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DRA. ARACELI JIMENEZ PACHECO MEDICINA FIISICA Y REHABILITACION ES UN CONJUNTO DE SIGNOS YSINTOMAS QUE COMPRENDEN UN GRUPO HETEROGÉNO DE DIAGNOSTICOS QUE INCLUYEN ALTERACIONES EN; MUSCULOS, TENDONES, NERVIOS Y ARTICULACIONES Se estima una prevalencia 16-26% y una incidencia de 1.47% Aumenta con la edad, actividades físicas y profesionales y en pacientes diabéticos Supone el cuarto motivo de consulta entre la patologia musculo-esqueletica En un 60% de los casos la sintomatologia puede durar un año o más ( Jordan KP 2010; House J 2010) Estabilidad Movimiento CARACTERISTICAS MECÁNICAS Congruencia Fuerza Consta de cuatro articulaciones: A. Glenohumeral: Es la articulación principal. Recubierta por fibrocartilago llamado “ labrum”. En su cara anterior está el tendón de la porción larga del biceps y del ms subescapular. En la cara posterior está el manguito de rotadores. B. Acromio-clavicular: es una articulación separada por menisco ,sujeta por los ligamentos acromioclaviculares ( superior e inferior). C. Esternoclavicular; sujeta por el ligamento costoclavicular. • Los primeros 90º de abduccionGlenohumeral • Entre los 30º-135º la escapulotorácica • A partir de los 90º participa Acromioclavicular y esternoclavicular Estabilidad del hombro es escasa; - Cabeza húmero redonda y grande - Cavidad glenoidea casi plana La estabilidad la proporciona casi en su totalidad las estructuras musculo- ligamentosas Hay dos tipos de estabilizadores: - Complejo osteo-capsula-ligamentos - Manguito de rotadores Su funcion se desarrolla durante la abducción del hombro la cabeza humeral se apoya sobre escápula para evitar el desplazamiento superior y son los musculos que forman el manguito los que empujan la cabeza hacia abajo y adentro Los músculos del aparato tronco-escapular son el elemento activo encargados de la movilización del brazo El manguito rotador esta formado por cuatro músculos escapulo-humerales cortos que se insertan en las tuberosidades del húmero. FLEXIÓN (180º) Extensión(60º) Deltoides Deltoides Pectoral > Redondo > Biceps Dorsal ancho Triceps ABDUCCIÓN(180º) ADUCCION Deltoides Pectoral > Supraespinoso Dorsal ancho Redondo > La articulación del hombro se mueve en tres planos del espacio; A) Plano frontal B) Plano sagital C) Plano horizontal Causas periarticulares; Tendinitis del manguito de los rotadores(70%) Garcia JF., 2009; Robb G, 2009; House J, 2010 -Sobrecarga del hombro -Inestabilidad articular -Degeneración del manguito Tendinitis calcificante Rotura del tendón de el manguito rotadores Tendinits bicipital Rotura tendón largo del biceps Artritis acromioclavicular Bursitis subacromiodeltoidea Causas articulares; poco frecuentes <5% Hombro congelado o capsulitis retractil ( factores de riesgo; mujer, diabetes, cirugia, problemas vasculares cardiacos o cerebrales) Artritis inflamatoria Artritis septica A. microcristalina( gota, condrocalcinosis, hombro de Milwaukee Artrosis Artropatia amiloide Causas extrínsecas; Enfermedad de Paget Neoplasias Osteomielitis Traumatismos Necrosis avascular Otras patologias: - Cardiopulmonar -Visceral -Neurologica -Distrofia simpatico refleja PATOLOGIA DEGENERATIVA MANGUITO ROTADORES. - Causa más frecuente dolor de hombro Mecanismo; rozamiento con reg. anterolateral del acromion o ligamento acromioclavicular Clínica; Aguda dolor cara anterior y lateral hombro irradiado a codo y mano, asociado o no a parestesias. Limitación para abducción o rotaciones. Instauración brusca, empeora con el dolor y poca respuesta analgesicos Crónica Instauración progresiva, dolor en misma localización. Más intenso por la noche con mayor parestesias. Limitación abducción activa con BA libre. Responde a AINES TENDINOPATIA CALCIFICANTE Se desconoce factor etiológico - Solo 30-45% dan clínica - Más frecuente en mujeres entre 30 y 50 años - Clínica; Progresiva y puede desaparecer cuando se libera en la bolsa subacromial. Dolor crónico inflamatorio con desperta nocturno, palpación dolorosa debajo del reborde acromial. Presenta crisis hiperálgicas - Diagnostico por Rx - ANAMNESIS. TRAUMATISMOS EJERCICIO FÍSICO PROFESIÓN CARACTERISTICAS DEL DOLOR- LOCALIZACIÓN ANTEC. PERSONALES ( Diabetes…) GÉNERO y EDAD INESTABILIDAD - - GLENOHUMERAL Más frecuente en jóvenes, pueden manifestarse como luxaciones o subluxaciones. Clínica; Dolor en cara anterior del hombro irradiado a brazo. El dolor se provoca con la flexión del codo, anteversión o abducción del hombro contrarresistencia Laxitud; Posibilidad de que la cabeza humeral pueda ser movilizada pasivamente en la fosa glenoidea Inestabilidad;Traslación de la cabeza humeral causando disconfort y disfunción del hombro. INESTABILIDAD GLENOHUMERAL Tipos de inestabilidad; Traumática 95% casos, anterior, con una lesión de Bankart , tratamiento quirurgico Atraumática(AMBRI) multidireccional, bilateral, responde a tratamiento rehabilitador PALPACIÓN - Relieves óseos Tejidos blandos INSPECCIÓN - Posturas antiálgicas(hombro rotación interna y aducción) Asimetrias (escapula alada) - Atrofias - C5, C6) Deltoides ( Nervio Circunflejo) Trapecio ( Nervio Espinal) Supra-Infraespinoso (Nervio Supraescapular) MOVILIDAD PASIVA. EXPLORACIÓN ESPACIO SUBACROMIAL BRAZO Y CODO EN FLEXIÓN 90º PROVOCA ROTACIÓN INTERNA HOMBRO. MANIOBRA HAWKINSKENEDY MOVILIDAD ACTIVA MANIOBRAS EXPLORATORIAS CONTRRRESISTENCIA. Maniobra arco doloroso medio; dolor a la movilización activa entre 60-100º Orienta a tendinitis del supraespinoso o bursitis subacromial. Maniobra del brazo caido; indica rotura del supraespinoso MANIOBRA DE YOCUM COLOCACIÓN MANO DEL LADO OPUESTO SOBRE EL HOMBRO CONTRALATERAL Y SE ELEVA CODO CONTRARRESISTENCIA MANIOBRAS EXPLORACIÓN SUPRAESPINOSO. MANIOBRA JOBE BRAZO EN ABDUCCIÓN 90º, FLEXION 30º ANTERIOR Y ROTACIÓN INTERNA CON EL PULGAR HACIA ABAJO. MANIOBRA DE EXPLORACIÓN DEL INFRAESPINOSO ROTACION EXTERNA CONTRARRESISTENCIA, ABDUCCION DE 90º Y FLEXIÓN DEL CODO DE 90º MANIOBRA DE PATTE MANIOBRA DE EXPLORACIÓN DEL SUBESCAPULAR. MANIOBRA DE GERBER ROTACION INTERNA DEL HOMBRO Y COLOCALA PALMADE LA MANO HACIA FUERA. BRAZO EN FLEXIÓN ANTERIOR CON HOMBRO EN ROTACIÓN EXTERNA Y EL CODO EN EXTENSIÓN COMPLETA Y LA PALMA DE LA MANO HACIA ARRIBA. DOLOR EN CORREDERA = TENDINITIS MANIOBRA DE SPEED MANIOBRA DE YEGARSON SUPINACION DE MANO RESISTIDA CON EL CODO FLEXIONADO A 90º MANIOBRAS EXPLORACIÓN INESTABILIDAD DEL HOMBRO TEST DE APREHENSIÓN; Hombro a 90º de abducción, rotación externa y 90º flexión. El explorador con la mano sobre el hombro empuja la cabeza humeral. TEST DE FULCRUM; La misma maniobra pero con paciente decúbito TEST DE SULCUS; Brazo relajado y el codo en flexión, examinador realiza tracción hacia abajo. Es el más significativo en estudio de inestabilidad inferior. MANIOBRA EXPLORACIÓN ARTICULACIÓN ACROMIOCLAVICULAR. MANIOBRA DE CROSS ARM;Aducción forzada con el brazo flexionado 90º. Destaca la Escala de “CONSTANT” Informa del estado de salud del paciente y de los beneficios del tratamiento Ventajas; - Independencia de alteraciones radiologicas Sensibilidad para detectar casos leves Reproducibilidad entre diferentes observadores Facilidad de realización Valora conjuntamente el dolor y la función Puntuación de 100 puntos: Dolor ( 15 puntos) Actividad de vida diaria ( 20 pto) Rango movilidad (40 ptos) Fuerza ( 25 ptos) - MOVILIDAD ACTIVA LIMITADA+ MOVILIDAD PASIVA CONSERVADA= PATOLOGIA DEL MANGUITO DEBILIDAD MUSCULAR PATOLOGIA NEUROLÓGICA MOVILIDAD ACTIVA LIMITADA+ PASIVA CONSERVADA+CONTRARRESISTENCIA DOLOROSA= PATOLOGIA TENDINOSA MOVILIDAD ACTIVA LIMITADA+ PASIVA LIMITADA= PATOLOGIA ARTICULAR. CAPSULITIS RADIOLOGIA CONVENCIONAL I. PRIMERA TECNICA DE ELECCIÓN. II. UTIL PARA EXCLUIR CAUSAS TUMORALES, INFECCIOSAS O INFLAMATORIAS, CALCIFICACIONES DE PARTES BLANDAS Y PAT. DEGENERATIVA I. La disminución del espacio subacromial a menos de 1cm en proyección de abducción de 90º del hombro aporta datos indirectos de patología manguito rotadores. Moreno f, 2007; Anderson BC, 2011 TOMOGRAFIA COMPUTERIZADA I. CUANDO LA RADIOLOGIA OFRECE DUDAS EN PATOLOGIA TRAUMÁTICA. II. PARA CARACTERIZAR TUMORES ÓSEOS O DE PARTES BLANDAS III. DEFINE CALCIFICACIONES IV. ¡ NO INDICADA PARA PATOLOGIA MANGUITO! RESONANCIA MAGNETICA Y ARTRO-RM I. TECNICA INDICADA PARA EL DIAGNOSTICO DE PATOLOGIA DE PARTES BLANDAS II. PARA ROTURAS COMPLETAS MANGUITO, SENSIBILIDAD 90% Y ESPECIFICIDAD 100% III. PARA ROTURAS PARCIALES SENSIBILIDAD DE 100% Y ESPECIFICIDAD 75% Dinnes J. 2003, Anderson BC 2011 ECOGRAFIA. I. Tiene una sensibilidad y especificidad elevada para las roturas parciales y completas del manguito y algo menor para las tendinopatias y bursitis subacromial y tendinitis calcificante. II. Se recomienda cuando el tratamiento conservador ha fallado. Robb G, 2009; Ottenheijm RP, 2010 Reposo de la articulación y limitación de los movimiento repetitivos o que provoquen dolor. Analgesia con paracetamol o AINES. Ejercicio y fisioterapia (Kuhn JE, 2009; House J, 2010) su objetivo principal es restablecer la movilidad. Deben indicarse los que amplian el rango de movimientos y fortalecen la musculatura. Infiltración con glucocorticoides; es el tratamiento de segunda elección en patologia del manguito de rotadores salvo si se sospecha rotura A corto plazo son más útiles que el tratamiento conservador o la fisioterapia, no se sabe su efecto a largo plazo. Tiene efectos secundarios ( hiperglucemia, dolor zona punción…) Los últimos estudios coinciden que la inyección de ac. Hialurónico es más efectivo que los corticoides en hombro doloroso crónico CIRUGIA En la patología crónica es la última opción terapeútica cuando ha fallado el tratamiento conservador y persiste el dolor. Tipos; Desbridamiento; (Artroscopia) Acromioplastia Bursectomia subacromial Limpieza lesiones del tendón del manguito Escisión ligamento coracoacromial Tenotomia o tenodesis tendón largo del biceps Reparación quirurgica rotura manguito Artroplastia humeral