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Octavio Barrios, MD, PLLC
Renaissance Family Clinic
Horizon Family Healthcare
Skin Renaissance Laser Center
7106 Spencer, Pasadena, TX 77505
Office: 281.542.9400
Fax: 281.542.9461
106#A Westheimer, Houston, TX 77006
Office: 713.942.7546
Fax: 281.542.9461
El Dr. Barrios ofrece servicios de medicina familiar en las dos localidades mencionadas arriba. Lucía Arnold, PA,
Asistente Certificado de Doctor, ofrece también atención de medicina familiar, pero exclusivamente en la localidad
de Pasadena.
Website:
www.doctorbarrios.com
Horario:
Dr. Barrios:
Llame por citas y horas de funcionamiento. (Sujeto a cambio)
Lunes
Martes
Miércoles
Jueves
Viernes
Horizon Family Healthcare
Skin Renaissance Laser Center
Horario variable
Horizon Family Healthcare
Skin Renaissance Laser Center
L. Arnold, PA:
Lunes
Martes
Miércoles
Jueves
Viernes
-Horizon Family Healthcare
Horizon Family Healthcare
-Horizon Family Healthcare
Visitas de oficina:
Solamente por cita. No ofrecemos ‘walk-in visits” o ‘visitas-sin-cita”. Cada día habrán citas
disponibles que serán solamente para aquellos enfermos que tengan problemas agudos.
Resultados:
La discusión de los resultados de laboratorios, rayos-X, MRI u otros similares requirán de una cita de
seguimiento con el Dr.Barrios o Lucy Arnold, PA. Si se ha acordado de antemano, algunos
resultados se comunicarán a través del sistema de “patient portal”.
Hospitalizaciones:
El Dr.Barrios no admite ni maneja pacientes internados en el hospital. Si un médico de cuarto de
urgencia recomendara la admisión al hospital, éste probablemente llamará al Dr.Barrios para solicitar
el nombre de un especialista que tenga experiencia tratando su condición médica.
Oficina cerrada:
Los pacientes que requieran la evaluación y el tratamiento inmediato de un médico cuando la oficina
esté cerrada deberán buscar ayuda en un cuarto de urgencia (urgent care) o un cuarto de emergencia
(emergency room, en hospital). No es adecuado que un médico diagnostique una enfermedad o trate
a un paciente a través del teléfono.
Si usted tiene una condición que no es urgente pero usted piensa que no debe esperar hasta el día
siguiente entonces usted tiene la opcion de dejar un mensaje en el contestador automático de el
Dr.Barrios en el (281) 542-9400 (el sistema le notificará a él que hay un mensaje).
El Dr.Barrios está casi siempre disponible y hará los esfuerzos razonables para contactarlo lo más
pronto posible.
Recuerde que si usted tiene una emergencia entonces no llame al Dr.Barrios. Vaya al cuarto de
urgencias más cercano.
Rev. 080909sp
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Recetas:
El Dr. Barrios y Lucy Arnold, PA escribirán en las recetas la cantidad apropiada de medicina para
que le duren hasta su próxima visita. Es su responsabilidad asegurarse que su farmacia registre el
número de ‘refills’ correctamente.
Cuando no le queden más ‘refills’, por favor haga una nueva cita por lo menos 2 semanas antes de
que se le terminen las medicinas. En esta cita el Dr. Barrios or Lucy Arnold, PA evaluarán su
condición y decidirán la próxima acción a tomar en su tratamiento. Nuestra oficina no responderá a
las peticiones por más medicamento que vengan de las farmacias.
Los ‘refills’ de las sustancias de control (tales como el Adderall, Ritalin, Concerta, etc.) no siempre
requerirán de una visita. Esto dependerá de lo que el doctor haya acordado con usted en su última
consulta. Avísenos con tiempo para que la receta pueda ser escrita y luego se le avisará cuando la
misma esté lista para ser recogida. Estas recetas sólo son escritas por el doctor.
El Dr. Barrios o L. Arnold, PA no recetarán medicinas escritas por otros médicos a menos que éstas
se hayan discutido con él durante una consulta en la clínica. Tampoco recetarán medicinas para
condiciones médicas que todavía no se hayan discutido con usted durante una consulta.
Política financiera:
Nuestra oficina submite los cargos a las compañías de seguros como una cortesía a nuestros
pacientes. Usted debe asegurarse que la información del seguro que tenemos en su archivo esté
correcta. Si su seguro o información personal es incorrecta entonces su compañía de seguros
rechazará los cargos.
El paciente es siempre el responsable de pagar su propia cuenta médica. Si no obtenemos pago
por parte de su compañía de seguros en el plazo de 60 días después de haberles submitido su cuenta,
entonces se le mandará a usted la cuenta pendiente. Si su compañía de seguros pagara después de
que usted haya pagado, entonces nosotros le haremos un reembolso .
Pacientes menores de edad – El adulto que traiga al menor a tratamiento tendrá la responsabilidad
de pagar la cuenta el día del servicio.
El seguro médico generalmente no cubre:
• lesiones que ocurren en el lugar de trabajo
• lesiones relacionadas a accidentes de automóvil
• tratamiento para pérdida del peso
• procedimientos cosméticos
En estos casos se requerirá pago antes de que se proporcione el servicio.
Citas Canceladas, ‘No-Call/No-Shows’ (ni llamo, ni llego a la cita): - Por favor sea cortés y
avísenos cuanto antes si tiene que cancelar o cambiar la hora de su cita.
Desafortunadamente, un número inaceptable de citas son canceladas a última hora o el paciente
simplemente no llega. Hemos tenido algunos días donde más que un tercio de los pacientes no llegan
ni llaman. Esto crea algunos problemas. Los pacientes enfermos tendrán que esperar más días para
conseguir una cita porque el horario esta lleno de pacientes que no van a llegar.
Por lo tanto, citas canceladas con menos de 24 horas tendrán un cargo de $30.00. Este cargo será
facturado y no se proporcionarán ningunos otros servicios hasta que la cuenta sea pagada.
Rev. 080909sp
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Confidencialidad e Información Sobre Su Salud
La confidencialidad nos importa a todos
La mayoría de nosotros considera que la información sobre la salud forma parte de nuestra intimidad y se debe proteger; por lo tanto,
deseamos saber quién cuenta con esos datos. Bien, la ley federal
• Le otorga derechos sobre la información relacionada con su salud
• Fija normas y límites sobre quién puede consultar y recibir la información sobre su salud
La ley federal protege la información sobre su salud
A quién va dirigida esta ley?
• A la mayoría de los médicos, enfermeros, farmacias, hospitales, clínicas, hogares de ancianos y otros proveedores de atención médica
• A las aseguradoras de salud, las organizaciones de conservación de la salud y la mayoría de los planes de salud grupales de los
empleadores
• A algunos programas gubernamentales que pagan la atención médica, como Medicare y Medicaid
Qué información está protegida?
• Los datos que los médicos, enfermeros y otros proveedores de atención ingresan en su historia clínica
• Las conversaciones entre su médico y los enfermeros u otras personas acerca de su atención o tratamiento
• Los datos referidos a usted que figuran en el sistema informático de su asegurador de salud
• Las facturas que emite su clínica por su atención
• La mayoría de los datos referidos a usted que manejan quienes deben cumplir esta ley
La ley le otorga derechos sobre la información relacionada con la salud
Los proveedores y los aseguradores de salud a quienes se dirige esta ley deben respetar su derecho a
• Examinar su historia clínica y obtener una copia
• Que se corrijan los datos sobre su salud
• Recibir un notificación sobre cómo se puede usar y difundir la información
• Decídír si autoriza que la información sobre su salud se utilice o divulgue con ciertos fínes, como la comercialización
• Recibir un informe sobre cuándo y por qué se difundió la información sobre su salud con ciertos fines
Si usted considera que no se están respetando sus derechos o que no se está protegiendo la información sobre su salud, puede
• Presentar una queja ante su proveedor o asegurador de salud
• Presentar una queja ante el gobierno de EE.UU.
La ley fija normas y límites sobre quién puede consultar y recibir la información sobre su salud
A fin de garantizar que la protección de su información no interfiera con su atención médica, sus datos pueden utilizarse y compartirse
• Para brindarle tratamiento y coordinar su atención
• Para pagar a los médicos y hospitales por su atención médica y contribuir a su mantenimiento
• Con sus familiares, amigos u otras personas que usted indique que estén relacionadas con su atención médica o con las facturas por su
atención médica, a menos que usted se oponga
• Para asegurarse de que los médicos le brinden una atención adecuada y los hogares de ancianos sean limpios y seguros
• Para proteger la salud pública, como, por ejemplo, realizar informes sobre los brotes de gripe en su región
• Para presentar los informes obligatorios a la policía, como los referidos a heridas de balas
La información sobre su salud no se puede usar ni compartir sin su autorización escrita, a menos que esta ley lo permita. Por ejemplo, sin
su autorización, su proveedor por lo general no puede
• Brindarle información a su empleador
• Usar or compartir su información con fines comerciales o publicitarios
• Compartir anotaciones privadas sobre su sesiones de tratamiento psicológico
La ley protege la confidencialidad de la información sobre su salud
Los proveedores y los aseguradores de salud que deben cumplir esta ley deben proteger su información
• Indicándoles a las personas que trabajan para ellos las maneras en que se puede usar y compartir su información
• Tomando medidas apropiadas y razonables para mantener bajo resguardo la información sobre su salud
Para más información.. Éste es un resumen de los derechos y protecciones que le amparan según la ley federal de confidencialidad de la
información sobre la salud. Puede obtener más información en el folleto “Información sobre su salud: Derecho a la confidencialidad”.
Lo encontrará en www.hhs.gov/ocr/hipaa/. También puede marcar gratis a 1-866-627-7748. Debe informarse sobre estos derechos
fundamentals que sirven para proteger la información sobre su salud. Puede hacer consultas sobre sus derechos a su proveedor o a su
asegurador de salud. También podrá encontrar más información, incluso sobre cómo presentar una queja ante el gobierno de EE.UU., en
la página Web www.hhs.gov/ocr/hipaa/. Otros derechos relacionados con la confidencialidad. Existe otra ley que protege la
confidencialidad de los pacientes en tratamiento por abuso de alcohol y drogas. Para más información, consulte la página
www.samhsa.gov
Rev. 080909sp
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Octavio Barrios, MD, PLLC
Renaissance Family Clinic
Fecha de hoy: ____ / ____ / 20___
Apellido del Paciente:
Número de Seguro Social:
-
Cómo supo usted del Dr. Barrios?
Primer Nombre:
Fecha de Nacimiento:
Inicial:
Hombre  Mujer 
Edad:
Soltero/a  Casado/a  Viudo/a  Divorciado/a 
Domicilio:
# de Apartamento:
Ciudad:
Estado:
Código Postal (Zip):
Teléfono de la casa:
Celular:
Correo electrónico personal (email):
Nombre de farmacia:
Numero telefónico:
dirección (or numero)
PERSONA RESPONSABLE DE ESTA CUENTA (Garante)
Relación al paciente: Uno mismo  Padre/Madre  Esposo/a  Guardián 
Apellido del Garante:
Primer Nombre:
Inicial:
Número de Seguro Social:
Fecha de Nacimiento:
Domicilio:
# de Apartamento:
Ciudad:
Estado:
Código Postal (Zip):
Teléfono de la casa:
Celular:
Correo electrónico personal (email):
Patrón del garante:
Título /departamento del trabajo:
Dirección del patrón:
Teléfono del trabajo:
Email del trabajo:
Extensión:
Contacto de emergencia:
Dirección:
Teléfono de la casa:
Teléfono del trabajo:
Celular:
Extensión:
Información del seguro principal
Nombre del Seguro:
Número de identificación del miembro:
Grupo #:
Número de teléfono:
Información del seguro secundario
Nombre del Seguro:
Número de identificación del miembro:
Grupo #:
Número de teléfono:
Rev. 080909sp
Relación al paciente:
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_______________________________________________
Nombre del Paciente (en letra imprenta)
AUTORIZACIÓN PARA TRANSMITIR INFORMACIÓN MÉDICA:
Autorizo a los médicos y a su personal a comunicar mi información médica de paciente de las maneras siguientes: (Usted
debe responder “sí” por lo menos a una de las opciones)
Teléfono de casa
¿Es aceptable dejar el mensaje?
Teléfono celular
¿Es aceptable dejar el mensaje?
Teléfono del trabajo
¿Es aceptable dejar el mensaje?



Sí
Sí
Sí
Autorizo a los médicos y a su personal a comunicar mi información médica de paciente por correo postal (US Postal Service)
y también de la manera siguiente:
Email
¿Es aceptable mandar el mensaje?

Sí
Si usted contestó el `si', entonces satisface incluye el dominio doctorbarrios.com en su servicio de correo electrónico así que
usted podría recibir los mensajes de cualesquiera de nuestros miembros de la clínica. Esta cuenta de correo electrónico
también será un requisito para los que quieran tener acceso al sistema del “patient portal”.
RECONOCIMIENTO DE LAS POLÍTICAS DE LA OFICINA:
Me han proporcionado un resumen de los derechos y de las protecciones al paciente bajo ley federal sobre la
confidencialidad y la información de salud.
Entiendo que sin importar si se le cobre o no al seguro, el paciente/el garante es responsable del pago completo de
servicios. Si el pago no se recibe dentro de 60 días de que la cuenta se le haya submitido al seguro, entonces se me
mandará a mí la cuenta pendiente.
Entiendo que los ‘refills’ de medicinas se autorizan sólamente durante consultas en la oficina. La clínica del
Dr. Barrios no responde a las peticiones de ‘refills’ enviadas por farmacias o pacientes.
Entiendo que el Dr. Barrios no admite ni atiende pacientes en el hospital.
ASIGNACIÓN DE BENEFICIOS Y ENVIO DE INFORMACIÓN:
Yo, el infrascrito, tengo cobertura de seguro con _________________________________________________
(Nombre de la compañía de seguros)
Y asigno directamente al Dr. Barrios todos los beneficios médicos, si los hay, que hubiesen sido otorgados a mí por los
servicios rendidos. Entiendo que soy financieramente responsable de todos los cargos sean o no pagados por el seguro.
Autorizo por este medio al doctor a enviar toda la información necesaria para asegurar el pago de estos beneficios. Autorizo
el uso de esta firma para todas las submisiones con el seguro.
___________________________________
(Firma del paciente/guardián)
_________________________________________________________
(Nombre, en letra imprenta)
(Fecha)
Firmando arriba, usted atestigua que toda la información proporcionada por usted en estas formas es verdadera y correcta en
lo mejor de su conocimiento y que usted confirma el recibo de la información y de las políticas proporcionadas en esta forma.
Rev. 080909sp
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