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Proyecto de Reducción de Bacteriemias relacionadas con Catéteres en Servicios de Medicina Intensiva mediante una Intervención Multifactorial Rosa Mª Balaguer Hospital del Mar, Barcelona BRC EN ESPAÑA 1.000.000 días/año en UCI con CVC (80% de la estancia en UCI) 5.000-8.000 BRC anuales 1.250-2.000 muertes de pacientes con BRC (25%) 400-600 muertes (10%) directamente relacionadas con la BRC 6000 Euros (20 días más en UCI) por BRC Programa de intervención Universidad J. Hopkins dirigido por el Dr. Peter Pronovost realizado a 103 UCI de Michigan ha demostrado la posibilidad de reducir la bacteriemia relacionada por catéter casi a “0” ESTRATEGIA GLOBAL “Michigan program” World Health Organization Ministerio Sanidad y Consumo COMUNIDADES AUTÓNOMAS HOSPITALES APLICACIÓN LOCAL “Gestión local” SERVICIOS DE MEDICINA INTENSIVA UNIDADES DE CRÍTICOS ESTRATEGIA GLOBAL “Michigan program” OBJETIVOS Objetivo principal: • Reducir la media estatal de la DI de la BRC a menos de 4 episodios de bacteriemia por 1000 días de CVC, que representa una reducción del 40% respecto a la tasa media de los últimos 5 años en las UCI españolas. Objetivos secundarios: • Promover y reforzar la cultura de seguridad en las UCI del SNS. • Crear una red de UCI, a través de las CCAA, que apliquen prácticas seguras de efectividad demostrada • Documentar todos los episodios de bacteriemia, incluidas las secundarias de otros orígenes, así como la etiología de éstas y las características de los pacientes que las desarrollan. Bacteriemia zero MANEJO CVC STOP BRC 1. Higiene adecuada de manos 2. Desinfección de la piel con clorhexidina 3. Medidas de barrera total durante la inserción 4. Preferencia de localización subclavia 5. Retirada de CVC innecesarios 6. Manejo higiénico de los catéteres PSI 1. Evaluar la cultura de seguridad 2. Formación en seguridad del paciente 3. Identificar errores en la práctica habitual 4. Establecer alianzas con la dirección 5. Aprender de los errores IMPLANTACIÓN DEL PROYECTO DE PREVENCIÓN DE LAS BRC 2. Plan de Seguridad Integral en la UCI (PSI) 1. STOP BRC PASO PREVIO Preparación General del Proyecto PASO 1 Elabore, modifique el protocolo de inserción y mantenimiento del CVC o implante el protocolo que le ofrecemos. PASO 2 Eduque en las nuevas medidas de inserción de CVC. PASO 3 Establezca el material de inserción necesario PASO 1 Evalúe la cultura de seguridad (basal) PASO 2 Eduque en la cultura de la Seguridad PASO 3 El personal identifica errores PASO 4 Establezca alianzas con la dirección PASO 4 Introduzca mensualmente los datos de BRC de su unidad en el sistema PASO 5 Aprenda de los errores PASO 5 De a conocer la tasa BRC a su personal PASO 6 Evalúe la cultura de seguridad (12-18 meses) PROGRAMA DE SEGURIDAD INTEGRAL HERRAMIENTAS Objetivos diarios Rondas de seguridad Observación de procedimientos (check list) Seguimiento de profesionales (check list) Sesiones de análisis de errores Objetivos mensuales de mejora PROYECTO BACTERIEMIA “ZERO” APLICACIÓN LOCAL 1 2 Estructura de organización en los hospitales • Equipo de dirección • Líderes en las UCI • Grupos de trabajo Aplicación de las herramientas de la cultura de seguridad • Lista de objetivos diarios • Identificación de los errores • Objetivos de mejora PROYECTO BACTERIEMIA “ZERO” APLICACIÓN LOCAL 3 Trayectoria de la información 4 Elementos de motivación 5 Relación con otros programas de seguridad • Identificación BRC • Cumplimiento base de datos • Análisis y distribución de los resultados • Lavado de manos PRESENTACIÓN DEL PROYECTO A LAS UCI Reunión conjunta médicos/enfermeras Presencia del equipo directivo del hospital Presentación objetivos del proyecto Compromiso seguimiento normas y cumplimentación del checklist Facilitar asistencia Repetición de la presentación del proyecto (2-3) Control de asistencia CONSTITUCIÓN DEL EQUIPO DE DIRECCIÓN LOCAL Representación de la Dirección del Hospital Responsable del control de Infección Nosocomial del Hospital /Comité de Infecciones Responsable médico de UCI Responsable de enfermería de UCI FUNCIONES DEL EQUIPO DE DIRECCIÓN LOCAL Identificar a los líderes del proyecto en cada UCI Facilitar los medios necesarios en cada UCI para el cumplimiento del proyecto Asistir a las reuniones locales de información Realizar rondas de seguridad para evaluar la aplicación de la cultura de seguridad Evaluar la participación del personal sanitario local Analizar los resultados locales FUNCIONES DE LOS LÍDERES LOCALES Organizar las sesiones informativas, promover la realización del curso de formación y encuesta de seguridad en el trabajo y facilitar el conocimiento de las normas básicas de manejo de catéteres Controlar el cumplimiento del “check list” en la inserción de CVC, la aplicación de las herramientas de la cultura de seguridad y recoger los datos necesarios para calcular las tasas de bacteriemia (GRUPOS TRABAJO) Colaborar con los equipos responsables del programa de lavado de manos para aplicar la campaña en la UCI CARACTERÍSTICAS DE LOS GRUPOS DE TRABAJO Objetivos bien definidos Abiertos (participación voluntaria, sin restricciones) Mixtos (médicos, enfermeras, auxiliares) Reconocimiento de la organización Valor reconocido en carrera profesional EQUIPOS DE TRABAJO Formación/Encuesta de seguridad Checklist de la técnica de inserción Registro Objetivos de CVC /Cumplimiento checklist /Análisis diarios + propuestas de mejora Proponer Registro mejoras /Evaluar intervenciones de episodios de BRC Seguimiento de los casos BRC CHECK LIST LISTA DE VERIFICACIÓN EN LA INSERCIÓN DE VÍAS CENTRALES SWAN-GANZ, MAHURCATH, Vías cortas de 1-2-3 luces BOX FECHA TURNO Mañana LUGAR DE INSERCIÓN Subclavia NIVEL DE URGENCIA RECAMBIO CON GUÍA Sí Tarde Noche Yugular Femoral No Mediana-Basílica El paciente no dispone de ninguna vía URGENTE Pérdida de vía accidental y es necesaria en menos de 30 min Hemodinamia inestable precisando otro acceso inmediato Fiebre Leucocitosis ELECTIVA Necesidad de más o menos luces Otros PASOS FUNDAMENTALES Sí Sí con aviso Observaciones Antes del procedimiento Consentimiento informado y/o información al paciente Confirmó la realización de higiene de manos adecuada Persona que coloca la via: gorro, mascarilla, bata, guantes estériles, protección ocular Persona que enseña o ayuda a pinchar: gorro, mascarilla, bata, guantes estériles, protección ocular Circulante no estéril: gorro, mascarilla Desinfectó el lugar de inserción con clorhexidina Utilizó técnica aséptica para cubrir al paciente de pies a cabeza Durante el procedimiento Mantuvo el campo estéril Necesitó un segundo operador cualificado después de 3 punciones sin éxito (excepto en caso de emergencia) Después del procedimiento Limpió con antiséptico (clorhexidina) los restos de sangre en el lugar y colocó apósito estéril Enfermera que supervisa __________________________________________________ ¿CÓMO SE UTILIZA LA LISTA DE OBJETIVOS DIARIOS? Cada mañana el equipo asistencial revisa los objetivos para el paciente utilizando la lista Esta hoja se coloca junto con la documentación del paciente Durante Los UCI el día la lista puede cambiar objetivos de la lista se tienen que adaptar a cada LISTA DE OBJETIVOS DIARIOS DURANTE EL PROYECTO “BACTERIEMIA ZERO” NOM PACIENT: HC: BOX: DATA: SERVEI DE M EDICINA INTENSIVA FULL OBJECTIUS DIARIS TORN MATÍ 1.- Revisió conjunta del tractament 2.- Es retiren catèters innecessaris 3.- S'observen errors en la manipulació dels catèters 4.- Es modifica modalitat ventilatòria 5.- S'indica Ramsay en la gràfica 6.- El pacient manté el Ramsay indicat amb la mínima dosi de sedació 7.- Es redueixen o retiren solucions lipídiques 8.- Es manté el llit a 35º 9.- El pacient rep l'aport calòric adequat (igual o superior a 1000 Kcal/dia) 10.- Es valora el dolor del pacient conscient/inconscient 11.- Porta baranes 12.- Precisa fixacions mecàniques 13.- Precisa l'administració de medicació ansiolítica NO PER QUÈ OMPLIR METGE INFERMERA JUNTS SI 14.- Es realitzen canvis posturals 15.- Proves previstes avui: TAC, RNM, traqueo.. Infermera: Metge: TORN TARDA TORN NIT ERRORS DINS OBSERVACIONS OBSERVACIONS LA UNITAT JUSTIFICACIÓN DE LA LISTA DE COMPROBACIÓN DE OBJETIVOS DIARIOS La comunicación entre los trabajadores sanitarios es esencial Los errores de comunicación son: Causa de errores médicos Provocan daños al paciente Prolongan la estancia Incrementan la insatisfacción entre los trabajadores Son causa de los movimientos de plantilla APLICACIÓN DE LAS RONDAS DE SEGURIDAD EN LA UCI DEL HOSPITAL DEL MAR Equipo multidisciplinar (cinco personas) Visita a todos los pacientes ingresados en UCI Sin previo aviso al personal sanitario Revisión de 13 elementos de seguridad 9 relacionados con catéteres 2 con otras herramientas de seguridad 2 con otros objetivos de seguridad Informe de los resultados Identificación de errores y propuesta de mejora RONDA DE SEGURIDAD MENSUAL BOX 10 9 Nº CATÈTERS (totals): CVC Swan-Ganz Mahurcath Perifèrics C. Arterials LOCALITZACIÓ CATÈTERS Jugular Subclàvia Braquial Femoral Radial Nº LLUMS Nº LLUMS UTILITZADES Nº CLAUS DE 3 PASSOS *CLAUS NETES (SI/NO) *PUNT INSERCIÓ OK? *APÒSIT CORRECTE(SI/NO) DIES PERMANÈNCIA CVC CANVI D'EQUIPS (SI/NO) BARANES *LLIT 35º (SI/NO) (SI/NO) OBJECTIUS DIARIS (SI/NO) CHECK-LIST (SI/NO) 11 12 13 14 15 16 17 18 DESARROLLAR ESTRATEGIAS PARA IDENTIFICAR ERRORES PROYECTO BACTERIEMIA “ZERO” Revisión de los episodios de BRC Identificar posibles errores en la manipulación del CVC responsable de la BRC Participación multidisciplinaria Evitar identificar culpables DESARROLLAR ESTRATEGIAS PARA IDENTIFICAR ERRORES PROCESO DE INVESTIGACIÓN ¿Qué ha pasado? ¿Por qué ha sucedido? ¿Qué pudiste hacer para reducir el riesgo? ¿Cómo sabes que se ha reducido el riesgo? Pronovost 2005 JCJQI FACTORES QUE HAN CONTRIBUIDO AL ERROR Relacionados con el paciente Relacionados con un procedimiento Relacionados con el profesional a cargo del paciente Relacionados con el equipo Relacionados con la capacitación o educación Relacionados con la tecnología de la información y/o sistemas informáticos de prescripción Relacionados con el ambiente local Relacionados con el ambiente institucional ¿CÓMO REDUCIRÍA LA POSIBILIDAD DE QUE EL RIESGO SE REPITA? ¿Qué medida específica tomarías para reducir el riesgo del error? ¿Quien guiará este esfuerzo en la unidad? ¿Qué fecha de seguimiento? ¿Cómo sabes que se ha reducido el riesgo? PROPONER OBJETIVOS DE MEJORA Identificar un problema de calidad o de seguridad relacionado con CVC cada trimestre Proponer una estrategia para disminuir el problema detectado Disminuir la inserción de catéteres en venas femorales Disminuir la utilización de llaves de tres pasos Utilizar protectores de las conexiones con sistemas de válvula Evitar la manipulación de CVC sin guantes estériles DISTRIBUCIÓN DE INFORMACIÓN ENTRE EL PERSONAL DE LA UCI Presentación del programa a las UCIs Reuniones de servicio cada dos meses Plafones de información del proyecto Presencia de los directivos del proyecto Tasas mensuales Objetivos de mejora ELEMENTOS DE MOTIVACIÓN Carteles/Pósters recordatorios de objetivos Plafones informativos con las tasas de BRC mensuales Protagonismo de los grupos de trabajo Presentación de los resultados locales en el entorno del hospital Presentaciones en reuniones y congresos INCENTIVOS AL PERSONAL Créditos de formación Horas de trabajo para asistir a las reuniones del proyecto Reconocimiento de los grupos de trabajo en la carrera profesional Manejar la información del cumplimiento de objetivos de mejora a nivel local CRITERIOS DE EVALUACIÓN DE LAS RONDAS DE SEGURIDAD RELACIONADOS CON LOS CATÉTERES Número de catéteres por paciente Porcentaje de catéteres en venas femorales Porcentaje de catéteres periféricos/centrales Número de luces por paciente Porcentaje Número de luces sin utilizar de llaves de tres pasos/catéteres Tasa de llaves de tres pasos sucias Tasa de apósitos incorrectos CRITERIOS DE EVALUACIÓN DE LAS RONDAS DE SEGURIDAD RELACIONADOS CON OBJETIVOS DE SEGURIDAD Tasa de objetivos diarios cumplimentada Tasa de checklist de CVC cumplimentados Tasa de pacientes con VM y posición de >35ºC Tasa pacientes con barandillas laterales levantadas RESULTADOS MÓDULO DE FORMACIÓN Realización del MF n=114 Según categoría profesional 100% 90% 15% 23% 67% 80% 25% 70% 75% 60% 50% 40% 85% 77% 30% 20% 33% 10% 0% Realizado Enfermeras Auxiliares Médicos (UCI/UCC) No realizado No realizado Realizado Marzo 09 / Enero 10 RESULTADOS CUMPLIMENTACIÓN DEL CHECKLIST Cumplimentación del Checklist en C.V.C. 500 400 300 200 432 100 157 0 Con Checklist Sin Checklist Marzo 09 / Enero 10 RESULTADOS DI BRC (BRC x 1000 d CVC) DI x 1000 d CVC 10 8 8,3 7,9 6 7,5 5,51 4 5,05 4,65 4,42 4,34 4,89 4,35 3,05 2,22 2 0 2004 2005 2006 2007 AÑO CAT TN 2008 2009 RESULTADOS Incidencia de BRC Nº episodios por 1000 días de CVC 15 BZ 12 9 6 Nacional 3 0 H. Mar 2001 2003 2005 2007 2009 Tasa media nacional 2,93 – 7,7 %0 Tasa media H. Mar 0,81 – 14,31 %0 RESULTADOS TASA DE BRC UCI HOSPITAL DEL MAR 5 4,8 4 3 2,65 2,62 2,6 2,21 2,4 2,3 2,5 2,3 2 1 0 0 0 E-09 0 F M A M J 0 0 D E-10 0 J A S O N F Tasa Bacteriemias relacionadas con CVC (por 1000 días de CVC) M RESULTADOS TASAS DE NVM EN ESPAÑA-2010 20 18 17,1 15 17,2 14,5 14,9 17,5 16,8 16,1 15,5 14,4 10 PROYECTO BZ 11,4 11,5 5 0 99 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 DENSIDAD DE INFECCION DE NVM N-VM /1000 días de VM ENVIN-HELICS (1999-2010) CONCLUSIONES Se ha definido una metodología de trabajo y se han establecido criterios de evaluación y de calidad Se ha reforzado el concepto de seguridad en la UCI Se ha reducido el uso de catéteres femorales Escasa presencia de apósitos y llaves en malas condiciones CONCLUSIONES Tenemos todavía un elevado nº de luces no utilizadas Cumplimiento medio/bajo de cumplimentación de los objetivos diarios Existe un importante espacio de mejora EL RETO MÁS IMPORTANTE: CONSEGUIR OBJETIVOS COMUNES ENTRE EL EQUIPO MULTIDISCIPLINAR Bacteriemia “zero”! !
