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Seguridad clínica Seguridad en el uso de los medicamentos y la farmacia hospitalaria Itziar Larizgoitia Programa de Seguridad del Paciente Los milagros de la ciencia y la medicina BIOMEDEA/F. Painter Facial Transplantion: Today's reality 19/08/2009 Geneva University Hospitals Fallo en la detección y reacción ante nivel extremo de calcio en sangre Administración incorrecta de un medicamento quimioterápico Deshidratación grave durante estancia hospitalaria Distress fetal y ictericia neonatal no tratada causando daño cerebral 1 de cada 10 La mitad se pueden prevenir 7 de cada 100 causan la muerte del paciente. Cirujía (~40%) y medicación (~15%) los más frecuentes De Vries et al. The incidence and nature of in-hospital adverse events: a systematic review Qual Saf Health Care 2008;17:216-223 Insuficiente calidad de la atención "Using a conservative approach, we estimated that there are at least 43 million injuries each year due to medical care, and that nearly 23 million DALYs are lost as a consequence." Source: Jha AK, Larizgoitia I, Audera-Lopez C, et al. BMJ Qual Saf 2013; 22:809-815 Mortalidad EEUU 1. Enfermedades del corazón 2. Neoplasmas 3. Enfermedades Respiratorias Muertes Asociadas a Daño Crónicas Prevenible Crónicas 4. Enfermedades Respiratorias Cardiovasculares Enfermedades Cardiovasculares John T. James, J Patient Saf 2013;9: 122Y128 Prevalence of HAI in developed countries Average in Europe: 7.1% patients ECDC, Comm Dis Report 2008 ** Incidence Errores de medicación "Cualquier incidente prevenible que pueda causar daño al paciente o dé lugar a una utilización inapropiada de los medicamentos, cuando éstos están bajo el control de los profesionales sanitarios o del paciente o consumidor. Estos incidentes pueden estar relacionados con la práctica profesional, con los procedimientos o con los sistemas, incluyendo fallos en la prescripción, comunicación, etiquetado, envasado, denominación, preparación, dispensación, distribución, administración, educación, seguimiento y utilización". National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCC MERP) http://www.nccmerp.org/aboutMedErrors.html Cada paciente hospitalizado puede reciber un error de medicación cada día Cualquier etapa del proceso de medicación puede fallar Geneva University Hospitals Suministro Prescripción Dispensación Administración Seguimiento IOM Comité para la Identificación y Prevención de los Errores de Medicación 2007 Cualquier error en el proceso de utilización de un medicamento (Bates et al 1995) Incluyendo la no prescripción y la no administración indicada Al menos 1,5 millones de sucesos prevenibles, ocurren cada año en los EEUU, sin incluir los errores de omisión (no prescripción de medicaciones indicadas) The Five Rights of Medication Administration the right patient, the right drug, the right dose, the right route, and the right time Errores de Medicación Miller, Robinson, Lubomski, Rinke, Pronovost . Qual Saf Health Care 2007;16:116–126 ¿Por qué ocurren los errores? De media, un 7% de prescripciones presentan errores; 52 de cada 100 pacientes. Más frecuentemente, por dosis incorrecta Lewis PJ et al. Prevalence, incidence and nature of prescribing errors in hospital inpatients: a systematic review. Drug Saf, 2009;32(5):379-89. Fallos activos Inadecuado conocimiento del fármaco o del paciente Confusiones, olvidos Factores contribuyentes Escasa formación o experiencia Fatiga, estrés, Sobrecarga de trabajo Factores latentes Resistencia a preguntar y clarificar dudas Escasas oportunidades de reeducación Tully MP et al. The causes of and factors associated with prescribing errors in hospital inpatients: a systematic review. Drug Saf, 2009;32(10):819-36. Fallos en la administración de medicamentos en el 20% de todas las oportunidades de error Keers et al. Prevalence and nature of medication administration errors in health care settings: a systematic review of direct observational evidence. Ann Pharmacother, 2013 Feb;47(2):237-56. Mas frecuente en vía intravenosa (53%): Dosis y tiempo equivocado Fallos Activos Confusiones y lapsos de memoria Errores de conocimiento Violaciones deliberadas Factores contribuyentes Inadecuada comunicación escrita (prescripción, documentación, transcripción) Problemas en la gestión de fármacos (suministro, almacenamiento y stocks) Sobrecarga de trabajo Problemas con los equipamientos (accesibilidad, funcionalidad) Factores del paciente (disponibilidad, gravedad) Estado físico del profesional (fatiga, estrés) Interrupciones, distracciones Keers et al. Causes of medication administration errors in hospitals: a systematic review of quantitative and qualitative evidence. Drug Saf. 2013 Nov;36(11):1045-67. Fallos del sistema, versos culpabilización individual “Los humanos fallan porque los sistemas, tareas y procesos, en los que trabajan, están mal diseñados" Dr Lucian Leape, testifying to the US President’s Commission on Consumer Protection and Quality in Health Análisis de un Incidente : error de cálculo Paciente de 43 años con carcinoma recibe citostatico fluorouracil 5250 mg en 4 horas, en lugar de en 4 días Fallecimiento Velocidad de infusión 28,8 mL/h en lugar de 1.2 mL/h 16 Causas Raíz 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Falta de información sobre el cálculo en la orden de medicación Bomba de infusión de programación compleja–dosis mg/hr/[mg/mL]- Sin diseño ergonómico Etiquetado de farmacia con información innecesaria y sin consideración de factores humanos (alertas, énfasis) Información crítica no contrastada entre la orden de medicación, la historia personal y el eqtiquetado del medicamento La bomba de infusión sin mecanismos de salvaguarda Ausencia de procedimiento de doble verificación independiente Ausencia de protocolos de asignación de funciones entre enfermeras La paciente carecía de información pertinente para verificar la correcta administración del fármaco Variaciones de la práctica entre centros relacionados impedía estandarización de protocolos y ordenes automatizadas Profesionales no disponían de información concernientes otros casos similares Ausencia de protocolo de actuación ante sobredosis por fluorouracil Análisis de sistemas: recomendaciones 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Ordenes de Medicación y Protocolos de administración • • • Incluir información crítica Estandarizar procedimientos, ordenes y medidas : (mL/h) en lugar de (mL/24 h). Informar y educar Etiquetado, Registro de medicación y comunicación • • Eliminar ruido (mL/24 h) Rediseñar considerando factores humanos Bombas de Infusión • • Salvaguardas Revisión y mejora secuencia de programación Procesos de doble verificación • • Incorporar checklists y cálculos Protocolos de doble verificación independiente Informatización • • Estandarizar preparación y administración de quimioterápicos Informatizar ordenes de medicación Gestión de Incidentes de medicación • • • Triage Equipo de respuesta rapida Protocolo de actuación Organización, cultura • • Promover cultura de seguridad Facilitar comunicación entre unidades, centros, profesionales Factores humanos The National Alert Network (NAN) National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCC MERP). Soluciones Siempre ocurrirán errores, pero es esencial identificar las causas e intentar minimizar los riesgos Claramente, muy a menudo los errores son evitables y representan una gran amenaza para la seguridad del paciente Los errores se pueden evitar desde una aproximación integral, y pluridisciplinar Considerando los factores latentes y organizacionales que están en su base) Soluciones 1. Personas 2. Tecnología 3. Procesos 4. Sistemas 5. Cultura Personas Competencias, Educación y capacitación ■ Nuevos medicamentos, procedimientos, alertas, medicamentos de alto riesgo, prevención de riesgos, gestión de incidentes, seguridad ■ Necesario ■ Estrategia de seguridad débil "Responsabilizar al profesional de administrar la medicina correcta, en el paciente correcto, a la dosis correcta, por la vía correcta, y en el momento correcto, llevará a fracasar en materia de seguridad" Judy Smetzer, Vice President of the Institute for Safe Medication Practices (ISMP) The five rights: A destination without a map. 2007 Tecnologías • Gran potencial • Factores Humanos: Interfaz con usuarios óptima • Utilizada de manera consistente y efectiva - Automated unit dose dispensing - Medication identification through bar code and standard nomenclature - Automated controlled substance management - Patient-specific packaging systems, Robotics - Computerized patient profiles, e-HR - Decision-Aid Support systems - Patient Identification Wristband with bar-coded unique patient identifier on admission - Smart infusion pumps and other medication administration devices Programación incorrecta Falta de atención Bloqueo o salto de las alertas Fallos del mecanismo Mejoras en el diseño Estándares Evaluación Institute Safe Medication Practices- Effective Approaches to Standardization and Implementation of Smart Pump Technology Identificación correcta: sistemas de códigos de barras en los procesos de medicación • • • • • Identificación correcta de paciente, fármaco, dósis, vía de administración, tiempo Enlace con historia personal, registro de farmacia, sistemas de gestión y RRHH Lectura de barras en admisión, alta y transferencia de pacientes, farmacia, laboratorio, recursos humanos, y programas de soporte a la decisión Lectura de la tarjeta del personal, identificación del paciente, y de cada medicación administrada al paciente. Puede añadir información adicional (alerta, mensajes), facilitar investigación.. etc Prescripción Electrónica Lista de medicamentos alternativos Soporte a la decisión Checks interacciones entre medicamentos; medicamentos-alergias Check contraindicaciones o otras prescripciones en función de resultados de laboratorio Asociada a una reducción de riesgo de sufrir errores de medicación entre ~30% y 84% Ammenwerth et al. The Effect of Electronic Prescribing on Medication Errors and Adverse Drug Events: A Systematic Review. J Am Med Inform Assoc. 2008;15:585– 600. Impacto de prescripción electrónica en la reducción de riesgo relativo de errores de medicación Ammenwerth et al. The Effect of Electronic Prescribing on Medication Errors and Adverse Drug Events: A Systematic Review. J Am Med Inform Assoc. 2008;15:585– 600. Procesos La complejidad de la atención sanitaria perspectiva de procesos Reconciliación de Medicamentos Desarrollo de estándares para prevenir errores derivados de problemas en la comunicación en las transiciones de cuidados: admisión, transferencias, alta ■ La mitad de los errores de medicación ocurren en la transición de cuidados ■ Factores causales envuelven al paciente, profesionales, y los sistemas y procedimientos del proceso de atención y de la organización ■ Pacientes mayores de 65 años, en urgencias ■ Lista completa y precisa de su medicación domiciliaria, incluyendo nombre, dosis, frecuencia, y ruta, para reconciliarla a lo largo de la hospitalización del paciente, identificando discrepancias y/o modificando las ordenes Desarrollo de equipos Fortalecimiento relaciones horizontales: límites a la jerarquía profesional, importancia del trabajo en equipo Reconocimiento limitaciones personales Transparencia y notificación de incidentes Estandarización de procesos y lenguaje; Checklists Gestión de equipos Los Rodeos, 1977 Foto: EFE en El Mundo.es Sistemas 1. Estrategia por la seguridad: sensibilización y reconocimiento. Planificación estrategica 2. Liderazgo: dirección, gerencia, a traves de la estructura 3. Alianzas multidisciplinares: Involucración de pacientes y profesionales 4. Mobilizar equipos 5. Prioridades : identificar riesgos, definir soluciones 6. Desarrollo de cultura de seguridad Cultura por la seguridad La condición más relevante para transformar el sistema ■ Actitudes, valores, percepciones normas encaminadas a reducir la atención insegura ■ Fundamentada en actitud de reconocimiento y transparencia ante los errores, voluntad de aprender de los errores Preocupación por los fallos Responsablilidad Compromiso por mejorar Respeto por la expertise y excelencia Transforming systems and organizations Through ■ Raise awareness and engage professionals, managers, authorities ■ Educate in safety ■ Execute interventions and show impact ■ Evaluate and share feedbacks ■ Engage patients and citizens and create networks and a shared culture for safety Cultura Justa ■ Descriminalización ante la ocurrencia de errores, con asignación de responsabilidades justas , favoreciendo la notificación y el aprendizaje de errores ■ Actos negligentes o criminales, deben ser penalizados apropiadamente The National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention opposes the criminalization of errors in healthcare. : The Council acknowledges that human error is inadvertent and unintentional. Criminalizing human error is a deterrent to error reporting, learning from errors, and error prevention. As a result, unsafe systems may be perpetuated rather than improved. Criminal acts and patient harm related to competency and/or licensure issues are not addressed in this statement as they are beyond the Council's purview. Patient Safety and the just culture: A primer for health care executives by David Marx, JD (2001), on the Web at www.mers-tm.net/support/ Marx_Primer.pdf. Cultural and Organizational Change Design health systems for patient safety Systems level Individual Level Towards higher reliability systems Towards higher leadership and personal commitment Every year, an inadmissible number of patients suffer injuries or die because of health care. Most of these injuries are preventable WHO Patient Safety is set up as a Special Programme following WHA Resolution 55.18 in 2002 To coordinate, disseminate and accelerate improvements in patient safety worldwide High Level Political and Policy commitment Putting safety on the world's agenda Patient engagement & commitment Patients for Patient Safety PATIENTS FOR PATIENT SAFETY An organized Global Network of individuals and organizations dedicated to improving health-care safety through advocacy and collaboration 253 Champions in 52 countries - Representing the patient voice at conferences, consultation meetings, on hospital boards, government committees… - Continuously Raising awareness of patient safety & patient involvement - Informing & educating communities Developing and motivating global campaigns through evidence based solutions and local engagement & commitment First Global Patient Safety Challenge Clean Care is Safer Care WHO Guidelines for Hand Hygiene in Health Care The My Five Moments approach Making it easier to ■ understand ■ remember ■ practice the hand hygiene indications at the point of care Sax H, Allegranzi B, Uçkay I, Larson E, Boyce J, Pittet D. J Hosp Infect 2007;67:9-21 WHO Surgical Safety Checklist Safe Surgery Saves Lives Developing effective solutions to reduce avoidable harm and strengthening health systems Resources Ethical issues 54 Which are the challenges for WHO in 2013 and 2014? Engaging professionals and engineering systems for safety Launch of a Global Campaign on Medication Safety The 3rd Global Challenge on Patient Safety 2014-2015 Patient safety culture is the single most relevant condition for successful implementation WHO invites Member States, healthcare professionals, academics, patients and citizens to: - Foster the patient safety culture - Adopt effective solutions - Roll out commitment & engagement To achieve Universal Health Coverage of safe and quality care Thank you www.who.int/patientsafety/en