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Psicoeducación familiar e intervención de Enfermería en la Comunidad
Terapéutica de Trastornos de Personalidad de la Clínica San Miguel.
Autores: Cristina García González- Carrato; Beatriz Sánchez Garzón; Rafael
Castillejo Arroyo.
Introducción
En la actualidad, los Trastornos de la Personalidad, suponen un reto para los
profesionales de enfermería, por la dificultad para su manejo y abordaje, lo que
puede ser debido en gran parte a la falta de comprensión de la dinámica
subyacente de la enfermedad.
El Trastorno de Personalidad (en adelante TP), está constituido por una serie
de patrones desadaptativos de pensamiento, sentimientos, percepciones y
conductas que comienzan de manera temprana y se perpetúan a lo largo del
tiempo y a través de las situaciones.
Presentan además, una importante dificultad para el diagnóstico, en tanto su
vida laboral y social no resulte muy deteriorada, pudiendo pasar inadvertidos o
siendo tomados por personas un “poco difíciles en el trato”, resultando su
manejo problemático, ya que sus comportamientos desadaptativos, creencias,
etc., son muy difíciles de cambiar.
Cobra especial importancia por tanto, la influencia del entorno social,
especialmente el familiar en el origen y desarrollo de este tipo de
patologías,
pudiendo considerarse una enfermedad “relacional”, que se
manifiesta y acentúa en la relación del individuo con los demás, saliéndose del
“patrón normal” de conducta de una sociedad.
Dentro de los Trastornos de Personalidad, tomaremos como referencia el
Trastorno Límite de Personalidad (en adelante TLP), ya que constituye el 3060% de los TP, el 10% de los pacientes en seguimiento en CSM y
aproximadamente al 15-20% de los pacientes ingresados en UHB1.
El TLP presenta una serie de características clínicas principales como son la
inestabilidad (afectiva, en su autoimagen y en las relaciones interpersonales)
unido a un alto nivel de impulsividad, siendo también criterios diagnósticos las
Página 1 de 12 alteraciones de la identidad y los sentimientos crónicos de vacío. Los sujetos
con personalidad límite se relacionan de manera inestable, con oscilaciones
que van desde la idealización a la devaluación, haciendo grandes esfuerzos
para evitar el abandono, siendo común en estos las autolesiones y los intentos
autolíticos2.
Los problemas comunes coexistentes, incluyen trastornos del estado de ánimo,
abuso de sustancias, trastornos de la conducta alimentaria y trastorno por
estrés postraumático, asociándose también con otros trastornos de la
personalidad, teniendo una alta tasa de suicidio cuando se combina con
trastornos del estado del ánimo o alcoholismo.
Estos
pacientes
son
grandes
consumidores
de
recursos
(consultas
ambulatorias, urgencias, unidades de hospitalización, hospital de día, trabajo
social, etc.), no siendo estos suficientes, en numerosas ocasiones para cubrir
sus necesidades específicas.
Surge por tanto la necesidad de un tratamiento integral para estos pacientes,
en el que un equipo multidisciplinar realice su labor en una serie de dispositivos
asistenciales integrados en la red de Salud Mental. Uno de estos recursos es la
Comunidad Terapéutica para trastornos de personalidad, en el que la
enfermería como parte del equipo juega un papel primordial.
La Comunidad Terapéutica es un dispositivo asistencial , en el que existe
una combinación de un entorno residencial con un tratamiento psicosocial
intensivo a lo largo del día y un entorno de convivencia resultando de utilidad
como forma intensiva de tratamiento cuando otros recursos (tratamientos
ambulatorios, ingresos en UHB…) no se han mostrado suficientes para ayudar
al individuo a conseguir una calidad de vida y estabilidad parecidos a los del
entorno que lo rodea, o bien no ha conseguido reducir a niveles manejables de
forma ambulatoria las conductas que le supongan un riesgo.
Podemos decir por tanto, que la Comunidad Terapéutica para Trastornos de
Personalidad se encontraría, según Gunderson, en un nivel intermedio entre el
nivel IV (hospitalización) y el nivel III (Hospitalización parcial/residencial),
siendo uno de sus objetivos principales, la capacitación de los pacientes para
Página 2 de 12 vincularse a recursos de la red que van a ofrecer niveles menores de cuidado
(tratamiento ambulatorio)3.
El trabajo de la Comunidad Terapéutica, se basa en un abordaje
multidisciplinar, unido a intervenciones terapéuticas individuales y grupales, y
apoyado por un tratamiento farmacológico, en un ambiente estructurado.
La dinámica grupal se lleva a cabo en los siguientes espacios:
Grupos grandes (Grupo Comunitario y Grupo de Buenos Días).
Grupos pequeños (Grupo de Afrontamiento y Grupo de Psicoterapia).
Talleres de Terapia Ocupacional.
Taller de Salud.
El Objetivo de la presente comunicación, es dar a conocer las intervenciones
enfermeras en la Comunidad Terapéutica para Trastornos de Personalidad de
la Clínica San Miguel, a través del grupo psicoeducativo familiar.
Metodología
Se lleva a cabo una búsqueda bibliográfica en las principales bases de datos
de Enfermería y del resto de ciencias de la salud (CUIDEN, PUbMed, Joanna
Briggs, SciELO, etc.), así como consulta de literatura especializada en
Trastornos de la Personalidad, y se confronta con la práctica realizada en la
Comunidad Terapéutica de San Miguel de Madrid. Se emplean las siguientes
palabras clave: Grupo psicoeducativo, trastorno de personalidad, comunidad
terapéutica e intervención enfermera.
Desarrollo
El equipo de enfermería de la Comunidad Terapéutica de la Clínica San Miguel
lidera un proyecto psicoeducativo con los familiares de los pacientes
ingresados en esta unidad, en el que se persiguen una serie de objetivos, entre
los que se encuentran el aumento o adquisición de conocimientos sobre la
enfermedad, síntomas más frecuentes y distintos tratamientos, que dicho grupo
se convierta en un punto de apoyo donde compartir experiencias y adquieran
Página 3 de 12 habilidades para el manejo de las situaciones cotidianas, y además puedan
conocer los distintos recursos asistenciales que tienen a su alcance.
En el sujeto con TLP, el proceso de enfermar va a incluir y afectar al contexto
familiar, no siendo algo que ocurre de manera individual en el sujeto. Esto es
debido a la influencia que tiene el entorno social, especialmente el familiar en el
origen y desarrollo de este tipo de patologías.
El estudio de los antecedentes biográficos de estos pacientes, nos hace ver
que en la mayor parte de las ocasiones, el núcleo de convivencia más cercano
o familia supone un factor de riesgo en la aparición de un trastorno de
personalidad en alguno de sus componentes (proceso generador de
enfermedad), aunque también va a suponer un factor de protección (proceso
de rehabilitación).
A su vez, el diagnóstico de trastorno mental en uno de los miembros de la
familia, va a favorecer dos tipos de actuación (negativas) en su entorno familiar:
sobreprotección al paciente y negación de la enfermedad4.
Además se va a generar una reacción en ésta, apareciendo una serie de
problemas, siendo los más frecuentes: dificultades en la comunicación y en el
manejo de sentimientos como la hostilidad o la ira ante determinadas
conductas de estos pacientes (p.ej: autolesiones, promiscuidad sexual,
consumo de tóxicos…), así como el manejo de la angustia y el temor que
puede suponer la probabilidad de que se produzca un suicidio, que va a ser
más acusado en el caso de familiares que asumen el papel de cuidadores
principales.
De aquí la importancia de las intervenciones familiares psicoeducativas, que
son un tratamiento complementario al individual, influyendo en un mejor
pronóstico de la enfermedad mental previniendo además la aparición de otros
trastornos en las familias3.
Dicha intervención consistirá en la normalización de la familia a la vez que lo
hace el paciente con trastorno de personalidad, de manera que esta vaya
orientada a:
Página 4 de 12 Modificación de determinadas respuestas familiares.
Información sobre la enfermedad, síntomas y tratamiento.
Suponer un apoyo en las situaciones que sean de especial dificultad, así como
en los momentos de crisis.
Dar pautas para mejorar la comunicación con el familiar con TP.
Favorecer el aprendizaje de habilidades de resolución de problemas y de
afrontamiento de conflictos que puede generar la convivencia.
Para que la intervención con la familia sea efectiva, ésta no se tiene que sentir
juzgada, sino apoyada y comprendida, de manera que el establecimiento de un
vínculo sólido con ella será la clave del éxito de dicha intervención,
disminuyendo el porcentaje de abandonos prematuros y permitiendo el manejo
de las resistencias que pueden ser determinantes en el funcionamiento de la
terapia. En la familia se pueden presentar 3 tipos de resistencias:
Resistencia al diagnóstico. Importancia de la utilización de recursos como
apoyo bibliográfico y la psicoeducación.
Resistencia a la implicación en el
tratamiento, apareciendo conflictos
motivados por el distinto grado de compromiso de los miembros de la familia.
Resistencia del paciente a la involucración familiar, mostrando desconfianza a
su intervención y a la participación de ésta en el tratamiento4.
En la Comunidad Terapéutica de San Miguel las intervenciones familiares se
hacen de manera individual o conjunta con el paciente a lo largo de la
evaluación previa y durante el ingreso además de en grupos psicoeducativos
multifamiliares, que tienen una serie de ventajas sobre las intervenciones
unifamiliares:
Son de fácil aplicación.
Requieren de un entrenamiento moderado.
Son más rentables que las intervenciones unifamiliares.
Página 5 de 12 Siendo además de gran importancia para el desempeño de la profesión
enfermera.
Grupo psicoeducativo para familiares de la Comunidad Terapéutica de
Trastornos de Personalidad de la clínica San Miguel.
Es independiente a la dinámica de la Comunidad Terapéutica.
Dirigido a: Familiares de pacientes con trastornos de personalidad ingresados
en la Comunidad Terapéutica de la Clínica San Miguel.
Responsables/coordinadores: Enfermería y Trabajo Social.
Normas y criterios de inclusión/exclusión:
Existencia de consentimiento verbal por parte del paciente para que el familiar/
familiares asistan a dicha actividad (el paciente lo decide, aunque el terapeuta
puede determinar si alguno de estos familiares elegidos por el paciente no
cumple criterios de inclusión, por lo que entre ambos llegarían a un acuerdo
que decida o no su asistencia). Dicho consentimiento es válido para todas las
sesiones.
Si no existe dicho consentimiento por parte del paciente, el familiar no será
incluido en el grupo.
Una vez que el paciente da su consentimiento, se avisa a los familiares
elegidos mediante contacto telefónico con dos semanas de antelación al inicio.
Importancia de cumplimiento de normas. Se insiste en la puntualidad y
confidencialidad; si esta se rompe, es motivo de expulsión del grupo.
Funciones del profesional de enfermería como coordinador:
Función directiva y didáctica, con estructuración activa de las sesiones (esto
hace que se disminuya el tono emocional de las mismas, ya que principalmente
al inicio del grupo, y dado que los participantes no se conocen puede resultar
incómodo para algunos familiares escuchar los problemas de los demás). A
medida que se va avanzando, el proceso continuo de ejercicios de
Página 6 de 12 psicoeducación didáctica va a permitir que disminuya la ansiedad que genera la
búsqueda de ayuda y hablar de uno mismo.
Proporcionar pautas para la familia, estimulando de manera enérgica su
cumplimiento y haciendo referencias constantes a dichas pautas durante la
discusión. Esto tendrá como objetivo principal que los padres paren y piensen
antes de reaccionar.
Favorecer un carácter informal de las reuniones, al permitir conversaciones
sociales al inicio/ final de las mismas, favoreciendo que las sesiones sean más
agradables.
Facilitar expresión de sentimientos, emociones (crear clima de confianza, no
sentirse juzgados, no juzgar). Proporcionar a las familias tranquilidad, así como
orientar, acompañar, compartiendo de manera razonable sus preocupaciones.
Objetivos:
Implicación de los familiares en los objetivos terapéuticos.
Identificación y modificación de aspectos disfuncionales en la relación con el
paciente.
Aumento de conocimientos sobre el trastorno, síntomas y tratamientos
posibles.
Adquisición de
estrategias para afrontar situaciones conflictivas, así como
habilidades que mejoren la comunicación entre los miembros de la familia y
que disminuyan los sentimientos de hostilidad hacia el familiar con trastorno de
personalidad.
Disminuir la sensación de sobrecarga que conlleva ejercer el rol de cuidador,
de manera que el familiar tenga también espacios para cuidarse a sí mismo,
favoreciendo además el reparto de tareas y el autocuidado del paciente.
Conocimiento y manejo de los distintos recursos asistenciales, sociolaborales y
de apoyo familiar existentes.
Página 7 de 12 Metodología:
Grupo psicoeducativo.
Grupo abierto hasta la 2ª sesión, posteriormente cerrado.
Se organizan dos veces al año.
Constan de 7 sesiones que son quincenales. 1 vez/ semana (viernes).
Duración 1h.
Participantes: Para que se pueda formar grupo se precisa de más de 3 familias.
Lugar: Sala de reuniones (1ª planta).
Contenido de las sesiones:
1ª Sesión: Presentación y Normas
2ª Sesión: Personalidad, Trastornos de Personalidad, Clasificación y Tipos.
3ª Sesión: Origen, causas del trastorno, síntomas habituales, diagnóstico.
4ª Sesión: Tratamiento, medicación, ingresos, psicoterapia individual y grupal.
5ª Sesión: Situación de crisis, pautas de manejo
6ª Sesión: La comunicación. Técnicas de mejora de la comunicación.
7ª Sesión: Conclusión, resumen, valoración.
Desarrollo de las sesiones:
En la primera sesión:
Presentación
Normas del grupo: Puntualidad, confidencialidad, no traer enseres ni
comunicaciones a los pacientes. No confundir roles del grupo.
Normas de la Comunidad Terapéutica: relacionadas con visitas/llamadas. Vías
de comunicación paciente/ familiar.
Entrega de calendario de actividades de la Comunidad Terapéutica.
Página 8 de 12 Entrega de calendario de sesiones del grupo psicoeducativo familiar.
Exposición de expectativas que tienen sobre el grupo, utilidad, dudas
referentes a lo expuesto…
En la segunda sesión:
Repaso de normas/ presentación.
Dudas sobre lo expuesto en la anterior sesión.
Preguntas sobre conocimientos previos sobre el tema.
En sucesivas sesiones:
Discusión sobre los contenidos, conocimientos previos sobre el tema a tratar en
la sesión. (Realización de preguntas abiertas).
Se plantean dudas sobre la anterior sesión. Éstas se recogen y se comentan
(antes o después).
Exposición del tema a tratar.
Al término, se les sugiere la realización de ejercicios prácticos relacionados con
los contenidos impartidos, de forma que puedan ser discutidos en la próxima
sesión.
Evaluación:
Se realiza en la última sesión.
Evaluación oral, en la que se les pregunta sobre:
Expectativas previas sobre el grupo (lo habitual es que estas sean mayores a
las planificadas).
Cumplimiento de dichas expectativas y objetivos planteados al inicio del grupo.
Conocimientos adquiridos.
Opinión sobre el encuadre, estructura, desarrollo y contenidos impartidos, así
como de la duración.
Página 9 de 12 La experiencia en la creación de estos grupos habla sobre el cumplimiento de
expectativas y satisfacción por parte de los familiares, así como la necesidad
de un mayor número de sesiones.
Además de esto, con carácter anual, se envía por correo a todas las familias
que han asistido a entrevista individual o conjunta con el paciente o han
participado en el grupo psicoeducativo multifamiliar una encuesta de
satisfacción.
Conclusiones
A pesar de la escasa literatura existente relativa a las intervenciones familiares
enfermeras de pacientes con Trastorno de Personalidad, la experiencia nos
dice que estos grupos han resultado de gran utilidad a la hora de mejorar los
conocimientos de la familia sobre la patología, lo que va a ser de gran ayuda
para el manejo de situaciones de crisis, el aumento de la contención familiar y
la disminución de la necesidad de ingresos.
En un futuro se pretende que la evaluación sea en forma de cuestionario para
poder así proceder a una medición de indicadores más fiables de calidad.
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