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Ciclos de Mejora e Indicadores Correspondientes al Grupo «Unidades Cerradas Adulto»
¿Qué problemas se gestionan en mi área?
Preguntas orientadoras para prepararse para la Acreditación
GRUPO QUE GESTIONA EL CICLO DE MEJORA: COMITÉ DE CONTROL DE INFECCIONES
PRIORIDAD: Control de Infecciones
Problema que se está gestionando: Infecciones asociadas a catéter venoso central
Preguntas que me pueden servir para prepararme para la Acreditación:
Con qué indicador se mide: Tasa de infección asociada a catéter venoso central
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GRUPO QUE GESTIONA EL CICLO DE MEJORA: COMITÉ DE CONTROL DE INFECCIONES
PRIORIDAD: Control de Infecciones
Problema que se está gestionando: Infecciones urinarias asociadas a dispositivos
Preguntas que me pueden servir para prepararme para la Acreditación:
Con qué indicador se mide: Tasa de infección urinaria asociada a dispositivos
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Ciclos de Mejora e Indicadores Correspondientes al Grupo «Unidades Cerradas Adulto»
¿Qué problemas se gestionan en mi área?
Preguntas orientadoras para prepararse para la Acreditación
GRUPO QUE GESTIONA EL CICLO DE MEJORA: COMITÉ DE CONTROL DE INFECCIONES
PRIORIDAD: Control de Infecciones
Problema que se está gestionando: Higiene de manos
Preguntas que me pueden servir para prepararme para la Acreditación:
 ¿Conoce cuales son los momentos en los que es importante la higiene de manos?
 ¿Conoce si el hospital trabaja con alguna de las medidas de control de infecciones?
 ¿Uds. recibió alguna capacitación sobre prevención de infecciones? Participó de algún ateneo informativo?
Con qué indicador se mide: Proporción de higiene de manos en el personal de salud (Higiene de manos en CEA)
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GRUPO QUE GESTIONA EL CICLO DE MEJORA: GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA
ENFERMERIA
PRIORIDAD: Guías de Práctica Clínica
Problema que se está gestionando: Manejo del dolor
Preguntas que me pueden servir para prepararme para la Acreditación:
 Usted valora el dolor de sus pacientes?
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Ciclos de Mejora e Indicadores Correspondientes al Grupo «Unidades Cerradas Adulto»
¿Qué problemas se gestionan en mi área?
Preguntas orientadoras para prepararse para la Acreditación
 ¿Dónde consulta las evaluaciones de dolor?
 ¿Sabe donde encuentra la guía de valoración de dolor que se utiliza en la institución?
 ¿Existe alguna guía en la institución relacionada al manejo de valoración de dolor en pacientes internados?
 ¿Sabe donde encuentra la guía de valoración de dolor que se utiliza en la institución?
 Enfermería ¿Usted recibió alguna capacitación sobre valoración de manejo de dolor en pacientes internados?
 ¿Sabe cómo realizar la valoración de dolor en los pacientes internados?
 ¿Sabe cuántas valoraciones de dolor debe realizarle a los pacientes internados?
 Enfermería: ¿Sabe en qué lugar de la historia clínica debe registrar la valoración de dolor?
Con qué indicador se mide: Tasa de valoración de dolor en paciente/día internado
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¿Qué problemas se gestionan en mi área?
Preguntas orientadoras para prepararse para la Acreditación
GRUPO QUE GESTIONA EL CICLO DE MEJORA: GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA
PRIORIDAD: Guías de Práctica Clínica
Problema que se está gestionando: Manejo de ACV
Preguntas que me pueden servir para prepararme para la Acreditación:

¿Existe alguna guía en la institución para atender a pacientes que consultan a la guardia de adultos por ACV/AIT?
 ¿Sabe donde encuentra la guía de ACV/AIT que se utiliza en la institución?
 ¿Usted recibió alguna capacitación sobre manejo inicial de pacientes con ACV/AIT?
 ¿Conoce si existen tiempos de ventana terapéutica para atender a estos pacientes, conoce cuales son los tiempos deseados y
cuáles son los que se manejan en la institución?
Con qué indicador se mide: GPC de manejo del ACV en agudo
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¿Qué problemas se gestionan en mi área?
Preguntas orientadoras para prepararse para la Acreditación
GRUPO QUE GESTIONA EL CICLO DE MEJORA: GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA
PRIORIDAD: Guías de Práctica Clínica
Problema que se está gestionando: Manejo de ICC
Preguntas que me pueden servir para prepararme para la Acreditación:
 ¿Existe alguna guía en la institución relacionada al manejo de pacientes internados con diagnóstico de ICC?
 ¿Sabe donde encuentra la guía de ICC que se utiliza en la institución?
 ¿Usted recibió alguna capacitación sobre manejo de pacientes internados con diagnóstico de ICC?
 ¿Conoce qué indicaciones al alta se le deben dar a los pacientes con diagnóstico de IC?
Con qué indicador se mide: GPC para el manejo de la Insuficiencia Cardíaca (indicaciones al alta)
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¿Qué problemas se gestionan en mi área?
Preguntas orientadoras para prepararse para la Acreditación
GRUPO QUE GESTIONA EL CICLO DE MEJORA: GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA
PRIORIDAD: Guías de Práctica Clínica
Problema que se está gestionando: Manejo de tromboprofilaxis
Preguntas que me pueden servir para prepararme para la Acreditación:
 ¿Existe alguna guía en la institución relacionada a pacientes internados y TVP?
 ¿Sabe donde encuentra la guía de prevención de TVP que se utiliza en la institución?
 ¿Usted recibió alguna capacitación sobre manejo de pacientes internados con riesgo de TVP?
 ¿Usted sabe a qué pacientes se les debe indicar tromboprofilaxis?
Con qué indicador se mide: GPC de tromboprofilaxis
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¿Qué problemas se gestionan en mi área?
Preguntas orientadoras para prepararse para la Acreditación
GRUPO QUE GESTIONA EL CICLO DE MEJORA: GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA
COMITÉ DE CONTROL DE INFECCIONES
PRIORIDAD: Guías de Práctica Clínica y además control de infecciones
Problema que se está gestionando: Neumonía asociada a ventilación mecánica
Preguntas que me pueden servir para prepararme para la Acreditación:
 ¿Existe alguna guía en la institución relacionada al manejo de prevención en pacientes internados con VM?
 ¿Sabe donde encuentra la guía de NAVM que se utiliza en la institución?
 ¿Usted recibió alguna capacitación sobre manejo de pacientes internados con VM?
Con qué indicador se mide: Tasa de neumonía asociada a ventilación mecánica
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Ciclos de Mejora e Indicadores Correspondientes al Grupo «Unidades Cerradas Adulto»
¿Qué problemas se gestionan en mi área?
Preguntas orientadoras para prepararse para la Acreditación
GRUPO QUE GESTIONA EL CICLO DE MEJORA: ENFERMERÍA
PRIORIDAD: Metas Internacionales de Seguridad de Pacientes
Problema que se está gestionando: Prevención de lesiones por decúbito
Preguntas que me pueden servir para prepararme para la Acreditación:
 ¿Se realizan evaluaciones del riesgo de desarrollar lesiones por decúbito?
 ¿Cuál es el rol de Enfermería en la valoración de lesiones por decúbito?
 ¿Dónde puede consultar dichas evaluaciones?
Con qué indicador se mide: Tasa de valoración de lesiones por decúbito en paciente/día internado
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GRUPO QUE GESTIONA EL CICLO DE MEJORA: ENFERMERÍA
PRIORIDAD: Metas Internacionales de Seguridad de Pacientes
Problema que se está gestionando: Identificación de pacientes
Preguntas que me pueden servir para prepararme para la Acreditación:
 ¿Cómo se realiza la Identificación del Paciente?
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¿Qué problemas se gestionan en mi área?
Preguntas orientadoras para prepararse para la Acreditación
 ¿Cuándo debemos aplicar el procedimiento de Identificación de paciente?
 ¿En qué tipo de pacientes debemos aplicar el procedimiento de identificación de pacientes?
 ¿Cómo puedo identificar a un paciente que no está en condiciones de responder?
 ¿Y si el paciente no está acompañado de familiares, ni tiene tampoco pulsera identificatoria?
 ¿Qué tipo de pacientes tienen que tener colocada la pulsera identificatoria?
 ¿Quiénes colocan las pulseras en el Paciente?
 Si al paciente se le perdió la pulsera, o está ilegible ¿Cómo hay que proceder?

Si el paciente está lúcido y lleva colocada una pulsera legible ¿es necesario que le pregunte su nombre, apellido y fecha de
nacimiento para identificarlo?
Con qué indicador se mide: Proporción de presencia y correctitud de pulsera de identificación en pacientes internados
Con qué indicador se mide: Proporción de oportunidades con identificación completa en pacientes internados
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Ciclos de Mejora e Indicadores Correspondientes al Grupo «Unidades Cerradas Adulto»
¿Qué problemas se gestionan en mi área?
Preguntas orientadoras para prepararse para la Acreditación
GRUPO QUE GESTIONA EL CICLO DE MEJORA: ENFERMERÍA
PRIORIDAD: Metas Internacionales de Seguridad de Pacientes
Problema que se está gestionando: Prevención de caídas
Preguntas que me pueden servir para prepararme para la Acreditación:
 ¿El hospital toma alguna conducta ante los pacientes con riesgo de caídas?
 ¿Dónde puede consultar dichas evaluaciones?
 ¿Quién realiza la evaluación del riesgo de caídas de un paciente en el proceso habitual de internación?
 ¿Dónde se registra el riesgo de caídas de un paciente?
 ¿Cuándo debe reevaluarse al paciente respecto a su riesgo de caídas?
Con qué indicador se mide: Proporción de episodios de internación en los que se registró al menos 1 caída
Con qué indicador se mide: Tasa de valoración de riesgo de caída en paciente/día internado
Con qué indicador se mide: Proporción de pacientes con riesgo de caídas en los que se implementaron medidas preventivas
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Ciclos de Mejora e Indicadores Correspondientes al Grupo «Unidades Cerradas Adulto»
¿Qué problemas se gestionan en mi área?
Preguntas orientadoras para prepararse para la Acreditación
GRUPO QUE GESTIONA EL CICLO DE MEJORA: ENFERMERÍA
PRIORIDAD: Otros
Problema que se está gestionando: Riesgo nutricional
Preguntas que me pueden servir para prepararme para la Acreditación:
 ¿Dónde puede ver la evaluación del riesgo nutricional del paciente?
Con qué indicador se mide: Evaluación del riesgo nutricional de los pacientes
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GRUPO QUE GESTIONA EL CICLO DE MEJORA: DIAGNÓSTICO
PRIORIDAD: otros
Problema que se está gestionando: Contaminación de hemocultivos
Preguntas que me pueden servir para prepararme para la Acreditación:
 ¿Qué preparación ha recibido para intentar reducir la tasa de HC contaminados?
Con qué indicador se mide: Proporción de hemocultivos contaminados
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Ciclos de Mejora e Indicadores Correspondientes al Grupo «Unidades Cerradas Adulto»
¿Qué problemas se gestionan en mi área?
Preguntas orientadoras para prepararse para la Acreditación
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GRUPO QUE GESTIONA EL CICLO DE MEJORA: FARMACIA
PRIORIDAD: Manejo seguro de la medicación
Problema que se está gestionando: Validación de prescripciones
Preguntas que me pueden servir para prepararme para la Acreditación:
 ¿Cuál es el rol de Farmacia respecto a validación de nuestras prescripciones?
 ¿Cuál es el rol de Farmacia en la identificación de errores y cuasi errores?
 ¿Cuál es el rol de Farmacia en evaluar si se presentan efectos adversos y en monitoriza los efectos de la medicación?
Con qué indicador se mide: Proporción de prescripciones farmacológicas validadas
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Ciclos de Mejora e Indicadores Correspondientes al Grupo «Unidades Cerradas Adulto»
¿Qué problemas se gestionan en mi área?
Preguntas orientadoras para prepararse para la Acreditación
GRUPO QUE GESTIONA EL CICLO DE MEJORA: FARMACIA
PRIORIDAD: Manejo seguro de la medicación
Problema que se está gestionando: Monitoreo de errores y cuasi errores, efectos adversos y efectos de la medicación
Preguntas que me pueden servir para prepararme para la Acreditación:

¿Sabe qué es un error, un cuasi error o un efecto adverso que surja en la prescripción de un fármaco?
 ¿sabe si debe comunicarse?
 ¿sabe dónde debe comunicarse?
 ¿Existe un reporte de incidentes?
 ¿Sabe utilizarlo?
 ¿Cómo son los circuitos de análisis?
Con qué indicador se mide: Monitoreo de los errores y cuasi-errores
Con qué indicador se mide: Monitoreo de los efectos adversos
Con qué indicador se mide: Monitoreo de los efectos de la medicación
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Ciclos de Mejora e Indicadores Correspondientes al Grupo «Unidades Cerradas Adulto»
¿Qué problemas se gestionan en mi área?
Preguntas orientadoras para prepararse para la Acreditación
GRUPO QUE GESTIONA EL CICLO DE MEJORA: FARMACIA
PRIORIDAD: Manejo seguro de la medicación
Problema que se está gestionando: Administración de la medicación
Preguntas que me pueden servir para prepararme para la Acreditación:
Con qué indicador se mide: Monitoreo de los tiempos de administración de la medicación
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GRUPO QUE GESTIONA EL CICLO DE MEJORA: MEDICINA INTERNACIÓN
PRIORIDAD: Documentación Clínica
Problema que se está gestionando: Plan de Cuidado en la apertura
Preguntas que me pueden servir para prepararme para la Acreditación:
 ¿Ud. sabe qué es el Plan de Cuidado?
 ¿Dónde se escribe el primer Plan de Cuidado que le realizan al paciente cuando se interna?

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¿Quiénes pueden participar de la escritura del Plan de Cuidado?
Ciclos de Mejora e Indicadores Correspondientes al Grupo «Unidades Cerradas Adulto»
¿Qué problemas se gestionan en mi área?
Preguntas orientadoras para prepararse para la Acreditación
 ¿Conoce qué partes debe tener un Plan de Cuidado según lo definido por el Comité de Historias Clínicas?
Con qué indicador se mide: Plan de Cuidado al ingreso en pacientes internados
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GRUPO QUE GESTIONA EL CICLO DE MEJORA: MEDICINA INTERNACIÓN
PRIORIDAD: Manejo seguro de la medicación
Problema que se está gestionando: Cuasi-errores y errores de medicación
Preguntas que me pueden servir para prepararme para la Acreditación:
 ¿Conoce si su servicio tiene alguna prioridad relacionada con el ciclo de la medicación?
 Al médico: si Ud. comete un error en la prescripción de Vancomicina/colistin, qué espera que suceda?
 Al enfermero: si Ud. observa que no se valida una prescripción, cómo actúa?
 ¿Cuál es el plan de mejora que se planteó en relación a esta línea?
 A farmacia y a los médicos: existen algunos criterios para definir si existe un error o casi error?
 Dónde están ubicados en caso de que tenga que consultar?
 ¿Recibió alguna capacitación relacionada con el ciclo de la medicación?
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Ciclos de Mejora e Indicadores Correspondientes al Grupo «Unidades Cerradas Adulto»
¿Qué problemas se gestionan en mi área?
Preguntas orientadoras para prepararse para la Acreditación
 ¿Qué información recibió en capacitación relacionada con el ciclo de la medicación?
 ¿Está disponibles los consensos en dónde consultar dosis de los medicamentos? Muéstreme dónde lo encuentra?
Con qué indicador se mide: Cuasi-errores y errores de medicación. Se priorizó la gestión de dos antibióticos (vanco colistin)
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GRUPO QUE GESTIONA EL CICLO DE MEJORA: MEDICINA INTERNACIÓN
PRIORIDAD: Control de Infecciones
Problema que se está gestionando: Higiene de manos
Preguntas que me pueden servir para prepararme para la Acreditación:
 ¿Conoce cuales son los momentos en los que es importante la higiene de manos?
 ¿Cómo contribuyo con la disminución del riesgo de infecciones?
Con qué indicador se mide: Higiene de manos
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Ciclos de Mejora e Indicadores Correspondientes al Grupo «Unidades Cerradas Adulto»
¿Qué problemas se gestionan en mi área?
Preguntas orientadoras para prepararse para la Acreditación
GRUPO QUE GESTIONA EL CICLO DE MEJORA: MEDICINA INTERNACIÓN
PRIORIDAD: Metas Internacionales de Seguridad de Pacientes
Problema que se está gestionando: Comunicación efectiva.
Preguntas que me pueden servir para prepararme para la Acreditación:
 ¿Existe un ciclo de mejora de comunicación efectiva del hospital?
 ¿De qué forma lo hace?
 ¿A quién comunica el laboratorio un valor crítico de un paciente?
 ¿Qué significa el Read Back?
 ¿Es necesario registrar la acción que se tomó frente a la comunicación de un valor crítico?
Con qué indicador se mide: Proporción de comunicación de los valores críticos y registro de lo comunicado
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