Download 9-Teva:Maquetación 1.qxd

Planteamiento de un grupo psicoeducativo para
pacientes diagnosticados de trastorno bipolar
Design on a Psychoeducational Group
for Bipolar Patients
MARÍA ISABEL TEVA GARCÍA
RESUMEN: Introducción: El trastorno bipolar es un importante problema de
salud pública, que provoca graves síntomas y tiende a la cronicidad. La farmacoterapia es, sin duda, el tratamiento de primera elección para esta patología. Sin embargo, la psicoterapia ha sido recomendada por la APA en el
tratamiento integral del trastorno bipolar y, en especial, la psicoeducación
porque es la técnica que se ha demostrado más eficaz en estos pacientes.
Métodos: Revisamos las publicaciones encontradas en Medline, en los últimos
años, sobre la psicoeducación en pacientes con trastorno bipolar.
Resultados: Existe una abundante bibliografía que confirma que el trastorno
bipolar conlleva importantes déficits. Un grupo psicoeducativo con estos pacientes intenta aportar un sistema teórico y práctico para comprender y afrontar las consecuencias de este trastorno. Los estudios revisados también
apoyan la hipótesis de que los enfermos incluidos en estos programas aceptan mejor su tratamiento.
Conclusiones: La psicoeducación en grupo junto al tratamiento farmacológico mejora el pronóstico del trastorno bipolar. Las intervenciones psicoterapéuticas son de interés en estos pacientes para tratar aspectos que a menudo
no mejoran con los fármacos. Los resultados obtenidos muestran la importancia de los programas psicoeducativos en el conocimiento de la enfermedad de los pacientes.
SUMMARY: Introduction. The bipolar disorder is an important health problem,
which causes severe symptoms, and it tends to become chronic. Pharmacotherapy is without a doubt the treatment of choice for Bipolar Disorder. However, an integration of psychotherapy techniques with pharmacotherapy has
been recommended by the American Psychiatric Association and in particular, psychoeducation, since it has proved to be the most effective technique for
these patients.
Methods. Review of the literature through Medline database in the last years,
about the psychoeducational method in the treatment of bipolar disorder.
Results. Many articles emphasize the important deficits that appear in patients
with bipolar disorder. A psychoeducation group for bipolar patients tries to
give them a theoretical and practical system to help them understand and
Teva, Mª I. (2010). Planteamiento de un grupo psicoeducativo para pacientes diagnosticados de trastorno bipolar. Teoría y práctica grupoanalítica. 1(0):142-58.
143
MARÍA ISABEL TEVA GARCÍA
cope with the consequences of this disorder. The studies reviewed also support the hypothesis that patients included in these therapeutic programs accept the treatment better.
Conclusions. Group psychoeducation together with standard pharmacological treatment improves the prognosis of bipolar disorder. The psycho-therapeutical interventions can be of interest to treat those aspects that
pharmacotherapy fails to address. The results show the importance of psychoeducation programs on the knowledge of the patients’ illness.
PALABRAS CLAVE: trastorno bipolar, psicoterapia, programas psicoeducativos,
conocimiento de la enfermedad.
KEY WORDS: Bipolar disorder, psychotherapy, psychoeducational programs,
knowledge of the illness.
Introducción
“Las personas con enfermedad mental tienen derecho a actuaciones y
programas sanitarios específicos y preferentes en el Sistema Sanitario Público de Extremadura”
Artículo 11.2 de la Ley 10/2001, de Salud de Extremadura.
De acuerdo con el II Plan Integral de Salud Mental de la Comunidad
Autónoma de Extremadura (2007-2012), el abordaje y tratamiento de las
personas con trastorno mental grave es una de las prioridades recogidas, ya
que constituyen uno de los grupos de población más susceptibles de cronicidad, discapacidad, dependencia y marginación.
El trastorno bipolar, denominado clásicamente psicosis maníaco-depresiva, es una enfermedad mental grave, crónica y recurrente. Esta enfermedad se define por síntomas afectivos (las fases de exaltación, alegría
desenfrenada o irritabilidad y grosería, alternan con otros episodios en que
la persona está con depresiones intensas, con bajo estado de ánimo, incapacidad para disfrutar, falta de energía, ideas negativas y, en casos graves,
ideas de suicidio) aunque también pueden observarse síntomas psicóticos y
alteraciones cognitivas en el contexto de un trastorno bipolar.
A pesar de la eficacia creciente de los recursos terapéuticos farmacológicos disponibles, los trastornos afectivos bipolares continúan siendo una
fuente importante de morbilidad y mortalidad, con grave perjuicio de la calidad de vida de quienes los padecen. Son la sexta causa de incapacidad laboral en el mundo (López y Murray, 1998), y por su gravedad y cronicidad
comportan un gran gasto económico y social, tanto directo (ingresos hospitalarios, utilización de recursos médicos) como indirecto (constantes bajas
144
PLANTEAMIENTO DE UN GRUPO PSICOEDUCATIVO PARA PACIENTES...
laborales, pérdida de productividad) (Wyatt y Henter, 1995; Johnson y
Mc Farland, 1996; Goetzel y cols., 2003).
La incidencia del trastorno bipolar en los varones es de 9-15,2 nuevos
casos por 100 000 habitantes/año y en las mujeres de 7,4-32. En cuanto a la
incidencia por género, se puede afirmar que en el caso de los varones es más
habitual que el primer episodio sea de tipo maníaco. El trastorno bipolar II
es más común en mujeres, mientras que no hay diferencia de género en la
incidencia del trastorno bipolar I.
La prevalencia de los trastornos bipolares podría alcanzar el 5,5 de la población general si se incluyen formas menores y atípicas (Angst, 1998). La
prevalencia del trastorno bipolar I es de un 0,8% (0,4 a 1,6%) y la del trastorno
bipolar II es de 0,5%-1,9% de la población adulta (Goodwing, 1990). La prevalencia es similar en hombres y mujeres (Goodwing, 1990; Serreti, 2002).
La edad de comienzo más frecuente se sitúa en torno a los 20 años
(González Pinto, 2005) considerando que el estrato de edad más frecuente
es el de los 14 a 19 años, seguido del de los 20 a 24 años. Por tanto, el primer episodio ocurre a una edad relativamente temprana.
La comorbilidad más frecuentemente descrita es la relacionada con el
abuso de sustancias que, según algunos autores, alcanza el 60% (Regier,
1990; Strakowski, 2000).
Las consecuencias de la enfermedad y de las recaídas subsiguientes para el
individuo y sus familiares, unidos al alto riesgo de mortalidad por suicidio (Vieta
y cols., 1992, 1997; Tsai y cols., 2002), hacen necesario un esfuerzo terapéutico
múltiple que vaya más allá de la farmacoterapia y, a su vez, la facilite.
Entre los factores relacionados con la adaptación psicosociolaboral, la
depresión subclínica es, probablemente, uno de los que se asocian más claramente a un peor pronóstico.
Goldberg y Ernst han evidenciado un retraso de entre 8 a 10 años entre
el inicio de los síntomas afectivos y la prescripción del primer estabilizador del ánimo. Este retraso puede tener implicaciones negativas en el
curso de la enfermedad ocasionando un mayor número de ingresos, un aumento de riesgo de suicidio y una tendencia al desarrollo de la comorbilidad, como el abuso de alcohol.
Se ha observado que las mujeres diagnosticadas de trastorno bipolar
presentaban una mayor disrupción en su vida sociofamiliar, mientras que
los varones habían tenido más problemas delictivos. También hay más sín145
MARÍA ISABEL TEVA GARCÍA
tomas disruptivos en pacientes bipolares adultos jóvenes que en mayores
de 35 años (Calabrese y Hirschfeld, 2003).
Algunos autores afirman que en esta enfermedad se encuentran alteradas las mismas funciones cognitivas que en la esquizofrenia, aunque con
menor gravedad y con una presentación más tardía que en ésta (González
Pinto, 2005). Esta disfunción cognitiva persistente no sólo conlleva un deterioro del funcionamiento sociolaboral sino que tiene también otras posibles consecuencias, como son la cronicidad, el riesgo de suicidio y la falta
de adherencia al tratamiento (Martínez-Arán, 2004; Ferrier, 1999).
La psicoeducación forma parte, por derecho y por resultados, de la
buena práctica terapéutica en los pacientes bipolares (Goodwin y cols.,
2003; Colom y Vieta, en prensa), ya que es un tratamiento que ha demostrado su eficacia profiláctica en la prevención de recaídas y hospitalizaciones en pacientes bipolares eutímicos (Colom y cols., 2003a, 2003b).
Las guías clínicas de los grupos de estudio más destacados ya recogen la
necesidad de promover la psicoeducación como parte de la práctica terapéutica en los pacientes bipolares; a pesar de ello, la formación de la mayoría de
los psiquiatras en este campo no es todo lo sólida que debería ser, por varias
razones, entre ellas la escasa tradición de este enfoque, la presión asistencial,
el escaso tiempo de visita disponible y las diversas resistencias de algunos
profesionales de la psiquiatría que manejan modelos obsoletos de la comprensión del paciente psiquiátrico. Curiosamente, una de las ventajas más notables de la psicoeducación es que no requiere de una formación específica
tan compleja como otros abordajes psicoterapéuticos, lo que a menudo impide
su incorporación a la práctica habitual. En el caso de la psicoeducación, únicamente es necesario el dominio de unos fundamentos básicos sobre la enfermedad bipolar (fundamentos que cualquier psiquiatra suele manejar), estar
familiarizado con el programa psicoeducativo y tener cierta experiencia en el
manejo de grupos.
Entre las distintas opciones terapéuticas para estos pacientes, la opción
grupal se perfila como una de las alternativas más interesantes, ya que permite optimizar recursos humanos y económicos y movilizar el mayor número de aspectos potencialmente tratables en la enfermedad mental grave
(García Badaracco, 1980).
Hasta hace unos escasos cinco años, existía un lamentable vacío de investigación sobre la utilidad de las intervenciones psicológicas en el tratamiento de las distintas fases del trastorno bipolar, situación que aún parecía
más dramática en contraste, por una parte, con los avances en psicoterapia
146
PLANTEAMIENTO DE UN GRUPO PSICOEDUCATIVO PARA PACIENTES...
y rehabilitación cognitiva que tenían lugar en otras enfermedades psiquiátricas graves (depresión unipolar o esquizofrenia, por ejemplo), y por otra,
con la calidad de la investigación clínica y farmacológica en los propios
trastornos bipolares. Sin embargo, a partir de 1999, este panorama cambia
radicalmente con la publicación, en poco más de tres años, de varios ensayos clínicos aleatorizados en revistas de primer nivel internacional (Perry y
cols., 1999; Lam y cols., 2003; Colom y cols., 2003a, 2003b). En la actualidad, los médicos disponemos de varias intervenciones psicológicas perfectamente validadas que han demostrado su eficacia en la mejora del curso
de la enfermedad de los pacientes bipolares.
La psicoterapia tiene cabida en el trastorno bipolar especialmente en la
fase de eutimia, como tratamiento coadyuvante de mantenimiento, mientras que su eficacia en el abordaje de las fases agudas es todavía discutible
entre otras muchas razones obvias, porque ya contamos con fármacos antimaníacos eficaces, incisivos y bien tolerados.
Entre todas las intervenciones de mantenimiento, la psicoeducación en
grupo posee varias ventajas prácticas añadidas, ya que a su gran eficacia
(Colom y cols., 2003a, 2003b) se le suma su perfecta integración en el modelo médico de la enfermedad bipolar (Colom y cols., 1998), su bajo coste
–se trata de un tratamiento limitado en el tiempo y que se imparte en grupo–
y su alta aplicabilidad y generabilidad, ya que para este tratamiento no hace
falta definir a priori un subtipo de paciente según rasgos caracteriales, preferencias o cociente intelectual. Por otra parte, la psicoeducación integra en
un mismo tratamiento los aspectos más relevantes del resto de tratamientos
psicológicos testados para el trastorno bipolar: la detección precoz de síntomas (Perry y cols., 1999), la regularización de hábitos (Frank, 1999), la
mejora del cumplimiento terapéutico (Scott y Tacchi, 2002) y el manejo de
síntomas y resolución de problemas (Lam y cols., 2003).
Psicoeducar no es únicamente explicarle al paciente durante la visita
psiquiátrica en qué consiste su enfermedad y cuál es su tratamiento, actitud
que por supuesto debe formar parte de la buena práctica de cualquier médico. La psicoeducación va más allá de la mera transmisión de información
al paciente e incide en cambios cognitivos y conductuales derivados del conocimiento de la enfermedad, al igual que ocurre también con otras enfermedades no psiquiátricas que se benefician de tratamientos similares, como
las enfermedades cardiovasculares (Linden, 2000), la diabetes (Olmsted y
cols., 2002) o el asma (Durna y Ozcan, 2003).
147
MARÍA ISABEL TEVA GARCÍA
El tratamiento psicoeducativo tiene, por lo tanto, un carácter claramente
preventivo y no es, en ningún caso, válido para abordar un episodio agudo.
Por esta razón, debemos empezar el tratamiento psicoeducativo cuando el
paciente está asintomático. Este punto no es en absoluto banal: por una
parte, la presencia de sintomatología depresiva altera claramente el funcionamiento cognitivo del paciente, su capacidad de comprender y asimilar la
información (Martínez-Arán y cols., en prensa) y, por tanto, de aprovechar
su participación en el programa. En el otro extremo se encuentra el paciente
maníaco, cuya distraibilidad, expansividad, jovialidad o irritabilidad pueden distorsionar seriamente el funcionamiento del grupo, independientemente de que su capacidad para comprender de modo correcto la
información queda más que en entredicho (Martínez-Arán y cols., en
prensa).
Por otra parte, la motivación de los pacientes durante una fase aguda de
la enfermedad puede no ser la idónea para sacar rendimiento de su participación. En el caso del paciente deprimido, el exceso de información puede llegar a sobrepasar su capacidad de afrontamiento y facilitar la rumiación y la
ansiedad. Los pacientes mixtos pueden tener expectativas inadecuadas respecto a la psicoeducación –en el sentido de esperar una curación «milagrosa»,
ajena a los fármacos que nuestra intervención no puede, obviamente, proporcionarles– y monopolizar el grupo con sus quejas. Del mismo modo, el paciente hipomaníaco resultará un elemento distorsionador en cualquier trabajo
en grupo.
Al revisar la bibliografía encontramos varios estudios pioneros en la
psicoeducación del paciente bipolar aunque, por desgracia, las medidas de
eficacia utilizadas en estas publicaciones seminales no suelen ser las más válidas. Distintos estudios (Van Gent y cols., 1988) utilizan como medida de
eficacia la opinión del paciente respecto al propio tratamiento. Evidentemente, no consideramos la opinión del paciente una buena medida de eficacia, aunque sin duda es un dato interesante respecto a la factibilidad de un
programa determinado. Otros estudios (Peet y Harvey, 1991) miden los
cambios logrados en el conocimiento del paciente acerca de su enfermedad
pero no miden su repercusión sobre el curso posterior, con lo que no podemos saber el valor terapéutico real de la intervención. La medida de eficacia terapéutica debe ser, como en el caso de los fármacos, algún parámetro
clínico demostrable, que dé una idea exacta sobre la repercusión de determinada información en el curso de determinada enfermedad.
En el tratamiento de mantenimiento de los trastornos bipolares, la mejor
medida es, sin duda alguna, el número de recaídas y de hospitalizaciones,
148
PLANTEAMIENTO DE UN GRUPO PSICOEDUCATIVO PARA PACIENTES...
más que otras medidas indirectas en forma de escalas o manifestaciones
subjetivas del paciente.
Búsqueda Bibliográfica
Para la investigación bibliográfica he utilizado como buscador bibliográfico Medline, Pub Med. Las palabras clave empleadas han sido “trastorno bipolar” y “programa psicoeducativo” (“Bipolar disorder and
psychoeducational program”).
Después de consultar diversas bases de datos, he escogido los siguientes artículos para conocer lo que otros autores han publicado sobre el tema
abordado:
Hay un primer trabajo de Colom, F.; Vieta, E.; Sánchez-Moreno, J.; Martínez Arán, A.; Reinares, M.; Goikolea, JM.; Scott, J. (2005) en el que se quiso
determinar el efecto de un grupo psicoeducativo en pacientes bipolares. Se monitorizaron sus niveles plasmáticos de litio. Se midió la litemia en condiciones
basales, a los 6, 12, 18 y 24 meses de comenzar un grupo psicoeducativo con
pacientes bipolares (49 asistieron al grupo y 44 no recibieron psicoeducación).
Cuando se obtuvieron los datos se compararon las litemias de los pacientes: los niveles de litio en el suero de los pacientes que recibieron psicoeducación eran significativamente más altos y más estables que los
niveles de litio en plasma del grupo de control.
Por tanto, podemos concluir que la psicoeducación es beneficiosa para
la adherencia del tratamiento farmacológico y para prevenir recaídas en el
curso del trastorno bipolar.
Un segundo trabajo es el artículo de Miklowitz, DJ. (2008) en el que se
pretende aclarar qué tipo de intervenciones dentro de la psicoterapia son
efectivas para cada tipo de pacientes dentro del espectro bipolar. Para ello
se revisan 18 ensayos aleatorizados con pacientes diagnosticados de un trastorno bipolar que reciben psicoterapia como tratamiento coadyuvante.
Para evaluar su efectividad se tuvieron en cuenta las siguientes variables tras los distintos tipos de psicoterapia (grupo de psicoeducación, cuidados estándar, terapia familiar, terapia interpersonal y terapia
cognitivo-conductual): tiempo de remisión, recurrencia, duración de los episodios, severidad de los síntomas y funcionamiento psicosocial.
Se llegó a la conclusión de que la psicoterapia mejora los síntomas y la
funcionalidad de los pacientes con trastorno bipolar en un período de unos
dos años. La terapia cognitivo-conductual y los grupos psicoeducativos son
149
MARÍA ISABEL TEVA GARCÍA
más efectivos cuando se inician en un período libre de síntomas. No se recomiendan en una fase aguda de la enfermedad. Los tipos de psicoterapia
que hacen hincapié en la adherencia a la medicación y la detección precoz
de síntomas son más efectivos en la manía mientras que la psicoterapia que
enfatiza las relaciones personales y lo cognitivo inciden más en la depresión.
Por su parte Peña García, I.; Martín Gómez, C.; Santamaría, C.; Sánchez Cubas, S.; San Pedro, L.; Lana Moliner, F. (1998) destacan el impacto
de las severas complicaciones psicosociales que se observan en el curso del
trastorno bipolar.
Se plantean estudiar la problemática psicosocial asociada al trastorno bipolar, para conocer y planificar las intervenciones psicosociales, así como
las diferentes modalidades de abordajes psicoterapéuticos que pueden mejorar dicha problemática.
Para ello se revisan las publicaciones encontradas en Medline, en los últimos 15 años, sobre las complicaciones y el tratamiento del trastorno bipolar.
Se confirma que el trastorno bipolar ocasiona importantes déficits psicosociales y que las intervenciones psicoterapéuticas pueden ser relevantes
para tratar la problemática psicosocial sobre la que los fármacos no han podido incidir. Se recomienda, por tanto, un tratamiento integral que incluya
psicoterapia para el trastorno bipolar.
El propósito del estudio de Pino M.A.; Álvarez, P.; Livianos, L.; Rojo, L.
(2002) es objetivar el beneficio de los programas psicoeducativos al comparar el grado de conocimiento de la enfermedad (trastorno bipolar) midiéndolo mediante una escala.
Para esto se comparan 10 pacientes que están en una Unidad de Litio y
reciben psicoeducación con otros 10 pacientes de la misma pero que no se
incluyen en el programa psicoeducativo.
Se encuentra una diferencia estadísticamente significativa de la puntuación en la escala total y en las subescalas de manía por lo que se concluye
que es importante incluir programas psicoeducativos para que los pacientes
con trastorno bipolar conozcan su enfermedad.
El trabajo de Reinares, M.; Colom, F.; Sánchez-Moreno, J.; Torrent, C.;
Martínez-Arán, A.; Comes, M.; Goikolea, JM.; Benabarre, A.; Salamero, M.;
Vieta, E. (2008) valora la eficacia de un grupo psicoeducativo enfocado a
los cuidadores de pacientes bipolares eutímicos. Se eligió aleatoriamente a
los cuidadores que vivían con 113 pacientes bipolares ambulatorios. Un
grupo de estos acudió a 12 sesiones de 90 minutos en los que se trabajó fun150
PLANTEAMIENTO DE UN GRUPO PSICOEDUCATIVO PARA PACIENTES...
damentalmente el conocimiento de la enfermedad. Otro grupo de cuidadores, el de control, no asistió a la psicoeducación. Todos los pacientes continuaron recibiendo la asistencia estándar.
Se comprobó que había una diferencia significativa respecto al riesgo de
recurrencia y respecto al tiempo que duraba cada episodio hipomaníaco y/o
maníaco de los enfermos cuyos cuidadores habían recibido la intervención descrita. Las diferencias en episodios depresivos o mixtos no fueron significativas.
Concluyen, por tanto, que un grupo de psicoeducación a cuidadores de
pacientes bipolares junto al tratamiento habitual es útil para reducir el riesgo
de recurrencia, en particular de episodios maníacos e hipomaníacos. Por su
parte, Rouget, B.W.; Aubry, J.M. (2007) se proponen evaluar la eficacia de
la psicoeducación en pacientes con trastorno bipolar. Para ello hacen una
revisión de lo publicado hasta julio de 2006 usando las principales bases de
datos electrónicas. Se valoran cuestiones como el cumplimiento terapéutico, conocimiento de la enfermedad, prevención de recaídas, sintomatología y funcionamiento social.
Este estudio tiene la limitación de que las referencias publicadas que
valora son muy antiguas y con importantes lagunas metodológicas.
Los autores concluyen que la psicoeducación debe formar parte del tratamiento integral del trastorno bipolar como una intervención psicoterapéutica de
primera línea. Distintos tipos de profesionales pueden desarrollar la psicoeducación individualmente o en grupo tanto con pacientes como con sus familiares.
Otro artículo interesante es el de Simon, G.E.; Ludman, E.J.; Bauer,
M.S.; Unützer, J. Operskalski, B. (2006) quienes realizan un ensayo clínico
aleatorizado y ciego (únicamente en el observador) para comprobar la eficacia a largo plazo y el coste de un programa con múltiples componentes
aplicado a pacientes con trastorno bipolar.
En el estudio se incluyeron a 441 pacientes y se dividieron en dos
ramas: unos recibían los cuidados habituales y otros acudieron durante 2
años a un programa llevado por 3 enfermeras que incluía un grupo de psicoeducación, la posibilidad de intervención en crisis si el paciente lo necesitaba y una llamada telefónica mensual para valorar la sintomatología
afectiva y la adherencia al tratamiento.
A través de una escala de síntomas se evaluaba a todos los pacientes
cada tres meses sin saber a qué rama pertenecían. Los centros sanitarios de
la zona dieron datos del porcentaje de uso de los dispositivos mentales utilizados por todos los pacientes y del coste que eso supuso.
151
MARÍA ISABEL TEVA GARCÍA
Teniendo en cuenta el coste aproximado de la intervención se concluye
que este programa reduce significativamente tanto la frecuencia como la
gravedad de episodios maníacos y que consigue un menor coste de la enfermedad a largo plazo.
Por último se considera que para mejorar la eficacia en la depresión posiblemente se tendrían que hacer estudios de psicoterapia de corte cognitivo-conductual.
Objetivos
— Mejorar la conciencia de enfermedad.
— Detección precoz de los síntomas prodrómicos.
— Mejorar el cumplimiento del tratamiento.
— Controlar el estrés.
— Evitar el abuso de sustancias.
— Lograr regularidad en el estilo de vida.
— Prevenir la conducta suicida.
— Incrementar el conocimiento y el afrontamiento de las consecuencias
psicosociales de episodios pasados y futuros.
— Mejorar la actividad social e interpersonal entre episodios.
— Afrontar los síntomas residuales subsindrómicos y el deterioro.
— Aumentar el bienestar y mejorar la calidad de vida.
Hipótesis de trabajo
Se pretende constatar un cambio en los objetivos propuestos en una
muestra de 20 pacientes que reciben 21 sesiones de psicoeducación en formato grupal medido por varias escalas.
Se establecerá la comparación con:
— Grupo de 20 pacientes que reciban una intervención grupal sin estructura de psicoeducación (únicamente se reúnen con la misma periodicidad que el grupo de la intervención).
— Grupo control de 20 pacientes que no reciban la intervención grupal:
cuidados estándares de los Servicios de Salud Públicos.
No existe ciego, al no ser posible éste en la práctica de la psicoterapia.
Material y métodos
En el desarrollo del trabajo se usarán distintos recursos que describo a
continuación:
152
PLANTEAMIENTO DE UN GRUPO PSICOEDUCATIVO PARA PACIENTES...
Recursos humanos
1. Psicoterapeuta de grupo, formado en psicoterapia de grupo (médico
residente de Psiquiatría, máster en Psicoterapia analítica grupal).
2. Coterapeuta de grupo, formado en psicoterapia de grupo. Los terapeutas tienen experiencia en el tratamiento de pacientes bipolares y en el
manejo de grupos de pacientes.
3. Sesenta pacientes con diagnóstico de trastorno bipolar tipo I (deberá
haberse historiado al menos un episodio maníaco o mixto y será frecuente
la presencia de episodios depresivos mayores, no siendo necesarios éstos
últimos para el diagnóstico).
Serán pacientes que no hayan recibido, ni en esos momentos estén recibiendo, ninguna psicoterapia pública y/o privada.
Como tratamiento farmacológico tendrán un solo estabilizador del
ánimo (litio, ácido valproico) asociado a un antipsicótico atípico (olanzapina, quetiapina). Todos estos fármacos son efectivos en el mantenimiento
del trastorno bipolar con un nivel de evidencia I, según la guía clínica de la
APA (2004), el Consenso canadiense (2005) y el algoritmo de Texas para el
trastorno Bipolar (2005).
Los pacientes serán derivados desde la Unidad de Hospitalización Breve del
Hospital Infanta Cristina en el momento en que sean dados de alta. La selección
de pacientes se hará tras una entrevista individual donde se les explique el proyecto a llevar a cabo y una vez hayan firmado el Consentimiento Informado.
Los 60 pacientes serán asignados aleatoriamente a los tres grupos por
una persona ajena al estudio. Tras ello, se comprobará que las características (sexo, edad y medicación) son homogéneas en los tres grupos para evitar factores de confusión.
El método de trabajo consiste en 21 sesiones de psicoeducación en
grupo, coordinadas por un conductor y un coterapeuta.
La duración de cada sesión es de hora y media.
La frecuencia es semanal, cubriendo aproximadamente seis meses de
tratamiento.
El estilo de las sesiones es claramente directivo, aunque a menudo se
anima a los pacientes a participar con observaciones o preguntas, o a que
compartan sus experiencias sobre la enfermedad.
153
MARÍA ISABEL TEVA GARCÍA
Al final de cada sesión se entrega un documento que resume los contenidos de ésta. Dichos contenidos están definidos a priori, aunque se dará
mayor o menor énfasis a unos u otros dependiendo del perfil de nuestros
pacientes y de sus intereses.
El motivo de considerar a un grupo de pacientes que se reúnen sin una
intervención psicoterapéutica permite controlar un efecto importante, ya
que los grupos, por el hecho de permitir el encuentro entre las personas,
ponen en marcha multitud de factores terapéuticos, tal como recoge Yalom
en su libro “Guía breve de psicoterapia de grupo” (1989), y como también
resumen Kaplan y Sadock en “Terapia de grupo” (1996):
— Abreacción.
— Aceptación.
— Altruismo.
— Catarsis.
— Cohesión.
— Validación consensual.
— Contagio.
— Experiencia familiar correctora.
— Empatía.
— Identificación.
— Imitación.
— Insight.
— Inspiración.
— Interacción.
— Interpretación.
— Aprendizaje.
— Prueba de realidad.
— Transferencia y transferencia múltiple.
— Ventilación.
— Universalización.
De esta manera se pretende diferenciar entre el tamaño del efecto debido
al formato grupal y el causado por el carácter psicoeducativo de la intervención.
Valoración clínica
En este apartado se consignan los diferentes instrumentos de medida a
utilizar en el estudio:
154
PLANTEAMIENTO DE UN GRUPO PSICOEDUCATIVO PARA PACIENTES...
1. ESCALA DE MANÍA DE YOUNG-YOUNG MANIA RATING SCALE (YMRS):
es un instrumento de cuantificación de síntomas que consta de 11 ítems, con
5 opciones en cada uno, que reflejan grados crecientes de intensidad sintomática. La selección de los ítems es empírica y se basa en una selección de
los síntomas considerados nucleares en la fase maníaca del trastorno bipolar. La Escala de Manía de Young es actualmente el instrumento más utilizado por los clínicos e investigadores de este ámbito y goza de una probada
validez para evaluar la gravedad y la intensidad sintomática, así como la
respuesta al tratamiento.
2. ESCALA DE HAMILTON-HAMILTON DEPRESION RATING SCALE (HDRS): La
escala de valoración de Hamilton para la evaluación de la depresión (Hamilton depresion rating scale (HDRS)) es una escala, heteroaplicada, diseñada para ser utilizada en pacientes diagnosticados previamente de depresión,
con el objetivo de evaluar cuantitativamente la gravedad de los síntomas y
valorar los cambios del paciente deprimido, de acuerdo con la información
obtenida tanto en la entrevista clínica como en otras fuentes secundarias. Si
bien en su versión original constaba de 21 ítems, posteriormente se realizó
una versión reducida con 17, que es la recomendada por el Instituto Nacional de Salud Mental de los Estados Unidos. La validación de la versión castellana de esta escala se realizó en 1986 por Ramos-Brieva. Diferentes
evaluaciones han permitido comprobar la validez discriminante, la fiabilidad y la sensibilidad al cambio, tanto en poblaciones hospitalizadas como
ambulatorias.
3. ESCALA DE IMPRESIÓN CLÍNICA GLOBAL (CLINICAL GLOBAL IMPRESSION,
CGI): Valora la evolución de la enfermedad de una forma global desde el
punto de vista del clínico.
4. SF-36: Cuestionario de Calidad de Vida Relacionada con la Salud.
Esta Escala se usa para la medición de la calidad de vida con un modelo bidimensional, salud física y mental. Se ha demostrado su fiabilidad y validez
de aplicación en pacientes esquizofrénicos y deprimidos (Pukrop y cols.
2003). También está validada y referenciada para la población española
(Alonso y cols., 1998).
5. MMPI-II: El Inventario Multifásico de Personalidad de Minnesotta
(MMPI, del inglés) es un test de personalidad usado ampliamente en el
campo de la salud mental. Su diseño está dirigido a la detección de trastornos de conducta o personalidad en pacientes psiquiátricos. En su última versión (MMPI-2), el test se compone de 567 ítems dispuestos en 10 escalas
155
MARÍA ISABEL TEVA GARCÍA
clínicas, que exploran distintos aspectos de la personalidad, y en 3 escalas de
validación, que señalan el grado de confiabilidad de las respuestas obtenidas.
Todos los tests serán cumplimentados antes y después de la intervención, tanto los referidos a pacientes del grupo de intervención como a los de
los dos grupos de control. Asimismo, se volverán a cumplimentar tras un período de un año desde el inicio de la intervención. Se controlará el consumo
de sustancias y los recursos de Salud Mental usados.
Del mismo modo, se cumplimentará un cuestionario referido a cada uno
de los pacientes donde se recoja la siguiente información:
1. Edad: se precisa la mayoría de edad.
2. Sexo:
a. Hombre.
b. Mujer.
3. Diagnóstico multiaxial según la DSM-IV-TR:
a. Eje I: Trastornos Mentales.
b. Eje II: Personalidad (Trastornos clínicos y/o rasgos disfuncionales)
c. Eje III: Otras enfermedades médicas.
d. Eje IV: Circunstancias sociofamiliares que influyan en la enfermedad del paciente.
e. Eje V: Funcionalidad global del paciente.
4. Fecha del diagnóstico del trastorno bipolar tipo I. Edad de inicio de
sintomatología afectiva (primer episodio maníaco-depresivo).
5. Profesionales de referencia del paciente en la red asistencial sanitaria:
a. Psiquiatra.
b. Psicólogo clínico.
c. Trabajador Social.
d. Enfermero de Salud Mental.
e. Profesional de atención al paciente con problemas de adicciones en la
red pública de salud.
6. Monitorización del consumo de tóxicos:
a. Consumo pasado o actual.
b. Períodos y tipo de consumo (continuo o esporádico).
c. Sustancia principal y secundarias.
d. Máximo período de abstinencia.
e. Consumo relacionado o no con el estado de ánimo.
156
PLANTEAMIENTO DE UN GRUPO PSICOEDUCATIVO PARA PACIENTES...
7. Prescripción farmacológica en el momento de comenzar la intervención psicoterapéutica.
a. Principios activos y dosis.
8. Prescripción farmacológica en el momento de finalizar la intervención psicoterapéutica.
a. Ídem de lo anterior.
9. Recursos de Salud Mental y Rehabilitación Psicosocial usados en el
transcurso de su enfermedad mental (número de estancias).
a. Recursos de urgencia de Salud Mental y Hospitalización Breve. Incluye el Servicio de Urgencias y Observación, Unidad de Hospitalización Breve (Agudos), Unidad de Media Estancia, Unidad de
Larga Estancia y Unidad de Rehabilitación Hospitalaria.
b. Recursos de Atención Ambulatoria en los Equipos de Salud Mental.
c. Recursos de Rehabilitación Psicosocial. Incluye Centros Residenciales de Rehabilitación, Centros de Rehabilitación Psicosocial y
Centros de Rehabilitación Laboral.
El objetivo es establecer una medida de la utilización de dispositivos de
agudos, estabilización y rehabilitación.
10. Circunstancias personales y/o ambientales que sea preciso reflejar
a juicio del clínico.
Discusión y futuras propuestas
El paciente con trastorno bipolar queda, a menudo, fuera de las propuestas de avance de la medicina y la psicología. El concepto de curación
es sustituido por el de compensación y remisión sintomática; sin dar lugar
al desarrollo de las capacidades de los enfermos.
La idea del trabajo surge de la inquietud personal de ofrecer a los pacientes que padecen un trastorno bipolar un abordaje integral que pretende
seguir la línea de la actual Psiquiatría Comunitaria.
De esta manera, se pretende permitir y favorecer los procesos de recuperación, rehabilitación y reinserción social y familiar del paciente con trastorno bipolar, destinado en otras épocas a la institucionalización en los
hospitales psiquiátricos.
El trabajo se realizará en una institución pública, con las limitaciones
que esta ofrezca, de manera que los resultados se obtengan en condiciones
reales de aplicación.
157
MARÍA ISABEL TEVA GARCÍA
Como en los trabajos que han publicado otros autores, con esta intervención grupal espero conseguir un mayor conocimiento de la enfermedad,
una mejoría sintomática, una mayor adherencia al tratamiento y la prevención de recaídas que evitarían los ingresos hospitalarios que supondrían
una mejor funcionalidad en la familia y en la sociedad.
En un futuro creo que sería conveniente trabajar, también en grupo, con
los familiares y los cuidadores de estos enfermos y no descartar la posibilidad
de una posterior intervención de carácter grupoanalítico con los pacientes.
Bibliografía
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. (2006). Guías clínicas para el tratamiento de
los trastornos psiquiátricos. Barcelona: Ars Medica.
BION, W. (1959). Experiencias en grupos. Barcelona: Paidós.
BOBES, J. y cols. (2005). Banco de instrumentos básicos para la práctica de la Psiquiatría Clínica. 4.ª edición. Madrid: Ars Medica.
COLOM, F.; VIETA, E. (2004). Manual de psicoeducación para el trastorno bipolar.
Barcelona: Ars Medica.
COLOM, F.; VIETA, E.; SÁNCHEZ-MORENO, J.; MARTÍNEZ ARÁN, A.; REINARES, M.;
GOIKOLEA, J.M.; SCOTT, J. (2005). Stabilizing the stabilizer: group psychoeducation enhances the stability of serum lithium levels. Bipolar disorder, 2005;7
Suppl 5:32-6.
GARCÍA BADARACCO, J. (1980). Comunidad Terapéutica Psicoanalítica de estructura
multifamiliar. Madrid: Tecnipublicaciones.
GONZÁLEZ PINTO, A. (2006). Plan de formación sobre trastorno bipolar. Madrid:
Elsevier.
HAMILTON, M. A rating scale for depression. J Neurol Neurosurg Psychiatric
(1960(23): 56-62.
KAPLAN, H.; SADOCK, B. (1996). Terapia de grupo. 3.ª edición. Madrid: Panamericana.
KAPLAN, H.; SADOCK, B.; SADOCK, V. (2003). Sinopsis de Psiquiatría. 9.ª edición
Madrid: Waverly Hispánica.
MIKLOWITZ, D.J. (2008). Adjunctive Psychoterapy for Bipolar Disorder: State of the
Evidence. Am J Psychiatry 2008; 165:1408-1419
PEÑA GARCÍA, I.; MARTÍN GÓMEZ, C.; SANTAMARÍA, C.; SÁNCHEZ CUBAS, S.; SAN
PEDRO, L; LANA MOLINER, F (1998). Psychosocial treatment of bipolar disorder. Actas Luso Esp Neurol Psiquiatr Cienc Afines 1998 Mar-Apr; 26(2):117-28.
PINO M.A.; ÁLVAREZ, P.; LIVIANOS, L.; ROJO, L. (2002). Trastorno bipolar: ayudando
al tratamiento. Actas Esp Psiquiatr 2002;30(5):305-311.
REINARES, M.; COLOM, F.; SÁNCHEZ-MORENO, J.; TORRENT, C.; MARTÍNEZ-ARÁN, A.;
COMES, M.; GOIKOLEA, JM.; BENABARRE, A.; SALAMERO, M.; VIETA, E. (2008).
Impact of caregiver group psychoeducation on the course and outcome of bipolar patients in remission: a randomized controlled trial. Bipolar Disord. 2008
Jun;10(4):511-9. Erratum in: Bipolar Disord. 2008 Jul;10(5):657.
158
PLANTEAMIENTO DE UN GRUPO PSICOEDUCATIVO PARA PACIENTES...
ROUGET, B.W.; AUBRY, J.M. (2007). Efficacy of psychoeducational approaches on bipolar disorders: a review of the literature. J Affect Disord. 2007 Feb; 98(1-2):1127. Epub 2006 Sep 1. Review.
SIMON, G.E.; LUDMAN, E.J.; BAUER, M.S.; UNÜTZER, J. OPERSKALSKI, B. (2006).
Long-term effectiveness and cost of systematic care program for bipolar disorder. Arch Gen Psychiatry. 2006 May; 63(5):500-8.
YALOM, I. (1989). Guía breve para la psicoterapia de grupo. Barcelona: Cegaop Press.
YOUNG, R.C. y cols. (1978). Mania: reliability, validity and sensitivity. Br J Psychiatric 133: 429-35.
María Isabel Teva García, es Diplomada en Enfermería por la Universidad de Granada, Licenciada en Medicina por la Universidad de Extremadura y Especialista en Psiquiatría. Máster en Psicoterapia Analítica
Grupal. Actualmente trabaja como Psiquiatra en un Equipo de Salud Mental de Don Benito (Badajoz).
Para contactar:
[email protected]
Recibido el 1 de agosto de 2010
Aceptado el 31 de agosto de 2010
Última revisión el 12 de septiembre de 2010
Curso de Psicoterapia Dinámica de Tiempo
Limitado
Con este curso, se pretende facilitar una formación específica
en psicoterapia dinámica de duración limitada y focal incluyendo la adquisición de conocimientos teóricos y prác�cos.
Lugar: Bilbao- Hospital de Basurto
Des�nado: Psiquiatras, Psicólogos y Residentes MIR &
PIR y DUE.
159