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VOLUMEN 52 No.2 Julio - Diciembre 2006
ISSN 0035 - 0591
ARTÍCULOS DE REVISION:
PROLAPSO DE PARED VAGINAL ANTERIOR Y TÉCNICAS ACTUALES DE REPARACIÓN.
EVALUACIÓN DE SISTEMAS LAPAROSCÓPICO DE SELLADO VASCULAR. Estado del arte..
TRABAJOS ORIGINALES :
RESONANCIA MAGNÉTICA ENDORECTAL Y ESPECTROSCÓPICA EN EL DIAGNÓSTICO NO INVASIVO
DE CÁNCER PROSTÁTICO
MONONITRATO DE ISOSORBIDE TÓPICO EN EL MANEJO DEL DOLOR EN LAS BIOPSIAS DE PRÓSTATA.
REPARACIÓN TRANSVAGINAL DE PROLAPSO DE ÓRGANO PELVIANO (POP) CON MALLA MONOFILAMENTO
DE PROLENE.
DISFUNCIÓN ERÉCTIL EN VARONES CON LESIÓN MEDULAR DORSAL SEVERA.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA LITIASIS URETERAL CON ONDAS DE CHOQUE.
REPORTE DE CASO CLÍNICO:
TUMOR RETROPERITONEAL DE CELULAS GERMINALES. A PROPOSITO DE UN CASO.
Vol.52 Julio - Diciembre 2006
INFORMACIÓN PARA LOS AUTORES
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Vol.52 Julio - Diciembre 2006
REVISTA VENEZOLANA DE UROLOGÍA
Vol. 52 N. 2 Julio – Diciembre 2006
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REVISTA VENEZOLANA
DE
UROLOGIA
REVISTA VENEZOLANA
DE UROLOGÍA
SUMARIO
Información para los autores .......................................................................................................................... 2
Junta Directiva ................................................................................................................................................ 3
Editorial ................................................................................................................................................................................ 7
Artículos de Revisión
PROLAPSO DE PARED VAGINAL ANTERIOR Y TÉCNICAS ACTUALES DE REPARACIÓN
Fernando J. Giordano. ..............................................................................................................................................................
8
EVALUACIÓN DE SISTEMAS LAPAROSCÓPICOS DE SELLADO VASCULAR
Estado del arte.
Franzo Marruffo Cook ................................................................................................................................................................ 14
Trabajos Originales
RESONANCIA MAGNÉTICA ENDORRECTAL Y ESPECTROSCÓPICA EN EL DIAGNÓSTICO NO
INVASIVO DE CÁNCER PROSTÁTICO
José Antonio Agudelo B., Alfonso Araujo, Luis Matos, Alessandro Colantuono, Reinier Leendertz, Edwin Vera, Luis Sánchez................. 16
MONONITRATO DE ISOSORBIDE TÓPICO EN EL MANEJO DEL DOLOR EN LAS
BIOPSIAS DE PRÓSTATA
Eliézer Meleán, Francisco Carvelli, Eleazaida Grillo, Francisco Chang, Rosana Maita, Oswaldo Noriega, David García, Gonzalo Parra,
Otto Moreira, Alberto Páez, José Pardo. ...................................................................................................................................... 20
REPARACIÓN TRANSVAGINAL DE PROLAPSO DE ÓRGANO PELVIANO (POP) CON MALLA
MONOFILAMENTO DE PROLENE
Pablo Sánchez M., José Antonio García M., Humberto Suárez, Juan López, Manuel Rey, Paúl A. Escovar Díaz .................................. 23
DISFUNCIÓN ERÉCTIL EN VARONES CON LESIÓN MEDULAR DORSAL SEVERA
Jesús M. Rodríguez R .............................................................................................................................................................. 28
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA LITIASIS URETERAL CON ONDAS DE CHOQUE
Francisco Fariñas G., Germán Spinetti D., Robert Lam L., Daves Lam L .......................................................................................... 32
Reporte de caso clínico
TUMOR RETROPERITONEAL DE CÉLULAS GERMINALES. A PROPÓSITO DE UN CASO
Eliézer Meleán, Francisco Carvelli, Eleazaida Grillo, Francisco Chang, Rosana Maita, Oswaldo Noriega, David Parada, David García,
Gonzalo Parra, Otto Moreira, Alberto Páez, José Pardo ................................................................................................................ 36
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REVISTA VENEZOLANA
DE UROLOGÍA
SUMMARY
Guidelines to authors ....................................................................................................................................
Board of Directors ..........................................................................................................................................
Editorial ..............................................................................................................................................................................
2
3
7
Review Articles
ANTERIOR VAGINAL WALL PROLAPSE AND CURRENT REPARATION TECHNIQUES
Fernando J. Giordano ............................................................................................................................................................
8
EVALUATION OF LAPAROSCOPIC VESSEL SEALING SYSTEMS
State of the art.
Franzo Marruffo Cook ............................................................................................................................................................
14
Original Works
MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) AND SPECTROSCOPIC MRI IN THE DETECTION
OF PROSTATE CANCER (PC)
José Antonio Agudelo B., Alfonso Araujo, Luis Matos, Alessandro Colantuono, Reinier Leendertz, Edwin Vera, Luis Sánchez ..............
16
TOPICAL 1% ISOSORBIDE MONONITRATE IN THE MANAGEMENT OF PAIN IN PATIENTS THAT
UNDERWENT PROSTATIC BIOPSY
Eliézer Meleán, Francisco Carvelli, Eleazaida Grillo, Francisco Chang, Rosana Maita, Oswaldo Noriega, David García, Gonzalo Parra,
Otto Moreira, Alberto Páez, José Pardo ....................................................................................................................................
20
TRANSVAGINAL REPAIR OF PELVIC ORGAN PROLAPSE (POP) WITH MONOFILAMENT
POLYPROPYLENE MESH
Pablo Sánchez M., José Antonio García M., Humberto Suárez, Juan López, Manuel Rey, Paúl A. Escovar Díaz. ................................
23
ERECTILE DYSFUNCTION IN MEN WITH DORSAL MEDULLA LESIONS
Jesús M. Rodríguez R.............................................................................................................................................................
28
SHOCK WAVE LITHOTRIPSY TREATMENT IN URETERAL LITHIASIS
Francisco Fariñas G., Germán Spinetti D., Robert Lam L., Daves Lam L........................................................................................
32
Case report
RETROPERITONEAL TUMOR OF GERMINAL CELLS: A CASE REPORT
Eliézer Meleán, Francisco Carvelli, Eleazaida Grillo, Francisco Chang, Rosana Maita, Oswaldo Noriega, David Parada,
David García, Gonzalo Parra, Otto Moreira, Alberto Páez, José Pardo ..........................................................................................
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Vol.52 Julio - Diciembre 2006
EDITORIAL
Quisiera llegar mi saludo y de los demás integrantes de la
Junta Directiva de nuestra sociedad para el período 2006 – 2008.
El ámbito de las circunstancias presentes en nuestro país
hace hoy necesario, más que nunca, el deber de mantenernos unidos como Institución. Por ello estamos trabajando en la creación
del Fondo Único Social para el desarrollo de la Urología
Nacional, lo cual nos convertirá en una Sociedad de mayor rango,
más participativa, social y comunitaria, para el logro de las grandes metas que tenemos trazadas.
Así mismo se ha decidido, conjuntamente con la Red de Sociedades Científicas y el resto de los entes
que participan en este proceso, que este 2007 sea el año de la certificación de la especialidad.
Estamos elaborando un instrumento sustantivo y objetivo a tal fin, por lo que todos los que estamos involucrados en este proceso esperamos que sea la herramienta que nos permita alcanzar la recertificación, y a
ese efecto, como siempre, esperamos contar con su apoyo y acción proactiva para alcanzar el éxito de esta
propuesta.
Nuestro punto de encuentro, como de costumbre, es la página Web www.soveuro.org., a través de la cual
estaremos en contacto publicando toda la información necesaria. También podrá usted en ella actualizar sus
datos, brindarnos sus sugerencias y publicar la información que tengan y sea de interés para nuestro colectivo.
Las dos grandes metas para el 2007 son: las XII Jornadas Interseccionales “Dr. Pilar Blanco Guevara”,
en los Hoteles Hesperia en Porlamar, Estado Nueva Esparta del 21 al 23 de julio y en Mérida, las I Jornadas
de Uro Oncología del 23 al 24 de noviembre; desde ya les invito. Será un honor contar con su presencia y
muy valiosa colaboración.
Adelante, pues, con optimismo, para desarrollar las labores que emprendamos juntos.
Dr. Luis N. Guaiquirian A.
Presidente
REV VEN UROL
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REVISTA VENEZOLANA
DE UROLOGÍA
Revista Venezolana de Urología Vol.52 N° 2 (2006)
Artículo de revisión
PROLAPSO DE PARED VAGINAL ANTERIOR Y
TÉCNICAS ACTUALES DE REPARACIÓN
Fernando J. Giordano
Profesor de la Universidad de Los Andes. Adjunto a la Cátedra Servicio de Urología del
Hospital Universitario de Los Andes.
Resumen
Por definición, se concibe como prolapso de la pared vaginal anterior (Cistocele), a toda alteración que implique el
descenso anormal de la pared anterior de la vagina, así como, la base de la vejiga urinaria. Según la Sociedad
Internacional de Continencia (ICS), el término de prolapso de la pared vaginal anterior es preferible al término
Cistocele, una vez que la información obtenida por el examen físico nos permita una correlación exacta con las
estructuras de la pared vaginal.
Dada la alta incidencia de esta patología en las mujeres de nuestro continente, se hace necesario la puesta al día en
cuanto al conocimiento de cómo diagnosticar y tratar esta entidad.
El presente artículo de revisión tiene como objetivo hacer abordaje de la anatomía normal del piso pélvico, la fisiopatología del mismo, la etiología del prolapso de la pared vaginal anterior, que dicho sea de paso no está del todo determinada, así como el tratamiento actual de dicho defecto.
Se describen dos formas de prolapso de pared vaginal anterior, a saber, por desplazamiento y por distensión, y se proponen en lo actual la corrección quirúrgica mediante la colocación de dispositivos (mallas), con el objeto de dar una
superficie de sustentación a las estructuras pélvicas, capaz de resistir las complejas fuerzas que de forma dinámica
interactúan en este segmento corporal.
Palabras clave: prolapso, cistocele, vaginal mesh.
Abstract
By definition, it is conceived as prolapse of the anterior vaginal wall (Cystocele), to all alteration that implies the
abnormal descent of the anterior wall of the vagina, as well as, the base of the urinary bladder. According to the
International Continence Society (ICS), the term of the anterior vaginal wall prolapse is preferable to the term
Cystocele, once the information obtained by the physical exam allows an exact correlation with the structures of the
vaginal wall.
Given the high incidence of this pathology in our continent’s women, it becomes necessary the knowledge update
of how to diagnose and to treat this entity.
The objective of the present article is to make a review of the pelvic floor normal anatomy and physiopathology,
and the etiology of the anterior vaginal wall prolapse, which together to this defect current treatment are not completely certain.
Two forms of anterior vaginal wall prolapse are described, that is, for displacement and for distension, and currently
is proposed the surgical correction, by means of the devices (meshes) placement in order to give a sustentation surface to the pelvic structures, able to resist the complex forces that in dynamic way interact at this corporal segment.
Key words: polapse, cystocele, vaginal mesh.
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FERNANDO J. GIORDANO
Vol.52 Julio - Diciembre 2006
Introducción
Marco teórico
Por definición, se concibe como prolapso de la pared
vaginal anterior (Cistocele), a toda alteración que implique el descenso anormal de la pared anterior de la vagina, así como la base de la vejiga urinaria. Según la
Sociedad Internacional de Continencia (ICS), el término
de prolapso de la pared vaginal anterior es preferible al
término Cistocele, una vez que la información obtenida
por el examen físico nos permita una correlación exacta
con las estructuras de la pared vaginal.
Es preciso comprender el soporte vaginal y de los
órganos pélvicos con una descripción de la fascia visceral
o endopélvica y el concepto de los tres ejes del soporte
pélvico en la mujer en posición de pie. La vejiga, vagina
y recto se estabilizan en la pelvis por acción de tejidos
conjuntivos viscerales, que permiten sus uniones independientes de almacenamiento, distensión y evacuación1.
Los prolapsos de la pared vaginal anterior son una
alteración bastante frecuente, estimando entre un 1215% de las mujeres en toda Latinoamérica con un riesgo
potencial de desarrollar Cistocele, que se duplica con
cada década de vida. Para los EEUU se estima que cerca
de 3,0 millones de mujeres son portadoras de Cistocele
de algún grado, con implicaciones de tipo social, físico
y psicológico.
La etiología del prolapso de la pared vaginal anterior
no está del todo determinada, actualmente se preconiza
la posibilidad de conjugar múltiples factores en su génesis. El soporte vaginal normal está dividido en 3 porciones. El tercio apical reposa sobre los músculos elevadores del ano y es mantenido en su posición por la suspensión por parte del complejo ligamentario cardinal y
útero-sacro. En el tercio medio de la vagina, está conectada al arco tendíneo de la fascia endopélvica (en un
marco anatómico bilateral conocido como línea blanca),
en el tercio distal se mantiene posicionado a través de la
fusión con el cuerpo perineal. Se afirma que la pérdida
patológica del soporte pélvico-vaginal estaría enmarcada dentro de las causas de este trastorno, por lo cual esta
pérdida podría sucederse como consecuencia de lesiones
musculares, del tejido conjuntivo o ambas.
Se describen dos formas de prolapso de pared vaginal
anterior, a saber, por desplazamiento y por distensión; la
primera, conocida como defecto lateral, es generada por
despegamiento del tercio medio de la vagina de su inserción del arco tendinoso de la fascia endopélvica la segunda, conocida como defecto central, ocurre por debilitamiento del tejido existente entre las paredes vaginales y la
vejiga urinaria, pudiendo coexistir ambos defectos.
Se proponen en lo actual la corrección quirúrgica,
mediante la colocación de dispositivos (mallas) con el
objeto de dar una superficie de sustentación a las estructuras pélvicas, capaz de resistir las complejas fuerzas que
de forma dinámica interactúan en este segmento corporal.
Estos dispositivos se conforman de diferentes materiales
según su naturaleza, pudiendo encontrarse sintéticas y
biológicas, cada una con ventajas y desventajas.
Tres ejes de soporte conservan la posición central de
estos órganos pélvicos. Se observan problemas del soporte pélvico sobre todo en la paciente que se encuentra en
posición erguida, ya sea de pie o sentada. El tejido conjuntivo visceral suministra el material físico de soporte.
El primer eje de soporte vaginal (nivel I de
DeLancey)(2) es el eje vertical superior, que facilita la
comprensión del complejo formado por los ligamentos
cardinal y útero-sacro. Esta túnica fascial contiene
fibras suspensoras que entran en coalescencia con cintas anatómicas. Estas últimas sirven para traccionar la
parte alta de la vagina, el cuello uterino y el segmento
uterino inferior hacia atrás en dirección del sacro, de
modo que las vísceras se hallen colocadas sobre la placa
elevadora de soporte.
El segundo eje de soporte (nivel II de DeLancey) es el
eje horizontal que transcurre desde la espina isquiática
hasta la superficie posterior del hueso púbico. Los soportes laterales, o paravaginales de la vejiga, dos tercios
superiores de la vagina y el recto se derivan de este eje.
El tercer eje de soporte vaginal (nivel III de
DeLancey) o eje vertical inferior es perpendicular al
plano del hiato elevador y los triángulos urogenital y
anal, y define la orientación vertical del tercio inferior de
vagina, uretra y conducto anal.
Epidemiologia del prolapso de órganos pélvicos
Los aspectos epidemiológicos del prolapso de los
órganos pélvicos constituyen un campo que ha recibido
mucha atención en el material publicado, pero aún no
puede comprenderse por completo. Existen diversos
motivos que explican esto, entre ellos, el problema
mismo de definir el prolapso de órganos pélvicos. En su
boletín técnico, el American College of Obstetrics and
Gynecology lo define como la protrusión de dichos órganos hacia el interior o exterior del conducto vaginal3. Ésta
es una definición muy laxa y podría incluir, desde el
punto de vista técnico, a una mujer con la relajación más
discreta del cuello uterino, de modo que éste descendiera 1 a 2 cm dentro del conducto vaginal con la maniobra
de Valsalva, pero también a la paciente con eversión
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Vol.52 Julio - Diciembre 2006
PROLAPSO DE PARED VAGINAL ANTERIOR...
vaginal completa y procidencia uterina. En la actualidad
no existe una definición clara que permita distinguir
entre el soporte normal y el prolapso de los órganos pélvicos y, aunque son manifiestos los extremos del soporte pélvico para la mayoría de los profesionales de la
salud, puede ser difícil identificar los casos más sutiles.
Sin una definición clara de lo que representa el prolapso
de órganos pélvicos no es fácil describir sus aspectos
epidemiológicos.
pélvicos como factores de riesgo del prolapso. Se han
referido también otros factores, entre ellos parto vaginal
o abdominal de un lactante a término, histerectomía,
defectos congénitos, raza, estilo de vida y estados patológicos crónicos que elevan la presión intraabdominal
(p. e]., estreñimiento crónico, enfermedad pulmonar,
obesidad). Sin embargo, en estos casos el material publicado no es tan consistente y aún no se ha dilucidado por
completo la función que desempeñan estos factores.
Incidencia de los defectos del soporte de los órganos
pélvicos
Parto
Establecer la diferencia entre el prolapso normal de
los órganos pélvicos y el anormal es complicado porque
no se cuenta con conocimientos acerca de la distribución
del soporte de los órganos pélvicos en la población
femenina normal.
Antes de describir las causas del prolapso de los
órganos pélvicos se analiza el estado de los conocimientos actuales sobre la distribución de este soporte en la
población femenina.
Diversos investigadores han intentado en fecha
reciente comprobar y describir el grado de soporte de los
órganos pélvicos en diversas poblaciones de mujeres. En
un estudio se informó la distribución del soporte de estos
órganos en todas las mujeres de 20 a 59 años de edad de
una pequeña población sueca(4). Los investigadores
observaron que 2% de su población tenía prolapso considerable de los órganos pélvicos, definido como una
anomalía que llegaba al introito vaginal. Sin embargo,
no describieron la distribución del soporte de los órganos pélvicos y sólo se limitaron a señalar su presencia o
ausencia con base en la definición previa.
En otros dos informes publicados se describe con
mayores detalles la distribución del soporte de los órganos pélvicos en poblaciones femeninas(5,6).
Dicho sistema de clasificación para comprobar el
grado de soporte de los órganos pélvicos describe cinco
etapas (0 a 4); la etapa 0 representa un soporte excelente y la etapa 4 la eversión completa de la bóveda vaginal
o procidencia uterina(7). Se ha encontrado que este sistema de clasificación es un instrumento confiable y reproducible para describir los defectos del soporte de los
órganos pélvicos.
El parto por vía vaginal de un lactante a término se
ha postulado como el factor contribuyente de mayor
relevancia para el desarrollo subsecuente del prolapso de
órganos pélvicos(8). Se ha aseverado que el vértex fetal, a
medida que pasa por el conducto vaginal, estira los músculos elevadores del ano y el nervio pudendo, lo que
ocasiona lesión con neuropatía y debilidad muscular permanentes. Se cree que esta anormalidad es la causa final
del prolapso de órganos pélvicos que se observa más
tarde durante la vida. Un estudio demostró un incremento de 11 veces en el riesgo de prolapso de órganos pélvicos en mujeres que tuvieron más de cuatro partos vaginales, en comparación con personas nulíparas(4). Se ha
sugerido también que los lactantes de mayor tamaño
causan una lesión mayor del suelo pélvico en el momento del parto. Cuando se consideró lo anterior, se notificó
un 10% de aumento del riesgo de desarrollar prolapso
grave de órganos pélvicos por cada 500 gr. más del peso
al nacer de un lactante expulsado por vía vaginal(9).
A partir del material publicado cabe concluir que el
parto vaginal provoca lesión de los nervios pudendos y
promueve el desarrollo del prolapso de órganos pélvicos.
Aún no puede reconocerse a los pacientes que adquirirán
la anormalidad ni otros aspectos del proceso del parto que
afectan el desarrollo subsecuente de este problema. Se ha
afirmado que los partos vaginales instrumentados elevan
el riesgo y que las episiotomías medio-laterales lo reducen. Está demostrado que la lesión de nervios pudendos
producida por el parto vaginal puede evitarse con la cesárea(10,11). Pese a ello, en un artículo no se pudo demostrar
una reducción de la incidencia de disfunción del suelo
pélvico en quienes dieron a luz por cesárea(12). Por ello,
aún no son claras la forma y la posibilidad de atenuar el
riesgo de desarrollar prolapso de órganos pélvicos al intervenir en el proceso del parto.
Edad
Etiología del prolapso de órganos pélvicos
Se han identificado de manera sostenida paridad creciente, edad avanzada y procedimientos quirúrgicos previos para corregir los defectos del soporte de los órganos
10
REV VEN UROL
Otro campo en que la bibliografía muestra unanimidad es la prevalencia creciente del prolapso de órganos
pélvicos en una población conforme envejece(13,14). Éste es
un aspecto intuitivo para el clínico, ya que son pocas las
FERNANDO J. GIORDANO
personas que se encuentran en el tercero y cuarto decenios
de la vida que sufren prolapso de importancia. Se ha
demostrado un incremento de 12% de la incidencia del
prolapso grave con cada año de edad añadido, es decir, en
términos generales una duplicación de la incidencia por
cada decenio de la vida(14). Otro estudio identificó de
manera semejante la edad como factor de riesgo etiológico estadísticamente significativo y se observó que la incidencia del prolapso se duplicaba más o menos cada decenio de la vida en las mujeres de 20 a 59 años de edad(13).
Estas investigaciones confirman los datos acerca de
la incidencia del prolapso de órganos pélvicos tratado
por medios quirúrgicos obtenidos de dos grandes estudios que demostraron un incremento de 100% por decenio de la incidencia de la anomalía tratada de manera
quirúrgica(15).
Vol.52 Julio - Diciembre 2006
estudios de análisis de regresión y de casos y testigos
cuando se incluye a mujeres sometidas a operaciones
previas para corregir el prolapso. Al analizar los diversos
factores de riesgo para desarrollar prolapso grave de
órganos pélvicos (etapas 3 y 4 del sistema), se estableció
que las operaciones anteriores eran el factor de riesgo
único de mayor importancia para el desarrollo subsecuente del problema(14). Por consiguiente, esto parece
constituir una confirmación de las insuficiencias de los
procedimientos quirúrgicos actuales para corregir el prolapso de órganos pélvicos. Aun así, se trata de un factor
relevante de predicción de las mujeres que están en peligro de experimentar tales anomalías.
Histerectomía
Operaciones previas para corregir los defectos del
soporte de órganos pélvicos
La función de la histerectomía como factor etiológico
es motivo de controversias y no ha llevado a ningún consenso. Se ha estimado que la incidencia global del prolapso grave de órganos pélvicos después de la histerectomía
es de 2 a 3.6 por cada 1000 mujeres al año(17,18). Esta tasa
es semejante a las del prolapso de órganos pélvicos y la
incontinencia corregidos por medios quirúrgicos observadas en la población general (2.04 a 2.63 por cada 1000
mujeres al año), un dato sugestivo de que no hay más
casos de prolapso de órganos pélvicos en mujeres sometidas a histerectomía con anterioridad15. Sin embargo, cuando se investigó la función de este procedimiento de manera específica en un estudio de casos y testigos, se reconoció como un factor de riesgo de importancia(14). La
siguiente interrogante sobre la histerectomía consiste en
saber si el acceso para practicarla influye en el desarrollo
posterior de los defectos del soporte pélvico. Se opina en
general que la incidencia de estas anormalidades es mayor
después de la histerectomía vaginal en comparación con
la histerectomía abdominal(19). Cuando se estudiaron, las
tasas y el grado de prolapso parecieron similares, sin
importar cuál fuera el tipo de la histerectomía previa(17).
Aunque la vía de la operación puede no predecir el desarrollo subsecuente de prolapso de órganos pélvicos, existe una correlación entre el prolapso y la indicación inicial
para efectuar la histerectomía. Se ha observado que las
tasas del prolapso de órganos pélvicos puede ser de 15 por
cada 1 000 mujeres al año en personas cuya indicación
para histerectomía era el prolapso uterino(15).
Quizá las operaciones anteriores no sean una adición
aceptable a los factores etiológicos del prolapso de órganos pélvicos, toda vez que estas mujeres ya sufrían anormalidades del soporte y tenían los procesos patológicos
subyacentes que originaron el trastorno. Las tasas de
recurrencia de corrección quirúrgica del prolapso de
órganos pélvicos se encuentran en los límites de 10 a
30%15,16. Esto explica por qué dicho fenómeno se identifica de manera sostenida como factor de riesgo en los
Se cree que la causa del prolapso de la bóveda vaginal después de histerectomía es un trastorno de las inserciones de los complejos de ligamentos útero-sacros y
cardinales al manguito. En su mayoría, los autores creen
que conceder atención particular a la reinserción de estos
ligamentos al manguito y obliterar el fondo de saco de
Douglas puede reducir la incidencia del prolapso. Pocos
informes no controlados refieren que la incidencia de
enterocele después de histerectomía puede reducirse en
Menopausia
El material publicado concuerda en que el riesgo de
prolapso de órganos pélvicos aumenta con el paso de la
edad, pero no indica qué funciones tienen la menopausia
y el tratamiento de restitución hormonal en el prolapso
de órganos pélvicos. En un estudio se ha reconocido el
estado menopáusico como factor de riesgo del prolapso
y éste se eleva aún más en las mujeres posmenopáusicas(13). Sin embargo, los investigadores no identificaron a
las pacientes que recibían tratamiento de restitución hormonal ni a las que no estaban sometidas a esa prescripción terapéutica. En otro protocolo no se reconocieron el
estado menopáusico ni el tratamiento de restitución hormonal como factores de riesgo de la anormalidad(14). Por
este motivo, es posible que la edad avanzada sea una
causa de mayor importancia para el aumento del riesgo
del trastorno que el estado menopáusico. En la actualidad no es claro el papel que desempeñan los estrógenos
en el prolapso de órganos pélvicos. No obstante, aunque
tal vez no prevengan su aparición, tampoco la promueven. En consecuencia, la administración de estos fármacos en mujeres con defectos notorios del soporte de los
órganos pélvicos debe considerarse un aspecto neutro.
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más de 50% si se realiza la obliteración del fondo de
saco en el momento de la intervención20. Según lo anterior, si la irregularidad de las inserciones de los ligamentos útero-sacros y cardinales fuera la principal causante
del prolapso subsecuente, las histerectomías supracervicales ofrecerían cierto grado de protección.
En un estudio un investigador informa que en su
ejercicio se reconocieron 31 casos de eversión de la
vagina y el muñón cervical y sólo siete casos de eversión
vaginal del manguito. Esto ocurrió a pesar de que se
practicaron más histerectomías abdominales que supracervicales en su ejercicio21. Lo anterior remarca que la
preservación de las inserciones de los ligamentos útero
sacros y cardinales al cuello uterino no previene el prolapso subsecuente.
El prolapso después de la histerectomía parece no relacionarse con el acceso quirúrgico, pero sí con la indicación
y la ocurrencia del prolapso de la bóveda vaginal que se
produce más a menudo después de la histerectomía por
prolapso.
Defectos congénitos
Uno de los aspectos de mayor importancia relacionados con las causas del prolapso de órganos pélvicos es la
determinación de las pacientes que se encuentran en
riesgo de experimentarlo. A partir de lo descrito con
anterioridad cabría considerar que se producen en casi
todos los partos vaginales neuropatía pudenda y lesión
del suelo pélvico, y aun así se desarrolla el prolapso pélvico grave sólo en 2 a 3% de las mujeres atendidas.
Como consecuencia, las pacientes destinadas a desarrollar la anomalía tienen un defecto congénito subyacente que les impide recuperar el mecanismo de soporte
pélvico a causa del traumatismo del parto vaginal y
podría esto explicar también el prolapso que se observa
en ocasiones en las nulíparas.
Las anormalidades congénitas manifiestas que podrían intervenir en los defectos del soporte pélvico son las
enfermedades vasculares de la colágena. Hay evidencias
que señalan que las mujeres con prolapso de órganos
pélvicos tienen menos colágena total en su fascia pubocervical cuando se comparan con testigos así como que
la colágena que se encuentra es de un tipo más débil que
el de los controles con soporte normal(22,23).
También se ha observado que las personas con prolapso de órganos pélvicos muestran un grado más elevado de hipermovilidad articular, lo que sugiere un defecto de la colágena(24). Como consecuencia, si el prolapso
de órganos pélvicos se relaciona con defectos de la colá-
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gena, las pacientes que sufren enfermedades congénitas
del tejido conjuntivo deben tener una incidencia mayor
de este problema. Sin embargo, cuando se valoró a
mujeres con el síndrome de EhIers-Danlos, no se halló
relación alguna entre el grado mayor de movilidad articular y el prolapso más prominente de los órganos pélvicos(25).
Otro defecto congénito que desempeña al parecer
una función en el prolapso de órganos pélvicos es la
espina bífida. Aunque a menudo se menciona este problema como causa de prolapso, de manera particular en
la paciente nulípara joven, se han publicado sólo unos
cuantos informes de casos en los que se describe su relación con el prolapso y en la mayor parte de las veces esto
ocurrió en recién nacidas(26,27).Torpin notificó los casos de
un grupo de mujeres adultas con prolapso que tuvieron
una incidencia de 28% de espina bífida oculta, en comparación con el 10% de una población testigo sin prolapso(28).
¿Existe una predilección congénita para la disfunción del soporte pélvico en algunas mujeres que explique los grados más graves de este problema? Si es así,
¿puede identificarse a estas mujeres y recomendarles
algunas formas de proteger sus estructuras de soporte del
suelo pélvico, en particular durante el parto, o deben
valorarse las mujeres con prolapso de órganos pélvicos
en busca de diversas anomalías congénitas? En la actualidad estas preguntas carecen de respuesta y no pueden
efectuarse recomendaciones sobre la investigación o la
prevención.
Diferencias raciales
Un factor que puede pronosticar qué mujeres desarrollarán con probabilidad prolapso de órganos pélvicos es su constitución genética, a juzgar por la raza a la
que pertenecen. Existen unos cuantos informes anecdóticos según los cuales ciertas poblaciones tienen una
incidencia más elevada o baja de prolapso de órganos
pélvicos; empero, estos datos son más bien opiniones, no
hechos concretos(29,30). En un estudio en el que se analizaron de manera específica las diferencias raciales se
demostraron tasas y gravedad semejantes del prolapso
entre poblaciones de razas negra y blanca(31). En esta
investigación la población examinada se seleccionó con
base en los síntomas del prolapso, y los resultados pueden ser más un reflejo de la constitución racial de la
población local que una confirmación de la incidencia
relativa de prolapso en una raza determinada. Asimismo,
se ha efectuado también un estudio en el que se examinaron las diferencias anatómicas y el contenido de colágena de cadáveres entre mujeres blancas y asiáticas(30).
Además, en un protocolo reciente sobre la incidencia de
incontinencia urinaria (trastorno relacionado a menudo
FERNANDO J. GIORDANO
con el prolapso de órganos pélvicos) en mujeres asiáticas se demostraron tasas similares a las publicadas de
poblaciones predominantemente blancas(32).
Se conocen pruebas anecdóticas indicativas de que
las mujeres blancas están en mayor nesgo de desarrollar
prolapso que las mujeres negras o asiáticas. No obstante, es escasa la comprobación objetiva. Aunque puede
haber diferencias en la anatomía pélvica entre las razas,
es una conjetura asumir que esto representa un riesgo de
prolapso de órganos pélvicos.
Estilo de vida
Se cree de manera extendida que las personas que
participan en actividades de alto impacto, ya sea en el
trabajo o durante la práctica de deportes, tienen más
complicaciones relacionadas con el prolapso y síntomas
acompañantes que sus contrapartes sedentarias. El
levantamiento de objetos pesados en el trabajo parece
vincularse con prolapso de órganos pélvicos. En una
investigación, el número de operaciones por prolapso
practicadas a más de 28.000 asistentes de enfermería
demostró un aumento de 60% respecto del observado en
la población general(33). Se consideró que esto era secundario a sus tareas laborales. También se identificó un
incremento semejante del riesgo de someterse a operaciones por hernia de disco intervertebral, lo que valida la
selección de esta población como la que participa en el
levantamiento de objetos pesados y los trabajos manuales.
Se han publicado informes acerca de la incidencia de la
incontinencia urinaria durante las actividades de alto
impacto, en particular los deportes, que indican hasta un
25% de las mujeres jóvenes en buenas condiciones físicas
que refiere cierta incontinencia urinaria cuando ejercita su
actividad deportiva(34). Sin embargo, cuando se establece
un seguimiento a deportistas de alto rendimiento, la incidencia del desarrollo de incontinencia más tarde durante su
vida es semejante a la de las mujeres testigos de edad equivalente(35). Aunque no parece haber un mayor riesgo de disfunción subsecuente del suelo pélvico en los deportistas, es
posible que el levantamiento de objetos pesados en el trabajo sea un factor en su aparición.
Enfermedades crónicas
Las enfermedades crónicas que tienen como consecuencia tensión y esfuerzos constantes sobre el suelo
pélvico se han referido muchas veces como trastornos
que predisponen al desarrollo del prolapso de los órganos pélvicos(36). Las afecciones señaladas con más frecuencia son trastornos como la enfermedad pulmonar
obstructiva crónica o tos crónica, el estreñimiento crónico y la obesidad, pero son pocos los datos publicados
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que sustenten este nexo. Se ha publicado también un estudio en el que se describió una relación entre el estreñimiento crónico y el prolapso de órganos pélvicos(37). En este
estudio, 61% de las mujeres con prolapso uterovaginal
informó esfuerzos al evacuar el intestino cuando eran adultas jóvenes, antes que iniciara el prolapso. En un estudio
testigo sólo 4% de las mujeres refirió esfuerzos al evacuar
el intestino cuando eran jóvenes. Además, protocolos
sobre mujeres muy estreñidas pusieron de manifiesto anormalidades de la función nerviosa pudenda similares a las
advertidas en las que sufren prolapso uterovaginal(38).
Se han analizado las relaciones entre la obesidad y
un síntoma frecuente del defecto del soporte pélvico: la
incontinencia de esfuerzo verdadera. Se ha demostrado
que la primera parece predisponer a la mujer a esta clase
de incontinencia(39,40). Pese a ello, no se ha comprobado
de manera objetiva el vínculo entre la obesidad y el prolapso de órganos pélvicos. Existe un nexo entre el tabaquismo de cigarrillos y la incontinencia de esfuerzo
genuina, ya que las fumadoras tuvieron un incremento
de 2.5 veces el riesgo de esta incontinencia, al margen de
otros factores(41).
Otra enfermedad que se acompaña de cicatrización
deficiente de las heridas, mencionada en consecuencia
como factor en el desarrollo del prolapso de órganos pélvicos, es la diabetes mellitus. Se cree que las mujeres
diabéticas pueden ser incapaces de recuperarse por completo de la lesión ocasionada en el suelo pélvico con el
parto y que ello representa para ellas un riesgo mayor de
prolapso más adelante en sus vidas.
En un estudio de casos y testigos se analizaron como
factores de riesgo de prolapso grave enfermedad pulmonar, hipertensión, diabetes y obesidad(8). Estos investigadores no hallaron una relación entre las anormalidades
crónicas mencionadas y el prolapso.
El estreñimiento crónico, la obesidad y el tabaquismo de cigarrillos parecen relacionarse con el desarrollo
de disfunción del suelo pélvico en la forma de incontinencia de esfuerzo. No obstante, aún no es posible precisar el papel que desempeñan en el desarrollo del prolapso de órganos pélvicos. Existen otros trastornos capaces de provocar lesiones en el suelo pélvico, como la
enfermedad pulmonar obstructiva crónica, que parecen
intervenir en el origen del trastorno, pero que no se han
investigado lo suficiente.
Valoración clinica de los defectos del soporte pélvico
y correlaciones anatómicas
La estructuración continua e interdependiente del
sistema de soporte visceral pélvico es un concepto esen-
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PROLAPSO DE PARED VAGINAL ANTERIOR...
cial cuando se visualizan los defectos anatómicos subyacentes que ocasionan fracasos clínicos de este soporte.
En los conceptos actuales de este tipo de defectos, los
tejidos conjuntivos viscerales de soporte invisibles se
estiran en cierto grado, pero luego se rompen y producen
defectos del soporte pélvico, al tiempo que permiten que
el epitelio vaginal suprayacente y el peritoneo subyacente se estiren de manera interminable. Estas roturas de la
integridad se confirmaron mediante observaciones
empíricas. Los métodos quirúrgicos antiguos de reparación vaginal se basaban en la consideración de que los
tejidos conjuntivos de soporte visceral (fascia endopélvica) se estiran a grandes longitudes (adelgazamiento)
junto con el peritoneo y el epitelio vaginal de recubrimiento. Los procedimientos actuales para reparar los
defectos del soporte vaginal se centran en identificar
estas roturas del tejido conjuntivo visceral y después
unir de nuevo los bordes rotos, casi siempre con material
de sutura permanente. Las técnicas más antiguas se efectuaban para reparar los tejidos conjuntivos viscerales
atenuados o estirados en general, según lo que se percibía, mediante plegadura y acortamiento de la fascia visceral, casi siempre con material de sutura absorbible.
Ahora los problemas del soporte pélvico y vaginal de la
mujer se conocen como defectos del soporte pélvico, en
tanto que el concepto original se refería a relajación del
soporte pélvico. Las controversias entre quienes creen
que los tejidos de soporte visceral se "rompen" y quienes
creen que se "estiran" prosiguen.
Los factores que afectan los tejidos de soporte endopélvico y viscerales son mecánicos, genéticos, hormonales, nutricionales y ambientales, en conjunto con el estado
funcional del soporte muscular pélvico circundante y la
inervación somática y visceral de estos tejidos. Los aspectos que producen tensión mecánica son parto, estreñimiento crónico, levantamiento repetitivo de objetos pesados y actividades deportivas de alto impacto. El factor
ambiental más frecuente es el tabaquismo, que es antiestrogénico y afecta la integridad de los tejidos conjuntivos.
Los cirujanos que se dedican a la reparación vaginal
sólo pueden reparar las roturas del tejido conjuntivo visceral subyacente y por tanto tal vez restaurar la continuidad y la función interdependiente del sistema de soporte
visceral. El cirujano no puede restaurar ni reforzar la
calidad o la cantidad del tejido conjuntivo visceral de la
paciente ni los músculos y los nervios lesionados.
Aquí cabe recomendar una gran humildad por parte
del cirujano vaginal. Las descripciones de los defectos
del soporte pélvico deben basarse en una apreciación
completa de la movilidad y la sensación de los tejidos
sanos en la paciente joven nulípara normal no embarazada. Además de los abombamientos manifiestos que pue-
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den demostrarse en la vagina, el examinador también ha
de percatarse de la importancia de la apariencia del propio epitelio vaginal y de la presencia de arrugas en éste.
Las arrugas vaginales se deben a dos factores. El primero es la superficie irregular del epitelio vaginal a
causa de variaciones en su espesor. El segundo, y de
mayor importancia para el diagnóstico de los detectes
del soporte vaginal, consiste en que la rugosidad (plegadura) del epitelio vaginal es resultado del tejido conjuntivo visceral subyacente intacto. La fascia visceral funcional sana contiene fibras de músculo liso contráctil y
elastina, ambos elementos con actividad fisiológica.
Estos datos se demuestran mejor en la vagina bien estrogenizada. En la mujer muy anciana con atrofia vaginal
notable las arrugas vaginales prominentes están aplanadas y sutiles, pero el observador cuidadoso aún puede
verlas. La aplicación de una pequeña cantidad de estrógenos vaginales tópicos restaura las arrugas vaginales
prominentes en una a dos semanas.
Exploración pélvica cuando hay defectos del soporte
vaginal
La visualización de abombamiento vaginal con los
esfuerzos y la palpación del espesor de estos tejidos con
percepción de la presencia o ausencia de arrugas son
aspectos importantes para identificar los sitios en que la
red fascial endopélvica visceral está rota. Estas roturas del
soporte visceral se presentan más a menudo en los sitios
de inserción periférica y pocas veces a nivel central.
Abombamientos en la cúpula vaginal
El examinador necesita examinar los ligamentos
útero sacros y los ligamentos cardinales haciendo que el
cuello uterino o el manguito vaginal desciendan hacia el
tercio medio o el tercio inferior de la vagina. En caso de
prolapso cervical y uterino o de prolapso del manguito
vaginal, el examinador percibe la línea delgada que
transcurre desde la porción posterolateral del anillo pericervical hacia atrás en dirección a la espina isquiática.
Esta línea delgada representa el manguito peritoneal
vacío, que se considera contiene el poderoso y grueso
ligamento útero sacro.
El ligamento útero sacro suele desprenderse del anillo pericervical a nivel de las espinas isquiáticas. Por
ello, mediante tracción y palpación apropiadas en la sala
de exploraciones o en la mesa de operaciones, el examinador debe ser capaz de encontrar un buen ligamento
útero-sacro de utilidad a una distancia de 1 a 2 cm en
relaciones medial y posterior con la espina isquiática,
justo por debajo del peritoneo parietal en la pelvis. Se
FERNANDO J. GIORDANO
observa que el ligamento útero-sacro no se rompe en su
porción media, ni lo hace apartándose de su inserción en
el sacro. Como es posible observar alargamiento cervical con el prolapso uterino, el médico debe recurrir a una
sonda uterina para estimar la longitud del cuello desde el
orificio cervical externo hasta el interno y registrar todos
estos datos. En cada parte de la exploración ha de valorarse y percibirse la movilidad y el espesor de los elementos anatómicos así como los movimientos sutiles de
las capas subyacentes al epitelio vaginal y por encima
del peritoneo pélvico.
Los fondos de saco laterales de la vagina se abomban
de manera importante por el desprendimiento de las
túnicas del ligamento cardinal cuando la paciente hace
un esfuerzo de expulsión (maniobra de Valsalva). El
fondo de saco posterior se abomba también en grado
importante hacia abajo a causa del desprendimiento de la
fascia rectovaginal desde cada ligamento útero-sacro,
como se describió antes.
La mayor parte de los prolapsos del manguito vaginal
incluye enteroceles apicales (prolapso de la cúpula vaginal) indicativos de que la fascia pubocervical y la fascia
rectovaginal se separaron físicamente para trastornar aún
más el anillo pericervical. El soporte subyacente se percibe muy delgado a causa del estiramiento del peritoneo,
que ahora se halla en contacto directo con el epitelio vaginal. Éstas son hernias verdaderas sin fascia visceral intercalada. El epitelio vaginal suprayacente se estira y se
torna muy delgado, sin arrugas. El examinador ha de notar
también que conforme el anillo pericervical trastornado
desciende a lo largo del eje longitudinal de la vagina y se
aparta del nivel de las espinas isquiáticas, debe haber también un desprendimiento lateral de la fascia pubocervical
y la fascia rectovaginal que se apartan de las líneas blancas fasciales en ambos lados. Por tanto, el prolapso cervical y uterino o de la bóveda vaginal abarca también cierto grado de formación de cistocele alto y de rectocele también alto en la paciente que aún no se somete a una operación vaginal reparadora. Por ello la reparación del prolapso cervical o del manguito vaginal debe comprender no
sólo la reconstrucción del anillo pericervical, sino también
de su inserción en cada ligamento útero sacro a nivel de
cada espina isquiática, así como la reinserción de la fascia
pubocervical y de la fascia rectovaginal, en cada línea
blanca fascial por los lados.
Se conoce como cistocele el abombamiento de la
pared vaginal anterior bastante hacia abajo por el interior
de esta cavidad más allá de sus límites normales. Los
límites normales se identifican con base en la exploración de muchas mujeres nulíparas. Aunque en general el
prolapso vaginal anterior que excede la porción media
de la vagina constituye un cistocele, la palabra cistocele
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implica un defecto relacionado con la propia vejiga.
Desde luego no es así. El cistocele constituye un defecto de los tejidos viscerales de soporte contra la fascia
pubocervical. La fascia pubocervical intacta y sus inserciones periféricas previenen el cistocele y soportan la
vejiga. Los defectos del sistema de soporte fascial pubocervical que producen prolapso de la pared vaginal anterior se encuentran en las siguientes áreas: inserciones
periféricas de la fascia pubocervical en las líneas blancas
fasciales; en sentido transversal, en el sitio en que la fascia pubocervical se inserta en el anillo pericervical; en
sentido transversal, en los sitios en los que el anillo pericervical con la fascia pubocervical intacta se inserta en
los ligamentos útero-sacros, menos a menudo a nivel
central por debajo de la propia vejiga, y muy rara vez en
sentido distal en los sitios en los que la uretra se desprende de la membrana perineal y de la sínfisis del pubis
suprayacente. El desprendimiento de la fascia pubocervical desde los bordes de inserción lateral en las líneas
blancas fasciales constituye un defecto paravaginal. El
defecto paravaginal es el desgarro parcial o completo
que se aparta de la fascia endopélvica y la fascia pubocervical insertada desde una o ambas líneas blancas fasciales. El defecto paravaginal puede producirse por desprendimiento de la fascia pubocervical desde la línea
blanca fascial, con ésta aún sobre el músculo elevador
del ano, o bien puede tratarse de un desprendimiento
completo de la fascia pubocervical con la línea blanca
fascial insertada apartándose de la fascia parietal del
músculo elevador del ano; a veces se observa una combinación de ambos fenómenos.
Un defecto paravaginal se diagnostica mediante un
separador de Sims o la hoja inferior de un espéculo de
Graves, que deprimen la pared vaginal posterior al
observar la pérdida importante de uno o ambos surcos
anterolaterales, conforme la paciente hace un esfuerzo
de expulsión. La mayor parte de los cistoceles se acompaña también de abombamiento de la cúpula vaginal y
de pérdida de los fondos de saco vaginales, como se
mencionó en la descripción previa.
La presencia de un defecto paravaginal se comprueba con más claridad al brindar soporte a las regiones
anterolaterales de la vagina hacia arriba contra cada
línea blanca fascial, desplazándose desde el arco púbico
hacia atrás en dirección a las espinas isquiáticas. El examinador puede emplear una pinza de anillos, una pinza
de Bozeman o un analizador de defectos vaginales de
Badén. Puesto que con este soporte instrumental los
esfuerzos de la paciente no evidencian el abombamiento
del cistocele, la reparación quirúrgica apropiada debe
incluir reparación de un defecto paravaginal bilateral
acompañada de reconstrucción del anillo pericervical y
la inserción de este anillo en cada ligamento útero-sacro
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PROLAPSO DE PARED VAGINAL ANTERIOR...
a nivel de las espinas isquiáticas.
El desgarro transversal, que se vincula también con
cierto grado de defecto paravaginal, puede deberse a un
desgarro transversal de la fascia pubocervical que la aparta del borde anterior del anillo pericervical o a un desgarro transversal desde el anillo pericervical con fascia
pubocervical intacta desde cada ligamento útero sacro. En
el primer caso, al hacer un esfuerzo de expulsión la
paciente produce un abombamiento definido hacia el
exterior del fondo de saco vaginal anterior y pérdida del
espesor y la resistencia de la fascia visceral subyacente en
esa región. En el segundo, el desprendimiento de cada
ligamento útero-sacro del anillo pericervical causa descenso cervical importante o descenso dé la bóveda vaginal, sin que el espesor de los ligamentos útero-sacros
pueda palparse cerca del anillo pericervical.
La vagina bien estrogenizada aún conserva sus excelentes arrugas en caso de defecto paravaginal. En los
defectos transversales con abombamiento desde el fondo
de saco anterior, tal abombamiento suele tener arrugas
muy deficientes por la pérdida de la fascia pubocervical
subyacente. La fascia pubocervical de utilidad quirúrgica
se encuentra justo por debajo del epitelio vaginal bien
corrugado.
Un enterocele anterior (prolapso de la parte alta de la
pared anterior de la vagina) se desarrolla después de histerectomía cuando las inserciones posteriores de la fascia pubocervical se desgarran desde los ligamentos
útero- sacros.El peritoneo del fondo de saco anterior se
hernia a través de esta rotura fascial visceral para ejercer
presión directa contra el epitelio vaginal en este sitio y
producir el abombamiento. Lo anterior suele observarse
en una paciente histerectomizada que se sometió a colposuspensión retropúbica o colpopexia de los ligamentos sacroespinosos sin reconstrucción quirúrgica completa del anillo pericervical.
Una vez más se insiste en que el cistocele no sólo
incluye defectos paravaginales parciales o completos,
sino que en muchos casos también comprende desprendimiento y desintegración del anillo pericervical desde los
ligamentos útero-sacros, como se describió antes. La red
la fascia de soporte visceral dentro de la pelvis femenina
es continua e interdependiente desde el anillo pélvico
hasta el nivel de las espinas isquiáticas, a lo largo de las
paredes pélvicas musculares laterales, hasta la sínfisis del
pubis y el perineo. Aunque la bibliografía ginecológica
quirúrgica actual describe defectos aislados específicos de
sitio, de hecho los defectos del soporte rara vez son sólo
de una zona específica en la paciente no operada.
La regla general de la anatomía del soporte vaginal
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consiste en que los defectos de éste no se deben a una rotura fascial visceral en una zona específica, sino a dos o más
roturas fasciales tanto en la misma zona de soporte como
en otras dos o más zonas de soporte vaginal. Éstas son
guías de referencia importantes para las pacientes con
defectos del soporte vaginal, pero no sometidas a operaciones vaginales reparadoras previas. Desde luego, en las que
se sometieron ya a una operación vaginal reparadora, pueden haberse reconstruido ciertas roturas en determinadas
zonas con buenos resultados y la rotura en otra zona tal vez
pasó inadvertida o no se reparó de la manera apropiada,
con lo que se produce un defecto único definido en ellas.
Las roturas o los defectos centrales de la fascia pubocervical son en extremo raros y producen un abombamiento medio vaginal cuando los surcos laterales y la
bóveda de la vagina se sostienen con una pinza de anillos, un analizador vaginal de Badén o una pinza de
Bozerman. La mayor parte de estos defectos centrales
ocurre alrededor del cuello de la vejiga o de la unión uretrovesical. El examinador puede colocar un dilatador en
la uretra y percibir la delgadez del tejido que se encuentra entre el epitelio vaginal y la uretra. El cuello vesical
es hipermóvil en todas las direcciones. Los defectos centrales se reparan con gran facilidad mediante la colporrafia anterior tradicional con una incisión a nivel central a
través de la pared vaginal anterior, seguida de la búsqueda de los bordes fasciales pubocervicales de la rotura.
Cerrar este defecto demanda reaproximar estos bordes
con una serie de puntos separados de material de sutura
permanente.
Cuando efectúa una colporrafia anterior dentro de los
confines del espacio vesicovaginal verdadero, el cirujano debe reconocer que la fascia pubocervical es el tejido
conjuntivo fibromuscular grueso que queda sobre los
colgajos vaginales. Esta fascia puede movilizarse
mediante disección con pinzas e instrumentos cortantes
como tijera o bisturí afilados. La fascia visceral delgada
que rodea la vejiga no es fascia pubocervical. Por ello la
plegadura de la fascia vesical no es una reparación de
cistocele que arroje buenos resultados. El cistocele (prolapso de la pared vaginal anterior) se repara mediante la
reconstrucción de la integridad de la fascia pubocervical
en la línea media y en cada línea blanca mediofascial por
los lados, hacia atrás en dirección a la espina isquiática,
seguida de la inserción del borde posterior de la fascia
pubocervical en cada ligamento útero-sacro.
Los defectos dístales son resultado de desprendimiento de la porción distal de la uretra desde la membrana perineal y por tanto de la sínfisis suprayacente. Estos
defectos son muy raros.
Cuando existen, se demuestra invaginación de la ure-
FERNANDO J. GIORDANO
tra en telescopio directamente hacia el exterior con los
esfuerzos. La movilidad hacia abajo es escasa. La
corrección de este defecto suele lograrse con un procedimiento de cabestrillo uretral.
Clasificación de prolapsos de órganos pélvicos
La subjetividad del sistema de clasificación de prolapsos en grado 1, 2 ó 3 resulta en diferencias entre los examinadores y dificultad de comparación de datos. La
Sociedad Americana de Uroginecología (AUGS) y la
Sociedad Internacional de Continencia (ICS) proponen el
sistema POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification
System) primariamente y el Baden-Walker Half Way
secundariamente como sistemas estandarizados, objetivos
y medibles que permiten la posibilidad de describir y clasificar de manera más adecuada el prolapso de los órganos
pélvicos, para minimizar éste problema.
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ría la longitud vaginal total (LVT).
Ápice vaginal:
Punto C: Último punto de soporte del cuello o de
la cúpula vaginal en pacientes histerectomizadas.
Variación de valores: Sin prolapso es el valor negativo de la longitud vaginal total (LVT).
Los pliegues himenales se vuelven el punto cero
debido a la facilidad de identificación y anatomía fija.
Las estructuras internas a este punto son negativas (-) y
las externas son positivas (+).
Otras medidas a considerar:
No requieren esfuerzo máximo de la paciente (las
siglas permanecerán en inglés).
Longitud vaginal total ( TVL) (Total Vaginal length):
Distancia del himen hasta el fondo de saco posterior
o cúpula vaginal en las histerectomizadas.
Hiato Genital (Gh) (Genital hiatus)
Distancia del punto medio de la uretra hasta la línea
posterior media del himen.
Cuerpo Perineal (Pb) ( Perineal body):
Distancia de la línea posterior media del himen hasta
el orificio anal.
El punto D: (Douglas) se posiciona en el fondo de
saco posterior.
Variación de valores: oscila entre valores positivos y
negativos de la longitud vaginal total (LVT).
Este punto no es calculado en histerectomizadas.
Las posiciones de los puntos Aa, Ba, Ap, Bp, C
introducidas en la tabla tienen en cuenta como punto
cero el himen. Los puntos expresados en centímetros
positivos (+) se encuentran más allá del himen y
negativos (-) detrás del himen.
Medidas utilizadas en el test POP-Q:
Estadíos del test pop-q.
Test POP-Q
Es actualmente el método estándar para la cuantificación de los prolapsos. Este sistema realiza mediciones en
nueve puntos de la pared vaginal y de la vulva durante el
esfuerzo para reproducir las quejas de la paciente.
Siempre realizadas en esfuerzo máximo y el punto
0 (cero) se localiza en los pliegues himenales.
Los estadíos utilizan la posición más externa del prolapso cuando es completamente demostrada.
Pared Vaginal anterior:
Punto Aa: Punto en la pared anterior de la vagina
localizado a 3 cm del meato uretral.
Variación de valores: -3 cm (sin prolapso) hasta +3 cm.
Punto Ba: El punto más prolapsado de la pared
anterior de la vagina, entre el punto Aa y el cuello o
cúpula vaginal si es histerectomizada.
Variación de valores: -3 cm. (sin prolapso) hasta la
máxima eversión, en este caso la medida representaría la longitud vaginal total (LVT).
Vagina posterior:
Punto Ap: Punto en la pared posterior de la vagina
localizado a 3 cm del himen.
Variación de valores: -3 cm (sin prolapso) hasta +3 cm.
Punto Bp: Punto más prolapsado de la pared posterior entre el punto Ap y el C de la cúpula vaginal.
Variación de valores: -3 cm. (sin prolapso) hasta
máxima eversión, en este caso la medida representa-
Fundamentos para la utilización de mallas
La colporrafia anterior presenta 30 % de recidiva en
los primeros 2 años. La calidad del tejido comprometido en las recidivas y en los grandes cistoceles, esti-
REV VEN UROL
17
Vol.52 Julio - Diciembre 2006
PROLAPSO DE PARED VAGINAL ANTERIOR...
muló el desarrollo de nuevos biomateriales y técnicas quirúrgicas con el objetivo de disminuir la agresión quirúrgica y mejorar los resultados a largo
plazo. Se suma a esto las dificultades de realización
de las técnicas de corrección del defecto específico
en algunas situaciones.
Referencias
1.
2.
3.
Además de esto, algunos factores aumentan el riesgo
de recidiva tales como:
•
Edad
•
Estilo de vida
•
Disfunciones gastrointestinales
•
Co-morbilidad (tosedoras crónicas, uso de este
roides)
•
Estado hormonal
•
Deficiencia de colágeno
Este escenario fue presentado como el concepto de biocirugía por Manhes, que en conjunto
con la Teoría Integral de Continencia forman las
bases de la utilización de las mallas en la cirugía
pélvica reconstructiva.
Los principios de la biocirugía son los siguientes:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Abordaje mínimamente invasivo
Estudio de planos de clivaje anatómicos
Mínimo trauma
Respeto a la integridad de los tejidos
Aporte de soluciones que estimulen y canalicen reacciones en el organismo donde ellas
sean necesarias
Ausencia de puntos de fijación (causan necrosis e infección)
Resultados anatómicos y funcionales inmediatos
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Las técnicas quirúrgicas para el tratamiento del prolapso de la pared anterior de la vagina utilizando mallas
pueden ser divididos en dos grupos:
1.
2.
Corrección del defecto específico asociado a
la colocación de mallas sintéticas o biológicas
(perigee y biológicas)
Utilización de mallas que no necesiten la
corrección previa de defectos específicos
(Nazca, Prolift)
Desde el punto de vista técnico, las mallas sintéticas pueden ser o no fijas. La utilización de mallas no
fijadas como la “Tension – free Cistocele repair” que
cayó en desuso en función de la alta tasa de recurrencia.
Las técnicas no fijas generalmente utilizaban una combinación de vía transobturatriz en asociación con la vía
retropúbica.
13.
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REVISTA VENEZOLANA
DE UROLOGÍA
Revista Venezolana de Urología Vol.52 N° 2 (2006)
Artículo de revisión
EVALUACIÓN DE SISTEMAS LAPAROSCÓPICOS
DE SELLADO VASCULAR. Estado del arte
Franzo Marruffo Cook
Cirujano Urólogo, Adjunto consultivo Servicio de Urología. Hospital Vargas de Caracas.
Resumen
Introducción: Un número importante de Sistemas Laparoscópicos de sellado vascular (SLSV) están disponibles
actualmente para su uso clínico.
Se revisan las características operacionales y desempeño de los nuevos sistemas laparoscópicos de sellado vascular:
Ligasure 5 y el Armónico ACE.
Se hace referencia de artículos relevantes provenientes de la literatura médica. Se efectúa una búsqueda en PubMed
desde 1994 hasta 2006, además de la experiencia personal.
Selección de Estudios: Los autores entienden la necesidad de comprender los principios operacionales básicos de los
sistemas de sellado vascular.
Resultados: Solamente dos estudios evalúan los Sistemas Laparoscópicos de sellado vascular (SLSV) disponibles
actualmente. El SLSV Ligasure 5 tuvo el mejor desempeño al compararse con los otros sistemas evaluados con respecto a sellado vascular. El Ace presentó los mejores tiempos de corte y sellado vascular.
Conclusión: El Ligasure 5 fue superior que los otros instrumentos evaluados con respecto a la habilidad de sellar vasos
hasta diámetro de 7 mm. El Armónico Ace ofrece un sistema de sellado vascular eficiente con la habilidad consistente de sellar vasos hasta 5mm de diámetro.
Palabras Claves: Monopolar-bipolar, armónico, hemostasia.
Abstract
Introduction: A number of vessel sealing systems (VSS) have become clinically available for application during laparoscopic procedures.
To review the operational characteristics and performance of the new vessel sealing systems: Ligasure 5 and the
Harmonic Ace.
Relevant articles from the medical literature are refered. A PubMed search from 1994 to 2006 was performed.
Study selection:The authors identified the need for understanding the basic operation principles of vessel sealing systems.
Results: Only 2 studies assessed presently available systems for vessel sealing.
The Ligasure 5 VSS was superior to other systems tested with regards to vessel sealing. The Ace transected and sealed vessels the quickest.
Conclusions: The Ligasure 5 was superior to other devices tested regarding the ability to seal vessels up to 7 mm. The
Harmonic Ace offers an efficient vessel sealing system with the consistent ability to seal vessels up to 5mm.
Key words: Monopolar, bipolar, ligasure, harmonic, hemostasis.
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REV VEN UROL
FRANZO MARRUFFO COOK
Introducción
La cirugía laparoscópica provee grandes beneficios a
los pacientes sometidos a ella, sin embargo, presenta ciertas dificultades técnicas que el cirujano debe solventar.
Una de estas dificultades técnicas a resolver es la obtención de una hemostasia efectiva durante la disección de
los tejidos que sea fácil y sencillo de realizar.
En la cirugía abierta, existen diferentes técnicas para
controlar el sangrado perioperatorio, que van desde la
aplicación directa de presión sobre el área afectada hasta
la ligadura con sutura de un vaso sangrante.
Desafortunadamente estas técnicas son de aplicación
limitada durante procedimientos laparoscópicos, lo que
conlleva a una mayor dependencia por parte de los cirujanos mínimamente invasivos al uso de sistemas de sellado
vascular basados en la utilización de fuentes de energía.
Marco teórico
Actualmente, los sistemas de sellado vascular son de
gran utilidad, pero presentan como desventaja el riesgo
potencial de daño térmico sobre el tejido normal que
rodea el área a tratar. Durante la disección, la utilización
de instrumentos basados en la aplicación directa de energía a fin de controlar el sangrado tisular, pueden causar
contracción y daño a los tejidos circundantes y esto es
debido a la conducción térmica. Además de lo anteriormente descrito, estos instrumentos producen una cortina
de humo que puede interferir con la visualización del
procedimiento quirúrgico a realizar, lo que se agrava
cuando ésta se realiza en espacios confinados.
Hoy en día, los sistemas laparoscópicos de sellado vascular (SLSV) se basan en la utilización de energía ultrasónica o tecnología electroquirúrgica bipolar modificada.
El bisturí de activación ultrasónica o mejor conocido como bisturí armónico basa su funcionamiento en la
emisión de ondas ultrasónicas elásticas con una frecuencia que varía desde 20 kHz hasta cientos de mHz. Está
compuesto por un generador, un transductor acústico en
el mango del instrumento y la varilla disectora. El transductor cuenta con un cristal piezoeléctrico comprendido
entre 2 cilindros metálicos que convierten la energía
eléctrica en vibraciones. La desnaturalización tisular
ocurre debido a 3 mecanismos: calor por fricción, compresión mecánica y cavitación, siendo esta última la
principal causante de la coagulación. El efecto de la
cavitación proviene de la creación, expansión e implosión de burbujas en el medio líquido.
El armónico esta bien adaptado a la cirugía laparos-
Vol.52 Julio - Diciembre 2006
cópica y dentro de sus ventajas podemos nombrar que no
posee los riesgos de dispersión térmica en la coagulación
como los sistemas monopolares, ni las limitaciones de la
coagulación bipolar y reduce además, la necesidad de
intercambiar instrumentos por parte del cirujano. Debido
a que no hay transmisión eléctrica, es posible efectuar
disección y coagulación en la vecindad de tejidos sensibles de manera segura. Meltzer y colaboradores demostraron que la penetración térmica del armónico es de 1
mm, lo que reduce cuatro veces el riesgo de daño térmico cuando se le compara con la electrocoagulación .
La Tecnología Electroquirúrgica Bipolar Modificada
combina la electro cirugía de alta frecuencia y la compresión mecánica como fundamentos de su capacidad de
sellado vascular y coagulación. El sellado vascular se
produce deformando por desnaturalización las fibras de
colágeno y elastina de la pared vascular. Un generador
regula la cantidad de energía que debe ser aplicada
según las características y el espesor del tejido a coagular. Se emiten impulsos diagnósticos a fin de determinar
la impedancia del tejido, que no es más que la resistencia que ofrece el tejido al paso de la corriente eléctrica.
Estos impulsos son emitidos de manera secuencial junto
con la corriente eléctrica hasta lograr la coagulación del
tejido. La monitorización permanente de la impedancia
tisular, evita la aplicación excesiva de energía. Una de
las ventajas de esta tecnología es que se utiliza menos
energía y la difusión de calor se limita a menos de 2 mm
del área de aplicación.
Sistemas laparoscópicos de sellado vascular disponibles en la actualidad
Un número importante de sistemas laparoscópicos de
sellado vascular (SLSV) están disponibles actualmente
para su uso clínico.
Recientemente se han incorporado al uso clínico 2 nuevos sistemas de aplicación de energía, que ofrecen numerosas ventajas sobre los equipos de generaciones anteriores.
Como ejemplo, podemos nombrar a la tijera ultrasónica, Harmonic Ace (Ethicon, Cincinati, Ohio) que utiliza vibraciones a alta frecuencia para el corte y coagulación de tejidos y vasos sanguíneos. Dadas las nuevas
características incorporadas en su diseño, el Harmonic
Ace ofrece ventajas prometedoras tales como: un corte
más rápido a través de los tejidos y vasos sanguíneos,
con un mayor poder de control vascular, lo que le permite sellar vasos hasta un diámetro de 5 milímetros, con
poca contracción tisular, conducción térmica o interferencia de una cortina de humo. Sin embargo, ninguna de
estas ventajas que proclama la compañía que lo produce,
había sido confirmado de una manera independiente.
REV VEN UROL
21
Vol.52 Julio - Diciembre 2006
EVALUACIÓN DE SISTEMAS LAPAROSCÓPICOS...
De manera similar, el Ligasure (Valley Lab, Boulder,
CO) y el Trisector (ACMI-Gyrus, Maple Grove, MN)
utilizan energía bipolar modificada a fin de disminuir la
dispersión y daño tisular producido al aplicar energía.
Estudios previos han comparado de manera aislada estos
sistemas de sellado vascular, pero se requiere de un estudio
contemporáneo a fin de evaluar y comprender la utilidad,
limitaciones y el daño energético asociado con la utilización
de cada uno de estos sistemas de sellado vascular.
Tecnología electroquirúrgica bipolar modificada
vs. bisturí de activación ultrasónica
Los sistemas laparoscópicos de sellado vascular
(SLSV) evidentemente han sido de gran utilidad en el
desarrollo de las técnicas laparoscópicas modernas, ya que
han solventado algunas de las dificultades técnicas que
reservaban esta disciplina a un grupo selecto de cirujanos.
Desde la introducción de la energía monopolar a inicios del siglo pasado, no se había suscitado ningún avance significativo en el desarrollo de nuevos sistemas de
sellado vascular. Sin duda alguna, la evolución de la
laparoscopia moderna tal como la conocemos hoy en
día, impulsó la investigación y el desarrollo de estos
nuevos instrumentos, facilitando a su vez el entrenamiento y el aprendizaje de nuevos laparoscopistas. La
energía monopolar tiene un gran poder de penetración
tisular de aproximadamente 5-15 mm., lo que incrementa el riesgo de daño a tejidos vecinos. Tanto los sistemas
ultrasónicos como los de energía bipolar modificada tienen una penetración tisular menor de 3 mm, ofreciendo
de esta manera mayor seguridad y menor riesgo de daño
inadvertido durante la disección laparoscópica .
Durante la AUA en Atlanta,GA del 2006, en la sección
de ingeniería endoscópica, Landman y colaboradores presentaron los resultados iniciales de su protocolo titulado.
Evaluación de sistemas laparoscópicos de sellado
vascular en modelo porcino: harmónico ace, harmónico lcs-c5, ligasure 5, y trisector
En este protocolo el Ligasure(5) tuvo el mejor desempeño al compararse con los otros sistemas evaluados con
respecto a su capacidad de sello vascular y lo convierte
en el instrumento de elección para la ligadura y corte de
pedicuros vasculares menores de 5 mm. Sin embargo, su
desempeño como disector fue cuestionado numerosas
veces durante este protocolo, ya que su diseño requiere
del cierre y bloqueo del área de sellado con posterior
activación de una cuchilla a través de sus ramas de corte.
Estas características que lo realzan como instrumento de
corte y sección, lo hacen engorroso al momento de dise-
22
REV VEN UROL
car y requiere de mayor gasto de tiempo que otros SLSV.
El Armónico Ace presentó menor capacidad de sellado
vascular que el Ligasure 5 en vasos mayores de 5 mm, pero
mostró gran versatilidad al momento de disecar los tejidos,
lo que pudiera explicar, de manera subjetiva, el porqué un
gran número de cirujanos día a día prefieren contar con este
instrumento para la realización de disección y exposición
del área quirúrgica con excelentes resultados.
En otro protocolo realizado in vivo con conejos de
nueva Zelanda, Theodore Diamantes y colaboradores,
compararon energía monopolar, bipolar, Ligasure y
Armónico con respecto a la ligadura y coagulación de
los vasos cortos gástricos. Los animales fueron sacrificados a los 3, 7, 14, ó 21 días. En este protocolo no hubo
diferencia en la capacidad de corte y coagulación entre
el Ligasure y Armónico. Tampoco se evidenció daño a
estructuras y órganos vecinos. De manera distinta, la coagulación monoplar y bipolar simple sí presentaron en
numerosas oportunidades fallas de coagulación y mostraron además mayor dispersión térmica con daño a estructuras adyacentes.
Conclusión
El Ligasure 5 ha reportado mejores resultados que
los otros instrumentos evaluados con respecto a la habilidad de sellar vasos hasta diámetro de 7 mm. El
Armónico Ace ofrece un sistema de sellado vascular eficiente con la habilidad consistente de sellar vasos hasta
5mm de diámetro.
Es importante resaltar que obviando la preferencia
subjetiva de cada cirujano, estos sistemas nuevos de
sellado vascular representan un avance significativo en
el futuro desarrollo de técnicas laparoscopicas e incrementan los márgenes de seguridad y confiabilidad de los
procedimientos laparoscópicos actuales.
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REVISTA VENEZOLANA
DE UROLOGÍA
Revista Venezolana de Urología Vol.52 N° 2 (2006)
Trabajo original
RESONANCIA MAGNÉTICA ENDORRECTAL Y
ESPECTROSCÓPICA EN EL DIAGNÓSTICO NO
INVASIVO DE CÁNCER PROSTÁTICO
*José Antonio Agudelo B., **Alfonso Araujo, **Luis Matos, **Alessandro Colantuono,
***Reinier Leendertz, **Edwin Vera, ****Luis Sánchez.
*
**
***
****
Postgrado de Urología de La Universidad del Zulia
Sevicio de Urología del Hospital Coromoto de Maracaibo.
Médico Radiólogo, Unidad de Resonancia Magnética Resomed.
Servicio de Urología Hospital Clínico de Maracaibo.
Resumen
Objetivo: Evaluar la eficacia de la combinación de de resonancia magnética (RM) y espectroscópica (RME) en la
detección de cáncer prostático (CP).
Población y métodos: 33 pacientes consecutivos con sospecha de CP, se les realizó RM endorrectal y RME tridimensional combinada. Clínicamente se evaluaron con tacto rectal y PSA. Las imágenes de RM se analizaron basadas en la
intensidad de la señal T2, y las posibilidades de tumor se dicotomizaron como positiva o negativa. Se interpretó el
espectro cualitativamente, y se estableció en las áreas con tejido prostático normal, la tasa de colina y creatina/citrato
(C-C/C) en 0.22 ± 0.13. En los estudios, los voxels con una tasa de C-C/C mayor a 2 desviaciones estándar por encima de lo normal se catalogaron como positivo para malignidad. A todos los pacientes se les tomaron biopsias de las
zonas sospechosas. La comparación de ambos tipos de imágenes con el diagnóstico definitivo se evaluó con los parámetros de sensibilidad, especificidad y valor predictivo negativo y positivo.
Resultados: En las variables clínicas sólo se encontró diferencia significativa en la edad, siendo mayor para el grupo con
cáncer prostático. El análisis estadístico de las imágenes, reveló una destacada superioridad de la RM espectroscópica en
todos los renglones evaluados, y el valor agregado que le da a la RM endorrectal en la detección de cáncer prostático.
Conclusión: Los hallazgos presentados revelan que la combinación de la RM endorrectal y la RM espectroscópica tienen el potencial de la detección no invasiva del cáncer prostático.
Palabras claves: cáncer de próstata, resonancia magnética.
Abstract
Objective: To evaluate efficacy of combined magnetic resonance imaging (MRI) and spectroscopic MRI in detection
of prostatic cancer (PC).
Methods: 33 patients with clinically suspect PC were examined by images described. They were also evaluated by
DRE, and total PSA. MRI was analyzed based on T2 signal intensity, and probabilities of tumour were dichotomized
as positive or negative. Then, spectroscopic spectrum was interpreted, and areas with a rate of coline and creatine/citrate (C-C/C) of 0.22 + 0.13 were regarded as normal. Those regions with a C-C/C rate grater than 2 standard deviations
of normal value were considered malignant. Needle biopsies were taken from suspicious zones. Comparisons of both
types of images, with definitive diagnosis were evaluated with parameters of sensibility, specificity, positive and negative predictive values.
Results: Regarding clinical variables, there was only significant difference in age, which was greater for PC patients.
Statistical analysis of images showed superiority for spectroscopic RMI in all the aspects evaluated over endorectal
MRI in detection of PC.
Conclusions: Findings presented revealed that the combination of MRI and spectroscopic MRI has the potential for
no-invasive diagnosis of PC.
Key words: prostate cancer, MNR.
24
REV VEN UROL
JOSÉ ANTONIO AGUDELO B. Y COL..
Introducción
Los hombres con cifras de PSA incrementadas y
hallazgos anormales al tacto rectal, representan la mayoría de los candidatos para biopsia guiada por ultrasonido,
y es sólo a través del definitivo análisis histopatológico,
que puede hacerse el diagnóstico de cáncer prostático. La
modalidad de biopsia sextante, descrita por Hodge y
col.(1), sigue siendo el protocolo estándar de oro para este
propósito. Sin embargo, actualmente se considera que este
procedimiento tiene una tasa importante de falsos negativos, haciéndose necesario el uso de biopsias repetidas, o
bien de esquemas alternativos de biopsias extendidas,
quedando todavía un porcentaje de pacientes en los que
no se detecta malignidad a través de estos métodos(2).
Es probable que lo mencionado se deba a la poca
sensibilidad del ultrasonido en la detección del cáncer
prostático. En relación a esto, es evidente que existe la
necesidad de una modalidad de imágenes más sensible y
confiable para la determinación de focos tumorales prostáticos, que pudiera adicionalmente dar orientación en el
momento de tomar la biopsia(3). En los casos clínicamente sospechosos con biopsia negativa, se ha demostrado
que las imágenes de resonancia magnética (RM) ponderadas en T2 tienen un uso potencial para la detección de
estas áreas de malignidad intraprostáticas(4). Estas imágenes se presentan como áreas con una señal de intensidad disminuida en la zona periférica, la cual es normalmente una zona con señal de alta intensidad.
La resonancia magnética espectroscópica (RME), es
un método en el cual se obtiene información bioquímica
de una serie de voxels situados sobre la próstata. Este
procedimiento se realiza mediante una evaluación cuantitativa de la presencia de ciertos metabolitos en el tejido prostático. El distintivo bioquímico de la próstata
normal tiene un pico alto de citrato, y un bajo pico de
colina-creatina, mientras que el carcinoma prostático
tiene el patrón opuesto(4).
El uso de la RME para detectar el metabolismo
tumoral es conceptualmente atractivo, y en neuroimágenes se ha acuñado el término biopsia virtual para referirse a la habilidad de la RME para la caracterización tisular no invasiva de los tumores cerebrales(5). Dicha terminología optimista podría no ser apropiada para la RME
prostática, la cual está todavía coartada por dificultades
técnicas substanciales, y un número relativamente limitado de estudios de validación(6). Esto se debe principalmente a las características fisicoquímicas de los metabolitos detectados, ya que su frecuencia oscilante de presentación en el campo magnético es extremadamente
baja, lo que dificulta la determinación e interpretación
de los mismos.
Vol.52 Julio - Diciembre 2006
El presente estudio tiene como objetivo evaluar la
eficacia de la combinación de imágenes de resonancia
magnética y espectroscópica en la detección de cáncer
prostático.
Población y Métodos
Pacientes
Desde julio del 2004 a septiembre del 2005, se evaluaron 33 pacientes consecutivos con una media de edad
de 62 años (rango de 47 a 81), con sospecha de CP y
biopsias previas negativas. Los pacientes fueron referidos a la Unidad de Resonancia Magnética Resomed de
Maracaibo, Venezuela, para realización de RM endorrectal y RME combinada. Posterior al estudio de imágenes se les realizó una nueva biopsia guiada por ultrasonido. Todos los pacientes tenían como mínimo un mes
de intervalo, entre la última toma de biopsia y el estudio
de imágenes.
La evaluación clínica a los pacientes incluyó el
tacto rectal y la determinación del PSA total por radioinmunoensayo.
Forma de obtener las imágenes
Se utilizó un equipo General Electric, Signa LX® de
1.5 Tesla, siguiendo un protocolo previamente descrito(7).
Se obtuvieron imágenes axiales panorámicas de la pelvis
en técnicas T1 y T2, usando bobina de superficie, con
campo de visión (FOV) de 30 x 30 cm., grosor de 6 mm.
y espacio de 1 mm., desde las espinas ilíacas superiores
hasta la porción inferior de la sínfisis púbica.
Luego se colocó una bobina endorrectal direccional
que cubriera la mayor superficie de la glándula prostática,
seguida de secuencias T2 en planos axial, sagital y coronal
con FOV reducido de 15 x 15 cm., espesor de 3 mm, sin
espacio entre corte, cubriendo toda la glándula prostática.
La espectroscopia se llevó a cabo utilizando el software dedicado PROSE (PROstate Spectroscopy and
imaging Examination) de General Electric. La zona de
interés se ubicó en la secuencia axial con FOV reducido,
cubriendo la mayor parte de la glándula prostática, con
la menor contaminación posible de los planos grasos
adyacentes, utilizando bandas de saturación. Los resultados fueron procesados con el software dedicado de
General Electric Functool CSI visualization, presentándose como mapa de color y mapa de espectros.
Análisis de las imágenes de RM
Las imágenes morfológicas de RM se analizaron
REV VEN UROL
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Vol.52 Julio - Diciembre 2006
RESONANCIA MAGNÉTICA ENDORRECTAL
basadas en la intensidad de la señal T2 por un médico
radiólogo, y las áreas catalogadas como positivas para
malignidad, eran las que tenían homogéneamente baja
señal, y no correspondían a zonas hemorrágicas.
Figura 1. Aspecto normal del espectro prostático
(izq.) donde se observa un pico de citrato y una baja
concentración de la colina y creatina. A la derecha se
aprecia el patrón opuesto con un pico de creatina –
colina y una disminución en el citrato, imagen que se
presenta en los tumores malignos.
Biopsia prostática
Posterior al estudio de imágenes descrito, se realizaron nuevamente biopsias guiadas por ultrasonido transrectal, esta vez se utilizaron los hallazgos sospechosos
en la RM y en la RME como guía para la punción, y se
completaron biopsias sextantes, o biopsias de 10 muestras según cada caso, dependiendo del criterio del médico radiólogo. La próstata se dividió en cuadrantes, y las
zonas puncionadas se ubicaron en alguno de éstos, y se
asociaron anatómicamente con los hallazgos en las imágenes. Las muestras de tejidos tomadas fueron evaluadas
por patólogos experimentados en el diagnóstico de cáncer prostático.
Análisis estadístico
Los pacientes se dividieron para realizar el análisis
en 2 grupos según la anatomía patológica: biopsia final
positiva o negativa para cáncer. Los resultados de los
dos tipos de imágenes se compararon con el diagnóstico
definitivo de las biopsias por punción, y se evaluaron los
parámetros de: sensibilidad, especificidad, valor predictivo negativo y positivo.
TABLA 1. Parámetros clínicos y bioquímicos en los
pacientes estudiados
Resultados
Análisis de las imágenes de RM espectroscópica tridimensional
Posteriormente, el médico radiólogo, interpretó el
espectro cualitativamente, y se estableció la tasa de colina y creatina/citrato, en las áreas con tejido prostático
normal en 0.22 ± 0.13. En los estudios, los voxels con
una tasa de colina y creatina/citrato mayor a 2 desviaciones estándar (DE) por encima de lo normal, fue catalogado como positivo para malignidad, tal como se
demuestra en la figura 1.
26
REV VEN UROL
23 pacientes (69,7%) fueron diagnosticados finalmente con cáncer prostático, y a 10 pacientes (30,3%) se
les diagnosticó hiperplasia prostática benigna (HPB). En la
tabla 1 se muestran las variables en los casos con biopsia
positiva y negativa, utilizando la prueba no paramétrica de
Wilcoxon. Se encontraron diferencias significativas en el
número de pacientes para cada rango y en la edad. Los
valores de PSA y la presencia de tacto sospechoso no presentaron diferencia estadística entre los dos grupos.
Se obtuvieron estudios de RM y RME combinada
de alta resolución (Figura 1). Se realizaron biopsias
dirigidas hacia los voxels en las áreas con apariencia
JOSÉ ANTONIO AGUDELO B. Y COL.
Figura 2. Paciente de 58 años, con 7,2 de PSA, y tacto
rectal normal. Biopsia previa negativa, y hallazgos a
la RM, y RME reportados como negativos por el lector. La biopsia subsiguiente se mantuvo negativa.
Obsérvese el pico de citrato en toda la glándula.
Vol.52 Julio - Diciembre 2006
Figura 4. Paciente de 63 años, con 6,4 de PSA, y tacto
rectal normal. Biopsia previa negativa. Se aprecia en
la RM zona periférica con disminución de la intensidad en T2 en zona periférica derecha (Flecha). A la
realización del espectro el resultado es negativo para
malignidad. La biopsia de ese sitio fue igualmente
negativa.
anormal en las imágenes de RME, como se ilustra en
la figura 2. Se completaron biopsias transrectales
hasta llegar al número de punciones descrito, lo que
incluía áreas hipointensas a la RM ponderadas en T2,
(Figura 3). De 19 pacientes en quienes se tomó la
muestra de áreas hipoecoicas en la RM en T2, se
detectó cáncer en 15 de ellos, (Tabla 2), para una sensibilidad de un 65,22%, especificidad de un 60%, y
Figura 3. Paciente de 65 años, con 8,0 de PSA y tacto
rectal normal. Biopsia previa negativa. Se aprecia en
la RM zona periférica con disminución de la intensidad en T2 (Flecha). En el espectro se observa un pico
en la colina - creatina, altamente sospechoso de cáncer. La biopsia dirigida a ese sitio fue positiva con un
Gleasson 7.
valor predictivo positivo de un 78,95%. De los 21
pacientes a quienes se les consideró que presentaban
anormalidades metabólicas, por tener una tasa de colina y creatina/citrato mayor a 2 DE por encima de lo
normal en la RME, se detectó cáncer en 20 de ellas, tal
como se representa en la tabla 3, lo que nos da una alta
sensibilidad de un 86,96%, especificidad de 90%, y
valor predictivo positivo de 95,24%. Los otros tres
pacientes con cáncer no detectados por este método
tampoco presentaron anormalidades en las imágenes
de RM, como se demuestra en la (Tabla 2).
TABLA 2. Hallazgos en la biopsia en pacientes con
zonas hipoecoicas en la RM
REV VEN UROL
27
Vol.52 Julio - Diciembre 2006
RESONANCIA MAGNÉTICA ENDORRECTAL
En la tabla 3, se muestra la comparación de los
hallazgos en las 2 modalidades de imágenes en cuanto
a la sensibilidad, especificidad y valor predictivo
negativo y positivo. La RME resultó tener mejor rendimiento en todos los renglones, destacándose un alto
valor predictivo positivo para esta modalidad de imagen en la detección de tumores malignos.
TABLA 3. Hallazgos en la biopsia en pacientes con
voxels positivos para malignidad
Discusión
Pocos estudios han investigado la precisión diagnóstica de las imágenes de RM en la determinación del cáncer prostático, debido a que su uso está generalmente
reservado al estadiaje en pacientes con biopsia conocida
de de esta patología(6). Sin embargo, Beyersdorff y col(8).
en una evaluación prospectiva de la precisión de la RM
en la detección de focos de malignidad, encontró una
sensibilidad de un 83%, y un valor predictivo positivo de
un 50% para la determinación de estas zonas.
Un reporte reciente(9) ha demostrado que la combinación de imágenes de RM y RME tienen el potencial de
permitir la identificación no invasiva de focos tumorales
intraprostáticos, y subsecuentemente poder servir de
indicador para una biopsia guiada por ultrasonido en
pacientes con hallazgos negativos en biopsias previas.
Igualmente, nuestros resultados demuestran que los
radiólogos pueden transferir información metabólica de
las imágenes de RME a las imágenes de ultrasonido,
para así utilizar de forma efectiva estos datos para poder
inspeccionar regiones de cáncer en hombres con PSA
elevados y hallazgos negativos a la biopsia. En el presente trabajo, la sensibilidad, especificidad y precisión
global de las imágenes de RME para la determinación de
regiones alteradas, que posteriormente demostraban ser
focos de malignidad fue buena. Esto pudiera estar basado, en el criterio metabólico de utilizar sólo 2 DE por
encima de lo que se considera la tasa normal de colina –
creatina/citrato cuando se catalogaba una región anormal, ya que el hacer este criterio más estricto, podría
28
REV VEN UROL
aumentar la sensibilidad en forma importante, y llegar
ésta a un 100%, pero puede verse afectada la precisión
global del estudio, como se demostró en el trabajo prospectivo de Prando y col.(10), donde se manejaron estos
valores para recomendar biopsia, y la especificidad llegó
a ser de 44%, y el valor predictivo positivo de 55%.
Es importante resaltar, que la precisión que se obtuvo con las imágenes de RME, con una sensibilidad de
86,96%, y valor predictivo positivo de 95,24% refleja
una predicción de los resultados de la biopsia. En comparación, en la presente serie, las imágenes de RM convencional solas demostraron un valor predictivo positivo
de 78,95%, y un valor predictivo negativo de 42,86, lo
que le da una modesta precisión global. Perroti y col(3).
en un estudio piloto prospectivo encontró un valor predictivo positivo de un 40%, valor predictivo negativo de
94,4% y precisión global de un 69,7%; este trabajo fue
hecho en una población con un muy alto riesgo de padecer cáncer prostático.
Hay muchas limitaciones asociadas con nuestro estudio, pero consideramos que la más importante es la
transferencia de anormalidades espectrales a las imágenes de ultrasonido transrectal utilizadas para la biopsia
de próstata, ya que la misma es actualmente un proceso
manual, el cual es susceptible a errores de localización.
Otra limitación es la necesidad de un muy alto nivel de
experiencia en imágenes de RME y toma de biopsia
prostática, para el radiólogo que va a realizar el procedimiento. Sin embargo, nuestros hallazgos sugieren que el
uso de la RME como guía en la punción para biopsia
puede mejorar la determinación de si un hombre con
PSA elevado y hallazgos negativos en biopsias previas
tiene cáncer. Para validar esta hipótesis, sin embargo, se
debe estudiar un gran número de pacientes con técnicas
de RME estandarizadas.
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REV VEN UROL
29
REVISTA VENEZOLANA
DE UROLOGÍA
Revista Venezolana de Urología Vol.52 N° 2 (2006)
Trabajo original
MONONITRATO DE ISOSORBIDE TÓPICO EN EL
MANEJO DEL DOLOR EN PACIENTES SOMETIDOS A BIOPSIA PROSTÁTICA
*Eliézer Meleán,*Francisco Carvelli ,*Eleazaida Grillo,*Francisco Chang,
*Rosana Maita, *Oswaldo Noriega,**David García,**Gonzalo Parra,**Otto Moreira,
**Alberto Páez, ***José Pardo
*
Residente del Postgrado de Urología, Hospital Vargas de Caracas.
**
Adjunto del Postgrado de Urología, Hospital Vargas de Caracas.
***
Jefe de Cátedra Postgrado de Urología, Hospital Vargas de Caracas.
Cátedra-servicio de Urología del Hospital Vargas de Caracas. Universidad Central de Venezuela. Caracas, Venezuela.
Resumen
Introducción: La biopsia prostática transrectal es el método de elección para el diagnóstico del cáncer prostático.
Objetivo: Determinar si el uso tópico de mononitrato de isosorbide al 1% disminuye el dolor durante la realización
de biopsias prostáticas dirigidas por ultrasonido transrectal. Población y métodos: Fueron sometidos a biopsia
prostática dirigida por ultrasonido transrectal (USTR) un total de 80 pacientes, los cuales fueron divididos en dos
grupos; A (placebo= 50) y B (mononitrato de isosorbide tópico al 1 %=30). A ambos grupos se les administró 5 ml
media hora antes de la realización del estudio. Durante la ejecución del procedimiento se evaluaron la frecuencia
cardiaca (FC) y la tensión arterial (TA); al final del mismo se le indicó al paciente que asignara una puntuación a
través del uso de una escala visual análoga (EVA) al dolor percibido durante la biopsia.
Resultados: El grupo B (mononitrato de isosorbide tópico al 1 %) tuvo una puntuación menor en la EVA con respecto al placebo no estadísticamente significativa ( A= 4.18 vs B=3.66 p>0.05). Al evaluar los pacientes según la intensidad del dolor se observó una disminución del porcentaje de pacientes con dolor moderado o severo en el grupo B
(p<0.05). Los valores de FC y TA fueron menores en el grupo al cual se le administró el medicamento (p<0.003). Se
determinó la correlación entre el volumen de la glándula prostática y la percepción del dolor encontrando valores estadísticamente significativos (placebo R2: 0.98; mononitrato de isosorbide R2: 0.96). Al evaluar el efecto según la edad
se determinó que la mayor respuesta analgésica se observó en los pacientes menores de 55 años (p<0.05).
Conclusión: El mononitrato de isosorbide es una alternativa válida en el manejo de dolor de los pacientes sometidos
a biopsia; en especial en el grupo de los pacientes más jóvenes.
Palabras clave: Biopsia prostática, analgesia, mononitrato de isosorbide.
Abstract
Introduction: The prostate biopsy is the first choice procedure for diagnosis of prostatic cancer. Several alternatives
exist for the management of pain during the exam. In our knowledge this is the first study that is carried out using isosorbide mononitrato for this purpose.
Objectives: Determine if the use of topical 1% isosorbide mononitrate reduces pain during prostate biopsies.
Population and methods: Study of experimental, double blind, longitudinal and prospective type. Prostate biopsy guided by transrectal ultrasound was performed in 80 patients at our institution between 2005 and 2006, which were divided in two groups; A (placebo = 49) and B (topical 1% isosorbide mononitrate = 31). Both groups received 5 ml of
cream (A or B) thirty minutes before the procedure. During the performance the heart rate (HT) and blood pressure
30
REV VEN UROL
ELIÉZER MELEÁN Y COL.
Vol.52 Julio - Diciembre 2006
(BP) were evaluated; at the end of the exam the patient assigned a pain score through the use of analogous visual scale.
Results: The group B (topical 1% isosorbide mononitrate) had a smaller score than placebo one, there were not
statistically significative differences (A = 4.18 vs B=3 .66 p > 0.05). According to the intensity of the pain we
found less percentage of patients with moderate or severe pain in group B (p < 0.05). The values of HR and BP
were higher in the group A (p < 0.003). The age was not correlated with pain score (R2 = 0.03), nevertheless, the
biggest analgesic effect was observed in patients younger than 55 years (p < 0.05).
Conclusion: The isosorbide mononitrate is a valid alternative in pain coping alive in patients underwent prostate
biopsy; specially in the youngests.
Key words: Prostate biopsy, pain, isosorbide mononitrate.
Introducción
La biopsia prostática transrectal guiada por ultrasonido es el método estándar para la obtención de confirmación histológica del diagnóstico de cáncer de la próstata,
particularmente en estadios tempranos. Aunque el procedimiento es generalmente bien tolerado, se han publicado una gran cantidad de investigaciones con respecto a
la analgesia y anestesia durante el mismo(1).
Recientes estudios muestran que sólo un porcentaje muy bajo de las biopsias prostáticas son realizadas
con anestesia local(2=, lo cual incrementa los costos asociados a este procedimiento y retrasa la reincorporación
del paciente a sus actividades habituales.
Los nitratos han sido utilizados ampliamente en el
tratamiento de fisuras anales por inducción de relajación
del esfínter anal(3). Se ha planteado que la sensibilidad de
esta región puede tener un rol importante en la percepción
del dolor en los pacientes sometidos a este tipo de procedimientos(4,5). El presente estudio estudia el efecto de la
aplicación tópica de mononitrato de isosorbide al 1% en
la región anal sobre la percepción del dolor en pacientes
sometidos a biopsia prostática en el servicio de urología
del Hospital Vargas de Caracas en el periodo comprendido entre septiembre del 2005 y mayo del 2006.
Materiales y métodos
En el estudio participaron, previo consentimiento
informado, un total de 79 pacientes con indicación de
biopsia prostática por primera vez. Las indicaciones para
la realización de la biopsia fueron: elevación del PSA (>
4ng/ml ó entre 2,5 y 4 con una relación total/libre < 25%)
o tacto rectal anormal durante la evaluación. Los criterios
de exclusión fueron: enfermedad cardiovascular, déficit
neurológico, consumo frecuente de analgésicos o nitratos
y uso reciente de inhibidores de la fosfodiesterasa(5).
Las biopsias fueron realizadas según nuestro protoco-
lo. Para la elaboración de esta investigación se solicitó la
colaboración del Departamento de Farmacia del Hospital
Universitario de Caracas en la preparación de las cremas
que se utilizaron en el trabajo de investigación, un total de
80 muestras, de las cuales 30 se corresponden con las de
principio activo y 50 con los placebos. Las cremas se colocaron en jeringas de 5 cc cuyas agujas fueron previamente
selladas, para evitar la salida de la crema. Los productos
utilizados en la elaboración de las cremas y las cantidades
de los mismos se enumeran a continuación:
Elaboración de las cremas (principio activo): principio activo Isosorbitina Mononitrato 20 mg: 119 tab
para un total de 2380 mg de principio activo, que se
corresponden con 30.94 gr. de polvo de tabletas, aceite
mineral 25.2 ml, glicerina 185.4 gr.
Elaboración del placebo: Óxido de zinc: 30.94 gr.,
aceite mineral: 25.2 ml, glicerina: 185.4 gr.
Las jeringas se enumeraron al azar del 1 al 80 según lo
establecido para estudios doble ciego. Media hora antes
del procedimiento se le indicó al paciente colocarse 5 ml
de crema a nivel de la región anal. El paciente fue colocado en decúbito lateral izquierdo y posteriormente se realizó una evaluación rectal digital. Se empleó un equipo de
ultrasonido tipo LOGIC 400 marca General Electric. Se
introduce un transductor tipo E721 monoplanar de 7.5
MHZ en el recto. Posterior a la valoración y cuantificación
ecográfica del volumen prostático se realiza la biopsia por
técnica de doble sextante, usando una aguja para biopsia
prostática tipo tru core 1 de 18 gauges por 25 cms. La frecuencia cardiaca y la presión arterial fueron cuantificadas
antes y durante el procedimiento. Al finalizar se le indicó
al paciente que asignara una puntuación al dolor percibido
durante la biopsia a través del uso de una escala visual análoga de 0 a 10 puntos.
Resultados
Fueron sometidos a biopsia prostática dirigida por
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MONONITRATO DE ISOSORBIDE TÓPICO...
ultrasonido transrectal (USTR) un total de 80 pacientes,
los cuales fueron divididos en dos grupos; A (placebo= 50)
y B (mononitrato de isosorbide tópico al 1 %=30). Fue
excluido un paciente por presentar dolor intolerable durante el procedimiento. La edad promedio y la desviación
estándar fueron de 65.51 ± 8.16 para el grupo de mononitrato de isosorbide y de 66.96 ± 8.51 para el placebo respectivamente ( p>0.05). El valor promedio de volumen
prostático fue de 66.31 ± 8.26 (grupo A) y de 65.51 ± 8.16
(grupo B) ( p>0.05) (TABLA 1).
en el grupo de mononitrato de isosorbide (FC: 1 ±11,34
vs -3,96 ± 19,67; TAS: 12,03 ± 19,90 vs -5,68 ± 18,77;
TAD: 20,21 ± -4,63 vs 4 ± 18,019 p<0.05) con respecto al
valor de inicio.
Gráfico 1. Distribución de pacientes según categorias
de dolor
Tabla 1. Características de los grupos evaluados.
El grupo tratado con el fármaco presentó una puntuación menor en la escala visual análoga (EVA) con respecto al placebo ( 3.66 ± 2.18 vs 4.18 ± 2.36); sin embargo
esto no fue estadísticamente significativo (p>0.05) . Al distribuir los pacientes según las categorías de broader se evidenció que el grupo B presentó la totalidad de pacientes
sin dolor, un porcentaje de pacientes con dolor leve similar al grupo control y una disminución en las categorías
moderado y severo (p=<0.01). Un solo paciente (grupo A)
manifestó dolor insoportable durante el procedimiento
(gráfico 1).
Se apreció una disminución estadísticamente significativa en los valores de tensión arterial y frecuencia cardiaca
Se determinó la correlación entre el volumen de la
glándula prostática y la percepción del dolor en ambos grupos, encontrando valores estadísticamente significativos
para ambos (placebo R2: 0.98; mononitrato de isosorbide
R2: 0.96) (gráfico 2 ).
La edad no tuvo correlación con el dolor (R2: 0.03); sin
embargo, al distribuir los pacientes según su edad se observa una reducción de la puntuación en la EVA del 25 % para
aquellos pacientes menores de 55 años o mayores de 71(
p<0.05) (gráfico 4).
Gráfico 2. Correlación entre dolor y volumen prostático en el grupo tratado con mononitrato tópico
32
REV VEN UROL
ELIÉZER MELEÁN Y COL.
Discusión
Las biopsias dirigidas mediante la ecografía transrectal
de próstata (ETP) constituyen el estándar de oro para la
obtención de muestras para confirmación histológica de
cáncer prostático(6). La imagen sospechosa fue el primer
avance ultrasonográfico, siendo Lee(7) quien describe por
primera vez el área hipoecoica como la imagen sospechosa de CaP, correlacionando la estructura ecogénica con la
histopatología de las tomas biopsias.
A finales de los 80 Hodge(8) diseña un esquema en que
espacia las muestras en base, medio y pico, bilateral (sextantes), con el objetivo de hallar CaP no visibles y mejorar
la detección, adicionándolo o reemplazando a las tomas
directas.
Después del uso del sextante de Hodge diversas técnicas se han estudiado para la realización de biopsias prostáticas con el fin de incrementar su rendimiento, es decir, la
capacidad de detección de cáncer; en la actualidad estas
investigaciones soportan el hecho de que el número apropiado de muestras en una primera toma debe ser superior
a los diez cores para incrementar el porcentaje de detección aproximadamente en un 35 %(9,10). En nuestra institución empleamos de rutina un esquema de doble sextante
para todos los pacientes sometidos a biopsia por primera
vez.
Con el incremento de pacientes evaluados a través de
la prueba de antígeno prostático específico es probable que
el número de procedimientos se incremente en el futuro.
Aunque en general se acepta que este procedimiento es
bien tolerado por la mayor parte de los pacientes y que
puede realizarse inclusive sin anestesia(11) se han realizado
numerosos estudios para disminuir las molestias asociadas
al mismo empleando bloqueo periprostático(12), lidocaina
tópica(13). Estudios demuestran que sólo el 8% de las biopsias realizadas en Reino Unido y 11% en los Estados
Unidos de América son realizadas con anestesia local(2).
La sensibilidad anal, bien sea estimulada por la distensión al introducir el transductor o por la toma de muestras
apicales por debajo de la línea dentada ha sido involucrada como un factor importante en la génesis de dolor al realizarse la biopsia(4). Para la realización de esta investigación se diseñó una crema de aplicación tópica a base de
mononitrato de isosorbide al 1%. En nuestro grupo tratado
la puntuación de EVA fue de 3.66, y aunque no fue estadísticamente significativa la diferencia con respecto a nuestro
grupo control, esta preparación experimental obtuvo el
mismo promedio que el Trinitrato de glicerylo en el estudio realizado por Rochester y colaboradores(5) (3.7 ± 0.2)
con hallazgos similares en cuanto a la distribución de
pacientes según las categorías de Broader(5) y la disminu-
Vol.52 Julio - Diciembre 2006
ción de la tensión arterial y la frecuencia cardiaca. El volumen prostático se relacionó con la percepción del dolor en
ambos grupos, demostrándose una reducción de este parámetro con glándulas de volumen menor a los 60 ml. No se
demostró una relación directa entre la edad y la percepción
de dolor; sin embargo, al analizar los datos obtenidos en
nuestro estudio apreciamos que los grupos que más se
beneficiaron fueron los menores de 55 años y los mayores
de 70. No se evidenciaron efectos adversos al medicamento durante la realización de este protocolo.
Conclusión
El mononitrato de isosorbide tópico al 1% es una
alternativa válida y segura para el manejo del dolor en
el paciente sometido a biopsia prostática con un volumen prostático menor de 60 ml.
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REV VEN UROL
REVISTA VENEZOLANA
DE UROLOGÍA
Revista Venezolana de Urología Vol.52 N° 2 (2006)
Trabajo original
REPARACIÓN TRANSVAGINAL DE PROLAPSO DE
ÓRGANO PELVIANO (POP) CON MALLA MONOFILAMENTO DE POLIPROPILENO
*Pablo Sánchez M., **José Antonio García M., *Humberto Suárez, *Juan López, *Manuel Rey,
*Paúl A. Escovar Díaz.
*
**
Cirujano General – Urólogo, Instituto Docente de Urología, Valencia, Venezuela.
Cirujano General, Residente de Urología, Instituto Docente de Urología, Valencia,
Venezuela. ( [email protected])
Instituto Docente de Urología (IDU), Avenida Carabobo con calle Carabobo, Urb. “La Viña”, Valencia,
Edo. Carabobo - Venezuela.
Resumen
Objetivo: Describir nuestra experiencia en la reparación transvaginal de POP con malla de polipropileno monofilamento.
Materiales y Método: Estudio prospectivo entre septiembre de 2002 y septiembre de 2005 con 130 pacientes sometidas a reparación de POP, incluyendo histerectomía en 10 pacientes (11,53%). Adicionalmente 40 pacientes (30,76%)
y 10 (11,53%) se les colocó sling suburetral transobtutador (TOT) y retropúbico (TVT) respectivamente.
Resultados: El tiempo quirúrgico fue de 40-120 minutos, pérdida sanguínea <100 cc., tiempo de hospitalización 24-48
horas con seguimiento de 6-18 meses. Veintiséis (20%) presentaron complicaciones tales como dispareunia 10
(7,69%), erosión 03 (2,3%), constipación 03 (2,3%), seguido de dolor perineal, hematoma, polaquiuria y urgencia con
dos casos (1,53%) cada una. No se observó recurrencia.
Conclusión: La reparación transvaginal de POP con malla es un método seguro, eficaz y bien tolerado. Además, puede
asociarse con sling suburetral para corrección de incontinencia urinaria.
Palabras clave: prolapso, incontinencia, malla.
Abstract
Transvaginal repair of pelvic organ prolapse (POP) with monofilament polypropylene mesh
Objective: We describe our experience with transvaginal repair of POP with monofilament polypropylene mesh.
Materials and Methods: Prospective study between September 2002 – September 2005 with 130 patients. In all
patients we made transvaginal repair with mesh, including histerectomy in 10 patients (11,53%). Additionally in 40
patients (30,76%) and 10 patients (11,53%) we used transobturator and retropubic suburethral sling respectively.
Results: Operative Time: 40-120 minutes, blood loss < 100 cc. and hospital stay 24-48 hours with follow up: 6 – 18
months. Twenty six (20%) had complications: dyspareunia 10 (7,69%), mesh erosion 03 (2,3%), constipation 03
(2,3%). We also observed perineal pain, hematome, frequency and urgency with two patients (1,53%) each one. We
did not have any recurrence.
Conclusion: Transvaginal repair is a safe, effective and well tolerated technique that we can associate with concomitant suburethral sling for urinary incontinence.
Key Words: prolapse, incontinence, mesh.
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REPARACIÓN TRANSVAGINAL DE PROLAPSO...
Introducción
Los defectos del suelo pelviano constituyen un problema muy frecuente: se calcula que el 50% de las mujeres con hijos tiene algún tipo de pérdida del soporte pélvico y que una mujer que viva 80 años tiene una probabilidad de ser intervenida por incontinencia o prolapso
genital del 11%. El objetivo terapéutico en estos casos es
restablecer la normalidad anatómica preservando el eje
vaginal, así como la longitud y la función vaginal(1,2).
Existen nueve estructuras principales de tejido conjuntivo que suspenden los órganos pelvianos a partir de
la pelvis ósea y afectan a la función: 1. Ligamento uretral externo (LUE); 2. Ligamento pubouretral (LPU); 3.
Vagina suburetral (hamaca); 4. Arco tendinoso de la fascia pélvica (ATFP); 5. Fascia pubocervical (FPC); 6.
Zona de elasticidad crítica (ZEC); 7. Ligamento uterosacro (LUS); 8. Fascia rectovaginal (FRV) y 9. Cuerpo
perineal (CP). Tres fuerzas musculares actúan sincrónicamente contra estas estructuras proporcionando el
grado de tensión adecuado: una posterior hacia la placa
del elevador (PE), otra inferior por el músculo elevador
del ano (MEA) y otra anterior por el músculo pubococcígeo (MPC)(3,4). Lo que proporciona la estructura y
forma al sistema del suelo pelviano es la «tensión» de
los tejidos conjuntivos. La laxitud en algunas o en todas
estas estructuras de tejido conjuntivo puede afectar a la
posición o la función de los órganos. Por consiguiente,
el cirujano que repara defectos del suelo pelviano ha de
abordar todas las estructuras lesionadas dentro de los
compartimentos anterior, medio y posterior considerando el problema desde un punto de vista integral. Un ligamento suspensorio como el LPU, ATFP o LUS no puede
repararse mediante sutura. Las mallas actúan irritando
los tejidos para formar un neoligamento colágeno alrededor del material implantado(5). En los últimos años se
han confeccionado mallas más flexibles y de mayor
maleabilidad, tal es el caso de las mallas de monofilamentos de polipropileno (tipo 1 según la clasificación de
mallas sintéticas, Cuadro No. 1), las cuales han sido
ampliamente utilizadas para reparación quirúrgica de
defectos de pared abdominal. Es el caso de las hernias
inguinales, y sobre todo las incisionales, entre otras(6,7).
Con el mismo principio de reforzar paredes, se han utilizado en uroginecología, específicamente en la reparación de prolapsos, tanto de compartimientos anterior, central
y posterior. De esta forma se podría disminuir la recurrencia,
ya que con técnicas tradicionales fluctúa entre 5 y 40%(8).
Cuadro No. 1: Clasificación de mallas sintéticas
Macroporo: Poro mayor de 75 micrones.
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REV VEN UROL
Microporo: Poro menor de 75 micrones.
PABLO SÁNCHEZ M. Y COL.
A continuación presentamos nuestra experiencia en
la reparación transvaginal de defectos de piso pélvico
con malla de polipropileno monofilamento.
Población y método
Se realizó un estudio prospectivo durante el período:
septiembre 2002 – septiembre 2005, en 130 pacientes con
prolapso de órgano pelviano (POP) del Servicio de
Urología del Instituto Docente de Urología intervenidas
quirúrgicamente mediante corrección con malla de polipropileno monofilamento (Gynemesh®, prótesis sintética
no reabsorbible) con abordaje transvaginal. La evaluación
preoperatoria incluyó historia médica y examen físico con
evaluación ginecológica, examen de orina con urocultivo
y evaluación urodinámica. Se utilizó profilaxis antibiótica
con Ciprofloxacina, 100 mg./endovenoso/una sola dosis.
La analgesia utilizada fue ketoprofeno 100 mg., endovenoso cada 8 horas sólo el primer día (SOS dolor). A todas las
pacientes se les explicó previamente en qué consistía el
procedimiento quirúrgico a realizar. La anestesia utilizada
fue: Peridural (100 casos) y General (30 casos). Todas firmaron consentimiento informado, con control en consulta externa entre los 7 y 14 días, 30 días, 3-6 meses, 12
meses y 18 meses. Además se mantuvo comunicación telefónica si era necesario.
Vol.52 Julio - Diciembre 2006
Figura 1. A) Medida de plantilla circular de malla de
polipropileno. B) Colocación plantilla circular de
malla de polipropileno para corrección de POP de
compartimiento anterior.
A
B
La Técnica quirúrgica empleada fue:
A) En aquellos casos con POP de compartimiento
anterior:
1) Posición de litotomía con las piernas colocadas en
los estribos, con medias de compresión en las extremidades inferiores.
2) Incisión sobre pared vaginal anterior desde 1 cm.
por debajo del meato uretral hasta fondo de saco
anterior y utilización de separadores de Scott para
retracción de labios genitales y bordes de incisión.
3) Movilización y ascenso de la vejiga con disección
e identificación de la fascia periuretral y fascia periuterina (en casos de pacientes sin histerectomía previa).
4) Disección lateral e identificación arcos tendinosos
de los músculos obturadores.
5) Previamente se ha confeccionado una plantilla circular de malla de polipropileno de cinco centímetros
de diámetro (Figura 1-A) la cual se fija mediante
material de sutura poliglactin 910 (Vycril®) lateralmente a los arcos tendinosos de los músculos obturadores, anteriormente a las fascia periuretral y posteriormente a la fascia periuterina. En aquellas pacientes con antecedente de histerectomía, el extremo posterior de la malla se suturó al fondo de saco posterior.
(Figura 1-B).
medio se utiliza la misma posición de reparación
de compartimiento anterior.
En pacientes con prolapso uterino se realiza histerectomía vaginal y posteriormente se procede a la
corrección del defecto de piso pélvico. En aquellas
con histerectomía previa que cursan con prolapso de
cúpula vaginal, se realiza una incisión horizontal en
fondo de cúpula con exéresis de cicatriz anterior. Los
pasos de separación y disección de estructuras pelvianas son similares a los descritos en el punto A,
pero los límites anatómicos de la disección son los
ligamentos uterosacros posteriormente, lateralmente
los arcos tendinosos de los músculos elevadores del
ano y anteriormente el cuerpo perineal. Se utilizó
plantilla de malla de polipropileno en forma de “T”,
con rama horizontal de 11 cms. de longitud por 1 cm.
de ancho y rama vertical 8 cms. de largo por 5cms.
de ancho. (Figura 2-A). La rama horizontal se fija
mediante material de sutura poliglactin 910
(Vycril®) lateralmente a los ligamentos uterosacros
B) En los casos de POP de compartimiento
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REPARACIÓN TRANSVAGINAL DE PROLAPSO...
Figura 2. A)Medidas de plantilla de malla en forma
de “T”. B) Colocación de Plantilla de Malla en forma
de “T” para reparación de compartimiento medio.
Figura 3. A) Medidas de plantilla rectangular de
malla de polipropileno B) Colocación de plantilla rectangular de malla de polipropileno para corrección
de POP de compartimiento posterior.
A
A
B
B
y posteriormente a cúpula vaginal. La rama vertical
se fija lateralmente al arco tendinoso de los músculos
elevadores del ano y anteriormente al cuerpo perineal. (Figura No. 2-B).
señaladas en el punto anterior (Figura No. 3-B).
38
C) POP de compartimiento posterior:
Resultados
1) Posición de litotomía con las piernas colocadas en
los estribos, con medias de compresión en las extremidades inferiores.
2) Incisión longitudinal sobre pared vaginal posterior
y utilización de separadores de Scott para retracción
de labios genitales y bordes de incisión.
3) Las estructuras anatómicas a identificar que constituyen los límites de disección son:
•Anteriormente: Fascia periuterina ( en casos de preservación de útero) o fondo de saco anterior (en
casos de histerectomía previa).
•Lateralmente: Músculos elevadores del ano.
•Posteriormente: Cuerpo Perineal.
4) Previamente se ha confeccionado una plantilla
rectangular de malla de polipropileno de nueve por
tres centímetros (Figura No. 3-A) la cual se coloca
longitudinalmente y se fija mediante material de
sutura poliglactin 910 (Vycril®) a las estructuras
La mediana de edad fue de 48-92 años (media: 69
años) y paridad 2 – 6 (media: 4). Cincuenta pacientes
(38,46%) además presentaban incontinencia urinaria de
esfuerzo (IUE), por lo que se agregó corrección quirúrgica con cincha suburetral transobturatriz (TOT) a 40
pacientes con IUE tipo I y II y cincha suburetral retropúbica (TVT) a 10 pacientes con IUE tipo III.
REV VEN UROL
El tiempo quirúrgico fue 40 minutos para reparación
de compartimiento anterior y posterior respectivamente,
60 minutos para compartimiento medio y 140 minutos en
aquellos casos que incluía histerectomía. Pérdida sanguínea entre 50cc. y 200 cc. (media: 100 cc.), tiempo de hospitalización de 24-48 horas, con inicio de vía oral y deambulación a las 6 y 12 horas respectivamente. El tiempo de
seguimiento fue de 6 – 18 meses (media: 1 año), dentro
del cual 26 pacientes (20%) presentaron complicación.
PABLO SÁNCHEZ M. Y COL.
Cuadro 2. Variables evaluadas
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Cuadro 3. Distribución según tipo y grado de prolapso pélvico
Cuadro 4. Complicaciones
(Cuadro 2).
De un total de 130 pacientes, 110 (86,61 %) presentaron defecto de compartimiento anterior, seguido de 19
(14,61%), de los cuales nueve (6,92%) cursaban con prolapso de cúpula vaginal y diez (7,69%) con prolapso uterino, en estas últimas se realizó histerectomía. (Cuadro 3)
No se presentó ninguna complicación durante el
acto quirúrgico. Durante el seguimiento postoperatorio
diez pacientes ((7,69%) presentaron dispareunia,
seguido de tres (2,3 %) con erosión de vagina, en las
cuales sólo se realizó corte y reajuste de la malla.
Además tres pacientes refirieron constipación (2,3%),
seguido de hematoma, frecuencia y urgencia con 1,53%
cada una (Cuadro No. 4).
Discusión
La coexistencia de prolapso de órganos pelvianos
(POP) e incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) ocu-
rre por debilitamiento del piso pélvico. Esta condición
es frecuentemente reconocida en mujeres multíparas,
obesidad, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y
alteraciones del metabolismo del colágeno, entre
otras(9,10). Bai y cols. demostró la relación entre el grado
de prolapso pélvico y el riesgo de IUE sintomática,
resaltando la importancia de una cuidadosa evaluación
ginecológica, así como estudio urodinámico antes de la
reducción de cualquier POP(11, 12).
El principal objetivo de la corrección quirúrgica es
la restauración de la anatomía del piso pélvico, con la
mínima morbilidad posible y resultados satisfactorios
perdurables en el tiempo(13,14).
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REPARACIÓN TRANSVAGINAL DE PROLAPSO...
Varias técnicas han sido descritas, incluyendo abordajes abdominal, vaginal y laparoscópicos, cada uno con sus
respectivas ventajas, desventajas y morbilidad(15, 16, 17).
Algunos autores han descrito la reparación de piso pelviano con abordaje transvaginal y uso de mallas sintéticas,
tanto en defectos de compartimiento anterior, central y
posterior, siendo el objetivo terapéutico restablecer la normalidad anatómica preservando el eje vaginal, así como la
longitud y la función vaginal(13,15,18). En el caso del compartimiento anterior, Richardson fue el primero en reforzar
los defectos laterales con 4 a 6 puntos colocados con una
exposición del arco tendíneo(19). Nicita en 1998 nos
muestra una técnica de tratamiento del cistocele, sea con
defecto medio o lateral, mediante una malla que se ancla
en ambos arcos tendíneos hacia los lados, posteriormente
en el cuello del útero (si éste se conserva) y anteriormente en el cuello vesical (a nivel del ángulo uretro-vesical).
La malla se corta a la medida y se anclan con material
monofilamento no reabsobible. Sus resultados son buenos, aunque con seguimiento a un plazo relativamente
corto, promedio 14 meses, pero sin recurrencia ni en el
cistocele ni incontinencia urinaria recurrente o de novo(20).
Migliari en 1999 insertó una malla mezcla de polipropileno y vycril, rectangular de 5 x 5 cms aproximadamente
anclada en cuatro puntos de polipropileno, dos anteriores
en la inserción pubiana del ligamento pubouretral y dos
posteriores en la parte más proximal de los ligamentos
cardinales. Un total de 13 (86,66%) de 15 mujeres se
hicieron continentes, no hubo recurrencia del cistocele,
pero una de ellas hizo una falla en el segmento posterior(21). Peter Sand en el año 2001, estudió dos grupos de
pacientes con defectos del segmento anterior, uno con la
manera clásica de puntos de Vycril separados en la fascia
con plicatura de ésta y el otro grupo con colocación de una
malla de poliglactin 910 por debajo del ángulo uretrovesical, con el extremo posterior en el fondo de saco vaginal anterior. Al año, un 43% de las pacientes sin malla
tuvieron recurrencia vs. 25% en aquéllas que usaron
malla. La presencia de un sling suburetral adicional para
corregir incontinencia urinaria mejoró aún más el resultado con disminución de la tasa de recurrencia(22).
En los casos de defecto de compartimiento central,
la mayoría de los estudios han incluido un número insuficiente de pacientes y muchos otros han hecho seguimientos cortos, pero las tasas de curación en general son muy
elevadas, incluso mayores que en el cistocele. En nuestra
casuística aquellos casos con prolapso uterino, se les realizó simultáneamente histerectomía vaginal y posterior
reparo con malla, lo cual contribuye a disminuir significativamente la tasa de recurrencia.
En el año 2005, De Tayrac realizó un estudio sobre
reparación de POP de compartimiento posterior mediante
combinación de suspensión bilateral a los ligamentos
40
REV VEN UROL
sacroespinosos y colocación de malla de polipropileno al
cuerpo perineal y ligamentos sacroespinosos, sin asociación a reparo fascial posterior ni miorrafia, con tasa de
curación de 92,3%, siendo las complicaciones más frecuentes la erosión vaginal (12%) y dispareunia de novo
(7,7%), sin reportar infección postoperatoria(23). En el año
2006, Sentilhes realizó un estudio con catorce pacientes
sometidas a reparación de POP de compartimiento posterior, sin reportar ninguna recurrencia ni complicación postoperatoria durante un tiempo de seguimiento de 13 meses
(rango: 3 – 32,9 meses)(24).
Algunos autores han descrito como principal complicación la erosión de pared vaginal con exposición de la
malla entre 3,8% y 7,5%(8,1)1, particularmente Dwyer y
cols. en el 2004 señala una tasa de 9% de erosión vaginal(25). En el año 2005 Achtari y cols. concluyen que la
experiencia del cirujano y la edad del paciente son los dos
principales factores de riesgo para desarrollo de erosión
vaginal(26). En ese mismo año De Tayrac publicó los resultados de su estudio de 87 pacientes con POP de compartimiento anterior sometidas a reparación vaginal con malla,
con tasa de cura de 91,6% y recurrencia de 2,4%, sin episodios de infección postoperatoria y con incidencia de
erosión de malla de 8,3%, las cuales requirieron escisión
parcial de la malla(27). En el año 2005 Baessler señaló que
las complicaciones más frecuentes en la reparación de
compartimiento anterior fueron infección, absceso retropúbico, fistula vesico-vaginal, dolor pelviano crónico y
retención urinaria, mientras que para compartimiento
posterior fueron infección, dolor pelviano y dispareunia(28). Collinet y cols. reportó en 2006 una incidencia de
12,27% de exposición de malla, siendo los dos principales factores de riesgo la asociación a histerectomía y la
extensión de la colpotomía(29). En ese mismo año
Benhaim reportó una incidencia de erosión de malla de
10%(30), mientras que De Tayrac realizó un estudio con
230 pacientes con POP de compartimientos anterior y
posterior con un tiempo de seguimiento de 10-19 meses,
reportando curación en 92,3 % de los casos con tasas de
recurrencia de 6,8% y 2,6% para cistocele y rectocele respectivamente, siendo las complicaciones más frecuentes
dispareunia de novo (12,8%) y erosión vaginal
(6,3%)(31).En nuestra casuística, la reparación transvaginal
de POP con malla demostró ser una técnica sencilla, efectiva, con tiempo de hospitalización breve y rápida recuperación. Ninguna paciente presentó recurrencia. Sólo 26 de
nuestros pacientes (20%) presentaron complicación, siendo las más frecuentes dispareunia con 7,69%, erosión de
vagina y constipación con 2,3% respectivamente, seguido
de dolor perineal, hematoma, polaquiuria y urgencia con
1,53% cada una. Además, destacamos 50 casos (38,45%)
con asociación a técnica quirúrgica para IUE, lo cual no
significó un incremento de la incidencia de morbilidad
intra o postoperatoria coincidiendo con Rodríguez y cols.
PABLO SÁNCHEZ M. Y COL.
quienes en el año 2005 realizaron un estudio de reparación transvaginal de POP con malla combinado con cura
de IUE con sling suburetral, refiriendo que esta última
no aumenta la tasa de complicaciones ni compromete la
eficacia y resultados de la técnica empleada para reparo
de POP(32).
Conclusiones
Se demuestra que puede ser seguro e igualmente eficaz la asociación de mallas en la corrección de defectos
del piso pélvico e incontinencia urinaria. Sin embargo,
deberá comunicarse más adelante el seguimiento a largo
plazo, además de continuar sumando pacientes con esta
técnica combinada, para lo cual estamos realizando un
seguimiento prospectivo.
Actualmente no se debiera discutir el beneficio de
disminuir la recurrencia de los prolapsos al utilizar mallas
protésicas de refuerzo.
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REVISTA VENEZOLANA
DE UROLOGÍA
Revista Venezolana de Urología Vol.52 N° 2 (2006)
Trabajo original
DISFUNCIÓN ERÉCTIL EN VARONES CON
LESIÓN MEDULAR DORSAL SEVERA
*Jesús M. Rodríguez R.
*
Médico neurocirujano del Instituto de Neurología y Neurociencias Aplicadas (San Bernardino), Profesor de Neuroanatomía
en la Facultad Médica de Caracas, Universidad Central de Venezuela.
Correspondencia: [email protected]
Resumen
Objetivo: recuperación o mejoramiento de actividad sexual en lesionados medulares varones con secuelares paraplejia
y disfunción eréctil.
Población y método: pacientes con tal diagnóstico que acudieron entre noviembre 2003 y noviembre 2005 al Hospital
de Los Teques (Miranda) e Instituto de Neurología (Caracas), ambos en Venezuela. Se utilizaron dos concentraciones
de fármaco activo (C23H32N604S de 10 mg y de 20 mg) y dos placebos, una dosis c/3 días durante un mes cada uno;
total: 4 meses por paciente. En frecuencia de uso de dosis se tomó en cuenta que la enzima inhibida PDE-5 tiene actividad fisiológica importante como para afectarla constantemente en estos casos.
Resultados: 34 iniciaron el estudio, 24 lo completaron. De los 14 que lograron tener y mantener relaciones completas
(58,33%), 7 tenían erecciones escasas previamente; del resto 5 tenían menos de 3 meses lesionados en médula y 2 cerca
de 6 meses. Los 14 mantienen actualmente coitos aceptables (5 con dosis de 10 mg y el resto con 20 mg). La mitad de
los no respondedores reportaron erecciones recién traumatizados y que esto desapareció pocos meses después. Ningún
paciente logró relaciones completas mientras no usó fármaco activo. Efectos indeseables y complicaciones: dificultad
para distinguir colores, taquicardia, uno desarrolló uretritis no gonocócica y un caso del 2003 sufrió de ruptura (“fractura”) peneana durante una relación inusual.
Conclusión: el estudio sugiere posibilidades farmacológicas inmediatas para esta secuela de difícil aceptación en varones jóvenes parapléjicos y en sus parejas.
Palabras clave: disfunción eréctil, paraplejia.
Abstract
Objective: recuperation or improvement of sexual activity in paraplegic men with erectile dysfunction.
Methods: patients performing exclusion/inclusion criterion between November 2003 and November 2005 at Hospital
General de Los Teques and Instituto de Neurología (Caracas, Venezuela) were enrolled in this randomized, doubleblind, placebo-controlled study. Active pharmacotherapy used: anti PDE-5 so called C23H32N6O4S in 10 or 20 mg
concentration.
Results: 24 of 34 initial cases completed the study. Fourteen of them (58,33%) gained complete sexual activity (himself total satisfaction and in his couple); in this 14 fortunately cases, seven had scarce erections previously, five had
less than three months with medullar hurt and two near six months of it: all of them actually maintain acceptable coitos (5 with 10 mg and the rest with 20 mg stat). In 10 failed this scheme, fifty percent of them had penile erection nearly
after injury. Any patient improved satisfactorily with placebo and the collateral and secondary effects were acceptable,
a severe complication was a penile rupture during an unusual sexual relation.
Conclusions: this study suggests contiguous pharmacological possibilities for this sequelar deficit, unacceptable by
paraplegic young men and by their couple.
Key words: erectile dysfunction, paraplegia.
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DISFUNCIÓN ERÉCTIL EN VARONES...
Introducción
Los pacientes que sufren lesiones graves en médula
espinal dorsal (con pérdida de función sensomotriz en
tronco y extremidades inferiores) padecen una serie de
secuelas que empeoran su situación: trastornos tróficos
(úlceras de decúbito), gastrointestinales (gastritis,
ulcus dispepsias en general), pérdida de masa muscular, vejiga neurógena, incontinencia fecal, tendencia a
hipotensión arterial, a infecciones respiratorias y urinarias, etc., y también disfunción eréctil, lo cual es muy
elocuente en el grupo etáreo afectado (hombres jóvenes) dado que impide la actividad sexual y por tanto
también la reproductiva(14,35,68,73,75).
La erección peneana depende de factores anatómicos
(órgano eréctil), hormonales (niveles de testosterona, oxitocina, prolactina y otros), urológicos (estado del pene y
próstata), cardiovasculares (tensión arterial, frecuencia
cardiaca, uso de antihipertensivos), neurológicos (reflejo
bulbocavernoso, sensibilidad cutánea, sistema nervioso
simpático y parasimpático), psicológicos (atracción por
pareja, somatización), edad y otros: todos son también
afectados por ciclos circadianos naturales e inducidos en el
hombre(2,5,22,43). La erección tiene propiedades antiespásticas
en pacientes con lesión medular(60,72,79,80).
El órgano eréctil está conformado por los dos cuerpos cavernosos del pene (el cuerpo esponjoso es el que
contacta con la uretra), posee por tanto estructura vascular-endotelio, músculo liso y adventicia(26) y una compleja innervación simpática, parasimpática y de nervios
somáticos, que al estar en balance le confieren su propio
tono(21,24,44,65,82). Su irrigación arterial es dada por la arteria
cavernosa profunda, de la cual parten las arterias helicínas hacia trabéculas cavernosas, forman una densa red
de capilares arteriales y luego venosos, de los cuales se
forman las venas cavernosas. Si disminuye el tono muscular liso cavernoso por influjo parasimpático, se dilatarán las arterias helicínas, llenándose de sangre los cuerpos cavernosos, lo cual se traduce en aumento de volumen peneano y por tanto, de su dureza: eso es erección,
la cual perdura no sólo por el llenado sino por la restricción en el vaciado venoso.
A nivel del sistema nervioso central: las aferencias
táctiles, visuales, acústicas y olfatorias, los recuerdos y
fantasías eróticas llegan al córtex entorrinal, piriforme y
complejo nuclear amigdalino del sistema límbico, luego
al hipotálamo en el área preóptica media, núcleo paraventricular, zona incerta (formatio reticularis diencefálica) y sustancia gris periacueductal(64,81). En última instancia el área medular adyacente a su cono y sus nervios
raquídeos es la que de manera directa permite el reflejo
espinal de erección, con el óxido nítrico como transmi-
44
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sor(52,74). Después de cesar los estímulos eróticos, la liberación de óxido nítrico desde los nervios parasimpáticos
peneanos disminuye.
Inductores de erección los tenemos en nuestro cuerpo: la oxitocina del núcleo paraventricular hipotalámico(6,23,25), óxido nítrico (del endotelio), hormonas melanocitoestimulante, ACTH y otros; también tenemos inhibidores propios: encefalinas, actividad simpática, prolactina(8,25). Caso especial es la serotonina, que de acuerdo a
la circunstancia actuará como inductor o como inhibidor.
Si el estímulo es suficiente, la inicial vasodilatacion
en cuerpos cavernosos (con subsiguiente aumento de su
volumen) produce compresión contra la túnica albugínea, baja el calcio intracelular, se libera más óxido nítrico (con acción relajante y cuyo sustrato es la L-arginina), disminuye más la contracción del músculo liso
cavernoso y así se mantiene la erección; ultraestructuralmente hablando, además del citado transmisor(2,5,17,19, 54,58,59)
existen otros involucrados determinantes: el guanosin
monofosfato cíclico o segundo mensajero (GMPc) que
es una fuente energética, la enzima guanilatociclasa que
mantiene sus niveles(46,63) y la fosfodiesterasa 5 (PDE-5)
la cual es una isoenzima natural necesaria para muchos
procesos metabólicos normales, cuya acción peneana
consiste en disminuir o desdoblar al GMPc(34); por eso si
es inhibida, ella dispondrá de más GMPc para, por ejemplo, mantener por mas tiempo y vigor la erección.
Esas PDE también descomponen en sus monofosfatos al primer mensajero energético (adenosin monofosfato cíclico o AMPc). A nivel neuroquímico la erección
entonces depende de la funcionalidad en tipo y oportunidad de los neurotransmisores involucrados(4,7, 12) los cuales al alterarse inician la cadena de eventos que se expresan clínicamente como disfunción eréctil, es decir, en
esencia la impotencia sexual es por un trastorno de la
parte del sistema nervioso involucrada(5).
Disfunción eréctil (DE): hasta 1993 mencionada
como “impotencia sexual” se refiere a erección inexistente o presente pero insuficiente en calidad y/o tiempo,
lo cual impide tener adecuadas relaciones sexuales. Es
un fracaso masculino en lograr una relación sexual completa (con orgasmo) y satisfactoria (con sensación de
bienestar postcoital en ambos miembros de la pareja)
debido a alteraciones (ausencia, presencia parcial o presencia adecuada pero de insuficiente duración) en la
erección peneana.
Para la medición de DE se usan muchas escalas, una
de ellas es el International Index of Erectile Function(76)
que consiste en una serie de preguntas previas al tratamiento, las cuales evidencian presencia de erecciones,
JESÚS M. RODRÍGUEZ R.
de orgasmos, de deseo sexual y de bienestar logrado con
la relación sexual; cuando se indica tratamiento se mide
la evolución con el perfil de acto sexual diseñado por
Miller en el 2000.
Las PDE más conocidas son: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 y 11
las cuales se resumen así:
PDE-1: presente en el desarrollo embrionario de casi
todos los tejidos, en SNC norma la organización citoesquelética durante mielinización(37); el subtipo PD-1a se
ubica en córtex e hipocampo (CA-1 y CA-2), el PDE-1b
en la región estriatal y giro dentado, y el PDE-1c en epitelio mucosal olfatorio. PDE-2: con tres subtipos, se
encuentra en córtex adrenal y cerebral regulando la
natriuresis (aldosterona) o en área cardiaca y sistema
olfatorio(87). PDE-3: con dos subtipos, el primero en músculo liso, plaquetas y tejido cardíaco, el segundo en adipocitos e hígado(28). PDE-4: en cerebro (centros que controlan humor, emesis y transducción olfatoria), linfocitos
pulmonares (regulan inflamación allí), células Sertoli
(atenúan respuesta a la FSH), tienen relación con diabetes insípida(33,83). PDE-5: más específica para GMPc, con
secuencia nucleotídica muy parecida a PDE-6; presente
en músculo liso vascular y visceral (regula allí niveles de
GMPc) y plaquetas, disminuye la resistencia vascular
pulmonar en neonatos(32). PDE-6: son varias, presentes
en fotorreceptores retinales. PDE-7: relacionada con
PDE-4, presente en músculo esquelético y en linfocitos.
PDE-11: ubicadas en músculo esquelético, próstata, testículo, órganos y vías urinarias(40).
con moderación, ocasiona menos efectos secundarios
por ser más afín a PDE-5, es de corta duración (unas 4
horas). Se tomó en cuenta para la decisión la ficha técnica de cada fármaco y los trabajos comparativos disponibles en la literatura(48).
En cuanto a secuelas por injurias medulares, es muy
usada la clasificación de la Asociación Americana de
Injurias Espinales –ASIA- (1) que lo hace así:
ASIA A: sin preservación de función sensitivomotriz, ASIA B: con alteraciones sensitivomotrices que con
rehabilitación y ayudas externas no impiden la mayoría
de las actividades de vida diaria habituales y ASIA C:
con alteraciones sensitivomotrices que aunque presentes
no impiden las actividades de vida diaria habituales.
Disfunción eréctil (DE) se puede presentar en cualquiera de los tres tipos secuelares, paradójicamente en la
práctica diaria se ven algunos casos con ausencia de erecciones en los ASIA C… y a algunos con actividad sexual
frecuente en los tipos A sin asistencia farmacológica15.
Los pacientes más difíciles de tratar son los ASIA A,
pues no es fácil aceptar estar parapléjico de por vida con
todas las demás consecuencias que esto implica (señaladas
al inicio del presente artículo), su médico tratante siempre
es el neurocirujano que lo atendió desde un principio y a él
se dirige ante cualquier nueva situación sea de su especialidad o no: rehabilitación, escaras, neumonías, infecciones
urinarias, depresiones y disfunción eréctil.
Inhibidores de PDE: lo hacen en mayor grado en las
que adelante se mencionan pero también actúan –menos
notoriamente- sobre otras PDE. Hay varios para cada
una de ellas: vimpocetina para PDE-1, mulrinone para
PDE-3, zaprinas, imidazopiridina, dipiridamol (antitrombótico) y los “afiles” para PDE-5, etc.(28,29,41,77). Sus
efectos secundarios más comunes esperados son: gastroenterales (náuseas), vasodilatación general (mareos,
cefalea y congestión nasal), a veces dificultad en visualización de colores(18,50,51,53,55,56,84).
Población y método
Ninguno de los tres afiles disponibles (sildenafil, tadalafil o vardenafil) actúan exclusivamente sobre PDE-5,
también lo hacen en menor grado sobre las otras. De allí
sus temporales efectos secundarios: elevación de tensión
arterial, trastornos visuales, alteraciones musculares y
renales; sin embargo en general todos son bien tolerados.
Criterios de exclusión:
En este trabajo se escogió al C23H32N6O4S con
nombre químico: monoclorhidrato de 2-[2etoxi5(4etilpiperacina1sulfonil)-fenil]5metil7propil3H-imidazo[5,1f]-[1,2,4] triacina4ona. Las razones fueron las siguientes: puede ser ingerido luego de comer o tomar alcohol
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Criterios de inclusión:
Varones con 18 o más años de edad, parapléjicos y
con disfunción eréctil secuelares de lesiones medulares
dorsales debido a heridas por arma de fuego, evaluados
y compensados por Medicina Interna, Urología y
Neurocirugía, con 6 o más semanas después del trauma
y con manejo actual ambulatorio.
DE previa al trauma, desinterés en recuperación por
parte del paciente o de su pareja, ausencia de pareja,
depresión refractaria, psicopatías, narcoadicción.
Alteraciones cardiovasculares, hepáticas, renales, enterales, prostáticas, infecciones de alto riesgo, escaras
complicadas. Intolerancia a los fármacos a ser usados o
a sus excipientes superficiales (polietilenglicol, celulosa,
óxido férrico y dióxido de titanio) o estructurales (celulosa, sílice, magnesio y crospovidona). Lesiones traumáticas importantes genitales. Uso de los siguientes fárma-
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DISFUNCIÓN ERÉCTIL EN VARONES...
cos: nitratos, quimioterapia, antirretrovirales, hormonas,
bloqueadores alfa, antimicóticos orales (“azoles”), anticoagulantes, donadores de óxido nítrico. No aceptación de
posibilidad de efectos indeseables muy poco probables y
transitorios: cardiovasculares como arritmias, hipertensión arterial, hipotensión arterial, isquemia cerebral; visuales (fotofobia, borrosidad, encandilamiento, conjuntivitis),
lumbago, mialgias, enterales. Exclusión transitoria mientras se resuelven intercurrencias como: infección urinaria o
de órganos genitales, lesiones cutá-neas en ellos, uso de
sondaje intravesical transuretral permanente.
Se incluyó a todos los pacientes seleccionados con
tales criterios que acudieron entre noviembre de 2003 y
noviembre de 2005 a la consulta de Neurocirugía en el
Instituto de Neurología y Neurociencias Aplicadas
(Caracas) y en el Hospital General de Los Teques (estado Miranda), ambos en Venezuela.
Se utilizaron fármacos diferentes en tabletas: polivitaminas, complejo B, inhibidor de PDE-5
C23H32N6O4S de 10 mg. y de 20 mg. Se prepararon 50
kits (destinados de a uno por paciente), c/u con 4 envases codificados numéricamente conteniendo 10 tabletas
de un mismo fármaco (o sea, cada kit, tenía 10 tabletas
de cada medicamento seleccionado). Ingreso al grupo:
al azar, a cada persona que ingresaba se le reservaba un
kit pero el contenido del envase (que se le entregaba para
treinta días) no era conocido; la dosificación era una
tableta cada tres días, es decir 10 tabletas por mes. Los
pacientes ignoraban cuál envase contenía nutrientes y
cuál fármaco activo pero, sabían que recibirían de ambos
en los 4 meses que duraba el esquema propuesto.
Plan de trabajo: luego de dar la información completa, cada paciente y su pareja por separado llenaron un
cuestionario inicial ad hoc inspirado en los puntajes
mencionados antes para medir DE y firmaban su consentimiento: entonces recibían el envase con una decena de
tabletas. A los treinta días regresaban a consulta y llenaban cada uno igual por separado sendos cuestionarios de
control y se les entregaba el nuevo fármaco; así sucesivamente hasta completar las 4 formas o sea, 4 meses.
Información al paciente y su pareja: acerca de la
erección como acto reflejo y la importancia de la manipulación a partir de 20 minutos de ingerido el fármaco
hasta una hora después, explicación de la sensación de
satisfacción propia y a la pareja como un hecho psicoorgánico, cuidados generales propios para parapléjicos y
en áreas sin percepción algésica como los genitales, no
detener otros tratamientos conocidos, y que en caso de
presentar o sospechar efectos inesperados, suspender
preventivamente el esquema y comunicarse de inmediato. Finalmente se indicó la importancia a la sinceridad en
46
REV VEN UROL
respuestas para beneficio de otros lesionados.
Resultados
34 pacientes iniciaron el estudio, pero hubo 10 que
fueron luego excluidos: 2 no volvieron, 2 presentaron
rash cutáneo intenso luego de ingerir el fármaco (después se evidenció que en ambos el alergeno era complejo B y no el inhibidor PDE-5), 2 modificaron el esquema propuesto a su antojo, 3 desarrollaron depresión
severa persistente y uno falleció por posible tromboembolismo pulmonar; por tal razón los resultados se basan
en los 24 que sí completaron el estudio.
Las variables estudiadas fueron: edad, nivel de lesión
medular y existencia o no de erecciones previas; una vez
iniciado el proyecto, las variables de resultados fueron:
mejoría parcial o completa de disfunción eréctil, respuesta con uso de nutrientes y dosis de anti PDE-5 mínima que produjese respuesta adecuada, reaparición de
eyaculación y presencia de complicaciones o de efectos
secundarios.
En la tabla 1 se exponen los resultados del ensayo.
Cada paciente es señalado con número en orden ascendente, la edad es expresada en años, el nivel de lesión se
refiere a nivel medular dorsal (D) y no vertebral (T), el
tiempo transcurrido entre ésta y su ingreso al estudio se
mide en semanas (S) y meses (M), DE se refiere a disfunción eréctil, nutrientes a las polivitaminas y complejo B, antiPDE a los inhibidores de fosfodiesterasa 5 y en
la columna de efectos secundarios y complicaciones, DT
se refiere a dificultad para distinguir colores, RP a ruptura peneana y UNG a uretritis no gonocócica.
Las edades de los 24 que completaron el estudio se
ubicaron entre 21 y 35 años (edad media: 28 años), las
lesiones medulares estaban entre D-6 y D-11, el tiempo
entre lesión y entrada al estudio estuvo entre 6 semanas
y 10 meses. Nueve de ellos tenían breves erecciones al
inicio del estudio, ninguno superó su DE con nutrientes,
sólo hubo mejorías no funcionales en siete de ellos.
Con el uso de anti PDE-5 hubo 14 (58,33%) que
lograron mejorar y tener relaciones completas hasta
ahora (5 con 10 mg. y 9 con 20 mg.), dos de ellos las reiniciaron parcialmente con nutrientes; la mitad de ellos
tenía erecciones espontáneas (muy breves) y la otra
había dejado de tenerlas menos de un mes antes de entrar
al estudio. Cinco tenían entre 6 y 12 semanas de la
lesión, dos entre 4 y 6 meses y siete entre 6 meses y un
año de ella.
En los 10 no recuperados (de los cuales cinco presentaron erecciones los primeros meses postrauma y tenían
JESÚS M. RODRÍGUEZ R.
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Tabla 1. Tratamiento de DE en varones con lesión medular dorsal severa
más de 3 meses de DE al ingresar al estudio) se logró
mejoría parcial e insuficiente en algunos de ellos.
Sólo dos recuperaron capacidad eyaculatoria apropiada (lesión en D-6 y D-7, menos de 7 semanas de la
herida por arma de fuego y con erecciones cortas previas
al esquema) y representan el 8,3% de los 24 ó el 14,2%
entre los 14 recuperados.
En cuanto a efectos indeseables y complicaciones
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DISFUNCIÓN ERÉCTIL EN VARONES...
durante el estudio: se presentó taquicardia en un paciente
de unos 5 minutos duración, lo cual no se repitió; dos
pacientes con dificultad para distinguir colores de unas dos
horas de duración que desapareció luego de la tercera
ingesta del fármaco anti PDE-5, un caso con uretritis no
gonocócica tratada y con suspensión temporal de la
secuencia, y una ruptura peneana durante relación sexual
compleja.
Discusión
cuencia cardiaca), nivel sérico de prolactina y testosterona (en reposo), revisión de reflejo bulbocavernoso, de
próstata y de genitales externos, descarte de
depresión/angustia, de traumatismos perineales severos
y averiguar interés por parte de la pareja del paciente. El
uso de inhibidores de PDE-5 debe hacerse sólo si es
necesario, pues al disminuir la isoenzima siempre se
están interrumpiendo temporalmente otras secuencias
fisiológicas dependientes de ella y de otras con estructura química parecida.
Las características fisiopatoclínicas de la DE han
sido estudiadas por muchos autores(3,30,62,67,70) y esto ha
sido objeto de eventos multidisciplinarios para regular
sus criterios diagnósticos (National Institute of Health
Consensus Statement of Impotence, en los Estados
Unidos y otras). Es de etiología multifactorial, afecta a
muchas personas(66) aunque no tantas como algunas
publicaciones no confirmadas quieren hacer ver (sin
negar el significativo número de adultos contemporáneos que la presenta); con evidentes consecuencias psicológicas, físicas y sociales(69), al disminuir la calidad de
vida de quien la padece, contribuye a que aparezcan
otros trastornos crónicos como la depresión, el insomnio
y la somatización. Hasta hace menos de una década se
decía que su causa predominante era psicógena, hoy
sabemos que tal etiología es minoría, ocupando lugar
destacado la neurovasculógena, es decir, causa orgánica(66). Son factores de riesgo para sufrir de DE: edad,
enfermedades cardiovasculares, diabetes, tabaquismo y
uso de medicamentos para esas enfermedades, también
el presentar otras patologías no tratadas: ulcus, artritis,
alergias, etc.; el envejecimiento no es per se causa de
DE, sino que al disminuir un poco el interés en la actividad sexual (además de los cambios orgánicos propios de
la senectud y de patologías asociadas), se modifica la
erección(49,57).
El Dr. F. Giuliano es un investigador con amplia
experiencia clínica en inhibidores de PDE-5 desde hace
más de una década, en 1999 reportó un trabajo
(Sildenafil Study Group) en el Annals of Neurology(42)
usando otro anti PDE-5 en lesiones de diversa índole y
severidad. En 2006 publicó en la revista Neurology un
trabajo hecho para Bayer, Smith Kline y Grupo
Vardenafil(45) titulado “Efficacy and safety of vardenafil
in men with erectile dysfunction caused by spinal cord
injury”; allí incluyó 418 casos (con tomas diarias del fármaco durante 3 meses y reportes diarios escritos por
parte de los pacientes), con lesiones a distinto nivel sin
especificar éstas (“por arriba de T-12, o por debajo de
ese nivel”) y con secuelas diferentes; la finalidad del
proyecto se evidencia en su título. De sus 155 casos más
complicados (posiblemente comparables a los 34 de este
trabajo) recolectados en 66 centros de todo el mundo
(vs. 2 del presente) se pueden equiparar dos resultados
comunes y parecidos: disfunción eréctil recuperada en
56% (vs. 58,33 de aquí) y eyaculación reaparecida (8%
de ellos y 8,3% del presente): esto prueba que ambos
estudios concluyen lo mismo a pesar de que uno fue
financiado por fabricantes y el presente es totalmente
independiente.
La etiología más frecuente de lesiones medulares
dorsales severas en hombres la constituyen los accidentes y después las heridas penetrantes, bien sea por objetos punzantes o debido a heridas por arma de fuego, en
ellas hay sección física y/o funcional de la médula, con
pérdida de funciones bajo su nivel por ser interrumpidas
las vías motrices y sensitivas (schock medular, o sea,
arreflexia, atonía músculovasculoligamentaria, analgesia, anestesia, banda de hiperestesia, parálisis, incontinencia fecal y retención urinaria), con posterior recuperación de algunos reflejos medulares y primitivos como
el de erección.
Se logró mejorar la disfunción eréctil en un grupo de
pacientes que no tenían posibilidad alguna de tener relaciones sexuales y menos aún, satisfactorias; las ventajas
de la vía oral vs. desventajas (efecto sistémico e interacciones medicamentosas) depende de cada caso en particular. El inhibidor de fosfodiesterasa 5 usado fue bien
tolerado; los nutrientes utilizados no tuvieron resultados
alentadores puesto que la causa de ésta DE es netamente orgánica.
Para su tratamiento se debe hacer una revisión clínica integral neurológica, urológica, cardiovascular y de
cualquier otra especialidad involucrada en el paciente,
los énfasis son en área cardiaca (tensión arterial, fre-
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REV VEN UROL
Conclusiones
Se confirma lo encontrado por otros autores en el
2001: el nivel y severidad de lesión medular no necesariamente predice la función sexual posterior.
El control de la disfunción eréctil en parapléjicos
varones no mejora su motricidad, pero contribuye a
mejorar su calidad de vida y permite la posibilidad de
JESÚS M. RODRÍGUEZ R.
engendrar descendencia. Tratamientos más precoces,
por más tiempo y con dosificación más frecuente posiblemente sean más eficaces.
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REVISTA VENEZOLANA
DE UROLOGÍA
Revista Venezolana de Urología Vol.52 N° 2 (2006)
Trabajo original
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA LITIASIS
URETERAL CON ONDAS DE CHOQUE
*Francisco Fariñas G.,**Germán Spinetti D.,***Dr. Robert Lam L.,***Dr. Daves Lam L.
*
Profesor Asociado
**
Adjunto
***
Residente
Cátedra Clínica Urológica y Servicio de Urología Hospital Universitario de Caracas Escuela Luis Razetti Facultad de Medicina
Universidad Central de Venezuela
Resumen
Objetivo: Evaluación de la Litotripsia extracorpórea en el tratamiento de la litiais ureteral.
Población y métodos: Desde el 2-12-1988 hasta el 31-12-2003 tratamos quirúrgicamente 80 casos de litiasis ureteral
mediante litotricia extracorpórea con ondas de choque. 46 casos estaban ubicados en el uréter lumbar, 17 casos en el
uréter ilíaco y 17 en el uréter pélvico. El tamaño promedio de 80 cálculos fue de 1,27 cms. en el diámetro vertical y de
0,6 cms. en el diámetro horizontal para 77 cálculos. El promedio de ondas de choque fue, 4.107 a una intensidad de 19
kv. De los 80 casos tratados, pudimos controlar prospectivamente durante los 3 meses siguientes al procedimiento litotritor, 56 pacientes.
Resultados: encontramos 44 libres de litiasis, es decir 78,57% de éxito, sin embargo seis casos ameritaron maniobras
complementarias durante el acto de litotricia, representando 8,92 %. Cinco pacientes persistieron con su litiasis inmodificable, de ellos tratamos en la discusión. En tres pacientes quedaron litiasis residual menor de 5 mm, mientras que
en los otros cuatro la litiasis residual superó los 5 mm.
No tuvimos complicaciones.
Conclusión: La litrotripsia extracorpórea se perfila como una técnica adecuada y segura de tratamiento de la litiasis
ureteral.
Palabras Clave: Uréter, Litiasis, Litotricia Extracorpórea por Ondas de Choque.
Abstract
Objetive: To evaluate efficacy of Extracorporeal Shock Wane Lithotrypsy (SWL) in treatment of ureter lithiasis.
Population and methods: From 2-12-1988 until 31-12-2003, we operated 80 patients suffering of lithiasis in the ureter applying them Extracorporeal Shock Wave Lithotrypsy.
Results: 46 patients, had the calculi in the Lumbar ureter, 17 in the Iliac ureter and 17 in the Pelvic ureter. The average size of the stones was 1, 27 cms long and 0, 6 wide. The average of shock wave was 4.107 and the intensity 19 Kv.
We followed 56 patients for at least three months, after the surgical treatment, 44 were stone free, 78.6 % of success
rate, however 6 of them, were submitted to complementary endoscopic maneuvers, 8,92 %. 5 patients had the stone
without modifications. Others 3 had residual stone, less than 0,5 cms and 4 had residual stone, higher than 0,5 cm.
We did not have complications.
Conclusion: SWL is an adecuate technique in the treatment of uretral lithiasis.
Key Words: Ureter, Lithiasis, Shock Wave Lithotrypsy
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Vol.52 Julio - Diciembre 2006
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA LITIASIS...
Introducción
El uréter es el conducto entre el riñón y la vejiga. Se
origina del conducto mesonéfrico, conocido como yema
ureteral, a medida que asciende en el embrión por la
pared dorsal. Histológicamente tiene 3 capas, externa o
serosa, media o muscular e interna o mucosa(8). De los 24
cms que mide el uréter, casi 10 cms, corresponden al
segmento lumbar. Los siguientes 6 cms, atraviesan la
región Ilíaca, y se conoce como segmento Iliaco.
A su entrada a la pelvis ósea, el uréter se conoce
como uréter pélvico, representado por una extensión de
aproximadamente 8 cms. El trayecto intravesical del
uréter es de aproximadamente 3 cms. y se le denomina
intramural.
Frangos(15), establece que el problema de reportar
una frecuencia real de la litiasis urinaria se basa en que
los estudios americanos al respecto, muestran estadísticas muy variables en cuanto a los sitios geográficos
realizadas, así como en relación con parámetros de
raza y sexo.
La litiasis ureteral por definición, es aquélla que se
localiza en el trayecto ureteral, es decir, por debajo de la
unión ureteropielica y antes de la desembocadura del
uréter en la vejiga.
La importancia de enfocarla separadamente, se basa
en el hecho de los graves efectos que provoca sobre el
riñón, al cual es capaz de destruir en forma más acelerada que cualquier litiasis localizada en el órgano renal;
sobre todo cuando dos eventualidades se asocian a ella:
1.- Infección urinaria. 2.- Obstrucción total del uréter. En
esas circunstancias, la vida del riñón se acorta aceleradamente y es donde el tratamiento adecuado puede revertir
la ruta hacia un daño irreversible(27). Es aceptado a nivel
mundial, que las litiasis urinarias son expulsables en el
75% de los casos, siendo necesario tratar quirúrgicamente al 25% restante(39).
Es alrededor de los años 80, que la invención de un instrumento endoscópico, por el Profesor Pérez Castro(33), le
permite al urólogo abordar bajo visión directa el uréter;
éste ha sido perfeccionado de tal manera que puede realizarse el acto quirúrgico, en muchos casos, ambulatorio
y sin anestesia. Su uso, combinado con cualquier otro
instrumental de extracción o destrucción de la litiasis,
nos permiten solucionarlas a través de la vía natural en
un porcentaje mayoritario(5,11,35,36,37).
Una mayor revolución terapéutica se logra, cuando le
aplican ondas de choque extracorpóreas a la litiasis ureteral(30).
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El propósito del presente trabajo es demostrar la eficacia de la litotricia extracorpórea con ondas de choque,
para tratar quirúrgicamente las litiasis del uréter.
Pacientes y método
Desde el 2-12-1988 hasta el 31-12-2003, los pacientes tratados personalmente aplicando ondas de choque
para tratarles litiasis en el uréter, fueron revisados y
actualizados.
De un total de 549 casos de litotricia, 137 casos fueron realizados en dos institutos privados del área metropolitana de Caracas. En el Hospital Universitario de
Caracas, dependiente de la U.C.V. se realizaron los 412
casos restantes. De ellos, 80 correspondieron a litiasis
del uréter. Se hizo seguimiento prospectivo hasta 3
meses a un total de 56, para reportar los resultados según
el índice de Clayman.
El promedio de edad fue de 42 (8 a 72 años). En
cuanto a sexo, 45 casos correspondieron al masculino y
35 al femenino. Respecto a la localización, en el uréter
izquierdo tuvimos 43 casos, en el derecho tuvimos 37.
Según la localización en el uréter, hallamos en uréter
lumbar izquierdo 28 casos, para el derecho 18. En uréter
ilíaco izquierdo 7 casos, para el derecho 10, y en uréter
pélvico izquierdo 8, para el derecho 9.
En tamaño promedio, los cálculos fueron de diámetro
vertical 1,27 cms. en 80 cálculos, (0.4-3 cms), el diámetro
horizontal fue 0.6 cms. en 77 cálculos (0.4-1.8 cms.). El
promedio de ondas de choque en 80 tratamientos fue 4.107
(1.000 - 7.100) y el de la intensidad de 19 Kv15,21. La manipulación instrumental preoperatoria o postoperatoria, fue
necesaria en 6 casos, para colocarles catéter que permitieron ubicar mejor la litiasis en la pantalla fluroscópica, dos
casos ameritaron colocarles catéter doble jota, incluye uno
de los seis anteriores, un caso se presentó con una nefrostomía percutánea previa, por riñón único y obstrucción
total. El mismo caso del doble jota y catéter para ver la
litiasis nos llevó a practicarle ureterorenoscopia, para
garantizar ausencia total de fragmentos, ya que el paciente
estaba en insuficiencia renal aguda obstructiva por tener
funcionando ese riñón solamente.
El acto anestésico fue por vía peridural en 75 casos,
general en cinco casos y un caso sometido a neuroleptoanestesia. De ellos a un paciente se le anestesió con peridural y luego general por prolongación del acto quirúrgico.
En los tres institutos donde realicé este trabajo, conté
con el mismo equipo de litotricia, cuya tecnología es
producida por la compañía Direx. La versión original de
este aparato, el Tripter X1, litotritor con un emisor
FRANCISCO FARIÑAS G.
supersónico de bujía fue instalada en el Hospital
Universitario de C.
La segunda generación (Foto 3) mejoró el mecanismo de fijación de la mesa al Tripter, así como los movimientos de ella, los cuales fueron automatizados en
todos los ejes a diferencia del modelo original, donde la
mesa sólo tenía automatizado el eje vertical. La tercera
generación, trajo incorporado el sistema de enfoque por
radiología, aunque acepta como opción, localización por
ultrasonido, facilitando la maniobra de alineación (Foto 4).
Vol.52 Julio - Diciembre 2006
do y pruebas de coagulación.
•Rx deTórax.
•Evaluación cardiovascular si era necesario.
•Asistir con 8 horas de ayuno al procedimiento, acompañado.
Alineación del equipo de litotricia:
Los equipos manuales de litotricia, ya no se usan. El
equipo de tercera generación, modelo Compact, realiza
automáticamente la alineación.
Al finalizar la maniobra de alineación, se procede bajo
Foto 1
Foto 2
Foto 4
Foto 3
anestesia regional general o sedación, a descargar ondas
de choque en forma simultánea a cada latido cardíaco,
automatismo que practica el equipo, una vez que recibe la
señal del sensor del corazón. La explicación de realizar
anestesia en la mayoría de nuestros casos, se basa en la
intensidad de presión de la onda de choque que descarga
el equipo, la cual llegó a rangos de 22 Kv, en casi todos
los procedimientos.
Los criterios para finalizar el tratamiento, radican en
varios parámetros:
Técnica quirúrgica:
Requisitos preoperatorios:
Los requisitos para la litotricia extracórporea en
nuestro estudio implicaron los siguientes parámetros como rutina:
•Diagnóstico radiológico con contraste por vía endovenosa o ureteral.
•Rx simple de abdomen inmediatamente previa al acto
quirúrgico.
•Exámenes de laboratorio: Hematología completa, glicemia, creatinina en sangre, urocultivo si estaba indica-
•Fragmentación de la litiasis
•Cambios en la forma de litiasis con dispersión en las
cavidades del riñón, o a lo largo del uréter (Foto 5)
•Desaparición de la litiasis
El tratamiento quirúrgico puede realizarse en forma
ambulatoria; sin embargo, muchos casos fueron hospitalizados por diversas razones, tales como diagnóstico de la
causa litiásica estando hospitalizados por otros especialistas, necesidad de someterlos a procedimientos complementarios diagnósticos o terapéuticos, procedencia lejana al
Hospital Universitario de Caracas, complicaciones dolorosas durante o inmediatamente después del tratamiento.
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53
Vol.52 Julio - Diciembre 2006
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA LITIASIS...
Foto 5
De los 56 pacientes, 39 estaban libres de litiasis a los
3 meses, sin procedimientos complementarios, equivalente al 69,64 %.
Pacientes libres de litiasis a los 3 meses con procedimientos complementarios: 5, cifra que significó 8,92 %
de frecuencia.
Esto lleva el total de éxito a 44 casos, de 56.
Representando un 78,57 %.
Pacientes en los cuales las litiasis no fueron modificadas, cinco. De estos casos trataré en la discusión.
Preferimos la posición de decúbito dorsal para los cálculos del uréter superior y medio. En cambio, el decúbito
fue ventral, en muchos casos del uréter pélvico.
Frecuentemente usamos diuréticos, por vía endovenosa, para ayudar a la toma de decisión en cuanto a finalizar
el procedimiento, basados en la desaparición de la litiasis.
Sin embargo, en varias oportunidades esto conllevaba a
colocar sonda de Foley por vejiga llena e imposibilidad
para micción espontánea.
Nunca utilizamos medicamentos con la intención de
influir en el peristaltismo ureteral(10).
El seguimiento posterior al tratamiento se hace basándose en radiología.
La gran mayoría de nuestros procedimientos se realizaron en pacientes libres de infección; sin embargo, en algunas oportunidades se realizó el tratamiento litotritor, y nos
enteramos tardíamente que el urocultivo había sido positivo.
Aunque no tuvimos que lamentar resultados fatales,
enfrentamos crisis de sepsis, obligando a tratamientos
más enérgicos, previa hospitalización. Fue una desagradable experiencia la vivida en un caso con pocas semanas de embarazo, no diagnosticado y sometido a litotricia. Aproximadamente una semana después, se produjo
el aborto espontáneo. Estoy convencido de la influencia
del acto quirúrgico en esa evolución.
Resultados
Los resultados se tabularon, mediante el seguimiento
prospectivo de todos aquellos casos donde el autor estuviera involucrado, como cirujano o asistente.
De los 80 casos realizados pude seguir prospectivamente en forma confiable 56 casos.
54
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Litiasis residual menor de 5 mm., se hallaron en tres
pacientes, para 5,35 % y mayores de 5mm.en otros cuatro casos reflejando 7,14 %.
No tuvimos ninguna complicación durante los procedimientos de litotricia.
Discusión
El tratamiento quirúrgico de la litiasis ureteral nació con
la cirugía convencional, el 2 de agosto de 1869, por
Gustave Simon de Heidelberg(25). La cirugía mínimamente
invasiva empezó alrededor de 1980, cuando Alken, P.1 estableció las bases de la cirugía percutánea para la litiasis
renal, la cual fue ampliada desde el punto de vista técnico
por el Profesor Pérez Castro, H. quien desarrolló los principios técnicos del ureterorenoscopio completando el abordaje quirúrgico endoscópico del Uréter Iliaco y Pélvico,
imposible en forma directa, por vía percutánea lumbar.
A estas innovadoras técnicas también se le han hecho
mejorías substanciales, tanto en los equipos de visión,
como en la energía utilizada para fragmentar los cálculos(9,17,20,29,41), pero a pesar de ello, sus complicaciones(2,13,24) y
el hecho de ser invasivas, las colocan con cierta desventaja
ante la litotricia extracorpórea por ondas de choque(21).
Originalmente, fue descubierta por el Profesor Chaussy,
C.(7) cuyo modelo inicial fue modificado y mejorado(6,32,40).
Su uso como tratamiento exclusivo de la litiasis ureteral(34),
tiene un éxito entre 60 y 80%, pudiendo considerarse terapia de elección en cualquier caso, según Aso(3). Más aún,
utilizándola combinadamente con la endourología, ha
logrado solucionar el 95% de los casos de litiasis urinaria
en países desarrollados, dejando para la cirugía convencional sólo el 5% de los casos. A pesar de sus fallas(18) su indicación formal para los casos de uréter ha sido respaldada
por innumerables trabajos(4) y quizás su uso sólo no esté justificado en las siguientes situaciones: Anomalías estructurales que impidan el paso de fragmentos a través del Uréter,
pacientes cuyo peso exceda los 180 Kgs.(16), en niños muy
FRANCISCO FARIÑAS G.
pequeños es necesario usar aditamentos o técnicas especiales, para poder aplicarles ondas de choque con los equipos
convencionales(12,14,28) y en ausencia de función renal.
Cuando la litiasis no es visible a los Rx y el equipo no
dispone de ultrasonido, se hace necesario colocar catéteres
para inyectar material de contraste. La experiencia inyectando contraste por vía endovenosa no satisface nuestras
expectativas de mejorar la visibilidad del cálculo.
Los efectos colaterales de la litotricia extracorpórea
son inexistentes(23). En sus inicios le atribuyeron ser
causa de hipertensión arterial, ruptura de órganos,
hemorragia intra o extraparenquimatosa, etc.(26,31) de
todas esas secuelas se ha confirmado únicamente, la
hemorragia intra o extraparenquimatosa, sin embargo,
no es óbice para contraindicar el procedimiento, ya que
muy pocos casos necesitan tratamiento médico o quirúrgico invasivo. El trabajo de Sofras(38) demostró, que
en 2 pacientes con hemofilia a quienes se les aplicó
litotricia, no hubo complicaciones.
Litotricia es el tratamiento quirúrgico de la litiasis urinaria más económico, cuando logramos solucionar el caso
con una sola sesión(22).
neo sea menor del 30 %, las posibilidades de expulsar fragmentos por una unidad renal es poco creíble.
Nuestras estadísticas de éxito total en el 78,57 % de los
56 casos, están en el tope del rango de 60 a 80 % reportado
a escala internacional, (34) aunque nuestro hospital por ser
sede de postgrado está involucrado en la docencia y obligado a desarrollar la llamada curva de aprendizaje en todo ser
humano, aumentando el índice de error, sin olvidar las deficientes condiciones como trabajamos los dedicados a asistencia pública.
Referencias
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Cuando es necesario dos o más sesiones, su costo supera al de la litotricia endoscópica(19).
7.
La falta de un eficiente mecanismo de control prospectivo en nuestros centros asistenciales, así como el hecho de
que en uno de los centros privados, la mayoría de los médicos tratantes, no respondieron al cuestionario de información respecto al seguimiento de sus pacientes, redundó en
que sólo el 70 % de los casos tratados, pudieron ser incluidos en la estadística.
8.
9.
10.
El porcentaje de 69,64% libres de litiasis a los tres
meses, sin maniobras complementarias, pudo ser reflejo del
argumento docente tácito en el párrafo siguiente.
11.
Nuestros resultados en el porcentaje de uso de procedimientos auxiliares, 8,92 %, así como de falla total, se ubican bien en el contexto de los reportes mundiales, avalando
el trabajo mancomunado que varios urólogos venezolanos
hemos hecho en estos centros de prestación de salud.
Quiero resaltar los atenuantes involucrados en los 5 casos,
donde no logramos modificar las litiasis en tamaño, clasificándolas como fallas.
13.
Tres de ellos tenían la función renal abolida, mal comprobada en la evaluación preoperatoria; por esa razón sostengo que no estaba indicado realizarles litotricia. Cuando
la función renal está tan deteriorada que en un radiorenograma con Hipurán marcado con Iodo 131, el flujo sanguí-
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REVISTA VENEZOLANA
DE UROLOGÍA
Revista Venezolana de Urología Vol.52 N° 2 (2006)
Reporte de caso clínico
TUMOR RETROPERITONEAL DE CÉLULAS GERMINALES. A propósito de un caso
*Eliézer Meleán, * Francisco Carvelli, * Eleazaida Grillo, * Francisco Chang, * Rosana Maita, *
Oswaldo Noriega, ****David Parada, ** David García, ** Gonzalo Parra, **Otto Moreira ,
** Alberto Páez, *** José Pardo
*
**
***
Residente del Postgrado de Urología. Hospital Vargas de Caracas
Adjunto del Postgrado de Urología. Hospital Vargas de Caracas
Jefe de Cátedra Postgrado de Urología. Hospital Vargas de Caracas. Adjunto del Servicio de Anatomía Patología. Hospital
Vargas de Caracas
Cátedra-Servicio de Urología del Hospital Vargas de Caracas. Universidad Central de Venezuela. Caracas, Venezuela
Introducción
de desde el flanco hasta la fosa ilíaca izquierda.
Los tumores de células germinales son poco frecuentes, representado del 1 al 2% de todos las neoplasias
en el ser humano(1), sin embargo son los de mayor incidencia entre los 20 y 35 años. Los primarios extragonadales
representan del 3 al 5 %(2) de todas las neoplasias de origen germinal, localizándose en orden decreciente en
mediastino, retroperitoneo sacro y glándula pineal.
Los estudios de laboratorio no mostraron alteraciones. Se realizó ecografía abdominal (Figura 1) diagnosticándose ureterohidronefrosis izquierda. Se indicó urografía de eliminación (Figura 2) apreciándose desviación lateral del uréter derecho con exclusión renal
izquierda, este hallazgo fue corroborado por gammagrafía renal.
Según su tipo histológico predominan los de extirpen no seminomatosos (83 vs 17 % 3) con una edad promedio de diagnóstico de 37 años para los seminomatosos y de 29 años en el caso de los no seminomatosos)3.
Estas lesiones se asocian a neoplasia intratubular germinal hasta en un 42 %(4).
Fig 1. Dilatación pielocalicial en el riñón izquierdo
Aunque se trata de lesiones infrecuentes, deben ser
consideradas en el diagnóstico diferencial de neoplasias
retroperitoneales como linfomas, sarcomas, carcinomas
poco diferenciados, etc(5). A continuación se presenta el
caso de un paciente cuya manifestación clínica inicial
fue dolor abdominal.
Caso clínico:
Paciente masculino de 21 años de edad quien consultó por presentar dolor lumbar izquierdo, tipo cólico, de
moderada intensidad, que atenuaba con el uso de analgésicos. Al examen físico se evidenció aumento de volumen de hemiabdomen izquierdo con tumoración ipsilateral, dolorosa, fija, de consistencia firme que se extien-
El paciente acude en malas condiciones generales
con clínica de tos, dificultad respiratoria y fiebre. Al examen físico se evidenció disminución de los ruidos respiratorios bilateralmente. Se realizó radiología torácica
(Figura 3) apreciándose imágenes nodulares múltiples
en ambos campos pulmonares. La TAC de torax demostró imágenes sugestivas de mt.
REV VEN UROL
57
Vol.52 Julio - Diciembre 2006
TUMOR RETROPERITONEAL DE CÉLULAS GERMINALES
Figura 2. Desviación ureteral derecha
Fig. 4. Tomografía de abdomen y pelvis
Fig. 3. Lesiones nodulares bilaterales en RX tórax
Fig. 5. Lesión ecomixta en el testículo izquierdo
Se realizó TAC de abdomen y pelvis (Figura 4) con
el hallazgo de un tumor retroperitoneal de densidades
mixtas, bien delimitado, que se extiende desde la
región lumbar izquierda hasta la fosa ilíaca izquierda
en sentido inferior y hasta la región lumbar derecha en
sentido lateral.
En base a estos hallazgos y por las características del
paciente se indicó ecosonograma escrotal (figura 5)
donde se apreció lesión ecomixta intraparenquimatosa a
nivel del testículo izquierdo. Se realizaron marcadores
tumorales con los siguientes resultados: B-HCG:
155.697,74 mU/mL .ALFAFETOPROTEINA: 221.65
ng/mL) LDH: 1521UI/L. Se diagnosticó tumor testicular
TXN3M1AS3 de posible origen no seminomatoso.
58
REV VEN UROL
Se realizó orquidectomía radicalla biosia reportó
teratoma quístico maduro y neoplasia intraepitelial germinal tubular (NIT) maligna en testículo izquierdo. Se
decidió realizar punción del tumor abdominal, la cual
concluyó carcinoma embrionario. El paciente fallece en
el postoperatorio tardío con clínica de distress respiratorio. La autopsia reportó: Tumor germinal mixto no seminomatoso: coriocarcinoma + carcinoma embrionario
(Figura 6) con afectación retroperitoneal y metástasis
linfáticas y a órganos vecinos.
Discusión:
Las neoplasias germinales, como se mencionó con
anterioridad, son poco frecuentes, representando aproximadamente el 2% de todos los cánceres que afectan al
humano. La etiología de las lesiones extragonadales aún no
ELIÉZER MELEÁN
Vol.52 Julio - Diciembre 2006
está completamente esclarecida, existiendo varías teorías
con respecto a su génesis(6). Se plantea su origen en células
pluripotenciales, en células germinales extragonadales o
que sean metástasis de lesiones testiculares involucionadas.
International Germ Cell Cancer Collaborative Group
(IGCCCG) en el grupo de mal pronóstico(14). El tratamiento en este estadio de la enfermedad se basa en la
quimioterapia con regímenes basados en cisplastino.
En el contexto de este paciente, quien se manifestó
con una lesión retroperitoneal los diagnósticos diferenciales que se plantearon fueron linfoma(7) , sarcoma de
tejidos blandos(8), carcinoma poco diferenciado(9), carcinoma metastático(10) entre otros. Sin embargo, las características clínicas (principalmente la edad) y los hallazgos obtenidos en el ultrasonido escrotal, la TAC torax –
abdomen y pelvis, sumado a la elevación de los marcadores tumorales, orientaron hacia el diagnóstico de un
tumor germinal de posible extirpe no seminomatosa (el
80% de los tumores no seminomatosos presentan elevación de la â-HCG ó la á-FP(11)).
Conclusión
Al evidenciarse la lesión testicular se indicó la realización de la orquidectomía radical izquierda. El espécimen de orquidectomía presentó una neoplasia intratubular germinal maligna, coincidiendo con los resultados
expuestos por Daugaard(12), quien reporta una incidencia
del 42 %. Esta lesión es considerada como una precursora del cáncer testicular(13). Se realizó la punción de la
lesión abdominal, reportando un carcinoma embrionario, respecto al cual la literatura reporta un predominio
de las lesiones de tipo no seminomatoso(3).
Nuestro paciente falleció a escasos días de establecerse el diagnóstico, en general la sobrevida de los
pacientes a los dos años con este tipo de tumores es de
70.8% en general, siendo de un 96.8% para los seminomatosos y de un 65.4% para los no seminomatosos(3).
Los tumores germinales extragonadales son neoplasias poco frecuentes, que deben ser consideradas en el
diagnóstico diferencial de lesiones intraabdominales
retroperitoneales unilaterales en el paciente joven.
Referencias
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Por las características del paciente se clasificó como
enfermedad avanzada y según la clasificación de la
9.
Fig. 6. Área de coriocarcinoma
10.
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DE
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