Download Seguridad clínica Seguridad en el uso de los medicamentos y la

Seguridad clínica
Seguridad en el uso de los medicamentos y la
farmacia hospitalaria
Itziar Larizgoitia
Programa de Seguridad del Paciente
Los milagros de la ciencia y la medicina
BIOMEDEA/F. Painter
Facial Transplantion: Today's reality
19/08/2009
Geneva University Hospitals
Fallo en la
detección y
reacción ante
nivel extremo de
calcio en sangre
Administración
incorrecta de un
medicamento
quimioterápico
Deshidratación
grave durante
estancia
hospitalaria
Distress fetal y
ictericia
neonatal no
tratada
causando daño
cerebral
1 de cada 10
La mitad se pueden prevenir
7 de cada 100 causan la muerte del paciente.
Cirujía (~40%) y medicación (~15%) los más frecuentes
De Vries et al. The incidence and nature of in-hospital adverse events: a systematic
review Qual Saf Health Care 2008;17:216-223
Insuficiente calidad de la atención
"Using a conservative approach, we estimated that
there are at least 43 million injuries each year due to
medical care, and that nearly 23 million DALYs are lost
as a consequence."
Source: Jha AK, Larizgoitia I, Audera-Lopez C, et al. BMJ Qual Saf 2013; 22:809-815
Mortalidad EEUU
1. Enfermedades del corazón
2. Neoplasmas
3. Enfermedades
Respiratorias
Muertes Asociadas
a Daño Crónicas
Prevenible
Crónicas
4. Enfermedades Respiratorias
Cardiovasculares
Enfermedades Cardiovasculares
John T. James, J Patient Saf 2013;9: 122Y128
Prevalence of HAI in developed countries
Average in Europe: 7.1% patients
ECDC, Comm Dis Report 2008
** Incidence
Errores de medicación
"Cualquier incidente prevenible que pueda causar daño al
paciente o dé lugar a una utilización inapropiada de los
medicamentos, cuando éstos están bajo el control de los
profesionales sanitarios o del paciente o consumidor.
Estos incidentes pueden estar relacionados con la práctica
profesional, con los procedimientos o con los sistemas,
incluyendo fallos en la prescripción, comunicación,
etiquetado, envasado, denominación, preparación,
dispensación, distribución, administración, educación,
seguimiento y utilización".
National Coordinating Council for Medication Error Reporting and
Prevention (NCC MERP)
http://www.nccmerp.org/aboutMedErrors.html
Cada paciente hospitalizado puede reciber
un error de medicación cada día
Cualquier etapa del
proceso de medicación
puede fallar
Geneva University Hospitals
Suministro
Prescripción
Dispensación
Administración
Seguimiento
IOM Comité para la Identificación y Prevención de los Errores de Medicación 2007
Cualquier error en el proceso de utilización
de un medicamento (Bates et al 1995)
Incluyendo la no
prescripción
y la no
administración
indicada
Al menos 1,5 millones de sucesos prevenibles, ocurren
cada año en los EEUU, sin incluir los errores de
omisión (no prescripción de medicaciones indicadas)
The Five Rights of Medication Administration
the right patient,
the right drug,
the right dose,
the right route, and
the right time
Errores de Medicación
Miller, Robinson, Lubomski, Rinke, Pronovost . Qual Saf Health Care 2007;16:116–126
¿Por qué ocurren los errores?
De media, un 7% de prescripciones presentan errores; 52 de cada
100 pacientes. Más frecuentemente, por dosis incorrecta
Lewis PJ et al. Prevalence, incidence and nature of prescribing errors in hospital inpatients:
a systematic review. Drug Saf, 2009;32(5):379-89.
Fallos activos
 Inadecuado conocimiento del fármaco o del paciente
 Confusiones, olvidos
Factores contribuyentes
 Escasa formación o experiencia
 Fatiga, estrés,
 Sobrecarga de trabajo
Factores latentes
 Resistencia a preguntar y clarificar dudas
 Escasas oportunidades de reeducación
Tully MP et al. The causes of and factors associated with prescribing errors in hospital inpatients: a
systematic review. Drug Saf, 2009;32(10):819-36.
Fallos en la administración de medicamentos en
el 20% de todas las oportunidades de error
Keers et al. Prevalence and nature of medication administration errors in health care settings: a systematic review of
direct observational evidence. Ann Pharmacother, 2013 Feb;47(2):237-56.
Mas frecuente en vía intravenosa (53%): Dosis y tiempo equivocado
Fallos Activos
 Confusiones y lapsos de memoria
 Errores de conocimiento
 Violaciones deliberadas
Factores contribuyentes
 Inadecuada comunicación escrita (prescripción, documentación, transcripción)
 Problemas en la gestión de fármacos (suministro, almacenamiento y stocks)
 Sobrecarga de trabajo
 Problemas con los equipamientos (accesibilidad, funcionalidad)
 Factores del paciente (disponibilidad, gravedad)
 Estado físico del profesional (fatiga, estrés)
 Interrupciones, distracciones
Keers et al. Causes of medication administration errors in hospitals: a systematic review of quantitative and qualitative
evidence. Drug Saf. 2013 Nov;36(11):1045-67.
Fallos del sistema, versos culpabilización
individual
“Los humanos fallan
porque los sistemas,
tareas y procesos, en
los que trabajan, están
mal diseñados"
Dr Lucian Leape, testifying to the US President’s Commission
on Consumer Protection and Quality in Health
Análisis de un Incidente : error de cálculo
Paciente de 43 años con carcinoma recibe
citostatico fluorouracil 5250 mg en 4 horas,
en lugar de en 4 días
Fallecimiento
Velocidad de infusión 28,8 mL/h en lugar de 1.2 mL/h
16 Causas Raíz
1.
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Falta de información sobre el cálculo en la orden de medicación
Bomba de infusión de programación compleja–dosis mg/hr/[mg/mL]- Sin diseño ergonómico
Etiquetado de farmacia con información innecesaria y sin consideración de factores humanos (alertas,
énfasis)
Información crítica no contrastada entre la orden de medicación, la historia personal y el eqtiquetado del
medicamento
La bomba de infusión sin mecanismos de salvaguarda
Ausencia de procedimiento de doble verificación independiente
Ausencia de protocolos de asignación de funciones entre enfermeras
La paciente carecía de información pertinente para verificar la correcta administración del fármaco
Variaciones de la práctica entre centros relacionados impedía estandarización de protocolos y ordenes
automatizadas
Profesionales no disponían de información concernientes otros casos similares
Ausencia de protocolo de actuación ante sobredosis por fluorouracil
Análisis de sistemas: recomendaciones
1.
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6.
7.
Ordenes de Medicación y Protocolos de administración
•
•
•
Incluir información crítica
Estandarizar procedimientos, ordenes y medidas : (mL/h) en lugar de (mL/24 h).
Informar y educar
Etiquetado, Registro de medicación y comunicación
•
•
Eliminar ruido (mL/24 h)
Rediseñar considerando factores humanos
Bombas de Infusión
•
•
Salvaguardas
Revisión y mejora secuencia de programación
Procesos de doble verificación
•
•
Incorporar checklists y cálculos
Protocolos de doble verificación independiente
Informatización
•
•
Estandarizar preparación y administración de quimioterápicos
Informatizar ordenes de medicación
Gestión de Incidentes de medicación
•
•
•
Triage
Equipo de respuesta rapida
Protocolo de actuación
Organización, cultura
•
•
Promover cultura de seguridad
Facilitar comunicación entre unidades, centros, profesionales
Factores humanos
The National Alert Network (NAN) National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCC MERP).
Soluciones




Siempre ocurrirán errores, pero es esencial identificar las
causas e intentar minimizar los riesgos
Claramente, muy a menudo los errores son evitables y
representan una gran amenaza para la seguridad del
paciente
Los errores se pueden evitar desde una aproximación
integral, y pluridisciplinar
Considerando los factores latentes y organizacionales
que están en su base)
Soluciones
1. Personas
2. Tecnología
3. Procesos
4. Sistemas
5. Cultura
Personas
Competencias, Educación y capacitación
■ Nuevos medicamentos, procedimientos, alertas, medicamentos de
alto riesgo, prevención de riesgos, gestión de incidentes, seguridad
■ Necesario
■ Estrategia de seguridad débil
"Responsabilizar al profesional de administrar la
medicina correcta, en el paciente correcto, a la
dosis correcta, por la vía correcta, y en el
momento correcto, llevará a fracasar en materia
de seguridad" Judy Smetzer, Vice President of the Institute for Safe Medication Practices (ISMP)
The five rights: A destination without a map. 2007
Tecnologías
• Gran potencial
• Factores Humanos: Interfaz con usuarios óptima
• Utilizada de manera consistente y efectiva
- Automated unit dose dispensing
- Medication identification through bar code and standard nomenclature
- Automated controlled substance management
- Patient-specific packaging systems, Robotics
- Computerized patient profiles, e-HR
- Decision-Aid Support systems
- Patient Identification Wristband with bar-coded unique patient
identifier on admission
- Smart infusion pumps and other medication administration devices
Programación incorrecta
Falta de atención
Bloqueo o salto de las alertas
Fallos del mecanismo
Mejoras en el diseño
Estándares
Evaluación
Institute Safe Medication Practices- Effective Approaches to Standardization and Implementation of Smart Pump Technology
Identificación correcta: sistemas de códigos de
barras en los procesos de medicación
•
•
•
•
•
Identificación correcta de paciente,
fármaco, dósis, vía de administración,
tiempo
Enlace con historia personal, registro
de farmacia, sistemas de gestión y
RRHH
Lectura de barras en admisión, alta y
transferencia de pacientes, farmacia,
laboratorio, recursos humanos, y
programas de soporte a la decisión
Lectura de la tarjeta del personal,
identificación del paciente, y de cada
medicación administrada al paciente.
Puede añadir información adicional
(alerta, mensajes), facilitar
investigación.. etc
Prescripción Electrónica




Lista de medicamentos alternativos
Soporte a la decisión
Checks interacciones entre medicamentos;
medicamentos-alergias
Check contraindicaciones o otras prescripciones en
función de resultados de laboratorio
Asociada a una reducción de riesgo de sufrir errores de
medicación entre ~30% y 84%
Ammenwerth et al. The Effect of Electronic Prescribing on Medication Errors and Adverse Drug Events: A
Systematic Review. J Am Med Inform Assoc. 2008;15:585– 600.
Impacto de prescripción electrónica en la reducción de riesgo relativo de errores de medicación
Ammenwerth et al. The Effect of Electronic Prescribing on Medication Errors and Adverse Drug Events: A
Systematic Review. J Am Med Inform Assoc. 2008;15:585– 600.
Procesos
La complejidad
de la atención
sanitaria
perspectiva de procesos
Reconciliación de
Medicamentos
Desarrollo de estándares para prevenir errores derivados de
problemas en la comunicación en las transiciones de cuidados:
admisión, transferencias, alta
■ La mitad de los errores de medicación ocurren en la transición de
cuidados
■ Factores causales envuelven al paciente, profesionales, y los
sistemas y procedimientos del proceso de atención y de la
organización
■ Pacientes mayores de 65 años, en urgencias
■ Lista completa y precisa de su medicación domiciliaria, incluyendo nombre,
dosis, frecuencia, y ruta, para reconciliarla a lo largo de la hospitalización
del paciente, identificando discrepancias y/o modificando las ordenes
Desarrollo de equipos




Fortalecimiento relaciones horizontales: límites a la
jerarquía profesional, importancia del trabajo en equipo
Reconocimiento limitaciones personales
Transparencia y notificación de incidentes
Estandarización de procesos y lenguaje; Checklists
Gestión de equipos
Los Rodeos, 1977
Foto: EFE en El Mundo.es
Sistemas
1. Estrategia por la seguridad: sensibilización y
reconocimiento. Planificación estrategica
2. Liderazgo: dirección, gerencia, a traves de la estructura
3. Alianzas multidisciplinares: Involucración de pacientes y
profesionales
4. Mobilizar equipos
5. Prioridades : identificar riesgos, definir soluciones
6. Desarrollo de cultura de seguridad
Cultura por la seguridad
La condición más relevante para transformar el sistema
■ Actitudes, valores, percepciones normas encaminadas a reducir la
atención insegura
■ Fundamentada en actitud de reconocimiento y transparencia ante
los errores, voluntad de aprender de los errores
Preocupación por los fallos
Responsablilidad
Compromiso por mejorar
Respeto por la expertise y excelencia
Transforming systems and organizations
Through
■ Raise awareness and engage professionals, managers, authorities
■ Educate in safety
■ Execute interventions and show impact
■ Evaluate and share feedbacks
■ Engage patients and citizens and create networks and a shared culture
for safety
Cultura Justa
■ Descriminalización ante la ocurrencia de errores, con asignación de
responsabilidades justas , favoreciendo la notificación y el aprendizaje
de errores
■ Actos negligentes o criminales, deben ser penalizados
apropiadamente
The National Coordinating Council for Medication Error Reporting
and Prevention opposes the criminalization of errors in healthcare.
:
The Council acknowledges that human error is inadvertent and
unintentional. Criminalizing human error is a deterrent to error reporting,
learning from errors, and error prevention. As a result, unsafe systems
may be perpetuated rather than improved. Criminal acts and patient harm
related to competency and/or licensure issues are not addressed in this
statement as they are beyond the Council's purview.
Patient Safety and the just culture: A primer for health care executives by David Marx, JD
(2001), on the Web at www.mers-tm.net/support/ Marx_Primer.pdf.
Cultural and Organizational Change
Design health systems for patient safety
Systems level
Individual Level
Towards higher reliability systems
Towards higher leadership and personal commitment
Every year, an inadmissible
number of patients suffer
injuries or die because of
health care. Most of these
injuries are preventable
WHO Patient Safety is set up as a Special
Programme following WHA Resolution 55.18 in
2002
To coordinate, disseminate and accelerate improvements in
patient safety worldwide
High Level Political and Policy commitment
Putting safety on the world's agenda
Patient engagement & commitment
Patients for Patient Safety
PATIENTS FOR PATIENT SAFETY
An organized Global Network of individuals and organizations dedicated
to improving health-care safety through advocacy and collaboration
253 Champions in 52 countries
- Representing the patient voice at
conferences, consultation meetings, on
hospital boards, government
committees…
- Continuously Raising awareness of patient
safety & patient involvement
- Informing & educating communities
Developing and motivating global campaigns
through evidence based solutions and local
engagement & commitment
First Global Patient Safety Challenge
Clean Care is Safer Care
WHO Guidelines for Hand Hygiene in
Health Care
The My Five Moments approach
Making it easier to
■ understand
■ remember
■ practice
the hand hygiene
indications at the point
of care
Sax H, Allegranzi B, Uçkay I, Larson E, Boyce J, Pittet D. J Hosp Infect 2007;67:9-21
WHO Surgical Safety Checklist
Safe Surgery Saves Lives
Developing effective solutions to reduce
avoidable harm and strengthening health
systems
Resources
Ethical issues
54
Which are the challenges for WHO in 2013 and
2014?
Engaging professionals and engineering
systems for safety
Launch of a Global Campaign on Medication
Safety
The 3rd Global Challenge on Patient Safety
2014-2015
Patient safety culture is the single most relevant
condition for successful implementation
WHO invites Member States,
healthcare professionals,
academics, patients and
citizens to:
- Foster the patient safety culture
- Adopt effective solutions
- Roll out commitment & engagement
To achieve Universal
Health Coverage of
safe and quality care
Thank you
www.who.int/patientsafety/en