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Guía para la prevención de
bacteriemias asociadas a catéteres
vasculares 2011
Comité de Normas
Autoras
Lic. Silvia Margalejo Raffín, ECI, CECI
Lic. Cirlia Alvarez, ECI
Lic. Myrian Scherer, ECI, CECI
_____________________________________________________________________
ADECI – Secretaría: J. L. Borges 2174 –Piso 10, Of. B – C1425FFD – Ph: 54 11 4774 7531 –
email:[email protected] / www.adeci.org.ar
ÍNDICE
INTRODUCCIÓN
PRIMERA PARTE
Resumen de las recomendaciones
1. Educación, entrenamiento y dotación de personal
2. Selección del catéter y del sitio de inserción
2.1. Catéteres periféricos y de línea media
2.2. Catéteres venosos centrales
3. Higiene de manos y técnica aséptica
4. Barrera de máxima protección
5. Preparación de la piel
6. Curación, fijación y estabilización del catéter
7. Baño del paciente
8. Catéter y conectores impregnados en antimicrobianos o antisépticos
9. Profilaxis antibiótica
10. Uso de ungüentos o pomadas con antiséptico/antibiótico
11. Profilaxis antibiótica de bloqueo y catéteres impregnados en antibióticos
12. Anticoagulantes
13. Cambio de catéteres intravasculares periféricos y catéteres de línea media
14. Cambio de los CVC, incluyendo PIC y catéteres de hemodiálisis
15. Catéteres umbilicales
16. Catéteres arteriales periféricos y dispositivos de monitoreo de presión en
adultos y pediátricos
17. Uso y recambio del sistema de infusión
18. Sistema de infusión sin aguja
19. Mejora de rendimiento
Información general sobre catéteres
1. Definiciones y terminología
2. Epidemiología y microbiología
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3. Patogénesis
SEGUNDA PARTE
Estrategias para la prevención de BAC asociadas a catéteres
en pacientes adultos y pediátricos
1. Educación, entrenamiento y dotación de personal
2. Selección del catéter y del sitio de inserción
2.1. Catéteres periféricos y de línea media
2.2. Catéteres venosos centrales
3. Higiene de manos y técnica aséptica
4. Barrera de máxima protección
5. Preparación de la piel
6. Curación, fijación y estabilización del catéter
7. Baño del paciente
8. Catéter y conectores impregnados en antimicrobianos o antisépticos
9. Profilaxis antibiótica
10. Uso de ungüentos o pomadas con antiséptico/antibiótico
11. Profilaxis antibiótica de bloqueo y catéteres impregnados en antibióticos
12. Anticoagulantes
13. Cambio de catéteres intravasculares periféricos y catéteres de línea media
14. Cambio de los CVC, incluyendo PIC y catéteres de hemodiálisis
15. Catéteres umbilicales
16. Catéteres arteriales periféricos y dispositivos de monitoreo de presión en
adultos y pediátricos
17. Uso y recambio del sistema de infusión
18. Sistema de infusión sin aguja
19. Mejora de rendimiento
REFERENCIAS
ANEXO
Listado de verificación
Score de flebitis
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INTRODUCCIÓN
Las bacteriemias asociadas a catéter (BAC) traen diversas consecuencias: el
incremento de los costos de atención, la prolongación del tiempo de internación y el
aumento de la morbi-mortalidad de los pacientes.
Aproximadamente un tercio del total de las bacteriemias nosocomiales están
relacionadas a los catéteres venosos (la causa más frecuente de bacteriemia
nosocomial), y aumenta esta proporción al 40% y 50% en las unidades de cuidados
intensivos (UCI). El 90% de las BAC son provocadas por los catéteres venosos
centrales (CVC) de corta permanencia.
Las BAC ocupan el tercer lugar entre las infecciones nosocomiales más frecuentes
asociadas a dispositivos biomédicos, representando el 16%. En los dos primeros
lugares se encuentran la infección urinaria asociada a catéter vesical y la neumonía
asociada a asistencia respiratoria mecánica con el 31% y el 27%, respectivamente.
Las tres afecciones mencionadas representan más del 70% de las infecciones
asociadas al cuidado de la salud (IACS). Cabe destacar que las tasas de infecciones
varían según el tamaño y tipo de hospital, el servicio o unidad y el tipo de catéter.
En este marco, la presente guía de recomendaciones para la prevención de
bacteriemias asociadas a catéteres (BAC), está dirigida al personal de salud que
interviene en la inserción y el mantenimiento de los catéteres intravasculares
(venosos y arteriales) y, también, a los responsables de la vigilancia y el control de
las infecciones asociadas al cuidado de la salud (IACS). Es importante destacar que
las recomendaciones de esta guía se pueden aplicar tanto en las instituciones de
cuidados agudos y crónicos como en el contexto del cuidado domiciliario.
La producción de esta guía estuvo a cargo de los miembros del Comité de Normas
de la Asociación Argentina de Enfermeros en Control de Infecciones (ADECI),
quienes se basaron en las Guías para la prevención de infecciones relacionadas a
catéteres intravasculares 2011, realizadas por el Comité Asesor para las Prácticas
de Control de Infecciones en el Cuidado de la Salud (HICPAC) del Centro de Control
de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos, y en las revisiones sistemáticas que
se mencionan en las Referencias, al final del documento.
Cabe destacar, que la presente guía fue desarrollada durante dos años de trabajo, y
aun cuando se basa en las guías del CDC tal como acabamos de mencionar, se hizo
una adaptación de las mismas que respondiera a la realidad y al contexto de
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nuestro país. De esta manera, se reforzaron conceptos y prácticas que son
indiscutidas y afianzadas en los Estados Unidos y que en la Argentina aún faltan
adoptar y legislar, como todo aquello vinculado a los dispositivos sin agujas, las
curaciones con apósitos transparentes, la antisepsia con clorhexidina o el uso de
circuitos cerrados integrales. Por estas razones, al final de este documento se
incluye la bibliografía revisada para esta edición que avala estos conceptos y,
además, se contó con asesoramiento de Mary Alexander1, Deb Richarson2 y Mark
Rupp3, en algunos ítems que resultaban confusos al querer transferirlos a nuestro
país.
Todas las recomendaciones aquí vertidas, se validaron a través del instrumento
AGREE y se utilizó la categorización de las recomendaciones del HICPAC.
Tabla 1. Categorización de CDC/HICPAC para sus recomendaciones en función de la
calidad de la evidencia
Categorías
Categoría IA
Evidencia
Fuertemente recomendada para la implementación y sustentada por
estudios experimentales bien diseñados, clínicos o estudios
epidemiológicos.
Categoría IB
Fuertemente recomendada para la implementación y sustentada por
algunos estudios experimentales, clínicos o epidemiológicos o con
fuerte razonamiento teórico.
Categoría IC
Requerida por regulaciones estatales o federales o representan un
estándar para el cual no hay datos disponibles.
Categoría II
Sugerida para la implementación y sustentada por estudios
epidemiológicos o clínicos o con razonamiento teórico.
No
Tema no resuelto: práctica para la cual hay insuficiente evidencia o no
recomendación
existe consenso sobre su eficacia.
.
1
Mary Alexander, MA, RN, CRNI, CAE, FAAN Chief Executive Officer Infusion Nurses Society, integrante
del grupo de trabajo para el desarrollo de las guías del CDC.
2
Deb Richarson, RN, MS, CNS Richarson Asociated President and Owner, coautora INS Standar.
3
Mark Rupp, MD, Medical Director, Healthcare Epidemiology/Infection Control Professor, Section of
Infectious Diseases Departament of Internal Medicine University of Nebraska Medical Center, integrante
del grupo de trabajo para el desarrollo de las guías del CDC.
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Para una mejor organización y utilización, esta guía está dividida en dos partes. En
la primera, se encuentran las recomendaciones únicamente, a modo de resumen. Si
bien siempre se sugiere adaptar las guías a cada realidad institucional, en esta
primera parte sólo se presentan las recomendaciones con el fin de facilitar su
lectura y aplicación, y hasta tal vez permitir transcribirlas, sin tener que realizar
modificaciones que puedan alterar su comprensión. También, se presenta
información general vinculada a los CVC.
En la segunda parte, se repiten estas recomendaciones con el agregado en cada
una el aval científico.
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PRIMERA PARTE
Resumen de las recomendaciones
Las recomendaciones deben ser consideradas en el contexto de la experiencia que
la institución tiene con las BAC, con otras complicaciones adversas (trombosis,
hemorragia y neumotórax) y con la disponibilidad del personal calificado para la
colocación de dispositivos intravasculares.
La presente guía hace especial énfasis en:
la educación al personal responsable de la inserción y del mantenimiento de
los catéteres;
la utilización de barreras de máxima protección;
la incorporación de clorhexidina como antiséptico y de los apósitos o
esponjas impregnadas en clorhexidina;
evitar el recambio de rutina de las vías como medida de prevención de las
infecciones;
la utilización de herramientas como son las listas de control y los paquetes
de medidas.
A continuación se presentan las recomendaciones que, tal como se mencionó en la
Introducción, en esta primera parte solo se las menciona y describe para facilitar su
lectura y su aplicación en cada institución. Todas están clasificadas por categoría
según evidencia científica.
Cabe destacar que dichas recomendaciones se organizan en torno a ejes temáticos
clave que las agrupan y ordenan, los cuales se desarrollan y presentan a
continuación.
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1. Educación, entrenamiento y dotación de personal
1.1. Educar a los trabajadores de la salud en el uso de catéteres intravasculares,
considerando los procedimientos apropiados para la inserción, mantenimiento y
medidas adecuadas para la prevención y control de infecciones relacionadas a
catéter. Categoría IA
1.2. Evaluar la posibilidad de que en la institución se cuente con equipos dedicados
exclusiva y especialmente a la colocación de los catéteres centrales. Categoría IA
1.3. Contar con carros o set, preparados previamente, con el material a utilizar
para la colocación tanto de vías periféricas como centrales. Categoría IA
1.4. Evaluar el conocimiento y el grado de adherencia a las guías, periódicamente,
de todas las personas responsables de la inserción y el mantenimiento de catéteres
intravasculares. Categoría IA
1.5. Asegurar el personal de enfermería apropiado que cuente con alto nivel de
formación, en especial en las UCI, y que la cantidad de los mismos alcance la
óptima relación enfermero–paciente que expresa el Programa Nacional de Garantía
de Calidad de la Atención Médica, para minimizar la incidencia de bacteriemias
relacionadas con catéter. Categoría IB
2. Selección del catéter y del sitio de inserción
2.1. Catéteres periféricos y de línea media
2.1.1. En adultos, los catéteres insertos en miembros inferiores se deben
reemplazar lo antes posible. Categoría II
2.1.2. En pacientes pediátricos, los catéteres se pueden insertar tanto en miembros
superiores como inferiores, y en neonatos o infantes pequeños en venas
pericraneales. Categoría II
2.1.3. Seleccionar el catéter de acuerdo al propósito y la duración del tratamiento,
conociendo tanto las complicaciones infecciosas como las no infecciosas (flebitis,
infiltración) y teniendo en cuenta la experiencia del operador. Categoría IB
2.1.4. Evitar el uso de agujas metálicas para la administración de fluidos y
medicación ya que puede producir necrosis por extravasación. Categoría IA
2.1.5. Utilizar catéter de línea media o catéter central de inserción periférica en
lugar de catéteres periféricos cortos cuando se prevea que la terapia de infusión se
extenderá por más de seis días. Categoría II
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2.1.6. Evaluar el sitio de inserción en forma diaria, a través de la observación y
palpación. Si se realizó una curación con gasa, no se debe retirar a menos que
hayan pasado 48 horas de su realización o que el paciente presente signos de BAC.
Si el paciente manifiesta signos de induración a la palpación y la curación se realizó
con un apósito opaco, se deberá retirar para visualizar directamente el sitio.
Categoría II
2.1.7. Retirar los catéteres venosos periféricos si el paciente presenta signos de
flebitis (dolor, calor, eritema, induración, cordón venoso palpable), infección o se
detecta mal funcionamiento del catéter. Categoría IB
2.1.8. Para unificar los criterios de evaluación se sugiere utilizar tablas o score de
flebitis (ver Anexo I).
2.2. Catéteres venosos centrales
2.2.1. Evaluar los riesgos y beneficios de colocar un dispositivo venoso central en
un sitio recomendado para reducir infecciones pero sin dejar de evaluar el riesgo de
complicaciones mecánicas (neumotórax perforación de la arteria subclavia,
laceración de la vena subclavia, estenosis de la vena subclavia, hemotórax,
trombosis, embolismo, desplazamiento del catéter). Categoría IA.
2.2.2. Si la condición del paciente lo permite, evitar el uso de la vena femoral para
catéteres venosos centrales en adultos. Categoría IA
2.2.3. En pacientes adultos, utilizar inserción subclavia antes que yugular o femoral
para reducir los riesgos de infecciones en CVC no tunelizados. Categoría IB
2.2.4. No hay recomendación referente al sitio de inserción para evitar riesgo de
infección en CVC tunelizados. Asunto no resuelto
2.2.5. Evitar accesos subclavios en pacientes con hemodiálisis y en pacientes con
enfermedad renal avanzada, para evitar estenosis de la vena subclavia. Categoría
IA
2.2.6. Utilizar fístula, como acceso permanente para diálisis, en lugar de un CVC en
los pacientes con falla renal crónica. Categoría IA
2.2.7. Utilizar ultrasonido para guiar la colocación de catéteres venosos centrales
(si la tecnología está disponible para reducir el número de intentos y
complicaciones mecánicas). El ultrasonido solamente será utilizado por el personal
adecuadamente adiestrado en esta técnica. Categoría IB
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2.2.8. Utilizar CVC con mínima cantidad de puertos o lúmenes esenciales para el
tratamiento del paciente. Categoría IB.
2.2.9. No hay recomendación de utilizar un lumen designado para la nutrición
parenteral. Asunto no resuelto.
2.2.10. Remover cuanto antes los catéteres intravasculares que no son necesarios.
Categoría IA.
Evaluar diariamente la descomplejización, cerrando los puertos que no se utilizan o
cambiando CVC por vía periférica.
2.2.11. Cuando no se aseguró una técnica aséptica (si los catéteres fueron
insertados durante una emergencia) reemplazar el catéter lo más rápido posible,
antes de las 48 horas. Categoría IB.
2.2.12. No realizar rutinariamente procedimientos de venodisección o
arteriodisección como métodos para insertar catéteres.
3. Higiene de manos y técnica aséptica
3.1. Cumplir con la técnica de higiene de manos, lavando las manos con agua y
jabón o con soluciones alcohólicas. La higiene de manos debe realizarse antes y
después de palpar el sitio de inserción, antes y después de realizar la inserción,
acceder, palpar el sitio o cambiar la curación.4 No se debe realizar palpación del
sitio una vez realizada la antisepsia, para mantener la técnica aséptica. Categoría
IB
3.2. Mantener una técnica aséptica para la inserción y el cuidado de catéteres
intravasculares. Categoría IB
3.3. Para la inserción de catéteres intravasculares periféricos, usar guantes limpios,
en lugar de guantes estériles5, si el sitio de acceso no se toca después de la
aplicación de los antisépticos para la piel. Categoría IC
3.4. Los guantes estériles deben ser utilizados para la inserción de catéteres
centrales y arteriales. Categoría IA
4
Ver, VILLA, SILVIA y SILVIA MARGALEJO RAFFIN. Higiene de manos. Guía de recomendaciones para los
establecimientos de salud. ECI Dic 2011; 3 (3): 390-408. También disponible en versión digital en el
sitio web de ADECI http://www.adeci.org.ar/LinkClick.aspx?fileticket=Sfj7egRiMfA%3D&tabid=75).
Último acceso 25 de noviembre, 2013.
5
Si no garantiza una técnica correcta utilizar guantes estériles.
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3.5. Utilizar siempre guantes (limpios o estériles) al cambiar el apósito o al realizar
la fijación de los catéteres intravasculares Categoría IC.
3.6. Cuando se realiza el recambio de catéter con guía de alambre, utilizar guantes
estériles antes de manipular el catéter venoso o arterial nuevo. Categoría II
4. Barrera de máxima protección
4.1. Utilizar elementos estériles como de máxima protección que incluye el uso de
camisolín, barbijo, guantes estériles, gorro, máscara o antiparra (elementos de
precaución personal, EPP) y del campo estéril completo (debe cubrir toda la cama
del paciente), para la inserción de los CVC, del catéter central de inserción
periférica (conocido como PIC6) o el recambio con alambre guía. Categoría IB.
4.2. El operador tanto como el asistente deben vestir EPP adecuados. Categoría IB
4.3. Utilizar una manga estéril durante la inserción del catéter arterial pulmonar.
Categoría IB
5. Preparación de la piel
5.1. Realizar la desinfección de la piel limpia con un antiséptico apropiado (alcohol
al 70%, tintura de yodo, un yodóforo o solución de gluconato de clorhexidina base
alcohólica) antes de la inserción del catéter venoso periférico y durante el cambio
de apósitos transparentes o del sistema de fijación. Categoría IB
5.2. Realizar la antisepsia de la piel con una preparación de clorhexidina de base
alcohólica, como primera elección, antes de realizar la inserción del catéter venoso
central, del catéter arterial periférico y durante los cambios de apósito. Si hay
alguna contraindicación o no se dispone de clorhexidina, se pueden utilizar como
alternativas la tintura de yodo, un yodóforo o el alcohol al 70%. Categoría IA
5.3. No se recomienda el uso de clorhexidina en menores de 2 meses de vida.
Asunto no resuelto
5.4. Dejar que el antiséptico se seque en el sitio de inserción para permitir que el
mismo actúe antes de la inserción del catéter, independientemente, del tipo
utilizado. Categoría IB
6
Conservaremos la sigla en inglés por ser más fácil su uso al enunciarlo.
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5.5. Realizar la antisepsia en forma de zigzag, priorizando la fricción y no en forma
circular.
6. Curación, fijación y estabilización del catéter
6.1. Utilizar gasa estéril o apósitos transparentes, semipermeables y estériles para
cubrir el sitio de inserción del catéter.6-7 Categoría IA
6.2. No utilizar gasa y cinta adhesiva, al menos que ésta última sea estéril y
fraccionada.6-7
6.3. Si se dispone, utilizar elementos de estabilización sin sutura para disminuir los
riesgos de infección para catéteres intravasculares. Categoría II
6.4. Los sitios de los CVC tunelizados que están bien curados podrían no requerir
apósitos. Categoría II
6.5. Si el paciente está diaforético o si el sitio de inserción está sangrando, utilice
gasa y apósito transparente hasta que se resuelva, y recambiar cada 2 días.
Categoría II
6.6. Cambiar la curación del sitio de inserción del catéter si el apósito está húmedo,
despegado o visiblemente sucio. Categoría IB
6.7. En los CVC de corto plazo de pacientes adultos y adolescentes, cambiar los
apósitos transparentes semipermeables cada 7 días. La excepción son los pacientes
pediátricos donde el riesgo de desplazamiento del catéter puede ser mayor, por lo
cual el apósito puede permanecer por más tiempo. Categoría II
6.8. Asegúrese que los elementos utilizados para el cuidado del catéter son
compatibles con el material del catéter. Categoría IB
6.9. No aplicar solventes orgánicos (por ejemplo: acetona y éter) a la piel antes de
la inserción del catéter o durante el cambio de apósitos. Categoría IA
6.10. No sumergir el catéter o el sitio de inserción bajo el agua. El paciente podrá
ducharse si el catéter y el dispositivo de conexión están protegidos con una cubierta
impermeable durante la ducha. Categoría II
6.11. Utilizar esponja o apósitos impregnados con clorhexidina en los CVC de corto
plazo de pacientes mayores de 2 meses si la tasa de BAC no disminuye a pesar de
las medidas básicas de prevención, incluyendo educación, el entrenamiento sobre el
uso apropiado de la clorhexidina como antiséptico y de las barreras de máxima
protección.
6.12. A diario, evaluar los sitios de inserción del catéter, ya sea visualmente al
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cambiar la fijación o al palpar a través del apósito transparente. Dependiendo de la
situación clínica de cada paciente, será necesario revisar en forma regular. Si los
pacientes tienen dolor en el sitio de inserción, fiebre sin foco evidente u otras
manifestaciones que sugieren infección local o del torrente sanguíneo, la fijación
debe ser removida para permitir el examen detallado del sitio de inserción.
Categoría IB
6.13. Animar a los pacientes a que informen cualquier cambio que perciban en el
sitio de inserción del catéter o de cualquier molestia nueva que presente.
Categoría II
7. Baño del paciente
7.1. Evitar que el paciente se duche o que la curación se moje durante el baño en la
cama, si dicha curación y las conexiones del dispositivo intravascular no están
cubiertas con un impermeable.
7.2. Utilizar paños impregnados en clorhexidina al 2% para reducir las BAC.
Categoría II
8. Catéter y conectores impregnados en antimicrobianos o
antisépticos
8.1. Utilizar los CVC impregnados en clorhexidina/sulfazidina de plata o
minociclina/rifampicina en aquellos pacientes que se espera una permanencia >5
días después de haber implementado satisfactoriamente una estrategia para la
prevención de BAC y que la tasa no ha disminuido. La estrategia debe haber
incluido, al menos, educación del personal responsable de la inserción y
mantenimiento de los catéteres, el uso de la barrera de máxima protección, y de la
solución de clorhexidina >0,5% con alcohol como antiséptico para la inserción de
los CVC. Categoría IA
9. Profilaxis antibiótica
9.1. No administrar profilaxis antibiótica, en forma sistemática, antes de la
inserción de catéteres intravasculares o durante el uso para prevenir BAC o
colonización. Categoría IB
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10. Uso de ungüentos o pomadas con antiséptico/antibiótico
10.1. Utilizar ungüentos o pomadas con iodopovidona o con en el extremo de
catéteres de hemodiálisis después de la inserción y al finalizar cada sesión de
hemodiálisis siempre que estos ungüentos no interfieran con el material del catéter
de acuerdo a las especificaciones del fabricante. Categoría IB
11. Profilaxis antibiótica de bloqueo y catéteres impregnados
en antibióticos
11.1. Utilizar profilaxis antibiótica de bloqueo en pacientes con catéteres de larga
duración y con antecedentes de múltiples BAC, aún cuando se haya implementado
una técnica aséptica óptima. Categoría II
12. Anticoagulantes
12.1. No utilizar rutinariamente anticoagulantes para reducir el riesgo de BAC en la
población general.
13. Cambio de catéteres intravasculares periféricos y
catéteres de línea media
13.1. No es necesario cambiar el catéter periférico antes de las 72-96 horas –desde
el momento en que se colocó– para reducir el riesgo de infección o flebitis en el
adulto. Categoría 1B
13.2. Se considerará el cambio del catéter periférico cuando está clínicamente
indicado y cuando la infusión no incluye nutrición parenteral. La decisión de
cambiar el catéter periférico debe estar basada en la evaluación de las condiciones
del paciente, los sitios de accesos, la integridad de la vena y de la piel, el cuidado
de la vena, el tipo de curación disponible, los dispositivos de estabilización, el uso
de circuitos integrales cerrados que incluyan sistemas sin agujas y los envases de
soluciones cerrados.4-21-22-23 Categoría II
13.3. Utilizar para la evaluación diaria (al menos, una vez por turno), la tabla de
puntuación de flebitis (ver Anexo I).
13.4. Reemplazar los catéteres periféricos en infantes solamente cuando está
clínicamente indicado. Categoría IB
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13.5. Reemplazar los catéteres de línea media solamente en indicaciones
específicas. Categoría II
14. Cambio de los CVC, incluyendo PIC y catéteres de
hemodiálisis
14.1. Para la prevención de BAC, no cambiar rutinariamente los CVC, PIC, catéteres
de hemodiálisis, catéteres arteriales pulmonares. Categoría IB
14.2. No retirar los CVC ni los PIC, basándose solamente en la presencia de fiebre.
Utilizar el juicio clínico con respecto a una apropiada remoción del catéter si hay
evidencia de infección de otro foco o si se sospecha fiebre de origen no infeccioso.
Categoría II
14.3. No cambiar rutinariamente con alambre guía los catéteres no tunelizados
para prevenir infecciones. Categoría IB
14.4. No realizar cambio de catéter no tunelizado con guía de alambre si se
sospecha infección. Categoría IB
14.5. Utilizar el alambre guía para cambiar catéteres no tunelizados por mal
funcionamiento si no hay evidencia de infección. Categoría IB
14.6. Utilizar guantes estériles cuando se realiza el cambio de catéter con alambre
guía. Categoría II
15. Catéteres umbilicales
15.1. Retirar y no volver a colocar los catéteres, arterial y venoso umbilical, en caso
de aparecer signos de bacteriemia o de insuficiencia vascular en las extremidades
inferiores o trombosis. Categoría II
15.2. No se puede recomendar la administración de antibióticos a través del catéter
umbilical para salvar a éste último. Asunto no resuelto
15.3. Limpiar el sitio de inserción con un antiséptico antes de colocar el catéter. No
utilizar tintura de iodo en el neonato. Se pueden utilizar otras soluciones como
iodopovidona. Categoría IB
15.4. No utilizar ungüentos o cremas con antibióticos en el sitio de inserción ya que
puede promover infecciones fúngicas y resistencia antimicrobiana. Categoría IA
15.5. Adicionar bajas dosis de heparina (0.25-1.0 U/ml) en el líquido de infusión del
catéter arterial. Categoría IB
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15.6. Retirar el catéter umbilical cuanto antes. Cuando no es necesario o cuando se
observan signos de insuficiencia vascular en las extremidades inferiores, el catéter
arterial no debe permanecer colocado por más de 5 días. Categoría II
15.7. El catéter venoso umbilical puede ser utilizado hasta 14 días si se lo manipula
en forma aséptica aunque debe ser retirado lo más pronto posible. Categoría II
16. Catéteres arteriales periféricos y dispositivos de monitoreo
de presión en adultos y pediátricos
16.1. En adultos, utilizar la arteria radial, braquial o pedia dorsal en lugar de la
arteria femoral o axilar. Categoría IB
16.2. En niños, la arteria braquial no debería utilizarse. Las arterias radial, pedia
dorsal y tibial posterior son preferibles a la femoral o axilar como sitio de inserción.
Categoría II
16.3. Para la colocación de un catéter arterial periférico se debe utilizar: gorro,
barbijo, guantes estériles y campo fenestrado estéril. Categoría IB
16.4. Durante la colocación de los catéteres arterial axilar y femoral, utilizar
barreras de máxima protección estériles. Categoría II
16.5. Reemplazar los catéteres arteriales sólo cuando exista indicación clínica y no
en forma rutinaria. Categoría II
16.6. Retirar el catéter arterial lo más pronto posible y no mantenerlo más de lo
necesario. Categoría II
16.7. Utilizar, preferentemente, transductores descartables antes que los
reutilizables. Categoría IB
16.8. Cambiar los transductores cada 96 horas junto con las tubuladuras y
soluciones. Categoría IB
16.9. Utilizar todos los componentes del sistema de medición de presión,
incluyendo los calibradores y soluciones de lavado estériles. Categoría IA
16.10. Minimizar el número de manipulaciones al sistema de monitoreo de
presiones y utilizar el sistema cerrado. Categoría II
16.11. No se debe administrar soluciones de dextrosa o nutrición parenteral por el
circuito de medición de presión. Categoría IA
16.12. Esterilizar los transductores reutilizables de acuerdo a las especificaciones
del fabricante. Categoría IA
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17. Uso y recambio del sistema de infusión
17.1. Utilizar sistemas de infusión cerrados integrales.4 Categoría IA
17.2. Las soluciones parenterales deben estar embasadas en bolsas de plástico
flexibles, totalmente colapsables, y con conector al sistema IV que no requiera ser
cortado idealmente con dos puertos. Categoría IA
17.3. No utilizar soluciones envasadas en frascos de plástico rígido o semirígido.4
Categoría II
17.4. Para colocar paralelos como principal, utilizar guías de infusión de múltiples
puertos o conectores sin aguja. Evitar utilizar llaves de 3 vías.4 Categoría II
17.5. Nunca se debe administrar medicación por la llave de 3 vías si esta no tiene
un conector sin aguja pues este último evita la embolia aérea y la manipulación
interna de la llave al conectar la guía de suero que, de otra manera, favorece el
riesgo de infección.4 Categoría IB
17.6. Antes de administrar medicación realizar la antisepsia del conector o puerto
(friccionar al menos 5 veces) y dejar secar.4 Categoría IA
17.7. En pacientes que no reciben sangre, hemoderivados o lípidos, remplazar las
guías de administración, incluyendo los paralelos y conectores, no antes de las 96
horas pero si antes de 7 días.1-22-23-30 Categoría IA
17.8. Cambiar las guías de infusión de los paralelos de medicación intermitente
cada 24 horas, previa antisepsia del conector sin agujas.4 Categoría II
17.9. La práctica de utilizar llaves de 3 vías para paralelos y de dejarlas al
descubierto cuando dichos paralelos se retiran, debe ser evitada. 4 Categoría II
17.10. Cambiar todo el sistema de infusión cuando se cambia el catéter periférico.4
Categoría IA
17.11. No hay recomendación para la frecuencia del cambio de la aguja de acceso
de los puertos implantados.
17.12. Remplazar las guías de infusión de sangre, hemoderivados o lípidos
combinados con aminoácidos y glucosa en mezcla o separados cada 24 horas.
Categoría IB
17.13. Remplazar las guías de infusión donde se administran soluciones de propofol
cada 6 ó 12 horas cuando el vial es cambiado por recomendación del fabricante.
Categoría IA
17.14. Cambiar los conectores sin aguja junto con las guías de infusión. Categoría
II
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17.15. Asegurar que los componentes sean compatibles para evitar desconexiones
y pérdidas. Se deberían utilizar los conectores con sistema de cierre Luer-Lock ®.4
Categoría II
17.16. Cuando se utiliza un sistema sin aguja, es preferible aquel que esté
diseñado con una válvula de apertura con tabique en lugar de las válvulas
mecánicas, ya que incrementan el riesgo de infección. Categoría II
18. Sistema de infusión sin aguja
18.1. Cambiar los componentes sin aguja con la misma frecuencia que las guías de
administración. No trae ningún beneficio el cambio de éstos con mayor frecuencia
que cada 72 horas. Categoría II
18.2. Cambiar conectores sin aguja sin mayor frecuencia que cada 72 horas o
según lo establezcan las recomendaciones del fabricante con el propósito de reducir
las tasas de infección. Categoría II
18.3. Asegurarse que todos los componentes del sistema sean compatibles para
minimizar fugas y roturas en el sistema. Categoría II
18.4. Reducir al mínimo el riesgo de contaminación sirviéndose de la antisepsia del
puerto de acceso con un antiséptico adecuado (clorhexidina, povidona yodada,
yodóforo o alcohol al 70%) y sólo con dispositivos estériles. Categoría IA
18. 5. Utilice un sistema de acceso sin aguja para colocar guías de administración
intravenosos. Categoría IC
18. 6. Cuando se utilizan sistemas sin agujas, puede ser preferible el uso de
válvulas con tabique división a aquellas con válvulas mecánicas debido a que éstas
presentan un mayor riesgo de infección. Categoría II
19. Mejora de rendimiento
19.1. En el hospital, promover iniciativas específicas o colaborativas basadas en el
mejoramiento a través de la aplicación de estrategias multifacéticas: “paquete de
medidas”, listas de control, para así mejorar el cumplimiento de las prácticas
recomendadas basadas en la evidencia. Categoría IB.
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Información general sobre catéteres
1. Definiciones y terminología
1.1. Tipos de catéteres
La terminología para identificar diferentes tipos de catéteres es confusa porque se
toman diferentes aspectos de los catéteres para hacer referencia a ellos. Un catéter
puede ser clasificado según:
el tipo de vaso donde se inserta (periférico, central, arterial),
la duración (temporal, corto plazo, permanente),
el sitio de inserción (subclavio, femoral, yugular interna, periférico central de
inserción periférica [PIC]),
el tipo de inserción (tunelizado o no tunelizado),
la medida (largo, corto),
las características especiales del catéter (impregnado con heparina,
antibióticos o antisépticos, con o sin abrazadera [cuff], números de vías).
Para definir con precisión un tipo específico de catéter, en la Tabla 2 se describen
los aspectos hasta aquí mencionados.
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Tabla 2. Diferentes tipos de catéteres, sus lugares de inserción y sus medidas
Tipo de catéter
Sitio de inserción
Catéter venoso
Habitualmente se inserta en el brazo y en las
periférico
manos
Medida
< a 7 cm
Comentario
Flebitis por uso prolongado.
Raramente presenta episodios de
bacteriemias
Catéter arterial
Habitualmente se inserta en arteria radial, pero
periférico
también se puede colocar en las femoral, axilar,
< a 7 cm
Bajo riesgo de infección. Raramente
presenta bacteriemia
braquial, arteria tibial posterior
Catéter de línea
Inserción en la fosa antecubital en las venas
De 7 a 18 cm
Se han descripto reacciones
media
basílica o cefálica, no se considera central sino
anafilácticas en la utilización de
periférico
catéteres fabricados de hidrogel
elastomérico (hidrogel de
poliuretano-elastómero)
Bajo riesgo de flebitis comparados
con el catéter periférico
Catéter venoso
Inserción percutánea central (subclavia, yugular
≥ 8 cm
Se considera de mayor riesgo de
central no tunelizado
interna, femoral)
depende de
BAC
la talla del
paciente
Catéter pulmonar
Inserción a través de un trocar de Teflón® en
≥ 30 cm
Usualmente heparinizado, con
arterial
una vena central (subclavia, yugular interna,
depende de
similar tasa de infección a los CVC.
femoral)
la talla del
Es preferible utilizar la vena
paciente
subclavia para reducir el riesgo de
infección.
Catéter venoso
Inserción en venas basilica, cefálica o braqueal
≥ de 20 cm
Menor tasa de infección comparado
central de inserción
hasta la vena cava superior
según la talla
con los CVC no tunelizados
periférica (PIC)
del paciente
Catéter central
Inserción en venas subclavia, yugular interna o
≥ 8 cm según
El cuff inhibe la migración de
tunelizado
femoral
la talla del
microorganismos hacia el trayecto
paciente
del catéter. Menor tasa de infección
que los CVC no tunelizados.
Implantables
Tunelizado con un puerto en tejido subcutáneo al
≥ cm según
Bajo riesgo de BAC, mejora la
cual se accede con una aguja, implantado en
la talla del
imagen del paciente, no se necesita
vena subclavia y yugular interna
paciente
cuidado especial del sitio de
inserción, se requiere cirugía para
su remoción.
Catéter umbilicales
Insertado tanto en vena como arteria umbilical
≤6 cm según
El riesgo de BAC es similar en
la talla del
inserción en arteria o vena
paciente
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2. Epidemiología y microbiología
En 2010, el Estudio Nacional de Diagnóstico Institucional y Prevalencia de
Infecciones Asociadas al Cuidado de la Salud en Áreas No Críticas de Hospitales de
Argentina, realizado por el Instituto Nacional de Epidemiología “Dr. Juan H. Jara”
establece que los microorganismos más frecuentemente hallados en pacientes
adultos fueron Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Pseudomona aeruginosa,
Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae y Acinectobacter baumannii, mientras
que en niños se detectó la presencia de Acinetobacter baumannii, Klebsiella
pneumoniae, Enterobacter cloacae y Escherichia coli.
Del total de los casos registrados, las infecciones asociadas a los dispositivos
venosos en los pacientes adultos fueron:
línea periférica 0,65 %;
catéter central 2,70%;
PIC 1,92%
Y en los pacientes pediátricos se registran los siguientes valores:
línea periférica 0,45%,
catéter central 3,28%
PIC 3,13%
(38)
.
En el informe semestral (julio a diciembre) del año 2011 del Programa de Vigilancia
de Infecciones Hospitalarias de Argentina (VIHDA), la tasa de infección primaria de
la sangre en áreas críticas es de 4,35‰ en adultos y 4,13‰ en pediatría. Los
microorganismos más frecuentes hallados fueron: Klebsiella pneumoniae,
Staphylococcus aureus, Acinectobacter baumanii, Staphylococcus coagulasa
negativo y Acinetobacter s/p, en adultos; Candida albicans, Serratia marcenscens,
Staphylococcus coagulasa negativo, Pseudomonas aureaginosa, Staphylococcus
epidermidis, Enterobacter cloacae en pediatría.39
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3. Patogénesis
Hay cuatro rutas de contaminación de catéteres reconocidas:
1) en el catéter de corto plazo la más frecuente es la migración de los organismos
de la piel desde el sitio de inserción por el trayecto subcutáneo del catéter y de la
superficie del mismo con colonización de la punta.
2) contaminación directa del catéter o de la conexión del catéter por contacto de las
manos, soluciones contaminadas o dispositivos.
3) el catéter es colonizado por otro foco de infección, menos frecuente que las
anteriores y
4) la contaminación de las infusiones también es menos frecuente.
Cabe destacar que los determinantes patogénicos importantes de las bacteriemias
relacionadas a catéteres (BRC) son:
1) el material con el cual está hecho el catéter;
2) los factores del huésped como la adherencia de proteínas como fibrina y
fibronectina, que forman una película o cubierta alrededor del catéter; y
3) factores intrínsecos de virulencia del organismo infectante, incluyendo
sustancia polimérica extracelular producida por los organismos adheridos.
Algunos catéteres tienen en su superficie irregularidades que aumentan la
adherencia de ciertas especies (S. epidermidis y C. albicans). Los catéteres
fabricados con estos materiales son especialmente vulnerables a la
colonización microbiana y a la subsiguiente infección. Debido a la formación
de película de fibrina, los catéteres de siliconas están asociados a más alto
riesgo de infección que los de poliuretano. Por otro lado, el biofilm formado
por C. albicans se produce más fácilmente en catéteres con superficie de
silicona que en los de poliuretano. A su vez, el desarrollo es mayor en el
poliuretano (Teflon®) que en los polímeros (Vialon®). Las modificaciones en
las propiedades de la superficie de los biomateriales ha sido mostrada como
influencia de la habilidad de la C. albicans para el desarrollo de biofilms.
Además, algunos materiales de catéteres son más trombogenéticos que
otros, una característica que puede predisponer a la colonización e infección.
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Esta asociación ha llevado a enfatizar la prevención de trombos producidos
por catéter como medida adicional para reducir las BRC.
La propiedad de adherencia dada por un microorganismo con relación a los
factores del huésped es también importante en la patogénesis de las BRC.
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SEGUNDA PARTE
Estrategias para la prevención de bacteriemias
asociadas a catéter en pacientes adultos y
pediátricos
1. Educación, entrenamiento y dotación de personal
1.1. Educar a los trabajadores de la salud en el uso de catéteres intravasculares,
considerando los procedimientos apropiados para la inserción, mantenimiento y
medidas adecuadas para la prevención y control de infecciones relacionadas a
catéter. Categoría IA
1.2. Evaluar la posibilidad de que en la institución se cuente con equipos dedicados
exclusiva y especialmente a la colocación de los catéteres centrales. Categoría IA
1.3. Contar con carros o set, preparados previamente, con el material a utilizar
para la colocación tanto de vías periféricas como centrales. Categoría IA
1.4. Evaluar el conocimiento y el grado de adherencia a las guías, periódicamente,
de todas las personas responsables de la inserción y el mantenimiento de catéteres
intravasculares. Categoría IA
1.5. Asegurar el personal de enfermería idóneo, con alto nivel de formación, en
especial en las UCI, y que la cantidad de los mismos alcance la óptima relación
enfermero–paciente que establece el Programa Nacional de Garantía de Calidad de
la Atención Médica, o según diferentes scores de atención como lo es el Índice de
Atención de Enfermería (NAS por sus siglas en ingles) para minimizar la incidencia
de bacteriemias relacionadas con catéter. Categoría IB
Generalidades
Si los programas de formación están adecuadamente organizados brindan
entrenamiento al personal de salud. Además, son esenciales para el éxito en la
prestación la monitorización y la evaluación de los cuidados requeridos en
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diferentes circunstancias. Reportes que abarcan las últimas cuatro décadas pasadas
han demostrado que el riesgo de infección disminuye cuando se mantienen técnicas
asépticas, y que la inserción y el mantenimiento de catéteres intravasculares a
cargo de personal inexperto, aumenta el riesgo de colonización y de BRC.
La preparación de un “Equipo IV”, especializado en la colocación de catéteres, ha
demostrado inequívocamente la efectividad en la reducción de la incidencia de BRC,
de las complicaciones asociadas y de los costos. Además, el riesgo de infecciones
aumenta cuando la relación enfermero-paciente no es la adecuada.
2. Selección del catéter y del sitio de inserción
2.1. Catéteres periféricos y de línea media
2.1.1. En adultos, los catéteres insertos en miembros inferiores se deben
reemplazar lo antes posible. Categoría II
2.1.2. En pacientes pediátricos, los catéteres se pueden insertar tanto en miembros
superiores como inferiores, y en neonatos o infantes pequeños en venas
pericraneales. Categoría II
2.1.3. Seleccionar el catéter de acuerdo al propósito y la duración del tratamiento,
conociendo tanto las complicaciones infecciosas como las no infecciosas (flebitis,
infiltración) y teniendo en cuenta la experiencia del operador. Categoría IB
2.1.4. Evitar el uso de agujas metálicas para la administración de fluidos y
medicación ya que puede producir necrosis por extravasación. Categoría IA
2.1.5. Utilizar catéter de línea media o catéter central de inserción periférica en
lugar de catéteres periféricos cortos cuando se prevea que la terapia de infusión se
extenderá por más de seis días. Categoría II
2.1.6. Evaluar el sitio de inserción en forma diaria, a través de la observación y
palpación. Si se realizó una curación con gasa, no se debe retirar a menos que
hayan pasado 48 horas de su realización o que el paciente presente signos de BAC.
Si el paciente manifiesta signos de induración a la palpación y la curación se realizó
con un apósito opaco, se deberá retirar para visualizar directamente el sitio.
Categoría II
2.1.7. Retirar los catéteres venosos periféricos si el paciente presenta signos de
flebitis (dolor, calor, eritema, induración, cordón venoso palpable), infección o se
detecta mal funcionamiento del catéter. Categoría IB
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2.1.8. Para unificar los criterios de evaluación se sugiere utilizar tablas o score de
flebitis (ver Anexo I).
2.2. Catéteres venosos centrales
2.2.1. Evaluar los riesgos y beneficios de colocar un dispositivo venoso central en
un sitio recomendado para reducir infecciones pero sin dejar de evaluar también el
riesgo de complicaciones mecánicas (neumotórax perforación de la arteria
subclavia, laceración de la vena subclavia, estenosis de la vena subclavia,
hemotórax, trombosis, embolismo, desplazamiento del catéter). Categoría IA.
2.2.2. Si la condición del paciente lo permite, evitar el uso de la vena femoral para
catéteres venosos centrales en adultos. Categoría IA
2.2.3. En pacientes adultos, utilizar inserción subclavia antes que yugular o femoral
para reducir los riesgos de infecciones en CVC no tunelizados. Categoría IB
2.2.4. No hay recomendación referente al sitio de inserción para evitar riesgo de
infección en CVC tunelizados. Asunto no resuelto
2.2.5. Evitar accesos subclavios en pacientes con hemodiálisis y en pacientes con
enfermedad renal avanzada, para evitar estenosis de la vena subclavia. Categoría
IA
2.2.6. Utilizar fístula, como acceso permanente para diálisis, en lugar de un CVC en
los pacientes con falla renal crónica. Categoría IA
2.2.7. Utilizar ultrasonido para guiar la colocación de catéteres venosos centrales
(si la tecnología está disponible para reducir el número de intentos y
complicaciones mecánicas). El ultrasonido solamente será utilizado por el personal
adecuadamente adiestrado en esta técnica. Categoría IB
2.2.8. Utilizar CVC con mínima cantidad de puertos o lúmenes esenciales para el
tratamiento del paciente. Categoría IB.
2.2.9. No hay recomendación de utilizar un lumen designado para la nutrición
parenteral. Asunto no resuelto.
2.2.10. Remover cuanto antes los catéteres intravasculares que no son necesarios.
Categoría IA.
Evaluar diariamente la descomplejización, cerrando los puertos que no se utilizan o
cambiando CVC por vía periférica.
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2.2.11. Cuando no se aseguró una técnica aséptica (si los catéteres fueron
insertados durante una emergencia) reemplazar el catéter lo más rápido posible,
antes de las 48 horas. Categoría IB.
2.2.12. No realizar rutinariamente procedimientos de venodisección o
arteriodisección como métodos para insertar catéteres.
Generalidades
El sitio de inserción del catéter influye en el riesgo de contraer BRC y flebitis. La
influencia del sitio de inserción en el riesgo de infección esta relacionado en parte
con el riesgo de tromboflebitis y con la densidad de la flora de la piel.
Al igual que en los adultos, el uso de CVP en pediatría puede presentar
complicaciones como flebitis, extravasación e infección del catéter.
En los pacientes pediátricos, la localización del catéter, la infusión de nutrición
parenteral con administración de lípidos continuos y la estadía previa a la inserción
del catéter en la UCI aumentan el riesgo de flebitis. Sin embargo, al contrario que
en los pacientes adultos, en pacientes pediátricos la duración de la cateterización
no aumenta el riesgo de flebitis.
La densidad de la flora de la piel en el sitio de inserción es el mayor factor de riesgo
de las BRC.
No hay trabajos que comparen satisfactoriamente la tasa para catéter en yugular,
subclavia y vena femoral. En estudios observacionales retrospectivos, se demostró
que los catéteres insertos en la yugular interna han sido asociados con mayor
riesgo de colonización y/o BRC que aquellos insertos en la subclavia. Resultados
similares se observaron en un estudio retrospectivo en neonatos. Se ha demostrado
que en adultos, los catéteres femorales tienen una mayor tasa de colonización que
aquellos que fueron insertados en yugular interna o subclavia. Y, en algunos
estudios, se lo relaciona con alta tasa de BAC. Se debería evitar en lo posible, la
inserción de catéteres femorales ya que están asociados con mayor riesgo de
trombosis venosa profunda que si se insertan en subclavia o yugular interna. En un
estudio se halló que el riesgo de infección de catéteres femorales en pacientes
obesos, es mayor. En contraste con los adultos, los estudios en pacientes
pediátricos han demostrado que en catéteres femorales, es menor la incidencia de
complicaciones mecánicas y puede llegar a ser igual la tasa de infección que
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aquellos que no fueron insertados en la femoral. En consecuencia, en pacientes
adultos es preferible elegir la inserción subclavia para propósitos de control de
infecciones, aunque otros factores, como las potenciales complicaciones
mecánicas, el riesgo de estenosis de la vena subclavia y la destreza del operador,
se deben considerar cuando se decide la colocación del catéter.
En dos metaanálisis se demostró que la utilización de ultrasonido para la colocación
de los CVC disminuyen sustancialmente las complicaciones mecánicas y reduce el
número de intentos fallidos de canulación si se compara con la técnica estándar.
También hay evidencia a favor del uso de ultrasonido sobre el Eco Doppler. En la
selección del sitio, se debería tener en cuenta tanto el confort del paciente, la
capacidad de asegurar el mantenimiento de la asepsia del catéter como así también
los factores específicos del paciente (catéteres previos, deformidad anatómica,
sangrado), el riesgo relativo de complicaciones mecánicas (sangrado y
pneumotórax), la disponibilidad de equipos de ultrasonido, la experiencia de la
persona que colocará el catéter y el riesgo de infección.
Los catéteres deben ser colocados a la mayor distancia posible de heridas abiertas.
Un estudio ha demostrado que catéteres insertos cerca de quemaduras (25 cm 2
superpuesto a una herida) fueron 1,79 veces mayor a ser colonizado 5,12 veces
más factible de asociarlos a bacteriemias que los catéteres insertados más lejanos.
Tipo de material del catéter: catéteres fabricados de politetrafluoroentilieno
(Teflon®) o poliuretanos han sido asociados a menor riesgo de infecciones que los
fabricados con polietileno o cloruro de polivinilo (PVC). A su vez, el poliuretano y los
polímeros han resultado ser mejores al compararlos con el Teflon®, debido a que
producen menos daño en la pared íntima de los vasos disminuyendo así los riesgos
de lesiones mecánicas e infecciones. Las agujas metálicas utilizadas como
alternativa a los catéteres periféricos tienen un similar riesgo de infección al
Teflon®. Sin embargo, el uso de agujas metálicas presenta frecuentemente
complicaciones como infiltración de las soluciones al tejido subcutáneo pudiendo ser
esta una complicación seria si la solución es vesicante.
3. Higiene de manos y técnica aséptica
3.1. Cumplir con la técnica de higiene de manos, lavando las manos con agua y
jabón o con soluciones alcohólicas. La higiene de manos debe realizarse antes y
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después de palpar el sitio de inserción, antes y después de realizar la inserción,
acceder, palpar el sitio o cambiar la curación.7 No se debe realizar palpación del
sitio una vez realizada la antisepsia, para mantener la técnica aséptica. Categoría
IB
3.2. Mantener una técnica aséptica para la inserción y el cuidado de catéteres
intravasculares. Categoría IB
3.3. Para la inserción de catéteres intravasculares periféricos, usar guantes limpios,
en lugar de guantes estériles8, si el sitio de acceso no se toca después de la
aplicación de los antisépticos para la piel. Categoría IC
3.4. Los guantes estériles deben ser utilizados para la inserción de catéteres
centrales y arteriales. Categoría IA
3.5. Utilizar siempre guantes (limpios o estériles) al cambiar el apósito o al realizar
la fijación de los catéteres intravasculares Categoría IC.
3.6. Cuando se realiza el recambio de catéter con guía de alambre, utilizar guantes
estériles antes de manipular el catéter venoso o arterial nuevo. Categoría II
Generalidades
La higiene de manos efectuada antes de realizar la inserción o manipulación del
catéter, al combinarla con una apropiada técnica aséptica provee protección contra
las infecciones. Una adecuada higiene de manos puede estar garantizada tanto por
el uso de soluciones alcohólicas como por el lavado con agua y jabón con un
enjuague correcto.
Una técnica aséptica adecuada no necesariamente requiere guantes estériles para
la inserción de catéteres periféricos; guantes limpios en combinación con una
técnica aséptica (“no tocar”) pueden utilizarse en la inserción de un catéter venoso
periférico. En cambio, los guantes estériles sí deben utilizarse en la inserción de
catéteres venosos centrales.
7
Ver, VILLA, SILVIA y SILVIA MARGALEJO RAFFIN. Higiene de manos. Guía de recomendaciones para los
establecimientos de salud. ECI Dic 2011; 3 (3): 390-408. También disponible en versión digital en el
sitio web de ADECI http://www.adeci.org.ar/LinkClick.aspx?fileticket=Sfj7egRiMfA%3D&tabid=75).
8
Si no garantiza una técnica correcta utilizar guantes estériles.
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4. Barrera de máxima de protección
4.1. Utilizar elementos estériles como barrera de máxima protección que incluye el
uso de camisolín, barbijo, guantes estériles, gorro, máscara o antiparra (elementos
de precaución personal, EPP) y del campo estéril completo (debe cubrir toda la
cama del paciente), para la inserción de los CVC, del catéter central de inserción
periférica (conocido como PICC, por su sigla en inglés) o el recambio con alambre
guía. Categoría IB.
4.2. El operador tanto como el asistente deben vestir EPP adecuados. Categoría IB
4.3. Utilizar una manga estéril durante la inserción del catéter arterial pulmonar.
Categoría IB
Generalidades
Se define como barrera de máxima protección (BMP) al uso de camisolín, guantes
estériles, barbijo y campos estériles completos (que cubren el paciente en su
totalidad) durante la colocación de vías centrales. La utilización de MBP fue
comparada en un ensayo controlado con el uso de guantes y de campo chico
solamente. Los resultados indicaron que los pacientes en los que se utilizó MBP
registraron menos colonización del catéter. Además, se registró que las BAC se
presentaron con posterioridad y se aislaron mas gérmenes Gram negativos que
positivos.
Diferentes estudios demostraron que el programa de educación y entrenamiento,
enfocado en el uso de MBP provocaban, en forma directa, una disminución de las
tasas de infección y de la colonización de la piel en el sitio de inserción.
5. Preparación de la piel
5.1. Realizar la desinfección de la piel limpia con un antiséptico apropiado (alcohol
al 70%, tintura de yodo, un yodóforo o solución de gluconato de clorhexidina base
alcohólica) antes de la inserción del catéter venoso periférico y durante el cambio
de apósitos transparentes o del sistema de fijación. Categoría IB
5.2. Realizar la antisepsia de la piel con una preparación de clorhexidina de base
alcohólica, como primera elección, antes de realizar la inserción del catéter venoso
central, del catéter arterial periférico y durante los cambios de apósito. Si hay
alguna contraindicación o no se dispone de clorhexidina, se pueden utilizar como
alternativas la tintura de yodo, un yodóforo o el alcohol al 70%. Categoría IA
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5.3. No se recomienda el uso de clorhexidina en menores de 2 meses de vida.
Asunto no resuelto
5.4. Dejar que el antiséptico se seque en el sitio de inserción para permitir que el
mismo actúe antes de la inserción del catéter, independientemente, del tipo
utilizado. Categoría IB
5.5. Realizar la antisepsia en forma de zigzag, priorizando la fricción y no en forma
circular.
Generalidades
Dos estudios, correctamente diseñados, evaluaron el uso de la clorhexidina
comparado con el de la solución de iodopovidona o de alcohol en la preparación
antiséptica de la piel para la inserción y el cuidado de las vías venosas centrales, y
se demostró que el uso de la clorhexidina conlleva a una menor tasa de
colonización o BAC.
En otro estudio de tres ramas representadas cada una por solución de gluconato de
clorhexidina (GCH al 2% versus iodopovidona al 10% versus alcohol al 70%), se
demostró que disminuyeron las BAC. Un metaanálisis de 4143 catéteres sugiere
que el GCH disminuye el riesgo de infección en un 49% con relación a la
iodopovidona. Una decisión económica basada en la evidencia sugiere que el GCH
comparado con iodopovidona en la inserción de CVC resulta en la disminución de la
incidencia de muerte en un 0,23%, de las BAC en 1,6 % y ahorra U$S 113 por
catéter usado. Mientras que el GCH se convierta en un estándar para la preparación
de la piel en la inserción de CVC y CVP, la solución de iodopovidona al 5% en 70%
de alcohol se asoció a una sustancial reducción de colonización de CVC y de BAC al
compararla con el efecto de la solución de iodopovidona al 10% acuosa.
6. Curación, fijación y estabilización del catéter
6.1. Utilizar gasa estéril o apósitos transparentes, semipermeables y estériles para
cubrir el sitio de inserción del catéter.6-7 Categoría IA
6.2. No utilizar gasa y cinta adhesiva, al menos que ésta última sea estéril y
fraccionada.6-7
6.3. Si se dispone, utilizar elementos de estabilización sin sutura para disminuir los
riesgos de infección para catéteres intravasculares. Categoría II
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6.4. Los sitios de los CVC tunelizados que están bien curados podrían no requerir
apósitos. Categoría II
6.5. Si el paciente está diaforético o si el sitio de inserción está sangrando, utilice
gasa y apósito transparente hasta que se resuelva, y recambiar cada 2 días.
Categoría II
6.6. Cambiar la curación del sitio de inserción del catéter si el apósito está húmedo,
despegado o visiblemente sucio. Categoría IB
6.7. En los CVC de corto plazo de pacientes adultos y adolescentes, cambiar los
apósitos transparentes semipermeables cada 7 días. La excepción son los pacientes
pediátricos donde el riesgo de desplazamiento del catéter puede ser mayor, por lo
cual el apósito puede permanecer por más tiempo. Categoría II
6.8. Asegúrese que los elementos utilizados para el cuidado del catéter son
compatibles con el material del catéter. Categoría IB
6.9. No aplicar solventes orgánicos (por ejemplo: acetona y éter) a la piel antes de
la inserción del catéter o durante el cambio de apósitos. Categoría IA
6.10. No sumergir el catéter o el sitio de inserción bajo el agua. El paciente podrá
ducharse si el catéter y el dispositivo de conexión están protegidos con una cubierta
impermeable durante la ducha. Categoría II
6.11. Utilizar esponja o apósitos impregnados con clorhexidina en los CVC de corto
plazo de pacientes mayores de 2 meses si la tasa de BAC no disminuye a pesar de
las medidas básicas de prevención, incluyendo educación, el entrenamiento sobre el
uso apropiado de la clorhexidina como antiséptico y de las barreras máximas de
precaución. Categoría IB
6.12. A diario, evaluar los sitios de inserción del catéter, ya sea visualmente al
cambiar la fijación o al palpar a través del apósito transparente. Dependiendo de la
situación clínica de cada paciente, será necesario revisar en forma regular. Si los
pacientes tienen dolor en el sitio de inserción, fiebre sin foco evidente u otras
manifestaciones que sugieren infección local o del torrente sanguíneo, la fijación
debe ser removida para permitir el examen detallado del sitio de inserción.
Categoría IB
6.13. Animar a los pacientes a que informen cualquier cambio que perciban en el
sitio de inserción del catéter o de cualquier molestia nueva que presente.
Categoría II
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Generalidades
Las técnicas de colocación de catéteres tanto centrales como periféricos son
técnicas asépticas, por lo tanto, el sitio de inserción debe mantenerse en esas
condiciones y la curación debe realizarse con material estéril.
Hay trabajos donde se ha demostrado la alta colonización de los rollos de tela
adhesiva, motivo por el cual no se debe utilizar como práctica en la curación,
fijación o estabilización.6,7
Los apósitos transparentes de poliuretano semipermeables, permiten una
inspección visual continua del sitio de inserción y requieren muchos menos cambios
que la gasa y las cintas estándar. En uno de los estudios controlados mas extensos,
sobre los cambios de las curaciones de los catéteres venosos periféricos, en el cual
se evaluaron más de 2000 catéteres, los datos que presentaron, sugieren que la
tasa de colonización de catéteres curados con apósito transparente (5,7%) es
comparable con aquellos curados con gasas (4,6%) y no hay diferencia clínica
sustancial en la incidencia de colonización o flebitis. Por otra parte, estos datos
sugieren que los apósitos transparentes permiten mantener el catéter en forma
segura, por más tiempo, sin incrementar el riesgo de tromboflebitis.
Los apósitos impregnados con clorhexidina pueden ser utilizados para reducir el
riesgo de las BAC. En un trabajo multicéntrico, controlado, extenso, se compararon
esponjas con clorhexidina versus apósitos transparentes en pacientes internados en
unidades críticas, y la tasa de las BAC se redujo a pesar de que los índices de
infección eran bajos. En dicho estudio, se evaluaron 1636 pacientes (3778
catéteres, 28931 días-catéter). La esponja impregnada en clorhexidina disminuyó el
riesgo de las BAC (10/1953 {0,5%}, 0,6 por 1000 días catéter versus 19/1825
{1,1%}, 1,4 por 1000 días catéter; el riesgo relativo 0,39 {95% intervalo de
confianza, 0.17-0,93}; p=0,03) y BAC (6/1953 catéter, 0,40 por 1000 días catéter
versus 17/1825 catéter, 1,3 por 1000 días catéter; RR 0,24 {95% IC}). Un trabajo
controlado y randomizado con apósitos transparentes y apósitos con esponjas
impregnadas en clorhexidina en 140 niños demostraron que no había diferencia
estadística en las BAC. De todas maneras, el grupo con clorhexidina presentó
menos tasa de colonización de los CVC. En 601 pacientes con cáncer que recibían
quimioterapia, la incidencia de BAC se redujo en aquellos que se utilizó esponjas
impregnadas en clorhexidina comparados con curaciones estándar (p=0,016, RR
0,54; IC 0,31-0,94). Un metaanálisis que incluye 8 trabajos con caso control
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demostró que las esponjas impregnadas en clorhexidina se asocian a una reducción
de la colonización del sitio de inserción del catéter vascular y epidural pero no hay
una significativa reducción de las BAC. Aunque los datos en cuanto a esponjas
impregnadas en clorhexidina en pacientes pediátricos son limitados, un ensayo caso
control que involucra 705 neonatos reportó una sustancial disminución de la
colonización del catéter pero no diferencia en las tasas de BAC. Las esponjas
impregnadas en clorhexidina están asociadas a una dermatitis por contacto en
infantes de bajo peso: en 98 neonatos con muy bajo peso, 15 presentaron
dermatitis de contacto; 4 (1,5%) de 237 neonatos con peso >1000 gramos
mostraron esta reacción. Infantes con una edad gestacional <26 semanas quienes
tenían CVC por <8 días, aumentaron el riesgo de presentar esta reacción,
considerando que ninguno de los infantes del grupo control presentó reacción local.
En referencia a la estabilización del catéter es reconocida como una intervención
para disminuir el riesgo de flebitis, la migración del catéter y su extravasación, y
podría ser favorable también para prevenir las BAC. La patogénesis de las BAC
ocurre por migración de la flora a través del sitio de inserción; estos dispositivos de
estabilización sin suturas evitan lesiones alrededor del sitio de inserción y ayudan a
disminuir la colonización bacteriana.
7. Baño del paciente
7.1. Evitar que el paciente se duche o que la curación se moje durante el baño en la
cama, si dicha curación y las conexiones del dispositivo intravascular no están
cubiertas con un impermeable.
7.2. Utilizar paños impregnados en clorhexidina al 2% para reducir las BAC.
Categoría II
Generalidades
El baño diario de pacientes en unidades de cuidados intensivos con paños
impregnados con clorhexidina puede ser una simple y efectiva estrategia para
disminuir las tasas de la BAC primaria. En un ensayo simple de 836 pacientes en
unidad de cuidados intensivos, aquellos que recibieron intervención con
clorhexidina, el riesgo de BAC primaria fue significativamente menor que aquellos
bañados con agua y jabón.
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8. Catéter y conectores impregnados en antimicrobianos o
antisépticos
8.1. Utilizar los CVC impregnados en clorhexidina/sulfazidina de plata o
minociclina/rifampicina en aquellos pacientes que se espera una permanencia >5
días después de haber implementado satisfactoriamente una estrategia para la
prevención de BAC y que la tasa no ha disminuido. La estrategia debe haber
incluido, al menos, educación del personal responsable de la inserción y
mantenimiento de los catéteres, el uso de la barrera de máxima protección, y de la
solución de clorhexidina >0,5% con alcohol como antiséptico para la inserción de
los CVC. Categoría IA
Generalidades
Algunos catéteres y anillos impregnados en antimicrobianos/antisépticos pueden
disminuir los riesgos de adquirir BAC y, potencialmente, los costos asociados al
tratamiento, a pesar del costo adicional de estos catéteres. Casi todos los estudios
con catéteres impregnados fueron realizados en pacientes adultos, razón por la cual
la Food and Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos, los aprobó para
pacientes mayores de 3 kg de peso. Dos estudios no randomizados en una Unidad
de Cuidados Críticos Pediátrica, sugieren que estos catéteres podrían disminuir las
infecciones asociadas a catéter. Tanto los catéteres impregnados con
antimicrobianos como con antisépticos están disponibles en infantes de peso menor
a 3 kg.
Los catéteres impregnados con clorhexidina/sulfazidina de plata solamente en la
superficie externa del lumen fueron estudiados como medida para la reducción de
las BAC. Dos metaanálisis con catéteres de primera generación demostraron
disminución de las BAC al compararlos con catéteres no impregnados.
9. Profilaxis antibiótica
9.1. No administrar profilaxis antibiótica, en forma sistemática, antes de la
inserción de catéteres intravasculares o durante el uso para prevenir BAC o
colonización. Categoría IB
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Generalidades
Muchos estudios han examinado el rol de la utilización de profilaxis antibiótica
sistémica para la prevención de las BAC. Un metaanálisis reciente revisa estos
estudios en pacientes con cáncer, no llegando a una conclusión que respalde
eficacia.
Una revisión de Cochrane utilizando profilaxis antibiótica en neonatos concluye que
no hay suficiente evidencia para mantener o refutar esta práctica.
10. Uso de ungüentos o pomadas con antiséptico/antibiótico
10.1. Utilizar ungüentos o pomadas con iodopovidona en el extremo de catéteres
de hemodiálisis después de la inserción y al finalizar cada sesión de hemodiálisis,
siempre y cuando estos ungüentos no interfieran con el material del catéter de
acuerdo a las especificaciones del fabricante. Categoría IB
Generalidades
Una variedad de antibióticos tópicos o ungüentos con antibióticos o antisépticos se
han utilizado en los intentos por reducir la carga antimicrobiana en el lugar de
inserción del catéter y, por lo tanto, prevenir la infección. Varios estudios realizados
hace varias décadas atrás, en los cuáles principalmente se evaluaban catéteres
periféricos, dieron resultados diversos. Además, el uso de ungüentos con
antibióticos puede limitar la actividad antifúngica y esto puede servir para
incrementar la colonización y/o infección por especies de Candida.
Estudios más recientes han examinado este enfoque en pacientes de alto riesgo, en
particular en hemodiálisis. Tres ensayos aleatorizados y controlados han evaluado
el uso de iodopovidona al 10%. Se observó una disminución significativa en la
colonización del sitio de salida y de las BAC. El efecto beneficioso era más
prominente en sujetos con la colonización nasal por Staphylococcus aureus.
Portadores nasales de S. aureus son más propensos a experimentar una BAC que
los no colonizados. Esto ha llevado a los investigadores a evaluar la utilidad de la
mupirocina tópica, potente agente antiestafilocóccico. Varios estudios han
demostrado un menor riesgo de BAC cuando se aplicó ungüento de mupirocina en
el sitio de inserción del catéter. Otros han demostrado beneficios similares cuando
se aplicó mupirocina nasal. Sin embargo, el entusiasmo por estas medidas se ha
desvanecido por la resistencia creada a la mupirocina en algunos centros y el
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potencial efecto de degradación que provoca en los catéteres de poliuretano.
11. Profilaxis antibiótica de bloqueo y catéteres impregnados
en antibióticos
11.1. Utilizar profilaxis antibiótica de bloqueo en pacientes con catéteres de larga
duración y con antecedentes de múltiples BAC, aún cuando se haya implementado
una técnica aséptica óptima. Categoría II
Generalidades
Una amplia variedad de soluciones de antibióticos y antisépticos se han utilizado
para lavar o bloquear lúmenes del catéter y así evitar las BAC. El bloqueo del
catéter es una técnica por la que una solución con antimicrobiano se usa para llenar
un lumen de catéter y luego se deja durante un período de tiempo mientras que el
catéter está inactivo. Los antibióticos que se han utilizado en varias
concentraciones, ya sea solo (cuando está dirigido a un organismo específico) o en
combinación (para lograr una amplia cobertura empírica), como profilaxis para
limpiar o bloquear los catéteres venosos centrales incluyen vancomicina,
gentamicina, ciprofloxacina, minociclina, amikacina, cefazolina, cefotaxima,
ceftazidima, y también antisépticos como alcohol, taurolidina (no disponible en
Argentina) y citrato trisódico (tanto la taurolidina como el citrato trisódico no están
aprobados en los Estados Unidos para este propósito. Estos agentes se combinan
normalmente con un compuesto que actúa como anticoagulante, tal como la
heparina o EDTA. La mayoría de estos estudios han sido llevados a cabo en un
número relativamente pequeño de pacientes de alto riesgo, tales como pacientes
de hemodiálisis, neonatos o pacientes neutropénicos oncológicos. Aunque la
mayoría de los estudios indican un efecto beneficioso en términos de prevención de
las BAC, esto debe ser equilibrado por el potencial efecto secundario, como
toxicidad, reacciones alérgicas o la aparición de resistencia asociada con el agente
antimicrobiano. La amplia variedad de compuestos utilizada, la heterogeneidad de
la población de pacientes estudiados y las limitaciones en el tamaño o el diseño de
los estudios se oponen a una recomendación general para su uso. Además, la FDA
no ha aprobado formulaciones para su comercialización, y la mayoría de las
formulaciones se han preparado en farmacias hospitalarias.
A continuación se presenta una breve reseña de algunos de los estudios.
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Al menos 10 estudios se han realizado con pacientes en hemodiálisis para
investigar las soluciones para la higiene o el bloqueo. Tres metaanálisis han
demostrado que soluciones de sellado de catéteres reducen el riesgo de las BAC en
los pacientes en hemodiálisis. En el más extenso de estos estudios, se incluyeron
291 pacientes en una comparación aleatoria del 30% citrato trisódico frente a
heparina. La tasa de BAC fue significativamente menor en el grupo cuyos catéteres
se bloquearon con citrato trisódico (4,1 BSI/1.000 días de CVC frente a 1,1
BSI/1000 días de CVC, p <.001), y no se observó diferencia significativa en la
trombosis u oclusión del catéter.
Sin embargo, si se realiza infusión rápida de citrato concentrado puede resultar en
hipocalcemia grave, arritmias cardíacas y la muerte. El segundo estudio en
importancia se compara a los pacientes sometidos a hemodiálisis, examinando el
efecto de una solución de sellado de catéter que contiene cefazolina, gentamicina y
heparina, con los pacientes de control que recibieron sólo heparina. En 120 sujetos,
la tasa de las BAC era significativamente menor en los que recibieron la solución de
sellado antibiótico (0,44 BSI/1.000 días de CVC vs BSI 3,12/1.000 días de CVC,
P=0.03)
Otros ensayos con pacientes en hemodiálisis han estudiado minociclina,
gentamicina, EDTA, heparina, taurolidina, vancomicina y cefotaxima. Se han
realizado al menos cinco estudios en pacientes pediátricos oncológicos. En el más
extenso de estos ensayos, 126 sujetos se inscribieron en un estudio prospectivo,
aleatorizado, doble ciego que comparó tres ramas: vancomicina, ciprofloxacina,
heparina (VCH), vancomicina y heparina (VH) y heparina (H) sola. El tiempo en
desarrollar la BAC fue significativamente mayor en la rama VCH o VH en
comparación con la heparina, y la tasa de infección fue significativamente menor
con cualquiera de las soluciones que contienen antibióticos en comparación con la
heparina sola (1,72/1.000 CVC días [H] vs 0,55/1.000 días de CVC [VCH] frente a
0,37/1.000 días de CVC [VH]).
En un metaanálisis de siete ensayos controlados aleatorios se examinó la utilidad
de vancomicina como bloqueo o soluciones de lavado en comparación con la
heparina sola. La razón de riesgo para las soluciones de vancomicina/heparina
arrojó una tasa de 0,49 (95% IC .26 a .95, P = 0.03). El uso de la técnica de
bloqueo del catéter parece tener un beneficio mayor comparado al lavado con
vancomicina.
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Recientemente, un estudio prospectivo, doble ciego, aleatorio, comparó la utilidad
de 70% etanol como bloqueo frente a solución salina heparinizada para la
prevención primaria de las BAC en pacientes oncológicos. Los pacientes que
recibieron la terapia de bloqueo con etanol fueron significativamente menos
probable que experimentaran una primaria BAC (0,60/1.000 días de CVC vs
3,11/1.000 días de CVC; OR 0,18, IC del 95% .05.65, P5 0,008).
12. Anticoagulantes
12.1. No utilizar rutinariamente anticoagulantes para reducir el riesgo de BAC en la
población general.
Generalidades
Poco después de la inserción, los catéteres intravasculares se recubren con una
película (biofilm), que consiste en fibrina, proteínas plasmáticas y elementos
celulares, tales como plaquetas y glóbulos rojos. Los gérmenes interactúan con esta
película, lo que resulta en la colonización del catéter. Existe una estrecha relación
entre la trombosis de catéteres venosos centrales e infección. Por lo tanto, los
anticoagulantes se han utilizado para prevenir trombosis del catéter y,
presumiblemente, reducir el riesgo de infección.
En un metaanálisis que evaluaba el beneficio de la profilaxis con heparina (3
unidades/ml en nutrición parenteral, 5.000 unidades cada 6 ó 12 horas [flush] o
unidades de 2.500 bajo peso molecular heparina por vía subcutánea) en pacientes
con CVC de corto plazo, se observó que el riesgo de trombosis venosa relacionada
con el catéter se reduce con el uso de heparina profiláctica. Sin embargo, no hay
diferencia sustancial en la tasa de las BAC observada.
En un estudio prospectivo, aleatorizado más reciente, 204 pacientes con catéteres
no tunelizados fueron asignados para recibir una infusión continua de heparina (100
unidades/kg/d) o solución salina (50 ml/d). La tasa de las BAC fue
significativamente menor en el grupo que recibió heparina (2,5 BSI/1.000 días de
CVC vs 6,4 BSI/1.000 días de CVC). Debido a que la mayoría de las soluciones de
heparina contienen conservantes con actividad antimicrobiana, no está claro si
cualquier disminución en la tasa de las BAC es el resultado por la reducción de la
formación de trombos, por acción del conservante, o ambos. La mayoría de los
catéteres para arteria pulmonar, catéteres umbilicales y venosos centrales están
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disponibles como dispositivos con heparina. La mayoría de estos catéteres
contienen heparina unida con benzalconio, que proporciona actividad
antimicrobiana y efecto antitrombótico. Sin embargo, algunos catéteres tienen
heparina unida directamente con el catéter sin benzalconio. Diferentes estudios han
demostrado que los catéteres con heparina reducen el riesgo de trombosis y el
riesgo de las BAC, pero son menos eficaces en la reducción de la colonización del
catéter que los catéteres impregnados con clorhexidina/sulfadiazina de plata.
Desafortunadamente, la trombocitopenia inducida por heparina puede ocurrir y ha
llevado a muchos médicos a evitar la heparina. El citrato trisódico ha sido
recomendado como una disolución de relleno del catéter debido a que posee tanto
anticoagulante como propiedades antimicrobianas. En un estudio prospectivo,
aleatorizado, doble ciego en hemodiálisis, el uso de heparina intradiálisis (5.000
U/ml) se asoció con un riesgo significativamente mayor en la tasa de las BAC en
comparación con el uso de 30% de citrato trisódico (4,1 BSI/1.000 días de CVC vs
1.1BSI/1.000 días de CVC).
La warfarina se ha evaluado como un medio para reducir la formación de trombos
en los CVC y, por lo tanto, de infección. En los pacientes con CVC a largo plazo, el
uso de bajas dosis de warfarina (es decir, 1 mg/día) redujo la incidencia de
trombos en el catéter. Sin embargo, otros estudios no han confirmado trombosis
reducida y aún otros más, tampoco han encontrado interacciones adversas en los
pacientes que recibieron 5-FU. Los datos son limitados, aunque la warfarina de
dosis baja reduce el riesgo de formación de trombo en pacientes con cáncer, no se
ha demostrado para reducir complicaciones infecciosas. Más del 20% de los
pacientes, en algunos estudios, desarrollan tiempos prolongados de protrombina y
requieren ajuste de dosis. Otros anticoagulantes, tales como inhibidores del factor
Xa o inhibidores directos de la trombina no han sido adecuadamente evaluados
para la reducción de las BAC.
13. Cambio de catéteres intravasculares periféricos y
catéteres de línea media
13.1. No es necesario cambiar el catéter periférico antes de las 72-96 horas –desde
el momento en que se colocó– para reducir el riesgo de infección o flebitis en el
adulto. Categoría 1B
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13.2. Se considerará el cambio del catéter periférico cuando está clínicamente
indicado y cuando la infusión no incluye nutrición parenteral. La decisión de
cambiar el catéter periférico debe estar basada en la evaluación de las condiciones
del paciente, los sitios de accesos, la integridad de la vena y de la piel, el cuidado
de la vena, el tipo de curación disponible, los dispositivos de estabilización, el uso
de circuitos integrales cerrados que incluyan sistemas sin agujas y los envases de
soluciones cerrados.4-21-22-23 Categoría II
13.3. Utilizar para la evaluación diaria (al menos, una vez por turno), la tabla de
puntuación de flebitis (ver Anexo I).
13.4. Reemplazar los catéteres periféricos en infantes solamente cuando está
clínicamente indicado. Categoría IB
13.5. Reemplazar los catéteres de línea media solamente en indicaciones
específicas. Categoría II
Generalidades
La sustitución programada de catéteres intravasculares ha sido propuesta como un
método para prevenir la flebitis e infecciones relacionadas con el catéter. Los
estudios de los catéteres venosos periféricos cortos indican que la incidencia de
tromboflebitis y colonización bacteriana de los catéteres aumenta cuando los
catéteres se dejan en el lugar más de 72 horas. Sin embargo, las tasas de flebitis
no son sustancialmente diferentes en los catéteres periféricos que permanecen
insertados por 72 horas en comparación con 96 horas. Debido a que la flebitis y la
colonización del catéter se han asociado con un mayor riesgo de infección
relacionada con el catéter, los catéteres periféricos cortos comúnmente se
sustituyen cada 72 y 96 horas para reducir tanto el riesgo de infección como la
incomodidad del paciente vinculada a la flebitis. Algunos estudios han sugerido que
el cambio planificado a las 72 horas frente al cambio según sea necesario resultó en
tasas similares de flebitis y fallos en el catéter. Sin embargo, estos estudios no
abordan las BAC ni su riesgo por lo que esta estrategia no se estudia bien.
Si bien se debe desarrollar este tema, hay trabajos en los que se demuestran que
la utilización de catéteres de polímero, los sistemas de circuito cerrado integral y al
mantener la técnica aséptica para su colocación y manipulación, se puede realizar
el cambio de acuerdo al monitoreo clínico.
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Los catéteres de línea media se asocian con menores tasas de flebitis al
compararlos con los catéteres periféricos cortos y con tasas más bajas de infección
que los CVC. En un estudio prospectivo de 140 catéteres de longitud media, su uso
se asoció con una tasa de bacteriemia de 0,8 por 1.000 días catéter. No hay
factores de riesgo específicos, incluida la duración de la cateterización, asociados a
infección. Los catéteres de longitud media permanecieron colocados hasta 49 días
con una mediana de 7 días. Aunque los resultados de este estudio sugieren que los
catéteres de línea media podrían ser cambiados sólo cuando exista una indicación
específica, no hay estudios prospectivos y aleatorizados que hayan evaluado el
beneficio de reemplazo de rutina como una estrategia para prevenir las BAC
asociadas con catéteres de línea media.
14. Cambio de los CVC, incluyendo PIC y catéteres de
hemodiálisis
14.1. Para la prevención de BAC, no cambiar rutinariamente los CVC, PIC, catéteres
de hemodiálisis, catéteres arteriales pulmonares. Categoría IB
14.2. No retirar los CVC ni losPIC, basándose solamente en la presencia de fiebre.
Utilizar el juicio clínico con respecto a una apropiada remoción del catéter si hay
evidencia de infección de otro foco o si se sospecha fiebre de origen no infeccioso.
Categoría II
14.3. No cambiar rutinariamente con alambre guía los catéteres no tunelizados
para prevenir infecciones. Categoría IB
14.4. No realizar cambio de catéter no tunelizado con guía de alambre si se
sospecha infección. Categoría IB
14.5. Utilizar el alambre guía para cambiar catéteres no tunelizados por mal
funcionamiento si no hay evidencia de infección. Categoría IB
14.6. Utilizar guantes estériles cuando se realiza el cambio de catéter con alambre
guía. Categoría II
Generalidades
La sustitución del catéter a intervalos de tiempo regulares como método para
reducir las BAC no presenta relación con el desarrollo de BAC. Dos ensayos han
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evaluado la estrategia de cambiar el catéter cada 7 días en comparación con una
estrategia de cambio de catéteres según se requiera. En uno de estos estudios
participan 112 pacientes de las UCI quirúrgicas que requieren catéteres venosos
centrales, catéteres de arteria pulmonar o catéteres arteriales periférico, mientras
que el otro estudio incluyó sólo a catéteres para hemodiálisis en subclavia. En
ambos estudios, no hubo diferencia en las BAC, se observó pacientes sometidos a
sustitución programada del catéter cada 7 días en comparación con los pacientes
cuyos catéteres eran reemplazados según se requiera.
El cambio programado de CVC con alambre-guía es otra propuesta de estrategia
para la prevención de las BAC. Los resultados de un metaanálisis de 12 ensayos
aleatorizados y controlados para evaluar el manejo de los CVC no demostró
ninguna reducción de las tasas de las BAC a través del reemplazo de rutina de los
CVC con alambre guía, en comparación con el reemplazo de catéter según se lo
requiera. Por lo tanto, la sustitución de rutina de los CVC no es necesaria para los
catéteres que están funcionando y en los cuales no hay evidencia de que causa
complicaciones locales o sistémicas.
La sustitución del catéter sobre un alambre guía se ha convertido en una técnica
aceptada para la sustitución de un catéter con mal funcionamiento o el recambio de
un catéter en la arteria pulmonar para un CVC cuando el monitoreo invasivo ya no
se necesita. La inserción del catéter sobre un alambre guía está asociada con
menos malestar y una tasa significativamente más baja de complicaciones
mecánicas que son los percutáneos insertos en un nuevo lugar. Además, esta
técnica proporciona un medio de preservar el acceso venoso limitado en algunos
pacientes. La sustitución de catéteres temporales a través del alambre-guía en la
presencia de bacteriemia no es una estrategia de sustitución aceptable debido a
que la fuente de infección es generalmente la colonización del tracto de la piel del
sitio de inserción. Sin embargo, en determinados pacientes con catéteres de
hemodiálisis tunelizados y bacteriemia, el recambio de catéter sobre un alambre
guía en combinación con terapia de antibióticos, es una estrategia alternativa de
rescate en pacientes con acceso venoso limitado.
Debido al incremento de la dificultad de obtener acceso vascular en los niños, se
debe prestar atención a la frecuencia con la que los catéteres se sustituyen en
estos pacientes. En un estudio, donde se utilizaron técnicas de análisis de
supervivencia para examinar la relación entre la duración de la cateterización
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venosa central y las complicaciones en los pacientes pediátricos ingresados en las
UCI, todos los pacientes estudiados (n= 397) se mantuvieron sin desarrollar
infección durante una mediana de 23,7 días. Además, no se encontró relación entre
la duración de la cateterización y la probabilidad diaria de infección (r= 0,21; P>
.1), lo cual sugiere que la sustitución de rutina de los CVC probablemente no
reduce la incidencia de las BAC.
La disponibilidad de los sitios de acceso vascular puede ser aún más limitado entre
los recién nacidos. Cuatro ensayos aleatorios (N= 368) resumidos en una revisión
sistémica reciente de Cochrane comparó los efectos de administrar nutrición
parenteral a través de catéteres venosos centrales percutáneos versus periférico.
Menos procedimientos dolorosos (punciones venosas) eran necesarios en los recién
nacidos aleatorizados para CVC percutáneo y no había evidencia de un mayor
riesgo de las BAC.
La oclusión debido a la formación de trombos es una de las razones más comunes
para el recambio de CVC en neonatos. Se han probado varios métodos para impedir
la oclusión del catéter. Recientemente, un ensayo clínico aleatorizado (n= 201)
evaluó si una infusión continua de heparina (0,5 unidades/kg/hora) podría
prolongar de manera eficaz la duración de la cateterización, en comparación con un
placebo. La tasa de oclusión del catéter que requirió el retiro del catéter fue inferior
en el grupo con heparina (6% vs 31%, P= .001: NNT= 4). Las tasas de las BAC
fueron similares, aunque el estudio no fue diseñado para calcularlas.
Catéteres de hemodiálisis. El uso de catéteres para hemodiálisis es el factor más
común que contribuye a la bacteriemia de pacientes en diálisis. El riesgo relativo de
bacteriemia en pacientes con catéteres de diálisis es siete veces mayor al riesgo
para los pacientes con fístula arteriovenosa (AV). Fístulas AV e injertos se prefieren
sobre los catéteres de hemodiálisis de pacientes con insuficiencia renal crónica,
debido a su menor riesgo asociado a infección. Si el acceso necesario para la diálisis
es temporal, un catéter tunelizado con cuff es preferible a un catéter sin éste,
incluso en la UCI, si el catéter se espera que permanezca en su lugar durante más
de 3 semanas.
Catéteres de arteria pulmonar. Catéteres en la arteria pulmonar se insertan a
través de un introductor de Teflon® y, normalmente, permanecen en su lugar un
promedio de 3 días. La mayoría de los catéteres en arteria pulmonar son
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impregnados con heparina, que no sólo reduce la trombosis sino también la
adherencia microbiana al catéter. Un metaanálisis indica que la tasa de las BAC
asociada con cateterización de la arteria pulmonar es 3,7 por 1.000 días de catéter
y algo más alta que la tasa observada para los CVC no medicados y no tunelizados
(2,7 por 1.000 días de catéter).
Los datos de estudios prospectivos indican que el riesgo de colonización del catéter
y las BAC aumentan cuanto más tiempo permanece el catéter en su lugar. En
general, el riesgo de colonización del catéter aumenta después de 4 días desde que
fue insertado mientras que el riesgo de aumento de las BAC se registra luego de 57 días de cateterización. Se deben hacer esfuerzos para diferenciar la infección
relacionada con el introductor de la asociada al catéter. La colonización significativa
del introductor se produce antes que la del catéter. Sin embargo, no hay estudios
que indiquen que la sustitución del catéter a intervalos de tiempo regulares es un
método eficaz para reducir el riesgo de las BAC. En los pacientes que siguen
requiriendo un seguimiento hemodinámico, los catéteres de arteria pulmonar no
necesitan ser cambiados con más frecuencia que cada 7 días.
No hay recomendaciones específicas que puedan hacerse respecto al reemplazo
rutinario de catéteres que tienen que estar en su lugar por más de 7 días.
15. Catéteres umbilicales
15.1. Retirar y no volver a colocar los catéteres, arterial y venoso umbilical, en caso
de aparecer signos de bacteriemia o de insuficiencia vascular en las extremidades
inferiores o trombosis. Categoría II
15.2. No se puede recomendar la administración de antibióticos a través del catéter
umbilical para salvar a éste último. Asunto no resuelto
15.3. Limpiar el sitio de inserción con un antiséptico antes de colocar el catéter. No
utilizar tintura de iodo en el neonato. Se pueden utilizar otras soluciones como
iodopovidona. Categoría IB
15.4. No utilizar ungüentos o cremas con antibióticos en el sitio de inserción ya que
puede promover infecciones fúngicas y resistencia antimicrobiana. Categoría IA
15.5. Adicionar bajas dosis de heparina (0.25-1.0 U/ml) en el líquido de infusión del
catéter arterial. Categoría IB
15.6. Retirar el catéter umbilical cuanto antes. Cuando no es necesario o cuando se
observan signos de insuficiencia vascular en las extremidades inferiores, el catéter
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arterial no debe permanecer colocado por más de 5 días. Categoría II
15.7. El catéter venoso umbilical puede ser utilizado hasta 14 días si se lo manipula
en forma aséptica aunque debe ser retirado lo más pronto posible. Categoría II
Generalidades
Aunque el muñón umbilical se vuelve altamente colonizado poco después del
nacimiento, el cateterismo umbilical a menudo se utiliza para el acceso vascular en
los recién nacidos. Los vasos umbilicales pueden canularse fácilmente y permitir
tanto la toma de muestras de sangre y la medición del estado hemodinámico. La
incidencia de colonización del catéter y las bacteriemias son similares en catéteres
umbilicales venosos como umbilicales arteriales. En varios estudios, se estima que
entre 40% y 55% de los catéteres de la arteria umbilical fueron colonizados y el
5% con BAC. Los catéteres de vena umbilical estaban asociados con la colonización
entre 22% y 59% de los casos y con las BAC entre 3% y 8% de los casos. Aunque
las tasas de las BAC son similares para los catéteres umbilicales en la posición alta
(es decir, por encima del diafragma) en comparación con la posición baja (es decir,
por debajo del diafragma y por encima de la bifurcación aórtica), los catéteres
colocados en la posición alta presentaron una menor incidencia de complicaciones
vasculares sin un aumento de secuelas adversas.
Los factores de riesgo para la infección difieren entre la arteria umbilical y los
catéteres de vena umbilical. En uno estudio, los recién nacidos con peso muy bajo
al nacer que también recibieron antibióticos durante más de 10 días con catéteres
en arteria umbilical, se encontraban en mayor riesgo de contraer BAC. En
comparación, los que tienen un mayor peso de nacimiento y se les administra
nutrición parenteral con catéter venoso umbilical, se encontraban en mayor riesgo
de las BAC. La duración de la cateterización no fue un factor de riesgo
independiente para la infección de cualquier tipo de catéter umbilical.
Un reciente ensayo aleatorizado (n= 210) evaluó si a largo plazo el cateteretismo
venoso umbilical (hasta 28 días) se traduce en igual o menor BAC cuando se
compara con recién nacidos que fueron aleatorizados con cateterismo venoso
umbilical a corto plazo durante 7 y 10 días seguidos por cateterismo percutáneo
venoso central. La tasa de las BAC fue mayor (20%) entre los recién nacidos
cateterizados a largo plazo en comparación con los recién nacidos cateterizados a
corto plazo (13%).
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La diferencia no fue estadísticamente significativa (P= 0.17), aunque el estudio
tuvo poco poder estadístico.
El estudio no fue diseñado para evaluar las diferencias en las tasas de trombosis
venosa.
16. Catéteres arteriales periféricos y dispositivos de monitoreo
de presión en adultos y pediátricos
16.1. En adultos, utilizar la arteria radial, braquial o pedia dorsal en lugar de la
arteria femoral o axilar. Categoría IB
16.2. En niños, la arteria braquial no debería utilizarse. Las arterias radial, pedia
dorsal y tibial posterior son preferibles a la femoral o axilar como sitio de inserción.
Categoría II
16.3. Para la colocación de un catéter arterial periférico se debe utilizar: gorro,
barbijo, guantes estériles y campo fenestrado estéril. Categoría IB
16.4. Durante la colocación de los catéteres arterial axilar y femoral, utilizar
barreras de máxima protección estériles. Categoría II
16.5. Reemplazar los catéteres arteriales sólo cuando exista indicación clínica y no
en forma rutinaria. Categoría II
16.6. Retirar el catéter arterial lo más pronto posible y no mantenerlo más de lo
necesario. Categoría II
16.7. Utilizar, preferentemente, transductores descartables antes que los
reutilizables. Categoría IB
16.8. Cambiar los transductores cada 96 horas junto con las tubuladuras y
soluciones. Categoría IB
16.9. Utilizar todos los componentes del sistema de medición de presión,
incluyendo los calibradores y soluciones de lavado estériles. Categoría IA
16.10. Minimizar el número de manipulaciones al sistema de monitoreo de
presiones y utilizar el sistema cerrado. Categoría II
16.11. No se debe administrar soluciones de dextrosa o nutrición parenteral por el
circuito de medición de presión. Categoría IA
16.12. Esterilizar los transductores reutilizables de acuerdo a las especificaciones
del fabricante. Categoría IA
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Generalidades
Generalmente, los catéteres arteriales fueron insertados en la arteria radial o
femoral y permiten continua monitorización de la presión sanguínea y las
mediciones de gases en sangre. El riesgo de las BAC para catéteres arteriales es
menor que la asociada con no recubierto, sin cuff, no tunelizado y CVC de corto
plazo (1,7 frente a 2,7 por 1.000 días de catéter). Sin embargo, el riesgo de las
tasas de las BAC es comparable entre los catéteres arteriales y los recubiertos, sin
cuff, no tunelizados y CVC de corto plazo. A diferencia de los CVC, el uso de las
precauciones de barrera completas durante la canulación arterial no parece reducir
el riesgo de las BAC arterial. Sin embargo, cuando se insertan catéteres arteriales
mediante un protocolo que incluye la barrera de máxima protección, se puede
lograr un riesgo muy bajo de las BAC (0,41/1.000 días de catéter). Aunque un
metaanálisis no puede discernir una diferencia en las tasas de las BAC en tres sitios
de inserción (radial, femoral y axilar), la colonización de los catéteres insertos en el
sitio femoral se produce más a menudo. Además, un estudio prospectivo
observacional de más de 2.900 catéteres arteriales que fueron insertados con
barreras de máxima protección demostró un aumento de casi 8 veces en la
incidencia de las BAC cuando el sitio femoral se utilizó en comparación con el sitio
radial. Además, hay un mayor riesgo de aparición de las BAC causadas por
bacterias Gram-negativas cuando la inserción se realiza en el sitio femoral. Las
tasas de colonización del catéter y las BAC parecen similares entre las inserciones
en radial o pedia dorsal. El riesgo de desarrollar BAC aumenta con la duración de la
cateterización, sin embargo, la rutina de cambio de catéteres arteriales en
momentos programados no garantiza una disminución del riesgo de BAC. Los
catéteres que tienen que estar en su lugar durante más de 5 días, no deberían ser
cambiados de manera rutinaria si no hay evidencia de infección.
17. Uso y recambio del sistema de infusión
17.1. Utilizar sistemas de infusión cerrados integrales.4 Categoría IA
17.2. Las soluciones parenterales deben estar embasadas en bolsas de plástico
flexibles, totalmente colapsables, y con conector al sistema IV que no requiera ser
cortado idealmente con dos puertos. Categoría IA
17.3. No utilizar soluciones envasadas en frascos de plástico rígido o semirígido.4
Categoría II
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17.4. Para colocar paralelos como principal, utilizar guías de infusión de múltiples
puertos o conectores sin aguja. Evitar utilizar llaves de 3 vías.4 Categoría II
17.5. Nunca administrar medicación por la llave de 3 vías si esta no tiene un
conector sin aguja pues este último evita la embolia aérea y la manipulación interna
de la llave al conectar la guía de suero que, de otra manera, favorece el riesgo de
infección.4 Categoría IB
17.6. Antes de administrar medicación realizar la antisepsia del conector o puerto
(friccionar al menos 5 veces) y dejar secar.4 Categoría IA
17.7. En pacientes que no reciben sangre, hemoderivados o lípidos, remplazar las
guías de administración, incluyendo los paralelos y conectores, no antes de las 96
horas pero si antes de 7 días.1-22-23-30 Categoría IA
17.8. Cambiar las guías de infusión de los paralelos de medicación intermitente
cada 24 horas, previa antisepsia del conector sin agujas.4 Categoría II
17.9. La práctica de utilizar llaves de 3 vías para paralelos y de dejarlas al
descubierto cuando dichos paralelos se retiran, debe ser evitada. 4 Categoría II
17.10. Cambiar todo el sistema de infusión cuando se cambia el catéter periférico. 4
Categoría IA
17.11. No hay recomendación para la frecuencia del cambio de la aguja de acceso
de los puertos implantados.
17.12. Remplazar las guías de infusión de sangre, hemoderivados o lípidos
combinados con aminoácidos y glucosa en mezcla o separados cada 24 horas.
Categoría IB
17.13. Remplazar las guías de infusión donde se administran soluciones de propofol
cada 6 ó 12 horas cuando el vial es cambiado por recomendación del fabricante.
Categoría IA
17.14. Cambiar los conectores sin aguja junto con las guías de infusión.Categoría
II
17.15. Asegurar que los componentes sean compatibles para evitar desconexiones
y pérdidas. Se deberían utilizar los conectores con sistema de cierre Luer-Lock.4
Categoría II
17.16. Cuando se utiliza un sistema sin aguja, es preferible aquel que esté
diseñado con una válvula de apertura con tabique en lugar de las válvulas
mecánicas, ya que incrementan el riesgo de infección. Categoría II
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Generalidades
El intervalo óptimo para el reemplazo habitual de los sets de administración IV ha
sido examinado en varios estudios bien controlados y en diferentes metaanálisis.
Los datos de estos estudios revelan que la sustitución de los sets de administración
con más frecuencia entre 72 y 96 horas después de la iniciación, es de uso seguro y
rentable. Estudios más recientes sugieren que las guías de administración pueden
ser utilizadas con seguridad por un máximo de 7 días si se las usa junto con
catéteres impregnados o si no se administran soluciones que favorecen el desarrollo
microbiano (por ejemplo, nutrición parenteral o sangre). Cuando se infunden
soluciones que facilitan el desarrollo microbiano (por ejemplo, lípidos, emulsiones y
hemoderivados), se indican los cambios más frecuentes de los equipos de
administración ya que estos productos han sido identificados como factores de
riesgo independientes para las BAC.
18. Sistema de infusión sin aguja
18.1. Cambiar los componentes sin aguja con la misma frecuencia que las guías de
administración. No trae ningún beneficio el cambio de éstos con mayor frecuencia
que cada 72 horas. Categoría II
18.2. Cambiar conectores sin aguja sin mayor frecuencia que cada 72 horas o
según lo establezcan las recomendaciones del fabricante con el propósito de reducir
las tasas de infección. Categoría II
18.3. Asegurarse que todos los componentes del sistema sean compatibles para
minimizar fugas y roturas en el sistema. Categoría II
18.4. Reducir al mínimo el riesgo de contaminación sirviéndose de la antisepsia del
puerto de acceso con un antiséptico adecuado (clorhexidina, povidona yodada,
yodóforo o alcohol al 70%) y sólo con dispositivos estériles. Categoría IA
18. 5. Utilice un sistema de acceso sin aguja para colocar guías de administración
intravenosos. Categoría IC
18. 6. Cuando se utilizan sistemas sin agujas, puede ser preferible el uso de
válvulas con tabique división a aquellas con válvulas mecánicas debido a que éstas
presentan un mayor riesgo de infección. Categoría II
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Generalidades
Las llaves de paso (de 3 vías) utilizadas para la inyección de medicamentos, la
administración de infusiones intravenosas y la toma de muestras de sangre
representan un portal de entrada potencial para los microorganismos en los
catéteres de acceso vascular y soluciones IV. Pero si esta contaminación es un
punto de entrada importante de microorganismos que causan BAC, aún no se ha
demostrado. Sin embargo, las llaves de paso deben ser protegidas cuando no se
utilizan. En general, los sistemas cerrados de acceso del catéter son asociados con
menos BAC que los sistemas abiertos.
Para conectar sistemas secundarios o paralelos (infusiones intermitentes integradas
a través de un puerto del equipo de infusión primario) es conveniente utilizar
plataformas con conectores como alternativa a las llaves de paso. Sin embargo,
también representan un riesgo para la contaminación del fluido intravascular si el
dispositivo de entrada se expone al aire o si entra en contacto directo con cinta no
estéril utilizada para fijar la aguja al puerto. Sistemas modificados de plataforma de
multipuerto tienen el potencial de prevenir contaminación en estos sitios.
Los intentos por reducir la incidencia de lesiones cortopunzantes y el riesgo
resultante para la transmisión de infecciones transmitidas por la sangre para el
personal de la salud, han conducido en algunos países a la introducción y
obligatoriedad de los sistemas de infusión sin aguja. Hay varios tipos de conectores
sin aguja en el mercado.
El primer tipo de conectores consistió en un conector con tabique que dividía al que
se accede con una cánula roma en vez de una aguja. Debido a la gran cantidad de
espacio en el conector para acomodar la cánula, cuando la misma se retira es
posible que resulte en una presión negativa que puede hacer que la sangre sea
aspirada en el lumen distal, aumentando posiblemente el riesgo de oclusión o
trombosis. Un dispositivo luer-activado, que incorpora una válvula de prevención de
flujo de salida de fluido a través del conector, fue diseñado para eliminar este
problema. Algunos luer-dispositivos requieren una tapa para ser conectados a la
válvula cuando no está en uso, que resulta difícil mantener en condiciones
asépticas, y por lo tanto, pueden ser propensos a la contaminación.
La segunda generación del sistema sin aguja abordó el inconveniente de la oclusión
con la incorporación de dispositivos con presión positiva o neutros para realizar
flush o aspiración.
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El uso de conectores sin aguja o válvulas mecánicas parece ser eficaz en la
reducción de la colonización del conector en algunos estudios realizados, pero no en
todos al compararlos con las llaves de paso y el puerto de goma. En un estudio, la
incidencia de las BAC se redujo cuando el conector sin aguja se comparó con llaves
de paso estándar. De todas formas, desinfectantes apropiados deben utilizarse para
prevenir la transmisión de los microorganismos a través de conectores. Algunos
trabajos han demostrado que la desinfección de los dispositivos con soluciones de
clorhexidina/alcohol parece ser más efectiva para la reducción de la colonización.
Además, el tiempo dedicado a la aplicación del desinfectante puede ser importante.
Un estudio encontró que solamente deslizar el dispositivo luer activado con 70% de
alcohol durante 3 a 5 segundos no es suficiente para desinfectar la superficie
septal.
Sin embargo, una serie de investigaciones de brotes han reportado aumentos en las
BAC relacionados con un cambio del tipo de dispositivos. Las razones no son
conocidas y tampoco se sabe si fue una asociación específica por el dispositivo o
por su tipo, ya que las propiedades físicas y mecánicas de los conectores sin aguja
varían de un dispositivo a otro. Además, una investigación detectó el aumento de
las BAC, cuando de utilizar una válvula luer-lock de desplazamiento mecánico con
presión negativa se pasó a una válvula luer-lock con presión positiva. Sin
embargo, en un estudio observacional, el cambio de un conector luer-lock con
válvula mecánica y de presión negativa a otro tipo diferente de luer-lock con
válvula de desplazamiento mecánico positivo como parte de una intervención
incluida en un paquete de medidas, resultó en una disminución significativa de las
BAC. Las posibles explicaciones de los brotes asociados con estos dispositivos
incluyen la dificultad de una adecuada desinfección de la superficie del conector
debido a las características físicas de la carcasa de plástico, la interfaz de
diafragma, las propiedades de flujo de fluido (laminar turbulento), el área de
superficie interna, el potencial espacio muerto de líquidos, el lavado inadecuado del
dispositivo debido a una mala visualización de la vía de flujo de fluido en
dispositivos opacos y la presencia de ondulaciones internas que pudieran alojar
organismos, particularmente, si los catéteres se utilizan para extraer sangre.
Algunos estudios han demostrado que el aumento de las BAC con el cambio a
dispositivos luer-lock puede estar relacionado a prácticas inadecuadas de
desinfección y de control de infección como lo es la frecuencia de cambio de los
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dispositivos.
También se debe considerar que al variar de un dispositivo de presión negativa a
uno de presión positiva, sin conocimiento de la diferencia de funcionamiento por
parte del personal que lo utiliza, puede influir en aumento de las tasas de infección.
Además, han sido aprobadas por la FDA, las válvulas de conexión recubiertas de
plata, sin embargo, no se han publicado ensayos aleatorios con este dispositivo y
no se pueden hacer recomendaciones respecto a su uso.
Del mismo modo, un tapón antiséptico de barrera para conectores sin aguja se ha
estudiado en un entorno de laboratorio y parece ser eficaz en la prevención de la
entrada de microorganismos.
19. Mejora de rendimiento
19.1. En el hospital, promover iniciativas específicas o colaborativas basadas en el
mejoramiento a través de la aplicación de estrategias multifacéticas: “paquete de
medidas”, listas de control, para así mejorar el cumplimiento de las prácticas
recomendadas basadas en la evidencia. Categoría IB.
Generalidades
Los directivos de las instituciones de salud, administradores y defensores de la
seguridad del paciente hacen hincapié en la importancia de traducir los resultados
de las investigaciones en la práctica diaria. Evaluaciones rigurosas de medidas
prácticas preventivas de las BAC que utilizan el diseño de los estudios con alta
validez interna y que incluye estudio de poblaciones que optimizan la validez
externa, siguen siendo necesarios. Una vez que las prácticas determinan qué es
eficaz y económicamente eficiente, el siguiente paso es aplicar estas prácticas
basadas en la evidencia para que sean parte de la atención clínica de rutina.
Desafortunadamente, la implementación de prácticas basadas en evidencia para la
prevención de las BAC en hospitales de los Estados Unidos ha sido poco eficaz. En
una encuesta nacional realizada en marzo de 2005 a más de 700 hospitales de los
Estados Unidos, aproximadamente un cuarto de los hospitales de ese país, indica
que durante la inserción de la línea central no se estaban utilizando –de forma
rutinaria- ni las barreras de máxima de protección ni el gluconato de clorhexidina
como desinfectante del sitio, dos prácticas ampliamente recomendados en las
directrices publicadas en 2002. Aproximadamente el 15% de los hospitales de los
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Estados Unidos informaron el recambio de CVC de forma rutinaria para prevenir
infecciones, a pesar de la evidencia de que esta práctica ya no debe ser utilizada.
En consecuencia, los investigadores han intentado diversos enfoques para traducir
mejor, a la práctica clínica, los resultados de investigación y las recomendaciones
basadas en la evidencia. Durante los últimos años se han publicado numerosos
estudios de mejora de la calidad, que han utilizado diversos métodos para
alcanzarla, tales como la educación del personal de salud, auditoría,
retroalimentación, cambios organizacionales y recordatorios clínicos. Las
intervenciones educativas han sido dirigidas, principalmente, a la higiene de manos,
el uso de barreras de máxima protección estériles durante la inserción, adecuada
selección del sitio de inserción, técnica aséptica y cuidado del sitio usando
gluconato de clorhexidina y pronto retiro de catéteres innecesarios. Si bien se han
publicado un gran número de estudios intervencionistas, utilizando pocos grupos
simultáneos de control, no se ha reportado ningún ensayo aleatorio y controlado
sobre la evaluación de una estrategia de mejora de la calidad para evitar las BAC.
La gran mayoría de los estudios intervencionistas, informaron disminuciones
estadísticamente significativas en las tasas de las BAC después que se llevó a cabo
una estrategia de mejora de la calidad. Adicionalmente, ensayos controlados
también encontraron reducciones estadísticamente significativas de las BAC en las
unidades de intervención en comparación con las unidades de control.
Diferentes investigadores también han empleado enfoques multifacéticos en los
cuales varias estrategias se unen para mejorar el cumplimiento de las directrices
basadas en la evidencia. Un estudio de cohorte colaborativo sobre 108 unidades de
cuidados intensivos en Michigan (Estados Unidos), utilizó selectivamente cinco
prácticas basadas en evidencia: higiene de manos, barrera máxima de protección,
desinfección del sitio de inserción con clorhexidina, evitar el sitio femoral y rápido
retiro de los catéteres innecesarios. Además de entrenar a los médicos sobre la
prevención de las BAC, las intervenciones utilizadas incluyeron:
1) un carro de catéter venoso central que contiene todos los materiales
necesarios;
2) una lista de control para garantizar el cumplimiento de las prácticas
adecuadas;
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3) la interrupción de procedimientos si las prácticas basadas en la evidencia
no estaban siendo seguidas a excepción que fueran situaciones de
emergencia;
4) la pronta eliminación de catéteres centrales innecesarios identificados
durante las rondas diarias del paciente;
5) devolución de los episodios de las BAC y costos;
6) asegurar que los hospitales participantes estuvieran abastecidos con las
soluciones de gluconato de clorhexidina antes de iniciar el estudio.
Con un diseño de estudio de análisis de series temporales interrumpidas y regresión
multivarial, los investigadores informaron una disminución estadísticamente
significativa del 66% en las tasas de las BAC, dieciocho meses después de que
comenzara la intervención, y lo sostenida que se mantuvo en el tiempo. Los
procesos específicos, las medidas de los resultados para realizar el seguimiento y la
retroalimentación (es decir, la tasa de infecciones de las vías centrales, la
proporción de las líneas centrales colocados con todos o algunos elementos del
paquete de medidas, realizado y documentado), deben ser identificados en las
distintas instituciones sobre la base de las áreas que han sido establecidas
previamente para la mejora del rendimiento.
Por último, el énfasis en el cuidado y mantenimiento de los catéteres una vez que
fueron insertados debe ser el foco de la mejora del rendimiento y de la garantía de
calidad en todos los programas.
Los datos fueron registrados en 151 CVC en 106 pacientes que dan un total de 721
días de catéter. En total, 323 infracciones en la atención fueron identificadas con
una tasa de fracaso del 44,8%, con diferencias significativas entre la unidad de
cuidados intensivos (UCI) y las salas no-UCI. Curaciones (no intactas) y oclusores
(mal colocados) fueron identificados como el fallo en la atención de los CVC,
registrando 158 y 156 infracciones por cada 1000 días de catéter, respectivamente.
Las intervenciones para mejorar la fiabilidad de la atención deben centrarse en
lograr que la aplicación de las mejores prácticas sean más fáciles de alcanzar.
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ANEXO
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Lista de verificación para la colocación de accesos
venosos (centrales y arteriales)
Si algunos de los puntos de la lista no se cumplen o Usted tiene alguna duda sobre el riesgo de la
práctica, detenga el procedimiento y comunique el evento a Control de Infecciones o a los coordinadores
médicos.
Objetivo: trabajar como un equipo con responsabilidad compartida para reducir el riesgo de desarrollar
una bacteriemia asociada a CVC.
Cuando se realiza: durante todas las colocaciones de catéteres venosos centrales y arteriales.
Quien la realiza: Enfermeros responsables del paciente.
Apellido y Nombre del Paciente:_______________________ Habitación N°: _________
1.
Fecha:_____/____/_____
Colocado por:________________
2.
El procedimiento es:
3.
Procedimiento:
4.
Sitio de colocación: Subclavia
Programado Emergencia
Nueva Vía Reinserción
Yugular interna
Femoral
Si no se colocó subclavia aclare el motivo________________________________________
5.
Antes del procedimiento, el personal:

Realizó “time out”: verificó identidad,
disponibilidad de elementos y
contraindicaciones
EL operador realizó la higiene de manos
según recomendación
La higiene de manos fue observada





Durante el procedimiento el personal

Operador: utilizó guantes, camisolín estéril,
gorro y barbijo.
Asistente: utilizó gorro, guantes y barbijo.
Mantuvo el campo en forma estéril

Todos mantuvieron la técnica aséptica y la
ropa adecuada
El operador aspiró sangre (prevención de
Hemotórax)
Estimó / midió PVC
7.
Luego del procedimiento

Colocó apósito estéril (apósito transparente o
gasa y apósito transparente)


Si, después de
la corrección
NO
Colocó al paciente en trendelemburg (0º para
evitar embolia)
Realizó antisepsia de la piel (dejó actuar,
secar el antiséptico)
Colocó campos estériles amplios /compresas
estériles
6.


SÍ
Especifique las correcciones de Seguridad y Control de Infecciones:______________________________
Procedimiento Observado por: __________________________________________________________
Fuente: Peter Pronovost y Central Line Insertion Care Team Checklist. Johns Hopkins Center for
Innovation in Quality Patient Care, Baltimore, Maryland, USA.
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Tabla de puntuación de observación de signos flebitis
(Score de flebitis)
Sitio de inserción se observa sano
0
Uno de los siguientes signos está
presente:
Dolor leve en el sitio de
inserción o leve eritema en
el sitio de inserción
Dos de los siguientes síntomas están
presentes:
Dolor en el sitio de
inserción
Eritema
Sangrado
Todos los siguientes signos son
evidentes:
Dolor en el trayecto de la
cánula
Eritema
Induración
Todos los siguientes signos son
evidentes y extensos:
Dolor en el trayecto de la
cánula
Eritema
Induración
Palpación del cordón
venoso
Todos los siguientes signos son
evidentes y extensos:
Dolor en el trayecto de la
cánula
Eritema
Induración
Palpación del cordón
venoso
Fiebre
1
2
3
4
5
No hay signos de flebitis
Observar la cánula
Posibles primeros signos de
flebitis
Observar la cánula
Signos tempranos de flebitis
Cambiar la cánula
Signos de flebitis
Cambiar la cánula
Considerar tratamiento
Signos avanzados de flebitis
y comienzo de
tromboflebitis
Cambiar la cánula
Considerar tratamiento
Estado avanzado de
tromboflebitis
Cambiar la cánula
Iniciar tratamiento
Fuente: Traducida y adaptada con la autorización de su autor, Andrew Jackson, Consultan Nurse IV,
Terapy and Care.
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