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PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DEL ECUADOR FACULTAD DE MEDICINA ESPECIALIZACIÓN EN MEDICINA FAMILIAR Dinámica familiar y adherencia terapéutica de los pacientes que padecen hipertensión hipertensión arterial primaria de la zona rural que acuden al Hospital H “Pedro Pedro Vicente Maldonado” DISERTACION PREVIA A LA OBTENCION DEL TITULO DE ESPECIALISTA DE MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA Dra. Corina Alicia Guevara Guevara Dra. Amanda Elizabeth Tene Rueda Director: Dr. Edgar León Quito DM, 28 de Mayo de 2012 1 AGRADECIMIENTOS Mi fuerza de inspiración han sido mis padres ya que con sus sabios consejos supieron guiarme por el camino del bien, todo esto ha sido posible con las bendiciones de Dios quien ha sido la persona que ha guiado mi vida y me ha llenado de éxitos y felicidad. A mis pacientes quienes han sido la motivación y la inspiración de este trabajo ya que me han permitido descubrir sus formas de vida y a acompañar durante su enfermedad. A mis hermanas, a mis sobrinos y a mi cuñado, quienes han confiado y me han sabido acompañar en la escuela de la vida. A mi novio quien ha sabido apoyarme y comprender cada decisión que he tomado en beneficio de mi profesión A mis tutores y maestros Dr. Diego Herrera, Dr. David Gauss, Dra. Susana Alvear, Dr. Edgar León, a quienes admiro mucho y me dieron la oportunidad de ingresar al posgrado y que con su sabiduría me transmitieron el camino de conocimiento y el arte de la medicina familiar. Alicia 2 Esperando que comprendan mis ideales, al culminar mi carrera profesional este trabajo simboliza mi gratitud a las siguientes personas: A Diego y David, por su perseverancia, su lucha, su gran apoyo moral y académico, por la confianza depositada, por compartir su experiencia profesional y sus sueños, y por su fe en la Medicina Familiar. A Carlos, por su amistad, su esfuerzo, su honestidad, su paciencia, por compartirme sus enseñanzas, y por acompañarme en cada momento de mi formación. A Andrés y Rafael, por su crítica constructiva, su constancia, de una forma particular alimentaron mi curiosidad y reconstruyeron mi visión del enfermar. A Susana y Edgar por ser ejemplos de esfuerzo y dedicación. A María Belén, Luz Marina, Fabián, Marina y Andrea por su amistad y por acompañarme de todas las formas en mis momentos difíciles. Amanda INDICE RESUMEN SUMMARY INTRODUCCIÓN MARCO TEÓRICO Antecedentes Ubicación geográfica 5 8 10 12 12 14 3 Hipertensión arterial Dinámica familiar Adherencia terapéutica Porqué hablar de lo rural y urbano La Medicina y las Ciencias Humanas La Antropología, la Medicina y La Enfermedad crónica JUSTIFICACION PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA OBJETIVOS OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES MATERIAL Y METODOS RESULTADOS DISCUSIÓN CONCLUSIONES RECOMENDACIONES BIBLIOGRAFIA ANEXOS 17 23 31 40 43 44 46 47 47 50 52 55 71 78 81 82 88 RESUMEN Titulo: Dinámica familiar y adherencia terapéutica de los pacientes que padecen hipertensión arterial primaria, de la zona rural que acuden al Hospital “Pedro Vicente Maldonado” 4 Objetivo: Identificar las características de la dinámica familiar que influyen en la adherencia terapéutica de los pacientes que padecen hipertensión arterial primaria, de la zona rural que acuden al Hospital “Pedro Vicente Maldonado” Antecedentes: La hipertensión arterial es un problema de gran trascendencia en la atención del Hospital Pedro Vicente Maldonado, la adherencia terapéutica no siempre es satisfactoria teniendo como consecuencias una alta morbilidad y mortalidad por las complicaciones secundarias, en esta zona rural la familia y la vivencia de la enfermedad no se ajustan al paradigma clásico de la medicina, siendo necesario particularizar y caracterizar las vivencias de las familias en este sector. Material y Método: Se realizó un estudio descriptivo transversal, etnográfico, a pacientes que padecen hipertensión arterial y sus familias pertenecientes a las áreas de influencia del Hospital Pedro Vicente Maldonado, del Noroccidente de Pichincha, que disponen del seguro del IESS y no tenían ninguna comorbilidad, los cuales se seleccionaron por conveniencia, para la recolección de datos de utilizó entrevistas semi-estructuradas y familiogramas y una encuesta para la obtención de datos de adherencia terapéutica, para la interpretación de la adherencia se uso la bioestadística, para la dinámica familiar se usó metodología cualitativa entre ellas Terapia Sistémica, Fenomenología y Ciencias Humanas. Resultados: De las 16 familias, 7 (43%) tenían adherencia terapéutica. En cuanto a la estructura y organización familiar se encontró que, según la estructura, 11 familias (69%) son 5 nucleares, por el desarrollo 9 familias (56%) son modernas por la participación de la mujer en la economía del hogar. Por el ciclo vital 6 familias (37%) en nido vacío. En cuanto a la solución de conflictos se encontró que la mayoría de crisis familiares corresponden a muerte de algún integrante, y salida de los hijos. La solución de los conflictos no siempre está presente, la negociación y comunicación en términos occidentales se observa en las familias de origen urbano, en las de origen rural se encontró que la comunicación simbólica puede ser una forma de solución de conflictos que no se ha estudiado en familias rurales. Que el paciente que padece hipertensión arterial participe de las actividades familiares y de la cotidianidad no solo de la enfermedad, así la expresión de afecto de parte del paciente no sea reciproca a los demás miembros puede influenciar en la adherencia al tratamiento en la mayoría de los pacientes. En cuanto a la percepción de la enfermedad la familia enlaza la causa al sufrimiento, desde la perspectiva fenomenológica este sufrimiento podría manifestarse en el cuerpo en forma de hipertensión, desde la psicología y la terapia sistémica se ha estudiado ampliamente la influencia de los conflictos en el desarrollo de la hipertensión. Conclusiones: La modernidad es uno de los factores que pueden influenciar en la transición de las familias extensas hacia nucleares y la mayor participación de la mujer en la economía del hogar. En cuanto a las características de la dinámica familiar, la solución de conflictos no siempre esta mediada por una comunicación verbal, en algunos casos la enfermedad pospone la solución o encubre las crisis anteriores. En 6 cuanto al ambiente familiar la mayoría de pacientes no expresan sus emociones al resto de la familia, pero los que son partícipes de todas las actividades familiares pueden influenciar a una mejor adherencia. Los pacientes enlazan el origen de la enfermedad al sufrimiento lo que puede modificar la dinámica de la familia y la adherencia, una mejor consonancia cultural puede explicar una mejor adherencia terapéutica. SUMMARY Title: Family dynamics and adherence of patients with primary hypertension, in the rural area who come to the Hospital "Pedro Vicente Maldonado" Objective: To identify the characteristics of family dynamics that influence adherence of patients with primary hypertension, in the rural area who come to the Hospital “Pedro Vicente Maldonado”. 7 Background: Hypertension is a problem of great importance in the care of the Hospital Pedro Vicente Maldonado, adherence is not always satisfactory as a consequence have a high morbidity and mortality secondary complications in this rural family and the experience of disease do not fit the classic paradigm of medicine, being necessary to particularize and characterize the experiences of families in this sector. Material and Methods: A descriptive study, ethnographic, in patients with hypertension and their families from the areas of influence of the Hospital Pedro Vicente Maldonado, the Northwest of Pichincha, which provide insurance IESS and had no comorbidity, which were selected for convenience, to collect data used semi-structured interviews and a survey familiogramas to obtain adherence data for the interpretation of adhesion was used biostatistics, family dynamics to be used qualitative methodology including Systemic Therapy, Phenomenology and Human Sciences. Results: Of the 16 families, 7 (43%) had adherence. As for the structure and family organization found that, depending on the structure, 11 families (69%) are nuclear, the development 9 families (56%) are modern by the participation of women in the household economy. For the life cycle 6 families (37%) in empty nest. As for conflict resolution was found that most family crises correspond to death of a member, and out of children. The conflict resolution is not always present, negotiation and communication in Western terms is observed in families from urban, rural in origin it was found that symbolic communication can be a form of conflict resolution has not been studied in rural families. 8 The patient with hypertension participate in family activities and everyday life not only of the disease may influence adherence to treatment in most patients. As for the perception of family illness linked the cause of suffering, from the phenomenological perspective this suffering could manifest in the body in the form of hypertension, from psychology and systemic therapy has been studied extensively the influence of conflicts in the development of hypertension. Conclusions: modernity is one of the factors that can influence the transition from extended families to nuclear and increased participation of women in the household economy. As for the characteristics of family dynamics, conflict resolution is not always mediated by a verbal communication, in some cases the illness postpones the solution or conceals previous crises. As for the family atmosphere the majority of patients do not express their emotions to the rest of the family, but those who are involved in all family activities can influence better adherence. Patients link the origin of the disease to suffering that can change the dynamics of the family and adherence, better culture line can explain better adherence. INTRODUCCIÓN Hay que considerar que los pacientes son personas complejas, que suman a la variedad del enfermar características únicas que lo hacer un sufrir particular, de ahí la importancia de considerar las diferencias tanto individuales del paciente como las familiares. 9 La hipertensión arterial es una enfermedad frecuente y de consecuencias catastróficas en las familias, es evidente la falta de adherencia por múltiples factores, entre ellos el de la falta de involucramiento de las familias en el control de la enfermedad crónica, a pesar del desarrollo de múltiples estrategias para mejorar la adherencia la falta de comprensión de las dinámicas familiares, y del contexto en donde se desenvuelven las familias es quizá el más importante en nuestro medio. Es importante además establecer la diferencia de hacer una medicina familiar en el sector rural, y el urbano, ya que con la modernidad no solo cambian los modos de producción, cambian también el modo de vida, las familias intentan conservar las costumbres de su lugar de origen, desde la medicina poco se ha investigado la manera de las familias rurales de llevar las enfermedades, siendo necesario recurrir a otras ciencias para explicar estos fenómenos. La enfermedad desde el punto de vista sistémico es una de las crisis no normativas que se suma a la cotidianidad del vivir de la familia, la forma de afrontarla depende de cómo la familia resuelve estas crisis, y esto se subordina a varias características de la dinámica familiar, del modo de percibir la enfermedad, y las condiciones de vivir en un contexto diferente al urbano. En este estudio indagamos sobre ciertas características de la dinámica de las familias que hacen que los pacientes se adhieran al tratamiento antihipertensivo recurriendo al enfoque de la terapia sistémica, la fenomenología y otras ciencias humanas para 10 intentar aproximarnos a la vivencia de la enfermedad y como la afrontan los pacientes, para finalmente proponer el futuro un modo de intervención y mejorar la adherencia. MARCO TEORICO Antecedentes 11 La hipertensión arterial es el factor de riesgo más común para morbi-mortalidad cardiovascular en el mundo. En la actualidad, se estima que el 25% de la población mundial es hipertensa, y ello podría llegar al 29% para el año 2025. Además a pesar de todos los esfuerzos solo la tercera parte de estos pacientes están controlados. (1) La importancia de la Hipertensión Arterial como problema de salud pública radica en su rol causal de morbi-mortalidad cardiovascular, ya que es uno de los cuatro factores de riesgo mayores modificables para las enfermedades cardiovasculares junto a las dislipidemias, la diabetes (aproximadamente el 60% de los DM tipo 2 son hipertensos) y el tabaquismo. Además es el de mayor importancia para la enfermedad coronaria y el de mayor peso para la enfermedad cerebro vascular. (2) Según el Ministerio de Salud Pública, la hipertensión arterial está entre las 4 primeras causas de morbilidad en el año 2007 con 67.570 casos que corresponde a una tasa de 496,6 por cada 100.000 habitantes. En general, a pesar de los avances en el diagnóstico y el tratamiento, menos de la tercera parte de los pacientes hipertensos están adecuadamente controlados, y un porcentaje significativo de éstos aún presenta riesgo aumentado de futuros eventos comparados con la población de no hipertensos. (3) Hablando de Ecuador, la prevalencia estimada de hipertensión en la ciudad de Quito es de 8,6% (4), cambiando de contexto, en un estudio realizado en las comunidades rurales del Ecuador en el 2003 se estima que solo 0,3 % de los pacientes están bien controlados, además de los individuos que morían por enfermedad cardiovascular 4 de 12 5 pacientes tenían historia de HTA, estos hallazgos indican que en el área rural del Ecuador la alta prevalencia de HTA no controlada es la mayor causa de mortalidad.(5) El impacto de la migración en el riesgo cardiovascular no es uniforme entre los diferentes factores de riesgo cardiovascular también se ve que la edad de la migración es un fuerte factor que influencia, en verdad la urbanización es un factor que produce detrimento en la salud cardiovascular. (6) Existe pues, un conocimiento que es propio de los pacientes y que no comparten con los profesionales de salud, percibiendo, además, que tampoco éstos demuestran interés por este conocimiento. (7) Ubicación Geográfica de Pedro Vicente Maldonado Su patrimonio territorial corresponde a 656.50 kilómetros cuadrados de superficie. Integran más de treinta recintos y centros poblados distribuidos en toda el área 13 perteneciente al Cantón. Entre los más importantes tenemos: Simón Bolívar. Diez de Agosto. Álvaro Pérez. San Vicente de Andoas, San Juan de Puerto Quito, Nueva Aurora, Paraíso Alto, Paraíso Bajo. La Célica, El Cisne, Pachijal. 15 de Mayo. Los Laureles. Brisas del Guayllabamba, Salcedo Lindo. Konrad Adenauer, Barrio Lindo. Monte Olivo, entre otros. El Cantón Pedro Vicente Maldonado tiene como cabecera cantonal la ciudad de Pedro Vicente Maldonado, sobre las estribaciones de la Cordillera Occidental de los Andes limita al norte con la provincia Imbabura, al Sur con la provincia de Santo Domingo de los Tsáchilas, al Este con San Miguel de Los Bancos y Santo Domingo de los Tsáchilas y al Oeste con el cantón Puerto Quito. Presenta un clima cálido húmedo, con un promedio de 16°C y relativas variaciones en los meses de febrero, marzo, abril y mayo registrando promedios mayores a los 25° C, que coinciden con la época invernal. Aspecto Social: La población de Pedro Vicente Maldonado en un 50% es nativa del sector, especialmente la población infantil, y el 50% restante son inmigrantes de lugares como: Loja, Bolívar, Cuenca, Pichincha, El Oro, Cotopaxi, etc. (8) Puerto Quito, está ubicado al Noroccidente de la Provincia de Pichincha, en la Vía Calacalí - la Independencia en el Km 135, se ha recorrido aproximadamente dos horas desde la salida de Quito, cruzando en este viaje las poblaciones de Calacalí a 58 Km, Mindo 78 Km, Los Bancos a 96 Km, Pedro Vicente Maldonado a 116 Km y finalmente a 5 minutos llegas a Puerto Quito en el Km 141. 14 La Concordia es un cantón de la provincia de Santo Domingo de los Tsáchilas ubicado al noroeste del país, tiene aproximadamente 29.003 habitantes en la cabecera urbana y 42.924 habitantes en todo el cantón. Latitud: +00º 03 Longitud: -079º 36 Altura: +0379 Los límites del nuevo cantón, que tiene cerca de 60 mil habitantes, serán la naciente provincia de Santo Domingo de los Tsáchilas, al norte; el cantón Quinindé, al sur; la provincia de Manabí, al oeste; y la provincia de Pichincha, al este San Miguel de Los Bancos es un cantón en la provincia ecuatoriana de Pichincha ubicado a 94 kilómetros de la ciudad de Quito Superficie: 86.459.3 has. Temperatura media:' 16 a 22 C. Altitud: 550 a 1800 msnm Clima: El cantón tiene un clima bastante lluvioso y se observa con frecuencia la formación de neblina por su ubicación geográfica en ceja de montaña con una humedad promedio de 95 %. Demografía: Está poblado por descendientes de colonos orenses, lojanos y manabitas y su población es de 17.614 habitantes (Proyección al 2000. Fuente: INEC) El cantón está ubicado en medio de la exuberante vegetación propia del bosque húmedo. en las estribaciones del ramal occidental de la cordillera de Los Andes, dentro de la subcuenca hidrográfica del río Blanco y del río Guayllabamba, y de la cuenca hidrográfica mayor del río Esmeraldas. El 60 por ciento es su topografía es plana ondulada. Pertenece al ecosistema de bosque nublado, bosque húmedo subtropical y bosque húmedo tropical. 15 Límites: Al norte con los cantones Puerto Quito, Pedro Vicente Maldonado y con el Distrito Metropolitano de Quito, al sur y oeste el cantón Santo Domingo y al este el Distrito Metropolitano. (9) Hipertensión Arterial 16 La hipertensión arterial (HTA) es un síndrome caracterizado por la elevación de la presión arterial (PA) y sus consecuencias. Sólo en un 5% de casos se encuentra una causa (HTA secundaria); en el resto, no se puede demostrar una etiología (HTA primaria); pero se cree, cada día más, que son varios procesos aún no identificados, y con base genética, los que dan lugar a elevación de la PA. La HTA es un factor de riesgo para el desarrollo futuro de la enfermedad vascular (enfermedad cerebrovascular, cardiopatía coronaria, insuficiencia cardíaca o renal). Así pues, la hipertensión se define como una presión arterial sistólica de 140 mmHg o superior y/o una presión arterial diastólica de 90 mmHg o superior, en personas que no están tomando medicación antihipertensiva. CLASIFICACIÓN FACTORES DE RIESGO CONDICIONANTE • Obesidad: IMC ≥ a 30 • Obesidad abdominal: circunferencia de cintura (CC) ≥ 88 cm en la mujer o ≥ 102 cm en el hombre. 17 • Hábito sedentario: no realizar actividad física de intensidad moderada con una frecuencia de al menos tres veces a la semana, durante un mínimo de 30 minutos. • Colesterol HDL< 40 mg/dl • TGC ≥150 mg/dl (2) NO MODIFICABLES • Edad y sexo: hombre ≥45 años o mujer post-menopáusica. • Antecedentes personales de enfermedad CV. • Antecedentes familiares de enfermedad CV: sólo cuando éstos han ocurrido en familiares de primer grado (madre, padre o hermanos), antes de los 55 años en los varones y 65 en las mujeres. (2) MODIFICABLES • Tabaquismo: fuma uno o más cigarrillos al día. • Dislipidemia: colesterol total ≥ a 200mg/dL o colesterol LDL ≥ a 130mg/dL o colesterol HDL< de 40mg/dL y triglicéridos (TGC) ≥ a 150mg/dL. • Diabetes Mellitus: glicemia en ayunas ≥ a 126mg/dL en al menos dos ocasiones o glicemia casual ≥ a 200mg/dL asociada a síntomas clásicos. La Sociedad Internacional de Hipertensión Arterial y la Sociedad Europea de Cardiología incluyen el daño de órgano blanco secundario a hipertensión y la existencia de patología clínica en la clasificación de riesgo. Factores de Riesgos Cardiovascular Contextualizado a la población ecuatoriana Tabla 3 (JNC7) 18 Etnia Porcentaje Hipertensión Fumador de Cigarrillos Obesidad mayor a 30 Inactividad Física Dislipidemia Diabetes Mellitus Afro ecuatorianos 8 5% 40% Indígenas Blancos 6.5% 10,4% 27.4% 9 34% Mestizos 5 Población general 77,6% 14.306.876 9.7 %5 28.7% 36% rural 33%11 31,4% 24.8% 20% 16.6% 41% 23,5% 68.45% 10% 32.7% 6,65% Microalbuminuria Edad mayor de 55 años (65) mujeres Edad mayor de 65 en hombres Historia Familiar 32,7% de enfermedad cardiovascular 35.7% 34.9% 19.3% 5.5% 23% 10% 20.6% 6% 5.9% 4.79% 4.1% 0.7% (5,10,11,12,13,14,15,16,17,18) EVALUACIÓN INICIAL DEL PACIENTE La evaluación inicial del paciente hipertenso debe incluir una historia clínica completa (interrogatorio y examen físico) antes de ordenar exámenes adicionales o definir un tratamiento. La evaluación inicial del paciente hipertenso debe confirmar el diagnóstico (si aún no se ha hecho), así como establecer la severidad de la misma y el compromiso de órgano blanco. En la evaluación inicial se debe establecer el perfil de riesgo del paciente y además deben buscarse los indicios que sugieran la presencia de hipertensión secundaria. 19 Los datos que se obtengan permitirán determinar el mejor tratamiento inicial del paciente hipertenso. Es fundamental la interacción con el paciente que garantice que éste comprenda la naturaleza crónica de la hipertensión arterial y la importancia del adecuado control de la misma, con el objetivo de lograr una adecuada adherencia al tratamiento. Exámenes clínicos Hemograma y velocidad de eritrosedimentación, glicemia, creatinina, ácido úrico, potasio sérico, perfil lipídico, microalbuminuria, electrocardiograma y test de captopril. - Perfil lipídico (colesterol-T < 200 mg/dL; LDL < 100 mg/dL; HDL en 40 y 60 mg/dL). - Microalbuminuria (< 30 mg/24 h – Orina: hematuria, Proteinuria). - Cortisol libre en orina (< 200 mcg/24 h). - Renina plasmática (de 3 a 19 mcg/dL). - Aldosterona plasmática (normal entre 5 y 20 ng/dL). - Péptidos natriuréticos. - Electrocardiograma. - Test de captopril: absorción normal del radionúclido. (20) METAS 20 En la población general de hipertensos, la meta de presión arterial es menor a 140/90; en pacientes con eventos cardiovasculares previos o compromiso de órgano blanco, la meta debe ser inferior y debe tener en cuenta el riesgo cardiovascular global de los pacientes. (20, 21,22) Los sujetos con diabetes mellitus (y probablemente también en pacientes con síndrome metabólico), las cifras de presión arterial deben ser menores a 130/80 mm Hg. En pacientes con nefropatía, la meta de presión arterial es menor a 135/85 mm Hg. En presencia de proteinuria mayor de 1 g, la meta es menor a 125/75 mm Hg. En pacientes con hipertensión arterial sistólica aislada, la meta de presión arterial sistólica debe ser menor a 130 mm Hg, siempre y cuando la tolerancia del paciente lo permita. Si el efecto del tratamiento de la hipertensión arterial se basa en datos de monitoreo ambulatorio, debe tenerse en cuenta que las cifras por este método son 515 mm Hg menores para presión arterial sistólica y un tratamiento efectivo de la HTA produce una significativa disminución de la morbilidad y mortalidad de los pacientes, según se demostró en la terapia antihipertensiva se ha asociado con descensos de 35% a 40% promedio de ACV; 20% a 25% de IAM y más del 50% de Insuficiencia Cardíaca. SEGUIMIENTO Y MONITORIZACIÓN Una vez iniciada la terapia farmacológica antihipertensiva, la mayoría de los pacientes deberían volver para seguimiento y ajuste de medicación en intervalos mensuales hasta conseguir el objetivo de PA. Serán necesarias visitas más frecuentes en pacientes en estadio 2 de HTA o con complicaciones de comorbilidad. El potasio sérico y la creatinina deberían ser medidas al menos 1-2 veces al año. Después de conseguir el 21 objetivo y la estabilidad en la PA, las visitas de seguimiento pueden ser usualmente en intervalos de 3 a 6 meses. Las patologías concomitantes, como la insuficiencia cardíaca, enfermedades asociadas como la diabetes, y la necesidad de pruebas de laboratorio influencian la frecuencia de las visitas. Otros factores de riesgo cardiovascular deberían ser tratados para sus respectivos objetivos, y el abandono del tabaco debería ser promocionado vigorosamente. La terapia con dosis bajas de aspirina debería ser considerada solo cuando la PA está controlada, porque el riesgo de ictus hemorrágico está incrementado en pacientes con HTA no controlada. (20) 22 Dinámica Familiar Los pacientes son personas siempre complejas pues suman a la humana variedad el sufrir del enfermar. De ahí la belleza y reto del trabajo del médico general, que debe atender al paciente según el mundo peculiar en que se desarrolla su vivir. (23) La medicina familiar tiene como principio, centrarse en la atención de la persona como un todo. Para ello es necesario contar con equipos de salud que vean la enfermedad desde el contexto de la familia, y conozca las premisas de la orientación familiar en atención primaria, con el propósito de realizar intervenciones en la familia. El Médico Familiar constantemente en su consulta, atiende familias con situaciones que ameritan un enfoque y un abordaje especial, y que requiere el manejo de ciertos conocimientos, destrezas y habilidades para lograr una buena orientación sobre todo cuando se trata de problemas de tipo Psicosocial. Doherty y Baird proponen sustituir el enfoque diádico por una “perspectiva triangular”. Este triángulo incluye a paciente, médico y familia en un proceso de coparticipación en el tratamiento médico. (24) Desde los años 1950 los terapeutas e investigadores desarrollaron un conjunto de teorías que intentan describir y predecir cómo funcionan las familias. Este campo de investigación y descubrimiento floreció a fines de la década de 1970 y principios de la del 80 en dimensiones teóricas y clínicas relacionadas directamente a la Medicina Familiar. En 1983 apareció la revista Family Systems Medicine, rebautizada años después como Families, Systems, and Health, en la que fueron publicados muchos de 23 los artículos semanales en los que se demuestra que trabajar con familias está ligado a proveer mejores cuidados primarios de salud. La revista apareció como parte de una avalancha de trabajos y libros orientados a sistemas familiares que fueron publicados desde 1983. Ahora la teoría de los sistemas familiares y la teoría general de los sistemas se enseñan generalmente como parte del conocimiento profesional básico para medicina, salud mental y trabajo social. Doherty y Baird Crearon los “Cinco Niveles de Relacionamiento” con familias. En este modelo se presenta la lista de conocimientos cognitivos, desarrollo personal y destrezas clínicas esenciales para cada nivel. Cada nivel se construye sobre el nivel previo y avanza hacia interacciones crecientemente complejas. Sin embargo, el nivel de relacionamiento más apropiado para la mayor parte de las familias permanece en los niveles dos y tres aun suponiendo que el médico sea capaz de practicar en los niveles superiores. Niveles de participación del Médico de Familia 1. Se le concede a la familia una importancia mínima. 2. El médico se centra en temas biomédicos dar información 3. Además de recoger información se interesan activamente por los sentimientos y preocupaciones de la familia de manera empática. 4. Se evalúa sistémicamente el funcionamiento de la familia, y realiza intervenciones encaminadas a modificar las pautas de interacción de la familia 5. Terapia familiar (25) 24 Al hablar de dinámica familiar y comunitaria, es importante definir el concepto de “dinámica”, este se entiende como la interacción y proceso que se genera al interior de un grupo. Se refiere a las fuerzas positivas o negativas que determinan el buen o mal funcionamiento de la unidad biológica puede estar dado por: la organización o estructura, la solución de problemas (comunicación) y el clima emocional funcionalidad y disfuncionalidad. (26) En éste contexto el concepto de dinámica familiar es interpretado como el manejo de interacciones y relaciones de los miembros de la familia que estructuran una determinada organización al grupo, estableciendo para el funcionamiento de la vida en familia normas que regulen el desempeño de tareas, funciones y roles; es además, una mezcla de sentimientos, comportamientos y expectativas entre cada miembro de la familia, lo cual permite a cada uno de ellos desarrollarse como individuo y le infunde el sentimiento de no estar aislado y de poder contar con el apoyo de los demás.” Así la dinámica familiar se define bajo los conceptos de estructura y composición familiar, tipos de familia, relaciones familiares, funciones de la familia, comunicación, reglas, normas y valores. Existen condiciones mínimas para el logro de una sana dinámica familiar: “Que existan normas de convivencia claras al interior de la familia.” “Que la familia cuente con mecanismos adecuados para enfrentar conflictos.” 25 “Que exista una distribución equitativa de las tareas del hogar (entre los miembros de la familia, independientemente del sexo de sus miembros y de acuerdo a la edad de cada uno de ellos Lineamientos de la escuela estructural y estratégica: una familia funcional posee las siguientes características 1. Jerarquía de un sistema parental especialmente fuerte pues aunque la tendencia de la familia sea democrática el liderazgo pertenece a uno o ambos padres, quienes se apoyan mutuamente en el aspecto de la crianza. 2. Los límites y fronteras entre los individuos y subsistemas son claros y flexibles no difusos ni rígidos. 3. Las alianzas interpersonales se basan en afinidades y en metas comunes no en el propósito de perjudicar a nadie. 4. Los papeles son complementarios y tiene consistencia interna, no son inmutables y experimentan variaciones de acuerdo a las circunstancias cambiantes. 5. La comunicación entre los integrantes del sistema tiende a ser clara directa y congruente y se utiliza honestamente en la búsqueda de soluciones de los problemas comunes, no para agredirse mutuamente. 6. Existe una actitud de apertura que permite la formación de redes de apoyo con otros grupos y personas fuera del núcleo familiar. 7. Hay la flexibilidad suficiente para garantizar la autonomía y la independencia de los integrantes del grupo y para procurar tanto el crecimiento individual de estos como del mantenimiento del sistema. 26 8. Se favorece la continuidad y también la adaptabilidad ante las demandas de cambio internas (las propias del desarrollo) como las externas o ambientales. Existen muchos instrumentos para la evaluación de las familias, Rojas propone la Historia orientada por problemas, el Familiograma, el APGAR, el Círculo Familiar, el modelo de Mac Master, el Inventario de Olson, el Ecomapa y realice el Análisis de riesgo en medicina familiar. (25) HIPERTENSION ARTERIAL Y DINAMICA FAMILIAR La respuesta a una enfermedad depende de la personalidad previa del paciente, de su reacción al estrés, de saberse afectado, de sus defensas y de sus relaciones interpersonales. Lo mismo puede decirse de la reacción de un individuo ante el estrés de saber que su cónyuge sufre un padecimiento crónico. Dos personas con el mismo diagnóstico, con similar gravedad o cronicidad, pueden presentar comportamientos diferentes. La “conducta de enfermo” es la manera como el sujeto se comporta cuando registra señales corporales anormales, que se origina en un padecimiento orgánico. Es posible que el comportamiento anormal del enfermo sea una respuesta adaptativa a la angustia de sentir la desintegración del yo corporal y la desunión de la pareja, que requería la salud de ambos. Los motivos de la conducta anormal pueden ser conscientes o inconscientes, ya a veces es difícil distinguir entre una simulación deliberada, un trastorno fabricado por el enfermo, un trastorno somatomorfo o somato psíquico, una conversión, hipocondría, o un trastorno postraumático debido al estrés, superpuestos a la enfermedad orgánica crónica. (26) 27 Desde el momento en que el médico diagnóstica en uno de los cónyuges una enfermedad crónica el funcionamiento y la dinámica en la pareja inevitablemente cambian. En algunos casos la crisis resuelve problemas previos, en otros las dificultades preexistentes se agravan. El padecimiento crónico pone a prueba si la pareja podrá enfrentar el trance no planeado como equipo en el cual ambos colaboran de buena fe o no. Es posible que las dificultades que ya existían empiecen a atribuirse a la enfermedad. Si las ideas acerca de la causalidad de la enfermedad son confusas, los cónyuges actúan de manera confusa, impulsiva, caótica o mal reflexionada, para aliviar las crisis y a veces las empeoran. La comunicación afectiva o acerca de actividades diarias se vuelve indirecta o imprecisa, el cónyuge sano quizá tienda a proteger al enfermo de las vicisitudes cotidianas; no se atreve a exigir nada ni a dar malas noticias, ni a discutir problemas familiares o del trabajo y crea un aislamiento mutuo en aras de esa protección. El médico u otro tipo de terapeuta puede ayudar a los cónyuges a expresar juntos terror, choque, ira , amargura y angustias crónicas, que si no se ventilan pueden causar en ambos aislamiento emocional, síntomas psiquiátricos o conflictos cada vez más dramáticos. La ira, el resentimiento, la sensación de estar aprisionado y la tristeza y soledad por tener de pareja a un inválido parcial o total son temas difíciles para el que está sano. La vergüenza, el resentimiento por estar enfermo, la sensación de estar aprisionado y la tristeza, y soledad que siente por haberse convertido en una carga para el compañero o compañera sanos, son también temas difíciles para el enfermo. Algunas parejas se 28 dedican a encubrir con risas o bromas forzadas los temas deprimentes. En toda pareja, cada uno de los componentes tiene técnicas conscientes o inconscientes para controlar hasta cierto punto la conducta del otro. La enfermedad puede volverse un arma para controlar al sano, o la salud puede volverse un arma para controlar al enfermo. La comunicación clara, honesta y directa acerca de las actitudes del poder entre los dos miembros de la pareja evita crisis emotivas, defectos en los mensajes y la manipulación en ambas direcciones. La manipulación mutua desemboca a la larga en resentimiento mutuo. Un cónyuge enfermo es una carga, pero un cónyuge enfermo que manipula y controla las situaciones con su enfermedad es una carga más pesada. Tener que depender de un cónyuge sano también es una aflicción, pero esta es mayor si hay que depender de un cónyuge sano que manipula e intenta controlar las situaciones con su salud.(26) La enfermedad física en un cónyuge obliga a la pareja a examinar o redefinir dichas alianzas. Tal vez el cónyuge enfermo recurra a otro familiar como confidente y apoyo alejándose de su pareja. Tal vez los hijos, si los hay, establezcan alianzas que antes no existían, para ayudar a los adultos a enfrentar la crisis. La jerarquía de la familia también cambia. Al hablar del cambio de papeles, se mencionó que a veces el enfermo ya no puede cumplir con las tareas y responsabilidades que antes aceptaba. Como resultado disfuncional, hay casos en que el enfermo crónico se convierte en un tirano que rige al resto de la familia, valiéndose de la culpa, y la enfermedad como algo que le da autoridad especial sobre todos. En 29 otras situaciones, la familia deja de tomar en cuenta al enfermo y promueve en él una penosa sensación de haber bajado de categoría en la familia. (26) Se ha investigado funcionalidad familiar como categoría de dinámica familiar y se ha encontrado que en pacientes con hipertensión arterial controlada la funcionalidad familiar es adecuada. (27) En un estudio realizado en la provincia del Azuay en la parroquia Santa Ana se evidencio que el apoyo familiar influencia en la adherencia terapéutica de los pacientes que padecían hipertensión arterial. (28) OTRAS ENFERMEDADES CRONICAS Y DINAMICA FAMILIAR En un estudio en niños con atopia con pobre control de síntomas se encontró que las categorías que más afectaron en la funcionalidad familiar y que tenían relación con el control de síntomas fueron la jerarquía, control del comportamiento comunicación y afecto. (29) En pacientes con enfermedad renal crónica terminal se encontró que el funcionamiento familiar adecuado influencia en el cuidado. (30). 30 Adherencia Terapéutica El control de la HTA requiere la modificación de los factores de riesgo conocidos y en su caso, una rigurosa adherencia al tratamiento farmacológico. De ahí que las intervenciones higiénicas- farmacológicas sean tan importantes para disminuir así la morbimortalidad relacionada con ésta. Además, con el propósito de propiciar el autocuidado, facilitar la educación y la adopción de estilos de vida saludables es indispensable incorporar la educación del enfermo como parte del tratamiento. El grado en que una conducta coincide con la indicación médica. El término adherencia implica un papel activo, voluntario y colaborativo en el plan de tratamiento que incorpora las creencias y actitudes del paciente. La adherencia comprende diversas conductas: 1) propagación y mantenimiento de un programa de tratamiento; 2) asistencia a citas de seguimiento; 3) uso correcto de la medicación prescrita; 4) realizar cambios apropiados en el estilo de vida y 5) evitar conductas contraindicadas. (31) Las definiciones de la adherencia han evolucionado en medida que la relación médico paciente ha cambiado, hasta hace poco "cumplimiento" fue el término preferido, lo que sugiere que el tratamiento de la toma de decisiones es totalmente responsabilidad del médico y la paciente debe obedecer o aceptar. En 1979, Haynes y colaboradores sugirieron que el "cumplimiento" podría ser intercambiado con "adherencia" y debe ser definido como "el grado en que la conducta del paciente coincide con el asesoramiento de los cuidadores profesionales". En 1987, el cumplimiento de Meichenbaum y Turk se define como "una participación activa y voluntaria de 31 colaboración del paciente en un curso aceptable de comportamiento para producir un resultado preventivo o terapéutico”. (32) La adherencia incluye una amplia variedad de conductas y habilidades con diferentes grados de complejidad, que requieren de una actuación eficaz por parte del paciente. En palabras de Amigo, Fernández y Pérez (1998) «implica realizar una serie de tareas que requieren no sólo saber qué hacer, sino cómo y cuándo hacerlo» (p.231); «Es un asunto comportamental en tanto que depende fundamentalmente de la conducta del paciente». (33) FACTORES QUE INTERVIENEN EN LA ADHERENCIA Aunque muchas terapias farmacológicas y dietas para la hipertensión tiene similar eficacia en negros y blancos las disparidades en el tratamiento de la presión arterial persisten, hay muchas barreras del sistema en el control efectivo de la presión arterial, barreras del sistema social, sistema de salud, y las interacciones con el profesional de salud. Además la evidencia indica que los factores actitudinales, cognitivos afectivos y la relación médico paciente juegan un rol importante para reducir los fines y mejorar las disparidades sociales, en el control de la hipertensión. (34) Se ha observado que proporcionar la información necesaria de modo que favorezca y garantice niveles mínimos de comprensión por parte del enfermo contribuye a mejorar la adherencia. De igual forma la satisfacción del paciente, desde el punto de vista 32 afectivo con la relación establecida con el terapeuta, se ha asociado a un notable incremento del cumplimiento terapéutico. (35) El régimen terapéutico constituye otra de las determinantes para el establecimiento de una adecuada adherencia terapéutica. Entre las características o aspectos que ejercen una mayor influencia tenemos: los olvidos simples en la toma de la medicación, la complejidad, la dosificación y los efectos secundarios de los tratamientos. Mientras más complejo sea un tratamiento si exige cambios en las actividades habituales de la vida cotidiana como varios medicamentos, diversos horarios, etc.; más dificultades proporcionará para las respuestas de adherencia del paciente. Estudios realizados sobre la dosificación, duración y efectos secundarios de los tratamientos y su relación con la conducta de cumplimiento, arrojaron que los regímenes de medicación con monodosis dan lugar a mejores tasas de adherencia que los regímenes multidosis, y que ésta también disminuiría a medida que la terapia se alargaba y provocaba mayor cantidad de efectos secundarios indeseados. Es necesario señalar la importancia de los síntomas como claves para la acción y como reforzadores de la adherencia. En la adherencia terapéutica existen varios factores psicosociales que influyen, tales como: las creencias, las actitudes, las atribuciones, la representación mental de la enfermedad y el apoyo social. (36) Otro grupo de autores refieren que para incrementar la adherencia terapéutica se debe partir de los siguientes aspectos: 33 a) La instrucción y preparación del profesional de la salud para desarrollar comunicaciones persuasivas, afectivas y eficaces. b) El simplificar los regímenes terapéuticos (dosis, horarios) y c) Programar la frecuencia de las visitas del paciente, la aplicación de refuerzos selectivos de las conductas de salud y contratos conductuales. En algunas referencias el blanco principal es la educación sanitaria al paciente, en donde debe ser informado. El manejo de la HTA incluye medidas de tratamiento farmacológico, ejercicio y dieta, por lo que su control adecuado depende del apego que se logre a las diferentes acciones prescritas. Sin embargo, ya que se requiere la adopción permanente de estas acciones el entorno familiar se puede modificar desfavorablemente, de manera que el apego al tratamiento se vincula de forma directa con el apoyo que los familiares otorgan al enfermo. (37,38) En 2003, la Organización Mundial de la Salud (OMS) convocó a un panel de expertos para examinar el problema de la falta de adherencia. Los participantes concluyeron que la adhesión es asociada muy de cerca con la culpa, ya sea de los proveedores o de los pacientes. Por el contrario, la adhesión tiene que tener en cuenta los cambios dinámicos y complejos que requiere de los pacientes, los proveedores y los sistemas de salud durante largos períodos con el fin de mantener óptimo nivel de salud en personas con enfermedades crónicas. La definición de la OMS anterior construida sobre la definición de Haynes et al y Rand, fue: "en la medida en que la conducta de una persona - de tomar la medicación, seguir una dieta, y / o la ejecute sobre los 34 cambios de estilo de vida - se corresponde con las recomendaciones acordadas por un proveedor de servicios de salud. "Esta definición hace hincapié en el acuerdo y la comunicación entre paciente y proveedor, y destaca una amplia gama de actividades que deben ser considerados más allá de limitar estrictamente el estudio de la adherencia a los regímenes de medicamentos. Visto de esta manera la adherencia puede ser mejor caracterizada como una exitosa la autogestión. (32) Las barreras pueden ser categorizadas como las características de la enfermedad, la terapia requerida la individualidad del paciente, el médico la práctica del sistema de salud y condiciones generales sociales. Ninguno de esos factores es estático y debe ser constantemente reevaluado, esto es medicación, contenido de la educación del paciente, acceso al sistema de salud política nacional concerniente a los servicios de salud. Adicionalmente estas características no son distintivas, una categoría puede influenciar en la otra, por ejemplo para un tipo de pacientes las características del médico pueden resultar en interacciones satisfactorias, pero las mismas características pueden ser una barrera de comunicación con otro paciente. (32) BARRERAS PARA LA CONDUCTA DE ADHERENCIA CARACTERÍSTICAS DE LA ENFERMEDAD Enfermedad crónica más que aguda Periodos asintomáticos Tratamiento que es profiláctico más que en respuesta para los síntomas agudos Percepción inadecuada 35 CARACTERÍSTICAS DEL TRATAMIENTO Costo Efectos adversos reales o percibidos Beneficio incompleto real o percibido Requerimiento de una conducta compleja (uso de inhaladores) Horario de tratamiento no conveniente Beneficio retardado Requerimiento de una conducta a largo plazo FACTORES DEL PACIENTE Distractores, ex trabajo conflictos familiares Estrés y Depresión Comorbilidades Mala percepción de riesgos vs beneficios Alfabetismo CARACTERÍSTICAS DE LOS PROVEEDORES Capacidad de comunicar y educar Capacidad de comunicarse atravesando diferencias culturales y de lenguaje Capacidad para evaluar el nivel de alfabetismo y conocimientos del paciente Capacidad de generar confianza CARACTERÍSTICAS DE LA PRÁCTICA Y EL SISTEMA 36 Costos Inconvenientes con las horas de oficina Dificultad en tomar las citas Tiempos de espera Fragmentación del servicio Pobre acomodación para el bajo alfabetismo, barreras de lenguaje diversidad cultural. Dificultades con la farmacia Inadecuado reembolso por un servicio inadecuado Falta de recordatorios para el paciente y el servidor Información inadecuada Comunicación pobre , para los recordatorios de las citas RELACIONADOS CON LA SOCIEDAD Falta de motivación para la prestación sanitaria Dificultades para el transporte Inadecuada provisión de servicios en las escuelas Falta de programas comunitarios de salud Incapacidad para controlar la capacidad del aire Incapacidad para controlar la exposición al tabaco Desempleo Pobreza 37 Discriminación ∗ Behaviors include taking medication, filling refills, keeping appointments, abstaining from smoking. Apter, Andrea. (2008). Adherence. [versión electrónica ] En: Adkinson: Middleton's Allergy: Principles and Paractice 7th edition. Philadelphia:Elsevier Muchas drogas comúnmente prescritas para pacientes ancianos potencialmente amenazan la vida o tiene efectos adversos en los ancianos. Este hecho resulta de la combinación de la estrecha ventana terapéutica, cambios relacionados con la edad como la reducción de la excreción renal o la prolongada duración de la acción lo cual predispone a reacciones adversas a los pacientes ancianos. (32) Un estudio en Karachi demostró que un entrenamiento especial en los médicos generalistas en el manejo de la hipertensión enfatizando la buena comunicación entre doctores y pacientes es más útil que el cuidado usual proveídos. Estas simples intervenciones deberían ser adoptadas en otros países en desarrollo que enfrentan ahora un aumento en el aumento de la hipertensión. (39) ADHERENCIA A LA DIETA Un meta análisis de estudios prospectivos realizado en la Universidad de Florencia/Italia de 1 574 299 demostró la adherencia a la dieta mediterránea y la mortalidad y la incidencia en la prevención de enfermedades crónicas. La gran adherencia a la dieta mediterránea medida en un escore de cumplimiento de los componentes, es asociada con un significante mejoramiento de la salud además de la reducción de la mortalidad (9%) incidencia en la mortalidad por cáncer (6%) y la incidencia de Parkinson y Alzheimer (13%) estos resultados son clínicamente relevantes 38 para la salud pública en particular para reforzar un patrón dietario tipo dieta mediterránea para la prevención de las enfermedades crónicas mayores. (40) Un meta análisis demostró de 21 estudios de 46 847 participantes incluyendo 8 estudios con placebo compararon la pobre adherencia y la buena adherencia que fue asociada con baja mortalidad, la buena adherencia al placebo fue asociada con baja mortalidad como la buena adherencia a una terapéutica benéfica una buena adherencia a una peligrosa terapéutica fue asociada con incremento de la mortalidad, la conclusión es que la buena adherencia a las terapias farmacológicas es asociada con resultados saludables positivos además la observación de la relación entre el resultado de la buena adherencia al placebo y la mortalidad soporta la idea del efecto de adherencia saludable por lo que la adhesión a la terapia con medicamentos puede ser un marcador para el conjunto de sana comportamiento. (41) MEDICACIÓN COMPLEMENTARIA Y ALTERNATIVA El uso de medicina complementaria se está incrementando en los adultos mayores, en reportes recientes cerca de dos tercios de los pacientes ambulatorios ancianos usan alguna forma de medicina complementaria pero mucha de esta medicina no es reconocida por los médicos , puedes ser asociados a efectos adversos. (32) 39 TEST DE VALIDACIÓN DE ADHERENCIA TERAPEÚTICA Existen varios test para evaluar la adherencia terapéutica, el de Batallas presenta una alta sensibilidad y el de Morinsky-Green una alta especificidad; son dos métodos indirectos, fáciles de realizar por el breve tiempo (42), sin embargo no evalúan completamente todos los componentes de la adherencia terapéutica. Porque hablar de lo rural y urbano en medicina familiar El mundo rural ha tenido transformaciones a partir de los procesos de modernización y globalización. Castro (2012) Señala que sobre la realidad de las familias rurales poco se conoce y en general se hacen aplicaciones, como si tuvieran la misma realidad de las familias urbanas. (43) Dentro de todos estos cambios los que más se desconocen se encuentran en el ámbito de las familias rurales. Como nos indica Irma Arriagada (1995), “diversos mitos y estereotipos recorren los estudios relativos a las familias rurales en relación directa con la ausencia de información empírica disponible para la mayoría de los países”. Esta situación hace que las lecturas que se hacen de las familias rurales, provengan de consideraciones del tipo de familia urbana, sin distinguir las prácticas, organización y diferencias sociales, económicas y culturales propias de otros sectores. Se ha tendido a uniformar lo que se entiende por familia desde la mirada urbana. Desde allí se han establecido los parámetros de estructura y organización familiar, las problemáticas que 40 enfrenta, los roles asumidos por sus integrantes, las relaciones de poder, entre otros grandes temas. (43) Uno de los cambios significativos de la modernización ha sido la transición de la comunidad tradicional, predominantemente agraria, a la sociedad capitalista industrial y de servicios, teniendo como base los procesos de industrialización y urbanización que, entre otros, produjeron cambios trascendentales en el mundo del trabajo, severas crisis de crecimiento, empleo e ingresos, y una acentuada incertidumbre social. Estas situaciones condujeron a transformaciones relevantes en la familia, en su cultura, modo de organización, trabajo, economía, relaciones sociales, composición demográfica, y relaciones en su interior. En niveles contextuales amplios, las variables demográficas asociadas con la vida familiar se modificaron con gran celeridad: disminuyó la fecundidad (y por tanto el tamaño promedio de las unidades familiares), las tasas de mortalidad descendieron, la esperanza de vida se amplió, el envejecimiento poblacional se extendió (lo que impactó en la cada vez mayor convivencia intergeneracional en los hogares), y también se incrementó la migración; en determinados casos de algunos miembros y, en otros, de familias completas (provocando entre otros fenómenos, el surgimiento de las llamadas familias transnacionales). En toda América Latina las familias enfrentan complejos momentos de transición. Al mismo tiempo que buscan acomodarse a la modernización, a sus presiones, tensiones y orientaciones, intentan conservar los valores de la sociedad tradicional. Estos cambios ocurren asociados a nuevas percepciones y comportamientos en relación con los roles 41 de género, la valoración de la identidad individual, el reconocimiento de los derechos de niños y ancianos como grupos particularmente vulnerables. (44) Desde el punto de vista psicosocial, una conceptualización entre urbano y rural se transforma más compleja, puesto que otras variables, que no son el tipo de vivienda y el lugar de residencia, deben incorporarse a este modelo. Estas variables son: a) El tipo de actividad profesional ejercida b) El tiempo de ejercicio profesional; c) El Hogar donde el sujeto residió por lo menos la mitad de su vida Una de las más fuertes variables relacionadas con la formación de creencias, actitudes y valores es la actividad profesional. Los economistas mostraron hace ya tiempo la importancia del trabajo realizado y la posición social ejercida, como la base de la formación de los intereses de los individuos y de la sociedad. Así, una persona, que durante toda su existencia laboró en trabajos agrícolas, por ejemplo, estaría más bien cualificada, en términos de valores, actitudes y creencias, como perteneciente a un ambiente agrario/rural, más que como un ambiente urbano, aun cuando pueda eventualmente habitar en un núcleo urbano. Del mismo modo, un trabajador urbano, que compra una hacienda o que es propietario o colono de un ejido, no por eso deja de ser urbano, como fue sobresaliente porque sus valores constituyen una de las variables de mayor estabilidad, siendo por tanto de difícil y lento cambio. Además de sobrevalorar las actividades urbanas frente a las del medio rural, las políticas públicas en Brasil así como en otros países de Latinoamérica, olvidan este contingente. Como consecuencia, es en el medio rural, en el que reside la mayoría de la 42 población carente de educación, de salud y con los menores índices de calidad de los países. Esas características poblacionales se reflejan de manera directa en la metodología y en las técnicas que serán utilizadas en los trabajos de investigación. Los instrumentos deben ser validados para esa población, considerando su casi inexistente grado de alfabetización y su vocabulario. En el Brasil, existe una gran carencia de instrumentos validados para la población alfabetizada (Pasquali, 1999). Así las técnicas de obtención de datos cualitativos, como las entrevistas y los grupos focales, encontrarán en el ambiente rural, donde existe un gran contingente de personas poco alfabetizadas, un espacio de uso privilegiado. Otra posibilidad es la utilización de cuestionarios con figuras o símbolos de fácil visualización y manejo, permitiendo una mejor comprensión por parte de los entrevistados sobre los objetivos de la investigación, en la cual están participando. Además, algunos cuidados deben ser considerados en la selección de la muestra y en los procedimientos de modo que se pueda evitar equívocos que comprometan. (45) La Medicina y las Ciencias Humanas Frente a la doctrina positivista se encuentra la doctrina humanista o fenomenológica, que defiende que el modo en que los sujetos perciben su enfermedad y le dan significado a través de las necesidades que demandan está fuertemente influenciado por su contexto social y cultural. El primer paso para entender la enfermedad desde la doctrina humanista es considerar al paciente como una persona. El humanismo se define como el interés del profesional por curar y aliviar los problemas de salud que se 43 presentan en los pacientes, pero no considerándolos como cuerpos humanos sino como personas. Persona alude a una unidad somato-psíquica-social conformada por una serie de creencias, valores y costumbres estrechamente vinculados con la sociedad y la cultura, lo cual condiciona su manera de interpretar y expresarse ante situaciones como la enfermedad. Esta visión propone romper con el estigma de la pasividad de los pacientes, quienes pasan a convertirse en sujetos activos que son escuchados y tomados en cuenta en el control y manejo de sus enfermedades. La perspectiva fenomenológica propone pues una “migración al reino de los enfermos, lo que implica incluso redefinir alguno de los términos tradicionales utilizados para referirse a ellos, optando por concebirlos como sujetos o personas que tienen una determinada enfermedad, sustituyendo los términos tradicionales con connotación biomédica, como son los de enfermos, pacientes (el mismo término de paciente asume la idea de que se trata de alguien débil, dependiente, indefenso) o aquellos derivados de una patología al referirnos a ellos como tuberculosos, diabéticos o sidosos”. (46) Antropología, Medicina y Enfermedad Crónica La salud, el bienestar y la enfermedad no son hechos que tengan que ver exclusivamente con las estructuras y las funciones de nuestro organismo. Estar bien o estar mal dependen de la relación/interacción de la persona (integralmente) con el medio: físico-natural, social y cultural. Los problemas crónicos van íntimamente unidos 44 a la experiencia de la enfermedad. La aproximación a su comprensión debe hacerse desde una perspectiva multióptica. Los medicamentos han de integrarse en una propuesta abierta en la que la oferta de ayuda sea más amplia y variada. La antropología aplicada a la salud puede articular todo ese conjunto, dándole forma en cada caso. Dentro de las medicinas tradicionales y modos de cuidado natural de la salud, las formas de abordar el estudio y las propuestas de ayuda para quienes sufren desde hace largo tiempo problemas físicos o psicológicos son diferentes a las propuestas hechas para quienes padecen males agudos. Los problemas crónicos se entienden, en la visión tradicional, como males instalados en el interior de la persona. Para llegar a donde están ha sido necesario tiempo. El presente y el futuro del llamado "enfermo crónico" se hallan ligados a numerosos factores, no sólo a la evolución del mal específico que padece, y a las medidas de corrección puestas en práctica. La medicina tradicional y los sistemas naturales abordan la ayuda y la atención cuando el enfermo las reclama, teniendo en cuenta cuál es la relación de la persona con el medio: natural, social y cultural. (47) 45 JUSTIFICACIÓN La Hipertensión arterial es un motivo de consulta frecuente en el Hospital Pedro Vicente Maldonado, también es causa de mortalidad y discapacidad en los habitantes de las zonas rurales y sobre todo en el subtrópico donde las creencias heterogeneas acerca de la enfermedad y del tratamiento muchas veces demoran el inicio del tratamiento farmacológico o dificultan el manejo de las mismas, impactando severamente la economía de las familias por las complicaciones de esta enfermedad, donde el acceso a la atención adecuada no siempre es posible y es justamente el médico de familia del sector rural quien se ve comprometido a establecer el manejo en todos los niveles de atención y en todas las esferas que la enfermedad compromete. Además esta enfermedad tiene efectos psicológicos y sociales importantes tanto para el paciente como para su familia, las repercusiones de la enfermedad en el individuo no solo se refieren a sentimientos desagradables, también perturban las relaciones interpersonales y la dinámica familiar por la pérdida de la autoestima la motivación o la autonomía o bien por la incapacidad de adaptación del sistema familiar, la enfermedad crónica requiere otras formas de adaptación en la que el paciente y la familia tendrán que incorporar la enfermedad a la vida cotidiana La falta de adherencia terapéutica es un problema de gran trascendencia para la práctica clínica, que debe ser abordado tanto desde el punto de vista preventivo como de intervención, una vez diagnosticada la enfermedad, hay que tomar en cuenta además que las características de las familias en el subtrópico no son uniformes en 46 cuanto a la comprensión de la enfermedad por lo tanto hay muchos otros factores que pueden involucrarse en la adherencia terapéutica y que son desconocidos para el personal de salud. Si la hipertensión arterial es una de las prioridades de salud en el país, y una de las acciones para lograr su prevención es el fortalecimiento de la adherencia al tratamiento, debemos determinar que elementos de la dinámica familiar mejoran la adherencia al tratamiento. 47 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Cuáles son las características de la dinámica familiar que influyen en la adherencia terapéutica de los pacientes que padecen hipertensión arterial primaria de la zona rural que acuden al Hospital “Pedro Vicente Maldonado”. OBJETIVO GENERAL Identificar las características de la dinámica familiar que influyen en la adherencia terapéutica de los pacientes que padecen hipertensión arterial primaria de la zona rural que acuden al Hospital “Pedro Vicente Maldonado”. OBJETIVOS ESPECIFICOS Determinar la percepción de la HTA y adherencia terapéutica que tiene los pacientes que padecen de HTA primaria que acuden a consulta externa del Hospital de Pedro Vicente Maldonado. Conocer la relación entre la estructura y organización familiar y la influencia en la adherencia terapéutica de los pacientes que padecen de HTA primaria que acuden a consulta externa del Hospital de Pedro Vicente Maldonado Identificar el grado de solución de conflictos de las familias de pacientes con HTA que acuden a consulta externa del Hospital de Pedro Vicente Maldonado 48 Identificar la relación del ambiente emocional de la familia y la influencia en la adherencia de la HTA de los pacientes que acuden a consulta externa del Hospital de Pedro Vicente Maldonado HIPOTESIS Un nivel adecuado de resolución de conflictos mejora la adherencia terapéutica de los pacientes con HTA. Una adecuada estructura jerárquica familiar favorece la adherencia terapéutica. CRITERIOS DE INCLUSION Pacientes que padecen hipertensión arterial esencial. Que vivan permanentemente en las zonas de influencia de Pedro Vicente Maldonado Acudan a consulta externa del hospital y pertenezcan al seguro del IESS CRITERIOS DE EXCLUSION Pacientes que presenten otras enfermedades crónicas No pertenezcan al seguro DISEÑO METODOLOGICO Estudio descriptivo transversal , Cualitativo-Cuantitativo Muestra por conveniencia 49 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES VARIABLE DEFINICION Son INDICADOR las ORGANIZACIÓN y Jerarquía relaciones Dinámica que se dan familiar en el interior del CATEGORIAS ESTRUCTURA ESCALA FUENTE Delegada Entrevista a No delegada usuario y familia Alianzas sistema Funcionales Familiograma si o no de familia Limites Abiertos Cerrados Permeables Roles Cumplimiento si no Control de Reglas rígidas , comportamiento flexibles o difusas SOLUCION CONFLICTOS DE Resolución crisis de Interpretación Entrevista desde la TGS con fenomenología, semi- 50 guía y ciencias estructurada humanas. AMBIENTE Grado de Interpretación EMOCIONAL expresión del desde TGS, con afecto hacia la Fenomenología familia y Entrevista guía semi- Ciencias estructurada Humanas. PERSPECTIVA DE Asociación del origen de la enfermedad según las Interpretación LA creencias comunitarias desde ENFERMEDAD Entrevista TGS, con guía Ciencias semi- Humanas estructurada El grado en Farmacológica Uso correcto de Cumple o no Cuestionario que medicación una cumple de Morinsky conducta prescrita coincide con No farmacológica Dieta Evaluación la indicación Ejercicio la pérdida de clínica médica Green de Historia peso SI NO Evita el tabaco, Casi siempre alcohol automedicación Encuesta , Algunas veces Rara vez 51 Búsqueda de SI información sobre Encuesta NO la enfermedad MATERIAL Y MÉTODOS TIPO DE ESTUDIO Descriptivo transversal UNIVERSO Y MUESTRA Los datos de los pacientes se tomaron de la matriz electrónica de historias clínicas SOPHI, del Hospital Docente Pedro Vicente Maldonado, que cumplían con los criterios de inclusión, tener el diagnóstico de hipertensión arterial, no tener otra enfermedad crónica y pertenecer al seguro del IESS. FORMA DE RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN Se seleccionaron 45 familias de las 255 que se encontró en l Base de datos e historias clínicas SOPHI, se logró contactar a 22 familias de las cuales 1 vivía en un lugar poco accesible para las entrevistadoras, 1 no se encontró en el domicilio a pesar de haber acordado la entrevista y no se pudo concretar otra visita, se logró entrevistar a 20 familias en total, de los cantones: San Miguel de los Bancos, Pedro Vicente Maldonado, 52 Puerto Quito y La Concordia, se excluyeron 4 entrevistas, ya que no se logró entrevistar a los otros miembros de la familia. Después de obtener el consentimiento de los participantes, se contactó vía telefónica para concretar el día y la hora de la visita domiciliaria en la que se realizaría la entrevista con un observador externo y un entrevistador, quienes intercambiaban roles según las características de los entrevistados, entre los meses de Febrero y Marzo del 2012, el tiempo para la llegada a los domicilios fue entre 10 minutos hasta 3 horas, y entre 30 minutos a 1 hora 30 minutos la duración de la entrevista. INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN Se elaboro un diario de campo, se registró las características de las viviendas para ayudarnos a comprender las costumbres y el origen de las familias y de esta manera guiar la entrevista y orientar el familiograma. Se realizó el familiograma en el programa Geno-Pro para describir la estructura familiar del estudio. Se realizó una entrevista semiestructurada cuyos datos se registraron por medio de una grabadora cuando era posible y por medio del diario de campo, previo a la obtención de consentimiento informado firmado, y además cuestionario de adherencia terapéutica no farmacológica, y adherencia farmacológica de Morinsky-Green. El registro de la evaluación de la disminución de peso, para complementar la evaluación de la adherencia no farmacológica se evaluó por medio de la historia clínica. 53 PLAN DE ANÁLISIS DE LOS DATOS. Se utilizó la metodología etnográfica para las visitas domiciliarias, bioestadística para los datos de la adherencia terapéutica, el análisis cualitativo con base teórica en teoría general de sistemas, fenomenología y ciencias humanas, para explicación de la solución de conflictos, ambiente familiar y perspectiva de la enfermedad 54 RESULTADOS CARACTERÍSTICAS DE LA POBLACIÓN DE ESTUDIO Edad: 43-79 años Tabla 1. Distribución por sexo Mujeres Hombres 8 8 Fuente: Entrevistas Realizado por: Alicia Guevara y Amanda Tene Tabla 2. Distribución por modalidad de aseguramiento Modalidad de aseguramiento Empleados públicos 7 Jubilados 3 Montepío 2 Seguro Campesino 2 Voluntarios 2 Fuente: Entrevistas Realizado por: Alicia Guevara y Amanda Tene 55 Tabla 3. Distribución por estado civil Estado Civil Casado 9 Unión libre 2 Viudo 2 Divorciado 2 Separado 1 Fuente: Entrevistas Realizado por: Alicia Guevara y Amanda Tene ADHERENCIA TERAPEUTICA Se realizó una entrevista que consta de 6 preguntas, 4 de ellos corresponden al cuestionario de Morinsky-Green que evalúa únicamente adherencia farmacológica, 2 preguntas respecto a los hábitos saludables, y la evaluación de la disminución del peso se tomó del registro de las historias clínicas de los pacientes seleccionados. De los pacientes encuestados, 7 cumplían adherencia según el cuestionario de Morinsky- Green, 13 cumplían, hábitos saludables, y 8 habían perdido peso, se consideró adherentes a los que cumplían todos los parámetros, es decir 43%, que corresponde 7 pacientes, los resultados se muestran en la figura 1 y 2. 56 Figura 1 Adherencia Terapeútica , según tipo, en 16 pacientes que padecen HTA de la zona rural que acuden al Hospital "Pedro Vicente Maldonado" 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Adherencia Farmacológica (Morinski (Morinski-Green) Adherencia no farmacológica (Hábitos saludables) Adherencia no Farmacológica (Pérdida de peso) si 43% 81% 50% no 57% 19% 50% Fuente: Entrevistas Realizado por: Alicia Guevara y Amanda Tene 57 Figura 2 Adherencia Terapeútica Global, en 16 pacientes que padecen HTA del área de influencia del Hopsital "Pedro Vicente Maldonado" 43% 57% si no Fuente: Encuestas Realizado por: Alicia Guevara y Amanda Tene 58 ORGANIZACIÓN O ESTRUCTURA Tabla 4. Distribución de las familias según tipología familia Características de las familias según estructura Nucleares 11 (68,7%) Extensas 4 (25%) Equivalentes Familiares 1 (6,25%) Según el núcleo de hijos Mono nucleares 10 (62,5%) Sin hijos 5 (31, 25%) Binucleares 1 (6,25%) Por la presencia de los padres Biparentales 13(81,25%) Monoparentales 3 (18,75%) Por su desarrollo Modernas 9 (56,25%) Tradicionales 7 (43,75%) Fuente: Entrevistas Realizado por: Alicia Guevara y Amanda Tene En un estudio anterior realizado en la misma zona se encontró que la mayoría de las familias correspondían a familias extensas, sin embargo, esto no corresponde con el 59 hallazgo de nuestra investigación, esto puede sugerir que la transición hacia familias nucleares se da por efectos de la modernidad y con ella también cambios culturales y modo de enfrentar las crisis familiares, hacia una familia en donde los roles van cambiando, y la figura femenina va predominando en el hogar. Además la muestra de estudio solo contempló pacientes que reciben beneficios del IESS de alguna manera están concentrados en las cabeceras cantonales siendo dependientes de organismos del estado (alcaldía, escuelas, etc.).(44,48, 49) De las de 16 familias, 11 presentan una adecuada estructura en cuanto a jerarquía, roles, alianzas, límites y control de comportamiento. 60 Tabla 5. Organización y Estructura familiar Organización y Estructura Jerarquía Alianzas Límites Roles Control Delegada 15 1 Funcionales No funcionales 13 3 Permeables Cerrados Abiertos 11 3 2 Cumplimiento No cumplimiento 14 2 del Flexibles: Comportamiento Ciclo No delegada 11 vital Intimidad Difusas Rígidas 3 2 Generatividad Estancamiento Integridad Desesperación 1 3 3 individual 1 8 Ciclo vital Familiar F. escolares F. adolescentes F. plataforma F. nido vacío 4 3 3 6 Fuente: Familiogramas Realizado por: Alicia Guevara y Amanda Tene 61 Figura 3 Estructura y organización de 16 familias con pacientes que padecen HTA del ares de influencia del Hospital "Pedro Viccente Maldonado" 31% Adecuada 69% No adecuada Fuente: Entrevistas Realizado por: Alicia Guevara y Amanda Tene ROLES Es importante destacar en cuanto a los roles en las familias en nido vacío y hacer diferencia con las familias urbanas, las labores domésticas ocupan la mayor parte de las actividades cotidianas y en ocasiones generan conflictos, conflictos, hacer mejoras estructurales en las viviendas, hacer pequeños sembríos y ocuparse de los problemas de los hijos adultos. Otro punto importante a ser aclarado son los roles de la mujer, 9 familias son consideradas modernas por el aporte económico que la mujer realiza al hogar, lo que 62 indica que hay una transición de la figura masculina como proveedora del hogar que es clásica en los sectores rurales. FAMILIAS EN NIDO VACÍO De las familiar entrevistadas 6 cursan el ciclo de nido vacío, los roles a los que se dedican no se equiparan con los descritos para familias urbanas, ni los descritos anteriormente en el estudio de familias rurales, los hijos adultos viven en ciudades de mayor aglomeración, o han migrado al exterior, por lo que no se cumple el rol de abuelos. SOLUCION DE CONFLICTOS Se encuentra que en las familias de análisis estudiadas, la mayoría de conflictos se generan a partir de crisis no normativas, condiciones como muertes repentinas. En cuanto a crisis normativas se encuentra que la salida de los hijos afecta a gran parte de las familias de estudio. Es importante señalar que no hubo dificultad en las familias para expresar los conflictos vividos en su historia de vida, incluso en muchas de ellas se expresaron con gran afecto. Sin embargo es contradictorio que luego del inicial desborde de expresividad, no se habla de cómo las familias han solucionado sus conflictos, hay tangencialidad en las respuestas, de alguna forma el conflicto mantiene la cohesión familiar o forma parte del mito familiar, esto puede evidenciar una forma familiar de defensa. 63 “Mi hijo se me murió hace año seis meses, le asesinaron en Quito… si yo hubiera ido a Quito ese día no le hubieran matado, o tal vez nos mataban a los dos (llanto)” (Entrevista 1) “Yo sufrí mucho cuando mis hijas se fueron al exterior, no me gusta la soledad, lloro bastante por eso, yo les pregunto si van a volver pero ellas dicen que ya están acostumbradas a vivir en Europa, pero me comunico cada 8 días con ellas, si me puse triste cuando se fueron mis hijas , pero yo salgo a trabajar en la hacienda en la mañana y regreso tarde, no almuerzo desayuno a las 9 am todos los días. Mi esposa sale a caminar por el pueblo para disipar la mente, tiene amigas y conversa porque se pone triste cuando está sola.” (Entrevista 6) Otras familias no hablan de los conflictos y tratan de ocultar los conflictos, regalando objetos o propiedades que pueden tener un valor simbólico. “Hace 3 meses salí de mi casa porque todavía vivía con ella pero como ya veía lo que me venía, porque hace 6 años pasó lo mismo, ya supere la nostalgia. Mi hija la que está en los EEUU no sabe todavía, pero ella le decía (la ex-esposa) que sepa entenderme, pero no…yo tenía dos propiedades yo le di una a ella.”(Entrevista 9) “Hasta el año pasado estábamos bien… ahora el tiene otra mujer, ¿será por eso mis preocupaciones? mis hijas dicen que no me vaya con él, mis comadres me aconsejan que no me vayan, el dice que no le va a dejar. Me regalo una “marca” (para marcar el ganado) pero ahí está no la he usado.” (Entrevista 15) 64 Los modelos de solución de conflictos según la teoría sistémica la comunicación y la negociación serian la base de la solución de los conflictos, sin embargo este modelo de comunicación se ve frecuentemente en las familias de origen urbano, como el caso de 2 familias que vivieron en Quito, en las familias rurales puede operar el simbolismo. “Mi hijo de 15 años a una compañera del colegio le había dejado embarazada, yo afronte porque mi esposo estaba por Santo Domingo, ambas partes fuimos racionales y acordamos que la criatura no sufra, porque nuestro hijo decía que no se iba a casar porque no le quería, la chica era fuerte de carácter y decía que le diga en la cara que no le quería, cuando la niña nació, me pregunto si la reconocía o no, y yo le dije la decisión es tuya.” (Entrevista 10) En otro extremo se encuentran familias donde la vía de solución del conflicto es la violencia verbal y física. “Mi comadre de comunión fue a reclamarme en la casa y me cacheteó, por la ánima de mi mama que le tengo cerca, no le pegué por que le iba a dar con la escoba, él (el hijo) le fue a entregar (a ella, la ex -pareja) a los papás de ella diciendo que si es capaz de matar al hijo (refiriéndose al aborto provocado), sería capaz de darle veneno (a su hijo) todo por la familia, y ella no haría nada.”(Entrevista 11) 65 Familia 11. Germàn IAM Isabel Ca de Pulmòn Victor 73 Cecibel Rebeca Carmen Susana 35 Antonio 58 Lorena 32 Cristina 22 Joaquin Adriana 55 Libertad ? Cristian 23 Sofìa 21 Anita ? Karina 7m Fuente: Familiograma Geno-Pro Realizado por: Alicia Guevara y Amanda Tene (Interpretación: Ver Anexos) Hay una tendencia en las familias en nido vacío a involucrarse en los problemas de los hijos adultos a pesar de la dificultada geográfica que esto pueda representar, no hay diferencia en cuanto al origen de las familias. 66 Familia 8 Juan 82 Luis 74 María 76 Gladys 72 Bertha 63 Cumanda 70 Jorge 60 Marco 61 Antonio 59 Raquel 57 Anita 55 Alicia 53 Mauricio 51 Rosa 65 Alexandra Elizabeth 39 37 Diana 32 Mercy 28 Fuente: Familiograma Geno-Pro Realizado por: Alicia Guevara y Amanda Tene (Interpretación: Ver Anexos) La hipertensión es una más de las crisis no normativas, asumida como parte de los sufrimientos a los que hay que acostumbrarse sobre todo en el ambiente rural. AMBIENTE EMOCIONAL Las familias estudiadas comparten una característica en especial, uno de los integrantes de la pareja no cuenta sus conflictos al otro cónyuge que por lo general es el paciente que padece la enfermedad. La familia extendida sirve de soporte emocional y para compartir el conflicto así como los amigos y los médicos en algunos casos, a pesar de esta observación los otros integrantes de la familia si expresan sus emociones de manera verbal y hacen partícipe a los pacientes, se observa un patrón en el que la 67 familias en donde el paciente no comunica sus conflictos pero si recibe de estos el apoyo y el interés tienen adherencia al tratamiento. “Aprendí a solucionar los problemas solo porque me toco ser independiente desde niño, a mi me toco cuidar de mis hermanos, todo me tocaba hacer a mi pero nunca fui celoso con mis hermanas ni nada, incluso cuando me case, a mi mama le avise con una semana de anticipación…” (Entrevista 4) “Ella tiene que contarme todo lo que le pasa, yo no le cuento a nadie yo soy solo.” (Entrevista 6) “Yo no le cuento a nadie los problemas para que preocupar, yo me aguanto solo.” (Entrevista 7) Las parejas de los pacientes sienten la necesidad de expresar sus emociones, sus conflictos a sus parejas, en algunos casos los entrevistados sienten que es su obligación, así esta comunicación no sea retroalimentada. “Yo si le cuento a él las cosas que me hacen sufrir, aunque él no me tiene paciencia porque dice que me preocupo mucho por los hijos.” (Entrevista 15) Los hijos escolares o adolescentes no participan de la entrevista ni tampoco en las decisiones de las familias. 68 PERSPECTIVA DE LA ENFERMEDAD Según el discurso biomédico la hipertensión arterial es esencial, sin embargo la construcción de la enfermedad según el enfermo vendría a explicarse de diferentes formas, en el caso de las familias de estudio encontramos diversas percepciones del origen de la enfermedad. Para la mayoría de las familias la percepción del origen de la enfermedad se encuentra, en los sufrimientos pasados y forman parte del presente tal como se demuestra en la descripción de la solución de conflictos. “Es por la preocupación por haberle tenido a mi madre lejos y luego cuando le traje la presión se controló. Yo no tomo ningún remedio natural esas pendejadas no sirven, si tome pepinillo y perejil para la presión pero esa huevada no sirve así que ahora no tomo nada, solo los remedios, tengo en la mesa ahí no me olvido.” (Entrevista 15) En otras familias es evidente la participación de varios discursos del origen de la enfermedad, se mezclan la idea no occidental que enlaza la hipertensión con el sufrimiento y el origen distorsionado del aspecto biomédico, sin embargo estos patrones son comunes en los pacientes que no tienen adherencia terapéutica. “Fue por una crisis de estrés laboral, y que para prevenir debía tomar seguido la medicación. Hace 2 años hemos iniciado una alimentación más sana, siempre he tenido buena predisposición. Puede producirme complicaciones a las arterias, o al corazón, tuve un aneurisma en el 93 en el ojo. He leído de este problema y me enterado en este 69 hospital, el colesterol es uno de los causantes, y tomaba agua de frutipan cada 6 meses pero porque un doctor me recomendó cuando me diagnosticaron en Ibarra, a raíz de la crisis me toco vivir acá.”(Entrevista 4) Por otro lado 2 de las familias que tienen origen urbano hacen participe el discurso biomédico de manera imprecisa. “Le llaman asesina silenciosa , tiene graves consecuencias en órganos cerebro corazón riñones y aparato cardiovascular, cuando la alimentación no está controlada y la sal es uno de los condimentos que producen hipertensión arterial, la presión normal es de 120/80 y en mi es de 140/90 y la diastólica es la que más toca cuidar, hay que tener el reposo tranquilidad y no dejar de tomar la dosificación de la medicación, últimamente en el comercio salió un artículo donde parece ser que un gen es uno de los organismos que pueden dar, pienso que es genético. Mis padres no murieron por la presión arterial, mi padre tuvo ateroesclerosis, que es el endurecimiento de las arterias o venas, murió mucho después de mi madrecita, mi presión fue descubierta hace 25 años.” (Entrevista 10) CARACTERISTICAS DE LAS VIVIENDAS DE LOS ENTREVISTADOS Gran parte de las viviendas guarda relación con el ambiente rural del subtrópico, no importa la procedencia, son de cemento y techo de zinc. Algunas tienen construcción mixta e incluyen madera en la estructura, están rodeadas de vegetación o disponen de plantas ornamentales típicas de la zona y platanales, además aves de corral en algunos casos. 70 DISCUSION Solución de conflictos: El conjunto de respuestas a los que las familias de este estudio hacen referencia, podrían demostrar que hay tendencia a no solucionar los conflictos de la manera esperada es decir mediante la negociación o la expresión de los conflictos, a excepción de las familias que tiene origen urbano, sin embargo esto no se enlaza con la adherencia terapéutica, y esto debido a múltiples factores que pueden encontrar explicación en la cultura de las familias del subtrópico, que son originarias de múltiples sectores del país y que dan características propias e individuales de cada familia en las que se juegan factores como la dualidad cultural, en la que se mantiene algunos valores de la cultura de origen frente a la que se va imponiendo y por lo tanto dificulta no solo la forma de ver los conflictos, sino también la forma como los entrevistadores llegan a ellas, en pocas familias la comunicación o la forma de solucionar el conflicto puede operar de manera simbólica como en el caso de regalar objetos o propiedades. Desde la perspectiva de la terapia sistémica la solución de conflictos se basa en la habilidad de comunicarse negociar las diferencias y adaptarse al estrés. Esta habilidad se pone a prueba en las situaciones de crisis ante las cuales la familia pueda actuar con rigidez, (repitiendo los patrones de conducta habituales, sin adaptarse a las nuevas circunstancias), o con flexibilidad, en una familia 71 razonablemente funcional se pasa por alto desacuerdos menores para evitar fricciones innecesarias. (50) Cada familia es un caso único en cuanto a su definición compartida de lo peligroso o lo seguro. Aun así hay algunos síndromes compartidos algunas pautas de valores familiares cuyo propósito es brindar protección a la familia. Si bien pertrechan las relaciones familiares de manera efectiva, la vuelven bastante discrepante con el resto del mundo como para hacerla propensa a la crisis. Ciertos síndromes familiares comunes valoran pautas de conducta que el resto del mundo podría juzgar como patológicas o en el mejor de los casos, nada beneficiosas, cada familia posee quizás pautas muy apreciadas pero impracticables, algunas renuncian a ellas cuando es necesario, otras se aferran con más tenacidad a las pautas que parecen dar peores resultados. De ahí que surja la misma conducta destructiva en cada punto crítico de la vida. La existencia de esta conducta se convierte en el centro de la existencia familiar. (51) No existe estudios al respecto de solución de conflictos en las familias rurales y como negocian de manera simbólica sus conflictos. Los nuevos conflictos, las nuevas formas de vida y los nuevos roles asumidos por las mujeres también son fuentes de conflictos a los que la familia rural tiene que enfrentarse por la transición hacia la modernidad. Siendo las familias las depositarias de los saberes tradicionales para la gestión de los problemas familiares, ¿cómo surge el “no saber que hacer”? Lo primero es que hay 72 problemas de nuevo tipo frente a los cuales las familias no disponen de los recursos correspondientes, ni cognitivos ni materiales, ni de sociabilidad. (49) AMBIENTE EMOCIONAL En cuanto a la expresión de los sentimientos una familia funcional permite que los familiares expresen no solo sus sentimientos negativos sino también los positivos. (50) Desde el paradigma biomédico un estudio de casos y controles realizado en México demostró que la terapia farmacológica tenía mejor adherencia en los pacientes que tenían apoyo de sus familias. (52) Desde el momento que el médico diagnostica en uno de los cónyuges una enfermedad crónica, el funcionamiento y la dinámica de la pareja inevitablemente cambian. En algunos casos la crisis resuelve problemas previos en otros las dificultades preexistentes conyugales se agravan. Desde la teoría general de sistemas aplicada a la comunicación, “Yo soy solo” puede constituirse en una metáfora y significar, “quiero que me cuiden” de ahí que las familias que les comunican sus vivencias y conflictos a los pacientes con hipertensión, son los pacientes que mejor se adhieren al tratamiento farmacológico. Las emociones positivas suelen continuar expresándose, o incluso exagerarse pero las negativas se censuran o reprimen. A veces el enfermo entorpece la comunicación, omitiendo detalles importantes acerca del cambio o empeoramiento de sus síntomas o minimizando su incapacidad para proteger al sano de la carga de cuidar al débil, como 73 se evidencia en este estudio, si sucede lo contrario, cada cónyuge entonces confía en otras personas más que en el esposo o la esposa, porque temen que una discusión franca, clara y directa acerca de tópicos tabú (como la muerte la falta de dinero, la hospitalización, o el futuro ) empeoraría la situación. (26) Uno de los axiomas de la comunicación a partir de los trabajos de Bateson, señala que es imposible no comunicarse. Watzlawick señala que no hay nada que sea lo contrario de conducta. La no-conducta no existe; es imposible no comportarse. En una situación de interacción, toda conducta tiene valor de mensaje, es decir, es comunicación; por eso, por más que uno lo intente, no puede dejar de comunicar. Actividad o inactividad, palabras o silencio, tienen siempre valor de mensaje: influyen sobre los demás, quienes a su vez, no pueden dejar de responder a tales comunicaciones y, por tanto, también comunican. (53) Una de las dificultades para sostener como se comunican los distintos miembros de las familias de los sectores rurales es que hay pocos estudios en este ámbito, Castelnuovo en 1982 describe una aproximación a la estructura psíquica diferente de la clásica urbana-europea con la que se acostumbra a trabajar en psiquiatría y piscología en nuestro medio, la cosmovisión andina posee una personalidad ambigua una normalidad y una patología propia. (54) Desde la perspectiva de la Terapia Sistémica, es una opción de tratamiento que puede propiciar un mejor control metabólico al actuar sobre las relaciones familiares y facilitar 74 un balance más adecuado entre los cuidados del grupo familiar y el autocuidado del paciente. (26) PERSPECTIVA DE LA ENFERMEDAD Desde el paradigma positivista de las ciencias biológicas el 95% de los pacientes que padecen HTA no tienen una etiología. Desde otras posturas se pude decir que existen datos suficientes para afirmar que los factores psicológicos juegan un papel decisivo en su desarrollo, ya sea a través de comportamientos inadecuados, o bien a través de los efectos relacionados con el estrés, sobre el sistema cardiovascular. Así, variables individuales de predisposición y estilos de afrontamiento inadecuados ante situaciones particulares, pueden actuar sinérgicamente desencadenando y/o manteniendo alteración. Se ha hipotetizado que la exposición recurrente o crónica a estresores juega un papel sustancial en la etiología de la hipertensión esencial. Pero la relación entre hipertensión y el autoinforme de estresores no se ha establecido consistentemente. Algunos estudios muestran que los hipertensos informan de mayor cantidad de eventos negativos, más síntomas físicos y problemas psicológicos que los normotensivos. La asociación de un estilo de afrontamiento represivo con hipertensión e incrementada reactividad cardiovascular, sugiere que se da una percepción reducida de estas emociones y que predominan procesos inconcientes más que el manejo de la impresión ante los otros. (55) 75 Desde la teoría psicoanalítica, la palabra es el eje fundamental de nuestra vida de relación, de nuestra interacción con la sociedad y la cultura. Y la palabra en la entrevista médica aparece rodeada de dudas, miedos, ansiedades, temores, etc. En relación a la pregunta a los pacientes que padecen hipertensión arterial, ¿A que lo remite la palabra hiper-tensión? Dentro de las palabras médicas, hipertensión es indudablemente una de las más claras y contundentes respecto de la relación soma-psiquis. En el Consenso de Hipertensión Arterial de la Sociedad Argentina de Cardiología se menciona sólo una vez la palabra estrés, difusamente se habla de aspectos psicosociales y no figura la palabra resiliencia. En medicina, resiliencia es un concepto que nace de la psiquiatría infantil para describir el comportamiento de niños que han tenido desarrollos adaptativos exitosos, pese a condiciones de contexto muy adversas que predecían lo contrario. Posteriormente se extiende a sujetos de cualquier edad en distintas condiciones contextuales. La vulnerabilidad somática es para la medicina y el psicoanálisis la probabilidad de respuestas disfuncionales (hipertensión arterial) y comportamentales frente a factores de estrés o condiciones de adversidad. (56) Se ha estudiado también que las sesiones de terapia familiar sistémica disminuyen las cifras tensionales, las intervenciones psicosociales en pacientes hipertensos han demostrado efectividad en la disminución de la hipertensión. (33,57) 76 Desde la Antropología, se toma en cuenta un modelo de estrés y enfermedad, que enfatiza la participación de factores psicológicos y sociales, en la que los individuos perciben como estresores, este concepto se llama modelo de consonancia cultural, el cual sugiere que cuanto mayor es la consonancia cultural, menor es su presión arterial, esta relación se ve mediada por el estrés cotidiano y el estilo de vida explicado por el síndrome general de adaptación. (58) Específicamente, el grado en que el comportamiento de una persona se acerca al estilo de vida predominante parece tener consecuencias en su salud física y mental. Las personas cuyo modo de vida está lejos de las expectativas culturales vigentes de cómo se debe vivir, se ven estresadas al no poder alcanzar esa forma de vida, culturalmente sancionada. A largo plazo, este estrés afecta su salud física y mental. (59) USO DE MEDICINA ALTERNATIVA La mitad de las familias entrevistadas usa o ha usado medicina alternativa, entre hierbas: ajo, apio, pepinillo, frutipan, noni y preparados naturistas, esta opción evidencia como se menciona en los caminos de la cura que, la permanencia de las raíces culturales ancestrales las cuales van desde la administración materno-familiar, pasa por los curanderos de la comuna o parroquia, sopladores, sobadores de cuy o hasta llegar al brujo de la región, responde generalmente a la gravedad de la dolencia; cuanto más internalizada parece la causa de la enfermedad se requiere un mayor nivel de especialización, siendo el brujo, agente cumbre de la terapia tradicional. (60) 77 Conclusiones De los 16 pacientes, 7 (43%) pacientes tienen adherencia farmacológica al tratamiento antihipertensivo, de los cuales 4 son varones y 3 mujeres, 9 (81%) tienen adherencia no farmacológica relacionada con los hábitos, y el 8 (50%) tienen adherencia no farmacológica relacionada con la disminución del peso. En la mitad de los pacientes hay uso frecuente de medicina tradicional. El estudio de las 16 familias, nos ha permitido evidenciar que, en cuanto a la estructura familiar hay una transición cuyo responsable ha sido la modernización por una parte ya que la mayoría de familias son nucleares en contraste con lo que anteriormente se había encontrado en la zona, este efecto también puede explicarse por las características de los pacientes seleccionados, ya que algunos viven en las zonas de mayor aglomeración poblacional. El efecto de la modernidad también se ha visto en la caracterización de los roles, las familias modernas cada vez son más sobresalientes ya que la mujer se involucra en el aporte económico del hogar. Las familias en nido vacío se ven limitadas en el cuidado de los nietos ya que tienen dificultades geográficas debido a la migración de los hijos hacia ciudades de mayor densidad poblacional, se dedican a actividades domesticas propias de la ruralidad. En cuanto a los factores dinámicos de la familia, hay una diversidad de factores que influyen en la solución de conflictos, la mayoría de crisis están relacionadas con muerte 78 como crisis no normativas y salida de los hijos como crisis normativa, estos factores no condicionan la adherencia al tratamiento. No hay uniformidad en la forma de solucionar conflictos, los conflictos permanecen latentes en algunas familias, las familias urbanas negocian sus conflictos, las familias rurales intentan una solución de forma simbólica, en ocasiones hay violencia física. Hay tendencia en las parejas en nido vacío a involucrarse en los conflictos de los hijos adultos. En el ambiente familiar prima la no comunicación de los conflictos por parte del paciente que tiene hipertensión, pero si la comunicación de la familia hacia el paciente haciéndole partícipe de todas las actividades cotidianas y conflictos, esto se hace visible en las familias con pacientes que padecen hipertensión y tienen adherencia al tratamiento, estableciéndose que el “yo soy solo” como una metáfora, ante la cual las familias que pueden interpretarla “debemos hacerle partícipe” son las que mejor se adhieren, también es frecuente que los niños y los adolescentes no participen en las desiciones del hogar. La Perspectiva de la enfermedad se ve influenciada por la dualidad cultural, en su mayoría el origen de la enfermedad esta enlazada al sufrimiento, esto se ha demostrado de varias formas en los estudios psicosociales sobre control de la enfermedad, la perspectiva de la enfermedad y con esta modula la relación familiar. Las familias con mejor consonancia cultural tienen mejor adherencia. Desde la teoría de la fenomenología, el origen de la enfermedad está en el sufrimiento, la enfermedad se refleja sobre la imagen corporal. 79 La hipertensión arterial puede ayudar a ocultar o posponer los otros conflictos familiares, ayudando de alguna manera a cohesionar a la familia en torno a la enfermedad. 80 Recomendaciones Es necesario realizar estudios de prevalencia de HTA y las complicaciones más importantes de la enfermedad, así como también el grado adherencia terapéutica. Para mejorar la adherencia terapéutica se puede trabajar en las estrategias para mejorar la comunicación de las familias y hacer partícipe al paciente que padece hipertensión en todos los ámbitos. Se propone investigar las formas de comunicación en las familias rurales ya que no existen estudios al respecto. Establecer un plan de seguimiento para las familias de los pacientes sin adherencia terapéutica. Incluir a mas familias de la región para caracterizar de mejor manera la influencia de su cultura de origen en el control de la hipertensión. Establecer la frecuencia de uso de medicinas alternativas en el tratamiento de las enfermedades crónicas, estudiar las interacciones medicamentosas y de esta manera mejorar la negociación de los tratamientos. Se propone incluir a las Ciencias Humanas para comprender a las familias y sus contextos en la formación de médicos de familia. 81 BIBLIOGRAFIA 1. Health Organization-International Society of Hypertension. (Ed). (2009.) 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Ed América. 87 ANEXOS 88 Hospital Pedro Vicente Maldonado-Universidad Maldonado Universidad Católica del Ecuador Con el objetivo de brindar un mejor servicio en el Hospital Pedro Vicente Maldonado le pedimos que conteste las respuestas a las siguientes preguntas, encerrando en un círculo: CUESTIONARIO DE ADHERENCIA ADHERE EN HIPERTENSION ARTERIAL 1.- ¿Se Se olvida alguna vez de tomar el medicamento medicamento? SI NO 2.- ¿Toma Toma la medicación a la hora indicada? indicada SI NO 3.-¿Cuando Cuando se siente mejor, deja aalguna lguna vez de tomar la medicación? medicación SI NO 4.- ¿Si Si alguna vez se siente mal, deja de tomar la medicación? medicación SI NO 5.- ¿Que Que tan frecuente es el consumo de tabaco y alcohol? alcohol Casi siempre Alguna vez Rara vez 6.- Cuando tiene alguna duda de su enfermedad ¿busca busca información? información SI NO 89 ENTREVISTA 1.- ¿Que sabe acerca del problema (hipertensión) o consecuencias de este problema? 2.- ¿Cuando se necesita tomar una decisión importante en la casa ¿Cómo por ejemplos negocios, tierras, herencias, enfermedad, quien toma la decisión? 3.- ¿Cuando tiene problemas o preocupaciones le cuenta a alguien y como usted siente con la familia? 4.- ¿Cuando usted pone reglas en su hogar con qué frecuencia se respetan. ? 5.- ¿Cómo se distribuyen las tareas en la casa? 6.- ¿Cuando se ha presentado un problema en su familia como han logrado solucionar? SIMBOLOS DE FAMILIOGRAMA GENO-PRO 90 Símbolos del Genograma ? Masculino Femenino Género Mascota desconocido Hijo adoptivo Hijo de crianza Embarazo Aborto Aborto Defunción gemelos Gemelos identicos Leyendas de relaciones emocionales Indiferente / Apático Armonía Hostil Violencia Abuso Manipulación Distante Amistad cercana Distante/hostil Distante / violecia Abuso Físico Controlador Rompimiento / alejamiento Amistad muy cercna Cercano / hostil Cercano / violencia Abuso Emocional Celos Discordia/Conflicto Amor Fusión/hostil Fusión / violencia Abuso Sexual Fan/Admirador Odio Enamorado Desconfiado Fusión Abandono (abuso) En las nubes/totalmente enamorado(a)/embobado(a) Leyendas de relaciones familiares Matrimonio Compromiso Convivencia legal Convivencia Amistad o relación corta Separacion de hecho Compromiso y convivencia Convivencia legal y separación de hecho Convivencia y separación Amistad y separacion Separación legal Compromiso y separación Convivencia legal y separación legal Convivencia no sentimental Relación temporal Nulidad Comprometidos (largo plazo) Convivencia no sentimental y separación Aventura Divorcio 91