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Formulario de Registración del Paciente
Los campos identificados con un * deben ser completados *Fecha: __________________
*Nombre del Paciente (Nombre, Segundo Nombre, Apellido):____________________*Fecha de Nacimiento:____/____/_____
SSN:_____-______-______
Sexo: Masculino Femenino
Estado Marital: _S C D V_
Nombre de la Practica de los Cuidados/Proveedor: __________________________Tel. del PCP:_________________________
Números de Contacto (debe
*Dirección Postal: ____________________________________Apt. # _________ proporcionar uno)
Principal: _______________________
*Ciudad: _____________________*Estado: ________*Código Postal:_________
Móvil: _______________________
Trabajo:_________________________
Por favor proporcione su dirección de correo electrónico para que podamos dejarle saber
sobre cualquier cambio en la compañía de seguros, alertas de salud, cambios en horas de
nuestras oficinas, nuevas localidades, personal, servicios de FastMed y otros asuntos
importantes. La información no será proporcionada a terceras personas.
Dirección de Correo Electrónico:
________________________________
*Contacto de Emergencias: ___________________________________
*Número de Contacto de Emergencias: ___________________
Origen Étnico: Hispano No-Hispano Declinado Lenguaje Preferido:______________________________________________
Raza (circule uno): Indio Americano/Alaska Nativo Asiático Afro-Americano Islas del Pacifico/Hawaianas Blanco Declinado
¿Cómo escuchó usted sobre FastMed? (Circule TODAS las que aplican)
Referido por Proveedor de Cuidados de la Salud
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Radio/Televisión
Por correo/Periódico
Cornerstone Health Care(NC)
Información del Seguro
Nombre del Suscriptor del Seguro (Nombre, Segundo Nombre, Apellido):___________________Relación:_____________
Fecha de Nacimiento:___/____/______ SSN: _____-____-_______Empleador: __________________________________
Parte Responsable-Complete para Pacientes Menores O cuando el Paciente NO es Financieramente Responsable de la Cuenta
Nombre de la Persona Responsable de esta Cuenta: ________________________________________________________ Relación: ______________ Fecha de
Nacimiento: ___/____/______ SSN: _____-____-_______ Teléfono: _____________ Dirección Postal: _________________________________ Apt. # _________
Ciudad: _________________________*Estado: ________*Código Postal:_________________
Políticas Financieras
El pago es requerido para todos los servicios en el momento en que son rendidos, a menos que usted tenga un plan de seguros pre-pagado en el que nosotros
participemos. El co-pago y deducible será colectado al momento del servicio. Yo entiendo que soy financieramente responsable de todos los servicios rendidos que no
sean pagados por mi(s) seguro(s). Yo entiendo que se aplicará un honorario por morosidad de $10 a cualquier balance sin pagar por treinta (30) días por el paciente.
Adicionalmente, el cargo actual que puede ser requerido para pagar por los servicios de recolección por nuestra parte externa de servicios de colección será añadido a
su cuenta si su cuenta va a colecciones después de sesenta (60) días de no pagar. El honorario de colección puede añadir hasta un cuarenta (40%) por ciento adicional
de la factura sin pagar. Yo autorizo la liberación de la información concerniente a mi (o a mi hijo) cuidado de la salud, asesoramiento, y tratamiento proporcionado con
el propósito de la evaluación y administración de los reclamos de los beneficios de los seguros. Todos los servicios médicos serán facturados por
FastMed Urgent Care. También, autorizo el pago de los beneficios de los seguros, de otra manera pagadero a mí directamente, a FastMed Urgent Care.
Firma del Paciente/Representante:_______________________________________________Fecha:_________________________________
Para asegurar que todas las obligaciones financieras se cumplan a tiempo, se utilizan los servicios de FastMed’s PayWell para aplicar la información del pago con tarjeta
y autorizar el pago máximo de $200 hacia cualquier balance no pagado después de que los servicios hayan sido facturados al seguro proporcionado al momento del
servicio. Si hay algún balance sin pagar, usted recibirá un correo electrónico (si se proveyó) tres (3) días antes de que su pago con tarjeta sea cargado indicando la
cantidad que será cargada. Yo autorizo el pago con la tarjeta presentada hoy para ser utilizada por FastMed Urgent Care para cubrir cualquier balance sin pagar (solo
para el servicio de hoy) luego de la sumisión de los reclamos a mi plan de seguros.
Firma del Paciente/ Representante:_______________________________________________Fecha:_________________________________
Favor ver al dorso
VERSIÓN Julio 2014
*Reconocimiento de la Notificación de las Prácticas de Privacidad
Se me ha dado la oportunidad de leer y de que se me contestaran las preguntas sobre la misma con relaciona a la Notificación de las
Prácticas de Privacidad de FastMed Urgent Care.
[ ] Doy mi permiso para dejar mensajes sobre mi cuidado en mi correo de voz. Número Preferido:____________________
[ ] NO doy permiso para dejar mensajes con relación a mi cuidado en mi correo de voz.
Firma del Paciente/ Representante:________________________________________Fecha:_____________________________
Solo Para Uso de la Oficina
Fue realizado un esfuerzo de buena fue en un intento para obtener el reconocimiento por escrito del recibo de la Notificación de las Prácticas de Privacidad de
FastMed Urgent Care. El reconocimiento no podía ser retenido por las siguientes razones:
[ ] Rechazo del Paciente/Representante a Firmar- Escribir la Fecha del Rechazo________________________________
[ ] Barreras de comunicación prohibe obtener el reconocimiento
[ ] Una situación de emergencias nos impide obtener el reconocimiento.
[ ] Otro. Por favor explique______________________________________________________ Firma del Personal____________________________________________
*Reconocimiento de la Política de Alternativas del Paciente
En conexión con su tratamiento en FastMed Urgent Care, su proveedor de cuidados de salud de FastMed Urgent Care puede recomendar ciertos servicios auxiliares
que los pacientes requieren tales como radiografías, servicios limitados de laboratorios, y ciertos productos farmacéuticos. FastMed hace arreglos para que el equipo
duradero limitado (DME) esté disponible para la conveniencia del paciente a través de un vendedor externo. Mientras FastMed Urgent Care pone estos servicios
disponibles, queremos que usted conozca que, si su proveedor de cuidados de la salud de FastMed Urgent Care le receta cualquiera de estos servicios a usted, usted
está en libertad de escoger cualquier proveedor o suplidor que desee y no se le requiere obtener estos servicios a través o en FastMed Urgent Care. FastMed Urgent
Care le ofrecerá proveedores locales de estos artículos y servicios, una vez los solicite.
Se me ha dado la oportunidad de revisar lo siguiente relacionado con la Política de Alternativas del Paciente de FastMed Urgent Care y se me ha contestado cualquier
pregunta sobre la misma. Al firmar a continuación, reconozco mi entendimiento de esta política y mi derecho en virtud de la misma.
Firma del Paciente/ Representante:________________________________________Fecha:_____________________________
*Consentimiento para Tratamiento Médico
Yo, el paciente o representante autorizado del paciente, doy mi consentimiento a cualquier examen médico, evaluación y tratamiento relacionado
con cualquier enfermedad, lesión, y/o preocupación de la salud que me afecte en cualquier momento en que me presente en FastMed Urgent Care
para tratamiento médico. Estos servicios pueden incluir, pero no está limitado a procedimientos de laboratorios, exámenes de radiografías, y
procedimientos de tratamientos médicos y/o quirúrgicos.
Firma del Paciente/ Representante:_____________________________________Fecha:_______________________________
PARA PACIENTES MENORES DE EDAD
Yo, el abajo firmante, certifico que soy el padre custodio o el tutor legal del menor anteriormente referido, y por este medio autorizo a FastMed
Urgent Care a administrar el tratamiento, que sea considerado necesario para el menor. En caso de que el menor haya recibido el tratamiento en
nuestra práctica antes de la fecha del formulario de consentimiento, yo autorizo tal tratamiento en adición al tratamiento mencionado
anteriormente. En ningún caso, mi firma en cualquiera de estos documentos tendrá efecto en este formulario de consentimiento.
Nombre del Custodio/Tutor Legal del Menor: ________________________________________________ [ ] Efectivo para hoy y todas las visitas
futuras.
Firma del Custodio/ Tutor Legal: ____________________________________ Fecha: ______________________________
VERSIÓN Julio 2014