Download Indice - medicina interna

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Indice
Clinico
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Síndrome Metabólico
La atención primaria a la salud
Medicina a la medida
Cuidados Paliativos
La Demencia
El Tabaco
Entrevista
26
Dr. Alberto Lifshitz Guinzberg
32
Gourmet
Hablando de vino
32
Turismo
Holbox
40
40
Colegio de Medicina Interna de México, A.C.
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editorial
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SESIONES MENSUALES
JOYAS DE LA MEDICINA INTERNA
Auditorio Abraham Ayala González, Hospital General de México, OPD
20:00 hs
27 ENERO
ZAFIROS del Congreso de la International Diabetes Federation
Dr. Joel Rodríguez Saldaña
24 FEBRERO
ESMERALDAS de la Obesity Society
Dra. Marcela Rodríguez Flores
24 MARZO
RUBÍES de la Reunión del American College of Rheumatology
Dr. Gustavo Esteban Lugo Zamudio y Dra. Olga Lidia Vera Lastra
28 ABRIL
TOPACIOS of The Europan Society of Cardiology Congress 2009
Dr. Arturo Abundes Velasco
26 MAYO
DIAMANTES del World Congress of Internal Medicine y de la Reunión del
American College of Physicians
Dr. Martín Alberto Herrera Cornejo y Dr. Haiko Nellen Hummel
30 JUNIO
AMATISTAS del 47th Annual Meeting of The Infectious Diseases Society
of América
Dra. Patricia Cornejo Juárez
28 JULIO
AGUAMARINAS de la 70th Scientific Sessions de la American Diabetes
Association
Dr. Rogelio Zacarías Castillo
25 AGOSTO
ZIRCONIOS The International Liver Congress 2010
Dra. María Teresa Rizo Robles
29 SEPTIEMBRE
JADES del Annual Meeting de la American Academy of Neurology
Dr. José A. Fernández Vera
27 OCTUBRE
GRANATES de la Reunión de la American Hypertension
Association
Dr. Alberto F. Rubio Guerra
clínico
Síndrome Metabólico
Una amenaza real para la salud mundial
Dr. Martín Alberto Herrera Cornejo
Presidente del Colegio de Medicina Interna de México, A.C.
El síndrome metabólico agrupa una serie de signos (lo que el
médico detecta en un paciente) y síntomas (lo que el paciente
le dice al médico que tiene), que unidos han dado forma al
Síndrome (conjunto de signos y síntomas). Se define además al
síndrome como un conjunto de síntomas y signos que pueden
tener varias causas. En este caso la agrupación de estos datos
ha sido la pauta para identificar pacientes con altos riesgos,
aunque de por sí cada uno de los elementos constituyentes
del mismo califican independientemente como de alto
riesgo. El objetivo de diagnosticar a los pacientes es evitar
las complicaciones que a largo plazo sabemos que pueden
modificar la calidad y las expectativas de vida de los pacientes.
Internacionalmente se les han dado valores en puntuación a
cada uno de estos elementos y de acuerdo a lo acumulado y
en base a la experiencia que se ha registrado en los últimos
años, sabemos ahora que riesgo de padecer enfermedades
que son complicación de éste síndrome, tienen los pacientes
y hacia donde debemos enfocar nuestras baterías preventivas
y de tratamiento, con la finalidad de abatir la frecuencia de las
devastadores desenlaces y así evitar que perdamos el gusto
por la vida y la vida misma.
Los médicos internistas latinoamericanos son expertos en el
diagnóstico de este síndrome y han identificado en los factores
la facilidad de la prevención, implementando programas de
salud local en el consultorio con el paciente, en la comunidad y
participando en los esfuerzos de salud pública a nivel nacional,
con el objetivo de controlar la tendencia en el aumento de
Síndrome Metabólico.
En los próximos meses y años el Colegio Destinará a nivel
nacional esfuerzos que en forma conjunta con las filiales de
los estados y las autoridades locales, resulten en beneficios
educativos, preventivos y resolutivos.
El síndrome metabólico es la asociación de 3 de los siguientes
padecimientos:
1. Obesidad central
2. Prediabetes o diabetes mellitus
3. Hipertensión arterial sistémica
4. Dislipidemias (exceso de triglicéridos o deficiencia de
lipoproteínas de alta densidad).
En cualesquiera de sus combinaciones
4
La asociación de diabetes e hipertensión fue descrita por
Marañón en 1922, Hanefeld, en 1968 y 1981 reportó la
asociación de varios de estos padecimientos además de gota,
hígado graso y cálculos biliares, pero es hasta 1988, cuando
Gerald Reaven presenta “El papel de la resistencia a la insulina
en la enfermedad humana”, que se da mayor importancia
a esta combinación de padecimientos. Entre los diversos
nombres que ha recibido, tenemos el de Síndrome X, síndrome
CHAOS (colesterol, hipertensión arterial, aterosclerosis,
obesidad y stroke –enfermedad vascular cerebral-, síndrome
pluri-metabólico y Cuarteto de la Muerte.
En los últimos años ha aumentado en forma importante
su frecuencia en nuestro país y, en el momento actual se
considera que al menos la tercera parte de la población adulta
lo padece.
Una característica del síndrome metabólico es que la mayoría
de los afectados presenta resistencia de las diversas células del
organismo a la acción de la insulina (resistencia a la insulina),
también cursa con un estado de inflamación generalizada (al
igual que la diabetes mellitus y la obesidad), sobre todo de
la parte interna de los vasos sanguíneos, o sea, el endotelio,
y ello causa disfunción endotelial que favorece el desarrollo
de aterosclerosis (la inflamación de la cubierta interna de los
vasos sanguíneos hace que las grasas se peguen con facilidad
generando la ateroesclerosis).
La presencia de obesidad es frecuente y con el exceso de tejido
adiposo (graso) se favorece, la liberación de diversas sustancias
que facilitan la inflamación crónica, (entre estas sustancias
tenemos a las interleucinas: IL-1, IL-6 e IL-8, además al factor
de necrosis tumoral tipo α). También participa en forma
destacada el denominado factor nuclear kappa-beta (NFКβ),
que es uno de los coordinadores del proceso inflamatorio
generalizado.
La disfunción endotelial también se asocia a disminución
en la síntesis de óxido nítrico y ello favorece que las arterias
disminuyan su calibre y se aumente la resistencia de la pared
vascular, facilitando la presencia de hipertensión arterial.
El tejido adiposo también produce angiotensinógeno que
precede la formación de angiotensina I, la cual al transformarse
clínico
en angiotensina II, participa en el desarrollo de la hipertensión
arterial.
Manifestaciones clínicas:
• Obesidad central: perímetro abdominal (a nivel de la
cicatriz umbilical) mayor de 80 centímetros en las mujeres
y de 90 cm en los hombres.
• Glucosa elevada: Mayor de 100 mg/dL en ayuno.
• Presión arterial alta: Mayor de 130 ó de 85 mmHg, en
cifras sistólica y diastólica, respectivamente.
• Triglicéridos elevados: Mayor de 150 mg/dL
• HDL (High density lipoprotein) baja: menor de 40 mg/dL
en hombres o de 50 mg/dL en mujeres.
Otras manifestaciones clínicas:
1. Exceso de ácido úrico en la sangre.
2. Gota.
3. Aterosclerosis prematura.
4. Cardiopatía isquémica, incluyendo infarto agudo al
miocardio.
5. Exceso de andrógenos en la sangre, con vello facial
en cara y voz gruesa en las mujeres.
6. Ovarios poliquísticos, con alteraciones en los ciclos
menstruales.
7. Osteoporosis.
8. Aumento de la coagulación sanguínea.
9. Hígado graso (esteatosis hepática o esteato-hepatitis
no alcohólica).
10. Síndrome de apnea obstructiva durante el sueño.
11. Acantosis nigrans o nigricans (manchas oscuras en los
pliegues de la piel que frecuentemente se confunde
con mugre alrededor del cuello o axilas).
12. Acné de difícil control.
13. Disfunción eréctil.
Diagnóstico
La combinación de 3 de los 4 principales componentes
es suficiente para establecer el diagnóstico de síndrome
metabólico.
En caso de duda se puede realizar una prueba para establecer
la presencia de resistencia a la insulina.
Si únicamente tenemos identificados 2 componentes de los 4
principales, debemos buscar intencionadamente los otros, o
bien, las otras manifestaciones clínicas que se han mencionado
y podemos solicitar pruebas para establecer la sensibilidad o
resistencia ala insulina en esa persona.
Tratamiento
Objetivo: Aumentar la sensibilidad a la insulina
Cambios en el estilo de vida
Alcanzar el peso ideal, aumentar o realizar actividad física que
sea regular, suspender o evitar el tabaquismo, no beber más
de 2 copas de vino al día.
Prescribir sensibilizadores a la acción de la insulina, como
metformina o glitazonas (rosiglitazona o pioglitazona).
Controlar las alteraciones que presente el paciente respecto
a la glucosa, hipertensión arterial, alteraciones de los lípidos
(grasas en sangre como triglicéridos o HDL), obesidad.
Todo paciente con síndrome metabólico debe recibir un
antiagregante plaquetario que evitará o disminuirá la
presencia de enfermedades cardiovasculares (anginas, infartos,
embolias).
Prevención
Lo más importante es prevenir la presencia del síndrome
metabólico, manteniendo un peso corporal adecuado (ideal),
no superar el perímetro abdominal mencionado anteriormente
de acuerdo al sexo, realizar actividad física en forma regular y
adecuada para cada persona.
Es importante disminuir el consumo de alimentos ricos en
proteínas de origen animal y alimentos ricos en grasas.
Aumentar el consumo de vegetales (verduras y frutas).
Evitar o controlar el estrés emocional. Acudir a su médico 1 ó
2 veces por año, para un chequeo médico.
Es importante mencionar que el médico más adecuado
para tratar o prevenir el síndrome metabólico, sin duda es el
médico internista, pues estamos ante la combinación de varios
padecimientos, los cuales a su vez, son sistémicos y requieren
de una visión integral.
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clínico
La atención
primaria a la salud
En busca de la equidad economia de la salud
INTRODUCCIÓN
La globalización está afectando a la cohesión social de
muchos países, no cabe duda que los Sistemas de Salud,
elementos fundamentales de la estructura de las sociedades
contemporáneas, no están funcionando todo lo bien que
podrían y deberían.
Existe un descontento generalizado de la población por la
discapacidad de los servicios de salud para proporcionar
un nivel de cobertura nacional que satisfaga la demanda
y las nuevas necesidades de salud, ante el hecho que
los servicios de salud existentes no son acordes con las
expectativas de los pacientes.
Dicha situación está presente de manera generalizada en
menor o mayor proporción en los países denominados en
“desarrollo”, donde los recursos destinados a la salud son
escasos.
Este ensayo espera dar un breve bosquejo sobre la atención
primaria a la salud, un reto a la equidad.
Hace 30 años surge la declaración de Alma – Ata como una
forma de concebir la salud; la cuál favoreció la aparición de
un “movimiento en pro de la atención primaria de salud”,
impulsada por profesionales, instituciones, gobiernos y
organizaciones comunitarias que decidieron afrontar la
situación política, social y económicamente inaceptable de
desigualdad sanitaria en todos los países del mundo.
nuestro país hablan de la equidad y el acceso universal a
los servicios de salud.
Los sistemas de salud están evolucionando en direcciones
que contribuyen poco a la equidad y justicia social y no
obtienen los mejores resultados sanitarios posibles por los
recursos invertidos.
Existen tres tendencias preocupantes:
•
•
•
Las reformas de interés que la OMS considera necesarias
en la atención primaria a la salud y de acuerdo a la opinión
de los expertos es la siguiente:
•
•
•
En la Declaración de Alma – Ata quedan claros los valores
defendidos: justicia social y derecho a una mejor salud
para todos, participación y solidaridad.
•
Se consideró necesario cambiar los sistemas de atención
sanitaria en el mundo, el resultado es y ha sido desigual.
Es una constante que los líderes políticos del mundo y de
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Los sistemas de salud demasiado centrados en una
oferta restringida de atención curativa especializada.
Los sistemas de salud que aplican un enfoque de
mando y control a la lucha contra las enfermedades
de mayor impacto en la población de sus países,
centrándose en resultados a corto plazo, provocando
una fragmentación de la prestación de los servicios.
Los sistemas de salud que se basan en el libre mercado
lo que permiten una atención de carácter comercial.
Reformas a los sistemas de salud que contribuyan a
lograr equidad y justicia social (cobertura universal).
Reformas que reorganicen los sistemas de salud
en forma de atención primaria, de acuerdo a las
necesidades y expectativas de las personas.
Reformas que mejoren la salud de las comunidades,
mediante la integración de las intervenciones de
salud pública y establecimiento de políticas públicas
coherentes con la realidad.
Reformas que disminuyan la exagerada dependencia
de los sistemas del mando y control por el estado y
por otra parte evitar el libre mercado de los servicios
de salud.
clínico
PRIMEROS INTENTOS DE
IMPLEMENTAR LA APS
ACTUALES CUESTIONES DE INTERÉS
PARA LAS REFORMAS EN PRO DE LAS
APS
Acceso ampliado a un paquete
básico de intervenciones sanitarias
y medicamentos esenciales para los
pobres del medio rural.
Transformación y reglamentación de
los actuales sistemas de salud, con el
fin de lograr el acceso universal y la
protección social en salud.
Concentración en la salud maternoinfantil.
Cuidado de la salud de todos los
miembros de la comunidad.
Focalización en un número reducido
de enfermedades, principalmente
infecciosas y agudas.
Respuesta integral a las expectativas
y necesidades de las personas,
considerando todos los riesgos y
enfermedades pertinentes.
Mejora de la higiene, el abastecimiento
de agua, el saneamiento y la educación
sanitaria a nivel de las aldeas.
Promoción de modos de vida más
saludables y mitigación de los efectos
de los peligros sociales y ambientales
para la salud.
Tecnología sencilla para agentes de
salud voluntarios no profesionales de
las comunidades.
Equipos de trabajadores de la salud
que facilitan el acceso a tecnología y
medicamentos y el uso adecuado de
éstos.
Participación en forma de movilización
de recursos locales y gestión centrada
en la salud a través de comités locales
de salud.
Participación institucionalizada de
la sociedad civil en el diálogo sobre
políticas y los mecanismos de rendición
de cuentas.
Servicios financiados y prestados por
los gobiernos con una gestión vertical
centralizada.
Funcionamiento de sistemas de salud
pluralistas en un contexto globalizado.
Gestión de una situación de creciente
escasez y reducción de recursos.
Orientación del crecimiento de
los recursos para la salud hacia la
cobertura universal.
Ayuda bilateral y asistencia técnica.
Solidaridad mundial y aprendizaje
conjunto.
Atención primaria con antítesis de los
hospitales.
Atención primaria como coordinadora
de una respuesta integral a todos los
niveles.
La APS es barata y requiere sólo una
pequeña inversión.
La APS no es barata; requiere
inversiones importantes. pero permite
utilizar los recursos mejor que las
demás opciones.
En muchos países el presupuesto total invertido en la salud
no basta para financiar el acceso de toda la población a
un paquete de servicios esenciales de atención sanitaria
aunque sea muy limitado. En la figura siguiente se observa
la esperanza de vida en función del estado de salud (EVAS)
es de 44.4 años, la mediana de edad corresponde a los
países que gastan menos de 100 US en salud por habitante.
Esa cifra representa 27 años menos que la registrada en
Alemania cuya mediana de edad es la que corresponde a
países que invierten más de 2500US por habitante.
Cada 100US gastados en salud por habitante supone un
aumento de 1.1 años en la esperanza de vida sana.
En particular en los países donde el presupuesto para salud
es muy reducido, cada dólar no utilizado de forma óptima
parece dar lugar a diferencias desproporcionadas.
EVAS (años)
80
70
Japón
Tayikistán
60
Finlandia
Moldovia
Panamá
Filipinas
San Vicente y
las Granadinas
Colombia
Irán
Reino Unido/
Nueva Zelanda
Hungría
Suecia
Alemania
Estados Unidos
de América
Gabón
50
Kenia
Haití
40
30
20
Lesoto
Swazilandia
Máxima
Mediana
Mínima
Valores atípicos
Botswana
Sierra Leona
GTS < I$ 100
(30)
GTS I$
100-250
(28)
GTS I$
250-500
(30)
GTS I$
500-1000
(23)
GTS I$
1000-2500
(16)
GTS > I$
2500
(15)
Gasto total en salud (No. de países)
Países agrupados según su gasto total en salud en
2005 (en dólares)
La transición demográfica
El mundo se ha transformado en los últimos treinta años,
el 38% de la población vivía en ciudades; en 2008 esa
proporción es superior al 50%, lo que supone 3300millones
de personas. En 2030 se calcula que 5000 millones de
personas residirán en zonas urbanas. Se considera que
la mayor parte de crecimiento será en las ciudades más
pequeñas de los países en vías de desarrollo.
Aunque por término medio, los valores de los indicadores
sanitarios son mejores que en las áreas rurales, la enorme
7
clínico
La población sumamente móvil y urbanizada continúa
envejeciendo en 2050 el mundo contará con 2000 millones
de personas mayores de 60 años, cerca del 85% vivirá
en los países en desarrollo sobretodo en zonas urbanas.
Contrario a los países del primer mundo, los países de
ingresos bajos están envejeciendo con rapidez, antes de
haberse convertido en ricos, lo cuál plantea nuevos retos.
Las políticas de salud deben estar encaminadas a actuar
sobre ambos grupos de edad. Desafortunadamente esto
muchas veces no aplica en la realidad, de tal manera que
los sistemas de salud actuales se apartan de los valores
fundamentales de la declaración de Alma Ata.
La gráfica siguiente hace referencia a las tendencias
actuales de los Sistemas de Salud.
Equidad sanitaria
Acceso universal a
una atención centrada
en las personas
Sistemas
de salud
Comunidades sanas
Tendencias actuales
Las enfermedades crónico-degenerativas, las no
trasmisibles y los accidentes son una causa cada vez más
importante de morbi-mortalidad (Figura siguiente).
Muertes (millones)
35
30
Acidentes de tránsito
Enfermedades cerebrovasculares
Cardiopatía isquémica
Cáncer
Causas perinatales
Infecciones respiratorias agudas
Enfermedades diarreicas
Malaria
VIH/SIDA
Tuberculosis
25
20
15
10
5
0
*Algunas causas
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2018 2020 2022 2024 2026 2028 2030
El fenómeno de envejecimiento ha puesto en relieve una
cuestión que reviste especial importancia en la prestación
de servicios de salud que la multimorbilidad es decir, la
capacidad de sufrir o cursar con dos o más padecimientos
se ha incrementado. En los países del primer mundo 25%
de las personas de 65 a 69 años y un 50% de los de 80 a
84 años padecen dos o más afecciones.
Sin embargo no se reconoce por muchos países y en
particular los denominados en vías de desarrollo que la
atención de los adultos debe ocupar un lugar prioritario
en los planes nacionales de salud, desafortunadamente
8
Hospitalocentrismo
Reforma de la APS
Un ejemplo: en Nairobi la mortalidad de menores de 5
años es inferior a 15 por mil, pero en sus barrios de la
misma ciudad la tasa es de 254 por mil. En países en
desarrollo, en las mejores condiciones, un gobierno puede
incrementar a 75 años en promedio la esperanza de vida y
en casos extremos a sólo 35 años.
aún existen padecimientos en los cuáles la mortalidad
debe de disminuir como es la salud materno infantil o las
enfermedades trasmisibles.
Reforma de la APS
estratificación en las zonas urbanas da lugar a inequidades
de salud.
Mercantilización
Fragmentación
Durante gran parte del siglo XX, los hospitales con su
tecnología y subespecialistas han ido adquiriendo una
función central en la mayoría de los sistemas de salud del
mundo entero. Hoy en día la atención desproporcionada
en los hospitales y la subespecialización es una causa
de ineficacia y desigualdad. Un ejemplo tangible es
que en los países miembros de la OCDE (Organización
de Cooperación y Desarrollo Económicos), el 35% del
incremento de médicos en los últimos 15 años se debe al
creciente número de especialistas (aumentó un 50% entre
1990 y 2005 frente a un incremento del 20% de médicos
generales). En Tailandia, los especialistas representaban
menos del 20% de los médicos hace 30 años, mientras
que en 2003 esa proporción era del 70%.
Es evidente que el buen funcionamiento de la atención
terciaria especializada responde a una demanda “real”, es
necesaria para la credibilidad política del sistema sanitario.
No obstante, la experiencia de los países industrializados
ha demostrado que la atención especializada no resulta
rentable, es de costo elevado en cuantos insumos,
clínico
medicamentos y compromete las dimensiones humanas
y sociales de la salud. Finalmente implica un costo de
oportunidad. Un ejemplo, el Líbano cuenta con más
unidades de cirugía cardiaca por habitante que Alemania,
pero carece de programas de reducción de los factores de
riesgo cardiovascular.
Los países desarrollados están tratando de reducir el recurso
a los hospitales, sin embargo en países en desarrollo, la
presión ejercida por la demanda de los consumidores,
los profesionales médicos y el complejo médico–industria
es tan grande que los recursos se van hacia la atención
hospitalaria en decremento de las inversiones en atención
primaria.
La fragmentación de los sistemas de salud en torno
a programas prioritarios, condiciona la atención de
determinados padecimientos generalmente dotados de
fondos (recursos financieros, presupuesto, etc), destinado
solo para aquellas personas que entran en dichos
programas dejando fuera a otro grupo de personas que
para mala fortuna no reúnen los criterios suficientes para
su ingreso a estos programas referidos con antelación.
lograr una mayor equidad sanitaria y contar con sistemas
de salud eficientes.
Rara vez, se logra una situación de equidad en cuanto a la
salud, la riqueza o el poder, algunas sociedades son más
igualitarias que otras, a medida que las sociedades van
creciendo y se hacen más ricas existe la preocupación del
acceso equitativo a la atención a la salud y la protección
social para satisfacer las necesidades sanitarias y sociales
básicas.
En Europa el 93% de la población es partidaria de una
cobertura universal, en Estados Unidos el 80% de la
población está a favor de ella, de tal manera que el paquete
de reformas del presidente Barack Obama va encaminada
a ese fin, de hecho la cobertura universal ya fue aceptada
por el Congreso de los EEUU.
Polonia
Ucrania
Federación Rusa
Bulgaria
Alemania
Italia
Suecia
Israel
Turquía
España
República Checa
Francia
Eslovaquia
Reino Unido
México
La atención mercantilizada ha alcanzado proporciones
sin precedentes en países que regulan su sistema de
salud como en aquellos que tienen la tendencia de libre
mercado, de tal manera que los mecanismos de pago no
oficiales y de recuperación de costos han sido trasladados
a los usuarios, muchas veces el proveedor ofrece lo que
es rentable, no lo que el paciente necesita en realidad,
los de tipo comercial son ineficaces y costosos, acentúan
la desigualdad y ofrecen muchas veces atención de mala
calidad.
Los sistemas de salud son reflejo de cultura de consumo
que se está generalizando, es de interés que la población
está conciente de que esos servicios no ofrecen una
respuesta adecuada a las necesidades y a la demanda
y de que se mueven con objetivos que no cumplen la
expectativas de las personas. Sin embargo también es
cierto que cada vez más las personas se preocupan por
Chile
Canadá
Perú
Argentina
Brazil
Estados Unidos
Venezuela
Bolivia
República de Corea
China
Japón
Malasia
Bangladesh
India
Indonesia
Marruecos
Pakistán
Egipto
Líbano
Kuwait
Jordania
Territorio Palestino ocupado
Uganda
Malí
República Unida de Tanzania
Costa de Marfil
Senegal
Nigeria
Ghana
Sudáfrica
Kenia
0
10
20
Etiopía
30
40
50
60
70
Porcentaje de la población que considera la Salud como la
principal preocupación en el ámbito familiar.
9
clínico
Conclusiones
Es inherente y necesaria la transformación de los servicios
de salud con el objeto de buscar la equidad, existen
cambios que no pueden esperar más, es de entender que
estos cambios deben ser graduales, para ello es necesario
contar no solo con recursos económicos sino también
humanos, formados con calidad y que atiendan todos
los padecimientos de manera global en el primer nivel de
atención con calidad y calidez.
Hacer hincapié desde el principio en los sistemas de prepago
Pueden transcurrir muchos años antes de que el acceso a los servicios de salud
y la protección financiera contra los costos asociados estén al alcance de todos:
en Japón y en el Reino Unido tardaron 36 años.
El camino puede parecer largo y desalentados, en particular para los países más
pobres, dónde las redes de atención sanitaria están escasamente desarrolladas,
los sistemas de protección financiera se hallan en un estado embrionario y el
sector de la salud depende en gran medida de fondos externos. Sin embargo,
es crucial avanzar hacia sistemas de prepago desde una etapa muy temprana
y resistir la tentación de depender de las sumas pagadas por los usuarios.
La implantación y el mantenimiento de mecanismos adecuados de prepago
fortalecen la capacidad institucional para administrar la financiación del sistema
y la ampliación de la prestación de servicios que en esos contextos normalmente
no existen.
Coordinar las fuentes de financiación
Con el fin de organizar la cobertura universal, es necesario tener en cuenta
todas las fuentes de financiación existentes en un país: pública, privada, externa
Los países desarrollados tardaron 35 años en promedio en
lograr la cobertura universal.
En Canadá Matthew Anderson (1882-1974) puso en
marcha un sistema de seguro médico basado en el pago
de impuestos que acabaría conduciendo en 1965, a
la adopción en todo el país de la atención universal en
salud.
e interna. En los países de ingresos bajos es especialmente importante que la
financiación internacional se canalice a través de sistemas incipientes de prepago
y mancomunación de fondos y de las instituciones correspondientes, en lugar
de recurrir a la financiación de proyectos o programas. Encauzando los fondos
de ese modo se persiguen dos cosas: hacer la financiación externa más estable
y previsible, y ayudar a reforzar la capacidad institucional para desarrollar y
ampliar la oferta, el acceso y la protección financiera de forma equilibrada.
Combinar sistemas para avanzar hacia la cobertura total
Muchos países dotados de capacidad administrativa y recursos limitados
han experimentado con una gran cantidad de planes de seguro voluntarios
(comunitarios, en cooperativas, basados en los empleadores y otros planes
privados) como un modo de fomentar el prepago y la mancomunación en el
marco de los preparativos para avanzar hacia sistemas nacionales más integrales.
Esos planes no pueden suplir la cobertura universal, pero pueden convertirse en
elementos constitutivos del sistema universal. Para conseguir la universalidad
de la cobertura es preciso coordinar y combinar progresivamente esos planes
en un conjunto coherente que garantice la cobertura a todos los grupos de
la población y establezca conexiones con programas de protección social más
amplios.
Bibliografía
1. Atención Primaria de salud: Informe de la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud, Alma Ata,
URSS, 6-12 de septiembre 1978. Organización Mundial de la Salud, 1978 (Serie Salud para Todos No.11)
2. National Health accounts country information for 2002-2005, Geneva, World Health Organization 2008
3. The World Health Report 2004 – Changing history: overview. Annex Table 4: Healthy life expectancy in WHO Members
State, estimates for 2002. Geneva, World Health Organization 2004.
4. OECD Health Data 2007. Source OECD. Paris, Organization for economic Co-operation and Development, 18 July
2007
5. Organización Mundial de la Salud. Informe sobre la salud en el mundo 2008.
10
clínico
Medicina a la medida
Por: Dr. Federico Rodríguez Weber
Con mucha frecuencia los pacientes no encuentran una
explicación del ¿Por qué, si tiene la misma enfermedad de su
vecino no es el mismo tratamiento?
En la escuela de medicina al médico lo enseñan cómo se
producen las enfermedades y la forma de estudiarlas y tratarlas,
la vida le enseña al médico que cada enfermedad tiene síntomas
y signos en común para todos los que la padecen, pero que
en cada individuo tiene la misma enfermedad peculiaridades
que la hacen diferente por lo que convierte a la medicina en
una ciencia no exacta y que puede ser confusa, a pesar que
cada día se cuenten con recursos que aproximan al ejercicio
de la medicina a parámetros medibles, esta peculiaridad hace
del ejercicio profesional de la medicina un arte, incluso hoy
tenemos que reconocer que existe un apartado en la medicina
que no corresponde a la ciencia conocida y es este sitio donde
la medicina alternativa tiene su lugar con sus diferentes
versiones (acupuntura, masoterapia, quiropráctica, naturismo,
etc.), incluso todos sabemos de casos que sin explicación
científica, con el fracaso de cualquier tipo de medicina un día
el paciente se recupera de la enfermedad. Milagro, naturaleza
o cualquier nombre que se quiera dar pero existe y es algo con
lo que la medicina tiene que trabajar.
Todos hemos tenido la experiencia de tomar un medicamento
para el dolor de cabeza y ver como algunas personas les
funcionan muy bien y a otras no, incluso la medicación puede
empeorar las molestias a pesar de haber sido diagnosticado
adecuadamente y aquí es donde aparece la idiosincrasia
de cada individuo lo que obliga a entender que cada uno
de los pacientes es diferente, que su información genética
es diferente, somos seres irrepetibles lo que hace el trabajo
del médico una tarea no necesariamente fácil a pesar que
la enfermedad sea muy conocida. Aunado a la respuesta
particular está la respuesta psicológica a la consulta, al
tratamiento y todo esto se da en un contexto de la realidad
del paciente con su problemática cotidiana de familiar,
económica, social y de trabajo lo que hace que el problema de
salud tome dimensiones totalmente diferentes en cada caso y
en cada momento, haciendo la atención del paciente un acto
dinámico y cambiante con momentos buenos y malos y con
resultados parcialmente inexactos.
El médico al decidir uno u otro tratamiento tomará en cuenta
al paciente y su contexto, así como los efectos conocidos de
las substancias (medicamentos) buenos y malos a utilizar para
poder poner en la balanza el costo–riesgo–beneficio–salud y
así poder plantear el tratamiento para cada paciente, así como
la ruta terapéutica a seguir en caso de que el primer tratamiento
por alguna razón no permitiera obtener el resultado deseado.
De tal forma que el establecer una relación médico–paciente
adecuada será la que permita que el paciente exprese la mayor
cantidad de información respecto de su enfermedad y de su
relación dinámica con su familia, trabajo y medio ambiente;
y será el primero de varios pasos que tenemos que dar para
el éxito de la atención. Otro punto que debe quedar claro
al paciente es que el médico es un ser humano que a pesar
de hacer todo su esfuerzo y poner todo su entusiasmo para
lograr el objetivo de mantener la salud del paciente puede
equivocarse, y el fracaso de la atención al paciente puede
deberse también a que él mismo paciente no pudo o no quiso
respetar las indicaciones, pero puede también tener el origen
en otros factores ajenos tanto al paciente como al médico y/o
al tratamiento.
El ejercicio de la medicina exige por tanto que el médico sea
un profesional en toda la extensión de la palabra, que sepa
relacionarse bien con los pacientes y familiares, que tenga el
conocimiento adecuado para el ejercicio de la profesión, que
sepa reconocer cuando la respuesta a los tratamientos no es la
mejor o la respuesta no es la esperada, pero que también sepa
confrontar sus limitaciones reconociendo cuando requieren
del apoyo de algún colega o de algún estudio, que observe en
el paciente a un ser con necesidades especificas pero siempre
humanas.
La contra parte, el paciente debe reconocer en el médico
al experto que orientará una serie de medidas para que su
salud mejore, se conserve o se deteriore más lentamente
y en caso que así lo requiera acompañe al paciente al final
de su camino de una manera digna y humana. Así en este
escrito resumiría diciendo que: la medicina no es exacta, cada
paciente es diferente, la relación médico–paciente es esencial
para un buen resultado, el médico debe ser de su confianza y
en medicina no existen enfermedades sino enfermos.
11
clínico
Cuidados Paliativos
Por: Dr. Efren Fong
Todos nos enfrentamos de manera cotidiana a la muerte, es
parte de nuestro diario vivir, algunos aprendemos sobre la
marcha a lidiar con ella y sus consecuencias de una manera
pragmática, otros nos angustiamos de sobremanera al
darnos cuenta que la batalla está perdida y en particular
como médicos esto se incrementa más ya que sabemos
que nuestro fin último es salvaguardar la vida de nuestros
pacientes y la impotencia que provoca el saber que no
lograremos salvar esa vida es en ocasiones avasalladora.
En este difícil camino nos enfrentamos de repente a
situaciones muy dolorosas para nosotros, para nuestros
pacientes y asimismo para los familiares de nuestros
pacientes, ya que sabemos que somos entes bio-psicosociales y no solamente el aspecto biológico es importante,
máxime cuando hablamos de problemas que llevarán a la
muerte a nuestros pacientes en un plazo
intermedio.
Existe un área de la Medicina que nos
enseña cómo contender con estos
problemas, como enfrentar a la muerte,
como diseñar las mejores estrategias
para apoyar a nuestros pacientes y
sus familiares en el difícil trance de la
enfermedad terminal hacia la muerte.
Esta área se denomina Cuidados
Paliativos, éstos se han conceptualizado
de diversas maneras, y una de las
definiciones más aceptadas es la de
la Organización Mundial de la Salud,
la cual establece que son “el cuidado
integral y activo de pacientes cuya
enfermedad no responde a tratamiento
curativo”.
Asimismo existe una Medicina Paliativa,
la cual se encarga del estudio y
12
tratamiento de pacientes con patologías terminales que
progresarán a la muerte a corto y mediano plazo, la cual
se encuentra enfocada a aliviar el sufrimiento y mejorar la
calidad de vida.
En este contexto, uno de los médicos que participa día a día
con pacientes que presentan enfermedades terminales es
el médico internista, dada la complejidad de los problemas
que se manejan en esta especialidad médica, lógicamente,
en conjunto con otros especialistas del área medica como
pueden ser los Cardiólogos, Endocrinólogos, Nefrólogos,
etcétera.
El médico que debe manejar a los pacientes en fase
terminal, sin embargo, no está sujeto sólo a ser especialista
en Medicina Interna, en nuestro país existen Especialistas
clínico
en Manejo de Dolor que trabajan activamente en el
cuidado de los pacientes con enfermedades terminales
y gracias a cuyas iniciativas se ha logrado avanzar en los
Cuidados Paliativos.
En otros países existe como especialidad los Cuidados
Paliativos, en la cual se capacita a los médicos en esta
área para el manejo de los pacientes terminales o con
enfermedades crónico degenerativas de muy larga
evolución y extremadamente incapacitantes, sin embargo,
en México esta especialidad no existe y somos los médicos
internistas, los especialistas en clínica del dolor y oncólogos
principalmente quienes nos capacitamos en esta área para
poder ofrecer un soporte adecuado y eficaz a nuestros
pacientes.
4. Integra los aspectos psicológicos y espirituales de la
atención.
5. Ofrece un sistema de apoyo para una vida activa hasta
la muerte.
6. Aporta un sistema de apoyo para ayudar a los familiares
a lidiar con su enfermedad y con ellos mismos.
Con base en estos principios, los que nos dedicamos a
apoyar a nuestros pacientes que requieren este tipo de
cuidados lo hacemos con un enfoque primordialmente
dirigido a:
•
•
•
Los Cuidados Paliativos son una realidad nacional,
actualmente está en proceso de publicación la Norma
Oficial de Cuidados Paliativos, la cual esperamos vea
la luz a mas tardar el próximo año, la cual establece los
lineamientos básicos a ofrecer a nuestros pacientes que
ameriten este tipo de cuidados.
En fecha reciente se realizaron cambios a la Ley General de
Salud respecto a los cuidados paliativos, siendo aprobada
la inclusión de estos como un derecho para los pacientes
en enero del 2009.
Al mencionar cuidados paliativos existe un desconocimiento
importante de estos y una gran parte de la población
considera que son sinónimos de eutanasia o muerte
asistida, lo cual dista totalmente de la realidad.
Los cuidados paliativos establecen entre otras cosas los
puntos que a continuación enumero:
1. Afirma la vida y contempla la muerte como un proceso
normal.
2. No acelera ni pospone la muerte.
3. Brinda alivio de dolor.
•
•
•
•
•
El alivio de los síntomas físicos y emocionales.
Estimular la autonomía y función para ayudar al
paciente a mantener su dignidad.
Realizar una planeación avanzada para asegurar que
las decisiones reflejen la preferencia del paciente.
Evitar el encarnizamiento terapéutico en el paciente
terminal.
Hacer el tiempo al final de la vida precioso (no sólo
tolerable) a paciente y familiares.
Asegurar una buena calidad de vida al paciente a
pesar de la declinación en su salud.
Ayudar a los familiares con el hecho de la muerte de
su familiar.
Lo anterior se logra no solo con el médico como
actor principal en este contexto, sino de un equipo
multidisciplinario que incluye el personal de Enfermería,
Trabajo Social, Psicología, Voluntarias, entre otros, los
cuales logran un entorno favorecedor para el paciente
y sus familiares.
En la actualidad estamos situados ante una Medicina
que se preocupa por el paciente ya no sólo en el aspecto
de patología a corto o mediano plazo, sino enfocada al
apoyo para el paciente hasta la muerte, ofreciéndole la
oportunidad de llegar al final del camino con la frente en
alto y su dignidad intacta pese al accidentado trayecto de
la enfermedad terminal.
13
clínico
La Demencia
Por: Dra. Maria Antonieta Calderón Márquez
A lo largo de la historia la demencia ha sido un tema que
es hablado, reconocido pero que nos da pánico pensar
que nos pudiera alcanzar, o bien a alguno de nuestros
familiares. Asimismo, su concepto ha ido evolucionando a
lo largo del tiempo. Y de eso platicaremos en este pequeño
artículo.
Antiguamente se veía a la demencia con tres significados
como locura debido a conductas extrañas y singulares
que manifestaban las personas mayores que las padecían.
Por otro lado se definía al mayor demente como extraño,
raro, incoherente y se le apartaba de todo cuidado, de su
núcleo familiar, social y por supuesto era una vergüenza
para la familia.
Pero también había una explicación desde el punto de vista
de la Psiquiatra Marie (1906), quién decía que “la demencia
era una serie de manifestaciones caracterizadas por la debilidad
o la pérdida parcial o total de las facultades intelectuales,
morales y afectivas sin posibilidad de recuperación”.
y casi de manera universal lo primero que se nota es la
pérdida intermitente de la memoria, desmotivación,
depresión, conductas no habituales y desinterés progresivo
por actividades que antes resultaban agradables.
Sólo mencionaré de manera general algunos de los
criterios para pensar en demencia, estos son establecidos
por la Asociación Psiquiatrita Americana (APA) sin dejar
de mencionar que existen otros como los criterios y
diagnósticos internaciones de los trastornos mentales
CIM-10 y DSMIV, pero los elementos que contienen son
los siguientes en los cuales tanto familiares como médicos
tendremos que poner mucha atención para detectar a
tiempo alteraciones.
•
•
•
•
•
Pero entonces ¿cómo podemos definirla y entenderla
actualmente? pues diremos que se define como una
perturbación adquirida o heredada de las funciones
intelectuales en diferentes sectores de las aptitudes
mentales que son consecuencia de la disfunción cerebral
(esto se ha aceptado desde l983 de acuerdo a Benson).
Sin embargo, es complicarlo definirlo y entenderlo, pero
tenemos que intentar identificarlo para poder ayudar a
las personas que lleguen a padecerlo, de manera que es
mas adecuado hablar de una enfermedad que afecta de
manera integral a la persona y que conlleva también una
afección familiar y social.
Lo relevante en esta enfermedad es que habitualmente se
produce de manera insidiosa con una evolución progresiva
14
Alteración de la memoria a largo y corto plazo.
Alteración en las funciones de ejecución.
Alteración de juicio.
Alteraciones de lenguaje, de lectura, escritura o de
reconocimiento de objetos.
Alteraciones de la personalidad que interfieren en las
actividades sociales y profesionales.
Definitivamente esto es una situación de miedo, de
alteraciones económicas y sociales ya que cambian muchas
cosas pero es indispensable reconocer y diagnosticar esta
alteración. Una de las alteraciones mas temidas es a la
memoria. Por lo cuál vale la pena mencionar que es.
Las alteraciones de la memoria son imprescindibles para
poder diagnosticar una demencia, ya que tales alteraciones
aparecen antes o después de cada tipo de demencia
siendo además uno de los principales problemas. Esta se
caracteriza por olvidos cotidianos, distracciones y olvidos
de situaciones vividas de modo reciente, esto conlleva
alteraciones en la memoria inmediata y en la de coto
plazo.
clínico
Memoria inmediata
Es un tipo de memoria de capacidad limitada que engloba
el análisis de la información sensorial, su duración es de 1
a 2 seg., generalmente se encuentra alterada.
Memoria de trabajo
Es un tipo de memoria a corto plazo capaz de manipular
información, generalmente se encuentra alterada tanto
en la memoria inmediata como la memoria de trabajo, se
puede evaluar utilizando tareas verbales y visuales.
Memoria a largo plazo
Su alteración es más tardía pero tremendamente importante
ya que conlleva una gran dificultad para adquirir nuevos
aprendizajes. Olvidar una cita, dejar las llaves, olvidar una
conversación, etc., interfiere claramente en la vida familiar
y social.
La pérdida de la memoria tiene una desorganización
progresiva, es decir, se pierden primero los recuerdos mas
recientes (que están menos consolidados) y después los
mas antiguos.
Memoria semántica
Engloba todos los conocimientos que tiene el sujeto y que
no tienen una referencia espacio temporal.
Memoria procedimental
Permite adquirir informaciones sin que la memoria sea
activada voluntariamente. Para explorar la memoria
procedimental se dan tareas de coordinación y de lectura
en espejo.
Como vemos la memoria que es una parte muy importante
de toda persona, es de las primeras situaciones que se van
alterando ¿a quién no se le han olvidado algunas cosas?
El sólo recordar esto nos hará ver o entender un poco más
la angustia que sienten estas personas al irse dando cuenta
de estas alteraciones, o la importancia que tienen que las
vigilemos sobre todo en los adultos mayores que a veces,
pensamos que en ellos esto es normal.
Existen otros datos de demencia como son:
Alucinaciones
Falsas percepciones sin objeto, generalmente son visuales
y en menor grado auditivas (lo asocian con personas ya
desaparecidas o vivencias anteriores).
Ideas delirantes
Falsas ideas frecuentes en el inicio de demencias, y
en una enfermedad avanzada. Como ejemplo de esto
generalmente las personas piensan en el robo de sus
objetos, que su domicilio no es propio, que el cónyuge es
un impostor, etc.
Apatía
Falta de interés por actividades diarias y de cuidado
personal, incluye una disminución de las relaciones
sociales.
Deambulación
Caminar sin rumbo fijo por la casa, de noche, en las calles
Repeticiones estereotipadas
Abrir y cerrar puertas repetidas veces, repetir frases, realizar
una misma acción en múltiples ocasiones.
Depresión
En el inicio de la demencia los pacientes son concsientes
de sus trastornos y carencias así como de los déficits que
van apareciendo, por lo cual pueden tener depresión.
Agitación y Agresividad
Podemos hablar de cuatro tipos de agitación y agresividad
conductas físicamente no agresivas, conductas verbalmente
no agresivas, conductas físicamente agresivas y conductas
verbalmente agresivas y en donde a veces incluso pueden
ser incontrolables.
Desinhibición
Perdida de conductas consideradas moralmente adecuadas
tanto a nivel comportamental como verbal.
15
clínico
Irritabilidad
Es un rechazo por hacer cosas que lleva a una conducta
reacia a cooperar o prestarse a recibir cuidados.
Lo anterior solo es un intento de que conozcamos los
diferentes datos que pueden presentar las personas con
esta enfermedad.
El tratamiento integral incluye medicamentos, así como
una importante reeducacion activa en dónde se busca
una mayor autonomía, modificar interacciones sociales,
búsqueda de un nuevo intercambio verbal, adaptación y
modificación del medio físico para facilitar la orientación
espacio temporal, estimulación y actividad para retrasar el
deterioro cognitivo y comportamental.
Estrategias para facilitar la autonomía tanto en tareas de
vestido y aseo personal.
Talleres de memoria. Capacitación de cuidadores primarios
y secundarios
Mencionaré algunos personajes famosos en la historia con
demencia.
Isabel de Portugal segunda esposa de Juan II de Castilla y
madre de Isabel la Católica, después de la muerte de Juan II
en 1454, Isabel de Portugal se retiró al castillo de Arévalo,
donde pasó el resto de su vida. Durante sus últimos años
sufrió, según las crónicas, un grave deterioro mental, que
degeneró en demencia.
La emperatriz Isabel (1548), Tiziano
Existen múltiples causas que nos pueden llevar a la demencia,
dentro de ellas mencionaré algunas; por alcoholismo crónico,
por intoxicaciones de medicamentos, plantas medicinales,
intoxicación por metales y carencia de vitaminas.
Existen otras por enfermedades asociadas como por
diabetes mellitas, por alteraciones hepáticas (insuficiencia
hepática), por daño en la función de los riñones y existen
por alteración directa a nivel cerebral por daño vascular
(eventos vasculares cerebrales como hemorragias, trombos,
hematomas), tumor cerebral, por defecto en la producción
de ciertas sustancias que llamamos neurotransmisores y por
infecciones.
16
Doña Juana la Loca (1877), Francisco Pradilla
Tema de fascinación para los pintores de historia del
siglo XIX, una historia de amor con un muerto ocurrida
entre reyes, en dónde Doña Juana acompaño el ataúd
de su esposo Felipe de Castilla por varios días. En donde
presentaba ideas delirantes, así como alucinaciones
visuales y auditivas.
clínico
El Tabaco
Sus ingredientes
sus efectos
y sus defectos
Por: Mtra. Concepción Olea Rodríguez y Dr. Alejandro Cárdenas Cejudo
Hemos hablado en los últimos años innumerables veces del
tabaco con nuestros pacientes, y les hemos comentando
infinidad de veces que este producto que tanto disfrutan,
puede ser extremadamente nocivo, en la medida de la
persistencia de su uso y de la cantidad en el consumo (más
tiempo, más tabaco, más daño).
No es raro escuchar comentarios de personas que son
grandes fumadores y que no han sufrido por enfermedades
relacionadas a este producto, que no es cierto que el
tabaco sea tan dañino, pero como siempre amigos, una
golondrina no hace una primavera, los fumadores de pipa
y puro que en Hollywood hicieron época, en algunos
casos murieron de otros problemas diferentes a los que se
proponen como complicaciones del consumo de tabaco de
forma tradicional, otros padecieron todos los malestares y
complicaciones sin saber que el generador había sido el
tabaco.
Hoy por hoy, las estadísticas marcan claramente que el
consumo de tabaco es un factor de riesgo de agresividad
descriptible entre los 3 más perniciosos elementos
productores de enfermedades cardiovasculares, eso, desde
luego sin incluir otras enfermedades como el cáncer de
vejiga, el cáncer de pulmón, la enfermedad pulmonar
obstructiva y las enfermedades del tracto digestivo.
Muchos de los pacientes preguntan qué pasa con este
producto después de utilizarlo, y decidimos para aclarar los
mecanismos involucrados, escribir este artículo que pretende
17
clínico
informarles de la relación estrecha entre el consumo de
tabaco y las lesiones culpables de las complicaciones de
su uso.
la Isla Guanahani bautizada por Colón como San Salvador,
perteneciente al Archipiélago de las Antillas en las Bahamas,
según narraciones de Fray Bartolomé de las Casas.
El tabaco ha estado siempre rodeado de glamour y
esnobismo, se ha adoptado como símbolo de virilidad
y sensualidad, asociado a la diversión y a la elegancia,
estereotipos que fomentan indudablemente su consumo.
Lejos de toda esta manipulación mercadológica, el
tabaco ha sido acompañante desde su descubrimiento de
grandes escritores, filósofos, científicos, actores, políticos,
personajes cotidianos y amas de casa, que defienden a
capa y espada su consumo basados en el encanto y
bienestar que su consumo proporciona.
Aunque mucha gente piensa que el tabaco es originario de
Cuba (por ser el país productor del tabaco más conocido)
diversos historiadores documentan su procedencia de las
Islas Antillas, Colombia y Venezuela.
Hablaremos un poco de su historia y de
sus ingredientes, de sus efectos y
de sus defectos.
El tabaco
El tabaco (Nicotiana tabacum)
pertenece a la familia de las
solanáceas.
El tabaco es indudablemente
una interesante aportación de
América al mundo, cuenta la
historia que Cristóbal Colón
tubo su encuentro con
este a su llegada a
18
En 1560, cuando Jean Nicot, embajador de Francia ante
la corte de Portugal, informó sobre la existencia y uso
del tabaco a su rey, casi nada se sabía sobre este vegetal
foráneo.
La adopción de la pipa debe atribuirse a un caballero inglés,
Raphelengi, quien, habiéndose acostumbrado a fumar en
Virginia, introdujo esta práctica en Inglaterra.
Algunos documentos refieren que Sir Walter Raleigh no
adoptó la pipa hasta después del regreso de Sir Francis
Drake en 1586. Tuvieron que pasar 100 años para que se
arraigara este hábito de la pipa entre los ingleses.
La difusión del consumo del tabaco se extiende con gran
rapidez a partir de la prohibición del mismo, se sabe que
en unos cuantos años se publicaron más de un ciento de
volúmenes que acusaban al tabaco y a la práctica de fumar
como herejía, lo que le sirvió como difusión entre quienes
no lo concían.
clínico
Está planta dicotiledónea de hojas lanceoladas y alternas,
que semejan estar sentadas y presentan una corola
rojiza, emergiendo todas de un tallo común, por lo que
reciben el nombre de gamopétalas, como característica se
describe que las hojas se agrupan en panojas o racimos
terminales.
Da un fruto encapsulado, con semillas de color blanco de
pequeñísimo volúmen. Su cultivo es anual, sin embargo,
en los lugares de origen a expensas del clima puede
cosecharse después de varios años, observándose plantas
con tallos que puede alcanzar hasta 2 metros de altura.
La hoja es rica en potasio y contiene sales minerales en
pequeñas cantidades, se cosecha en regiones tropicales,
con climas cálidos y húmedos. Le favorece la temperatura
uniforme, ya que en estos climas, las hojas transpiran poco,
y el grosor disminuye dando mayor finura a la misma.
No debe haber grandes oscilaciones ni en temperatura ni
en luminosidad. Las interrupciones vegetativas por sequía,
exceso de humedad, descensos nocturnos de temperatura,
etc., aumentan la absorción del cloro, lo que provoca una
disminución en la combustibilidad de la hoja.
La temperatura óptima para el cultivo del tabaco varía entre
los 18 y 28ºC. Durante su fase de crecimiento en semillero,
requiere temperaturas superiores a los 16ºC, y desde el
trasplante hasta la recolección se precisa un período libre
de helada de 90-100 días.
En general se puede decir que el tabaco prefiere tierras
francas, tirando a sueltas y profundas, que no se
encharquen y que sean fértiles.
En los suelos arenosos se obtienen tabacos finos y de color
claro, las superficies arcillosas generan una producción
más abundante. No debe sembrarse en suelos donde haya
cloruros, siempre se deben evitar las tierras salitrosas con
altos contenidos de este producto.
El potasio es un elemento muy importante para la calidad
de los tabacos, las sales potásicas que se encuentran en
las hojas confieren al producto industrial una magnífica
capacidad de combustión.
Se considera que existe una deficiencia de potasio cuando
en la materia seca de la hoja el porcentaje de K2O (óxido
de potasio) se encuentra por debajo de 2%, es entonces
cuando las hojas presentan clorosis con los bordes
encorvados hacia adentro, de menor consistencia, con
hojas más cortas y de menor elasticidad.
El calcio, cuando se encuentra en exceso, da lugar a una
ceniza compacta que dificulta el paso del aire al interior
de los cigarros, ocasionando una combustión incompleta.
Por el contrario, el magnesio da una ceniza porosa,
suelta y de color claro que mejora la combustión. Es muy
importante que la relación calcio/magnesio en las hojas
sea la adecuada.
El tabaco y su uso con fines recreativos
Los climas secos y cálidos producen una hoja más corta
y con mayor contenido en nicotina. Un aporte de agua
suficiente y una humedad ambiente elevada producen
hojas más grandes y con menor proporción de nicotina
(que es la tendencia actual del mercado).
Esta planta prefiere un poco de sequía a un exceso de
agua que sería pernicioso, se ha observado que una
humedad alta y periodos largos de luz, producen también
un aumento en el contenido de almidón y nicotina de las
hojas.
El tabaco se reconoce para su consumo en las siguientes
formas:
1. En rama, hojas al natural o secas.
2. En pan, masa o pasta de hojas.
3. En líquido, cocimientos, tisanas o tinturas.
4. En polvo molido.
5. En humo por combustión de sus hojas.
19
clínico
El tabaco se recolecta en forma de hoja verde, luego se
somete a un proceso de curación incluida una oxidación,
en la fabricación de las labores se le añaden aditivos como
humidificantes, azúcares y saborizantes.
La nicotina es la sustancia adictiva y se obtiene por
inhalaciones profundas en su combustión o bien por
consumo en cualquiera de sus otras presentaciones.
vapor o partículas (4865 sustancias conocidas). Unas 500
moléculas circulan en forma de gas o vapor, siendo los
principales componentes de esta fase gaseosa el nitrógeno
(58%), el oxígeno (12%), el dióxido de carbono (13%),
el monóxido de carbono (3,5%), junto con hidrógeno,
metano, otros hidrocarburos, aldehídos, cetonas, ácido
cianhídrico, óxidos de nitrógeno y nitratos volátiles.
Los efectos psicológicos en el hombre han sido observados
cuidadosamente.
Así también, el tabaco contiene sustancias que viajan en
forma de partículas, entre ellas se encuentran la mayoría
de las cancerígenas (que producen cáncer), las que pueden
condicionar mutaciones genéticas y los polifenos.
El consumo de tabaco en cualquiera de sus variedades
desencadena una fuerte adicción a la nicotina. Se define
como adicción, a la dependencia manifestada hacia
alguna sustancia que por su consumo altera las funciones
del organismo y al suspenderse genera un síndrome de
supresión (conjunto de signos y síntomas relacionados
con la falta de la substancia para regresar a un equilibrio
fisiológico normal).
La nicotina, el componente más estudiado, se desprende
como partícula o como vapor según la acidez del medio,
especial atención merecen los radicales libres presentes
en estas partículas con su potente acción oxidante de las
proteínas que ocasiona lesión tisular (de los tejidos del
cuerpo).
Las adicciones se presentan cuando “cualquier sustancia
que introducida en un organismo vivo, puede modificar
una o varias de sus funciones, creando normalmente
dependencia en él”.
En pequeñas dosis, el tabaco causa una sensación de
calor en la garganta y cierto sentimiento de tibieza en el
estómago, estos efectos son, sin embargo, menos obvios
cuando se toma tabaco en estado líquido y muy diluido.
La nicotina al oxidar la lipoproteína de bajo peso molecular
(LDL), genera el agente promotor de la enfermedad
ateroeclerosa (proteína C reactiva ultrasensible y factor
quimiotáctico de los monocitos tipo I).
En las partículas del humo del tabaco se encuentran
pequeñas concentraciones de otras sustancias tales como
insecticidas, metales como el aluminio, cadmio, plomo,
mercurio, níquel, y polonio-210.
El papel del tabaco en la salud pública
El tabaquismo se ha convertido en un problema mundial
de salud pública de primera magnitud, durante el siglo XX,
se pudo relacionar con la tasa más alta de enfermedades
cardiovasculares, comparativamente se ha visto en los
últimos 25-30 años cómo, la reducción en el consumo
se acompaña de una disminución del 50 por ciento en la
mortalidad por estas causas, sin embargo, no obstante,
los esfuerzos realizados hasta el momento, en los países
industrializados sigue constituyendo la primera causa de
muerte modificable.
En el humo del tabaco se transporta en forma de gas,
En la actualidad se asocian al consumo de tabaco 19%
Se han descrito efectos sobre la producción de orina
y su eliminación, así como capacidad para estimular el
vaciamiento del intestino grueso.
Otros efectos colaterales del consumo de tabaco son las
náuseas y el mareo, sobre todo en aquellos consumidores
que no están muy habituados.
20
clínico
El humo del tabaco puede iniciar directamente la
formación de placas ateromatosas, favoreciendo su
evolución y complicación, hace ya más de 25 años que se
conoce la relación directa entre el tabaquismo y el grado
de aterosclerosis aórtica y coronaria (comprobado en
estudios de autopsias).
El daño producido por el tabaquismo pasivo está
documentado y no existen dudas sobre las repercusiones
en la salud de quienes lo han padecido, desarrollando
las mismas complicaciones que los fumadores. Además
cualquier exposición al humo del tabaco resulta dañina por
pequeña que sea, lo cual está demostrado con consumos
tan “mínimos” como uno a cuatro cigarrillos diarios.
La intervención sobre el tabaquismo reduce efectivamente
la incidencia de enfermedad coronaria, entendemos que
tanto en la prevención como en el tratamiento de las
enfermedades cardiovasculares resulta fundamental la
eliminación de su consumo.
En California una política anti-tabáquica rigurosa y
multifacética (física, formativa y de control) consiguió una
reducción de las tasas de mortalidad cardiovascular mayor
que la de otros estados de la unión americana, sin embargo,
al recortarse esta política las tasas han experimentado un
repunte, lo que demuestra la necesidad de una actitud
radical de salud pública y medicina preventiva.
del total de muertes prematuras, 88% de las defunciones
por cáncer de pulmón, 22% de las originadas por
enfermedades cardiovasculares (primera causa a su vez
de muerte e incapacidad en los países occidentales) y
aproximadamente la mitad de las producidas por las
enfermedades respiratorias.
Sin duda el tabaquismo es un factor de riesgo importante
que ocupa junto con la hipertensión y la hipercolesterolemia
uno de los 3 primeros lugares como factor de impacto
negativo sobre la salud de los seres humanos, cuando
se juntan más de uno de estos factores, sus efectos se
potencian.
22
Efectos del humo del tabaco y los mecanismos de la
ateromatosis sobre la Liberación de Neurotransmisores
y el Daño Endotelial
Hace más de treinta años se conoce que la nicotina
estimula la liberación de catecolaminas (adrenalina y noradrenalina), mediadores neurohormonales fundamentales
en las respuestas de adaptación del organismo a los
cambios en su medio interno, estas substancias favorecen
la trombosis por aumento de la adhesividad plaquetaria
(modificación del endotelio) y la formación de placas de
ateroma a expensas del incremento de la oxidación de
lípidos (grasas).
clínico
Las aminas liberadas por la nicotina también producen una
sobrecarga circulatoria con taquicardia y aumento de la
presión arterial (regulada normalmente por el óxido nítrico,
que se bloquea en los endotelios dañados haciendo que el
vaso sanguíneo pierda elasticidad).
Se ha identificado también en los fumadores una alta tasa
de hemoglobina (substancia de los glóbulos rojos que
transporta el oxígeno) saturada con monóxido de carbono
hasta en un 15%, lo que supone un empobrecimiento del
aporte de oxígeno a los tejidos del cuerpo humano que
necesitan solo oxígeno.
La suma de los efectos de la nicotina produce liberación
de vasopresina, endorfina beta, neurotransmisores
(acetilcolina, serotonina) y de catecolaminas, todas ellas
son substancias que tienen un impacto sobre la frecuencia
cardiaca, la presión arterial, y la formación de coágulos
en las placas de grasa, que terminan obstruyendo total o
parcialmente la circulación y ocasionando los infartos, las
embolias o las insuficiencias circulatorias.
La nicotina tiene acción sobre las plaquetas favoreciendo
su aglutinación y el fenómeno de la trombosis (formación
de coágulos), así también, incrementa la secreción de
factores de crecimiento favoreciendo la implantación de
placas de grasa (ateroesclerosis) en el endotelio.
Un efecto recientemente descubierto de la nicotina es la
inhibición de la apoptosis o muerte celular programada de
las células, que al persistir por tiempo indefinido con sus
degeneraciones propias de su larga duración, facilitan la
formación de tumores.
Sobre las Lipoproteínas
Se ha destacado el carácter aterogénico del tabaco al
modificar los niveles de LDL (los aumenta) y disminuir los de
HDL, e incrementar la permeabilidad del endotelio al paso
de las grasas oxidadas, los oxidantes del humo hacen más
susceptible a la LDL a la peroxidación por los macrófagos
y las células musculares lisas (elementos que participan en
la formación de la placa en el subendotelio que es la zona
que se encuentra por debajo de la cubierta superficial del
vaso sanguíneo o sea el endotelio).
Sobre la inflamación y la participación de los leucocitos
así como del sistema inmunológico
Se conocen cada vez más conexiones entre el proceso
inflamatorio e inmunológico y la biología del ateroma
(placa de grasa). La nicotina ejerce un efecto de atracción
para los macrófagos que como célula fagocitaría interviene
como parte de las defensas inespecíficas del organismo
ante la agresión de tóxicos o infecciones. La glicoproteína
del tabaco presente en el humo activa los elementos C1
y C3 del complemento que es un sistema de proteínas
circulante que asiste en la acción de los anticuerpos o
defensas específicas. Se ha demostrado que la glicoproteína
del tabaco estimula la liberación de IL-1 alfa, IL-1 beta y
IL-6 que son sustancias pro-inflamatorias segregadas por
los monocitos tipo I.
La tasa de hipersensibilidad inmediata a la glucoproteína
del tabaco entre voluntarios sanos es muy alta, ésta amplia
difusión de alergia, a este componente del humo del
tabaco, se debe por un lado a la frecuente presencia de
humo de tabaco en el medio ambiente, y por otro a una
reacción cruzada con antígenos del tabaco, presentes en
alimentos vegetales de consumo habitual.
La glicoproteína del tabaco ejerce una estimulación
selectiva de la producción de IgE inmunoglobulina presente
el proceso alérgicos de los humanos. Los fumadores tienen
niveles más elevados de IgE que los no fumadores, los
niveles elevados de IgE de los fumadores se correlacionan
positivamente con el infarto de miocardio, los accidentes
vasculares cerebrales y la enfermedad vascular periférica.
Sobre la Trombosis
Tras la adhesión y migración de células inflamatorias al
interior de las paredes arteriales, la superficie endotelial
cambia su naturaleza antitrombótica (anticoagulada)
23
clínico
y se hace protrombótica (fácilmente forma coágulos),
se libera el factor VII de la coagulación, se reduce la
producción de trombomodulina de las proteínas C y S
de efecto anticoagulante y que además tienen efecto
profibrinolítico (destructor de coágulos) perdiéndose
entonces esta cualidad del endotelio. Posteriormente
disminuye la presencia del activador del plasminógeno
tisular (fibrinolítico natural) y aumenta la de su inhibidor
favoreciendo la formación de trombos.
Hay evidencia de activación del factor XII, concluyendo en
definitiva con la suma de estos eventos en el fenómeno
denominado trombogénesis (formación de coágulos).
En el tabaquismo componentes como la prostaciclina,
los inhibidores de la enzima óxido nítrico sintetaza,
desencadenan la adhesión de las plaquetas, que en
forma conjunta con las lipoproteínas de baja densidad y
los monocitos, generan turbulencia en el sitio afectado,
círculo vicioso que incrementa el daño progresivamente.
La superficie dañada del endotelio se permeabiliza para
dejar pasar las lipoproteínas de baja densidad (LDL), que
se desplazan entre los espacios de las células endoteliales
hasta la capa media donde se oxidan, son seguidas a su
vez por los monocitos que al diferenciarse en macrófagos
expresan un receptor para las LDL oxidadas que fagocitaran,
convirtiéndose ahora en células almacenadoras de grasa
o células espumosas, que posteriormente migraran al
subendotelio formando las estrías grasas, que unidas a
la proliferación de células musculares, células espumosas
y tejido fibroso por estímulo de quimosinas como el
factor de necrosis tumoral alfa, darán origen a una capa
ateromatosa y fibrosa.
La placa formada por estos elementos protruye en la luz del
vaso y crece en la medida que este evento persiste hasta el
grado de llegar a ocluir en gran parte la circulación.
Posteriormente por estímulo de las metaloproteazas tipo 9
derivadas de los macrófagos, se romperá la placa hacia el
interior del vaso donde ahora que el endotelio ha perdido
su capacidad anticoagulante y fibrinolítica, aumentando su
adhesividad, a expensas del incremento de los inhibidores
del activador del plasminógeno tipo I.
Finalmente, sumando eventos, el riesgo ahora de formar
un coágulo capaz de obstruir por completo la luz e
infartar la zona, u ocasionar un deterioro funcional grave
e incapacitante, es inminente y tendrán que tomarse
medidas inmediatas y acertadas para evitar un lamentable
desenlace.
En consecuencia, si se revisa la reactividad alterada de
los vasos sanguíneos, la tendencia a la trombosis, la
múltiple secreción de sustancias que provoca infiltración
y proliferación inflamatoria crónica en la pared del vaso
sanguíneo, entenderemos el por que, el tabaco influye
en la presencia de enfermedades cardiovasculares y sus
consecuencias.
Bibliografía
1. Palmer JR, Rosenberg L, and Shapiro S. “Low yield” cigarettes and the risk of nonfatal myocardial infarction in
women. N Engl J Med 1989;320:1569
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1997;95:2.374 on 1997;95:2.374
E. Amador., A. Cárdenas y otros autores. Temas Selectos de Medicina Interna. Síndromes Coronarios Agudos, ¿Qué hacer
y qué no hacer?. CMIM. 2008.
24
Este fue el evento de la ADA (Asociación Americana
de Diabetes) y el CMIM (Colegio de Medicina Interna
de México) que tuvo lugar el 20 y el 21 de agosto del
2010, fué todo un acontecimiento en nuestro medio, sin
precedente y con la prospectiva de volver a repetirse en el
futuro.
El Simposium Internacional que el Colegio trajo a México,
brindó la oportunidad a quienes no asistimos al evento
anual de la ADA, de estar en contacto con los grandes
investigadores y maestros en estos tópicos, que fueron
deleite de los Asistentes al evento.
Este nuevo proyecto del Colegio de Medicina Interna de
México de acercarnos a la innovación, es de extraordinario
beneficio, ya que lo que aporta a nuestro acervo de
conocimientos permite estar al día en el diagnóstico, la
terapéutica y las controversias que hoy por hoy han sido
puntuales para el diseño de los tratamientos con las
evidencias y los consensos.
El Dr. James Gavin III, expresidente de la ADA, profesor
de la Universidad de Emory en la Escuela de Medicina,
de Atlanta, Georgia, en una amena plática, convirtió lo
complejo en una conferencia didáctica y clara, dónde
encontramos respuestas concisas a la prevención de las
complicaciones en diabetes.
De la Escuela de Medicina en la Universidad de Indiana,
en Indianápolis el Decano Dr. Charles M Clark Jr., el Dr.
Sandeep K Guptha Director del Programa de control de
obesidad en la población pediátrica hablaron de prevención
y control de calidad en el manejo de la Diabetes.
El Dr. Boyd E. Metzger máxima autoridad en diabetes y
embarazo, nos compartió sus investigaciones y conclusiones
en este trascendente tópico, de vital importancia para los
indicadores de salud materno-infantiles en nuestro país.
En una interesante ceremonia de apertura donde el Dr.
Martín Herrera Cornejo, presidente del Colegio de Medicina
Interna de México, expuso lo trascendente que es para
nuestro país, impactar en la prevención de la obesidad
y la Diabetes. Así también el Dr. Joel Rodríguez Saldaña
Director de Resultados en Desarrollo e Investigación del
Centro Multidiciplinario de la Ciudad de México puntualizó
sobre la importancia de la actualización y el conocimiento
del estado actual de esta importante enfermedad para
culminar en el cierre del día con una conferencia sobre la
Prevención en un Mundo Real.
En México con un 10% de la población diagnosticada con
Diabetes tipo 2, afianzamos nexos con las organizaciones
líderes en el estudio de este complejo proceso de
enfermedad, pretendemos liderar como Colegio en la
actualización de su manejo y fomentar el desarrollo de
los miembros del Colegio, habilitándolos para un mejor
desempeño profesional y mejorar así el entorno social.
Finalmente en el marco de las instalaciones del Hotel
María Isabel Sheraton, en el Salón Independencia, se llevó
a cabo la ceremonia de clausura de los trabajos de este
interesante Simposium organizado por el CMIM.
Felicitaciones al Colegio de Medicina Interna de México y
gracias a nuestros invitados de la ADA.
Atentamente
De la Universidad de Washington, en Seattle, Paul
Ciechianowski con un visionario enfoque integrador de los
aspectos del paciente diabético, habló sobre el impacto de
la depresión en el control de la Diabetes.
Dr. Alejandro Cárdenas Cejudo
Secretario de Comunicación Social
entrevista
Dr. Alberto Lifshitz
Guinzberg
Prominente internista mexicano
Por: Dr. Alejandro Cárdenas Cejudo
El Dr. Alberto Lifshitz Guinzberg, médico internista,
miembro del Colegio de Medicina Interna de México,
reconocido profesor y académico destacado, nos concede
una entrevista en su oficinas ubicada en el Centro Médico
Siglo XXI, que en sus cimientos resguarda el recuerdo de
muchas generaciones y una larga historia de lo que fuera
el Alma Mater de muchos médicos mexicanos, el Centro
Médico Nacional, destruido parcialmente por el temblor
de 1989, que dejó tristes recuerdos y hondas cicatrices
en quienes tuvieron la desgracia de verse envueltos en la
fatalidad de aquel desafortunado evento.
Veracruz, de donde posteriormente parten a la ciudad de
México. El padre del Dr. Alberto Lifshitz en aquella época,
tenía la edad de 3 años, y completó su desarrollo y vida en
nuestro país adoptando la nacionalidad mexicana. Por otro
lado y bajo condiciones muy similares su madre de origen
polaco, que vivía en la zona de lo que hoy corresponde
a Ucrania, de 3 años de edad, y 3 años después, parte
por los mismos medios y bajo condiciones similares a
la República Mexicana, donde conoce a su padre y dan
origen a la Familia Lifshitz Guinzberg, de la que nace
nuestro carismático protagonista.
Sencillo, gran conversador, confiado, y con esa expresión
de camaradería que revela su sonrisa siempre cordial, nos
saluda y ofrece su espacio donde tuvimos una agradable
conversación que partió desde los orígenes de la familia
hasta su condición actual como funcionario del Instituto
Mexicano del Seguro Social.
Don Alberto Lifshitz G., realiza sus estudios básico en
el Instituto Tarbut (organización internacional fundada
en 1922 en Europa, que se caracteriza por difundir la
educación judía en los países donde se ubica y que
promueve el respeto a los pueblos), posteriormente
ingresa a la secundaria número cuatro de la Secretaría de
Educación Pública, para luego continuar la preparatoria
en un colegio católico, la Institución Marista Centro
Universitario México, finalmente, ingresar a la máxima casa
de estudios mexicana la Universidad Nacional Autónoma
de México, Facultad de Medicina. Esta oportunidad que
le dio México en su preparación le brindó la posibilidad
de convivir en los diferentes medios que componen gran
parte de la educación del México de hoy, accediendo a una
gran diversidad de pensamientos, filiaciones y propuestas
en el desarrollo intelectual a través de su instrucción
académica.
El Dr. Lifshitz, como todos los internistas lo conocemos,
es un mexicano destacado, cuyas raíces se remontan a
la zona de Bohemia en Checoeslovaquia, los familiares
de su padre y su padre, vivían en Bielorrusia en la ciudad
de Minsk, que en aquel momento pertenecía a Rusia.
Su abuelo fue miembro del ejército ruso en la época
de la revolución y decidió en aquel momento, por las
persecuciones a las familias judías partir hacia América
con su pequeño hijo de 3 años, en un barco que tomó en
las costas de Europa, con la pretensión de llegar a Nueva
York donde se ubicaba un hermano, sin embargo, debido
a que en aquel momento se decretó el cierre del puerto
a los migrantes decidieron desembarcar en la Ciudad de
26
Como los números 3 han marcado la historia de su familia,
el maestro Lifshitz, a la edad de 3 años cuando alguien
entrevista
en la familias lo interroga sobre que le gustaría estudiar,
el contesta “médico”, sin entrar en conciencia que desde
ese momento se vería designado por él mismo, el destino
y su familia, a realizar una carrera para la que en son de
broma dice, “pues ya no me dieron chance de cambiar
ahí me etiquetaron y ni modo, pues tuve que ser médico”
(esto, confieso como su alumno, para suerte de muchos
de nosotros y de sus pacientes).
facilidades para desarrollar en tus preferencias una rama
o una versión del ser médico, por ejemplo, si te gusta la
música y eres médico, puedes desarrollar la músico-terapia
o estudiar la fisiología de la percepción musical”.
Sobre su pasión por la medicina no vacila en contestar que
los que más recompensas a su vida ha aportado, fue su
oportunidad de poder establecer una relación profesional
con el paciente, una relación de amistad con muchos de
ellos, y el crecimiento que brinda en el desarrollo espiritual
el poder penetrar como nadie en la intimidad del paciente,
comenta: “nadie ni siquiera el psicólogo muchas veces
tiene tanta oportunidad en ese recinto llamado consultorio,
de acceder con tanta facilidad y apertura al Alma de los
pacientes, es un verdadero privilegio que tengamos una
imagen tan honesta del ser humano, siempre he tratado
de ser my profesional y mantener los límites de la profesión
sin embargo no me he podido sustraer a la ocasión de
hacer grandes amigos”.
Don Alberto Lifshitz Guinzberg en la búsqueda del equilibrio
y con el compromiso de contribuir con lo más valioso en
la vida de los pueblos y las personas, la educación, decide
ser profesor de la cátedra de medicina interna y de los
cursos de medicina de la UNAM. Menciona, que esto no
fue azaroso, que responde a una vocación docente de
mucho tiempo, que surge de una reflexión ante su propia
formación al reconocer las deficiencias en la misma y la
oportunidad de subsanarlas con mejor preparación y la
transmisión del conocimiento aprendido.
Cuando le pregunté qué pasaba si uno se equivocaba de
profesión y se hacía médico, aludiendo a su comentario
de haber sido estigmatizado desde niño para serlo él,
me confesó: “En esta profesión hay para todos, si te
equivocaste, aquí encontrarás tu vocación, tienes muchas
Esto nos revela una mentalidad positiva, creativa y original
de quien se ha caracterizado por darle una versión siempre
fresca a su vida, nuestro protagonista.
Sobre la mayor satisfacción que como profesor en medicina
ha tenido Don Alberto Lifshitz, expresa que es el haberse
visto superado por muchos de sus alumnos. “Saber que
copias imperfectas de un maestro pueden ocasionar mas
deterioro social y un retroceso es innegable”, por eso,
no solo plantar un árbol, hacer un libro y tener un hijo
lo hacen a uno triunfar en la vida y enorgullecerse, sino
también, tener un alumno que te supere y que contribuya
al avance social y al progreso de su entorno, concluye.
27
entrevista
Sobre sus preferencias al transmitir la enseñanza, aclara,
que considera que el sentirse atraído hacia los alumnos
más brillantes tal vez de manera inconsciente ha sido parte
de su vida, sin embargo, considera que es un error, ya que a
los alumnos brillantes no hay que estorbarles sino dejarlos
ser ya que muchas veces es mejor (confiesa sonriendo).
Ahora entiendo que son los alumnos más rezagados los
que de verdad necesitan apoyo “para ser congruente con
la enseñanza esto debe ser reconocido en esta forma”.
28
Respecto a lo que considera su logro personal más
destacado sin titubear menciona que uno muy importante
es verse superado por algunos de sus discípulos, por otro
lado, la aceptación que ha logrado en los medios donde
se ha desenvuelto profesionalmente (“no quiero decir que
he sido el más eficiente, ni mucho menos, pero he logrado
el reconocimiento de quienes me han solicitado como
colaborador, de mis compañeros y subalternos, esto lo sé,
porque al partir siempre lo he hecho de manera honrosa y
entrevista
en emotivas despedidas”). Destaca “también lo comprobé
en mi nuevo trabajo, al regresar al IMSS después de 10 años
y ver con agrado el beneplácito con el que fui recibido”.
Al cuestionarle sobre su trayectoria laboral, las muchas
responsabilidades administrativas que ha desempeñado y
la poca preparación que tiene el médico a través de su
educación profesional al respecto, nos explica, que en
nuestro país la forma de progresar académicamente es
bastante limitada, (“Tú como profesor ya lograste este
nombramiento y ahí terminaste, no hay escalafón de
profesores para lograr ascensos, en cuanto a la profesión
de especialista no tiene mucho para donde avanzar, y la
única forma de evolucionar y progresar es incursionando
en actividades administrativas, lo que es una lástima para
las otras dos actividades”).
El aceptó responsabilidades como Jefe de la División de
medicina Interna, fue Director de Hospital, Director de
Coordinación Médica, lo cual le significó progreso y
evolución profesional y laboral.
Aclara: “El progreso económico puede estar en el rubro
de desarrollo como especialista, pero no era esto lo que
me interesaba, y el progreso nunca lo vi desde este punto
de vista”.
Confiesa: “no se administración y no he tenido el tiempo
de estudiar esta carrera, sin embargo considero que no
lo he hecho mal”, para resolver los problemas aplico el
sentido común y aplico el aprendizaje que la experiencia
me ha dejado a través del desempeño en estos puestos de
perfil administrativo.
Reconoce que considerando en la actualidad, el perfil
con el que tiene que tiene que contar el médico para
poder confrontar la modernidad, la complejidad laboral
y el desarrollo profesional, las materias de administración
básica deben estar incluidas en los planes de estudio desde
la educación intermedia, e indudablemente en la carrera de
medicina. La administración del consultorio, de los acervos
bibliográficos, de los programas de investigación, de las
Sociedades Médicas, de los Colegios e indudablemente
la participación en las organizaciones formales de salud a
nivel Institucional, donde se ejerce como administrador de
servicios, requieren de esta valiosa preparación.
Respecto a lo que opina de la situación actual de la
medicina en México la ve fortalecida con los esquemas
de vacunación, la oportunidad de tener acceso a un
sistema de salud que es perfectible en muchos de sus
aspectos pero que ya da servicios a una gran cantidad de
pacientes, la presencia de especialistas muy competitivos
y por último el hecho de que se desarrolle la investigación
formal cada vez mas profesionalmente lo que implica
beneficios estratégicos importantes para el sector salud
con el consecuente desarrollo de Centros de impacto a
nivel mundial.
Menciona como debilidades la falta de integración
de los servicios de salud a través de una organización
eficiente (labor que reconoce ha sido identificada por el
Secretario de Salud y el Presidente de la República, quienes
consideran que en el 2012 se logrará), el otro aspecto
sería la falta de preparación de los médicos generales
en quienes identifica muchas deficiencias y la falta de
competencia en su desempeño, por último explica que la
investigación informal y mal realizada implica un retraso y
una confusión grave para los profesionales de la medicina,
con repercusiones deletéreas en los pacientes.
Aunque considera que falta mucho por hacer en el área
de Servicios Médicos a la población, se está consciente de
esto y se han iniciado ya programas a corto, mediano y
largo plazo para su solución.
Respecto a cómo visualiza al internista del futuro opina: “el
internista tiene una preparación tal que puede adaptarse
a las diversas circunstancias que se le presenten”, si un
internista tiene que ejercer en una unidad rural de primer
contacto, tiene las herramientas para hacerlo y si tiene que
trabajar en un centro de alta tecnología también tiene la
preparación para lograrlo.
29
entrevista
Piensa que en epidemiología, medicina de primer contacto,
centros médicos de alta concentración, investigación clínica,
investigación básica, enseñanza y labores administrativas
relacionadas con el sector médico puede desempeñarse
con éxito sin lugar a duda.
el ente y la estructura que socialmente representa, se ha
visto despersonalizado por las circunstancias, y utilizado de
la misma forma para conseguir beneficios que no siempre
repercuten sobre él, y en otras ocasiones ni siquiera en el
paciente.
El considera que el internista debe concentrar más
su instrucción científica, en estudiar el diagnóstico y
tratamiento que radica en la complejidad del paciente con
patología múltiple, que además puede tener el proceso de
envejecimiento traslapado en su contexto, cree firmemente
en que atender la interrelaciones de los procesos es
indispensable para lograr mejorar a los pacientes y resolver
su proceso de enfermedad.
Después de un intenso esfuerzo para lograr en el médico una
buena educación universitaria, el entrenamiento adecuado
en los hospitales y servicios médicos, las profesionalización
de su desempeño y la actualización continua a la que
se tiene que aficionar, el médico no recibe el merecido
reconocimiento social, ni la remuneración adecuada por
un trabajo que le debería de permitir tener una vida digna
de un profesional comprometido y siempre vigente. Todo
esto considera el Dr., es producto de una subvaluación
del trabajo médico en los sistemas de salud institucionales
donde los salarios se encuentran muy limitados en este
rubro, aunado al hecho, de la gran necesidad de disponer
de este personaje, debido a la creciente demanda que la
sociedad tiene de sus servicios.
Actualmente el Colegio de Medicina Interna se encuentra
trabajando en crear una base de investigadores con
adecuada preparación, capaces de confrontar las
exigencias del momento en este rubro, a través de
actualizarse en “Las Buenas Prácticas Clínicas”, con
apoyo de organizaciones formales y comprometidas
con los estándares internacionales de calidad en los
adiestramientos.
Conscientes de que crear nuevos campos, ambientes
clínicos y bases de datos bien estructuradas, dará
expectativas para un nuevo campo laboral a los médicos
internistas, que repercutirá en beneficios sociales.
El Dr. Alberto Lifshitz expone que es imprescindible no
caer en la pseudo-ciencia de la falsa investigación ni de la
mercadotecnia inescrupulosa que no tiene objetivos claros
de beneficio científico y social.
Se le cuestiona sobre el hecho de que se ha utilizado a
los médicos y a la medicina en México como herramienta
política, de que a los médico y a los servicios médicos se
les haya visto envueltos en una serie de eventos donde
se les contempla como si fueran el logro personal de un
partido, de un sistema de gobierno o hasta producto de
una elección. El Dr. Lifshitz menciona que esto es resultado,
de que no exista una correcta definición del médico como
30
Al parecer todo parece indicar, que se avanza hacia un
proletariado médico. Entiendo además (nos dice) que no
puede dejarse todo este proceso en manos del gobierno, y
que, aunque debe ser quien contribuya con los elementos
para el desarrollo, sí la participación independiente de
cada uno y en conjunto, es lo que debe llevar a los buenos
resultados, en un mejor sistema de salud, una mejor
remuneración y un mejor país.
El médico ha ido perdiendo estatus social, en otras épocas
era un personaje de la comunidad, ahora, en muchos
casos no es más que un trabajador de la salud, ha perdido
imagen y en esto hay algo de culpa en el mismo gremio,
que no ha sabido expresar su opinión personalmente,
que no ha sido representado en sus ideas a este respecto
en las academias, asociaciones y colegios, y que hasta
ahora, no difunde sus puntos de vista ni siquiera en los
aspectos académico. Finalmente siendo quien vive en el
medio, conoce su problemática, tiene ideas para mejorarlo
y hacerlo más eficiente, no se ha expresado, no sea ha
hecho presente y así se ha quedado al margen de los
entrevista
problemas nacionales de salud sin manifestar su voz y sin
dejar saber cuáles son sus propuestas.
En el Colegio de Medicina Interna de México, hay personajes
brillantes, pensadores e intelectuales, artistas y científicos
que en paralelo han desarrollado una vida profesional como
médicos pero que indudablemente podrían contribuir al
mejoramiento del entorno en el que actualmente se ha visto
evolucionar a los servicios médicos, y que de manera brillante
podrían ser el enlace social entre un sistema de grandes
demandas y de quienes las pueden solucionar. Al responder a
la pregunta de si considera que el Colegio de Medicina Interna
de México, debería de tomar el liderazgo a nivel nacional y la
responsabilidad de la difusión de esto pensamientos, comentó
que no tiene la menor duda, que esta es una función que se
debe asumir en el Colegio de Medicina Interna de México,
informando de manera colegiada sus puntos de vista.
Al cuestionarle sobre si él estaba consciente que en muchas
ocasiones, los médicos y las organizaciones médicas no
conocían los canales y medios a través de los cuales podía
difundir sus acuerdos y conclusiones, asintió, aunque
considera que las condiciones, y los recursos están presentes
para hacerlo cuanto antes.
Al describir al internista brevemente con dos de sus principales
características eligió la capacidad de este médico para analizar
la complejidad en los pacientes en primer lugar y en segundo
lugar las posibilidades que le brinda su entrenamiento para
poder abordar un sinfín de problemas médicos y poder
siempre aceptar el compromiso de atender a cualquier
paciente y no negarse a confrontar el reto diagnóstico y
terapéutico que pueda significar.
El maestro Lifshitrz pugna por continuar depurando los
servicios académicos donde se prepara a los Internistas,
exigiendo los mismo s estándares de calidad académica en
los programas y luchando porque el contenido social de los
mismo no deje de contemplarse, considera que los consejos
y comités académicos no deben claudicar en su intensión de
buscar la excelencia en la preparación de los internistas del
futuro.
Para él, el orgullo de ser internista es trascendental
entendiendo en el contenido de sus palabras el respecto
a los valores, el profesionalismo y el compromiso social.
“Nuestra especialidad tiene cualidades que otras no
comparten, tenemos que ostentar e identificarnos con
ella, presumirla en la medida que tangamos la conciencia
de lo que somos, con unas clara idea de nuestra identidad
y buscando estímulos para seguir adelante”, tenemos que
mostrar a la sociedad cual es nuestro papel en la misma y
reconquistar el reconocimiento que tuvo el médico.
Cada uno de nosotros debe ser un difusor de lo que somos
y quienes somos.
El Dr. Alberto Lifshitz Guinzberg fue un joven inquieto
amante de las bellas artes, siendo su favorita el teatro.
Recuerda que mientras sus compañeros leían textos de
medicina, el leía narrativa, poesía, participando en la oficina
de asuntos culturales como responsable, donde además
logró conformar un coro y desarrolló un grupo de teatro
que le hizo descubrir su pasión por el mismo, a lo cual se
considera hasta la actualidad estrechamente ligado.
Amante de la lectura y casado con una Dra. En Letras, la
vida cultural es un requisito indispensable para disfrutar de
una vida plenamente junto a su familia.
Nos despedimos del Dr. Alberto Lifshitz con la convicción
de que este mensaje, llegará a nuestros compañeros
como parte de una contribución de él y de nosotros
al conocimiento de nuestros destacados internistas
mexicanos.
El Dr. Lifshitz ha sido un ejemplo para todos los internistas,
siempre en crecimiento y ganando el reconocimiento y
aprecio de quienes lo conocemos.
Estrechando su mano nos despedimos y le deseamos lo
mejor.
31
gourmet
Hablando de vino
De la cata, a la vendimia con sus
personajes distinguidos
Me nace la inquietud de escribir este artículo porque
me encontré con la agradable sorpresa de que un
nutrido grupo de personas con las que convivio y trabajo
diariamente, han estado en contacto con el tema, es mas
casi todo el mundo tiene información acerca de cómo
se hace una cata, conocen elementos de la misma y su
proceso completo en ocasiones. Así que sin ser un experto
como es habitual en los médicos internistas, pues me puse
a investigar, en que podría contribuir para aclarar algunas
dudas personales y comunitarias.
La catas es un acto difícil de definir aunque todos
tenemos una idea aproximada de lo que se trata. Estamos
conscientes de su contenido analítico, su relación con los
sentidos del gusto, olfato y vista, interrelacionados con una
percepción en cada individuo de acuerdo al desarrollo de
su sensibilidad y entrenamiento que le permitirá armonizar
todos estos elementos y emitir un juicio o resultado.
Esta palabra acuñada por los enólogos y usada por los
amantes del vino y por todos aquellos que desean explorar
este extraordinario mundo de las bebidas a base de uva,
se ha vuelto parte del acerbo cultural y aderezo de la vida
social de muchas personas.
La cata se considera una ciencia y un arte, que se practica
en muchas ocasiones de forma profesional y que se
constituye de un florido lenguaje capaz de describir en
cada uno de sus elementos analíticos de forma distintiva y
de acuerdo al sentido que se usa un lenguaje característico
y descriptivo, que con intensidad nos perfila las cualidades
del precioso líquido evaluado, concediendo estándares
en su expresión para poder realizar las comparaciones
que aunque subjetivas si encuadradas en una serie de
conceptos definitorios (afrutado, con cuerpo, con olor a,
con sabor que recuerda al cuero, astringente, seco, etc).
Se dice que todos podemos participar en las catas,
sin embargo como en todo la profesionalización,
el entrenamiento y la experiencia hacen de la cata,
exactamente eso una ciencia y un arte.
El acto de repetir este ejercicio a través del tiempo logra que
los bebedores de vino consigan entrenarse y experimentar
ese reconocimiento en la calidad y fineza de cada bebida
explorada.
Como médico debo de reconocer que aquellos que tengan
trastornos del gusto, del olfato o de la vista, restarán
elementos a su cata, sin embargo la persistencia ha
demostrado que aunque más laborioso resulta el esfuerzo,
la recompensa se puede alcanzar al lograr al tiempo
calificar con asertividad los vinos degustados.
Comenzaremos por definir qué significa la palabra cata, y
quienes habitualmente son los profesionales de la cata.
33
gourmet
Cata
Es la prueba o degustación de una pequeña porción de
algo para examinar su sabor: una cata de vinos. Porción
que se toma en esta prueba: Tomé una cata de ese famoso
queso.
La cata es el acto por el cual, según ciertas normas y
reglas, se procede al análisis sensorial de los vinos y puede
clasificarse en:
• Comparativa (relacionando entre sí varios vinos)
• A ciegas (ocultando la marca o cualquier otro dato de
las etiquetas)
• Vertical (cata de un mismo vino de diferentes añadas)
• Varietal (compara solo vinos de la misma variedad de
uva)
Elementos en el análisis de la cata:
1. El de la vista: el color, la transparencia, brillo, intensidad,
matices del pigmento y formación de burbujas.
2. El del olfato: frutales, florales, herbáceos, tostados
y especiados, valorando su limpieza, complejidad e
intensidad.
3. El del gusto: acidez, impresiones dulces, astringencia
dada por los taninos, materia, cuerpo, equilibrio,
persistencia de los aromas, etc.
Parte del secreto de la cata radica en memorizar
las sensaciones percibidas a través de los sentidos,
correlacionarlas con el lenguaje adecuado para hacer
la descripción que aunque personal siempre tiene en su
evaluación contenidos de indiscutible apreciación. La
intensidad con la que cada persona describe el contacto
con el vino puede ser variable, sin embargo puede
haber también coincidencias en la intensidad de algunos
elementos y congruencia en muchas de las descripciones
de varios catadores.
Obviamente me gustaría hacer un estudio doble ciego
(donde el productor, el enólogo, o el Sommelier y quien lo
toma no saben que vino es), con controles (se les llama a
los participantes no relacionados con la investigación pero
34
que acceden a participar voluntariamente) y constatar la
veracidad de esta información vertida en las catas.
Existen computadoras que a través de algoritmos pueden
identificar los elementos descritos en la cata de muchos
expertos y así simplificar, técnicamente la elección de un
vino.
Afortunadamente no soy tan obsesivo, así que, prefiero
la magia de la cata, así, como se hace tradicionalmente,
confiando en la apreciación y en el momento en todo su
contexto.
Se recomienda los siguientes aditamentos para una buena
cata:
• Una mesa cubierta de mantel blanco.
• Buena iluminación directa, una buena lámpara, o luz
de vela.
• Un recipiente para el vino que se descarta (escupe).
• Copas de cristal transparente, fino, y de pie largo, con
una boca más estrecha que su cuerpo con forma de
tulipán.
gourmet
Una vez conseguidos los componentes para la cata
procederemos con los análisis:
de la copa, cuando son de alto contenido en glicerina y
alcohol derraman lágrimas.
Análisis visual
Inicia con la revisión del corcho al retirarlo de la botella.
Este debe estar ligeramente humedecido por el vino,
demostrando que la botella se ha guardado siempre
inclinada. Al presionar el corcho se debe comprobar su
flexibilidad, su aroma y confirmar que solo huele a corcho
ligeramente envinado.
En los vinos espumosos de buena calidad se observa
burbujas diminutas, vivas y de incesante formación, si las
burbujas suben verticalmente formando un interminable
rosario espumoso, es una cualidad que suele ser promesa
de calidad indiscutible.
Cuando el corcho huele mal o se perciben olores intensos
o desagradables, puede haber contaminación en el vino
por bacterias que lo degeneran y pervierten su sabor. Ante
esta sospecha, se debe servir un poco de vino en la copa
y comprobar su olor. Si esto no nos ayuda a tomar una
resolución, se prueba el vino y si no resulta agradable se
escupe. Se debe rechazar cualquier botella que tenga el
corcho dañado.
Se sirve el vino en una copa hasta aproximadamente un
tercio de su capacidad siempre por debajo del ecuador de
la copa nunca por arriba, se agita suavemente y se coloca
la copa frente a la luz para detectar su limpidez, la ausencia
de sedimentos y luego decidir, si conviene decantar el vino
o servirlo directamente.
Se verificará el brillo y la intensidad del reflejo al exponerlo
a la luz. Si el vino es mate y apagado, mostrara defectos. Si
se inclina la copa hacia adelante sobre el mantel blanco, se
podrá apreciar la intensidad del color y el matiz del vino.
Los vinos blancos con reflejos verdes o sutilmente dorados
son vinos jóvenes, y los que tienen reflejos intensamente
dorados o ámbar son viejos (han sido criados en madera o
han sido mal conservados).
Los tintos jóvenes son de color violáceo, y a medida que
envejecen adquieren tonos cobrizos.
Al agitar la copa nuevamente y con suavidad se comprueba,
a trasluz, como se forman lágrimas del vino sobre el cristal
El sentido del olfato en el análisis de los aromas
Esta es la fase más importante y decisiva de la cata, para
comenzar se aproxima la nariz a la copa para comprobar
de manera global que no hay aromas desagradables en
el vino. No deben detectar olores avinagrados, azufres,
ajo, caucho o papel. Por esto, es muy importante vigilar
la limpieza de la cristalería que se usa en la cata y secarla
al aire, para no confundir los aromas. La primera vez se
mantiene la copa a la altura del pecho y posteriormente en
una segunda evaluación se acerca a la cara para culminar
en la última aproximación a la nariz.
Al remover la copa y sosteniéndola por su pie, los aromas
del vino se airean, y es este el momento de acercar la nariz
intentando reconocer los olores del vino. Los mejores
vinos son siempre aromáticos y complejos, y se van
abriendo, expanden o aparecen en la copa, haciéndose
más expresivos a expensas del contacto con el aire.
La primera sensación notable, y la más fácil de explicar es la
intensidad aromática, por su intensidad se calificará desde
débil hasta desarrollada, pasando por otros adjetivos como
neutra, insípida, discreta, cerrada, aromática, abierta,
expresiva, fuerte o intensa.
El paso siguiente es observar la limpieza aromática y nitidez
dadas por la ausencia de defectos.
Una noción más subjetiva que requiere experiencia es
observar la armonía de los olores: el vino será desagradable
o complejo, pasando por común, simple, fino, severo,
elegante, refinado, armonioso y con clase.
35
gourmet
Para el final, se realiza el ejercicio más espectacular: la
identificación de los matices aromáticos.
Se suele proceder identificando un olor: la frambuesa,
la vainilla, la rosa u otros. En esta etapa, se utiliza algún
término instantáneo que describa el aroma sin mucha
reflexión. Pero cuando no se identifica un aroma preciso
se observaran impresiones agrupándolas por familias
aromáticas.
Para distinguir los aromas se clasifican las diferentes
gamas:
•
•
36
Los aromas primarios o varietales son muy
característicos e identificables, predominan las series
florales, frutales, vegetales, minerales y a veces
especiadas.
Los aromas secundarios procedentes de las levaduras,
de la transformación del azúcar en alcohol o de la
•
fermentación malolactica son los más frecuentes y
abundantes en los vinos, predominando las flores, las
frutas, las especias y las notas vegetales.
Para los aromas de crianza o bouquet las gamas se
multiplican en florales, frutales, miel, madera, café,
cuero y chocolate.
El sentido del gusto la lengua y la boca
Después de analizar los aromas se procede a degustar el
vino en boca, para ello se debe beber lentamente una
pequeña cantidad de vino. Unos 10 a 15ml para mantenerlo
y removerlos en la boca durante unos segundos. El primer
contacto del vino se nota en los labios y en la punta de la
lengua (sitio de percepción más intensa del gusto).
Lo más conveniente suele ser utilizar un termómetro para
medir la temperatura del vino en la copa, y así memorizar
las sensaciones en las diferentes temperaturas. Típicamente
gourmet
se utilizan 10ºC para los blancos, 11ºC para los rosados, y
16ºC para los tintos.
Siempre que los vinos estén calientes se deben enfriar, y si
están a menos de 6ºC no se catan ya que sus aromas serán
imperceptibles.
sensación de lengua rasposa y los labios tirantes. Cuando
el vino se calienta en la boca se comienzan a apreciar mas
los aromas, ya que la boca y la nariz están íntimamente
ligadas. Por último se traga y todos los aromas y
sensaciones persisten en la boca después de ingerido, esa
mayor o menor persistencia en la boca es la que permitirá
distinguirlos.
Para saborear el vino se debe pasar una y otra vez por
la lengua, apretándolo contra el paladar, para buscar las
sensaciones dulces en la punta de la lengua, la menor o
mayor graduación de alcohol asociada a una sensación
cálida y dulce.
Sommelier
En los grandes hoteles, restaurantes, etc., es la persona
encargada del servicio de los licores, el experto en las
catas.
Luego se buscan solo las sensaciones ácidas y amargas, los
ácidos se notan en los laterales de la lengua, y los amargos
en la parte posterior. Esos sabores amargos se deben a
los taninos, donde en el caso de los vinos tintos dejan la
La palabra Sommelier, tiene origen galo y viene de la voz
“sommerier” que quiere decir cuidador de bestias de carga
o simplemente cuidador de la carga (bêtes de somme).
Se consideraba el cuidador de las mercancías y carga que
37
gourmet
transportaban en carrosas tiradas por estos animales, entre
la carga indiscutiblemente estaban los vinos, ellos eran
responsables de su conservación, cuidado, protección,
evaluación de su estado, calidad e inocuidad y verificación
previa al consumo de los nobles.
Los vinos debían ser bajados de estas carrozas y conducidos
a ciertos almacenes en espera de ser servidos en la próxima
cena o fiesta, trabajo que en su totalidad fue encargado
a estos “cuidadores” o sommeriers (al salir del ámbito
cortesano la palabra cambió a Sommelier).
Su labor incluía la selección, acondicionamiento, transporte,
almacenaje e incluso el servicio de los vinos, para evitar
envenenamiento y garantizar la calidad y el buen estado
del producto, éstos los probaban en presencia de los
concurrentes, antes de servirlos.
En el siglo pasado, los sommeliers comienzan a
especializarse no solo en el correcto manejo de los vinos
antes de servirlos en la mesa si no también en otras
bebidas de contenido alcohólico que se consumían con
los alimentos o solas en otros lugares, o que usaban para
el maridaje con los alimentos.
Por lo tanto podemos definir al Sommelier como un
especialista en la calificación, compra, venta, transporte,
clasificación, almacenaje y servicio principalmente de
los vinos, pero también de otras bebidas, siendo en la
actualidad una necesidad imperante en todo Sommelier, el
conocimiento profundo de todas las bebidas, que al menos
en su país, se acostumbren servir en la buena mesa.
Dentro de estas bebidas podemos mencionar: vinos
blancos, tintos y rosados, de estos también los vinos dulces,
secos y semi-secos, por otro lado aquellos vinos espumosos
tan afamados, la cervezas, el vodka, el ron, el brandy, las
bebidas destiladas en general sin excluir a la coctelería y
macerados; también algunas bebidas no alcohólicas como
el agua, el aceite de oliva, el té y el café, así también otros
tópicos complementarios como el manejo de tabacos y la
teoría del maridaje.
38
La Sommellerie (válido en todo idioma)
o la Sumillería (nombre poco usado
y válido solo en castellano), viene
a ser la disciplina o profesión de
los Sommeliers o Sumilleres,
que estudia el correcto manejo
de las bebidas principalmente
alcohólicas, que son usualmente
servidas en la buena mesa,
teniendo
conocimiento
también en el manejo de los
tabacos así como su maridaje
con las bebidas y las comidas,
sus conocimientos abarcan las
materias primas usadas en la
elaboración de las bebidas y
los procesos de fabricación.
Para el Sommelier es
imperativo ser un especialista
en cata, desarrollando sus
sentidos de olfato y gusto
con la habilidad de diferenciar
fácilmente las familias florales,
frutales, vegetales, de especias,
químicas, minerales y animales.
Debe dominar los componentes
básicos de la buena cocina, los
ingredientes culinarios, lo que le
permitirá realizar ensayos de maridajes
con comidas, sea por complemento (similar
familia) o por contraste (familias opuestas).
Será un experto en el mercado local e internacional
conocedor de precios, marcas y calidades, lo que le
confiere la autoridad no solo de aconsejar en la mesa si
no también en las compras y ventas de mayoreo y menudeo
de estos productos.
Por excelencia este personaje es el que dará asesoría en
la elección de las bebidas a cada cliente, lo auxiliará en la
gourmet
evaluación del descorche, la cata,
en la decisión de decantar o no,
en la elección del decantador y
en el proceso del decantado, la
elección de las copas o vasos
y en el servido de las bebidas.
Enólogo
Persona
que
estudia
el cultivo de la vid y la
elaboración de los vinos,
responsable de todos los
procesos que se realizan
en la bodega desde que
entra la uva y sale el vino. A
los enólogos se les califica
en las universidades como
licenciados en enología.
Tienen la capacidad de
realizar el conjunto de
actividades relativas a los
métodos, técnicas de cultivo
de los viñedos, elaboración del
vino, mostos y otros derivados
de la uva, así también efectuar
el análisis de los productos
elaborados (físicos, químicos,
microbiológicos y organolépticos),
supervisar
y
determinar
las
características de su almacenaje, gestión
y conservación.
Conocen la legislación propia del sector, están
al tanto de las condiciones técnico -sanitarias del
proceso enológico (producción de vino) y participan
en la investigación de la viticultura.
Deben estar en condiciones de apreciar las relaciones
existentes entre la economía y la legislación vitivinícola, la
tecnología, y organizar la distribución del productor.
El Enólogo es la persona que en razón de sus conocimientos
científicos y técnicos acreditados por la titulación
correspondiente, es capaz de realizar en su correcto saber
y proceder, las funciones mencionadas anteriormente.
Vendimia
Hay un grupo de personas, cuyo oficio es ser enólogos
(los responsables de producir los vinos), que tienen una
preocupación por resolver los primeros meses del año, ya
que en estos días ellos comienzan a soñar, a respirar y a
concentrar todas sus energías en lo que se conoce como
la “vendimia”.
¿Qué es la vendimia? ¿Qué significado tiene esta palabra
que se pone tan a la moda los primeros meses del año?
Según el diccionario de la RAE (Real Academia Española)
significa “Recolección y cosecha de la uva”.
El concepto de vendimia engloba un mundo de vivencias,
personas y cosas que muchas veces no nos imaginamos, ya
que es el momento más esperado de las bodegas, cuando
exponen la producción de vinos para evaluar la calidad y
aceptación en el medio.
Toda la infraestructura y el personal que está detrás de
la elaboración de una botella, desde el temporero que
corta el racimo de uva, el enólogo y sus degustaciones
diarias para ver cómo se desarrollan las fermentaciones,
hasta el gerente general que supervisa de manera global el
proceso, participan de este evento anual, donde se espera
culminar con éxito los esfuerzos de todo un año en busca
del reconocimiento nacional e internacional.
Quien no haya asistido a una vendimia debe de hacerlo,
y contagiarse de ese ambiente perfumado de promesas y
esperanzas, en la búsqueda de la excelencia vitivinícola, y
así, del origen a la mesa, comulgar con la intimidad que
brinda la maravillosa y genial experiencia de la cata y el
mundo de los vinos.
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Holbox
Un maravilloso viaje por la
tierra de los mayas
Por: Dr. Alejandro Cárdenas Cejudo
turismo
Holbox significa en maya “hoyo negro”
En la costa Nororiental de la Península de Yucatán está
situada esta extraordinaria isla, lugar de pescadores y
destino turístico de gran belleza cuya presencia en la
historia de Quintana Roo la coloca como escenario de
diversos eventos.
El origen de su nombre aparece en algunos documentos
de mediados del siglo XVIII su nombre es jolvos, también
se han encontrado documentos donde se escribe como
Holvos y Polvox.
Siempre ha sido más conocida y nombrada como Holbox
de Palomino o sencillamente Holbox que en maya quiere
decir “hoyo negro”. Es una pequeña isla mexicana
localizada en el extremo norte del estado de Quintana
Roo, perteneciente al Municipio de Lázaro Cárdenas, diez
kilómetros al norte de la costa noreste de la Península
de Yucatán, con una extensión de 42 km de largo, 2 de
ancho, y 34km de playa hacia el norte.
Los mayas establecían campamentos en Holbox en la zona
correspondiente al cacicazgo de Ecab, con la finalidad de
explotar la pesca en la zona que solo en ciertas estaciones
del año era accesible.
Se piensa que en la época de la conquista en el año de
1528, el español Francisco de Montejo debió de haber
conocido las playas de Holbox cuando ancló en la boca
de Conil, así también se cree que el pirata Jean Laffite que
murió en Chiquilá, conoció las playas de la Isla ya que
incursionó en esta zona en múltiples ocasiones.
En el año de 1842, el explorador estadounidense John L.
Stephens estuvo en Punta Mosquito y en Punta Francés,
lugares ampliamente conocidos en la actualidad en la Isla
de Holbox.
Como nos narra la Lic. María Teresa Gamboa Gamboa,
para conocer la historia de Holbox como pueblo es
41
turismo
necesario remontarse al 30 de julio de 1847, fecha en que
inició la rebelión campesina más importante del siglo XIX
en América Latina, conocida en la historia regional como
“guerra de castas”. Al fragor de la pólvora, los machetes
ensangrentados y las detonaciones de los fusiles, fueron
cayendo ciudades, pueblos y ranchos del oriente peninsular.
En la región cercana los pueblos de Xcan, Labcah, Yalahau,
fueron abandonados por sus habitantes para buscar
refugio en las islas cercanas.
Los primeros datos documentales de la ocupación de
Holbox datan del 8 y 16 de diciembre de 1852. Habitantes
de la costa de tierra firme en Yalahau habían sido atacados
por trescientos mayas rebeldes, tomando prisioneros
a 15 personas mientras trabajaban en sus sembradíos.
Sobrecogidos por el pavor, los restantes pobladores se
embarcaron en sus canoas rumbo a Holbox, dejando atrás
hogares, ropa, utensilios, herramientas y todo cuanto
había sido su vida.
Al enterarse de los acontecimientos el comandante militar
del ejército yucateco en Río Lagartos, encomendó a su
lugarteniente Juan Díaz la evacuación de los refugiados
en la isla. Lo que no se pudo prever fue la terca negativa
de este grupo.
En 1854, hace 150 años los habitantes de la isla, fueron
reconocidos como vecinos de Holbox, es decir, holboxeños,
cuyo asentamiento estaba en la punta de la isla, conocida
como el “Viejo Holbox”.
Si algo ha caracterizado a los pobladores de la isla en
los inicios de su fundación, fue el carácter recio y digno,
su maravillosa tenacidad les ha permitido hacer frente
con fortaleza y alegría a las innumerables adversidades,
construyendo la comunidad que ahora conocemos. Gracias
a esta característica pudieron resistir el aislamiento, la
carencias de productos básicos de consumo como harina,
manteca, telas, entre otras mercancías, que por trueque
obtenían de los eventuales “comerciantes” que pasaban
por ahí, a cambio de tortugas o pescado que sacaban del
mar y secaban en sus solares.
42
Holbox se iría convirtiendo en pueblo de pescadores y
agricultores acostumbrados a avizorar en el horizonte
las nubes que presagiaban el majache (tromba) o
las proximidades de ciclones con que la diosa Ixchel
acostumbraba demostrar su enojo, pero que con la
protección de San Telmo lograban superar.
Después de catorce años de haber llegado el primer
grupo a la isla, durante la administración del Emperador
Maximiliano se levantaron censos de población en todo
el país.
En este recuento poblacional de la municipalidad de Isla
Mujeres realizado en octubre de 1866 sabemos que en
Holbox vivían 30 personas entre niños y adultos, los de
mayor edad eran Don Luis Vacelis de 71 años y Doña
María de la Cruz Zetina de 50 años.
A partir de la firma del tratado de paz en 1859 entre el
Gobierno de Yucatán y los mayas nororientales, conocidos
desde entonces como la tribu pacífica de Kantunilkín,
fue posible el establecimiento de ranchos dedicados a la
producción de caña de azúcar y destilado de alcohol.
Cuando los mayas cruzoob de la región costera de Tulúm
atacaron y quemaron Kantunilkín en 1872, después Xuxub
y Puntatunich en 1874, muchas de aquellas familias
buscaron refugio en la Isla de Holbox.
Apaciguada nuevamente la región, se establecieron dos
grandes empresas enfocadas a la explotación forestal, El
Cuyo en 1875 y la Compañía Colonizadora de la Costa
Oriental en 1890, las dos dedicadas a la explotación del
palo de tinte, del chicle y de la madera, lo que propició
el arribo de miles de trabajadores dedicados a extraer las
riquezas forestales para su exportación internacional, lo
que permitió la activación del comercio regional.
Barcos de cabotaje incluyeron en su ruta la isla de Holbox,
en el muelle de madera atracaron embarcaciones una
vez por semana procedente del puerto de Progreso, de
Cozumel y aún de Belice.
turismo
43
En 1886 un huracana azotó la isla destruyendo la
infraestructura casi en su totalidad, el Gobernador
Don Guillermo Palomino, ayudó al asentamiento del
pueblo en el sitio actual, rediseñando su estructura
y apoyando su desarrollo motivo por el cual, en
homenaje, la gente del lugar nombro a la Isla Holbox
de Palomino.
En enero de 1934 se fundó la cooperativa de pesca en
la cual Angel Villanueva, Juan Ordaz e Ignacio Ordaz
fueron los dirigentes del Consejo de Administración.
Pedro Moguel, Pablo Cruz y Manuel Rosado integraron
el Consejo de Vigilancia.
La introducción del motor fuera de borda en la década
de los 50 marcó una nueva etapa del desarrollo
pesquero, catorce años después crearon la sociedad
cooperativa de producción pesquera “Pescadores de
la Isla de Holbox”.
La comunicación en la isla se agilizó con la instalación
del telégrafo, luego con el muelle y los barcos que
unieron a Holbox con Chiquilá, después el campo
de aviación donde los aviones cargados de langosta
despegaban de su pista y por último el trasbordador
en la década de los noventa.
Actualmente la isla es ampliamente conocida por el
arribo de los tiburones-ballena que ha escasos 30
minutos de la costa se pueden observar, viajando en
una de las cómodas lanchas que los comuneros de
Holbox tienen a disposición de los turistas.
Un sin fin de atractivos nos acercan a esta maravillosa
isla, donde la tranquilidad y la belleza caribeña nos
hacen disfrutar con singularidad.
El impactante color del mar azul turquesa, la presencia
de flamingos rosados, el manglar y su ría, así como la
diversidad de la fauna local nos acompañan todo el
tiempo en su recorrido.
Holbox se observa en el mapa como una península
debido a que se encuentra unida intermitentemente
al continente (estado de Quintana-Roo) por una barra
de arena, con varios canales que dan acceso al mar
Caribe y a la Laguna Yalahau.
Holbox pertenece políticamente al municipio de Lázaro
Cárdenas, y tiene una población de aproximadamente
1,500 habitantes según el Conteo de Población
y Vivienda del Instituto Nacional de Estadística y
Geografía en 2005, sin embargo en la actualidad la
población se ha incrementado a cerca de los 25003000 habitantes considerada como una localidad de
Quintana Roo.
La Isla Holbox, una de las joyas del Caribe, se encuentra
en la punta norte de la Península de Yucatán, en el
Estado de Quintana Roo, México, dentro de los límites
del área de protección de flora y fauna silvestre, una
reserva ecológica denominada “Yum Balam”.
turismo
Al este colinda con Cabo Catoche y la Laguna Yalahau la separa de tierra
firme. La Isla de Holbox mide 42km de largo con playas de fina arena
constantemente adornada de conchas marinas que arrastra la corriente del
mar con aguas turqueza y color jade claro.
La isla de Holbox, tiene una sola población, la Villa de Holbox, dónde viven
2500-3000 habitantes, es un pueblo típico costero con calles de arena y
casas de madera. La gente local en su mayoría se dedica a la pesca. La pesca
en Holbox es excelente con abundantes Meros, Bonitos y Pargos de gran
tamaño. Los pescadores de la Isla también se dedican al nado libre y con
compresora para la pesca de la langosta y el caracol.
La isla Holbox es el hogar del tiburón ballena en México.
La Laguna Yalahau es parte de la reserva Yum Balam, esta rodeada de
manglares que en otros tiempos fueron fuente del Palo de Tinte que se
enviaba a Europa.
En la orilla de la laguna es donde se encuentra el precioso ojo de agua que
ha abastecido de agua potable a la isla de Holbox. Es en esta laguna donde
se alimentan los flamingos rosa característicos de este lugar y que deben su
color al consumo del pequeño camarón de la zona.
Desde tiempos ancestrales, la Isla de Holbox ya se consideraba un lugar
de extrema belleza y era utilizada como sitio de solaz y relajamiento por
los antiguos Mayas. Al llegar los españoles en el siglo XVI, encontraron la
Isla Holbox abandonada, pero como en antaño, se asombraron ante su
inigualable belleza.
El viaje
Con toda esta información nos dispusimos a partir desde la ciudad de México
vía aérea, nos comunicamos por Internet con el sistema de reservaciones
a través de despegar.com, logrando costos que oscilaron entre $5,100.00
a $5,500.00, en el trayecto México-Cancún, y de $3,500.00 a $4,200.00,
en el de México-Mérida. También a través de Aeroméxico en el sistema de
paquetes puedes comprar el viaje de ida y vuelta incluyendo una noche de
hospedaje en un hotel cinco estrellas, con un costo de 600 a 1500 pesos la
noche extra.
46
turismo
De la ciudad de Cancún asistiendo a la oficina de ADO, del
centro, pudimos embarcarnos en Autobuses del Mayab,
sistema de segunda clase (no se respeta el número del
asiento hay que estar formado temprano para quedar
juntos si se quiere) por un costo de 80 pesos, al pueblo
de Chiquilá, pasando por Kantunilkin en un trayecto de 3
horas y media por la carretera libre Cancún-Mérida.
Por otro lado nuestros amigos se trasladaron a Mérida de
donde en una rentadora de autos local, no en el aeropuerto
ni en los hoteles, sino en el centro de la ciudad, consiguieron
un auto de 4 cilindros nuevo, con aire acondicionado por
$700.00 diarios kilometraje incluido y en un lapso de 2
horas y media llegaron al punto de reunión en Chiquilá
a través de la carretera de cuota Mérida-Valladolid, de
donde se dirigieron por la libre a Chiquilá.
la intensidad de sus rayos y portales con pequeños techos
que permiten observar a los transeúntes que con pausados
pasos tratan de aliviar el calor y la humedad pegada al
cuerpo.
Los hoteles son de aspecto rústico, sin embargo tienen
todos los elementos para una estancia placentera, con aire
acondicionado ya que las temperaturas hacen honor a la
zona con rangos de los 35 a los 45 grados, y un porcentaje
de humedad nada despreciable. No deben de olvidar llevar
protector solar y repelente para moscos, ya que como es
predecible si estamos junto a una laguna, un manglar, y
una ría en una zona donde llueve en abundancia en el
verano, pues es lógico que los mosquitos que además son
el alimento de la fauna acuática local, estén presentes.
Ya reunidos ahí tomamos el barco que tiene un cupo
aproximado para 100 personas, y un costo de 60 pesos, y
en 20 minutos estuvimos en el muelle de accesos a la isla
de Holbox.
Algunos de los hoteles tiene integrado el servicio de
restaurante, pero de no ser así, en el lugar por costos
muy accesibles que oscilan entre los 50 y 100 pesos por
persona, dependiendo del sitio, se puede tener un muy
buen desayuno.
Fuimos recibidos por los taxis que son carritos de golf,
donde nos transportaron con el equipaje de los 4, a nuestro
hotel, en el trayecto pudimos apreciar todas las calles
de terracería (tierra blanca muy fina), casas de aspecto
rústico, unas de madera y la mayoría de cemento con un
diseño muy propio del lugar paredes blancas, palmeras
enmarcando la construcción, techos de teja o palma,
patios amplios donde el sol se refleja hasta en la pasto por
Las personas que te transportan del muelle al hotel, las
del hotel o en algunas de las tiendas del centro y en el
muelle central, te puede contactar con la organización de
comuneros que te llevarán al paseo, que por lo general
inicia a las 8 am e incluye, el viaje a la zona donde se
alimenta el tiburón ballena, las aletas, el neopreno o
chaleco, el snorkel y el visor, equipo indispensable para
poder bajar a la observación del tiburón-ballena, y para
47
turismo
poder nadar en el pequeño arrecife donde posteriormente
te llevan, por último te hacen disfrutar de un refrigerio
tradicional de sándwiches o a los que tenemos suerte
nos deleitaron con un cebiche de primera, con bebidas
refrescantes sin alcohol. Recorrimos la ría y vimos a los
flamingos rosas, así como a los cormoranes, gaviotas y un
sin fin de aves propias del lugar.
En la travesía hacia el lugar de los tiburones ballena, vimos
delfines, un banco de sardinas, mantarrayas y desde luego
a nuestro protagonista el TB que tiene dimensiones nada
despreciables, llegando hasta los 18 metros de largo según
los lugareños.
Pudimos nadar en los dos días que estuvimos en Holbox
con 3 tiburones ballena diferentes, el primero muy dócil de
10 m aproximadamente, se dejaba acercar casi a tocarlo,
sin embargo por instrucciones del guía no debes de estar
a menos de 2 metros, no puedes tocarlo y debes de nadar
sin hacer escándalo a su lado, lo cual logramos sin que nos
costara trabajo, tendiendo oportunidad de hacer recorridos
con él hasta por 10 minutos. En el segundo día nos tocó un
tiburón ballena joven de 7 m, muy evasivo que nadaba a
una gran velocidad, haciéndonos realizar esfuerzos dignos
de competencias en velocidad para poder mantenernos
junto a él por lo que desistimos rápidamente de hostigarlo,
ya que lo percibimos molesto; con el segundo ejemplar,
uno marcado por los ecologistas con un chip y un
distintivo para identificarlo fácilmente, con una dimensión
aproximada de 10 metros, el esfuerzo no fue tan intenso
sin embargo tampoco fue nada despreciable.
Toda esta maravilla de excursión con sus aderezos tuvo un
costo de $950.00 el primer día y el segundo de $850.00
por el descuento al tomar dos excursiones.
Por la noche nos dirigimos al pueblo donde en el edificio
más alto del lugar (3 pisos) ubicamos un restaurante al aire
libre, decorado con palmas y palapas, foquitos a media
luz y velas, disfrutamos de una carta que combinaba con
gran habilidad la comida marina con el arte culinario local,
que acompañado de un buen vino nacional (aunque los
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importados estaban disponibles) nos hizo disfrutar de una
gran cena, el costo para 4 personas fue de $1600.00 mas
la propina, todos pedimos entradas, plato fuerte y dos
postres, un aperitivo, y dos cervezas.
Algo que no debemos olvidar al viajar a Holbox es
deleitarnos con la extraordinaria y tradicional PIZZA DE
LANGOSTA, que viene en dos presentaciones una mediana
y otra grande, su costo oscila entre $250.00 y $360.00.
En las playa de Holbox se puede practicar la natación con
gran seguridad, el windsurf, el Sky-surf, el cayac y desde
luego de uno de los grandes atractivos, la pesca a nivel
profesional (en agosto hay un torneo de pesca con jugosos
premios).
El recorrido tres islas, incluye visita al ojo de agua llamado
“Yalahau”, también a dos islotes, la Isla de la Pasión y la
Isla de los Pájaros o Isla Morena, un pequeño santuario en
donde las aves de la región hacen sus nidos.
Estuvimos en contacto con turistas de Holanda, Italia,
España, Argentina, paisanos de Mérida y los inevitables
que íbamos del DF.
Llegamos el día jueves, a Cancún, estuvimos en Holbox
viernes, sábado y prolongamos la estancia con permiso del
hotel hasta el domingo a las 17 horas, después de lo cual
emprendimos el regreso a Cancún en el automóvil rentado
de nuestros amigos, arribando en dos horas y media sin
contratiempos, cenamos en la ciudad y nos dirigimos al
hotel contratado previamente para regresar el lunes por
la mañana a la ciudad de México en un vuelo de 2 horas
y media.
La isla se puede visitar todo el año, sin embargo la
temporada más atractiva por la presencia de la fauna y en
especial del tiburón ballena son los meses de junio-julioagosto.
Finalmente y como todas la aventuras, tuvimos que regresar
a nuestro lugar de origen, con el agradable recuerdo de un
maravilloso viaje por las tierras mayas.