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Primer Parcial de Psicoterapias
MODULO 1:
Texto: “Introducción y Reseña Histórica” Garfield- Bergin.
 Durante muchos años, desde aproximadamente fines del siglo XIX y hasta 1960, el
sesgo dominante en psicoterapia fue psicoanalítico y de corrientes derivadas del
psicoanálisis.
Otra corriente más radical que la anterior, que se desarrollo de manera más gradual fue la
terapia comportamental.
El principal aporte de la terapia corportamental fue el énfasis en
la conducta y el
desempeño, así como un rol más directivo del terapeuta. Se le comenzó a dar más
importancia a la evaluación de los resultados de las terapias conductuales, así también
como de otras terapias.
 En 1950 una Comisión Conjunta sobre Enfermedad Mental citada por el congreso de
Estados Unidos, señaló que la psicoterapia a largo plazo y el psicoanálisis en particular era
aplicado fundamentalmente a personas de clase media y alta que no se encontraban
seriamente perturbadas.
El estudio de la comisión contribuyó al movimiento comunitario en la salud mental en los
años ´60 se manifestó:
-
la necesidad de proveer servicios de salud mental a los sectores menos favorecidos
de la comunidad,
-
la urgencia de disponer de terapias más breves para situaciones de emergencia,
-
una mayor preocupación por las intervenciones en momentos de crisis
-
y en la detección temprana de problemas psicológicos.
La década del ´60 fue un período innovador para el campo de la psicoterapia y para el
campo de la salud mental en general.
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 El artículo de 1952 de Eysenck (propulsor de la teoría comportamental) estomuló una
mayor conciencia de la necesidad de investigaciones sistemáticas en psicoterapias. Desde
ese entonces ha habido un incremento gradual tanto en la cantidad como en la calidad de
la investigación en distintos aspectos del cambio.
 Antes de la Segunda Guerra Mundial, la Psicología clínica era un campo relativamente
poco desarrollado, con un gran énfasis en la administración de test psicológicos.
Después de la Guerra, la situación cambió drásticamente. En Estados Unidos, hubo
escasez de psiquiatras y una gran necesidad de personal entrenado para el cuidado de los
veteranos de guerra con problemas psiquiátricos. Se desarrollaron carreras de grado en
Psicología clínica y orientación psicológica con el apoyo del gobierno y la psicoterapia pasó
a ser una parte importante en esta formación.
 Ninguna profesión tiene el monopolio en el campo de la psicoterapia, ni tampoco ningún
grupo puede demostrar claramente una superioridad sobre los otros en cuanto eficacia.
 Otro hecho interesante ha sido el sorprendente aumento del n Otro hecho interesante ha
sido el sorprendente aumento del número de formas y orientaciones en psicoterapias.
Hacia 1980 se registraron más de 400 variantes. Esta proliferación es claramente un serio
problema para el campo de la psicoterapias. La mayoría de estas nuevas formas de
psicoterapia no ha recibido ninguna evaluación sistemática.
A pesar de esta tendencia a un crecimiento expansivo de las psicoterapias, en cierto grado
una tendencia opuesta también ha sido evidente. De aquí proviene la popularidad del
eclecticismo entre los psicoterapeutas, y del lento desarrollo del movimiento integrativista
entre ciertas formas de psicoterapias.
El eclecticismo es visto por el terapeuta como algo que le permite seleccionar los
procedimientos terapéuticos de cualquier orientación que parezca ser el mejor para un
paciente en particular.
El término eclecticismo no tiene un significado operacional preciso, más allá de una
definición general que haga referencia a la selección desde diversas fuentes de aquello que
es considerado lo mejor para cada caso individual. El hecho de que dos terapeutas se
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identifiquen como eclécticos no significa que vayan a tratar el mismo caso de la misma
forma.
 La orientación psicodinámica fue la más frecuentemente seleccionada entre los
psiquiatras eclécticos, trabajadores sociales, terapeutas matrimoniales,
Mientras que los psicólogos clínicos se identificaron más con la terapia cognitiva.
 A pesar de que la popularidad del enfoque ecléctico de la psicoterapia podría indicar
falta de voluntad por parte de los psicoterapeutas de adherir estrictamente a una sóla
orientación teórica, un enfoque ecléctico tiene algunas limitaciones. El eclecticismo no
representa un unto de vista verdaderamente sistemático y por lo tanto la investigación en
este enfoque ha sido mínima, y en verdad no es posible.
La integración ha representado un intento más sistemático de combinar elementos de dos
o más formas de psicoterapia, aún cuando diferentes individuos pueden tener ideas
diferentes acerca de cómo se producen estos procesos integrativos.
Hasta el momento la mayor parte de los intentos de integración se centraron en combinar
aspectos de la teoría psicodinámica y la teoría comportamental.
Si dos formas de psicoterapias, supuestamente muy diferentes, sostienen resultados que
son comparables, una explicación posible es que puedan estar operando factores
terapéuticos comunes a ambas formas de psicoterapia. Entre estos factores comunes se
encuentran:
-
la relación terapéutica que se desarrolla en casi todas las formas de psicoterapia,
-
El generar expectativas,
-
La oportunidad de liberarse emocionalmente,
-
Las explicaciones e interpretaciones de los problemas personales,
-
El apoyo, el aconsejar
-
La modificación en las cogniciones.
Ha habido una conciencia y aceptación creciente de que los valores comunes son variables
importantes en la psicoterapia. Son los que ofrecen una posibilidad de integración en
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psicoterapia. Pero estos factores por sí mismos no explican los cambios producidos por
medio de la psicoterapia.
 Las repuestas positivas al desarrollo de las terapias cognitivas, ha conducido a una
mayor aceptación e incorporación de los énfasis cognitivos. Es creciente la referencia hacia
la terapia cognitivo comportamental, lo cual es al menos una evidencia de cierto desarrollo
integrador en psicoterapia.
 La importancia de las terapias breves:
A pesar de que durante muchos años se consideró que una terapia efectiva era un proceso
largo, y que una terapia breve era vista como superficial. Por un sin número de razones la
terapia breve ha pasado ha ser aceptada.
El número promedio de sesiones en psicoanálisis es de 835. es raro escuchar que un
análisis tome menos de cuatro años. El costo de dicha terapia está fuera de los medios de
la mayor parte de la gente.
Diferenciándose del psicoanálisis, la psicoterapia con orientación psicoanalítica era una
forma de terapia menos intensiva que llevaba entre dos o tres años. Todas las formas de
psicoterapias psicodinámicas intentaban llegar a las causas subyacentes (inconscientes) e
los problemas del individuo, y por lo tanto requerían un lapso moderado.
En cambio, las terapias comportamentales que se centraban en la modificación del
comportamiento parecían demandar mucho menos tiempo. Muchos individuos parecen no
querían invertir una gran cantidad de tiempo y dinero en psicoterapia personal y en cambio
prefieren ser asistidos tan rápidamente como sea posible.
 Una encuesta reveló que los servicios en el campo de la salud mental estaban
distribuidos de manera desigual entre la población, que había una necesidad de
incrementar los servicios, y que también requerían esfuerzos preventivos. Uno de os
resultados fue una mayor sensibilidad hacia las necesidades de los menos privilegiados de
nuestra sociedad y la provisión de servicios de emergencias y de intervención en crisis en
las comunidades locales. Como consecuencia de ello se organizaron programas de
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terapias breves (6 a 10 sesiones) para intervenir en crisis, obteniendo resultados positivos.
Cuanto más breve sea la terapia, mayor cantidad de gente podrá ser atendida.
La mayor parte de los planes de seguros de salud ponen un límite a la cantidad de sesiones
que reembolsan, con una cantidad de evaluaciones que den cuenta de que la terapia no
está durando más de lo necesario.
 Investigación en psicoterapia:
Es importante la eficacia y la confiabilidad. Los psicoterapeutas se vieron obligados a
demostrar que la psicoterapia efectivamente producía resultados positivos. Ha habido
consenso en demostrar que efectivamente la psicoterapia da resultados positivos.
El mayor énfasis está puesto en el desarrollo de terapias específicas para trastornos
específicos y un mayor interés por mejorar la investigación sobre aquellas variables que
realmente hacen a la explicación de los cambios positivos asegurados por las
intervenciones psicoterapéuticas.
 Es probable que la influencia más importante hacia el desarrollo y uso de terapias
específicas para trastornos específicos haya sido la versión revisada del DSM. La tercera
revisión contiene más de 260 trastornos mentales distintos, lo cual representaba un
incremento significativo sobre los escasos 100 trastornos de la primera edición publicada en
1952. este sorprendente incremento tiene efectivamente influencia en la práctica clínica,
incluyendo la psicoterapia.
 A diferencia de los puntos de vista psicoanalíticos más tradicionales, que consideran
superficial el tratamiento de los síntomas, los terapeutas comportamentales se han
centrado, con éxito considerable, en el cambio de la conducta sintomática alterada.
 Ética:
Se le da un nuevo consentimiento informado y la protección contra posibles daños para
aquellos que participan en estudios empíricos.
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También existe una continua preocupación por el uso de grupos controles placebo o grupos
de control que no reciben tratamiento, que pudieran resultar injustos o perjudiciales para los
pacientes.
La tendencia contra los grupos placebo es una posible alternativa en respuesta a las
preocupaciones éticas acerca de la demora en el tratamiento.
La protección de los derechos y el bienestar de los sujetos ha sido en general un hecho
positivo. Esto ha hecho que los investigadores fueran más sensibles y responsables en su
trabajo. El uso de los formularios de consentimiento y los Comité de Revisión de Sujetos
Humanos (de investigación) han prevenido efectivamente previos abusos al bienestar de
los participantes. Estos hechos han tenido en general un efecto positivo en la investigación,
aunque si se llevara esto al
extremo, podría inhibir la indagación creativa y reducir
innecesariamente el progreso.
La ética profesional es muy importante en estos temas y cualquier violación debería ser
rápidamente confesada o informada: sin esta integridad básica ninguna ciencia puede
existir por mucho tiempo.
El manejo descuidado de los datos puede tener serias consecuencias negativas tanto para
el status de la información como para la carrera de uno. El manejo descuidado e datos en
forma intencional debe ser tomado simplemente como intolerable.
 Hay un estándar ético relacionado que es la interpretación de datos, tanto en nuestras
propias teorías e hipótesis como de las de los demás. Todos estamos expuestos a tener
sesgos, lo cual sea un aspecto inevitable del ser humano. No obstante, parecería que cierto
grado de humildad contribuiría al progreso del conocimiento, en sumo grado. Los hechos a
menudo
contradicen
nuestros
prejuicios,
entonces
nos
volvemos
defensivos
y
distorsionamos su significado. Una actitud más flexible facilita la búsqueda de la verdad y
una actitud cooperativa entre académicos.
No hay que aferrarse a una interpretación sesgada con tal de defender la posición previa.
La posición defensiva pierde credibilidad. Es en cierto grado una cuestión de poder
aprender de nuestros errores versus afirmarnos en nuestro propio narcisismo.
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 Desde un punto de vista ético reconocer los prejuicios no es antiético; en cambio cuando
el prejuicio distorsiona flagrantemente la interpretación de los datos uno se vuelve
sistemáticamente injusto, y de ese modo, deshonesto cuando se informa o evalúa.
Una forma de corregir esto es a través de los meta análisis. Si bien los meta análisis
pueden ser puestos al servicio de las distorsiones personales de la evidencia, sus
procedimientos son públicos y exigentes, por lo tanto los casos de sesgo pueden ser
identificados y otros críticos pueden repetir de manera confiable el proceso de revisión con
una precisión y objetividad que no era posible hasta ahora.
Aunque los procedimientos de meta análisis no están enteramente libres de elecciones
sesgadas, las reglas mediante las cuales se toma una decisión son públicas, y en ese
sentido,
proporcionan
poderosos
medios
para
exponer
prácticas
de
revisión
deliberadamente distorsionados, lo cual incrementa la probabilidad de que haya informes
éticos.
 Valores:
La investigación clínica indica que una variedad de cuestiones relacionadas con los valores
están en primer plano en el proceso terapéutico. El amplio significado cultural e histórico de
estos muestran que no son meramente expresiones individuales sino manifestaciones de
tendencias más profundas en la historia de la Humanidad.
 Los cambios terapéuticos afectan la forma que la gente se ve a sí misma y a su vida, y
estos cambios a su vez influyen en las familias, en las estructuras sociales y también en los
estilos de vida. La comprensión de estos temas no es tan difícil cuando hay un amplio
consenso acerca de los valores y las metas de los tratamientos, peor las dificultades
aparecen cuando hay diferentes perspectivas en cuanto a lo que constituye un cambio
deseable.
Las evaluaciones de los resultados de la psicoterapia a menudo ignoran las implicancias
sociales, a favor de un criterio clínico que se concentra en estrechas mediciones
individuales, temporalmente inmediatas.
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Los ideales que guían el establecimiento de estándares para la evaluación de resultados
deberían ser fijados a través de múltiples criterios desde diversas perspectivas axiológicas.
Mediante el examen del tratamiento de los síntomas individuales en distintas áreas
problema, uno puede observar el papel de las decisiones axiológicas en evaluación de los
resultados del tratamiento, y en la evaluación de sus consecuencias sociales.
Muchos enfoques psicoterapéuticos pueden producir cambios en conductas y sentimientos
específicos, peor el valor de éstos ha sido debatido por personas que observan los
fenómenos de cambio desde distintas perspectivas. Un ejemplo de este problema existe en
el área de entrenamiento de asertividad que ayuda a la gente a superar síntomas
depresivos y de ansiedad. Se han desarrollado muchas técnicas para abordar
terapéuticamente estos problemas, pero a menudo son aplicadas poniendo el énfasis
principal en el alivio inmediato del paciente, con insuficiente referencia al contenido
situacional y a las demás personas involucradas.
La consecuencia principal de todo esto para la investigación en psicoterapia es que a
menudo hay un componente de significado asociado con las dimensiones de cambio
sintomático a las cuales se apunta en la investigación. Las dimensiones de significado son
raramente medidas o monitoreadas de un modo que permitiese incrementar nuestro
entendimiento de las relaciones potenciales entre el cambo sintomático y los cambios de
valores y estilos de vida. La armonización de la técnica con la orientación hacia los valores
tal vez tenga efectos sinérgicos que todavía no han sido evaluados en estudios de
investigación.
Se hace evidente que las técnicas específicas que pueden ser de poderosa ayuda para el
alivio sintomático necesitan ser consideradas dentro de un enfoque multidimensional de la
terapia y su forma de evaluación. Esta postura toma en cuenta la trama de la vida social y
conserva las técnicas dentro del contexto de las consecuencias sociales que son valoradas
por el paciente y por las personas para él significativas, así como la sociedad en un sentido
amplio.
Si nos restringimos a los criterios estándar de resultados, tales como inventarios, escalas o
índices conductuales, podríamos observar resultados positivos inmediatos en la mayoría de
las terapias en términos de alivio sintomático. De todos modos, habríamos satisfecho
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valores pragmáticos desde un punto de vista clínico y no necesariamente valores morales
que estimaran e estilo de vida del individuo y las consecuencias últimas de este estilo de
vida para la persona y su sistema social.
 Enfoques cualitativos en investigación:
El pensamiento cuantitativo y experimental continúa siendo la influencia dominante de este
campo. Los autores aseguran que la mayoría de los profesionales se encuentran apartados
y fuera del área de influencia de la investigación en psicoterapia, porque ésta no capta la
esencia de aquello que perciben los clínicos. Se han hecho varios intentos para sortear esta
brecha. Igualmente las últimas tendencias intentan incluir la cuantificación dentro de los
informes descriptivos de los fenómenos.
Tal como propusieron Alexander y al. Podría ser valioso considerar un enfoque ecléctico en
la metodología de la investigación. En este caso habría una menor jerarquía de valores en
los diferentes abordajes de la investigación y más armonía entre los enfoques. Caminos
divergentes de conocimientos y comprensión pueden complementarse entre sí y llevarnos a
un punto en que los clínicos se sientan más cómodos con “nuestras” conclusiones, porque
están más cerca de los fenómenos clínicos que están siendo evaluados.
Texto: “Las aplicaciones de la psicoterapia” Keegan.
 Definir qué es la psicoterapia no es una tarea sencilla. De hecho hay casi tantas
definiciones de ella como formas de practicarla.
 El discurso de la Modernidad precluye la apelación a lo sobrenatural; a partir de esto, el
adjetivo “científico” es condición indispensable para que una práctica o una teoría logren
credibilidad. En la psicoterapia contemporánea se ha dado lugar a la investigación de los
llamados ingredientes específicos del tratamiento.
La diferencia entre la psicoterapia científica y las demás prácticas es que la primera intenta
explicar los efectos logrados apelando a diseñar teorías y técnicas que cumplan con ciertas
condiciones básicas del conocimiento científico. Deben ser comunicables, poder ser
replicadas y someterse al veredicto de la investigación empírica adecuadamente diseñada y
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controlada. Las hipótesis no deben ser plausibles, deben mostrar solidez en la contestación
empírica.
 Objetivos de la psicoterapia: Promover y restablecer bienestar anímico de la persona.
Esta definición suena simple porque en definitiva esconde la compleja cuestión de definir
qué es el bienestar anímico de una persona.
Trastornos mentales
Psicoterapia como tratamiento de
Crisis vitales
Desarrollo personal.
 Psicoterapia como tratamiento de los trastornos mentales:
El discurso positivista no podía menos que desconfiar de la palabra agente terapéutico, en
la medida en que este hecho parecía cercano a la magia, o la credulidad religiosa.
La investigación contemporánea ha llegado a la conclusión que se pueden producir
cambios a nivel de los neurotransmisores tanto por medios químicos como por medios
psicológicos. En suma, sabemos que la palabra es eficaz, eso no significa que tengamos
una idea clara de cómo es que se producen esos cambios.
 Aceptar que existe algo que llamamos trastorno mental, que es un estado distinto del de
la salud o normalidad,. Que produce sufrimiento, que no es voluntario, sino padecido, que
debe ser cambiado para beneficio del paciente y de su comunidad.
Diagnóstico: Dar un nombre y tratarlo en consecuencia. No es fácil definir o distinguir lo
normal y lo patológico, particularmente en el terreno de la salud mental, en lo que están en
juego valores culturales, de género y de clase social.
La psicología clínica y la psiquiatría anglosajona parten de la premisa de que los trastornos
mentales son esencialmente distintos entre sí y no meras manifestaciones de una
enfermedad única. Esto tiene por consecuencia la búsqueda de tratamientos específicos.
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 Si bien se ha logrado demostrar que hay tratamientos eficaces para una gran cantidad
de trastornos mentales, la psicoterapia aún caga con el estigma de ser un procedimiento
caro, prolongado y de resultados dudosos. No obstante con frecuencia resulta un error
suponer que la psicoterapia es el mismo procedimiento cuando apunta a curar un trastorno
mental que cuando aspira a ser una herramienta para alcanzar el desarrollo personal.
 La psicoterapia como forma de promover el desarrollo personal:
No es lícito utilizar la palabra paciente cuando hablamos de desarrollo personal, al igual que
la palabra tratamiento es inadecuada. Ya que ambas dan un tinte médico a un proceso que
en realidad no es correctivo ni biológico, sino espiritual.
Existe una marcada diferencia para utilizar la psicoterapia para tratar un trastorno mental y
utilizarla para promover el desarrollo personal.
 Carl Rogers, quien fue el primero en abogar por abandonar el uso de la palabra
“paciente”, porque remitía al modelo médico y a la idea que el consultante necesariamente
padecía una enfermedad, por el de cliente. Rogers también acuño el concepto de
counseling
(orientación
psicológica),
para
definir
intervenciones
de
naturaleza
psicoterapéutica en las que no se trataba de reparar una afección de la salud mental, sino
en acompañar y orientar a algunas personas que atravesaba por una instancia difícil.
Todas las corrientes coincidieron en señalar que hay una dimensión espiritual en la
psicoterapia que resulta del encuentro entre dos seres humanos que buscan generar una
nueva significación para una serie de hechos que preocupan a uno de ellos. El otro cuenta
con algún tipo de experiencia, no sólo como saber académico, que le permite guiar al
consultante en un camino de descubrimiento. En este sentido ha sido frecuente la
comparación de la función psicoterapéutica con la del gurú o maestro zen.
La investigación ha mostrado que el grado de entrenamiento en terapias bien definidas y el
conocimiento científico del terapeuta son más importantes que la mera experiencia cuando
se aplica la psicoterapia al tratamiento de los trastornos mentales. El buen entrenamiento
suponer conocer la teoría, dominar la técnica necesaria para aprovechar al máximo las
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posibilidades de determinado tratamiento. Las dimensiones personales del terapeuta como
la empatía, su inteligencia, su intuición son muy importantes pero no cruciales.
En el terreno del desarrollo personal las dimensiones personales del terapeuta son mucho
más importantes que su entrenamiento técnico. La experiencia, en su más amplia acepción,
es crucial. La naturaleza de la experiencia puede ser múltiple:; como psicoterapeuta como
paciente, como miembro de una comunidad religiosa, como padre, como deportista.
La secularización de la cultura del siglo XX hizo que la psicoterapia comenzara a ocupar
parte del terreno que tradicionalmente estaba reservado a la vida religiosa. Los hombres
consagrados a la fe siempre han sido referente casi excluyentes en materia de
problemáticas existenciales. Los maestros y profesores cumplían funciones de cuando en
cuando, convirtiéndose en mentores.
¿Qué pasa cuando un psicoterapeuta es convocado a esta función? Para emprender este
tipo de tarea, el terapeuta deberá estar seguro de que su paciente solicita incursionar en
este campo. Esa solicitud debe ser explícita, no puede ser leída en supuestas demandas
cifradas o en un código revelado únicamente al terapeuta: esta posición postula una ética
sospechosamente cómoda.
El terapeuta deberá establecer un nuevo contrato que establezca los nuevos objetivos y las
nuevas obligaciones para ambos. La fijación de plazos en estos terrenos es mucho, más
indefinido, pero siempre conviene estimar un tiempo de trabajo, al cabo del cual se evaluará
el resultado alcanzado.
La neutralidad del terapeuta es tremendamente importante en este terreno, pero uno
siempre está implicado valorativamente y éticamente cuando hay que ayudar a una
persona en lograr su crecimiento personal.
 La psicoterapia y el manejo de las crisis vitales.
Las crisis vitales son esperables en tanto son inseparables de la condición humana. No nos
referimos a la intervención en crisis.
La importancia de intervenir en la crisis vital es la de disminuir la vulnerabilidad del
paciente al trastorno mental. El bienestar de una persona no sólo depende de la ausencia
de enfermedad, sino de su relación con sus ideales y su sistema de valores. Las crisis
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vitales son momentos en los que las creencias de todo ser humano están particularmente
expuestas a revisión. Las situaciones límites confrontan al ser humano con la inevitabilidad
de la reflexión filosófica. La psicoterapia puede ser un instrumento importante en la
prevención primaria, es un trabajo especialmente profiláctico.
Conclusión:
-
La psicoterapia como terapéutica de los trastornos mentales debe basarse en la
investigación empírica, estando sujeta a las mismas condiciones que rigen para
otras prácticas clínicas científicas. Esto es particularmente importante en lo referido
a demostrar eficacia, eficiencia y utilidad cínica. Es importante que el tratamiento
sea formalizado y manualizado, con una buena dosis de replicabilidad y
confiabilidad.
-
En el terreno del crecimiento personal no se dan estos objetivos, ya que de por sí,
los objetivos son mucho más variables y difusos. Las discusiones en cuanto a la
duración de la psicoterapia se vincula a esta cuestión.
-
La mayoría de los tratamientos cognitivos o interpersonales para diversos trastornos
mentales tienen una duración inferior a las 20 o 25 sesiones, son tratamientos
breves.
-
La reflexión tendiente al crecimiento personal es casi invariablemente a largo plazo,
o al menos aun plazo indefinido.
-
El manejo de las crisis vitales es, por oposición, normalmente muy breve (menos de
10 sesiones). Esto se debe a la naturaleza misma de las crisis, que son períodos
cortos en los que hay cambios profundos. Son trabajos del tipo profilácticos.
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Texto: DSM IV: Introducción y Uso del Manual.
 La utilidad y credibilidad del DSM IV exigen que se centro en objetivos clínicos, de
investigación y educacionales, y se apoye en fundamentos empíricos sólidos. La prioridad
ha sido proporcionar una guía útil para la práctica clínica.
Otro objetivo de este documento es la de facilitar la investigación y mejorar la comunicación
entre los clínicos y los investigadores. Se ha intentado de que sirva de herramienta para la
enseñanza de la psicopatología y para mejorar la recogida de datos en la información
clínica vigente hasta ahora.
 Este manual es utilizado por clínicos e investigadores de muy diferentes orientaciones. El
DSM IV debe poder usarse en diferentes situaciones: pacientes ingresados, pacientes
ambulatorios, hospital de día, psiquiatría de enlace, consulta privada y asistencia primaria.
Se trata también de un instrumento necesario para poder llevar a cabo y dar a conocer
estudios estadísticos sobre salud publica. Afortunadamente todos estos usos son
compatibles.
La participación de muchos expertos internacionales ha asegurado que el SDSM IV posea
la más amplia gama de información y pueda aplicarse y usarse en todo el mundo.
Fundamentos históricos:
 A lo largo de la historia d la medicina ha quedado clara la necesidad de confeccionar una
clasificación e los trastornos mentales, pero siempre ha habido escaso acuerdo sobre qué
enfermedades deberían incluirse y sobre cuál sería el método óptimo para su organización.
Las muchas nomenclaturas que se han ido creando durante los últimos dos milenios se han
ido diferenciando en su distinto énfasis sobre la fenomenología, etiología y curso, como
rasgos definitorios. Es más, la diversidad ha diferido también en función de que su objetivo
fuese clínico, de investigación o estadístico.
 Al igual qe el DSM I y el DSM II la confección del DSM III se llevó a cabo junto a la
colaboración del CIE 9 (se publicó en 1975 y se puso en práctica en 1978), su realización
empezó en 1974 y su publicación tuvo lugar en 1980. el DSM III introdujo una serie
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importante de innovaciones metodológicas como criterios diagnósticos explícitos, un
sistema multiaxial y un enfoque descriptivo que pretendía ser neutral respecto a las teorías
etiológicas.
Este esfuerzo fue facilitado por el extenso trabajo empírico, realizado en aras a la
construcción y validación de los criterios diagnósticos y al desarrollo de entrevistas semi
estructuradas.
La CIE 9 no incluía criterios diagnósticos ni un sistema multiaxial, ya que su función
primordial era establecer categorías con la finalidad de hacer más fácil la recogida de datos
estadísticos referentes a la salud pública.
 El uso del DSM III constató de una serie de inconsistencias en el sistema y un número
de casos en los que los criterios diseñados no eran del todo claros. Por ello la American
Psychiatric Association (APA) sugirió un grupo de trabajo que revisara el DSM III y realizara
las oportunas correcciones y modificaciones, con lo que se obtuvo el DSM IIIR, publicado
en 1987.
El DSM III R ha representado un gran avance en el diagnóstico de los trastornos mentales y
ha facilitad mucho la investigación empírica. La creación del DSM IV se ha beneficiado del
sustancial aumento de la investigación en el diagnóstico, generado por el DSM III y el DSM
III R.
 El comité elaborador del DSM IV y los grupos de trabajo han efectuado un proceso
empírico a tres niveles, que ha incluido:
1. Revisiones sistemáticas de la literatura hasta ahora publicada
2. Re análisis de los datos ya recogidos
3. Estudios de campo.
1. Revisión de la literatura: El objetivo ha sido el de proporcionar información amplia y no
sesgada y asegurar que el DSM IV contenga la mejor literatura clínica y de investigación
actualmente disponible. Por esta razón se emplearon búsquedas sistemáticas mediante
computadora y revisiones críticas para asegurar que la literatura era la adecuada y que la
interpretación de los resultados estaba justificada. Se solicitó a aquellas personas que no
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estaban muy de acuerdo con las conclusiones de la revisión que dieran su opinión al
respecto.
2. Re análisis de datos: Cuando la revisión de la literatura revelaba una ausencia de
pruebas en la resolución de un tema cualquiera, se hacía uso a menudo de dos recursos
adicionales: re análisis de datos y estudios de campo, para poder tomar decisiones.
La mayoría de los re análisis de datos realizados para el DSM IV supusieron la
colaboración de varios investigadores de diferentes lugares.
El re análisis de datos también ha hecho posible la confección de diversos tipos de criterios,
probados posteriormente en los estudios de campo del DSM IV. A pesar de que la mayoría
de las series de datos utilizados en los re análisis se extrajeron de estudios
epistemológicos, clínicos o terapéuticos, resultaron de una gran utilidad para aclarar los
problemas nosológicos con los que se enfrentaron los grupos de trabajo del DSM IV.
3. Estudios de campo: Estos estudios han permitido a los grupos de trabajo comparar
opciones alternativas y estudiar el posible impacto de los cambios sugeridos. Los estudios
de campo han comparado el DSM III, el DSM III R y la IE 10 y han propuesto una serie de
criterios para el DSM IV.
Los 12 estudios de campo incluyeron mas de 70 lugares y evaluaron a más de 6 mil
individuos. Se recogió información sobre la fiabilidad y funcionamiento de cada criterio, así
como puntos específicos de cada uno de ellos.
Este tipo de estudios fue de utilidad también para salvar la frontera entre la investigación y
la práctica clínica, determinando cómo se aplican en la práctica los cambios derivados de la
investigación.
Uso del DSM IV en la elección del tratamiento: Establecer un diagnóstico constituye sólo
el primer paso de una evaluación completa. Para formular un adecuado plan terapéutico, el
clínico necesita más información sobre el presunto enfermo que la requerida para realizar el
diagnóstico según los criterios del DSM IV.
Distinción entre trastorno mental y enfermedad médica: El término enfermedad médica
se usa como expresión para denominar enfermedades y trastornos que se encuentran fuera
del capítulo de “trastornos mentales y del comportamiento” de la CIE.
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Hay que subrayar que éstos son sólo términos de conveniencia y, por tanto, no debe
pensarse que exista una diferencia fundamental ente los trastornos mentales y los
trastornos físicos. De igual modo sería un error creer que los trastornos mentales no están
relacionados con factores o procesos físicos o biológicos, o que los trastornos físicos no
están relacionados con factores o procesos comportamentales o psico-sociales.
 Los criterios diagnósticos específicos de cada trastorno mental son directrices para
establecer el diagnóstico, puesto que se ha comprobado que su uso aumenta el
entendimiento entre clínicos e investigadores. La correcta aplicación de estos criterios
requiere un entrenamiento especial que proporcione conocimientos y habilidades clínicas.
Uso del manual: Procedimientos de codificación y recogida de información.
En este manual cada trastorno mental es conceptualizado como un síndrome o un patrón
comportamental o psicológico de significación clínica, que aparece asociado a un malestar,
a una discapacidad o a un riesgo significativamente aumentado de morir o de sufrir dolor,
discapacidad o pérdida de libertad.
Este síndrome o patrón no debe ser sólo una respuesta culturalmente aceptada a un
acontecimiento particular (por ejemplo muerte de un ser querido). Cualquiera que sea su
causa,
debe
considerarse
como
la
manifestación
individual
de
una
disfunción
comportamental, psicológica o biológica. Ni el comportamiento desviado, ni los conflictos
entre individuos y la sociedad son trastornos mentales a nos ser que la desviación o el
conflicto sean síntomas de una disfunción.
 Una concepción errónea muy frecuente es penar que la clasificación de los trastornos
mentales clasifica a las personas, lo que realmente hace es clasificar los trastornos de las
personas que los padecen. Por esta razón, el texto del DSM IV evita el uso de expresiones
como “esquizofrénico” “alcohólico” y emplea frases como “un individuo con esquizofrenia”.
 El DSM IV es una clasificación categorial que divide los trastornos mentales en diversos
tipos basándose en series de criterios con rasgos definitorios.
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 En el DSM IV no se asume que cada categoría de trastorno mental sea una entidad
separada, con límites que la diferencian de otros trastornos mentales o no mentales.
Tampoco hay certeza de que todos los individuos que padezcan el mismo trastorno sean
completamente iguales. El clínico que maneje el DSM IV debe considerar que es muy
probable que las personas con el mismo diagnóstico sean heterogéneas, incluso respecto a
los rasgos definitorios del diagnóstico, y que los casos límites son difíciles de diagnosticar,
como no sea de forma probabilística.
 Juicio Clínico: El DSM IV es una clasificación de los trastornos mentales confeccionada
para uso clínico, educacional y de investigación. Las categorías y los criterios, diagnósticos,
así como definiciones del texto, deben ser utilizados por personas con experiencia clínica,
no es aconsejable que los profesionales con escasa información y experiencia clínica
hagan uso del manual. Lo criterios diagnósticos específicos deben servir como guías y
usarse con juicio clínico, sin seguirse a rajatabla como un libro de cocina.
 Consideraciones étnicas y culturales: se ha hecho un gran esfuerzo para que el DSM IV
pueda usarse en poblaciones de distinto ámbito cultural. La valoración diagnóstica puede
constituir un reto cuando un clínico de un grupo determinado usa el DSM IV para evaluar a
un paciente de otro grupo étnico. Un médico que no este familiarizado con los matices
culturales de un individuo puede, de manera incorrecta, diagnosticar como psicopatológicas
variaciones normales del comportamiento, de las creencias y de la experiencia que son
habituales en su cultura.
 Especificaciones de la gravedad y el curso: Habitualmente el diagnóstico del DSM IV se
aplica alas manifestaciones actuales del sujeto y no acostumbra utilizarse para denotar
diagnósticos anteriores de los que el individuo ya está recuperado. Una vez establecido el
diagnóstico, puede aplicarse las siguientes especificaciones indicadoras de la gravedad y
curso evolutivo: leve, moderado, grave, en remisión parcial, en remisión total e historia
anterior.
Al especificar la gravedad y curso, el clínico debe tener en cuenta el número e intensidad
de los signos y síntomas del trastorno en cuestión, así como cualquier irregularidad en la
actividad laboral o social.
18
-
Leve: Son pocos o ninguno los síntomas que exceden los requeridos para formular
el diagnóstico. Los síntomas no an lugar sino a un ligero deterioro de la actividad
social o laboral.
-
Moderado: Existen síntomas o deterioro funcional situados entre leve y grave.
-
Grave: Se detectan varios síntomas que exceden los requeridos para formular el
diagnóstico, o distintos síntomas que so particularmente graves, o los síntomas dan
lugar a un notable deterioro de la actividad social o laboral.
-
En remisión parcial: Con anterioridad se cumplían todos los criterios del trastorno,
pero en la actualidad sólo permanecen algunos de sus síntomas o signos.
-
En remisión total: Ya no existe ningún síntoma o signo del trastorno, peor todavía
es relevante desde un punto de vista clínico tener en cuenta dicho trastorno.
-
Historia anterior: En determinados casos puede ser útil reconstruir la historia de los
criterios cumplidos por el trastorno, aun cuando el individuo esté recuperado en la
actualidad. Estos diagnósticos anteriores de un trastorno mental deben indicarse
utilizando la especificación de la historia anterior.
 Recidiva: En la práctica clínica es frecuente que los sujetos, tras un períodos den que ya
no se cumplen todos los criterios del trastorno desarrollen ciertos síntomas que sugieran la
recidiva de su trastorno original. Pero sin embargo no cumplen las exigencias diagnósticas
especificadas en la tabla de criterios. La mejor forma de indicar la presencia de estos
síntomas es una cuestión de juicio clínico.
 Diagnóstico Principal/ Motivo de consulta:
-
Diagnóstico Principal: Se da en la hospitalización, cuando se establece el
diagnóstico que corresponderá al trastorno que se considera responsable del
ingreso.
-
Motivo de consulta: En la asistencia ambulatoria, cuando a un sujeto se le aplica
más de un diagnóstico, el motivo de consulta es el trastorno que justifica en primer
lugar la asistencia médica ambulatoria recibida durante la visita.
En la mayor parte de los casos el diagnóstico principal o el motivo de consulta también
constituyen el principal objeto de atención o tratamiento. Con frecuencia es difícil (y algo
arbitrario) determinar qué diagnóstico es el principal o el motivo de consulta, especialmente
en situaciones de doble diagnóstico. Por ejemplo puede no quedar claro qué diagnóstico
19
debe considerarse como principal n el caso de una persona hospitalizada con esquizofrenia
e intoxicación. Puesto que cada uno de estos trastornos podría haber contribuido
igualmente ala necesidad de ingreso y tratamiento.
Los diagnósticos múltiples pueden formularse en forma multiaxial. Cuando el diagnóstico
principal corresponde a un trastorno del Eje 1, esto se indica situándolo en primer lugar.
Cuando una persona cuenta con un diagnóstico tanto del Eje 1 como del Eje 2, se supondrá
que el diagnóstico principal o el motivo de consulta radicará en el eje 1, a menos que
diagnóstico del eje 2 vaya seguido de la expresión “diagnóstico principal” o “motivo de
consulta”.
 Diagnóstico Provisional: Cuando no se dispone de suficiente información para formular
un diagnóstico firme, en tal caso puede utilizarse la especificación provisional. El clínico
puede indicar la incertidumbre diagnóstica anotando “provisional” después del diagnóstico.
El término “provisional” también se utiliza en aquellas situaciones en las que el diagnóstico
provisional depende exclusivamente de la duración de la enfermedad.
Por ejemplo: Un diagnóstico de trastorno de esquizofrenia requiere una duración
inferior a 6 meses y sólo puede formularse provisionalmente si se asigna antes de
haber sobrevenido la remisión.
 Criterios de uso frecuente para excluir otros diagnósticos y sugerir diagnósticos
diferenciales: La mayor parte de conjuntos de criterios presentado en este manual
incluyen criterios de exclusión necesarios para establecer límites entre distintos trastornos y
para clarificar diagnósticos diferenciales. Los distintos términos utilizados para describir los
criterios de exclusión reflejan diferentes tipos de relaciones posibles entre los trastornos:
a. “Nunca ha cumplido criterios para…” : Se utiliza para definir la jerarquía entre
distintos trastornos a lo largo de la vida.
b. “No cumple criterios para…”: Se utiliza a fin de establecer una jerarquía entre
trastornos definidos transversalmente.
c. “No aparece exclusivamente en el transcurso de…” Este criterio de exclusión
evita que un trastorno sea diagnosticado cuando su presentación sintomática
sólo se produce durante el curso de otro trastorno. Habitualmente este criterio
de exclusión reutiliza en situaciones donde los síntomas de un trastorno son
20
características asociadas o un subconjunto de los síntomas del trastorno
principal.
d. “No se debe a los efectos fisiológicos de una sustancia o enfermedad médica”.
Se utiliza para descartar una etiología médica general o inducida por sustancias
antes de diagnosticar el trastorno.
e. “No se explica mejor por...” Este criterio se utiliza para indicar que los trastornos
mencionados en el criterio deben tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial
de la sicopatología en cuestión y que en casos limítrofes, será necesario el juicio
clínico para determinar qué trastorno da lugar al diagnóstico más adecuado.
 Plan de Organización del DSM IV:
Los trastornos DSM IV están agrupados
en 16 clases diagnósticas principales y una
sección adicional denominada “ otros problemas que pueden ser objeto de atención
médica”.
La primera sección está dedicada a (1.) “Trastornos de inicio en la infancia, la niñez o
adolescencia”. Esta división de acuerdo a la edad de presentación de un trastorno sólo
está planteada por razones de conveniencia y no es absoluta.
Las tres secciones siguientes:
2. Delirium, demencia y trastornos amnésicos.
3. Trastornos mentales debidos a una enfermedad médica
4. Trastornos relacionados con sustancias.
El principio organizativo de todas las secciones restantes (excepto los trastornos
adaptativos)
consiste
en
agrupar
trastornos
en
función
de
fenomenológicas compartidas a fin de facilitar el diagnóstico diferencial.
 EL DSM IV incluye 11 apéndices.
21
sus
características
Texto: “Evaluación Multiaxial”
 Un sistema multiaxuial implica una evaluación en varios ejes, cada uno de los cuales
concierne a un área distinta de información que puede ayudar al clínico en el planeamiento
del tratamiento y en la predicción de resultados.
 En el DSM IV hay cinco ejes:
1. Trastornos Clínicos// Otros trastornos que pueden ser objeto de atención clínica.
2. Trastornos de la personalidad// Retraso Mental.
3. Enfermedades médicas
4. Problemas Psicosociales y ambientales
5. Evaluación de la actividad global.
Eje 1: Trastornos Clínicos// Otros trastornos que pueden ser objeto de atención clínica.
Describe todos los trastornos incluidos en la clasificación excepto los trastornos de la
personalidad. Y el retraso mental (Eje 2).
Cuando un individuo sufre más de un trastorno del Eje 1, deben registrarse todos ellos, y
debe registrarse en primer lugar el motivo de consulta o el diagnóstico principal.
Eje 2: Trastornos de la personalidad// Retraso Mental.
Además de incluir los Trastornos de la personalidad y Retraso Mental, puede utilizarse para
hacer constatar los mecanismos de defensa y características de la personalidad. Enumerar
los trastornos de la personalidad y retraso mental en un eje separado asegura que se los
tomará en cuenta, porque estas anomalías pueden pasar desapercibidas por los trastornos
del Eje 1, que habitualmente son más floridos.
Cuando una persona tiene más de un trastorno del eje 2, que es más que frecuente, deben
constatar todos los diagnósticos.
Si el Trastorno del Eje 2 es el principal en un diagnóstico y hay trastornos del Eje 1, debe
añadirse la frase “ diagnóstico principal” o “motivo de consulta”.
22
Eje 3: Enfermedades Médicas
Este eje incluye las enfermedades médicas actuales que son potencialmente relevantes
para la comprensión o abordaje mental del sujeto.
La distinción entre los trastornos del Eje 1, 2 y 3 no implica que existan diferencias
fundamentales en su conceptualización, ni que los trastornos mentales dejen de tener
relación con factores o procesos físicos o biológicos, ni que las enfermedades médicas no
estén relacionadas con factores o procesos comportamentales o psicológicos.
La razón para distinguir enfermedades médicas es la de alentar la minuciosidad de la
evaluación y mejorar la comunicación entre los profesionales de la salud mental.
Las enfermedades medicas pueden relacionarse con los trastornos mentales de diferentes
modos. En algunos casos es evidente que la enfermedad médica constituye un factor
causal directo para el desarrollo o empeoramiento de síntomas mentales y que los
mecanismos implicados este efecto son fisiológicos.
Cuando se supone que un trastorno mental es consecuencia fisiológica directa de la
enfermedad médica, en el eje 1 debe diagnosticarse un trastorno mental debido a
enfermedad médica y esa enfermedad debe registrarse tanto en el eje 1 como en el 3.
Eje 4: Problemas psicosociales y ambientales
En este eje se registran problemas psicosociales y ambientales que puedan afectar el
diagnóstico, el tratamiento y pronóstico de los trastornos mentales (Ejes 1 y 2).
Un problema psicosocial o ambiental puede ser un acontecimiento vital negativo, una
dificultad o deficiencia ambiental, un estrés familiar o interpersonal, una insuficiencia en el
apoyo social o los recursos personales, u otro problema relacionado con el contexto en el
que se han desarrollado alteraciones experimentadas por la persona.
Los denominados estresantes positivos, como una promoción laboral, sólo deben hacerse
constar si constituyen un problema o conducen a él, como cuando una persona tiene
dificultades para adaptarse a una situación nueva.
23
Cuando una persona tiene problemas psicosociales o ambientales múltiples, el clínico debe
tomar nota de todos aquellos que juzgue relevantes.
 En la práctica la mayor parte de los trastornos psicosociales y ambientales se indicarán
en el Eje 4. no obstante, cuando un problema psicosocial o ambiental constituya el centro
de la atención clínica se hará constar en el Eje 1, con u código derivado del apartado
“Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica”.
Por razones de conveniencia los problemas se han agrupado en las siguientes categorías:
o
Problemas relativos al grupo primario de apoyo.
o
Problemas relativos al ambiente social
o
Problemas relativos a la enseñanza
o
Problemas laborales
o
Problemas de vivienda
o
Problemas económicos
o
Problemas de acceso a los servicios de asistencia sanitaria
o
Problemas relativos a la interacción con un sistema legal o el crimen.
o
Otros problemas psicosociales y ambientales.
Eje 5: Evaluación de la actividad global
Incluye la opinión del clínico acerca del nivel general de actividad del sujeto. Esta
información es útil para planear el tratamiento y medir su impacto, así como para predecir la
evolución.
24
Texto: “Trastornos mentales y del comportamiento. Descripciones clínicas y pautas para el
diagnóstico”. OMS
 A principios de la década del ´60 el programa de la OMS participó activamente en un
proyecto destinado a mejorar el diagnóstico y la clasificación de los trastornos mentales.
Estos sirvió para estimular y llevar a cabo investigaciones sobre criterios de clasificación y
sobre fiabilidad diagnóstica y para diseñar y publicar instrumentos para evaluación
conjunta. Hubo muchas propuestas y todas ellas se tuvieron en cuenta en el borrador de la
Octava Revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-8). En paralelo con
estas actividades se hizo un glosario que definía cada una de las categorías de los
trastornos mentales. A continuación, el propio programa de la OMS constituyó una red de
personas y centros que continuaron trabajando en el perfeccionamiento de a clasificación
psiquiátrica.
El proceso de perfeccionamiento de la CIE-10 ha sido de gran ayuda para la evaluación de
los instrumentos diagnósticos. De esta manera, el resultado final ha sido un conjunto claro y
homogéneo de normas e instrumentos de evaluación, para obtener los datos necesarios
para la clasificación de trastornos, de acuerdo con las pautas del capítulo V (F) de la CIE10.
 El Congreso de Copenhague recomendó que los puntos de vistas de las diferentes
escuelas psiquiátricas estuvieran también presentes en las referencias a las fuentes del
CIE-10, lo cual se hizo en varias publicaciones importantes.
 Una clasificación es una guía para ver el mundo en un momento determinado. No hay
duda de que el progreso científico y la experiencia del uso de estas pautas requerirá al
cabo del tiempo su revisión y puesta al día.
25
Texto: “Clasificación en psiquiatría” Cap. 14- Spitzer y Wilson.
 Clasificación:
a. Es el proceso por el cual el hombre reduce la complejidad de los fenómenos
agrupándolos en categorías y siguiendo unos criterios establecidos con uno o más
propósitos.
b. Es el proceso humano convencional análogo a la formación de conceptos que tiene
lugar en todos los animales superiores cuando intenta dominar su ambiente.
La clasificación de las entidades de enfermedad en medicina se llama Nosología (en griego
signifgica etsudio de la enfermedad). Los términos específicos para identificar las
categorías se llama Nomenclatura.
Mientras que el sistema de clasificación indica cómo se relacionan los diversos trastornos
entre ellos. La nomenclatura es una clasificación arbitraria de los términos técnicos,
independientemente de las características fundamentales.
 Hay que tener en cuenta que el concepto de “enfermedad” o “mal” está hecho por el
hombre. No refleja ninguna propiedad intrínseca de la naturaleza. Todas las variaciones en
la condición humana que existen en la naturaleza, por ejemplo: el ser zurdo, genio,
esquizofrénico, el enanismo, etc., son en cierto sentido, naturales.
Es el hombre en sus esfuerzos por mejorar la calidad y la duración de la vida, quien ha
desarrollado el concepto de enfermedad para identificar esas condiciones por las que existe
un consenso de que son malas y que en el plano ideal, se ha de tratar.
 Una nosología es digna de confianza en la medida en que sus reglas de categorización
están tan claras que quienes utilizan el sistema diagnostican al paciente de la misma
manera.
Una nosología es válida en la medida en que es útil para cumplir los tres
requisitos de clasificación: 1) comunicación, 2) control, 3) comprensión.
26
La comprensión significa entender la causa y el proceso patológico del trastorno. En
psiquiatría, como en el resto de la medicina, hay muchos trastornos que se pueden tratar de
forma efectiva sin entender la causa ni el proceso patológico.
 Dado que la palabra “enfermedad” tiene, por lo general, una connotación de disfunción
física manifiesta, el término genérico apropiado para una enfermedad psiquiátrica es
“trastornos mentales”.
Se manifiestan a trasvés de desviaciones en la conducta a partir de algún concepto
normativo. (Conducta teniendo en cuenta la ideación y afecto). El problema al definir un
trastorno mental es que el amplio consenso que existe en medicina en cuanto a las
manifestaciones (como ser dolor, incapacidad, muerte), no existe en psiquiatría.
La profesión médica no ha aceptado universalmente una definición explícita de trastorno
mental. Pero dentro de la práctica psiquiátrica hay dos enfoques:
a. El más amplio, considera un trastorno mental como cualquier desviación
significativa de un estado ideal de salud mental positiva. Así, cualquier conducta
que se considere por debajo de lo óptimo o como resultado de un conflicto
intrapsíquico se ven como manifestaciones de trastorno mental.  Psiquiatras
con orientación psicoanalítica
b. El segundo enfoque es más estricto, también acepta un continuo de condiciones
que van desde lo más deseable hasta lo más indeseable, pero sitúa el punto de
trastorno mental más cerca del límite más indeseable del continuo de tal forma
que sólo las alteraciones claramente asociadas con el sufrimiento y la
incapacidad se designan como enfermedad o trastorno.  Psiquiatras Europeos.
Ambos enfoques se pueden diferenciar entre ellos dividiendo el continuo salud- enfermedad
en tres grupos de alteraciones, y determinando, en cuanto a definir trastorno mental, cómo
cada enfoque clasifica cada grupo de alteraciones como enfermedad o no enfermedad.
Primer grupo: (Esquizofrenia, Neurosis de ansiedad, enfermedad afectiva,
personalidad antisocial). Son alteraciones cuyas manifestaciones nadie quiere
27
experimentar: ni las personas que las padecen ni las que no las tienen. Ambos
enfoques lo consideran enfermedad.
Segundo grupo: (Introversión, Prejuicio racial, Asexualidad, homosexualidad
exclusiva). Consiste en alteraciones que las personas que no las tienen no las
quieren experimentar. Y algunas personas que las padecen desean experimentarlas
y otras no. Así, ciertas personas con prejuicios raciales, asexuales u homosexuales,
están contentas de ser así, otras desearían no serlo. Mientras que ninguna persona
que es extravertida desearía ser introvertida, o aquella que tiene sentimientos
sexuales no desearía ser asexual. El enfoque estricto no las considera enfermedad,
mientras el enfoque más amplio sí.
Tercer Grupo: (Extroversión, Heterosexualidad, genio). Se caracteriza por que todas
las personas que tienen estas alteraciones toman una actitud positiva con respecto a
sus manifestaciones, y las personas que no las tienen algunas desearían tenerlas y
otras no. Ambos enfoques no consideran a este tercer grupo como enfermedad.
 Tanto en el primer grupo con en el tercero, ambos enfoques coinciden en que uno es un
trastorno y el otro no. Mientras que en el segundo grupo difieren.
El enfoque más amplio conceptualiza el trastorno mental como cualquier desviación
significativa de un estado ideal de salud mental positiva, motivo por el cual el segundo
grupo es considerad por este enfoque como un trastorno mental.
El enfoque mas estricto, conceptualiza al trastorno mental como conteniendo sólo las
condiciones que acompaña claramente al sufrimiento y a la incapacidad, no designan al
segundo grupo como enfermedad.
 Definición de Trastorno Mental:
1. Las manifestaciones de la alteración son principalmente psicológicas e incluyen
alteraciones de la conducta. También comprende alteraciones manifestadas a través
de cambios somáticos, como las alteraciones psicofisiológicas.
Este criterio trata de distinguir las condiciones psiquiátricas de las no psiquiátricas.
28
2. La alteración en su estado de plenitud va acompañada de forma regular e intrínseca,
de angustia subjetiva, deterioro generalizado de la afectividad o funcionamiento
social, o de la conducta voluntaria que el sujeto desearía detener porque va
acompañada generalmente de incapacidad o enfermedad física.
La frase “va acompañada de forma regular e intrínseca” indica que la fuente de
angustia o de deterioro en el funcionamiento debe ser la propia condición y no la
forma en que la sociedad reacciona ante ella. El trasnsexualismo es un trastorno
mental porque la fuente de angustia que acompaña a esta condición reside en la
misma naturaleza del trastorno. Por el contrario, el ser zurdo y la masturbación en
adolescentes dejaron de ser considerados como enfermedades cuando se reconoció
que la fuente de angustia que acompaña a estas condiciones residía por completo
en la reacción negativa de la sociedad a estas condiciones.
La frase “Un deterioro generalizado e la afectividad o funcionamiento social” se
refiere a la incapacidad para funcionar en un gran número de contextos sociales,
comos er amigos, escuela, trabajo, matrimonio. El deterioro en el funcionamiento, si
no es angustiante a nivel subjetivo no debe ser limitado a una sola área
El criterio: “conducta voluntaria que el sujeto desearía detener porque va
acompañada de incapacidad o enfermedad física” hace posible identificar como
trastornos mentales condiciones como fumar en forma compulsiva y el comer
compulsivamente, porque estas condiciones son físicamente perjudícales para su
bienestar.
3. La alteración es distinta de otras en términos de cuadro clínico e idealmente de
seguimiento de los estudios familiares y de a respuesta al tratamiento.
Trata de justificar lo apropiado del modelo médico. Ha de demostrarse que la
alteración está separada de otras y que por eso es una entidad de diagnóstico
separada.
29
Niveles de diagnóstico psiquiátrico:
 En psiquiatría es útil conceptuar varios niveles de comprensión de los fenómenos
patológicos. En el nivel más simple se habla de signo o un síntoma que representa una
anormalidad discernible.
Los signos y síntomas cumplen por ellos mismos los dos criterios primeros de definición de
un trastorno mental, por no el tercero, pues no representa entidades distintas. Ejemplo: la
ansiedad puede ser un síntoma que acompaña a muchos trastornos psiquiátricos distintos.
 Al nivel siguiente, los síndromes, son agrupamientos o patrones recurrentes de
síntomas. El concepto de síndrome es el que incluye el muchos procesos específicos y
diferentes pueden estar implicados en la producción del trastorno.
 Cuando se dispone de una prueba importante de un proceso claramente patológico, se
puede hablar de entidad nosológica o de un trastorno mental en psiquiatría.
No se puede hablar de nosología sólo cuando se conoce la causa.
Texto: “Psicología Anormal- Trastorno de Personalidad” Barlow- Durand
De acuerdo con el DSM IV los trastornos de personalidad son “patrones de percepción,
de relación y de pensamiento duraderos acerca del medio y de uno mismo” que “se
manifiestan en una amplia gama e importantes contextos sociales y personales” y que son “
inflexibles y desadaptaivos y ocasionan ya sea un impedimento significativo o una angustia
subjetiva”.
Personalidad: Formas características en que se comportan y piensa una persona. Por lo
general consideramos una forma de conducta como parte de la personalidad de un
individuo sólo si se da en muchos momentos y sitios.
 Si bien el DSM IV apunta a que el trastorno de la personalidad angustia a la persona
afectada, quienes sufren estos trastornos quizás no sientan angustia subjetiva alguna, en
30
vez de ello, los demás son los que perciben plenamente el desorden por acciones de la
persona afectada. En ciertos casos, alguien más, que la persona con el trastorno, debe
decidir si el trastorno le está ocasionando un impedimento funcional significativo, puesto
que el individuo afectado a menudo no puede hacer tal juicio.
 En el DSM IV se presenta una lista de 10 trastornos de personalidad concretos y varios
otros que están en estudio.
La mayor parte de los trastornos que analizamos en este capítulo se hallan en el:
o
Eje I: e cual comprende los trastornos tradicionales comunes.
o
Eje II: Trastornos de la personalidad. Los rasgos características son más
arraigados e inflexibles en las personas con trastornos de la personalidad, y
es menor la probabilidad de que se modifiquen con éxito los trastornos
mismos.
El paciente puede recibir un diagnóstico sólo desde el eje I, o el eje II o desde ambos. El
diagnóstico desde ambos ejes indicaría que la persona tiene un trastorno común /eje I) y un
problema más crónico. No es infrecuente que a la persona se la diagnostique en ambos
ejes.
 Quienes tienen trastornos de personalidad manifiestan características problemáticas por
períodos amplios y en muchas situaciones, lo que puede generar un fuerte dolor emocional
para ellos mismos y/o los demás. Su dificultad puede verse como de grado, en lugar de
considerarse de clase. Es decir, los problemas de las personas con trastornos de la
personalidad tal vez sean versiones extremas de las dificultades que muchos de nosotros
experimentamos en forma temporal como estar tristes o desconfiados.
La distinción entre problemas de grado y de clase por lo común se describe en términos de
dimensiones en lugar de categorías. El aspecto que aún se discute en el campo es:
a. si los trastornos de personalidad son versiones extremas de variaciones normales
de la personalidad (dimensiones) o
b. sin son formas de relacionarse que son distintas de la conducta psicológicamente
sana (categorías)
 El DSM no considera qué tan obsesivo o compulsivo sea la persona, sino si padece o no
determinado trastorno compulsivo, obsesivo (por ejemplo).
31
 Un buen número de investigadores considera que muchos o todos los trastornos de
personalidad representan extremos en una o dos dimensiones de la personalidad. En
consecuencia, algunos han propuesto que se reemplace a sección de trastornos de esta
índole en el DSM IV por un modelo dimensional, en el cual no sólo se asignan a los
individuos un diagnóstico categórico sino que también se calificaran en una serie de
dimensiones de la personalidad.
Widger considera que tal sistema tendría tres ventajas sobre un sistema categórico:
a. Contaría con más información sobre cada persona.
b. Sería más flexible pues permitiría diferenciaciones tanto categóricas como
dimensionales entre sujetos.
c. Evitaría las decisiones a menudo arbitrarias asociadas con la asignación de una
persona a una categoría de diagnóstico.
Aunque no hay un acuerdo general sobre lo que serían las dimensiones de personalidad
básicas, el más ampliamente aceptado es el modelo de los cinco factores. En este modelo
se puede clasificar a la gente de una serie dimensional de personalidad y la combinación de
los cinco componentes explica por qué las personas son tan distintas. Los cinco factores o
dimensiones son:
Hay trabajos recientes que
establecen la naturaleza
universal de las cinco
dimensiones
1. Extroversión  conversador, asertivo y activo en oposición a callado, pasivo
y reservado.
2. Agradabilidad  amable, confiado, y calido, en oposición a hostil, egoísta y
desconfiado.
3. Escrupulosidad  Organizado, concienzudo, y confiable en oposición a
descuidado, negligente e informal.
4. Estabilidad Emocional  ecuánime en oposición a nervioso, malhumorado y
temperamental.
5. Abierto a la experiencia  Imaginativo, curioso, y creativo en oposición a
sombrío y poco perspicaz.
32
 El DSM IV divide los trastornos de personalidad en tres grupos o “conjuntos”. La división
por grupo se funda en el parecido.
o
Grupo A: se lo llama raro o “excéntrico” y consiste en los trastornos de la
personalidad antisocial, limítrofe, histriónica y narcisista.
o
Grupo C: es el de la ansiedad o temor que comprende trastornos de
personalidad por evitación, dependiente y obsesiva compulsiva.
o
Grupo B. (No figura!!)
 Los trastornos de personalidad se hallan entre el 10 y el 13% de la población en su
conjunto, lo que los hace bastante comunes.
Se considera que los trastornos de la personalidad se originan en la infancia y continúan en
la edad adulta y que están tan arraigados que resulta difícil precisar el comienzo.
Las características de la personalidad desadaptaiva se convierten con el tiempo e los
patrones de comportamiento desadaptativos que generan angustia en la persona afectada
y llama la atención de los demás.
Trastornos de personalidad limítrofe se caracterizan por relaciones volátiles e
inestables, suelen tener problemas persistentes al principio de la edad adulta, con
hospitalizaciones frecuentes, vínculos personales poco estables, depresión grave y gestos
suicidas. Sus síntomas mejoran en forma gradual si sobreviven a los 30 años. Se
diagnostica con más frecuencia en mujeres.
La gente con trastornos de la personalidad antisocial manifiesta una indiferencia
característica por los derechos o sentimientos de los demás. Suelen continuar en la edad
adulta sus comportamientos destructivos fincados en las mentiras y la manipulación.
Algunos tienden a “apagarse” luego de los 40 años y se entregan a actividades mucho
menos delictivas.
Término Comorbilidad describe la condición en la que una persona tiene varias
enfermedades.
33
MÓDULO 2:
Texto: “El Estado de la Cuestión en la Teoría y la Terapia Cognitiva” Clark y Beck
 El enfoque cognitivo asume que existe una fuerte relación entre teoría, investigación y
práctica. Lo que caracteriza a la terapia cognitiva no es un conjunto particular de técnicas
terapéuticas sino los supuestos básicos teóricos derivados del modelo cognitivo que guían
la organización de la terapia.
Por lo tanto la investigación y la validación de las hipótesis que se deducen de esos
supuestos teóricos juegan un papel crucial en el establecimiento de la validez de la terapia
cognitiva.
 El modelo cognitivo asume que vuestra habilidad para procesar información y para
formar representaciones mentales de uno mismo y de su entorno es central para la
adaptación y la supervivencia del ser humano. Sin embargo estas representaciones
cognitivas o estructuras de a realidad pueden ser aproximaciones a la experiencia real.
Las estructuras de asignación de significado o esquemas se elaboran mediante
interacciones repetidas entre el ambiente y estructuras preexistentes, innatas e
indiferenciadas denominadas protoesquemas.
Los esquemas son estructuras funcionales de representaciones de conocimiento y de a
experiencia anterior, más o menos permanentes, que guían la búsqueda, codificación,
organización, almacenaje y recuperación de a información. Por lo tanto, el modelo de Beck
es un modelo basado en esquemas, considerándose la asignación de significado la
actividad primaria del sistema del procesamiento de la información.
En este modelo lo que los individuos creen y comprenden es mucho mas importante que
los pensamientos que entran en su flujo de conciencia. Por lo tanto los esquemas juegan un
papel fundamental, guiando nuestros pensamientos, sentimientos y conductas, mediante la
interpretación de las demandas ambientales que nos afectan.
34
 El trastorno Psicológico se caracteriza por esquemas idiosincrásicos desadaptativos que
dominan el sistema del procesamiento de la información cuando son activados por las
circunstancias relevantes del ambiente. Estos sistemas desadaptativos tienden a ser
rígidos, impermeables, sobreinclusivos y concretos.
En los estados psicopatológicos y en los desórdenes de personalidad puede verse una
excesiva activación de esquemas relacionados con cuestiones primarias, tales como la
supervivencia, la reproducción, la dominancia y la sociabilidad. Los esquemas se eslabonan
en suborganizaciones más amplias cognitivo/ afectivo/ conductuales, de personalidad,
denominadas modos. En psicopatología los modos primarios y sus esquemas
constituyentes, desadaptativos dominan el sistema de procesamiento de la información,
produciendo distorsiones cognitivas características, (como ser: a) inferencias arbitrarias,
b) abstracción selectiva, c) sobregenerlaización, d) magnificación, e) minimización, f)
personalización, g) pesanmiento dicotómico) y pensamientos negativos automáticos.
Descriptivas
1. Hipótesis de la Negatividad
2. Hipótesis de la exclusividad
3. Hipótesis del procesamiento selectivo
4. Hipótesis de la primacía
5. Hipótesis de la especificidad del contenido
6. Hipótesis de la universalidad
7. Hipótesois de la gravedad
8. Hipótesis del esquema
9. Hipóteos del procesamiento primario.
Causales
1. Hipótesis de la Consistencia
2. Hipótesis de la congruencia
3. Hipótesis de la autoevaluación
4. Hipótesis de la relación
5. Hipótesis del afrontamiento diferencial
6. Hipótesis de la diátasis cognitivo- estrés
7. Hipótesois de la especificidad de los síntomas
8. Hipótesis del tratamiento diferencial
Hipótesis
Hipótesis Descriptivas: Están relacionadas con las características cognitivas de los
trastornos.
1. Hipótesis de la Negatividad: La depresión se caracteriza por un incremento de
pensamiento autorreferido negativos sobre uno mismo, sobre el mundo y sobre el
futuro.
35
2. Hipótesis de la exclusividad: La depresión se asocia a una disminución del
pensamiento autorreferido positivo o constructivo, resultado de la desactivación de
esquemas positivos incluidos en un modo constructivo o racional.
3. Hipótesis del procesamiento selectivo: La depresión se caracteriza por un
procesamiento selectivo, sesgado, de la información autorreferente negativa que es
relevante para nuestros intereses actuales.
4. Hipótesis de la primacía: Esas cogniciones negativas y ese procesamiento sesgado
de la información influirá de forma crítica en los síntomas conductuales, afectivos,
somáticos y motivacionales de la depresión. Los síntomas cognitivos son un rasgo
integral de la experiencia depresiva, y que un cambio en el pensamiento producirá
una reducción en los síntomas “no cognitivos” de la depresión.
5. Hipótesis de la especificidad del contenido: Cada trastorno psicológico tiene un perfil
cognitivo distinto que e apetente a nivel esquemas, de procesamiento sesgado y de
pensamientos negativos automáticos. El contenido de pensamiento en la depresión
incluirá temas tales como la pérdida y el fracaso personal, mientras que en la
ansiedad el tema principal hará referencia a amenazas físicas o psicológicas., a
peligro y vulnerabilidad personal.
6. Hipótesis de la universalidad: Ese pensamiento negativo autorreferente y el
procesamiento sesgado de la información es patente en todos los estados
depresivos, con independencia de su gravedad.
7. Hipótesis de la gravedad: El alcance del pensamiento negativo autorreferente y el
procesamiento sesgado está relacionado con la gravedad del estado psicológico.
8. Hipótesis del esquema: en la depresión, el procesamiento de la información esta
dirigido por esquemas disfuncionales que son rígidos, impermeables, simplistas y
condicionales.
36
9. Hipótesis del procesamiento primario: El procesamiento sesgado de la información
asociado a perturbaciones psicológicas tiende a ser automático y menos accesible
al control de la conciencia porque a mayor parte del mismo ocurre de forma
preconciente bajo la dirección de un modo primario.
Hipótesis causales: Se hace referencia a los factores causales implicados en la etiología y
mantenimiento de trastorno psicológico.
1. Hipótesis de la consistencia: Las diferencias individuales estables y relativamente
duraderas se evidencian en el contenido del procesamiento de la información
autorreferente. Dos suborganizaciones o dimensiones cognitivo- personales: la
sociotropía y la autonomía han sido definidas en la depresión.
o
La dimensión de la sociotropía valora mucho las relaciones interpersonales
estrechas, destacando el hecho de ser amado, y la aceptación por los
demás.
o
La dimensión de autonomía refleja el gra valor que se da a la independencia
personal, el logro y la libertad de elección.
2. Hipótesis de la congruencia: Los individuos procesarán selectiva y sesgadamente la
información autorreferente que sea congruente con su dimensión cognitiva de
personalidad.
o
Los individuos sociotrópicos tienen un sesgo selectivo para la información
interpersonal.
o
Los individuos autónomos exhiben un sesgo para la información relacionada
con la independencia.
3. Hipótesis de la autoevaluación: La información congruente con nuestro propio modo
cognitivo de personalidad tendrá un fuerte impacto sobre las autoevaluaciones que
la información que es incongruente o irrelevante para la dimensión dominante de
personalidad.
4. Hipótesis de la relación: Cualquier dimensión cognitiva de personalidad se asocia
con un estilo característico interpersonal que determinará nuestras relaciones con
37
los demás. Los individuos sociotrópicos exhibirán un estilo de apego ansioso,
mientras que una persona autónoma exhibirá soledad e indiferencia ante los demás.
5. hipótesis del afrontamiento diferencial: los individuos tendrán mayor dificultad en
afrontar acontecimientos negativos personalmente significativos y congruentes que
acontecimientos negativos personalmente incongruentes.
o
Los individuos sociotrópicos serán menos eficaces afrontando estresares
negativos interpersonales significativos.
o
Los individuos autónomos serán menos eficaces afrontando acontecimientos
que amenacen su sensación de dominio e independencia.
6. Hipótesis de a diátesis cognitivo- estrés: Los individuos son más susceptibles a la
depresión cuando se enfrentan con acontecimientos estresantes negativos,
personalmente significativos, congruentes c sus dimensiones cognitivas de
personalidad dominante.
o
Un individuo sociotrópico es más factible que se deprima cuando
experimentan un acontecimiento en el que perciben una pérdida de recursos
sociales.
o
Una persona autónoma tiene mayor probabilidad de deprimirse en respuesta
a acontecimientos percibidos como derrota o pérdida de la independencia o
control personal.
7. Hipótesis de a especificidad de los síntomas: La manifestación de síntomas en la
depresión no endógena estará influida por nuestros modos cognitivos de
personalidad. Para los sociotrópicos
los síntomas predominantes incluirán
emocionalidad elevada y privación. Mientras que los síntomas como autocrítica,
hostilidad y abandono serán más evidentes en individuos depresivos autónomos.
8.
Hipótesis del tratamiento diferencial: La respuesta al tratamiento de la depresión se
verá influida por nuestras dimensiones dominantes cognitivas de personalidad. Los
individuos sociotrópiois serán más reactivos a una intervención terapéutica de
ayuda. Mientras que los individuos autónomos responderán más a un acercamiento
terapéutico de resolución de problemas.
38
 Las mayorías de las investigaciones se han centrado en los factores cognitivos de
ansiedad y la depresión. Las hipótesis descriptivas del modelo han recibido mayor soporte
empírico consistente que las hipótesis causales. No hay duda de que esto se debe en parte
a los problemas metodológicos implicados en demostrar qué variables juegan un papel
causal en la etiología de un trastorno.
 A un nivel descriptivo podemos apoyar empíricamente la hipótesis de la negatividad, la
exclusividad, el procesamiento selectivo y la hipótesis de la gravedad.
 A nivel causal la mayoría de las investigaciones se han centrado en la posibilidad de
demostrar la existencia de características cognitivas estables y duraderas que persisten
más allá del episodio depresivo.
 La terapia cognitiva (TC) es una terapia estructurada, con límites de tiempo y orientada
al problema que pretende aliviar el malestar psicológico mediante la modificación de los
esquemas disfuncionales (creencias) y del procesamiento de la información sesgada tal y
como postula el modelo cognitivo.
Las formas principales de intervención de la TC son la persuasión verbal y la comprobación
empírica de hipótesis.
Elementos terapéuticos de la TC estándar:
1. Formulación cognitiva del malestar psicológico.
2. Identificación de problemas actuales asociados al malestar.
3. Especificación de metas para la intervención terapéutica.
4. Creación de una relación terapéutica basadas en la colaboración, el
cuestionamiento socrático y el descubrimiento guiado.
5. Educación del paciente en el modelo cognitivo.
6. Identificación y autoobservación de pensamientos y creencias disfuncionales.
7. Distanciamiento en el que el paciente aprende a tratar los pensamientos y las
creencias como hipótesis que necesitan ser comprobadas.
8. Disputa verbal de pensamientos y creencias disfuncionales.
9. Ejercicios de comprobación empírica de hipótesis con la pretensión de recoger
evidencia relacionada con el pensamiento disfuncional.
39
10. Desarrollo de creencias y explicaciones alternativas, más adecuadas y
adaptativas, que serán confirmadas mediante ejercicios de comprobación
empírica de hipótesis.
11. Estrategias conductuales de afrontamiento que incrementan la afectividad y
dominio personal.
12. Retroalimentación del paciente y evaluación de las sesiones terapéuticas.
13. Asignación de tareas para casa entre sesión y sesión.
 La TC es eficaz en el tratamiento de la fase sintomática de la fase aguda de la depresión
unipolar, trastorno de pánico, ansiedad generalizada y fobia social. La TC ha demostrado la
misma eficacia que los fármacos tricíclicos en la depresión unipolar, incluso se puede tener
una proporción de recaídas menor que esa forma de tratamiento.
La mejoría sintomática obtenida por la TC persiste más allá del período de tratamiento.
Según la investigación el resultado se deba los cambios en el pensamiento negativo y en
las creencias disfuncionales, y que la presencia de una buena alianza terapéutica, la
adherencia del terapeuta a la TC haciendo que los pacientes aprendan a comprobar, como
hipótesis, sus pensamientos, y sus creencias negativas, y el que éstos hagan tareas entre
sesión y sesión pueden influir en la eficacia de la TC.
Texto: “Terapia Cognitiva. Conceptos básicos y profundización”- Judith Beck
 Beck (padre) dirá que en el núcleo de ciertos trastornos psíquicos tales como la
depresión y la ansiedad, subyace una alteración del pensamiento. Esta alteración se
manifiesta en una deformación sistemática en el modo en que los pacientes interpretan sus
experiencias particulares.
Beck descubrió que al señalar estás desviaciones en la interpretación y proponer otras
alternativas posibles, que constituían explicaciones más probables, producían un alivio casi
inmediato de los síntomas. Y si además se entrenaba al paciente en el desarrollo de estas
habilidades cognitivas, se ayudaba a que la mejoría se mantuviese.
40
Judith Beck dirá que al iniciar el abordaje de un caso, el terapeuta se plantea las siguientes
preguntas:
o
¿Cuál es el diagnóstico del paciente?
o
¿Cuáles son sus problemas actuales, cómo se desarrollaron y cómo
persisten en este momento?
o
¿Qué pensamientos y creencias disfuncionales se asocian con los
problemas? ¿Qué reacciones se asocian con estos pensamientos?
El terapeuta establece una hipótesis acerca del modo como el paciente llegó a desarrollar
su trastorno psicológico particular:
o
¿Qué aprendizajes y experiencias tempranas contribuyen a sus problemas
actuales?
o
¿Cuáles son sus creencias subyacentes y pensamientos?
o
¿Cómo ha sobrellevado sus creencias disfuncionales? ¿Qué mecanismo
cognitivo, afectivo y conductuales ha puesto en práctica para afrontar sus
creencias disfuncionales? ¿Cómo se veía y se ve a si mismo y a los demás?
¿Cómo percibe y percibió el mundo personal y el futuro?
o
¿Qué factores de tensión contribuyeron a sus problemas psicológicos o
interfirieron con su capacidad para resolverlos?
 Desde el primer contacto el terapeuta comienza a construir una conceptualización
cognitiva del paciente y la sigue profundizando hasta la última sesión. Este marco orgánico
y siempre en evolución lo ayuda a planificar una terapia eficaz y eficiente
El Modelo Cognitivo plantea la hipótesis de que las percepciones de los eventos influyen
sobre las emociones y los comportamientos de las personas. Los sentimientos no están
determinados por las situaciones mismas sino mas bien por el modo como la persona
interpretan esas situaciones.
Los sentimientos de las personas están asociados con su forma de pensar e interpretar una
situación. No es la situación misma la que determina en forma directa lo que sienten. La
respuesta emocional está condicionada por la percepción de la situación.
41
Pensamientos Automáticos:
Parecen brotar de manea automática y suelen ser veloces y breves. Es posible que la
persona no sea demasiado conciente de estos pensamientos y que sólo tome conciencia
de la emoción que surge de ellos. Por esta razón, muchas veces los pensamientos
automáticos son aceptados como ciertos, sin ser sometidos a ninguna clase de crítica.
No obstante es posible aprender a identificar los pensamientos automáticos por medio de
la observación d los cambios afectivos.
Si el paciente identifica sus pensamientos automáticos, probablemente podrá evaluar, al
menos hasta cierto punto, la validez de ellos. Si el paciente se da cuenta de que su
interpretación es errónea podrá corregirla y descubrirá que su estado de ánimo mejora.
En términos cognitivos  Cuando los pensamientos disfuncionales son sometidos a la
reflexión racional, las emociones suelen modificarse.
Las creencias:
A partir de la infancia, las personas desarrollan ciertas creencias acerca de ellas mismas,
de otras personas y del mundo.
 Creencias Centrales: son ideas tan fundamentales y profundas que no se suelen
expresar, ni siquiera ante uno mismo. Estas ideas son consideradas por la persona como
verdaderas absolutas, creyendo que es así como las cosas son.
Las creencias centrales constituyen el nivel más esencial de la creencia. Son globales,
rígidas y se generalizan en exceso.
Creencias intermedias son actitudes, reglas y presunciones, a menudo no expresadas.
Los pensamientos automáticos, que son las palabras y las imágenes que pasan por la
cabeza del sujeto, son en cambio, mas específicos para cada situación y se considera que
constituyen el nivel más superficial de la cognición.
42
 Las creencias intermedias influyen en la forma de ver la situación y esa visión a su vez
influye en el modo como se piensa, siente y se comporta.
¿Como se originan las creencias centrales y las intermedias?  Desde las primeras etapas
del desarrollo las personas tratan de comprender su entorno. Necesitan organizar sus
experiencias de una manera coherente para lograr la adaptación que necesitan. Sus
interacciones con el mundo y con los demás las llevan a ciertos aprendizajes que
conforman sus creencias y son variables en cuanto a su grado de exactitud y funcionalidad.
Las creencias disfuncionales pueden ser “desaprendidas” y en su lugar se pueden aprender
otras creencias basadas en la realidad y más funcionales. Estos es importante para los
terapeutas cognitivos.
 El curso habitual de la terapia cognitiva:
a. En el inicio se pone más énfasis en los pensamientos automáticos, que son
conocimientos más cercanos a la conciencia.
b. El terapeuta le enseña a reconocer, evaluar y modificar sus `pensamientos
para lograr un alivio de los síntomas.
c. Luego, el pensamiento se centra en las creencias y pensamientos que
subyacen en las ideas disfuncionales.
d. Las creencias intermedias y centrales que resultan relevantes son evaluadas
de distintas maneras y más tarde, son modificadas para lograr un cambio en
las conclusiones que saca el paciente a partir de sus percepciones de los
hechos.
e. Esta modificación más profunda de creencias fundamentales disminuye las
posibilidades de recaídas.
 Relaciones entre conducta y los pensamientos automáticos: el modelo cognitivo s epuede
explciar de la siguiente manera:
Creencia central
Creencia Intermedia
Situación  Pensamiento automáticos  Emoción
43
En una situación específica, las creencias subyacentes de una persona influyen sobre sus
percepciones, y esto se expresa por medio de pensamientos automáticos específicos para
esa situación. Estos pensamientos, a su vez, inciden sobre las emociones.
En un paso ulterior, los pensamientos automáticos también influyen sobre la conducta y a
menudo llevan a respuestas fisiológicas.
 Para el terapeuta es sumamente importante conceptuar en términos cognitivos las
dificultades del paciente, con el objeto de determinar los pasos por seguir en la terapia:
cuándo trabajar sobre un objetivo específico, un pensamiento automático, una creencia o
un comportamiento, qué técnicas seleccionar y como mejorar la relación terapéutica.
Es importante que el terapeuta se ubique en el lugar del paciente para que pueda así
desarrollar empatía respecto de la situación que está atravesando, comprender cómo se
siente y percibir el mundo a través de sus ojos. Las conductas, las percepciones, los
pensamientos y emociones del paciente se harán comprensibles a partir de su historia y su
conjunto de creencias.
 La conceptualización comienza durante el primer contacto con el paciente y se va
profundizando en cada nuevo encuentro. El terapeuta se plantea la hipótesis respecto al
paciente, basándose en los datos que este le aporta. Estas hipótesis se confirman, se
descartan o se modifican según esos nuevos datos.
La conceptualización es fluida, pero en algunos momentos estratégicos, el terapeuta debe
controlar con el paciente las hipótesis y su formulación. Generalmente si la
conceptualización es adecuada, el paciente confirma que le “sena correcto” y que el cuadro
que el terapeuta le está presentando concuerda con su propia percepción.
44
Texto:” Trastornos de ansiedad: La perspectiva cognitiva” Keegan
 El paradigma cognitivo comienza a vertebrarse a medidas de la década del ´60. aparece
como un relevo del hegemónico paradigma conductitas, llevando hacia el centro del interés
fenómenos que reciben el genérico calificativo de cognoscitivos. El cada vez más frecuente
uso de este adjetivo llevó a hablar de psicología cognitiva.
La premisa central de las teorías cognitivas es que diversos trastornos psicopatológicos
pueden ser considerados como alteraciones idiosincrásicas y características de la
cognición.
Cognición: es el nombre genérico con el que se designan los procesos de recolección,
procesamiento y recuperación de la información por medio de los cuales aprehendemos y
construimos la realidad en la que estamos inmersos.
 La génesis del paradigma cognitivo en el campo de la psicología académica suele
atribuirse a:
-
Al agotamiento del enfoque conductista y a las serias anomalías detectadas en el
intento de Skinner por dar una explicación conductista del lenguaje.
-
A las limitaciones de la terapia comportamental
-
Limitaciones del psicoanálisis.
Hoy existen al menos 20 modelos diferentes de terapia cognitiva. Si bien el paradigma
compartido es el mismo, existen divergencias teóricas y terapéutica significativas.
Conceptos fundamentales de la teoría Cognitiva:
El interés central de Beck a inicios de los ´60 era el de corroborar las hipótesis
psicoanalíticas mediante estudios empíricos que satisficieren los rigores metodológicos de
la psicología experimental. La apelación no fue sólo metodológica, Beck utilizó también
algunos conceptos centrales de la psicología académica del siglo XX, entre ellos el
concepto de esquema.
45
El concepto de esquema cumple un papel sustantivo en las teorizaciones de Bartlett y de
Piaget.
Apela al concepto de esquema para refutar la clásica teoría que consideraba a la memoria
como un proceso de recuperación de registros alojados en un depósito. La teoría de Bartlett
sostiene que el ser humano desarrolla esquemas, que son estructuras relativamente
estables, que permiten el procesamiento de os estímulos así como el recupero de los
registros dejados por estos estímulos. La memoria deja de ser un proceso de recuperación
de representaciones para ser un proceso activo de evocación determinado por el esquema.
Piaget desarrolló una psicología de la inteligencia en la que apela al concepto de esquema,
considerándolo como una pieza clave de la construcción del mundo y de las estructuras
intelectuales solidarias. El esquema se construye sobre el fondo biológico provisto por los
reflejos, sirviendo como una suerte de criba categorial que permite construir y conocer al
mundo y al propio sujeto.
Beck sostiene que en el desarrollo normal de todo ser humano deben constituirse
esquemas por medo de los cuales procesamos e interpretamos las situaciones que nos
toca vivir. Esos esquemas se construyen en la infancia, así como nuestra capacidad de
comprender la realidad, la inteligencia.
Ciertas circunstancias vitales pueden determinar la constitución de esquemas que, al ser
evocados en años posteriores, conduzcan a interpretaciones idiosincrásicas de una
determinada situación o clase de situaciones, generando pensamientos que conducen a
emociones y luego a conductas que identificamos como patológicas.
Esto le permite a Beck enunciar una teoría cognitiva de la depresión, según la cual este
trastorno resultaría de la activación de esquemas disfuncionales generados en la infancia,
gavillados por una circunstancia específica de la adolescencia o la adultez. La activación de
los esquemas disfuncionales depresogénicos se manifestaría e la aparición de ciertas
características idiosincráticas del pensamiento depresivo.
Estas características mostrarían una alteración prototípica del procesamiento de la
información en la persona deprimida, a saber, la abstracción selectiva, la minimización de lo
46
positivo y la maximización de lo negativo, el pensamiento catastrófico, la oposición todo o
nada, la generalización exagerada, la inferencia arbitraria.
 De acuerdo con Beck no sería el ánimo decaído el centro del síndrome depresivo. Esto
seria más bien el efecto de la activación del esquema depresogénico. Al activarse surgen
los pensamientos automáticos negativos, breves pensamientos que usualmente ocurren en
forma rápida y sin percatación por parte del sujeto. Beck los denomina automáticos para
enfatizar que s ele imponen al sujeto. Estos pensamientos determinan la aparición de la
emoción característica de la depresión: el estado de ánimo decaído.  La emoción sigue al
pensamiento.
Por lo cual, modificando el pensamiento (reestructurando la cognición) es posible lograr un
cambio en el estado de animo y en el comportamiento. Esto ha llevado a algunos teóricos a
hablar de paradigma de normalización del paciente.
Esto consiste en comunicarle al paciente que cualquier persona que tuviese
esos pensamientos (automáticos negativos o ansiosos) tendría que sentirse
profundamente desanimado, pesimista, desalentado o bien amenazado,
preocupado y presa de gran excitación.
 No es posible hablar de un único tipo de tratamiento cognitivo, no sólo por las
divergencias técnicas sino porque el tratamiento varía sustancialmente de trastorno a
trastorno. Con todo hay ciertas generalidades compartidas por los tratamientos cognitivos.
El tratamiento beckeniano es activo, directivo, estructurado, de duración limitada. Esto ha
facilitado su manualización, lo que redunda en la posibilidad de establecer protocolos de
tratamiento con relativa sencillez.
 Pasos en el tratamiento cognitivo:
1. Debe establecerse un diagnóstico que permita determinar la naturaleza del trastorno
y la elegibilidad del paciente para la terapia cognitiva. A esto debe sumarse la
administración de una serie de instrumentos de evaluación capaces de estimar
confiablemente la severidad del cuadro y sus características específicas.
47
Si el paciente es elegible para terapia cognitiva, se busca su consentimiento informado
para dar inicio al tratamiento. Esto supone un paso psicoeducativo, en el que se le
explica al paciente tanto las características del tratamiento como los elementos básicos
de la teoría cognitiva sobre el trastorno que lo aqueja.
El terapeuta debe realizar una conceptualización del caso, por tal se entiende el
conjunto de hipótesis acerca del origen y naturaleza del problema que aqueja al
paciente. Allí se incluyen las experiencias infantiles relevantes, las dificultades primarias
y secundarias que presenta el paciente, la identificación de las creencias nucleares o
esquemas y de los patrones de comportamiento del paciente, los espesores a los que
se ve sometido y los factores biológicos en juego.
La relación con el paciente en terapia cognitiva ha sido definida como empirismo
colaborativo, paciente y terapeuta toman el rol de 2cietníficos” colegas que buscan
corroborar o desconformar hipótesis. Esta actitud apunta a fomentar en el paciente el
abandono de cogniciones rígidas, así como desarrollar capacidad de evaluar el valor de
realidad de su creencias.
1. El primer paso del tratamiento propiamente dicho consiste en centrar la atención del
paciente en la identificación y monitoreo de los pensamientos automáticos o
imágenes disfuncionales. Esto es esencialmente como tarea entre sesión y sesión.
2. En el segundo paso se busca que el paciente pueda reconocer la relación entre
pensamientos, emoción y conductas consecuentes. Esto debe ser considerado una
hipótesis.
3. El tercer paso apunta a evaluar la razonabilidad de los pensamientos automáticos,
siendo esta la característica por excelencia de la terapia cognitiva-
4. En la cuarta etapa el paciente debe lograr producir interpretaciones alternativas a
las propuestas por los pensamientos automáticos.
5. El último paso consiste en el relevamiento de postulados subyacentes, y a través de
éstos identificar y modificar las creencias nucleares.
48
El tratamiento sólo puede considerarse totalmente exitoso si la reestructuración cognitiva
alcanza a los cimientos mismos del trastorno, es decir, a los esquemas idiosincráticos
disfuncionales.
La teoría Cognitiva de la Ansiedad:
 La idea central del modelo beckeniano de la emoción radica en afirmar que las
emociones son experimentadas como resultado del modo en que una situación es
interpretada o valorada.
Es la significación de los hechos lo que gatilla las emociones más que os hechos
mismos.
La apreciación de los hechos dependerá tanto del contexto en el que tiene lugar el hecho
como de las experiencias pasadas de la persona y el estado de ánimo de esa persona al
momento de enfrentar el hecho en cuestión.
 La terapia cognitiva apunta a que el paciente reconozca que hay múltiples
interpretaciones posibles de un mismo hecho. Una vez alcanzado ese objetivo, el
tratamiento apunta a que el paciente pueda valorar los méritos e incongruencias de cada
interpretación posible.
La teoría cognitiva sostiene que la gente que padece de ansiedad cree estar expuesta a
una amenaza física o social. El que la amenaza esté objetivamente presente i no es
irrelevante para la experiencia de la ansiedad. Lo esencial en la experiencia de esta
emoción es la interpretación de la situación o del estímulo como signo de amenaza
personal.
Uno de los aspectos importantes de la teoría reside en el hecho de sostener que cualquier
persona que sostuviese tales creencias no podría sino sentirse ansioso.
49
 Si bien todos estamos expuestos a padecer ansiedad (lo cual es esencial para nuestra
supervivencia) no todos quedamos atrapados en interpretaciones que conducen a niveles
invalidantes de ansiedad. Hay dos clases de interpretaciones ansiógenas indiosincráticas:
a. Los que llevan a que determinada personas experimenten niveles mayores de
ansiedad
b. Aquellos que determinan el mantenimiento de niveles elevados de ansiedad.
 Berck afirmó que las personas más vulnerables a la ansiedad deben haber atravesado
por ciertas experiencias infantiles que las condujesen a sostener ciertas creencias o
postulados que luego las llevasen a exagerar la peligrosidad de ciertas situaciones.
Del mismo modo que fue postulado para la teoría cognitiva de la depresión, se afirma que
ciertos eventos vitales o situaciones críticas activan estas creencias.
Esto empieza a
generar pensamientos automáticos que van ocupando paulatinamente el pensamiento del
paciente, determinando que de forma más o menos continua la persona distorsione el
grado de amenaza que entrañan ciertas situaciones.
 La probabilidad de amenaza percibida por la persona que sufre de ansiedad interactúa
con a significación que esa persona asigna al peligro en cuestión. Estos dos factores: a)
percepción de la probabilidad y b) significación atribuida, actúan en forma sinérgica.
Esto permite explicar la situación en la que la persona siente que está expuesta a una
situación cuya probabilidad de ocurrencia es mínima, pero cuyos resultados son tan
temidos que debe ser evitada a toda costa.
La ansiedad también varía de acuerdo a la capacidad que la persona cree tener para
afrontar y sobrellevar el peligro si éste llegara a materializarse.
 De acuerdo con la Teoría Cognitiva el mantenimiento del pensamiento negativo y la
ansiedad responde a tres factores:
a. la atención selectiva
b. el cambio fisiológico
c. las conductas evitativas o de búsqueda de seguridad.
50
a. La atención selectiva  alude al hecho de quienes se creen en peligro tienen una mayor
sensibilidad a estímulos congruentes con el peligro percibido.
b. Cambio filológico  Es evidente en la ansiedad. El considerar que uno se encuentra en
peligro lleva a una descarga de adrenalina, la cual genera una serie de sensaciones. Si la
fuente de peligro es asociada con ciertas sensaciones corporales esto da lugar a una
elevación de la percepción del peligro, lo que genera una espiral que lleva al ataque de
pánico.
c. Los cambios en el comportamiento  se manifiestan fundamentalmente en la aparición
de conductas evitativas del peligro percibido, las que constituyen el tercer vínculo vicioso
que determina el mantenimiento de la ansiedad de acuerdo a este modelo teórico.
 La estrategia terapéutica ha sido a exposición gradual y sistemática del estímulo, a los
efectos de lograr una desensibilización progresiva.
 El grupo Oxford de investigadores en terapia cognitiva, ha puesto énfasis en las
conductas evitativas. De acuerdo con esta conceptualización, la persona que sufre de
ansiedad cree que ha evitado el resultado temido (ataque cardíaco, ser víctima del escarnio
(burla), descontrol) porque ha puesto en práctica “justo a tiempo” una conducta evitativa o
de refugio ante el peligro.
 El problema es que cuando la percepción del peligro resulta de una interpretación
distorsiva de la situación, la conducta evitativa tiene, como efecto secundario adverso, la
propiedad de impedir que la persona ansiosa aprenda que su preocupación no tiene
fundamento material.
Pueden aumentar los síntomas
Tres tipos de conductas evitativas:
1. Las que procuran evitar situaciones en las que el paciente cree que podría sufrir un
ataque de pánico.
2. El escapar de una situación cuando comienza a tener lugar un ataque de pánico.
3. las que llevan a prevenir la ocurrencia de la catástrofe temida.
De este modo la persona ansiosa concluye que se ha salvado “por un pelo” y por ello no
aprende a desconfiar de la percepción de peligro errónea.
51
Diferencia entre Terapia Conductual y terapia Cognitiva:
Beck ha señalado que la terapia comportamental apunta al cambio de la conducta per se.
Mientras que la terapia cognitiva apela a técnicas de modificación de la conducta, pero sólo
como medio para la modificación de la cognición. En otras palabras la terapia cognitiva
apunta a desarrollar un pensamiento alternativo, centrado en las evidencias que la situación
produce, para que el paciente pueda, eventualmente, desconfirmar la percepción errónea
del peligro.
El objetivo no es tanto el control de la emoción, sino el poner a prueba las creencias que
determinan esa emoción, a los fines de poder desconfirmarla si se han originado en
interpretaciones idiosincráticas.
Teoría y terapia Cognitivas del Trastorno de Angustia:
 La gente que sufre crisis de angustia (panic attacks) en forma recurrente tienen una
tendencia perdurable a interpretar ciertas sensaciones corporales de modo catastrófico. En
general las sensaciones distorsionadas en sentido catastrófico son aquellas que
acompañan las respuestas normales de ansiedad, tales como las palpitaciones, la falta de
aliento, los mareos, y las parastesias.
La distorsión determina que estas sensaciones sean consideradas mucho más peligrosas
de lo que en realidad son. Además esta distorsión lleva a la persona a pensar que está al
borde de algún tipo de catástrofe física o psíquica. Así la temporaria falta de aliento puede
ser interpretada como el prolegómeno de la muerte por asfixia y las palpitaciones como la
antesala de un ataque cardíaco.
 La memoria de las personas que sufren depresión exalta el recuerdo de hechos
negativos, en tato los que sufren pánico muestran una memoria exaltada para el recuerdo
de palabras amenazantes.
 Es particularmente relevante para la teoría cognitiva la diferencia entre la persona que
sólo ha sufrido de una crisis de angustia en su vida de aquella que los sufre en forma
52
reiterada. La prevalencia de lo segundo es mucho menor, y es explicado en virtud de que
estas personas desarrollarían una tendencia perdurable a la interpretación idiosincrática de
las sensaciones corporales.
Clark sugiere que esto puede estar relacionado con
experiencias aprendidas con anterioridad al primer ataque o bien con las reacciones que los
otros significativos tuvieron en relación a la crisis de angustia.
 De acuerdo con la teoría, el tratamiento cognitivo del pánico debería apuntar a ayudar al
paciente a identificar y a cambiar las interpretaciones distorsionadas de sus sensaciones
corporales. Existen varios modelos cognitivos, pero se mencionará el tratamiento “Cognitive
Therapy Package. Las técnicas empleadas son:
-
La revisión de un ataque de pánico reciente, de modo de poder extraer el modelo de
círculo vicioso.
-
Identificar y cuestionar las interpretaciones distorsivas sustituyéndolas con
interpretaciones más reales, así como la reestructuración cognitiva de imágenes.
Estro es importante, porque en general, el paciente no puede dar cuenta del
pensamiento que se le cruza por la mente durante el ataque, peor recuerda con nitidez
las imágenes que aparecen en esos instantes.
-
Se recurre as la suspensión de conductas que pretenden garantizar la seguridad del
paciente. El paciente debe experimentar las sensaciones temidas a fin de poder
desconfirmar sus predicciones falsas.
Los cuatro pasos del protocolo del tratamiento de ansiedad (panic disorder) son:
1. Identificar los temores catastróficos ligados a las sensaciones.
2. Inducir las sensaciones para probar el círculo vicioso, someter a prueba los temores
catastróficos e identificar interpretaciones alternativas no catastróficas para esas
mismas sensaciones.
3. Recurrir a experimentos comportamentales para corroboras cuál interpretación, la
catastrófica o la no catastrófica es la que mejor explica la ocurrencia de las
sensaciones.
4. Realizar experimentos comportamentales destinados a la suspensión de las
conductas evitativas, a fin de posibilitar la desconfirmación de lo temido.
53
Terapia Cognitiva de la Fobia Social:
 Las personas que sufren de fobia social generalizada tienen mayor posibilidad de
deprimirse, están más afectadas por el trastorno
y obtiene peores resultados en el
tratamiento que los que padecen de fobia social específica.
Las personas que sufren de fobia social son hipersensibles a la posibilidad de ser
sometidos a evaluación, por lo que desarrollan un patrón cognitivo hipervigilante ante
cualquier indicio de rechazo.
Al sentirse vulnerables a la amenaza de fracaso ante los “evaluadores” los fóbicos sociales
se quedan helados o en blanco, en lo que constituiría una acción inhibitoria refleja. Esta
clase de respuesta, paradójicamente, hace aumentar la posibilidad de que el desempeño se
vea afectado, con lo cual se crea un círculo vicioso.
Por último, pueden llegar a evitar las situaciones sociales, a fin de reducir al mínimo las
posibilidades de ser evaluados y rechazados, con lo cual pierden la posibilidad de someter
a juicio la validez de sus creencias.
 Las personas que sufren fobia social muestran una fuerte discrepancia cognitiva entre el
modo en que se perciben a si mismos y el modo en que creen que deberían ser. Las
expectativas negativas no sólo se refieren a sus interacciones presentes, sino que son
proyectadas al futuro.
Igualmente hay que reconocer que el desempeño de una persona con fobia social está más
afectado que una persona libre de ansiedad.
Se supone en general que la naturaleza de la fobia social hace deseable el tratamiento en
grupo. Igualmente en las investigaciones surge que el tratamiento individual es tan eficaz
como el grupal.
 Las sesiones tienen una duración de entre una hora y media y dos. Como es habitual se
inicia el tratamiento con un paso psicoeducacional donde se da información sobre la timidez
y la ansiedad social, donde se presta atención a evitar toda situación que haga sentir al
paciente como objeto a ser evaluado. Aquí es útil apelar al paradigma de normatización,
54
diciéndole al paciente que cualquier persona que pensase lo que él piensa sentiría tensión
en las interacciones sociales y probablemente se desempeñaría por debajo de sus
posibilidades.
 Las estrategias centrales en el tratamiento consiste en:
-
Registro de pensamientos automáticos e imágenes temidas destinado a identificar la
o las situaciones temidas por el paciente. Una pregunta útil para guiar este proceso
es: ¿qué es lo peor que podría pasar?, lo que nos lleva a distintas capas de
temores.
-
Es importante enseñar técnicas de relajación y propender a todo aquello que
permita una mayor tolerancia a la ansiedad. Técnicas de afrontamiento.
-
Es importante lograr la descentración de la atención que el paciente tiene de sí. Se
promueve toda actividad que lo coloque como observador y no como objeto de
observación.
Terapia Cognitiva de Ansiedad Generalizada:
Dos tipos de pensamiento sostienen esta ansiedad:
-
la sobreestimación del peligro.
-
La subestimación de la propia capacidad para afrontar estas situaciones.
 Como es habitual en la terapia cognitiva, el paciente completa un registro de
pensamientos, donde debe establecer la naturaleza de la situación, el estado de ánimo que
la acompañó, los pensamientos automáticos e imágenes que aparecieron poco antes del
inicio del estado de ánimo. La evidencia a favor y en contra de estos pensamientos. Luego
debe considerar si pudo lograr una interpretación alternativa y por fin volver a evaluar el
estado de ánimo al fin del proceso.
 En pacientes con una larga historia de ansiedad generalizada debemos suponer la
existencia de creencias nucleares que sostienen y generan ciertos postulados implícitos y
un número de pensamientos automáticos disfuncionales.
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Terapia Cognitiva y medicación en los trastornos de ansiedad:
De acuerdo con la teoría cognitiva, la modificación de los esquemas puede hacerse desde
su costado psicológico o cognitivo o desde su costado fisiológico.
Los ansiolíticos tienen efectos en poco tiempo, por lo que pueden ser utilizados pro el
paciente en forma sistemática cada vez que enfrenta una situación ansiogéna, lo que se ve
dañada es su capacidad de aprender a afrontar la ansiedad. Por otra parte muchos
ansiolíticos generan tolerancia.
Es importante el tratamiento combinado. Más sobre todo cuando la ansiedad es muy
elevada, la medicación pueden ser la condición de posibilidad de un tratamiento
psicoterapéutico.
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