectos secundarios de la radioterapia
y el bloqueo hormonal, sin embargo, un metaanálisis
llevado a cabo por Boustead y Edwards, en Inglaterra,
muestra una diferencia significativa en la mortalidad
enfermedad específica.6-8
Por lo anterior, es necesario poder establecer que
se ha llevado a cabo con nuestros pacientes y cuál ha
sido la evolución hasta el momento con el tratamiento
instaurado aportando datos que puedan ser base para
futuros consensos.
Los objetivos de este estudio fue revisar la evolución
de los pacientes llevados a prostatectomía radical, que
presentaron en reporte histopatológico cáncer de próstata localmente avanzado (pT3) y hacer un análisis de
sobrevida y recurrencia bioquímica de acuerdo con los
diferentes tratamientos adyuvantes recibidos.
•MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo trasversal analítico. Se
revisaron los expedientes clínicos de 176 pacientes llevados a prostatectomía radical retropúbica por cáncer
Rev Mex Urol 2008;68(6):314-317
315
Andrade-Platas JD et al. Evolución de los pacientes con cáncer de próstata localmente avanzado tratados con prostatectomía radical
Tabla 1. Distribución de pacientes por APE inicial y recurrencia
bioquímica.
APE
No.
%
Recurrencia
bioquímica
%
0–4
4 – 10
10 – 20
>20
3
23
28
12
4%
36%
42%
18%
0
7
13
8
0%
30%
46%
66%
Tabla 3. Recurrencia bioquímica y tiempo de recurrencia, de acuerdo
con el tratamiento adyuvante recibido.
Tratamiento
Vigilancia
Bloqueo
hormonal
Radioterapia
RT + BH
Tiempo de
recurrencia
promedio
No.
%
Recurrencia
bioquímica
27
50%
21
77%
26 meses
20
37%
4
20%
16 meses
5
2
9%
3%
3
0
60%
0%
20 meses
0
%
Tabla 2. Distribución de pacientes por estadio clínico y recurrencia
bioquímica.
Estadio
No.
%
Recurrencia
bioquímica
%
T1a
T1b
T1c
T2a
T2b
T2c
T3
1
2
19
21
10
12
1
2%
3%
29%
31%
15%
18%
2%
0
0
9
9
4
6
0
0%
0%
47%
42%
40%
50%
0%
clínicamente localizado en el periodo de junio de 1991
a agosto de 2007. Sólo se incluyeron en el estudio pacientes que presentaron enfermedad localmente avanzada. Es decir, estadio pT3 definido como invasión
extracapsular, bordes quirúrgicos positivos y/o invasión a vesículas seminales. Se analizaron como variables: edad al momento de la cirugía, APE inicial, suma
de Gleason de las biopsias, estadio clínico y patológico,
suma de Gleason definitiva, tratamiento adyuvante recibido, recurrencia bioquímica y fallecimiento.
Se tomó como grupo de estudio a los pacientes que
cumplían seguimiento mínimo de tres años, analizando
la sobrevida global y sobrevida libre de recurrencia bioquímica mediante curvas de Kaplan-Meier y prueba de
Log-Rank y fue utilizado el programa estadístico STATA
v 7. Todos los procedimientos estuvieron de acuerdo
con lo estipulado por Ley General de Salud en materia
de investigación, determinado este estudio como investigación sin riesgo.
•RESULTADOS
Se incluyeron para el estudio 66 pacientes con enfermedad localmente avanzada, seguimiento promedio de 74
meses, 54 de ellos con seguimiento a tres años, 39 a cinco años, nueve a 10 años y tres a 15 años. Edad promedio de 64 años (rango 52-77); estadio clínico T1a: 1(2%),
T1b: 2(3%), T1c: 19(29%), T2a: 21(31%), T2b: 10(15%),
T2c: 12(18%). Estadio patológico pT3a: 35, pT3b: 31.
316
Rev Mex Urol 2008;68(6):314-317
Suma de Gleason en biopsias, G2: 1, G4: 5, G5: 6, G6: 29,
G3+4=7:12(18%), G4+3=7: 8 (12%), G8: 2 (3%), G9: 3 (4%).
Suma de Gleason definitiva, G4: 1 (2%), G5: 7 (11%), G6:
22 (32%), G3+4=7:12 (18%), G4+3=7: 9 (13%), G8: 8 (12%),
G9: 6 (9%), G10: 1 (2%) (tablas 1 y 2).
Con tratamiento adyuvante y vigilancia 27 (41%), 21
(32%) con tratamiento hormonal y de estos 11 con Bloqueo Androgénico Total (BAM), es decir, con análogos
LH-RH u orquiectomía más antiandrógenos y 10 con
monoterapia (orquiectomía). Sólo 6 (9%) recibieron radioterapia externa sola. Por último, 12 (18%) pacientes
recibieron de manera inicial radioterapia más bloqueo
hormonal máximo con análogos LH RH y antiandrógeno (tabla 3).
Cabe señalar que este último grupo es el de tratamiento más reciente, por lo que sólo dos de ellos llevan
más de tres años de seguimiento.
La sobrevida global fue de 97%; sobrevida a cinco
años 95%, a 10 años 85%. La sobrevida libre de recurrencia bioquímica con tratamiento adyuvante es de
68% de manera global y a tres años de 51%. Por ser el
seguimiento que mayor número de pacientes completó, se realizó análisis estadístico del grupo de tres años
de seguimiento, analizando la recurrencia de acuerdo
con el tratamiento recibido. Los pacientes que sólo fueron vigilados, recurrieron bioquímicamente (elevación
de APE a más de 0.4 ng/dL) en 21 de 27 casos para un
77% en un tiempo promedio de 26 meses. Los que recibieron bloqueo hormonal inmediato, recurrieron cuatro
de 20 para un 20% en un promedio de 16 meses. Los que
fueron llevados a radioterapia externa sola, recurrieron
tres de cinco equivalentes a un 60% en un promedio de
20 meses. Por último, los que recibieron radioterapia y
bloqueo hormonal no han recurrido.
Al realizar análisis estadístico se observa diferencia en las tendencias de la gráfica entre los diferentes
grupos; sin embargo, por el tamaño de la muestra y
la disparidad del número de pacientes en cada grupo
esta diferencia no fue estadísticamente significativa
(figura 1).
Andrade-Platas JD et al. Evolución de los pacientes con cáncer de próstata localmente avanzado tratados con prostatectomía radical
Recurrencia bioquímica por tratamiento adyuvante
RT + BH
1
Bloqueo
hormonal
0.8
•CONCLUSIONES
0.6
0.4
Radioterapia
0.2
Vigilancia
0
grandes centros uro-oncológicos, con un bajo índice
de pacientes hormono-refractarios (sólo 3%). Debido
a las características de los pacientes de nuestro medio, la radioterapia que es un recurso limitado tanto por
el costo y la accesibilidad en nuestra institución debe
ser contemplada como una buena opción.
10
20
30
40
50
60
meses
Figura 1. Curva de Kaplan-Meier para sobrevida sin recurrencia bioquímica de acuerdo con el tratamiento adyuvante recibido.
•DISCUSIÓN
A pesar de que el número de casos de este estudio no es
alto representa la serie más grande y con mayor seguimiento que se ha realizado en nuestro país de pacientes
llevados a prostatectomía radical con estadio patológico
T3. En el periodo de tiempo que abarca este estudio (16
años) diferentes se han utilizado distintas modalidades
de tratamiento, llegando a estandarizarse hasta apenas
hace cinco años. Aunque no existe consenso en cómo
se deben manejar estos pacientes, la literatura mundial
recomienda no dejar en vigilancia. De acuerdo con distintas preferencias y condiciones del paciente, así como
de la institución se decidirá el llevar a bloqueo hormonal, radioterapia sola o con bloqueo hormonal asociado.
El agregar un segundo tratamiento a la prostatectomía
radical a pacientes con estadio pT3 evita la recurrencia
bioquímica; sin embargo, en los resultados del estudio
observamos un comportamiento similar en cuanto al
control del cáncer y sobrevida. Aun habiendo recibido
tratamientos distintos, presentan una tasa de sobrevida
global de 97%, comparable a lo publicado en series de
El encontrar un resultado de enfermedad localmente
avanzado en la pieza quirúrgica no se traduce en una
mayor tasa de mortalidad. Sin embargo, el alto índice de
recurrencia bioquímica en los pacientes a los que sólo
se les da vigilancia, nos debe hacer pensar en ofrecerle
un tratamiento complementario que asegure una mejor sobrevida libre de recurrencia. El decidir el tipo de
tratamiento, irá de acuerdo con las condiciones clínicas del paciente y los factores de riesgo de cada una
de las opciones. Los resultados muestran que a un seguimiento corto de tres años, el bloqueo hormonal y la
radioterapia asociada bloqueo hormonal sólo tienen un
bajo índice de recurrencia, superior al utilizar radioterapia. Necesitamos dejar que los pacientes cumplan un
mayor seguimiento para poder ser categóricos en las
conclusiones, así como el sumar pacientes de distintas
instituciones en estudios aleatorizados para poder dar
resultados de mayor peso estadístico.
BIBLIOGRAFÍA
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Cáncer de Próstata T3. Rev Mex Urol 2005:65:217-220.
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surgical margin following radicalprostatectomy be pathological
stage t2 or t3? Results from the search database. J Urol 2003;169:
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8. Swanson GP. Management of locally advanced prostate cancer: past
present, future. J Urol 2006;176:S34-S41.
Rev Mex Urol 2008;68(6):314-317
317
ARTÍCULO ORIGINAL
Tratamiento percutáneo
de la litiasis vesical.
Comparación de dos técnicas
quirúrgicas
Camacho-Trejo VF1, Aragón-Tovar AR2, Sánchez-Puente JC3, Castillo-González JM1, Vargas-Valtierra P4
318
•RESUMEN
•ABSTRACT
Introducción: La litiasis vesical es una de las patologías más antiguas que conocemos; y su tratamiento ha
sido objeto de múltiples discusiones a lo largo de la historia. La cirugía percutánea y el uso de litotricia por ondas de choque han sido uno de los grandes avances en
el tratamiento de esta patología, ya que al no existir una
instrumentación rígida en la uretra, se evitan las complicaciones derivadas de ésta.
Introduction. Bladder lithiasis is one of the oldest
pathologies known to man and its treatment has been a
subject of discussion throughout history. Percutaneous
surgery and the use of shock wave lithotripsy has
been one of the great advances in the treatment of
this pathology, eliminating the use of rigid surgical
instruments in the urethra and possible complications
from their use.
Material y métodos: Se formaron dos grupos con un
total de 21 pacientes a los cuales se les realizó tratamiento percutáneo de la litiasis vesical; en el primero, se
emplearon dilatadores (Amplatz®), mientras que en el
segundo se utilizó un trocar de laparoscopia de 12 mm.
Ambos grupos fueron similares con respecto a la edad,
sexo, número de litos fragmentados, tamaño de los litos
y días de estancia hospitalaria.
Materials and methods. Two groups were formed
from a total of 21 patients who had undergone
percutaneous surgical treatment of bladder lithiasis.
Dilators (Amplatz®) were used in the first group and
12mm laparoscopy trocars were used in the second.
Both groups were similar with respect to age, sex,
number of fragmented stones, stone size and number of
days of hospitalization.
Resultados: La comparación del tiempo quirúrgico fue
diferente estadísticamente a favor de la técnica con trocar de laparoscopia.
Results. There was significant difference in the time in
surgery in the comparison of the two groups, favoring
the laparoscopy trocar technique.
Conclusiones: El uso de la cirugía percutánea en la litiasis vesical ha demostrado ser un método seguro, eficaz, económico, y con mínima morbilidad.
Conclusions. Bladder lithiasis percutaneous surgery
was shown to be a safe, efficient and economic method
with a minimum of morbidity.
Palabras clave: litiasis vesical, percutánea, lithoclast.
Key words: Bladder lithiasis, percutaneous, lithoclast.
1 Residente Servicio de Urología. Unidad Médica de Alta Especialidad 25. Centro Médico Nacional Noreste, Instituto Mexicano del
Seguro Social, Monterrey, NL. 2 Jefe de Servicio de Urología,
CMNN. UMAE 25, IMSS. Monterrey, NL. 3 Médico Adscrito Servicio
de Urología, CMNN UMAE 25, IMSS. Monterrey, NL. 4 Jefe de la
División de Educación en Salud UMAE 34, IMSS. Monterrey, NL.
Correspondencia: Dr. Víctor F. Camacho Trejo. Servicio de Urología Unidad Médica de Alta Especialidad CMNN. IMSS. Avenida Fidel Velázquez y
Abraham Lincoln S/N. Col. Nueva Morelos C.P. 64300, Monterrey, NL,
México. Tel. (81) 83714100 ext. 41315. Correo electrónico: ixcan77@
hotmail.com
Rev Mex Urol 2008;68(6):318-323
Camacho-Trejo VF et al. Tratamiento percutáneo de la litiasis vesical. Comparación de dos técnicas quirúrgicas
•INTRODUCCIÓN
• Cistolitotomía percutánea
La litiasis vesical es una patología conocida desde la antigüedad. Se han encontrado momias egipcias con litiasis de oxalato cálcico y estruvita.1
• Cistolitotricia con:
Principalmente afecta a los hombres mayores de 50
años y representan el 5% de los cálculos urinarios en el
mundo occidental.2
Existen factores de riesgo para el desarrollo de la
litiasis vesical como son:
– La obstrucción de salida de orina (HPB, estenosis
de uretra, cistocele, etc.)
– Vejiga neurogénica
– Bacteriuria crónica
– Cuerpos extraños
– Cálculos urinarios en vías urinarias superiores.
Ultrasónico (Litotriptor)
Lithoclast
Electrohidráulico (Litotriptor)
Láser YAG
• Litotripsia extracorpórea con ondas de choque
(LEOCH)
La cistolitotomia percutánea descrita, por primera
vez, en 1990 por Baldani y cols.3 Fue propuesta como
una alternativa a la cirugía abierta en pacientes pediátricos con uretra estrecha, en los pacientes con cirugía
previa de uretra o cuello vesical y en pacientes con estenosis de uretra.
Las contraindicaciones a este tratamiento son:
Los cálculos vesicales se suelen diagnosticar de
manera incidental durante la evaluación de un paciente con datos obstructivos o irritativos del tracto urinario inferior.
Los síntomas característicos son:
• Disuria
• Hematuria macro y microscópica
• Dolor suprapúbico
• Retención aguda de orina.
El diagnóstico, generalmente, es por ecografía donde se observa una masa vesical hiperecogénica móvil
que proyecta sombra acústica.
La urografía excretora mostrará un defecto de llenado en la fase cistográfica y en algunas tomografías
computarizadas se reporta como hallazgo incidental.
Su tratamiento ha sido motivo de controversia en
diferentes momentos de la historia. Desde las primeras
tallas vesicales en Egipto y en India,1 las técnicas se fueron perfeccionando hasta la cistolitotomía abierta. Posteriormente, se idearon instrumentos para realizar su
extracción por vía endoscópica y, en la actualidad, se
cuenta con litotriptores intracorpórea y extracorpóreos.
La meta del tratamiento es dejar al paciente libre de
cálculos, sin embargo, se debe considerar como parte
del tratamiento el alivio de la obstrucción del tracto
urinario inferior, el tratamiento de las infecciones y la
corrección de la estasis urinaria.
El manejo conservador es prolongado y poco efectivo. En la actualidad, se pueden utilizar varias modalidades para el tratamiento de la litiasis vesical:
• Cistolitotomía abierta
• Cistolitolapaxia
Absolutas:
Antecedentes de malignidad vesical
Radioterapia pelviana previa
Infección activa de la pared abdominal
Relativas:
Cirugía abdominal previa
Prótesis pelviana
Existen reportes en la literatura sobre el tratamiento percutáneo de la litiasis vesical que utilizan las
mismas técnicas empleadas en la nefrolitotomía percutánea.4-7 Se realiza una punción, colocación de guía
y dilatación con Amplatz hasta dejar una camisa en la
tracto con un calibre 26 a 30 Fr. Luego se lleva a cabo
una instrumentación rígida y la utilización de litotriptores intracorpóreos.
En México, Rodríguez-Esqueda y cols.,8,9 utilizan
la técnica percutánea realizando un tracto con trocar
de laparoscopia de 10-12 mm, pero sólo colocan una
sonda de cistostomía (sonda Foley 22 o 24 Fr) dejando
madurar el tracto por tres a cuatro semanas antes del
procedimiento quirúrgico.
Con base en estos antecedentes, se decidió comparar ambas técnicas quirúrgicas, pero en lugar de dejar
madurar el tracto hecho por el trocar de laparoscopia,
se utilizó como camisa para la introducción del nefroscopio y la realización del procedimiento definitivo.
•OBJETIVO
Comparar dos técnicas quirúrgicas de abordaje percutáneo para la resolución de la litiasis vesical, utilizando dilatadores tipo Amplatz y trocar de laparoscopia de 12 mm.
Rev Mex Urol 2008;68(6):318-323
319
Camacho-Trejo VF et al. Tratamiento percutáneo de la litiasis vesical. Comparación de dos técnicas quirúrgicas
Tabla 1. Datos generales.
Paciente
2
3
5
6
8
9
11
14
18
19
21
1
4
7
10
12
13
15
16
17
20
Grupo
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
Eda
33
53
52
67
66
72
62
72
70
18
69
Sexo
masc
masc
masc
masc
masc
masc
masc
masc
masc
masc
masc
Litos
1
1
1
1
1
1
1
2
2
1
4
MM*
18
20
19
24
22
30
25, 22
28,26
30, 22
38
22,24,30,28
Tiempo Qx
10
18
20
20
23
25
33
40
45
55
90
Días Hosp.
|
1
1
2
2
1
1
2
2
1
1
Otro Proc
Si
Si
Si
Si
Si
No
Si
Si
Si
No
No
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
87
38
72
47
56
31
72
50
62
78
masc
masc
masc
masc
masc
masc
masc
masc
masc
masc
1
1
1
1
1
2
1
1
1
3
21
24
28
30, 14
28
30, 29
32
40
40
22, 26, 32
7
8
13
14
15
15
15
16
20
30
2
1
2
1
1
1
2
1
1
1
Si
No
Si
Si
Si
No
SI
Si
Si
Si
Ureteroscop
UTI
UTI
RTUP
RTUP
UTI
RTUP
RTUP
RTUP
RTUP
UTI
RTUC
RTUP
UTI
UTI
UTI
* Tamaño en mm de cada litio. Grupo A: Uso de Amplatz. Grupo B: Uso de trocar de laparoscopia de 12 mm.
•MATERIAL Y MÉTODOS
Grupo A: Amplatz
Se utilizó un muestreo por conveniencia en el periodo
comprendido de enero a agosto de 2007, incluyendo en
el estudio a 21 pacientes que acudieron a la consulta de
urología del Centro Medico Nacional Noreste UMAE 25
IMSS, Monterrey, Nuevo León con diagnóstico clínico y
radiológico de litiasis vesical múltiple o simple, sin importar su edad o género y algunos de ellos fueron sometidos en ese tiempo quirúrgico a Resección Transuretral
de Próstata (RTUP) o Uretrotomía (UTI) para resolución
del problema obstructivo.
Grupo B: Trocar de laparoscopia de 12 mm.
Los criterios de exclusión fueron:
• Indicación de adenomectomía
• Antecedentes de cirugía abdominal previa que
involucrara el hueco pélvico
• Antecedentes de enfermedad oncológica pélvica
• Radiación pélvica.
A todos los pacientes incluidos se les informó el procedimiento quirúrgico, al cual serían sometidos firmando hojas de consentimiento.
Se formaron dos grupos con asignación aleatoria.
(Tabla 1)
320
Rev Mex Urol 2008;68(6):318-323
En ambos grupos se utilizó el nefroscopio rígido
marca Wolf de 24 Fr. Litotriptor intracorpóreo Swiss Lithoclast con varillas 0.8, 1.0 y 2.0 mm, pinza tridente de
5 Fr. Todos los pacientes fueron sometidos a anestesia
regional y les fue colocada una sonda Foley transuretral
16 Fr para el llenado vesical con solución fisiológica por
gravedad previo a la punción, la cual permaneció cerrada durante todo el procedimiento. En el 100 % de los
pacientes tratados se logró la extracción completa de
los litos. (Fotos 1 y 2)
Uso de Amplatz:
Una vez llena la vejiga con solución fisiológica, se realizó una punción suprapúbica 4 cm por arriba de la
rama superior del pubis con una aguja 14 f. Una vez
que se observo la salida de la solución fisiológica, se
introduce una guía tipo Bentson de 0.35 pulgadas por
la luz de la aguja. Se realiza incisión en piel y fascia
de aproximadamente 1 cm y se procede a la introducción de dilatadores tipo Amplatz hasta el número 30
Fr, dejando camisa y guía de seguridad durante el procedimiento.
Camacho-Trejo VF et al. Tratamiento percutáneo de la litiasis vesical. Comparación de dos técnicas quirúrgicas
Foto 1. Equipo empleado.
Foto 2. Llenado vesical a gravedad y pinzamiento de sonda.
Foto 3. Introducción de trocar de laparoscopia de 12 mm.
Foto 4. Nefroscopio dentro del trocar de laparoscopia y uso de Swiss
Lithoclast.
Uso de trocar de laparoscopia de 12 mm
Análisis estadístico:
Se procede a llenado vesical a gravedad, se realiza incisión suprapúbica de 1 cm de diámetro a 4 cm
por arriba de la rama superior del pubis, se diseca de
manera roma hasta la fascia, la cual se incide y abre,
se introduce trocar y se realiza la punción, donde se
observa salida de una pequeña cantidad de solución
fisiológica, se introduce el nefroscopio verificando la
permanencia en vejiga. (Foto 3)
Para el análisis de los datos se utilizó estadística descriptiva, medidas de tendencia central y de dispersión,
evaluadas con el programa SPSS 12.0. (Tabla 2)
En ambos grupos se procede a la fragmentación y
extracción de litos; al término se deja una sonda de
cistotomía y una sonda Foley transuretral. (Fotos 4,
5 y 6)
•RESULTADOS
Las variables cuantitativas entre ambos grupos se
compararon mediante la prueba con t-Student con un
intervalo de confianza de 95 % y se consideró significativo si p=< 0.05. (Tabla 3)
Ambos grupos fueron homogéneos en cuanto a la edad,
días de estancia hospitalaria, número y tamaño de litos.
Rev Mex Urol 2008;68(6):318-323
321
Camacho-Trejo VF et al. Tratamiento percutáneo de la litiasis vesical. Comparación de dos técnicas quirúrgicas
Foto 5. Fragmentos de litos extraídos.
Foto 6. Colocación de sonda de cistotomía 20 Fr, una vez finalizado el
procedimiento.
Tabla 3. Prueba de t-Student con un nivel de significancia de 95 %.
Tabla 2. Estadística descriptiva de cada grupo y total.
Grupo A
Grupo B
Total
Edad
Media
57.36
59.00
59.36
Desviación Std.
18.10
17.78
18.02
Litos
Media
1.45
1.30
1.36
Tamaño de litos
Media
Desviación Std.
Desviación Std.
.674
.789
28.14
26.51
5.06
6.71
5.95
34.45
15.80
25.57
22.71
6.56
19.19
Media
1.36
1.30
1.33
Desviación Std.
.504
.483
.480
Tiempo quirúrgico Media
Desviación Std.
Días de estancia
.934
25.17
 
Edad Litos
p
.606
.748
Tamaño
de los litos
Tiempo
quirúrgico
Días
de estancia
.128
.006
.809
•CONCLUSIONES
Un punto capital de ambas técnicas es que se evitan las
temidas lesiones uretrales, ya sea por instrumentación o
por la extracción de los fragmentos; es seguro realizar en
el mismo tiempo otro procedimiento quirúrgico como lo es
una RTUP o UTI.
Es una técnica reproducible en cualquier servicio de
urología.
En el tiempo quirúrgico se aprecia diferencia a favor del grupo
con trocar de laparoscopia con un valor de p=0.006.
En el 100 % de los pacientes se logró la extracción completa de los litos.
La mayoría de los pacientes curso con hematuria inmediata que cedió en menos de 24 h con la ayuda de la sonda
de cistotomía. A todos los pacientes les fue retirada esta última en 24 h, dejando la sonda transuretral por siete días,
independientemente de otro procedimiento quirúrgico.
A 16 pacientes (76 %) del total, le fue realizado otro procedimiento durante el mismo tiempo quirúrgico: RTUP a
ocho pacientes, cuatro del grupo A y cuatro del grupo B. UTI
a siete pacientes, tres del grupo A y cuatro del grupo B y una
ureteroscopia rígida a un paciente del grupo A.
322
Rev Mex Urol 2008;68(6):318-323
Dentro de las dos técnicas empleadas, encontramos
ventajas ya demostradas estadísticamente con el uso del
trocar de laparoscopia que con los Amplatz. Principalmente, se acorta el tiempo quirúrgico, y se logra una mejor distensión vesical con el uso del trocar que con los Amplatz, ya
que se evita la fuga de la solución de irrigación.
En el presente trabajo, no existió morbilidad asociada
al procedimiento, ninguno de los casos reportados presentó fístula urinaria posterior al retiro de las sondas. Se
logró la extracción completa de los litos en todos los pacientes.
La cistolitotomía percutánea con trocar de laparoscopia
es una técnica que demuestra tener grandes ventajas, es rápida, segura, económica y se logra la extracción completa
de los litos independientemente del número y tamaño de los
Camacho-Trejo VF et al. Tratamiento percutáneo de la litiasis vesical. Comparación de dos técnicas quirúrgicas
mismos, permite la realización de un segundo procedimiento quirúrgico como RTUP o UTI, y sobre todo no
hay riesgo de lesión uretral.
BIBLIOGRAFÍA
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suprapubic cystolithotripsy for vesical calculi in children. J Endourol
1999;13:173-175.
6. Millan RF, Izquierdo LM, Montilleo GM. Treatment of bladder stones
without associated prostate surgery: results of a prospective study.
Urol 2005;66:505-509.
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suprapubic cystholithotripsy under local anesthesia. Urol 2006;68:3841.
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Rev Mex Urol 2008;68(6):318-323
323
ARTÍCULO ORIGINAL
Percepción del nivel de entrenamiento
de residentes de urología en México
y comparación con residentes
europeos
Rodríguez-Covarrubias F1,4, Negrete-Pulido O1, Stina Erikson2, Andreas Petrolekas2, Selçuk Keskin2, Morgan
Rouprêt3, Martínez-Piñeiro L5, Claude-Clement Abbou4,5, Stéphane Larré2,3,4, Feria-Bernal G1
•RESUMEN
•ABSTRACT
Objetivo: Conocer la percepción de los médicos residentes de urología sobre el nivel de entrenamiento en
nuestro país y compararla con la de médicos residentes
en urología en Europa.
Objective: To know how Mexican and European
medical residents in urology rotations perceive their level
of training.
Material y métodos: Se aplicó un cuestionario de autoevaluación a 105 residentes europeos y 24 mexicanos.
Se analizó el nivel de entrenamiento teórico y quirúrgico, y se investigaron los factores asociados con un buen
desempeño durante la residencia.
Resultados: La edad promedio de los 129 residentes
fue de 32.8±3.5 años. Los residentes mexicanos estuvieron más tiempo en servicios de urología (p=0.01).
El trabajo semanal en horas fue superior en Europa
(p=0.002); pero el número de residentes por hospital
fue mayor en México (p<0.001), en donde también existió mayor supervisión por parte de un tutor (p=0.002) y
mejor conocimiento del idioma inglés (p=0.006). Médicamente, los residentes europeos reportaron un mejor
nivel de conocimientos en transplantes (p=0.03) y litiasis
urinaria (p<0.001); los mexicanos en infecciones urinarias (p=0.03) y urología pediátrica (p=0.01). En el aspecto
técnico, los residentes mexicanos se consideraron más
Departamento de Urología, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y
Nutrición “Salvador Zubirán, México D. F. 1 European Society of Residents in Urology (ESRU). 2 Association Française des Urologues en
Formation (AFUF). 3 Departamento de Urología, Centro Hospitalario
Universitario Henri Mondor, Créteil, France. 4 European Association
of Urology (EAU).
324
Rev Mex Urol 2008;68(6):324-328
Materials and methods: An auto-evaluation
questionnaire was applied to 105 European residents
and 24 Mexican residents. The theoretical and surgical
training level was analyzed and factors associated with a
successful residency were studied.
Results: Mean age of the 129 residents was 32.8±3.5
years. The Mexican residents had been in urology
services for the longest period of time (P=0.01). The work
week in hours was higher in Europe (P=0.002), but the
number of residents per hospital was higher in Mexico
(P<0.001), along with greater supervision on the part of
a clinical supervisor (P=0.002) and better knowledge
of English (P=0.006). European residents reported a
better level of knowledge in transplants (P=0.03) and
urinary lithiasis (P<0.001). Mexican residents reported a
better level of knowledge in urinary infections (P=0.03)
and pediatric urology (P=0.01). Mexican residents
considered themselves to be more suited for carrying out
minor surgical procedures (P=0.02).
Dr. Francisco Rodríguez-Covarrubias Médico adscrito. Departamento de Urología Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición
“Salvador Zubirán”. Vasco de Quiroga No. 15, Col. Sección XVI,
Tlalpan C.P. 14000, México, D.F. Tel: +525554870900. Fax:
+525554854380. Correo electrónico: [email protected]
Rodríguez-Covarrubias F et al. Percepción del nivel de entrenamiento de residentes de urología en México
y comparación con residentes europeos
aptos para realizar procedimientos quirúrgicos menores
(p=0.02). Los factores asociados con un mejor desempeño quirúrgico fueron el número de meses en urología, el
número de rotaciones no urológicas durante la residencia y la supervisión de un tutor.
Conclusión: El nivel de entrenamiento manifestado por
los residentes de urología en México parece ser similar
al de sus colegas europeos. El número de meses transcurridos en urología, las rotaciones no urológicas y la
supervisión de un tutor son factores asociados con un
mejor desempeño.
Conclusions: The level of training expressed by urology
residents in Mexico was similar to that of their European
colleagues. The number of months in the urology service,
non-urological rotations and clinical supervision were
factors associated with better performance.
Key words: Residency, Training, Specialization in urology
Palabras clave: residencia, entrenamiento, especialización en urología.
•INTRODUCCIÓN
Aunque la especialización médica, en México, tiene sus
antecedentes en la época Colonial, no fue sino hasta el
periodo independiente cuando recibió mayor atención.
El actual sistema de residencias fue creado en el siglo
XX y la especialidad de urología fue fundada, en 1926,
por el Dr. Aquilino Villanueva en el Hospital General
de México. No obstante, los cursos de posgrado fueron
oficialmente instituidos hasta 1942, cuando emergió el
concepto actual de residencias médicas.1 En la actualidad, diversas instituciones que dependen de la Secretaría de Salud, del Instituto Mexicano del Seguro Social
y del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los
Trabajadores del Estado, entre otras, ofrecen la especialidad en urología.
En México, aproximadamente 2% de los aspirantes
a una especialidad médica eligen urología. De acuerdo
con la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México 114 candidatos (1.5% de 7,680
elegibles) prefirieron dicha especialidad en el periodo
2005-2006.2
Algunos estudios en Estados Unidos y Europa han
explorado las razones, por las que un estudiante de medicina ingresa a urología y han evaluado la opinión de
los residentes de dicha especialidad acerca del nivel
de entrenamiento, perspectivas futuras y calidad de
vida.3,4 Estudios europeos dirigidos por la Sociedad Europea de Residentes de Urología (ESRU por sus siglas
en inglés) han destacado las diferencias en los sistemas
de entrenamiento al comparar un país europeo con
otro,5 las cuales pueden asociarse a un mejor o peor
nivel de entrenamiento.4 Al parecer no se han hecho
estudios similares en el continente americano y una
comparación transatlántica sería de utilidad para identificar las discrepancias en los sistemas de entrenamiento
y su influencia en el desempeño durante la residencia.
El objetivo principal de nuestro estudio fue evaluar
la percepción de los residentes de urología en México
acerca del nivel de entrenamiento y compararla con la
de los residentes de Europa Occidental. El objetivo secundario fue identificar los factores asociados con un
mejor desempeño durante la residencia.
•MATERIALES Y MÉTODOS
Entre octubre y diciembre de 2006, un cuestionario de
autoevaluación, diseñado por la ESRU, fue distribuido
entre residentes de urología de cinco hospitales de la
ciudad de México, los cuales cuentan con programas reconocidos por la UNAM y el Consejo Nacional Mexicano
de Urología.
El cuestionario en su versión original se encuentra
disponible en la página de Internet http://www.esru.
net/files/Questionnaire%20ESRU%20eng.pdf
Contiene cinco páginas y 166 preguntas que abordan
tres ejes principales: calidad de vida, nivel de entrenamiento (teórico y técnico) e interés en la investigación.
El conocimiento del idioma inglés también fue evaluado y se calculó una calificación promedio de acuerdo
con el nivel de conocimiento expresado por los propios
residentes. Los conocimientos teóricos fueron evaluados, en una escala de tres niveles, con la siguiente
pregunta: “En este momento, ¿usted tiene la capacidad suficiente para tomar decisiones en las siguientes
disciplinas?” Éstas incluyeron: oncología, andrología,
transplantes, insuficiencia renal, infecciones de vías
Rev Mex Urol 2008;68(6):324-328
325
Rodríguez-Covarrubias F et al. Percepción del nivel de entrenamiento de residentes de urología en México
y comparación con residentes europeos
Tabla 1. Procedimientos quirúrgicos incluidos en cada categoría
Cirugía menor abierta
Cirugía mayor abierta
Endourología
Laparoscopia
- Nefrectomía simple
- Prostatectomía simple
- CVLT, CTO*
- Sacrocolpopexia
- Colpoperineorrafia
- Vasectomía
- Cirugía de Nesbit
- Circuncisión
- Pieloplastía
- Nefrectomía radical
- Nefrectomía parcial
- Nefroureterectomía
- Prostatectomía radical
- Cistoprostatectomía / Bricker
- Cistoprostatectomía / Vejiga ortotópica
- Adrenalectomía
- Transplante renal
- Nefrectomía de donador (cadavérico/vivo)
- RTUP
- RTUV
- Ureteroscopía rígida
- Ureteroscopía flexible
- Nefrostomía percutánea
- Litotricia extracorpórea
- Nefrectomía radical
- Prostatectomía radical
- Sacrocolpopexia
- Varicocelectomía
*CVLT=Cinta vaginal libre de tensión; CTO=Cinta trans-obturador
urinarias, urología pediátrica, urología femenina y litiasis urinaria. Las posibles respuestas fueron: “No realmente” calificada como 0 (cero), “Sí, en algunos casos”
calificada como 10 y “Sí, totalmente” calificada como 20.
En el aspecto técnico, se cuestionó la habilidad para realizar diferentes procedimientos quirúrgicos, con una evaluación similar, utilizando una escala de tres niveles y el
mismo sistema de puntuación; para este fin, se realizó
la siguiente pregunta: “En este momento, ¿usted puede
realizar, como primer cirujano (ayudado por un residente joven), los siguientes procedimientos?” Los procedimientos quirúrgicos fueron agrupados en cuatro tipos
diferentes (cirugía menor abierta, cirugía mayor abierta,
endourología y laparoscopia) y las calificaciones de cada
procedimiento fueron utilizadas para calcular el promedio de cada categoría (rango 0 a 20 puntos). Los detalles
de cada una de ellas se muestran en la tabla 1.
Las respuestas de los residentes mexicanos fueron
comparadas con las de residentes de Francia, Alemania,
España y Reino Unido, recolectadas entre enero de 2005
y febrero de 2007. El mismo cuestionario fue enviado
a residentes miembros de la ESRU y a los asistentes al
Programa Educativo de Residentes Europeos de Urología (EUREP por sus siglas en inglés) durante las sesiones
2005 y 2006 en Praga, República Checa.
Se comparó el nivel de conocimientos teóricos y el
desempeño técnico reportado por los residentes. Los datos evaluados incluyeron el número total de meses como
residente, el número de meses en urología, número de
rotaciones no urológicas (cirugía general, cirugía vascular, ginecología, ortopedia, etc.), número de residentes
por departamento, número de horas de trabajo semanal,
el uso de un libro de texto de apoyo, la supervisión por
parte de un tutor y el nivel de conocimiento del idioma
inglés. Se analizó la relación de dichos factores con un
mejor desempeño teórico y técnico.
Los datos fueron comparados mediante las pruebas de
t de Student y Chi cuadrada. Los factores asociados con un
326
Rev Mex Urol 2008;68(6):324-328
Tabla 2. Comparación de las principales características entre
los residentes de urología.
México
(n = 24)
Europa
(n = 105)
Valor
de p
Edad
32.0+2.2
(29-37)
32.9+3.7
(25-47)
0.22 ‡
No. meses como residente
63.9+16.0
(45-109)
65.5+39.4
(12-339)
0.84 ‡
Meses en urología
41.2+6.3
(33-48)
33.8+13.2
(3-72)
0.01 ‡
No. diferentes
departamentos de urología
3.8+ 1.6
3.3+ 1.5
0.19 ‡
No. rotaciones no-urológicas
2.6+2.0
(1-8)
3.2+1.4
(1-6)
0.09 ‡
Horas de trabajo semanal
57.8+16.4
(40-108)
67.6+12.6
(35-100)
0.002 ‡
No. residentes
por departamento
15.0+5.4
(6-24)
6.1+4.7
(1-6)
<0.001
‡
Supervisión de un tutor
45.8%
16.3%
0.002 §
Uso de libro de texto
de apoyo
20.8%
35.8%
0.16 §
Resultados como promedio + DE (rango); ‡ Prueba de t de Student; § Prueba de Chi cuadrada
mejor desempeño fueron evaluados mediante modelos
de regresión logística y los resultados fueron considerados significativos con una p<0.05. Los diversos análisis
se llevaron a cabo mediante el programa StatView versión 5.0 para Windows (SAS Institute, Cary, NC, USA).
Rodríguez-Covarrubias F et al. Percepción del nivel de entrenamiento de residentes de urología en México
y comparación con residentes europeos
•RESULTADOS
Se analizaron los cuestionarios de 129 residentes, 105
de Europa Occidental (Francia 46, Alemania 29, España
13 y Reino Unido 17), y 24 de México. Once (8.7%) fueron mujeres y el promedio de edad fue de 32.8±3.5 años
(rango 25-47).
Los resultados detallados se muestran en la tabla
2. No hubo diferencia significativa en cuanto a la edad
(p=0.22) y al número de meses como residente (p=0.84);
sin embargo, los residentes mexicanos transcurrieron
mayor tiempo en urología (p=0.01). El trabajo semanal
en horas fue 10 veces superior en Europa (p=0.002),
mientras que el número de residentes por departamento fue 2.5 veces mayor en México (p<0.001). Los residentes mexicanos reportaron mayor supervisión por
parte de un tutor (urólogo adscrito o de base) (p=0.002).
Se encontró una diferencia estadísticamente significativa en el nivel de conocimiento del idioma inglés, el
cual fue de 15.1±5.1 (rango 6.6-20) para los residentes
mexicanos y 11.3±6.9 (rango 0-20) para los europeos
(p=0.01). Asimismo, encontramos una relación negativa entre el conocimiento de inglés y el nivel de desempeño teórico (r= -024, p=0.006).
La tabla 3 muestra la evaluación en las áreas teórica y técnica. En el aspecto teórico, los residentes europeos tuvieron mejor nivel en transplantes y litiasis
urinaria (p=0.03 y p<0.001, respectivamente), mientras
que los residentes mexicanos se consideraron mejor
entrenados en infecciones urinarias (p=0.03) y urología pediátrica (p=0.01). En el aspecto técnico, la única
diferencia significativa fue en cirugía menor abierta,
con mejor resultado para los residentes de nuestro país
(p=0.03).
En cuanto a los factores relacionados con un mejor
desempeño, el número de meses en urología se asoció con la capacidad para realizar cirugía abierta menor
(p=0.005) y cirugía abierta mayor (p=0.03). De igual forma, el número de rotaciones no urológicas se relacionó con la habilidad para llevar a cabo cirugía abierta
menor (p=0.004), cirugía abierta mayor (p=0.002), procedimientos endourológicos (p=0.003) y laparoscópicos
(p=0.03). La supervisión de un tutor se asoció con un
mejor desempeño en procedimientos laparoscópicos
(p=0.04). Por otra parte, el número de residentes por
hospital estuvo inversamente relacionado con la capacidad para realizar procedimientos endourológicos
(p=0.003) y con el número de horas de trabajo semanal (p=0.04).
•DISCUSIÓN
Algunos estudios han investigado el nivel de entrenamiento manifestado por residentes europeos de urología, específicamente en Francia.4 Aparentemente,
Tabla 3. Nivel de entrenamiento reportado por los 129 residentes de urología.
México
Europa
Valor
de p ‡
Oncología
15.4+5.0
(10-20)
16.2+5.0
(0-20)
0.49
Andrología
10.4+4.6
(0-20)
9.7+6.7
(0-20)
0.78
Transplantes
6.2+4.9
(0-10)
10.4+6.9
(0-20)
0.03
Infecciones urinarias
17.5+4.4
(10-20)
13.3+7.4
(0-20)
0.03
Urología pediátrica
15.0+5.1
(10-20)
10.7+7.6
(0-20)
0.01
Urología femenina
8.0+10.0
(0-20)
13.1+7.7
(0-20)
0.22
Litiasis urinaria
2.0+4.1
(0-10)
10.0+8.1
(0-20)
<0.001
Cirugía menor abierta
13.8+3.5
(5.0-18.8)
11.3+4.9
(0-20)
0.02
Cirugía mayor abierta
8.3+4.6
(0-16.3)
7.3+6.1
(0-20)
0.43
Endourología
13.7+3.7
(5-20)
13.0+5.6
(0-20)
0.55
Laparoscopia
2.6+3.7
(0-12.5)
4.5+5.9
(0-20)
0.12
Desempeño médico*
Desempeño técnico*
* Resultados como Promedio + DE (rango); ‡ Prueba de t de Student
nuestro estudio es el primero en explorar la percepción de los residentes mexicanos, y de acuerdo con
nuestros resultados, el nivel de entrenamiento teórico
y técnico en nuestro país es similar al de Europa Occidental.
Un hallazgo interesante fue la ausencia de diferencia significativa en el nivel de entrenamiento en laparoscopia, especialmente al tomar en cuenta que los
países europeos (Francia y Alemania, principalmente)
han desarrollado la laparoscopia urológica desde el
inicio de la década de los noventa.6-8 De hecho, investigadores franceses han descrito un modelo para
el entrenamiento laparoscópico, y de acuerdo con
estos autores, un programa que incluye cinco ejercicios básicos, mejora el desempeño del estudiante en
un periodo corto de tiempo.9 A pesar de que algunos
centros en México han comenzado a practicar en forma rutinaria la cirugía laparoscópica urológica,10,11 su
Rev Mex Urol 2008;68(6):324-328
327
Rodríguez-Covarrubias F et al. Percepción del nivel de entrenamiento de residentes de urología en México
y comparación con residentes europeos
desarrollo en el resto del país es aún limitado y pocos residentes tienen acceso al entrenamiento formal
en esta área. No obstante, se han realizado algunos
proyectos, con resultados alentadores, para fomentar
la práctica de la laparoscopia entre los residentes de
urología mexicanos.12
Esta encuesta internacional sugiere que los residentes mexicanos tienen mayor confianza para llevar
a cabo procedimientos abiertos menores, lo cual puede
relacionarse con el mayor número de meses que nuestros residentes transcurren en los servicios de urología y
con la práctica habitual de la cirugía abierta en México.
Los factores asociados con un adecuado desempeño técnico fueron el número de meses transcurridos
en urología y el número de rotaciones no urológicas
durante la residencia. La supervisión, por parte de un
tutor, jugó un papel importante en la capacidad de los
residentes para realizar procedimientos laparoscópicos. Al utilizar el mismo cuestionario, Larré y cols.4 encontraron que la supervisión de un tutor, el uso de un
libro de texto de apoyo y el realizar la residencia en más
de un departamento de urología (residencia rotatoria)
son factores determinantes para un mejor desempeño
técnico.
A pesar de que nuestro estudio muestra resultados
alentadores sobre la educación urológica en México,
Mercado Barajas y cols.,13 demostraron que los residentes de distintas especialidades, tienen dificultades
en la comprensión de reportes de investigación clínica.
Este estudio evaluó residentes de disciplinas médicas
y quirúrgicas; en el último grupo se incluyeron, además
de residentes de urología, a residentes de cirugía general, plástica y pediátrica. De ellos, los de urología
obtuvieron la mejor calificación en la lectura y comprensión de artículos de investigación clínica. Aunque los resultados de Mercado Barajas no reflejan la
situación de todos los residentes mexicanos, nosotros
creemos que la educación urológica en nuestro país es
perfectible, que todas las instituciones educativas deben estar certificadas y que los programas académicos
deben ser homogéneos.
A pesar de que los resultados de esta encuesta son
subjetivos, en nuestra opinión, reflejan en forma adecuada el sentir de los residentes de urología acerca
de la calidad educativa en nuestro país. Una posible
328
Rev Mex Urol 2008;68(6):324-328
forma de confirmar estos hallazgos es la evaluación
estandarizada a través de las asociaciones y los consejos nacionales, así como de organizaciones internacionales.
•CONCLUSIÓN
El nivel de entrenamiento teórico y técnico de los residentes mexicanos parece ser similar al de los residentes europeos. El número de meses de entrenamiento
en urología, el número de rotaciones no urológicas y la
supervisión de un tutor son factores asociados con un
mejor desempeño durante la residencia.
AGRADECIMIENTO
A la Fundación Mexicana para la Salud por otorgar una
beca educativa para el Dr. Francisco Rodríguez-Covarrubias.
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en médicos residentes del IMSS en Jalisco. Rev Invest Clin
2001:53:413-21.
ARTÍCULO ORIGINAL
Manejo de la litiasis del tracto
urinario superior por vía laparoscópica
revisión de nuestra serie
Silva-Gutiérrez A1, Osorio-Campos J2, Arcos-Marcín M2, Martínez-Méndez ME3
•RESUMEN
•ABSTRACT
Objetivo: Realizar un análisis de los procedimientos laparoscópicos efectuados en el tratamiento de la litiasis
urinaria.
Objective: To carry out an analysis of laparoscopic
procedures performed in urinary lithiasis treatment.
Material y métodos: Se revisaron los casos de litiasis
manejados por vía laparoscópica entre julio de 2006 a
septiembre de 2007. Analizamos como variables: tamaño y localización del cálculo sexo, edad, antecedentes
de cirugías abdominales o retroperitoneales previas, la
vía de abordaje, tiempo quirúrgico y complicaciones.
Resultados: Se realizaron 18 procedimientos por litiasis del tracto urinario superior, 10 derechos y ocho izquierdos. Doce mujeres y seis hombres con una media
de edad de 32 años. Siete pacientes tenían cirugía abdominal previa. Doce cirugías se abordaron por vía transperitoneal y seis por lumboscopia. Tres cálculos fueron
coraliformes completos, cuatro coraliformes parciales seis
piélicos, tres de uréter superior y dos de uréter medio, el
tiempo quirúrgico con una media de 150 minutos. Las
complicaciones presentadas fueron: un caso de desinserción de la unión ureteropiélica, un sangrado de vaso
retro/piélico y una lesión de la vena gonadal, una laceración de la serosa del colon y una punción del colon
con aguja de Veres, todas resueltas favorablemente.
Materials and methods: Lithiasis cases managed
by laparoscopy from July 2006 to September 2007 were
reviewed. The variables analyzed were: Size and location
of the stone, sex, age, history of previous abdominal or
retroperitoneal surgery, surgical approach, time in surgery
and complications.
Results: A total of 18 (10 right and 8 left) procedures for
upper urinary tract lithiasis were carried out on 12 women
and 6 men with a mean age of 32 years. Seven patients had
undergone previous abdominal surgery. Twelve surgeries
were performed with a transperitoneal approach and 6
with lumboscopy. Three stones were complete coral-form
stones, 4 were partial coral-form, 6 were pyelic, 3 were
from the superior ureter and 2 were from the middle
ureter. Mean time in surgery was 150 minutes. The
complications that presented were: 1 case of de-insertion
of the ureteropelvic junction, 1 case of retropelvic vessel
bleeding and 1 case of gonadal vein injury and colon
serous laceration and 1 case of colon puncture with the
Veress needle. All complications were favorably resolved.
Conclusiones: Los procedimientos laparoscópicos son otra excelente opción en el armamento del
Conclusions: Laparoscopic procedures are an excellent
option available to the urologist for treating upper urinary
tract lithiasis.
1 Jefe del Servicio de Urología. 2 Médico adscrito al Servicio de
Urología. 3 Jefe del Servicio de Imagenología. Hospital de Alta Especialidad: “Dr. Juan Graham Casasús” SS, Villahermosa, Tabasco.
Correspondencia: Dr. Alfonso de Silva Gutiérrez. Venustiano Carranza
No. 220 Centro, C.P. 86000, Villahermosa Tabasco, México. Teléfono
y Fax: 01 993 3124665. Correo electrónico: [email protected]
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329
Silva-Gutiérrez A et al. Manejo de la litiasis del tracto urinario superior por vía laparoscópica revisión de nuestra serie
urólogo para el tratamiento de la litiasis del tracto urinario superior.
Key words: Laparoscopy, Lithiasis, Upper urinary tract.
Palabras clave: laparoscopía, litiasis, tracto urinario
superior.
•INTRODUCCIÓN
La enfermedad litiásica es tan antigua como el hombre
mismo y desde los tiempos de los litotomistas y los cirujanos barberos ha existido la motivación y el reto a tratarla, de tal forma que el hombre se ha preocupado en
poner al servicio de su salud los avances tecnológicos
que le permitan día con día un tratamiento más seguro
y eficaz y que a su vez ofrezcan una pronta y cómoda
recuperación para el paciente.
En el desarrollo de los procedimientos laparoscópicos, la urología ha jugado un papel fundamental, sin
embargo, tardamos en detonarla en relación con otras
especialidades, ya que el desarrollo de los procedimientos endourológicos opaco las virtudes de estas técnicas
retrasando la incursión de los urólogos en las mismas.
Es en 1901, cuando Kelling inspecciona por primera
vez la cavidad peritoneal de un perro utilizando un cistoscopio de Nitze; para 1910, Jacobeus realiza la primer
exploración de la cavidad peritoneal y pleural en humanos lo que da paso al desarrollo de esta técnica y rompe
el mito de: “Sólo poder inspeccionar el cuerpo humano
por los orificios naturales”, situación que existía en la
aplicación de los métodos endoscópicos de la época.
En 1920, Ordonoff diseñó un trocar con punta piramidal
y válvula hermética lo que permite mantener del neumoperitoneo y facilitar la realización de los puertos de
acceso. Es Kalk quien planteó un sistema de lentes oblicuas, así como instrumental y propone la colocación de
más de un puerto, lo que permite realizar los primeros
procedimientos como la toma de biopsias de lesiones
tumorales, Es el trabajo arduo de Kelling lo que permite que en 1932 desarrolle la técnica reglada del procedimiento en humanos (aplicándola en pacientes con
ascitis) y su empuje y dedicación lo lleva a desarrollar
diversos procedimientos quirúrgicos. Otras contribuciones importantes fueron las realizadas por Zollikofer, en
1934, al utilizar el CO2 para la realización del neumoperitoneo con lo que se disminuye el riesgo de la embolia
gaseosa; asimismo, el desarrollo de la aguja atraumática por Veres en 1938 y el trocar sin punta diseñado por
Hasson en el mismo año para el empleo de la técnica
abierta en el abordaje inicial.
330
Rev Mex Urol 2008;68(6):329-333
Finalmente, se suman a los adelantos, en el desarrollo de equipo e instrumental laparoscópico, el insuflador
automático diseñado por Semm en 1977, que permitió
facilitar la realización y el mantenimiento del neumoperitoneo y el balón de disección retroperitoneal diseñado
por Gaur en 1992.
En el marco de los procedimientos urológicos, es
Batel en 1969 quien desarrolla la primera retroperitoneoscopía y Wickham 10 años después reporta la primer ureterolitotomía por dicha vía. Clayman realizó, en
1990, la primera nefrectomía laparoscópica y en 1997
Richard Gaston ejecutó la primer prostatectomía radical
laparoscópica.
•OBJETIVO
Presentar la experiencia obtenida con el uso de métodos
laparoscópicos en el tratamiento de la litiasis del tracto
urinario superior realizando un análisis de nuestra serie.
•MATERIAL Y MÉTODOS
Estudio retrospectivo, descriptivo en el cual revisamos
los casos de litotomías manejadas por vía laparoscópica
entre los meses de julio de 2006 y agosto de 2007 en
el Hospital de Alta Especialidad “Dr. Juan Graham Casasús” SS., Villahermosa, Tabasco. Para realizar dicho
procedimiento, se tomaron como criterios de inclusión:
cálculos renales mayores de 2 cm en riñones con pelvis
extrarrenal y cálculos ureterales de 2 cm localizados en
el tercio superior y medio del uréter; se excluyeron los
pacientes con leucocitosis mayor de 15,000, cálculos renales en pelvis intrarrenal o litos piélicos menores de
2 cm; para los cálculos ureterales, que tuvieran un
tamaño menor de 2 cm o que se encontrarán ubicados
por debajo del cruce de los vasos ilíacos.
En el presente estudio, se analizaron como variables
inherentes al cálculo: tamaño y forma, su localización
en la vía urinaria (renal o ureteral) y el lado afectado. Las variables estudiadas en los pacientes fueron:
sexo, edad, antecedentes de cirugías previas abdominales de órganos cercanos al sitio de la cirugía o por
litiasis previa, y finalmente, las variables propias del
Silva-Gutiérrez A et al. Manejo de la litiasis del tracto urinario superior por vía laparoscópica revisión de nuestra serie
Tabla 1. Relación de procedimientos quirúrgicos existentes
previamente.
Cirugías abdominales
Cirugías retroperitoneales
Tres colecistectomías
Dos apendicectomías
Una plastía umbilical
Tres histerectomías
Una pielolitotomía
Una ureterolitotomía Gibson
*ambos ipsilaterales a la cirugía laparoscópica
procedimiento quirúrgico: tipo de preparación preoperatorio, vía de abordaje, tiempo quirúrgico, estancia
hospitalaria y uso de analgésicos, las complicaciones
urológicas y no urológicas presentadas y la realización
de conversiones quirúrgicas.
Figura 1. Abordaje transperitoneal.
•RESULTADOS
Se realizaron 18 procedimientos laparoscópicos para el
tratamiento de la litiasis del tracto urinario superior, 10
del lado derecho y ocho izquierdos. Doce mujeres y seis
hombres con edades que oscilaron entre 20 a 80 años
con una media de 32 años. En todos los casos se llevó a
cabo un estudio de Uro-tomografía-64 cortes (UROTAC)
preoperatorio. Siete pacientes tenían cirugía abdominal
previa y entre éstos hubo otros con más de una cirugía
(tabla 1). Doce cirugías se abordaron por vía transperitoneal utilizando dos puertos de 5-11 mm y un puerto de
5 mm, (figura 1) en los casos del lado derecho se utilizó
adicionalmente un separador hepático de autofijación.
Para los seis procedimientos por vía lumboscópica, se
utilizaron dos puertos de 11 mm y un puerto de 5 mm (figura 2); en todos los casos se realizó la cámara por medio de una sonda balón casera elaborada con un dedo
de guante amarrado a una sonda Nelaton 14 French instilando 550 mL de solución de cloruro de sodio al 0.9%.
En relación con el cálculo, tres fueron coraliformes
completos, cuatro coraliformes parciales, seis litos piélicos mayores de 2 cm de diámetro mayor, tres de uréter superior y dos ureterales a nivel del cruce con vasos
ilíacos, ambos de 2 cm (tabla 2). Una característica imprescindible para intervenir por esta vía a los cálculos
renales fue que el riñón tuviese una pelvis extrarrenal.
El tiempo quirúrgico osciló entre 70 y 240 minutos con
una media de 150 minutos, en ocho casos los tiempos
quirúrgicos fueron mayores a tres horas situación que
se presentó en las primeras cinco cirugías (curva de
aprendizaje) de éstos, en dos casos existía esclerolipomatosis perilitiásica severa y adherencias a estructuras
vecinas que dificultaron el procedimiento, dicha condición también estuvo presente en los casos 10, 11 y 14.
El sangrado se estimó en 60 mL con un rango entre 30 a
120 mL ningún caso amerito de transfusión.
Figura 2. Abordaje lumboscópico.
Se colocó catéter doble jota en el 100% de los casos,
en 10 casos pudimos subirlo a cavidades renales antes
de la cirugía por medio de cistoscopia. Siete se colocaron con la técnica propuesta por Santinelli durante el
transoperatorio y en un paciente con litiasis ureteral en
que no fue posible realizarlo de dicha manera fue necesaria su colocación bajo guía fluoroscópica una vez terminada la cirugía. La rafia de la vía urinaria, se llevo a
cabo con vicryl del 3-0 utilizando de manera indistinta
puntos simples o sutura continua. En todos los pacientes se tomo placa simple de abdomen al día siguiente
del procedimiento evidenciando la correcta colocación del catéter en todos los casos. En dos pacientes de
los tratados por litos coraliformes quedaron fragmentos
residuales, los cuales fueron menores de 1 cm y localizados en los grupos caliciales superiores, ambos casos
se manejaron posteriormente con Litotricia por Onda
de Choque Extracorpórea (LEOCH).
A todos los pacientes operados por vía transperitoneal se les colocó sonda orogástrica retirándose ésta al
finalizar el procedimiento y se aplicó metoclopramida
y ranitidina a dosis convencionales en el posoperatorio
Rev Mex Urol 2008;68(6):329-333
331
Silva-Gutiérrez A et al. Manejo de la litiasis del tracto urinario superior por vía laparoscópica revisión de nuestra serie
Tabla 2. Características de los cálculos.
Tipo de cálculo
No. de
casos
Coraliformes completos
Coraliformes parciales (2 astas)
Litos piélicos
Litios ureterales Tercio superior
Litos ureterales (cruce con ilíacos)
3
4
6
3
2
Derechos Izquierdos
2
2
4
0
2
1
1
2
3
0
Tabla 3. Complicaciones durante los procedimientos.
Complicación
Manejo
Un sangrado de retropiélica
Aplicación de hem-o-look
Un sangrado de vena gonadal
Aplicación de hem-o-look
Una quemadura de serosa de colon
Evaluación laparoscópica y vigilancia
Una desinserción de unión UP
Conversión a Qx abierta y plastia UP
Una punción de colon con aguja
de Aeres
Revisión a cielo abierto, colocación
de sonda transrectal transoperatoria
para manejo de dilatación de asa por
gas y vigilancia
inmediato. En relación con el dolor postoperatorio, éste
fue referido como tolerable, al ser evaluado en una
escala de 0 a 10 fue reportado con valor de cinco y
se manejo a base de ketorolaco 30 mg y butilhiosina
20 mg cada 8 h refiriendo todos los pacientes un control
adecuado.
La estancia hospitalaria posoperatoria fue de uno
a cuatro días con una media de dos días, en todos
los pacientes se dejo drenaje cerrado consistente en
una sonda Nelaton 16 French multiperforada unida
a una bolsa recolectora de orina, el cual se retiro a los
siete días junto con los puntos de piel.
En lo que respecta a las complicaciones (tabla 3),
tuvimos un sangrado de vaso retropiélico y una lesión
de la vena gonadal que se lograron controlar con la
aplicación de Hem-o-locksMR, una quemadura de la serosa del colon que se produjo durante la disección de
la fascia de Told y que no amerito de ningún manejo,
tuvimos un caso desinserción del uréter en la unión
ureteropiélica al extraer el lito (caso número dos de la
serie) la cual no pudimos reparar en dicha época laparoscópicamente y se decidió convertir a cirugía abierta
para realizar la plastia, finalmente, tuvimos una de punción del colón con la aguja de Veres lo que produjo una
gran distención de asas por la insuflación del intestino,
ante tal situación, se procedió a la conversión a técnica abierta para su revisión, fue colocada una sonda de
332
Rev Mex Urol 2008;68(6):329-333
Nelaton multiperforada, por vía transrectal lo que creemos ayudo a resolver la distención del colon y posterior a su revisión consideramos que no era necesario
realizar rafia o resección de algún segmento, optando
por dejarlo a libre evolución y se procedió a realizar la
pielolitotomía a cielo abierto.
•DISCUSIÓN
Los procedimientos laparoscópicos se han convertido
en otra excelente opción en el armamento del urólogo
para el tratamiento de la litiasis del tracto urinario superior. Debemos de enfatizar que NO se encuentra compitiendo por el “Gold-standar” contra los procedimientos
de litotricia por onda de choque extracorpórea (LEOCH),
la litotricia endoscópica ya sea por vía percutánea (NLP)
o por ureteroscopía, ya que existen indicaciones específicas para cada caso en particular. El lugar de la laparoscopia ya está definido, por otra parte, sus resultados
reproducibles y su alta efectividad la hacen una opción
viable en el tratamiento de la litiasis,
Es indudable la ventaja que ofrece el abordaje laparoscópico frente a la cirugía abierta al ser éste un
procedimiento de mínima invasión que brinda una
más pronta y mejor evolución posoperatoria para el
paciente; sin embargo, a pesar de lo anterior, debemos
de reconocer que los procedimientos de litotomía a cielo abierto, aunque cada día menos frecuentes, continuarán teniendo su lugar siendo en ocasiones la mejor
o única opción para algunos casos en particular.
Consideramos como casos ideales para desarrollar
dicho abordaje a nivel renal los cálculos de dos o más
centímetros en riñones con pelvis extrarrenal en los
que la LEOCH ha fallado, o en los casos que no existe
dilatación de cavidades e infundíbulos estrechos para
la realización de NLP. A nivel de uréter superior, los litos mayores de 1.5 cm crónicos cubiertos de epitelio y
obstructivos. También, así como para los casos de litiasis
compleja de gran volumen asociadas a anormalidades
anatómicas que ameritan de corrección quirúrgica durante el mismo procedimiento.
Los cálculos pueden abordarse por vía lumboscópica o por vía transperitoneal, en esta última, la opción
el acceso al riñón se puede dar a través de la movilización del colon incidiendo la fascia de Told,1,2 o por
medio de un abordaje transmesocólico3. Creemos que
la vía lumboscópica es mas conveniente que el abordaje transperitoneal, a pesar de que amerita de mayor
experiencia pues las referencias anatómicas no son tan
óptimas como en el abordaje transperitoneal y la cámara de trabajo es mas pequeña, sin embargo, se evita el riesgo de contaminación de la cavidad peritoneal
en caso de pionefrosis asociada, así mismo debemos
considerar que generalmente no es necesario el uso de
sonda orogástrica durante el transoperatorio.
Silva-Gutiérrez A et al. Manejo de la litiasis del tracto urinario superior por vía laparoscópica revisión de nuestra serie
ectópicos o en herradura en los que es necesario movilizar alguna asa intestinal o vigilar bajo visión directa
la realización de la punción y la elaboración del tracto
entre vasos sanguíneos e intestino disminuyendo así la
posibilidad de posibles complicaciones.9-11 De igual forma, se ha propuesto el abordaje laparoscópico como
una opción de manejo previo a realizar cirugía abierta
en pacientes pediátricos, en quienes ha fallado previamente el abordaje percutáneo al no existir dilatación de
cavidades renales o por presentar cálculos enclavados
en el cáliz inferior y que obstruyen la conformación del
tracto.12
Foto 1. Pielolitotomía lumboscópica por litiasis coraliforme.
En relación con la extracción del cálculo renal, ésta
se puede hacerse en forma completa, por medio de su
manipulación con grasper o podríamos utilizar algún
método de fragmentación intracorpórea en caso necesario. Asimismo, ha sido descrita la posibilidad de
revisión de las cavidades renales introduciendo un endoscopio rígido o flexible para manipular cálculos caliciales o fragmentos residuales a través de la pelvis renal
realizando el abordaje del mismo, por medio de uno de
los trocares de 10 mm.1,4 Otra condición que debemos
tomar en cuenta, cuando el calculo es voluminoso, es
su extracción del campo operatorio, para la cual pudiéramos ampliar la incisión de alguno de los trocares y
extraerlo en manera completa, o nuevamente utilizar
algún método de fragmentación en el interior de la bolsa de extracción para posteriormente removerlo por la
incisión de la longitud inicial del trocar.
Para los casos de litiasis asociada a estenosis de la
unión ureteropiélica, los procedimientos laparoscópicos permiten la corrección de ambas condiciones durante el mismo procedimiento haciéndolo el abordaje
de primera elección.5,6
En los casos de litiasis desarrollada en riñones ectópicos de localización pélvica la situación anterior de la
pelvis renal permite que sea óptimo el uso de laparoscopia haciendo innecesaria la cirugía abierta (foto 1),7,8
Resulta por demás interesante el hecho de la utilidad
de la laparoscopia en la preparación el campo quirúrgico para realizar nefrolitotricias percutáneas en riñones
Finalmente, debemos considerar que los procedimientos laparoscópicos para el manejo de la litiasis nos
permitirán día con día abordar con mayor habilidad la
vía urinaria, lo que nos dará adicionalmente el adiestramiento para nuevos y más complejos procedimientos urológicos convirtiéndose para el especialista en un
escalón más de su entrenamiento laparoscópico urológico, además de brindarle al paciente sin lugar a dudas
una opción más para el manejo de su patología.
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Rev Mex Urol 2008;68(6):329-333
333
ARTÍCULO ORIGINAL
Mielolipoma suprarrenal,
revisión de casos en México
Martínez-Cornelio A1, HernándeZ-Toriz N2, Alvarado-Cabrero I3, Cárdenas Rodríguez E4, Ramos-Salgado F4,
Jiménez Morales R5
334
•RESUMEN
•ABSTRACT
Antecedentes: Los mielolipomas suprarrenales son tumores raros, no funcionantes y benignos con un buen
pronóstico, caracterizados por la presencia de tejido
adiposo y elementos de la médula ósea con grados variables de diferenciación.
Background: Suprarenal myelolipomas are rare,
non-functioning and benign tumors that have a good
prognosis. They are characterized by the presence of fatty
tissue and bone marrow elements of varying degrees of
differentiation.
Material y métodos: Presentamos una revisión de la
literatura mexicana en los últimos 20 años, reuniendo
un total de 18 casos de los cuales aportamos cuatro
operados en el Hospital de Oncología del Centro Médico Nacional “Siglo XXI”. Se evaluó predominio por sexo,
edad, lado afectado, tamaño, síntomas de presentación,
hallazgos en estudios de imagen, tratamiento y reportes
histopatológicos.
Materials and methods: A review of the Mexican
literature of the last 20 years is presented bringing together
a total of 18 cases, 4 of which were operated on in the
Hospital de Oncologia del Centro Medico Nacional Siglo
XXI. Sex, age, affected side, size, presenting symptoms,
imaging study findings, treatment and histopathological
reports were evaluated.
Resultados: Predominio de hombres sobre mujeres
con una relación 1.2/1, con un rango de edad de 30 a
70 años y una edad promedio de 48 años. El lado derecho fue más afectado con una relación 2.7/1 sobre el
izquierdo, el tamaño de los tumores varió de 3 a 22 cm
con un promedio de 10.5 cm. El síntoma más común que
precipitó el diagnóstico fue el dolor lumbar presente en
Results: The men to women ratio was 1.2:1, age range
was 30 to 70 years with a mean age of 48 years. The
right side was the side most affected with a 2.7:1 ratio in
relation to the left side. Tumor size varied from 3 to 22 cm
with a mean size of 10.5 cm. The most common symptom
preceding diagnosis was lumbar pain which presented in 11
patients. Three patients were asymptomatic. Tomography
studies reported densities suggestive of myelolipoma in
Instituto Mexicano del Seguro Social. Hospital de Oncología. Servicio de
Urología Oncológica. Centro Médico Nacional “Siglo XXI”. México, D.F.
1 Médico adscrito al Servicio de Urología Oncológica del Hospital
de Oncología Centro Médico Nacional “Siglo XXI”. 2 Jefe de servicio de
Urología Oncológica del Hospital de Oncología del Centro Médico
Nacional “Siglo XXI”. 3 Jefe del servicio de Patología del Hospital de
Oncología del Centro Médico Nacional “Siglo XXI”. 4 Médico residente
de Urología del Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional
“Siglo XXI”. 5 Médico urólogo en Diplomado del Servicio de Urología
Oncológica del Hospital de Oncología del Centro Médico Nacional
“Siglo XXI”.
Correspondencia: Dr. Andrés Martínez Cornelio. Hospital de Oncología
del Centro Médico Nacional “Siglo XXI”. Servicio de Urología Oncológica. Cuauhtemoc No. 330, Col. Doctores, Delegación Cuauhtémoc. CP 06725, México D.F. Teléfono 56276900 ext. 22671.
Correo electrónico: [email protected]
Rev Mex Urol 2008;68(6):334-340
Martínez-Cornelio A et al. Mielolipoma suprarrenal, revisión de casos en México
11 pacientes, refiriéndose asintomáticos sólo tres. La tomografía reportó densidades que sugerían mielolipoma
en 10 pacientes, de los cuales dos presentaron calcificaciones y uno de ellos calcificación total, todos fueron sometidos a tratamiento quirúrgico abierto y uno de ellos
por abordaje laparoscópico siendo el dolor relacionado
al tamaño la principal indicación quirúrgica.
Conclusiones: Aunque no es posible establecer una incidencia real en nuestro país, es importante reconocer
los criterios diagnósticos y de manejo médico o quirúrgico que empleamos a fin de brindar a los pacientes el
mejor tratamiento.
10 patients. Partial and total calcification was present in
two of those patients. All patients underwent open surgery
and one of them also underwent laparoscopy. The main
surgical indication was size and pain was size-related.
Conclusions: Even though it has not been possible
to establish true incidence in Mexico, it is important to
recognize diagnostic and medical or surgical management
criteria in order to offer patients the best treatment.
Key words: Suprarenal myelolipoma, Suprarenal tumors,
Adrenalectomy.
Palabras clave: mielolipoma suprarrenal, tumores suprarrenales, adrenalectomía.
•INTRODUCCIÓN
Los mielolipomas suprarrenales son neoplasias benignas, raras, consideradas inactivas hormonalmente
compuestas por tejido adiposo maduro y tejidos hematopoyéticos.
Descrito por primera vez por Gierke en 19051, fue
hasta 1929 cuando Oberling acuñó el nombre de mielolipoma.2
En el pasado, estos tumores eran descubiertos en
autopsia y su incidencia era del 0.08 al 0.2%. En la actualidad, debido a los avances en las técnicas de diagnóstico, son descubiertos incidentalmente al realizar
ultrasonidos o tomografías computarizadas indicados
por otras patologías, con lo que su incidencia se da en
2% de todas las neoplasias suprarrenales.3,4 Desde su descripción y hasta el 2005 se habían publicado menos
de 300 casos.5
Existen varias teorías sobre su origen, y la más aceptada es que surge a partir de cambios metaplásicos, en
las células reticuloendoteliales de los capilares sanguíneos en respuesta a múltiples estímulos incluyendo necrosis, infección o estrés.4,6
La localización suele ser intraadrenal aunque se han
publicado otras localizaciones extraadrenales, la incidencia es similar en ambos sexos y la edad de presentación más común es entre la quinta y séptima década
de la vida, generalmente son unilaterales y no hay predilección por un lado aen particular.7
Comúnmente, los mielolipomas son asintomáticos,
aunque algunas veces se presentan con dolor secundario
a compresión mecánica por tamaño del tumor o hemorragia por ruptura espontánea o necrosis.8 Algunos autores han asociado los mielolipomas suprarrenales a la
obesidad, hipertensión, hiperaldosteronismo, síndrome
de Cushing o neoplasias malignas.9
La tomografía axial computarizada (TAC) es considerada el método radiológico más sensible para llegar
al diagnóstico de estos tumores y últimamente la resonancia magnética nuclear (RMN) ha sido utilizada con
mayor frecuencia para complementar y hacer un diagnóstico diferencial más preciso con otras patologías.10
En México, tenemos sólo reportes de casos aislados
por lo que realizamos una revisión de la incidencia, manejo, tratamiento y pronóstico de la casuística en nuestro país.
•MATERIAL Y MÉTODOS
Presentamos una revisión de la literatura mexicana de
18 casos de mielolipoma suprarrenal de los cuales aportamos nuestra experiencia médica y quirúrgica con cuatro casos más.
Bajo un estudio retrospectivo, descriptivo y observacional. Se revisaron los expedientes clínicos y reportes
histopatológicos de aquellos pacientes con diagnóstico
de tumores suprarrenales, operados de adrenalectomía
en el Hospital de Oncología del Centro Médico Nacional “Siglo XXI” durante el periodo de enero de 2002 a
junio de 2006, seleccionándose sólo aquellos pacientes
con diagnóstico patológico de mielolipoma suprarrenal.
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Martínez-Cornelio A et al. Mielolipoma suprarrenal, revisión de casos en México
Tabla 1. Análisis sobre los casos mexicanos.
Caso
No.
Edad
Sexo
1
60
M
Lumbalgia
8.2
D
2
39
M
Palpitaciones, sudoración
7x5
3
60
M
Dolor abdominal crónico
Hernández García14
5
39
F
Solís Daun15
6
30
García M
7
Autor
Tamaño
cm
UH
Abordaje
No
+37 a 92
Lumbar
D
No
NR
LPTA*
22
D
No
NR
Subcostal abdominal
Dolor abdominal crónico
6x6
D
No
-51
Abdominal
F
Dolor abdominal crónico
9x5
D
No
NR
Abdominal
32
F
Dolor hipocondrio derecho
14x12
D
No
NR
Chevron derecho
8
66
F
Dolor hipocondrio izquierdo
10x8
I
No
-84
Subcostal
9
32
M
Asintomático
12x4
I
No
NR
LAPE
Manzanilla García18
10
48
F
Dolor hipocondrio derecho
7
D
No
-70
Paramedia derecha
López Ramírez
11
70
M
Asintomático
7x5
I
Sí
-55
Toraco abdominal
12
61
M
Mareo, cefalea
8
I
No
-88 a -120
Toraco abdominal
Sánchez Garza11
Shuchleib-Chaba
12
Sánchez Fernández
16
Silva Ortiz
17
Landa Soler
19
20
Silva Gutiérrez21
Martínez Cornelio
13
Síntomas
13
Dolor lumbar
14
Dolor lumbar
Lado Calcificación
15
51
M
Dolor lumbar crónico
12x11
D
No
+54 a -82
Toraco-abdominal
16
41
M
Dolor lumbar crónico
14x12 D
D
Sí
+1000 a -59
Abdominal
17
46
F
Asintomático
4x3
D
No
-20
Lumbar
18
48
F
Dolor lumbar
15x12
D
No
-80
Toraco-abdominal
Sexo: M= masculino, F= femenino. Lado: D= derecho, I= izquierdo. LPTA* Laparoscópica transabdominal, LAPE= Laparotomía exploradora. NR= No referido. UH= Unidades Hunsfield
Asimismo, se procedió a realizar una revisión de casos
mexicanos publicados en los últimos 20 años.
Se analizaron variables como: edad, sexo, presentación clínica, estudios radiológicos y de laboratorio,
abordajes quirúrgicos, complicaciones, mortalidad y
sobrevida.
•RESULTADOS
Durante el periodo comprendido de enero de 2002 a junio de 2006 en nuestro hospital fueron operados 33 pacientes de adrenalectomía. Fueron seleccionados cuatro
pacientes, todos ellos con reportes histopatológicos de
mielolipoma suprarrenal. Presentamos el análisis de un
total de 18 pacientes, 14 de ellos publicados en México,
en los últimos 20 años y cuatro más con los que contribuimos para realizar esta publicación. (Tabla I)
Fueron incluidos 18 casos en total 8 (44%) hombres y 7 (38%) mujeres, desconociéndose este dato en
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Imagen 1. TAC de abdomen que muestra un tumor dependiente de
glándula suprarrenal derecha con un coeficiente de atenuación de -82
U.H. de patrón heterogénea, bien encapsulada e imagen quística de 6 x
7 cm. en su interior.
Martínez-Cornelio A et al. Mielolipoma suprarrenal, revisión de casos en México
Imagen 2. Reconstrucción de TAC abdominal en corte sagital en donde
se observa tumor suprarrenal derecho calcificado que desplaza caudalmente el riñón ipsilateral.
Imagen 3. Imagen de urografía excretora convencional en fase pielográfica observándose lesión tumoral voluminosa en polo superior de riñón
derecho, redonda de bordes irregulares, totalmente calcificada de 12
cm. con desplazamiento caudal del riñón derecho.
tres pacientes, la edad promedio fue de 48 años con
un rango de edades de (30 a 70) años, el síntoma más
común que precipitó el diagnóstico fue el dolor lumbar
y abdominal crónico presente en 12 (66%) pacientes,
hipertensión en 5 (27%) pacientes, asintomático en 3
(16%) pacientes y fue asociado a otros síntomas como
palpitaciones, náuseas y cefalea. El lado más afectado
fue el derecho con un total de 11 (61%) pacientes, el
lado izquierdo se reportó en 4 (22%) pacientes y resultó
desconocido en tres pacientes.
dos casos y laparoscópico transabdominal en uno de los
casos, sin ser reportado en dos.
En 10 pacientes se realizaron estudios de catecolaminas en orina, siendo todos no funcionales, el resto
de los estudios de laboratorios se reportaron sin alteraciones.
En ninguno de los pacientes se reportaron complicaciones mayores y de los cuatro operados en nuestro
hospital a cuatro, tres y dos pacientes a un año de seguimiento se refieren asintomáticos, resolviéndose la
hipertensión arterial en tres de ellos.
El ultrasonido (USG) fue una herramienta diagnóstica en todos los casos, siendo el estudio más sensible
la TAC abdomino-pélvica que fue reportada en 10 casos, observándose densidades grasas en todos ellos con
un rango desde -120 hasta-20 Unidades Hunsfield (UH)
(imagen 1), y en dos de los casos se reportaron densidades positivas sugestivas de calcificaciones, reportándose uno de ellos con calcificación total de su pared.
(Imágenes 2 y 3) La RMN fue la opción diagnóstica
sólo en uno de los casos observándose en T1 una lesión
de aspecto heterogéneo bien encapsulada, con áreas
hipo-intensas en su interior y que desplaza caudalmente al riñón. (Imagen 4)
El abordaje preferido fue el abdominal, realizándose en 8 (44%) pacientes, utilizándose diferentes tipos de
incisiones (línea media, para media, subcostal y Chevron). El segundo abordaje preferido fue el toraco-abdominal reportado en 5 (27%) pacientes, lumbotomía en
El tamaño de los tumores fue variable, desde 3 cm
hasta 22 cm en su diámetro mayor con un promedio
de 10.5 cm, descritos la mayoría de ellos como lesiones ovoides de consistencia blanda, con áreas café
amarillentas y bordes regulares, caracterizándose al
microscopio por presentar lesiones con células hematopoyéticas y células adiposas asociadas o no a zonas de
calcificación. (Imagen 5)
•DISCUSIÓN
En México, no existen reportes de la incidencia y manejo de los mielolipomas de glándula suprarrenal, se han
publicado sólo casos aislados, por lo que se procedió a
realizar una revisión de los casos reportados en la literatura mexicana, identificándose un total de 18 casos,11-21
incluyendo cuatro casos estudiados en nuestro servicio.
Debido a su relativa rareza no es fácil realizar un diagnóstico preoperatorio preciso y en muchas ocasiones no
es hasta el reporte histopatológico que se identifica esta
patología. (Tabla 1)
En 1957, se informó el primer mielolipoma suprarrenal asintomático por Dieckman y Freedman.22 En
nuestro estudio sólo 3 (16%) pacientes fueron asintomáticos y todos los casos fueron unilaterales aunque en
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Martínez-Cornelio A et al. Mielolipoma suprarrenal, revisión de casos en México
Imagen 4. Imagen de RMN en un corte axial en secuencia T1, de aspecto heterogéneo bien encapsulada, con áreas hipointensas en su interior que desplaza caudalmente el riñón derecho.
la literatura también se han reportado casos bilaterales,
de los cuales sólo se han publicado tres.23 La mayoría de
los reportes no han identificado predilección por sexo,
aunque Han et al. reportó una relación hombre/mujer
de 2/3 y en nuestro estudio encontramos una relación
hombre/mujer de 1.2/1.24 Reportamos una incidencia
máxima en nuestros casos en la quinta década de la
vida, teniendo en cuenta que la literatura mundial reporta como máxima incidencia entre la quinta y sexta década de la vida, además de reportarse casos en
el mundo con edades en rango de los 12 hasta los 93
años.4 El tamaño del tumor es muy variable y se han reportado casos que van desde unos cuantos milímetros
hasta más de 30 cm.25 Muchos autores han considerado
que no hay predilección por el lado afectado,24 sin embargo nosotros encontramos una relación 2.7/1 a favor
del lado derecho.
Existen varias teorías acerca de su origen; restos
embriológicos de la médula ósea, embolismo de células de la médula ósea y metaplasia de células corticales
adrenales que han recobrado su potencial hematopoyético o la diferenciación de células mesenquimatosas no comprometidas dentro del estroma cortical,26
sin embargo la más aceptada es que el mielolipoma
surge debido a cambios metaplásicos en las células
reticuloendoteliales de los capilares sanguíneos en
respuesta a otros estímulos incluyendo necrosis, infección o estrés.4 Selye y Stone observaron en ratas, a
las que se inoculaba extracto de glándula pituitaria y
testosterona, la transformación de la zona reticularis
de la glándula adrenal en tejido hematopoyético, confirmando esta hipótesis.27 Un estudio reciente describe
338
Rev Mex Urol 2008;68(6):334-340
Imagen 5. Tinción H/E. Microfotografía panorámica correspondiente a
mielolipoma que muestra tejido adiposo maduro con células hematopoyéticas adyacentes y zonas extensas de calcificación.
la translocación (3;21) (q25;p11) asociada al mielolipoma suprarrenal, posiblemente indicando que se
trata de una neoplasia real originada desde tejido hematopoyético.28
Habitualmente son asintomáticos; cuando existen
síntomas, por lo general son secundarios a eventos
como hemorragia por ruptura espontánea retroperitoneal10 o grandes tumores palpables que pueden o no estar asociados a hematuria o disfunción endócrina.6,23 En
México, no han sido publicados casos con hemorragia
espontánea de retroperitoneo, sin embargo en 14 (77%)
pacientes, el dolor ha sido la causa que ha llevado al
estudio y diagnóstico siendo todos estos tumores mayores de 8 cm.
El mielolipoma también se ha asociado con la presencia de otras enfermedades tanto neoplásicas como
no neoplásicas; dentro de las primeras se encuentra el
feocromocitoma en la misma glándula,29 carcinoma renal,30 tumor testicular o de células estromales31 e historia de cáncer en otras partes del cuerpo.
Dentro de las entidades no neoplásicas se encuentra la diabetes mellitus, obesidad, ateroesclerosis,
lesiones por quemadura, síndrome de Cushing,24 colelitiasis, hernia hiatal, esofagitis,15 hipertensión, deficiencia de 21 hidroxilasa,6,32 hiperaldosteronismo,33
síndrome de Conn34 y la enfermedad de Addison.35 Fue
importante reconocer que en 5 (27%) pacientes de la
revisión encontramos como entidades asociadas obesidad e hipertensión, de los cuales en tres se reportó
remisión de la misma posterior al tratamiento quirúrgico lo cual lo convierte en una indicación relativa
para la resección.
Martínez-Cornelio A et al. Mielolipoma suprarrenal, revisión de casos en México
Para llegar al diagnóstico de las neoplasias suprarrenales, plantear cierto manejo y abordaje quirúrgico
es indispensable realizar un estudio bioquímico y hormonal que se puede realizar en sangre o en orina a fin
de descartar funcionalidad en el tumor. La TAC es considerada como el estudio con mayor sensibilidad para
la detección de densidad grasa (-30 a -100 UH), orienta
acerca de la posible presencia de tumor extraadrenal.
Generalmente muestra un tumor bien circunscrito en
su cápsula, que puede o no tener calcificaciones y que
están presentes hasta en el 20% de los tumores reportándose irregulares o difusas. Revisando los casos sólo
2 (11%) pacientes presentaron calcificación de la cápsula y uno de ellos en su totalidad.
Al aplicar medio de contraste, la lesión se ve reforzada y puede aparecer heterogénea con zonas hipodensas de diferente atenuación cuando está asociada a
hemorragia que puede ser reciente o antigua.6,24
La RMN proporciona una señal hiperintensa para
definir la grasa en un mielolipoma suprarrenal, tanto
en secuencias T1 como en T2 el tejido hematopoyético
tiene una proyección hipointensa en T1 con una intensidad moderada en T2 y la falta de uniformidad en la
textura de la grasa y los elementos hematopoyéticos resulta en una apariencia heterogénea en la secuencia T2.
Se ha reconocido la importancia de la RMN para detectar hemorragia en la glándula suprarrenal que origina
una imagen hiperintensa en T1 y que al aplicar medio
de contraste no refuerza, lo cual la distingue principalmente de feocromocitomas o tumores malignos que refuerzan intensamente al aplicar medio de contraste en
este estudio.10
Si el diagnóstico clínico es difícil, la biopsia por aspiración con aguja fina puede ser un recurso, aunque sólo
se han descrito 15 casos utilizando este método desde
que Deblois y Demay describieron, por primera vez, los
hallazgos citológicos con aguja fina de un mielolipoma
suprarrenal.36
Dentro de los hallazgos patológicos los que con mayor frecuencia se describen a la inspección macroscópica
son el tejido amarillento adiposo con áreas café rojizas.
El diagnóstico diferencial incluye lipoma retroperitoneal,
liposarcoma retroperitoneal, angiomiolipoma renal exofítico, neoplasia suprarrenal primaria o metastásica.6
El manejo del mielolipoma suprarrenal debe ser
individualizado, tumores pequeños sólo deben ser vigilados, y la cirugía debe ser reservada para pacientes
sintomáticos.6,24 Hay reportes en los que se ha estimado
el crecimiento de estas neoplasias, encontrando un incremento de 5 a 9 cm a los seis años de vigilancia y de
8 a 13 cm a los 12 años de seguimiento.37
Cuando son bilaterales se recomienda sólo remover
el tumor sintomático con seguimiento de la glándula
contralateral para preservar la función adrenal.23
El abordaje quirúrgico preferido en la serie de casos
que presentamos fue el abdominal anterior y en segundo lugar el toracoabdominal, sin olvidar el abordaje laparoscópico transabdominal que se realizó en uno de
los casos, todos ellos con buenos resultados y sin reportarse complicaciones mayores.
El abordaje laparoscópico para tumores de glándula
suprarrenal fue descrito inicialmente en 1992 por Gagner38 y recientemente se publica la primer adrenalectomía toracoscópica transdiafragmática sugerida para
aquellos casos en los que el abordaje laparoscópico
retroperitoneal o transabdominal no está indicado por
cirugías previas.39
En el manejo de neoplasias suprarrenales y de
acuerdo con la experiencia mundial se recomienda la
cirugía para todas aquellas lesiones mayores de 6 cm,
ya que un 35% de estos pacientes tendrán neoplasias
malignas. Para los pacientes con neoplasias menores
de 3.5 cm, se recomienda la observación y para pacientes con tumores que van desde los 3.5 a 6 cm, el manejo es controversial y se recomienda el seguimiento
radiológico semestral. En el caso de que se sospeche
ampliamente mielolipoma suprarrenal y los estudios
bioquímicos y de radiodiagnóstico así lo confirmen,
otras indicaciones adicionales para su tratamiento quirúrgico serían la presencia de hipertensión arterial. Se
ha visto la involución de la misma posterior a la resección quirúrgica, tumores voluminosos que originen dolor o la posibilidad de hemorragias retro peritoneales
espontáneas en grandes tumores.24,30
•CONCLUSIONES
Aunque son raros y con características clínicas especiales (tamaño del tumor o presencia de calcificaciones)
debemos pensar en neoplasias malignas de la glándula
suprarrenal, como el caso de carcinoma suprarrenal.
Los mielolipomas suprarrenales conllevan un buen pronóstico, siendo ésta su principal característica. Es por
ello importante reconocer estas lesiones antes de su resección quirúrgica y los estudios de laboratorio séricos
o en orina negativos que asociados a las características
del estudio de imagen (TAC o RMN) nos permiten llegar
a un diagnóstico confiable y tomar la mejor decisión en
relación con el manejo de nuestros pacientes.
En nuestro país no es posible establecer una incidencia real, es importante reconocer y darnos cuenta de los
criterios diagnósticos y de manejo médico o quirúrgico
que empleamos a fin de brindar a los pacientes las mejores alternativas de tratamiento.
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CASO CLÍNICO
Autoamputación de glande
secundaria a estrangulación peneana
causante de necrosis isquémica
De Silva-Gutiérrez A1, Osorio-Campos J2, Arcos-Marcín M2, Morales-Díaz J2, Martínez-Méndez ME3
•RESUMEN
•ABSTRACT
Reporte del caso: Masculino de 47 años de edad con
esquizofrenia bajo tratamiento psiquiátrico con decanoato de haloperidol, el cual, al cursar con una crisis de
maniaco-depresiva se amarra un cable a nivel del surco
balanoprepucial a manera de torniquete. De esta manera, se produce necrosis del glande y sección en la casi la
totalidad de la circunferencia del pene, a nivel del surco
balanoprepucial. Sólo unido al cuerpo del pene por una
banda de tejido esponjoso periuretral. Se termina de resecar el glande a través de un corte frío con tijera.
A case of glans auto-amputation in a 47-year-old male is
presented. The patient was being treated with haloperidol
decanoate for schizophrenia and during a manicdepressive crisis he tied a cable in the form of a tourniquet
around the glans penis groove. This produced necrosis of
the glans, cutting through almost the entire circumference
of the penis. The glans remained attached by a strip of
spongy periurethral tissue and was then resected by a
physician with a clean scissor cut.
Análisis: Este caso en particular el paciente psiquiátrico
en un acto de “autocastigo” se produce la estrangulación del pene hasta llegar a la necrosis y la autoamputación del glande. Al producirse una oclusión del flujo
sanguíneo y linfático, el grado de severidad del daño,
dependerá siempre de la fuerza con que ésta se produce
y tiempo de evolución de la misma. Es de suma importancia que el médico actúe en forma rápida para evitar
un daño irreversible como lo es la necrosis.
This particular case was an act of “self-punishment” in
which the penis was strangulated until becoming necrotic
and producing auto-amputation of the glans. In cases
of strangulation, the degree of severity of damage from
blood and lymphatic flow occlusion depends on the force
used and the length of time involved. It is of the utmost
importance for the physician to act quickly in order to
avoid the irreversible damage of necrosis.
Key words: glans auto-amputation
Palabras clave: autoamputación del glande.
1 Jefe del Servicio de Urología. 2 Médico adscrito al Servicio de Urología. 3 Médico adscrito al Servicio de Imagenología. Hospital de Alta
Especialidad “Dr. Juan Graham Casasus” S.S. Villahermosa Tabasco
Correspondencia: Dr. Alfonso de Silva Gutiérrez. Venustiano Carranza
No. 220 Centro, C.P. 86000, Villahermosa Tabasco, México. Tel. y
fax: 01 993 3124665. Correo electrónico: [email protected]
Rev Mex Urol 2008;68(6):341-343
341
De Silva-Gutiérrez A et al. Autoamputación de glande secundaria a estrangulación peneana causante de necrosis isquémica
•REPORTE DEL CASO
Masculino de 47 años de edad con esquizofrenia bajo
tratamiento psiquiátrico a base de decanoato de haloperidol, el cual, al cursar con una crisis de maniaco-depresiva se amarra un cable a nivel del surco balanoprepucial
a manera de torniquete produciéndose isquemia del
glande, la cual lleva a la necrosis del mismo en un efecto
de gangrena seca. Sin poder definir el tiempo transcurrido, el paciente es referido al servicio de urología presentando el glande necrosado y momificado, así como
seccionado en la casi totalidad de su circunferencia a
nivel del surco balanoprepucial y sólo unido al cuerpo
del pene por una banda de tejido esponjoso periuretral
(fotos 1 y 2). Terminamos de resecar el glande a través
de un corte frío con tijera evidenciando la presencia de
tejido de granulación en el borde distal del pene, sin evidencia de sangrado o infección. Se apreció una uretra
amplia y permeable, que permite el paso de una sonda
tipo Foley número 18 Fr sin aparente dificultad. Se decide darlo de alta sin ningún manejo urológico adicional
y se envía al hospital psiquiátrico para continuar su tratamiento mental.
Foto 1. Autoamputación por necrosis de Glande.
•ANÁLISIS
En este caso, en particular, el paciente psiquiátrico en
un acto de “autocastigo” se produce la estrangulación
del pene hasta llegar a la necrosis y la autoamputación del glande. Esta lamentable condición, también
ha sido descrita en pacientes con bajo efectos del abuso de drogas o el alcohol.1
No sólo ha sido descrita la estrangulación del
pene en forma provocada intencionalmente por el
paciente, sino también, se ha reportado de manera
accidental, siendo el uso de objetos con fines eróticos o masturbatorios la causa más frecuente de dicha
afección.2
Es de reconocer que en estos casos, la realidad supera a la ficción documentándose un sinfín de “artefactos”, ya sean de metal o plástico involucrados en
tan desastrosos eventos.2-5 De igual forma, resulta interesante, la manera en la que se han sido resueltos
dichos casos, pudiendo clasificarse los tratamientos en
dos líneas o formas de manejo. Por una parte, ya sea
por la manipulación sobre el objeto que produce la estrangulación o por acciones directas sobre el pene para
lograr el retiro del objeto compresivo. Para la primera
forma de manejo y cuando el anillo es de metal, se
han descrito el uso de sierras y seguetas ortopédicas,
así como pinzas tipo “bailarina” de uso mecánico intentando romper el objeto que produce la compresión.
Cuando el objeto es de material plástico, ha demostrado gran utilidad el calentamiento de algún objeto
cortante que permita romper dicho anillo al menguar
su resistencia.6-10
342
Rev Mex Urol 2008;68(6):341-343
Foto 2. Glande adherido por una banda de tejido esponjoso periuretral.
De las maniobras ejercidas sobre el pene, ha sido
reportado el uso de agua jabonosa y el deslizar el objeto sobre pinzas cuando el edema es menor. De igual
forma, se ha documentado una forma ingeniosa para
liberar anillos metálicos que produce la compresión,
la cual consiste en el “cribaje” de la piel del pene para
posteriormente “exprimir” el edema, reduciendo así el
diámetro en la circunferencia de éste, permitiendo así
movilizar y retirar los anillos metálicos.2
Ha sido descrito el síndrome del torniquete con cabello humano, condición que se presenta en recién nacidos e infantes en los que accidentalmente se enreda
un cabello causando isquemia y necrosis del pene.11
Dicha condición también ha sido reportada en dedos,
labios menores de la vulva y clítoris.12-15 Estas lesiones
puede pasar desapercibida si los padres o tutores del
niño no lo revisan detalladamente, ya que el paciente
a su corta edad sólo puede manifestar irritabilidad y
De Silva-Gutiérrez A et al. Autoamputación de glande secundaria a estrangulación peneana causante de necrosis isquémica
llanto por dolor, sin referirnos el sitio exacto u origen
del mismo. De esta manera, con el transcurrir del tiempo pudieran producirse lesiones irreversibles y de la isquemia pasar la necrosis.
Finalmente, la circuncisión también ha estado involucrada en la génesis de necrosis del pene, existiendo
reportes en la edad pediátrica en pacientes que fueron
intervenidos a muy temprana edad produciéndose necrosis del glande16 y en pacientes adultos al intentar
realizarse ellos mismos dicho procedimiento.17,18
•CONCLUSIÓN
Sabemos que la compresión producirá una oclusión
del flujo sanguíneo y linfático. La severidad del daño
siempre dependerá de la fuerza con la se produce esta
compresión y el tiempo de evolución de la misma. Por lo
anterior, será de suma importancia que el médico actúe
en forma rápida para evitar un daño irreversible como
es la necrosis y la autoamputación del pene.
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Rev Mex Urol 2008;68(6):341-343
343
Linfedema primario escrotal gigante
(enfermedad de Meige)
reporte de 2 casos
Sánchez-Alvarado JP, Procuna-Hernández JN, Manzanilla-García HA, Gutiérrez-Godínez FA, Rosas-Ramírez A
•RESUMEN
•ABSTRACT
El linfedema es la acumulación de linfa en los espacios
intersticiales, principalmente en el tejido adiposo subcutáneo. Es clasificado como primario o secundario.
El linfedema genital puede ser un problema incapacitante emocional y funcionalmente para los pacientes.
Se reportan dos casos de pacientes consanguíneos
con linfedema escrotal primario (enfermedad de Meige), los cuales fueron sometidos a escisión de piel
y tejido celular afectado, sin presentar recidiva hasta el momento. Tiene un seguimiento de tres años y
dos meses, respectivamente con adecuado resultado
cosmético y funcional.
Lymphedema is the accumulation of lymph in the
interstitial spaces principally in subcutaneous fatty
tissue. It is classified as primary or secondary. Genital
lymphedema can be an incapacitating emotional and
functional problem for the patient. Two cases of bloodrelated patients with primary scrotal lymphedema (Meige
disease) are reported. They underwent excision of the
affected cellular tissue and skin with no recurrence up to
the present time. There has been a 3-year follow-up and
a 2-month follow-up, both with adequate cosmetic
and functional results.
Key words: Scrotal lymphedema, Meige disease.
Palabras clave: linfedema escrotal, enfermedad de
Meige.
•INTRODUCCIÓN
El linfedema es la acumulación de linfa en los espacios intersticiales, principalmente en el tejido
adiposo subcutáneo secundario a la obstrucción
del drenaje linfático (tabla 1). Ocasiona un incremento en las proteínas en el tejido extracelular,
Hospital General de México, O.D., México, Distrito Federal
Correspondencia: Juan Pablo Sánchez Alvarado: alberigth@
yahoo.com.mx
344
Rev Mex Urol 2008;68(6):344-347
retención hídrica y fibrosis. El linfedema es clasificado como primario o secundario. El linfedema
primario es debido a un defecto intrínseco de los
vasos linfáticos (aplasia, hipoplasia, hiperplasia y
tortuosidades). 1
•OBJETIVO
Reportar dos casos de linfedema escrotal primario (enfermedad de Meige), su evolución con el tratamiento
quirúrgico realizado y revisión de la literatura.
Sánchez-Alvarado JP et al. Linfedema primario escrotal gigante (enfermedad de Meige) reporte de 2 casos
Tabla 1. Clasificación de linfedema de genitales*
Congénito
Año de inicio
Esporádico
Congénito
Recién nacido/infancia Linfedema congénito Enfermedad Milroy
Prepúber/pubertad
Linfedema precoz
Adulto
Enfermedad Meige
Linfedema tardío
Adquirido
Neoplásico
Infeccioso
Granulomatoso
Reactivo
Alteraciones hidroelectrolíticas
Idiopático
Tomado de: J Urology 2003;170(3):711-716.
Foto 1. Megaescroto previo a cirugía.
•MATERIAL Y MÉTODOS
Dos pacientes consanguíneos (hermanos) con linfedema escrotal primario, sometidos a escisión de piel y
tejido celular subcutáneo afectado e hidrocelectomía
adicional. Fueron intervenidos en forma conjunta por el
Servicio de Urología y Cirugía Plástica del Hospital General de México.
•REPORTE DE LOS CASOS
Caso 1.
Masculino de 32 años de edad, originario y residente
de Belice. Refiere padecimiento de 16 años de evolución, el cual inicia con aumento de tamaño escrotal.
Fue intervenido quirúrgicamente hace nueve años con
resección parcial de escroto, posterior a ello, presenta
nuevamente aumento de volumen escrotal motivo por
el cual acude a valoración.
A la exploración física se observa escroto con aumento de tamaño por arriba de la articulación de rodilla (foto 1), con engrosamiento de la piel, aumento en
la consistencia, con imposibilidad para la palpación de
testículos, sin adenomegalias. Laboratorios dentro
de parámetros normales y se descartaron otras posibilidades que pudieran contribuir al desarrollo de
linfedema, como la filiarasis o la sífilis. El ultrasonido
escrotal muestra testículos sin alteraciones, hidrocele
bilateral predominio derecho, con engrosamiento de la
piel (imagen 1). La tomografía computada abdominal
sin alteraciones pélvicas y se observa hidrocele, con
zonas heterogéneas intraescrotales (imagen 2). Se
realiza escrotectomía más hidrocelectomía bilateral
(foto 2). La biopsia reporta ortoqueratosis, acantosis,
Imagen 1. USG escrotal observando engrosamiento de piel zona anecoica peritesticular derecha sugestiva de hidrocele derecho.
Imagen 2. Zonas heterogéneas con UH de 18 y 21.
Rev Mex Urol 2008;68(6):344-347
345
Sánchez-Alvarado JP et al. Linfedema primario escrotal gigante (enfermedad de Meige) reporte de 2 casos
Foto 2. Escrotectomía + hidrocelectomía.
hiperpigmentación en capa basal, en dermis haces de
colágeno engrosados, con luces vasculares de diversos
tamaños, compatible con linfedema escrotal precoz.
Caso 2.
Masculino de 30 años de edad, que inicia padecimiento a los 11 años de edad, con aumento de tamaño y
aparición de pequeñas vesículas en escroto. Se le realizó plastia escrotal en Belice con toma y aplicación
de injerto hace cinco años, presentando recidiva. A
la exploración física se observa aumento de tamaño
escrotal con cicatriz de procedimiento previo, piel
engrosada y pequeñas vesículas, sin adenomegalias.
Laboratorios igualmente dentro de parámetros normales. El ultrasonido escrotal muestra de igual forma
engrosamiento de la piel, hidrocele bilateral de predominio izquierdo. Se realizó resección en huso de
escroto y tejido linfático, así como hidrocelectomía
bilateral (foto 3).
•RESULTADO
Ambos pacientes sin recidiva de linfedema, con buen
resultado cosmético y funcional, a un tiempo de seguimiento de tres años en el primer caso y dos meses en
el segundo caso.
•DISCUSIÓN
El linfedema primario puede ser congénito o adquirido, el primero es dividido en tres grupos basados en
la edad de presentación. La enfermedad de Milroy, se
presenta en recién nacidos o en la infancia, es una
enfermedad autosómica dominante, relacionado con
346
Rev Mex Urol 2008;68(6):344-347
Foto 3. Evolución posquirúrgica inmediata.
el locus VEGFR-3, localizado en el cromosoma 5q,2
la enfermedad de Meige o linfedema precoz que se
presenta en la pubertad, generalmente en la adolescencia con una probable enfermedad autosómica
dominante con penetración variable, y el linfedema
tardío en mayores de 35 años.3 Los linfedemas secundarios pueden ser consecuencia de infecciones, inflamaciones recurrentes, hipoproteinemia, neoplasias,
cirugía o radiación. La incidencia de linfedema primario es de uno en 10,000. El edema no sólo se puede
encontrar en genitales, el que se presenta en escroto
ocasiona aumento importante del mismo, dolor, restricción para la movilidad, disfunción sexual y aislamiento social.4 La piel y el tejido celular subcutáneo
se encuentran engrosados e indurados. La piel pude
exhibir crestas o ampollas. El diagnóstico es clínico
y se realiza por biopsia. El tratamiento depende de
la etiología dado que la causa del linfedema determina la historia natural de la enfermedad. Algunos de
los procedimientos realizados son escisión del tejido
subcutáneo con preservación de la piel, escisión del
tejido subcutáneo y piel e injertos de espesor parcial.
También se ha descrito la escisión de tejido subcutáneo y piel con reconstrucción escrotal con colgajos
locales adyacentes al defecto.5
Algunos grupos realizan la escisión total de piel
de escroto, preservan la piel posterolateral del periné,
ya que raramente se encuentra afectada por la enfermedad y tiene un aporte colateral sanguíneo y linfático.6 En los casos reportados, se realizó resección de
tejido celular subcutáneo y piel más hidrocelectomía
bilateral adicional, sin presentar recidiva hasta el momento con seguimiento de tres años y dos meses de
Sánchez-Alvarado JP et al. Linfedema primario escrotal gigante (enfermedad de Meige) reporte de 2 casos
seguimiento respectivamente con adecuado resultado
cosmético y funcional.
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Rev Mex Urol 2008;68(6):344-347
347
CASO CLÍNICO
Condiloma acuminado gigante
(tumor de Buschke Löwenstein);
reporte de un caso
Sánchez-Alvarado JP, Franco-Morales A, Rosas-Nava JE, Pérez-Alarcón E, Gutiérrez-Godínez FA
•Presentación de caso
•INTRODUCTION
Paciente masculino de 74 años de edad, con historia de tabaquismo intenso de larga evolución, hernia
inguinoescrotal derecha, virus de inmunodeficiencia
humana (VIH) negativo. Refiere seis meses de evolución de lesiones verrugosas en región inguinal, escrotal y perineal, las cuales han incrementado en tamaño
y número, con la presencia de olor fétido. El paciente niega pérdida de peso. La exploración física revela múltiples lesiones verrugosas, irregulares en zonas
mencionadas, la mayor de las cuales es de 12x10x7 cm,
multilobulado, de color café grisáceo, exofíticas, con
olor fétido, no se palpan adenomegalias (fotos 1 y
2). Laboratorios sin alteraciones. Se realizó biopsia
escisional y fulguración de las lesiones (foto 3), con
aplicación posquirúrgica de Ketanserina durante dos
meses (foto 4).
Giant condyloma acuminatum was first described in
1925 by Buschke and Löwenstein as a benign tumor
of the penis. It is a rare manifestation of condyloma
acuminata with a diameter of 10 to 15 cm or larger. It is an
epithelial proliferation that has a pseudo-epitheliomatous
appearance, is transmitted sexually, is viral in origin and
can degenerate into squamous cell carcinoma.
El estudio histopatológico reporta fragmento
compuesto por múltiples papilas, con hiperqueratosis, acantosis, células coilocíticas, sin invasión a
la lámina basal (imagen 1). La reacción en cadena
de la polimerasa en tiempo real resultó positiva a
virus del papiloma humano tipo 18. Se realizó seguimiento por seis meses sin presentar recurrencia de
lesiones y con buen resultado funcional y cosmético
(foto 5).
Hospital General de México, O.D., México, D.F.
Correspondencia: Juan Pablo Sánchez Alvarado. Correo electrónico: [email protected]
348
Rev Mex Urol 2008;68(6):348-350
•CASE PRESENTATION
The case presented is a 74-year-old male patient with a
6-month progression of warty lesions in the inguinal, scrotal
and perineal region. The lesions had grown in size and
number and had a fetid odor. Physical examination revealed
multiple, irregular warty lesions, the largest of which was
12x10x7 cm, multi-lobed, greyish brown, exophytic and
fetid-smelling. Adenomegalia was not palpated. Excisional
biopsy and lesion fulguration were carried out. Ketanserina
was applied after surgery for two months. At the 6-month
follow-up period there has been no lesion recurrence and
both functional and cosmetic results have been good.
•DISCUSSION
Condyloma acuminatum has been associated with variant
6 and 11 of the human papillomavirus and occasionally
with variants 16 and 18, as in the present case. Risk factors
are phimosis, deficient hygiene in uncircumcised patients
and sexual promiscuity. There can be a 70% recurrence
with Buschke-Löwenstein tumor. Treatment involves lesion
excision. Radiotherapy is not recommended since there can
be malignant transformation of the tumor after radiation.
CO2 and Neodymium- YAG laser therapy has been used
with success.
Sánchez-Alvarado JP et al. Condiloma acuminado gigante (tumor de Buschke Löwenstein); reporte de un caso
Foto 2. Lesiones previas a la escisión quirúrgica.
Foto 1. Condiloma acuminado gigante.
Foto 3. Posquirúrgico inmediato.
•Discusión
El condiloma gigante o tumor de Buschke-Löwenstein es una lesión verrucosa, localmente destructiva
que aparece en el pene o región anogenital. Hasta
1994 existían 100 casos reportados en la literatura.4
Se ha relacionado con el virus de papiloma humano
variante seis y 11, ocasionalmente 16 y 18 como en
el caso reportado. Los factores de riesgo son fimosis, higiene deficiente en pacientes no circuncidados,
promiscuidad sexual.5. La diferenciación entre condiloma gigante acuminado y carcinoma verrucoso
es histopatológica, el carcinoma verrucoso muestra
mayor variabilidad citológica y evidente polimorfismo
nuclear. El condiloma gigante acuminado es reconocido por el estrato corneo engrosado, proliferación
papilar marcada y coilocitosis. Raramente presenta
cambios histológicos de malignidad como infiltración
de la membrana basal, mitosis, invasión linfática o
vascular y metástasis a distancia, lo cual constituye
la principal diferencia con el carcinoma de células
escamosas.6 El tumor de Buschke-Löwenstein puede
presentar recurrencia hasta en 70%, de ahí la importancia del tratamiento radical inicial. El tratamiento
implica la escisión de las lesiones, la extensión de la
Foto 4. Posquirúrgico a dos meses de evolución.
cirugía deberá ser individualizada en cada paciente
dependiendo de la localización y el tamaño de la lesión, algunas veces es necesario realizar penectomía
total y uretrostomía perineal. La aplicación de la podofilina no es útil para el tratamiento de condiloma
acuminado gigante. La radioterapia no es recomendada, ya que puede ocurrir transformación maligna
Rev Mex Urol 2008;68(6):348-350
349
Sánchez-Alvarado JP et al. Condiloma acuminado gigante (tumor de Buschke Löwenstein); reporte de un caso
Imagen 1. Biopsia de lesión que muestra papilomatosis, hiperqueratosis y acantosis.
posterior a la radiación. La inmunoterapia con vacuna autóloga ha sido sugerida para disminuir la tasa
de recurrencia, así como la utilización de interferón
alfa adyuvante intralesional o sistémico ayuda a disminuir la tasa de recurrencia. Se han utilizado con
éxito láser terapia con CO2 y Neodymium-YAG.3-5,7
En el caso reportado se realizó escisión de lesiones
con electro fulguración, mostrando adecuada evolución a seis meses de seguimiento, sin embargo es
necesario continuar vigilancia.
350
Rev Mex Urol 2008;68(6):348-350
Foto 5. Posquirúrgico a seis meses de seguimiento.
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CASO CLÍNICO
Leiomioma parauretral:
reporte de un caso
y revisión de la literatura
Carral-Valdéz RA, Arellano-Sánchez E, Lira-Dale A, Aguilar-Baradas J, Pérez-Carillo O, Martín del Campo S
•RESUMEN
•ABSTRACT
Antecedentes: El leiomioma parauretral es una neoplasia benigna poco común que afecta predominantemente a la mujer entre la cuarta y quinta década de la
vida. Su crecimiento se ha relacionado con estimulación
hormonal del músculo liso, especialmente durante el
embarazo o con reemplazo hormonal durante la menopausia. Su presentación clínica es muy variable pero
sobre todo son asintomáticas (50%) y de éstas, se tiene
la sensación de cuerpo extraño (78.6%) y disuria (28.6%).
Se debe diferenciar entre leiomiomas uretrales y parauretrales, clínicamente y con estudios de gabinete como
el ultrasonido y la resonancia magnética.
Background: Paraurethral leiomyoma is an uncommon
benign neoplasm predominantly affecting women in the
fourth or fifth decade of life. Its growth has been related
to hormonal stimulation of the smooth muscle especially
during pregnancy or with hormonal replacement
therapy during menopause. Its clinical presentation is
variable but it tends to be asymptomatic (50%). Of
these cases, there is the sensation of the presence
of a foreign body (78.6%) and dysuria (28.6%). Urethral
and paraurethral leiomyomas should be differentiated
clinically and with imaging studies such as ultrasound and
magnetic resonance.
CASO CLÍNICO
CLINICAL CASE
Femenino de 44 años, diabética, multípara. Inicia su padecimiento hace un año con sensación de cuerpo extraño en introito vaginal, dispareunia ocasional, es valorada
en nuestra consulta, en donde se destaca a la exploración
masa parauretral, 3x2 cm, indurada, móvil, no dolorosa,
eutérmica. El ultrasonido transvaginal muestra imagen
esférica, heterogénea bien delimitada, suprauretral,
vascularizado, con dimensiones de 3x2 cm, independiente de uretra. Se realiza resección quirúrgica completa de
la masa y diagnóstico anatomopatológico de leiomioma
parauretral, sin recurrencia y adecuada evolución en seis
meses. Se realiza revisión de la literatura
The disease initially presented one year ago with the
sensation of a foreign body in the vaginal introitus of
a 44-year-old female diabetic patient who had given
birth more than once. The patient also presented with
occasional dyspareunia. Medical examination revealed
a 3x2 cm hardened, mobile, non-painful, euthermic
mass. Transvaginal ultrasound showed a spherical,
heterogeneous, well-defined, supraurethral, vascularized
3x2 cm image independent from the urethra. The mass
was surgically removed and the anatomopathological
diagnosis was paraurethral leiomyoma. There has been
adequate 6-month disease progression with no recurrence.
A review of the literature was carried out.
Palabras clave: leiomioma parauretral, femenina,
músculo liso.
Key words: Paraurethral leiomyoma, female, smooth
muscle.
Correspondencia: Hospital General de México. México, D.F.
Rev Mex Urol 2008;68(6):351-353
351
Carral-Valdéz RA et al. Leiomioma parauretral: reporte de un caso y revisión de la literatura
Imagen 1. Ultrasonido transvaginal corte transversal donde se delimita
imagen esférica supra uretral, patrón heterogéneo, con dimensiones de
3 x 2 cm.
Imagen 2. Ultrasonido transvaginal Doppler con corte longitudinal
donde se observa tumoración vascularizada con flujos de baja resistencia.
•INTRODUCCIÓN
El leiomioma parauretral es una neoplasia benigna originado de músculo liso se puede originar en cualquier
sitio del tracto urinario,1-5 desarrollarse en cualquier segmento de la uretra pero con más frecuencia involucran
el segmento proximal.1 Con crecimiento en el espacio
parauretral sin comunicación a órganos adyacentes
como uretra, vejiga o vagina, se han utilizado estudios
de gabinete como el US y RMI para determinar el sitio
anatómico específico y la morfología de la masa.5 Se
han reportado en ambos sexos, afectando casi exclusivamente a la mujer,3 alrededor de la cuarta y quinta
década de la vida.2 Su crecimiento se ha relacionado
con estimulación hormonal del músculo liso y éstos expresan receptores de estrógenos,4 por lo que se ha visto
que su mayor frecuencia y su crecimiento es durante el
embarazo o durante el reemplazo hormonal durante la
menopausia.4 Desde el punto de vista clínico, la sintomatología es muy variable, puede ocasionar síntomas
como disuria (28.6%), y sensación de cuerpo extraño
(78.6%), la gran mayoría son asintomáticas (50%) pero
pueden presentar síntomas obstructivos y dispareunia.2
El tratamiento recomendado es la resección quirúrgica.3 El diagnóstico se confirma con el examen histopatológico diferenciándose, principalmente con el
leiomiosarcoma.
•CASO CLÍNICO
Femenino de 44 años, diabética y multípara. Inicia su
padecimiento hace un año con sensación de cuerpo
extraño en introito vaginal, dispareunía ocasional, es
valorada en nuestra consulta en donde se destaca a la
exploración masa parauretral, 3x2 cm, indurada, móvil,
no dolorosa y eutérmica.
352
Rev Mex Urol 2008;68(6):351-353
Foto 1. Procedimiento quirúrgico, observándose tumoración supra
uretral la que se reseca en su totalidad.
El ultrasonido transvaginal muestra imagen esférica, heterogénea bien delimitada, supra uretral, con dimensiones de 3x2 cm (imagen 1), vascularizada con
flujos de baja resistencia. (Imagen 2)
Se le realiza cistouetrografia miccional sin evidencia de comunicación del tumor con la uretra
(imagen 3).
La uretrocistoscopia mostró uretra permeable, sin
comunicación con tumor. La paciente es sometida a
resección del tumor suprauretral vía vaginal por su
cara anterior, extrayendo la totalidad de la misma
(foto 1).
Carral-Valdéz RA et al. Leiomioma parauretral: reporte de un caso y revisión de la literatura
Imagen 3. Cistouretrografía miccional donde se observa paso adecuado
del medio de contraste en todo el trayecto uretral sin defectos de llenado.
Imagen 4. Fotomicrografía con tinción de H&E, donde se observa
ausencia de mitosis y disposición de las células musculares lisas en
haces.
El reporte anatomo-patológico: mostró de leiomioma parauretral (imagen 4).
estudios de imagen que nos aporten más datos para su
evaluación y manejo quirúrgico.
•DISCUSIÓN
Se sabe que el curso de la enfermedad es benigno,
se estudian nuevas teorías sobre receptores de estrógenos de esta entidad.
Es de suma importancia la resección y el análisis histopatológico para descartar malignidad por medio de
conteo de mitosis, pleomorfismo y atipia celular. La diferencia entre leiomioma y leimiosarcoma es importante,
ya que de ello depende la recurrencia local y el pronóstico del paciente. Generalmente, el leiomioma parauretral
presenta baja recurrencia con un pronóstico excelente
a largo plazo.
•CONCLUSIONES
El manejo de los tumores parauretrales se debe realizar
de manera minuciosa, complementar el diagnóstico con
BIBLIOGRAFÍA
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Rev Mex Urol 2008;68(6):351-353
353
CASO CLÍNICO
Extrofia vesical;
reporte de un caso
Castillo-González JM, Navarrete-Salinas E, Castillo Chavira G, Aragón-Tovar AR*, Camacho Trejo VF
•RESUMEN
•ABSTRACT
Antecedentes: La extrofia vesical es una patología
ocasionada por el fallo en el desarrollo de la membrana
cloacal, descrita desde la antigüedad y con alto riesgo
de recurrencia familiar. Los neonatos son intervenidos
con buenos resultados para la función vesical y continencia durante el periodo neonatal. Ocasionalmente un
paciente con estas características llega a la edad adulta
sin haber recibido atención médica adecuada. Se presenta un caso de una femenina que inicia su manejo en
la edad adulta.
Background: Exstrophy of the bladder is a pathology
caused by developmental defect in the cloacal membrane.
Described since antiquity, it is a disease with a high
degree of family-related recurrence. Surgical intervention
in newborns provides good results in bladder function
and continence during the neonatal period. Occasionally
patients presenting with this pathology reach adulthood
without having received the proper medical attention.
The case of a female patient whose treatment began in
adulthood is presented.
Caso clínico: Femenina con diagnóstico de extrofia
vesical clásica, la cual nunca recibe atención adecuada, iniciando su evaluación a los 40 años, cursando
además con embarazo normo evolutivo atendido por
cesárea. Debido a los cambios en la mucosa vesical y
por las condiciones socioeconómicas de la paciente,
se propone la cistectomía simple y conducto ileal, no
siendo candidata a procedimiento de reservorio continente.
Clinical case: A female patient diagnosed with untreated
exstrophy of the bladder at 40 years of age while
completing a normal pregnancy ending in cesarean section
is presented. Due to the changes in the bladder mucous
membrane and taking into account the socioeconomic
condition of the patient, simple cystectomy and ileal
conduit were proposed. The patient was not a candidate
for continent reservoir procedure.
Conclusiones: Es necesario conocer esta patología que
aun plantea muchos retos en su manejo, presentando
una alta morbilidad.
Palabras clave: extrofia vesical, cierre primario, cierre
secundario.
Departamento de Urología. Hospital de Especialidades, Unidad
Médica de Alta Especialidad No. 25. Monterrey, NL. Instituto Mexicano
del Seguro Social. *Jefe del Departamento de Urología.
354
Rev Mex Urol 2008;68(6):354-358
Conclusions: It is necessary to be familiar with this
pathology in which there are still many management
challenges as well as a high morbidity.
Key words: Exstrophy of the bladder, Primary closure,
Secondary closure.
Correspondencia: Río Grijalva No. 246 Altos, Col Mitras Norte. Monterrey,
Nuevo León. C.P. 64320. Tel. +8112147288. Correo electrónico:
[email protected]
Castillo-González JM et al. Extrofia vesical; reporte de un caso
•INTRODUCCIÓN
La extrofia vesical es una patología que aun presenta
muchos retos en su manejo quirúrgico, ya que de esto
depende llevar a una función adecuada a la vejiga, para
favorecer su vaciado y continencia y así disminuir su
morbilidad. En el periodo neonatal al momento del diagnóstico, se brinda asesoría a los padres y se programa
su reparación en varias etapas. Tiene un alto índice de
éxito estético-funcional.
•CASO CLÍNICO
Femenina de 40 años de edad, casada, analfabeta, residente de una colonia en la periferia de Monterrey, Nuevo
León, sin antecedentes de importancia. La paciente fue
diagnosticada con cuadro de extrofia vesical clásica al
nacimiento, por el bajo nivel socioeconómico familiar
y su entorno, nunca busco ayuda para su manejo. Menciona usar pañal desde la infancia, y cubrir la vejiga con
paños ásperos, no húmedos, los cuales al momento de
retirarlos provocaban sangrado y ulceraciones, tolerando estas circunstancias desde hace 40 años.
Refiere su matrimonio en 2000, y meses después se
embaraza, presentando una evolución normal. Durante
la gestación, el esposo consigue empleo y logra asegurar a su familia en una institución gubernamental de
salud (IMSS) siendo atendida y programada para cesárea en la semana 38 de gestación (ante la sorpresa de
médicos ginecólogos tratantes del caso).
Posterior al embarazo y conseguir ser derechohabiente del IMSS, busca atención médica canalizándose
a varias especialidades médicas donde además se le
diagnostica reflujo gastroesofágico, ameritando endoscopia la cual reporta esofagitis y gastropatía del antro
aguda, además de hernia hiatal por deslizamiento de
3 cm. Se manejó con inhibidor de la bomba de protones
y cambio en su dieta.
Se envío a la consulta de urología por médico familiar con diagnóstico de incontinencia. Se atiende en
consulta de primera vez, donde se corrobora el cuadro
de extrofia vesical y se lleva a cabo una sesión en el departamento para la discusión del caso (foto 1).
La paciente es obesa, de 87 kg de peso, con 1.52 cm
de estatura. A la exploración física general no presenta otras alteraciones. En el apartado genitourinario,
se encuentra la extrofia vesical clásica, con medidas de
13x17 cm de diámetro, con paredes ulceradas y sangrantes, paredes rugosas y ásperas, sin lesiones exofíticas o polipoideas. Con base el trígono, el cual está
edematizado e hiperémico, se pueden observar ambos
meatos ureterales con eyaculación de orina clara.
Inferior al trígono sobresale el cervix uterino, presentando un exudado blanquecino, espeso. Apreciando clítoris bifido y la ausencia de canal vaginal. Hay
Foto 1. Aspecto de la vejiga al momento de la atención médica. Donde
se aprecia la zona ulcerada y sangrante, además de las alteraciones
genitales.
formación de labios mayores y un vestigio de labios
menores, perine sin alteraciones, ano y esfínter anal sin
alteraciones.
Los paraclínicos no reportan alteraciones. El exudado del cervix reporta Cándida sp. Se pide un ecosonograma, el cual reporta un riñón derecho de 10x4.7 cm,
y un riñón izquierdo de 9.0x4.5 cm, ambos sin alteraciones morfológicas, ecográficamente homogéneos. No
se efectúa urografía excretora. Se realiza un consenso
sobre el caso para definir su manejo, proponiéndose
realizar cistectomía simple y conducto ileal. Lo anterior se consideró porque la extrofia vesical presenta
alto riesgo de metaplasma y no es factible a su edad.
También por sus condiciones socioeconómicas realizar
algún procedimiento de reservorio continente.
Se realiza cistectomía simple en conjunto con cirugía plástica y un conducto ileal, dejando los ureteros
libres dentro del mismo. Se realiza apendicetomía profiláctica. Se continúa el procedimiento por parte de cirugía plástica, quienes cierran la pared abdominal con
colgajos pediculados y la formación de una neovagina con colgajos de los labios menores, con tan sólo
3 cm de canal vaginal. Regreso a las tres semanas con
salida de orina por la herida del penrose. Se explora
y se encuentra una dehiscencia de la anastomosis uretero-ileal, la cual se repara y se dejan ambos ureteros
con catéteres de alimentación para su drenaje externo
temporal. Se egresa a los 10 días, sin fuga urinaria y con
gasto urinario por el conducto ileal de 2,300 mL al día.
Continúa en vigilancia en consulta externa del hospital.
•DISCUSIÓN
La extrofia vesical fue descrita desde el 2000 a.c. en
Babilonia. Se realizó la primera descripción por Von
Grafenberg en 1597 y en 1748 Mowat describe de una
forma más detallada del defecto. Tiene una incidencia
Rev Mex Urol 2008;68(6):354-358
355
Castillo-González JM et al. Extrofia vesical; reporte de un caso
Intestino medio
Ducto alantóico
Intestino medio
Cordón umbilical
Tubérculo
genital
Septum urorrectal
Intestino grueso
Primordio de vejiga
Membrana cloacal
Membrana cloacal
Intestino
Cloaca incompleta
dividida
B Tamaño 8 mm
A Tamaño 4 mm
Peritoneo
Peritoneo
Intestino grueso
Vejiga
Septum urorrectal
Canal anal
Tubérculo
genital
Membrana cloacal
Ducto cloacal
de Reichel
C Tamaño 12 mm
Intestino grueso
Uraco
Vejiga
Recto
Seno
urogenital
Membrana
urogenital
Membrana
anal
D Tamaño 16 mm
Figura 1. Desarrollo de la región caudal del embrión.
Membrana cloacal
Futura vejiga
Septum urorrectal
Futuro colon
Vejiga extrofiada
Intestino grueso intacto
Figura 2. Desarrollo de la membrana cloacal.
de 1:36,000. Su relación hombre-mujer es de 2.3:1, y el
riesgo de recurrencia familiar es de 1 en 100.
En 1968 Marshall y Muecke proponen la teoría en el
desarrollo embrionario de la extrofia, proponiendo una
ruptura temprana y un fallo en la migración del mesenquima a la membrana cloacal (figura 1 y 2).1
356
Rev Mex Urol 2008;68(6):354-358
Hay varios factores de riesgo como son la edad
paterna avanzada, nivel socioeconómico bajo, ser
productos de alguna técnica de reproducción asistida,
abortos previos e incluso algunas regiones geográficas.1,2
También se asocia a otras alteraciones que involucran el tracto urinario como las epispadias, defectos en
la columna, alteraciones intestinales, ano imperforado
y onfalocele. Asimismo, pueden cursar con alteraciones renales y ureterales, acortamiento en el tamaño del
pene y criptorquidea.1,2
Las características de la extrofia vesical son la ausencia de la pared anterior del abdomen, la ausencia de
la pared anterior de la vejiga y la ausencia de la uretra
posterior. Hay una diástasis importante de la sínfisis del
pubis y rotación externa de la pelvis.
El diagnóstico prenatal se sospecha por los hallazgos del ultrasonido, como son la ausencia del llenado
vesical del producto, situación baja en la posición del
ombligo, genitales diminutos y separación de las ramas
del pubis. Cuando alguno de estos datos aparece, deben
completarse las imágenes con ultrasonido de alta resolución en tiempo real, resonancia magnética y la determinación del sexo fenotípico, además de la evaluación
obstétrica de rutina.3
Castillo-González JM et al. Extrofia vesical; reporte de un caso
Peritoneo
Incisión
Fascia del
recto
Catéter de
seguridad en
orificio uretral
Vejiga
Incisión
en vejiga
Orificio
uretral
Sínfisio
A
B
Tejido umbilical
extirpado
Vaina del
recto anterior
Fijación
subperióstica
de la vaina
Músculo
recto
Diafragma
urogenital
Diafragma
urogenital incidido
Sínfisis del pubis
Utrículo
prostático
Tira un dial 18-30 mm
para formar la pos
uretral y cuello vesical
D
Segmento de mucosa
para ser extirpada
Catéteres ureterales
Nueva posición del
ombligo
Incisión en músculo
para alargar
músculo descubierto
C
Afrontamiento de la
fascia del recto
E
Aproximación de la
sínfisis del pubis con
entero horizontal y
nudo anterior
Mucosa
Nylon No. 2
Retiro de sonda
después del cierre
Reconstrucción de la
uretra prostática y
cuello vesical
Figura 3. Técnica de Young-Dess-Leadbetter, para cierre por etapas.
Figura 4. Técnica para cierre de la extrofia vesical y realización de cuello
continente.
Después de su evaluación se procede al cierre quirúrgico teniendo en cuenta estos lineamientos que aumentan la tasa de éxito: la vejiga herniada y la uretra
deben ser recolocadas dentro del anillo pélvico, correcta
aproximación de la musculatura pélvica sobre el cuello
vesical y la uretra, así como de las estructuras óseas Es
necesaria una técnica quirúrgica adecuada para mantener la continencia urinaria y preservar la función renal,
y por ultimo, la reconstrucción cosmética y funcional del pene y los genitales externos femeninos.4-7
Otra escuela propone el cierre primario, donde se
deben realizar los pasos antes mencionados, pero en
un solo tiempo quirúrgico. Varios autores han reportado con el cierre primario mejores resultados en cuanto
a función vesical (continencia y capacidad de almacenamiento), ya que este cierre potencia el desarrollo de
la vejiga y disminuye el número de casos que requieren
una cistoplastia de aumento. Esta técnica quirúrgica
debe llevarse a cabo dentro de los seis a 12 meses (figura 4).7
Hay dos escuelas para la reparación quirúrgica;
una propone el manejo por etapas, donde el cierre se
lleva a cabo en tres etapas, iniciando con el cierre de la
vejiga, la pared abdominal y la uretra posterior. En un
segundo tiempo, se realiza la reconstrucción del cuello vesical y un procedimiento antirreflujo (técnica de
Young-Dess-Leadbetter), y en un tercer tiempo quirúrgico se reparan las epispadias (técnica de CantwellRansley) (figura 3).6-8
Otro paso importante en la reparación de las hipospadias son las osteotomías, que en realidad es el paso
que asegura la continencia urinaria cuando se logra
aproximar la sínfisis púbica y cerrar el anillo pélvico.
Esto disminuye la tensión de la pared abdominal. Las
osteotomías requieren de cirujanos con experiencia en
la mecánica de la caja pélvica. Cuando el procedimiento se plantea antes de las 72 horas de vida extrauterina,
sólo se requiere de la aproximación de la sínfisis púbica
Rev Mex Urol 2008;68(6):354-358
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Castillo-González JM et al. Extrofia vesical; reporte de un caso
y su anclaje con sutura, sin la necesidad de realizar las osteotomías.5,8
Las complicaciones más importantes son la formación
de una fístula uretocutánea, la estenosis uretral, el prolapso
vesical, la pérdida de tejidos (cuerpo del pene y glande) y
el reflujo vesicoureteral, el cual puede ocasionar un daño
renal subsecuente. La reparación de la extrofia vesical se
debe realizar por manos expertas, está contraindicada para
el cirujano ocasional.
Cuando las técnicas no han mostrado buenos resultados
y se presentan complicaciones urinarias por alteración en el
cierre de la vejiga, como fístulas o múltiples intervenciones
fallidas, se propone la cistectomía simple con derivación
ileal o un reservorio continente, dependiendo del aspecto
sociocultural y socioeconómico del paciente.5
Se deben considerar los factores psicosociales del paciente, ellos tienen el deseo de ser tratados como personas
normales, tener una apariencia normal de sus genitales (y
358
Rev Mex Urol 2008;68(6):354-358
funcionalidad), previniéndose posteriormente alteraciones
psiquiátricas.9
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