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Trinity Health Estándar B
Resumen de beneficios y cobertura: qué cubre este plan y cuál es su costo
Periodo de cobertura: 01/01/2013 - 12/31/2013
Cobertura para: Una persona Tipo de plan: PPO
Esto es solamente un resumen. Si desea más detalles sobre su cobertura y costos, puede conseguir todos los términos en el documento
de política o plan en http://mybenefits.trinity-health.org o llamando al (866) 982-3862.
Preguntas importantes Respuestas
Por qué esto es importante:
¿Cuál es el deducible total?
Para cada año calendario, en-red: una persona $750 /
familia $1.500;
Fuera de red: una persona $1.500 / familia $3.000
Usted debe pagar todos los costos por encima del monto del deducible antes de que este plan
empiece a pagar por los servicios cubiertos que usted utiliza. Revise el documento de su póliza o
plan para ver cuándo vuelve a comenzar el deducible (por lo general, aunque no siempre, el 1o de
enero). Consulte la tabla a partir de la página 2 para obtener la cantidad que paga por los
servicios cubiertos después de cumplir con el deducible.
¿Hay otros deducibles por
servicios específicos?
No.
No hay otros deducibles específicos.
Sí. Para cada año calendario, hogar-anfitrión: $2.000
¿Hay un límite de gasto extra una persona / $4.000 familia; En red: una persona
en mis gastos?
$4.750 / familia $9.500;
Fuera de red: una persona $9.500 / familia $19.000
El límite de gasto extra es lo máximo que usted podría pagar durante un periodo de cobertura
(por lo general un año) para su costo compartido de servicios cubiertos. Este límite le ayuda a
planificar los gastos de atención de salud.
¿Qué es lo que no está
Primas, cargos por saldos facturados, sanciones por no
incluido en el límite de gasto obtener la autorización previa de los servicios y la
Aunque usted pague estos gastos, éstos no cuentan para el límite de gasto extra.
extra?
atención médica que este plan no cubre.
¿Hay un límite total anual
sobre lo que paga el plan?
No.
En la tabla a partir de la página 2, se describen todos los límites sobre los que el plan va a pagar
por servicios cubiertos específicos , tales como visitas al consultorio.
Sí. Para obtener una lista de los proveedores en-red,
¿Este plan utiliza una red de
vaya a www.aetna.com/docfind/custom/trinity/ o
proveedores?
llame al 1-800-544-5108.
Si usted usa un médico en red u otro proveedor de atención de salud, este plan va a pagar parte o
la totalidad de los costos de servicios cubiertos. Tenga en cuenta que, su médico u hospital en red
puede utilizar un proveedor fuera de red para algunos servicios. Los planes usan el término en
red, de preferencia, o participación para proveedores en su red. Consulte la tabla a partir de la
página 2 para saber cómo este plan paga los diferentes tipos de proveedores.
¿Necesito una remisión para
No.
ver a un especialista?
Puede consultar al especialista que usted elija sin la autorización de este plan.
¿Hay servicios que este plan
Sí.
no cubre?
Algunos de los servicios que este plan no cubre aparecen en la página 5. Revise el documento de
su póliza o plan para obtener información sobre otros servicios excluidos.
Preguntas:1-888-982-3862 o www.HealthReformPlanSBC.com. Si no tiene claridad sobre cualquiera de los
términos que se utilizan en el presente formulario, consulte el Glosario en www.HealthReformPlanSBC.com.
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Trinity Health Estándar B
Periodo de cobertura: 01/01/2013 - 12/31/2013
Cobertura para: Una persona Tipo de plan: PPO
Resumen de beneficios y cobertura: qué cubre este plan y cuál es su costo
• Los copagos son cantidades fijas de dólares (por ejemplo, $15) que usted paga por la atención de salud cubierta, por lo general cuando recibe el servicio.
• El coseguro es su parte de los costos de un servicio cubierto, calculado como un porcentaje del monto permitido por el servicio. Usted paga esto, más cualquier monto
deducible que debe bajo este plan de seguro de salud. Por ejemplo, si el monto permitido del plan para pasar una noche en el hospital es de $1.000 y usted ha cumplido con
su deducible, el pago de su coseguro equivalente al 20% sería de $200. Si usted no ha cumplido ninguno de los deducibles y es de por lo menos $1.000, deberá pagar el costo
total de la estadía en el hospital.
• La cantidad que el plan paga por los servicios cubiertos se basa en el monto permitido. Si un proveedor fuera de red cobra más del monto permitido, es posible que usted
tenga que pagar la diferencia. Por ejemplo, si un hospital fuera de red cobra $1.500 por pasar una noche y el monto permitido es de $1.000, es posible que usted tenga que
pagar la diferencia de $500. (Esto se llama saldo de facturación).
• Es posible que este plan lo anime a utilizar los proveedores del Nivel I por el cobro de montos más bajos de deducibles, copagos y coseguro.
Servicios que es
Evento médico
Nivel I
Nivel II
Nivel III
Limitaciones y excepciones
posible que usted
común
necesite
Si usted visita el
consultorio o la
clínica de un
proveedor de
atención de salud
Si usted tiene un
examen
Consulta de atención primaria $25 de copago
para tratar una lesión o
enfermedad
$25 de copago
40% de coseguro
––––––––––– Ninguna –––––––––––
Consulta al especialista
$25 de copago
$25 de copago
40% de coseguro
––––––––––– Ninguna –––––––––––
Visita a otro consultorio
médico
$25 de copago
$25 de copago
40% de coseguro
––––––––––– Ninguna –––––––––––
Atención preventiva
/exploración/inmunización
No tiene costo, condonación de
deducible
No tiene costo,
condonación de
deducible
40% de coseguro
Es posible que apliquen edad y frecuencia
programada.
Examen de diagnóstico (rayos- 10% de coseguro, condonación de 20% de coseguro
x, análisis de sangre)
deducible.
40% de coseguro
––––––––––– Ninguna –––––––––––
Imágenes (CT/escaneos PET, 10% de coseguro, condonación de 20% de coseguro
MRI)
deducible.
40% de coseguro
––––––––––– Ninguna –––––––––––
Preguntas:1-888-982-3862 o www.HealthReformPlanSBC.com. Si no tiene claridad sobre cualquiera de los
términos que se utilizan en el presente formulario, consulte el Glosario en www.HealthReformPlanSBC.com.
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Resumen de beneficios y cobertura: qué cubre este plan y cuál es su costo
Servicios que es
Evento médico
Nivel I
Nivel II
posible que usted
común
necesite
Si necesita
medicamentos
para tratar su
enfermedad o
condición
Si usted necesita
atención médica
inmediata
Nivel III
Medicamentos genéricos
Al detal – 34 días: $10 Por correo – 90 días: $25
No está cubierto
Con preferencia por
medicamentos de marca
Al detal-34 días: 20% coseguro Min $20/ Max $70
Por correo-90 días: 20% coseguro Min $50/ Max $175
No está cubierto
Sin preferencia por
medicamentos de marca
Al detal-34 días: 40% coseguro Min $40/ Max $90
Por correo-90 días: 40% coseguro Min $100/ Max $225
No está cubierto
Más información Medicamentos especializados Lo mismo que sin preferencia por medicamentos de marca.
sobre la cobertura
de medicamentos
recetados está
disponible en
www.aetna.com/p
harmacyinsurance/individu
als-families
Si usted tiene una
cirugía
ambulatoria
Periodo de cobertura: 01/01/2013 - 12/31/2013
Cobertura para: Una persona Tipo de plan: PPO
$100 de copago,
condonación de
deducible; 20% de
coseguro
Limitaciones y excepciones
No hay cobertura fuera de red. No hay
cobertura anticonceptiva. Aplica para el
programa de tratamiento escalonado.
No está cubierto
Deben comprarse ya sea en una farmacia
Trinity Health o en una farmacia Caremark
specialty. Aplica para el programa de
tratamiento escalonado.
40% de coseguro
––––––––––– Ninguna –––––––––––
––––––––––– Ninguna –––––––––––
Honorarios (por ejemplo, a
un centro de cirugía
ambulatoria)
$50 de copago, condonación de
deducible; 10% de coseguro
Honorarios del
médico/cirujano
10% de coseguro, condonación de 20% de coseguro
deducible.
40% de coseguro
Servicios de sala de
emergencias
$100 copago, condonación de
deducible; 20% coseguro después
$100 copago por uso de nourgente.
$100 copago,
––––––––––– Ninguna –––––––––––
condonación de
deducible; 40%
coseguro después $100
copago por uso de nourgente.
Transporte médico de
emergencias
10% de coseguro, condonación de 20% de coseguro
deducible.
20% de coseguro
––––––––––– Ninguna –––––––––––
Atención urgente
$35 de copago, condonación de
deducible.
40% de coseguro
Procedimientos que no son urgentes se
cubren igual que los procedimientos urgentes.
$100 copago,
condonación de
deducible; 20% coseguro
después $100 copago por
uso de no-urgente.
$35 de copago,
condonación de
deducible.
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Servicios que es
Evento médico
Nivel I
Nivel II
posible que usted
común
necesite
Si usted tiene una
estadía en el
hospital
Si usted tiene
necesidades de
salud mental, salud
de
comportamiento o
por abuso de
sustancias
Si usted está
embarazada
Honorarios (por ejemplo, de 10% coseguro, condonación de
una habitación de hospital)
deducible después $250 copago.
Honorarios del
médico/cirujano
Servicios de salud mental/de
comportamiento para
pacientes ambulatorios
Nivel III
20% coseguro, después
$500 copago.
20% coseguro, después
$500 copago.
Servicios de parto y para
pacientes hospitalizados
20% coseguro, después
$500 copago.
10% coseguro, condonación de
deducible después $250 copago.
No tiene costo,
condonación de
deducible
Preguntas:1-888-982-3862 o www.HealthReformPlanSBC.com. Si no tiene claridad sobre cualquiera de los
términos que se utilizan en el presente formulario, consulte el Glosario en www.HealthReformPlanSBC.com.
––––––––––– Ninguna –––––––––––
––––––––––– Ninguna –––––––––––
40% coseguro, después Se requiere precertificación para atención
$1.000 copago.
fuera de red o se aplicará el 25% de
penalización.
10% coseguro para salida; $25
20% coseguro para salida; 40% de coseguro
copago para visita de consultorio. $25 copago para visita de
consultorio.
Servicios para pacientes
10% coseguro, condonación de
hospitalizados con trastorno deducible después $250 copago.
por consumo de sustancias
Atención prenatal y postnatal No tiene costo, condonación de
deducible
Limitaciones y excepciones
40% coseguro, después Se requiere precertificación para atención
$1.000 copago.
fuera de red o se aplicará el 25% de
penalización.
10% de coseguro, condonación de 20% de coseguro
40% de coseguro
deducible.
10% coseguro para salida; $25
20% coseguro para salida; 40% de coseguro
copago para visita de consultorio. $25 copago para visita de
consultorio.
Servicios de salud mental/de 10% coseguro, condonación de
comportamiento para
deducible después $250 copago.
pacientes hospitalizados
Servicios para pacientes
ambulatorios con trastorno
por consumo de sustancias
20% coseguro, después
$500 copago.
Periodo de cobertura: 01/01/2013 - 12/31/2013
Cobertura para: Una persona Tipo de plan: PPO
––––––––––– Ninguna –––––––––––
40% coseguro, después Se requiere precertificación para atención
$1.000 copago.
fuera de red o se aplicará el 25% de
penalización.
40% de coseguro
––––––––––– Ninguna –––––––––––
40% coseguro, después Se requiere precertificación para atención
$1.000 copago.
fuera de red o se aplicará el 25% de
penalización.
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Periodo de cobertura: 01/01/2013 - 12/31/2013
Cobertura para: Una persona Tipo de plan: PPO
Resumen de beneficios y cobertura: qué cubre este plan y cuál es su costo
Servicios que es
Evento médico
Nivel I
Nivel II
posible que usted
común
necesite
Nivel III
Limitaciones y excepciones
Atención de salud a domicilio 10% de coseguro, condonación de 20% de coseguro
deducible
40% de coseguro
La cobertura está limitada a 120 visitas. Se
requiere precertificación para atención fuera
de red o se aplicará el 25% de penalización.
Servicios de rehabilitación
10% de coseguro, condonación de 20% de coseguro
deducible.
40% de coseguro
La cobertura se limita a 60 visitas por año
calendario para las terapias físicas y
ocupacionales.
No está cubierto
10% coseguro, condonación de
deducible después $250 copago.
No está cubierto
No está cubierto
40% coseguro, después 120 visitas por año calendario. Se requiere
$1.000 copago.
precertificación para atención fuera de red o
se aplicará el 25% de penalización.
Si necesita ayuda
para recuperarse o Servicios de habilitación
tiene otras
Atención de enfermería
necesidades
especializada
especiales de salud
Equipo médico duradero
Servicio de residencia para
enfermos terminales
Examen visual
Si su hijo necesita
Gafas
atención
Control odontológico
odontológica u
oftalmológica
No está cubierto
20% coseguro, después
$250 copago.
10% de coseguro, condonación de 20% de coseguro
deducible.
No tiene costo, condonación de No tiene costo,
deducible
condonación de
deducible
No está cubierto
No está cubierto
No está cubierto
No está cubierto
No está cubierto
No está cubierto
40% de coseguro
––––––––––– Ninguna –––––––––––
40% de coseguro
Se requiere precertificación para atención
fuera de red o se aplicará el 25% de
penalización
No está cubierto
No está cubierto
No está cubierto
No está cubierto
No está cubierto
No está cubierto
Servicios excluidos y otros servicios cubiertos:
Servicios que su plan NO cubre (Ésta no es una lista completa. Revise el documento de su póliza o plan para obtener información sobre otros servicios excluidos).
• Acupuntura
• Atención odontológica (Adulto)
• Cirugía estética
• Atención odontológica (Menor de edad)
• Audífono
• Atención a largo término
• Atención no urgente cuando viaja fuera de los
EE.UU.
• Atención oftalmológica de rutina (Adulto)
• Atención de rutina para los pies
Otros servicios cubiertos (Ésta no es una lista completa. Revise el documento de su póliza o plan para obtener información sobre otros servicios cubiertos y los costos de estos servicios).
• Cirugía bariátrica
• Tratamiento de infertilidad - (Sólo diagnóstico y
tratamiento de la condición médica subyacente).
• Atención quiropráctica - La cobertura se limita a
20 visitas por año calendario.
• Enfermería privada - La cobertura está limitada a
70 turnos (8 horas por turno) por año calendario.
Preguntas:1-888-982-3862 o www.HealthReformPlanSBC.com. Si no tiene claridad sobre cualquiera de los
términos que se utilizan en el presente formulario, consulte el Glosario en www.HealthReformPlanSBC.com.
• Los programas para bajar de peso - La cobertura
está limitada a máximo $500.
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Cobertura para: Una persona Tipo de plan: PPO
Resumen de beneficios y cobertura: qué cubre este plan y cuál es su costo
Sus derechos para continuar con la cobertura:
Si pierde la cobertura según el plan, entonces, dependiendo de las circunstancias, las leyes federales y estatales pueden proveer protecciones que le permitan mantener la
cobertura de salud. Cualquiera de estos derechos puede ser limitado en el tiempo y requerirá que usted pague una prima, que puede
ser significativamente mayor que la prima que usted paga mientras está cubierto por el plan. También pueden aplicar otras limitaciones en
sus derechos para continuar con la cobertura.
Para obtener más información sobre sus derechos para continuar con la cobertura, póngase en contacto con el plan en el 1-888-982-3862. También puede contactarse con
el departamento de seguros estatal, el U.S. Department of Labor (Departamento de trabajo de EE.UU.), la Employee Benefits Security Administration (Administración de
los beneficios de seguridad del empleado) en el 1-866-444-3272 o www.dol.gov/ebsa, o el U.S. Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y
Servicios Humanos de EE.UU.) en el 1-877-267-2323 x61565 o www.cciio.cms.gov.
Sus derechos a reclamar y apelar:
• Si usted tiene una queja o está insatisfecho con la negación de cobertura por reclamaciones según su plan, es posible que esté en capacidad de apelar o presentar un
reclamo. Si tiene preguntas sobre sus derechos, esta notificación, o la asistencia, puede ponerse en contacto con: Aetna en el 1-888-982-3862, el Department of Labor’s
Employee Benefits Security Administration (Administración de los beneficios de seguridad del empleado) en el 1-866-444-EBSA (3272) o
• www.dol.gov/ebsa/healthreform.
Además, un programa de ayuda al consumidor puede ayudarle a presentar una apelación. La información de contacto está en http://www.aetna.com/individualsfamilies-health-insurance/member-guidelines/complaints-grievances-appeals
Servicios de acceso a idiomas
Kung kailangan ninyo ang tulong sa Tagalog tumawag sa 1-888-982-3862.
Dinek'ehgo shika at'ohwol ninisingo, kwiijigo holne' 1-888-982-3862.
如果需要中文的帮助，请拨打这个号码 1-888-982-3862.
Para obtener asistencia en Español, llame al 1-888-982-3862.
––––––––––––––––Para ver ejemplos sobre cómo este plan puede cubrir los costos de una situación médica de muestra, consulte la siguiente página.––––––––––––––––
Preguntas:1-888-982-3862 o www.HealthReformPlanSBC.com. Si no tiene claridad sobre cualquiera de los
términos que se utilizan en el presente formulario, consulte el Glosario en www.HealthReformPlanSBC.com.
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Cobertura para: Una persona Tipo de plan: PPO
Resumen de beneficios y cobertura: qué cubre este plan y cuál es su costo
Ejemplos sobre esta
cobertura:
Estos ejemplos muestran cómo este plan
puede cubrir la atención médica en
situaciones dadas. Utilice estos ejemplos para
ver, en general, qué tanta protección de
financiación podría obtener un paciente de
muestra si está cubierto por planes diferentes.
Esto no es
un estimador
de costos
No utilice estos ejemplos para
estimar los costos reales bajo este
plan. La atención real que usted
recibe será diferente de estos
ejemplos, y el costo de esa atención
también será diferente.
Consulte la siguiente página para
obtener información importante
sobre estos ejemplos.
Manejo de diabetes tipo 2
Tener un bebé (parto normal)
que se debe a proveedores:
▪ Monto
$ 5,240
paga:
▪ ElEl plan
▪ paciente paga: $ 2,300
(mantenimiento de rutina de una condición
bien controlada)
$ 7,540
Ejemplos de costos de atención:
Costos hospitalarios (madre)
Atención obstétrica de rutina
Costos hospitalarios (bebé)
Anestesia
Exámenes de laboratorio
Prescripciones
Radiología
Vacunas, otra preventiva
Total
El paciente paga:
Deducibles
Copagos
Coseguro
Limitaciones o exclusiones
Total
Preguntas:1-888-982-3862 o www.HealthReformPlanSBC.com. Si no tiene claridad sobre cualquiera de los
términos que se utilizan en el presente formulario, consulte el Glosario en www.HealthReformPlanSBC.com.
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
2,700
2,100
900
900
500
200
200
40
7,540
750
520
880
150
2,300
$ 5,400
que se debe a proveedores:
▪ Monto
$ 3,740
paga:
▪ ElEl plan
▪ paciente paga:$ 1,660
Ejemplos de costos de atención:
Prescripciones
Equipo médico y suministros
Visitas a consultorio y procedimientos
Educación
Exámenes de laboratorio
Vacunas, otra preventiva
Total
$
$
$
$
$
$
$
2,900
1,300
700
300
100
100
5,400
El paciente paga:
Deducibles
Copagos
Coseguro
Limitaciones o exclusiones
Total
$
$
$
$
$
750
610
220
80
1,660
Nota: Su plan puede tener tanto copagos como
coseguro por los servicios cubiertos; si es así,
estos ejemplos utilizan sólo los copagos. Es
posible que sus costos sean más altos.
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Resumen de beneficios y cobertura: qué cubre este plan y cuál es su costo
Periodo de cobertura: 01/01/2013 - 12/31/2013
Cobertura para: Una persona Tipo de plan: PPO
Preguntas y respuestas sobre los ejemplos de cobertura:
¿Cuáles son algunas de las
suposiciones detrás de los
ejemplos de cobertura?
• Los costos no incluyen primas.
• Los costos de atención de muestra se
basan en promedios nacionales
proporcionados por U.S. el Department
of Health and Human Services
(Departamento de salud y servicios
humanos de EE.UU), y no son
específicos de una determinada área
geográfica o plan de salud.
• La condición del paciente no fuese una
condición excluida o preexistente.
• Todos los servicios y tratamientos
comenzaron y terminaron en el mismo
periodo de cobertura.
• No hay otros gastos médicos para
cualquier miembro cubierto por este
plan.
• Los gastos extras están basados
únicamente en el tratamiento de la
condición en el ejemplo.
• El paciente recibió toda la atención de los
proveedores en red. Si el paciente
hubiera recibido atención de proveedores
fuera de red, los costos hubieran sido
mayores.
¿Qué muestra un ejemplo de cobertura?
Para cada situación de tratamiento, el ejemplo de cobertura ayuda a ver
cómo pueden irse acumulando deducibles, copagos y coseguros.
También le ayuda a ver qué gastos podrían dejarse para que usted los
pague porque el servicio o tratamiento no está cubierto o porque el
pago es limitado.
¿El ejemplo de cobertura predice mis propias
necesidades de atención?
No. Los tratamientos que se muestran son sólo ejemplos. La
atención que recibiría por esta condición podría ser diferente, con
base en la orientación de su médico, su edad, la gravedad de su
condición y muchos otros factores.
¿Puedo utilizar los ejemplos de
cobertura para comparar planes?
Sí. Cuando revise el Resumen de beneficios y
cobertura de otros planes, encontrará los
mismos ejemplos de cobertura. Cuando
compare los planes, marque la casilla “Pagos
del paciente” para cada ejemplo. Cuanto más
pequeño es este número, el plan ofrece más
cobertura.
¿Hay otros costos que debo tener en
cuenta al comparar los planes?
Sí. Un costo importante es la prima que usted
¿El ejemplo de cobertura predice mis futuros gastos?
No. Los ejemplos de cobertura no son estimadores de costos. No puede
usar los ejemplos para estimar los costos de una condición real. Están sólo
para fines comparativos. Sus propios costos serán diferentes dependiendo
de la atención que recibe, los precios que sus proveedores cobran y el
reembolso que su plan de salud permita.
Preguntas:1-888-982-3862 o www.HealthReformPlanSBC.com. Si no tiene claridad sobre cualquiera de los
términos que se utilizan en el presente formulario, consulte el Glosario en www.HealthReformPlanSBC.com.
paga. Por lo general, cuanto menor sea su prima,
más tendrá que pagar en gastos extras, tales como
copagos, deducibles y coseguro. También debe
tener en cuenta las contribuciones a cuentas tales
como cuentas de ahorro para la salud (HSA, por
sus siglas en inglés), acuerdos de inversión
flexibles (FSA, por sus siglas en inglés) o cuentas
de reembolso de salud (HRA, por sus siglas en
inglés) que le ayudan a pagar los gastos extras.
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