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3
Volumen 74
ISSN 0327-3326
Año 2009
Revista Argentina de
UROLOGÍA
Revista Argentina de Urología · Abril - Junio de 2009 · Vol. 74 · Pág. 95 a 140
Fundada en 1932
Actualización en estrategias de tratamiento con litotricia
extracorpórea por ondas de choque
Dres. Contreras, P.; Scherzer, D.
Traumatismos sexuales del pene. Resolución quirúrgica
Dres. Herrera, J. M.; Alvarez, P.; España, S.; Sanguinetti, H.; Vázquez, J.; Rizzi, A.; Mazza, O.
Vejiga psoica y reimplante ureterovesical por vía laparoscópica
Dres. Vitagliano, G.; Paterlini, J. E.; Villasante, N.
Criptorquidia. Nuestra experiencia en 10 años
Dres. Elías, R.; Paz, V.; Obaid, A.; Benítez, L.; Crocce, M.; Gutiérrez, M.; Galli, J.; Berraz, J.;
Figueroa, A.; Centurión, J.
Modelo de denervación cavernosa experimental en ratas
mediante electroablación
Dres. Mazza, O. N.; Sanguinetti, H.; Becher, E.; Brzezinski, M.; Aguilar, J.; Jalon, M.; Paglia, N.
Conducto ileal video-asistido: técnica quirúrgica
Dres. Vitagliano, G.; Ameri, C.; López-Fontana, G.
Liposarcoma perineo-escrotal
Dres. Mecca, R. J.; Marottoli, N. H.; Briend, S.; Malawka, S.; Macías, F. R.; Ambrosetti, F.
Hipertensión Arterial secundaria a estenosis pieloureteral bilateral
Dres. Fernández Sarabia, M. T.; Cardenal Escarcena, A.; Murillo Mirat, J.; Serrano, V. J.
ÓRGANO DE LA SOCIEDAD ARGENTINA DE UROLOGÍA
3
Volumen 74
Año 2009
Revista Argentina de
UROLOGÍA
Órgano de la Sociedad Argentina de Urología
Fundada en 1932
Revista Argentina de Urología
Vol. 74, Nº 3, año 2009
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Rev. Arg. de Urol. · Vol. 74 (3) 2009
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II
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Dr. Pablo Contreras
Comité de Defensa de los Intereses Profesionales
Comité de Relaciones Internacionales
Dr. Horacio Manuel Rey
Dr. León Bernstein Hahn
Comité de Educación Médica Continua
Comité de Residencias Médicas en Urología
Prof. Dr. Salomón Víctor Romano
Dr. Alberto Andrés Deparci
Índice
EDITORIAL
95 Estimados lectores
Dr. Pablo Contreras
96 Actualización en estrategias de tratamiento con litotricia extracorpórea por ondas de choque
Dres. Contreras, Pablo; Scherzer, Daniel.
ARTÍCULOS
ORIGINALES
101 Traumatismos sexuales del pene. Resolución quirúrgica. Evolución postoperatoria
Dres. Herrera, Juan Marcelo; Alvarez, Patricio; España, Sebastián; Sanguinetti, Horacio; Vázquez, José; Rizzi, Alfredo; Mazza, Osvaldo.
107 Vejiga psoica y reimplante ureterovesical por vía laparoscópica: reporte de un caso y revisión de la literatura
UROLOGÍA
PEDIÁTRICA
INVESTIGACIÓN
EN UROLOGÍA
COMUNICACIÓN DE
CASOS
Dres. Vitagliano, Gonzalo; Paterlini, Juan Esteban; Villasante, Nicolás.
112 Criptorquidia. Nuestra experiencia en 10 años
Dres. Elías, R.; Paz, V.; Obaid, A.; Benítez, L.; Crocce, M.; Gutiérrez, M.; Galli, J.; Berraz, J.; Figueroa, A.; Centurión, J.
118 Modelo de denervación cavernosa experimental en ratas mediante electroablación
Dres. Mazza, Osvaldo N.; Sanguinetti, Horacio; Becher, Edgardo; Brzezinski, Mariano; Aguilar, Jorge; Jalon, Martin; Paglia, Nora.
132 Conducto ileal video-asistido: técnica quirúrgica
Dres. Vitagliano, Gonzalo; Ameri, Carlos; López-Fontana, Gastón.
135 Liposarcoma perineo-escrotal
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 74 (3) 2009
Dres. Mecca, Ramiro J.; Marottoli, Nelson H.; Briend, Susana; Malawka, Sebastián;
Macías, Francisco R.; Ambrosetti, Fernando.
138
Hipertensión Arterial secundaria a estenosis pieloureteral bilateral
Dres. Fernández Sarabia, María Trinidad; Cardenal Escarcena, Antonio; Murillo Mirat, Jesús;
Serrano, Vicente Justo.
V
Index
EDITORIAL
ORIGINAL
ARTICLES
95
Dear readers
96
Shock Wave Lithotripsy. Treatment Strategies an Update
Dr. Pablo Contreras
Drs. Contreras, Pablo; Scherzer, Daniel.
101 Penis sexual injuries. Surgical resolution. Postoperative course
Drs. Herrera, Juan Marcelo; Alvarez, Patricio; España, Sebastián; Sanguinetti, Horacio; Vázquez, José; Rizzi, Alfredo; Mazza, Osvaldo.
107 Laparoscopic Ureteral Reimplantation With Psoas Hitch: Case Report and review
PEDIATRIC
UROLOGY
INVESTIGATIVE
UROLOGY
CASE REPORT
Drs. Vitagliano, Gonzalo; Paterlini, Juan Esteban; Villasante, Nicolás.
112 Cryptorchidism. Our experience during 10 years
Drs. Elías, R.; Paz, V.; Obaid, A.; Benítez, L.; Crocce, M.; Gutiérrez, M.; Galli, J.; Berraz, J.; Figueroa, A.; Centurión, J.
118 Experimental model of cavernosus denervation using electroablation in rats
Drs. Mazza, Osvaldo N.; Sanguinetti, Horacio; Becher, Edgardo; Brzezinski, Mariano; Aguilar, Jorge; Jalon, Martin; Paglia, Nora.
132 Laparoscopic ileal conduit: case report
Drs. Vitagliano, Gonzalo; Ameri, Carlos; López-Fontana, Gastón.
135 Perineo-scrotal liposarcoma
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 74 (3) 2009
Drs. Mecca, Ramiro J.; Marottoli, Nelson H.; Briend, Susana; Malawka, Sebastián;
Macías, Francisco R.; Ambrosetti, Fernando.
138
Arterial Hypertension secondary to bilateral ureteropelvic junction obstruction
Drs. Fernández Sarabia, María Trinidad; Cardenal Escarcena, Antonio; Murillo Mirat, Jesús;
Serrano, Vicente Justo.
VII
E ditorial
E d i tor i al
Estimados lectores
Dear readers
Como anticipamos en el número anterior, hemos modificado el reglamento de publicaciones según las pautas del International Commitee of Medical Journal Editors, a partir de este
número las publicaciones se harán según dichos criterios.
En Urología de adultos Herrera y col. del Hospital de Clínicas José de San Martín de
Buenos Aires comunican su experiencia en traumatismos sexuales de pene en un trabajo
muy bien documentado y con una casuística muy importante, dado lo infrecuente de la
patología. Vitagliano y col. del Hospital Alemán de Buenos Aires revisan los pasos claves
para la realización de una vejiga psoica y reimplante ureterovesical por vía laparoscópica y
nos ofrecen la primera comunicación, en nuestro país, de un conducto ileal realizado completamente por vía laparoscópica.
En la sección Urología Pediátrica, Elías y col. del Hospital Materno Infantil de Paraná
comunican su experiencia de 10 años en el tratamiento quirúrgico de pacientes con critporquidia inguinal.
Finalmente, como todos sabemos, los conocimientos surgidos de la investigación básica
son los motores de los cambios en medicina. Que este tipo de conocimientos se generen en
nuestro país y que sea nuestra Revista la encargada de difundirlos es un privilegio. Por ello
es una gran alegría incorporar a la Revista la sección Investigación en Urología que estará a
cargo del Prof. Dr. Osvaldo Mazza. En este número se presenta, del hospital de Clínicas General San Martín de Buenos Aires, un modelo de denervación cavernosa experimental en
ratas en las cuales se realizó neuroestimulación in vivo y estudios histológicos y de biología
molecular de las alteraciones del tejido cavernoso.
Dr. Pablo Contreras
Director de Comité de Publicaciones
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 74 (3) 2009
95
E ditorial
E d i tor i al
Actualización en estrategias de tratamiento con
litotricia extracorpórea por ondas de choque
Shock Wave Lithotripsy. Treatment Strategies an Update
Dres. Contreras, Pablo;
Scherzer, Daniel.
En la década del 80 los trabajos de Chaussy1 iniciaron una revolución en el tratamiento de la
litiasis urinaria con litotricia extracorpórea por ondas de choque (LEOC). En estos casi 30
años se han acumulado conocimientos acerca de la generación de las ondas de choque, los
mecanismos de fragmentación y las variables a tener en cuenta para mejorar los resultados.
El objetivo de esta comunicación es revisar las modificaciones en las estrategias de tratamiento a fin de obtener la mayor tasa libre de litiasis con el menor daño tisular.
Introducción
Existen 3 tipos básicos de generadores de LEOC: electrohidráulico, electromagnético y
piezoeléctrico. A su vez todos ellos cuentan con 4 elementos: fuente de energía; dispositivo
de focalización, medio de acoplamiento y sistema de localización de la litiasis.
Las ondas de choque están constituidas por una onda de presión positiva seguida
por una onda negativa. Podríamos simplificar diciendo que la fase positiva sería la responsable de los fenómenos de fatiga dinámica a los que es sometida la litiasis a través
de dos mecanismos: microfracturas debidas a la compresión-descompresión reiterada y
reflección de las ondas de choque dentro de la litiasis que eyectan material hacia fuera.
Las ondas negativas producirían los fenómenos de cavitación, es decir la violenta ruptura de burbujas en la interfase de la litiasis con el medio que horadan la superficie formando cráteres. Estos mecanismos asociados con otros que siguen siendo estudiados,
generan el resultado final que es la fragmentación de la litiasis.2-3
Si bien las ondas de choque ejercen su efecto sobre la litiasis, también generan alteraciones tisulares. Las principales modificaciones son hemodinámicas y están relacionadas con injurias vasculares directas y con la liberación de mediadores con efecto vasopresor como respuesta al mecanismo isquemia-reperfusión. Han podido comprobarse
áreas de isquemia transitoria en el riñón expuesto a las ondas de choque, hematomas
subcapsulares y cambios hemodinámicos que afectan el riñón tratado con disminución
de la tasa de filtración glomerular y del flujo plasmático renal y reducción del flujo plasmático renal en el riñón contralateral. 4-5-6-7
Modificaciones en las estrategias de tratamiento
Servicio de Urología del Hospital
Alemán, Buenos Aires, Argentina
96
Existe evidencia de que modificando la frecuencia, la intensidad y otras variables se
han logrado obtener mejores resultados en términos de la tasa libre de litiasis y daño
tisular. Sin embargo, es importante señalar que los estudios que aquí se mencionan han
sido realizados con dispositivos diferentes en cada ensayo, por lo cual los hallazgos no
necesariamente pueden ser extrapolados a otras fuentes de energía.8
Frecuencia de disparo
Paterson y col.9 hallaron en animales que al disminuir la frecuencia de disparo aumentaba
la efectividad de las LEOC. Esto se debería a que el aumento de la frecuencia se hace a
expensas de una disminución de la duración de la fase negativa de la SWL, responsable
de los fenómenos de cavitación. Estos hallazgos fueron corroborados in vivo por Pace y
col.10 que hallaron mejores resultados en litiasis >10 mm. utilizando 60 vs. 120 golpes
por minuto asociado con una disminución en las visitas a emergencias en los pacientes
que habían sido tratados con frecuencias más bajas.
Intensidad de las ondas
Zhou y col.11 demostraron in vitro que el ascenso escalonado de la intensidad aumenta de
manera significativa la conminución de la litiasis, objetivada mediante la generación de
fragmentos entre 2 y 4 mm. y disminuye la injuria vascular sin aminorar la efectividad
del método. Similares resultados obtuvo Lambert y col.12 que hallaron que el ascenso
escalonado y paulatino cada 500 disparos mejoró los resultados, disminuyó las complicaciones, y la necesidad de procedimientos complementarios y redujo la excreción de
beta 2 microglobulina (utilizado como marcador de daño renal).
Movilidad de la litiasis
Existe sólida evidencia de que, en riñón, a mayor movilidad de la litiasis menor poder
de fragmentación. Cleveland y col.13 hallaron una significativa relación in vitro entre la
movilidad de la litiasis y el poder de fragmentación, en la cual movimientos de más
de 20 mm. hacen que 3 de 4 golpes no den en el blanco. Eichel y col.14 en su serie de
370 pacientes hallaron que la anestesia disminuye la movilidad de la litiasis, mejora el
acoplamiento y disminuye la excursión respiratoria, logrando mejorar los resultados y
observaron que, como es de esperar, la experiencia del operador también influye en los
resultados. Sorensen y col.15 observaron que en litiasis ureterales altas < 2 cm. la anestesia
general se asoció con una mayor tasa libre de litiasis que la sedación intravenosa. Bergsdorf y col.16 comunicaron su experiencia con la utilización de una cincha, para limitar la
movilidad del riñón, con la que lograron aumento de la eficacia, reducción de la formación de hematomas, alta aceptación de los pacientes y no observaron complicaciones
asociadas con la cincha.
Anatomía y tasa libre de litiasis
En relación con la anatomía del cáliz inferior y la tasa libre de litiasis existe cierta
controversia en las comunicaciones. En el clásico estudio de Sampaio y col.17 para litiasis
entre 7 y 25 mm. en cáliz inferior, se establece que un ángulo infundíbulo pélvico agudo
puede ser un factor negativo para el éxito de una LEOC. Elbahnasy y col.19 hallaron que
cuando el ángulo infundíbulo pélvico es menor de 90 grados, la longitud del infundíbulo es > 3 cm. y el diámetro del infundífulo en </= 5 mm. o al menos el ángulo y la
longitud están alterados, la efectividad de la LEOC es del 50 % o menos. Sin embargo,
Madbouly y col.20 cuestionan estos resultados y concluyen que la anatomía del cáliz inferior no afecta los resultados post LEOC.
Küpeli y col.21 no hallaron relación entre la tasa de libre de litiasis y la anatomía del
cáliz superior.
En el estudio de Pareek y col.22 no se hallaron diferencias significativas entre la tasa
libre de litiasis y el índice de masa corporal, pero sí se hallaron diferencias cuando la
distancia entre la litiasis y la piel era mayor de 10 cm., si bien el estudio fue realizado
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 74 (3) 2009
97
con litos entre 5 y 15 mm. de cáliz inferior; los autores concluyen que los datos pueden
ser extrapolados a otros cálices.
Unidades Hounsfield (UH) y tasa de libre de litiasis
Existen diversas comunicaciones internacionales y en nuestro país, que confirman el
valor de la Tomografía Computada (TC) para predecir la composición y la resistencia
a la LEOC. En nuestro país, Billordo Pérez y col.23 hallaron in vitro que las UH permitían
diferenciar litiasis cálcicas de litiasis úrica y que valores < 1000 UH aumentaban significativamente el éxito del tratamiento. Nakada y col.24 hallaron in vivo que las UH permiten diferenciar claramente litiasis úricas de litiasis cálcicas. Joseph y col.25 al estudiar
30 pacientes con litiasis de más de 20 mm. concluyen que las UH ayudan a predecir
la resistencia a las ondas de choque. Litiasis con < 500 UH fueron completamente
fragmentas, entre 500 y 1000 UH se logró un 85,7 % de fragmentación y > 100 UH
un 54,5% de fragmentación. Un trabajo similar de Pareek y col.26 con litiasis entre 5 y
10 mm. confirmó estos hallazgos. La utilidad clínica de estos hallazgos debe todavía
ser establecida en las guías de práctica clínica. Una de las limitantes es la necesidad de
normas uniformes para la medición de la densidad, se recomienda realizar cortes de al
menos 3 mm. y utilizar un cajón de medición en el centro de la litiasis para evitar el
efecto de volumen parcial.
Si bien en la mayoría de las comunicaciones se considera como un éxito terapéutico la
presencia de fragmentos de </= a 5 mm. luego de LEOC, en el estudio de El-Nahas y
col.27 se observó que el 48 % de los pacientes con fragmentos clínicamente no significativos requerían algún tipo de procedimiento con un seguimiento de 10 años, es decir se
volvían significativos. Seguramente influye en sus resultados el uso de TC sin contraste,
que tiene una sensibilidad mayor para la detección de fragmentos que la Rx. simple.
El uso generalizado de TC sin contraste seguramente cambiará algunas definiciones y
quizás modifique las pautas de tratamiento.27
Fármacos
Diversos fármacos han sido investigados con el objetivo de aumentar o acelerar la tasa
libre de litiasis luego de LEOC. En la revisión sistemática de Schuler y col.29 se concluye que se necesitan mayores estudios prospectivos y randomizados para determinar los
fármacos y la duración de tratamiento óptimos. Sin embargo, tamsulosina, tamsulosina,
+ prednisona, nifedipina + deflazacort y Phyllantus niruri demostraron ventajas frente al
placebo en la tasa libre de litiasis, con una baja incidencia de eventos adversos. 29-30-31-32
En resumen, luego de más de 30 años, la ESWL sigue siendo una herramienta útil
para el tratamiento de la mayoría de las litiasis. Además de la calidad del generador, la
experiencia del operador para modificar las variables anteriormente citadas permitirá
obtener mejores resultados y disminuir las complicaciones.
B I B L I O G R A Fí A
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100
artículo original
or i g i nal A R T I C L E
Traumatismos sexuales del pene. Resolución
quirúrgica. Evolución postoperatoria
Penis sexual injuries. Surgical resolution.
Postoperative course
Aceptado para publicación Julio 2009.
Dres. Herrera, Juan Marcelo;
Alvarez, Patricio;
España, Sebastián;
Sanguinetti, Horacio;
Vázquez, José;
Rizzi, Alfredo;
Mazza, Osvaldo.
Hospital de Clínicas José de San Martín
(HCJSM). Servicio de Urología
Servicio Urología. División Urgencias.
HCJSM. CABA. Argentina.
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 74 (3) 2009
Introducción: Los traumatismos sexuales del pene, son lesiones de la túnica albugínea, cuando
el pene se encuentra en erección. El objetivo del trabajo es evaluar la presentación clínica, el
tratamiento quirúrgico y la evolución de los pacientes con diagnóstico de traumatismos sexuales
de pene en el HCJSM.
Material y Métodos: Entre febrero del 1.998 hasta mayo de 2.008 fueron internados e intervenidos quirúrgicamente en el Servicio de Urología del HCJSM, 28 pacientes con diagnóstico clínico
de fractura de cuerpos cavernosos. En este trabajo de tipo retrospectivo de datos recavados
sobre la historia clínica y protocolo quirúrgico, se analizarán las características clínicas, mecanismo de acción, tipo de fractura, abordaje quirúrgico y seguimiento. En este último se reevaluó
a los pacientes y se les realizó el cuestionario de IIEF-5 (Internacional Index for Erectil Function)
para evaluar su función eréctil.
Resultados: Veintisiete fueron traumatismos coitales y uno de ellos fue debido a masturbación
enérgica. El tiempo promedio de consulta fue de 10,8 horas (rango 2-26 horas)
Las manifestaciones clínicas más frecuentes fueron: hematoma (100%) juntamente con tumefacción, dolor inmediatamente después del traumatismo (90%), pérdida de la erección (completa
71.4% y parcial 17.8%).
En 4 pacientes se evidenció uretrorragia, por lo que fueron sometidos a uretrografías pre-quirúrgicas, diagnosticándose por este método lesiones uretrales a 3 pacientes. Estas se asociaron con
rotura de cuerpos cavernosos, dos al derecho y una cuando hubo rotura de ambos cuerpos. Tres
pacientes presentaron sólo lesión de la vena dorsal superficial del pene.
La vía de abordaje utilizada con más frecuencia fue la incisión subcoronal. Se dejó la sonda Foley
durante 48 horas en aquellos sin compromiso uretral (25 pacientes), y los 3 pacientes que presentaron compromiso de la misma se dejó durante 14 días. No se presentaron infección ni dehiscencia
de herida quirúrgica.
En esta serie la estancia hospitalaria varió entre 2-6 días (promedio 3,2 días). Se realizaron controles a los 2-7-14 días y alejados (entre 1 y 72 meses).
En todos ellos se valoró: dolor, curvatura peniana anormal, disfunción sexual eréctil (DSE) a través
del IEFF-5 y otros (cicatrices, placas, regiones de hipoestesia). Sólo 5 pacientes presentaron algunas
de esas manifestaciones, de forma aislada o combinada (dolor, curvatura, DSE). Los 5 pacientes
que presentaron DSE, fue moderada en 2 de ellos (IIEF-5=10) y leve en los 3 restantes (IIEF-5=19).
Todos ellos respondieron de manera efectiva a inhibidores de 5-PDE (Sildenafil 50 mg).
Conclusión: La fractura de pene es una entidad cuyo diagnóstico es eminentemente clínico, y muy
pocas veces son necesarios métodos complementarios. Su manejo debe ser quirúrgico e inmediato
para evitar complicaciones a mediano y largo plazo, dando excelentes resultados, menor tiempo de
hospitalización y permitiendo al paciente retomar su rutina sexual de forma temprana.
P A L A B R A S C L A V E : Pene; Traumatismo sexual; Cirugía.
101
Introduction: Penis sexual trauma are injuries to the tunica albuginea when the penis is erect. The
objective of this study is to evaluate the clinical presentation, surgical treatment and the outcome
of patients diagnosed with penile sexual trauma in HCJSM.
Materials and Methods: Between February 1998 and May 2008, 28 patients with clinical diagnosis
of fracture of the corpora cavernosa were hospitalized and underwent surgery in the urology department of HCJSM. In this work we obtained retrospective data of medical histories and surgical
protocols, analyzing the clinical characteristics, mechanism, fracture type, surgical approach and
monitoring by giving questionnaire IIEF-5 (International Index for Erectile Function) to patients to
assess erectile function.
Results: Twenty-seven were coital injuries and one was due to vigorous masturbation. The average
consultation time was 10.8 hours (range 2-26 hours)
The most common clinical manifestations were: hematoma an swelling (100%), pain immediately
after trauma (90%), loss of erection (71.4% complete and partial 17.8%).
In 4 patients urethral bleeding was evident, so they underwent preoperative urethrography. Urethral
injuries was diagnosed by this method in 3 patients. These were associated with rupture of corpora
cavernosa, two involved the right corpora and one both corpora. Three patients had only a lesion of
the superficial dorsal vein.
Subcoronal incision was de most frequently used surgical approach. Foley catheter was left for
48 hours in those without urethral commitment (25 patients), and in the three patients who had
urethral injuries was left for 14 days. There were no infections or wound dehiscence.
Hospital stay ranged from 2-6 days (mean 3.2 days). Postoperative controls were made at 2-7-14
days, and then between 1 and 72 months.
All of them were assessed on pain, abnormal penile curvature, erectile dysfunction (ED) through
IEFF-5 and others (scars, plaques and areas of hypoesthesia). Only 5 patients had some of these
events, either alone or in combination (pain, curvature, erectile dysfunction). In the 5 patients who
had ED, 2 cases were moderate (IIEF-5 = 10) and the remaining 3 were mild (IIEF-5 = 19). All of
them responded effectively to 5-PDE inhibitors (Sildenafil 50 mg).
Conclusions: Penile fracture is an entity whose diagnosis is eminently clinical, and rarely complementary methods are needed. Its management should be surgical and immediate to avoid
complications in the medium and long term. This gives excellent results, shorter hospital stay and
allowes patients to resume their sexual routine early.
K E Y W O R D S : Penis; Sexual injuries; Surgery.
I ntroducci ó n
La fractura de pene o de cuerpos cavernosos, es una patología traumática de observación poco frecuente en el
ámbito de la urgencia urológica.
La lesión consiste en la ruptura de la túnica albugínea,
con o sin compromiso del cuerpo esponjoso y uretra,
cuando el pene se encuentra en máxima erección.
OB J E T I VO S
Evaluar la presentación clínica, tratamiento quirúrgico, evolución de los pacientes con diagnóstico de trau-
102
matismos sexuales de pene en el Servicio de Urología
(HCJSM).
M aterial y m é todos
Entre febrero del 1.998 hasta mayo de 2.008 fueron internados e intervenidos quirúrgicamente en el Servicio de
Urología del Hospital de Clínicas José de San Martín,
28 pacientes con diagnóstico clínico de fractura de cuerpos cavernosos, basándose en los antecedentes relatados
por los pacientes, y las manifestaciones clínicas al ingreso por Guardia.
Puntuación
Durante los últimos 6 meses:
1
2
3
4
5
¿Cómo calificaría usted su certidumbre en conseguir y mantener
una erección?
Muy bajo
Bajo
Moderado
Alto
Muy alto
Cuando tuvo usted erecciones
con estímulo sexual, ¿con qué
frecuencia fueron suficientes para
la penetración?
Casi nunca o nunca
Mucho menos de la
mitad de las veces
Aproximadamente
Mucho más de la
la mitad de las
mitad de las veces
veces
Casi siempre o
siempre
Durante la relación sexual, ¿con
qué frecuencia pudo mantener la
erección después de penetrar a su
pareja?
Casi nunca o nunca
Mucho menos de la
mitad de las veces
Aproximadamente
Mucho más de la
la mitad de las
mitad de las veces
veces
Casi siempre o
siempre
Durante la relación sexual, ¿cuán
difícil fué mantener la erección
Extremadamente difícil
hasta la finalización de la misma?
Cuando usted intentó una relación
sexual, ¿con qué frecuencia fue
satisfactoria para usted?
Casi nunca o nunca
Muy difícil
Mucho menos de la
mitad de las veces
Difícil
Ligeramente difícil
Aproximadamente
Mucho más de la
la mitad de las
mitad de las veces
veces
No fué difícil
Casi siempre o
siempre
El IIEF-5 score es la suma de las preguntas 1 a 5. La puntuación más baja es 5 y la más alta 25.
Gráfico 1.
En este trabajo de tipo retrospectivo de datos recavados
sobre la historia clínica, protocolo quirúrgico, se analizaran las características clínicas (ruido, dolor, hematoma, detumescencia y/o uretrorragia), mecanismo de
acción, tipo de fractura, abordaje durante la resolución
quirúrgica, material de sutura utilizado, seguimiento a
largo plazo. En este último se reevaluó a los pacientes
y se les realizó el cuestionario de IIEF-5 (Internacional
Index for Erectil Function) para evaluar su función eréctil
(Grafico 1).
R esultados
De los 28 pacientes, 27 fueron traumatismos coitales, luego de deslizarse el pene por fuera de la vagina de
la pareja sexual. Uno de ellos fue debido a traumatismo
por masturbación enérgica. La edad de los pacientes variaron entre 15 y 53 años (media 34,5 años).
El tiempo promedio de consulta fue de 10,8 horas
(rango 2-26 horas).
Las manifestaciones clínicas más frecuentes que se
presentaron en este grupo de pacientes fueron hematoma (100%) juntamente con tumefacción, dolor agudo
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 74 (3) 2009
inmediatamente después del traumatismo (90%) y pérdida de la erección o detumescencia (completa 71,4% y
parcial 17,8%) (Tabla 1) (Fotos 1-2-3).
Manifestaciones Clínicas
Ruido (chasquido)
Dolor
Hematoma y tumefacción
Pérdida de Erección
• Completa
• Parcial
Uretrorragia
Pacientes Nº (%)
18 (64,3%)
25 (90%)
28 (100%)
20 (71,4%)
5 (17,8%)
4 (14,3%)
Tabla 1.
En 4 pacientes (alrededor del 14%) se evidenció uretrorragia, por lo que fueron sometidos a uretrografías
previa exploración quirúrgica, diagnosticándose por
este método lesiones uretrales a 3 pacientes, las que fueron corroboradas durante el acto quirúrgico. En todos
ellos se optó por la síntesis del defecto uretral de forma
103
Foto 1.
Foto 2.
Foto 3.
Foto 4.
Foto 5.
Foto 6.
primaria con sutura reabsorbible, y colocación de sonda
vesical Foley por 14 días.
En todos ellos, para la exploración quirúrgica fue
necesaria anestesia regional. La vía de abordaje utilizada con más frecuencia fue la incisión subcoronal (26
pacientes - Foto 4) vs. Longitudinal sobre la lesión (2
pacientes – Foto 5).
Una vez realizada la incisión, se drenó el hematoma
descubriéndose el compromiso de la túnica albugínea de
las estructuras cavernosas, cuerpo esponjoso o rotura de
la vena dorsal (Tabla 2).
Tipo de Fractura
C.Cavernoso Derecho
C.Cavernoso Izquierdo
Ambos
Rotura de Vena Dorsal Superficial
Pacientes Nº (%)
18 (64,3%)
5 (17,8%)
2 (7,2%)
3 (10,7%)
Tabla 2.
Las 3 lesiones uretrales se asociaron con rotura de
cuerpo cavernoso, dos al derecho y una cuando hubo
rotura de ambos cuerpos. En ninguno de los casos, los
defectos involucraban más del 50% de la circunferencia.
104
Luego se colocó en todos ellos sonda Foley para permitir una mejor identificación del cuerpo esponjoso.
Para la síntesis de las efracciones se utilizaron suturas de Poligalactina (Vicryl ®) (14 pac 50%), Polímero de Dioxanona (PDS ®) (9 pac 32%) y Polipropileno
(Prolene ®) (2 pacientes 7%), en todos ellos se realizaron
puntos separados. En los 3 pacientes que presentaron,
luego de la semiología intraoperatoria, sólo lesión de
vena dorsal superficial del pene (Foto 6), la hemostasia
fue controlada con electrocauterio y sutura de Poligalactina. En el caso de los pacientes con compromiso uretral
postraumático, se realizó síntesis del defecto con sutura
reabsorbible 4 o 5 ceros (Foto 7).
A 23 de los que fueron sometidos a exploración por
vía subcoronal se les realizó postectomía.
Se realizó vendaje moderadamente compresivo, se
dejó la sonda Foley durante 48 horas en aquellos sin
compromiso uretral (25 pacientes), y los 3 pacientes que
presentaron compromiso de la misma se dejó el catéter
transuretral durante 14 días.
En ninguno de los pacientes de nuestra serie se registró infección de herida quirúrgica ni dehiscencia de
la misma.
En esta serie la estancia hospitalaria varió entre 2-6
días (promedio 3,2 días). A los pacientes se les aconsejó
reposo sexual por 40-45 días.
Foto 7.
Foto 8.
Se realizaron controles, como postoperatorios habituales (2-7-14 días) y alejados (entre 1 y 72 meses)
(Fotos 8-9). En todos ellos se valoró: dolor, curvatura
peniana anormal, disfunción sexual eréctil (DSE) a
través del IEFF-5 y otros (cicatrices, placas, regiones
de hipoestesia). En ninguno de ellos se observó dificultad en la micción o síntomas relacionados con la
estenosis uretral, evaluados por uroflujometrías sin
alteraciones.
Veintitrés pacientes (82,1%) mostraron restitución
anatómica y funcional del pene de forma casi completa,
aunque la región del hematoma y sutura tardó varios
meses en desaparecer. Los 5 restantes presentaron algunas de las siguientes manifestaciones de forma aislada o
combinada (Tabla 3)
Manifestaciones Postoperatorias
Dolor
Curvatura
DSE
Otros
Pacientes Nº (%)
4 (14,3%)
4 (14,3%)
5 (18%)
5 (18%)
Tabla 3.
Es necesario destacar que los 5 pacientes que presentaron DSE, fue moderada en 2 de ellos (IIEF-5=10)
y leve en los 3 restantes (IIEF-5=19). Todos ellos respondieron de manera efectiva a inhibidores de 5-PDE
(Sildenafil 50 mg).
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 74 (3) 2009
Foto 9.
D iscusi ó n
Las fracturas de cuerpos cavernosos se consideran una
urgencia urológica, siendo su diagnóstico generalmente
sencillo. Este se hace en base a las manifestaciones clínicas obtenidas a través de la historia clínica del paciente y
el examen físico del mismo.1-4-7 En algunas oportunidades, son necesarios métodos auxiliares para su diagnóstico (RMN y Ecografía) o para confirmar la presencia
de lesiones asociadas como la uretral (uretrografia).1-2
Sin embargo dentro del diagnóstico diferencial hay
que mencionar la rotura de la Vena Dorsal Superficial ya que su ingurgitación durante la erección la hace
susceptible de rotura y el mecanismo de lesión durante el coito es básicamente el mismo que el de cuerpo
cavernoso.3-4 Estas venas, o sus ramas, se sitúan entre las
fascias de Colles y de Buck y terminan drenando, en la
mayoría de los casos, a nivel de la vena safena izquierda
Habitualmente el paciente se presenta con hematoma y
tumefacción del pene, pero en el interrogatorio, generalmente, no se describe la presencia de ruido o chasquido
característico, ni importante dolor acompañante.3-7
La fractura de pene se define por la ruptura de la túnica albugínea de los cuerpos cavernosos con o sin compromiso uretral o del cuerpo esponjoso con el pene en
estado de erección, y depende a su vez de la naturaleza y
gravedad del traumatismo.3-6
La ruptura de la albugínea se encuentra favorecida
por el afinamiento de la misma durante la erección (2
mm en estado de flaccidez a 0.25 mm), y el mecanismo
de acción más frecuente se trata de un traumatismo cerrado durante el acto sexual o durante el acto masturbatorio, entre otros.2
En nuestra casuística el 90% de los casos refiere
105
dolor intenso inmediatamente después del traumatismo, en el 100% se presentó hematoma, y poco más
del 64% tuvo la sensación de “chasquido”. Veintitrés
pacientes presentaron algún grado de detumescencia.
El tiempo promedio de consulta fue 10.8 horas (2-26
horas).
En todos los casos se decidió hospitalizar los pacientes, se les realizó estudios prequirúrgicos de rigor, y se
efectuó a la brevedad la exploración quirúrgica, con drenaje del hematoma y posterior síntesis con sutura de la
efracción de la albugínea. No se dejó drenaje en ninguno
de ellos.
La evolución postoperatoria inmediata transcurrió
sin evidenciar ningún tipo de complicación. Se otorgó el
alta, en promedio, a los 3.2 días.
Existen distintas opiniones con respecto a la vía
de abordaje: incisiones longitudinales sobre la lesión,
siempre y cuando ésta sea pequeña; incisiones inguinoescrotales para exponer la base del pene. Sin embargo, se considera que la incisión subcoronal con completo denudamiento del cuerpo del pene, ofrece una
mejor exposición, permitiendo además la semiología
quirúrgica del otro cuerpo cavernoso y del cuerpo esponjoso. 7-8-9
A pesar de que existen controversias y distintas
publicaciones valederas sobre el manejo conservador
de la fractura de pene (cateterizacion uretral, vendaje
compresivo, hielo, AINES, fibrinoliticos), los análisis
retrospectivos han demostrado que el tratamiento conservador presenta mayor número de complicaciones
(infecciones, abscesos, desviaciones, DSE, erecciones
dolorosas, fístulas uretrocavernosas, estenosis uretrales)
y estadía hospitalaria.5-8
La tasa de complicaciones publicadas varía entre 1053%, mientras que con la exploración y resolución quirúrgica esos índices disminuyen al 10-15%.5-8 Todos los
pacientes deben ser advertidos que la posible disfunción
eréctil que puedan llegar a sufrir durante el postoperatorio, se relaciona más con la severidad de la lesión que
con la cirugía correctiva.2-7
106
C onclusi ó n
La fractura de pene, a pesar de ser una urgencia
urológica poco frecuente, es una entidad cuyo diagnóstico es eminentemente clínico, y muy pocas veces son
necesarios métodos complementarios. Su manejo debe
ser quirúrgico e inmediato para evitar mayores complicaciones a mediano y largo plazo, dando excelentes
resultados, menor tiempo de hospitalización y permitiendo al paciente retomar su rutina sexual de forma
temprana.
B ibliogra f ía
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9. Mydlo, J. H., Harris, C. F. y Brown, J. G.: Blunt: Penetrating
and Ischemic Injuries to the Penis. J Urol, 2002 vol 168: 1433
10. El-Bahnasawy, M. S. y Gomha, M. A.: Penile Fractures:
the successful outcome of immediate surgical intervention. Int J Impot Res 2000, 12: 273
artículo original
or i g i nal art i cle
Vejiga psoica y reimplante ureterovesical por vía
laparoscópica: reporte de un caso y revisión de la
literatura
Laparoscopic Ureteral Reimplantation With Psoas
Hitch: Case Report and review
Aceptado para publicación Julio 2009.
Dres. Vitagliano, Gonzalo;
Paterlini, Juan Esteban;
Villasante, Nicolás.
Objetivo: Presentar un caso de vejiga psoica y reimplante ureterovesical por vía laparoscópica
enumerando los pasos claves y revisando la literatura actual.
Paciente y Método: Se presenta una paciente de 45 años con antecedentes de anexohisterectomía total con omentectomía y radioterapia pelviana por cáncer de ovario, que consulta por
infecciones urinarias altas recurrentes y dolor lumbar derecho. Se constata mediante ecografía,
urograma excretor y tomografía la presencia de hidronefrosis severa derecha asociado con
disminución del calibre del uréter derecho a nivel del tercio distal de 2 cm de longitud. Sin
evidencias de enfermedad oncológica remanente. Se indica el reimplante ureterovesical por vía
laparoscópica.
Resultados: El tiempo operatorio fue de 150 minutos con un sangrado menor a los 50 ml, con
evolución favorable y alta a las 72 hs. Se retiró la sonda vesical al 7mo día y el catéter doble jota
a los 30 días. A los 3 meses se realizó T.C. que evidencia buen pasaje del contraste a través del
uréter reimplantado sin hidronefrosis, permaneciendo la paciente sin síntomas.
Conclusión: Creemos que la vejiga psoica con reimplante ureteral por vía laparoscópica es una técnica quirúrgica factible y reproducible con excelentes resultados y escasa morbilidad. No obstante
son necesarios conocimientos previos en cirugía laparoscópica reconstructiva.
P A L A B R A S C L A V E : Vejiga psoical; Reimplante ureteral; Laparoscopía.
Objetive: To report a case of laparoscopic ureteral reimplantation with psoas hitch and to review
current literature and surgical technique.
Pacient and Method: A 45 year old female patient with a history of radical anexohisterectomy with
omentectomy and secondary radiotherpay for ovarian carcinoma is seen with recurrent upper tract
urinary infections associated with right lumbar pain. Ultrasound, excretory urography and CT scan
reveal severe hidronephrosis along with a 2 cm distal ureteral stenosis. Oncologic workup shows no
evidencie of active tumor. Laparoscopic ureteral reimplantation was sought.
Results: Operative time was 150 minutes and surgical bleeding was less than 50 cc. The patient
evolved uneventfully and was discharged on postoperative day 3. Urethral catheter and double J
stent were withdrawn on postoperative day 7 and 30 respectively. At 3 months follow-up a CT scan
shows no evidence of hydronephrosis and the patient remains free of symptoms till this day.
Conclusion: We believe that laparoscopic ureteral reimplantation with psoas hitch is a feasible
and reproducible technique with excelent results and low morbidity. However, advance laparoscopic
surgical skills are requiered to atempt this technique.
Servicio de Urología del Hospital
Alemán, Buenos Aires, Argentina
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 74 (3) 2009
K E Y W O R D S : Ureteral reimplantation; Psoas hitch; Laparoscopy.
107
INTRODUCCIÓN
Las lesiones ureterales son infrecuentes. No obstante,
se han incrementado durante los últimos años, en parte
debido a la amplia difusión de la endourología. Se estima que hasta el 5 % de las ureteroscopias pueden desarrollar una lesión ureteral a corto o largo plazo; sin embargo, existen otras causas, entre ellas, las compresiones
extrínsecas por enfermedad oncológica o benigna, la
secuelas de radioterapia, las lesiones traumáticas penetrantes o las producidas durante actos quirúrgicos.
Existen muchos métodos diagnósticos, aunque los
mejores resultados son los obtenidos por TC. Es de
vital importancia establecer el nivel y el tipo de lesión
ureteral, ya que el tratamiento va a depender de estos
factores.
Algunos casos requieren de un tratamiento urgente, en relación con el diagnóstico oportuno en general
intraoperatorio de la lesión. En otros, por el contrario,
el mayor beneficio se obtiene realizando un tratamiento diferido.
El manejo de las lesiones ureterales es habitualmente quirúrgico, y para ello se han utilizado multiples técnicas, generalmente por vía endoscópica o a
cielo abierto. Existen escasos reportes sobre el manejo
laparoscópico de lesiones del uréter medio e inferior.
La ureteroneocistostomía simple asociada o no al flap
de Boari como a la vejiga psoica son alternativas válidas
y con alto índice de efectividad para las lesiones ureterales bajas y del tercio medio. Se estima que la vejiga
psoica puede ofrecer entre 3 y 5 cm de longitud para la
reconstrucción del sistema urinario y entre 10 y 15 cm
se pueden obtener del flap de Boari, teniendo en cuenta
Figura 1. Urograma excretor preoperatorio.
108
que la clave de estos procedimientos es que sean libres
de tensión. En nuestro Servicio hemos realizado ambas
técnicas con excelentes resultados, en este caso reportamos nuestra experiencia con la vejiga psoica.
CASO CLÍNICO
Paciente femenina de 46 años de edad con antecedentes de anexohisterectomía total con omentectomía hace
4 años por cáncer de ovario, y posterior tratamiento
adyuvante con radioterapia pelviana. La paciente evoluciona en forma tardía con múltiples infecciones del
tracto urinario alto derecho a E. coli como también dolor lumbar homolateral intermitente. Se evidencia por
ecografía la presencia de hidronefrosis severa derecha.
El urograma excretor confirmó el hallazgo con retardo
en la eliminación del contraste y disminución del calibre del uréter derecho a nivel del tercio distal de 2 cm
de longitud. Se realiza pielografía ascendente, que demuestra la presencia de una estrechez a nivel del uréter
inferior derecho, de 2 cm de longitud a 5 cm de la unión
ureterovesical, asociada con dilatación preestenótica
(Figura 1). Sin evidencia de enfermedad remanente en
TC y con marcadores oncológicos negativos. Se indica
el reimplante ureterovesical por vía laparoscópica.
Técnica quirúrgica
Se utilizó la técnica descripta por Castillo y col.2 En
la inducción anestésica se administra una cefalosporina
de tercera generación. Se coloca a la paciente en posición de litotomía modificada con los brazos adheridos
al cuerpo y soporte en un hombro para permitir una
posición de Trendelemburg máxima (Figura 2). Se efec-
Figura 2. Posición del paciente.
túa el pneumoperitoneo transperitoneal con punción
con aguja de Veress a través de una incisión paraumbilical, hasta una presión de 15 mmHg. Se colocan 4
trocares, dos de 10 mm a nivel umbilical y pararrectal
derecho y dos de 5 mm, parrarectal izquierdo y en fosa
ilíaca izquierda (Figuras 3 y 4).
Se inicia con el decolamiento del colon ascendente,
liberádonse hasta el angulo hepático del mismo, identificando rápidamente el uréter derecho y los vasos gonadales. Se libera el uréter hacia cefálico y caudal, evidenciándose una franca disminución del calibre del mismo
cerca de su llegada a la vejiga asociado con tejido fibrocicatrizal adyacente. Se diseca con maniobras romas, logrando su liberación. Se repara con cinta tipo Sylastic que
se exterioriza por uno de los trocares para mejor tracción
(Figura 5). Se secciona del segmento ureteral enfermo.
Se procede a liberar la vejiga, seccionando el peritoneo
pelviano hasta la línea de las arterias umbilicales obliteradas e ingresando al espacio de Retzius (Figura 6). Una
Foto 3. Distribución de trocares.
Foto 4. Distribución de trocares.
Foto 6. Ingreso a espacio de Retzius.
Foto 8. Reimplante ureteral – colocación de
catéter doble J.
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 74 (3) 2009
vez liberada, se fija con 2 puntos tractores de vicryl 2-0 al
psoas mayor teniendo cuidado de no incluir el nervio genitocrural en el mismo (Figura 7). Se comprueba la llegada libre de tensión del uréter hasta la vejiga y se realiza
una incision de 1 cm sobre la cara anterior de la misma.
Se espatula el uréter y se efectúa el reimplante ureterovesical con puntos simples intracorpóreos de vicryl 3-0,
colocándose un catéter doble J por vía cistoscópica previo al cierre completo de la anastomosis ureterovesical
(Figuras 8 y 9). Se coloca un drenaje tipo Blake que se
exterioriza por una de las incisiones de un trocar de 5
mm y se coloca sonda vesical 18 fr.
El tiempo operatorio fue de 150 minutos con un
sangrado menor a los 50 ml, con evolución favorable y
alta a las 72 horas Se retiró la sv al 7mo día y el catéter
doble jota a los 30 días. A los 3 meses se realizó TC que
evidencia buen pasaje del contraste a través del uréter
reimplantado sin hidronefrosis, permaneciendo la paciente sin síntomas (Figura 10).
Foto 9. Finalización.
Foto 5. Reparo del uréter.
Foto 7. Fijación al psoas.
Foto 10. Tomografía de control.
109
DISCUSIÓN
El reimplante ureterovesical (UV) asociado o no con el
flap de Boari es un excelente método para restaurar la
continuidad UV en pacientes con defectos ureterales
inferiores de múltiples etiologías, siendo ésta una técnica sencilla y de baja morbilidad que evita la necesidad
de utilizar segmentos intestinales para su reparación.
Las indicaciones para el reimplante UV son aquellas lesiones ureterales que abarcan el tercio medio e inferior del uréter, y en base a la longitud, nivel y tipo de
lesión se establece la mejor técnica para su reparación,
siendo el flap de Boari y la vejiga psoica las más frecuentemente utilizadas.
Las lesiones iatrogénicas advertidas en el intraoperatorio son pasibles de reparación inmediata, no obstante las lesiones que se encuentren relacionadas con
procesos tumorales, postradioterapia, o aquellas lesiones traumáticas que no se adviertan en el perioperatorio inmediato, presentan mejores resultados mediante
su reparación diferida una vez resuelta su enfermedad
de base.
En relación con el flap de Boari, las ventajas de la
vejiga psoica incluye la mayor simplicidad técnica y la
disminución en el compromiso vascular y anormalidades en la micción posterior, con una tasa de éxito por
encima del 85 % en las series reportadas.3,4 Se debe tener en cuenta que las vejigas de baja capacidad y acomodación no son buenos candidatos para cualquiera de
estas técnicas quirúrgicas.
La literatura respecto de estas técnicas es escasa, no
obstante el desarrollo de la urolaparoscopía reconstructiva ha permitido duplicar las clásicas técnicas de reimplante ureteral en una forma mínimamente invasiva
obteniendo los mismos resultados que la cirugía a cielo
abierto con una tasa de complicaciones y morbilidad
menor. Simmons y col. en una reciente publicación, compara 12 reimplantes por vía laparoscópica contra 34 a
cielo abierto, encontrando diferencias estadísticamente
significativas con respecto al sangrado intraoperatorio
(86 vs 258 ml P=0.002) y estadía hospitalaria ( 3 vs 5
días P< 0.001) con una tasa de complicaciones para la
vía laparoscópica de 8 % contra 15 % de la cirugía a cielo
abierto. Concluye que la cirugía por vía laparoscópica
para la reconstrucción de lesiones ureterales en procesos benignos es equivalente a la cirugía a cielo abierto
en términos de realización, tasa de complicaciones y
resultados a largo plazo, con el beneficio a favor de la
laparoscopia en relación con la mínima pérdida de sangre y estadía hospitalaria.4
Modi y col. describen su experiencia inicial en 6
pacientes mujeres con lesiones ureterales bajas iatro-
110
génicas de origen ginecológico, en donde realizaron
ureteroneocistostomía laparoscópica con vejiga psoica
y anastomosis con técnica antirreflujo sin la utilización
de catéter ureteral, reportando excelentes resultados
con un seguimiento medio de 1 año, controlándolas a
los 3 meses con pielografía descendente y CUGM, sin
evidencias de recidiva y con una sola paciente con reflujo vésico-ureteral leve5.
La cirugía laparoscópica asociada con la tecnología
robótica, está siendo ampliamente utilizada en la urología, especialmente para la prostatectomía radical y la
nefrectomía parcial, en donde se observan ventajas en la
curva de aprendizaje y en relación con la facilidad de la
sutura intracorpórea. Su introducción en la cirugía reconstructiva es prometedora, siendo Patel y col., quienes
reportan recientemente 12 casos de ureteroneocistostomía con vejiga psoica y anastomosis con técnica antirreflujo utilizando el robot. Los 12 casos fueron por lesiones ureterales inferiores, con seguimiento medio de
15 meses, evolucionando asintomáticos y sólo 2 casos
presentaron hidronefrosis leve sin pérdida de la función renal. Concluyen en este trabajo, que la robótica
ofrece ventajas en su naturaleza mínimamente invasiva, visión 3-D, magnificación de la imagen, eliminación
del temblor y mayor versatilidad, pudiéndose realizar
el reimplante ureterovesical con excelentes resultados y
mínima morbilidad postoperatoria.6
No obstante haber revolucionado la laparoscopía
urológica, no existe técnica alguna que sea patrimonio
exclusivo de la robótica y todas las técnicas actualmente desarrolladas para urología presentan los mismos resultados que con la cirugía laparoscópica tradicional en
manos expertas. Creemos que independientemente de
la tecnología utilizada, el éxito de este tipo de cirugía se
fundamenta en estos pilares:
yy
yy
yy
yy
Lesión del tercio inferior
Contar con una vejiga de capacidad adecuada
Amplia movilización ureteral
Evitar electrocoagulación y la desvascularización
del segmento
yy No coagular el extremo ureteral
yy Realizar anastomosis libre de tensión
yy Efectuar una sutura estanca
CONCLUSIÓN
La ureteroneocistostomía es la cirugía de elección para
las lesiones del uréter inferior. El abordaje por vía laparoscópica ha demostrado ser equivalente a la cirugía
a cielo abierto ofreciendo beneficios en relación con la
morbilidad perioperatoria. Creemos que esta técnica es
una excelente opción para la resolución de esta patología,
requiriéndose mayor número de estudios a largo plazo.
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111
U rología P ediátrica
PEDIATRIC UROLOGY
Criptorquidia. Nuestra experiencia
en 10 años
Cryptorchidism. Our experience during 10 years
Aceptado para publicación Junio 2009.
Dres. Elías, R.;
INTRODUCCIóN
Paz, V.,
Criptorquidia etimológicamente significa testículo oculto y hace referencia a una variedad de situaciones anátomo-funcionales resultantes de la detención, en algún punto del
trayecto abdomino-inguino-escrotal, de la gónada masculina.
Se trata de una de las patologías del desarrollo más frecuentes en la consulta pediátrica,
siendo su incidencia varíable según el grupo etario estudiado, así se presenta en 30% en
prematuros, 3 al 4 % en recién nacidos a término y 0,8% al año de vida, porcentaje invariable hasta la adultez. (Figura 1)
Sólo en 10% de los casos el defecto es bilateral, siendo que en el 3%, al menos un
testículo está ausente.
Si bien forma parte de numerosos Síndromes, Trastornos o Asociaciones Genéticas
claramente establecidas, la gran mayoría se presenta como anomalía aislada.
El Diagnóstico de esta patología reposa en el cuidadoso Examen Físico auxiliado
por la Ecografía Genital y en algunos casos el empleo de TAC. o RNM. de abdomen.
La Laparoscopia Diagnóstico-Terapéutica encuentra su indicación precisa en caso
de “anorquia”.
Con relación al Tratamiento, la controversia es permanente, tanto del “Método“ a
emplear (Hormonal, Quirúrgico o ambos) como del “Momento” para llevarlo a cabo.
Obaid, A.;
Benítez, L.;
Crocce, M.;
Gutiérrez, M.,
Galli, J.;
Berraz, J.,
Figueroa, A.*;
Centurión, J.
Incidencia
Servicio de Cirugía y Endocrinología (*)
Infantil del Hospital Materno Infantil
“San Roque” de Paraná, Entre Ríos,
Argentina.
Figura 1.
112
El propósito de este trabajo, es presentar nuestra
experiencia acumulada en 10 años de manejo de la criptorquidia inguinal, excluyéndose los “casos abdominales”
por su escaso número y por habernos iniciado muy recientemente en la práctica laparoscópica.
M aterial y M é todo
Entre marzo de 1998 y diciembre de 2007 fueron intervenidos quirúrgicamente 263 niños por criptorquidia
inguinal. Para el presente trabajo se seleccionaron 240
pacientes que reunieron todos los datos necesarios a la
realización del mismo.
Dicho efectivo comprendió 264 testículos criptorquidos (24 casos bilaterales) operados en nuestro Servicio, durante el período citado.
Con respecto a la edad, al momento de la cirugía,
70 pacientes tenían menos de 5 años (29%), 82 entre 5
y 8 años (34%) y 88 con más de 8 años de edad (37% ).
(Figura 2)
En relación con la lateralidad, 140 casos fueron derechos (58,33%), 76 izquierdos (31,66%) y 24 bilaterales
(10%). (Figura 3)
Fueron tratados, previo a la cirugía, con HCG. intramuscular (según protocolo del Servicio de Endocrinología de nuestro hospital) 149 pacientes (62%).
El esquema de tratamiento hormonal empleado fue
el siguiente:
Menores de 2 años: 500UI. de HCG. semanal, durante
5 semanas.
Mayores de 2 años: 1000UI.de HCG. semanal, durante 5 semanas.
Por otra parte, un número no determinado de pacientes operados, recibió preoperatoriamente otro esquema hormonal, indicado por su médico de cabecera.
La técnica quirúrgica empleada, en la totalidad de
los casos, fue la “clásica” a través de 2 incisiones (inguinal
y escrotal) con creación de 1 saco subdartos, para el alojamiento de la gónada.
Habitualmente, el tiempo de internación no pasó de
24 horas, excepto aquellos casos que presentaron alguna
complicación inmediata.
Al alta, se citó al paciente a control ambulatorio a la
semana, al mes, 3, 6 y 12 meses postoperatorios.
CASO CLíNICO
De los 240 pacientes operados, sólo 149 (62%) recibieron preoperatoriamente Gonadotrofina Coriónica Humana, a las dosis ya referidas.
Noventa y un pacientes (38%) recibieron “otro esquema”, indicado por su médico de cabecera; “ningún tratamiento previo” o “no fueron tratados” por presentar hernia
inguinal homolateral al testículo criptorquido (Figura 4).
Salvo 1 caso “asociado” con hipospadias mediopeneana, siempre tratamos criptorquidias como patología única.
En 5 pacientes se trató de una reoperación, con la
“previa” realizada en otra institución en 3 casos y en
nuestro Servicio, en los restantes.
Como hallazgos intraoperatorios se describen 198
(82,5%) sacos herniarios, 12 (5%) casos con hipotrofia
gonadal evidente y en 72 pacientes (30%) la intervención fue juzgada “laboriosa” por el cirujano actuante (Figura 5).
Como tratamiento quirúrgico se realizó, en todos los
casos, la técnica “clásica” a través de 2 incisiones, con la
creación de 1 saco escrotal subdartos, para alojar la gónada. De acuerdo con lo “dificultoso” del procedimiento
y/o “preferencia” del cirujano, se fijó la gónada al muslo
ipsilateral, en numerosas ocasiones.
Pacientes
Figura 2.
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 74 (3) 2009
Lateralidad
Figura 3.
113
Tratamiento preoperatorio
Hallazgos intraoperatorios
Figura 5.
Figura 4.
Resultados
Total de gónadas
8% Mal resultado = 21 casos
Figura 6.
En el seguimiento, el éxito fue documentado en 243
gónadas (92%).
Se realizó una orquiectomia, por testículo atrófico
“sintomático”, en una segunda intervención.
Las cinco gónadas “reintervenidas” quedaron hipotróficas.
Las quince gónadas restantes (del total de 21 con
mal resultado), pertenecían al grupo de pexias juzgadas
“laboriosas” (9 casos) y aquellas con “evidente” hipotrofia
(6 casos) (Figura 6).
Como complicaciones “inmediatas”, se presentaron
tres casos de infección de la herida escrotal, tratados con
antibióticos y drenaje y un caso de dehiscencia de la escrotorrafia, que cerró “por segunda”.
Estas últimas “eventualidades” fueron resueltas sin
pérdida del órgano.
DISCUSIÓN
Para que el descenso testicular transcurra adecuadamente, el eje Hipotálamo-Hipófiso-Gonadal debe ser
anátomo-funcionalmente normal 1.
114
En general, la causa del Criptorquidismo es desconocida, aunque se considera “multifactorial” en su origen2, 3, 4, 5.
Si bien diferentes anomalías del eje pueden resultar
en criptorquidismo, en los casos de criptorquidia de
consulta habitual, el hallazgo de alteraciones endócrinas
es infrecuente1.
Se sabe que el descenso testicular ocurre en dos fases, una primera transabdominal y una final inguinoescrotal5.
La primera etapa bajo la influencia de la hormona
símil-insulina 3 (INSL3), regulada por la LH. Pituitaria, cuyo efecto se ejerce a través del crecimiento del
Gubernaculum Testis4.
La siguiente, dependiente de la testosterona y regulada a su vez por la secreción de HCG. Placentaria y
LH. Pituitaria, ejercería su acción mediante la involución del Ligamento Suspensorio4.
Finalmente, las causas mecánicas como cambios en
el tono de la pared abdominal o en la presión intraabdominal, alteraciones anatómicas del canal inguinal, anomalías epididimarias o fijaciones ectópicas distales del
gubernaculum, pueden ser parcialmente responsables del
mal descenso testicular6, 7.
Del efectivo de pacientes estudiados, el 90% correspondió a casos unilaterales, siendo el resto bilaterales. Este último valor (10%) se encuentra dentro
de aquellos reportados en la bibliografía consultada:
10% según Cromie8, 14% en la serie de Lala9 y Herrera7,
17,5% en aquella de Bassel10 y 20% en la gran serie de
Giannopoulos6.
Con relación a la lateralidad, en aquellos unilaterales, los porcentajes son variables y no todas las series los
reportan, así en la nuestra fue más frecuente la criptorquidia derecha (65%) mientras que en la de Herrera7 lo
fue la izquierda (59%), considerando entonces, a la lateralidad, como un dato ilustrativo a la presentación.
En cuanto al tratamiento hormonal, sólo 149 pacientes (62%) recibieron tratamiento con HCG., según protocolo del Servicio de Endocrinología de nuestro hospital.
Dicho porcentaje obedece, entre muchos motivos, a
una falta de criterio unánime, en nuestro Servicio, con
relación al tratamiento hormonal, así como al empleo de
esquemas hormonales “alternativos” por los médicos de
cabecera y las indicaciones quirúrgicas “tempranas” por
patología inguinal “asociada” (91 pacientes-38%).
Con relación a nuestro índice de respuesta al tratamiento hormonal, los datos son incompletos, aunque
dentro de aquellos aceptados internacionalmente, ya
que rondan el 40% (datos no publicados).
En este sentido, la literatura presenta valores muy
amplios al respecto, Lala9 sobre 319 testículos criptorquidos, publica 65 % de respuesta al tratamiento hormonal combinado con LH-RH. y HCG. De la misma
manera Giannopoulos6 usando un esquema similar sobre
2962 gónadas, registra una respuesta de 59,48%.
En nuestro medio, Herrera7 obtuvo 35% de respuesta
a la administración de HCG., dato similar al informado
por Gottlieb en el Curso sobre Malformaciones Congénitas Genitales11.
Por su parte, Thorsson12 en un metanálisis sobre
estudios randomizados, usando tratamiento hormonal combinado, informa una tasa de éxito no mayor de
20%, contraindicando dicha alternativa terapéutica por
su bajo índice de efectividad, así como sus potenciales
efectos adversos.
Finalmente, Taskinen13 coincide en contraindicar el
tratamiento hormonal, por sus efectos adversos potenciales sobre el crecimiento testicular futuro.
Con relación a la edad al momento de la cirugía,
llama la atención la distribución numérica por grupos
etarios, correspondiendo el mayor número al grupo de
niños mayores de 8 años y el más pequeño a aquellos
menores de 5 años. Si bien las diferencias no son significativas, es una situación opuesta a lo deseable. Creemos
que las causas son múltiples, tanto culturales como médicas (Figura 7).
Nosotros, siguiendo la escuela de Bergadá (Hospital
de Niños de Buenos Aires), tratamos quirúrgicamente los pacientes entre los 2 y 4 años, si bien múltiples
trabajos recientes proponen la intervención “temprana”,
incluso “proscribiendo” la hormonoterapia.
Es así como Cortés14, basándose en biopsias simultáneas con la pexia, sobre 1638 gónadas, recomienda la
cirugía antes de los 15 a 18 meses de edad.
Kollin15, 16, sobre 2 series sucesivas, encuentra un mejor volumen testicular final, cuando los pacientes fueron
operados a los 9 meses de edad, comparándolos con grupos similares de pacientes operados a los 3 años.
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 74 (3) 2009
Lala9, propone la orquidopexia antes del año, sobre
el 35% de sus pacientes que no respondieron al tratamiento hormonal combinado secuencial.
Taskinen13, finalmente, no encuentra diferencias de
volumen testicular final, entre pacientes operados antes de los 2 años y aquellos operados después de los 5
años, contraindicando la HCG. preoperatoria por su
“eventual” efecto adverso sobre el futuro crecimiento
gonadal.
Cuando de patología bilateral se trató, la decisión de
realizar ambos procedimientos en forma simultánea o
secuencial dependió, tanto de la preferencia del cirujano
actuante, como de otros factores, tales como dificultad
técnica en la realización del primer procedimiento, riesgo anestésico del paciente en cuestión, etc. Dicha conducta está avalada por la bibliografía consultada 8. Es
así que sólo 25% de los casos bilaterales (6 pacientes)
fueron operados simultáneamente en nuestro Servicio.
La técnica quirúrgica empleada por nosotros, en la
totalidad de los casos, fue la “clásica” a través de 2 incisiones, tratándose el cordón, gubernaculum ectópico y
saco herniario asociado, a través de la inguinotomía. La
confección de un saco escrotal subdartos, permite alojar
la gónada pexiada con comodidad.
Los casos abdominales tratados por laparoscopia y
técnica de Fowler- Stephens, dado su escaso número, no
fueron incluidos en esta serie.
Desde el trabajo de Bianchi17 describiendo la orquidopexia transescrotal, numerosas series han comparado
la misma con la clásica por 2 incisiones.
Bassel10 sobre 121 procedimientos, informa 100% de
buenos resultados, remarcando que debe poder llevarse
la gónada al escroto, previo a la incisión, para poder realizar esta técnica. Las ventajas de esta última radican en
un menor tiempo operatorio, menor dolor postoperatorio y mejor resultado cosmético.
Pacientes
Figura 7.
115
Parsons18 por su parte, usando esta misma técnica,
informa 80% de buenos resultados, dado que en el 20%
restante se necesitó tratar el saco herniario asociado, a
través de una segunda incisión inguinal.
Finalmente, Herrera7, comparando 3 técnicas quirúrgicas diferentes, reporta los mejores resultados con la
técnica “clásica” (96%).
En cuanto a los hallazgos intraoperatorios, la presencia de saco herniario “asociado” (82,5% de los casos)
fue lo más significativo y dentro de los valores reportados en la bibliografía: 62% según Bassel10, 95% según
Ashcraf19.
Sólo 12 gónadas fueron llamativamente pequeñas
(5%) optándose, sin embargo, por la preservación de las
mismas.
Si bien es un dato “subjetivo y operador dependiente”, el reporte en 72 casos (30%) de dificultad técnica
en la realización del procedimiento, no deja de ser importante y “posiblemente superponible” con los datos de
vasos cortos, vasos hipoplásicos y fibrosis (22%), informados por Herrera7.
No se reportan otros hallazgos “significativos”, como
disociación deferento-testicular, en los casos analizados
en nuestra serie.
Nuestras complicaciones “inmediatas” fueron pocas
(4 casos) y de fácil resolución (tratamiento médico), no
comportando en ningún caso la perdida de la gónada.
Si bien no son grupos estrictamente comparables,
dado que en la serie de Herrera se emplearon tres técnicas quirúrgicas diferentes, nuestro índice de complicaciones fue de 1,66% (4/240) contra un índice de 5,21%
(29/556) en la serie de este último.
Las complicaciones “alejadas” de la criptorquidia, que
por su frecuencia y gravedad debemos siempre tener en
mente, son la infertilidad y el cáncer testicular.
Con relación a la primera, Cortés14 asevera, sobre 1638
biopsias, que la cirugía antes de los 15 a 18 meses de edad,
preservaría la línea madre de células germinales.
Kollin16 demuestra, sobre 155 pacientes, que la intervención a los 9 meses de vida tiene mejores resultados,
en términos de volumen gonadal final, que dicho procedimiento a los 3 años.
Kaleva 3, a través del análisis de los factores genéticos
y ambientales involucrados en esta patología, concluye
que el criptorquidismo refleja una disgenesia testicular
fetal, pudiendo manifestarse tardíamente como subfertilidad o cáncer testicular.
Finalmente Walsh 20, en un metanálisis de la literatura, sobre las 3 más grandes bases de datos en Internet,
afirma que el riesgo de cáncer testicular se multiplica
por 6 si la orquidopexia no se realiza o se difiere pasado
el inicio de la pubertad.
116
Consideramos entonces, que nuestros buenos resultados (92%) son comparables a los presentados en nuestro medio, con igual técnica y una serie mayor de casos,
por Herrera (96%)7.
Tal vez y en un sentido estricto, habría que excluir, de
los malos resultados, las gónadas reintervenidas (5 casos)
y aquellas con aspecto hipotrófico intraoperatorio (6 casos), alcanzando así, los buenos resultados, 96,2%.
C onclusiones
yy Un correcto diagnóstico clínico-ecográfico “temprano” es la base del manejo de esta patología.
yy Aunque no hay uniformidad de criterio, aun dentro
de nuestro Servicio, sugerimos la consulta endocrinológica de “rutina”.
yy La indicación quirúrgica “primaria” es unánime con
hernia inguinal “sintomática” asociada.
yy El tratamiento hormonal se deberá realizar con protocolos “consensuados”, procediendo a la orquidopexia ante el fracaso del mismo.
yy La técnica clásica brinda óptimos resultados con un
bajo índice de complicaciones, tanto en nuestras manos como en la bibliografía consultada.
yy Dadas las“potenciales” complicaciones alejadas, el control clínico periódico se debe extender a largo plazo.
B ibliogra f ía
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117
I N V E S T I G A C I Ó N en urología
Invest i gat i ve U rology
Modelo de denervación cavernosa experimental en ratas mediante electroablación
Aceptado para publicación Junio 2009.
Trabajo galardonado con el Premio Mejor
Trabajo - Tema Libre. Otorgado en XLV
Congreso Argentino de Urología,
Mendoza 2008.
Dres. Mazza, Osvaldo N.1;
Sanguinetti, Horacio1;
Becher, Edgardo1;
Brzezinski, Mariano1;
Aguilar, Jorge1;
Jalon, Martin1;
Paglia, Nora2.
1
2
Hospital de Clínicas “José de San
Martín”. Servicio de Urología.
Instituto de Investigaciones
Cardiológicas. Universidad de
Buenos Aires, Argentina
118
Experimental model of cavernosus denervation using
electroablation in rats
Introducción: Una de las complicaciones más estudiada de la prostatectomía radical es la denervación del tejido cavernoso. La reproducción en un modelo animal permite conocer sus efectos
moleculares y evaluar fármacos que permitan paliar el daño o facilitar la reinervación. Las Ratas
Wistar son los modelos animales más empleados por su bajo costo, fácil manejo y similitud fisiológica. Los modelos de mecánica denervatoria más publicados han sido la sección, electroablación,
congelación y fármaco ablación. Exponemos en esta comunicación las bases fisiológicas y técnicas
de un modelo experimental simple de electroablación con electrodo monopolar y sin microscopia.
Materiales y Métodos: Los estudios se desarrollaron sobre 66 ratas macho Wistar de 12 semanas
de vida, de aproximadamente 300 g, endocriadas en bioterio con alimentación balanceada, agua
ad libitum, ciclos de 12 horas de luz oscuridad y sin manipulación farmacológica. Se efectuaron
tres experiencias: 1) fase preparatoria N=6 denervadas bilat. 2) experimento 1 N=36 (24 denervadas, 12 bilat., 12 unilat. y 12 sham) y 3) experimento 2 N=24 (16 denervadas bilat. 8 sham). Se
efectuó anestesia general con una asociación de ketamina 50 mg/kg y xilacina 7,5 mg/kg por vía
intraperitoneal. Se realizó como operación sham una laparotomía en abdomen inferior con cierre
en dos planos o se efectuó la exposición de la inervación pélvica con laparotomía, identificación
de la vejiga, próstata, uretra membranosa y segmento pre-crural del pene. En la fase preparatoria
se denudó también el pene, se identificó mediante lentillas de 3x el ganglio pélvico ubicado en las
caras laterales de la próstata. Se procedió a la electroestimulación con electrodo de aguja bipolar
en contacto con el tejido neural mediante onda cuadrada de 80 a 100 mAp mediante un generador
de potenciales ATI Delphos PE® con una frecuencia de estimulación de 50 pps, logrando la tumescencia del pene. Luego de producida la detumescencia, con un electrobisturí Weros® monopolar,
con electrodo de aguja y potencia de 25W se efectuó la electroablación una línea de sección transversal de 3 a 4mm en el tercio inferior de cada cara lateral de la próstata, a fin de comprometer
las emergencias ganglionares correspondientes al nervio erector. Luego de un período de reposo se
reitera la electroestimulación del ganglio pelvian,o no logrando la respuesta tumescente. Se realizó
la eutanasia.
Resultados: En los experimentos 1 y 2 se efectuaron 36 denervaciones bilaterales, 10 unilaterales
y 20 sham. El examen microscópico de los cuerpos cavernosos con técnicas de coloración estándar e inmunohistoquímica evaluada con analizador de imágenes y western blot con caveolina-1,
hemoxigenasa-1, alfa actina y colágeno 3, demostró la existencia de alteraciones estructurales y
moleculares que se correlacionaban con el grado de denervación (uni o bilateral) evidenciando una
diferencia significativa p<0.001 con los animales sham.
Conclusión: El modelo de denervación cavernosa mediante electroablación con electrodo monopolar
con la técnica expuesta constituye un método económico y sencillo para acceder a la investigación
experimental de la lesión neural cavernosa.
P A L A B R A S C L A V E : Modelo experimental; Denervación; Cuerpos cavernosos.
Introduction: Cavernous smooth muscle denervation is one of the most important complications of
radical prostatectomy. The reproduction in an animal model allows assessing the molecular effects
and facilitates the evaluation of drugs that might help avoid or minimize the damage. The more
widely published denervation models include section, electro-ablation, freezing and drug ablation.
We show in this communication the physiological and technical basis of a simple experimental
model of electro-ablation with a monopolar electrode and no microscopy.
Materials and Methods: 66 male, 12 week-old, Wistar rats of an average weight of 300 g were
studied. Three different experiments were conducted under general anesthesia: 1) preparatory
phase N=6 bilateral denervation 2) experiment 1 N=36 (12 bilateral, 12 unilateral and 12 sham)
and 3) experiment 2 N=24 (16 bilat. 8 sham). Sham operation included an inferior laparotomy. The
preparatory phase consisted of electro-stimulation of the pelvic ganglia and assessment of erections followed by electro-ablation. After a period of rest the electro-stimulation of the pelvic ganglia
was repeated showing absence of erectile response. Denervation included exposure of the pelvic
ganglia, identification of bladder, prostate, urethra and pre-crural segment of the penis followed by
electro-ablation. Eutanasia was performed.
Results: In experiments 1 and 2, 36 bilateral denervations, 10 unilateral and 20 sham were performed. Microscopic examination of the corpus cavernosum bodies with standard techniques and an
image analyzer followed by western blot with caveolin-1, hemoxigenase-1, alpha actin and collagen
3 demonstrated the existence of structural and molecular alterations that were correlated with the
degree of denervation (uni or bilateral) demonstrating a significant difference p< 0,001 with the
sham animals.
Conclusions: The model of cavernous denervation by electro-ablation using a simple monopolar
electrode with the described technique constitutes an economic and simple method to achieve
experimental investigation of the cavernous neural injury.
K E Y W O R D S : Experimental model; Denervation; Corpus cavernosum.
OB J E T I VO
La lesión de los nervios erectores es una consecuencia
posible en toda cirugía cercana al piso pelviano. En la
práctica urológica las causas más frecuentes se dan en
las prostatectomías radicales por cáncer de próstata,
por cáncer de vejiga (cistoprostatectomías) y por adenoma de próstata (resección transuretral). Desde que
Bilhroth en 1863 describiera la primera técnica reglada
de cirugía ablativa para el cáncer de la próstata y hasta
que P. Walsh & Donker en 19821 comunicaran una técnica adecuada para preservar el paquete neurovascular
en la prostatectomía retropubiana, la disfunción eréctil
(DE) post operatoria ha sido aceptada como una consecuencia casi inevitable. Actualmente se manejan cifras alentadoras de preservación de la función eréctil
post prostatectomía.
Los nervios autonómicos suelen regenerarse ante
una lesión, pero ello toma meses o años. Se ha demostrado que la función eréctil puede ser restaurada en las
ratas luego de una ablación nerviosa bilateral utilizando un injerto nervioso para unir el defecto del nervio
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 74 (3) 2009
seccionado (DM Quinlan). La recuperación de las lesiones experimentales del ganglio y nervio erector de la
rata se ponen en evidencia entre 3 semanas y 6 meses
después de la neurotomía2 .
Estos hechos han conducido al desarrollo de una
gran cantidad de estudios experimentales que intentan
reproducir en diversos animales de laboratorio la denervación experimentada durante una prostatectomía
radical u otra intervención oncológica pelviana en los
varones que determine la lesión de los nervios erectores. Múltiples animales de laboratorio fueron objeto
de tales estudios, primates, canes, felinos, y roedores
como el conejo o la rata. Si bien los primates son los
más próximos en la línea evolutiva del humano, su alto
costo y baja disponibilidad lo alejan de los estudios que
requieren una alta población de animales. Las ratas son
las más económicas, ya que requieren menos espacio en
los bioterios y la manipulación es más sencilla. Existe
una gran variedad de ratas, especies normales como la
Sprague Dawley o Wistar Kyoto que a través de manipulación farmacológica, alimentaria o quirúrgica pueden
119
representar enfermedades equiparables a las de los humanos u otras, transgénicas, cuyo genotipo permite expresar, al nacer o en la edad adulta, una característica
fenotípica coincidente con la enfermedad objeto de estudio (ratas espontáneamente hipertensas SHR, ratas
Zucker con síndrome metabólico, ratas knock out, etc.).
En las primeras, se ha intentado mediante una cirugía
denervatoria interrumpir el flujo nervioso de los cuerpos cavernosos, ya sea alterando núcleos cerebrales, los
centros medulares, los núcleos nerviosos pelvianos o los
nervios erectores.
Si bien la rata dista del humano en la escala zoológica, pertenece a una línea evolutiva coherente y su nivel de
organización neural es compatible. La mayoría de las estructuras nerviosas del cerebro y médula se reproducen
en ambas especies y la fisiología inervatoria, así como los
neurotransmisores, tienen idénticas funciones.
Los estudios experimentales que recurren a la denervación del tejido eréctil tienen aplicación en una extensa
lista de líneas de investigación que van desde el mejor
conocimiento de la fisiología, el estudio de diversas moléculas del tejido eréctil, el conocimiento de la mecánica
denervatoria y reinervatoria, a la evaluación de fármacos tendientes a facilitar la erección (iniciar o acelerar la
dinámica reinervatoria). Nuestra línea de investigación
ha sido orientada a la detección y categorización de moléculas expresadas (en más o en menos) en los procesos
denervatorios a fin de que sean utilizadas para monitorizar la magnitud del daño o la recuperación lograda
con la terapia. Para la realización de esos trabajos requerimos de animales con denervación cavernosa total (lesión de ambos nervios), parcial (lesión de un solo nervio
o unilateral) y de controles indemnes.
Se han descripto varios modelos experimentales
para interrumpir el flujo nervioso a través de los nervios
erectores, la mayoría de ellos requieren cierta destreza
en el manejo de la técnica microquirúrgica. Son algunos de ellos la disección del nervio erector, emergente
inferior del ganglio pelviano látero prostático que corre
a lo largo del pico de la próstata y la uretra, que requiere
de una magnificación microscópica de al menos 8X tal
lo publicado por Quinlan DM en 19893. Carrier S. Y Lue
T, en 1995 seccionan totalmente las eferencias apicales
del ganglio pelviano empleando una magnificación microscópica de 10X a 40X4 ; otros han empleado técnicas
de microdiatermia y microfrizado para provocar la denervación cavernosa.
A los fines de lograr una técnica estándar y rápida
de denervación cavernosa, que sirva para intervenir un
número importante de animales con el menor requerimiento tecnológico, y que sirva a la vez como una actividad quirúrgica que permita integrar a los residentes
120
de Urología al laboratorio, desarrollamos un procedimiento que podía lograr igual resultado a métodos más
sofisticados sólo con el empleo de una lente de 3X o el
ojo desnudo y un electrobisturí monopolar de baja potencia. La presente comunicación describe el desarrollo
de una técnica de electroablación del ganglio pelviano
que permite una completa denervación de los cuerpos
cavernosos, preservando la función inervatoria de la vejiga y del recto.
M ateriales y M é todos
El desarrollo de este trabajo de investigación se basó en
las experiencias aportadas por tres experimentos.
Experimento preparatorio
Se llevó a cabo en el año 2004, en el Laboratorio de
Medicina Experimental del Hospital Alemán. Tuvo
como objetivos: a) desarrollar una técnica quirúrgica de electroablación bilateral del tejido cavernoso en
ratas de laboratorio especie Wistar Kyoto (en lo sucesivo Wistar) sin el empleo de microscopio operatorio;
b) determinar, a ojo desnudo o con lentillas de 2,5X la
precisa anatomía genital de los animales, la ubicación
de las estructuras nerviosas correspondientes al plexo
pelviano (ganglio pelviano) para prostático; c) corroborar tales estructuras mediante estudio histológico;
determinar la ubicación más acertada de la escara de
electroablación, así como la intensidad de la diatermia;
d) corroborar mediante examen histológico que la escara de la electroablación coincida con las estructuras
ganglionares y e) desarrollar un protocolo de electroestimulación del ganglio pelviano para lograr una erección experimental en condiciones de laboratorio.
Experimento 1
Se efectuó en los años 2006 – 2007 en los Laboratorios
de Medicina Experimental de la Cátedra de Urología
(Figura 24) donde se realizaron estudios de biología molecular, en el Instituto de Investigaciones Cardiológicas
ININCA de la Universidad de Buenos Aires donde
asentaba el Bioterio y el quirófano experimental, y el
Laboratorio de Medicina Experimental del Hospital
Alemán donde se procesaron las muestras para histología e inmunohistoquímica. Consistió en estudiar los
efectos de la denervación bilateral y unilateral (con la
técnica desarrollada en la fase previa), comparándola
con las ratas no denervadas, pero sometidas a operaciones simuladas (sham), investigando en todas, las alteraciones estructurales del tejido cavernoso, en especial
la expresión de alfa actina, hemoxigenasa-1 y caveolin-1
(el descenso de su expresión implica cuantitativamente
el grado de deterioro del músculo liso cavernoso como
consecuencia del grado de denervación); así como el
incremento en la matriz intersticial evaluada con colágeno I y III. El experimento también tuvo como objeto
dividir las ratas de cada grupo en: I) denervadas bilateral, II) denervadas unilateral y III) no denervadas;
en otros dos grupos con y sin la ingesta sostenida de
citrato de sildenafil. La inclusión del sildenafil fue a
fin de comprobar si este inhibidor de la fosfodiesterasa
de tipo V permitía morigerar el daño provocado en el
tejido cavernoso denervado. Los resultados de esta investigación han sido aceptados para su publicación en
el Internacional Journal of Sexual Medicine, pero los datos
puramente quirúrgicos que hacen a esta modalidad de
electroablación ganglionar se analizan en la presente
comunicación.
Experimento 2
Se efectuó durante 2008, en el Laboratorio de Medicina
Experimental de la Cátedra de Urología UBA y en el
ININCA UBA. Expusimos 2 lotes de ratas Wistar,
mediante la técnica quirúrgica descripta, a denervación
bilateral y a una operación simulada (sham). La finalidad es investigar la expresión de proteínas, denominadas
chaperonas, como las heat shock proteins 20, 70, caldesmon
y caveolin-1 y correlacionarlas con el daño neural. Con
este experimento (aún inédito) también evaluaremos la
técnica de electroablación del ganglio simpático.
Población estudiada
Experimento preparatorio N=6, ratas Wistar de
aproximadamente 300 gramos de peso de 80 a 90 días
de vida. Las 6 fueron eutanasiadas al finalizar la experiencia. Experimento 1, se emplearon 32 animales de
iguales características, 12 electroablaciones bilaterales, 12 electroablaciones unilaterales y 12 operaciones
simuladas sham. Experimento 2, se investigaron 24
animales, 16 de ellos con electroablación bilateral y 8
Complicación
Denervación bilateral
sham. En los experimentos 1 y 2, 12 semanas después
de las operaciones fueron eutanasiados todos los animales a fin de estudiar sus tejidos.
Anatomía quirúrgica
Desde el punto de vista de la técnica quirúrgica empleada, interesa conocer el contenido de la pelvis de las
ratas, el que no se diferencia mucho de los humanos. La
próstata ventral es un órgano relativamente voluminoso que a diferencia de los humanos se encuentra por encima del borde superior del pubis, por lo que permite su
abordaje simple y total exteriorización con una laparotomía inferior suprapubiana. Por encima y un poco por
detrás de la próstata se asienta la vejiga que siempre,
al momento de la cirugía, se encuentra pletórica; es de
paredes finas, debe ser manipulada con instrumental
delicado a fin evitar su daño (Dibujo 1).
El pliegue peritoneal se encuentra posterior a la vejiga, por lo que si la incisión es económica (2 a 3 cm)
se evita ingresar a la cavidad peritoneal y preservar la
exposición del colon sigmoideo (Foto 13). Por detrás de
la unión vesicoprostática, se pueden insinuar, a ambos
lados, las vesículas seminales. Se debe disecar en forma roma y delicada el pico de la próstata que permite
exponer (aún suprapúbico) el segmento proximal de la
uretra membranosa, reparo anatómico fundamental de
respetar con la electroablación (Figura 11).
El ganglio pelviano es el homónimo del plexo pelviano del humano. Es un conglomerado de cuerpos
neuronales y fibras amielínicas (Figura 21) que se ubican adyacentes a la cápsula de la próstata ventral de la
rata (Figura 22), cuyas eferencias inferiores inervarán
los cuerpos cavernosos (Figura 23), Este centro neural
está conectado con el plexo hipogástrico (simpático) y
las ramas eferentes póstero laterales de la médula sacra
(parasimpático). Se debe efectuar la escara eléctrica sólo
en su mitad inferior a fin de respetar neuronas y fibras
superiores que inervan la vejiga (Dibujo 2). La incisión
Estudio previo
Experimento 1
Experimento 2
Total
6
12
16
34
Denervación unilateral
12
Cirugía simulada
12
12
8
20
Total denervadas
46
Total operadas
66
Tabla 1.
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 74 (3) 2009
121
se debe extender hasta el pene, observándose el tallo medio que transcurre bajo la delgada sínfisis del pubis, casi
ocultándola. La Figura 19 muestra una macrofotografía
del pene disecado en toda su extensión que evidencia
tres sectores; el distal que aloja un cuerpo óseo presente
en la mayoría de los mamíferos y denominado baculum,
que no es útil para los estudios histológicos ni moleculares: el segmento medio, libre y grueso es apto para ser
estudiado y el crural, que está revestido por la musculatura estriada isquiocavernosa y bulbocavernosa.
Técnica quirúrgica de la electroablación del ganglio
simpático
Técnicamente es una electroablación incompleta. Como ya mencionamos, el animal empleado es la rata
Wistar Kyoto de 12 semanas y 300 mg de peso.
Los animales permanecieron en jaulas individuales
con una temperatura constante de 21 ± 2 °C. El ciclo día/noche fue de 12 horas (7.00am-7.00pm). Las
ratas fueron separadas en jaulas de hasta 4 especímenes. Durante tres meses recibieron alimento estándar
(Cooperación-Argentina) y agua corriente “ad libitum”
hasta el momento de la cirugía. Después de los procedimientos se colocaron en jaulas separadas a fin de que
no se agredan por el olor a sangre. Aún así un animal
en el experimento 1 y otro en el experimento 2 cometieron autofagia de la herida, muriendo uno y pudiendo
ser reintervenido el del experimento 2 manteniéndose
sano y viable hasta el final de la experiencia.
Para la cirugía de electroablación del ganglio pelviano los animales fueron anestesiados usando una inyección intraperitoneal de ketamina 50 mg/kg y xilacina
7.5 mg/kg (Figuras 5 y 6). Luego de rasurar el hemiabdomen inferior (Figura 7) se practicó una incisión de
menos de 3 cm en la línea media abdominal inferior inmediatamente por encima del pene, por donde fueron
expuestas la vejiga, la próstata y la uretra.
La neurotomía extensa del plexo para prostático
pre-eréctil fue realizada usando cauterio en el aspecto
lateral de la próstata sin ampliación óptica en los experimentos 1 y 2 (60 animales) y solo lupas 2.5 X en
el experimento preparatorio (6 animales). Luego de la
identificación de las estructuras anatómicas, remarcando la importancia de disecar el pico de la próstata para
visualizar la uretra membranosa. La neurotomía por
electroablación se realizó con diatermia, mediante un
trazo horizontal de 4-5 mm para provocar una escara
en la mitad podálica de cada cara lateral de la próstata
ventral, a fin de provocar la electroablación del extremo
inferior del ganglio pelviano (Dibujo 2 y Figuras 14a,
14b y 15). Se empleó un sencillo electrobisturí monopolar, de industria nacional, marca Weros® usando una
122
potencia de 25W. Se completó la cirugía con la síntesis
de la laparotomía, en dos planos, músculos y piel, con
acido poliglicólico de 4/0 (Figura 12).
La operación simulada o sham, comprendió sólo la
laparotomía con la exposición prostática y el cierre de
la misma. Luego de operados los animales recibieron
nalbufina como analgesia post operatoria, 1 mg/kg dos
veces al día durante cinco días.
Eutanasia
Al finalizar el experimento, todas las ratas fueron sacrificadas (40mg/kg de pentobarbital intraperitoneal),
algunos fueron eutanasiados por paro cardíaco por hipovolemia aguda al ser exsanguinados (bajo anestesia)
para muestras de laboratorio mediante punción aórtica
(Figura 16). Luego de la eutanasia se extrajo en block la
próstata, vejiga, vesículas seminales, uretra y pene preservados para microscopia óptica (MO), para estudios
inmunohistoquímicos y para maceración inmediata para
estudios de biología molecular (Figuras 17, 18, 19 y 24).
Validación de la técnica
Prueba nº 1: A fin de poner a punto y validar la técnica
de electroablación del ganglio pelviano y su efecto denervatorio, realizamos un experimento con 6 animales
en los que una vez expuesta la próstata, estimulamos el
ganglio pelviano (mancha de aspecto perlado Figuras 1
y 13) para lograr tumescencia y semierección peneana
(Figuras 1 y 2).
El equipo empleado para la generación de impulsos
eléctricos -utilizado también para electro-miografía y
análisis de potenciales evocados- fue un ATI Delphos
PE® de Lermed Medica. Genera pulsos repetitivos de
onda cuadrada de 0.2 a 0.3 mseg de duración, de intensidad variable de 80 a 100 mAmp, con una frecuencia
de estimulación de 50 p.p.s (protocolo Lassalle) a través
de un electrodo en forma de U con dos electrodos -uno
activo y otro indiferente- circulando la corriente entre
ambos, lo que permite generar las ondas de electro-estimulación.
Prueba nº 2: Se realizó tinción de hematoxilina y eosina
en el área correspondiente al ganglio pelviano.
Prueba nº 3: El término electroablación del ganglio pélvico, si bien permite identificar la técnica, no es del todo
correcto, podría ser electrosección del ganglio pelviano, ya que la mayor parte del cuerpo superior, con las
aferencias y eferencias hacia vejiga y recto permanecen
indemnes. La prueba de esta indemnidad funcional es
que los 46 animales denervados, en especial los 34 con
lesiones bilaterales permanecieron las 12 semanas de
vida restante con una función vesical y defecatoria nor-
mal, falleciendo solo por eutanasia, salvo el que murió
en el post operatorio inmediato por autofagia.
Prueba n° 4: Los experimentos 2 (finalizado) y 3 (en
curso) comprendieron un algoritmo de estudios histológicos, histoquímicas y de biología molecular que si
bien no forman parte de esta presentación, se resumirá
a modo de ejemplo el primero de ellos a continuación.
Experimento 1 (Figuras 24, 25 y 26)
Inmunomarcación y Microscopia óptica
La Inmunomarcación de las muestras fue realizada
con una técnica modificada del complejo del avidinbiotin-peroxidasa. Después de la desparafinización
y de la rehidratación, las secciones fueron lavadas en
un buffer de solución salina de fosfato (PBS) por 5
minutos. Para neutralizar la actividad endógena de
peroxidasa se incubaron las secciones en peróxido de
hidrógeno en metanol al 1% por 30 minutos. Después
de lavar las secciones en PBS, pH 7,2, por 20 minutos, las secciones fueron incubadas con el suero bloqueante por 20 minutos. Después de eso, las secciones
fueron incubadas con el anticuerpo primario durante
la noche, aclarado en PBS, e incubado con biotin, el
anticuerpo universal, por 30 minutos. Después de lavarse en PBS, las secciones fueron incubadas con el
reactivo Vectastain® ABC élite (laboratorios Vector,
Birlingame, CA, E.E.U.U.) por 40 minutos y expuestas
a 0.1% diaminobenzidina (Polyscience, Warrington,
PA, E.E.U.U.) y a peróxido de hidrógeno al 0.2% en
50 milímetros de Tris buffer, pH 8, por 5 minutos. La
a-SMA fue cuantificada usando el anticuerpo monoclonal antia-SMA de ratón (Sigma Chemical Co., St.
Louis, MO, E.E.U.U.), y el caveolin con anticuerpos
policlonales IgG anti-caveolin-1 (N-20 SC-896; Santa
Cruz Biotechnology, Inc., Santa Cruz, CA, E.E.U.U.)
en una dilución de 1:100.
A fin de demostrar la injuria cavernosa mediante la
denervación se procedió a cuantificar la expresión de
varias proteínas vitales del cuerpo cavernoso de la rata
como el caveolin-1 (también presente en humanos).
Análisis morfométrico
Entre 6 y 8 secciones histológicas transversales del pene
de cada animal fueron estudiadas por un analizador
de imagen (Imagen-Pro® más, la versión 4, MediaCybernetics, Inc. Silver Springs, MD, E.E.U.U.). Para
comparar los segmentos similares de la recopilación de
todas las ratas, las secciones fueron tomadas de la porción central próxima del pene de cada animal. Los análisis morfológicos fueron realizados con el observador
ciego al grupo animal, y los datos fueron promediados.
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 74 (3) 2009
El tejido cavernoso fue delineado por la túnica albugínea. Después una cuantificación del grado de inmunomarcación para los parámetros siguientes fue
realizada: (a) capa del músculo liso cavernoso en el espacio cavernoso expresado como el porcentaje de marcación positiva para a-SMA por área, y (b) caveolin-1
expresado como porcentaje del área. Las secciones de
control usadas para la determinación de la especificidad del anticuerpo incluyeron, (a) controles positivos
del endotelio normal para caveolin-1 y (b) los controles
negativos (secciones seriales de cada muestra que omite
el anticuerpo primario). La marcación con caveolin-1
también fue evaluada cualitativamente por la presencia
de tinción positiva o negativa. Todos los datos fueron
promediados en el resultado final.
Análisis estadístico
Los valores del análisis estadístico se expresan como
mediana ± SD. Todos los análisis estadísticos fueron
realizados usando valores absolutos y procesados con
el GraphPad prisma, versión 2.0 (GraphPad Software,
Inc., San Diego, CA, E.E.U.U.). Para los parámetros
con la distribución no-Gaussiana, tal como datos histológicos, las comparaciones fueron hechas por el análisis
no paramétrico de la prueba múltiple de la variación y
de la comparación de Dum´s. Un valor de P< 0,05 era
considerado significativo.
Conclusiones
Se encontró diferencia significativa P<0,001 en la reducción de expresión de caveolín-1 en las ratas denervadas
bilateral, con respecto a las denervadas unilateral y con
las sham. Similar metodología y resultados se obtuvieron con hemoxigenasa-1, alfa-actina y colágeno-III.
R E S U LTA D O s
Prueba nº 1: A los pocos segundos (20 a 60 seg) de efectuada la electroestimulación, el tallo peniano semi denudado por la disección de sus cubiertas epidérmicas se
observó completamente turgente en todos los animales.
Con la estimulación de un solo lado se logró similar actividad tumescente que con la estimulación de ambos.
Luego de la electroablación del ganglio pelviano, estimulando el plexo por encima de la escara, no se logró
reproducir la actividad tumescente.
Prueba nº 2: El estudio histológico de los animales sham
(sin lesión del nervio) comprobó en las tinciones con
hematoxilina eosina a 400X, que la zona estimulada
correspondía al ganglio pelviano y sus eferencias inferiores amielínicas correspondientes al nervio erector
(Figuras 21, 22, 23). El estudio histológico del área es123
carada luego de 12 semanas sólo mostró fibrosis y zonas de necrosis sin evidencia de tejido neural sano.
Prueba n°4: Todos los animales denervados, uni o bilateralmente mediante electroablación presentaron (según
la intensidad de la injuria neural) pruebas de alteracio-
nes tróficas del músculo liso cavernoso, fibrosis cavernosa, y marcada reducción en la expresión de proteínas
matriciales con una diferencia estadísticamente significativa con respecto a los animales no denervados o
sham (Figuras 25 y 26).
Dibujo 1. Campo quirúrgico obtenido mediante laparotomía en el
abdomen inferior. Se debe efectuar una exposición mínima a fin de
evitar las complicaciones post operatorias.
Dibujo 2. Se efectúa una sección de 3 a 4 mm, transversal en el
hemisferio inferior de la cara lateral correspondiente de la próstata
ventral. Ello permite interrumpir únicamente las aferencias inferiores
del ganglio pelviano que conducen a la inervación de los cuerpos
cavernosos, preservando la inervación vesical.
Figura 1. El extremo de la pinza de Kocher se apoya en la próstata
ventral de la rata; el electrodo monopolar de aguja apunta al extremo
inferior de un área color perlada que corresponde al ganglio pelviano.
Se procede a la electrocoagulación, en sentido transversal, en la base
de la cara lateral de la próstata evitando las fibras superiores que
inervan la vejiga.
124
Figura 2. El pene denudado por la disección de sus cubiertas
epidérmicas se encuentra completamente turgente luego de
la estimulación eléctrica de los ganglios pelvianos. Con la
estimulación de un solo lado se logra la misma actividad
tumescente de la estimulación de ambos. Luego de la
electroablación del ganglio pelviano no se logra reproducir la
actividad tumescente.
Figura 3. Equipo empleado para la generación de impulsos eléctricos
que se puede emplear también para electro-miografía y análisis
de potenciales evocados, fue un ATI Delphos PE®. Genera pulsos
repetitivos de onda cuadrada de 0.2 a 0.3 mseg de duración. Se lo
empleó en prostatectomía radical en humanos para la detección de
las bandeletas neurovasculares.
Figura 4. El electrodo superior, de aguja, monopolar se empleó para
la detección de actividad bioléctrica. El electrodo inferior, bipolar
permite generar las ondas de electro-estimulación. Tiene forma de
U con dos electrodos, uno activo y otro indiferente, circulando la
corriente entre ambos.
Figura 5. En la preparación prequirúrgica los animales se alojan en
jaulas comunitarias fuera del ámbito quirúrgico a fin de minimizar
los signos de estrés y evitar la percepción olfatoria de la sangre de
los animales previamente intervenidos.
Figura 6. La anestesia se administra por vía intraperitoneal
mediante una aguja 30 G de media pulgada de longitud. Se empleó
Ketamina 50 mg/kg y xilacina 7,5 mg/kg por vía intraperitoneal.
Esta formulación anestésica permite una intervención con hipnosis y
analgesia sin la necesidad de asistencia respiratoria con una buena
saturación de oxígeno.
Figura 8. Aproximadamente
a los 15 minutos de la
inducción anestésica el
animal se encuentra en el
plano adecuado, que se
puede comprobar mediante
la abolición del reflejo de
prensión plantar de las
extremidades posteriores.
Figura 7. Luego de la anestesia se procede al rasurado de la zona
quirúrgica.
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 74 (3) 2009
125
Figura 9. Es una intervención que requiere de al menos un ayudante.
Las primeras operaciones conviene realizarlas con lentillas de 2,5 a 4
aumentos. Luego, la familiaridad con una anatomía, que no presenta
variantes, permite intervenir a ojo desnudo.
Figura 11. La vejiga y la próstata ventral se exponen con facilidad,
debiéndose disecar el pico prostático a fin de identificar la uretra
membranosa (flecha) que no debe ser lesionada con la diatermia.
Figura 13.
Identificación
de estructuras
anatómicas; es
importante disecar
el pico de la próstata
para visualizar la
uretra membranosa.
Figura 10. Se efectúa una laparotomía mediana de 2 a 3 cm de
longitud comenzando por el borde superior del pene. Ella permite
exponer el tallo peniano, la próstata y la vejiga. Una herida
económica evita exponer al tubo digestivo evitando complicaciones y
mortandad post operatoria.
Figura 12. La síntesis de la herida se efectúa en dos planos, uno
muscular y otro epidérmico con poliglicólico de 4/0. Cuando se debe
intervenir un lote de animales conviene trabajar con más de un
equipo quirúrgico para los tiempos de incisión, electrofulguración y
síntesis.
Figura 14a.
Electroablación del
extremo inferior del
ganglio pelviano derecho.
Figura 14b.
Electroablación del
extremo inferior del
ganglio pelviano
izquierdo.
126
Figura 15. Electrobisturí monopolar empleado para la electroablación
ganglionar con una potencia de 25W
Figura 17. Posteriormente se procede a la evisceración de la vejiga,
próstata, vesículas seminales, pene y uretra en bloque, para lo que se
debe realizar una sinfisectomía pubiana.
D iscusi ó n
Desde el resurgimiento de la prostatectomía radical se
han intentado experiencias de electroneuroestimulación experimental en animales, siguiendo los trabajos
pioneros de Eckhard en 1863. Una variedad de mamíferos (chimpancés, conejos, perros y ratas) se han empleado en protocolos experimentales a fin de lograr:
a) un mejor conocimiento de la inervación del tejido
cavernoso; b) determinar parámetros que puedan ser
extrapolados al humano, y c) lograr una erección no
farmacológica con protocolos experimentales5. Los
mamíferos comparten un esquema similar de inervación pélvica que consiste en un plexo pélvico que recibe
aferencias toracolumbares y lumbosacras. La rata ha
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 74 (3) 2009
Figura 16. Eutanasia luego de 12 semanas de la electroablación
de los ganglios pelvianos se procede a una nueva intervención. Con
el animal anestesiado, pero aún vivo, se procede a la extracción
de muestras de sangre de la aorta; la exanguineación produce un
inmediato paro cardíaco.
Figura 18. Fotografía del bloque disecado, entre ambas agujas el
área electrofulgurada correspondiente a la mitad inferior de la cara
lateral de la próstata ventral, la que aloja al ganglio pelviano.
sido el animal más utilizado por su menor costo, mejor
manipulación y una neuroanatomía accesible. Además,
los animales más grandes son cada vez más difíciles de
obtener para este tipo de trabajos científicos3.
La anatomía pelviana de la rata ha sido descripta
con detalle por el grupo de Walsh, así como en estudios
previos6. En este trabajo pionero el abordaje fue realizado a través de la línea media abdominal, efectuaron
el denudamiento del pene, su circuncisión y a continuación la retracción de los testículos con su colocación en
una posición intraabdominal. Para localizar los nervios
utilizaron un microscopio Zeiss de 8X. La ablación de
los nervios cavernosos fue evaluada de forma inmediata y tardía. Para la evaluación inmediata aplicaron lignocaína al 1% directo sobre el nervio para lograr una
127
ablación química. Para la tardía realizaron la sección
del mismo entre ligaduras3.
La anatomía de la rata incluye esencialmente dos
ganglios ubicados en ambas caras laterales de la próstata. Son llamados ganglios pelvianos mayores7. Se han
identificado al menos dos aferencias, una del nervio hipogástrico, llevando fibras del ganglio mesentérico inferior y de la cadena simpática lumbar, y la segunda del
nervio pélvico que aporta fibras sacras. Estos ganglios
inervan la vejiga, la próstata, las vesículas seminales, el
recto, la uretra y el pene. Se comprueba así que las ratas comparten el mismo esquema que otros mamíferos
más grandes, pero de una manera más simple, con un
solo ganglio pelviano y sólo dos aferencias. Esto constituye una gran ventaja a la hora de lesionar estas estructuras3. Estos hallazgos anatómicos son similares a los
encontrados en nuestra experiencia.
En nuestro primer experimento realizamos la estimulación del ganglio pelviano previo a la denervación
y comprobamos la erección en todos los animales. Este
fue un paso muy importante para validar el sitio de la
injuria neurológica y comprobar el grado de respuesta luego de la misma. En otros trabajos se han realizado estimulaciones de manera similar, aunque no hay
consenso acerca de los protocolos usados en cuanto al
tiempo, el amperaje y el voltaje necesario. No obstante, nuestro protocolo se aproximó a otros, tales como
el de El-Sakka que también utilizó un electrodo bipolar
tipo gancho de acero inoxidable con una distancia de
solo 1 mm entre cada polo, empleando pulsos monofásicos, también de onda cuadrada de 1.5 mAmp con una
frecuencia de 20 Hz y una duración de 0.2 mseg durante un tiempo de 50 segundos para cada lado8. En
algunos trabajos, a la simple observación de la erección
lograda se les agregó la medición directa de la Presión
Intracavernosa (PIC) mediante la punción en cada
cuerpo con una aguja conectada a una delgada guía con
solución salina la que se une a un manómetro que registra los incrementos de la PIC desde 3 a 5 cm H2O
a 35-40 cm H2O. Según las experiencias en electroestimulación del ganglio pelviano de la rata, F. Giuliano
describió como sitio elegido el segmento infraganglionar correspondiente a las fibras del nervio erector de la
rata (2 a 3 mm por debajo); logró la respuesta eréctil
de los cuerpos cavernosos pero no del glande (como
en nuestro caso) que se sostenía de 1 a 4 minutos después de una sesión de estimulación con registros superiores medidos en mm Hg de 15 a 90 según el caso9.
Otros autores como J Rehman utilizando materiales y
protocolo similar al nuestro sólo lograron respuestas
tumescentes de hasta 35 cm de H2O en ratas Fischer
normales10. Si bien no hemos efectuado la medición
128
de la presión intracavernosa, ya que los animales de la
experiencia preparatoria debían ser denervados luego
de la estimulación y luego nuevamente estimulados, la
duración y la magnitud de la respuesta tumescente lograda y fotografiada sirvió como prueba de la localización del ganglio, del área donde debía ser producida la
escara y de los resultados de la electroestimulación post
escara. La estimulación bilateral consiguió erecciones
más duraderas que la unilateral3. En humanos se han
realizado experiencias con estimulación intraoperatoria durante la prostatectomía radical para identificar la
posición de los nervios ante una difícil disección con
resultados importantes1 aunque su uso no es rutinario
ya que habitualmente se puede identificar la anatomía
con relativa precisión11.
En el trabajo de Walsh donde efectuaron la descripción anatómica, a partir de más de 200 disecciones en
animales, utilizaron magnificación con microscopio
quirúrgico, pero los autores aclaran que tanto el ganglio pélvico mayor como el nervio cavernoso tienen un
tamaño que los hace visibles al ojo humano sin magnificación, constituyendo una ventaja de este modelo
frente a otros donde es necesaria la visión ampliada3.
Siguiendo esta línea de investigación el mismo grupo publicó un trabajo donde realizaron la neurotomía
a un grupo de ratas, resecando 5 mm de nervio y le
interpusieron un segmento de nervio genitofemoral.
A los 4 meses, en el grupo con la neurotomía sólo se
lograron un 10 % de erecciones, mientras que en el grupo con el graft se identificaron un 50 % de erecciones2 .
Posteriormente también han realizado experiencias
con factores de crecimiento neurales y otros injertos
con resultados alentadores12 .
Esa técnica de neurotomía fue utilizada también
por otros autores con pocas variantes y siempre requiriendo magnificación con microscopio, que podía llegar a 40 X en algún caso4. Dicha magnificación lleva a
una precisa identificación de los nervios, pero requiere
entrenamiento y materiales costosos, como el hilo de
sutura utilizado, un Dermalon de 7/0.
La necesidad de seccionar y suturar el nervio depende
del tiempo de sobrevida que se pretende alcanzar, ya que
en trabajo con menos días de sobrevida postoperatoria
realizaron la sección sin ligadura del nervio. En un trabajo
con 10 días de seguimiento postoperatorio sólo se seccionaron los nervios, sin ayuda de magnificación13.
En algunas comunicaciones los testículos fueron resecados bilateralmente previo a la neurotomía y recolocados en el tejido subcutáneo para evitar fluctuaciones
de la testosterona durante la manipulación de los mismos para efectuar la neurotomía. Este grupo utilizó
también la magnificación con microscopio14. En nues-
tra técnica, debido a la economía de la laparotomía, los
testículos quedan contenidos en su cavidad escrotal sin
que se proyecten hacia la herida, haciendo dificultosa
en tal caso la denervación.
En nuestro modelo se efectúa una neurotomía por
electrocauterio. La gran ventaja consiste en que se puede realizar de manera fácil y rápida, sin requerir prolongados tiempos operatorios que ponen en riesgo al
animal, ni costosos instrumentos de magnificación,
que traen aparejados costosos elementos de trabajo
como pinzas, porta agujas e hilos de sutura más finos.
La lesión por calor es una causa importante de la lesión
neural durante la prostatectomía radical, por lo que el
modelo propuesto brinda una aceptable similitud con
la realidad.
CONCLUSIón
Se describe una técnica quirúrgica experimental simplificada para la denervación unilateral o bilateral de
los cuerpos cavernosos en un modelo experimental de
ratas Wistar Kyoto. Esta técnica acelera el tiempo quirúrgico, ya que a diferencia de la mayoría de las publicadas (que manipulan los filetes nerviosos correspondientes a los nervios erectores), los secciona mediante
diatermia sin requerir microscopia óptica, sólo lupas o
a ojo desnudo. La certeza de la técnica emplead,a así
como sus resultados, fueron corroborados con estudios
de neuroestimulación in vivo, histología de las estructuras lesionadas y evaluaciones histológicas y de biología
molecular de la alteración sufrida por el tejido eréctil a
causa de la denervación.
Figura 20. Pieza fijada
en formol donde se ha
seccionado el segmento
apical de la próstata
ventral para visualizar
las estructuras neurales
del ganglio pelviano
que serán sometidas a
electroablación.
Figura 19. Macrofotografía del pene de la rata, presenta tres
sectores; el distal que aloja un cuerpo óseo y no es útil para
los estudios histológicos ni moleculares: el medio, apto para
ser estudiado y el crural, revestido por la musculatura estriada
isquiocavernosa y bulbocavernosa.
Figura 21. Imagen microscópica de 400X teñida con hematoxilina
eosina, lo que permite visualizar en la cápsula prostática un filete
nervioso (superior) emergiendo de un conglomerado neuronal
(inferior).
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 74 (3) 2009
Figura 22. Con igual tinción y menor aumento se permite apreciar
la estructura neural correspondiente al ganglio pelviano (superior)
adyacente a los ácinos de la glándula prostática.
129
Figura 23. Eferencia del ganglio pelviano correspondiente a fibras
amielínicas que inervarán los cuerpos cavernosos.
Figura 24. Laboratorio de medicina experimental de la Cátedra de
Urología donde se procesan las muestras para realizar estudios de
microscopia, inmunohistoquímica y biología molecular con Western
Blot.
Figura 25. Imagen microscópica de tejido cavernoso 400X, teñida
con técnica de inmunohistoquímica con peroxidasa y anticuerpo
monoclonal para evaluar la expresión de alfa actina. La imagen
superior corresponde a un pene de rata luego de 12 semanas de
denervado, con escasa expresión de alfa actina (tinción marrón). La
imagen inferior corresponde a un cuerpo cavernoso normal, de rata
no denervada (sham) con abundante expresión de alfa actina, lo que
manifiesta la indemnidad del músculo liso cavernoso.
Figura 26. Imagen microscópica de tejido cavernoso 400X, teñida
con técnica de inmunohistoquímica con peroxidasa y anticuerpo
monoclonal para evaluar la expresión de caveolin-1. La imagen
superior corresponde a un pene de rata luego de 12 semanas de
denervado, con escasa expresión de caveolin-1 (tinción marrón). La
imagen inferior corresponde a un cuerpo cavernoso normal, de rata
no denervada (sham) con abundante expresión de caveolin-1, lo que
manifiesta la indemnidad del tejido eréctil.
BIBLIOGRAFÍA
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130
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Rev. Arg. de Urol. · Vol. 74 (3) 2009
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19-28.
131
COMUNICACIÓN DE CASOS
CASE REPORT
Conducto ileal video-asistido: técnica quirúrgica
Laparoscopic ileal conduit: case report
Aceptado para publicación Agosto 2009.
Dres. Vitagliano, Gonzalo;
INTRODUCCIÓN
Ameri, Carlos;
Se presenta un caso clínico en el cual se realizó un conducto ileal video-asistido en el contexto de una exenteración anterior por cáncer de vejiga músculo-invasor. Según nuestra
búsqueda bibliográfica, es el primer caso comunicado por esta vía en la literatura nacional.
López-Fontana, Gastón.
CASO CLÍNICO
Se presenta una paciente de 74 años de edad con diagnóstico de tumor vesical de alto grado
estadio T2+ sin evidencia de enfermedad extravesical que fue sometida a una exenteración
anterior laparoscópica con confección de conducto ileal sin realización de laparotomía.
Tecnica Quirúrgica
Se realiza preparación intestinal el día anterior a la cirugía con 2 frascos de
Fosfodon®. El paciente se coloca en una posición de litotomía modificada con los brazos adheridos al cuerpo. Se coloca apoyo en los hombros para permitir una posición
de Trendelemburg máxima (Figura 1). Se introduce sonda orogástrica y se administra
una dosis de cefalosporina de tercera generación y metronidazol.
El cirujano se coloca del lado izquierdo del paciente. Se realiza el pneumoperitoneo con punción con aguja de Veress a través de una incisión supraumbilical, hasta una
presión de 15 mmHg. Se coloca un primer trocar supraumbilical de 10 mm para la
óptica, y 4 trocares adicionales de trabajo: 2 de 10 mm pararectales y 2 de 5 mm para
umbilicales formando una “W” (Figura 2).
La cirugía comienza realizando una sección del peritoneo del fondo de saco rectovesical. La incisión peritoneal se continúa en forma bilateral siguiendo una línea ima-
Servicio de Urología, Hospital AlemánBuenos Aires- Argentina
132
Figura 1. Posición del paciente.
Figura 2. Disposición de trocares.
ginaria en el fondo de saco peritoneal y el ligamento
umbilical bilateral formando una “H”. La linfadenectomía se realiza comenzando desde encima de la bifurcación ilíaca hasta el extremo distal de los vasos ilíacos
externos, incluyendo el paquete obturatriz y siendo los
límites laterales el nervio génito-femoral y la vejiga. Se
seccionan los uréteres entre clips, enviando un segmento para biopsia por congelación. Se secciona la hoja
posterior de la fascia de Denovilliers, separando la vejiga del recto y se procede a la disección e identificación
y sección de los pedículos vesicales, éstos pueden ser
controlados con Hem-o-lok o mediante EndogiaTM
(Ethicon, Endosurgery), LigasureTM (Valley Lab) o
Bisturí Armónico (Ethicon Endosurgery).1
Una vez liberada la cara posterolateral de la vejiga
se procede a la sección del ligamento redondo y liberación de los anexos hasta llegar al cuello uterino. Se
accede al espacio de Retzius y se finaliza la liberación de
la cara anterior y lateral de la vejiga. Se secciona el cuello uterino para lograr encontrar la cara posterior del
cuello vesical. Se procede al tiempo uretral, realizando
una incisión en “U invertida” por encima de la uretra y
comprometiendo la cara anterior de la vagina. Se finaliza la liberación distal de la pieza quirúrgica la cual es
extraída junto con ambas linfadenectomías previamente embolsadas por vía vaginal (Figura 3). Se realiza el
cierre de la cara anterior de la vagina tanto en forma
extra como intracorpórea.2
El segmento intestinal, previamente seleccionado por
laparoscopia, se extrae a través de la incisión del trocar de
12 mm del flanco derecho. Es importante aclarar que la
ubicación de este trocar es previamente determinada teniendo en cuenta el radio de la base de la bolsa de ileostomía y su ubicación en relación con el ombligo y la cintura
del paciente (Figura 4). Se aísla el segmento y se efectúa
la anastomosis intestinal utilizando sutura mecánica o en
forma manual. Luego de restituir el tránsito intestinal,
se exteriorizan por la misma incisión los uréteres previamente reparados para tal fin. Se tutorizan y anastomosan los mismos al conducto ileal en forma extracorpórea
(Figura 5). Realizado esto, se reintroduce el segmento
intestinal a la cavidad abdominal y se fija el ostoma a la
Figura 3. Pieza quirúrgica.
Figura 4. Exteriorización intestinal por incisión de trocar de flanco derecho.
Figura 5a y b. Anastomosis ureteral.
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 74 (3) 2009
133
Figura 6. Ostoma terminado.
piel. Se reestablece el pneumoperitoneo y se verifica que
las anastomosis ureterales estén libres de tensión. Se deja
un drenaje aspirativo por el contrario-abertura izquierda y los tutores ureterales son exteriorizados a través del
mismo ostoma del conducto ileal (Figura 6).
El tiempo operatorio fue de 360 minutos, el sangrado de 200 ml. La paciente permaneció internada
durante 9 días. La anatomía patológica evidenció un
tumor de vejiga de alto grado estadio pT3a con 1 ganglio positivo.
DISCUSIÓN
El conducto ileal fue primeramente descripto por Bricker
en 1950.3 En nuestro país existen comunicaciones de
Trabucco, Moccelini Iturralde, Forziano y Petrone publicadas
en la Revista Argentina de Urología donde se destacan
las bondades de esta técnica a la hora de realizar una
derivación urinaria en el contexto de la cistectomía radical por cáncer de vejiga músculo-invasor.4-5-6-7 El avance
de la cirugía laparoscópica en urología ha promovido
la constante evolución de estas técnicas a una forma
134
mínimamente invasiva. Pioneros en esto fueron Parra
y col. que en 1992 publicaron la primera cistectomía
laparoscópica por un piocisto en una vejiga retenida.8
Tres años más tarde Sánchez de Badajoz y col. reportaron
la primera cistectomía radical laparoscópica por cáncer
de vejiga músculo invasor.9 Hoy en día se encuentran
estandarizadas estas técnicas tanto para la laparoscopia convencional como para la cirugía robótica y no se
discute su validez oncológica.
Son incuestionables las claras ventajas de un abordaje
mínimamente invasivo para la cistectomía radical, más
aún en los casos en los cuales pueda utilizarse la vía vaginal para la extracción de la pieza quirúrgica y confeccionarse la derivación urinaria sin necesidad de realizar
una laparotomía.8-9
BIBLIOGRAFÍA
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radical laparoscópica. Un aporte a la técnica. Revista Argentina de Urología 2006; Vol 70-4
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7. Petrone E.; Garcés J.; Marco J. Rev. Arg. de Urol. 46: 15-17,
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8. Parra RO, Andrés CH, Jones JP y col.: Laparoscopic
cystectomy: inicial report on a new treatment for the
retained bladder. J Urol 1992; 148: 1140.
9. Sanchez de Badajoz E, Gallego Perales JL, Reche Rosado
A y col.: Laparoscopic cystectomy and ileal conduit: case
report. J Endourol 1995; 9: 59.
comunicación de casos
case report
Liposarcoma perineo-escrotal
Perineo-scrotal liposarcoma
Aceptado para publicación Junio 2009.
Dres. Mecca, Ramiro J.;
INTRODUCCIóN
Marottoli, Nelson H.;
Los liposarcomas del escroto son poco frecuentes. Los perineo-escrotales como el hallado en este paciente son más excepcionales aún. Hasta la presentación de este artículo,
fueron reportados menos de tres casos en la literatura mundial.1, 2
Las tumoraciones paratesticulares se presentan en un 7 a 10% de las masas intraescrotales. En su gran mayoría son benignos, originándose en el cordón espermático.1
Los sarcomas se presentan en 1 al 2% de todos los tumores genitourinarios y los
liposarcomas representan al 7,5 a 25% de los sarcomas en general.3
El liposarcoma paratesticular tiene una incidencia del 7% dentro de los tumores paratesticulares, pero su hallazgo en la región perineo-escrotal es altamente infrecuente.4, 5
Briend, Susana;
Malawka, Sebastián;
Macías, Francisco R.;
Ambrosetti, Fernando1.
CASO CLÍNICO
Paciente de sexo masculino de 47 años de edad, concurre a la consulta por tumoración
en región perineo-escrotal derecha, de más de 8 meses de evolución.
Al examen se palpa tumoración perineo-escrotal derecha de 8 cm x 8 cm aproximadamente. De consistencia duro elástica, que no transilumina. Sin adherencias a planos
superficiales, pero si a planos profundos. No refiere otro antecedente.
Marcadores tumorales: negativos.
Ecografía testicular:
Jefe Servicio de Urología del
Hospital Gral. San Martín.
Corrientes. Argentina
1
Servicio de Urología del Hospital
Escuela General San Marín. Corrientes.
Argentina.
Servicio de Anatomía Patológica del
Hospital Escuela General San Martín.
Corrientes. Argentina
Dirección: Jujuy 1580 Corrientes Cap.
Argentina
Teléf.: 3783461016
[email protected]
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 74 (3) 2009
Testículo izquierdo: Normal.
Testículo derecho: Desplazado con ecogenicidad del parénquima normal, no se detectan
masas ocupantes, cordón normal y epidídimo normal. (Figura 1).
Se observa masa de ecogenicidad aumentada y de ecoestructura heterogénea que
desplaza el testículo derecho y mide 96 x 76 x 82 mm. (Figura 2).
Figura 1
Figura 2
135
Figura 3
Figura 4
Eco doppler: La irrigación de la masa tumoral es escasa y el cordón se encuentra en el canal inguinal.
Tratamiento: Se procede a la resección de la masa tumoral por vía inguinal con extensión escrotal, en forma
completa.
Dado el buen límite macroscópico de la tumoración
se decide no realizar la orquiectomía, el paciente entra
en protocolo de seguimiento estricto. (Figura 3).
Anatomía patológica: La pieza muestra proliferación
celular bien delimitada y encapsulada, constituida por
células adiposas maduras, de tamaño variable entre las
que se identifican algunas con discretas irregularidades
nucleares, multinucleaciones y vacuolización citoplasmica de tipo lipoblástico. En sectores se reconocen pequeñas áreas de tejido mixoide. (Figura 4 y 5).
Diagnóstico: Tumor lipomatoso atípico tipo lipoma
like y áreas mixoides (Liposarcoma bien diferenciado),
con márgenes libres.
Hasta la fecha de presentación transcurrió un año y
el paciente se encuentra libre de recidiva tumoral.
DISCUSIÓN
Figura 5
136
Los liposarcomas son neoplasias del tejido adiposo generadas de células mesenquimales, otros autores piensan
que se deben a la degeneración de un lipoma previo. 6
Las neoplasias paratesticulares son entidades de crecimiento lento en algunos casos más de 10 años, afectando a adultos generalmente mayores entre 40 y 60 años
de edad que coincide con el grupo etario del paciente. 7
Los liposarcomas paratesticulares representan al 7%
de las mismas, pero los hallados en la región perineoescrotal son extremadamente raros.4 y 5
Los liposarcomas en su mayoría son bien diferenciados entre un 40 a un 45% en sus distintos subtipos,
esclerosante, lipoma-like e inflamatorio.8
Existen cuatro subtipos de liposarcomas: bien diferenciado y mixoide; son los menos agresivos, con
buen pronóstico. Se completa esta clasificación con
los tipos: de células redondas y pleomórficos, con peor
pronóstico.9
Son tumoraciones que se presentan en su gran mayoría en forma indolora con un largo tiempo de evolución y con trans-iluminación negativa.10
El método más utilizado para diagnosticarla es la
ecografía, dado que su sensibilidad se aproxima al 95%,
los marcadores tumorales siempre serán negativos.2, 11
Los diagnósticos diferenciales se plantearán entre
los distintos tumores sólidos; en el paciente presentado,
se sospechó una tumoración benigna (lipoma) dadas las
características de la misma y su frecuencia, pero igualmente se optó por realizar el acceso quirúrgico por vía
inguinal con extensión escrotal y una resección amplia
con márgenes libres, según lo recomendado por la bibliografía.2, 3
La forma de diseminación de los liposarcomas es he-
matógena y es infrecuente, por ello no estaría indicada la
linfadenectomía.12, 13
La sobrevida de dichas tumoraciones depende
en gran medida del subtipo, siendo el más agresivo el
pleomorfo con una sobrevida del 20% a 5 años y la menos agresiva la de tipo mixoide con un pronóstico del
80% a 5 años y 50% a 10 años.3
La recidiva local es de 25 al 30%, en caso de que ocurra, algunos autores proponen la radioterapia adyuvante,
siendo especialmente más sensible el subtipo mixoide.14
En caso de enfermedad metastásica existen protocolos de quimioterapia basados en doxorrubicina, con
respuesta completa en un 10 a un 15% de los casos.13, 15
Por los escasos casos presentados en la bibliografía
mundial, nos tenemos que basar en trabajos aislados
con tratamientos individualizados en donde se presentan dudas y controversias en cuanto a la terapéutica a
seguir, lo que es indiscutible es la resección quirúrgica
amplia con márgenes libres. En caso de recidiva está
indicada una nueva resección, acompañada de radioterapia.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
bibliogra f ía
13.
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C omunicación de casos
C A S E report
Hipertensión Arterial secundaria a estenosis
pieloureteral bilateral
Arterial Hypertension secondary to bilateral
ureteropelvic junction obstruction
Aceptado para publicación Junio 2009.
Dres. Fernández Sarabia,
INTRODUCCIóN
María Trinidad ;
a
Dentro de las patologías crónicas no transmisibles, la hipertensión arterial (HTA) se
Cardenal Escarcena, Antonio ; considera la de mayor transcendencia, ya que alrededor de un 15% de la población mundial padece esta enfermedad. En más del 90% de los enfermos hipertensos, no se logra
Murillo Mirat, Jesúsc;
poner de manifiesto una causa orgánica evidente que sea la responsable de la elevación
de las cifras de tensión. El resto sufre una hipertensión secundaria, siendo las causas más
Serrano, Vicente Justod.
frecuentes las enfermedades parenquimatosas renales y la estenosis de la arteria renal.
Dentro de las enfermedades parenquimatosas renales, la estenosis de la unión pieloureteral (UPU) es la anomalía urológica neonatal más frecuente, con una incidencia
de HTA del 3-11%1.
Presentamos un caso poco usual de un paciente varón de 19 años, asintomático, con
cifras tensionales elevadas, conocidas de forma casual, y que en el estudio de la HTA, se
descubre por ecografía la presencia de una estenosis de la unión pieloureteral bilateral.
Tras realizar pieloplastia desmembrada en dos tiempos, se consigue mejorar la tensión
arterial, aunque persiste la nefropatía parenquimatosa severa.
b
CASO CLíNICO
Servicio de Radiología. Hospital Don
Benito Villanueva, Badajoz, España.
b
Servicio de Medicina Interna.
Hospital Don Benito Villanueva,
Badajoz, España.
c
Servicio de Urología. Hospital
Infanta Cristina. Badajoz. España.
d
Servicio de Medicina Nuclear.
Hospital Infanta Cristina, Badajoz,
España.
a
Correspondencia:
Fernández Sarabia, Mª Trinidad.
Hospital Don Benito Villanueva.
Servicio de Radiología.
Don Benito, 06400, Badajoz.
[email protected]
138
Varón de 19 años, sin antecedentes de interés, remitido desde su Centro de Salud a
la consulta de Medicina Interna, al objetivarse de forma casual una tensión arterial de
160/110 mmHg.
La exploración física no evidenció hallazgos significativos. Los resultados de las
determinaciones analíticas básicas se situaron dentro de la normalidad, así como los
niveles de cortisol plasmático y de metanefrinas urinarias.
En el contexto de estudio de la HTA, se realiza ecografía, que objetiva hidronefrosis bilateral grado IV. La tomografía axial computarizada (TAC) pone de manifiesto
una hidronefrosis bilateral, con un parénquima muy adelgazado y un uréter en todo
su recorrido de calibre normal (Figura 1), descartando la existencia de reflujo vésico
ureteral bilateral. La resonancia magnética excluye que la causa de dicha estenosis fuese
secundaria a compresión extrínseca del uréter.
El renograma diurético MAG3 Tc99, confirmó un patrón obstructivo en la curva
de eliminación, con pobre respuesta al diurético en el izquierdo y mayor en el contralateral. La función renal fue de un 54% en el derecho y de un 46% en el izquierdo.
Figura 1. TAC de abdomen con contraste iv. cortes axiales.
Marcada hidronefrosis renal bilateral, en unos riñones con
un parénquima adelgazado de forma bilateral.
En el acto quirúrgico, llevado a cabo en el hospital
de referencia de su zona, no se evidenció vaso polar
aberrante. Se practicó en un primer tiempo pieloplastia desmembrada derecha por vía laparoscópica, y a los
6 meses de ésta, pieloplastia izquierda, terminando la
cirugía por lumbotomía, al complicarse con un hematoma retroperitoneal. La evolución clínica fue poco satisfactoria, manteniendo la nefropatía parenquimatosa
severa, con muy discreta mejoría de la función renal,
aunque con una mejoría en las cifras de tensión arterial (130/95 mm/Hg). La curva de eliminación del
renograma diurético tras la pieloplastia ha seguido
siendo obstructiva.
DISCUSIÓN
La obstrucción de la UPU es la causa más frecuente de
hidronefrosis en la infancia2,3.
Antes de la ecografía prenatal, las formas de presentación más frecuentes eran el dolor abdominal, la infección urinaria y la hematuria4.
Probablemente, como ya se ha sugerido por otros
autores3,5,6, existen dos formas de presentación clínica en
esta entidad. Por una parte, la hidronefrosis obstructiva
neonatal, producida por una estenosis congénita intrínseca de la UPU, y por otra, la hidronefrosis tardía, entidad adquirida, secundaria a una compresión extrínseca
de la UPU, que ocasiona una obstrucción intermitente, por lo tanto con mejor pronóstico. Dentro de esta
última, la causa más frecuente es la existencia de vasos
Rev. Arg. de Urol. · Vol. 74 (3) 2009
polares aberrantes3-5 que normalmente irrigan el polo
inferior del riñón4.
El mecanismo fisiopatológico por el cual se produce
la HTA en esta entidad, se debe a que en un primer
momento, la obstrucción origina una vasodilatación
preglomerular, como intento de mantener un filtrado;
pero ante obstrucciones crónicas, la activación del sistema renina angiotensina, conlleva a una vasoconstricción, con la consecuente reducción del flujo sanguíneo
renal, aumento de la presión tubular e instauración de
la HTA7.
Pese a un diagnóstico prenatal, todavía se diagnostican niños en edades tardías con hidronefrosis. El retraso en el diagnóstico puede conllevar un daño severo
en el parénquima renal, como el caso que nos ocupa,
que en ocasiones es irreversible. Con todo se describen niños diagnosticados en la infancia tardía, incluso
en la edad adulta, en los que la función del riñón está
conservada5,6.
En nuestro paciente, los controles ecográficos fetales durante la gestación fueron normales. El diagnóstico
del síndrome de la UPU se realizó mediante ecografía
renal, valorando el grado de obstrucción, así como el parénquima renal, y la función renal mediante un renograma diurético, que además aporta información sobre la
función de cada riñón por separado.
Coincidimos con otros autores en que las cifras de tensión arterial mejoran tras realizar cirugía reconstructiva8,9,
aunque no mejorará la función renal10, al tratarse de un
paciente con estenosis intrínseca de la unión.
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B I B L I O G R A Fí A
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Rev. Arg. de Urol. · Vol. 74 (3) 2009
XVII
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las conclusiones que deriven de ellos y explorar las implicancias para nuevas investigaciones
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XVIII
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Rev. Arg. de Urol. · Vol. 74 (3) 2009
XIX
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