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Theodore Millon: los orígenes de los Trastornos de la personalidad.
Theodore Millon: the Origins of Personality Disorders.
Autor: Roberto O. Sanchez – Fac. de Psicología – UNMdP
Resumen.
Si bien los trastornos de la personalidad tienen un recorrido que excede los aportes de Theodore
Millon, es a partir de los trabajos de este autor que dichos trastornos cobran una importancia
capital en la psicopatología actual. En tal sentido, es lícito sostener que los trastornos de la
personalidad tienen una historia que comienza con Millon y una prehistoria. En este trabajo se
recorren los aportes del autor al reconocimiento e importancia de estos trastornos, verdaderos
marcos de sentido para comprender la patología psicológica.
Palabras clave: Theodore Millon – personalidad – trastornos de la personalidad
Abstract.
Although personality disorders have a path that exceeds the contributions of Theodore Millon,
since his work such disorders achieved a crucial importance in the current psychopathology. In
this sense, it is legitimate to claim that personality disorders have a history that begins with
Millon and a prehistory. In this paper the author's contributions to the recognition and
importance of these disorders, true understanding frames of the psychological pathology.
Key words: Theodore Millon – Personality – Personality Disorders
Theodore Millon: los orígenes de los Trastornos de la personalidad.
Theodore Millon: the Origins of Personality Disorders.
Autor: Roberto O. Sanchez – Fac. de Psicología – UNMdP
1. El DSM-II y la prehistoria de los trastornos de la personalidad.
Hasta la aparición del DSM-II (APA, 1968) inclusive los trastornos de la personalidad (TP)
seguían la impronta marcada por la taxonomía de Kurt Schneider (1971) en 1923. El autor, en su
obra “Las personalidades psicopáticas” (tal su denominación de los TP) definía a estas
personalidades como "aquellas que sufren por su anormalidad o hacen sufrir, bajo ella, a la
sociedad" (pág. 32). La denominación incluía a diferentes entidades psicopatológicas y no solo
al trastorno antisocial (actual acepción del concepto de psicopatía). Schneider dejaría asentados
otros aspectos de los TP que seguirían vigentes hasta nuestros días: no necesariamente son
desencadenantes de otros trastornos mentales, aunque pueden presentar comorbilidad, y sus
inicios se originan en la infancia y persisten en la adultez. La obra se siguió publicando,
mediante nuevas ediciones, hasta fines de los ‘50 y en su última edición se presentaban diez
variaciones de las personalidades psicopáticas (Schneider, 1971): hipertímico, depresivo,
inseguro de sí mismo (con dos subtipos, sensitivo y anancástico), fanático, necesitado de
estimación, lábil de ánimo, explosivo, desalmado, abúlico, y asténico. En esta tipología podemos
encontrar los antecesores de los TP depresivo, obsesivo compulsivo (anancástico), histriónico
(necesitado de estimación), límite (lábil de ánimo), y antisocial (desalmado). La taxonomía de
Schneider puede considerarse como un antecesor del Eje II del DSM (Coolidge & Segal, 1998).
Schneider se diferenciaba de la mayoría de sus contemporáneos, particularmente porque no veía
en la patología de la personalidad los precursores de otros trastornos mentales, y la concebía
como un grupo separado de entidades que covariaban con las otras patologías (Millon, 2004).
Con la aparición del DSM-I (APA, 1952) aparece el diagnóstico formal de los TP. Esta
versión inicial del Manual realizaba una primera distinción básica entre trastornos asociados a
alteraciones cerebrales orgánicas y los que se producen sin alteración de la función cerebral.
Estos últimos fueron llamados "reacciones", reflejando el pensamiento contemporáneo en
psiquiatría respecto a que los trastornos mentales son el resultado de interacciones entre los
factores biológicos, psicológicos, y las fuerzas ambientales (Blashfield, Flanagan y Raley, 2010).
Los trastornos psicógenos, a su vez, se organizaban en tres grandes grupos: psicosis, neurosis y
trastornos de la personalidad. El DSM-I incluía siete categorías diagnósticas, una de las cuales
eran los TP. El capítulo correspondiente incluía tres secciones y doce diagnósticos: Alteraciones
del patrón de la personalidad (Personalidad inadecuada, esquizoide, ciclotímica y paranoide),
Alteraciones de rasgos de personalidad (Personalidad emocionalmente inestable, pasivoagresiva, compulsiva y otras alteraciones de rasgos de personalidad), y Alteraciones de
personalidad sociopática (Reacción antisocial, Reacción disocial, Desviación sexual y
Adicciones). Las dos últimas secciones, bajo condiciones de estrés, podían retroceder a un menor
nivel de organización y funcionamiento de la personalidad sin desarrollar una psicosis. En esta
época aún se consideraba que cuando el TP provocaba un grave deterioro en la vida del
individuo o alteraciones significativas de su funcionamiento personal, se trataba de una psicosis,
mientras que cuando las alteraciones eran más leves, se lo contemplaba dentro de las neurosis.
El DSM-I definía a los TP como aquellos trastornos “en la que la personalidad, en su lucha
por ajustarse a las tensiones internas y externas, utiliza principalmente un patrón de acción o
comportamiento” (pág. 13). De esta manera, se buscaba diferenciarlos de aquellos trastornos
principalmente caracterizados por la “ansiedad” (neuróticos), que se expresaba en
manifestaciones tales como la depresión, la conversión, la disociación, el desplazamiento, la
formación fóbica, o en pensamientos y actos repetitivos. Así se establecía una diferencia entre
los trastornos sintomáticos y los trastornos de la personalidad, donde lo distintivo era una forma
de ser (o de actuar) más que una manifestación sintomática.
En la presentación del capítulo de los TP, se agregaba: “Estos trastornos se caracterizan por
defectos del desarrollo o tendencias patológicas en la estructura de la personalidad, con mínima
ansiedad subjetiva, y poca o ninguna sensación de angustia [distress en el original]. En la
mayoría de casos, el trastorno se manifiesta por un patrón de acción o comportamiento de toda
la vida, en lugar de síntomas mentales o emocionales”. (pág. 34). Las descripciones de los
trastornos no excedían las cuatro o cinco frases, por lo que estas definiciones globales no
alcanzaban a precisar los límites de cada uno de ellos. Este tipo de descripciones, vagas, fueron
elegidas intencionalmente a lo largo del Manual para aumentar la utilidad clínica de la
clasificación; se diseñaron para ser utilizadas como pautas de diagnóstico más que para
diferenciar estrictamente entre trastornos distintos (Blashfield et al., 2010).
La aparición del DSM-II (APA, 1968) no supuso grandes cambios respecto al DSM-I. La
diferencia más significativa fue la eliminación del término "reacción" de la mayor parte de los
diagnósticos. Este cambio podría ser visto como un intento de definir los trastornos mentales
como entidades reales, o, en otras palabras, como un retorno a posiciones teóricas más biológicas
(Blashfield et al., 2010).
Tampoco se registraron cambios significativos respecto a los TP, más allá de la desaparición
de las tres secciones del DSM-I. Siete trastornos permanecieron en la nueva edición, cuatro
fueron retirados, y se agregaron tres nuevos. La categoría de TP persistió a pesar de la falta de
criterios específicos para cada diagnóstico, ya que sólo se presentaron breves descripciones
consistentes en una o dos frases. Por lo tanto, continuaron los problemas de escasa fiabilidad y
validez de los diagnósticos ya observada en el DSM-I (Coolidge y Segal, 1998). En líneas
generales, el DSM-II ofrecía poco más que los nombres de los trastornos y resultaba cuestionable
su valor en términos de descripción; los conceptos estaban mal definidos y a menudo se
superponían. Por otra parte, la prosa descriptiva utilizada para definir los conceptos contenía
frases subjetivas que llevaron a desacuerdos entre los psiquiatras en cuanto a los significados de
los conceptos, y por lo tanto a desacuerdos en cuanto al adecuado diagnóstico para un paciente
dado. Algunos autores han argumentado que la falta de fiabilidad era en realidad una cortina de
humo para un cambio político hacia una orientación más biológica, en un intento de los
psiquiatras de hacerse con el control del sistema de clasificación (Blashfield et al., 2010).
El DSM-II incluía diez categorías diagnósticas, una de las cuales, la sección V, correspondía
a los Trastornos de personalidad y otros tipos de trastornos mentales no psicóticos. Estos
trastornos se caracterizaban simplemente como “…patrones de comportamiento desadaptativo
profundamente arraigados, que son cualitativamente diferentes de los síntomas psicóticos y
neuróticos. En general, estos son patrones de toda la vida, con frecuencia reconocibles en la
adolescencia o antes.” (pág. 42). Los trastornos se definían en un par de oraciones por lo que el
DSM-II tampoco ofrecía descripciones precisas. El Manual incluía diez TP: paranoide,
ciclotímico, esquizoide, explosivo, obsesivo-compulsivo, histérico, asténico, antisocial, pasivoagresivo y personalidad inadecuada. Además, se incluyeron dos categorías adicionales: Otros
tipos de personalidad y Tipo no especificado, si bien estas categorías sólo se mencionaban y no
se acompañaban por ninguna definición. El DSM-II, además, modificaba sutilmente los
conceptos del DSM-I al agregar que los TP pueden reconocerse en la adolescencia o antes; el
DSM-I sólo mencionaba la cronicidad sin referirse al inicio.
Los TP ocupaban hasta este momento un lugar periférico dentro del sistema diagnóstico
oficial, quedando además ligados a concepciones perimidas de la personalidad y su patología. La
nomenclatura de la APA no contemplaba los últimos hallazgos de la investigación
psicopatológica ni las propuestas teóricas más recientes, y los TP constituían un diagnóstico
residual frente a los conceptos más firmemente establecidos de neurosis o psicosis. Este lugar
periférico dentro de la psicopatología de la época era acompañado, consecuentemente, por la
tendencia de los clínicos a subdiagnosticar estos trastornos, quedando a la sombra de los
diagnósticos sintomáticos, siempre más evidentes y floridos (Sanchez, 2003). Este estado de
cosas pronto habría de cambiar.
2. Theodore Millon y los comienzos de las concepciones modernas sobre los trastornos de la
personalidad.
2.1. Los años en Lehigh.
Recientemente doctorado en la University of Conneticut (con una tesis sobre la personalidad
autoritaria), en 1954 Millon consigue su primer trabajo como Profesor en la Lehigh University,
Bethlehem, Pennsylvania, tomando a su cargo los cursos de Psicología Social y de Psicología
Clínica. En poco tiempo, fue ocupando un rol destacado en salud mental pública dentro de la
comunidad y del estado, actividad complementaria a su puesto de Profesor universitario.
Como parte de su rol de Profesor en Psicología Clínica, Millon concurría, junto a sus
estudiantes al Hospital de Allentown, institución de salud mental, para poder observar casos “en
vivo”. La primera visita, en octubre de 1954, fue, según sus palabras desalentadora, aterradora y
desconcertante (Millon, 2006). Del grupo de más de 30 estudiantes, la mitad se retiró luego de
visitar la primera o segunda ala del edificio, y tres o cuatro más tuvieron náuseas luego de una
breve estadía en la cafetería del hospital. Dice Millon (2006): “Yo mismo, a pesar de un
considerable conocimiento previo de un gran número de hospitales estatales, estaba asqueado al
término de la visita”.
Coincidentemente, en esos momentos había campaña para las elecciones estatales en
Pennsylvania, bastión tradicional de los republicanos. El candidato demócrata, George Leader,
criticó el fracaso de las administraciones republicanas para atender adecuadamente a los
ciudadanos de Pensilvania, especialmente a los enfermos mentales. Dada su experiencia en
Allentown, Millon le escribió a Leader una carta “de cinco páginas, a un solo espacio” (Millon,
2006), para que visitara el Hospital y viera por sí mismo cuan horribles y crueles eran las
condiciones en esa institución. Para su sorpresa, fue citado para ir al Hospital y encontrarse con
Leader para unirse a él en un recorrido por la institución, junto a más de un centenar de
periodistas y fotógrafos de todo el estado. El escándalo fue abrumador y Leader fue elegido
gobernador luego de más de 30 años de dominio republicano. Poco tiempo después, Millon fue
nombrado miembro del Consejo de Administración de Allentown y dado que era el único
miembro con formación en salud mental, fue designado Presidente de la Junta directiva del
Hospital, a los 26 años, cargo que conservaría por cerca de 15 años.
En 1955, Allentown había sido calificado 22º entre los 22 hospitales de Pensilvania, en una
serie de criterios de los servicio de salud mental. Al mismo tiempo, Pensilvania había sido
calificado 47 entre 48 estados de los Estados Unidos (solo por encima de Mississippi), según los
mismos criterios, en cuanto a la calidad de su sistema de salud mental. En la década siguiente,
Allentown avanzó hasta ocupar el primer lugar en el estado, mientras que Pennsylvania avanzó a
la tercera posición en el país (Millon, 2006).
Durante los 15 años que Millon dirigió Allentown, se construyeron servicios clínicos de
excelencia, se llevaron a cabo programas de investigación originales, y se establecieron los
entonces novedosos centros comunitarios de salud mental. El propio Millon pasaba noches o
fines de semana enteros disfrazado de paciente, examinando cada detalle de la vida del hospital,
y conversando largamente con los pacientes.
Fue en aquellos años en Allentown cuando Millon germinó sus ideas respecto a la
personalidad y su patología, ideas donde no había lugar para la perimida psicopatología clásica
sostenida por el DSM-I y por su continuador (APA, 1952 y 1968). Millon se dio cuenta de que
era necesario reformular desde su base las categorías psiquiátricas tradicionales, proponiendo no
sólo un esquema de clasificación nuevo, sino también una fecunda teoría para entender a la
personalidad y a sus trastornos. Así, comenzó a escribir sobre las deficiencias de los
profesionales de salud mental, sobre los conceptos diagnósticos, su base científica, y sus
enfoques terapéuticos (Millon, 2006). Su estadía en Allentown fue el motivador y el fundamento
de su obra seminal “Modern psychopathology: A biosocial approach to maladaptive learning
and functioning”, de 1969, aparecido poco tiempo después del DSM-II, y haciendo caer a éste en
la obsolescencia teórica y práctica. Las cosas estaban empezando a cambiar.
2.2. Los años en Illinois.
“Modern psychopathology” fue un texto revolucionario y uno de los libros del siglo XX de
mayor trascendencia por el gran impacto que ha tenido en el desarrollo de la Psicología Clínica y
de la Psiquiatría (Fuentes y Quiroga, 2002). El Modelo Biosocial propuesto para entender la
personalidad y sus trastornos marcó indeleblemente a la psicología y a la psicopatología de su
época, y su influencia llega hasta nuestros días. En esta obra, los TP comenzaban a ganar el sitial
de preponderancia dentro del diagnóstico psicopatológico que merecían por derecho propio.
Gracias al impacto producido por este texto, en el mismo año de 1969, Millon es nombrado
Profesor en la Illinois University (Chicago), como Jefe del Departamento de Psicología en el
Instituto Neuropsiquiátrico de dicha Universidad, haciéndose cargo de un equipo clínico
formado por psicólogos, médicos y psiquiatras. Allí, desarrollaría una gran amistad con Melvin
Sabshin, Jefe del Departamento de Psiquiatría. Millon destaca la relación de igualdad entre el
psiquiatra y el psicólogo, interactuando como pares (Quiroga, 2000). Con Sabshin,
habitualmente discutirían sobre temas de interés común como Psicología Clínica, Psicopatología
y Psiquiatría. En particular, les interesaba el futuro de la Psiquiatría, las cosas importantes que la
Psiquiatría y la Psicología deberían hacer para mejorar la calidad de su trabajo (Quiroga, 2000).
Millon (2006) define a estos años como una alegría, un período muy productivo y de
colaboración.
Hacia fines de 1974, Sabshin es nombrado Director Médico de la Asociación Psiquiátrica
Americana (APA). Su reemplazante, el nuevo Jefe de Psiquiatría en Illinois, era partidario de una
psiquiatría más biológica, por lo que entró en conflicto con Millon, quien paralelamente,
alentaba un proyecto esbozado con Sabshin para abrir un nuevo Doctorado en Salud mental, por
fuera del Instituto Neuropsiquiátrico. El fracaso de esta propuesta junto a la mala relación con el
sucesor de Sabshin lo llevaron a buscar otras opciones académicas.
Una de las primeras actividades de Sabshin el frente de la APA fue organizar una nueva
Task Force (fuerza de tarea) que se encargara de redactar al sucesor del DSM-II, el DSM-III.
Para ello, invitó a Millon, y también a otro antiguo colaborador de Illinois, el psiquiatra Robert
Spitzer, quien fue elegido como Presidente. La task force estaba compuesta principalmente por
psiquiatras, o por psicólogas que tenían algún tipo de conexión profesional con los psiquiatras
del grupo. Millon, por su parte, fue invitado por su relación con Sabshin y por “Modern
psychopathology”, texto que había causado profundo impacto en los profesionales de la época.
Como en Estados Unidos también existe esa suerte de escalafón o jerarquía no escrita que pone
a los psiquiatras por encima de los psicólogos, Millon no podía dejar se sentirse como
“ciudadano de segunda clase” (Quiroga, 2000). Sin embargo, el grupo funcionó de forma
democrática donde todos podían hablar y cada miembro tenía un voto, lo que terminaría siendo
significativo a la hora de tomar decisiones1.
3. El DSM-III y el aporte de Millon.
3.1. La aparición del DSM-III y el (re)surgimiento de los trastornos de la personalidad.
Millon fue un activo miembro del grupo que diseñó el DSM-III (APA, 1980), si bien en los
créditos del Manual aparece como consultor, dada su condición de psicólogo en una obra de la
Asociación Psiquiátrica. Hacia el final del primer año de trabajo, el esquema conceptual básico y
las características innovadoras distintivas del futuro DSM ya habían sido establecidos (Millon,
2006). Dijo Millon (1981) en el prefacio de su obra “Disorders of Personality. DSM-III: Axis II”:
Como uno de los miembros iniciales al Grupo de Trabajo sobre Nomenclatura y
Estadísticas responsables del desarrollo del DSM-III, fui muy afortunado al
1
En estos grupos, aunque se traten temas científicos, las decisiones se terminan tomando por mayoría, método de
obtener conocimiento obviamente más limitado que el de la ciencia, pero así son las cosas.
participar en las deliberaciones del grupo desde el inicio. Especialmente gratificante
fueron las oportunidades para convencer a mis colegas de la utilidad de un
innovador formato multiaxial y, de manera más sustantiva, por proporcionar los
borradores y criterios de diagnóstico iniciales para cada uno de los trastornos de la
personalidad. Los que están familiarizados con mis escritos anteriores,
especialmente en lo formulado en “Psicopatología moderna”, reconocerán su
influencia en el DSM-III. (pág. viii).
La tercera versión del Manual de la APA significaría un cambio rotundo en el entendimiento
de la patología psicológica. Para algunos, se trató de una verdadera revolución en el campo de la
clasificación de las enfermedades mentales (Blashfield et al., 2010; Mayes y Horwitz, 2005),
para otros, un salto cualitativo (Coolidge y Segal, 1998), para otros, un cambio de paradigma
como el descripto por Khun (Millon, 1983). De hecho, la nueva versión del Manual de la APA
casi cuadriplicó el número de hojas de su antecesor, pasando de 134 a 494 páginas. El DSM-III
cambió radicalmente la naturaleza de la patología mental. En un corto período de tiempo la
psiquiatría cambió de paradigma y adoptó un nuevo sistema de clasificación. El impacto de esta
obra en la psiquiatría mundial queda reflejado en las 16 traducciones que se hicieron a otras
lenguas dentro de los primeros cinco años de su publicación. En similar sentido, durante los
primeros seis meses de su edición el Manual tuvo más ventas que sus dos predecesores y todas
sus reediciones (Millon, 2006). El diagnóstico pasó de un papel marginal a convertirse en la base
de la disciplina (Mayes y Horwitz, 2005). Los cambios que introdujo el DSM-III se mantendrían
por las tres décadas siguientes, y aún hoy muchas de sus innovaciones siguen vigentes.
El affaire con Spitzer.
El camino hacia el DSM-III no resultó sencillo. Como se dijo anteriormente, las decisiones
finales se tomaban por votación. Hacia mayo de 1975 el grupo se planteó la cuestión de la
definición de los trastornos mentales que debía contener el DSM-III. Entonces, los miembros
fueron invitados a elaborar propuestas para tratar de llegar a un acuerdo. Cuando llegó el
momento de presentar las diferentes propuestas, Robert Spitzer y Jean Endicott propusieron una
definición con una clara orientación biologicista neo-krapeliniana, heredera de la psiquiatría
alemana de finales del siglo XIX (Mayes y Horwitz, 2005). Su propuesta decía: “Los trastornos
mentales son un subconjunto de los trastornos médicos”2. Tal sentencia causaba el rechazo de los
2
Spitzer también tuvo un oprobioso papel defendiendo la inclusión de un supuesto trastorno homosexual.
psicólogos consejeros que lo veían como un juego de poder de la psiquiatría para tratar de
apropiarse del campo de la salud mental y reclamar exclusividad para el diagnóstico y
tratamiento de los trastornos mentales. Luego de arduas discusiones, dentro del grupo en
particular, y de la APA y de la comunidad psiquiátrica y psicológica en general, la definición de
trastornos mentales, finalmente, quedó tal como fuera propuesta por Millon y sus colegas: “En el
DSM-III cada uno de los trastornos mentales es conceptualizado como un síndrome o patrón
conductual o psicológico clínicamente significativo” (pág. 6) (APA, 1980). A raíz de este asunto,
George Albee, ex presidente de la American Psychological Association, sostuvo que “atribuir
los conflictos conyugales o la delincuencia a un defecto biológico, bioquímico, a condiciones
nutricionales, neurológicas u otras condiciones orgánicas es vender nuestro derecho de
nacimiento psicológico para obtener ganancias a corto plazo." (Millon, 1983).
La frase propuesta por Spitzer representa su intención, y la de una minoría de sus colegas, de
definir y delimitar el campo de la psiquiatría con criterios diagnósticos comprobables, en un
intento de reducir la vaguedad de la comprensión subjetiva. Su enfoque replica el accionar
positivista en las ciencias del comportamiento dirigido a la operacionalización de los conceptos.
El resultado esperado era contar con diagnósticos que pudieran ser verificados de forma
confiable, centrados en la descripción de síntomas, con la menor inferencia posible (Mayes y
Horowitz, 2005). De este modo, se facilitaría la medicalización de los comportamientos que el
Manual considerara patológicos.
3.2. El Eje II del DSM-III: la obra de Millon.
La labor de Millon en la construcción del DSM-III (APA, 1980) quedó ampliamente
reflejada en la versión final del Manual. En tal sentido, pueden citarse varios de sus aportes.
En primer lugar, hay que destacar la innovación que supuso el sistema multiaxial, basada en
un sistema similar desarrollado en cardiología (Quiroga, 2000). A partir de la publicación del
DSM-III y hasta la reciente aparición del fallido DSM-5 (APA, 2013) la patología psicológica se
contempla desde cinco ejes, que incluyen los trastornos sintomáticos (Eje I), los trastornos de la
personalidad (Eje II), los problemas físicos (Eje III), los estresores psicosociales (Eje IV), y el
nivel de funcionamiento adaptativo de la persona durante el último año (Eje V). Otros aspectos
tales como "curso" y "gravedad" fueron ampliamente debatidos en las discusiones del grupo de
tarea para ser incluidos como ejes en el sistema multiaxial. Sin embargo, en ambos casos se
concluyó que carecen de aplicabilidad universal y que debían codificarse en cada categoría
sindrómica donde podrían proporcionar información útil. Los ejes III y IV buscan detectar
aquellos aspectos pertinentes para la comprensión del estado psicológico de la persona, que
permitan una mejor conceptualización del caso. Al respecto Millon (1981) sostuvo:
De ahora en adelante, los diagnósticos deben evaluar no solo el cuadro sintomático
actual del paciente, a través del Eje I, sino, además, las características dominantes que
caracterizan el patrón de personalidad permanente, registrado en el Eje II. En efecto, el
formato multiaxial requiere que los estados sintomáticos ya no sean diagnosticados como
entidades clínicas aisladas del contexto más amplio del estilo de vida del paciente, que
incluye su forma de relacionarse, afrontar las dificultades, comportarse, pensar, y sentir,
es decir, su personalidad. (pág. 3).
El modelo multiaxial de evaluación no se limita a reconocer que los síntomas y signos
“distractores” son aspectos dignos de atención, sino que los ve como representativos de un
complejo de elementos interactivos que, en su totalidad, son el estado patológico (Millon, 1983).
Dentro de esta línea, también fue notable y revolucionaria su propuesta de dedicar un eje
propio a los TP, cuestión que si bien se desprendía de los conceptos de “Modern
psychopathology” (Millon, 1969), había estado injustamente ausente de la nosología oficial.
Hasta la publicación del DSM-III los clínicos se encontraban ante la disyuntiva de decidir si un
paciente era más diagnosticable mediante un trastorno sintomático o un trastorno de la
personalidad, decidiéndose, invariablemente, por la primera opción. Con el DSM-III esto ya no
sería necesario (Millon, 1998). A partir de este momento fundacional, entonces, los clínicos se
veían en la obligación de evaluar el compromiso de la personalidad en los motivos de consulta
de sus pacientes, por lo común centrados en cuestiones sintomáticas o en problemas cotidianos.
Así, la tasa de prevalencia de estos trastornos tuvo un fuerte aumento, no porque haya aumentado
su incidencia sino porque aumentó el diagnóstico de trastornos preexistentes. A partir de la
publicación del DSM-III, y el consecuente crecimiento del diagnóstico de los TP, se estimó que
entre el 40 y el 50% de los pacientes con un diagnóstico del Eje I también tenían un trastorno de
la personalidad del Eje II comórbido (Coolidge y Segal, 1998). Si bien, aún a la fecha no hay
estudios precisos sobre la prevalencia de los TP, el porcentaje varía entre un 10,0 y un 14,3% en
población general, y un número aún mayor en población clínica (Torgersen, 2007). Estas
discrepancias en las prevalencias de los TP dependen de la validez de los sistemas de
clasificación y de los instrumentos de diagnósticos utilizados para determinar la existencia de un
TP, así, los distintas tasas de prevalencia resultan siempre sólo aproximaciones al fenómeno.
La propuesta de Millon de estipular un eje particular dedicado a los TP resultó fecunda y
decisiva para el desarrollo que tuvieron estos trastornos en las décadas venideras. Sin un eje
particular, el diagnóstico de los TP podía pasar desapercibido ante la prepotencia
fenomenológica de los trastornos sintomáticos. Más aún, de acuerdo a la propuesta de Millon, los
TP no sólo pueden acompañar (en comorbilidad) a los trastornos del Eje I, sino que posibilitan su
comprensión al darle un marco que los dota de sentido. Como dice el propio autor (Quiroga,
2000), la depresión en una personalidad evitadora es diferente y tiene un significado diferente
que la depresión en un histriónico, y la depresión en un límite, y así sucesivamente. Millon fue el
primero en destacar, además, que los TP debían entenderse como estilos disfuncionales de
relaciones interpersonales, formas de ser en las cuales las tensiones de la vida cotidiana se
resuelven pero de manera desadaptativa.
El DSM-III (APA, 1980) también incluyó una nueva definición de los TP, que se
mantendría casi sin cambios en las futuras ediciones del Manual:
Los rasgos de personalidad son patrones duraderos de formas de percibir,
relacionarse y pensar sobre el entorno y sobre uno mismo, y se exhiben en una amplia
gama de contextos sociales y personales importantes. Sólo cuando los rasgos de
personalidad son inflexibles y desadaptativos, y causan un deterioro funcional
significativo de la actividad social o laboral, o un malestar subjetivo, constituyen
trastornos de la personalidad. Las manifestaciones de los trastornos de la personalidad
generalmente son reconocibles en la adolescencia o antes, y continúan a lo largo de la
mayor parte de la vida adulta, aunque a menudo se hacen menos evidentes en la edad
madura o en la vejez. (p. 305).
Si bien el DSM asumiría una postura categorial respecto a los trastornos en general, y a los
trastornos de personalidad en particular, esta definición deja lugar a que la personalidad sea
conceptualizada como en un continuo donde sólo las manifestaciones que se encuentran en un
extremo constituirían un trastorno de la personalidad. La perspectiva categorial, que ve a los
trastornos como entidades discretas, que separan tajantemente normalidad de patología, se
mantendría en las versiones posteriores del DSM. Inclusive, el intento de un acercamiento
dimensional para los TP del DSM-5 (APA, 2013), que demandó un sostenido esfuerzo y fue una
de las razones de la excesiva demora en la publicación de esta versión, terminó en un rotundo
fracaso (Frances, 2010; Limandri, 2012; Shedler et al., 2010; Widiger, 2011).
Otro aspecto destacable de la definición anterior es la distinción entre rasgos y trastornos de
la personalidad, donde los rasgos representan a la personalidad normal, y los trastornos a la
patológica, que se presenta cuando los rasgos son inflexibles, desadaptativos, y provocan un
deterioro del funcionamiento social o laboral, o un malestar subjetivo.
Como señalan Coolidge y Segal (1998), la definición de TP del DSM-III contenía otro
elemento importante, que fue excluido de versiones posteriores: la hipótesis estos trastornos
podrían ser menos evidentes en la edad adulta o en la vejez. Esto puede resultar cierto para
algunos trastornos, sobre todo los del Grupo B, ya que la impulsividad y la inestabilidad
emocional (características de estos trastornos) tienden a disminuir con la edad. Sin embargo, en
otros TP sucede lo contrario, es decir, tienden a agravarse con la edad, como por ejemplo, en el
caso de los trastornos esquizoide, evitativo, u obsesivo compulsivo (Grilo y McGlashan, 2007).
Otro de los aportes notables de Millon al DSM-III estuvo dado por la inclusión de los TP
que previamente habían aparecido en “Modern psychopathology”. El DSM-III incluye once TP,
sólo cuatro de los cuales, Paranoide, Esquizoide, Antisocial y Pasivo-agresivo, se mantuvieron
del DSM-II (APA, 1968). Dos trastornos cambiaron de nombre, el trastorno Histérico pasó a ser
Histriónico, y un caso que merece atención especial es el del trastorno Compulsivo de la
personalidad. Con esa denominación figuraba en el DSM-I, la que se cambió a trastorno
Obsesivo compulsivo en el DSM-II para retomar el nombre de trastorno Compulsivo en el DSMIII; posteriormente, el DSM-IV (APA, 1994) y posteriores retomarían la denominación de
trastorno Obsesivo compulsivo de la personalidad. El trastorno Esquizoide se dividió en tres,
dando lugar al trastorno Esquizotípico, y a un nuevo trastorno de la personalidad, el Evitativo,
cuya primera aparición como tal fue en la obra de Millon (1969). Asimismo, se agregaron los
trastornos Límite, Dependiente y Narcisista. Cuatro trastornos fueron eliminados de la versión
anterior del Manual (Ciclotímico, Inadecuado, Explosivo y Asténico). Finalmente, se agregó una
categoría residual, con los trastornos Atípico, Mixto, u otro Trastorno de la personalidad, para
los casos en los cuales ninguno de los trastornos oficiales resultara pertinente para el diagnóstico
del trastorno de la personalidad del paciente.
El DSM-III clasifica los once trastornos de la personalidad en tres grupos sintomatológicos:
el de comportamientos raros o excéntricos (trastornos paranoide, esquizoide y esquizotípico), el
de las tendencias a mostrarse espectaculares, emotivos o inestables (histriónico, narcisista,
antisocial y límite), y el de quienes parecen ansiosos o temerosos (evitativo, dependiente,
obsesivo compulsivo y pasivo-agresivo).
Finalmente, por primera vez en la historia de la nomenclatura de diagnóstico, se presentó
una lista específica de criterios numerados para cada TP. Para que un paciente recibiera un
diagnóstico, tenía que cumplir con un número mínimo de criterios. El conjunto de criterios se
consideró ''politético'', lo que indica que no hay un criterio único que se considere como esencial
o sine qua non (Coolidge y Segal, 1998), sino que el conjunto de criterios se considera
homogéneo y el trastorno se diagnostica cuando se supera el límite umbral.
No todas las propuestas de Millon fueron incluidas en la tercera versión del Manual o en
alguna de las siguientes, por lo que el DSM resulta una versión deslucida de lo propuesto por el
autor, propuesta que puede ser encontrada en su vasta obra (para un compendio acabado véase,
principalmente, Millon 1990 y Millon y Davis, 1998).
Las siguientes versiones del DSM.
Sólo siete años después de la publicación del DSM-III, la APA publica una nueva versión.
La nueva estructura del Manual se mantuvo sin cambios sustanciales en el DSM-III-R (APA,
1987). El objetivo de esta revisión fue actualizar los criterios diagnósticos integrando los
resultados de las investigaciones recientes (Blashfield et al., 2010) y buscando una mayor
objetividad mediante comportamientos observables (Coolidge y Segal, 1998). Los cambios
dieron lugar a mejoras sustanciales en la confiabilidad y validez de los diagnósticos. Los tres
grupos de TP se convierten oficialmente en los grupos o clusters A, B, y C, manteniéndose los
once trastornos de la versión anterior, lo que habla de la estabilidad diagnóstica de esos
trastornos. En el Apéndice A, de categorías que necesitaban mayor investigación, se incluyeron
dos nuevos TP: el sádico (agresivo) y el autoagresivo. La inclusión de este Apéndice fue una
novedad en el DSM-III-R, que se mantendría en el DSM-IV. Su objetivo era promover la
investigación empírica adicional sobre los trastornos en estudio.
Tras otro breve lapso de siete años, en 1994, se publica el DSM-IV. En esta nueva versión
del Manual se observan los mismos lineamientos que en sus predecesores, y la principal novedad
es la aparición de criterios diagnósticos generales para un TP. De esta manera, se debe
diagnosticar primero la existencia de un TP para luego determinar el tipo. Cuatro son las áreas de
expresión de un TP (cognición, afectividad, actividad interpersonal y control de impulsos) y el
Manual determina que al menos dos deben verse afectadas para realizar el diagnostico. Otra
novedad del DSM-IV es la desaparición del Trastorno pasivo agresivo que el Manual incluía
desde la primera versión; una supuesta falta de validez y confiabilidad, junto a una utilidad
cuestionable fueron los motivos que llevaron a eliminar este trastorno de la nosología oficial.
Este trastorno fue incluido en el Apéndice B de trastornos que requieren estudios posteriores
junto al novedoso Trastorno depresivo de la personalidad, desapareciendo los trastornos sádico y
autoagresivo de la versión anterior. Ambos trastornos del Apéndice B no tendrían lugar en la
versión vigente, el DSM-5 (APA, 2013).
La aparición del DSM-IV-TR (revisión de texto) (APA, 2000) no significó ninguna
modificación para los TP. La mayoría de las categorías diagnósticas permanecieron casi
idénticas en esta versión del Manual, por lo que su publicación parece responder más a una
necesidad editorial de la APA, dado el atraso en el que ya se encontraba empantanado el DSM-5,
que a una auténtica revisión de la psicopatología.
De lo visto hasta aquí se desprende, y como bien lo señalan Fuentes y Quiroga (2002), que
la columna vertebral de la psicopatología de acuerdo a la asociación de los psiquiatras de los
Estados Unidos, institución rectora a nivel mundial, corresponde a la obra de un psicólogo, y
esto se mantuvo así por casi 40 años. El fallido, y patético, intento del DSM-5 (APA, 2013) por
cambiar este estados de cosas no hace más que destacar la grandeza de las propuestas de Millon,
que sin lugar a dudas resulta el psicólogo de mayor influencia en la historia de la Psiquiatría
(Fuentes y Quiroga, 2002). Y el puntapié inicial de estas propuestas nació por oposición al
perimido DSM-II en su obra inicial (Millon, 1969), de notorias diferencias con el Manual oficial
de la APA de ese entonces (Sanchez, 2003).
Con posterioridad a la publicación del DSM-III el crecimiento del ámbito de los TP fue
exponencial y aún continua en evolución. Teoría, diagnóstico y tratamientos, recibieron el aporte
de la investigación y de la práctica clínica, instalando a estos trastornos en el centro de la
psicopatología actual. La publicación del Journal of Personality Disorders, en 1987, y la
fundación de la Society for the Study of Personality Disorders, en 1988, contribuyeron
ampliamente a ese crecimiento. Millon ha sido activo colaborador de ambas empresas desde sus
comienzos. Asimismo, continuó siendo colaborador en los grupos de trabajo que diseñaron el
DSM-III-R (APA, 1987) y el DSM-IV (APA, 1994).
Pese a la amplia y profunda colaboración de Millon en las distintas versiones del DSM,
desde la III y hasta la IV inclusive, son conocidas sus críticas a la versión final de los capítulos
sobre los TP de esas ediciones del Manual. El autor (2006) sostiene que nunca fue un apologista
del DSM-III (ni del DSM-IV), ni se hizo grandes ilusiones respecto al altruismo o a los intereses
económicos de la profesión psiquiátrica. Tampoco desconoce la lucha que existe entre los
profesionales de la psiquiatría y los de la psicología. Pese a las dudas legítimas que se pueden
tener sobre la naturaleza de esta rivalidad profesional, Millon sostiene que aún equivocado o
deficiente el DSM puede ser, y de hecho el DSM-III lo fue, una consecuencia del debate
académico y de pruebas empíricas, y no fruto de empresas reales o imaginarias del imperialismo
psiquiátrico. Los cambios producidos en el DSM-III son más consonantes con los valores del
empirismo riguroso que caracteriza a la psicología (por ejemplo, el requisito de adhesión a
criterios diagnósticos específicos y explícitos). También dichos cambios se relacionan con la
orientación contextual que caracteriza al pensamiento psicológico; así, desde entonces, el
diagnóstico de un síndrome clínico (Eje I) debe realizarse dentro el marco de un patrón de rasgos
de personalidad (Eje II), en lugar de considerarlo necesariamente como comportamientos
transitorios. Y si bien esta nueva nomenclatura no reflejaba el real estado del avance de las
ciencias, o no ofrecía respuestas a todas las posibles preguntas profesionales dentro de la
disciplina, sí significó un avance sobre los sistemas nosológicos anteriores, y una mayor
precisión clínica para su uso por profesionales e investigadores.
4. Los otros aportes de Millon a la comprensión de la personalidad y sus trastornos.
En ocasión de recibir el Bruno Klopfer Award, distinción otorgada por la Society for
Personality Assessment, en 2001, Millon (2002) sostuvo la necesidad de integrar el estudio de la
personalidad en un marco de principios universales de los cuales derivar teorías, sistemas de
clasificación, instrumentos de evaluación e intervenciones terapéuticas. La idea tras está postura
ya había sido desarrollada anteriormente (Millon, 1990 y 1999) y básicamente consiste en
considerar la personalidad como una ciencia, la psicosinergía (Millon, 1999). Este idea rectora
ha estado presente en toda la obra del autor, y sus concepciones no han variado apreciablemente
ni siquiera con el cambio desde un modelo biosocial de la personalidad (Millon, 1969) a uno
evolutivo (Millon, 1990). Según Millon (Millon y Davis, 1998), el modelo biosocial deriva sus
constructos de las teorías del aprendizaje y apunta a la ontogénesis del desarrollo, mientras que
el evolutivo incluye constructos derivados de la teoría de la evolución que son aplicables tanto a
la filogénesis como a los estilos de adaptación humanos. El objetivo del autor, desde su seminal
obra de 1969, siempre ha sido demostrar como las diversas patologías de la personalidad pueden
derivarse lógicamente de unos cuantos conceptos y principios básicos, uniendo en un modelo
integrador coherente aportes teóricos de diversas extracciones. Consecuentemente, de los
principios de su modelo surge un esquema de clasificación coherente, sostenido por el marco
teórico (Millon y Davis, 1998). El esquema resultante es útil no sólo para comprender la
personalidad patológica sino también la personalidad normal, entendiéndose por esto aquellos
estilos de funcionamiento adaptativo que muestra un individuo al relacionarse con sus ambientes
habituales (Millon, 1994). Los rasgos de la personalidad pueden ser diferenciados en normales y
patológicos, y separados conceptualmente con fines pragmáticos o científicos, pero son
segmentos de una entidad biosocial indivisible (Millon, 1994). Del mismo modo, su propuesta
muestra la continuidad del desarrollo del funcionamiento patológico a lo largo de la vida y las
interconexiones existentes entre síndromes en apariencia no relacionados, considerados aún
entidades discretas por el sistema oficial del DSM.
La extensión del primer párrafo de este apartado tiene por objeto dejar a las claras la
complejidad de la concepción de Millon, que enlaza en un sólido marco teórico a la personalidad
normal con la patológica. Sólo refiriéndonos a esta última, las propuestas del autor abordan el
tema desde una profundidad mucho mayor que los lineamientos superficiales brindados por las
distintas ediciones del DSM. Sólo a título de ejemplo, puede citarse que “Modern
Psychopathology”, de 1969, constaba de 747 páginas mientras que el capítulo de los TP del
DSM-II (APA, 1968) se limitaba a 5; o que el DSM-III (APA, 1980) dedicaba 26 páginas a los
TP mientras que “Disorders of Personality. DSM-III: Axis II" de 1981 constaba de 458; o que,
más recientemente, el capítulo de los TP del DSM-IV (APA, 1994) consta de 44 páginas
comparadas con las 853 de “Disorders of personality: DSM-IV and beyond” de 1998. Más allá
de los aspectos meramente cuantitativos lo cierto es que Millon a lo largo de toda su obra ha
evidenciado la importancia y la complejidad de los TP, ofreciendo una amplia serie de
consideraciones para su mejor entendimiento teórico, clasificatorio, diagnóstico y terapéutico.
Algunas de esas consideraciones ganaron un lugar por derecho propio en los lineamientos
oficiales que postula el DSM, otras no. En este apartado, entonces, se presentan otros de los
aportes relevantes del autor que no encontraron su lugar en la nomenclatura oficial.
Un sistema de clasificación coherente.
Las diferentes ediciones del DSM, a partir de su tercera versión (APA, 1980), agrupan a los
TP en tres grupos en función de aspectos fenomenológicos (personas que parecen raras o
extrañas, dramáticas e impulsivas, o ansiosas y temerosas). Millon no estuvo de acuerdo con
esta forma de agrupar los trastornos, como se lo hizo saber en un Memorándum a la task force en
1978. Allí se preguntaba si este agrupamiento tenía alguna significación pronóstica, algún
significado etiológico o alguna lógica en términos de un modelo teórico deductivo (Millon,
1981). Obviamente, en todos los casas la respuesta era no.
En oposición a lo establecido en el DSM, Millon (Millon, 1969 y 1990; Millon y Davis,
1998) agrupa los diferentes trastornos en función de lineamientos teóricos propios de su teoría. A
partir de tres ejes, conducta instrumental (activa o pasiva), fuente del refuerzo (sí mismo u otros)
y naturaleza del refuerzo (alcanzar situaciones placenteras o evitar las displacenteras), el autor
desarrolla un sistema de clasificación donde enmarca a los diferentes TP en un cuadro sostenido
por sus concepciones teóricas. Si bien este tema ha sido desarrollado anteriormente con mayor
profundidad (Sanchez, 2003), puede sintetizarse diciendo que según Millon existen trastornos
caracterizados por dificultades para vivir experiencias placenteras (esquizoide, evitativo y
depresivo), trastornos que se distinguen por problemas interpersonales (dependiente, histriónico,
narcisista y antisocial), trastornos con conflictos intrapsíquicos (obsesivo compulsivo,
negativista, agresivo y autoagresivo), y, finalmente, variantes más desadaptativas que surgen del
agravamiento de alguno de los anteriores (esquizotípico, límite y paranoide).
La clasificación de Millon resulta a todas luces inspiradora para comprender teóricamente a
los TP. Su mirada muestra una mayor complejidad que contrasta con la liviandad sintomática del
DSM. Sólo a partir de una concepción de este tenor, por ejemplo, es fácil advertir que la
personalidad histriónica depende tanto de los demás como la personalidad dependiente; para el
DSM, en cambio, el trastorno histriónico es uno de los dramáticos y el dependientes uno de los
ansiosos.
Una clasificación tripartita de la psicopatología.
Si bien Millon fue el ideólogo del sistema multiaxial del DSM-III, con un eje para los
trastornos sintomáticos y otro para los TP, sus ideas al respecto nunca fueron del todo
coincidentes con lo reflejado en la nomenclatura oficial. Ya en su primera obra (Millon, 1969) el
autor deja asentada una concepción de la psicopatología dividida en tres categorías3: reacciones
patológicas de comportamiento, trastornos sintomáticos y patrones patológicos de personalidad.
La diferencia entre las dos primeras radica en que los trastornos sintomáticos se arraigan en
vulnerabilidades de la personalidad, mientras que las reacciones de comportamiento surgen
como respuestas “justificadas” a precipitantes causantes de estrés. En esta concepción, entonces,
los trastornos sintomáticos emergen del trasfondo del patrón patológico de personalidad y por
tanto aparecen en respuesta a acontecimientos objetivamente insignificantes o inocuos. En
cambio, las reacciones situacionales aparecen en personas “normales” por presión de
circunstancias ambientales transitorias sin la coocurrencia de rasgos patológicos de personalidad.
Tal concepción de la psicopatología se mantendría en toda la obra del autor. En el año 2000,
que simbólicamente marca el inicio de la revisión del modelo de los TP en el camino hacia la
quinta edición del DSM, aparecen dos números monográficos en el volumen 14 del Journal of
Personality Disorders. Allí, diversos autores presentan sus ideas respecto al futuro de estos
trastornos. Millon (2000) retoma su idea primigenia y propone la concepción tripartita de los
trastornos psicopatológicos, denominándolos en esta ocasión reacciones simples (relativamente
libres de la “contaminación” de la personalidad), síndromes complejos (relacionados con
patrones de personalidad patológicos), y patrones de personalidad (los estilos, de funcionamiento
relativamente adaptativo, y los patológicos, con fallas en el funcionamiento adaptativo). Sin
embargo, los caminos del DSM, reflejados en el DSM-5, tomaron por otro derrotero, alejándose
aún más de las concepciones de Millon pero sin presentar una concepción acabada de la
psicopatología.
3
El modelo original incluía una cuarta categoría, defectos biofísicos causados por factores biológicos.
Una concepción tripartita de la psicopatología permitiría iluminar las relaciones existentes
entre las vulnerabilidades de la personalidad y sus estilos de afrontamiento, por un lado, y los
trastornos sintomáticos, por otro. De este modo, se ganaría en comprensión respecto al trasfondo
que da sentido a la sintomatología de una persona.
El criterio de gravedad: la continuidad sindrómica.
Una de las grandes falencias respecto a los TP del DSM es la ausencia de un criterio de
gravedad al momento de definir los trastornos. Así, para el Manual de la APA resulta tan grave
un trastorno relativamente adaptativo en ciertas condiciones, como el narcisista, como un
trastorno totalmente invalidante como el límite. Cualquier observación clínica fácilmente puede
advertir que el curso esperado, el malestar percibido, el pronóstico del tratamiento, o las
consecuencias disfuncionales en la vida de una persona, son totalmente diferentes en un caso o
en el otro. Sin embargo, en ninguna de las versiones del DSM, incluyendo la actual (APA, 2013)
tal obviedad parece haber sido advertida.
Desde siempre, Millon (1969) ha destacado que la diferencia entre normalidad y
anormalidad no es en ningún modo cualitativa, que no existe una diferencia tajante entre ambos
tipos de personalidades. Los mismos mecanismos psicológicos que explican la personalidad
adaptativa dan cuenta de la personalidad patológica, por lo que no debe recurrirse a la
intromisión de alguna fuerza extraña sobre la personalidad del individuo para explicar los
trastornos de la personalidad (Millon y Everly, 1985).
Ya desde sus inicios (Millon, 1969), el autor sostenía lo siguiente:
La normalidad y la patología son conceptos relativos; son cotas arbitrariamente
establecidas dentro de un continuum o gradatoria. La psicopatología va modelándose
de acuerdo con los mismos procesos y principios que intervienen en el desarrollo y
aprendizaje normales. Sin embargo, debido a las diferencias de características
específicas, cronología, intensidad o persistencia de determinadas influencias,
algunos individuos adquieren hábitos y actitudes caracterizados por una deficiente
capacidad de adaptación, mientras que otros no los adquieren. (p. 250)
En el párrafo anterior queda planteado un concepto central en la obra de Millon: la
continuidad sindrómica. Personalidad normal y patológica se enlazan en un continuo que va de
un estilo adaptativo de personalidad, a un trastorno de gravedad leve o moderada, a un trastorno
de gravedad severa. Por ejemplo, alguien puede ser de naturaleza sociable, o esa sociabilidad
estar asociada a rasgos desadaptativos, o tener un trastorno histriónico de la personalidad, o, en
los casos más severos, un trastorno límite de la personalidad. De esta manera, Millon,
inteligentemente, introduce la dimensionalidad dentro de un modelo categorial de personalidad.
Al respecto, el autor (Millon y Davis, 1998) señala que ordenar sus variables en categorías
discretas es una característica de las ciencias en sus estados iniciales. A medida que el estado de
conocimiento avanza puede especificarse como se solapan e interrelacionan las características
antes aisladas. El avance de la ciencia trae aparejado que los síndromes psicológicos empiecen a
verse más como convergentes que como elementos discretos e independientes, exhibiendo una
mayor continuidad.
En la práctica clínica es fácil de advertir este aspecto de la continuidad sindrómica en
pacientes que serían diagnosticados con un mismo TP según los criterios del DSM. Las
consecuencias de ese trastorno, las áreas que afecta, la rigidez de los comportamientos asociados
y tantos otros aspectos que hacen a un TP se expresan en un gradiente que va desde una
disfunción leve que ocasiona algunas molestias a un trastorno grave con consecuencias
invalidantes. Del mismo modo, es fácil advertir en las personas que consultan por ayuda
psicoterapéutica que no todos los TP conllevan similares grados de desadaptación; hay algunos
trastornos que, dentro de ciertos márgenes y en nuestra sociedad en particular, resultan
relativamente adaptativos (por ejemplo, el ya citado narcisista o el histriónico) mientras que
otros sólo pueden manifestarse de maneras desadaptativas (como el ya mencionado límite, o el
paranoide).
Esta concepción ampliamente desarrollada por Millon, pero no en exclusividad (véase, por
ejemplo, Kernberg 1992 y 2003) bien podría ser una alternativa para un acercamiento
dimensional a los TP mientras tanto no se llegue a un modelo dimensional de rasgos sólido, fértil
y consensuado. La pobreza del modelo alternativo presentado en el DSM-5 (APA, 2013) no da
demasiado lugar a la esperanza respecto a una pronta aparición de un modelo tal.
La cobertura.
Una de las críticas más fundamentadas hacia la clasificación oficial de los TP es la
inadecuada cobertura (sin bien la bibliografía al respecto es amplia véase, por ejemplo, APA,
2012; First et al, 2002; Widiger y Mullins-Swett, 2007). Los distintos intentos por paliar esta
deficiencia en las sucesivas versiones del DSM fueron fallidos y los trastornos propuestos para
estudios posteriores en ningún caso superaron esa etapa por lo que no pasaron a formar parte de
la nomenclatura oficial. Más aún, entre el DSM-III y el DSM-IV deja de existir como
diagnóstico oficial el Trastorno pasivo agresivo de la personalidad.
Contrariamente, Millon incluye en sus propuestas a los diferentes TP incluidos en su
momento en los apéndices del DSM, ubicándolos dentro de su lineamiento teórico y su sistema
de clasificación. Así, el autor (Millon y Davis, 1998) presenta 14 TP (incluyendo, además de los
diez oficiales, los trastornos de la personalidad negativista, depresivo, agresivo y autoagresivo), a
los que puede agregarse la personalidad descompensada, estado terminal y de máxima gravedad,
propia de aquellos casos donde se observa un deterioro uniforme e intenso, raramente
interrumpido por pensamientos lúcidos y comportamientos convencionales.
Entonces, puede sostenerse que la cobertura que ofrece Millon para los TP resulta más
abarcadora que la ofrecida por las distintas versiones del DSM, manteniéndose dentro de los
cánones de las concepciones categoriales de estos trastornos aunque sin resolver el tema.
Los atributos de la personalidad.
Los diferentes trastornos del DSM, desde su tercera versión en adelante, se definen por una
serie de criterios politéticos, supuestamente homogéneos, de los cuales deben cumplirse
aproximadamente con la mitad de ellos para ser diagnosticado el trastorno. Uno de los defectos
de esta concepción es que, por regla general, los criterios no abarcan el universo de posibles
manifestaciones de un trastorno, careciendo así de validez de contenido; por el contrario, lo que
suele observarse es redundancia entre los criterios. Un caso paradigmático en este sentido es el
del Trastorno dependiente de la personalidad, en el cual 5 de sus 8 criterios se refieren a la
conducta interpersonal (por ejemplo, los ítems 1. “dificultades para tomar las decisiones
cotidianas si no cuenta con excesivo consejo y reafirmación por parte de los demás” y 2.
“necesidad de que otros asuman la responsabilidad en las principales parcelas de su vida”),
quedando fuera otros aspectos del comportamiento dependiente. Esto tiene una agravante: como
diferentes criterios apuntan a aspectos similares es muy probable que alguien que cumpla con
uno de ellos necesariamente también cumpla con otros (como se observa en los dos ítems
citados), por lo que el diagnóstico se termina determinando a partir de un par de
comportamientos de tipo dependiente.
Millon (Millon y Davis, 1998), por el contrario, concibe a la personalidad como un
constructo multideterminado y multireferencial que debe ser abordado desde diversas áreas de
contenido. Para contar con validez de contenido se requiere que la evaluación de la personalidad
se realice a partir de múltiples áreas de conocimiento psicológico. Así, propone entender la
personalidad desde ocho atributos o ámbitos, cuatro funcionales (comportamiento observable,
conducta interpersonal, estilo cognitivo y mecanismos de defensa) y cuatro estructurales
(autoimagen, representaciones objetales, organización morfológica y estado de ánimo o
temperamento). Los ámbitos funcionales representan procesos dinámicos que se sitúan en el
mundo intrapsíquico y entre el Sí mismo individual y el entorno psicosocial. Los atributos
estructurales representan un entramado profundo y relativamente estable que dirige la
experiencia y transforma la naturaleza de los acontecimientos vitales. El conjunto de ámbitos
representa datos del nivel intrapsíquico, comportamental, fenomenológico y biofísico, y reflejan
las cuatro orientaciones que abordan el estudio de la psicopatología (psicodinámica, cognitiva,
interpersonal y biológica). De esta manera, se busca alcanzar una perspectiva integradora de la
personalidad, objetivo lejano a los alcances de los criterios del DSM.
Esta concepción de Millon se remonta a los comienzos de su obra si bien fue desarrollada a
lo largo del tiempo. En sus inicios (Millon, 1969), sólo se mencionan algunos de los atributos y
de manera inconsistente entre los diferentes trastornos. Posteriormente (Millon, 1981), el cuadro
clínico de cada trastorno quedaba definido por cuatro atributos (característica comportamentales,
autodescripciones, dinámica intrapsíquica y estilo de afrontamiento interpersonal). Años más
tarde (Millon y Everly, 1985) los ámbitos se elevan a cinco (conducta aparente, conducta
interpersonal, estilo cognitivo, expresión afectiva y percepción de sí mismo), para dar luego a los
ocho atributos antes mencionados.
La operacionalización de los TP en una amplia serie de atributos que cubren el espectro de
cada TP da por resultado una mayor validez de contenido, y una mayor utilidad para clínicos e
investigadores. La interacción entre funcionamiento cognitivo, mecanismos de defensa, estilos
interpersonales, estado de ánimo y el resto de los ámbitos da cuenta del funcionamiento holístico
de la personalidad que se mantiene estable en el tiempo.
Prototipos y subtipos.
Millon (Millon y Davis, 1998) diferencia entre prototipos y subtipos de personalidad. Los
prototipos implican reconocer la naturaleza heterogénea de un trastorno (Millon, 2000) y resaltan
su carácter nomotético. Tal es la postura adoptada por las distintas versiones del DSM, si bien las
descripciones de los trastornos, como hemos visto, no reflejan su riqueza intrínseca no
acercándose, entonces, a una descripción prototípica.
Los prototipos son ideales teóricos, puros, de los trastornos, con pasado histórico y anclados
en las bases de la disciplina. El paciente “prototípico” reúne todas las características del
trastorno, pero dado que ninguna de esas características es necesaria ni suficiente para el
diagnóstico, es posible que ninguna persona real se adapte perfectamente al prototipo teórico
(Millon y Davis, 1998). Así, cuando el prototipo de un trastorno está cabalmente descripto, la
labor del clínico sería determinar “cómo” y “cuánto” se parece un paciente al prototipo
diagnóstico. Millon (Millon y Davis, 1998) ofrece acabadas descripciones prototípicas de los
diferentes trastornos de la personalidad.
Sin embargo, existen numerosas variaciones de cada TP, que reúnen rasgos de más de un
trastorno, surgidas de la práctica clínica y de la investigación empírica. Estas variaciones
permiten descripciones más específicas e ideográficas de los tipos de personalidad observados en
la práctica. Así, no existiría una única manera de ser esquizoide, por ejemplo, sino diferentes
formas de expresión de la personalidad prototípica. Millon ha desarrollado diferentes variaciones
para los subtipos de cada trastorno a lo largo de su obra (véase, por ejemplo, Millon, 1981;
Millon y Davis, 1998; Millon y Everly, 1985). Esas variaciones combinan rasgos de dos
trastornos; así para el trastorno esquizoide se ofrecen variantes con los trastornos depresivo,
evitativo, esquizotípico y obsesivo compulsivo. Choca y Van Denburg (1998), por su parte,
presentan subtipos que reúnen características de hasta tres trastornos. Así, es posible encontrar
descripciones para el subtipo esquizoide-dependiente-evitativo, o esquizoide-dependientenegativista, entre muchas otras.
El DSM, por su parte, indica que si la persona presenta los criterios para varios trastornos
estos deben diagnosticarse todos. Sin embargo, ni teórica ni clínicamente es lo mismo sostener
que una persona tiene tres o cuatros trastornos de la personalidad, que considerar que presenta un
trastorno de cierto tipo con rasgos de otros trastornos asociados. Del mismo modo, en la
nomenclatura del DSM si la persona no llega a cumplir con los requisitos de otro trastorno esos
matices de la personalidad patológica corren riesgo de perderse.
Los subtipos de los TP representan diferentes maneras de acercarse al fenómeno de la
personalidad patológica contemplando las diferencias individuales entre personas que serían
diagnosticadas con el mismo trastorno según la clasificación de la APA.
5. Cierre. Reflexiones finales.
Hemos recorrido hasta aquí la historia de los TP en aquellos aspectos relacionados con su
representante más destacado. La obra y el legado de Theodore Millon exceden el marco de estos
trastornos adentrándose en el tema de la personalidad en general y de la psicopatología. Sus
aportes a las distintas versiones del DSM, desde la tercera versión, enriquecieron el
entendimiento y la difusión de los TP, demostrando, al mismo tiempo, cuanto tiene para decir la
Psicología en un campo que pareciera territorio de la Psiquiatría. Fue un psicólogo, uno de los
nuestros, quien marcó la impronta de cómo deben conceptualizarse estos trastornos para su
mejor comprensión, y un más cabal entendimiento de los motivos subyacentes a un pedido de
ayuda psicoterapéutica.
Hemos revisado además algunos aspectos, los más relevantes, de los tópicos relacionados
con la personalidad y sus trastornos presentes en la obra de Millon pero ausentes en la propuesta
de la APA. Quedó así evidenciado que el acercamiento a su obra siempre resulta enriquecedor, y
necesario, para el entendimiento del funcionamiento de la personalidad normal y patológica.
Comprender la psicopatología es comprender la personalidad, y comprender la personalidad
es comprender la ciencia que nos ha brindado Millon. Nos es poca cosa para quien empezara
disfrazándose de paciente, para interactuar con ellos y así saber cómo su manera de ser se
relacionaba, y dotaba de sentido, a su patología. Y el cabal conocimiento de la patología es el
paso previo a instrumentar las estrategias que lleven a la reducción del padecimiento y al
aumento de la calidad de vida de las personas, y tal debe ser el objetivo final de la Psicología si
pretende sostener su calidad de ciencia al servicio de la sociedad.
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