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Taller de Implementación
de Guías de Práctica Clínica de DMT2 y RCVG
Guía para Capacitadores:
Documento de trabajo
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Índice
Introducción
Parte I :
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
Aspectos General del Taller
Fundamentos del Taller
Conceptos claves- Ideas Fuerza
Destinatarios. Estrategia de Replica
Perfil de los capacitadores
Propósitos y Objetivos
¿Cómo se organiza el Taller?
Parte II : Desarrollo del Taller
2.1
Momento 1: Presentación
2.1.1 Marco de Referencia: Encuadre
Presentación de la Dirección de Promoción de la Salud
y Control de ENT y sus Áreas
Presentación del proceso de elaboración de las Guías.
Presentación de los propósitos y objetivos del taller.
2.2
Momento 2: Conocimiento entre los participantes
2.2.1 Marco de referencia
Proceso de Implementación
Análisis de Contexto: Aspectos relacionados a la
organización y aspectos relacionados a la estructura.
Dinámica Grupal
Opción 1 : Técnica : Logotipos
Opción 2 : técnica : Medios de Transporte
2.3
Momento 3: Uso e implementación de las GPC. Lógica de
Riesgo Cardiovascular Global
2.3.1 Marco de Referencia
Definición GPC
Objetivos de las GPC
Diferencias entre GPC- Protocolo- Norma- Algoritmo
Beneficios de utilizar GPC para la toma de decisiones
Lógica de Riesgo Cardiovascular global
2.3.2 Dinámica Grupal :
Opción 1: Técnica : Concordar y Discordar
Opción 2: Técnica : Cadena de Asociaciones
2.4
Momento 4: Sensibilización respecto de los instrumentos.
Resolución de Situaciones Clínicos
2.4.1 Marco de referencia
2
2.4.2
2.5
Descripción de los instrumentos: HCOP, Hoja de
Seguimiento, Carnet para el Paciente
Dinámica Grupal
Técnica: Resolución de Situaciones Clínicas
Técnica : Role Playing
Momento 5: A modo de cierre
2.5.1 Marco de referencia
Concepto de Barreras y Facilitadotes
Clasificación
2.5.2 Dinámica Grupal
Técnica. Lluvia de Ideas
Parte III: Evaluación del Encuentro
3.1.
Parte IV:
Planilla de Evaluación
Opción 1: Encuesta de Satisfacción
Opción 2: Técnica: Escala Valorativa
Capacitación en Servicio
4.1
Concepto: Educación Permanente en Servicio
Problematización
4.2
Propuesta de Trabajo
4.2.1 Primer Encuentro: Encuadre- Diagnóstico de la situación
local
4.2.2 Segundo Encuentro: Uso e implementación de las GPC –
Lógica de Riesgo Global
4.2.3 Tercer Encuentro: Familiarización de las GPC - Resolución
de Situaciones clínicas
4.2.4 Cuarto Encuentro: Identificación de barreras y
facilitadotes- Proyecto de implementación
Anexos
Materiales para consultar:
Estudio multicéntrico de barreras para la implementación de GPC
Devolución de resultados de la encuesta realizada en noviembre
2009
Modelo de cuidado de enfermedades crónicas
Respuestas Situaciones Clínicos
Bibliografía
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Introducción
El manual para capacitadores es un documento preparado para apoyar el
Taller de implementación de GPC en las diferentes jurisdicciones /provincias.
El taller está diseñando con la finalidad de brindar herramientas para la
adopción de las Guías de Practica Clínica y el Kit de herramientas para la
atención de personas con Diabetes Mellitus tipo 2 y Riesgo Cardiovascular
elevado.
El manual consta de cuatro partes: I Aspectos Generales del taller, II Desarrollo
del Taller, III Evaluación del Encuentro y IV Capacitación en servicio, con un
marco de referencia y diferentes dinámicas grupales para trabajar en cada
momento. Permitiendo al capacitador elegir aquella que se adapte a su estilo.
Es fundamental que el taller se adecue a la realidad local en la cual se va a
implementar y al perfil de los participantes, sin perder de vista los propósitos y
objetivos del mismo.
Se eligió la modalidad de taller, ya que la misma favorece la participación y la
horizontalidad en la toma de decisiones.
Parte I
Perspectiva General del Taller
Fundamentos
La implementación de guías de práctica clínica (GPC) requiere del diseño y
aplicación de un conjunto de estrategias que apuntan a:
• Aumentar los conocimientos de modo que, tanto el equipo de salud
como los pacientes, se familiaricen con las recomendaciones de la GPC.
• Cambiar actitudes, de forma que los integrantes del equipo de salud
acepten que la aplicación de las recomendaciones de la GPC mejora la
calidad de los cuidados provistos
• Modificar comportamientos en la práctica clínica del equipo de salud, de
modo que adopten y apliquen las recomendaciones
• Mejorar la calidad de atención de la población que se encuentra bajo el
cuidado del equipo de salud.
El taller de capacitación forma parte, junto a otras estrategias como las
intervenciones mediadas por pacientes, los recordatorios, el análisis de barreras
locales y la adecuación de los servicios para la atención de personas con
enfermedades crónicas, del plan que hemos elaborado para la implementación
de la GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA NACIONAL SOBRE PREVENCIÓN,
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 para el
Primer Nivel de Atención y la GUÍA DE BOLSILLO PARA LA ESTIMACIÓN DEL
RIESGO CARDIOVASCULAR.
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Para la caracterización de la situación local, se tomó como referencia el Primer
informe de Avance: Evaluación de barreras para la implementación de la Guía
de Prevención Cardiovascular de la OMS en Argentina.
La capacitación se pretende abordar desde una mirada integral y participativa,
por lo cual se propone la metodología de TALLER. Entendemos al taller como
un espacio de producción colectiva de experiencias, conocimientos y/o
decisiones (capacitación colectiva), en el que se combinan procesos
pedagógicos, de comunicación y relacionales.
La metodología de taller se considera como propicia para la capacitación porque
favorece el desarrollo de destrezas, la producción de conocimientos, el logro de
visiones comunes y la toma de decisiones. Mediante el intercambio de
experiencias entre los participantes, se obtienen efectos de aprendizajes
durables.
Conceptos clave- Ideas Fuerza
- Guía de Práctica clínica. Concepto e implementación.
- Lógica de riesgo global. Importancia de su estimación en la salud del
adulto.
Destinatarios: Estrategia de replica
Con el propósito de replicar el taller de capacitación, se estableció una
estrategia para asegurar la implementación del taller con los usuarios de la
guía.
Esta estrategia consta de dos etapas:
En una primera etapa, se trabajará con no más de 20 personas
propuestas por cada jurisdicción como futuros capacitadores.
En la segunda etapa, los capacitadores tendrán la responsabilidad de
transmitir el taller de capacitación a un total de tantas personas como
universo a capacitar tengan. Se recomienda trabajar con grupos que no
superen las 20 personas.
Hay que tener en cuenta, que para poder replicar es necesario haber
participado de la totalidad del taller y encontrarse comprometidos con el
trabajo.
Perfil de los capacitadores:
El capacitador desempeña un rol central en el proceso de implementación de
las GPC. Su misión es describir la lógica del riesgo cardiovascular global,
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trabajar los contenidos de las GPC y sensibilizar a los efectores de salud para la
adopción de las mismas promoviendo la estratificación y la aplicación de las
recomendaciones a la población blanco de la GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
NACIONAL SOBRE PREVENCIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA
DIABETES MELLITUS TIPO 2 para el Primer Nivel de Atención y la GUÍA DE
BOLSILLO PARA LA ESTIMACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR.
Las principales características de su perfil son: tener claras las necesidades de
capacitación del grupo, reunir competencias relacionales que favorezcan la
interacción, respetando las diferencias individuales; centrarse en el aprendizaje
significativo y participativo, promoviendo la transferencia de los conocimientos
hacia la práctica clínica de cada uno de los participantes.
Para desempeñar este rol se sugiere que el capacitador sea, preferentemente,
médico clínico, general o familiar con experiencia de trabajo asistencial en el
primer nivel de atención.
Propósitos:
- Favorecer la implementación de las guías de práctica clínica en el primer nivel
de atención.
- Transmitir
adultos.
la importancia de la estimación del riesgo global en pacientes
- Promover la construcción de
estrategias de autocuidado.
alianzas terapéuticas para consensuar
- Favorecer la adecuación de los Servicios de Salud para el cuidado de personas
con enfermedades crónicas.
- Crear condiciones que favorezcan el diálogo y el debate sobre la
implementación de las GPC.
Objetivos:
Que los participantes sean capaces de:
- Conocer y diferenciar las guías de práctica clínica de otras herramientas de
sistematización (flujogramas, protocolos, etc).
- Identificar las barreras y facilitadores en el ámbito local para la capacitación
en la implementación de GPC.
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- Familiarizarse y aprehender el uso de la Guía de bolsillo para la estimación y el
manejo de riesgo cardiovascular y kit de herramientas.
- Familiarizarse y aprehender el uso de la versión breve de la Guía de Práctica
Clínica Nacional sobre prevención, diagnóstico y tratamiento de la Diabetes
Mellitus Tipo 2 para el Primer Nivel de Atención.
- Caracterizar niveles de evidencia y grados de recomendación .
¿Cómo se organiza el Taller?
Comprende 5 momentos:
•
Momento 1: Presentación del Taller de Capacitación - Presentación
de la Dirección de Promoción de la Salud y Control de ENT y sus
Áreas.
•
Momento 2: Presentación de los participantes del taller y
diagnóstico de situación de los servicios orientados a la atención de
pacientes crónicos en el primer nivel de atención.
•
Momento 3: Uso e implementación de las GPC y la lógica del Riesgo
Global, previendo la problematización del tema.
•
Momento 4: Sensibilización sobre los instrumentos. Resolución de
Situaciones Clínicas. Tiene como objetivo que los capacitadores se
familiaricen con las GPC y el Kit de herramientas, identificando
obstáculos y facilitadores.
•
Momento 5: A Modo de cierre . En esta actividad se acentuará la
importancia de conocer y trabajar con los usuarios, las barreras y los
facilitadores para la implementación de GPC para el posterior diseño
de un Proyecto de Implementación . Para ello se retomarán todas las
barreras surgidas a lo largo del encuentro .
Al finalizar el encuentro se le entregará una breve encuesta a cada participante
para evaluar el encuentro
Se entrega a cada participante un manual para la capacitación y un CD con las
presentaciones.
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Parte II
Desarrollo del Taller
Momento 1: Presentación
Objetivo:
Presentación de los integrantes del equipo de coordinación
Presentación del Plan para la implementación de GPC y encuadre dentro
de las acciones que lleva a cabo el Área De Servicios De Salud
Presentación de los propósitos y objetivos del taller
Duración: 20 minutos
Marco teórico:
Las GPC son conjuntos de recomendaciones que tienen como principal objetivo,
ayudar tanto al equipo de salud como a los pacientes y sus cuidadores a tomar
decisiones sobre su asistencia sanitaria en base a la mejor evidencia disponible.
Para que las mismas constituyan verdaderas herramientas de mejora de la
calidad de atención, deben ser elaboradas a través un proceso metodológico
riguroso. Pero es sabido que su simple elaboración no garantiza la aplicación de
sus recomendaciones. La implementación de una GPC supone la puesta en
marcha de todo un proceso encaminado a trasladar sus recomendaciones a la
práctica para alcanzar el objetivo con el que fueron elaboradas.
El proceso de implementación debe contemplar el análisis del contexto, las
características de los potenciales usuarios de la GPC e identificar las potenciales
barreras y facilitadores para su utilización.
Por lo tanto no hay recetas universales para implementar guías sino que el
proceso debe ser particular y dinámico, es decir, adecuarse a las
particularidades locales y readecuarse en función de los resultados de la
evaluación continua.
Los pasos a tener en cuenta a la hora de diseñar el proceso de implementación
son: Planificación, análisis del contexto en el que se va a implementar la GPC,
identificación de barreras y facilitadores, diseño de estrategias de intervención,
puesta en marcha de las estrategias, acompañamiento de la intervención,
evaluación continua y replanificación.
Es recomendable que el equipo implementador sea interdisciplinario y el análisis
del contexto se realice previo a la implementación y con la participación de los
implicados.
El plan elaborado por la Dirección de Promoción para la
implementación de las GPC de DMT2 y prevención cardiovascular se
trata de un plan de componentes múltiples que reúne las estrategias
que han mostrado ser más costo-efectivas.
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Intervención
Recordatorios
Talleres prácticos interactivos
Auditoría y feedback
Visitas educativas y mediadas por
líderes de opinión
Capacitaciones pasivas
Efectividad
14% (rango -1 a 34%))
11-20%
5%
5-6%
4%
Efectividad de las intervenciones para implementar Guías de Práctica Clínica
El CD contiene una presentación en Power Point (PPT) que puede utilizar para
presentar el taller adecuándola de acuerdo a sus necesidades
Momento 2: Conocimiento entre los participantes
En esta actividad es esperable que los participantes se presenten y cuenten
cuál es la situación local de los servicios del primer nivel de atención en el
abordaje de pacientes crónicos.
Marco de referencia:
La mera difusión y diseminación de una GPC no conlleva necesariamente a su
utilización en la práctica, es necesario diseñar un proyecto de implementación
que facilite el proceso de traslación de la GPC a la práctica clínica.
La implementación debe ser entendida como un proceso dinámico y particular
que varía de acuerdo a cada contexto, lugar o situación.
Dado el carácter cambiante del contexto y sus múltiples dimensiones, es
necesario realizar una lectura, un diagnóstico de situación a partir del cual
encuadrar el proceso de implementación.
Para la lectura de la situación local se analizarán las capacidades de los
servicios en el primer nivel de atención en el abordaje de pacientes crónicos
identificando aspectos relacionados con la organización (instalados, a instalar
o que requieren fortalecimiento) y aspectos relacionados con la estructura
(instalados, a instalar o que requieren fortalecimiento)
Los aspectos relacionados con la estructura dependen fundamentalmente de
cuestiones de infraestructura, presupuestarias o de financiamiento. Mientras
que los aspectos relacionados con el proceso de organización tienen mayor
injerencia los efectores de salud, ya que generalmente dependen de lógicas y
modalidades
de trabajo. Deberíamos preguntarnos ¿qué es necesario
implementar para lograr que los cambios se produzcan y así mejorar la entrega
de servicios.
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Esperamos que esta actividad sirva además como disparador para generar
estrategias tendientes a mejorar las capacidades de los servicios y su
adecuación para la atención integrada de las enfermedades crónicas.
Se presentará el modelo de cuidado de personas con enfermedades crónicas y
se discutirá la utilidad y factibilidad de su implementación.
OPCIÓN A:
Técnica: Logotipos
Descripción de la técnica: consiste en que cada participante elija un objeto,
símbolo o dibujo que caracterice la situación a presentar.
Duración: 60 min.
Material:
Lápiz (uno por persona)
Marcadores
Papel (uno por persona)
Preparación de la Técnica:
El coordinador fija claramente el objetivo que persigue con la utilización de esta
técnica. Se desea hacer un diagnóstico, una foto de la situación, pero no una
discusión sobre el tema.
Esta técnica posibilita el desarrollo de la creatividad y la originalidad, además de
crear un espacio de distensión que posibilite el trabajo grupal.
Desarrollo:
•
•
•
•
•
•
Se le entrega a cada participante un lápiz, marcadores y papel.
Se realiza una introducción sobre qué son los logotipos, por ejemplo
los logos de las grandes marcas.
Se les pide que dibujen un símbolo, elemento, gráfico, etc. que
identifique o caracterice el servicio de pacientes crónicos en el primer
nivel de atención del área que él capacitará.
Aclarar que aquí no importa la calidad del dibujo, sino lo que
representa.
En plenario cada uno de los participantes se presentará (nombre,
especialidad y área que capacitará) y mostrará su logo y explicará
brevemente porqué lo dibujó.
El coordinador hará una síntesis de los facilitadores y obstáculos que
surjan, teniendo en cuenta si son de proceso o de estructura
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OPCIÓN B:
Técnica. Medios de Transporte
Descripción de la técnica: consiste en que cada participante compare una
determinada situación con un medio de transporte que considere lo identifica o
caracteriza.
Duración: 60 min.
Material: (uno por persona)
- Marcadores
- Papel ( Hoja A4)
- cinta papel
Preparación de la Técnica:
El coordinador explica a los participantes el objetivo que persigue con la
utilización de esta técnica. La idea es recabar información sobre una situación
o estado en particular de forma dinámica y divertida sobre el tema.
Desarrollo:
• Se le entrega a cada participante un papel y un marcador.
• Se le pide que piense y dibuje un medio de transporte que considere
•
•
•
•
identifica y caracteriza el servicio de primer nivel de atención en el
abordaje pacientes crónicos del área que él capacitará. Seleccionar y
escribir tres a cuatro fortalezas y también debilidades.
Se les dan ejemplos para mayor comprensión de la consigna: fórmula 1 sin
equipo (es un ultimo modelo pero está solo), una ambulancia (preparado
para el agudo: con desfibrilador pero sin balanza ni centímetro ni turnos
programados), un colectivo en hora pico (abarrotado de gente y solo para
todo, hasta cortando boleto).
Aclarar que cuanto más caractericen el medio de transporte, mejor será
la comparación.
Luego de 10´ de trabajo en subgrupos se les dará la siguiente consigna:
“tomando en cuenta las fortalezas y debilidades que seleccionó: ¿cuál es
su lugar como actor, en cada una de ellas”. Por ejemplo: una fortaleza
sería la
provisión de medicamentos y el lugar del actor, realizar
prescripciones adecuadas; una debilidad podría ser no contar con turnos
programas y el lugar del actor, no solicitar su incorporación.
En plenario cada uno de los participantes se presentará (nombre,
especialidad y área que capacitará), mostrará cuál es el medio de
transporte que eligió y explicará brevemente por qué .
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• El coordinador hará una síntesis de los facilitadores y obstáculos que
surjan, teniendo en cuenta si son de proceso o de estructura.
• Se presentará el PPT correspondiente que desarrolla el Modelo de Atención
de Personas con Enfermedades Crónicas, lo que permitirá relacionar las
características de cada uno de sus componentes del mismo con la
situación de los servicios de salud de la región a la que pertenecen los
equipos de salud que están siendo capacitados.
Momento 3: Uso e implementación de las GPC. Lógica de Riesgo
Cardiovascular Global
Esta actividad busca La Problematización acerca del uso e implementación de
las guías de práctica clínica y el concepto de riesgo global.
MARCO DE REFERENCIA:
Guía de Práctica Clínica
Una GPC puede definirse como un conjunto de recomendaciones, desarrolladas
de forma sistemática y basadas en la mejor evidencia científica, cuyo propósito
es facilitar al equipo de salud y a los pacientes a tomar decisiones respecto a
los cuidados de salud más apropiados para circunstancias clínicas específicas
(Adaptado de JAMA 1995;274:570-4).
Su objetivo es intentar minimizar la variabilidad inadecuada de la práctica y en
consecuencia mejorar los resultados clínicos obtenidos.
Las GPC constituyen verdaderas herramientas de mejoramiento de la calidad de
atención cuando su elaboración es resultado de:
- un proceso interdisciplinario
- rigurosidad metodológica
- independencia editorial
- consenso interno y externo posterior a su elaboración.
Un protocolo o consenso, en cambio, es producto de un consenso de expertos
que es previo a su elaboración. Esto le aporta sesgos que las GPC suelen
salvar cuando cumplen determinados estándares de calidad metodológica. El
consenso, entonces, se elabora en base a la opinión de expertos (evidencia
nivel 3 ó 4) mientras que las GPC contienen las recomendaciones de alto grado
de evidencia y fuerza de recomendación
Otras herramientas que se utilizan para la toma de decisiones y suelen
confundirse con una GPC son los algoritmos y las normas.
Un algoritmo es un conjunto ordenado y finito de operaciones que se utiliza
para intentar resolver un problema de forma rápida y su confiabilidad va a
depender de la fuente que se utilizó su elaboración (GPC, protocolo, revisión
bibliográfica)
Una norma es una regla que se debe seguir o a la que se deben ajustar las
conductas, tareas, actividades. Pueden generarse a partir de GPC, consenso de
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expertos y revisiones bibliográficas por lo que no siempre se basan en buena
calidad de evidencia. Es un instrumento que regula y suele tener carácter
obligatorio.
Niveles de Evidencia
1++
Metanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos con muy poco riesgo
de sesgo.
1+
Metanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos bien realizados con
poco riesgo de sesgo.
1Metanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos con alto riesgo de
sesgo.
2++
Revisiones sistemáticas de estudios de cohortes o de casos y controles o de estudios de
pruebas diagnósticas de alta calidad, estudios de cohortes o de casos y controles o estudios de
pruebas diagnósticas de alta calidad con riesgo muy bajo de sesgo y con alta probabilidad de
establecer una relación causal.
2+
Estudios de cohortes o de casos y controles, o estudios de pruebas diagnósticas bien
realizados con bajo riesgo de sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una
relación causal.
2Estudios de cohortes o de casos y controles o de pruebas diagnósticas con alto riesgo de
sesgo.
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Estudios no analíticos, como informe de casos y serie de casos.
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Opinión de expertos.
Grados de Recomendación
A
Al menos 1 metanálisis, revisión sistemáticas o ensayo clínico clasificado como 1++ y
directamente aplicable a la población diana de la guía o un volumen de evidencia compuesta
por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos.
B
Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2++ directamente
aplicable a la población diana de la guía y que demuestran gran consistencia entre ellos; o
evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 1++ o 1+.
C
Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2+ directamente aplicable
a la población diana de la guía y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia
extrapolada desde estudios clasificados como 2++
D
Evidencia de nivel 3 o 4 o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2+
I
Insuficiente evidencia para recomendar a favor o en contra de una intervención (*)
Ν
Consenso del equipo redactor (#)
De este modo, la GPC, a diferencia de una norma o un protocolo de actuación,
funciona como una carta de navegación que guía a quien la aplica en la toma
de decisiones para el cumplimiento de determinadas metas. La norma o
protocolo, en cambio, se toma o se deja, como una autopista, limitando al
usuario en la adecuación de las acciones a cada caso en particular.
Esto le da a la GPC el valor agregado de considerar la singularidad del proceso
de atención, y de sus actores: el paciente y el médico, preservándose la
autonomía de ambos.
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¿Cuáles son los beneficios de utilizar GPC para la toma de decisiones?
• Contemplan al médico, al paciente y a la familia
• Se piensan como un eslabón del sistema de salud ya que: Apuntan a
optimizar los recursos, pretenden mejorar la salud de la población,
mejorando los procesos de atención clínica y sanitaria, y disminuyendo la
morbimortalidad
• Apunta a facilitar la toma de decisiones de los profesionales
• Incrementa la autonomía del paciente en el cuidado de la salud
• Brinda un respaldo científico y metodológico para las acciones del equipo
de salud.
• Disminuye la variabilidad no justificada de la práctica
La variabilidad es la diferencia en la conducta de los profesionales ante un
mismo problema de salud. La variabilidad puede estar justificada o no
justificada. Está justificada cuando se adapta a las necesidades de cada caso
particular.
La variabilidad no justificada se refiere a las diferencias en el manejo de los
pacientes por decisiones médicas inadecuadas. En este caso, la variabilidad se
relaciona con los diferentes perfiles profesionales, la fuente de consulta que se
utiliza, la posibilidad de actualización, la impronta que da la experiencia.
La implementacion de una GPC a nivel nacional pretende evitar la inequidad de
acceso a una atención de buena calidad.
Lógica de Riesgo Cardiovascular global.
Existe evidencia creciente que recomienda priorizar la prevención cardiovascular
en aquellas personas con enfermedad cardiovascular establecida (prevención
secundaria) y aquellas con riesgo > 20% de presentar un evento cardiovascular
en los siguientes 10 años. Desde este enfoque los factores de riesgo
cardiovascular (FRCV) no deben tratarse cada uno por separado sino que el
paquete de intervenciones debe adecuarse al riesgo que involucra la
combinación de estos.
La aproximación a la prevención desde esta lógica se conoce como estimación
del Riesgo Cardiovascular Global. Así entonces la presencia de varios factores
de riesgo en pequeña magnitud puede determinar un riesgo igual o mayor que
uno solo en gran medida.
El principal objetivo de la implementación de esta guía es la estratificación de la
población blanco para adecuar las intervenciones según estrato de riesgo,
haciendo foco en la detección y abordaje de las personas con riesgo alto y muy
alto que con frecuencia se encuentran subtratadas.
La estratificaciones de seguimiento tienen la finalidad de validar el plan
terapéutico en caso haber logrado reducir el RCVG o corregirlo de no alcanzar
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las metas.
aplicadas.
La reducción del RCVG no habilita a discontinuar las medidas
Las tablas para la estimación del riesgo global son de fácil comprensión por lo
que a su vez resulta útil como herramienta didáctica para que el paciente
reconozca su situación y pueda visualizar como disminuiría su riesgo de adherir
a ciertos cambios.
Si bien existen otros scores para la estimación del RCVG, esta guía tiene la
ventaja de contener tablas de predicción elaboradas por la OMS/ISH para la
región B, y haber sido adaptada para la Argentina. La adaptación de GPC tiene
la ventaja por sobre el uso de guías internacionales, de formular las
recomendaciones teniendo en cuenta las características de la población blanco
y la aplicabilidad de las mismas en el contexto local.
El proceso de adaptación fue llevado a cabo por la Dirección de Promoción de la
Salud y Control de ECNT y consistió en la adecuación transcultural, la
conversión de unidades de medida, la armonización de las recomendaciones
con otras GPC del Ministerio de Salud de la Nación y el consenso y aval de
sociedades científicas.
El diagnóstico de Diabetes Mellitus, Hipertensión Arterial o enfermedades
cardiovasculares pueden servir como puntos de acceso para el uso de la guía
de bolsillo para la estimación y el manejo del riesgo cardiovascular.
Conjunto de recomendaciones, desarrolladas de forma sistemática y basadas en
la mejor evidencia científica, cuyo propósito es facilitar a médicos y a pacientes
a tomar decisiones.
OPCIÓN A:
Técnica: Concordar y discordar
Descripción de la técnica: consiste en una serie de afirmaciones
cuestionables que el participante debe, primero, aceptar o rechazar en forma
individual, luego poner a consideración del grupo hasta ser aceptadas o
rechazadas por consenso.
Material:
Fotocopias con las frases
Preparación de la Técnica:
El coordinador fija claramente el objetivo que persigue con la utilización de esta
técnica. Si desea promover la discusión y además pretende que los
participantes profundicen un tema, deberá escribir afirmaciones sobre distintos
aspectos del mismo tema, procurando que constituyan expresiones categóricas
que generen aceptación o rechazo en el grupo.
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No es conveniente que las frases sean formuladas a modo de preguntas, el
número de frases está relacionado con el tiempo de que se disponga para la
discusión, no conviene que sean más de diez, ya que el ejercicio se prolongo y
se torna tedioso. Es necesario imprimir tantas copias como participantes haya.
Desarrollo:
• Se le entrega a cada participante la hoja con las frases para concordar y
discordar y la siguiente instrucción: “Lea con atención cada una de las
frases y ponga un SI delante de las que acepta y un NO delante de la que
rechaza. Este trabajo es individual”.
• Cuando los participantes han terminado esta etapa, se organizan
pequeños grupos (no mas de seis participantes) para discutir y ponerse de
acuerdo sobre las frases que aceptan o rechazan. Se indica que el acuerdo
o rechazo no debe ser por votación, sino que deben llegar al consenso a
través del diálogo y la discusión en un tiempo aproximado de media hora.
• Una vez concluida esa etapa deben elegir en cada grupo un representante
que sea el mejor vocero de las decisiones tomadas.
• Se organiza seguidamente un plenario, en el que cada uno de los
representantes de los grupos deberá exponer su postura y defender con
argumentos válidos los motivos que los llevaron a concordar o discordar
en relación con cada frase.
• Lo que se procura en esta etapa es llegar a un acuerdo entre los distintos
representantes, es lograr el consenso por unanimidad, si es posible, a
través de la argumentación. Es necesario para el mejor desenvolvimiento
de la discusión, que alguno de los miembros cumpla el rol de coordinador.
• Al finalizar se presentará el PPT correspondiente al momento 3 para
afianzar los conceptos trabajados
FRASES
- Una Guía de Práctica Clínica (GPC) se elabora en base a la opinión de expertos
en el tema.
- La práctica asistencial basada en la experiencia del profesional es suficiente
para garantizar la calidad de atención.
- Una GPC desarrollada localmente no tiene ventajas sobre una GPC
internacional, si ambas son de buena calidad.
- La estratificación de pacientes desde el enfoque de riesgo cardiovascular
global optimiza la utilización de los recursos.
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- La persona con DMT2 debe ser asistida preferentemente en el 2º nivel de
atención.
- En el contexto actual de la unidad sanitaria es imposible aplicar una guía de
riesgo cardiovascular.
Duración: 60 minutos
OPCIÓN B:
Técnica: Cadena de Asociaciones
Descripción de la técnica: permite analizar las diferentes interpretaciones
que hay sobre un determinado concepto a partir de las experiencias de los
participantes.
Duración: 60
Material:
Listado con palabras clave
Afiche
Marcadores
Preparación de la Técnica:
El coordinador preparara el listado con palabras clave que permitan a los
subgrupos poder definir los conceptos a trabajar.
Desarrollo:
• Se divide a los participantes en cuatro subgrupos.
• Se les entrega a cada a cada subgrupo el listado con las palabras clave (
todos reciben las mismas palabras), un afiche y un marcador.
Consigna: “Elaboren frases asociando las palabras dadas en las tarjetas con
los conceptos de GPC y Riesgo Cardiovascular Global, escriban lo
trabajado en el afiche”
• Una vez concluida esa etapa deben elegir en cada subgrupo un
representante que cuente lo trabajado.
• Plenario: Se presentan los afiche y se explica cómo es que llegaron a esa
asociación, qué palabras agregaron y cuáles no utilizaron y por qué?
• Al finalizar se presentará el PPT correspondiente al momento 3 para
afianzar los conceptos trabajados
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Palabras clave:
Afirmaciones
Alto riesgo
Atención
Autonomía
Costo
Criterio
Cuidado
Decisiones
Enfoque de riesgo
Evidencia Científica
Estratificar
Factor de riesgo
Familia
Herramienta
Instrucciones
Médico
Mejorar
Morbimortalidad
Participación
Persona/Paciente
Población
Prevención
Primer Nivel de Atención
Recomendaciones
Responsabilidad
Resultado
Salud
Subestimar
Toma de decisiones
Variabilidad de la práctica
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Momento 4: Sensibilización respecto de los instrumentos. Resolución
de Situaciones Clínicas
Con esta actividad se busca que los capacitadores se familiaricen con las GPC y
el Kit de herramientas, identificando obstáculos y facilitadores para su
implementación.
MARCO DE REFERENCIA:
HCOP
La Historia Clínica constituye el principal elemento del sistema de registro de la
atención brindada por parte del equipo de salud a cada una de las personas de
la población a cargo de un centro asistencial.
Allí se consignan los datos de una persona en relación al proceso saludenfermedad-atención.
Su utilización es fundamental para el seguimiento longitudinal de las personas
bajo cuidado pero se vuelve imprescindible en el caso de personas con
enfermedades crónicas.
Por otro lado, la manera en que se registran esos datos es tan diversa, que
puede dificultar la investigación, la comunicación y el trabajo del equipo de
salud. Si los datos consignados en la historia clínica son incompletos, dispersos,
no se hallan rápida y fácilmente, o no brindan la información necesaria; pueden
dar como resultado la toma de una decisión incorrecta, disminuyendo la
efectividad de la intervención.
De esto se desprende la necesidad de sistematizar los registros a través de un
modelo de historia clínica unificada para la atención ambulatoria de personas
con enfermedades crónicas
Hoja de seguimiento
Con el objeto de mejorar el cuidado de las personas con enfermedades
crónicas, se han desarrollado varias herramientas, que apuntan a diferentes
instancias del proceso salud-enfermedad-atención.
Una de estas herramientas es la Tabla de Seguimiento de la Persona con
Diabetes y otros Factores de Riesgo Cardiovascular.
La importancia de dicha tabla radica por un lado, en que agiliza la información
respecto al estado de los controles de la persona, ya que en ella se consignan
las intervenciones realizadas al tiempo que funciona como recordatorio de las
intervenciones recomendadas en la población destinataria.
Libreta de cuidados del paciente con diabetes y otros factores de
riesgo
La falta de adherencia afecta aproximadamente a la mitad de los pacientes a
quienes se les prescribe un fármaco, y el porcentaje es aún mayor si se
prescriben medidas no farmacológicas. Por este motivo la falta de adherencia
19
constituye uno de los principales obstáculos para alcanzar metas terapéuticas
en personas con enfermedades crónicas. A su vez, más del 90% de los
cuidados que deben recibir estos pacientes, son autoimpartidos, por lo que se
requiere su participación activa.
Con este objetivo se desarrolló la libreta de cuidados del paciente con diabetes
y otros factores de riesgo cardiovascular.
La misma debe permanecer en poder del paciente y ser exigida por los
diferentes profesionales de los distintos niveles de atención. De esta manera se
intenta facilitar la continuidad en los cuidados, mejorar la comunicación y la
articulación entre los diferentes actores.
Técnica: Situaciones clínicas
Descripción de la técnica: permite a partir de la resolución de las situaciones
clínicas familiarizarse con un tema.
Duración: 120 minutos
Materiales:
- Fotocopias con las situaciones clínicas
- GPC
- Birome
- Papel
Preparación de la técnica:
El coordinador prepara las situaciones clínicas detallando en cada caso el
estado de salud de cada integrante.
Los casos presentados deben permitir en lo posible la aplicación de la totalidad
de las recomendaciones de mayor importancia (relevancia y aplicabilidad)
contenidas en las guías.
Desarrollo:
•
Presentación del material(PPT momento 4): GUIA DE PRACTICA
CLÍNICA NACIONAL SOBRE PREVENCIÓN, DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 para el Primer
Nivel de Atención, GUÍA DE BOLSILLO PARA LA ESTIMACIÓN DEL
RIESGO CARDIOVASCULAR y KIT de HERRAMIENTAS. Se describe la
estructura y organización de los contenidos para facilitar su
utilización. (Ej: La guía de bolsillo fue elaborada para aplicar en
personas con Diabetes Mellitus, HTA o ECV establecida. Consta de
dos partes o secciones: Parte I Prevención Primaria, Parte II
Prevención secundaria...)
20
•
Presentación las situaciones clínicas para resolver entre todos los
presentes.
•
Se dividen a los participantes en cuatro grupos.
•
Se le entrega a cada subgrupo las situaciones clínicas a analizar, las
guías y el kit de Herramientas y la siguiente consigna: “Lean
atentamente el caso y apliquen las GPC”.
•
Una vez concluida esa etapa deben elegir en cada subgrupo un
representante que presente la resolución de las situaciones clínicas.
•
Plenario: Se trabajará los obstáculos y facilitadores surgidos en la
aplicabilidad de las recomendaciones de las guías.
•
De ser necesario y pedido por los participantes se presentarán mas
situaciones clínicas para resolver entre todos los participantes.
Técnica: Role playing
Descripción de la técnica: permite vivenciar una situación determinada a
partir de su representación.
Duración: 40 minutos
Materiales:
- Kit de Herramientas
- Birome
- Papel
Preparación de la técnica: el coordinador elegirá una situación a representar,
que le permita trabajar el tema elegido.
Desarrollo:
• Se piden dos voluntarios , se les indica el nombre de un integrantes
de la familia con la siguiente consigna “armen un role play en el cual
se utilice el kit de herramientas” (hoja de monitoreo y libreta de
cuidados)
•
Se realiza la representación.
•
Plenario: Se trabaja con todo el grupo los obstáculos y facilitadores
surgidos en la utilización del kit de herramientas.
21
CASO A:
Familia Rodríguez
José X
Ana
78
Fallecido de
muerte súbita
a los 50 años
Inés
50
46 Pedro
31
30
Oscar
Juan 54
26
16
Pía Marcos
La familia Rodríguez vive en zona urbana a 3 km del Centro de Salud desde
hace un año. La casa es de material, tiene dos habitaciones, una cocinacomedor, baño afuera, completo. Pozo ciego. Calefacción a kerosén.
Inés concurre al centro de salud a llevar a su hijo Marcos por presentar fiebre.
En la sala de espera se detiene a mirar un afiche que habla sobre la
importancia de calcular el riesgo cardiovascular. Le parece que “a su marido,
que es hipertenso, no le da bien” y decide consultar.
La enfermera le plantea que para hacer una evaluación correcta, debe concurrir
Juan.
Inés:- “Juan no va a venir, si ni toma las pastillas. El dice que no tiene tiempo,
que hay que venir temprano a hacer la cola y si él no trabaja... en casa no se
come”
La enfermera le cuenta que ahora hay turnos programados para las personas
con enfermedades crónicas y que en cada consulta le entregan medicamentos
para tres meses. También le ofrece la visita del agente sanitario para invitarlo a
consultar.
Consigna: Aplique las recomendaciones de la guía de RCVG y DMT2
para el primer nivel de atención, según corresponda.
22
A continuación se presentan los datos clínicos relevantes de cada
miembros de la familia.
INÉS
50 años, ama de casa. Acompaña a su marido a la consulta y aprovecha la
oportunidad para hacer un control. Asintomática. Se manifiesta preocupada por
su hijo menor, Marcos que según refiere “Se la pasa todo el día en la calle” y
por su marido que “ no toma los medicamentos”.
Antecedentes: Fuma 3-5 cigarrillos por día. No consume alcohol. Refiere no
presentar antecedentes patológicos relevantes. No practica actividad física.
Fármacos: Alprazolam 1 mg para dormir que le prescribieron hace más de 10
años, cuando murió su padre.
Examen Físico: TA: 160/80 mm Hg, medidas en dos oportunidades. Peso: 76
kg. Talla: 1,62 m. CC: 81 cm. Varices en MMII. Godet + premaleolar a
predominio derecho.
Ultimo laboratorio (hace dos años): Colesterol 270 mg%. Triglicéridos 210
mg%. Glucemia 100 mg%. HDL: 35 mg%.
Información adicional:
Consignas
A simple vista:
a) ¿Qué riesgo cree que tiene esta paciente: bajo, moderado o alto?
b) ¿Qué factores de riesgo cardiovascular afectan a Inés?
Teniendo en cuenta las recomendaciones de la guía para la estimación del RCV:
c) Calcule ¿cuál es el RCVG de Inés?
d) ¿Qué intervenciones se adecuan a esta paciente en relación a su riesgo?
e) ¿Cuando citaría a la paciente para recalcular su RCVG?
Teniendo en cuenta las recomendaciones de la sección 1 de la guía de DMT2:
DIAGNÓSTICO Y DETECCIÓN TEMPRANA
f) ¿Qué estudios le solicitaría?
Qué recomendación avala el rastreo de DM en Inés?
Teniendo en cuenta las recomendaciones de la sección 2 de la guía de DMT2:
PREVENCIÓN PRIMARIA. EL PAPEL DE LOS CAMBIOS DE ESTILO DE VIDA.
g) ¿ Qué le indicaría a Inés?
Volviendo a la GPC de Prevención de Enfermedades Cardiovasculares:
h) ¿Qué factores de riesgo podrían aumentar el riesgo CV de Inés, que no
fueron considerados al estratificarla?
23
JUAN
Inés convence a Juan de concurrir al menos a una consulta. De ella surgen los
siguientes datos: Juan tiene 54 años y trabaja de albañil.
Antecedentes: No fuma. Consume ½ a 1 litro de vino con la cena. HTA de 5
años de evolución. Utiliza bicicleta como medio de transporte. Recorre
alrededor de 10 km por día.
Fármacos: Le han indicado Enalapril 20 mg/día que no toma desde hace 1
año.
Examen Físico: se destaca TA: 170/100 mmHg. 2do control: 170/90 mmHg.
Peso: 80 kg. Talla: 1,79 m. CC: 85 cm. No aparenta tener daño clínico de
órgano blanco. Sin embargo refiere que se ha tomado la TA en la farmacia en
tres oportunidades y nunca le dio tanto. Refiere valores de 160/90, 150/100 y
145/95.
Último laboratorio: Le solicita estudios que arrojan los siguientes resultados:
Colesterol 150 mg%. Triglicéridos 70 mg%. Glucemia 90 mg%. HDL: 55 mg%.
a) ¿Qué factores de riesgo cardiovascular afectan a Juan?
A simple vista:
b) ¿Qué riesgo cree que tiene Juan: bajo, moderado o alto?
Teniendo en cuenta las recomendaciones de la guía para la estimación del RCV:
c) ¿Qué tendría en cuenta para estratificar a este paciente?
d) ¿Qué riesgo obtiene luego de estratificarlo?
e) ¿Coincide con el riesgo a simple vista?
Teniendo en cuenta las recomendaciones de la sección 1 de la Guía de DMT2:
DIAGNÓSTICO Y DETECCIÓN TEMPRANA
f) ¿Qué recomendación avala el rastreo de DM en Juan?
g) ¿Qué intervenciones realizaría de acuerdo al RCVG de Juan?
h) ¿Qué ocurriría si Juan tuviese el registro de TA 180/100 en forma
sostenida y tomando la medicación?
i) Comparando el RCV de Juan con el de su esposa Inés (su esposa) ¿qué
conclusión saca?
OSCAR
30 años. Trabajó por 6 años en una fábrica de neumáticos de la que fue
despedido hace 1 año por reducción de personal. Actualmente subocupado
(changas que le consigue su padre)
24
Antecedentes : No fuma. Consume 1 a 2 litro de cerveza los viernes y sábado.
Asma en la infancia. Hipercolesterolemia (refiere valores de colesterol entre
240-260 mg%). No practica actividad física.
Fármacos: No consume fármacos
Examen físico: TA: 120/70 mm Hg. Peso: 96 kg. Talla: 1.75. C.C.: 108 cm.
FR: 24 /minuto. BEAB. Sibilancias bilaterales.
Teniendo en cuenta las recomendaciones de la guía para la estimación del RCV:
a) ¿Estratificaría a este paciente?
b) ¿Qué prescripciones realizaría?
Diríjase a la sección 1 de la guía de DMT2 DIAGNÓSTICO Y DETECCIÓN
TEMPRANA y trabaje las siguientes consignas:
c) El médico solicitó dosaje de glucemia central en ayunas ¿ En cuál/cuáles
recomendaciones estima que se basó?
d) Si el resultado fuera 130 mg %, ¿ qué estudios solicitaría? Justifique
Diríjase a la sección 3 TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO- EL ROL DEL
EJERCICIO, LA ALIMENTACIÓN Y LA EDUCACIÓN DIABETOLÓGICA. de la guía
de DMT2 y responda:
e) Si arribara al diagnóstico de DMT2, ¿cómo prescribiría en forma práctica
el consumo diario de sal según las recomendaciones del apartado
alimentación adecuada?.
Diríjase a la sección 4 de la guía de DMT2 y responda: Teniendo en cuenta las
recomendaciones 43 a 48:
f) ¿Cuáles serían las metas terapéuticas de control glucémico y TA?
g) ¿Con qué drogas y a que dosis iniciaría tratamiento teniendo en cuenta
las recomendaciones 50 a 58?
Teniendo en cuenta las recomendaciones de la guía para la estimación del RCV
Y las recomendaciones de la SECCION 5: COMORBILIDAD de la GPC de DMT2 :
h) ¿Prescribiría a este paciente antiagregantes plaquetarios?
Diríjase a la SECCION 5: COMORBILIDAD y responda:
i) ¿Qué le aconsejaría a este paciente según las recomendaciones 81-82?
Teniendo en cuenta la SECCION 6: Manejo de Complicaciones agudas y de
lesión de órgano blanco:
j) ¿Cómo evaluaría las complicaciones macrovasculares?
25
Teniendo en cuenta la SECCION 7: Seguimiento, de la GPC de DMT2:
k) ¿Qué interconsultas realizaría en este paciente?
l) Según el apartado Prevención y tratamiento del pie diabético y la tabla
de seguimiento como y ¿con qué periodicidad examinaría los miembros
inferiores a Oscar?
Teniendo en cuenta la tabla de seguimiento de la SECCION 7: Seguimiento, de
la GPC de DMT2::
m) ¿Que estudios complementarios solicitaría y con que frecuencia?
PEDRO
Antecedentes: Pedro tiene 46 años. Tanto su madre como su padre y la
abuela materna tienen antecedentes de DMT2.
Padece DMT2 e HTA que se diagnosticó hace 2 años. Fue medicado en ese
momento con dieta y metformina que suspendió cuando se normalizaron los
valores de glucemia.
No fuma. Alcohol: 400 ml/día. Trae libreta de cuidados que le abrieron en el
centro de salud en el que anteriormente se controlaba.
Examen físico: TA: 155/80 mmHg, Peso:106,5 Kg, Talla: 1,80m CC: 110cm.
Teniendo en cuenta la tabla de seguimiento de la SECCION 7: Seguimiento,
de la GPC de DMT2 y los datos de la libreta de cuidados:
a) ¿Qué exámenes complementarios le parece necesario pedir en esta
oportunidad?
Dos semanas después el paciente regresa con los resultados del laboratorio. Lo
destacable es Gluc.208mg/dL, HbA1c 8.3%, Col.Total 210 mg/dL, HDL 35
mg/dL, TG 155 mg/dL. Microalbuminuria/Creatininuria es de 10 mg/g
Teniendo en cuenta las recomendaciones de la guía para la estimación del RCV:
¿Cuál es el RCVG?
¿Qué prescripciones realizaría?
Si el índice Microalbuminuria/Creatininuria hubiera sido de 65 mg/g ¿Cambiaría
el RCVG?
26
Diríjase a la sección 3 TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO- EL ROL DEL
EJERCICIO, LA ALIMENTACIÓN Y LA EDUCACIÓN DIABETOLÓGICA. de la guía
de DMT2 y responda:
b) De acuerdo a sugerencias prácticas del plan alimentario, ¿cómo le
indicaría preparar las pastas y con que objetivo? ¿qué otras sugerencias
consignadas en el mismo apartado haría para logra el mismo objetivo?
.
Diríjase a la sección 3 TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO- EL ROL DEL
EJERCICIO, LA ALIMENTACIÓN Y LA EDUCACIÓN DIABETOLÓGICA. de la guía
de DMT2 y responda:
c) ¿Con que tema iniciaría la educación diabetológica en este paciente?
d) ¿Qué otros ítems cree necesario ir abordando en detalle durante las
siguientes consultas?
Diríjase a la sección 4, TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO, de la guía de DMT2
y responda:
e) ¿Qué tratamiento indicaría para el control glucémico?
f) ¿Cuáles son las metas terapéuticas que deben alcanzarse para prevenir
las complicaciones de la enfermedad y disminuir la mortalidad?
Diríjase a la sección 5 COMORBILIDAD de la Guía de DMT2
g) ¿Mantendría la prescripción de AAS?
h) ¿Debería modificar el tratamiento antihipertensivo?
Teniendo en cuenta la SECCION 6: Manejo de Complicaciones agudas y de
lesión de órgano blanco:
l) ¿Como realizaría, con que objetivo y con que frecuencia el
examen completo de los pies?
ANA
Muy contenta con Ud. por la atención brindada a ella y a su familia, Inés decide
llevar a control a su mama, Ana, de 78 años, porque hace mucho que no se
hace un chequeo.
Antecedentes: Ana es hipertensa, tiene antecedentes de ACV hace 6 años con
secuela de paresia braquial derecha 2/6. No fuma, sale a caminar 3 veces por
semana 40´ como le había dicho su medico después del ACV, come sin sal.
Fármacos: Esta medicada con Enalapril 10 mg/d desde el ACV.
27
Examen físico: Peso 82 kg; Altura: 1,59 Mts (IMC 32), CA 96 cm. TA 123/78.
FC 70 x´; Pulsos periféricos + simétricos; Auscultación cardiaca normal; paresia
braquial derecha 2/6.
Teniendo en cuenta las recomendaciones de la sección 1 de la GPC de DMT2:
DIAGNÓSTICO Y DETECCIÓN TEMPRANA determine
a) ¿Ana cumpliría criterios para rastreo de Diabetes?
Utilice la Libreta de Cuidados del Paciente con Diabetes y otros FRCV y conteste
b) ¿Qué exámenes complementarios solicitaría ?
Considere Guía de Prevención de las Enfermedades Cardiovasculares, Parte 2,
Manejo de las personas con cardiopatía coronaria, enfermedad cerebrovascular
o vasculopatia periférica establecidas (prevención secundaria y responda las
siguientes preguntas
c)
d)
e)
f)
¿Agregaría o suprimiría algún fármaco a esta paciente?
¿Haría alguna modificación respecto a la Actividad Física?
¿Cuáles son las metas de TA y colesterol?
¿Cuando la citaría nuevamente a control?
CASO B: Julio- Bartolomé
JULIO
Concurre a la consulta Julio, trabajador rural de 61 años para un control de
salud. Estuvo en seguimiento los últimos cinco años por otro médico del centro
de salud y decidió cambiar. “Me dijo que mientras hiciera lo que quisiera, no
regresara. Me enojé y no volví”.
En la consulta surge adherencia deficiente al tratamiento y seguimiento de la
enfermedad, excepto para la actividad física, que cumple a diario. (tareas
rurales). Suspendió la toma de medicación hace más de un año. Refiere que
está con muchas ganas de dejar de fumar pero no sabe como hacer.
Examen físico
Peso: 76 Kgs
Altura: 1,82
TA: 165/90
FC: 80 x´. Auscultación
cardiaca normal..
Laboratorio: Glucemia 205 mg/dL, HbA1c 8,3%, Colesterol Total 183 mg/dL,
HDL 38, LDL 113, TG 160 , Creatinina 1,10 mg/dL, índice
microalbuminuria/creatininuria 40 mg/g -.
Considerando la Guía de Prevención de las Enfermedades Cardiovasculares, Parte 1:
Estimación y manejo del RCV en las personas con factores de riesgo que no han
presentado síntomas de ECV (prevención primaria) responda las siguientes preguntas
28
a)
b)
c)
d)
e)
¿Cuál es el riesgo cardiovascular global de este paciente?
¿Cuál sería su primera intervención?
¿Prescribiría a este paciente antiagregantes plaquetarios?
¿Qué otras prescripciones no farmacológicas realizaría?
¿Cuando lo citaría nuevamente para recalcular su RCVG?
Teniendo en cuenta la Guía rápida de DMT2
g) ¿Cuáles son las metas terapéuticas para esta persona?
f) ¿En que etapa del proceso de cambio para dejar de fumar se encuentra?
h) ¿Qué fármaco antihipertensivo elegiría en este paciente y
porqué?
i) ¿Qué parámetros clínicos controlaría en forma anual?
j) ¿Qué parámetros clínicos controlaría cada 3 meses?
k) ¿Qué exámenes complementarios solicitaría en forma anual?
l) ¿Qué exámenes solicitaría cada 3 meses?
m) ¿Cómo abordaría la adherencia deficiente?
BARTOLOME
Concurre a la consulta Bartolomé de 57 años, acompañado de su esposa. Viene
muy preocupado porque tiene “colesterol altísimo y eso es muy riesgoso para
su corazón”. El siempre se hace chequeos y nunca había estado tan alto.
Además refiere tener un “bulto en la espalda” que le dijeron que era también
por el colesterol.
No fumo nunca.
No desayuna, generalmente pasa de largo el almuerzo. En horario de la siesta
toma mate con biscochitos de grasa, y a la noche sí, llega hambriento a casa y
come de todo. Toma 1L de cerveza por noche.
Afirma que realiza actividad física, ya que juega siempre el partidito de futbol
todos los sábados, casados contra solteros. De joven fue un gran jugador de
futbol, y nunca dejo de jugar.
Es casado, tiene 4 hijos y 4 nietos. Trabaja como mecánico.
El padre tiene “próstata” y la madre “colesterol y presión alta”
Refiere no tomar medicamentos, “solamente 1 aspirineta por día, porque
previene 1 cada 3 infartos, y no quiero que me pase nada”
Pesa 80 kg. Mide 1,67 Mts.
TA 150/82. FC 76 lat x´
Perímetro Abdominal 108 cm.
Análisis de laboratorio (datos de interés): Glucemia 98 mg/dL, Colesterol Total
288 mg/dL, HDL 40 mg/dL, LDL 202, TG 230 mg/dL.
Considerando la Guía de Prevención de las Enfermedades Cardiovasculares,
Parte 1: Estimación y manejo del RCV en las personas con factores de riesgo
que no han presentado síntomas de ECV (prevención primaria) responda las
siguientes preguntas
29
a)
b)
c)
d)
e)
Determine el RCVG de Bartolomé
¿Cuáles son las metas terapéuticas en este señor?
¿Qué medidas farmacológicas debe tomar con Bartolomé?
¿Qué indicaciones no farmacológicas le prescribirá ?
¿Cuándo lo citaría nuevamente para calcular su RCVG?
Momento 5: A modo de cierre
En esta actividad se destacará la importancia de conocer y trabajar las
barreras para la implementación de GPC. Para ello se retomarán todas las
surgidas a lo largo del encuentro.
Dentro de las intervenciones ajustadas a cada realidad local, es necesario
identificar cuáles son las barreras encontradas al abordar las directrices de la
GPC y diseñar un plan para superarlas.
Las barreras y facilitadores pueden definirse como aquellos factores que
impiden o facilitan, total o parcialmente, la implementación del cambio en la
práctica profesional, que en el caso en las GPC se manifiesta en adherencia, o
falta de adherencia a sus recomendaciones.1
Para que una persona siga una recomendación, debe: en primer lugar conocer
su existencia, luego estar de acuerdo con ella y por último tener la habilidad
para aplicarla.
Cada vez es más evidente que la implantación de una GPC debiera estar
precedida de un diagnóstico de las barreras que pueden encontrarse y de las
estrategias útiles para resolverlas.
Existen diferentes clasificaciones de barreras y facilitadores. En este
documento, se propone clasificar las barreras en aquella relacionadas con el
equipo de salud, el contexto social, el contexto organizativo y factores
relacionados a las propias guías de práctica clínica.
Dentro de las barreras relacionadas con el equipo se encuentran: el perfil
profesional, el hábito de utilizar GPC, la credibilidad de la autoría de la GPC, el
conocimiento, la habilidad y el tiempo para aplicar las recomendaciones, la
motivación, etc.
Los factores del contexto social se refieren a las características y expectativas
de los pacientes, sus familias; y la opinión de los colegas y el resto de los
integrantes del equipo.
1
Grupo de trabajo sobre implementación de GPC. Implementación de Guías de Práctica Clínica en el Sistema
Nacional de Salud. Manual Metodológico. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de
Sanidad y Política Social. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud- de Práctica Clínica en el SNS.
30
Los factores del contexto organizativo se refieren a las capacidades que los
servicios deben tener tanto en la organización de los procesos de atención
como en la disponibilidad de materiales. También hace referencia a factores
económicos que pueden favorecer u obstaculizar la implementación de la GPC.
Dentro de los factores relacionados con la propia GPC se encuentran: textos
incómodos, extensos o de manejo difícil, frases o expresiones ambiguas,
ausencia de glosario, diseño poco atractivo, etc
Técnica: Lluvia de ideas
Descripción de la técnica: consiste en que cada participante diga una idea
en relación al tema abordado, las cuales se escriben en el pizarrón/ afiche en
columnas, de acuerdo a la clasificación previa realizada por el coordinador.
Duración: 40 min.
Materiales:
- Pizarra/ pizarrón o afiche
- Tiza/ Marcador
- Borrador o cinta adhesiva
Preparación de la técnica: El coordinador armará previamente categorías
para clasificar las ideas aportadas por los participantes (ejemplo de categorías:
conocimiento/ desconocimiento, necesidad de adaptación a características y
recursos locales, motivación desmotivación del equipo, existencia- inexistencia
de registro clínico unificado, obstáculos estructurales, etc).
Desarrollo:
• Se les pide a los participantes que nombren las barreras/ obstáculos
surgidos a lo largo del taller en relación al tema trabajado.
• Se anotan cada idea en el pizarrón/afiche teniendo en cuenta la
clasificación previamente preparada.
• Al finalizar esta etapa el coordinador presenta un resumen de las
barreras surgidas en la implementación de las GPC, resaltando la
importancia de trabajarlas en la capacitación para lograr una
implementación efectiva de las mismas.
31
Parte III
Evaluación del Encuentro
OPCION A:
Técnica: Encuesta de Satisfacción
Lugar y fecha:
,
/
/
Las respuestas son anónimas y confidenciales. Su finalidad es evaluar el
Taller y realizar los ajustes necesarios para mejorar su calidad.
Evalúe utilizando la siguiente escala:
MB = muy bueno; B = bueno; R = regular ; M = malo
Dimensiones
Puntaj
e
Observaciones
Contenidos de la actividad
Nivel de cumplimiento de los objetivos
propuestos
Calidad del material utilizado
Dinámica utilizada
Material entregado
La capacitación recibida, ¿en qué medida le brindó herramientas aplicables a su
actividad como capacitador? Marque con una cruz
-Mucho
-Poco
-Nada
Comentarios y Sugerencias:
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
32
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
............................................................
OPCION B
Técnica: Escala valorativa
A continuación te presentamos una escala en la que debes marcar con una (X)
tu nivel de satisfacción con el Taller de Capacitación sobre Guías de Práctica
Clínica. Tus criterios nos pueden ser de gran utilidad. Sólo debes marcar una
opción y cualquiera que ella sea, debes explicar ¿por qué?
Gracias por anticipado.
1. Totalmente satisfecho ______
2. En gran parte satisfecho_____
3. Medianamente satisfecho_____
4. Muy poco satisfecho______
5. Totalmente insatisfecho______
Por qué:
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
....................................................................................................................
Sugerencias para mejorar los encuentros en relación:
Objetivos propuestos:...................................................................................
...................................................................................................................
A la dinámica:..............................................................................................
...................................................................................................................
Tiempos dedicados a cada actividad: .............................................................
....................................................................................................................
Contenidos desarrollados:.............................................................................
....................................................................................................................
33
Otras sugerencias:.......................................................................................
....................................................................................................................
34
Parte IV
Capacitación en Servicio
Como estrategia de capacitación se adhiere al enfoque de educación
permanente en servicio, incorporando el proceso de enseñanza- aprendizaje
en las prácticas de trabajo en su contexto real.
Desde este enfoque proponemos la replica del taller en el propio espacio de
trabajo a partir de cuatro encuentros semanales de una hora y media de
duración donde el equipo de salud puede reunirse para reflexionar sobre la
calidad de las prácticas clínicas.
Se comprende que la mera publicación y difusión de las GPC no garantiza su
utilización en la práctica, y que es necesario facilitar el camino para la
implantación de las recomendaciones de las GPC en los servicios de salud.
En el marco de la educación permanente en servicio se piensa al lugar de
trabajo como espacio de aprendizaje; en el abordaje del proceso de enseñanzaaprendizaje se puede recurrir a varios modelos, entre ellos el de transmisión y
el de adiestramiento que generalmente ubican al sujeto como pasivo y
receptivo frente a un docente que sabe y transmite contenidos.
En algunas concepciones de salud y dispositivos propuestos para el aprendizaje,
se piensa a la persona que aprende distanciada de su ámbito laboral y las
capacitaciones quedan divorciadas de las necesidades reales de aprendizaje.
Por el contrario, la pedagogía de la problematización propone pensar en:
-sujetos activos, enmarcados por los contextos reales de sus practicas.
-un aprendizaje en los lugares de trabajo.
Desde esta nueva estrategia, la capacitación se inserta en las prácticas de
trabajo.
- ¿Por qué pedagogía de la problematización?
La pedagogía de la problematización (Davini, M.C.) es fértil para la
transformación del trabajo y las instituciones, porque permite construir nuevos
conocimientos desde la participación; en la definición de los problemas integra
lo individual a lo grupal, institucional y social. Funciona articulando lo intelectual
y lo afectivo y se orienta hacia el desarrollo de la conciencia de grupo en el
equipo.
El lugar desde donde se parte es la indagación de la práctica considerada
como acción humana y profesional, enmarcada por un contexto social e
institucional.
35
Davini destaca que “el pensar la practica no debe ser un acto individual sino
colectivo. … El co- pensar cooperativizante y la discusión solidaria lleva a
detectar los problemas del equipo de trabajo”.
El equipo identifica los problemas y luego se avanza en la búsqueda de
información para comprenderlos (reflexión teórica). De esta forma, la
práctica no queda divorciada de la teoría sino que esta última ilumina los
problemas prácticos detectados por el equipo.
Mediante esta reflexión teórica se elaboran hipótesis de solución al
problema.
Se logra así una relación estrecha entre práctica- teoría y modificación de la
realidad:
Los momentos de la problematización son:
-Reflexión sobre la práctica
-Identificación de los problemas
-Teorización
-Hipótesis de solución
-Práctica transformadora.
La problematización como estrategia, permite un acercamiento paulatino hacia
la comprensión de conceptos más complejos, y permite la inclusión de diversas
técnicas, por ej: se pueden emplear técnicas lúdicas para la expresión gráfica
de nociones teóricas, y construir otras nociones a partir de la diversidad de
representaciones contenidas en el equipo de salud.
PROPUESTA DE TRABAJO
Cabe destacar que este espacio de problematización y producción conjunta de
conocimiento a partir de la práctica puede requerir, de acuerdo a cada dinámica
grupal, más encuentros que los propuestos.
El marco de referencia a utilizar en este espacio es el mismo que en el Taller de
sensibilización.
Primer Encuentro: Encuadre- Diagnóstico de la situación local
•
Se presenta el encuadre de la actividad: se expone la experiencia del
Taller de Implementación para Capacitadores, la estrategia de réplica,
36
•
•
•
los propósitos y objetivos. Se encuadra la forma de trabajo propuesta
para esta experiencia de capacitación en servicio.
Se presentan y entregan las GPC
Se realiza un diagnóstico de la situación local, del propio lugar de trabajo
en lo referido al desempeño del sistema de salud en el cuidado de las
enfermedades crónicas como marco para la reorganización de los
servicios y el diseño del proyecto de implementación de las GPC.
Se sugiere para este espacio la utilización de la técnica lluvia de ideas o
una encuesta con un listado estandarizado de preguntas a completar
individualmente para luego compartir con todo el equipo.
Al final del encuentro se entrega a cada integrante del equipo de salud la
lista de frases del tercer momento del taller, opción A, técnica:
Concordar y discordar. Consigna: “ para el próximo encuentro lea cada
una de las frases con atención y ponga un Si delante de la que acepta y
un No delante de la que rechaza. Busque y lea información sobre el
tema, fundamente su respuesta. Este trabajo es individual”.
Segundo Encuentro: Uso e implementación de las GPC- Lógica de
Riesgo Global
•
•
Se discuten cada frase de acuerdo a lo que contestó y fundamentó cada
integrante del equipo de salud, intentado llegar a un consenso.
Entre todos realizan una síntesis de los aspectos trabajados.
Tercer Encuentro: Familiarización de las GPC - Resolución de
Situaciones clínicas
•
•
•
Se presentan las GPC y el kit de herramientas. Se describe la estructura
y organización de los contenidos para facilitar su utilización.
Se presentan situación clínicas para resolver en forma individual o de a
dos ( esto depende de la cantidad de integrantes del equipo de salud).
A partir de la resolución de los mismos se trabaja los obstáculos y
facilitadores en la implementación.
Cuarto Encuentro: Identificación de barreras y facilitadores- Proyecto
de implementación
• Se enumeran las barreras y facilitadores identificados en el propio lugar
de trabajo para la implementación de las GPC.
Se sugiere el uso de alguna dinámica grupal para esta actividad.
• A partir del análisis anterior, se diseña un Proyecto de Implementación
Local.
37
Momentos- Duración
Descripción
Taller de Capacitación
Momento 1: Presentación del Taller de Brindar un
Capacitación .
encuadre para las
Duración: 10´
actividades.
Presentación
PPT
POWER 1
Presentación de la
Dirección de
Promoción y
control de ENT.
Propósitos y
Objetivos del
Taller
Momento 2: Presentación de los
Presentarse entre
POWER 2
participantes. Diagnóstico de situación de los participantes .
Presentación del
los Servicios.
Realizar breve Diag. de Cuidados de
Duración: 60´
de Situación de
personas con
los Servicios de
enfermedades
salud en relación crónicas
a la atención de
pacientes con
enfermedades
crónicas
Momento 3: Uso e implementación de las Conocer importancia
POWER 3
GPC y la lógica del Riesgo Global.
de las GPC en
Concepto de GPC
(Problematización)
términos de
y Lógica de Riesgo
Duración: 60´
gestión
global
Momento 4: Sensibilización sobre los
instrumentos. Resolución de Casos
Clínicos.
Duración: 90´
Conocer importancia
clínica del uso de
las
GPC.
Familiarizarse
con
uso de guía de
bolsillo
para
estimación de riesgo
cardiovascular y kit
de herramientas.
Momento 5: A modo de cierre.
Duración: 50´
Identificar
las
barreras en las
Implementación de
guías para poder
capacitar
a
los
usuarios.
Elaboración de plan
para
la
superación
de
barreras
Material
suplementario
POWER 4
Presentación GPC
de RVCG y
Diabetes Mellitus
Tipo 2
Presentar KIT
de herramientas
Presentación de
Situaciones
Clínicas
Presentar los
resultados generales
y provinciales de la
encuesta realizada
en las Jornadas de
noviembre de 2009.
Un kit para cada
participante
Evaluación del taller.
Encuesta de
satisfacción
Total: 4 hs 30 min + Evaluación
38
Bibliografía
-
CEDEPO “ Técnicas participativas para la educación popular” , Editorial
Hvmanitas. 1989
-
Davini, María Cristina "Educación Permanente en Salud", Serie Paltex
para Ejecutores de Programas de Salud, Organización Panamericana de
la Salud, N°38, 1995.
-
Fundación GESICA. Grupo de Estudio en Investigación Clínica en
Argentina. “ Primer informe de Avance: Evaluación de barreras par la
implementación de la Guía de Prevención Cardiovascular de la OMS en
Argentina.”
-
Grupo de trabajo sobre implementación de GPC. Implementación de
Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud. Manual
Metodológico. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del
Ministerio de Sanidad y Política Social. Instituto Aragonés de Ciencias de
la Salud-I+CS; 2009. Guías de Práctica Clínica en el SNS: I+CS Nº
2007/02-02.
-
Kopitowski K, Terrasa S. Riesgo vascular global (primera parte).
Evidencia en Atención Primaria. Vol 6 No5. Sept-Octubre de 2003. Pag
152. Nov. 2003
-
Medaura, Olga; Monfarrell de Lafalla, Alicia “ Técnicas Grupales y
Aprendizaje Afectivo- Hacia un cambio de actitudes “ . Editorial
Hvmanitas. 1992
-
Ministerio de Salud. Presidencia de la Nación. Capacitación en Guías de
Práctica Clínica Dirección de Calidad de los Servicios de Salud. Programa
Nacional de Garantía de Calidad de la Atención Médica.
-
Ministerio de Salud de la Nación Argentina. Academia Nacional de
medicina Instituto de investigaciones Epidemiológicas “Guía para la
adaptación de Guías de Práctica Clínica”, Buenos Aires. 2007
-
Secretaria de Salud- Dirección General de Salud Reproductiva- México
D.F. “Taller de Sensibilización – Guía Didáctica”. 2002
-
The expanded Chronic Care Model: An integration of Concepts and
Strategies from Population Health Promotion and the Chronic Care
Model. Barr V, Robinson S, Marin-Link B, Underhill L, Dotts A, Ravensdale
M, Salivaras S.
39
ANEXO: SITUACIONES CLÍNICAS- RESPUESTAS
Respuestas Casos Clínicos
Inés
A simple vista:
i) ¿Qué riesgo cree que tiene esta paciente: bajo, moderado o alto?
Probable: moderado.
j) ¿Qué factores de riesgo cardiovascular afectan a Inés?
HTA, dislipemia, sedentarismo, sobrepeso y antecedentes familiares
de
evento cardiovascular.
Teniendo en cuenta las recomendaciones de la guía para la estimación del RCV:
k) Calcule ¿cuál es el RCVG de Inés?
Muy Alto.
l) ¿Qué intervenciones se adecuan a esta paciente en relación a su riesgo?
Reducir la ingesta de grasas y sal, aumentar las frutas y verduras,
iniciar actividad física, control de peso, tratamiento antihipertensivo,
terapia de sustitución con nicotina y/o bupropión, estatinas y aspirina.
m) ¿Cuando citaría a la paciente para recalcular su RCVG?
Entre los 3 y los 6 meses.
Teniendo en cuenta las recomendaciones de la sección 1 de la guía de DMT2:
n) ¿Qué estudios le solicitaría?
Glucemia en ayunas, a realizarse en laboratorio, y no por pruebas
rápidas.
o) ¿ Qué recomendación avala el rastreo de DM en Inés?
HTA, dislipemia, sobrepeso y edad.
Teniendo en cuenta las recomendaciones de la sección 2 de la guía de DMT2:
p) ¿ Qué le indicaría a Inés?
Cambios en el estilo de vida
o alimentación saludable, control y mantenimiento de peso: reducción de
ingesta calórica, reducción de grasas, aumento de fibras a más de 40g/día
o actividad física aeróbica y regular
40
Volviendo a la GPC de Prevención de Enfermedades Cardiovasculares:
q) ¿Qué factores de riesgo podrían aumentar el riesgo CV de Inés, que no
fueron considerados al estratificarla?
sedentarismo, sobrepeso y antecedentes familiares de evento
cardiovascular.
Juan
j) ¿Qué factores de riesgo cardiovascular afectan a Juan?
HTA, consumo de alcohol
A simple vista:
k) ¿Qué riesgo cree que tiene Juan: bajo, moderado o alto?
Probable: alto.
Teniendo en cuenta las recomendaciones de la guía para la estimación del RCV:
l) ¿Qué tendría en cuenta para estratificar a este paciente?
no es diabético, el sexo, su estatus de no fumador, la edad, el valor de
TAS, el valor de colesterol total.
m) ¿Qué riesgo obtiene luego de estratificarlo?
Moderado
n) ¿Coincide con el riesgo a simple vista?
No
Teniendo en cuenta las recomendaciones de la sección 1 de la Guía de DMT2:
DIAGNÓSTICO Y DETECCIÓN TEMPRANA
o) ¿Qué recomendación avala el rastreo de DM en Juan?
HTA, la edad
p) ¿Qué intervenciones realizaría de acuerdo al RCVG de Juan?
Evitar el humo de tabaco en el hogar ( por Inés que es tabaquista), Continuar
con su peso adecuado, Continuar realizando actividad física, Reducir el
consumo de alcohol, a menos de 300 ml de vino al día ( esta tomando entre
500 y 1000 ml), retomar el tratamiento antihipertensivo, reducir la sal de la
dieta a menos de 1 cucharadita de té al día, aumentar fruta, verduras, cereales
y legumbres a la dieta y reducir las grasas.
41
q) ¿Qué ocurriría si Juan tuviese el registro de TA 180/100 en forma sostenida
y tomando la medicación?
No sería necesario estratificarlo, se consideraría directamente de alto
riesgo y requeriría intervenciones intensivas del cambio del estilo
de vida y tratamiento farmacológico adecuado.
r) Comparando el RCV de Juan con el de su esposa Inés (su esposa) ¿qué
conclusión saca?
Los factores de riesgo se potencian: Varios factores de riesgo en
pequeñas/moderadas magnitudes pueden dar un riesgo igual o
mayor que uno solo en gran magnitud.
Oscar
Teniendo en cuenta las recomendaciones de la guía para la estimación del RCV:
a) ¿Estratificaría a este paciente?
No hasta el momento ya que no presenta HTA ni DM.
b) ¿Qué prescripciones realizaría?
Las que corresponden a las personas con riesgo bajo: Cambios del estilo
de vida (plan de alimentación saludable adecuado para bajar de peso,
actividad física)
Diríjase a la sección 1 de la guía de DMT2 DIAGNÓSTICO Y DETECCIÓN
TEMPRANA y trabaje las siguientes consignas:
c) El médico solicitó dosaje de glucemia central en ayunas ¿ En cuál/cuáles
recomendaciones estima que se basó?
Se recomienda realizar pesquisa en busca de DMT2 en: Personas
mayores de 45 años con IMC ≥ 30 y en personas menores de 45
años si presentan IMC>=30 y diagnóstico de HTA u otro FRCV. (B)
Adultos con HTA y dislipemia. (B)
La glucemia en ayunas debería ser la primer prueba a utilizar en la
pesquisa de DMT2 en personas con factores de riesgo para esta
enfermedad. (C/D)
d) Si el resultado fuera 130 mg %, ¿ qué estudios solicitaría? Justifique Nueva
glucemia en ayunas ya que es superior a 125 mg% pero solo contamos con una
determinación (Ver sección 1: criterios diagnósticos).
42
Diríjase a la sección 3 TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO- EL ROL DEL
EJERCICIO, LA ALIMENTACIÓN Y LA EDUCACIÓN DIABETOLÓGICA. de la guía
de DMT2 y responda:
e) Si arribara al diagnóstico de DMT2, ¿cómo prescribiría en forma práctica el
consumo diario de sal según las recomendaciones del apartado alimentación
adecuada?.
1 cucharadita tamaño té de sal de mesa por dia.
Diríjase a la sección 4 de la guía de DMT2 y responda: Teniendo en cuenta las
recomendaciones 43 a 48:
f) ¿Cuáles serían las metas terapéuticas de control glucémico y TA?
Promover el control glucémico adecuado (HbA1c preferentemente
cercana a los valores normales, idealmente < 7%) y el control de
la presión arterial (<130/80 mmHg) como metas terapéuticas para
prevenir el desarrollo y progresión de la retinopatía diabética;
teniendo en cuenta que cualquier mejora en estos parámetros,
aún cuando no se logre alcanzar las metas terapéuticas ideales, reduce
el desarrollo y la progresión de la retinopatía diabética. (A)
g) ¿Con qué drogas y a que dosis iniciaría tratamiento teniendo en cuenta las
recomendaciones 50 a 58?
Metformina 500 mg/día
Teniendo en cuenta las recomendaciones de la guía para la estimación del RCV
Y las recomendaciones de la SECCION 5:COMORBILIDAD de la GPC de DMT2:
h) ¿Prescribiría a este paciente antiagregantes plaquetarios?
No, ya que el riesgo es menor al 10%
Diríjase a la SECCION 5:COMORBILIDAD y responda:
i) ¿Qué le aconsejaría a este paciente según las recomendaciones 81-82?
Recomendar no iniciar consumo de tabaco.
Teniendo en cuenta la SECCION 6: Manejo de Complicaciones agudas y de
lesión de órgano blanco:
j) ¿Cómo evaluaría las complicaciones macrovasculares?
Evaluar las complicaciones macrovasculares en pacientes con DMT2 en
forma regular(B):
Interrogar acerca de la presencia de síntomas de enfermedad macrovascular
(aa)
Palpar pulsos periféricos y auscultar de soplos carotídeos.(aa)
43
Realizar de un ECG de reposo a partir de los 50 años cuando el paciente
presenta al menos otro FR cardiovascular
Teniendo en cuenta la SECCION 7: Seguimiento de la GPC de DMT2:
k) ¿Qué interconsultas realizaría en este paciente?
Control por oftalmólogo, odontólogo y lic. en nutrició
l) Según el apartado Prevención y tratamiento del pie diabético y la tabla de
seguimiento como y ¿con qué periodicidad examinaría los miembros inferiores a
Oscar?
Inspección de los pies cada tres meses y examen completo una vez al
año.
Teniendo en cuenta la tabla de seguimiento:
m) ¿Que estudios complementarios solicitaría y con que frecuencia?
Glucemia y Hb glicosilada cada tres meses. Creatininemia, perfil lipídico,
indice microalbuminuria/creatininuria en muestra aislada y ECG una
vez al año
Pedro
Teniendo en cuenta la tabla de seguimiento de la SECCION 7: Seguimiento, de
la GPC de DMT2::
a) ¿Qué le parece necesario pedir en esta oportunidad?
Glucemia, Creat., HbA1c, Col.total, HDL y TG (para calcular LDL x fórmula de
Friedwald), TGO y TGP, Orina completa y Microalbuminuria/Creatininuria en la
primera orina de la mañana. Recordarle que el ayuno sea de al menos 12 hs.
Dos semanas después el paciente regresa con los resultados del laboratorio. Lo
destacable es Gluc.208mg/dL, HbA1c 8.3%, Col.Total 210 mg/dL, HDL 35
mg/dL, TG 155 mg/dL. Microalbuminuria/Creatininuria es de 10 mg/g
Teniendo en cuenta las recomendaciones de la guía para la estimación del RCV:
b) ¿Cuál es el RCVG?
Los pacientes medicados son los más difíciles de estratificar ya que el riesgo es
mayor al que los valores de TA y colesterol sugieren. En este caso no solo
recibe fármacos antihipertensivos sino también hipolipemiantes. Por lo tanto si
44
bien por los valores de TA y colesterol este paciente cae en un casillero amarillo
(riesgo moderado) se trata de un paciente de riesgo algo mayor.
c) ¿Qué prescripciones realizaría?
Plan de alimentación saludable con reducción de la ingesta total de grasas,
grasas saturadas y grasas trans. Reducir la ingesta de sal a menos de un tercio,
de ser posible a 5 g/día. (1 cucharada tamaño té de sal de mesa). Alentar el
consumo de 400 g/día de frutas y verduras, así como cereales y legumbres.
Practicar al menos 30 minutos al día de Actividad física moderada. Reducir
ingesta de alcohol (consume actualmente 4 medidas diarias). Recomendar
descenso de peso combinando plan de alimentación con actividad física.
Recomendar no inicio de consumo de tabaco. Seguir con estatinas y aumentar
la dosis si al incorporar los cambios del estilo de vida no alcanza las metas de
colesterol total (<190 mg%). Incorporar aspirina. Ajustar el tratamiento
farmacológico de la HTA si luego de 4 a seis meses no alcanza la meta (Dado
que se trata de un paciente con diabetes mellitus la meta de TA es <130/80
mm Hg).
d) Si el índice Microalbuminuria/Creatininuria hubiera sido de 65 mg/g
¿Cambiaría el RCVG?
En este caso el riesgo absoluto aumentaría en un 5%.
Diríjase a la sección 3 TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO- EL ROL DEL
EJERCICIO, LA ALIMENTACIÓN Y LA EDUCACIÓN DIABETOLÓGICA. de la guía
de DMT2 y responda:
e) De acuerdo sugerencias prácticas del plan alimentario, ¿cómo le indicaría
preparar las pastas y con que objetivo? ¿qué otras sugerencias consignadas el
el mismo apartado haría para logra el mismo objetivo?
Se sugiere consumir las pastas cocidas al dente o recalentadas para que el
almidón sea mas resistente a la digestión y de esa manera se absorba mas
lento en el organismo. Con el mismo objetivo debe sugerirse Aumentar el
consumo de fibra soluble (salvado de avena, los vegetales crudos, las frutas
con piel, el arroz integral, las legumbres, frutas secas) y advertir que Un
alimento se absorberá mas rápido, cuanto más procesado, triturado, o picado
se encuentre.
Diríjase a la sección 3 TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO- EL ROL DEL
EJERCICIO, LA ALIMENTACIÓN Y LA EDUCACIÓN DIABETOLÓGICA. de la guía
de DMT2 y responda:
f) ¿De qué manera iniciaría la educación diabetológica de este paciente?
45
Aspectos generales de la enfermedad, su carácter crónico ya que el
paciente creyó haber estado curado luego de normalizar los niveles de
glucemia.
g) ¿Qué ítems cree necesario ir abordando en detalle durante las siguientes
consultas?
Educación alimentaria-nutricional, actividad física, consumo de alcohol y tabaco,
cuidados del pie, prevención de complicaciones, factores de riesgo
cardiovascular.
Diríjase a la sección 4, TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO, de la guía de DMT2 y
responda:
h) ¿Qué tratamiento indicaría para el control glucémico?
Metformina, incremento gradual hasta llegar a 1700-2000 mg/día en 2
o máximo tolerado.
dosis,
i) ¿Cuáles son las metas terapéuticas que deben alcanzarse para prevenir las
complicaciones de la enfermedad y disminuir la mortalidad?
No fumar, IMC <25, HbA1c <7%, glucemia en ayunas entre 90-130 mg%,
postprandial <180 mg%, TA < 130/80 mmHg, colesterol total <190 mg%, HDL
>40 mg%, TG <150 mg%.
Diríjase a la sección 5 COMORBILIDAD de la Guía de DMT2
j) ¿Mantendría la AAS?
SI.
k) ¿Debería modificar el tratamiento antihipertensivo?
Sí, agregar 2da droga. Podría ser enalapril.
Teniendo en cuenta la SECCION 6: Manejo de Complicaciones agudas y de
lesión de órgano blanco:
m) ¿Como realizaría, con que objetivo y con que frecuencia el examen completo
de los pies?
Inspección, examen de los pulsos, sensibilidad y reflejos en la evaluación inicial
y luego anual. Cada tres meses si el paciente presenta un pie de riesgo.
Ana
Según la GPC de DMT2:
a) ¿Ana cumpliría criterios para rastreo de Diabetes?
Si, cumple criterios de rastreo: presentar HTA y antecedentes de ACV
46
(Sección 1: Diagnostico y detección temprana; grupos de riesgo )
b) ¿Qué exámenes complementarios solicitaría ? (utilizar Libreta de cuidados
del paciente con Diabetes y otros factores de riesgo)
• Laboratorio: Glucemia 98, Colesterol T 195mg%, HDL 35, TG 140,
Creatinina 1,35, Microalbuminuria -, Ionograma Na 141, K 4,2, Orina completa
s/p.
• ECG R:sinusal FC 75 x´regular; eje – 30º, patrón de HVI
• Fondo de Ojos: Retinopatía No Proliferativa
• Optativo: Doppler vasos de cuello
c) ¿Agregaría o suprimiría algún fármaco a esta paciente?
Agregaría AAS y estatinas.
d) ¿Haría alguna modificación respecto a la Actividad Física?
Luego de felicitarla por lo que hace, le hablaría del beneficio de
realizarla todos los días de la semana, al menos 30 diarios continuos
o no.
a. ¿Cuáles son las metas de TA y colesterol
TA: 130/80 mmHg. Colesterol total: <152 mg/dL, LDL: <80 mg/dL ó reducción
del 25% del colesterol total y 30% del LDL.
i.
¿Cuando la citaría nuevamente a control?
Según guía en 3-6 meses
47
CASO B: Amigos- sociedad
Julio- Bartolomé
Julio
a) ¿Cuál es el riesgo cardiovascular global de este paciente?
RCVG > 30 o Riesgo muy alto
b) Ofrecer tratamiento para dejar de fumar. Fijar fecha de cese.
a) ¿Prescribiría a este paciente antiagregantes plaquetarios?
b) ¿Qué otras prescripciones no farmacológicas realizaría?
Plan de alimentación cardioprotector
c) ¿Cuando lo citaría nuevamente para calcular su RCVG?
En 3 a 6 meses
Teniendo en cuenta la Guía rápida de DMT2
f) ¿Cuáles son las metas terapéuticas para esta persona?
Dejar de fumar, mantener peso corporal,TA: <120/70 mmHg, colesterol total
<100mg/dL, HDL>50 mg/dL, TG < 150 mg/dL, glucemia 90-130 mg/dL, Hb
A1c < 7 %
g) ¿En que etapa del proceso de cambio para dejar de fumar se encuentra?
Etapa de determinación.
h) ¿Qué fármaco antihipertensivo elegiría en este paciente y porqué?
Enalapril por presentar microalbuminuria.
i) ¿Qué parámetros clínicos controlaría en forma anual?
Examen físico mcompleto, examen completo de los pies (pulsos, reflejos,
sensibilidad)
j) ¿Qué parámetros clínicos controlaría cada 3 meses?
TA, peso e IMC, CC, inspección de los pies
k) ¿Qué exámenes complementarios solicitaría en forma anual?
Perfil lipídico, orina, microalbuminuria, creatininemia, ECG.
l) ¿Qué exámenes solicitaría cada 3 meses?
Glucemia, Hb A1c.
m) ¿Cómo abordaría la adherencia deficiente?
48
Actitud empática, explorar la adherencia, la dolencia y las creencias sobre el
proceso salud enfermedad y la diabetes en particular con actitud empática,
utilizando preguntas abiertas y circulares con preguntas abiertas y circulares.
Reformular el concepto de “mal cumplimiento” (Nadie hace todo bien ni todo
mal. Hay conductas deseables y otras que se pueden mejorar). Connotar
positivamente la concurrencia a la consulta.
Evaluar la etapa del proceso de cambio, aplicar intervenciones motivacionales
según etapa, arribar a un campo común, fijar una meta mínima, hacer guía
anticipatoria de posibles recaídas.
Bartolomé
a) Determine el RCVG de Bartolomé
<10%. Riesgo bajo.
b) ¿Cuáles son las metas terapéuticas en este señor?
Descenso de peso hasta IMC <25, Incremento de la actividad física.
Disminuir Colesterol T, LDL y TG, disminución de Tension Arterial por
debajo de 140/90.
c) ¿Qué medidas farmacológicas debe tomar con Bartolomé?
Abandono de Aspirina
d) ¿Qué indicaciones no farmacológicas le prescribirá ?
Realizar al menos 4 comidas diarias, Dieta Hiposódica, hipocalórica,
reducir grasas totales, consumir mas de 400 gr/día de frutas y
verduras, comer cereales y legumbres. Actividad Física: sumar al menos
30´ diarios de actividad física moderada.
Consumo de alcohol: Reducir el consumo a menos de 750 dL/dia.
Tabaco: No comenzar su consumo y evitar el tabaquismo pasivo.
Reaseguro sobre niveles de Colesterol y Riesgo Cardiovascular
e) ¿Cuándo lo citaría nuevamente para calcular su RCVG?
En 1 año
49