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Tel (805) 540-0279 ▫ Fax (805) 439-1070
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Fecha: ___________________
Estimado ________________________
Tienes una cita psiquiátrica inicial programada para usted con:
○ Pedro D. Guimaraes, M.D.
○ Mary Meiselman, NP & Pedro D. Guimaraes, M.D.
○ Bianca Iglesias, PA-C, & Pedro D. Guimaraes, M.D.
○ Bridget Plessas, RN & Pedro D. Guimaraes, M.D.
○ Amanda Selman, RN & Pedro D. Guimaraes, M.D.
Día de la Cita:_____________________ Hora de la Cita:____________________
Ubicación de la oficina y estacionamiento y dirección:
Estacionamiento está en la calle o en el estacionamiento detrás del edificio con los puntos señalados marcado
GUIMARAES.
Nuestra dirección:
1035 Peach Street, Suite 201
San Luis Obispo, CA 93401
Nuestros números de teléfono y fax:
Teléfono: (805) 540-0279
Fax: (805) 439-1070
Direcciones para llegar desde el sur:
Tome 101 Norte
Tome la salida de la calle de Osos
Continuar recto por la calle de Osos
Gire a la izquierda en la calle Peach
Estamos en 1035 Peach Street, Suite 201 (en el piso 2nd)
Direcciones para llegar desde el norte:
Tome 101 Sur
Tomar la salida de la calle Santa Rosa
Gire a la derecha en la calle de Olive
Gire a la derecha en calle de Santa Rosa
Gire a la derecha en la calle Peach
Estamos en 1035 Peach Street, Suite 201 (en el piso 2nd)
Por favor revise y complete los siguientes formularios y acuerdos y llévelos con usted a su cita psiquiátrica
inicial. Por favor tenga en cuenta que la cita inicial dura aproximadamente 60-90 minutos.
○ Por favor traiga su tarjeta del seguro médico y traiga su tarjeta de identidad/licencia.
○ Por favor esté preparado para pagar el copago en la fecha de servicio. Tenga en cuenta que si usted es
incapaz de dar su tarjeta del seguro médico, usted será responsable de pagar el total por los servicios rendidos.
○ Debe confirmar su cita psiquiátrica inicial 1 día antes de la cita. Si usted no confirma su cita, será cancelada.
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INFORMACIÓN PARA EL PACIENTE
Fecha: _____________________
Nombre (Apellido, Primer Nombre): ____________________________________________________________________
Número de seguro social: ____________ Sexo: F ___ M ___ Fecha de nacimiento: __________________Edad: ________
Estado civil: ____________________ Nombre de la pareja: ____________________________
Teléfono principal: __________________________________ OK para dejar mensaje relacionado a su salud: Si
No
Teléfono Secundario: ________________________________ OK para dejar mensaje relacionado a su salud: Si
No
Dirección de domicilio: _______________________________________________________________________________
Correo electrónico: _______________________________________ Referido por: _______________________________
Empleador: ______________________ Ocupación: ____________________ Teléfono de trabajo: ___________________
Contacto en caso de emergencias: ________________ Relación con el paciente: ___________ Teléfono: _____________
Idioma Preferido (Favor de circular):
Raza (Favor de circular):
Ingles
Otro
Indio Americano/Nativo
Asiático
Nativo de Hawái/Islas del Pacifico
Grupo de etnicidad (Favor de circular): No Hispano
No contestar
Negro/Afro americano
Blanco
Hispano
Otro
Otro
No contestar
No contestar
INFORMACION DE SU SEGURO PRIMARIO
Nombre: ______________________________________ Relación con el paciente: _______________________________
Fecha de nacimiento: ____________________________ Número de seguro social: ______________________________
Nombre de aseguranza: ___________________________Numero de póliza _________________________
Teléfono del seguro: ____________________________________
INFORMACION DE SU SEGURO SECUNDARIO
Nombre: ______________________________________ Relación con el paciente: _______________________________
Fecha de nacimiento: ____________________________ Número de seguro social: ______________________________
Nombre de aseguranza: ___________________________Numero de póliza _________________________
Teléfono del seguro: ____________________________________
PARTE RESPONSIBLE (SI NO ES EL PACIENTE)
Nombre del responsable: _______________________________ Relación con el paciente: _________________________
Dirección del responsable: ____________________________________________________________________________
Teléfono del responsable: ____________________________________________________________________________
¿Tenemos permiso para hablar con la parte responsible con respect a la factura? :
2
○S
○N
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REVISIÓN MÉDICA DEL SISTEMA
Nombre del paciente: ___________________________ Fecha de nacimiento: _________________ Fecha: ___________
Marque sí o no a las siguientes preguntas. Si la respuesta es sí, por favor, comente y incluya fecha y tratamiento proceido.
Sistema
Síntomas constitucionales
Ojos
Oídos, Nariz, Boca, Garganta
Cardiovasculares
Vías respiratorias
Gastrointestinales
Músculo-esquelético
Tegumentario (piel, pecho)
Neurológica
Sistema endocrino
Hematológico/linfático
Alérgicas/inmunológicas
Génito-urinario
Síntomas
Ganancia/pérdida de peso reciente
Fatiga
Problemas de sueño
Tumor o cáncer
Mala vista
Dificultad al oir
Dificultad para deglutir
Vértigo
Enfermedad de la tiroides
Dolor en el pecho
Condición del corazón
Presión arterial alta o baja
Tos
Dificultad para respirar
Escalofrios
Enfermedad del pulmon
Quemadura de corazón/reflujo
Estreñimiento
Diarrea
Sangre en heces
Dolor en las articulaciones o rigidez
Dolor muscular
Dolor crónico
Erupciones o trastomos de la piel
Lesiones
Enfermedad neurológica
Lesión en la cabeza
Accidente cerebrovascular
Convulsiones
Dolores de cabeza
Intolerancia a calor o frío
Sed excesiva
Sangrado anormal
Moretones fáciles
Colmenas
Fiebre del heno
Enfermedad de transmission sexual
Hiperplasia benign de próstata (en hombres)
Diabetes
Incontinencia/retención urinaria
MUJERES SÓLAMENTE
¿Está tomando anticonceptivos?
¿Está embarazada? En caso de sí, cuántas semanas
Número de embarazos
Fecha de última menstruaciónes
3
Sí
No
Comentario
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INFORMACIÓN MÉDICA
Altura actual: _________________
Peso actual: _________________
Médico de atención primaria: ____________________________Fecha de examen físico reciente: ________________
Actual psicólogo o psiquiatra: _________________________________
Evaluar su salud en general: ____ Bueno (No hay problemas médicos actuales)
____ Justa (Algunos problemas de salud, pero bajo control) ____ Pobres (Problemas médicos múltiples)
Si su salud es mala, por favor explique. __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
¿Han sido hospitalizado por causas médicas durante los últimos cinco años? En caso de sí, por favor explique.
Sí ____ No ________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
¿Tienes alguna condición médica actual? En caso de sí, por favor explique.
Sí ____ No _________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
¿Tienes alguna alergia a un medicamento, alimento o alergias ambientales? En caso de sí, por favor explique.
Droga ______ Comida _____ Ambiental _____
____________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
¿Has alguna vez experimentado una lesión en la cabeza, conmoción cerebral o estado inconsciente En caso de sí,
cuantas veces? ________ Sí ____ No _____ Describir las circunstancias y dar la edad de cada ocurrencia. _____________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
¿Toma algún medicamento prescrito no psiquiátrica o medicamentos de la venta libre, suplementos de hierbas o
vitaminas? En caso de sí, indíquelo.
Sí ____ No ____
______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
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LISTA DE MIDICAMENTOS
Cuidadosamente revise los medicamentos que aparecen a continuación y marque si usted actualmente toma o había tomado
previamente el medicamento. Si previamente, por favor indique el motivo de interrupción. Favor de incluir todas las que se han
utilizado de manera recreativa.
Medicamento
Corriente
Anterior
Razón de
interrupción
Medicamento
Abilify (aripiprazole)
Adderall
Ambien (zolpidem)
Anafranil (clomipramine)
Antabuse (disulfiram)
Ativan (lorazepam)
Benadryl (diphenhydramine)
Buspar (buspirone)
Campral (acamprosate)
Catapres (clonidine)
Celexa (citalopram)
Clozaril (clozapine)
Codeine
Concerta
Contrave
Cymbalta (duloxetine)
Cytomel
Depakote (valporic acid)
Dexedrine Spansules
Dilaudid
Doxepin (sinequan)
Effexor (venlafaxine)
Elavail (amitriptyline)
Fanapt (iloperidone)
Fiornal
Focalin
Gabitril
Geodon (ziprasidone)
Haldol (haloperidol)
Intuniv
Invega (paliperidone)
Keppra
Klonopin (clonazepam)
Lamictal (limotragine)
Latuda
Lexapro (escitalopram)
Librium (chlordiazepoxide)
Lithboid
Lithium
Lunesta (eszopiclone)
Luvox (fluvoxamine)
Lyrica (pregabalin)
Melatonin
Mellaril (thioridazine)
Methadone
Morphine (MS Contin)
Navane (thiothixene hcl)
Neurontin (gabapentin)
Norco (hydro +acet)
Orap (pimozide)
Oxycodone
Pamelor (nortriptyline)
Paxil (paroxetine)
Percocet (oxy + acet)
Phentermine
Pristiq (desvenlafaxine)
Propanolol
Provigil (modafinil)
Prozac (fluoxetine)
Remeron (mirtazapine)
Restoril (tempazepam)
Revia (naltrexone)
Risperdal (risperidone)
Ritalin (methylphenidate)
Rozerem (ramelteon)
Seroquel (quetiapine)
Serzone (nefazidone)
Sinequan (doxepin)
Sonata (zaleplon)
Stelazine (trifluoperazine)
Strattera (atomoxetine)
Suboxone (buprenorphine)
Subutex (buprenorphine)
Tegretol (carbamazepine)
Tenex (guanfacine)
Thorazine(chlorpromazine)
Topamax (topiramate)
Trazadone (desyrel)
Trileptal (oxcarbazepine)
Valium (diazepam)
Vicodin (hydro+acet)
Viibryd (vilazodone)
Vistaril (hydroxyzine hcl)
Vyvanse
Wellbutrin (bupropion)
Xanax (alprazolam)
Zoloft (sertraline)
Zyprexa (olanzapine)
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Corriente
Anterior
Razón de
interrupción
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PERSONALD ADULTO E HISTORIA DE VIDA
Nombre: ___________________________________ Fecha de nacimiento: ______________________ Edad: ________
El objetivo del siguiente cuestionario es obtener un resumen de sus antecedentes para que podamos evaluar sus
necesidades actuales y planificar el tratamiento con usted. Por favor, conteste las preguntas exactamente como usted
pueda (si necesita más espacio para escribir utilice la parte posterior del formulario). Podrá dirigir sus preguntas o dudas
durante su primera cita.
Presentación de problema/Síntoma (un signo o indicación de algo indeseable, si lo desea puede utilizar “La lista de
verificación de síntomas como ejemplo y guía”).
1. Por favor describa el problema o síntoma o cómo podemos ayudar:
2. Es este problema/síntoma presente en (marque todos que lo aplican):
Casa ____ Escuela ____
Trabajo ____
Con amigos ____
Con familia ____ Por todas partes ____
3. Con qué frecuencia occure el síntoma: Mensual ____ Semanal ____ Diario _____ Todo el tiempo_____
4. ¿Cuánto tiempo han tenido el problema?
5. ¿Cuando se empeora?
6. ¿Hace algo síntoma mejor o peor? (En caso de sí, por favor explique)
7. ¿Ha tenido algun problema similar en el pasado? (En caso de sí, por favor explique)
8. ¿Qué te hizo decidir buscar ayuda en este momento?
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INFORME PSIQUIÁTRICO SOBRE SISTEMAS
Nombre del paciente: ___________________________ Fecha de nacimiento: _________________ Fecha: ___________
Por favor examine la lista y marque si usted alguna vez ha experimentado los siguientes sintomas.
Síntoma
Estado animico
Ansiedad
Fobia/Desorden
obsesivo
compulsivo
Trauma
Desorden
alimenticio
Psicópata
Control de los
impulsos
Sí
No
Estado de ánimo depresivo
Insomnio
Menor interés en las actividades
Culpabilidad o inutilidad
Bajo consume de energía
Falta de concentración
Disminución del apetito
Pensamientos suicidas
Momento de miedo intenso
Corazón late con fuerza
Mareo
Entumecimiento y hormigueo
Dolor en el pecho
Dificultad para respirar
Sudoración inusual
Agitación o temblor
Náuseas
Asfixia
Miedo excesivo del objecto
Miedo excesivo a la situación
Escesivo miedo de salir de casa
Excesivo temor a situaciones sociales
Historia de eventos traumáticos
Escena retrospectiva o pesadillas
Evitación de símbolos
Respuesta de sobresalto hiperactivo
Insensibildad emocional
Restricción de alimentos
Rechazo a mantener peso corporal
Falsas Ilusiones
Alucinaciones
Enfoque disminuido
No seguir a través de tareas
Mala organización
Inquietud excesiva
A menudo “en marcha”
Interrumpiendo a menudo la gente
Síntoma
Estado de ánimo elevado
Estado de ánimo irritable
Disminución de la necesidad de domir
Pensamientos rapidos/exceso
Habla rápida
Facilidad de distracción
Actividad física extrema
Buscando placer arriesgado
Miedo extremo de muerte
Miedo de perder el control
Desrealización
Con frecuencia demasiado
Preocupación excesiva
Irritabilidad
Tensión muscular
Fatigarse fácilmente
Dificultad para concentrarse
Trastornos del sueño
Miedo repetitivo
Conducta repetitivo o acto mental repetitivo
Rutinas repetitivas
Ordenar y organizar
Historia lesiones/trauma en la cabeza
Cambio de la personalidad
Impulsividad no característico
Deficiencia cognitive/memoria
Debilitación de discurso
Consumo excesivo de comida
Purga (vómitos, laxantes, etc)
Discurso desorganizado
Pensamiento desorganizado o comportamiento
Dificultad esperando turno
Escapar respuestas
Oposicional y desafiante
Argumento de la excesiva
Pierde a menudo su genio
Molesta a la gente
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Sí
No
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HISTORIA DE LOS ÚLTIMOS TRATAMIENTOS
1. ¿Alguna vez ha tenido un tratamiento ambulatorio o programa de día en el pasado? En caso de sí, por qué razón y
dónde?
2. ¿Ha tenido alguna vez tratamiento de internación psiquiátrica de hospitalización psiquiátrica? En caso de sí, cuándo,
por qué razón y dónde?
HISTORIA PSIQUIÁTRICA FAMILIAR
¿Tienes miembros de la familia con una historia de cualquier trastorno psiquiátrico? En caso de sí, indique el desorden.
Ejemplos: Depresión, Trastorno Bipolar, Abuso de sustancias, Suicidio, etc.
□ Marque esta casilla si la historia psiquiátrica familiar es desconocido
Miembro de la familia
Diagnóstico Psiquiátrico
Vivo
Difuntos
Madre
Padre
Hermano
Niño
Abuela materna
Abuelo materno
Abuela paterna
Abuelo paterno
Otros
HISTORIA MÉDICA FAMILIAR
¿Tienes miembros de la familia con una historia de alguna condición médica? En caso de sí, indique el desorden.
Ejemplos: enfermedades del corazón, artritis, diabetes, presión arterial alta, cholesterol alto, etc.
□ Marque esta casilla si el historial médico psiquiátrica familiar es desconocido
Miembro de la familia
Diagnóstico Médico
Vivo
Difuntos
Madre
Padre
Hermano
Niño
Abuela materna
Abuelo materno
Abuela paterna
Abuelo paterno
Otros
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HISTORIA DEL USO DE SUSTANCIA
Por favor examine las siguientes sustancias. Por favor marque si usted alguna vez ha usado (aunque sea una vez), si es
un problema, la edad del uso de 1st, frecuencia y fecha última.
Sustancia
¿Has usado?
¿Nunca fue un
Edad de
Frecuencia
Fecha última
problema?
1st uso
Sí
No
Sí
No
Alcohol
Amphetamine
Bath Salts
Cocaine
Codeine
Crack
Demerol
Dextromethorphan (DXM)
Over the counter cold medicine
Dilaudid
Ecstasy
Hashish
Heroin
Hydrocodone
Inhalants
Ketamine
LSD
Marijuana
Mescaline (Peyote)
Methadone
Methamphetamine
Mushrooms
Nicotine
Nitrous Oxide
Other Barbiturates (downers)
Oxycodone
Oxycontin
PCP (Angel Dust)
Percodan
Sleeping Pills
Soma
Speed
Steroids
Stimulants
Valium
Vicodin
Xanax
Otros especifique):
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HISTORIA DE LA EDUCACIÓN/EMPLEO
Para ayudarnos mejor en a nosotros evaluar su condición socioeconómica, por favor, conteste las siguientes preguntas.
1. Nivel Educativo: Chequea (marque) por favor el más alto nivel
□ Algo de preparatoria
□ Secundaria (obtenida el Diploma de GED)
□ Algo de Universidad
□ Grado asociado
□ Licenciatura
□ Maestría
2. Situación condición económico-financiera: chequea (marque)
□ Excelente
□ Bueno
□ Justo
□ Pobres
3. Apoyo financiero: ____ Trabajo____ SSDI
4. Vivienda:
□ Alquiler
____ Familia
□ Propio
____ Otros: (especificar) _____________
□ Vivir con familiars y amigos
5. Número de casa (incluyéndote): _____
6. ¿Con quién vives?
□ Solo □ con otros (por favor lista) _____________________________________
7. ¿Tiene hijos?
□ Sí; Hijas ¿Cuántos? _____ Años? _____________
□ Sí; Hijos ¿Cuántos? _____ Años? _____________
□ No
8. Religión y spiritual afiliaciones: _____________________________________
9. Ejercicio : No _____ Sí _____ Por favor una lista de actividades y el número de días por semana: _______________
________________________________________________________________________________________________
Información de la relación familiar
1. Estado actual de la relación: ___ Soletro/a
___ Casado ___ Separado ___Divorciado ___Viviendo juntos
___ Comprometido/a ___Citas ___Viuda
2. Relación acutal: Por favor describa la calidad de su relación (Explica abajo según sea necesario).
___ Excelente ___Bueno ___Justo ___Pobre
3. Por favor describe la calidad global de su relación con sus hijos (Explica abajo según sea necesario).
___ Excelente ___Bueno ___Justo ___Pobre
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4. ¿Quieres tu familia/otros participen en el tratamiento? En caso de sí, ¿Quién? ___ No ___ Sí
5. Quién te crio: ___ Padres biológicos ___ Los padres de crianza ___Padres adoptivos ___ Padrastros
6. Por favor si alguno de estos acontecimientos sucedió con tus padres y especificar su edad en el momento.
Sí
No
Por favor, indique sue dad en el momento del evento
Los padres están todavía juntos
Los padres se separan
Los padres están divorciados
Padre ha fallecido
Madre ha fallecido
La madre se volvió a casar
Padre se volvió a casar
7. ¿Tienes cualquier hermanos? Si es así, ¿cuantos y cuales son sus edades?
□ No
□ Sí; Hermana(s)
□ Sí; Hermano (s)
¿Cuantos? ________ ¿ Años? ____________
¿Cuantos? ________ ¿ Años? ____________
8. Por favor describa la calidad de tu relación con tus hermanos y hermanas:
___ Excelente ___Bueno ___Justo ___Pobre
Información de salud y desarrollo
1. ¿Ha habido algún evento inusual o tramático en su vida, incluyendo el abuso? Por favor explique:
2. ¿Eres sexualmente activo/a? ___ Sí ___No (Por favor describa si tienes algún problema con su interés/energía
sexual)
3. ¿Has estado embarazada? ___ Sí ___No (Si usted ha estado embarazada antes, por favor describa cualquier
problema durante el embarazo o el parto)
4. ¿Cómo un niño/a fuste considerado “fácil” o “difícil” para cuidar? Si usted se considera difícil, explicar por qué:
5. ¿Tuviste un retraso en el desarrollo como un niño/a? Por favor explique
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Actividades legales
1. ¿Has estado detenido? ___ Sí ___No En caso de sí, indique la fecha, motivo de la detención, condena y sentencias:
2. ¿Está usted actualmente involucrado con el Sistema legal o tiene cargos pendientes? En caso de sí, explique :
3. ¿Estás en tratamiento ordenado por la corte o esperando que su tratamiento sea usado en un caso legal? En caso de
sí, explique :
Actividades de ocio
1. ¿Qué le gusta hacer para divertirse y relajarse?
2. ¿Con quién disfrutas pasar el tiempo con?
3. ¿Qué tipo de actividades disfruta participar con otros?
4. ¿Participan en cualquier actividad comunitaria, deportiva, clubes, grupos de apoyo, etc.?
Información adicional
1. ¿Tienes alguna información adicional que le gustaría proporcionar?
___________________________________
_____________________________________
12
__________________
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Nombre
Firma
Fecha
ESTADO DE PAGO Y CONSENTIMIENTO PARA EL TRATAMIENTO
Nombre del paciente: ___________________________ Fecha de nacimiento: _________________ Fecha: ___________
¡ Bienvenido a Central Coast Behavioral Health, Inc. Somos una empresa destinada a mejorar la salud mental y el
bienestar. Lo hacemos trabajando en equipo y la incorporación de varios médicos y experiencia del profesional de salud
mental y conocimientos, con el fin de ofrecer al cliente el mejor cuidado. Nuestro objetivo es trabajar juntos y ofrecer a
nuestros pacientes la capacidad para obtener y mantener el bien estar, promover el crecimiento y desarrollo. Como un
paciente de la clínica, yo entiendo que mi salud mental profesional puede discutir mi cuidado con otros profesionales
dentro de la clínica para proporcionarme la mejor atención. Yo doy mi consentimiento para mi salud mental profesional
consultar con otros profesionales dentro de la clínica.
Reconozco que ha sido informado de mis derechos como cliente de Central Coast Behavioral Health, Inc. y se dará la
oportunidad de participar en el desarrollo de mi propio plan de tratamiento. La naturaleza del tratamiento para que las
llamadas del plan de tratamiento serán explicadas a mí como la razón de que el tratamiento y los riesgos esperados y
beneficios que ese tratamiento podría traerme. Entiendo que Central Coast Behavioral Health, Inc. no me dan garantías
sobre los resultados del tratamiento y no me ha dado ninguna garantía implícita que el tratamiento propuesto mejorará
la condición de mi vida. También entiendo que yo puedo terminar mi tratamiento notificando Central Coast Behavioral
Health, Inc.
Comunicado de seguro: Por la presente autorizo a la Oficina Central Coast Behavioral Health, Inc. y agencia de
facturación para liberar cualquier información necesaria a mi aseguradora para reclamar presentación o continuado
cuidado. Autorizo el pago por los servicios prestados que se envíen directamente al Dr. Pedro Guimaraes para cualquier
beneficio disponible bajo mi plan de seguro. Entiendo que soy financieramente responsable por cualquier cantidad de
coaseguro (deducibles, copagos, etc.) y cualquier saldo (responsabilidad del paciente, por pagar, etc.) por los servicios
prestados. Autorizo a Dr. Pedro Guimaraes para retener mi firma en el archivo con el fin de la presentación de la
reclamación. Por la presente de acuerdo a estos términos y condiciones, la política de no show/cancelación y
consentimiento para el tratamiento. Aviso a los consumidores: médicos están autorizados y regulados por la junta
médica de California, (800) 633-2322 www.mbc.ca.gov.
Certifico que la información proporcionada por mí es verdadera y correcta al mejor de mi conocimiento autorizo todos
los registros necesarios para actuar sobre las solicitudes de pago de terceros todas las fuentes. Entiendo que es mi
responsabilidad obtener cualquier autorización previa seguro y verificar mis beneficios de seguros. Solicito pago de
cualquier autorizado beneficios se hagan en mi nombre.
Entiendo y acepto a hacer mejores esfuerzos para ayudar a garantizar los pagos por servicios bajo cualquier cobertura
de seguro disponible para mí. Entiendo que soy responsable de las deducciones del pago debido a Central Coast
Behavioral Health, Inc. debido a las limitaciones de mi cobertura de seguro vigente o mi situación financiera actual.
Entiendo que los servicios se cargan directamente a mí o a mi compañía de seguros incluyendo los siguientes cargos:
Carta (escuela, trabajo licencia/retorno, misc)
Registros médicos: Para los pacientes y abogados
Formularios en línea y papel discapacidad: inicial
$15
$30
$30
Formularios en línea y papel discapacidad: suplementario
$20
Formularios de licencia médica familiar
Formas de discapacidad escuela
No show o cancelación dentro de las 24 horas de
nombramiento
Devuelto por cheque
$20
$15
$115
$25
Entiendo que tengo la responsabilidad de mantener citas todas programadas y, si es necesario, para cancelar citas por lo
menos 24 horas de antelación. No muestra o cancelaciones dentro de 24 horas de la cita se cobrará $115.
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________________________________
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Impreso Nombre del Paciente o Tutor Legal
Firma del Tutor Legal o Paciente
Fecha
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CONSENTIMIENTO PARA MEDICAMENTOS PSICOTRÓPICOS
¿Por favor lea este formulario cuidadosamente. Si tienes problemas de lectura, pedirle que unas de nuestros empleades
lo lea a usted.
Central Coast Behavioral Health, Inc. se reunió conmigo y hablamos de mis síntomas y problemas mentales que me
llevaron a buscar un tratamiento psiquiátrico en este momento. Central Coast Behavioral Health, Inc. me dijo de los
medicamentos que son conocidos para ayudar en el tratamiento de los síntomas y problemas mentales como la
mía. Éllos también hablaron conmigo los riesgos y beneficios de estos medicamentos y la posibilidad de mejorar o no
mejorar, con o sin medicación. Central Coast Behavioral Health, Inc. me dijo el medicamento va a tomar de los grupos de
abajo. El médico me explicó los efectos secundarios que estos medicamentos pueden causar. Estos efectos secundarios
incluyen, pero no es limitado a:
Categorías de efectos secundarios y drogas:
A. antipsicóticos: somnolencia, rigidez, espasmo muscular, temblor, inquietud, sequedad de boca, estreñimiento, visión
borrosa, incontrolable movimientos corporales (discinesia tardía), aumento de peso, aumentan el riesgo de padecer
diabetes o elevados los lípidos (colesterol), headedness ligero, babeo, empeoramiento de las convulsiones, cambios en
la presión arterial.
B. antidepresivos: seca la boca, estreñimiento, somnolencia, mareo, arritmia del corazón, náuseas, diarrea, disminución
del deseo sexual y función, dolor de cabeza, temblores, inquietud, inestabilidad, aumento de peso, agravamiento de las
convulsiones, cambios en la presión arterial.
C. estado de ánimo, estabilizadores anticonvulsivante: sedación, lenta de pensamiento, inestabilidad, náuseas, diarrea,
estreñimiento, babeo, aumento de enzimas hepáticas, bajar del hemograma, erupción, cambios en la presión arterial,
aumento de la sed y la micción, disminución de función tiroidea.
D. sedantes/ansiolíticos: somnolencia, mareo, inestabilidad, confusión, visión borrosa, dificultad para hablar, nasal
congestión y sequedad, sequedad de boca, estreñimiento. E. Antiparkinsonian drugs: dry mouth, constipation, blurry
vision, slowed urination, excitation.
E: Medicamentos antiparkinsonianos: seca la boca, estreñimiento, visión borrosa, micción retardada, excitación.
Acuerdo de paciente para medicamentos recetados
Central Coast Behavioral Health, Inc. me ha informado de las siguientes reglas que se aplican al tomar estos
medicamentos. Esta información es muy importante para su seguridad, bienestar y manejo exitoso de su condición.
A. No compartiré estos medicamentos, ni uso previamente medicación o otros medicamentos prescritos.
B. Entiendo medicamentos o prescripciones pérdidas o robadas no serán reemplazadas.
C. Entiendo que primeras solicitudes de recarga se negará y pueden considerarse una violación de este acuerdo.
D. Entiendo que medicamento llenado las solicitudes deben presentarse por lo menos 48 horas de antelación.
E. Yo entiendo que los medicamentos recetados por Central Coast Behavioral Health, Inc. no pueden ser duplicados por
otro médico/oficina.
F. Entiendo el comportamiento disruptive o amenazas (o la aparición de este) hacia el personal u otros pacientes no será
tolerados y será resultado en la terminación de la atención de la conducta disruptiva Central Coast Behavioral Health,
Inc. Puede incluir llamadas teléfono excesivo.
Central Coast Behavioral Health, Inc. Me ha explicado que tengo el derecho de aceptar o rechazar el medicamento
recomendado para mí. He leído y está de acuerdo con el paciente para prescribir medicamentos. Entiendo que si tiene
alguna pregunta o quiere saber más sobre mi medicamento, puedo solicitar más información.
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Impreso Nombre del Paciente o Tutor Legal
Firma del Tutor Legal o Paciente
Fecha
14
Central Coast Behavioral Health Inc.
1035 Peach Street, Suite 201 ▫ San Luis Obispo, CA 93401
Tel (805) 540-0279 ▫ Fax (805) 439-1070
centralcoastbehavioralhealth.com
Aviso de prácticas de privacidad
Este aviso describe cómo la información medico sobre usted puede ser usado y divulgarse y cómo puede
obtener acceso a esta información.
POR FAVOR LÉA CUIDADOSAMENTE.
Central Coast Behavioral Health, Inc. está comprometida a proteger información médica acerca de usted. Este aviso le
informa sobre las maneras en que Central Coast Behavioral Health, Inc. o asistente autorizado, puede usar y revelar
información médica acerca de usted. Central Coast Behavioral Health, Inc. es requerido por ley para asegurarse de que
este protegida su información médica y proporcionarle esta notificación sobre sus derechos y nuestras obligaciones
legales y prácticas de privacidad con respecto a su información médica.
Cómo utilizar y revelar su información medica Central Coast Behavioral Health, Inc.
Central Coast Behavioral Health, Inc. puede utilizar y revelar su información médica para propósitos diferentes. Cierta
información, como ciertas drogas e información de alcohol, información sobre el VIH e información de salud mental,
está restringido en su uso y la divulgación. Central Coast Behavioral Health, Inc. acata todas aplicables leyes estatales y
federales relacionadas con la protección de esta información. Los ejemplos siguientes se proporcionan para ilustrar los
tipos de usos y divulgaciones Central Coast Behavioral Health, Inc. pueden hacer sin su autorización.
Tratamiento. Central Coast Behavioral Health, Inc. puede utilizar y revelar su información médica para ayudar a los
médicos (médicos, dentistas, farmacias, hospitales y otros) en su diagnóstico y tratamiento. Por ejemplo, si se refieren a
otro proveedor, ese proveedor necesitará saber si usted es alérgico a algún medicamento.
Pago. Si es necesario Central Coast Behavioral Health, Inc. puede utilizar y revelar su información médica para que él
pueda facturar y recoger para el tratamiento y servicios recibidos. Por ejemplo, su información médica puede utilizarse
para procesar reclamos y cobrar el pago.
Recordatorios de la cita. Central Coast Behavioral Health, Inc. o su asistente puede contractar a usted para recordarle
que usted tiene una cita.
Alternativas de tratamiento. Central Coast Behavioral Health, Inc. puede decirle acerca de o recomendar posibles
opciones de tratamiento o alternativas que pueden ser de interés para usted.
Personas involucradas en su cuidado o pago de su atención. Central Coast Behavioral Health, Inc. revelar información
médica sobre usted a un pariente, cercano amigo personal o cualquier otra persona identifican si esa persona está
involucrada en su cuidado y la información es relevante para su atención. Si el paciente es un menor de edad, Central
Coast Behavioral Health, Inc. podría divulgar información a un padre o tutor cuando lo permita la ley.
Requeridas por la ley. Central Coast Behavioral Health, Inc. revelaremos información médica sobre usted cuando así lo
requiere la ley.
Actividades de salud pública. Central Coast Behavioral Health, Inc. puede divulgar su información médica a agencias de
salud pública por razones tales como prevenir o controlar enfermedades, lesiones o discapacidad.
Víctimas de abuso, negligencia o violencia doméstica. Central Coast Behavioral Health, Inc. puede divulgar su
información médica a agencias gubernamentales sobre abuso, negligencia o violencia doméstica. Actividades de
supervisión de salud. Central Coast Behavioral Health Inc. puede divulgar su información médica para gubernamentales,
licencias, auditoría y acreditación agencias como autorizado o requerido por la ley.
Procedimientos judiciales y administrativos. Central Coast Behavioral Health, Inc. puede divulgar su información médica
en respuesta a una orden judicial o administrativa. Central Coast Behavioral Health, Inc. puede revelar también
información médica acerca de usted en ciertos casos en respuesta a la citación, solicitud de descubrimiento u otro
proceso legal.
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Encargados de hacer cumplir la ley. Central Coast Behavioral Health, Inc. puede divulgar información médica bajo
circunstancias limitadas a un oficial de la ley en respuesta a una orden judicial o proceso similar; para identificar o
localizar a un sospechoso; o proporcionar información sobre la víctima de un delito.
Médicos forenses, directores funerarios, donación de órganos. Central Coast Behavioral Health, Inc. puede divulgar
información médica a médicos forenses o directores de funerarias según sea necesario para permitirles llevar a cabo sus
funciones.
Para evitar una amenaza grave para la salud o seguridad. Central Coast Behavioral Health, Inc. puede revelar
información médica acerca de usted, con algunas limitaciones, cuando sea necesario para prevenir una amenaza grave a
su salud y seguridad o la salud y seguridad del público u otra persona.
Actividades de inteligencia y seguridad nacional. Como autorizado o requerido por ley, Central Coast Behavioral Health,
Inc. puede revelar información médica sobre usted a funcionarios federales autorizados para inteligencia,
contrainteligencia y otras actividades de seguridad nacional. Esto puede incluir investigaciones especiales o proporcionar
protección al Presidente, otras personas autorizadas o jefes de estado extranjeros.
Compensación. V puede divulgar su información médica en la medida necesaria para cumplir con la ley de California
para los programas de compensación para trabajadores. Reclusos. Si usted es un recluso de una institución correccional
o bajo la custodia de las autoridades, Central Coast Behavioral Health, Inc. puede soltar información médica sobre usted
a la institución correccional como autorizada o requerida por la ley.
Otros Usos o revelaciones con una autorización. Otros usos o divulgaciones de su información médica se harán sólo con
su autorización por escrito, a menos que otra manera permitido o requerido por la ley. Usted puede revocar o cancelar
una autorización en cualquier momento por escrito. Si usted cancela su autorización por escrito, Central Coast
Behavioral Health, Inc. no divulgará información médica acerca de usted después de que recibamos su cancelación,
excepto divulgaciones que se procesaron antes Central Coast Behavioral Health, Inc. recibió su cancelación.
Sus derechos sobre su información médica. Usted tiene ciertos derechos sobre su información de salud que Central
Coast Behavioral Health, Inc. mantienen sobre usted. Para los siguientes derechos, su petición debe hacerse por escrito.
Derecho a acceso para ver y copiar su información médica. Usted tiene el derecho a revisar u obtener copias de sus
registros de información médica, con algunas excepciones limitadas.
Derecho a enmendar su información médica. Si usted siente que la información médica que tenga Central Coast
Behavioral Health, Inc. sobre usted es incorrecta o incompleta, usted puede solicitar que Central Coast Behavioral
Health, Inc. modificar (corregir o complementar) la información. Su solicitud debe incluir la razón por la que busca un
cambio. Central Coast Behavioral Health, Inc. puede denegar que su solicitud si usted solicita enmendar información que
no fue creado por Central Coast Behavioral Health, Inc., no es parte de la información médica mantenida por Central
Coast Behavioral Health, Inc., no es parte de la información médica que sería permitido ver y pedir copia, o modificar un
registro que ya está completa y precisa. Si Central Coast Behavioral Health, Inc. niega su petición para enmendar, le
notificará por escrito. Entonces tienes derecho a presentar una declaración por escrito de desacuerdo con su decisión.
Derecho a una contabilidad de accesos. Usted tiene derecho a solicitar un contable o una lista de divulgaciones Central
Coast Behavioral Health, Inc. han hecho de su información médica.
Derecho a solicitar restricciones sobre el uso y divulgación de su información médica. Usted tiene derecho a solicitar
que Central Coast Behavioral Health, Inc. restringir o limitar cómo usar o revelar su información médica para
operaciones de tratamiento, pago o cuidado de la salud. No puede de acuerdo a su solicitud. Si él está de acuerdo, él
cumplirá con su solicitud a menos que la información sea necesaria para una emergencia. En su petición, usted debe
decirle (1) Qué información desea limitar; (2) Si desea limitar cómo usar o divulgar su información, o ambos; y (3) a
quien desea que las restricciones a aplicar.
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Derecho a solicitar comunicaciones confidenciales. Usted tiene derecho a solicitar que Central Coast Behavioral Health,
Inc. comunicarse con usted sobre asuntos médicos de cierta manera o en cierto lugar. Por ejemplo, usted puede solicitar
que él en contacto con usted en el trabajo en lugar de la casa. Su petición debe especificar cómo o dónde desea ser
contactado. Acomodaremos todas las peticiones razonables.
Derecho a una copia impresa de esta notificación. Usted tiene derecho a una copia impresa de este aviso y usted puede
pedir Central Coast Behavioral Health, Inc. para darle una copia de este aviso en cualquier momento.
Cambios a este aviso: Central Coast Behavioral Health, Inc. se reserva el derecho a modificar los términos de este aviso
en cualquier momento, efectivo para información médica ya tengamos sobre usted, así como cualquier información que
reciba en el futuro. Siempre puede solicitar una copia del aviso actual en vigor. Este aviso es en efecto a partir del 01 de
agosto de 2007.
Quejas: Si usted cree que sus derechos de privacidad han sido violados o que desea quejarse sobre prácticas de
privacidad Central Coast Behavioral Health, Inc., puede presentar una queja con el nosotros Departamento de salud y
servicios humanos, 200 independencia Ave., Washington, D.C. 20201
Permita por favor las personas enumeradas a continuación para tener acceso a mi expediente médico:
Nombre
Relación
________________________________________
________________________________
________________________________________
________________________________
Al firmar este formulario, usted da su consentimiento Central Coast Behavioral Health, Inc. para utilizar o divulgar su
información de salud protegida como se indicó anteriormente.
Nombre: ____________________________________
Fecha de nacimiento: _________________________
Firma: _________________________________
Fecha: _____________________________________
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Formulario de consentimiento para ePRESCRIBE programa
ePrescribe programa
ePrescribing es médicos para enviar electrónicamente un exacto, sin error y receta comprensible de la oficina del doctor
a la farmacia. El ePrescribe el programa también incluye:
• Operaciones de formulario y beneficio - proporciona la información del médico sobre qué medicamentos están
cubiertos por su beneficio de medicamentos del plan.
• Relleno de notificación de estado - permite al médico recibir una notificación electrónica de la farmacia diciéndoles
que si se ha recogido su receta, recogido o parcialmente lleno.
• Transacciones de historia de medicación - proporciona al médico información sobre las recetas actuales y
pasadas. Esto permite que los proveedores de salud para estar mejor informados sobre los problemas potenciales de la
medicación y utilizar esa información para mejorar la seguridad y calidad.
Datos de la historia de medicación pueden indicar: cumplimiento de los regímenes prescritos; intervenciones
terapéuticas; interacciones droga-droga y alergia a fármacos; reacciones adversas al fármaco; y terapia de duplicación.
La información del historial de medicación incluye medicamentos recetados por el médico en Central Coast Behavioral
Health, Inc., así como otros cuidados de salud los proveedores involucrados en su cuidado y pueden incluir información
confidencial incluyendo pero no limitado a, los medicamentos relacionados con las condiciones de salud mental,
enfermedades venéreas/venéreas enfermedades, aborto (s), asalto sexual, violación, abuso de sustancias (alcohol y
drogas), enfermedades genéticas y el VIH/SIDA. Como parte de este formulario de consentimiento, usted acepta
específicamente la liberación de esta y otra información sensible de la salud.
Consentimiento
Al firmar este formulario de consentimiento, acepta que su proveedor en Central Coast Behavioral Health, Inc. puede
solicitar y utilizar su historial de medicación prescripción de otros proveedores de atención médica o terceros pagadores
de beneficios de farmacia para fines de tratamiento.
Puede decidir no firmar este formulario. Su elección no afectará su capacidad para obtener atención médica, pago por
su cuidado médico, o sus beneficios de atención médica. Su elección para dar o negar el consentimiento no puede ser la
base para la negación de servicios de salud. Usted también tiene derecho a recibir una copia de este formulario después
de que usted haya firmado.
Este formulario de consentimiento permanecerá en efecto hasta el día que usted revoca su consentimiento. Usted
puede revocar este consentimiento en cualquier momento por escrito pero si lo hace, no tendrá un efecto sobre
cualquier acción tomada antes de recibir la revocación.
Comprensión de todo lo anterior, por este medio proporcionar consentimiento informado Central Coast Behavioral
Health, Inc. para inscribirme en este ePrescribe programa. He tenido la oportunidad de hacer preguntas y todas mis
preguntas han sido contestadas a mi satisfacción.
Nombre: ____________________________________
Fecha de nacimiento: _________________________
Firma: _________________________________
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OFICINA DE POLÍTICAS Y PROCEDIMIENTOS
A continuación describen los procedimientos y políticas de la oficina de Central Coast Behavioral Health, Inc. Estos están
diseñados para proporcionar atención óptima para sus necesidades psiquitátricas.
Nuestra Oficina: Bienvenido a Central Coast Behavioral Health, Inc. Somos una empresa destinada a mejorar la salud
mental y el bienestar. Para eso ocurrir, trabajamos como un equipo formado por el Dr. Pedro Guimaraes, Mary
Meiselman, NP, Bianca Iglesias, PA-C, Bridget Plessas, RN y Amanda Selman, RN. Además de nuestros medicos, tenemos
un personal administrativo altamente capacitado que se encargará de todo lo que necesite. Nuestro modelo utiliza
nuestra enfermera, asociado médico y enfermeras como el primer punto de contacto con el Dr. Guimaraes quien
supervisa a todos los pacientes y sus planes de tratamiento. Mientras que usted no puede ver Dr. Guimaraes en cada
cita, estar seguro de que el sigue y discute su atención con los profesionales de salud que ver sobre una base regular.
Siempre puede pedir Dr. Guimaraes acompañar a tu profesional del cuidado médico durante su cita.
Horario de oficina y llamadas de teléfono: Nuestra oficina está abierta de lunes a jueves de 9:00 a 5:00. Cerramos todos
los días para almuerzo de 12:00 pm- 1:30 pm. Si usted nos llama fuera de horas normales de trabajo, usted puede dejar
un mensaje de voz en nuestra oficina teléfono (805) 540-0279. Estamos cerrados todos los Viernes y días de feria
incluyendo los principals: New Year’s Day, Memorial Day, Independence Day, Labor Day, Thanksgiving Day, Christmas
Eve, Christmas Day, and New Year’s Eve. Si usted tiene una emergencia medica, por favor llame al 911 imediatamente.
Si usted esta en crisis y necesita comunicarse con nostoros fuera the horas regulares, por favor llame al (805) 546-1319.
El servicio de llamada no contacta y el doctor o unos de nuestros empleados qualificado regresaremos su llamada no
mas de una hora.
Evaluación: El tratamiento con Central Coast Behavioral Health, Inc. comienza con una evaluación psiquiátrica que serán
60 minutos de duración. El objetivo de la evaluación es determinar necesidades psiquiátricas específicas y desarrollar un
plan de tratamiento. Si bien este plan conduce generalmente a un tratamiento continuado en la práctica, hay algunos
casos cuando sería beneficioso para un paciente recibir atención con otro medico or centro. Se discutirán los planes de
tratamiento al final de la evaluación psiquiátrica.
Procedimiento de facturación y pago: Se requiere para el check-in al inicio de cada cita. Le pedimos que llegue 10
minutos antes para completar la DSM-5 Symptom Measure ante de cada cita. Esto nos ayudará a determinar cómo han
estado haciendo desde su última cita. Todas las tarifas (copagos, coseguro, uno mismo-pagar cuota) tienen que ser
pagados antes de la cita.
Seguro: Central Coast Behavioral Health, Inc. mantiene contratos con varios proveedores de seguro. Usted autoriza a la
oficina de agencia de facturación y Central Coast Behavioral Health, Inc. para lanzar cualquier información necesaria
para su compañía de seguros para reclamar presentación o continuado cuidado. Autoriza el pago por los servicios
prestados que se envíen directamente al Dr. Pedro Guimaraes para cualquier beneficio disponible bajo su plan de
seguro. Usted entiende que es su responsabilidad notificar a la Central Coast Behavioral Health, Inc. de cualquier cambio
seguro. Usted entiende que usted es financieramente responsable de cualquier cantidad de coaseguro (deducible,
copago, etc.) y cualquier salido (responsabilidad del paciente, por pagar, etc.) por los servicios prestados. Usted autoriza
a Central Coast Behavioral Health, Inc. para retener su firma en el archive con el fin de la presentación de la reclamación.
Por el presente de acuerdo a estos términos y condiciones, la política de no show/cancelación y consentimiento para el
tratamiento.
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Llegar tarde a citas, presentación política, política de cancelación 24 horas: Es su responsabilidad estar a tiempo para
su cita. Si usted es 10 minutos o más tarde, a su cita, usted no se verá. Los tiempos de cita están reservados para cada
paciente. Se requiere una cancelación 24 horas avanzadas de citas programadas todo. Si llama fuera de horario de
oficina, usted puede dejar un mensaje en nuestra oficina línea (805) 540-0279. Estos mensajes son revisados primero
cada mañana y varias veces durante todo el día. Si no recibimos un aviso de cancelación y te presentas a tu cita, se le
cobrará un honorario de presentación de $115. Las compañías de seguros no paga por citas perdidas, por lo tanto, usted
será responsable por la cuota de presentación entera. Cumplimiento de esta política es necesario para el cuidado
óptimo de los pacientes. La política asume un alto grado de compromiso de nuestros pacientes y es necesaria darle un
trato justo y eficaz para todos los pacientes.
Recargas de medicamento: Es su responsabilidad ponerse en contacto con su farmacia para todos recargas de
prescripción por lo menos 3-5 días de antelación. Recargas serán enviados dentro de 48 horas de negocio previa
solicitud de la farmacia. Para todos los medicamentos controlados, deben verse en forma mensual hasta que se
especifique lo contrario por el médico. Para todos los otros medicamentos, se requiere entrar en por lo menos una vez
cada tres meses para recibir recargas. Si no se ven dentro de tres meses, su receta no ser rellenada hasta que se ven
para hacer una cita. Por favor vea las siguientes reglas que se aplican al tomar los medicamentos prescitos por Central
Coast Behavioral Health, Inc.
A) No voy a compartir esto/estos medicamentos, ni uso prescrito previamente medicación u otros
medicamentos.
B) Entiendo perdidos o robados medicamentos o prescripciones no serán reemplazadas.
C) Entiendo que primeras solicitudes de recarga se negará y pueden considerarse una violación de este acuerdo.
D) Entiendo que medicamento recargas deben presentarse por lo menos 72 horas de antelación.
E) Entiendo que los medicamentos recetados por Central Coast Behavioral Health, Inc. no pueden ser duplicadas
por otro consultorio.
F) Entiendo ese comportamiento disruptivo o amenazas (o la aparición de este) hacia el personal u otros
pacientes no será tolerados y será resultado en la terminación de la atención de la conducta disruptiva Central
Coast Behvioral Health, Inc. Pueden incluir llamadas teléfono excesivo.
Coordinación de la atención: Como psiquiatra, trabajamos estrechamente con los medicos de atención primaria,
refiriéndose a los médicos y terapeutas. Le pedimos que llene la siguiente información para que podamos coordinar
cuidado con sus otros médicos. Si no desea que información sobre su cuidado psiquiátrico, por favor marque la casilla a
continuación.
□ Autorizo la liberación de mis expedientes psiquiátricos a mi médico de atención primaria y terapeuta.
□ No autorizo la liberación de mis expedientes psiquiátricos a mi médico de atención primaria y terapeuta.
_____________________________________________
Médico de atención primaria (Primer y último nombre)
_____________________________________
Médico de atención primaria número de teléfono
_____________________________________________
Psicólogo/Terapeuta (Primer y último nombre)
_____________________________________
Psicólogo/Terapeuta número de teléfono
Por la presente autorizo que he leído y entendido todo lo anterior figuran las políticas y procedimientos para Central
Coast Behavioral Health, Inc.
_____________________________
Nombre del paciente (Impreso)
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Firma
20
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Fecha
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DSM-5 Self-Related Level 1 Cross-Cutting Symptom Measure-Adult
Nombre: _____________________________
Edad: ____
Sexo: □ M □ F
Fecha: _________
Si este cuestionario es completado por un informante, ¿cuál es su relación con el individuo? _______________________
Instrucciones: Las preguntas a continuación pregúntele cosas que podrían haber molestado le. Para cada pregunta, el círculo el número que mejor
describa cuánto (o cuánto) te he molestado por cada problema durante el dos 2 semanas.
Durante las últimas Dos 2 semanas, ¿cuánto (o cuánto) he sido
Ninguno Leve
Suave Moderada
Grave
Puntuación
molestado por los siguientes problemas?
De nada Raras,
Varios Más de la
Casi
más alta
menos
días
mitad de
todos
de dominio
de un
los días
los
(Médico)
día o 2
días
1. Poco interés o placer en hacer cosas?
0
1
2
3
4
2. Sensación, deprimido o desesperanzado?
0
1
2
3
4
3. Sensación de irritado, malhumorado o enojado que de costumbre?
0
1
2
3
4
4. Durmiendo menos de lo usual, pero todavía tiene un montón de
0
1
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3
4
energía?
5. A partir de muchos más proyectos de lo habitual o haciendo cosas
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3
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más arriesgadas de lo habitual?
6. Sentirse más nervioso, ansioso, asustado, preocupado o borde?
0
1
2
3
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7. Sentir pánico o estar asustado?
0
1
2
3
4
8. Evitando situaciones que te hacen ansiosos?
0
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2
3
4
9. Inexplicables dolores y molestias (p. ej., cabeza, espalda,
0
1
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3
4
articulaciones, abdomen, piernas)?
10. ¿sientes que tus enfermedades no se toman suficientemente en
0
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2
3
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serio?
11. Pensamientos de lastimar realmente a ti mismo?
0
1
2
3
4
12. Escuchar cosas que otras personas no podían escuchar, como voces
0
1
2
3
4
incluso cuando nadie estaba alrededor?
13. Sentimientos que alguien podía oír sus pensamientos, o que se podía
0
1
2
3
4
oír lo que otra persona estaba pensando?
14. Problemas con el sueño que afectó su calidad del sueño general?
0
1
2
3
4
15. Problemas con la memoria (por ejemplo, aprender nueva
0
1
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3
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información) o con la localización (por ejemplo, encontrar su camino a
casa)?
16. Desagradables pensamientos, impulsos o imágenes que entren
0
1
2
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4
varias veces en tu mente?
17. Sentimientos impulsados a realizar ciertos comportamientos o actos
0
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2
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mentales una y otra vez?
18. Sentirse separado o distante de sí mismo, su cuerpo, su entorno
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físico o tus recuerdos?
19. No saber quien realmente eres, o lo que quieras de la vida?
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2
3
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20. No sentirse cerca de otras personas o disfrutando de tu relación con
0
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4
ellos?
21. Beber al menos 4 bebidas de cualquier tipo de alcohol en un solo
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2
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4
día?
22. Fumar cualquier cigarrillos, cigarros o pipa, o uso de tabaco o tabaco
0
1
2
3
4
de mascar?
23. Usando cualquiera de los siguientes medicamentos por su cuenta, es
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1
2
3
4
decir, sin receta médica, en cantidades mayores o por más tiempo del
prescrito [por ejemplo, analgésicos (como Vicodin), estimulantes (como
Ritalin o Adderall), sedantes o tranquilizantes (como pastillas para
dormir o Valium) o drogas como marihuana, cocaína o crack, drogas de
club (como éxtasis), alucinógenos (como el LSD), heroína, inhalantes o
disolventes (como pegamento) o metanfetamina (igual velocidad)]?
Copyright © 2013 American Psychiatric Association. Todos los derechos reservados. Este material puede ser reproducido sin autorización per los investigadores y los clínicos para el uso con
sus pacientes.
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24. ¿Cómo sientes acerca de su situación de vida actual?
a. estoy satisfecho con mi vida.
b. yo sobre todo estoy satisfecho con mi vida.
c. no estoy satisfecho pero esperanzado que las cosas mejoren.
d. no estoy satisfecho y no tienen ninguna esperanza para el futuro.
25. Si toma el medicamento, por favor, círculo de los efectos secundarios que han notado.
Sequedad de boca
Estreñimiento areos
Visión borrosa
Erupción
Efectos secundarios sexuales
náuseas
dificultad para hablar
aumento de peso
Otros:
26. ¿has experimentado alguna estresores recientes?
a. muerte en la familia o un amigo cercano
b. problemas de salud
c. pérdida de empleo
d. Movimiento reciente
e. trabajo insatisfacción
f. pérdida de amigos
g. conflicto marital de
h. estrés financiero
i. divorcio
j. vivienda inadecuada
k. otros:
27. Si hay margen para mejorar, específicamente lo que gustaría ver o ¿cómo le gustaría sentirse?
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28. ¿Está tomando algún medicamento nuevo desde tu última visita? Si responde sí, indíquelo.
▫ Sí
▫ No
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