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El diagnóstico psiquiátrico
basado en el enfoque
de las perspectivas
Las revisiones de los sistemas de clasificación diagnóstica,
de próxima aparición, son para un grupo de autores una
oportunidad para reconsiderar el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades mentales dirigiéndolos hacia
una alternativa más personalizada. El agrupar categorías de
padecimientos psiquiátricos basándose en síntomas parecidos -como es el caso del DSM-, ha permitido a los investigadores valorar en forma confiable a grupos similares
de pacientes. Esta confiabilidad ha facilitado, a su vez, el
avance en el tratamiento de las enfermedades. Sin embargo los sistemas clasificatorios no consideran a las características de vida del paciente y de su identidad dentro del
inicio y desarrollo de los síntomas. Si se toma en cuenta este aspecto, es claro que el pensar en las condiciones
psiquiátricas exclusivamente como entidades diagnósticas
es un enfoque insuficiente. Al igual que lo que sucede en
otros campos de la medicina, para comprender las causas
de los padecimientos la psiquiatría se ha basado en la identificación de las alteraciones orgánicas que subyacen a la
expresión sintomática. El enfoque de las perspectivas es un
acercamiento más integral que postula que el entender exclusivamente al cerebro no lleva a la comprensión integral
de las enfermedades mentales ya que la mayoría de estos
padecimientos (incluidos los trastornos de la conducta y de
la personalidad) son el resultado de la combinación de una
serie de procesos patológicos agregados que van más allá
de la mera alteración cerebral. De esta manera el enfoque
considera que las diferentes condiciones psiquiátricas deberán entenderse a partir de algo que el paciente tiene, hace
o enfrenta y no sólo como simples entidades sintomáticas,
sean éstas categóricas o dimensionales. Para ello incluyen
cuatro perspectivas a integrar: 1) la de la enfermedad, 2) la
dimensional, 3) la conductual y 4) la de historia de vida.
Por lo tanto, en la práctica clínica integral estas cuatro perspectivas se deben reunir para formular un diagnóstico comprensible y sintetizado y para elaborar un plan coherente
de tratamiento.
La perspectiva de la enfermedad considera que los malestares del paciente se originan por una condición patológica
estructural o funcional de algún órgano o sistema corporal
(en este caso el cerebro), que da lugar al desarrollo de un
síndrome. Tal es el caso, por ejemplo, de la esquizofrenia
o de la enfermedad bipolar, enfermedades cuya etiología se
fundamenta en ciertos hallazgos de alteraciones cerebrales,
si bien no se conocen todavía con absoluta certeza sus orí24
genes. La pregunta que el clínico se hace en cuanto a la
perspectiva de enfermedad es: ¿qué falla o alteración estructural del cerebro está originando los síntomas? Por su
parte, la perspectiva dimensional considera que para muchas condiciones psiquiátricas la perspectiva de enfermedad es inadecuada o insuficiente. Esta perspectiva asume
que en ciertas poblaciones existe una distribución natural de
ciertos atributos físicos y psicológicos. De esta manera, los
aspectos dimensionales de una persona definen su forma de
reaccionar patológicamente o no ante ciertos estímulos. En
los sistemas clasificatorios a los individuos en los extremos
de estas dimensiones se les considera como portadores de
distintos trastornos de la personalidad. De esta manera se
postula que las manifestaciones de estos sujetos no emergen
necesariamente de alteraciones cerebrales y por consiguiente no requieren de tratamientos físicos. La pregunta que el
clínico se hace en cuanto a la perspectiva dimensional es:
¿cómo puedo dirigir al paciente hacia el éxito o su bienestar tomando en cuenta la persona que es? La perspectiva
de la conducta se basa en el concepto de que los impulsos
psicológicos de un individuo, cuando están modelados parcialmente por el aprendizaje condicionado, influyen sobre
la decisión de involucrarse o no en un comportamiento particular. Muchos pacientes se involucran en conductas desadaptativas por lo que el identificar a los factores que originan o que perpetúan tales conductas es un aspecto crítico
en su tratamiento. En este sentido, ejemplos claros son las
adicciones, las parafilias o la anorexia nervosa. La pregunta
que el clínico se hace en cuanto a la perspectiva conductual
es: ¿qué tanto los malestares del paciente son explicables
por lo que hace equivocadamente y cómo se le puede ayudar a cambiarlos? Finalmente, la perspectiva de historia de
vida considera que muchos pacientes que buscan ayuda por
tener padecimientos psiquiátricos lo hacen no por la enfermedad que tienen por no saber quiénes son o por que no
comprendan por qué actúan de cierta manera, sino por lo
que han enfrentado en su vida. Para abordar esta perspectiva y agregarla al diagnóstico integral se requiere de una
narrativa lógica que implique el recuento de una sucesión
de eventos vivenciales dentro de un determinado contexto
que finalmente lleve a una determinada consecuencia. Por
ejemplo, una paciente puede solicitar ayuda debido a que se
siente triste, sola y deprimida por el reciente fallecimiento
de su esposo. El abordaje terapéutico en estas situaciones
debe incluir no sólo el control medicamentoso de los síntomas sino además un proceso psicoterapéutico que le permita aceptar la realidad, superarla y lograr un dominio de sus
emociones. La pregunta que el clínico se hace en cuanto a
la perspectiva de historia de vida es: ¿cómo puedo entender
mejor los síntomas del paciente basándome en las circunstancias vivenciales por las que atraviesa?
Vol. 23, Número 4 Abril 2012
El enfoque de las perspectivas emerge en la primera mitad del siglo XX con los conceptos de Meyer y Jaspers.
Estos clínicos promovieron la práctica de un acercamiento
multi-conceptual en el cual las diferentes perspectivas para
evaluar a un paciente se integran y se sintetizan articuladamente. Este enfoque, inicialmente utilizado en la clínica
psiquiátrica, se extendió posteriormente al resto de la medicina. Lo que distingue al enfoque de las perspectivas es
el ser un proceso integral, secuencial y sistemático para entender la naturaleza y el origen del cuadro clínico que presenta cada paciente en forma individual y para formular un
plan de tratamiento individualizado. También provee de un
marco conceptual para el desarrollo de hipótesis de investigación sobre la naturaleza de las alteraciones mentales. Un
ejemplo de cómo aplicar este enfoque lo encontramos en la
problemática de los trastornos disociativos. Los sistemas
clasificatorios describen adecuadamente las características
de este grupo de padecimientos; sin embargo, existen discrepancias para considerar si se tratan de alteraciones de
conducta condicionadas por fenómenos maladaptativos o
bien una respuesta natural a ciertos eventos traumáticos de
la vida. Al enfrentarse a un paciente con esta condición,
el enfoque de las perspectivas ayuda a evitar que el clíni-
Vol. 23, Número 4 Abril 2012 co caiga en el error de confundir un concepto descriptivo
con una explicación causal de cómo fue que se generaron
en el paciente estos signos y síntomas particulares. El enfoque permite que el clínico reconozca que pueden existir
pacientes con síntomas diferentes pero que emergen de la
misma causa subyacente y por lo tanto requieren del mismo
tratamiento. También explica que es factible que un mismo
padecimiento se exprese de manera diferente en términos
sintomáticos entre varios sujetos. Debe de subrayarse que
el enfoque de perspectivas no sustituye sino que complementa a las descripciones de los sistemas de clasificación.
A decir de los autores, la aplicación de estos conceptos permite una comprensión más profunda de lo que les afecta
a los pacientes y favorece el establecimiento de un plan
personalizado de tratamiento.
(Carlos Berlanga)
Bibliografía
PETERS ME, TAYLOR J, LYKETSOS CG y cols.: Beyond the DSM:
the perspectives of psychiatry approach to patients. Prim Care Comp CNS
Disord, 14:23-32, 2012.
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