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TALLER 8
TÉCNICAS DE ENTREVISTA
CLÍNICA CON EL PACIENTE
Dra. Ana Sobrino López
Dr. Pablo Bonal Pitz
14 CONGRESO NACIONAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE
FARMACEUTICOS DE ATENCIÓN PRIMARIA
SEVILLA OCTUBRE 2009
LA RELACIÓN
Y LA
COMUNICACIÓN CLINICA
SEVILLA OCTUBRE 2009
14 CONGRESO NACIONAL DE LA SOCIEDAD
ESPAÑOLA DE FARMACEUTICOS DE ATENCIÓN
PRIMARIA
Todo encuentro clínico supone comunicación
En Comunicación Humana no es posible no
comunicar
La comunicación, no es un fin en si mismo, sino
un MEDIO
Pero es un instrumento fundamental para una
intervención AUTENTICAMENTE
TERAPEÚTICA
LA COMUNICACIÓN PUEDE SER
MALEFICENTE ó NO BENEFICENTE
El Instrumento
tecnológico es la propia
PERSONA DEL
PROFESIONAL
SANITARIO
¿Existen problemas derivados de una comunicación
médico-paciente deficiente?
¿Existen evidencias de que una buena comunicación
M-P mejora los resultados?
¿Cuál es el punto de vista de los pacientes?
¿Por qué ocurren y cuales son los modelos que
mejoran la comunicación M-P?
¿Se puede enseñar y aprender comunicación
clínica?
Problemas derivados de una relación
M-P deficiente:
• El 50% de los pacientes no toman sus medicinas
• Una mala comunicación puede llevarle a
•
interponer una demanda
La 1ª causa de demanda judicial contra los
médicos está relacionada con las actitudes y la
comunicación
–
–
–
–
Abandono del paciente
Infravaloración de su punto de vista
Pobre o falsa información
Falta de comprensión de la perspectiva del paciente
(Meichenbaum 1987, Butler 1996, Leviston 1994, Beckman 1994, Vicent 1994, Hickson
1992, Lester 1993, Avery 1986)
¿Existen problemas derivados de una comunicación
médico-paciente deficiente?
¿Existen evidencias de que una buena comunicación
M-P mejora los resultados?
¿Cuál es el punto de vista de los pacientes?
¿Por qué ocurren y cuales son los modelos que
mejoran la comunicación M-P?
¿Se puede enseñar y aprender comunicación
clínica?
Evidencias sobre la efectividad
de una buena comunicación
clínica en los resultados
• SATISFACCIÓN
• ADHERENCIA TERAPEÚTICA
• LITIGIOS
• SALUD
(Stewart 1999)
Evidencias sobre la efectividad de una
buena comunicación clínica en los
resultados
ADHERENCIA TERAPÉUTICA:
• Instrucciones claras y concisas
• Desarrollo de expectativas mutuas y negociación
•
•
del tratamiento
Necesidad de que el paciente asuma un papel
activo en la búsqueda de opciones terapéuticas
Cordialidad , empatía y apoyo emocional
(Garrity 1981, Sanson-Fisher 1989, Ley 1985, Wilson 1995, Backwell
1996)
¿Existen problemas derivados de una comunicación
médico-paciente deficiente?
¿Existen evidencias de que una buena comunicación
M-P mejora los resultados?
¿Cuál es el punto de vista de los pacientes?
¿Por qué ocurren y cuales son los modelos que
mejoran la comunicación M-P?
¿Se puede enseñar y aprender comunicación
clínica?
La relación médico paciente
desde el punto de vista de
los pacientes
•
•
•
•
Literatura
Medios de Comunicación
Estudios de investigación
Opinión de los médicos como pacientes
La relación médico paciente desde el
punto de vista de los pacientes
LITERATURA
Tolstoy, Dostoievski, Chejov, Man, Faulkner,
Connan Doyle, Gordon, Shem, Nuland,
Styron, Winckler. Kafka ...
Comprensión, Compasión,
Compañía,Consuelo, Consejo, Capacidad
de escucha,
La relación médico paciente desde el
punto de vista de los pacientes
MEDIOS DE COMUNICACIÓN
“En los hospitales cada vez se habla menos,con os
pacientes y entre los profesionales, el proceso
es más importante que la persona”... “ Clima de
recelo y desconfianza entre médicos y pacientes”
El País 1998, 2002, El Mundo 2002
La escucha , la comprensión y la calidez
La relación médico paciente desde el punto
de vista de los pacientes
ESTUDIOS DE INVESTIGACIÓN
•
•
•
•
•
Proporcionar información
Demostrar interés
Ser atendidos en el día y por el mismo médico
Ser comprendidos y que se les explique lo que esta
mal
Diferentes resultados en la apreciación de la
Atención Centrada en el paciente
(Torio 1997, Delgado 1993, 1995, Blendon 1990, William 1991, Khayat 1994,
Guillian 1987, Brody 1989, Mckinstry 2000, Little 2001)
Características de una relación de Ayuda (Rogers)
Honestidad.
Empatía.
Respeto (Aceptación incondicional)
Asertividad.
Cordialidad.
Calidez
Los protagonistas.
El profesional.
¾ Enfermedades, medios diagnósticos,
medios terapéuticos (fármacos).
El paciente.
¾Dolencias.
¾Sufrimientos.
Sufrimiento.
Enfermedad.
Dolencia.
MÉTODO CLÍNICO CENTRADO EN EL
PACIENTE
Se trata entonces del encuentro entre
DOS EXPERTOS:
El médico: experto en enfermedades y
medios diagnóstico-terapéuticos
Y
El paciente: experto en si mismo, en su
contexto y en lo que es aceptable para el
MÉTODO CLÍNICO CENTRADO EN
EL PACIENTE
Pretende atender las necesidades
de la persona e incorporarla
activamente al proceso de la
consulta
Completa el método clínico:
Explora el síntoma/enfermedad
la dolencia y el sufrimiento
EL METODO CLINICO CENTRADO EN EL
PACIENTE SUPONE:
1. Comprender a la persona como un todo
2. Consulta no directiva, compartida, participativa
3. Permitir al paciente la expresión de sus quejas y
4.
5.
6.
7.
8.
9.
demandas, no siempre obvias inicialmente
Explorar tanto la enfermedad como la dolencia (
expresión subjetiva).
Facilitar la expresión de opiniones, ideas, expectativas
y emociones del paciente.
Comprender algunas quejas , signos y síntomas como
expresión de tensiones y problemas psicosociales.
Proporcionar información suficiente, clara y
comprensible.
Utilizar un estilo negociador.
Implicar al paciente en el desarrollo de los planes
terapéuticos y preventivos.
Consecuencias de una RC centrada en el
paciente:
•
•
•
Mayor calidad de la información clínica obtenida.
Mejor comprensión del mensaje que ofrece el profesional.
Mayor satisfacción del paciente.
• Un mayor cumplimiento de los tratamientos.
• Mejor utilización de los recursos sanitarios.
• Mejora en algunos resultados de salud.
“El secreto de atender a un
paciente es atender a
paciente”
ese
F Peabody,1927
LAS COMPETENCIAS
CONCRETAS
EN
COMUNICACIÓN
Objetivos del EC:
Kalamazoo Consensus 2001.
•
•
•
•
•
•
•
Construir una relación.
Abrir un diálogo.
Obtener información.
Entender la perspectiva del paciente.
Compartir información.
Llegar a acuerdos en los problemas y los planes.
Cierre y toma de precauciones.
Modelo operativo de la EC:
guía CICCA.
• Conectar con el paciente/familia.
• Identificar y Comprender los problemas de salud
del paciente/familia.
• Acordar con el paciente/familia sobre el problema, las
decisiones y las acciones.
• Ayudar al paciente/familia a entender, elegir y actuar.
Modelo operativo de la EC: guía CICCA.
• Tareas.
• Habilidades Estratégicas:
™
™
™
™
™
™
™
™
™
™
Recibir
Escuchar.
Mostrar Empatía.
Preguntar.
Integrar la información.
Comprobar.
Negociar.
Informar.
Motivar.
Cerrar.
• Elementos comunicativos o técnicas Básicas.
Guia CICAA: Conectar.
• Elementos del recibimiento.
• Comunicación No Verbal:
•
•
Funciones.
Comunicación No Verbal:
Componentes.
Cierre de la entrevista.
Elementos del recibimiento.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Saludo.
Contacto Visual-facial.
Contacto físico.
Sonrisa.
Llamar al paciente por su nombre.
Acomodar.
Clarificar papeles.
Recoger la apertura del paciente.
Invitar a que el paciente exponga sus motivos de consulta.
Guia CICAA: Identificar y
Comprender.
• Principales Habilidades para
•
•
•
•
Identificar y Comprender.
Escucha Activa.
Mostrar Empatía.
Preguntar.
Integrar Información.
Principales Habilidades para Identificar
y Comprender:
• Escuchar Activamente.
• Mostrar Empatía.
• Preguntar.
• Integrar la Información.
Elementos clave de la Escucha Activa:
• Baja Reactividad: Escuchar en silencio hasta que el paciente
finalizado la explicación que ya tenía elaborada.
• Facilitaciones Verbales y No Verbales del discurso del paciente.
• Respuesta Empática: Comunicar al paciente la comprensión de su
emoción de una manera genuina (congruencia fondo/forma).
• Captación de Claves (Verbales y No Verbales): Describir pistas
relevantes en “lo que dice”, en “cómo lo dice”, en “lo que no dice”, y en “lo
que sentimos” los profesionales.
• Seguimiento de las claves
que ofrece el paciente hasta que queden
suficientemente claras, tanto para el profesional como para el paciente.
“Tenemos dos oídos y una boca,
con el fin de que podamos
escuchar más y hablar menos”.
(Zenón , 335-263 AC
Diógenes Laercio)
Mostrar Empatía.
• Comunicar al paciente la comprensión de su emoción de una
manera genuina (congruencia fondo/forma).
• Fases de la Respuesta Empática:
• Darnos cuenta de cuándo se produce un momento afectivo.
• Tratar de entender y apreciar de forma sensible la existencia
•
•
de la emoción.
Comunicar al paciente la comprensión de su
emoción.(Verbalmente/No Verbalmente).
Ofrecer ayuda y apoyo al paciente.
Preguntar:
• Formular preguntas abiertas de manera preferente,
•
•
•
especialmente al inicio de la entrevista.
La información específica se obtiene mejor mediante
preguntas dirigidas ( y, a veces, cerradas).
Evitar las preguntas complicadas o con respuesta inducida.
Conceder tiempo suficiente al paciente para que elabore las
respuestas (Baja Reactividad).
• Formas de preguntar:
•
•
•
•
Clarificaciones.
Repeticiones.
Pedir ejemplos.
Reflejar.
Integrar Información:
• Resumir: Permite comprobar que nos hemos hecho una
•
•
•
•
idea acertada del problema del paciente. Facilita la
participación del paciente y la comprensión compartida del
problema.
Elaborar resúmenes concretos.
Elaborar resúmenes preferentemente con las propias palabras
del paciente.
Hacer pequeños resúmenes tras la obtención de bloques de
información.
Hacer resúmenes más amplios que sinteticen las razones por
las que el paciente acudió a la consulta.
Guia CICAA: Acordar.
• Informar
•
•
•
Personalizadamente.
Informar Adecuadamente.
Principios para abordar el
conflicto/discrepancia.
Habilidades para llegar a
acuerdos.
Informar Personalizadamente:
• Conocer suficientemente la cuestión sobre la que va a
informar.
• Valorar si es el momento oportuno para ello: su paciente
está preparado para recibirla.
• Valorar cual es la información que necesita su paciente.
Para ello:
• Conozca lo que ya sabe el paciente.
• Pregunte al paciente qué otra información cree que podría
serle útil.
Informar Adecuadamente:
•
•
•
•
•
•
•
Cuidar dicción. Evitar tecnicismos.
Dar la información deforma ordenada en pequeñas dosis.
Resaltar lo más importante.
Repetir lo más importante.
Usar ejemplos.
Adaptar la información a la lógica del paciente.
Comprobar lo que el paciente ha entendido.
(Bidireccionalidad).
ELEMENTOS FORMALES EN LA EMISION DE
MENSAJES INFORMATIVOS
• Frases cortas: no superior a 20 palabras.
• Lenguaje claro: explicar detalladamente lo que ha observado en la
exploración y cómo se relaciona con la clínica y con antecedentes.
• Evitar tecnicismos o explicarlos :
Repetir las palabras utilizadas por los pacientes.
• Vocabulario neutro: palabras de bajo contenido emocional.
• Dicción clara y entonación adecuada:
- Quedan suficientemente subrayadas y esto permite
comprenderlas sin esfuerzo.
- La monotonía conduce a la inatención.
• Complemento visual-táctil: añadir a la información verbal la visual
o tactil.
TECNICAS INFORMATIVAS
• Enunciación simple o múltiple: anunciar el/los contenidos que se
explicarán.
• Delimitar el conocimiento previo (lo que el paciente conoce de su
problema de salud) y sus áreas de interés .
• Ejemplificar: explicar un concepto mediante un ejemplo sencillo.
• Racionalizar: ofrecer argumentos que se adapten a la lógica del
paciente.
• Detallar cambios: ayudar a incorporar nuevos hábitos a los que ya tiene
el paciente.
• Dar instrucciones por escrito: evitar el olvido y dar una fuente de
información que pueda ser consultada fácilmente.
• Comprobar asimilación: lo que ha entendido y resolver las dudas.
CLAVES PARA TRANSMITIR LA
INFORMACIÓN Y AYUDAR A TOMAR
DECISIONES QUE MEJOREN SU SALUD
• No es tan importante la cantidad de información, ni el tiempo que uno se
tome en transmitirla como que esa información tenga sentido para el
paciente.
• El médico debe considerar la perspectiva del paciente sobre su problema.
Lo contrario conlleva a malentendidos y falta de adherencia terapéutica e
incluso al engaño por parte del paciente.
• Averiguar el grado de implicación que desea asumir el paciente en la
mejora de su salud y deducir qué modelo necesita ese paciente en esa
situación. Aunque desee que su médico elija, si se le invita a colaborar y se
le motiva, es muy probable que se involucre.
• La exploración de las ideas y creencias del paciente son una buena vía
para conseguir acuerdos y permitirá realizar una información más
personalizada, adaptada a cada paciente concreto.
La Información como
proceso
“Pretendemos que el paciente comprenda y asimile
en unos minutos lo que a nosotros nos a costado ,
si es que lo comprendemos, 6 años de carrera, más
los de especialización con muchas horas de estudio
e interiorización”
Dr Foreman de la serie House
Habilidades para llegar a acuerdos.
• Intente averiguar qué es lo que lleva al paciente a pensar como piensa.
• Exponga las diferencias explícitamente.
• No justifique su opción (al menos de entrada).
• Utilice frases descriptivas.
• Comparta sus pensamientos.
• Sugiera y solicite alternativas.
• Demore la decisión.
• Compruebe el resultado.
• Reconocer que no hay acuerdo.
Guia CICAA: Ayudar.
•
•
•
Ciclo del Cambio.
Exploración del cambio.
Habilidades generales
para persuadir y
motivar.
Ciclo del Cambio (Di Clemente,
Prochaska)
Contemp
lación
Recaída.
Manteni
miento.
Determin
ación
Acción.
Exploración del Cambio:
• Preguntas de abertura:
• ¿Alguna vez ha pensado en (hacer/dejar de hacer)…?.
• ¿Hasta que punto le preocupa continuar…?.
• Relación con el hábito:
• ¿Piensa que esto puede perjudicarle?.
• ¿Hasta qué punto forma parte de su vida, de su manera de hacer?.
• Profundidad de la motivación:
• ¿Estaría dispuesto a dejarlo?.
• ¿Otras veces lo ha intentado o al menos ha pensado en cambiar?.
• ¿Qué dificultades prevé?.
(Bosch JM, 1995; en: Borrell F.”Entrevista Clínica:Manual de
Estragias Prácticas”, 2004)
Habilidades generales para Motivar y
Persuadir:
• Asertividad.
• Razonar: explicar la secuencia de acontecimientos de forma
lógica.
• Reenfocar: Implica poner las cosas en diferentes contextos y
•
darles así significados distintos.
Conocer la jerarquía de valores del paciente,
devolvérsela, y trabajar la disonancia cognitiva.
Respetar la autoestima del paciente.
•
• Técnicas de influencia:
•
•
•
•
•
Refuerzos positivos.
Frases valorativos.
Suposiciones.
Desacreditar opciones.
Normalizar.
Fase Resolutiva: Toma de precauciones.
• ¿Qué debo esperar que ocurra?
• ¿Como sabré que me he equivocado?
• ¿Qué haré entonces?
“Desear lo mejor, recelar lo peor, y tomar lo que viniera.”
( Daniel Defoe)
Cierre de la entrevista
•
•
•
•
Señalar que ha llegado el momento del cierre.
Resumir la sesión y el plan.
Comprobar la compresión del paciente.
Tomar precauciones:
• Qué debo esperar que ocurra.
• Como sabré que me he equivocado.
• Qué hacer entonces.
• Ofrecer apoyo y animar.
• Despedida cordial.
CARACTERÍSTICAS
DE UN BUEN
ENTREVISTADOR
Competencia relacional del médico
CORDIALIDAD
CALIDEZ
EMPATÍA
BAJA REACTIVIDAD
CONCRECCIÓN
COMPETENCIA TÉCNICA
ASERTIVIDAD
Competencia relacional del
médico
OPTIMISMO
PACIENCIA
RESPETO
INTERES GENUINO POR
EL PACIENTE
FLEXIBILIDAD
ADAPTABILIDAD
RELACIONES DIFÍCILES
El primer paso para resolver una relación
problemática es la
AUTOREFLEXIÓN/AUTOOBSERVACIÓN
Que nos permita reconocer la relación en
lugar de reaccionar frente a ella,
reflexionar solo o con ayuda, entender
mejor la relación y encontrar maneras de
mejorarla
RELACIONES DIFÍCILES
Un PRINCIPIO:
El problema no está en el
paciente sino en la RELACIÓN
Todas las relaciones problemáticas reflejan
una vulnerabilidad del profesional
RELACIONES DIFÍCILES
Un fenómeno constante en la literatura es
entre la salud mental y las relaciones
difíciles:
• Los profesionales con formación en
SM tienen menos prevalencia de
relaciones difíciles
• Los profesionales que las tienen mejoran
al mejorar su formación en SM
RELACIONES DIFÍCILES
ENTENDER:
• Porqué se comporta así
• Porqué experimentamos su conducta
como difícil
• Que tipo de relación se ha
desarrollado
RELACIONES DIFÍCILES
TIPOS DE AGRESIVIDAD
1.Directa
2.Latente
3.En Espiral
4.Institucional
RELACIONES DIFÍCILES
HOSTILIDAD LATENTE:
• Actitud evaluativa
• Aceptación de los propios
sentimientos
• Analizar la relación
RELACIONES DIFÍCILES
AGRESIVIDAD: ESTRATEGIA GENERAL:
•
•
•
•
Autocontrol emocional
Asintonía
Explorar claves
Reconducir por objetivos
RELACIONES DIFÍCILES
RELACIONES AGRESIVAS:
“La agresividad es una
solicitud de dialógo, la
violencia un dialógo
frustrado”
(Rof Carballo, “Violencia y ternura”)
Paciente Agresivo
• prevenir la agresividad
–detectarla
–dominio del clima
–autocontrol emocional
Paciente Agresivo
• abordar la agresividad
– mantenernos en nuestra sintonía.
– contrabalanceo emocional.
– aceptar sus sentimientos.
– vaciaje emocional.
– reconducción por objetivos.
Paciente Agresivo
DIFERENCIA ENTRE :
DAÑO
Y
OFENSA
Paciente Agresivo
• evitar
– defenderse
– excusarse
– apaciguar inapropiadamente
– tomar partido
– decidir culpabilidades
MANEJAR LA IRA
•
Evitar confrontación:
•
Autocontrol emocional.
•
Respuestas émpáticas
•
Manejar los silencios y el tiempo de respuesta
•
•
•
Baje el volumen de voz
Evite justificarse
No active la agresividad del otro.
CUANDO EL AMBIENTE SE CARGA
• Primero analice y atienda
la emoción
• Después el tema concreto
Signos Indirectos de Barrera
ƒ Discordancia verbal/No verbal.
ƒ Disonancia cognitiva.
ƒ Resistencia inesperada.
ƒ Incomodidad del profesional.
ƒ Incumplimiento.
Abordaje de barreras:
ƒ Identificación.
ƒ Reconocimiento.
ƒ Exploración.
ƒ Empatía.
ƒ Legitimación.
Estrategias de abordaje de
conflictos.
ƒ Separación persona-problema.
ƒ Clarificar el conflicto.
ƒ Enumeración de posibles soluciones.
ƒ Centrarse en intereses no en posiciones.
ƒ Criterios objetivos.
Si hay conflictos o resistencias
• Exprese curiosidad por ello (en vez de intentar
convencer o educar al paciente)
• Determine si el asunto es importante
• Clarifique sus intenciones antes de hacer
sugerencias
• Responda a la emoción primero , y despues al
contenido
Si hay conflictos o resistencias
• Buscad un terreno común sobre los objetivos del
tratamiento
• Generar opciones para darle al paciente más autonomía
(si la quiere)
• Suponer que no puede solucionar conflictos importantes en
una sola visita
• Permitid que la visita se cierre sin resolución –mejor eso
que un acuerdo falso
Relaciones difíciles
Bibliografía:
Blay C. Actuación ante los pacientes de trato difícil.
FMC 1996.3:243,250.
Ruiz R. Relación clínica. Guia para aprender, enseñar
e investigar.semFYC ed. Barcelona 2004.
Borrell F. Entrevista clínica. Manual de estrategias
Prácticas. semFYC ed. Barcelona 2004.