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Medicamentos para el HTA
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INTRODUCCIÓN
La hipertensión arterial (HTA) es una enfermedad controlable, de etiología múltiple, que disminuye
la calidad y la expectativa de vida. La presión arterial (PA) se relaciona en forma lineal y continua
con el riesgo cardiovascular. Visto el incremento significativo del riesgo asociado con una PA
sistólica > 140 mm Hg, una PA diastólica > 90 mm Hg, o ambas, esos valores se consideran el
umbral para el diagnóstico.
El riesgo global es mayor cuando la HTA se asocia con otros factores de riesgo (FR) o
enfermedades, como ocurre muy frecuentemente.
Tabla 1
Categoría
Sistólica (mm Hg) Diastólica (mm Hg)
< 120
< 80
Óptima
120 a 129
80 a 84
Normal
130 a 139
85 a 89
Normal alta
140 a 159
90 a 99
HTA grado 1
160 a 179
100 a 109
HTA grado 2
180
110
HTA grado 3
140
<90
HTA sistólica aislada
TRATAMIENTO
Objetivos del tratamiento antihipertensivo.
Reglas generales en hipertensos esenciales no complicados.
Al indicar el tratamiento antihipertensivo se deberá procurar el logro de objetivos, los que podemos
resumir en los siguientes ítems:
–
–
–
–
–
Reducir la morbimortalidad cardiovascular con buena calidad de vida.
Las metas ideales son reducir la PA a < 120/80 mm Hg, logrando al menos:
- Menos de 140/90 mm Hg en todos los pacientes
- Menos de 130/80 mm Hg en enfermos diabéticos, coronarios y con
antecedentes de accidente cerebrovascular (ACV)
- Menos de 125/75 mm Hg en sujetos con enfermedad renal crónica con
disminución del filtrado glomerular o proteinuria > 1 g/día.
No se debería descender la PA diastólica por debajo de los 75 mm Hg en los pacientes
coronarios, ya que se ha descrito un mayor riesgo de agravamiento de la enfermedad.
Luego de los 50 años, la meta principal es alcanzar la normalidad de la PA sistólica por su
mayor efecto preventivo.
Todo descenso de la PA implica una reducción proporcional del riesgo cardiovascular.
Indicaciones para iniciar el tratamiento antihipertensivo
La indicación del tratamiento antihipertensivo requiere que previamente se establezca el riesgo
cardiovascular global del paciente (Tabla 2). De acuerdo con dicha estratificación se recomienda:
Copia N° :
Representante de la Dirección:
Revisó
Nombre
Dr. Leonardo Gilardi
Fecha:
Aprobó
Dra. Inés Morend
Firma
Fecha
06/08
14/08
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Clase I, nivel de evidencia C
– Cambios en el estilo de vida y corrección de FR en todos los pacientes.
– Indicar tratamiento farmacológico en pacientes con PA limítrofe, HTA nivel 1 y 2 con riesgo
alto o muy alto.
– En pacientes con HTA nivel 3 se debe iniciar tratamiento farmacológico previo a la
estratificación de riesgo.
Tabla 2
PA (mm Hg)
Normal-alto
Grado 1
Normal
Sin otros FR
Riesgo
promedio
Riesgo
promedio
Bajo riesgo
agregado
1-2
FR
Bajo riesgo
agregado
Bajo riesgo
agregado
Moderado
riesgo
agregado
Grado 2
Moderado
riesgo
agregado
Moderado
riesgo
agregado
Moderado
riesgo
agregado
Alto riesgo
agregado
Alto riesgo
agregado
Alto riesgo
agregado
Muy alto
riesgo
agregado
Muy alto
riesgo
agregado
Muy alto
riesgo
agregado
Muy alto
riesgo
agregado
Muy alto
riesgo
agregado
Muy alto
riesgo
agregado
≥ 3 FR
DOB SC
Síndrome
metabólico
Diabetes
Enfermedad
cardiovascular
establecida o
enfermedad
renal
Grado 3
Alto riesgo
agregado
Muy alto
riesgo
agregado
DOB SC; daño de órgano blanco subclínico
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Los diferentes metanálisis y grandes estudios realizados en los últimos años coinciden en que el
descenso de la PA debe considerarse la meta del tratamiento farmacológico de la HTA,
independientemente del medicamento utilizado.
En la figura 1 se indican los fármacos que deben considerarse como de primera elección para el
tratamiento de la HTA esencial no complicada.
•
•
•
Las comparaciones entre drogas no han mostrado diferencias importantes, aunque los
calcioantagonistas (CA) muestran una repetida tendencia a una mayor reducción de
los ACV y menor poder preventivo de la insuficiencia cardiaca (IC) que otros
fármacos.
Los diuréticos y los β-bloqueantes (BB), sobre todo cuando se utilizan en combinación,
pueden elevar el riesgo de desarrollo de diabetes.
La elección de la droga depende de varios factores, entre los cuales la experiencia previa
del paciente con otros fármacos antihipertensivos, el costo del tratamiento y la presencia
de comorbilidades son elementos que deberán considerarse.
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•
•
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En todos los casos en los que sea posible, se recomienda la utilización de fármacos de
acción prolongada de modo de asegurar el control de la PA durante las 24 horas con una
sola toma diaria, lo cual favorece el cumplimiento del tratamiento por parte del paciente.
La elección de iniciar el tratamiento con monoterapia o con combinaciones farmacológicas
depende de los valores de PA iniciales y de la presencia o ausencia de DOB u otros FR.
Fig. 1. Antihipertensivos de primera elección en HTA esencial no complicada.
(1) Los diuréticos tiazídicos y los BB deben utilizarse con precaución en pacientes con diabetes o síndrome metabólico
(clase II, nivel de evidencia A).
(2) La administración de BB como monoterapia inicial es controversial (clase II, nivel de evidencia A).
(3) En pacientes con PAS ≥ 160 y/o PAD ≥ 100 mm Hg se recomienda la utilización de asociaciones en el tratamiento inicial
(clase I, nivel de evidencia B).
La mayor parte de los estudios demuestran la necesidad de utilizar dos o más fármacos
antihipertensivos para alcanzar los objetivos.
Finalmente, en la figura 2 se presenta un esquema de tratamiento y de probables combinaciones
terapéuticas, basado en criterios fisiopatológicos, de las distintas formas de presentación de la HTA
(diastólica aislada o predominante; sistólica aislada o predominante y sistodiastólica), modificación
del propuesto por la British Hypertension Society en 2003.
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Fig. 2. Esquema terapéutico sugerido de acuerdo con la forma de presentación de la HTA (modificado de BHS, 2003).
A: IECA o ARA II. B: Betabloqueantes. C: Calcioantagonistas. D: Diuréticos.
La utilidad de los betabloqueantes como monoterapia inicial en pacientes con HTA esencial no complicada es
controvertida y su indicación debe considerarse en cada caso en particular; se recomienda su utilización en
poblaciones en las que los beneficios de estos fármacos están comprobados.
Conceptos básicos sobre las diferentes familias de fármacos
1. Diuréticos
Los diuréticos reducen la PA con efectividad comparable a la de otros antihipertensivos.
Entre sus ventajas se mencionan la eficacia, el bajo costo, los escasos efectos secundarios, el
efecto sinérgico cuando se combinan con otros agentes antihipertensivos y la particularidad de
contrarrestar la retención de sal y líquido que causan algunos otros agentes.
El efecto sobre la PA sistólica resulta preponderante en poblaciones particulares, como los
ancianos.
Los efectos secundarios más comunes relacionados con el tratamiento con diuréticos son las
alteraciones hidroelectrolíticas como la hipopotasemia y las alteraciones metabólicas como la
hipercolesterolemia, la hiperinsulinemia, la intolerancia a la glucosa y la hiperuricemia, las cuales
sólo se desarrollan luego de un tratamiento prolongado. Pueden producir disfunción sexual. La
utilización de dosis bajas de estos fármacos minimiza los efectos adversos señalados.
1.1. Diuréticos tiazídicos
Las tiazidas (TZ) son las drogas utilizadas con más frecuencia en la HTA. Se recomiendan como
fármacos de primera línea en el tratamiento de la HTA nivel 1 y 2, particularmente en la población
de la tercera edad. El efecto de las TZ aumenta cuando se combinan con una restricción moderada
de sodio en la dieta. La clortalidona y la indapamida se incluyen dentro de este grupo de fármacos.
La indapamida en dosis bajas es una droga segura, especialmente en aquellos individuos que
tienen trastornos en los lípidos o intolerancia a la glucosa o bien diabetes. La clortalidona se
diferencia de la hidroclorotiazida por su prolongada vida media.
El estudio ALLHAT fue un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico que incluyo más de 42.000
pacientes hipertensos de alto riesgo. Su objetivo fue valorar la capacidad de reducir la incidencia
de infarto de miocardio y otras formas de cardiopatía isquémica de una serie de fármacos
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antihipertensivos, un calcioantagonista (amlodipina), un inhibidor de la enzima convertidora de la
angiotensina (lisinopril) y un alfabloqueante (doxazosina), comparado con un diurético
(clortalidona).
Los resultados de ALLHAT indicaron que el diurético fue bien tolerado, efectivo en disminuir la
presión sanguínea e igual o superior para reducir los eventos clínicos cuando se comparó con la
amlodipina y el lisinopril. Esta evidencia, junto con su menor costo, ha llevado a la recomendación
de ALLHAT, que los diuréticos del tipo tiazida deben ser preferidos para la terapia inicial de la
hipertensión.
Dentro de las críticas que se le realizaron a este estudio se encuentra el reporte de nuevos casos
de diabetes, entre los participantes del ALLHAT clasificados como no diabéticos (glucosa < 126
mg/dL) al inicio del mismo: luego de 4 años de seguimiento se reportó una incidencia de nuevos
casos de diabetes del 11.6% para los asignados a clortalidona, 9.8% en el grupo de amlodipina y
8.1% para los que recibían lisinopril. Estas diferencias resultaron estadísticamente significativas y
representaron una reducción del riesgo relativo para el desarrollo de diabetes del 30% con el uso
de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) comparado con las tiazidas, y del
17% si se lo comparaba con los calcioantagonistas.
Respecto a las tiazidas, recomendadas por el JNC 7 como de primera elección, algunos autores
consideran que debe reevaluarse esta postura a partir de la aparición de nuevos casos de diabetes
con su uso; aunque no existe evidencia de aumento de eventos cardiovasculares en los estudios,
es de suponer que con el seguimiento más prolongado pudieran aparecer.
1.2. Diuréticos del asa
Los diuréticos del asa son diuréticos potentes aunque sus efectos antihipertensivos no son
superiores a los de las TZ. Reducen grandes volúmenes de agua y sal en períodos cortos, por lo
que se deben utilizar varias veces en el día para mantener este efecto. Los diuréticos del asa están
indicados en pacientes con HTA refractaria, HTA asociada con IC y en hipertensos con
insuficiencia renal crónica.
La droga más representativa de este grupo es la furosemida. La torasemida presenta una vida
media mayor y un metabolismo principalmente extrarrenal.
1.3. Ahorradores de potasio
Se utilizan habitualmente en combinación con las TZ para prevenir el desarrollo de hipopotasemia
(triamtireno, amilorida). En el hiperaldosteronismo primario y secundario, la droga de elección es la
espironolactona, por su efecto antialdosterónico. También se puede utilizar como tercera o cuarta
droga en la HTA refractaria. Deben utilizarse con precaución en asociación con los IECA o los
antagonistas del receptor de angiotensina II (ARA II).
Indicaciones
Clase I, nivel de evidencia A
– HTA esencial no complicada (TZ).
– HTA sistólica aislada (TZ).
– HTA en ancianos (TZ).
– HTA asociada con IC (diuréticos del asa, espironolactona, TZ).
– HTA asociada con insuficiencia renal (diuréticos del asa).
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Clase I, nivel de evidencia B
– HTA refractaria (espironolactona, diuréticos del asa).
2. Betabloqueantes
Los BB son drogas útiles por sus propiedades antiarrítmicas, antiisquémicas y antihipertensivas,
que además demostraron que son capaces de reducir la mortalidad y las internaciones por IC.
Farmacológicamente, pueden clasificarse en no selectivos (bloquean en forma competitiva los
receptores β1 y β2, como el propranolol) y selectivos, con mayor afinidad por los β1, llamados
habitualmente cardioselectivos (atenolol, bisoprolol, metoprolol, acebutolol). Esta selectividad
disminuye cuando se usan dosis altas. Algunos BB pueden, además inducir vasodilatación, ya sea
por bloqueo del receptor α (carvedilol, labetalol), por agonismo parcial sobre el receptor β2
(celiprolol - pindolol) o por mecanismos independientes (nevibolol).
En la actualidad, el papel de los BB tradicionales (particularmente el atenolol) en el
tratamiento de la HTA esencial no complicada es altamente controvertido y varios autores han
señalado que no deberían indicarse como fármacos de primera elección en estos pacientes. En
individuos mayores de 60 años, los BB reducen menos el riesgo cardiovascular que las otras
drogas.
Los efectos adversos más frecuentes de los BB son astenia, adinamia, broncoespasmo (BB no
selectivos), disfunción sexual, frialdad de miembros inferiores y trastornos del sueño.
El LIFE fue el primer estudio disponible que comparó el grupo de "drogas clásicas" como el
atenolol, con "drogas modernas" como el losartán. Se distribuyeron de manera aleatoria 9193
pacientes (4603 a losartán y 4588 a atenolol), de entre 55 y 80 años, hipertensos bajo tratamiento
o no, y con electrocardiograma con evidencia de hipertrofia ventricular izquierda. Ante un descenso
similar de la PA, el tratamiento con losartán redujo un 25% los accidentes cerebrovasculares (p =
0.001) y un 25% los nuevos casos de diabetes (p = 0.001). No se observaron diferencias
significativas en relación con la muerte de causa cardiovascular, la mortalidad total, los objetivos de
valoración (endpoints) combinados (mortalidad cardiovascular + accidente cerebrovascular +
infarto de miocardio), en la revascularización miocárdica y en la hospitalización por insuficiencia
cardiaca, en tanto que el atenolol mostró una ligera tendencia favorable del 7% en el infarto de
miocardio (p = 0.491) y de un 16% en la hospitalización por angina de pecho (p = 0.212).
Por otra parte, en el estudio GEMINI se repartió de manera aleatoria a 1235 pacientes diabéticos e
hipertensos en dos grupos de tratamiento para comparar los efectos de 2 BB farmacológicamente
diferentes, como son el metoprolol y el carvedilol. El objetivo del estudio no sólo se orientó hacia la
evaluación del grado de control de la presión arterial, sino también al del control glucémico, lipídico
y al efecto sobre el riesgo cardiovascular. El carvedilol demostró producir una disminución
significativa de la resistencia a la insulina (p < 0.004) y redujo la microalbuminuria de 24 hs (p <
0.003). Estos efectos posiblemente estén relacionados con las propiedades duales del carvedilol,
que induce vasodilatación a través de un efecto bloqueante parcial de los receptores α-1
adrenérgicos y un posible efecto vasodilatador periférico directo
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Indicaciones
Clase I, nivel de evidencia A
– HTA asociada con cardiopatía isquémica.
– HTA asociada con taquiarritmias.
– HTA asociada con IC.
Clase I, nivel de evidencia C
– HTA asociada con jaqueca.
– HTA asociada con hiperdinamia.
Clase II, nivel de evidencia A
– HTA esencial no complicada.
3. Calcioantagonistas
Los CA constituyen una de las drogas de primera línea en el tratamiento de la HTA. Son un grupo
heterogéneo comprendido en dos principales subclases: los dihidropiridínicos (DHP) (nifedipina,
amlodipina, nitrendipina, felodipina, lacidipina, lercanidipina) y los no dihidropiridínicos (NDHP)
(fenilalquilaminas: verapamilo; benzotiazepinas: diltiazem).
Deben preferirse los CA con vida media larga, ya sea plasmática como la amlodipina o en el
receptor como la lercanidipina, o formulaciones de acción prolongada como la nifedipina
oros u otros. Los CA de acción corta pueden producir taquicardia refleja, aumento del volumen
minuto y de los niveles plasmáticos de noradrenalina, por lo que no se recomienda su utilización.
Tienen un efecto neutro sobre los lípidos plasmáticos. Los efectos adversos más comunes son la
cefalea, la taquicardia, el rubor facial y el edema maleolar, y la constipación con el verapamilo.
El estudio COHORT arrojó datos concluyentes con respecto a un efecto adverso común de los
calcioantagonistas dihidropiridínicos: el edema de miembros inferiores. En este estudio en más de
800 pacientes de edad avanzada, la amlodipina mostró, de una manera significativa, una mayor
frecuencia de presentación de edema de miembros inferiores (19%), en comparación con la
lercanidipina (9%) y la lacidipina (4%). El abandono del tratamiento debido al edema o sus
síntomas también fue significativamente mayor con la amlodipina que con la lercanidipina o con la
lacidipina. La intensidad del edema, por su parte, tuvo tendencia a ser menor en los pacientes que
recibieron lercanidipina que en los que se medicaban con amlodipina y lacidipina.
Es importante notar que las cifras tensionales fueron efectivamente controladas por igual con las
tres drogas.
El edema de miembros inferiores está claramente relacionado con la dosis y puede presentarse
hasta en un 80% de los pacientes cuando se usan altas dosis del medicamento. No está
relacionado con la retención de sal y agua, por lo que no responde bien a la terapia con diuréticos.
En pacientes susceptibles con edema de miembros inferiores, la permeabilidad capilar puede
incrementarse lo suficiente como para que los eritrocitos pasen desde los capilares al intersticio
(espacio intercelular) y causen un eritema petequial (manchas rojizas), por la exposición
prolongada a los CA.
Indicaciones
Clase I, nivel de evidencia A
– HTA esencial no complicada.
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– HTA sistólica aislada en el anciano.
– HTA con angina de pecho estable.
– HTA con enfermedad renal crónica sin proteinuria.
– HTA con enfermedad carotídea.
Clase I, nivel de evidencia B
– HTA con taquiarritmias supraventriculares (NDHP).
Clase I, nivel de evidencia C
– HTA gestacional moderada a severa luego del primer trimestre del embarazo
Clase II, nivel de evidencia B
– HTA posinfarto agudo de miocardio en pacientes con contraindicaciones para la utilización de
BB.
– HTA con enfermedad renal crónica con proteinuria (NDHP).
– HTA secundaria a antiinflamatorios no esteroides inmunosupresores, eritropoyetina y cocaína.
4. Inhibidores de la enzima convertidota de la angiotensina
Los IECA son útiles en la HTA, tanto solos como combinados. Con la excepción del enalaprilat, los
IECA se prescriben por vía oral. La vida media plasmática varía de acuerdo con el compuesto.
Algunos son convertidos en el hígado y/o en la mucosa intestinal en metabolitos activos. La
eliminación es renal y hepática y varía según la droga.
Son drogas nefroprotectoras, mejoran la función cardíaca y regresan la hipertrofia ventricular
izquierda (HVI).
El efecto adverso más frecuente de los IECA es la tos seca y, en casos muy raros, la insuficiencia
renal. En algunos pacientes (< 1%) pueden provocar angioedema, lo cual obliga a la suspensión
inmediata del tratamiento. No afectan el metabolismo de los lípidos o de los glúcidos. Si bien no es
una contraindicación absoluta, no debería recomendarse la utilización de IECA en mujeres en edad
fértil, salvo explicación clara del riesgo ante un eventual embarazo.
Numerosos ensayos clínicos han demostrado que los IECA han permitido reducir la morbilidad y
prolongar la vida de pacientes con insuficiencia cardíaca crónica. Esto se debe probablemente a la
disminución de la poscarga y a la reducción de la tensión de la pared del miocardio mediante la
reducción de la angiotensina II. Otra indicación de los IECA es la nefropatía diabética, tanto en la
prevención de la enfermedad como en sus estados iniciales. Los IECA preservan la función renal
independiente del control de la tensión arterial y disminuyen la proteinuria tanto en pacientes
diabéticos normotensos como hipertensos.
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El mecanismo de acción de los inhibidores ECA consiste en inhibir la enzima que actúa en la
conversión del angiotensinógeno en angiotensina. Esta enzima tiene dos funciones principales en
el organismo. Por un lado, se encarga de sintetizar la angiotensina II, un vasoconstrictor efectivo, a
partir de su preestadio inactivo, angiotensina I. Por el otro, cataliza la eliminación del mediador
bradiquinina en productos inactivos.
La vasoconstricción mediada por la angiotensina II es rápida e intensa a nivel de las arteriolas y no
tanto a nivel de las venas. La constricción arteriolar aumenta la resistencia vascular periférica con
respecto al corazón, aumentando así la presión arterial. La constricción venosa aumenta el retorno
venoso. La angiotensina II también aumenta la presión arterial por su efecto renal, disminuyendo la
excreción de sodio y agua y haciendo que el volumen extracelular aumente.
La inhibición de la enzima hace que la concentración de angiotensina II disminuya a nivel de los
receptores específicos (AT1 y AT2). Así, se reduce el tono vascular, lo que atenúa la resistencia
vascular sistémica y, por lo tanto, la PA sistólica y diastólica disminuye. Además, la reducción del
nivel de angiotensina II conlleva a una menor secreción de aldosterona y con ello determina el
contenido de agua.
La bradiquinina es un potente vasodilatador por medio de la liberación del óxido nítrico y la
prostaciclina. Algunos de los IECA son capaces de mantener la acción de la bradiquinina,
produciendo una disminución de la resistencia vascular periférica y, por ende, de la presión arterial.
La inhibición de la eliminación de la bradiquinina supone su acumulación y, en consecuencia,
efectos secundarios relacionados con ella.
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La mayoría de los IECA disponibles en la actualidad son profármacos. Esto implica que tras una
absorción de un 20% (ramipril) deben activarse por la acción de enzimas. Los únicos que no
necesitan este paso son el captopril y el lisinopril. Al cabo de 1 a 8 horas se alcanza el nivel
máximo de plasma de las formas efectivas. La vida media de eliminación oscila entre 2 (captopril) y
40 horas (espirapril). Se eliminan principalmente por los riñones.
La mayoría de los efectos secundarios de los IECA se relacionan con la eliminación o la
acumulación lenta de la bradiquinina. Se mencionan las reacciones cutáneas como los exantemas
(0.1% a 1%) y la urticaria en hasta un 10% de los pacientes. Por el contrario, raras veces se
observan reacciones alérgicas cutáneas graves (< 0.01%). El efecto secundario considerado
característico de los IECA, la aparición de edemas angioneuróticos, se ha podido observar de
forma muy aislada (0.01% - 0.1%). Más frecuentemente se encuentran la tos seca, la disfonía y el
dolor de garganta (0.1% - 1%).
Durante el tratamiento con estos fármacos, el paciente puede sufrir una fuerte hipotensión
independientemente de la acción de la bradiquinina; en consecuencia, pueden observarse mareos,
cefalea y sopor (0,1% a 1%). Por razón de su efecto sobre el contenido de agua y electrolitos, el
uso de los IECA puede producir en ciertos pacientes trastornos renales funcionales (0.1% - 1%).
La reducción de la secreción de aldosterona es responsable de otro efecto indeseado de los IECA:
una mayor eliminación de sodio y agua por los riñones y una retención superior de potasio. De este
modo, puede llegar a producirse hiperpotasemia, frecuente en pacientes diabéticos y con
insuficiencia renal. Raras veces se genera hiponatremia.
Puesto que estas drogas pueden ocasionar durante el embarazo, entre otros, hipotensión fetal,
insuficiencia renal, así como trastornos del crecimiento y de la formación ósea en el bebé, además
de estar relacionados con una tasa de mortalidad elevada, no deben administrarse durante este
periodo y deben sustituirse por otras medidas terapéuticas indicadas.
Para describir las propiedades farmacocinéticas, los fármacos prototipo son:
¾
Captopril: Se administra como droga activa, tanto por vía oral como sublingual, evitando así el
primer paso hepático; la absorción intestinal es alta pero disminuye en un 30% cuando se
administra con alimentos. Su acción se evidencia en la disminución de la presión arterial entre
15 y 30 minutos, y su máximo efecto se alcanza entre 1 y 2 horas y puede mantenerse entre 6
a 10 horas. Atraviesa la barrera placentaria y se concentra en pocas cantidades en la leche
materna, por lo que puede administrarse durante la lactancia.
¾
Enalapril: Este fármaco se administra por vía oral como prodroga y se convierte en el hígado
en enalaprilato, el principio activo. La absorción no es interferida por la presencia de alimentos
en el estómago. Aparece en sangre aproximadamente a los 60 minutos y la presión sanguínea
comienza a disminuir entre 60 y 120 minutos. El efecto máximo sobre la PA se evidencia entre
4 y 8 horas después de la administración. La acción persiste entre 18 y 30 horas. Se elimina
por vía renal (60% a 75% dentro de las primeras 72 hs).
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Tabla 3
Dosis diaria
Duración de acción
(mg)
Captopril
Enalapril
Lisinopril
Quinapril
Ramipril
Fosinopril
6.25 - 150
5 – 40
10 - 80
5 – 20
2.5 – 10
5 – 40
8 a 12 horas
12 a 18 horas
18 a 24 horas
Mayor a 24 horas
Mayor a 24 horas
12 a 24 horas
Tandolapril
2–4
24 horas
Indicaciones
Clase I, nivel de evidencia A
– HTA esencial no complicada.
– HTA esencial en pacientes de alto riesgo (p. ej. posinfarto agudo de miocardio).
– HTA esencial con enfermedad coronaria aterosclerótica.
– HTA con IC congestiva.
– HTA con HVI.
– HTA con enfermedad renal crónica con proteinuria o sin ella.
– HTA esencial en pacientes con diabetes mellitas tipo 1.
Clase II, nivel de evidencia B
– HTA con disfunción ventricular izquierda asintomática.
– HTA en pacientes con riesgo de desarrollar diabetes.
Clase III, nivel de evidencia A
– HTA gestacional.
5. Antagonistas de los receptores AT1 de la angiotensina II
Todos los fármacos de este grupo se administran por vía oral. Su metabolismo es
predominantemente hepático y la excreción tiene lugar principalmente por vía renal. Los ARA II se
caracterizan por presentar efectos adversos comparables al placebo y ser bien tolerados por la
mayoría de los pacientes.
Son nefroprotectores y potentes regresores de la HVI. En pacientes con HTA e IC, los efectos de
los ARA II podrían variar de acuerdo con la población considerada y serían más evidente en
pacientes con IC más avanzada o con fracción de eyección ventricular izquierda más
comprometida (< 40%). Al igual que los IECA, no se recomienda su utilización en mujeres en edad
fértil.
Las principales funciones mediadas por el receptor AT1 incluyen el efecto vasoconstrictor, la
estimulación de la síntesis y la liberación de la aldosterona, la reabsorción tubular renal de sodio, el
crecimiento cardiaco, la proliferación del músculo liso vascular, el aumento de la actividad
noradrenérgica periférica y de la actividad central del sistema nervioso simpático, la estimulación
de la liberación de vasopresina e inhibición de la renina renal. Las drogas bloqueantes de los
receptores AT1 de la angiotensina II disminuyen la presión arterial, pero no inducen la aparición de
tos debido a que no aumentan los niveles de bradiquinina.
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Por su parte los receptores subtipo AT2, que se encuentran en la médula suprarrenal y
posiblemente en el sistema nervioso central, están ampliamente distribuidos en el tejido fetal.
Actualmente no se conoce el papel que juegan en la homeostasis cardiovascular, aunque
evidencias recientes sugieren que se encuentran implicados en el desarrollo y diferenciación
embrionaria, la estimulación de la apoptosis celular y la regeneración en varios tejidos. Se
describen también acciones antiproliferativas y de vasodilatación. De lo anterior se desprende que
los receptores AT1 y AT2 parecen mediar efectos opuestos sobre el crecimiento y la diferenciación
celular y el tono vascular. En cada condición, los receptores AT2 parecen modular negativamente
la acción mediada por los receptores AT1, resultando en una disminución de la proliferación celular
y de la respuesta vasoconstrictora.
Las ARA II antagonizan los efectos de la angiotensina II al bloquear sus receptores de manera
específica. Como resultado, los niveles de circulantes de esta hormona se incrementan y pueden
unirse a otros receptores, como el receptor AT2. A pesar de que la mayoría de las acciones
mediadas por el receptor AT2 parecen ser beneficiosas y su estimulación es útil, quizás existen
efectos adversos a largo plazo mediados por este u otros receptores de la angiotensina aún no
determinados.
Estos fármacos han sido divididos en tres grupos farmacológicos: aquellos que poseen selectividad
por los receptores AT1, aquellos que antagonizan selectivamente los receptores AT2 y aquellos
que actúan sobre ambos receptores de la angiotensina II.
Seis antagonistas de los receptores AT1 de la angiotensina han sido aprobados para el tratamiento
de la hipertensión en sus diferentes estadios: el losartán, el valsartán, el irbesartán, el candesartán,
el telmisartán y el eprosartán. Estas drogas son altamente selectivas de los receptores AT1.
El losartán es el primer antagonistas de los receptores AT1 que desarrolla un gradual y prolongado
efecto sobre los valores sistodiastólicos de sujetos hipertensos. Por su semejanza estructural,
compite con el receptor específico de la angiotensina II. El losartán es activo por vía oral; sufre
transformación hepática que reduce su biodisponibilidad en un 33% y produce un metabolito activo,
el ácido 5-carboxílico, de larga vida media, que contribuye a prolongar el efecto antihipertensivo
durante 24 horas, gracias a esta acción aditiva entre la droga y su metabolito activo. La absorción
del fármaco no es afectada por la presencia de alimentos en el estómago; luego de la
administración de una dosis única, alcanza el pico plasmático en 1 hora. Posee eliminación
hepática y renal, por lo que se debe emplear con precaución en sujetos con insuficiencia renal o
hepática.
El valsartán es un derivado más moderno que desarrolla un gradual, efectivo y prolongado efecto
antihipertensivo con una sola dosis diaria. Luego de su administración por vía oral tiene una rápida
absorción y el comienzo de su actividad se observa a las 2 horas. La máxima normalización de la
PA se observa alrededor de la cuarta semana. No requiere ajuste de dosis en individuos con
disminución de la función renal o insuficiencia hepática sin colestasis.
El irbesartán posee características similares al resto de los antagonistas, si bien es 10 veces más
potente que el losartán. Su elevado índice de absorción digestiva no es afectado por los alimentos
y presenta una larga vida plasmática (11 a 19 horas), lo que permite mantener los valores de la PA
en rango normal durante 24 horas con una sola dosis diaria. Presenta una elevada aceptación y
una optima tolerancia. No provoca efecto rebote al suspenderlo, así como carece de efecto de
primera dosis y no genera tolerancia medicamentosa.
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El candesartán provoca su acción antihipertensiva al disminuir la resistencia periférica sistémica,
sin afectar la frecuencia cardiaca, el volumen sistólico y el volumen minuto. Además posee efectos
hemodinámicos renales favorables, como son el aumento del flujo sanguíneo renal, el
mantenimiento o incremento de la tasa de filtración glomerular y la reducción de la resistencia
vascular renal y de la fracción filtrada. No afecta la glucemia ni el perfil lipídico. Se elimina
principalmente por vía urinaria y biliar sin sufrir metabolismo hepático. No requiere ajuste de dosis
en pacientes con alteraciones renales (leves o moderadas) o hepáticas. Además, puede ser
ingerido con o sin alimentos.
En cuanto al telmisartán, ciertos estudios recientes sugieren que puede tener también propiedades
antagonistas sobre el receptor de peroxisoma arraigado (PPARγ), lo que puede conferirle posibles
beneficios metabólicos. Después de la ingestión oral, las concentraciones plasmáticas alcanzan un
máximo entre 30 minutos y 1 hora. La vida media de 24 horas permite la administración de una
dosis diaria. No se requiere una reducción en la dosificación en pacientes con enfermedad renal
leve o moderada, ni en los ancianos. Por otra parte, de acuerdo con el ensayo clínico ONTARGET,
el telmisartán es tan efectivo en la prevención de eventos cardiovasculares como el ramipril. El
telmisartán causó más síntomas hipotensivos que el ramipril, pero con menos angioedema y tos.
Se destaca que la terapia combinada aumentó el riesgo de efectos adversos, incluyendo síncope y
compromiso renal, sin aportar ningún beneficio.
Indicaciones
Clase I, nivel de evidencia A
– HTA esencial no complicada.
– HTA con IC congestiva.
– HTA con HVI.
– HTA con enfermedad renal crónica con proteinuria o sin ésta (con depuración de creatinina
≥ 20 mg/kg/min y/o creatininemia ≤ 5 mg/dl).
– HTA esencial en pacientes con diabetes mellitus tipo 2.
Clase II, nivel de evidencia A
– HTA en posinfarto agudo de miocardio con IC.
Clase II, nivel de evidencia B
– HTA en pacientes con riesgo de desarrollar diabetes.
Clase III, nivel de evidencia A
– HTA gestacional.
6. Otras drogas antihipertensivas
6.1. Antihipertensivos simpaticolíticos
6.1.1. Antagonistas alfa 1 adrenérgicos (prazosin, doxazosin)
Son bloqueantes selectivos de los receptores alfa 1 postsinápticos. La inhibición de liberación de
noradrenalina es responsable del fenómeno de “hipotensión de primera dosis”, propia de estos
fármacos. Tienen efectos hipolipemiantes leves, secundarios a la mejoría en la sensibilidad a la
insulina. Además, disminuyen el tono del músculo liso del cuello vesical y de la próstata, con alivio
de los síntomas de prostatismo.
Indicaciones
Clase I, nivel de evidencia B
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– HTA esencial asociada con hipertrofia benigna de próstata.
Clase II, nivel de evidencia B
– HTA asociada con dislipidemias.
Clase III, nivel de evidencia A
– HTA con IC.
- HTA en pacientes con hipotensión ortostática.
6.1.2. Drogas de acción central: agonistas alfa 2 presinápticos adrenérgicos (alfametildopa,
clonidina)
De estos fármacos, sólo la alfametildopa continúa cumpliendo un papel importante en el
tratamiento de la HTA asociada con el embarazo. Tienen frecuentes efectos colaterales que han
limitado su utilización en la HTA esencial no complicada.
Indicaciones
Clase I, nivel de evidencia A
– HTA gestacional.
Clase II, nivel de evidencia C
– Como cuarta o quinta droga en pacientes con HTA refractaria.
6.1.3. Drogas de acción central: antagonistas específicos de los receptores imidazólicos
(rilmenidina)
La rilmenidina es un fármaco de acción selectiva sobre los receptores imidazólicos que presenta un
leve efecto agonista alfa 1. En estudios comparativos, la rilmenidina demostró un efecto hipotensor
significativo asociado con efectos favorables sobre la reducción de la HVI y la microalbuminuria.
Paralelamente, presenta un perfil metabólico favorable por su acción sobre la resistencia a la
insulina.
6.2. Vasodilatadores directos
Los fármacos más representativos de este grupo son la hidralazina, el nitroprusiato de sodio y la
nitroglicerina.
Su utilidad está limitada al uso en cuadros de emergencias hipertensivas.
Indicaciones
Clase I, nivel de evidencia B
– Emergencias hipertensivas (nitroprusiato de sodio, nitroglicerina).
Clase II, nivel de evidencia B
– Emergencias hipertensivas del embarazo (hidralazina)
7. Combinaciones farmacológicas
La proporción de pacientes que requerirá combinaciones farmacológicas dependerá en gran
medida de los valores de PA iniciales. En el estudio ALLHAT, que incluyó principalmente pacientes
con HTA nivel 1, alrededor del 60% continuaba en tratamiento con monoterapia al finalizar el
seguimiento. Por el contrario, en el estudio HOT, en el que la mayor parte de los enfermos
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presentaba HTA nivel 2-3, sólo alrededor del 30% de los participantes alcanzó los objetivos
buscados con la utilización de monoterapia.
Los diabéticos o los enfermos con diferentes grados de compromiso renal requerirán en casi todos
los casos la utilización de dos ó más fármacos para alcanzar los objetivos terapéuticos.
La combinación farmacológica presenta la ventaja de permitir la acción sobre varios mecanismos
fisiopatológicos probablemente involucrados en la génesis de la HTA al mismo tiempo, mientras
que minimiza la posibilidad de que se produzcan efectos colaterales de los fármacos como
consecuencia de que las dosis utilizadas habitualmente son menores que cuando se utilizan como
monoterapia. Hay casos en que uno de los componentes de la asociación disminuye los efectos
adversos de la otra droga. Así, los IECA reducen la incidencia de hipopotasemia por tiazidas y de
los edemas por dihidropiridinas.
La disponibilidad de combinaciones fijas de fármacos antihipertensivos facilita el cumplimiento
terapéutico. En la figura 4 se esquematizan las distintas combinaciones farmacológicas
recomendadas. La combinación adecuada depende de la PA inicial, los FR o el DOB. La elección
más habitual es un diurético con otra droga. Ya se encuentran disponibles combinaciones de tres
fármacos, útiles en hipertensos nivel 3 o bien en pacientes que ya vienen tratados con varias
drogas.
7.1. Combinaciones más eficaces en la práctica clínica
– Diurético + ahorradores de potasio
– BB + diurético
– IECA/ARA II + diurético
– IECA/ARA II + CA
Fig. 4. Combinaciones posibles de las principales clases de antihipertensivos.
CA: CA dihidropiridínicos. DIU: Diuréticos.
Las líneas llenas expresan combinaciones farmacológicas recomendadas.
Las líneas punteadas expresan combinaciones farmacológicas con efectos controvertidos o no recomendadas.
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Indicaciones
Clase I, nivel de evidencia B
– HTA esencial no complicada nivel 2 o 3.
- HTA esencial cuyos valores excedan en 20 mm Hg la PAS y/o 10 mm Hg la PAD los valores
considerados como objetivo terapéutico (p. ej., HTA nivel 1+ diabetes).
POBLACIONES ESPECIALES
Hipertensión y embarazo
La HTA durante el embarazo es una complicación que ocurre en el 5% a 10% en la población
general y llega al 30% en las pacientes de alto riesgo. La HTA inducida por el embarazo se define
por una PA ≥ 140/90 mm Hg en dos o más registros separados por un intervalo de 4 horas. La
proteinuria en el embarazo se define por una excreción urinaria ≥ 0.3 g/24 horas.
La clasificación la divide en HTA crónica (HTA antes de las 20 semanas), HTA gestacional (HTA
después de las 20 semanas sin proteinuria), preeclampsia (HTA gestacional con proteinuria) y
preeclampsia sobreimpuesta (HTA crónica con proteinuria). Cada condición tiene una evolución y
un pronóstico diferentes.
En la tabla 4 se detalla el significado de las alteraciones en el laboratorio de la embarazada
hipertensa. En las pacientes de alto riesgo se requiere un control clínico más seguido, dado que un
alto porcentaje de ellas podrá presentar HTA al final de su embarazo.
Tabla 4. Hallazgos del laboratorio en la embarazada hipertensa
Valor hallado
Interpretación
Hematocrito > 36%
Hemoconcentración
Creatinina > 0.8 mg/dL
Deterioro renal
Ácido úrico > 4.5 mg/dL
Peor pronóstico
Proteinuria > 300 mg / día
Peor pronóstico
TGO / TGP > 70 U/L
Deterioro hepático
Plaquetas < 100 000 mm3
Daño endotelial
El tratamiento farmacológico se inicia cuando la paciente presenta en consultorio varios
registros de PA sistólica y diastólica iguales ó mayores de 150 mm Hg y 100 mm Hg,
respectivamente. El objetivo del tratamiento debe ser una PA sistólica por debajo de 140 mm
Hg y mayor de 120 mm Hg y una PA diastólica por debajo de 90 mm Hg y por encima de 80
mm Hg. Es fundamental evitar el descenso brusco de la PA.
La alfametildopa es la droga de primera elección por su eficacia terapéutica y su seguridad,
documentadas en numerosos estudios con seguimiento de los hijos de las pacientes recibieron
esta droga. La dosis indicada es de entre 250 mg y 2 g/día.
En el caso de que no podamos usar alfametildopa, los BB como el labetalol, el atenolol, el
metoprolol pueden ser drogas alternativas. La dosis de atenolol y de metoprolol oscila entre 25 y
100 mg/día y la de labetalol entre 200 y 1.200 mg/día.
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Dentro de los CA, la droga con la que hay mayor experiencia es la nifedipina de acción prolongada
por vía oral. La dosis sugerida oscila entre 20 y 60 mg/día.
Los IECA y los ARA II están totalmente contraindicados en cualquier período del embarazo
por las graves alteraciones que pueden producir en el feto.
Si la paciente tiene una HTA crónica nivel 2-3, se sugiere continuar con el tratamiento y la droga de
elección es la alfametildopa. En cambio, si tiene una HTA crónica nivel 1 se sugiere suspender el
tratamiento farmacológico y reanudarlo cuando la PA sea ≥ 150/100 mm Hg. Toda paciente debe
ser internada cuando presente eclampsia, síndrome HELLP (Hemolysis, elevated Liver enzymes
and Low Platelets count), HTA nivel 3, HTA nivel 2 que no responde al tratamiento, proteinuria ≥ 1
gramo, retardo del crecimiento e incumplimiento del tratamiento.
Una vez finalizado el embarazo y durante la lactancia, generalmente la PA se normaliza, pero en el
caso de que continúe elevada se podrá continuar con alfametildopa en la dosis indicada para
mantener la PA por debajo de 140/90 mm Hg.
En cuanto a las pacientes en edad fértil con hipertensión arterial que desean embarazarse, hay que
tener en cuenta la gravedad de la HTA, si hay compromiso de DOB y descartar una causa
secundaria, fundamentalmente aldosteronismo primario, HTA renovascular y feocromocitoma. Es
muy importante en estas pacientes no utilizar IECA o ARA II para tratar su HTA antes del
embarazo, dado que podrían quedar embarazadas, no advertirlo a tiempo y consultar en forma
tardía, con las graves consecuencias que pueden provocar estas drogas en el feto.
Preeclampsia y eventos cardiovasculares
En los últimos años se publicaron trabajos que demuestran que las pacientes que presentaron
preeclampsia 20 años antes tienen un alto riesgo de presentar un evento cardiovascular en el
futuro. Este riesgo está incrementado entre 5 y 7 veces y es similar al hecho de que la paciente
tenga antecedentes de HTA o tabaquismo.
Por lo tanto, se debería preguntar en forma sistemática a una mujer si presentó HTA en alguno de
sus embarazos, dado que aumenta el riesgo de presentar un evento cardiovascular.
Recomendaciones
Clase I, nivel de evidencia A
– Control clínico más seguido en pacientes de alto riesgo.
– Confirmado el diagnóstico, solicitar: hematocrito, glucemia, creatinina, ácido úrico, hepatograma,
ionograma sanguíneo y proteinuria de 24 horas.
– Alfametildopa: es la droga de primera elección.
– Los BB son drogas de segunda elección.
Clase I, nivel de evidencia C
– Iniciar tratamiento farmacológico con PA ≥150/100 mm Hg.
– Evitar un descenso brusco de la PA.
– Internar a las pacientes con eclampsia, síndrome HELLP, HTA nivel 3, HTA nivel 2 que no
responde al tratamiento, proteinuria ≥1 g, retardo del crecimiento e incumplimiento de tratamiento.
– Derivar a las pacientes con preeclampsia grave y una edad gestacional por debajo de 36
semanas a un centro de alta complejidad con respaldo neonatológico y apoyo materno.
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– Interrumpir la gestación en pacientes con: eclampsia, HTA no controlada, preeclampsia grave
con deterioro progresivo de la función renal, hepática y cardíaca, retardo del crecimiento
intrauterino con alteración de la vitalidad fetal y/o Doppler patológico.
Clase III, nivel de evidencia A
– Los IECA y los ARA II están totalmente contraindicados en cualquier período del embarazo
Hipertensión y menopausia
La menopausia incrementa el riesgo cardiovascular en la mujer, y de estar presente, la HTA
aumenta el riesgo de complicaciones y la morbimortalidad equiparándolo al de los varones de igual
edad. La prevalencia de HTA es significativamente más elevada en la mujer posmenopáusica que
en la perimenopáusica o premenopáusica.
En nuestro país, el 40% de las mujeres muere de enfermedad cardiovascular y tan sólo el 4.2% de
cáncer de mama y el 1.8% de cáncer de útero, cifras que no coinciden con la percepción contraria
de esta población.
Recomendaciones
Clase I, nivel de evidencia A
– En las mujeres hipertensas que requieran tratamiento de reposición hormonal por causas
ginecológicas, se debe implementar un control cardiológico y ginecológico periódico.
Clase I, nivel de evidencia B
– Los cambios en el estilo de vida inciden en forma favorable no sólo en la reducción de eventos
cardiovasculares, sino también en la prevención de la osteoporosis.
Clase II, nivel de evidencia C
– Algunos eventos adversos en mujeres son más frecuentes que en los hombres, como edema con
CA, tos con IECA, calambres con diuréticos.
– Puede ser particularmente útil el uso de diuréticos tiazídicos, ya que aumentan la reabsorción del
calcio y pueden prevenir la osteoporosis. Este efecto beneficioso debe contemplarse con cautela
debido a los efectos metabólicos que pueden producir estas drogas.
Clase III, nivel de evidencia A
– La terapia de reposición hormonal no ha mostrado beneficios en prevención cardiovascular.
Tampoco previene el desarrollo de HTA en mujeres normotensas al inicio de la menopausia, ni
reduce la PA en aquellas que ya son hipertensas.
Hipertensión en adultos mayores
La prevalencia de HTA aumenta con la edad y en los pacientes mayores de 65 años oscila entre el
60% y el 70% en diversas series. Debido a la disminución progresiva de la distensibilidad arterial
con la edad, predominan las formas clínicas de HTA sistólica y en forma paralela disminuye la HTA
diastólica.
La evidencia ha mostrado claramente que el tratamiento de la HTA en los ancianos no sólo es
altamente efectivo, sino que además es más beneficioso que el tratamiento en los jóvenes con
HTA. Se calcula que una disminución de 10 a 12 mm Hg de la PAS y de 5 a 6 mm Hg de la PAD en
los pacientes hipertensos reduce el riesgo relativo de ACV en aproximadamente un 40%, el de
enfermedad coronaria en cerca del 20% y el de la mortalidad global en alrededor del 15%.
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En mayores de 45 años, la PA sistólica es más predictiva que la diastólica (salvo que ésta sea de
100 mm Hg ó más). Los pacientes de peor pronóstico son los que tienen HTA sistólica aislada, por
lo que se recomienda su tratamiento en forma activa.
En algunos pacientes, la HTA se exagera en posición supina y se “normaliza” o cae a valores de
hipotensión arterial al pararse o luego de una ingesta copiosa. En especial en los muy ancianos, en
los diabéticos, en los parkinsonianos y en aquellos con antecedentes de síncope o caídas es de
buena práctica medir la PA en posición supina y de pie antes de iniciar o reforzar el tratamiento.
En los pacientes mayores de 80 años, los resultados preliminares del estudio HYVET sugieren que
en hipertensos con 160-219 / 90-109 mm Hg sentados, pero > 140 mm Hg parados, el tratamiento
farmacológico podría prevenir los ACV pero no modificar o incluso aumentar la mortalidad no
cardiovascular.
Recomendaciones
Clase I, nivel de evidencia A
– Iniciar tratamiento en aquellos pacientes ancianos con HTA sistólica aislada.
Clase I, nivel de evidencia B
– Medir la PA en posición sentado y de pie, en búsqueda de hipotensión ortostática.
– Medir la PA fuera del consultorio debido al mayor fenómeno de alerta.
– Sospechar pseudo-HTA con la maniobra de Osler.
– Disminuir el consumo de sodio es muy efectivo en esta población.
– Los diuréticos en dosis bajas o CA pueden ser drogas de primera elección.
Clase I, nivel de evidencia C
– Iniciar el tratamiento en forma lenta y progresiva, titular la dosis, comenzando con dosis bajas y
aumentar lentamente a lo largo de varias semanas o meses.
– Continuar con el tratamiento farmacológico en aquellos pacientes mayores aquellos pacientes
mayores de 80 años que recibían tratamiento.
Hipertensión y obesidad
En nuestro país se calcula que el 25% a 30% de la población adulta tiene sobrepeso; esta cifra
aumenta su importancia si se tienen en cuenta los trastornos metabólicos y las complicaciones que
conlleva la enfermedad.
Algunos estudios poblacionales nos muestran que el sobrepeso o la obesidad constituyen un factor
de riesgo para el desarrollo de HTA; los estudios clínicos demuestran que el descenso de peso
produce una disminución de la PA aún en pacientes normotensos. Finalmente, los datos aportados
por el estudio Framingham demuestran que el 78% de la HTA en el varón y el 65% de la HTA en la
mujer pueden atribuirse directamente a la obesidad. La asociación entre PA e índice de masa
corporal es, al menos, tan fuerte como la hallada entre PA y edad, especialmente en las mujeres.
La toma de la PA en algunos casos resulta dificultosa en los obesos. Es indicación tomar la PA en
el brazo con el manguito adecuado, que cubra el 80% de la circunferencia del brazo en su punto
medio. El mango que se utilice en los pacientes obesos debe tener una cámara de 16 por 33 cm.
En algunos enfermos, debido al excesivo tamaño del brazo, es necesario contar con manguitos
para muslo. Las mediciones en el antebrazo no están validadas.
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La reducción de peso es el primer paso en el tratamiento de la HTA en los pacientes obesos o con
sobrepeso. Un metanálisis nos muestra que una reducción el peso de 10 kg produce una
disminución de 4.6/6.0 mm Hg en la PA diastólica y sistólica, respectivamente.
Clase I, nivel de evidencia A
– Medir la PA con el brazalete apropiado.
– La disminución del peso es la primera medida no farmacológica.
Clase I, nivel de evidencia B
– No hay un tratamiento antihipertensivo específico para el paciente hipertenso con obesidad.
Hipertensión y diabetes mellitus
La enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte en individuos con diabetes mellitus
(DM). En los diabéticos tipo 2, la elevada incidencia y el desarrollo precoz de aterosclerosis se
deben en gran parte a la coexistencia de FR. Entre ellos, la HTA desempeña un papel fundamental
y su control es de suma importancia para la prevención de eventos cardiovasculares agudos y de
complicaciones macrovasculares y microvasculares. En los diabéticos tipo 1, la HTA es en general
el resultado de la nefropatía subyacente y agrava significativamente la evolución del paciente.
La incidencia de HTA en la diabetes tipo 1 se aproxima al 30%, mientras que en los diabéticos tipo
2 es del 60%.
Recomendaciones
Clase I, nivel de evidencia A
– Los valores de PA en individuos con DM no deben superar los límites de 130/80 mm Hg.
– Los objetivos de PAS y PAD coinciden con los niveles de umbral para detección de HTA.
– En caso de DOB, el objetivo será 120/80 mm Hg.
– Los pacientes diabéticos que presentan niveles de HTA constatados mayores de 140/90 mm Hg
deberían recibir tratamiento farmacológico, además de los cambios pertinentes en el estilo de vida.
– Los pacientes con niveles de 140/90 mm Hg o mayores, o que no alcancen los objetivos
indicados, deben ser tratados con fármacos que hayan demostrado reducción de eventos
cardiovasculares en pacientes diabéticos: IECA, ARA II, diuréticos y CA.
– En diabéticos tipo 1 con HTA y albuminuria, los IECA son las drogas de primera elección.
– En diabéticos tipo 2 con HTA y microalbuminuria (hasta 300 mg/día), los IECA y los ARA II son
las dos opciones de primera elección.
– En pacientes diabéticos hipertensos con macroalbuminuria (mayor de 300 mg/día) e insuficiencia
renal, los ARA II son los fármacos de primera elección.
– En pacientes diabéticos con HTA e HVI o IC, los ARA II son los fármacos de primera elección.
– Los pacientes diabéticos que no alcancen los objetivos terapéuticos de PA con la asociación de
tres drogas y aquellos que presenten enfermedad renal avanzada deberían ser derivados para
evaluación y seguimiento por un médico especializado en HTA.
– El tratamiento debe incluir dosis bajas de aspirina u otro antiagregante (salvo contraindicación) y
estatinas para lograr un colesterol LDL inferior a 100 mg/dl, salvo en coronarios, en los que debe
ser inferior a 70 mg/dl.
Clase I, nivel de evidencia C
– Los pacientes con PA constatada en un rango de 130-139 mm Hg de sistólica y 80-89 mm Hg de
diastólica deberían recibir un plan adecuado para efectuar cambios en el estilo de vida (dieta y
ejercicio físico) como único tratamiento por el término de 3 meses. Si en este lapso no se
consiguen los objetivos, se adicionarán fármacos antihipertensivos.
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Clase II, nivel de evidencia C
– Es necesario el control frecuente de la PA, valorar la alteración autonómica, el aumento de la
variabilidad de la PA y la detección de hipotensión ortostática en todos los pacientes diabéticos.
– Excepto en casos de intolerancia o contraindicación de otro tipo, los diabéticos hipertensos
deberían recibir un esquema que incluya un IECA o un ARA II. Si con cualquiera de ellos no se
alcanzaran los objetivos de PA, debería adicionarse un diurético tiazídico.
Hipertensión y enfermedad renal
El riñón es un órgano central en la regulación de la PA y tiene un papel importante en el
mecanismo fisiopatológico del desarrollo y la persistencia de la HTA. A medida que se progresa en
los estadios de la insuficiencia renal, el sodio y el aumento de la volemia tienen importancia
creciente en la persistencia de la HTA y la respuesta inadecuada a diversas drogas
antihipertensivas.
Las causas más comunes de nefropatía son la diabetes, la propia HTA, glomerulonefritis y
poliquistosis renal.
Las enfermedades renales que causan HTA deben ser tratadas con las mismas medidas de
nefroprotección que la nefropatía hipertensiva.
Recomendaciones
Clase I, nivel de evidencia A
– La búsqueda de enfermedad renal en los pacientes hipertensos debe realizarse en forma
sistemática dada su implicación pronostica y terapéutica.
– Se define microalbuminuria a una albuminuria entre 20 mg y 300 mg en 24 horas. Es un indicador
importante de riesgo cardiovascular y de progresión de la insuficiencia renal.
– La meta de PA en pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC) es < 130/80 mm Hg.
Los pacientes con DM e IRC con proteinuria deben recibir un IECA o un ARA II como droga de
primera elección.
– Los pacientes con DM y microalbuminuria deben recibir un IECA o un ARA II como droga de
primera elección.
Clase I, nivel de evidencia B
– Los pacientes con IRC e HTA con proteinuria pueden ser tratados con IECA y ARA II
simultáneamente.
Clase I, nivel de evidencia C
– Se define enfermedad renal a la presencia de albuminuria > 300 mg/24 horas y/ó creatinina ≥ 1.2
mg/dL en las mujeres ó ≥ 1.4 mg/dL en los varones, o bien por un clearance de creatinina (medido
o estimado por fórmula) < 60 mL/min. Cuando se obtenga alguno de estos parámetros, se
recomienda la derivación temprana y el manejo conjunto con el nefrólogo.
– La meta de PA en pacientes con proteinuria > 1 g/ 24 horas es < 125/75 mm Hg.
– La desaparición o la reducción drástica de la proteinuria o la microalbuminuria debe ser un
objetivo terapéutico en sí mismo, agregado al del logro de la cifra de presión.
– Se sugiere incrementar la primera droga a la dosis máxima tolerada y luego agregar la segunda
droga.
– El diurético tiazídico se recomienda como primera droga de asociación. En la IRC avanzada
(depuración de creatinina < 30 mL/min) se deben utilizar diuréticos del asa en lugar de diuréticos
tiazídicos.
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Hipertensión y enfermedad cerebrovascular
Prevención primaria: la HTA es el factor de riesgo modificable de mayor peso específico en la
prevención primaria de la enfermedad cerebrovascular y es el principal factor de riesgo para el
accidente cerebrovascular (ACV) isquémico y la hemorragia cerebral. La HTA se vincula con todas
las formas de enfermedad cerebrovascular, de las cuales el compromiso de pequeños vasos es la
más estrechamente relacionada.
El uso de distintos agentes hipotensores se asoció con una reducción del 35% al 44% en la
incidencia de ACV, si bien son pocos los estudios que compararon el efecto directo de diferentes
drogas entre sí.
El control de la HTA sistólica aislada es importante en pacientes añosos. El estudio Syst-Eur
mostró que el uso de CA redujo en un 42% la incidencia de ACV, mientras que el estudio SHEP
evidenció una reducción del 36% con el empleo de TZ asociadas o no con un BB.
Prevención secundaria: en general se recomienda un manejo muy cauteloso y no agresivo de la
PA en la etapa aguda de las lesiones cerebrovasculares; aún es motivo de controversia el tiempo
óptimo para iniciar la terapia.
En el estudio HOPE se compararon los efectos del ramipril en comparación con el placebo y se
halló una reducción del riesgo del 24% para ACV, IAM o muerte de causa vascular en los pacientes
con historia de ACV o accidente isquémico transitorio (AIT). El estudio PROGRESS evaluó la
acción de la reducción de la PA en los enfermos con ACV o AIT en los 5 años previos. El estudio
fue diseñado para una aleatorización estratificada para el uso único (perindopril) o combinado
(perindopril más indapamida), tanto en hipertensos como en pacientes no hipertensos. La
combinación de perindopril más indapamida (con una disminución de la PA en promedio de 12/5
mm Hg) dio por resultado un 43% de reducción del riesgo de ACV recurrente y un 40% de
reducción en el riesgo de eventos vasculares mayores (enfermedad coronaria), con el efecto
presente en ambos grupos, hipertensos y normotensos. Sin embargo, no hubo beneficios
significativos cuando el perindopril se administró solo.
Indicaciones
Clase I, nivel de evidencia A
– El tratamiento antihipertensivo se recomienda para la prevención de ACV recurrente y de otros
eventos vasculares en personas que han tenido un ACV o AIT y se encuentran más allá del
momento hiperagudo.
– Debido a que este beneficio se extiende a personas con historia de HTA o sin ella, esta
recomendación debe considerarse para todo ACV o AIT.
– Una cifra absoluta de reducción de la PA en estos pacientes es incierta y debe ser individual,
considerando a cada paciente en particular. No obstante se recomienda una reducción promedio
de 10/5 mm Hg (sistólica y diastólica, respectivamente), considerando normotensión niveles de PA
< 120/ 80 mm Hg.
– En la prevención secundaria de la enfermedad cerebrovascular isquémica se deberán asociar los
siguientes fármacos: antiagregantes plaquetarios: ácido acetilsalicílico 50 a 325 mg /día y
estatinas; el objetivo debe ser establecido según el consenso de dislipidemia.
Clase I, nivel de evidencia B
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– En pacientes con antecedentes de ACV, los datos disponibles avalan el uso de diuréticos y la
combinación de diuréticos e IECA.
Clase I, nivel de evidencia C
– La elección de fármacos específicos y los objetivos terapéuticos deben ser individualizados,
teniendo en cuenta las características específicas de cada paciente, como enfermedad oclusiva
extracraneal, falla renal, enfermedad cardíaca y diabetes.
En el grupo de pacientes hipertensos añosos con enfermedad vascular avanzada se debería
evaluar el balance entre los riesgos y los beneficios del descenso pronunciado de la PA. Existen
algunos datos que sugieren que la disminución más allá de ciertos niveles sería riesgosa y con
efectos perjudiciales en la perfusión cerebral y en la función cognitiva, por lo que debe evaluarse
en cuánto se puede disminuir la PA.
Hipertensión y enfermedad coronaria
Los pacientes hipertensos tienen un riesgo aumentado de padecer infarto agudo de miocardio
(IAM) u otros eventos coronarios mayores y, asimismo, pueden encontrarse en alto riesgo de
muerte post-IAM. Por otra parte, en pacientes con enfermedad coronaria (EC), las posibilidades de
un evento son significativamente elevadas cuando la PA está aumentada.
La activación del sistema renina-angiotensina aldosterona (SRAA) parece tener un papel
importante en el aumento del riesgo de acontecimientos cardiovasculares. La inhibición del SRAA
puede dar lugar a efectos antiateroscleróticos, reducción de la formación neointimal, mejoramiento
de la función endotelial y estabilización de la placa.
Recomendaciones
Clase I, nivel de evidencia A
– En pacientes con angina estable, la droga de elección es un BB. Los CA de acción prolongada
son una alternativa cuando los BB están contraindicados o hay intolerancia, como droga añadida
cuando la HTA no está controlada, o si el paciente persiste con angina.
– Los IECA podrían retardar la progresión de la IC y la aterosclerosis. Dos estudios avalan la
indicación de IECA en todos los pacientes con EC.
– En pacientes con síndrome coronario agudo (angina inestable o IAM) deben indicarse BB junto
con IECA o ARA II, especialmente si existe disfunción ventricular.
– El tratamiento debe incluir dosis bajas de aspirina u otro antiagregante (salvo contraindicación) y
estatinas para lograr un colesterol LDL inferior a 100 mg/dL, salvo en diabéticos, en los que debe
ser inferior a 70 mg/dL.
Clase I, nivel de evidencia C
– El objetivo de PA del paciente hipertenso con enfermedad coronaria debe ser < 130/80 mm Hg.
Clase II, nivel de evidencia B
– En pacientes con IC luego de un IAM, la asociación de BB, IECA o ARA II y espironolactona ha
mostrado beneficios.
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HTA Resistente. Recomendaciones
Confirme la resistencia del tratamiento
Presión arterial de consultorio > 140/90
(ó 130/80 mmHg en diabéticos o con IRC), y
el paciente recibe 3 o más medicamentos en dosis óptimas,
incluyendo si es posible un diurético, ó
la PA de consultorio está en la meta, pero el paciente ≥ 4 drogas
Excluya Pseudorresistencia
¿El paciente se adhiere al régimen prescrito? Obtenga del hogar y del trabajo
las lecturas ambulatorias de la PA y excluya el efecto de guardapolvo blanco
Identifique y revierta los factores del estilo de vida que contribuyen
Obesidad, inactividad física, ingesta excesiva de alcohol, dieta rica en Na+, baja en fibra
Discontinúe o reduzca al mínimo las sustancias que interfieren
Antiinflamatorios no esteroideos, simpaticomiméticos,
Estimulantes, contraceptivos orales, regaliz, efedrina
Pesquisar causas secundarias de la hipertensión
Apnea obstructiva del sueño
Aldosteronismo primario (cociente elevado de la aldosterona/ renina)
Enfermedad crónica del riñón (clearance < 30 mL/min)
Estenosis de la arteria renal (mujer joven, conocida
enfermedad aterosclerótica empeorando la función renal)
Feocromocitoma (hipertensión episódica, palpitaciones,
diaforesis, cefalea)
Síndrome de Cushing (facies típica, obesidad central, estrías abdominales)
Coartación aórtica (PA diferencial braquiofemoral, pulsos, soplo sistólico)
Tratamiento Farmacológico
Maximice los diuréticos, considerar posible uso de antagonistas
mineralocorticoides; combine agentes con diversos mecanismos de la acción
Uso de la diuréticos de asa en pacientes con IRC y/o
pacientes recibiendo potentes vasodilatadores (e.g., minoxidil)
Derive al especialista
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para evaluar causas secundarias de la hipertensión, refiera al especialista
si no hay control de la PA después de 6 meses del tratamiento
Tratamiento antihipertensivo: recomendaciones de las nuevas directrices
europeas
Daño orgánico
subclínico
Tratamiento
HVI
IECA, antagonistas del calcio, antagonistas de los
receptores de la angiotensina
Aterosclerosis
asintomática
Antagonistas del calcio, IECA
Microalbuminuria
IECA, antagonistas de los receptores de la angiotensina
Disfunción renal
IECA, antagonistas de los receptores de la angiotensina
Episodio clínico
Tratamiento
Ictus previo
Cualquier antihipertensivo
IM previo
Betabloqueantes, IECA, antagonistas de los receptores de
la angiotensina
Angina de pecho
Betabloqueantes, antagonistas del calcio
Insuficiencia cardiaca Diuréticos, betabloqueantes, antagonistas de la aldosterona
FA Recurrente
Antagonistas de los receptores de angiotensina, IECA
FA Permanente
Betabloqueantes, antagonistas del calcio no hidropiridínicos
IR terminal/proteinuria
IECA, antagonistas de los receptores de la angiotensina,
diuréticos del asa
Arteriopatía periférica
Antagonistas del calcio
Condición
HTA sistólica aislada
(ancianos)
Diuréticos, antagonistas del calcio
Síndrome metabólico
IECA, antagonistas de los receptores de la angiotensina,
antagonistas del calcio
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Diabetes mellitas
IECA, antagonistas de los receptores de la angiotensina
Embarazo
Antagonistas del calcio, metildopa, betabloqueantes
Negros
Diuréticos, antagonistas del calcio
ANEXO
FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS DE ADMINISTRACIÓN ORAL
CALCIOANTAGONISTAS
Sustancia
No dihidropiridínicos
Verapamilo
Verapamilo de acción prolongada
Diltiazem
Diltiazem de acción prolongada
Dihidropiridínicos
Amlodipina
Felodipina
Lacidipina
Lercanidipina
Nifedipina de acción prolongada
Nifedipina Oros
Dosis diaria total
80-480 mg
120-480 mg
120-360 mg
120-360 mg
2,5-20 mg
2,5-20 mg
2-8 mg
5-20 mg
10-40 mg
30-60 mg
INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE LA ANGIOTENSINA
Sustancia
Benazepril
Captopril
Enalapril
Lisinopril
Perindopril
Quinapril
Ramipril
Dosis diaria total
5-40 mg
12,5-100 mg
5-40 mg
5-40 mg
4-8 mg
5-60 mg
2,5-10 mg
ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES AT1 DE LA ANGIOTENSINA II
Sustancia
Candesartán
Irbesartán
Losartán
Olmesartán
Telmisartán
Valsartán
Dosis diaria total
8-24 mg
75-300 mg
25-100 mg
20-40 mg
40-120 mg
80-320 mg
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DIURÉTICOS
Sustancia
Dosis diaria total
Diuréticos de tubo distal (tiazidas y similares) (1)
Clortalidona
12,5-50 mg
Hidroclorotiazida
12,5-50 mg
Indapamida
2,5 mg
Indapamida SR
1,5 mg
Diuréticos del asa (requieren 1-3 dosis diarias)
Bumetanida
0,5-4 mg
Furosemida
40-240 mg
Diuréticos ahorradores de potasio
Bloqueadores de los canales del sodio
Amilorida
2,5-10 mg
Triamtireno
25-100 mg
Antagonistas de la aldosterona
Espironolactona
12,5-100 mg
BETABLOQUEANTES (2)
Sustancia
Atenolol
Betaxolol
Bisoprolol
Metoprolol
Nadolol
Nevibolol
Pindolol
Propranolol
Propranolol de acción prolongada
Timolol
Dosis diaria total
25-200 mg
5-20 mg
2,5-10 mg
50-200 mg
40-280 mg
5-10 mg
10-40 mg
40-320 mg
60-120 mg
20-40 mg
(1) En combinación con un agente de otra clase, pueden usarse dosis menores
(2) Cuando coexiste IC, las dosis difieren de las indicadas en esta lista
α+β-BLOQUEANTES
Sustancia
Carvedilol
Labetalol
Dosis diaria total
12,5-50 mg
200-800 mg
BLOQUEANTES α-1
Sustancia
Doxazosin
Prazosin
Terazosin
Dosis diaria total
1-16 mg
1-16 mg
1-10 mg
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VASODILATADORES DIRECTOS
Sustancia
Hidralazina
Minoxidil
Dosis diaria total
50-200 mg
2,5-50 mg
AGENTES DE ACCIÓN CENTRAL
Sustancia Dosis
Alfametildopa
Clonidina
Reserpina
Rilmenidina
diaria total
250-3.000 mg
0,1-1,2 mg
0,05-0,25 mg
1-2 mg
COMBINACIONES FARMACOLÓGICAS DISPONIBLES EN EL VADEMECUM ARGENTINO
Diuréticos-ahorradores de potasio
Amilorida-hidroclorotiazida
Espironolactona-butizida
Espironolactona-furosemida
Furosemida-amilorida
BB-diuréticos
Atenolol-clortalidona
Atenolol-amilorida-hidroclorotiazida
Bisoprolol-hidroclorotiazida
Carvedilol-hidroclorotiazida
Metoprolol-hidroclorotiazida
IECA-diuréticos
Enalapril-hidroclorotiazida
Lisinopril-hidroclorotiazida
Perindopril-indapamida
Quinapril-hidroclorotiazida
Ramipril-hidroclorotiazida
ARA II-diuréticos
Candesartán-hidroclorotiazida
Irbesartán-hidroclorotiazida
Losartán-hidroclorotiazida
Telmisartán-hidroclorotiazida
Valsartán-hidroclorotiazida
CA-IECA
Amlodipina-benazepril
Diltiazem-enalapril
Felodipina-enalapril
Verapamilo-trandolapril
Drogas de acción central-diuréticos
Clonidina-bendroflumetiazida
Dosis (mg)
5/50
100/10
50/20, 100/20
40/5, 40/10, 40/20
50/12,5, 100/25
50/25/2,5
2,5/6,25, 5/6,25, 10/6,25, 5/12,5
25/12,5
100/12,5
10/25, 20/12,5
20/12,5
2/0,625, 4/1,25
20/12,5
5/25
16/12,5
150/12,5, 300/12,5
50/12,5, 100/25
40/12,5, 80/12,5
80/12,5, 160/12,5, 160/25
2,5/10, 5/10, 5/20
180/5
5/5
180/2
0,1/5
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Medicamentos para el HTA
Clonidina-clortalidona
Metildopa-guanetidina-reserpina-dihidroclorotiazida
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0,075/50
150/5/0,1/20, 250/5/0,1/20
BIBLIOGRAFÍA
¾
2007 Guidelines for The Management of Arterial Hypertension. Task Force for the Management
of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European
Society of Cardiology (ESC). Journal of Hypertension 2007,25:1105-1187
¾
Consenso Argentino de Hipertensión Arterial. Revista Argentina de Cardiología. 2007;75 supl 3
¾
Resistant Hypertension: Diagnosis, Evaluation, and Treatment: Circulation. 2008;117:e510e526
¾
A clinical specialist in hypertension critiques JNC 7 (2005). American Journal of Hypertension,
18 (7), pp. 894-898.
¾
Zilberman J. - ¿Favorecen los beta bloqueantes el pronóstico cardiovascular de los pacientes
hipertensos? Revista Argentina de Cardiología 2005;73:208-216