Download Plan Fuera de Zona
Document related concepts
no text concepts found
Transcript
Plan Fuera de Zona Período de cobertura: 01/01/2015 a 31/12/2015 Resumen de beneficios y cobertura: qué cubre este plan y cuánto cuesta Cobertura para: empleado y su familia Tipo de plan: PP1 Aquí sólo se presenta un resumen. Si desea conocer más detalles sobre su cobertura y los costos, puede leer los términos completos de la póliza o del documento del plan en el sitio myuhc.com o llamar al 1-866-317-6369. Preguntas importantes Respuestas Por qué es importante: ¿Cuál es el deducible total? Dentro de la red: $500 *Individual / $1,000 Familiar Por año calendario. Los servicios enumerados a continuación como "Sin Cargo" no se aplican al deducible. ¿Hay otros deducibles para servicios específicos? No. No hay ningún otro deducible. ¿Hay un tope para los gastos que paga el afiliado? Dentro de la red: $ 2,500 Individual / $ 5,000 Familiar Debe pagar todos los costos hasta saldar el deducible antes de que este plan de salud comience a pagar los servicios cubiertos que reciba. Consulte su póliza o documento del plan para saber cuándo vuelve a comenzar el deducible (1 de enero). En el cuadro que comienza en la página 2 puede ver cuánto paga por los servicios cubiertos después de cumplir con el deducible. Usted no tiene que cumplir con el deducible para servicios específicos, pero consulte el cuadro que comienza en la página 2 para ver los otros costos de los servicios que cubre este plan. El tope de gastos que paga el afiliado es el monto máximo que usted podría llegar a pagar durante un período de cobertura (normalmente un año) por la parte que le corresponde del costo de los servicios cubiertos. Este tope lo ayuda a planificar los gastos médicos. ¿Qué está excluido del tope de gastos que paga el afiliado? Primas, gastos facturados por saldos, atención médica que este plan no cubre y las penalizaciones por falta de la notificación previa para los servicios. ¿Hay un límite anual global para lo que paga el plan? No. ¿Este plan usa una red de prestadores de servicios? Este plan utiliza prestadores de servicios de fuera de la red, pero si usted utiliza un proveedor de la red sus costos pueden ser menores. Para obtener una lista de prestadores de servicios dentro de la red, visite myuhc.com o llame al 1-866-317-6369. ¿Necesito una derivación para consultar a un especialista? No. Puede consultar al especialista que elija sin autorización de este plan. ¿Hay servicios que este plan no cubre? Sí. Algunos de los servicios que este plan no cubre se enumeran en la página 4. Consulte su póliza o el documento del plan para obtener más información sobre los servicios excluidos. Aunque usted los paga, estos gastos no cuentan para el tope de gastos que paga el afiliado. NOTA: a partir del 01/01/2015, los gastos de farmacia se aplican al tope de gastos que paga el afiliado. El cuadro de la página 2 describe los límites de lo que paga el plan por los servicios cubiertos específicos, tales como las visitas al consultorio. Incluso si utiliza un médico u otro proveedor de servicios de salud dentro de la red, su médico o el hospital dentro de la red pueden utilizar un proveedor fuera de la red para algunos servicios. Los planes utilizan los términos dentro de la red, preferido o participante para referirse a los prestadores de servicios que forman parte de su red. Consulte el cuadro de la página 2 para conocer la manera en que este plan les paga a los diferentes tipos de prestadores de servicios. Si tiene alguna duda: Llame al 1-866-317-6369 o visítenos en myuhc.com . http://www.welcometouhc.com/Si tiene dudas sobre alguno de los términos subrayados que se utilizan en este formulario, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario en cms.gov/CCIIO/Resources/Files/Downloads/uniform-glossary-final.pdf o llamar al número de teléfono indicado previamente para solicitar una copia. Aquí sólo se presenta un resumen. Esto de ninguna manera modifica los beneficios a los que tiene derecho y que se describen en los documentos de su plan. Consulte los documentos del plan proporcionados por su empleador para conocer los términos completos de este plan. 1 de 8 Plan Fuera de Zona Período de cobertura: 01/01/2015 a 31/12/2015 Resumen de beneficios y cobertura: qué cubre este plan y cuánto cuesta Cobertura para: empleado y su familia Tipo de plan: PP1 Los copagos son montos fijos en dólares (por ejemplo, $15) que paga por servicios de salud cubiertos, por lo general en el momento en que recibe el servicio. El coseguro es su parte de los costos de un servicio cubierto, calculado como porcentaje del monto autorizado para el servicio. Por ejemplo, si el monto autorizado del plan para una internación hospitalaria es de $1,000, el pago del coseguro del 20 % que usted debe realizar sería de $200. Esto puede cambiar si aún no ha saldado su deducible. El monto que el plan paga por los servicios cubiertos se basa en el monto autorizado. Si un proveedor fuera de la red cobra una suma mayor que el monto autorizado, usted pudiera tener que pagar la diferencia. Por ejemplo, si un hospital fuera de la red cobra $1,500 por una internación y el monto autorizado es de $1,000, usted pudiera tener que pagar la diferencia de $500. (Esto se denomina facturación del saldo). Sus costos por los prestadores de servicios dentro de la red serán más bajos que para prestadores de servicios fuera de la red. Evento médico común Servicios que puede necesitar Su costo si utiliza un Prestador de servicios dentro de la red Si acude a una cita en el consultorio o la clínica de un proveedor de servicios de salud Atención médica primaria para tratar una lesión o enfermedad Coseguro del 20%, después del deducible Coseguro del 20%, después del deducible Ninguno Coseguro del 20%, después del deducible Coseguro del 20%, después del deducible para los servicios quiroprácticos Coseguro del 20%, después del deducible Ninguno Sin cargo Sin cargo Coseguro del 20%, después del deducible Coseguro del 20%, después del deducible Ninguno Coseguro del 20%, después del deducible Coseguro del 20%, después del deducible Ninguno Consulta a especialistas Visitas en consultorio con otros profesionales Si le hacen un examen Cuidados preventivos/pruebas de detección/inmunizaciones Examen de diagnóstico (radiografías, análisis de sangre) Diagnóstico por imágenes (tomografías CT/PET, MRI) Su costo si utiliza un Prestador fuera de la red Coseguro del 20%, después del deducible para los servicios quiroprácticos Limitaciones y excepciones Los beneficios incluyen el diagnóstico y servicios conexos, y se limitan a una visita y tratamiento por día Los beneficios tienen un tope de $1,000 por año. Incluye los servicios de salud preventivos que se especifican en la Ley de Reforma de la Salud. 2 de 8 Plan Fuera de Zona Período de cobertura: 01/01/2015 a 31/12/2015 Resumen de beneficios y cobertura: qué cubre este plan y cuánto cuesta Si necesita medicamentos para tratar su enfermedad o afección Obtenga más información sobre la cobertura de medicamentos recetados en el sitio web: www.caremark.com o llamando al 1-800-8400357 Si se somete a cirugía como paciente ambulatorio Si necesita atención médica inmediata Minorista: Copago de $10 Encargo por correo: Copago de $20 No cubierto Nivel 2 - Opción de costos de gama media FORMULARIO - MARCA Minorista: Coseguro del 25%, copago mínimo de $20 Encargo por correo: Coseguro del 25%, copago mínimo de $40 No cubierto Nivel 3 - Opción de los costos más altos FUERA DE FORMULARIO - MARCA Minorista: Coseguro del 25%, copago mínimo de $40 Encargo por correo: Coseguro del 25%, copago mínimo de $80 No cubierto ESPECIALIZADOS CON RECETA Nivel 4 - Otras Minorista: No cubierto Encargo por correo: Copago de $150 No aplicable Coseguro del 20%, después del deducible Coseguro del 20%, después del deducible Coseguro del 20%, después del deducible Coseguro del 20%, después del deducible Coseguro del 20%, después del deducible Coseguro del 20%, después del deducible Coseguro del 20%, después del deducible Coseguro del 20%, después del deducible Coseguro del 20%, después del deducible Coseguro del 20%, después del deducible Coseguro del 20%, después del deducible Coseguro del 20%, después del deducible Coseguro del 20%, después del deducible Coseguro del 20%, después del deducible Nivel 1 – Opción de los costos más bajos GENÉRICOS opciones de costos más altos Cargos de la clínica (por ejemplo, centro de cirugía ambulatoria) Honorarios de médicos/cirujanos Servicios de sala de emergencia Transporte médico de emergencia Atención médica de urgencia En caso de internación en un hospital Cobertura para: empleado y su familia Cargos de la clínica (por ejemplo, cuarto de hospital) Honorarios de médicos/cirujanos Tipo de plan: PP1 Usted está obligado a abastecerse de sus recetas de mantenimiento (90 días) a través del servicio de envío por correo de CVS Caremark o en una farmacia minorista de CVS Caremark, de lo contrario deberá pagar una multa. Se requiere notificación previa; de lo contrario, se aplica una penalización de $250 Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Se requiere notificación previa; de lo contrario, se aplica una penalización de $250 Ninguno 3 de 8 Plan Fuera de Zona Período de cobertura: 01/01/2015 a 31/12/2015 Resumen de beneficios y cobertura: qué cubre este plan y cuánto cuesta Si usted tiene necesidades relacionadas con la salud mental, salud conductual o abuso de sustancias Servicios ambulatorios para salud mental/del comportamiento Servicios en internación para salud mental/del comportamiento Servicios ambulatorios para trastornos causados por adicciones Servicios en internación para trastornos causados por adicciones Si su hijo necesita Tipo de plan: PP1 Coseguro del 20%, después del deducible Coseguro del 20%, después del deducible Se requiere notificación previa; de lo contrario, se aplica una penalización de $250 Coseguro del 20%, después del deducible Coseguro del 20%, después del deducible Se requiere notificación previa; de lo contrario, se aplica una penalización de $250 Coseguro del 20%, después del deducible Coseguro del 20%, después del deducible Se requiere notificación previa; de lo contrario, se aplica una penalización de $250 Coseguro del 20%, después del deducible Coseguro del 20%, después del deducible Se requiere notificación previa; de lo contrario, se aplica una penalización de $250 Atención pre y posnatal Coseguro del 20%, después del deducible Coseguro del 20%, después del deducible Parto y todos los servicios en internación Coseguro del 20%, después del deducible Coseguro del 20%, después del deducible Atención domiciliaria Coseguro del 20%, después del deducible Coseguro del 20%, después del deducible Servicios de rehabilitación Coseguro del 20%, después del deducible Coseguro del 20%, después del deducible Servicios de habilitación Coseguro del 20%, después del deducible Coseguro del 20%, después del deducible Centro de enfermería especializada Coseguro del 20%, después del deducible Coseguro del 20%, después del deducible Equipos médicos duraderos (DME) Servicios en clínicas para pacientes terminales Examen oftalmológico Coseguro del 20%, después del deducible Coseguro del 20%, después del deducible No cubierto Coseguro del 20%, después del deducible Coseguro del 20%, después del deducible No cubierto Si está embarazada Si necesita ayuda para la recuperación o tiene otras necesidades médicas especiales Cobertura para: empleado y su familia Pueden aplicarse copagos, deducibles o coseguro adicionales, según los servicios prestados. El costo de esta categoría incluye los honorarios del médico de parto. Su costo sólo para los servicios en internación. Para los servicios del parto, ver más arriba. Se requiere notificación previa; de lo contrario, se aplica una penalización de $250 Limitado a 90 visitas por año calendario. Según el tipo de terapia, hay un límite de 2036 visitas por período de póliza. Los límites se combinan con los límites para los servicios de rehabilitación enumerados previamente. Limitado a 90 días por año calendario (combinado con rehabilitación del paciente internado) Ninguno Limitado a 180 días por año calendario Sin cobertura para exámenes oftalmológicos. 4 de 8 Plan Fuera de Zona Período de cobertura: 01/01/2015 a 31/12/2015 Resumen de beneficios y cobertura: qué cubre este plan y cuánto cuesta atención odontológica u oftalmológica Cobertura para: empleado y su familia Tipo de plan: PP1 Gafas No cubierto No cubierto Sin cobertura para anteojos. Examen odontológico No cubierto No cubierto Sin cobertura para exámenes odontológicos. Servicios excluidos y otros servicios cubiertos: Servicios que su plan NO cubre (Esta no es una lista completa. Consulte su póliza o el documento del plan para obtener más información sobre los servicios excluidos). Cirugía plástica Atención odontológica Asistencia médica a largo plazo Examen oftalmológico de rutina (adultos/niños) (adultos/niños) Programas para bajar de peso Anteojos (adultos/niños) Servicios de podiatría de rutina Otros servicios cubiertos (Esta no es una lista completa. Consulte otros servicios cubiertos y los costos de estos en la póliza o el documento del plan). Atención quiropráctica Servicios de habilitación - se Audífonos - se aplican Atención médica que no sea de aplican limitaciones limitaciones emergencia cuando viaja fuera de Acupuntura - se aplican los EE. UU. limitaciones Cirugía bariátrica - se aplican Tratamientos de infertilidad limitaciones se aplican limitaciones Servicios privados de enfermería se aplican limitaciones 5 de 8 Plan Fuera de Zona Período de cobertura: 01/01/2015 a 31/12/2015 Resumen de beneficios y cobertura: qué cubre este plan y cuánto cuesta Cobertura para: empleado y su familia Tipo de plan: PP1 Sus derechos a la continuación de la cobertura: Si pierde la cobertura del plan, dependiendo de las circunstancias, las leyes federales y de los estados pueden brindar protecciones que le permitan conservar la cobertura médica. Se puede limitar la duración de tales derechos y exigirse el pago de una prima, que puede ser significativamente mayor que la prima que paga mientras está cubierto por el plan. Además, podrían aplicarse otras limitaciones a sus derechos a la continuación de la cobertura. Para obtener más información sobre sus derechos a la continuación de la cobertura, comuníquese con el plan al 1-866-747-1019. También puede comunicarse con el departamento de seguros de su estado, el Departamento de Trabajo de Estados Unidos, Administración de Seguridad de Beneficios al Empleado al 1-866-444-3272 o www.dol.gov/ebsa ,o bien al Departamento de Salud y Servicios Humanos al 1-877-267-2323, extensión 61565 o www.cciio.cms.gov. Sus derechos de queja y apelación: Si tiene una queja o está insatisfecho por la denegación de cobertura para las reclamaciones de acuerdo con su plan, puede presentar una apelación o formular una queja. Para hacer consultas acerca de sus derechos o la presente notificación, o para solicitar asistencia, puede comunicarse con el número de Servicio al Afiliado que aparece al reverso de su tarjeta de identificación o visitar el sitio www.myuhc.com, llamar a la Administración de Seguridad de Beneficios al Empleado al 1-866-444-3272 o visitar www.dol.gov/ebsa/healthreform . Además, un programa de protección al consumidor puede ayudarlo a presentar una apelación. Puede ver la lista de los estados donde se ha implementado el Programa de Protección al Consumidor en www.dol.gov/ebsa/healthreform y http://cciio.cms.gov/programs/consumer/capgrants/index.html. ¿Esta cobertura brinda la cobertura mínima esencial? La Ley de Asistencia Asequible exige que la mayoría de las personas cuenten con una cobertura médica que califique como "cobertura mínima esencial". Este plan o póliza SÍ brinda la cobertura mínima esencial. ¿Esta cobertura cumple el requisito de valor mínimo estándar? La Ley de Asistencia Asequible establece un valor mínimo estándar de los beneficios de un plan de salud. El valor mínimo estándar es del 60% (valor actuarial). Esta cobertura médica SÍ cumple con el requisito de valor mínimo estándar para los beneficios que proporciona. Servicios de idioma para facilitar el acceso: Español (Español): Para obtener asistencia en español, llame al 1-866-317-6369. Chino (中文): 如果需要中文的帮助,请拨打这个号码1-866-317-6369. Navajo (Dine): Dinek'ehgo shika at'ohwol ninisingo, kwiijigo holne' 1-866-317-6369. Tagalog (Tagalog): Kung kailangan ninyo ang tulong sa Tagalog tumawag sa 1-866-317-6369. --------------------------- Para ver ejemplos de cómo este plan podría cubrir los costos de una situación médica de muestra, vaya a la página siguiente. --------------------------- -------------------------- 6 de 8 Plan Fuera de Zona Período de cobertura: 01/01/2015 a 31/12/2015 Resumen de beneficios y cobertura: qué cubre este plan y cuánto cuesta Respecto de estos ejemplos de cobertura: Estos ejemplos muestran cómo este plan podría cubrir la atención médica en situaciones dadas. Use estos ejemplos para ver, en general, la protección económica que podría conseguir un afiliado si estuviera cubierto por distintos planes. No es una calculadora de costos. No use estos ejemplos para calcular sus costos reales en este plan. La atención que efectivamente reciba será diferente de estos ejemplos, y el costo de la atención también será diferente. Cobertura para: empleado y su familia Nacimiento de un bebé Tipo de plan: PP1 Control de la diabetes tipo 2 (parto normal) Monto a pagar a los prestadores de servicios:$7,540 El plan paga $5,440 El afiliado paga $2,100 (mantenimiento de rutina de una enfermedad bien controlada) Monto a pagar a los prestadores de servicios:$5,400 El plan paga $4,620 El afiliado paga $780 Ejemplo de costos de atención médica: Gastos del hospital (madre) $2,700 Atención obstétrica de rutina $2,100 Gastos del hospital (bebé) $900 Anestesia $900 Análisis de laboratorio $500 Recetas $200 Radiología $200 Vacunas, otros servicios preventivos $40 Total $7,540 Ejemplo de costos de atención médica: Recetas $2,900 Equipos y suministros médicos $1,300 Visitas y procedimientos en $700 consultorio Educación $300 Análisis de laboratorio $100 Vacunas, otros servicios preventivos $100 Total $5,400 El paciente paga: Deducibles Copagos Coseguro Límites y exclusiones Total El paciente paga: Deducibles Copagos Coseguro Límites y exclusiones Total $500 $0 $1,400 $200 $2,100 $500 $0 $200 $80 $780 Consulte la página siguiente para obtener información importante acerca de estos ejemplos. 7 de 8 Plan Fuera de Zona Período de cobertura: 01/01/2015 a 31/12/2015 Resumen de beneficios y cobertura: qué cubre este plan y cuánto cuesta Cobertura para: empleado y su familia Tipo de plan: PP1 Preguntas y respuestas sobre los ejemplos de cobertura: ¿Cuáles son las premisas relacionadas con los ejemplos de cobertura? Los costos no incluyen las primas. Los costos de atención de la muestra se basan en promedios nacionales suministrados al Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos, y no son específicos de un área geográfica o plan de salud en particular. La afección del afiliado no era una enfermedad excluida ni preexistente. Todos los servicios y tratamientos comenzaron y terminaron en el mismo período de cobertura. No hay otros gastos médicos para ningún otro afiliado cubierto por este plan. Los gastos que paga el afiliado se basan solamente en el tratamiento de la afección de ejemplo. El afiliado se atendió únicamente con prestadores de servicios dentro de la red. Si el afiliado hubiera recibido atención de prestadores de servicios fuera de la red, los costos hubiesen sido más altos. Si la cobertura no es individual, el monto que paga el afiliado puede ser más elevado. ¿Qué muestra un ejemplo de cobertura? Para cada situación de tratamiento, el ejemplo de cobertura ayuda a ver cómo se pueden sumar los deducibles, los copagos y el coseguro. Además, lo ayuda a ver qué gastos podría tener que pagar porque el servicio o tratamiento no está cubierto o porque el pago es limitado. ¿El ejemplo de cobertura predice mis propias necesidades de atención? No. Los tratamientos que se muestran son sólo ejemplos. La atención que recibiría por esta afección podría ser diferente conforme a las indicaciones de su médico, su edad, seriedad de la afección y muchos otros factores. ¿El ejemplo de cobertura predice mis futuros gastos? No. Los ejemplos de cobertura no son calculadoras de costos No puede usar los ejemplos para estimar los costos de una situación real. Sólo se consignan aquí con fines comparativos. Sus propios costos serán distintos dependiendo de la atención recibida, los precios cobrados por el proveedor de servicios y el rembolso autorizado por su plan de salud. ¿Puedo usar los ejemplos de cobertura para comparar planes? Sí. Cuando consulte el Resumen de Beneficios y Cobertura de otros planes encontrará los mismos ejemplos de cobertura. Cuando compare planes, marque la casilla “El Paciente Paga” en cada ejemplo. Cuanto más baja sea dicha cifra, más cobertura ofrece un plan. ¿Hay otros gastos que debo tener en cuenta al comparar los planes? Sí. Un costo importante es la prima que paga. Normalmente, cuanto más baja es la prima mayor es el monto que paga el afiliado, como por ejemplo, copagos, deducibles y coseguro. También debe considerar los aportes a planes tales como las cuentas de ahorro para gastos médicos (HSA), cuentas para gastos flexibles (FSA) o cuentas de reembolso de gastos médicos (HRA) que lo ayudan a afrontar los gastos que paga el afiliado. Si tiene alguna duda: Llame al 1-866-317-6369 o visítenos en myuhc.com . Si tiene dudas sobre alguno de los términos subrayados que se utilizan en este formulario, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario en cms.gov/CCIIO/Resources/Files/Downloads/uniform-glossary-final.pdf o llamar al número de teléfono indicado previamente para solicitar una copia. Aquí sólo se presenta un resumen. Esto de ninguna manera modifica los beneficios a los que tiene derecho y que se describen en los documentos de su plan. Consulte los documentos del plan proporcionados por su empleador para conocer los términos completos de su plan. 8 de 8