Download sedo-analgesia en uci

SEDO-ANALGESIA EN LA
UCI
Dra. Isis Espinoza de los Monteros E.
Anestesiología
Terapia Intensiva
“Todos los pacientes críticos tienen
derecho a un adecuado manejo del
dolor cuando lo necesiten”.
OBJETIVOS
La sedación y la analgesia son parte integral
en el manejo de los pacientes críticos.
Los objetivos son proporcionar un nivel óptimo
de comodidad con seguridad, reduciendo
la ansiedad y la desorientación, facilitando
el sueño y controlando adecuadamente el
dolor.
FACTORES ASOCIADOS
DEFINICIONES
DOLOR: Experiencia física y emocional causada
por un daño actual o potencial
ANALGESIA: Ausencia de sensación del dolor a
estímulos nocivos
SEDACION: Inducción a un estado de relajado y
tranquilo, en el que está libre de ansiedad.
SEDOANALGESIA???
CONDICIONES ESPECÍFICAS
1. Sedación consciente.
2. Paciente con delirio.
3. Pacientes con ventilación mecánica (VM).
4. Pacientes con TOT, sin VM.
5. Pacientes en proceso de retirada del tubo
endotraqueal y del VM.
6. Pacientes traumatizados
7. Paciente neurológico y neuroquirúrgico.
8. Paciente con insuficiencia renal o hepática.
ESCALA DE SEDACION DE RAMSAY
Ramsay MA, Savege TM, Simpson BR, Goodwin R.
Controlled sedation with alphaxalone-alphadolone.
Br Med J.1974;2:656-9.
AGITACION
DEFINICION: Presencia de movimientos frecuentes de la
cabeza, brazos, piernas y/o desadaptación al
ventilador.
CAUSAS:
ALCOHOL (delirium tremens y alucinosis)
ESTIMULANTES: marihuana y alucinógenos.
MEDICAMENTOS: atropina, corticoides, fenitoína,
barbitúricos, antidepresivos tricíclicos.
CAUSAS TÓXICO-ORGÁNICAS: epilepsia, hematoma
subdural, ACV, encefalopatía hipertensiva,
hemorragia subaracnoidea, sepsis, psicosis puerperal,
hipoglucemia, insuficiencia hepática o renal.
DE ORIGEN PSICÓGENO
SEDATION - AGITACION SCALE (SAS)
Riker RR, Picard JT, Fraser GL. Prospective evaluation of
the Sedation-Agitation Scale for adult critically ill patients.
Crit Care Med. 1999;27:1325-9.
RICHMOND AGITATION SEDATION SCALE
(RASS)
Ely EW. Monitoring sedation status over time in ICU patients: reliability and validity
of the Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS).
JAMA. 2003;89:2983-91
SEDACIÓN CONSCIENTE
DEFINICION: Depresión mínima del nivel de conciencia
que permite al paciente mantener su vía aérea
permeable.
CUANDO USAR:
Cuando requiera evaluación neurológica frecuente
Durante el acoplamiento a la VM no invasiva,
Para la adaptación a las modalidades espontáneas
de ventilación invasiva.
Durante el proceso de retirada de tubo orotraqueal.
QUE USAR:
Fentanilo, propofol o midazolam.
DELIRIO
DEFINICION: Alteración de la conciencia con inatención,
acompañada de alteraciones cognitivas y/o de percepción
que se desarrollan en un corto período de tiempo (horas o
días) y fluctúan con el tiempo.
LOS CAMBIOS COGNITIVOS
LAS ALTERACIONES DE LA PERCEPCIÓN
DEMENCIA: se define como una alteración de la memoria y la
alteración cognitiva asociada a ella. Se desarrolla en meses o
años y empeora progresivamente.
CONFUSION ASSESSMENT METHOD FOR THE
INTENSIVE CARE UNIT (CAM - ICU)
Ely EW. Delirium in mechanically ventilated patients:validity and reliability of the confusion
assessment method for the intensive care unit (CAM-ICU).
JAMA. 2001;286:2703-10.
CAM - ICU
“La sensibilidad y especificidad para el
diagnóstico del delirio fueron, respectivamente:
80 y 96% para el médico y
83 y 96% para la enfermera”.
MANEJO DEL DELIRIO
MEDIDAS GENERALES:
1. Adecuar la sedación; evitar sedación excesiva, monitorizarla,
interrumpirla diariamente, evitar relajantes neuromusculares
2. realizar traqueostomía temprana
3. Optimizar el manejo del dolor
4.
5.
6.
7.
Adecuar la relación sueño-vigilia
Retirada precoz de catéteres
La estimulación visual y auditiva.
Minimizar en lo posible el ruido y la luz artificial.
Con estas intervenciones se reduce hasta en un 40% la incidencia
del delirio
PACIENTE CON TUBO
OROTRAQUEAL, SIN VM
PACIENTE CON TUBO
OROTRAQUEAL, SIN VM
Usar fármacos con bajo riesgo de producir depresión
respiratoria y efectos adversos hemodinámicos
graves.
QUE USAR:
LORACEPAM: Es considerado el fármaco de elección
para la sedación prolongada.
PROPOFOL: Si se requiere un rápido despertar, como
en el paciente neurológico.
HALOPERIDOL: es el fármaco preferido en el delirio.
PACIENTE EN RETIRO DE VENTILACION
MECANICA
NO FARMACOLOGICAS:
Explicar al paciente: cual es la situación,
que esperamos su colaboración y los
pasos a seguir.
Reducir los ruidos y la intensidad de la
iluminación.
FARMACOLOLOGICOS:
No usar midazolam o lorazepam
Se puede utilizar: morfina o fentanilo
PACIENTE EN
VENTILACION MECANICA
CONSIDERACIONES DE LA SEDO ANALGESIA
HIPOVENTILACIÓN : Acidosis respiratoria
HIPERVENTILACIÓN: hipocapnia
HIPOXEMIA por asincronía
Aumento de la presión intratorácica, con disminución :
– Del retorno venoso,
– Del volumen minuto cardíaco y
– De la presión arterial.
Aumento del consumo de O2 por el aumento de la
actividad de los músculos esqueléticos y
respiratorio
AGENTES FARMACOLÓGICOS
BENZODIAZEPINAS :
Midazolan
Diazepan
Lorazepan
OPIODES:
Fentanilo
Remifentanilo
Codeína
Morfina.
SEDANTES HIPNOTICOS:
Propofol
BUTIROPENONES:
Haloperidol
∝ AGONISTAS:
Dexmedetomidina
OPIOIDES
Se recomiendan opioides como analgésicos.
MORFINA
La dosis de carga recomendada es de 0,05
mg/kg administrada en 5 a 10 minutos.
La mayoría de los adultos requieren una
infusión desde 2-3 mg por hora, hasta 4 a 6
mg por hora.
FENTANILO
Es el agente analgésico de elección
para los pacientes ventilados con
inestabilidad hemodinámica
No produce liberación de histamina.
En infusión continua de 1 a 2 μg/kg por
hora, tras una o más dosis de carga de
1 a 2 μg/kg.
Acumulación en infusión prolongada
BENZODIACEPINAS
Todas las parenterales causan amnesia anterógrada y no
tienen actividad analgésica.
DIACEPAM
No se recomienda:
1.Causa con frecuencia dolor y tromboflebitis.
2.La administración en forma de bolos puede llevar a una
sedación excesiva.
3.La administración en infusión aumenta su vida media.
4.llegando a ser hasta de siete días en algunos pacientes.
5.Requiere dilución en un volumen grande.
MIDAZOLAM
Ansiolítico, anticonvulsivante.
Metabolismo hepático y eliminación renal
COMO USAR:
0,2 mg/kg, que puede repetirse en bolos de 0,07 mg/kg
El inicio de la sedación es a los 2’ y dura de 30 a 60’
EFECTOS ADVERSOS:
Episodios de hipotensión, especialmente con dosis de
inducción y en pacientes con severa vasoconstricción,
hipotermia o hipovolemia.
Con dosis altas y en sedaciones prolongadas se puede
presentar SÍNDROME DE DEPRIVACIÓN
PROPOFOL
Es un agente anestésico intravenoso.
Propiedades sedantes, hipnóticas.
Amnesia anterógrada, status epiléptico, reduce la
hipertensión endocraneana.
COMO USAR:
Bolo de 2 a 2,5 mg/kg. Infusión de 0,5 mg/kg por hora, que
se aumentará 0,5 mg/kg cada 5 a 10 minutos
Comienzo de la acción del propofol es rápido tras el bolo
(1a 2 min.) y su efecto es breve (10 a 15 min.)
EFECTOS ADVERSOS:
Descenso de la presión arterial.
Se adm. en una solución lipídica, lo cual implica un
importante aporte calórico (1 kcal / ml).
Prolongación del QT.
SIND.DE INFUSIÓN: acidosis metabólica,
hiperkalemia y rabdomiolisis
INTERRUPCIÓN DIARIA DE LA
SEDO - ANALGESIA
JUSTIFICACION: Disminuir la aparición de complicaciones y el tiempo
de VM.
La duración media de la VM en el grupo experimental fue de 4,9 días y
en el grupo control de 7,3 días.
La estancia en la UCI fue de 6,4 y 9,9 días, respectivamente.
La incidencia de complicaciones; como la retirada accidental del tubo
endotraqueal, fue del 4 y 7%, respectivamente.
Menor incidencia de neumonías, sinusitis, bacteriemia y
trombosis venosa profunda.
La suspensión diaria de la sedo-analgesia no debe hacerse de rutina en
los pacientes con hipertensión intracraneal y con inestabilidad
hemodinámica.
Nejm 2000
PACIENTE NEUROCRITICO
PACIENTE CON HIPERTENSIÓN
INTRACRANEAL
• El PROPOFOL y el MIDAZOLAM son igualmente
efectivos en la sedación del paciente neurocrítico
en función de sus efectos hemodinámicos
sistémicos y cerebrales.
• TIOPENTAL SÓDICO como una medida terapéutica
reservada para HTE refractaria al tratamiento
médico.
CARACTERÍSTICAS DE LOS
MEDICAMENTOS EN LOS PACIENTES
NEUROLÓGICOS
POLITRAUMATIZADOS
INSUFICIENCIA RENAL
NO USAR MORFINA en el paciente con insuficiencia
renal y diálisis.
Se recomienda el uso de REMIFENTANILO.
Se recomienda el uso de FENTANILO, comenzando
con una dosis de carga más baja en pacientes con
FG inferior a 50 ml/minuto.
Se recomienda el uso de MIDAZOLAM sólo para
períodos inferiores de 48 a 72 horas, reduciendo la
dosis a un 50%.
INSUFICIENCIA HEPÁTICA
NO USAR MIDAZOLAM EN INFUSIÓN
Se recomienda el uso de REMIFENTANILO
Se recomienda el uso de FENTANILO, reduciendo
su dosis de mantenimiento.
Se sugiere el uso de MORFINA en dosis reducidas y
fraccionadas
Se recomienda el PROPOFOL como hipnótico de elección
en dosis de 50 μg/kg por minuto en el manejo de
pacientes con insuficiencia hepática fulminante que
requieren IT y control de la hipertensión endocraneal.
CONCLUSIONES
1.
2.
3.
4.
Optimizar el confort del paciente.
Tratar factores predisponentes.
Garantizar sincronía con el ventilador.
Evaluación con escalas diariamente y terapia
dirigida.
5. Primero ANALGESIA luego sedación.
6. Selección de la sedo-analgesia individualizada.
7. Suspensión diaria.