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14 12 17 Indice Clinico 4 6 11 12 14 17 Síndrome Metabólico La atención primaria a la salud Medicina a la medida Cuidados Paliativos La Demencia El Tabaco Entrevista 26 Dr. Alberto Lifshitz Guinzberg 32 Gourmet Hablando de vino 32 Turismo Holbox 40 40 Colegio de Medicina Interna de México, A.C. Insurgentes Sur No. 569 Piso 6 Col. Nápoles, México, D.F. 03810 Tels.: 55-36-60-67 01 800 5701104 Comité Editorial Revista Conciencia del CMIM Dr. Martín Herrera Cornejo Dr. Alejandro Cárdenas Cejudo Presidente del Comité Editorial Subdirección Editorial Editores Asociados: Dr. Francisco Rafael Anaya Gómez Dra. María Antonieta Calderón Márquez Dr. Ruben Antonio Gómez Mendoza Dr. Hector Gonzalez Santoyo Roberto Vélez Sosa Coordinación publicaciones científicas Coordinación de publicaciones culturales Coordinación de publicaciones sociales Coordinador de publicaciones nacionales Dirección Comercial Certificado de Licitud de Título en trámite. Certificado de Licitud de Contenido en trámite. Certificado de Reserva al Uso Exclusivo del Título en trámite. El contenido de cada artículo y fotografía es responsabilidad del autor y no representa necesariamente el punto de vista de los editores. Edición, Comercialización y Diseño. ODP Centro, S.A. de C.V. Bruno Traven 180-B, Col. General Pedro María Anaya. Del. Benito Juárez, México, D.F., C.P. 03340 Diseño Editorial: Daniel Prieto Hernández Editorial Tel.: (55) 1996 9961 [email protected] Anuncios Tel.: (55) 1996 9961 editorial 2 SESIONES MENSUALES JOYAS DE LA MEDICINA INTERNA Auditorio Abraham Ayala González, Hospital General de México, OPD 20:00 hs 27 ENERO ZAFIROS del Congreso de la International Diabetes Federation Dr. Joel Rodríguez Saldaña 24 FEBRERO ESMERALDAS de la Obesity Society Dra. Marcela Rodríguez Flores 24 MARZO RUBÍES de la Reunión del American College of Rheumatology Dr. Gustavo Esteban Lugo Zamudio y Dra. Olga Lidia Vera Lastra 28 ABRIL TOPACIOS of The Europan Society of Cardiology Congress 2009 Dr. Arturo Abundes Velasco 26 MAYO DIAMANTES del World Congress of Internal Medicine y de la Reunión del American College of Physicians Dr. Martín Alberto Herrera Cornejo y Dr. Haiko Nellen Hummel 30 JUNIO AMATISTAS del 47th Annual Meeting of The Infectious Diseases Society of América Dra. Patricia Cornejo Juárez 28 JULIO AGUAMARINAS de la 70th Scientific Sessions de la American Diabetes Association Dr. Rogelio Zacarías Castillo 25 AGOSTO ZIRCONIOS The International Liver Congress 2010 Dra. María Teresa Rizo Robles 29 SEPTIEMBRE JADES del Annual Meeting de la American Academy of Neurology Dr. José A. Fernández Vera 27 OCTUBRE GRANATES de la Reunión de la American Hypertension Association Dr. Alberto F. Rubio Guerra clínico Síndrome Metabólico Una amenaza real para la salud mundial Dr. Martín Alberto Herrera Cornejo Presidente del Colegio de Medicina Interna de México, A.C. El síndrome metabólico agrupa una serie de signos (lo que el médico detecta en un paciente) y síntomas (lo que el paciente le dice al médico que tiene), que unidos han dado forma al Síndrome (conjunto de signos y síntomas). Se define además al síndrome como un conjunto de síntomas y signos que pueden tener varias causas. En este caso la agrupación de estos datos ha sido la pauta para identificar pacientes con altos riesgos, aunque de por sí cada uno de los elementos constituyentes del mismo califican independientemente como de alto riesgo. El objetivo de diagnosticar a los pacientes es evitar las complicaciones que a largo plazo sabemos que pueden modificar la calidad y las expectativas de vida de los pacientes. Internacionalmente se les han dado valores en puntuación a cada uno de estos elementos y de acuerdo a lo acumulado y en base a la experiencia que se ha registrado en los últimos años, sabemos ahora que riesgo de padecer enfermedades que son complicación de éste síndrome, tienen los pacientes y hacia donde debemos enfocar nuestras baterías preventivas y de tratamiento, con la finalidad de abatir la frecuencia de las devastadores desenlaces y así evitar que perdamos el gusto por la vida y la vida misma. Los médicos internistas latinoamericanos son expertos en el diagnóstico de este síndrome y han identificado en los factores la facilidad de la prevención, implementando programas de salud local en el consultorio con el paciente, en la comunidad y participando en los esfuerzos de salud pública a nivel nacional, con el objetivo de controlar la tendencia en el aumento de Síndrome Metabólico. En los próximos meses y años el Colegio Destinará a nivel nacional esfuerzos que en forma conjunta con las filiales de los estados y las autoridades locales, resulten en beneficios educativos, preventivos y resolutivos. El síndrome metabólico es la asociación de 3 de los siguientes padecimientos: 1. Obesidad central 2. Prediabetes o diabetes mellitus 3. Hipertensión arterial sistémica 4. Dislipidemias (exceso de triglicéridos o deficiencia de lipoproteínas de alta densidad). En cualesquiera de sus combinaciones 4 La asociación de diabetes e hipertensión fue descrita por Marañón en 1922, Hanefeld, en 1968 y 1981 reportó la asociación de varios de estos padecimientos además de gota, hígado graso y cálculos biliares, pero es hasta 1988, cuando Gerald Reaven presenta “El papel de la resistencia a la insulina en la enfermedad humana”, que se da mayor importancia a esta combinación de padecimientos. Entre los diversos nombres que ha recibido, tenemos el de Síndrome X, síndrome CHAOS (colesterol, hipertensión arterial, aterosclerosis, obesidad y stroke –enfermedad vascular cerebral-, síndrome pluri-metabólico y Cuarteto de la Muerte. En los últimos años ha aumentado en forma importante su frecuencia en nuestro país y, en el momento actual se considera que al menos la tercera parte de la población adulta lo padece. Una característica del síndrome metabólico es que la mayoría de los afectados presenta resistencia de las diversas células del organismo a la acción de la insulina (resistencia a la insulina), también cursa con un estado de inflamación generalizada (al igual que la diabetes mellitus y la obesidad), sobre todo de la parte interna de los vasos sanguíneos, o sea, el endotelio, y ello causa disfunción endotelial que favorece el desarrollo de aterosclerosis (la inflamación de la cubierta interna de los vasos sanguíneos hace que las grasas se peguen con facilidad generando la ateroesclerosis). La presencia de obesidad es frecuente y con el exceso de tejido adiposo (graso) se favorece, la liberación de diversas sustancias que facilitan la inflamación crónica, (entre estas sustancias tenemos a las interleucinas: IL-1, IL-6 e IL-8, además al factor de necrosis tumoral tipo α). También participa en forma destacada el denominado factor nuclear kappa-beta (NFКβ), que es uno de los coordinadores del proceso inflamatorio generalizado. La disfunción endotelial también se asocia a disminución en la síntesis de óxido nítrico y ello favorece que las arterias disminuyan su calibre y se aumente la resistencia de la pared vascular, facilitando la presencia de hipertensión arterial. El tejido adiposo también produce angiotensinógeno que precede la formación de angiotensina I, la cual al transformarse clínico en angiotensina II, participa en el desarrollo de la hipertensión arterial. Manifestaciones clínicas: • Obesidad central: perímetro abdominal (a nivel de la cicatriz umbilical) mayor de 80 centímetros en las mujeres y de 90 cm en los hombres. • Glucosa elevada: Mayor de 100 mg/dL en ayuno. • Presión arterial alta: Mayor de 130 ó de 85 mmHg, en cifras sistólica y diastólica, respectivamente. • Triglicéridos elevados: Mayor de 150 mg/dL • HDL (High density lipoprotein) baja: menor de 40 mg/dL en hombres o de 50 mg/dL en mujeres. Otras manifestaciones clínicas: 1. Exceso de ácido úrico en la sangre. 2. Gota. 3. Aterosclerosis prematura. 4. Cardiopatía isquémica, incluyendo infarto agudo al miocardio. 5. Exceso de andrógenos en la sangre, con vello facial en cara y voz gruesa en las mujeres. 6. Ovarios poliquísticos, con alteraciones en los ciclos menstruales. 7. Osteoporosis. 8. Aumento de la coagulación sanguínea. 9. Hígado graso (esteatosis hepática o esteato-hepatitis no alcohólica). 10. Síndrome de apnea obstructiva durante el sueño. 11. Acantosis nigrans o nigricans (manchas oscuras en los pliegues de la piel que frecuentemente se confunde con mugre alrededor del cuello o axilas). 12. Acné de difícil control. 13. Disfunción eréctil. Diagnóstico La combinación de 3 de los 4 principales componentes es suficiente para establecer el diagnóstico de síndrome metabólico. En caso de duda se puede realizar una prueba para establecer la presencia de resistencia a la insulina. Si únicamente tenemos identificados 2 componentes de los 4 principales, debemos buscar intencionadamente los otros, o bien, las otras manifestaciones clínicas que se han mencionado y podemos solicitar pruebas para establecer la sensibilidad o resistencia ala insulina en esa persona. Tratamiento Objetivo: Aumentar la sensibilidad a la insulina Cambios en el estilo de vida Alcanzar el peso ideal, aumentar o realizar actividad física que sea regular, suspender o evitar el tabaquismo, no beber más de 2 copas de vino al día. Prescribir sensibilizadores a la acción de la insulina, como metformina o glitazonas (rosiglitazona o pioglitazona). Controlar las alteraciones que presente el paciente respecto a la glucosa, hipertensión arterial, alteraciones de los lípidos (grasas en sangre como triglicéridos o HDL), obesidad. Todo paciente con síndrome metabólico debe recibir un antiagregante plaquetario que evitará o disminuirá la presencia de enfermedades cardiovasculares (anginas, infartos, embolias). Prevención Lo más importante es prevenir la presencia del síndrome metabólico, manteniendo un peso corporal adecuado (ideal), no superar el perímetro abdominal mencionado anteriormente de acuerdo al sexo, realizar actividad física en forma regular y adecuada para cada persona. Es importante disminuir el consumo de alimentos ricos en proteínas de origen animal y alimentos ricos en grasas. Aumentar el consumo de vegetales (verduras y frutas). Evitar o controlar el estrés emocional. Acudir a su médico 1 ó 2 veces por año, para un chequeo médico. Es importante mencionar que el médico más adecuado para tratar o prevenir el síndrome metabólico, sin duda es el médico internista, pues estamos ante la combinación de varios padecimientos, los cuales a su vez, son sistémicos y requieren de una visión integral. 5 clínico La atención primaria a la salud En busca de la equidad economia de la salud INTRODUCCIÓN La globalización está afectando a la cohesión social de muchos países, no cabe duda que los Sistemas de Salud, elementos fundamentales de la estructura de las sociedades contemporáneas, no están funcionando todo lo bien que podrían y deberían. Existe un descontento generalizado de la población por la discapacidad de los servicios de salud para proporcionar un nivel de cobertura nacional que satisfaga la demanda y las nuevas necesidades de salud, ante el hecho que los servicios de salud existentes no son acordes con las expectativas de los pacientes. Dicha situación está presente de manera generalizada en menor o mayor proporción en los países denominados en “desarrollo”, donde los recursos destinados a la salud son escasos. Este ensayo espera dar un breve bosquejo sobre la atención primaria a la salud, un reto a la equidad. Hace 30 años surge la declaración de Alma – Ata como una forma de concebir la salud; la cuál favoreció la aparición de un “movimiento en pro de la atención primaria de salud”, impulsada por profesionales, instituciones, gobiernos y organizaciones comunitarias que decidieron afrontar la situación política, social y económicamente inaceptable de desigualdad sanitaria en todos los países del mundo. nuestro país hablan de la equidad y el acceso universal a los servicios de salud. Los sistemas de salud están evolucionando en direcciones que contribuyen poco a la equidad y justicia social y no obtienen los mejores resultados sanitarios posibles por los recursos invertidos. Existen tres tendencias preocupantes: • • • Las reformas de interés que la OMS considera necesarias en la atención primaria a la salud y de acuerdo a la opinión de los expertos es la siguiente: • • • En la Declaración de Alma – Ata quedan claros los valores defendidos: justicia social y derecho a una mejor salud para todos, participación y solidaridad. • Se consideró necesario cambiar los sistemas de atención sanitaria en el mundo, el resultado es y ha sido desigual. Es una constante que los líderes políticos del mundo y de 6 Los sistemas de salud demasiado centrados en una oferta restringida de atención curativa especializada. Los sistemas de salud que aplican un enfoque de mando y control a la lucha contra las enfermedades de mayor impacto en la población de sus países, centrándose en resultados a corto plazo, provocando una fragmentación de la prestación de los servicios. Los sistemas de salud que se basan en el libre mercado lo que permiten una atención de carácter comercial. Reformas a los sistemas de salud que contribuyan a lograr equidad y justicia social (cobertura universal). Reformas que reorganicen los sistemas de salud en forma de atención primaria, de acuerdo a las necesidades y expectativas de las personas. Reformas que mejoren la salud de las comunidades, mediante la integración de las intervenciones de salud pública y establecimiento de políticas públicas coherentes con la realidad. Reformas que disminuyan la exagerada dependencia de los sistemas del mando y control por el estado y por otra parte evitar el libre mercado de los servicios de salud. clínico PRIMEROS INTENTOS DE IMPLEMENTAR LA APS ACTUALES CUESTIONES DE INTERÉS PARA LAS REFORMAS EN PRO DE LAS APS Acceso ampliado a un paquete básico de intervenciones sanitarias y medicamentos esenciales para los pobres del medio rural. Transformación y reglamentación de los actuales sistemas de salud, con el fin de lograr el acceso universal y la protección social en salud. Concentración en la salud maternoinfantil. Cuidado de la salud de todos los miembros de la comunidad. Focalización en un número reducido de enfermedades, principalmente infecciosas y agudas. Respuesta integral a las expectativas y necesidades de las personas, considerando todos los riesgos y enfermedades pertinentes. Mejora de la higiene, el abastecimiento de agua, el saneamiento y la educación sanitaria a nivel de las aldeas. Promoción de modos de vida más saludables y mitigación de los efectos de los peligros sociales y ambientales para la salud. Tecnología sencilla para agentes de salud voluntarios no profesionales de las comunidades. Equipos de trabajadores de la salud que facilitan el acceso a tecnología y medicamentos y el uso adecuado de éstos. Participación en forma de movilización de recursos locales y gestión centrada en la salud a través de comités locales de salud. Participación institucionalizada de la sociedad civil en el diálogo sobre políticas y los mecanismos de rendición de cuentas. Servicios financiados y prestados por los gobiernos con una gestión vertical centralizada. Funcionamiento de sistemas de salud pluralistas en un contexto globalizado. Gestión de una situación de creciente escasez y reducción de recursos. Orientación del crecimiento de los recursos para la salud hacia la cobertura universal. Ayuda bilateral y asistencia técnica. Solidaridad mundial y aprendizaje conjunto. Atención primaria con antítesis de los hospitales. Atención primaria como coordinadora de una respuesta integral a todos los niveles. La APS es barata y requiere sólo una pequeña inversión. La APS no es barata; requiere inversiones importantes. pero permite utilizar los recursos mejor que las demás opciones. En muchos países el presupuesto total invertido en la salud no basta para financiar el acceso de toda la población a un paquete de servicios esenciales de atención sanitaria aunque sea muy limitado. En la figura siguiente se observa la esperanza de vida en función del estado de salud (EVAS) es de 44.4 años, la mediana de edad corresponde a los países que gastan menos de 100 US en salud por habitante. Esa cifra representa 27 años menos que la registrada en Alemania cuya mediana de edad es la que corresponde a países que invierten más de 2500US por habitante. Cada 100US gastados en salud por habitante supone un aumento de 1.1 años en la esperanza de vida sana. En particular en los países donde el presupuesto para salud es muy reducido, cada dólar no utilizado de forma óptima parece dar lugar a diferencias desproporcionadas. EVAS (años) 80 70 Japón Tayikistán 60 Finlandia Moldovia Panamá Filipinas San Vicente y las Granadinas Colombia Irán Reino Unido/ Nueva Zelanda Hungría Suecia Alemania Estados Unidos de América Gabón 50 Kenia Haití 40 30 20 Lesoto Swazilandia Máxima Mediana Mínima Valores atípicos Botswana Sierra Leona GTS < I$ 100 (30) GTS I$ 100-250 (28) GTS I$ 250-500 (30) GTS I$ 500-1000 (23) GTS I$ 1000-2500 (16) GTS > I$ 2500 (15) Gasto total en salud (No. de países) Países agrupados según su gasto total en salud en 2005 (en dólares) La transición demográfica El mundo se ha transformado en los últimos treinta años, el 38% de la población vivía en ciudades; en 2008 esa proporción es superior al 50%, lo que supone 3300millones de personas. En 2030 se calcula que 5000 millones de personas residirán en zonas urbanas. Se considera que la mayor parte de crecimiento será en las ciudades más pequeñas de los países en vías de desarrollo. Aunque por término medio, los valores de los indicadores sanitarios son mejores que en las áreas rurales, la enorme 7 clínico La población sumamente móvil y urbanizada continúa envejeciendo en 2050 el mundo contará con 2000 millones de personas mayores de 60 años, cerca del 85% vivirá en los países en desarrollo sobretodo en zonas urbanas. Contrario a los países del primer mundo, los países de ingresos bajos están envejeciendo con rapidez, antes de haberse convertido en ricos, lo cuál plantea nuevos retos. Las políticas de salud deben estar encaminadas a actuar sobre ambos grupos de edad. Desafortunadamente esto muchas veces no aplica en la realidad, de tal manera que los sistemas de salud actuales se apartan de los valores fundamentales de la declaración de Alma Ata. La gráfica siguiente hace referencia a las tendencias actuales de los Sistemas de Salud. Equidad sanitaria Acceso universal a una atención centrada en las personas Sistemas de salud Comunidades sanas Tendencias actuales Las enfermedades crónico-degenerativas, las no trasmisibles y los accidentes son una causa cada vez más importante de morbi-mortalidad (Figura siguiente). Muertes (millones) 35 30 Acidentes de tránsito Enfermedades cerebrovasculares Cardiopatía isquémica Cáncer Causas perinatales Infecciones respiratorias agudas Enfermedades diarreicas Malaria VIH/SIDA Tuberculosis 25 20 15 10 5 0 *Algunas causas 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2018 2020 2022 2024 2026 2028 2030 El fenómeno de envejecimiento ha puesto en relieve una cuestión que reviste especial importancia en la prestación de servicios de salud que la multimorbilidad es decir, la capacidad de sufrir o cursar con dos o más padecimientos se ha incrementado. En los países del primer mundo 25% de las personas de 65 a 69 años y un 50% de los de 80 a 84 años padecen dos o más afecciones. Sin embargo no se reconoce por muchos países y en particular los denominados en vías de desarrollo que la atención de los adultos debe ocupar un lugar prioritario en los planes nacionales de salud, desafortunadamente 8 Hospitalocentrismo Reforma de la APS Un ejemplo: en Nairobi la mortalidad de menores de 5 años es inferior a 15 por mil, pero en sus barrios de la misma ciudad la tasa es de 254 por mil. En países en desarrollo, en las mejores condiciones, un gobierno puede incrementar a 75 años en promedio la esperanza de vida y en casos extremos a sólo 35 años. aún existen padecimientos en los cuáles la mortalidad debe de disminuir como es la salud materno infantil o las enfermedades trasmisibles. Reforma de la APS estratificación en las zonas urbanas da lugar a inequidades de salud. Mercantilización Fragmentación Durante gran parte del siglo XX, los hospitales con su tecnología y subespecialistas han ido adquiriendo una función central en la mayoría de los sistemas de salud del mundo entero. Hoy en día la atención desproporcionada en los hospitales y la subespecialización es una causa de ineficacia y desigualdad. Un ejemplo tangible es que en los países miembros de la OCDE (Organización de Cooperación y Desarrollo Económicos), el 35% del incremento de médicos en los últimos 15 años se debe al creciente número de especialistas (aumentó un 50% entre 1990 y 2005 frente a un incremento del 20% de médicos generales). En Tailandia, los especialistas representaban menos del 20% de los médicos hace 30 años, mientras que en 2003 esa proporción era del 70%. Es evidente que el buen funcionamiento de la atención terciaria especializada responde a una demanda “real”, es necesaria para la credibilidad política del sistema sanitario. No obstante, la experiencia de los países industrializados ha demostrado que la atención especializada no resulta rentable, es de costo elevado en cuantos insumos, clínico medicamentos y compromete las dimensiones humanas y sociales de la salud. Finalmente implica un costo de oportunidad. Un ejemplo, el Líbano cuenta con más unidades de cirugía cardiaca por habitante que Alemania, pero carece de programas de reducción de los factores de riesgo cardiovascular. Los países desarrollados están tratando de reducir el recurso a los hospitales, sin embargo en países en desarrollo, la presión ejercida por la demanda de los consumidores, los profesionales médicos y el complejo médico–industria es tan grande que los recursos se van hacia la atención hospitalaria en decremento de las inversiones en atención primaria. La fragmentación de los sistemas de salud en torno a programas prioritarios, condiciona la atención de determinados padecimientos generalmente dotados de fondos (recursos financieros, presupuesto, etc), destinado solo para aquellas personas que entran en dichos programas dejando fuera a otro grupo de personas que para mala fortuna no reúnen los criterios suficientes para su ingreso a estos programas referidos con antelación. lograr una mayor equidad sanitaria y contar con sistemas de salud eficientes. Rara vez, se logra una situación de equidad en cuanto a la salud, la riqueza o el poder, algunas sociedades son más igualitarias que otras, a medida que las sociedades van creciendo y se hacen más ricas existe la preocupación del acceso equitativo a la atención a la salud y la protección social para satisfacer las necesidades sanitarias y sociales básicas. En Europa el 93% de la población es partidaria de una cobertura universal, en Estados Unidos el 80% de la población está a favor de ella, de tal manera que el paquete de reformas del presidente Barack Obama va encaminada a ese fin, de hecho la cobertura universal ya fue aceptada por el Congreso de los EEUU. Polonia Ucrania Federación Rusa Bulgaria Alemania Italia Suecia Israel Turquía España República Checa Francia Eslovaquia Reino Unido México La atención mercantilizada ha alcanzado proporciones sin precedentes en países que regulan su sistema de salud como en aquellos que tienen la tendencia de libre mercado, de tal manera que los mecanismos de pago no oficiales y de recuperación de costos han sido trasladados a los usuarios, muchas veces el proveedor ofrece lo que es rentable, no lo que el paciente necesita en realidad, los de tipo comercial son ineficaces y costosos, acentúan la desigualdad y ofrecen muchas veces atención de mala calidad. Los sistemas de salud son reflejo de cultura de consumo que se está generalizando, es de interés que la población está conciente de que esos servicios no ofrecen una respuesta adecuada a las necesidades y a la demanda y de que se mueven con objetivos que no cumplen la expectativas de las personas. Sin embargo también es cierto que cada vez más las personas se preocupan por Chile Canadá Perú Argentina Brazil Estados Unidos Venezuela Bolivia República de Corea China Japón Malasia Bangladesh India Indonesia Marruecos Pakistán Egipto Líbano Kuwait Jordania Territorio Palestino ocupado Uganda Malí República Unida de Tanzania Costa de Marfil Senegal Nigeria Ghana Sudáfrica Kenia 0 10 20 Etiopía 30 40 50 60 70 Porcentaje de la población que considera la Salud como la principal preocupación en el ámbito familiar. 9 clínico Conclusiones Es inherente y necesaria la transformación de los servicios de salud con el objeto de buscar la equidad, existen cambios que no pueden esperar más, es de entender que estos cambios deben ser graduales, para ello es necesario contar no solo con recursos económicos sino también humanos, formados con calidad y que atiendan todos los padecimientos de manera global en el primer nivel de atención con calidad y calidez. Hacer hincapié desde el principio en los sistemas de prepago Pueden transcurrir muchos años antes de que el acceso a los servicios de salud y la protección financiera contra los costos asociados estén al alcance de todos: en Japón y en el Reino Unido tardaron 36 años. El camino puede parecer largo y desalentados, en particular para los países más pobres, dónde las redes de atención sanitaria están escasamente desarrolladas, los sistemas de protección financiera se hallan en un estado embrionario y el sector de la salud depende en gran medida de fondos externos. Sin embargo, es crucial avanzar hacia sistemas de prepago desde una etapa muy temprana y resistir la tentación de depender de las sumas pagadas por los usuarios. La implantación y el mantenimiento de mecanismos adecuados de prepago fortalecen la capacidad institucional para administrar la financiación del sistema y la ampliación de la prestación de servicios que en esos contextos normalmente no existen. Coordinar las fuentes de financiación Con el fin de organizar la cobertura universal, es necesario tener en cuenta todas las fuentes de financiación existentes en un país: pública, privada, externa Los países desarrollados tardaron 35 años en promedio en lograr la cobertura universal. En Canadá Matthew Anderson (1882-1974) puso en marcha un sistema de seguro médico basado en el pago de impuestos que acabaría conduciendo en 1965, a la adopción en todo el país de la atención universal en salud. e interna. En los países de ingresos bajos es especialmente importante que la financiación internacional se canalice a través de sistemas incipientes de prepago y mancomunación de fondos y de las instituciones correspondientes, en lugar de recurrir a la financiación de proyectos o programas. Encauzando los fondos de ese modo se persiguen dos cosas: hacer la financiación externa más estable y previsible, y ayudar a reforzar la capacidad institucional para desarrollar y ampliar la oferta, el acceso y la protección financiera de forma equilibrada. Combinar sistemas para avanzar hacia la cobertura total Muchos países dotados de capacidad administrativa y recursos limitados han experimentado con una gran cantidad de planes de seguro voluntarios (comunitarios, en cooperativas, basados en los empleadores y otros planes privados) como un modo de fomentar el prepago y la mancomunación en el marco de los preparativos para avanzar hacia sistemas nacionales más integrales. Esos planes no pueden suplir la cobertura universal, pero pueden convertirse en elementos constitutivos del sistema universal. Para conseguir la universalidad de la cobertura es preciso coordinar y combinar progresivamente esos planes en un conjunto coherente que garantice la cobertura a todos los grupos de la población y establezca conexiones con programas de protección social más amplios. Bibliografía 1. Atención Primaria de salud: Informe de la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud, Alma Ata, URSS, 6-12 de septiembre 1978. Organización Mundial de la Salud, 1978 (Serie Salud para Todos No.11) 2. National Health accounts country information for 2002-2005, Geneva, World Health Organization 2008 3. The World Health Report 2004 – Changing history: overview. Annex Table 4: Healthy life expectancy in WHO Members State, estimates for 2002. Geneva, World Health Organization 2004. 4. OECD Health Data 2007. Source OECD. Paris, Organization for economic Co-operation and Development, 18 July 2007 5. Organización Mundial de la Salud. Informe sobre la salud en el mundo 2008. 10 clínico Medicina a la medida Por: Dr. Federico Rodríguez Weber Con mucha frecuencia los pacientes no encuentran una explicación del ¿Por qué, si tiene la misma enfermedad de su vecino no es el mismo tratamiento? En la escuela de medicina al médico lo enseñan cómo se producen las enfermedades y la forma de estudiarlas y tratarlas, la vida le enseña al médico que cada enfermedad tiene síntomas y signos en común para todos los que la padecen, pero que en cada individuo tiene la misma enfermedad peculiaridades que la hacen diferente por lo que convierte a la medicina en una ciencia no exacta y que puede ser confusa, a pesar que cada día se cuenten con recursos que aproximan al ejercicio de la medicina a parámetros medibles, esta peculiaridad hace del ejercicio profesional de la medicina un arte, incluso hoy tenemos que reconocer que existe un apartado en la medicina que no corresponde a la ciencia conocida y es este sitio donde la medicina alternativa tiene su lugar con sus diferentes versiones (acupuntura, masoterapia, quiropráctica, naturismo, etc.), incluso todos sabemos de casos que sin explicación científica, con el fracaso de cualquier tipo de medicina un día el paciente se recupera de la enfermedad. Milagro, naturaleza o cualquier nombre que se quiera dar pero existe y es algo con lo que la medicina tiene que trabajar. Todos hemos tenido la experiencia de tomar un medicamento para el dolor de cabeza y ver como algunas personas les funcionan muy bien y a otras no, incluso la medicación puede empeorar las molestias a pesar de haber sido diagnosticado adecuadamente y aquí es donde aparece la idiosincrasia de cada individuo lo que obliga a entender que cada uno de los pacientes es diferente, que su información genética es diferente, somos seres irrepetibles lo que hace el trabajo del médico una tarea no necesariamente fácil a pesar que la enfermedad sea muy conocida. Aunado a la respuesta particular está la respuesta psicológica a la consulta, al tratamiento y todo esto se da en un contexto de la realidad del paciente con su problemática cotidiana de familiar, económica, social y de trabajo lo que hace que el problema de salud tome dimensiones totalmente diferentes en cada caso y en cada momento, haciendo la atención del paciente un acto dinámico y cambiante con momentos buenos y malos y con resultados parcialmente inexactos. El médico al decidir uno u otro tratamiento tomará en cuenta al paciente y su contexto, así como los efectos conocidos de las substancias (medicamentos) buenos y malos a utilizar para poder poner en la balanza el costo–riesgo–beneficio–salud y así poder plantear el tratamiento para cada paciente, así como la ruta terapéutica a seguir en caso de que el primer tratamiento por alguna razón no permitiera obtener el resultado deseado. De tal forma que el establecer una relación médico–paciente adecuada será la que permita que el paciente exprese la mayor cantidad de información respecto de su enfermedad y de su relación dinámica con su familia, trabajo y medio ambiente; y será el primero de varios pasos que tenemos que dar para el éxito de la atención. Otro punto que debe quedar claro al paciente es que el médico es un ser humano que a pesar de hacer todo su esfuerzo y poner todo su entusiasmo para lograr el objetivo de mantener la salud del paciente puede equivocarse, y el fracaso de la atención al paciente puede deberse también a que él mismo paciente no pudo o no quiso respetar las indicaciones, pero puede también tener el origen en otros factores ajenos tanto al paciente como al médico y/o al tratamiento. El ejercicio de la medicina exige por tanto que el médico sea un profesional en toda la extensión de la palabra, que sepa relacionarse bien con los pacientes y familiares, que tenga el conocimiento adecuado para el ejercicio de la profesión, que sepa reconocer cuando la respuesta a los tratamientos no es la mejor o la respuesta no es la esperada, pero que también sepa confrontar sus limitaciones reconociendo cuando requieren del apoyo de algún colega o de algún estudio, que observe en el paciente a un ser con necesidades especificas pero siempre humanas. La contra parte, el paciente debe reconocer en el médico al experto que orientará una serie de medidas para que su salud mejore, se conserve o se deteriore más lentamente y en caso que así lo requiera acompañe al paciente al final de su camino de una manera digna y humana. Así en este escrito resumiría diciendo que: la medicina no es exacta, cada paciente es diferente, la relación médico–paciente es esencial para un buen resultado, el médico debe ser de su confianza y en medicina no existen enfermedades sino enfermos. 11 clínico Cuidados Paliativos Por: Dr. Efren Fong Todos nos enfrentamos de manera cotidiana a la muerte, es parte de nuestro diario vivir, algunos aprendemos sobre la marcha a lidiar con ella y sus consecuencias de una manera pragmática, otros nos angustiamos de sobremanera al darnos cuenta que la batalla está perdida y en particular como médicos esto se incrementa más ya que sabemos que nuestro fin último es salvaguardar la vida de nuestros pacientes y la impotencia que provoca el saber que no lograremos salvar esa vida es en ocasiones avasalladora. En este difícil camino nos enfrentamos de repente a situaciones muy dolorosas para nosotros, para nuestros pacientes y asimismo para los familiares de nuestros pacientes, ya que sabemos que somos entes bio-psicosociales y no solamente el aspecto biológico es importante, máxime cuando hablamos de problemas que llevarán a la muerte a nuestros pacientes en un plazo intermedio. Existe un área de la Medicina que nos enseña cómo contender con estos problemas, como enfrentar a la muerte, como diseñar las mejores estrategias para apoyar a nuestros pacientes y sus familiares en el difícil trance de la enfermedad terminal hacia la muerte. Esta área se denomina Cuidados Paliativos, éstos se han conceptualizado de diversas maneras, y una de las definiciones más aceptadas es la de la Organización Mundial de la Salud, la cual establece que son “el cuidado integral y activo de pacientes cuya enfermedad no responde a tratamiento curativo”. Asimismo existe una Medicina Paliativa, la cual se encarga del estudio y 12 tratamiento de pacientes con patologías terminales que progresarán a la muerte a corto y mediano plazo, la cual se encuentra enfocada a aliviar el sufrimiento y mejorar la calidad de vida. En este contexto, uno de los médicos que participa día a día con pacientes que presentan enfermedades terminales es el médico internista, dada la complejidad de los problemas que se manejan en esta especialidad médica, lógicamente, en conjunto con otros especialistas del área medica como pueden ser los Cardiólogos, Endocrinólogos, Nefrólogos, etcétera. El médico que debe manejar a los pacientes en fase terminal, sin embargo, no está sujeto sólo a ser especialista en Medicina Interna, en nuestro país existen Especialistas clínico en Manejo de Dolor que trabajan activamente en el cuidado de los pacientes con enfermedades terminales y gracias a cuyas iniciativas se ha logrado avanzar en los Cuidados Paliativos. En otros países existe como especialidad los Cuidados Paliativos, en la cual se capacita a los médicos en esta área para el manejo de los pacientes terminales o con enfermedades crónico degenerativas de muy larga evolución y extremadamente incapacitantes, sin embargo, en México esta especialidad no existe y somos los médicos internistas, los especialistas en clínica del dolor y oncólogos principalmente quienes nos capacitamos en esta área para poder ofrecer un soporte adecuado y eficaz a nuestros pacientes. 4. Integra los aspectos psicológicos y espirituales de la atención. 5. Ofrece un sistema de apoyo para una vida activa hasta la muerte. 6. Aporta un sistema de apoyo para ayudar a los familiares a lidiar con su enfermedad y con ellos mismos. Con base en estos principios, los que nos dedicamos a apoyar a nuestros pacientes que requieren este tipo de cuidados lo hacemos con un enfoque primordialmente dirigido a: • • • Los Cuidados Paliativos son una realidad nacional, actualmente está en proceso de publicación la Norma Oficial de Cuidados Paliativos, la cual esperamos vea la luz a mas tardar el próximo año, la cual establece los lineamientos básicos a ofrecer a nuestros pacientes que ameriten este tipo de cuidados. En fecha reciente se realizaron cambios a la Ley General de Salud respecto a los cuidados paliativos, siendo aprobada la inclusión de estos como un derecho para los pacientes en enero del 2009. Al mencionar cuidados paliativos existe un desconocimiento importante de estos y una gran parte de la población considera que son sinónimos de eutanasia o muerte asistida, lo cual dista totalmente de la realidad. Los cuidados paliativos establecen entre otras cosas los puntos que a continuación enumero: 1. Afirma la vida y contempla la muerte como un proceso normal. 2. No acelera ni pospone la muerte. 3. Brinda alivio de dolor. • • • • • El alivio de los síntomas físicos y emocionales. Estimular la autonomía y función para ayudar al paciente a mantener su dignidad. Realizar una planeación avanzada para asegurar que las decisiones reflejen la preferencia del paciente. Evitar el encarnizamiento terapéutico en el paciente terminal. Hacer el tiempo al final de la vida precioso (no sólo tolerable) a paciente y familiares. Asegurar una buena calidad de vida al paciente a pesar de la declinación en su salud. Ayudar a los familiares con el hecho de la muerte de su familiar. Lo anterior se logra no solo con el médico como actor principal en este contexto, sino de un equipo multidisciplinario que incluye el personal de Enfermería, Trabajo Social, Psicología, Voluntarias, entre otros, los cuales logran un entorno favorecedor para el paciente y sus familiares. En la actualidad estamos situados ante una Medicina que se preocupa por el paciente ya no sólo en el aspecto de patología a corto o mediano plazo, sino enfocada al apoyo para el paciente hasta la muerte, ofreciéndole la oportunidad de llegar al final del camino con la frente en alto y su dignidad intacta pese al accidentado trayecto de la enfermedad terminal. 13 clínico La Demencia Por: Dra. Maria Antonieta Calderón Márquez A lo largo de la historia la demencia ha sido un tema que es hablado, reconocido pero que nos da pánico pensar que nos pudiera alcanzar, o bien a alguno de nuestros familiares. Asimismo, su concepto ha ido evolucionando a lo largo del tiempo. Y de eso platicaremos en este pequeño artículo. Antiguamente se veía a la demencia con tres significados como locura debido a conductas extrañas y singulares que manifestaban las personas mayores que las padecían. Por otro lado se definía al mayor demente como extraño, raro, incoherente y se le apartaba de todo cuidado, de su núcleo familiar, social y por supuesto era una vergüenza para la familia. Pero también había una explicación desde el punto de vista de la Psiquiatra Marie (1906), quién decía que “la demencia era una serie de manifestaciones caracterizadas por la debilidad o la pérdida parcial o total de las facultades intelectuales, morales y afectivas sin posibilidad de recuperación”. y casi de manera universal lo primero que se nota es la pérdida intermitente de la memoria, desmotivación, depresión, conductas no habituales y desinterés progresivo por actividades que antes resultaban agradables. Sólo mencionaré de manera general algunos de los criterios para pensar en demencia, estos son establecidos por la Asociación Psiquiatrita Americana (APA) sin dejar de mencionar que existen otros como los criterios y diagnósticos internaciones de los trastornos mentales CIM-10 y DSMIV, pero los elementos que contienen son los siguientes en los cuales tanto familiares como médicos tendremos que poner mucha atención para detectar a tiempo alteraciones. • • • • • Pero entonces ¿cómo podemos definirla y entenderla actualmente? pues diremos que se define como una perturbación adquirida o heredada de las funciones intelectuales en diferentes sectores de las aptitudes mentales que son consecuencia de la disfunción cerebral (esto se ha aceptado desde l983 de acuerdo a Benson). Sin embargo, es complicarlo definirlo y entenderlo, pero tenemos que intentar identificarlo para poder ayudar a las personas que lleguen a padecerlo, de manera que es mas adecuado hablar de una enfermedad que afecta de manera integral a la persona y que conlleva también una afección familiar y social. Lo relevante en esta enfermedad es que habitualmente se produce de manera insidiosa con una evolución progresiva 14 Alteración de la memoria a largo y corto plazo. Alteración en las funciones de ejecución. Alteración de juicio. Alteraciones de lenguaje, de lectura, escritura o de reconocimiento de objetos. Alteraciones de la personalidad que interfieren en las actividades sociales y profesionales. Definitivamente esto es una situación de miedo, de alteraciones económicas y sociales ya que cambian muchas cosas pero es indispensable reconocer y diagnosticar esta alteración. Una de las alteraciones mas temidas es a la memoria. Por lo cuál vale la pena mencionar que es. Las alteraciones de la memoria son imprescindibles para poder diagnosticar una demencia, ya que tales alteraciones aparecen antes o después de cada tipo de demencia siendo además uno de los principales problemas. Esta se caracteriza por olvidos cotidianos, distracciones y olvidos de situaciones vividas de modo reciente, esto conlleva alteraciones en la memoria inmediata y en la de coto plazo. clínico Memoria inmediata Es un tipo de memoria de capacidad limitada que engloba el análisis de la información sensorial, su duración es de 1 a 2 seg., generalmente se encuentra alterada. Memoria de trabajo Es un tipo de memoria a corto plazo capaz de manipular información, generalmente se encuentra alterada tanto en la memoria inmediata como la memoria de trabajo, se puede evaluar utilizando tareas verbales y visuales. Memoria a largo plazo Su alteración es más tardía pero tremendamente importante ya que conlleva una gran dificultad para adquirir nuevos aprendizajes. Olvidar una cita, dejar las llaves, olvidar una conversación, etc., interfiere claramente en la vida familiar y social. La pérdida de la memoria tiene una desorganización progresiva, es decir, se pierden primero los recuerdos mas recientes (que están menos consolidados) y después los mas antiguos. Memoria semántica Engloba todos los conocimientos que tiene el sujeto y que no tienen una referencia espacio temporal. Memoria procedimental Permite adquirir informaciones sin que la memoria sea activada voluntariamente. Para explorar la memoria procedimental se dan tareas de coordinación y de lectura en espejo. Como vemos la memoria que es una parte muy importante de toda persona, es de las primeras situaciones que se van alterando ¿a quién no se le han olvidado algunas cosas? El sólo recordar esto nos hará ver o entender un poco más la angustia que sienten estas personas al irse dando cuenta de estas alteraciones, o la importancia que tienen que las vigilemos sobre todo en los adultos mayores que a veces, pensamos que en ellos esto es normal. Existen otros datos de demencia como son: Alucinaciones Falsas percepciones sin objeto, generalmente son visuales y en menor grado auditivas (lo asocian con personas ya desaparecidas o vivencias anteriores). Ideas delirantes Falsas ideas frecuentes en el inicio de demencias, y en una enfermedad avanzada. Como ejemplo de esto generalmente las personas piensan en el robo de sus objetos, que su domicilio no es propio, que el cónyuge es un impostor, etc. Apatía Falta de interés por actividades diarias y de cuidado personal, incluye una disminución de las relaciones sociales. Deambulación Caminar sin rumbo fijo por la casa, de noche, en las calles Repeticiones estereotipadas Abrir y cerrar puertas repetidas veces, repetir frases, realizar una misma acción en múltiples ocasiones. Depresión En el inicio de la demencia los pacientes son concsientes de sus trastornos y carencias así como de los déficits que van apareciendo, por lo cual pueden tener depresión. Agitación y Agresividad Podemos hablar de cuatro tipos de agitación y agresividad conductas físicamente no agresivas, conductas verbalmente no agresivas, conductas físicamente agresivas y conductas verbalmente agresivas y en donde a veces incluso pueden ser incontrolables. Desinhibición Perdida de conductas consideradas moralmente adecuadas tanto a nivel comportamental como verbal. 15 clínico Irritabilidad Es un rechazo por hacer cosas que lleva a una conducta reacia a cooperar o prestarse a recibir cuidados. Lo anterior solo es un intento de que conozcamos los diferentes datos que pueden presentar las personas con esta enfermedad. El tratamiento integral incluye medicamentos, así como una importante reeducacion activa en dónde se busca una mayor autonomía, modificar interacciones sociales, búsqueda de un nuevo intercambio verbal, adaptación y modificación del medio físico para facilitar la orientación espacio temporal, estimulación y actividad para retrasar el deterioro cognitivo y comportamental. Estrategias para facilitar la autonomía tanto en tareas de vestido y aseo personal. Talleres de memoria. Capacitación de cuidadores primarios y secundarios Mencionaré algunos personajes famosos en la historia con demencia. Isabel de Portugal segunda esposa de Juan II de Castilla y madre de Isabel la Católica, después de la muerte de Juan II en 1454, Isabel de Portugal se retiró al castillo de Arévalo, donde pasó el resto de su vida. Durante sus últimos años sufrió, según las crónicas, un grave deterioro mental, que degeneró en demencia. La emperatriz Isabel (1548), Tiziano Existen múltiples causas que nos pueden llevar a la demencia, dentro de ellas mencionaré algunas; por alcoholismo crónico, por intoxicaciones de medicamentos, plantas medicinales, intoxicación por metales y carencia de vitaminas. Existen otras por enfermedades asociadas como por diabetes mellitas, por alteraciones hepáticas (insuficiencia hepática), por daño en la función de los riñones y existen por alteración directa a nivel cerebral por daño vascular (eventos vasculares cerebrales como hemorragias, trombos, hematomas), tumor cerebral, por defecto en la producción de ciertas sustancias que llamamos neurotransmisores y por infecciones. 16 Doña Juana la Loca (1877), Francisco Pradilla Tema de fascinación para los pintores de historia del siglo XIX, una historia de amor con un muerto ocurrida entre reyes, en dónde Doña Juana acompaño el ataúd de su esposo Felipe de Castilla por varios días. En donde presentaba ideas delirantes, así como alucinaciones visuales y auditivas. clínico El Tabaco Sus ingredientes sus efectos y sus defectos Por: Mtra. Concepción Olea Rodríguez y Dr. Alejandro Cárdenas Cejudo Hemos hablado en los últimos años innumerables veces del tabaco con nuestros pacientes, y les hemos comentando infinidad de veces que este producto que tanto disfrutan, puede ser extremadamente nocivo, en la medida de la persistencia de su uso y de la cantidad en el consumo (más tiempo, más tabaco, más daño). No es raro escuchar comentarios de personas que son grandes fumadores y que no han sufrido por enfermedades relacionadas a este producto, que no es cierto que el tabaco sea tan dañino, pero como siempre amigos, una golondrina no hace una primavera, los fumadores de pipa y puro que en Hollywood hicieron época, en algunos casos murieron de otros problemas diferentes a los que se proponen como complicaciones del consumo de tabaco de forma tradicional, otros padecieron todos los malestares y complicaciones sin saber que el generador había sido el tabaco. Hoy por hoy, las estadísticas marcan claramente que el consumo de tabaco es un factor de riesgo de agresividad descriptible entre los 3 más perniciosos elementos productores de enfermedades cardiovasculares, eso, desde luego sin incluir otras enfermedades como el cáncer de vejiga, el cáncer de pulmón, la enfermedad pulmonar obstructiva y las enfermedades del tracto digestivo. Muchos de los pacientes preguntan qué pasa con este producto después de utilizarlo, y decidimos para aclarar los mecanismos involucrados, escribir este artículo que pretende 17 clínico informarles de la relación estrecha entre el consumo de tabaco y las lesiones culpables de las complicaciones de su uso. la Isla Guanahani bautizada por Colón como San Salvador, perteneciente al Archipiélago de las Antillas en las Bahamas, según narraciones de Fray Bartolomé de las Casas. El tabaco ha estado siempre rodeado de glamour y esnobismo, se ha adoptado como símbolo de virilidad y sensualidad, asociado a la diversión y a la elegancia, estereotipos que fomentan indudablemente su consumo. Lejos de toda esta manipulación mercadológica, el tabaco ha sido acompañante desde su descubrimiento de grandes escritores, filósofos, científicos, actores, políticos, personajes cotidianos y amas de casa, que defienden a capa y espada su consumo basados en el encanto y bienestar que su consumo proporciona. Aunque mucha gente piensa que el tabaco es originario de Cuba (por ser el país productor del tabaco más conocido) diversos historiadores documentan su procedencia de las Islas Antillas, Colombia y Venezuela. Hablaremos un poco de su historia y de sus ingredientes, de sus efectos y de sus defectos. El tabaco El tabaco (Nicotiana tabacum) pertenece a la familia de las solanáceas. El tabaco es indudablemente una interesante aportación de América al mundo, cuenta la historia que Cristóbal Colón tubo su encuentro con este a su llegada a 18 En 1560, cuando Jean Nicot, embajador de Francia ante la corte de Portugal, informó sobre la existencia y uso del tabaco a su rey, casi nada se sabía sobre este vegetal foráneo. La adopción de la pipa debe atribuirse a un caballero inglés, Raphelengi, quien, habiéndose acostumbrado a fumar en Virginia, introdujo esta práctica en Inglaterra. Algunos documentos refieren que Sir Walter Raleigh no adoptó la pipa hasta después del regreso de Sir Francis Drake en 1586. Tuvieron que pasar 100 años para que se arraigara este hábito de la pipa entre los ingleses. La difusión del consumo del tabaco se extiende con gran rapidez a partir de la prohibición del mismo, se sabe que en unos cuantos años se publicaron más de un ciento de volúmenes que acusaban al tabaco y a la práctica de fumar como herejía, lo que le sirvió como difusión entre quienes no lo concían. clínico Está planta dicotiledónea de hojas lanceoladas y alternas, que semejan estar sentadas y presentan una corola rojiza, emergiendo todas de un tallo común, por lo que reciben el nombre de gamopétalas, como característica se describe que las hojas se agrupan en panojas o racimos terminales. Da un fruto encapsulado, con semillas de color blanco de pequeñísimo volúmen. Su cultivo es anual, sin embargo, en los lugares de origen a expensas del clima puede cosecharse después de varios años, observándose plantas con tallos que puede alcanzar hasta 2 metros de altura. La hoja es rica en potasio y contiene sales minerales en pequeñas cantidades, se cosecha en regiones tropicales, con climas cálidos y húmedos. Le favorece la temperatura uniforme, ya que en estos climas, las hojas transpiran poco, y el grosor disminuye dando mayor finura a la misma. No debe haber grandes oscilaciones ni en temperatura ni en luminosidad. Las interrupciones vegetativas por sequía, exceso de humedad, descensos nocturnos de temperatura, etc., aumentan la absorción del cloro, lo que provoca una disminución en la combustibilidad de la hoja. La temperatura óptima para el cultivo del tabaco varía entre los 18 y 28ºC. Durante su fase de crecimiento en semillero, requiere temperaturas superiores a los 16ºC, y desde el trasplante hasta la recolección se precisa un período libre de helada de 90-100 días. En general se puede decir que el tabaco prefiere tierras francas, tirando a sueltas y profundas, que no se encharquen y que sean fértiles. En los suelos arenosos se obtienen tabacos finos y de color claro, las superficies arcillosas generan una producción más abundante. No debe sembrarse en suelos donde haya cloruros, siempre se deben evitar las tierras salitrosas con altos contenidos de este producto. El potasio es un elemento muy importante para la calidad de los tabacos, las sales potásicas que se encuentran en las hojas confieren al producto industrial una magnífica capacidad de combustión. Se considera que existe una deficiencia de potasio cuando en la materia seca de la hoja el porcentaje de K2O (óxido de potasio) se encuentra por debajo de 2%, es entonces cuando las hojas presentan clorosis con los bordes encorvados hacia adentro, de menor consistencia, con hojas más cortas y de menor elasticidad. El calcio, cuando se encuentra en exceso, da lugar a una ceniza compacta que dificulta el paso del aire al interior de los cigarros, ocasionando una combustión incompleta. Por el contrario, el magnesio da una ceniza porosa, suelta y de color claro que mejora la combustión. Es muy importante que la relación calcio/magnesio en las hojas sea la adecuada. El tabaco y su uso con fines recreativos Los climas secos y cálidos producen una hoja más corta y con mayor contenido en nicotina. Un aporte de agua suficiente y una humedad ambiente elevada producen hojas más grandes y con menor proporción de nicotina (que es la tendencia actual del mercado). Esta planta prefiere un poco de sequía a un exceso de agua que sería pernicioso, se ha observado que una humedad alta y periodos largos de luz, producen también un aumento en el contenido de almidón y nicotina de las hojas. El tabaco se reconoce para su consumo en las siguientes formas: 1. En rama, hojas al natural o secas. 2. En pan, masa o pasta de hojas. 3. En líquido, cocimientos, tisanas o tinturas. 4. En polvo molido. 5. En humo por combustión de sus hojas. 19 clínico El tabaco se recolecta en forma de hoja verde, luego se somete a un proceso de curación incluida una oxidación, en la fabricación de las labores se le añaden aditivos como humidificantes, azúcares y saborizantes. La nicotina es la sustancia adictiva y se obtiene por inhalaciones profundas en su combustión o bien por consumo en cualquiera de sus otras presentaciones. vapor o partículas (4865 sustancias conocidas). Unas 500 moléculas circulan en forma de gas o vapor, siendo los principales componentes de esta fase gaseosa el nitrógeno (58%), el oxígeno (12%), el dióxido de carbono (13%), el monóxido de carbono (3,5%), junto con hidrógeno, metano, otros hidrocarburos, aldehídos, cetonas, ácido cianhídrico, óxidos de nitrógeno y nitratos volátiles. Los efectos psicológicos en el hombre han sido observados cuidadosamente. Así también, el tabaco contiene sustancias que viajan en forma de partículas, entre ellas se encuentran la mayoría de las cancerígenas (que producen cáncer), las que pueden condicionar mutaciones genéticas y los polifenos. El consumo de tabaco en cualquiera de sus variedades desencadena una fuerte adicción a la nicotina. Se define como adicción, a la dependencia manifestada hacia alguna sustancia que por su consumo altera las funciones del organismo y al suspenderse genera un síndrome de supresión (conjunto de signos y síntomas relacionados con la falta de la substancia para regresar a un equilibrio fisiológico normal). La nicotina, el componente más estudiado, se desprende como partícula o como vapor según la acidez del medio, especial atención merecen los radicales libres presentes en estas partículas con su potente acción oxidante de las proteínas que ocasiona lesión tisular (de los tejidos del cuerpo). Las adicciones se presentan cuando “cualquier sustancia que introducida en un organismo vivo, puede modificar una o varias de sus funciones, creando normalmente dependencia en él”. En pequeñas dosis, el tabaco causa una sensación de calor en la garganta y cierto sentimiento de tibieza en el estómago, estos efectos son, sin embargo, menos obvios cuando se toma tabaco en estado líquido y muy diluido. La nicotina al oxidar la lipoproteína de bajo peso molecular (LDL), genera el agente promotor de la enfermedad ateroeclerosa (proteína C reactiva ultrasensible y factor quimiotáctico de los monocitos tipo I). En las partículas del humo del tabaco se encuentran pequeñas concentraciones de otras sustancias tales como insecticidas, metales como el aluminio, cadmio, plomo, mercurio, níquel, y polonio-210. El papel del tabaco en la salud pública El tabaquismo se ha convertido en un problema mundial de salud pública de primera magnitud, durante el siglo XX, se pudo relacionar con la tasa más alta de enfermedades cardiovasculares, comparativamente se ha visto en los últimos 25-30 años cómo, la reducción en el consumo se acompaña de una disminución del 50 por ciento en la mortalidad por estas causas, sin embargo, no obstante, los esfuerzos realizados hasta el momento, en los países industrializados sigue constituyendo la primera causa de muerte modificable. En el humo del tabaco se transporta en forma de gas, En la actualidad se asocian al consumo de tabaco 19% Se han descrito efectos sobre la producción de orina y su eliminación, así como capacidad para estimular el vaciamiento del intestino grueso. Otros efectos colaterales del consumo de tabaco son las náuseas y el mareo, sobre todo en aquellos consumidores que no están muy habituados. 20 clínico El humo del tabaco puede iniciar directamente la formación de placas ateromatosas, favoreciendo su evolución y complicación, hace ya más de 25 años que se conoce la relación directa entre el tabaquismo y el grado de aterosclerosis aórtica y coronaria (comprobado en estudios de autopsias). El daño producido por el tabaquismo pasivo está documentado y no existen dudas sobre las repercusiones en la salud de quienes lo han padecido, desarrollando las mismas complicaciones que los fumadores. Además cualquier exposición al humo del tabaco resulta dañina por pequeña que sea, lo cual está demostrado con consumos tan “mínimos” como uno a cuatro cigarrillos diarios. La intervención sobre el tabaquismo reduce efectivamente la incidencia de enfermedad coronaria, entendemos que tanto en la prevención como en el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares resulta fundamental la eliminación de su consumo. En California una política anti-tabáquica rigurosa y multifacética (física, formativa y de control) consiguió una reducción de las tasas de mortalidad cardiovascular mayor que la de otros estados de la unión americana, sin embargo, al recortarse esta política las tasas han experimentado un repunte, lo que demuestra la necesidad de una actitud radical de salud pública y medicina preventiva. del total de muertes prematuras, 88% de las defunciones por cáncer de pulmón, 22% de las originadas por enfermedades cardiovasculares (primera causa a su vez de muerte e incapacidad en los países occidentales) y aproximadamente la mitad de las producidas por las enfermedades respiratorias. Sin duda el tabaquismo es un factor de riesgo importante que ocupa junto con la hipertensión y la hipercolesterolemia uno de los 3 primeros lugares como factor de impacto negativo sobre la salud de los seres humanos, cuando se juntan más de uno de estos factores, sus efectos se potencian. 22 Efectos del humo del tabaco y los mecanismos de la ateromatosis sobre la Liberación de Neurotransmisores y el Daño Endotelial Hace más de treinta años se conoce que la nicotina estimula la liberación de catecolaminas (adrenalina y noradrenalina), mediadores neurohormonales fundamentales en las respuestas de adaptación del organismo a los cambios en su medio interno, estas substancias favorecen la trombosis por aumento de la adhesividad plaquetaria (modificación del endotelio) y la formación de placas de ateroma a expensas del incremento de la oxidación de lípidos (grasas). clínico Las aminas liberadas por la nicotina también producen una sobrecarga circulatoria con taquicardia y aumento de la presión arterial (regulada normalmente por el óxido nítrico, que se bloquea en los endotelios dañados haciendo que el vaso sanguíneo pierda elasticidad). Se ha identificado también en los fumadores una alta tasa de hemoglobina (substancia de los glóbulos rojos que transporta el oxígeno) saturada con monóxido de carbono hasta en un 15%, lo que supone un empobrecimiento del aporte de oxígeno a los tejidos del cuerpo humano que necesitan solo oxígeno. La suma de los efectos de la nicotina produce liberación de vasopresina, endorfina beta, neurotransmisores (acetilcolina, serotonina) y de catecolaminas, todas ellas son substancias que tienen un impacto sobre la frecuencia cardiaca, la presión arterial, y la formación de coágulos en las placas de grasa, que terminan obstruyendo total o parcialmente la circulación y ocasionando los infartos, las embolias o las insuficiencias circulatorias. La nicotina tiene acción sobre las plaquetas favoreciendo su aglutinación y el fenómeno de la trombosis (formación de coágulos), así también, incrementa la secreción de factores de crecimiento favoreciendo la implantación de placas de grasa (ateroesclerosis) en el endotelio. Un efecto recientemente descubierto de la nicotina es la inhibición de la apoptosis o muerte celular programada de las células, que al persistir por tiempo indefinido con sus degeneraciones propias de su larga duración, facilitan la formación de tumores. Sobre las Lipoproteínas Se ha destacado el carácter aterogénico del tabaco al modificar los niveles de LDL (los aumenta) y disminuir los de HDL, e incrementar la permeabilidad del endotelio al paso de las grasas oxidadas, los oxidantes del humo hacen más susceptible a la LDL a la peroxidación por los macrófagos y las células musculares lisas (elementos que participan en la formación de la placa en el subendotelio que es la zona que se encuentra por debajo de la cubierta superficial del vaso sanguíneo o sea el endotelio). Sobre la inflamación y la participación de los leucocitos así como del sistema inmunológico Se conocen cada vez más conexiones entre el proceso inflamatorio e inmunológico y la biología del ateroma (placa de grasa). La nicotina ejerce un efecto de atracción para los macrófagos que como célula fagocitaría interviene como parte de las defensas inespecíficas del organismo ante la agresión de tóxicos o infecciones. La glicoproteína del tabaco presente en el humo activa los elementos C1 y C3 del complemento que es un sistema de proteínas circulante que asiste en la acción de los anticuerpos o defensas específicas. Se ha demostrado que la glicoproteína del tabaco estimula la liberación de IL-1 alfa, IL-1 beta y IL-6 que son sustancias pro-inflamatorias segregadas por los monocitos tipo I. La tasa de hipersensibilidad inmediata a la glucoproteína del tabaco entre voluntarios sanos es muy alta, ésta amplia difusión de alergia, a este componente del humo del tabaco, se debe por un lado a la frecuente presencia de humo de tabaco en el medio ambiente, y por otro a una reacción cruzada con antígenos del tabaco, presentes en alimentos vegetales de consumo habitual. La glicoproteína del tabaco ejerce una estimulación selectiva de la producción de IgE inmunoglobulina presente el proceso alérgicos de los humanos. Los fumadores tienen niveles más elevados de IgE que los no fumadores, los niveles elevados de IgE de los fumadores se correlacionan positivamente con el infarto de miocardio, los accidentes vasculares cerebrales y la enfermedad vascular periférica. Sobre la Trombosis Tras la adhesión y migración de células inflamatorias al interior de las paredes arteriales, la superficie endotelial cambia su naturaleza antitrombótica (anticoagulada) 23 clínico y se hace protrombótica (fácilmente forma coágulos), se libera el factor VII de la coagulación, se reduce la producción de trombomodulina de las proteínas C y S de efecto anticoagulante y que además tienen efecto profibrinolítico (destructor de coágulos) perdiéndose entonces esta cualidad del endotelio. Posteriormente disminuye la presencia del activador del plasminógeno tisular (fibrinolítico natural) y aumenta la de su inhibidor favoreciendo la formación de trombos. Hay evidencia de activación del factor XII, concluyendo en definitiva con la suma de estos eventos en el fenómeno denominado trombogénesis (formación de coágulos). En el tabaquismo componentes como la prostaciclina, los inhibidores de la enzima óxido nítrico sintetaza, desencadenan la adhesión de las plaquetas, que en forma conjunta con las lipoproteínas de baja densidad y los monocitos, generan turbulencia en el sitio afectado, círculo vicioso que incrementa el daño progresivamente. La superficie dañada del endotelio se permeabiliza para dejar pasar las lipoproteínas de baja densidad (LDL), que se desplazan entre los espacios de las células endoteliales hasta la capa media donde se oxidan, son seguidas a su vez por los monocitos que al diferenciarse en macrófagos expresan un receptor para las LDL oxidadas que fagocitaran, convirtiéndose ahora en células almacenadoras de grasa o células espumosas, que posteriormente migraran al subendotelio formando las estrías grasas, que unidas a la proliferación de células musculares, células espumosas y tejido fibroso por estímulo de quimosinas como el factor de necrosis tumoral alfa, darán origen a una capa ateromatosa y fibrosa. La placa formada por estos elementos protruye en la luz del vaso y crece en la medida que este evento persiste hasta el grado de llegar a ocluir en gran parte la circulación. Posteriormente por estímulo de las metaloproteazas tipo 9 derivadas de los macrófagos, se romperá la placa hacia el interior del vaso donde ahora que el endotelio ha perdido su capacidad anticoagulante y fibrinolítica, aumentando su adhesividad, a expensas del incremento de los inhibidores del activador del plasminógeno tipo I. Finalmente, sumando eventos, el riesgo ahora de formar un coágulo capaz de obstruir por completo la luz e infartar la zona, u ocasionar un deterioro funcional grave e incapacitante, es inminente y tendrán que tomarse medidas inmediatas y acertadas para evitar un lamentable desenlace. En consecuencia, si se revisa la reactividad alterada de los vasos sanguíneos, la tendencia a la trombosis, la múltiple secreción de sustancias que provoca infiltración y proliferación inflamatoria crónica en la pared del vaso sanguíneo, entenderemos el por que, el tabaco influye en la presencia de enfermedades cardiovasculares y sus consecuencias. Bibliografía 1. 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CMIM. 2008. 24 Este fue el evento de la ADA (Asociación Americana de Diabetes) y el CMIM (Colegio de Medicina Interna de México) que tuvo lugar el 20 y el 21 de agosto del 2010, fué todo un acontecimiento en nuestro medio, sin precedente y con la prospectiva de volver a repetirse en el futuro. El Simposium Internacional que el Colegio trajo a México, brindó la oportunidad a quienes no asistimos al evento anual de la ADA, de estar en contacto con los grandes investigadores y maestros en estos tópicos, que fueron deleite de los Asistentes al evento. Este nuevo proyecto del Colegio de Medicina Interna de México de acercarnos a la innovación, es de extraordinario beneficio, ya que lo que aporta a nuestro acervo de conocimientos permite estar al día en el diagnóstico, la terapéutica y las controversias que hoy por hoy han sido puntuales para el diseño de los tratamientos con las evidencias y los consensos. El Dr. James Gavin III, expresidente de la ADA, profesor de la Universidad de Emory en la Escuela de Medicina, de Atlanta, Georgia, en una amena plática, convirtió lo complejo en una conferencia didáctica y clara, dónde encontramos respuestas concisas a la prevención de las complicaciones en diabetes. De la Escuela de Medicina en la Universidad de Indiana, en Indianápolis el Decano Dr. Charles M Clark Jr., el Dr. Sandeep K Guptha Director del Programa de control de obesidad en la población pediátrica hablaron de prevención y control de calidad en el manejo de la Diabetes. El Dr. Boyd E. Metzger máxima autoridad en diabetes y embarazo, nos compartió sus investigaciones y conclusiones en este trascendente tópico, de vital importancia para los indicadores de salud materno-infantiles en nuestro país. En una interesante ceremonia de apertura donde el Dr. Martín Herrera Cornejo, presidente del Colegio de Medicina Interna de México, expuso lo trascendente que es para nuestro país, impactar en la prevención de la obesidad y la Diabetes. Así también el Dr. Joel Rodríguez Saldaña Director de Resultados en Desarrollo e Investigación del Centro Multidiciplinario de la Ciudad de México puntualizó sobre la importancia de la actualización y el conocimiento del estado actual de esta importante enfermedad para culminar en el cierre del día con una conferencia sobre la Prevención en un Mundo Real. En México con un 10% de la población diagnosticada con Diabetes tipo 2, afianzamos nexos con las organizaciones líderes en el estudio de este complejo proceso de enfermedad, pretendemos liderar como Colegio en la actualización de su manejo y fomentar el desarrollo de los miembros del Colegio, habilitándolos para un mejor desempeño profesional y mejorar así el entorno social. Finalmente en el marco de las instalaciones del Hotel María Isabel Sheraton, en el Salón Independencia, se llevó a cabo la ceremonia de clausura de los trabajos de este interesante Simposium organizado por el CMIM. Felicitaciones al Colegio de Medicina Interna de México y gracias a nuestros invitados de la ADA. Atentamente De la Universidad de Washington, en Seattle, Paul Ciechianowski con un visionario enfoque integrador de los aspectos del paciente diabético, habló sobre el impacto de la depresión en el control de la Diabetes. Dr. Alejandro Cárdenas Cejudo Secretario de Comunicación Social entrevista Dr. Alberto Lifshitz Guinzberg Prominente internista mexicano Por: Dr. Alejandro Cárdenas Cejudo El Dr. Alberto Lifshitz Guinzberg, médico internista, miembro del Colegio de Medicina Interna de México, reconocido profesor y académico destacado, nos concede una entrevista en su oficinas ubicada en el Centro Médico Siglo XXI, que en sus cimientos resguarda el recuerdo de muchas generaciones y una larga historia de lo que fuera el Alma Mater de muchos médicos mexicanos, el Centro Médico Nacional, destruido parcialmente por el temblor de 1989, que dejó tristes recuerdos y hondas cicatrices en quienes tuvieron la desgracia de verse envueltos en la fatalidad de aquel desafortunado evento. Veracruz, de donde posteriormente parten a la ciudad de México. El padre del Dr. Alberto Lifshitz en aquella época, tenía la edad de 3 años, y completó su desarrollo y vida en nuestro país adoptando la nacionalidad mexicana. Por otro lado y bajo condiciones muy similares su madre de origen polaco, que vivía en la zona de lo que hoy corresponde a Ucrania, de 3 años de edad, y 3 años después, parte por los mismos medios y bajo condiciones similares a la República Mexicana, donde conoce a su padre y dan origen a la Familia Lifshitz Guinzberg, de la que nace nuestro carismático protagonista. Sencillo, gran conversador, confiado, y con esa expresión de camaradería que revela su sonrisa siempre cordial, nos saluda y ofrece su espacio donde tuvimos una agradable conversación que partió desde los orígenes de la familia hasta su condición actual como funcionario del Instituto Mexicano del Seguro Social. Don Alberto Lifshitz G., realiza sus estudios básico en el Instituto Tarbut (organización internacional fundada en 1922 en Europa, que se caracteriza por difundir la educación judía en los países donde se ubica y que promueve el respeto a los pueblos), posteriormente ingresa a la secundaria número cuatro de la Secretaría de Educación Pública, para luego continuar la preparatoria en un colegio católico, la Institución Marista Centro Universitario México, finalmente, ingresar a la máxima casa de estudios mexicana la Universidad Nacional Autónoma de México, Facultad de Medicina. Esta oportunidad que le dio México en su preparación le brindó la posibilidad de convivir en los diferentes medios que componen gran parte de la educación del México de hoy, accediendo a una gran diversidad de pensamientos, filiaciones y propuestas en el desarrollo intelectual a través de su instrucción académica. El Dr. Lifshitz, como todos los internistas lo conocemos, es un mexicano destacado, cuyas raíces se remontan a la zona de Bohemia en Checoeslovaquia, los familiares de su padre y su padre, vivían en Bielorrusia en la ciudad de Minsk, que en aquel momento pertenecía a Rusia. Su abuelo fue miembro del ejército ruso en la época de la revolución y decidió en aquel momento, por las persecuciones a las familias judías partir hacia América con su pequeño hijo de 3 años, en un barco que tomó en las costas de Europa, con la pretensión de llegar a Nueva York donde se ubicaba un hermano, sin embargo, debido a que en aquel momento se decretó el cierre del puerto a los migrantes decidieron desembarcar en la Ciudad de 26 Como los números 3 han marcado la historia de su familia, el maestro Lifshitz, a la edad de 3 años cuando alguien entrevista en la familias lo interroga sobre que le gustaría estudiar, el contesta “médico”, sin entrar en conciencia que desde ese momento se vería designado por él mismo, el destino y su familia, a realizar una carrera para la que en son de broma dice, “pues ya no me dieron chance de cambiar ahí me etiquetaron y ni modo, pues tuve que ser médico” (esto, confieso como su alumno, para suerte de muchos de nosotros y de sus pacientes). facilidades para desarrollar en tus preferencias una rama o una versión del ser médico, por ejemplo, si te gusta la música y eres médico, puedes desarrollar la músico-terapia o estudiar la fisiología de la percepción musical”. Sobre su pasión por la medicina no vacila en contestar que los que más recompensas a su vida ha aportado, fue su oportunidad de poder establecer una relación profesional con el paciente, una relación de amistad con muchos de ellos, y el crecimiento que brinda en el desarrollo espiritual el poder penetrar como nadie en la intimidad del paciente, comenta: “nadie ni siquiera el psicólogo muchas veces tiene tanta oportunidad en ese recinto llamado consultorio, de acceder con tanta facilidad y apertura al Alma de los pacientes, es un verdadero privilegio que tengamos una imagen tan honesta del ser humano, siempre he tratado de ser my profesional y mantener los límites de la profesión sin embargo no me he podido sustraer a la ocasión de hacer grandes amigos”. Don Alberto Lifshitz Guinzberg en la búsqueda del equilibrio y con el compromiso de contribuir con lo más valioso en la vida de los pueblos y las personas, la educación, decide ser profesor de la cátedra de medicina interna y de los cursos de medicina de la UNAM. Menciona, que esto no fue azaroso, que responde a una vocación docente de mucho tiempo, que surge de una reflexión ante su propia formación al reconocer las deficiencias en la misma y la oportunidad de subsanarlas con mejor preparación y la transmisión del conocimiento aprendido. Cuando le pregunté qué pasaba si uno se equivocaba de profesión y se hacía médico, aludiendo a su comentario de haber sido estigmatizado desde niño para serlo él, me confesó: “En esta profesión hay para todos, si te equivocaste, aquí encontrarás tu vocación, tienes muchas Esto nos revela una mentalidad positiva, creativa y original de quien se ha caracterizado por darle una versión siempre fresca a su vida, nuestro protagonista. Sobre la mayor satisfacción que como profesor en medicina ha tenido Don Alberto Lifshitz, expresa que es el haberse visto superado por muchos de sus alumnos. “Saber que copias imperfectas de un maestro pueden ocasionar mas deterioro social y un retroceso es innegable”, por eso, no solo plantar un árbol, hacer un libro y tener un hijo lo hacen a uno triunfar en la vida y enorgullecerse, sino también, tener un alumno que te supere y que contribuya al avance social y al progreso de su entorno, concluye. 27 entrevista Sobre sus preferencias al transmitir la enseñanza, aclara, que considera que el sentirse atraído hacia los alumnos más brillantes tal vez de manera inconsciente ha sido parte de su vida, sin embargo, considera que es un error, ya que a los alumnos brillantes no hay que estorbarles sino dejarlos ser ya que muchas veces es mejor (confiesa sonriendo). Ahora entiendo que son los alumnos más rezagados los que de verdad necesitan apoyo “para ser congruente con la enseñanza esto debe ser reconocido en esta forma”. 28 Respecto a lo que considera su logro personal más destacado sin titubear menciona que uno muy importante es verse superado por algunos de sus discípulos, por otro lado, la aceptación que ha logrado en los medios donde se ha desenvuelto profesionalmente (“no quiero decir que he sido el más eficiente, ni mucho menos, pero he logrado el reconocimiento de quienes me han solicitado como colaborador, de mis compañeros y subalternos, esto lo sé, porque al partir siempre lo he hecho de manera honrosa y entrevista en emotivas despedidas”). Destaca “también lo comprobé en mi nuevo trabajo, al regresar al IMSS después de 10 años y ver con agrado el beneplácito con el que fui recibido”. Al cuestionarle sobre su trayectoria laboral, las muchas responsabilidades administrativas que ha desempeñado y la poca preparación que tiene el médico a través de su educación profesional al respecto, nos explica, que en nuestro país la forma de progresar académicamente es bastante limitada, (“Tú como profesor ya lograste este nombramiento y ahí terminaste, no hay escalafón de profesores para lograr ascensos, en cuanto a la profesión de especialista no tiene mucho para donde avanzar, y la única forma de evolucionar y progresar es incursionando en actividades administrativas, lo que es una lástima para las otras dos actividades”). El aceptó responsabilidades como Jefe de la División de medicina Interna, fue Director de Hospital, Director de Coordinación Médica, lo cual le significó progreso y evolución profesional y laboral. Aclara: “El progreso económico puede estar en el rubro de desarrollo como especialista, pero no era esto lo que me interesaba, y el progreso nunca lo vi desde este punto de vista”. Confiesa: “no se administración y no he tenido el tiempo de estudiar esta carrera, sin embargo considero que no lo he hecho mal”, para resolver los problemas aplico el sentido común y aplico el aprendizaje que la experiencia me ha dejado a través del desempeño en estos puestos de perfil administrativo. Reconoce que considerando en la actualidad, el perfil con el que tiene que tiene que contar el médico para poder confrontar la modernidad, la complejidad laboral y el desarrollo profesional, las materias de administración básica deben estar incluidas en los planes de estudio desde la educación intermedia, e indudablemente en la carrera de medicina. La administración del consultorio, de los acervos bibliográficos, de los programas de investigación, de las Sociedades Médicas, de los Colegios e indudablemente la participación en las organizaciones formales de salud a nivel Institucional, donde se ejerce como administrador de servicios, requieren de esta valiosa preparación. Respecto a lo que opina de la situación actual de la medicina en México la ve fortalecida con los esquemas de vacunación, la oportunidad de tener acceso a un sistema de salud que es perfectible en muchos de sus aspectos pero que ya da servicios a una gran cantidad de pacientes, la presencia de especialistas muy competitivos y por último el hecho de que se desarrolle la investigación formal cada vez mas profesionalmente lo que implica beneficios estratégicos importantes para el sector salud con el consecuente desarrollo de Centros de impacto a nivel mundial. Menciona como debilidades la falta de integración de los servicios de salud a través de una organización eficiente (labor que reconoce ha sido identificada por el Secretario de Salud y el Presidente de la República, quienes consideran que en el 2012 se logrará), el otro aspecto sería la falta de preparación de los médicos generales en quienes identifica muchas deficiencias y la falta de competencia en su desempeño, por último explica que la investigación informal y mal realizada implica un retraso y una confusión grave para los profesionales de la medicina, con repercusiones deletéreas en los pacientes. Aunque considera que falta mucho por hacer en el área de Servicios Médicos a la población, se está consciente de esto y se han iniciado ya programas a corto, mediano y largo plazo para su solución. Respecto a cómo visualiza al internista del futuro opina: “el internista tiene una preparación tal que puede adaptarse a las diversas circunstancias que se le presenten”, si un internista tiene que ejercer en una unidad rural de primer contacto, tiene las herramientas para hacerlo y si tiene que trabajar en un centro de alta tecnología también tiene la preparación para lograrlo. 29 entrevista Piensa que en epidemiología, medicina de primer contacto, centros médicos de alta concentración, investigación clínica, investigación básica, enseñanza y labores administrativas relacionadas con el sector médico puede desempeñarse con éxito sin lugar a duda. el ente y la estructura que socialmente representa, se ha visto despersonalizado por las circunstancias, y utilizado de la misma forma para conseguir beneficios que no siempre repercuten sobre él, y en otras ocasiones ni siquiera en el paciente. El considera que el internista debe concentrar más su instrucción científica, en estudiar el diagnóstico y tratamiento que radica en la complejidad del paciente con patología múltiple, que además puede tener el proceso de envejecimiento traslapado en su contexto, cree firmemente en que atender la interrelaciones de los procesos es indispensable para lograr mejorar a los pacientes y resolver su proceso de enfermedad. Después de un intenso esfuerzo para lograr en el médico una buena educación universitaria, el entrenamiento adecuado en los hospitales y servicios médicos, las profesionalización de su desempeño y la actualización continua a la que se tiene que aficionar, el médico no recibe el merecido reconocimiento social, ni la remuneración adecuada por un trabajo que le debería de permitir tener una vida digna de un profesional comprometido y siempre vigente. Todo esto considera el Dr., es producto de una subvaluación del trabajo médico en los sistemas de salud institucionales donde los salarios se encuentran muy limitados en este rubro, aunado al hecho, de la gran necesidad de disponer de este personaje, debido a la creciente demanda que la sociedad tiene de sus servicios. Actualmente el Colegio de Medicina Interna se encuentra trabajando en crear una base de investigadores con adecuada preparación, capaces de confrontar las exigencias del momento en este rubro, a través de actualizarse en “Las Buenas Prácticas Clínicas”, con apoyo de organizaciones formales y comprometidas con los estándares internacionales de calidad en los adiestramientos. Conscientes de que crear nuevos campos, ambientes clínicos y bases de datos bien estructuradas, dará expectativas para un nuevo campo laboral a los médicos internistas, que repercutirá en beneficios sociales. El Dr. Alberto Lifshitz expone que es imprescindible no caer en la pseudo-ciencia de la falsa investigación ni de la mercadotecnia inescrupulosa que no tiene objetivos claros de beneficio científico y social. Se le cuestiona sobre el hecho de que se ha utilizado a los médicos y a la medicina en México como herramienta política, de que a los médico y a los servicios médicos se les haya visto envueltos en una serie de eventos donde se les contempla como si fueran el logro personal de un partido, de un sistema de gobierno o hasta producto de una elección. El Dr. Lifshitz menciona que esto es resultado, de que no exista una correcta definición del médico como 30 Al parecer todo parece indicar, que se avanza hacia un proletariado médico. Entiendo además (nos dice) que no puede dejarse todo este proceso en manos del gobierno, y que, aunque debe ser quien contribuya con los elementos para el desarrollo, sí la participación independiente de cada uno y en conjunto, es lo que debe llevar a los buenos resultados, en un mejor sistema de salud, una mejor remuneración y un mejor país. El médico ha ido perdiendo estatus social, en otras épocas era un personaje de la comunidad, ahora, en muchos casos no es más que un trabajador de la salud, ha perdido imagen y en esto hay algo de culpa en el mismo gremio, que no ha sabido expresar su opinión personalmente, que no ha sido representado en sus ideas a este respecto en las academias, asociaciones y colegios, y que hasta ahora, no difunde sus puntos de vista ni siquiera en los aspectos académico. Finalmente siendo quien vive en el medio, conoce su problemática, tiene ideas para mejorarlo y hacerlo más eficiente, no se ha expresado, no sea ha hecho presente y así se ha quedado al margen de los entrevista problemas nacionales de salud sin manifestar su voz y sin dejar saber cuáles son sus propuestas. En el Colegio de Medicina Interna de México, hay personajes brillantes, pensadores e intelectuales, artistas y científicos que en paralelo han desarrollado una vida profesional como médicos pero que indudablemente podrían contribuir al mejoramiento del entorno en el que actualmente se ha visto evolucionar a los servicios médicos, y que de manera brillante podrían ser el enlace social entre un sistema de grandes demandas y de quienes las pueden solucionar. Al responder a la pregunta de si considera que el Colegio de Medicina Interna de México, debería de tomar el liderazgo a nivel nacional y la responsabilidad de la difusión de esto pensamientos, comentó que no tiene la menor duda, que esta es una función que se debe asumir en el Colegio de Medicina Interna de México, informando de manera colegiada sus puntos de vista. Al cuestionarle sobre si él estaba consciente que en muchas ocasiones, los médicos y las organizaciones médicas no conocían los canales y medios a través de los cuales podía difundir sus acuerdos y conclusiones, asintió, aunque considera que las condiciones, y los recursos están presentes para hacerlo cuanto antes. Al describir al internista brevemente con dos de sus principales características eligió la capacidad de este médico para analizar la complejidad en los pacientes en primer lugar y en segundo lugar las posibilidades que le brinda su entrenamiento para poder abordar un sinfín de problemas médicos y poder siempre aceptar el compromiso de atender a cualquier paciente y no negarse a confrontar el reto diagnóstico y terapéutico que pueda significar. El maestro Lifshitrz pugna por continuar depurando los servicios académicos donde se prepara a los Internistas, exigiendo los mismo s estándares de calidad académica en los programas y luchando porque el contenido social de los mismo no deje de contemplarse, considera que los consejos y comités académicos no deben claudicar en su intensión de buscar la excelencia en la preparación de los internistas del futuro. Para él, el orgullo de ser internista es trascendental entendiendo en el contenido de sus palabras el respecto a los valores, el profesionalismo y el compromiso social. “Nuestra especialidad tiene cualidades que otras no comparten, tenemos que ostentar e identificarnos con ella, presumirla en la medida que tangamos la conciencia de lo que somos, con unas clara idea de nuestra identidad y buscando estímulos para seguir adelante”, tenemos que mostrar a la sociedad cual es nuestro papel en la misma y reconquistar el reconocimiento que tuvo el médico. Cada uno de nosotros debe ser un difusor de lo que somos y quienes somos. El Dr. Alberto Lifshitz Guinzberg fue un joven inquieto amante de las bellas artes, siendo su favorita el teatro. Recuerda que mientras sus compañeros leían textos de medicina, el leía narrativa, poesía, participando en la oficina de asuntos culturales como responsable, donde además logró conformar un coro y desarrolló un grupo de teatro que le hizo descubrir su pasión por el mismo, a lo cual se considera hasta la actualidad estrechamente ligado. Amante de la lectura y casado con una Dra. En Letras, la vida cultural es un requisito indispensable para disfrutar de una vida plenamente junto a su familia. Nos despedimos del Dr. Alberto Lifshitz con la convicción de que este mensaje, llegará a nuestros compañeros como parte de una contribución de él y de nosotros al conocimiento de nuestros destacados internistas mexicanos. El Dr. Lifshitz ha sido un ejemplo para todos los internistas, siempre en crecimiento y ganando el reconocimiento y aprecio de quienes lo conocemos. Estrechando su mano nos despedimos y le deseamos lo mejor. 31 gourmet Hablando de vino De la cata, a la vendimia con sus personajes distinguidos Me nace la inquietud de escribir este artículo porque me encontré con la agradable sorpresa de que un nutrido grupo de personas con las que convivio y trabajo diariamente, han estado en contacto con el tema, es mas casi todo el mundo tiene información acerca de cómo se hace una cata, conocen elementos de la misma y su proceso completo en ocasiones. Así que sin ser un experto como es habitual en los médicos internistas, pues me puse a investigar, en que podría contribuir para aclarar algunas dudas personales y comunitarias. La catas es un acto difícil de definir aunque todos tenemos una idea aproximada de lo que se trata. Estamos conscientes de su contenido analítico, su relación con los sentidos del gusto, olfato y vista, interrelacionados con una percepción en cada individuo de acuerdo al desarrollo de su sensibilidad y entrenamiento que le permitirá armonizar todos estos elementos y emitir un juicio o resultado. Esta palabra acuñada por los enólogos y usada por los amantes del vino y por todos aquellos que desean explorar este extraordinario mundo de las bebidas a base de uva, se ha vuelto parte del acerbo cultural y aderezo de la vida social de muchas personas. La cata se considera una ciencia y un arte, que se practica en muchas ocasiones de forma profesional y que se constituye de un florido lenguaje capaz de describir en cada uno de sus elementos analíticos de forma distintiva y de acuerdo al sentido que se usa un lenguaje característico y descriptivo, que con intensidad nos perfila las cualidades del precioso líquido evaluado, concediendo estándares en su expresión para poder realizar las comparaciones que aunque subjetivas si encuadradas en una serie de conceptos definitorios (afrutado, con cuerpo, con olor a, con sabor que recuerda al cuero, astringente, seco, etc). Se dice que todos podemos participar en las catas, sin embargo como en todo la profesionalización, el entrenamiento y la experiencia hacen de la cata, exactamente eso una ciencia y un arte. El acto de repetir este ejercicio a través del tiempo logra que los bebedores de vino consigan entrenarse y experimentar ese reconocimiento en la calidad y fineza de cada bebida explorada. Como médico debo de reconocer que aquellos que tengan trastornos del gusto, del olfato o de la vista, restarán elementos a su cata, sin embargo la persistencia ha demostrado que aunque más laborioso resulta el esfuerzo, la recompensa se puede alcanzar al lograr al tiempo calificar con asertividad los vinos degustados. Comenzaremos por definir qué significa la palabra cata, y quienes habitualmente son los profesionales de la cata. 33 gourmet Cata Es la prueba o degustación de una pequeña porción de algo para examinar su sabor: una cata de vinos. Porción que se toma en esta prueba: Tomé una cata de ese famoso queso. La cata es el acto por el cual, según ciertas normas y reglas, se procede al análisis sensorial de los vinos y puede clasificarse en: • Comparativa (relacionando entre sí varios vinos) • A ciegas (ocultando la marca o cualquier otro dato de las etiquetas) • Vertical (cata de un mismo vino de diferentes añadas) • Varietal (compara solo vinos de la misma variedad de uva) Elementos en el análisis de la cata: 1. El de la vista: el color, la transparencia, brillo, intensidad, matices del pigmento y formación de burbujas. 2. El del olfato: frutales, florales, herbáceos, tostados y especiados, valorando su limpieza, complejidad e intensidad. 3. El del gusto: acidez, impresiones dulces, astringencia dada por los taninos, materia, cuerpo, equilibrio, persistencia de los aromas, etc. Parte del secreto de la cata radica en memorizar las sensaciones percibidas a través de los sentidos, correlacionarlas con el lenguaje adecuado para hacer la descripción que aunque personal siempre tiene en su evaluación contenidos de indiscutible apreciación. La intensidad con la que cada persona describe el contacto con el vino puede ser variable, sin embargo puede haber también coincidencias en la intensidad de algunos elementos y congruencia en muchas de las descripciones de varios catadores. Obviamente me gustaría hacer un estudio doble ciego (donde el productor, el enólogo, o el Sommelier y quien lo toma no saben que vino es), con controles (se les llama a los participantes no relacionados con la investigación pero 34 que acceden a participar voluntariamente) y constatar la veracidad de esta información vertida en las catas. Existen computadoras que a través de algoritmos pueden identificar los elementos descritos en la cata de muchos expertos y así simplificar, técnicamente la elección de un vino. Afortunadamente no soy tan obsesivo, así que, prefiero la magia de la cata, así, como se hace tradicionalmente, confiando en la apreciación y en el momento en todo su contexto. Se recomienda los siguientes aditamentos para una buena cata: • Una mesa cubierta de mantel blanco. • Buena iluminación directa, una buena lámpara, o luz de vela. • Un recipiente para el vino que se descarta (escupe). • Copas de cristal transparente, fino, y de pie largo, con una boca más estrecha que su cuerpo con forma de tulipán. gourmet Una vez conseguidos los componentes para la cata procederemos con los análisis: de la copa, cuando son de alto contenido en glicerina y alcohol derraman lágrimas. Análisis visual Inicia con la revisión del corcho al retirarlo de la botella. Este debe estar ligeramente humedecido por el vino, demostrando que la botella se ha guardado siempre inclinada. Al presionar el corcho se debe comprobar su flexibilidad, su aroma y confirmar que solo huele a corcho ligeramente envinado. En los vinos espumosos de buena calidad se observa burbujas diminutas, vivas y de incesante formación, si las burbujas suben verticalmente formando un interminable rosario espumoso, es una cualidad que suele ser promesa de calidad indiscutible. Cuando el corcho huele mal o se perciben olores intensos o desagradables, puede haber contaminación en el vino por bacterias que lo degeneran y pervierten su sabor. Ante esta sospecha, se debe servir un poco de vino en la copa y comprobar su olor. Si esto no nos ayuda a tomar una resolución, se prueba el vino y si no resulta agradable se escupe. Se debe rechazar cualquier botella que tenga el corcho dañado. Se sirve el vino en una copa hasta aproximadamente un tercio de su capacidad siempre por debajo del ecuador de la copa nunca por arriba, se agita suavemente y se coloca la copa frente a la luz para detectar su limpidez, la ausencia de sedimentos y luego decidir, si conviene decantar el vino o servirlo directamente. Se verificará el brillo y la intensidad del reflejo al exponerlo a la luz. Si el vino es mate y apagado, mostrara defectos. Si se inclina la copa hacia adelante sobre el mantel blanco, se podrá apreciar la intensidad del color y el matiz del vino. Los vinos blancos con reflejos verdes o sutilmente dorados son vinos jóvenes, y los que tienen reflejos intensamente dorados o ámbar son viejos (han sido criados en madera o han sido mal conservados). Los tintos jóvenes son de color violáceo, y a medida que envejecen adquieren tonos cobrizos. Al agitar la copa nuevamente y con suavidad se comprueba, a trasluz, como se forman lágrimas del vino sobre el cristal El sentido del olfato en el análisis de los aromas Esta es la fase más importante y decisiva de la cata, para comenzar se aproxima la nariz a la copa para comprobar de manera global que no hay aromas desagradables en el vino. No deben detectar olores avinagrados, azufres, ajo, caucho o papel. Por esto, es muy importante vigilar la limpieza de la cristalería que se usa en la cata y secarla al aire, para no confundir los aromas. La primera vez se mantiene la copa a la altura del pecho y posteriormente en una segunda evaluación se acerca a la cara para culminar en la última aproximación a la nariz. Al remover la copa y sosteniéndola por su pie, los aromas del vino se airean, y es este el momento de acercar la nariz intentando reconocer los olores del vino. Los mejores vinos son siempre aromáticos y complejos, y se van abriendo, expanden o aparecen en la copa, haciéndose más expresivos a expensas del contacto con el aire. La primera sensación notable, y la más fácil de explicar es la intensidad aromática, por su intensidad se calificará desde débil hasta desarrollada, pasando por otros adjetivos como neutra, insípida, discreta, cerrada, aromática, abierta, expresiva, fuerte o intensa. El paso siguiente es observar la limpieza aromática y nitidez dadas por la ausencia de defectos. Una noción más subjetiva que requiere experiencia es observar la armonía de los olores: el vino será desagradable o complejo, pasando por común, simple, fino, severo, elegante, refinado, armonioso y con clase. 35 gourmet Para el final, se realiza el ejercicio más espectacular: la identificación de los matices aromáticos. Se suele proceder identificando un olor: la frambuesa, la vainilla, la rosa u otros. En esta etapa, se utiliza algún término instantáneo que describa el aroma sin mucha reflexión. Pero cuando no se identifica un aroma preciso se observaran impresiones agrupándolas por familias aromáticas. Para distinguir los aromas se clasifican las diferentes gamas: • • 36 Los aromas primarios o varietales son muy característicos e identificables, predominan las series florales, frutales, vegetales, minerales y a veces especiadas. Los aromas secundarios procedentes de las levaduras, de la transformación del azúcar en alcohol o de la • fermentación malolactica son los más frecuentes y abundantes en los vinos, predominando las flores, las frutas, las especias y las notas vegetales. Para los aromas de crianza o bouquet las gamas se multiplican en florales, frutales, miel, madera, café, cuero y chocolate. El sentido del gusto la lengua y la boca Después de analizar los aromas se procede a degustar el vino en boca, para ello se debe beber lentamente una pequeña cantidad de vino. Unos 10 a 15ml para mantenerlo y removerlos en la boca durante unos segundos. El primer contacto del vino se nota en los labios y en la punta de la lengua (sitio de percepción más intensa del gusto). Lo más conveniente suele ser utilizar un termómetro para medir la temperatura del vino en la copa, y así memorizar las sensaciones en las diferentes temperaturas. Típicamente gourmet se utilizan 10ºC para los blancos, 11ºC para los rosados, y 16ºC para los tintos. Siempre que los vinos estén calientes se deben enfriar, y si están a menos de 6ºC no se catan ya que sus aromas serán imperceptibles. sensación de lengua rasposa y los labios tirantes. Cuando el vino se calienta en la boca se comienzan a apreciar mas los aromas, ya que la boca y la nariz están íntimamente ligadas. Por último se traga y todos los aromas y sensaciones persisten en la boca después de ingerido, esa mayor o menor persistencia en la boca es la que permitirá distinguirlos. Para saborear el vino se debe pasar una y otra vez por la lengua, apretándolo contra el paladar, para buscar las sensaciones dulces en la punta de la lengua, la menor o mayor graduación de alcohol asociada a una sensación cálida y dulce. Sommelier En los grandes hoteles, restaurantes, etc., es la persona encargada del servicio de los licores, el experto en las catas. Luego se buscan solo las sensaciones ácidas y amargas, los ácidos se notan en los laterales de la lengua, y los amargos en la parte posterior. Esos sabores amargos se deben a los taninos, donde en el caso de los vinos tintos dejan la La palabra Sommelier, tiene origen galo y viene de la voz “sommerier” que quiere decir cuidador de bestias de carga o simplemente cuidador de la carga (bêtes de somme). Se consideraba el cuidador de las mercancías y carga que 37 gourmet transportaban en carrosas tiradas por estos animales, entre la carga indiscutiblemente estaban los vinos, ellos eran responsables de su conservación, cuidado, protección, evaluación de su estado, calidad e inocuidad y verificación previa al consumo de los nobles. Los vinos debían ser bajados de estas carrozas y conducidos a ciertos almacenes en espera de ser servidos en la próxima cena o fiesta, trabajo que en su totalidad fue encargado a estos “cuidadores” o sommeriers (al salir del ámbito cortesano la palabra cambió a Sommelier). Su labor incluía la selección, acondicionamiento, transporte, almacenaje e incluso el servicio de los vinos, para evitar envenenamiento y garantizar la calidad y el buen estado del producto, éstos los probaban en presencia de los concurrentes, antes de servirlos. En el siglo pasado, los sommeliers comienzan a especializarse no solo en el correcto manejo de los vinos antes de servirlos en la mesa si no también en otras bebidas de contenido alcohólico que se consumían con los alimentos o solas en otros lugares, o que usaban para el maridaje con los alimentos. Por lo tanto podemos definir al Sommelier como un especialista en la calificación, compra, venta, transporte, clasificación, almacenaje y servicio principalmente de los vinos, pero también de otras bebidas, siendo en la actualidad una necesidad imperante en todo Sommelier, el conocimiento profundo de todas las bebidas, que al menos en su país, se acostumbren servir en la buena mesa. Dentro de estas bebidas podemos mencionar: vinos blancos, tintos y rosados, de estos también los vinos dulces, secos y semi-secos, por otro lado aquellos vinos espumosos tan afamados, la cervezas, el vodka, el ron, el brandy, las bebidas destiladas en general sin excluir a la coctelería y macerados; también algunas bebidas no alcohólicas como el agua, el aceite de oliva, el té y el café, así también otros tópicos complementarios como el manejo de tabacos y la teoría del maridaje. 38 La Sommellerie (válido en todo idioma) o la Sumillería (nombre poco usado y válido solo en castellano), viene a ser la disciplina o profesión de los Sommeliers o Sumilleres, que estudia el correcto manejo de las bebidas principalmente alcohólicas, que son usualmente servidas en la buena mesa, teniendo conocimiento también en el manejo de los tabacos así como su maridaje con las bebidas y las comidas, sus conocimientos abarcan las materias primas usadas en la elaboración de las bebidas y los procesos de fabricación. Para el Sommelier es imperativo ser un especialista en cata, desarrollando sus sentidos de olfato y gusto con la habilidad de diferenciar fácilmente las familias florales, frutales, vegetales, de especias, químicas, minerales y animales. Debe dominar los componentes básicos de la buena cocina, los ingredientes culinarios, lo que le permitirá realizar ensayos de maridajes con comidas, sea por complemento (similar familia) o por contraste (familias opuestas). Será un experto en el mercado local e internacional conocedor de precios, marcas y calidades, lo que le confiere la autoridad no solo de aconsejar en la mesa si no también en las compras y ventas de mayoreo y menudeo de estos productos. Por excelencia este personaje es el que dará asesoría en la elección de las bebidas a cada cliente, lo auxiliará en la gourmet evaluación del descorche, la cata, en la decisión de decantar o no, en la elección del decantador y en el proceso del decantado, la elección de las copas o vasos y en el servido de las bebidas. Enólogo Persona que estudia el cultivo de la vid y la elaboración de los vinos, responsable de todos los procesos que se realizan en la bodega desde que entra la uva y sale el vino. A los enólogos se les califica en las universidades como licenciados en enología. Tienen la capacidad de realizar el conjunto de actividades relativas a los métodos, técnicas de cultivo de los viñedos, elaboración del vino, mostos y otros derivados de la uva, así también efectuar el análisis de los productos elaborados (físicos, químicos, microbiológicos y organolépticos), supervisar y determinar las características de su almacenaje, gestión y conservación. Conocen la legislación propia del sector, están al tanto de las condiciones técnico -sanitarias del proceso enológico (producción de vino) y participan en la investigación de la viticultura. Deben estar en condiciones de apreciar las relaciones existentes entre la economía y la legislación vitivinícola, la tecnología, y organizar la distribución del productor. El Enólogo es la persona que en razón de sus conocimientos científicos y técnicos acreditados por la titulación correspondiente, es capaz de realizar en su correcto saber y proceder, las funciones mencionadas anteriormente. Vendimia Hay un grupo de personas, cuyo oficio es ser enólogos (los responsables de producir los vinos), que tienen una preocupación por resolver los primeros meses del año, ya que en estos días ellos comienzan a soñar, a respirar y a concentrar todas sus energías en lo que se conoce como la “vendimia”. ¿Qué es la vendimia? ¿Qué significado tiene esta palabra que se pone tan a la moda los primeros meses del año? Según el diccionario de la RAE (Real Academia Española) significa “Recolección y cosecha de la uva”. El concepto de vendimia engloba un mundo de vivencias, personas y cosas que muchas veces no nos imaginamos, ya que es el momento más esperado de las bodegas, cuando exponen la producción de vinos para evaluar la calidad y aceptación en el medio. Toda la infraestructura y el personal que está detrás de la elaboración de una botella, desde el temporero que corta el racimo de uva, el enólogo y sus degustaciones diarias para ver cómo se desarrollan las fermentaciones, hasta el gerente general que supervisa de manera global el proceso, participan de este evento anual, donde se espera culminar con éxito los esfuerzos de todo un año en busca del reconocimiento nacional e internacional. Quien no haya asistido a una vendimia debe de hacerlo, y contagiarse de ese ambiente perfumado de promesas y esperanzas, en la búsqueda de la excelencia vitivinícola, y así, del origen a la mesa, comulgar con la intimidad que brinda la maravillosa y genial experiencia de la cata y el mundo de los vinos. 39 Holbox Un maravilloso viaje por la tierra de los mayas Por: Dr. Alejandro Cárdenas Cejudo turismo Holbox significa en maya “hoyo negro” En la costa Nororiental de la Península de Yucatán está situada esta extraordinaria isla, lugar de pescadores y destino turístico de gran belleza cuya presencia en la historia de Quintana Roo la coloca como escenario de diversos eventos. El origen de su nombre aparece en algunos documentos de mediados del siglo XVIII su nombre es jolvos, también se han encontrado documentos donde se escribe como Holvos y Polvox. Siempre ha sido más conocida y nombrada como Holbox de Palomino o sencillamente Holbox que en maya quiere decir “hoyo negro”. Es una pequeña isla mexicana localizada en el extremo norte del estado de Quintana Roo, perteneciente al Municipio de Lázaro Cárdenas, diez kilómetros al norte de la costa noreste de la Península de Yucatán, con una extensión de 42 km de largo, 2 de ancho, y 34km de playa hacia el norte. Los mayas establecían campamentos en Holbox en la zona correspondiente al cacicazgo de Ecab, con la finalidad de explotar la pesca en la zona que solo en ciertas estaciones del año era accesible. Se piensa que en la época de la conquista en el año de 1528, el español Francisco de Montejo debió de haber conocido las playas de Holbox cuando ancló en la boca de Conil, así también se cree que el pirata Jean Laffite que murió en Chiquilá, conoció las playas de la Isla ya que incursionó en esta zona en múltiples ocasiones. En el año de 1842, el explorador estadounidense John L. Stephens estuvo en Punta Mosquito y en Punta Francés, lugares ampliamente conocidos en la actualidad en la Isla de Holbox. Como nos narra la Lic. María Teresa Gamboa Gamboa, para conocer la historia de Holbox como pueblo es 41 turismo necesario remontarse al 30 de julio de 1847, fecha en que inició la rebelión campesina más importante del siglo XIX en América Latina, conocida en la historia regional como “guerra de castas”. Al fragor de la pólvora, los machetes ensangrentados y las detonaciones de los fusiles, fueron cayendo ciudades, pueblos y ranchos del oriente peninsular. En la región cercana los pueblos de Xcan, Labcah, Yalahau, fueron abandonados por sus habitantes para buscar refugio en las islas cercanas. Los primeros datos documentales de la ocupación de Holbox datan del 8 y 16 de diciembre de 1852. Habitantes de la costa de tierra firme en Yalahau habían sido atacados por trescientos mayas rebeldes, tomando prisioneros a 15 personas mientras trabajaban en sus sembradíos. Sobrecogidos por el pavor, los restantes pobladores se embarcaron en sus canoas rumbo a Holbox, dejando atrás hogares, ropa, utensilios, herramientas y todo cuanto había sido su vida. Al enterarse de los acontecimientos el comandante militar del ejército yucateco en Río Lagartos, encomendó a su lugarteniente Juan Díaz la evacuación de los refugiados en la isla. Lo que no se pudo prever fue la terca negativa de este grupo. En 1854, hace 150 años los habitantes de la isla, fueron reconocidos como vecinos de Holbox, es decir, holboxeños, cuyo asentamiento estaba en la punta de la isla, conocida como el “Viejo Holbox”. Si algo ha caracterizado a los pobladores de la isla en los inicios de su fundación, fue el carácter recio y digno, su maravillosa tenacidad les ha permitido hacer frente con fortaleza y alegría a las innumerables adversidades, construyendo la comunidad que ahora conocemos. Gracias a esta característica pudieron resistir el aislamiento, la carencias de productos básicos de consumo como harina, manteca, telas, entre otras mercancías, que por trueque obtenían de los eventuales “comerciantes” que pasaban por ahí, a cambio de tortugas o pescado que sacaban del mar y secaban en sus solares. 42 Holbox se iría convirtiendo en pueblo de pescadores y agricultores acostumbrados a avizorar en el horizonte las nubes que presagiaban el majache (tromba) o las proximidades de ciclones con que la diosa Ixchel acostumbraba demostrar su enojo, pero que con la protección de San Telmo lograban superar. Después de catorce años de haber llegado el primer grupo a la isla, durante la administración del Emperador Maximiliano se levantaron censos de población en todo el país. En este recuento poblacional de la municipalidad de Isla Mujeres realizado en octubre de 1866 sabemos que en Holbox vivían 30 personas entre niños y adultos, los de mayor edad eran Don Luis Vacelis de 71 años y Doña María de la Cruz Zetina de 50 años. A partir de la firma del tratado de paz en 1859 entre el Gobierno de Yucatán y los mayas nororientales, conocidos desde entonces como la tribu pacífica de Kantunilkín, fue posible el establecimiento de ranchos dedicados a la producción de caña de azúcar y destilado de alcohol. Cuando los mayas cruzoob de la región costera de Tulúm atacaron y quemaron Kantunilkín en 1872, después Xuxub y Puntatunich en 1874, muchas de aquellas familias buscaron refugio en la Isla de Holbox. Apaciguada nuevamente la región, se establecieron dos grandes empresas enfocadas a la explotación forestal, El Cuyo en 1875 y la Compañía Colonizadora de la Costa Oriental en 1890, las dos dedicadas a la explotación del palo de tinte, del chicle y de la madera, lo que propició el arribo de miles de trabajadores dedicados a extraer las riquezas forestales para su exportación internacional, lo que permitió la activación del comercio regional. Barcos de cabotaje incluyeron en su ruta la isla de Holbox, en el muelle de madera atracaron embarcaciones una vez por semana procedente del puerto de Progreso, de Cozumel y aún de Belice. turismo 43 En 1886 un huracana azotó la isla destruyendo la infraestructura casi en su totalidad, el Gobernador Don Guillermo Palomino, ayudó al asentamiento del pueblo en el sitio actual, rediseñando su estructura y apoyando su desarrollo motivo por el cual, en homenaje, la gente del lugar nombro a la Isla Holbox de Palomino. En enero de 1934 se fundó la cooperativa de pesca en la cual Angel Villanueva, Juan Ordaz e Ignacio Ordaz fueron los dirigentes del Consejo de Administración. Pedro Moguel, Pablo Cruz y Manuel Rosado integraron el Consejo de Vigilancia. La introducción del motor fuera de borda en la década de los 50 marcó una nueva etapa del desarrollo pesquero, catorce años después crearon la sociedad cooperativa de producción pesquera “Pescadores de la Isla de Holbox”. La comunicación en la isla se agilizó con la instalación del telégrafo, luego con el muelle y los barcos que unieron a Holbox con Chiquilá, después el campo de aviación donde los aviones cargados de langosta despegaban de su pista y por último el trasbordador en la década de los noventa. Actualmente la isla es ampliamente conocida por el arribo de los tiburones-ballena que ha escasos 30 minutos de la costa se pueden observar, viajando en una de las cómodas lanchas que los comuneros de Holbox tienen a disposición de los turistas. Un sin fin de atractivos nos acercan a esta maravillosa isla, donde la tranquilidad y la belleza caribeña nos hacen disfrutar con singularidad. El impactante color del mar azul turquesa, la presencia de flamingos rosados, el manglar y su ría, así como la diversidad de la fauna local nos acompañan todo el tiempo en su recorrido. Holbox se observa en el mapa como una península debido a que se encuentra unida intermitentemente al continente (estado de Quintana-Roo) por una barra de arena, con varios canales que dan acceso al mar Caribe y a la Laguna Yalahau. Holbox pertenece políticamente al municipio de Lázaro Cárdenas, y tiene una población de aproximadamente 1,500 habitantes según el Conteo de Población y Vivienda del Instituto Nacional de Estadística y Geografía en 2005, sin embargo en la actualidad la población se ha incrementado a cerca de los 25003000 habitantes considerada como una localidad de Quintana Roo. La Isla Holbox, una de las joyas del Caribe, se encuentra en la punta norte de la Península de Yucatán, en el Estado de Quintana Roo, México, dentro de los límites del área de protección de flora y fauna silvestre, una reserva ecológica denominada “Yum Balam”. turismo Al este colinda con Cabo Catoche y la Laguna Yalahau la separa de tierra firme. La Isla de Holbox mide 42km de largo con playas de fina arena constantemente adornada de conchas marinas que arrastra la corriente del mar con aguas turqueza y color jade claro. La isla de Holbox, tiene una sola población, la Villa de Holbox, dónde viven 2500-3000 habitantes, es un pueblo típico costero con calles de arena y casas de madera. La gente local en su mayoría se dedica a la pesca. La pesca en Holbox es excelente con abundantes Meros, Bonitos y Pargos de gran tamaño. Los pescadores de la Isla también se dedican al nado libre y con compresora para la pesca de la langosta y el caracol. La isla Holbox es el hogar del tiburón ballena en México. La Laguna Yalahau es parte de la reserva Yum Balam, esta rodeada de manglares que en otros tiempos fueron fuente del Palo de Tinte que se enviaba a Europa. En la orilla de la laguna es donde se encuentra el precioso ojo de agua que ha abastecido de agua potable a la isla de Holbox. Es en esta laguna donde se alimentan los flamingos rosa característicos de este lugar y que deben su color al consumo del pequeño camarón de la zona. Desde tiempos ancestrales, la Isla de Holbox ya se consideraba un lugar de extrema belleza y era utilizada como sitio de solaz y relajamiento por los antiguos Mayas. Al llegar los españoles en el siglo XVI, encontraron la Isla Holbox abandonada, pero como en antaño, se asombraron ante su inigualable belleza. El viaje Con toda esta información nos dispusimos a partir desde la ciudad de México vía aérea, nos comunicamos por Internet con el sistema de reservaciones a través de despegar.com, logrando costos que oscilaron entre $5,100.00 a $5,500.00, en el trayecto México-Cancún, y de $3,500.00 a $4,200.00, en el de México-Mérida. También a través de Aeroméxico en el sistema de paquetes puedes comprar el viaje de ida y vuelta incluyendo una noche de hospedaje en un hotel cinco estrellas, con un costo de 600 a 1500 pesos la noche extra. 46 turismo De la ciudad de Cancún asistiendo a la oficina de ADO, del centro, pudimos embarcarnos en Autobuses del Mayab, sistema de segunda clase (no se respeta el número del asiento hay que estar formado temprano para quedar juntos si se quiere) por un costo de 80 pesos, al pueblo de Chiquilá, pasando por Kantunilkin en un trayecto de 3 horas y media por la carretera libre Cancún-Mérida. Por otro lado nuestros amigos se trasladaron a Mérida de donde en una rentadora de autos local, no en el aeropuerto ni en los hoteles, sino en el centro de la ciudad, consiguieron un auto de 4 cilindros nuevo, con aire acondicionado por $700.00 diarios kilometraje incluido y en un lapso de 2 horas y media llegaron al punto de reunión en Chiquilá a través de la carretera de cuota Mérida-Valladolid, de donde se dirigieron por la libre a Chiquilá. la intensidad de sus rayos y portales con pequeños techos que permiten observar a los transeúntes que con pausados pasos tratan de aliviar el calor y la humedad pegada al cuerpo. Los hoteles son de aspecto rústico, sin embargo tienen todos los elementos para una estancia placentera, con aire acondicionado ya que las temperaturas hacen honor a la zona con rangos de los 35 a los 45 grados, y un porcentaje de humedad nada despreciable. No deben de olvidar llevar protector solar y repelente para moscos, ya que como es predecible si estamos junto a una laguna, un manglar, y una ría en una zona donde llueve en abundancia en el verano, pues es lógico que los mosquitos que además son el alimento de la fauna acuática local, estén presentes. Ya reunidos ahí tomamos el barco que tiene un cupo aproximado para 100 personas, y un costo de 60 pesos, y en 20 minutos estuvimos en el muelle de accesos a la isla de Holbox. Algunos de los hoteles tiene integrado el servicio de restaurante, pero de no ser así, en el lugar por costos muy accesibles que oscilan entre los 50 y 100 pesos por persona, dependiendo del sitio, se puede tener un muy buen desayuno. Fuimos recibidos por los taxis que son carritos de golf, donde nos transportaron con el equipaje de los 4, a nuestro hotel, en el trayecto pudimos apreciar todas las calles de terracería (tierra blanca muy fina), casas de aspecto rústico, unas de madera y la mayoría de cemento con un diseño muy propio del lugar paredes blancas, palmeras enmarcando la construcción, techos de teja o palma, patios amplios donde el sol se refleja hasta en la pasto por Las personas que te transportan del muelle al hotel, las del hotel o en algunas de las tiendas del centro y en el muelle central, te puede contactar con la organización de comuneros que te llevarán al paseo, que por lo general inicia a las 8 am e incluye, el viaje a la zona donde se alimenta el tiburón ballena, las aletas, el neopreno o chaleco, el snorkel y el visor, equipo indispensable para poder bajar a la observación del tiburón-ballena, y para 47 turismo poder nadar en el pequeño arrecife donde posteriormente te llevan, por último te hacen disfrutar de un refrigerio tradicional de sándwiches o a los que tenemos suerte nos deleitaron con un cebiche de primera, con bebidas refrescantes sin alcohol. Recorrimos la ría y vimos a los flamingos rosas, así como a los cormoranes, gaviotas y un sin fin de aves propias del lugar. En la travesía hacia el lugar de los tiburones ballena, vimos delfines, un banco de sardinas, mantarrayas y desde luego a nuestro protagonista el TB que tiene dimensiones nada despreciables, llegando hasta los 18 metros de largo según los lugareños. Pudimos nadar en los dos días que estuvimos en Holbox con 3 tiburones ballena diferentes, el primero muy dócil de 10 m aproximadamente, se dejaba acercar casi a tocarlo, sin embargo por instrucciones del guía no debes de estar a menos de 2 metros, no puedes tocarlo y debes de nadar sin hacer escándalo a su lado, lo cual logramos sin que nos costara trabajo, tendiendo oportunidad de hacer recorridos con él hasta por 10 minutos. En el segundo día nos tocó un tiburón ballena joven de 7 m, muy evasivo que nadaba a una gran velocidad, haciéndonos realizar esfuerzos dignos de competencias en velocidad para poder mantenernos junto a él por lo que desistimos rápidamente de hostigarlo, ya que lo percibimos molesto; con el segundo ejemplar, uno marcado por los ecologistas con un chip y un distintivo para identificarlo fácilmente, con una dimensión aproximada de 10 metros, el esfuerzo no fue tan intenso sin embargo tampoco fue nada despreciable. Toda esta maravilla de excursión con sus aderezos tuvo un costo de $950.00 el primer día y el segundo de $850.00 por el descuento al tomar dos excursiones. Por la noche nos dirigimos al pueblo donde en el edificio más alto del lugar (3 pisos) ubicamos un restaurante al aire libre, decorado con palmas y palapas, foquitos a media luz y velas, disfrutamos de una carta que combinaba con gran habilidad la comida marina con el arte culinario local, que acompañado de un buen vino nacional (aunque los 48 importados estaban disponibles) nos hizo disfrutar de una gran cena, el costo para 4 personas fue de $1600.00 mas la propina, todos pedimos entradas, plato fuerte y dos postres, un aperitivo, y dos cervezas. Algo que no debemos olvidar al viajar a Holbox es deleitarnos con la extraordinaria y tradicional PIZZA DE LANGOSTA, que viene en dos presentaciones una mediana y otra grande, su costo oscila entre $250.00 y $360.00. En las playa de Holbox se puede practicar la natación con gran seguridad, el windsurf, el Sky-surf, el cayac y desde luego de uno de los grandes atractivos, la pesca a nivel profesional (en agosto hay un torneo de pesca con jugosos premios). El recorrido tres islas, incluye visita al ojo de agua llamado “Yalahau”, también a dos islotes, la Isla de la Pasión y la Isla de los Pájaros o Isla Morena, un pequeño santuario en donde las aves de la región hacen sus nidos. Estuvimos en contacto con turistas de Holanda, Italia, España, Argentina, paisanos de Mérida y los inevitables que íbamos del DF. Llegamos el día jueves, a Cancún, estuvimos en Holbox viernes, sábado y prolongamos la estancia con permiso del hotel hasta el domingo a las 17 horas, después de lo cual emprendimos el regreso a Cancún en el automóvil rentado de nuestros amigos, arribando en dos horas y media sin contratiempos, cenamos en la ciudad y nos dirigimos al hotel contratado previamente para regresar el lunes por la mañana a la ciudad de México en un vuelo de 2 horas y media. La isla se puede visitar todo el año, sin embargo la temporada más atractiva por la presencia de la fauna y en especial del tiburón ballena son los meses de junio-julioagosto. Finalmente y como todas la aventuras, tuvimos que regresar a nuestro lugar de origen, con el agradable recuerdo de un maravilloso viaje por las tierras mayas.