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SEDO-ANALGESIA EN LA UCI Dra. Isis Espinoza de los Monteros E. Anestesiología Terapia Intensiva “Todos los pacientes críticos tienen derecho a un adecuado manejo del dolor cuando lo necesiten”. OBJETIVOS La sedación y la analgesia son parte integral en el manejo de los pacientes críticos. Los objetivos son proporcionar un nivel óptimo de comodidad con seguridad, reduciendo la ansiedad y la desorientación, facilitando el sueño y controlando adecuadamente el dolor. FACTORES ASOCIADOS DEFINICIONES DOLOR: Experiencia física y emocional causada por un daño actual o potencial ANALGESIA: Ausencia de sensación del dolor a estímulos nocivos SEDACION: Inducción a un estado de relajado y tranquilo, en el que está libre de ansiedad. SEDOANALGESIA??? CONDICIONES ESPECÍFICAS 1. Sedación consciente. 2. Paciente con delirio. 3. Pacientes con ventilación mecánica (VM). 4. Pacientes con TOT, sin VM. 5. Pacientes en proceso de retirada del tubo endotraqueal y del VM. 6. Pacientes traumatizados 7. Paciente neurológico y neuroquirúrgico. 8. Paciente con insuficiencia renal o hepática. ESCALA DE SEDACION DE RAMSAY Ramsay MA, Savege TM, Simpson BR, Goodwin R. Controlled sedation with alphaxalone-alphadolone. Br Med J.1974;2:656-9. AGITACION DEFINICION: Presencia de movimientos frecuentes de la cabeza, brazos, piernas y/o desadaptación al ventilador. CAUSAS: ALCOHOL (delirium tremens y alucinosis) ESTIMULANTES: marihuana y alucinógenos. MEDICAMENTOS: atropina, corticoides, fenitoína, barbitúricos, antidepresivos tricíclicos. CAUSAS TÓXICO-ORGÁNICAS: epilepsia, hematoma subdural, ACV, encefalopatía hipertensiva, hemorragia subaracnoidea, sepsis, psicosis puerperal, hipoglucemia, insuficiencia hepática o renal. DE ORIGEN PSICÓGENO SEDATION - AGITACION SCALE (SAS) Riker RR, Picard JT, Fraser GL. Prospective evaluation of the Sedation-Agitation Scale for adult critically ill patients. Crit Care Med. 1999;27:1325-9. RICHMOND AGITATION SEDATION SCALE (RASS) Ely EW. Monitoring sedation status over time in ICU patients: reliability and validity of the Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS). JAMA. 2003;89:2983-91 SEDACIÓN CONSCIENTE DEFINICION: Depresión mínima del nivel de conciencia que permite al paciente mantener su vía aérea permeable. CUANDO USAR: Cuando requiera evaluación neurológica frecuente Durante el acoplamiento a la VM no invasiva, Para la adaptación a las modalidades espontáneas de ventilación invasiva. Durante el proceso de retirada de tubo orotraqueal. QUE USAR: Fentanilo, propofol o midazolam. DELIRIO DEFINICION: Alteración de la conciencia con inatención, acompañada de alteraciones cognitivas y/o de percepción que se desarrollan en un corto período de tiempo (horas o días) y fluctúan con el tiempo. LOS CAMBIOS COGNITIVOS LAS ALTERACIONES DE LA PERCEPCIÓN DEMENCIA: se define como una alteración de la memoria y la alteración cognitiva asociada a ella. Se desarrolla en meses o años y empeora progresivamente. CONFUSION ASSESSMENT METHOD FOR THE INTENSIVE CARE UNIT (CAM - ICU) Ely EW. Delirium in mechanically ventilated patients:validity and reliability of the confusion assessment method for the intensive care unit (CAM-ICU). JAMA. 2001;286:2703-10. CAM - ICU “La sensibilidad y especificidad para el diagnóstico del delirio fueron, respectivamente: 80 y 96% para el médico y 83 y 96% para la enfermera”. MANEJO DEL DELIRIO MEDIDAS GENERALES: 1. Adecuar la sedación; evitar sedación excesiva, monitorizarla, interrumpirla diariamente, evitar relajantes neuromusculares 2. realizar traqueostomía temprana 3. Optimizar el manejo del dolor 4. 5. 6. 7. Adecuar la relación sueño-vigilia Retirada precoz de catéteres La estimulación visual y auditiva. Minimizar en lo posible el ruido y la luz artificial. Con estas intervenciones se reduce hasta en un 40% la incidencia del delirio PACIENTE CON TUBO OROTRAQUEAL, SIN VM PACIENTE CON TUBO OROTRAQUEAL, SIN VM Usar fármacos con bajo riesgo de producir depresión respiratoria y efectos adversos hemodinámicos graves. QUE USAR: LORACEPAM: Es considerado el fármaco de elección para la sedación prolongada. PROPOFOL: Si se requiere un rápido despertar, como en el paciente neurológico. HALOPERIDOL: es el fármaco preferido en el delirio. PACIENTE EN RETIRO DE VENTILACION MECANICA NO FARMACOLOGICAS: Explicar al paciente: cual es la situación, que esperamos su colaboración y los pasos a seguir. Reducir los ruidos y la intensidad de la iluminación. FARMACOLOLOGICOS: No usar midazolam o lorazepam Se puede utilizar: morfina o fentanilo PACIENTE EN VENTILACION MECANICA CONSIDERACIONES DE LA SEDO ANALGESIA HIPOVENTILACIÓN : Acidosis respiratoria HIPERVENTILACIÓN: hipocapnia HIPOXEMIA por asincronía Aumento de la presión intratorácica, con disminución : – Del retorno venoso, – Del volumen minuto cardíaco y – De la presión arterial. Aumento del consumo de O2 por el aumento de la actividad de los músculos esqueléticos y respiratorio AGENTES FARMACOLÓGICOS BENZODIAZEPINAS : Midazolan Diazepan Lorazepan OPIODES: Fentanilo Remifentanilo Codeína Morfina. SEDANTES HIPNOTICOS: Propofol BUTIROPENONES: Haloperidol ∝ AGONISTAS: Dexmedetomidina OPIOIDES Se recomiendan opioides como analgésicos. MORFINA La dosis de carga recomendada es de 0,05 mg/kg administrada en 5 a 10 minutos. La mayoría de los adultos requieren una infusión desde 2-3 mg por hora, hasta 4 a 6 mg por hora. FENTANILO Es el agente analgésico de elección para los pacientes ventilados con inestabilidad hemodinámica No produce liberación de histamina. En infusión continua de 1 a 2 μg/kg por hora, tras una o más dosis de carga de 1 a 2 μg/kg. Acumulación en infusión prolongada BENZODIACEPINAS Todas las parenterales causan amnesia anterógrada y no tienen actividad analgésica. DIACEPAM No se recomienda: 1.Causa con frecuencia dolor y tromboflebitis. 2.La administración en forma de bolos puede llevar a una sedación excesiva. 3.La administración en infusión aumenta su vida media. 4.llegando a ser hasta de siete días en algunos pacientes. 5.Requiere dilución en un volumen grande. MIDAZOLAM Ansiolítico, anticonvulsivante. Metabolismo hepático y eliminación renal COMO USAR: 0,2 mg/kg, que puede repetirse en bolos de 0,07 mg/kg El inicio de la sedación es a los 2’ y dura de 30 a 60’ EFECTOS ADVERSOS: Episodios de hipotensión, especialmente con dosis de inducción y en pacientes con severa vasoconstricción, hipotermia o hipovolemia. Con dosis altas y en sedaciones prolongadas se puede presentar SÍNDROME DE DEPRIVACIÓN PROPOFOL Es un agente anestésico intravenoso. Propiedades sedantes, hipnóticas. Amnesia anterógrada, status epiléptico, reduce la hipertensión endocraneana. COMO USAR: Bolo de 2 a 2,5 mg/kg. Infusión de 0,5 mg/kg por hora, que se aumentará 0,5 mg/kg cada 5 a 10 minutos Comienzo de la acción del propofol es rápido tras el bolo (1a 2 min.) y su efecto es breve (10 a 15 min.) EFECTOS ADVERSOS: Descenso de la presión arterial. Se adm. en una solución lipídica, lo cual implica un importante aporte calórico (1 kcal / ml). Prolongación del QT. SIND.DE INFUSIÓN: acidosis metabólica, hiperkalemia y rabdomiolisis INTERRUPCIÓN DIARIA DE LA SEDO - ANALGESIA JUSTIFICACION: Disminuir la aparición de complicaciones y el tiempo de VM. La duración media de la VM en el grupo experimental fue de 4,9 días y en el grupo control de 7,3 días. La estancia en la UCI fue de 6,4 y 9,9 días, respectivamente. La incidencia de complicaciones; como la retirada accidental del tubo endotraqueal, fue del 4 y 7%, respectivamente. Menor incidencia de neumonías, sinusitis, bacteriemia y trombosis venosa profunda. La suspensión diaria de la sedo-analgesia no debe hacerse de rutina en los pacientes con hipertensión intracraneal y con inestabilidad hemodinámica. Nejm 2000 PACIENTE NEUROCRITICO PACIENTE CON HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL • El PROPOFOL y el MIDAZOLAM son igualmente efectivos en la sedación del paciente neurocrítico en función de sus efectos hemodinámicos sistémicos y cerebrales. • TIOPENTAL SÓDICO como una medida terapéutica reservada para HTE refractaria al tratamiento médico. CARACTERÍSTICAS DE LOS MEDICAMENTOS EN LOS PACIENTES NEUROLÓGICOS POLITRAUMATIZADOS INSUFICIENCIA RENAL NO USAR MORFINA en el paciente con insuficiencia renal y diálisis. Se recomienda el uso de REMIFENTANILO. Se recomienda el uso de FENTANILO, comenzando con una dosis de carga más baja en pacientes con FG inferior a 50 ml/minuto. Se recomienda el uso de MIDAZOLAM sólo para períodos inferiores de 48 a 72 horas, reduciendo la dosis a un 50%. INSUFICIENCIA HEPÁTICA NO USAR MIDAZOLAM EN INFUSIÓN Se recomienda el uso de REMIFENTANILO Se recomienda el uso de FENTANILO, reduciendo su dosis de mantenimiento. Se sugiere el uso de MORFINA en dosis reducidas y fraccionadas Se recomienda el PROPOFOL como hipnótico de elección en dosis de 50 μg/kg por minuto en el manejo de pacientes con insuficiencia hepática fulminante que requieren IT y control de la hipertensión endocraneal. CONCLUSIONES 1. 2. 3. 4. Optimizar el confort del paciente. Tratar factores predisponentes. Garantizar sincronía con el ventilador. Evaluación con escalas diariamente y terapia dirigida. 5. Primero ANALGESIA luego sedación. 6. Selección de la sedo-analgesia individualizada. 7. Suspensión diaria.