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“Implementación de GPC de Diabetes Mellitus Tipo 2
para el PNA y Guía de Prevención Cardiovascular”
Taller para Capacitadores
“Guías de Práctica Clínica y Kit de Herramientas”
ESTRATEGIA NACIONAL DE PREVENCIÓN Y CONTROL
DE ENFERMEDADES CRÓNICAS NO TRANSMISIBLES.
COMPONENTE: SERVICIOS DE SALUD
Dirección de Promoción de la Salud y Control de Enfermedades no transmisibles
Subsecretaria de Prevención y Control de Riesgos
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Subsecretaria de Prevención y Control de Riesgos
SOPORTE PARA LA TOMA DE DECISIONES
GUIA de Practica Clínica
Nacional de prevención de
la Enfermedad Renal
para el Primer Nivel de Atención
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Subsecretaria de Prevención y Control de Riesgos
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA Y KIT DE HERRAMIENTAS
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
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
Bargiela María
Basile Ricardo
Battistella Gabriel
Bragagnolo
Carbonelli Natacha
Chapman Evelina
Chocobar Cecilia
Cintora Héctor
Damiano Mónica
De Luca Mario
Enrico Maria Teresa
Esandi María Eugenia
Gagliardino Juan José
Galante Mariana
Garcia Alicia
Garcia Lisandro
Gil Analía
Graffigna Mabel Sociedad Argentina de
Endocrinología y Metabolismo
Grosembacher Luis
Kohan Mónica
Lapertosa Silvia
Laspiur Sebastián
Linari Maria Amelia
Martí Manuel L.
Ortiz Zulma
Pechieu Marcelo
Schapochnik Norberto
Sereday Martha
Urquiza Luciano
Varela María Cristina
Zambon Fabio
Sociedad Argentina de Diabetes
Sociedad Argentina de Nutrición
Sociedad Argentina de Endocrinología y Metabolismo
Federacion Argentina de Medicina Familiar y General
Sociedad Argentina de Medicina Familiar Urbana y Rural
Academia Nacional de Medicina
CENEXA
Liga Argentina de Protección al Diabético
Federación Argentina de Diabetes
Federación Argentina de Medicina General
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Conformación
Conformación del
del
Equipo
Equipo Técnico
Técnico Interdisciplinario
Interdisciplinario (ETI)
(ETI)
GPC – Revisiones Sistemáticas (RS)
Búsqueda Combinada
Evaluación de pertinencia y calidad
(Criterios AGREE = GPC –
SIGN = RS)
Desarrollo de la Tabla de GPC y RS
Desarrollo de la Tabla de GPC y RS
Alcance
Alcance
Preguntas
Clínicas
(PC)
Alcance
Preguntas
Clínicas
(PC)
AlcanceyyyyPreguntas
PreguntasClínicas
Clínicas(PC)
(PC)
Formulación
Formulación
y
y
Priorizacion
Priorizacion
Formulación
Formulación yy Priorizacion
Priorizacion
Declaración formal de
Conflictos de Interés
PC Estructuradas (PICOR) Matriz de Priorización
Busqueda
Busqueda
Valoracion
de
Evidencia.
Busqueda
Valoracion
de
Evidencia.
BusquedayyyyValoracion
Valoracionde
deEvidencia.
Evidencia.
Seleccion
de
Recomendaciones
de
Seleccion
de
Recomendaciones
Seleccion
de
Seleccion de
de Recomendaciones
Recomendacionesde
de
Alto
Grado
de
Evidencia
Alto
Alto Grado
Grado de
de Evidencia
Evidencia
yyyyRecomendacion
Recomendacion
(AGER)
Recomendacion
(AGER)
Recomendacion (AGER)
(AGER)
Adopcion
Adopcion
Adaptacion
AdopcionyyyAdaptacion
Adaptacion
de
AGER
de
AGER
de AGER
Evaluacion
Evaluacion de
de Contenido
Contenidoyy
Aplicabilidad
Aplicabilidad
Aplicabilidad
ETI - Usuarios
Foro Virtual
Consenso
Consenso de
de Recomendaciones
Recomendaciones
Reformulacion
Reformulacion Recomendaciones
Recomendaciones
Taller del ETI
Redacción 1ra Versión de GPC
Grupos de Redacción
Edición de GPC
Comité Editorial
Revisión Externa
Panel de Revisión Externa
Aprobación final
Avales Institucionales
y Autoridad Sanitaria (MSN)
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RECORDATORIOS
•Cuadros
GPC
•Gráficos
Versión
extensa
•Algoritmos
•Recomendaciones
“clave”
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Recomendaciones
Clave
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•Realizar pesquisa de DM en personas mayores de 45
años con IMC ≥ 30 o HTA y en personas menores de 45
años si presentan IMC>=30 y diagnóstico de HTA u otro
FRCV. (B)
•La glucemia en ayunas debería ser la primera prueba a
utilizar en la pesquisa de DMT2 en personas con factores
de riesgo para esta enfermedad. (C/D)
Pag. 10
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• Disminuir la ingesta de calorías cuando se tiene como objetivo
la disminución de peso en pacientes con factores de riesgo para
DMT2. (A)
• Recomendar la práctica regular de actividad física a todas las
personas con sobrepeso o TGA para reducir el riesgo de DMT2.
(A)
• Dar asesoramiento alimentario a personas con síndrome
metabólico en relación al contenido de grasas saturadas y no
saturadas de los alimentos, la calidad de carbohidratos y alentar
la ingestión diaria de más de 40g/día de fibras, siempre que no
haya intolerancia para las mismas. (A)
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Pag. 12
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Pag. 13
• Recomendar a las personas con DMT2 la práctica regular de
actividad física. (A)
• Recomendar a las personas con historia de enfermedad CV
realizar consulta médica antes de comenzar una actividad física
vigorosa. (B)
• Reforzar el consejo sobre modificar los factores que
contribuyen a incrementar la presión arterial (obesidad,
sedentarismo, excesiva ingesta de sodio y/o el consumo de
alcohol) en toda persona con diabetes y presión arterial por
encima del valor recomendado en las guías internacionales. (A)
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Pag. 15
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• Considerar a la metformina como la primera línea de tratamiento
farmacológico en personas con DMT2, particularmente si tienen
sobrepeso (IMC > 25). (A)
• Considerar el agregado de secretagogos de insulina en
pacientes con DMT2 con sobrepeso tratados con metformina y
control glucémico no satisfactorio. (A)
• Tanto los profesionales de la salud como los pacientes que
utilizan insulina, deben conocer el riesgo de hipoglucemias y
deben saber identificar precozmente su aparición y cómo
tratarlas. (A)
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Pag. 20-21
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Pag. 22-25
• Tratar con aspirina (75/325 mg/dïa) a todas las personas con
DMT2 e historia previa de eventos cardiovasculares (prevención
secundaria) que no presentan contraindicaciones a la misma.
(A)
• El manejo intensivo de la presión arterial es necesario en todo
paciente con DMT2 debido al mayor riesgo de complicaciones
renales. Se recomienda el uso temprano de IECA.(A)
Suele requerirse más de una droga para descender la presión
arterial a niveles óptimos.(B)
Iniciar terapia con IECA, ARA2, ß-bloqueantes y diuréticos en
las personas con DMT2 y presión arterial por encima de las
metas
terapéuticas. Siempre considerar la combinación de
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Pag. 23-25
hipotensores.(A)
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•Tratar la HTA (A), asi como utilizar IECA (B) demostraron más
beneficios para diabéticos que para no diabéticos en relación a
la mortalidad CV. (B)
•Tratar en forma intensificada la hipertensión arterial con el fin
de reducir sustancialmente el riesgo cardiovascular, prevenir o
atenuar las complicaciones macro y microvasculares y la
mortalidad asociada, ya que los beneficios del tratamiento
superan a los costos de las complicaciones vasculares.(A)
•Considerar el uso de betabloqueantes, IECA, aspirina y
estatinas, y cambios intensivos en el estilo de vida, en
personas con IAM previo independientemente del valor de
Tension Arterial. (A)
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Pag. 23-25
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• Se debe mantener un buen control de la presión arterial en
todos los diabéticos para reducir el riesgo de desarrollar
enfermedad renal. (A)
•Evaluar los pies a los pacientes con DMT2 en búsqueda de
neuropatía periférica porque están en riesgo de sufrir ulceras del
pie y amputaciones (C). El examen se realiza con el
monofilamento de 10 g de Semmes-Weinstein para detectar
pérdida de la sensibilidad protectora en el pie. Evaluar 2 puntos
(sobre la cabeza del 1er y 5to metatarsiano) es suficiente.(B)
•En personas sin patología establecida, exámen una vez al
año.(B)
•En personas con pies de riesgo pero sin problemas activos
al
Pag.
27-28
Subsecretaria
de Prevención
y Control
de Riesgos
momento
actual de
la evaluación,
examen cada 3 a 6 meses. (B)
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Pag. 30
La intensidad de las intervenciones debe ser
proporcional al riesgo cardiovascular
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Tabla de predicción del riesgo
Riesgo de padecer un
episodio cardiovascular,
mortal o no, en un
periodo de 10 años.
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Adecuación Argentina de la Guía de
Prevención Cardiovascular de la OMS
¿Porqué esta Guía y no otras?
Contiene las Tablas de predicción de riesgo
cardiovascular de la OMS/ISH para la REGION B
a la que pertenece la Argentina
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Subsecretaria de Prevención y Control de Riesgos
Adecuación Argentina de la Guía de
Prevención Cardiovascular de la OMS





Se eligió un proceso de adaptación de guía de
practica clínica donde se realizó en primer lugar la
adecuación “transcultural”
Conversión de las unidades de medida
Armonización de sus recomendaciones con las GPC
del Ministerio de la Nación (Guía Nacional de DM
tipo2 y Guía Nacional de tratamiento de la adicción
al tabaco).
Consenso con sociedades científicas.
Avales de sociedades científicas
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Subsecretaria de Prevención y Control de Riesgos
Recordatorios
Intervenciones mediadas por
pacientes
Dirección de Promoción de la Salud y Control de Enfermedades no transmisibles
Subsecretaria de Prevención y Control de Riesgos
Dirección de Promoción de la Salud y Control de Enfermedades no transmisibles
Subsecretaria de Prevención y Control de Riesgos
HISTORIA CLÍNICA
Dirección de Promoción de la Salud y Control de Enfermedades no transmisibles
Subsecretaria de Prevención y Control de Riesgos
Dirección de Promoción de la Salud y Control de Enfermedades no transmisibles
Subsecretaria de Prevención y Control de Riesgos
Dirección de Promoción de la Salud y Control de Enfermedades no transmisibles
Subsecretaria de Prevención y Control de Riesgos
Dirección de Promoción de la Salud y Control de Enfermedades no transmisibles
Subsecretaria de Prevención y Control de Riesgos
SISTEMA DE REGISTRO: PLANILLA DE SEGUIMIENTO
Dirección de Promoción de la Salud y Control de Enfermedades no transmisibles
Subsecretaria de Prevención y Control de Riesgos
Dirección de Promoción de la Salud y Control de Enfermedades no transmisibles
Subsecretaria de Prevención y Control de Riesgos
SOPORTE PARA EL AUTOMANEJO
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Subsecretaria de Prevención y Control de Riesgos
SOPORTE PARA EL AUTOMANEJO: LIBRETA DE CUIDADOS
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SOPORTE PARA EL AUTOCUIDADO: LIBRETA DE CUIDADOS
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Subsecretaria de Prevención y Control de Riesgos
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Población destinataria
1.
Personas con factores de riesgo que aún no han
presentado síntomas de enfermedad
cardiovascular: prevención primaria
2. Personas con cardiopatía coronaria, enfermedad
cerebrovascular o vasculopatía periférica
establecidas: prevención secundaria
El diagnóstico de hipertensión arterial, diabetes o de
enfermedades cardiovasculares, pueden servir como
puntos de acceso para aplicar estas recomendaciones.
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¿Cómo deben utilizarse las tablas para
determinar el riesgo cardiovascular?
Antes de usar la tabla para estimar el riesgo cardiovascular a 10
años de un individuo, se debe recopilar la siguiente información:

Presencia o ausencia de diabetes
Sexo
Fumador o no fumador
Edad
Presión arterial sistólica

Colesterol total en sangre en Mg/dL




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¿En qué casos se puede prescindir de estratificar con las
tablas de riesgo cardiovascular para la toma de
decisiones terapéuticas?
“En caso de enfermedad cardiovascular establecida o niveles
muy altos de algún factor de riesgo.”
• Enfermedad cardiovascular establecida
• colesterol total ≥ 310 mg/dl
• Colesterol LDL ≥ 230 mg/dl o una relación CT/CHDL > 8;
• Cifras de tensión arterial permanentemente
elevadas ( > 160–170 de sistólica/100–105 mmHg
de diastólica);
• Diabetes tipo 1 o tipo 2, con nefropatía manifiesta
u otra enfermedad renal importante;
• Insuficiencia renal o deterioro de la función renal.
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El riesgo de enfermedad cardiovascular puede ser
mayor que el indicado en las tablas, especialmente
en los siguientes casos:
– Personas ya sometidas a tratamiento antihipertensivo;
– Menopausia prematura;
– Personas que se aproximan a la siguiente categoría de edad
o a la siguiente categoría de presión arterial sistólica;
– Obesidad (en particular obesidad central);
– Sedentarismo;
– Antecedentes familiares de cardiopatía coronaria o accidente
cerebrovascular prematuros en familiar de primer grado
(hombre < 45 años, mujer < 55 años
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
Juan Sebastian, 48 años. Taxista, vive solo.
 Fumador 30 cigarrillos/día; quiere dejar de fumar en el
próximo mes
 TA: 160/95
 IMC: 31
 Glucemia: 99 mg/dL
 Colesterol total: 210 mg/dL.
 1- Determine el RCVG.
 2- Cual es la 1º acción terapéutica que tomaría con este
paciente?
 3- Le colocaría AAS ? Por que ?
 4-Le indicaría otros fármacos ? Cuales?
 5- Que recomendaciones sobre estilo de vida le sugeriría
a este señor?
 6- Cuando lo citaría nuevamente para recategorizar el
RCVG?
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RESOLUCIÓN
1- RCVG e/ 10 y 20% (Riesgo Moderado)
2- Comenzar tratamiento de cesación tabáquica.(etapa de
preparación)
3- No le colocaría AAS por ahora. Si el paciente logra dejar
de fumar, transformaría su RCVG a Bajo Riesgo (<
10%)
4- Hidroclorotiazida 25 mg/d (si deja de fumar, baja de
peso y realiza AF, probablemente no necesite 2º droga
anti HTA). Bupropion, Vareniclina o Sust. de Nicotina
para cesación TBQ
5- Bajar de peso; dieta hipocalórica; AF conveniente – ver
cambios de estilo de vida para paciente con RCVG
moderado.
6- Si deja de fumar al año, sino en 6 meses
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MUJER MENOPÁUSICA
 EDAD 43 AÑOS
 FUMADORA DE 5 CIG POR DÍA
 IMC: 28
 GLUCEMIA EN AYUNAS 130 mg/dL (2 determinaciones)
 COLESTEROL TOTAL 267 mg/dL
 HIPERTENSA MEDICADA CON ENALAPRIL + HCT
 TA: 150/89 mm/hg
1.
2.
3.
Calcule el riesgo cardiovascular global
puede ser el riesgo mayor al calculado?
Que intervenciones aplicaría en esta paciente?
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ESTRATO DE RIESGO: 20-30% (probablemente mayor por
menopausia precoz)
Consejeria abandono de tabaco. Terapia de
sustitución.
 Actividad física
 Bajar de peso
 Cambios dietéticos
 Metformina.
 TA. Cambios modos de vida. Sigue con
Enalapril+HCT. Prescripción 3º droga?
 Dieta pobre en grasa. Estatinas.
 Antiagregantes plaquetarios: colocar AAS

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Alfredo, 66 años. Bancario jubilado.




1)
2)
3)
4)
Antecedentes de HTA, AIT. Medicado con enalapril
10 mg/d.
No fuma. Cumple tratamiento higiénico dietético
estricto
Glucemia 87 mg/dl, Colesterol Total 185 mg/dl.
TA 135/85 FC: 150 l x´irregular. IMC 24,3
Determine el RCVG.
Que conducta tomaría con este paciente?
Le indicaría fármacos ?
Cuando lo citaría nuevamente para recategorizar el
RCVG?
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¿En qué casos se puede prescindir de estratificar con las
tablas de riesgo cardiovascular para la toma de
decisiones terapéuticas?
“En caso de enfermedad cardiovascular establecida o niveles
muy altos de algún factor de riesgo.”
Enfermedad cardiovascular establecida
•Colesterol total ≥ 310 mg/dl
•Colesterol LDL ≥ 230 mg/dl o una relación CT/C-HDL > 8;
•Cifras de tensión arterial permanentemente elevadas ( > 160–170 de
sistólica/100–105 mmHg de diastólica);
•Diabetes tipo 1 o tipo 2, con nefropatía manifiesta u otra enfermedad
renal importante;
•Insuficiencia renal o deterioro de la función renal.
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